Prevalência da periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico

PREVALÊNCIA DA PERIODONTITE APICAL NUMA POPULAÇÃO PORTUGUESA ASSOCIADA A FATORES MODIFICADORES DO SEU PROGNÓSTICO Luís Fernando Rodrigues Oliveira Melo MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO DO MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA DA FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO Luís Melo PREVALÊNCIA DA PERIODONTITE APICAL NUMA POPULAÇÃO PORTUGUESA ASSOCIADA A FATORES MODIFICADORESDO SEU PROGNÓSTICO FMDUP 2015 FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA UNIVERSIDADE DO PORTO Porto 2015 !“Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” Luís Melo Aluno do 5º ano do Mestrado Integrado da FMDUP [email protected] Orientador: Irene Graça Pina Vaz Professor Associado da FMDUP 2015 Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! I! Agradecimentos À minha orientadora, Professora Doutora Irene Graça Pina Vaz, pelo apoio, partilha e dedicação a este projeto. À Doutora Joana Correia de Sousa pela disponibilidade e pela sua participação ativa. Aos meus pais e à minha família, pelos valores que me foram dados e por toda a ajuda ao longo destes 5 anos. À minha irmã Sara, pelos conselhos e incentivo que sempre me deu. Ao meu binómio João Paquete, pelo companheirismo, amizade e todos os momentos de entusiasmo partilhados. Às funcionárias da clínica Paula Ferraz e Ana Coelho, por toda a disponibilidade e paciência. A todos os meus amigos, porque sem eles todos estes anos seriam muito diferentes. Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! ! II! Resumo! Objectivo: Determinar a prevalência da Periodontite apical numa população Portuguesa e perceber quais os principais fatores orais e sistémicos associados ao “status” periapical. Metodologia: Radiografias panorâmicas e processos clínicos de 199 pacientes com pelo menos 8 dentes em boca e mais de 18 anos, que se dirigiram à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto pela primeira vez em 2014, foram avaliados. Foram registados a presença de Periodontite apical e tratamento endodôntico bem como os hábitos comportamentais e doenças sistémicas, por indivíduo. Os dentes foram avaliados segundo o “status” periapical, presença e qualidade do tratamento endodôntico e restauração coronária . Resultados: A prevalência de Peridontite apical e tratamento endodôntico na população foram 42,2% e 47,7%, respetivamente. A prevalência de dentes com Periodontite apical (PAI ≥ 3) foi de 3,4% e de dentes com tratamento endodôntico foi de 5,1%. A Periodontite apical foi significativamente associada a dentes com tratamento endodôntico, obturações inadequadas dos canais radiculares, dentes posteriores, restaurações coronárias infiltradas/ fraturadas ou ausentes, tendo ocorrido ainda com mais frequência nos indivíduos do género feminino. Verificou-se uma associação estatisticamente significativa entre a presença de Periodontite apical e doenças cardiovasculares. Conclusões: A Periodontite apical apresenta uma maior prevalência em dentes com tratamento endodôntico mas com particular relevância quando estes apresentam obturações inadequadas dos canais radiculares. A qualidade do tratamento endodôntico na população portuguesa estudada é elevada, comparativamente à de estudos transversais efetuados noutros países. Palavras-chave: periodontite apical, tratamento endodôntico, restauração coronária, epidemiologia, radiologia, tabaco, diabetes e doenças cardiovasculares. Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! III! Abstract Objective: To determine the prevalence of apical periodontitis in a Portuguese population and assess the main oral and systemic factors associated with periapical status. Methodology: Panoramic radiographic and medical records of 199 patients with at least 8 teeth in the mouth and over 18 years, who applied to the School of Dental Medicine, University of Porto, for the first time in 2014, were evaluated. Were recorded the presence of apical periodontitis, endodontic treatment, behavioural habits and systemic diseases, per individual. The teeth were evaluated according to the periapical status, presence and quality of endodontic treatment and coronal restoration. Results: The prevalence of apical periodontitis and endodontic treatment in the population were 42.2% and 47.7%, respectively. The prevalence of teeth with apical periodontitis (PAI ≥ 3) was 3.4% and endodontically treated teeth 5.1%. The apical periodontitis was significantly associated with teeth with endodontic treatment, inadequate root canal filling, posterior teeth, infiltrated/fractured or missing coronal restoration and still found more frequently in the female gender individuals. There was a statistically significant association between the presence of apical periodontitis and cardiovascular diseases. Conclusions: Apical periodontitis has a higher prevalence in endodontic treated teeth but with particular relevance when they have inadequate root canal fillings. The quality of endodontic treatment in the Portuguese population is high compared to the cross-sectional studies conducted in other countries. Keywords: apical periodontitis, endodontic treatment, coronal restoration, epidemiology, radiology, tobacco, diabetes and cardiovascular disease. ! ! ! ! ! ! Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! ! IV! ! Índice Resumo II Abstract III 1. Introdução 1 2. Material e Métodos 4 2.1. Metodologia Estatística 7 3 . Resultados 8 4. Discussão 14 5. Conclusão 22 6. Referências Bibliográficas 24 Anexos Anexo I – Documento de aprovação da comissão de ética 28 Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! 1! ! ! ! ! ! 1. Introdução ! Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! ! 2! Introdução A Periodontite apical (PA) é uma lesão de origem endodôntica produzida por uma resposta imunológica do indivíduo aos produtos irritantes que resultam da necrose e infeção da polpa dentária, e que persistem nos canais radiculares. Esta resposta inflamatória leva, através de diferentes mecanismos, à reabsorção óssea na zona perirradicular, característica da PA(1). A PA é usualmente assintomática, sendo por isso o seu diagnóstico essencialmente radiográfico. Para uma maior objetividade e uniformização na sua avaliação é utilizado em muitos estudos o índice Periapical de Orstavik (PAI). Este índice tem cinco graus de avaliação, correspondendo o primeiro a uma estrutura periapical normal e o quinto a uma periodontite severa com características exacerbadas(2). O tratamento endodôntico não cirúrgico (TER), realizado segundo o “standard of care”, apresenta elevadas taxas de sucesso (90-95%) (3,4). No entanto, vários estudos epidemiológicos apontam o TER como um dos fatores que mais influencia, negativamente, a prevalência da PA (5-9). Embora possa parecer paradoxal, os dentes com TER apresentam, nos estudos epidemiológicos, uma prevalência de PA superior aos dentes sem TER (10). É contudo salientado por alguns autores o baixo nível de qualidade dos tratamentos endodônticos nas populações (6,8). Moreno JO e cols. referem que, na população Colombiana estudada, a qualidade do tratamento endodôntico foi o fator mais significativo com influência no “status” perirradicular (11). Outros aspetos, sociodemográficos, clínicos e laboratoriais têm sido estudados, procurando explorar possíveis associações com a PA. (12). Estudos recentes têm mostrado que algumas condições sistémicas ou hábitos comportamentais, designados por “modificadores de doença”, poderão igualmente afetar a cura da PA. Embora não sejam considerados fatores causais da PA, a Diabetes mellitus, os polimorfismos genéticos, as infeções por vírus de imunodeficiência humana, as doenças cardiovasculares e o tabagismo, entre outras, podem ser considerados “modificadores” do desenvolvimento, severidade e resposta ao tratamento da PA (13). Há evidência científica de que a Diabetes mellitus leva a uma menor Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! 9! Resultados Da amostra total de 199 indivíduos, 72 são do género masculino e 127 do género feminino (gráfico 1). ! ! ! ! ! ! Gráfico 1: Percentagem de participantes por género. A média de idades foi de 41,97 +/- 17,261 para os indivíduos do género masculino e 41,03 +/- 15,426 para os indivíduos do género feminino (gráfico 2). ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Gráfico!2:!Box7plot!da!Idade!por!Género.! ! ! A média de dentes ausentes por indivíduo é 4,6, a mediana é 3 e o desvio padrão é 5,1. Dos 199 indivíduos, 62 (31,2%) têm zero dentes ausentes e 2 (1%) têm 20 dentes ausentes, sendo estes os limites máximo e mínimo do número de dentes ausentes neste estudo. ! Quanto à prevalência do TER na população, 95 indivíduos (47,7%) têm pelo menos um dente com tratamento endodôntico. Já para a prevalência da PA (“lesão”), 84 indivíduos (42,2%) têm pelo menos um dente com lesão periapical (PAI ≥ 3). Dos indivíduos com TER, 54 (56,8%) têm PA (p<0,05)(tabela 2). Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! ! 10! Tabela 2: Teste de Qui-quadrado (valor de Pearson Chi-Square e valor de p). Pearson ChiSquare p TER * Lesão 16,0a ,000 Dos 4626 dentes avaliados, 234 têm TER (5,1%). Dos dentes com TER, 66% possuem tratamento adequado. De todas as unidades dentárias, 2227 (48,1%) são dentes anteriores e 2399 (51,9%) dentes posteriores. Destas unidades dentárias, 90 (2,1%) são restos radiculares. Em relação à “lesão de cárie”, 263 dentes (5,7%) apresentam cárie dentária e em 150 (57%) a cárie era perfurante. Quanto ao parâmetro “tipo de restauração”, 3605 dentes (77,9%) estavam íntegros, 718 (15,5%) consideraram-se com dentisteria, 194 (4,2%) com restauração ausente, 55 (1,2%) com restauração infiltrada/fraturada e 54 (1,2%) com prótese fixa. Em relação à condição periapical, o grau de PAI com maior prevalência foi o de estrutura periapical normal (1) (96,4%), seguido do 4 (1,9%), do 3 (1,3%) e do 5 (0,2%). Nenhum dente foi classificado com o grau 2. Considerando que todos os dentes com grau ≥ 3 eram classificados como tendo PA (“lesão”), de todos os dentes analisados 156 (3,4%) tinham PA. O dente que mais vezes foi classificado no grau 3 da classificação PAI foi o dente 36 (13,1%), no grau 4 o dente 46 (9,3%) e no grau 5 o dente 46 (40%). Quando relacionamos “lesão” e TER com “posição”, 75,6% dos dentes com PA (“lesão”) e 65% dos dentes com TER são posteriores (p<0,05)(tabela 3). Tabela 3: Teste de Qui-quadrado (valor de Pearson Chi-Square e valor de p e análise ODDS RATIO). Pearson ChiSquare p OR 95% IC para OR Limite inferior Limite superior TER * Posição do Dente 16,9a ,000 ,565 ,429 ,744 Lesão * Posição do Dente 995a ,000 2,694 2,047 4,292 Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! 11! Dos dentes com “lesão de cárie”, 35,5% tinham PA (p<0,05). No entanto, se apenas considerarmos os dentes em que a cárie era perfurante 60,3% tinham PA. Já para os dentes em que a lesão de cárie não era perfurante apenas 3,5% tinham PA. Relacionando o parâmetro “tipo de restauração” com “lesão”, obtivemos uma associação estatisticamente significativa. Nos dentes com restauração ausente 40,8% tinham PA, com restauração infiltrada/fraturada 20,4% tinham PA, com prótese fixa 11,1% tinham PA e com dentisteria (restauração adequada) 6,5% tinham PA (tabela 4). Considerando o universo de restaurações de má qualidade como sendo o grupo das ausentes e fraturadas/infiltradas, destas 36,3% têm PA. Dos dentes com prótese fixa e com PA, 66,7% têm um TER inadequado. Dos restos radiculares presentes neste estudo 66,3% tinham PA, contudo não podemos considerar a aparente significância. Tabela 4: Teste de Qui-quadrado (valor de Pearson Chi-Square , valor de p e análise ODDS RATIO). Quanto à associação entre as variáveis TER e “lesão”, dos 156 dentes com PA, 65 (41,7%) tinham TER(p<0,05). Destes, 56 (86,3%) tinham TER inadequado e 9 TER adequado (13,7%). Noutra perspetiva, dos dentes com TER inadequado 70,9% tinham PA e com TER adequado apenas 5,9%. (p<0,05)(tabela 5). Tabela 5: Teste de Qui-quadrado (valor de Pearson Chi-Square e valor de p e análise ODDS RATIO). * 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,11. Pearson ChiSquare p OR 95% IC para OR Limite inferior Limite superior Lesão * Lesão de Cárie 89,5a ,000 - - - Lesão * Tipo de Restauração 995a ,000 - - - Lesão * Resto Radicular 1138a* ,000 91,7 56,87 147,8 Pearson ChiSquare p OR 95% IC para OR Limite inferior Limite superior TER * Lesão 459a ,000 ,054 ,038 ,077 Lesão * Qualidade do TER 1128a ,000 - - - Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! ! 12! Quanto à prevalência da Diabetes mellitus, dos dentes estudados apenas 5,2% eram de pacientes diabéticos, sendo que destes 100% eram diabetes tipo II. Quanto à prevalência de doenças cardiovasculares, esta foi de 22,9% no total dos dentes estudados. O tipo de doença cardiovascular mais comum foi a hipertensão arterial (92,8%). Quanto à prevalência dos hábitos tabágicos na população em estudo, 56,2% dos dentes analisados pertenciam a indivíduos não fumadores, 30,6% a fumadores e 13,2% a ex-fumadores. Dos ex-fumadores 11% deixaram de fumar há menos de 5 anos, 33,6% há mais de 5 anos e 55,4% não têm tempo especificado no processo clínico. Relativamente à relação do género com “lesão”, 84 (53,8%) dos dentes com PA eram de indivíduos do género feminino e 72 (46,2%) eram do género masculino (p<0,05). Quanto aos hábitos tabágicos e “lesão”, 44,5 % dos dentes com PA eram de indivíduos não fumadores, 40,6% de indivíduos fumadores e 14,8% de indivíduos ex-fumadores, não havendo significância estatística (tabela 6). Tabela 6: Teste de Qui-quadrado (valor de Pearson Chi-Square , valor de p e análise ODDS RATIO). *2 cells (22,2%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,58. Relativamente às doenças sistémicas, “lesão” e TER, 4,2% dos dentes de indivíduos diabéticos tinham PA (p>0,05) e 10% tinham TER (p<0,05). Dos indivíduos com doenças cardiovasculares 4,6% dos seus dentes tinham PA (p<0,05) e 6,1% tinham TER (p<0,05). Os resultados do teste do Qui-quadrado para estas relações estão na tabela 7. Pearson Chi-Square p OR 95% IC para OR Limite inferior Limite superior Género * Lesão 10,7a ,005 1,518 1,101 2,091 Hábitos tabágicos * Lesão 17,0a* ,002 - - - ! Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! 13! Tabela 7: Teste de Qui-quadrado (valor de Pearson Chi-Square, valor de p e análise ODDS RATIO). Pearson Chi-Square p OR 95% IC para OR Limite inferior Limite superior Lesão* Diabetes ,512a ,474 1,269 ,660 2,442 Lesão * doenças cardiovasculares 6,74a ,009 1,350 ,398 4,583 TER * Diabetes 14,1a ,000 ,436 ,279 ,680 TER * doenças cardiovasculares 4,64a ,031 ,426 ,182 ,999 Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! ! 14! 4. Discussão Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! 15! Discussão Com um universo de 199 indivíduos e de 4626 dentes avaliados, este estudo possui uma amostra comparável à de outros realizados recentemente em países como Síria, Bélgica, Espanha e Portugal, tendo como objetivo determinar a prevalência da Periodontite apical e tratamento endodôntico nas populações e possíveis fatores associados (6,8,9,23). Neste estudo há um predomínio de indivíduos do sexo feminino, tal como relatdo em outros estudos (7-9,24). A média das idades foi de cerca de 41 anos, idêntica à de um estudo português anterior realizado em 2010 (9) e ligeiramente superior à de outros estudos, em que a grande maioria dos indivíduos se encontra entre os 18 e os 39 anos (5-7). Porém, há estudos em que a média de idades da amostra é superior (24). A média de dentes ausentes por indivíduo no presente estudo foi de 4,6, o que significa que, em média, cada indivíduo da amostra tem 23,4 dentes presentes. Estes resultados são semelhantes a outros estudos (5,7,25). Dos indivíduos que compõem a amostra, 47,7% têm pelo menos um dente com TER, valores semelhantes aos encontrados em Espanha (41%), em 2004 (7), mas substancialmente superiores aos identificados em Portugal (22%), em 1998 (25). No entanto, são descritas prevalências de TER superiores nas populações em estudos no Japão (87%) (24), na Grécia (66%) (26) e num outro estudo mais recente (2012) em Espanha (59%) (5). Os diferentes sistemas de saúde nos vários países poderão explicar, em parte, os distintos resultados. Tal como a grande maioria dos estudos utilizou-se o indíce periapical de Orstavik (PAI), introduzindo critérios mais estritos e fiáveis de forma a poder comparar os resultados entre as diversas investigações. Do mesmo modo considerou-se com Periodontite apical, ou seja “lesão”, todos os dentes que apresentaram grau PAI maior ou igual a 3 (5-7, 23, 25,27,28). Quanto à prevalência da PA por indivíduo, esta foi de 42,2%. Este valor é superior ao de outros estudos realizados em Espanha (34%), em 2012 (5), em Portugal (26%), em 1998 (25), e na Irlanda (33%), em 2005 (29). No caso do primeiro estudo português em 1998 (25), o grande número de dentes ausentes constatado nessa investigação, suportando uma prática generalizada de extrações dentárias Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! ! 16! em detrimento dos tratamentos endodônticos, foi salientado pelos autores como possível justificação para uma prevalência de PA inferior à de outros países europeus. Contudo, um número substancial de indivíduos da presente amostra (31,2%) apresenta a dentição completa, mesmo quando comparados com outro estudo português mais recente, de 2010 (8,6%) (9). No entanto, a prevalência de PA deste estudo foi substancialmente inferior comparativamente com estudos realizados em Espanha (61%), em 2004 (7), e no Japão (70%), em 2005 (24). Nestes estudos, contrariamente aos supracitados e ao presente estudo, em que os dados se baseiam na observação de radiografias panorâmicas, foram utilizadas radiografias periapicais para a avaliação do “status” periapical. Este fator não será provavelmente justificação suficiente para tal discrepância. O uso da radiografia panorâmica está também presente noutros estudos (5,6,15,23,27). Porém, há estudos que utilizam radiografias periapicais ou ainda uma associação dos dois métodos radiográficos (7,25,28). É, contudo, salientado por alguns autores que não existem diferenças estatísticas significativas na avaliação entre os dois métodos, podendo até as radiografias panorâmicas serem vantajosas, uma vez que permitem visualizar todos os dentes simultaneamente, com uma menor dose de radiação (30). Quando comparamos com a tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT), tanto as radiografias panorâmicas como as periapicais têm uma capacidade claramente inferior para detetar lesões radiolúcidas compatíveis com Periodontite apical (31). Como a utilização do CBCT não era possível para a realização deste estudo, optou-se pela utilização da radiografia panorâmica que é, apesar de tudo, um método viável e prático, permitindo também a comparação com grande parte dos estudos. O presente estudo tem na sua amostra 156 dentes com PA (3,4%), o que vai de encontro aos resultados de outros estudos, entre 1,7% e 6,6% (5-7,9). Quanto à prevalência de TER por dente, esta foi de 5,1%, um pouco inferior à reportada em Espanha (6,4%), em 2012 (5) e na Bélgica (6,6%), em 2000 (6) e mais elevada do que a verificada em Portugal (3,9%), em 2010 (9), na Irlanda (2,0%), em 2005 (29) e num outro estudo em Espanha (2,1%), em 2004 (7). Na relação entre “posição” do dente com PA e TER, verifica-se que os dentes posteriores têm uma prevalência de PA e TER significativamente superior Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! 17! comparativamente aos anteriores, resultado corroborado pela maior parte dos estudos (7,9). Dos dentes com TER, 28,3% têm PA, associação com relevância estatística. Este resultado é comparável aos obtidos em Espanha (23,8%), em 2012 (5), em Portugal (21,7%), em 1998 (25), e na Irlanda (25%), em 2005 (29).. No entanto, estes resultados são claramente inferiores aos obtidos na Turquia (40,5%) (27), na Síria (33,4%) (23), na Bélgica (40,4%) (6), na Grécia (60%) (26), na Colômbia (49%) (11) e num outro estudo em Espanha (64,5%) (8). Contrariamente, é uma percentagem claramente superior ao estudo português de 2010 (9), com 11,6% dos dentes com TER a apresentarem PA. Isto poderá significar uma maior taxa de dentes retidos, no estudo atual, confirmado por uma maior percentagem de indivíduos com todos os dentes presentes na cavidade oral e consequentemente uma maior probabilidade destes dentes estarem associados a PA. Tratando-se de um estudo transversal, uma das limitações é não ser possível saber se a PA está em fase de “curando” ou se significa “doença” (32). Por outro lado não poderá ser atribuído a uma menor qualidade dos TER, pois o presente estudo apresenta uma percentagem de TER de qualidade superior à grande parte das investigações publicadas. Quanto à qualidade do TER, 66% dos dentes foram considerados com TER adequado. Este resultado contrasta com a maioria dos estudos de outros países como a Bélgica (40,7%) (6), a Colômbia (33%) (11) ou a Síria (18,5%) (23). Está contudo em consonância com resultados de estudos na Turquia (55%) (27) e no Japão (56%) (24). Diferenças na interpretação radiográfica e alguma divergência nos critérios de qualidade dos TER utilizados, associado à limitação desta avaliação unicamente pelo exame radiográfico (seja intra-oral ou panorâmico), podem estar na origem de alguma discrepância nos resultados obtidos. Dos dentes com TER inadequado no presente estudo, 70,9% têm PA, sendo este resultado estatisticamente significativo. Este resultado é comparável a outros estudos. Em Espanha (8), 75% dos dentes com TER mal realizado têm PA, na Bélgica 72,1% (6), na Turquia 60,4% (27), na Colômbia 54% (11) e na Síria 39,9% (23). Diferenças nos critérios de avaliação de qualidade do TER já referidos e algum viés pela interferência de fatores não excluídos como seja a qualidade de restauração coronária ou patologia periapical presente pré-operatoriamente, devem ser Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! ! 18! acautelados na interpretação destes resultados. Contudo, podem ser encarados como fatores a estudar em estudos longitudinais controlados. Quanto à relação do género com a PA, dos dentes com “lesão”, 53,8% eram de indivíduos do género feminino e 46,2% do género masculino, havendo significância estatística para este resultados. Outros estudos também mostraram associação entre o género e a prevalência de PA (5,9). No entanto, existem também estudos onde não foi verificada esta associação (7). Outra associação estudada foi a da PA (“lesão”) com “tipo de restauração”. Esta associação foi estatisticamente significativa. Neste tópico importa referir que dos dentes em que a restauração estava ausente (os dentes estavam cariados e não tinham restauração) e/ou fraturada/infiltrada, isto é, em que a restauração apresentava má qualidade, 36,3% tinham PA. Noutros estudos foram também encontradas associações entre a qualidade da restauração e a presença de PA. Na Colômbia 53% dos dentes com restaurações ausentes ou mal adaptadas tinham PA (11), na Síria 48% (23) e em Espanha 71,7% (8). A qualidade do tratamento endodôntico foi o fator mais significativo com influência no “status” perirradicular no estudo de Moreno e cols. (11). Na presente investigação também foi possível verificar que a maior parte dos dentes com TER e PA apresentavam obturações inadequadas. Independentemente de ser difícil concluir qual a combinação mais importante na cura da PA, entre a importância da restauração coronária e a do tratamento endodôntico, dentes com tratamento adequado e restauração coronária de qualidade influenciaram significativamente a condição perirradicular (11). Outros estudos não encontraram associação entre o tipo de restauração e a PA (9). Contudo, quando aumentaram a amostra verificou-se uma prevalência de 56,8% das restaurações ausentes e/ou infiltradas com PA, assumindo significância estatística (33). No presente estudo o fator “tipo de restauração” também apresentou uma associação significativa com PA. A análise da relação da Diabetes mellitus com a PA e com o TER mostrou que apenas houve associação estatisticamente significativa com o TER. Contudo, a percentagem de dentes de indivíduos diabéticos avaliados (5,2%) foi muito reduzida. Marotta e cols. (16), num estudo caso-controlo com diabéticos tipo II, verificaram que dentes com PA estavam significativamente mais presentes em indivíduos diabéticos, com particular relevância em dentes não tratados. No Luís Melo “Prevalência da Periodontite apical numa população portuguesa associada a fatores modificadores do seu prognóstico” ! 25! 17. Payne JB, Johnson GK, Reinhardt RA, Dyer JK, Maze CA, Dunning DG. Nicotine effects on PGE2 and IL-1 beta release by LPS-treated human monocytes. J Periodontal Res. 1996;31:99-104. 18. Silverstein P. Smoking and wound healing. Am J Med. 1992;93:22S-24S. 19. Costa TH, de Figueiredo Neto JA, de Oliveira AE, Lopes e Maia Mde F de Almeida AL. Association between chronic apical periodontitis and coronary artery disease. J Endod. 2014;40:164167. 20. Segura-Egea JJ et al. Hypertension and dental periapical condition. J Endod. 2010;36:18001804. 21. Segura-Egea JJ et al. Relationship between smoking and endodontic variables in hypertensive patients. 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