Suplementação de iodo na preconcepção, gravidez e lactação

Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica Mestrado Integrado em Medicina 2013/2014 Suplementação de Iodo na Preconceção, Gravidez e Lactação Penélope Aguiar Saraiva Gomes de Almeida Porto, Junho de 2014 PENÉLOPE AGUIAR SARAIVA GOMES DE ALMEIDA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA PRECONCEÇÃO, GRAVIDEZ E LACTAÇÃO Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Ano letivo 2013/2014 Orientador: Dra. Graça Buchner Categoria: Médica Especialista de GinecologiaObstetrícia, Assistente Hospitalar de Obstetrícia no Centro Hospitalar do Porto e Assistente Eventual do Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Rua do Jorge Viterbo Ferreira nº 228, 4050-313 PORTO Porto, Junho 2014 II III Dedicatória Aos meus pais. Por tudo. IV V Resumo Introdução: O iodo é um componente essencial das hormonas tiroideias, desempenhando um papel crucial no neurodesenvolvimento. Consequentemente, um aporte iodado insuficiente durante a preconceção, gravidez e lactação pode ter efeitos adversos importantes, sabendo-se inclusivamente que o défice iodado constitui a primeira causa mundial evitável de atraso mental. Uma orientação para a suplementação de iodo nesta fase do ciclo de vida foi recentemente introduzida em Portugal, todavia existe ainda alguma controvérsia acerca da implementação desta prática. Objetivos: Esta revisão pretende fazer uma súmula do estado de arte acerca da suplementação iodada na preconceção, gravidez e lactação, de modo a esclarecer os potenciais prós e contras desta medida. Desenvolvimento: Após a contextualização do tema – através de algumas considerações gerais acerca do Iodo, da sua distribuição e fisiologia –, são exploradas as necessidades iodadas ao longo da vida, bem como os vários métodos de monitorização do iodo no organismo. De seguida, apresentam-se e discutem-se os principais estudos efetuados sobre o impacto do défice de iodo relativamente às suas consequências, epidemiologia, tratamento e prevenção. Por fim, aborda-se a questão do excesso de iodo e os seus potenciais efeitos deletérios. Conclusão: O status nutricional global de iodo tem melhorado marcadamente durante a última década, no entanto, alcançar a população ainda insuficiente representa um enorme desafio. Obter uma nutrição iodada adequada na população geral deve ser o objetivo primordial do combate ao défice de iodo, acreditando-se que a implementação de programas nacionais de iodização do sal é o método ideal para vir a consegui-lo. Enquanto estes programas não atingem um funcionamento estável e sustentado, a suplementação de iodo na preconceção, gravidez e lactação revela-se essencial em regiões de défice iodado severo. Todavia, esta medida permanece controversa em regiões de défice limítrofe, como é o caso de Portugal, dada a ausência de estudos adequados, concluindo-se assim que há uma necessidade imperativa de evidência científica respeitante à suplementação neste contexto. Palavras-chave Iodo, Gravidez, Défice de Iodo, Perturbações por défice de iodo, Suplementação de iodo, Desenvolvimento neurológico, Cognição, Concentração urinária de iodo. VI VII Abstract Introduction: Iodine is an essential component of thyroid hormones and therefore it plays a main part in neurodevelopment. So, an insufficient iodine intake during preconception, pregnancy and lactation has important adverse effects, iodine deficiency being the most important cause of preventable mental retardation worldwide. A recent guideline about iodine supplementation has been introduced in Portugal, although there is still some debate about this practice. Objectives: The intent of this review is to provide a summary of the state of the art on iodine supplementation during preconception, pregnancy and lactation, presenting the main advantages and disadvantages of this practice. Development: In the first place, some general information on iodine, its worldwide distribution and physiology is provided. Afterwards, iodine requirements and monitoring methods are described. Then, the main studies about iodine deficiency effects, epidemiology, treatment and prevention are presented and discussed. Finally, the subject of iodine excess and its repercussions is approached. Conclusions: Although the global iodine status has improved markedly in the last decade, reaching the remaining iodine deficient population represents a huge challenge. To achieve adequate iodine nutrition in the general population must be the main objective of the combat against iodine deficiency and the implementation of national salt iodization programs is the ideal way to ensure it. While these programs don’t reach an effective and sustained functioning, iodine supplementation during preconception, pregnancy and lactation is essential in regions of severe iodine deficiency. In the other hand, this practice remains controversial in regions of borderline deficiency, as it happens in Portugal, due to absence of adequate studies, providing the needed scientific evidence. Key-words Iodine, Pregnancy, Iodine deficiency, Iodine deficiency disorders, iodine supplementation, Neurologic Development, Cognition, Urinary Iodine Concentration. XIV 1 Introdução O iodo é um micronutriente essencial presente no corpo humano em pequenas quantidades, sendo um componente fundamental das hormonas tiroideias – tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). Estas hormonas são responsáveis por regular o metabolismo celular, além de desempenharem um papel crucial no desenvolvimento do sistema nervoso central.(1-7) Nos seres humanos, este processo ocorre maioritariamente durante o período fetal e nos dois a três primeiros anos de vida, consequentemente, um aporte iodado adequado durante a gravidez é de extrema importância. De facto, as necessidades diárias de iodo variam ao longo do ciclo de vida, estando aumentadas durante a gravidez e a lactação, dada a necessidade de transferir, primariamente, hormonas tiroideias e, a partir de certa altura, iodo, para o feto.(4, 6-9) Dependendo do timing e da severidade da hipotiroxinemia, as consequências clínicas do défice iodado variam amplamente. A manifestação mais extrema é o cretinismo, sendo resultado de um défice iodado severo, o qual é, felizmente, cada vez mais raro. No entanto, os graus mais subtis de diminuição da capacidade cognitiva, potencialmente resultantes de défices mais discretos, revestem-se também de grande importância para a saúde pública, afetando a qualidade de vida e a produtividade económica das populações. Assim, de acordo com a World Health Organization (WHO), o défice de iodo afeta ainda 1,88 biliões de pessoas, constituindo a principal causa mundial evitável de atraso mental!(4-7, 9-12) Em Portugal, a Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM) realizou um estudo nacional sobre o aporte de iodo nas grávidas, tendo-se verificado que este era globalmente insuficiente de acordo com as recomendações da WHO – apenas 16,8% das grávidas do Continente apresentavam valores de iodúria adequados e nas Regiões Autónomas somente uma minoria de 5,4% atingia iodúrias satisfatórias.(2, 13) Tendo em conta estes resultados, a SPEDM recomendou a introdução de suplementação de iodo nas mulheres grávidas e nas lactantes em Portugal, motivando a Direção Geral de Saúde (DGS) a emitir a seguinte Orientação, a 26/08/2013: “As mulheres em preconceção, grávidas ou a amamentar devem receber um suplemento diário de iodo sob a forma de iodeto de potássio – 150 a 200μg/dia, desde o período preconcecional, durante toda a gravidez e enquanto durar o aleitamento materno exclusivo (…) ”.(1, 2, 13) 2 Chegando a este ponto, parece claro que a suplementação de iodo deve ser implementada, no entanto, persistem dúvidas acerca desta medida, devido à falta de estudos científicos apropriados que a suportem em contextos de défice leve a moderado. Por outro lado, alguns estudos sugerem que aumentar o aporte de iodo numa população pode comportar alguns riscos, bem como que um défice de iodo leve pode estar associado à diminuição do hipotiroidismo e da tiroidite autoimune.(3-6) Assim, o objetivo da presente dissertação é elaborar uma revisão da literatura nacional e internacional acerca da suplementação de iodo durante a preconceção, gravidez e lactação, explorando os prós e contras desta medida. 3 Considerações Gerais Enquadramento Histórico O Iodo – elemento químico de símbolo I, número atómico 52 e massa atómica 126,9 – foi descoberto de forma acidental, em Maio de 1811, pelo químico francês Bernard Courtois. Durante o seu serviço ao exército de Napoleão, Courtois procurava uma fonte acessível e rentável de salitre – nitrato de potássio, KNO3 –, um dos principais componentes da pólvora. A resposta a esta demanda foi obtida pela queima de algas secas, encontradas em larga escala ao longo da costa atlântica francesa, e da subsequente utilização das suas cinzas para a extração de potássio. No entanto, este processo químico originava compostos de enxofre, os quais se depositavam nos tanques utilizados, implicando a adição de ácido sulfúrico, de modo a evitar o acúmulo de detritos. Assim, face a uma adição de ácido sulfúrico superior ao habitual, surgiu uma nuvem de vapor violeta, o qual condensou em contacto com as superfícies frias circundantes, levando ao aparecimento de cristais escuros de aparência metálica. (6, 14, 15) Tendo em conta o cenário de guerra que envolve este episódio, é fácil de entender que Courtois não teve oportunidade para prosseguir qualquer investigação, todavia cedeu algumas amostras dos cristais obtidos aos químicos Humphry Davy e Gay-Lussax. Estes, separadamente, dedicaram-se a estudar a misteriosa substância, identificando-a como um novo elemento químico, denominado iodo, a partir do grego iodes, violeta. (6, 14, 15) Posteriormente, em 1895, Baumann identifica a presença de iodo na glândula tiroide e, em 1917, Marine e Kimball demonstram que o aumento da tiroide (bócio) se deve ao défice de iodo, podendo ser prevenido pela suplementação deste micronutriente.(6) Em 1960, a WHO realiza a primeira estimativa da prevalência do bócio e reporta que 20-60% da população mundial teria défice de iodo e/ou bócio. No entanto, os programas de saúde pública da maioria dos países não davam qualquer atenção a este flagelo, até aos anos 70-80, altura em que surgem os primeiros estudos caso-controlo em regiões com défice de iodo, indicando que a suplementação de iodo eliminava o aparecimento de novos casos de cretinismo, reduzia a mortalidade infantil e melhorava a função cognitiva de toda a população. (6) Nos anos 90, firma-se o termo Iodine Deficiency Disorders, (IDD) ou perturbações por défice de iodo, respeitante a um espectro de doenças cuja eliminação começa então a ser contemplada em várias estratégias nacionais de nutrição.(2, 6) 4 Ecologia e Fontes de Iodo O iodo encontra-se amplamente, mas desigualmente, distribuído no meio ambiente, pelo que a quantidade de iodo nos alimentos e na água varia significativamente em função da zona geográfica de onde provém. Vejamos: a maior parte do iodo encontra-se nos oceanos (cerca de 50μg/L), sob forma de iões iodeto (I-), os quais oxidam formando iodo elementar (I2). Como o I2 é extremamente volátil, evapora para a atmosfera, voltando ao solo através da chuva, completando assim o seu ciclo. Todavia, este ciclo pode ser lento ou incompleto em diversas regiões, deixando os solos e a água deficitários, de modo que as culturas que crescem nesses solos são pobres em iodo e, consequentemente, os animais e humanos que consomem esses alimentos desenvolvem défice iodado.(4, 6) Assim, a deficiência de iodo é comum em áreas montanhosas (Alpes, Andes, Atlas e Himalaias), em regiões do interior (África, Ásia e Europa Central), bem como em áreas sujeitas a inundações frequentes, como o Sul e o Sudeste Asiático. No entanto, também pode ocorrer em ilhas e zonas costeiras, como acontece nos Açores e no Reino Unido.(4, 6, 16, 17) O teor de iodo nativo da maioria dos alimentos é muito baixo, entre os 3-80 μg por porção, sendo que os alimentos de origem marinha, como o peixe, o marisco e algumas algas, têm um conteúdo de iodo mais elevado. Realce-se, os peixes de água doce podem ser pobres em iodo, visto que o seu conteúdo neste oligoelemento apenas reflete a água em que vivem.(1, 4, 6) Curiosamente, nos EUA e em alguns países europeus as principais fontes de iodo são o leite, já que as glândulas mamárias concentram iodo, e o pão, dada a utilização de iodo em alguns suplementos adicionados à massa. (1, 4, 6, 18, 19) A exposição ao iodo pode provir de diversas outras fontes, como suplementos dietéticos, alguns corantes alimentares, produtos utilizados na irrigação e fertilização dos solos, bem como na alimentação do gado, além dos produtos iodados usados para desinfetar as tetas dos animais e os canais por onde é extraído o leite. Por outro lado, alguns desinfetantes de pele, produtos de contraste para procedimentos imagiológicos e medicamentos, como a amiodarona, também são fontes a considerar. (1, 4, 6, 19) Mais tarde, falaremos do caso particular do sal iodado, uma fonte de iodo de elevada importância para a prevenção das IDD. 5 Fisiologia O iodo é ingerido sob várias formas químicas, como o iodeto, que é rápida e quase completamente absorvido no estômago e no duodeno, e o iodato (amplamente utilizado na iodização do sal), o qual é reduzido no intestino e então absorvido como iodeto. Nos adultos saudáveis esta absorção é superior a 90%.(4, 6) O iodo é retirado da circulação principalmente pela tiroide e pelos rins, sendo que a clearance renal é praticamente constante, enquanto a clearance tiroideia varia com consumo de iodo. Em condições de fornecimento adequado, apenas cerca de 10% do iodo absorvido é retido pela tiroide, concentrando este glândula 70-80% dos 15 a 20mg totais de iodo presentes no organismo de um adulto saudável. Por outro lado, num cenário de deficiência crónica deste micronutriente, a fração extraída pela tiroide pode exceder os 80% e o conteúdo tiroideu de iodo pode cair abaixo dos 20μg. (3, 4, 6) O transporte do iodo, sob forma de iodeto, para o interior da tiroide dá-se através de uma glicoproteína transmembranar, localizada na membrana basolateral das células foliculares tiroideias – o NIS (Sodium Iodine Symporter) –, ocorrendo contra um gradiente de concentração 20 a 50 vezes superior ao do plasma. Trata-se então de um processo de transporte ativo que utiliza a energia produzida pelo movimento de sódio a favor do seu gradiente eletroquímico para a translocação simultânea de iodo, contra o seu gradiente eletroquímico. (6) No interior das células foliculares, os aniões iodeto rapidamente difundem até à superfície apical, onde são transportados pela pendrina – um transportador de membrana Iodo/Cloro – para vesículas exocíticas fundidas à própria membrana. Nestas vesículas o iodeto é rapidamente oxidado em iodo elementar, pela peroxidase tiroideia (TPO) e pelo peróxido de hidrogénio, e ligado a resíduos de tirosina da tiroglobulina (Tg), produzindo monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT), percursoras das hormonas tiroideias. Assim, a ligação de duas moléculas de DIT produz T4 e a ligação de uma molécula de DIT com uma de MIT produz T3. (3, 6, 20) Paralelamente a este processo, a tiroglobulina é sintetizada e glicosada no retículo endoplasmático rugoso da célula sendo incorporada nas já referidas vesículas exocíticas, as quais se encontram no lúmen dos folículos tiroideus. (20) Posteriormente, estas vesículas sofrem endocitose e unem-se a lisossomas, formando fagolisossomas, nos quais ocorre a digestão da Tg por proteases, o que permite a libertação de 6 T4 e T3 para a circulação. Estas hormonas têm semivida de 5-8 dias e de 1,5-3 dias, respetivamente, e o iodo libertado na sua degradação pelas deiodinases periféricas entra na pool de iodo plasmático, podendo ser novamente retido pela tiroide ou excretado pelos rins. Mais de 90% do iodo ingerido acaba por ser excretado na urina e apenas uma pequena quantidade é detetada nas fezes. (3, 4, 6, 20) A Thyroid Stimulating Hormone (TSH) produzida pela hipófise é responsável pela estimulação do NIS e pela consequente promoção do transporte do iodeto, existindo também um mecanismo de autorregulação do tireócito. (3, 6) 7 Necessidades de Iodo ao Longo da Vida Estudos do turnover de iodo tiroideu, da captação tiroideia de isótopos radioativos do iodo, bem como do equilíbrio fisiológico de iodo no organismo, realizados em indivíduos eutiroideus, foram utilizados para estimar as necessidades diárias de iodo. Com base nos dados obtidos, o U.S. Institute of Medicine (IOM), bem como a WHO (em conjunto com a UNICEF e o ICCIDD – International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders) propuseram aportes diários de iodo, muito semelhantes, como se pode observar na Tabela 1. (1, 6, 21) Tabela 1 – Recomendações para o aporte diário de iodo, por faixa etária ou grupo populacional (12, 22) Faixa etária IOM (RDAa, μg/dia) Faixa etária WHO, UNICEF e ICCIDD (RNIb, μg/dia) 0-6 meses 110 Crianças 0-5 anos 90 6-12 meses 130 Crianças 1-8 anos 90 Crianças 9-13 anos 120 Crianças 6-12 anos 120 Adultos (≥ 14 anos) 150 Adultos (≥ 12 anos) 150 Gravidez 220 Gravidez 250 Lactação 290 Lactação 250 aRDA = Recommended dietary allowance, definida como o aporte diário médio necessário para cobrir as necessidades de 97-98% dos indivíduos saudáveis de uma determinada faixa etária. bRNI = Recommended nutrient intake, definido como o aporte diário estimado para cobrir as necessidades de “praticamente todos” os indivíduos saudáveis de uma determinada faixa etária. Corresponde à dose diária recomendada (DDR). Gravidez e Lactação Ao consultar a Tabela 1 reparamos que as recomendações de aporte iodado são superiores na gravidez, o que se deve a três importantes fatores: 1. Aumento na produção materna de T4, de 40-50%, de modo a manter o eutiroidismo materno e a transferir hormonas tiroideias para o feto, antes da tiroide fetal estar em funcionamento; 2. Transferência de iodo para o feto, particularmente numa fase mais tardia da gestação; 3. Potencial aumento da clearance renal de iodo (Renal Iodine Clearance, RIC).(6, 21, 2326) A literatura disponível não chega a um consenso firme acerca das quantias concretas de T4 e de iodo transferidas para o feto durante a gestação, nem tão pouco acerca do valor de iodo captado diariamente pela tiroide fetal. 8 Delange aponta para um acréscimo de 75-150μg/dia na produção de T4, o que implica um aporte adicional de 50-100μg/dia de iodo. A este valor soma-se o necessário para produzir a T4 a transferir para o feto, ainda não estabelecido, além da quantidade de iodo propriamente dito a ser transferida, que Delange conclui rondar os 50μg. Assim, aos 150μg diários necessários para um aporte iodado adequado na idade adulta, acrescem 100μg, no mínimo, contabilizando um total de 250μg, o que está de acordo com a RNI proposta pela WHO.(12, 25, 26) Importa também referir os estudos conduzidos por Romano et al., Pedersen et al. e Glinoer, os quais se debruçam sobre os efeitos da suplementação iodada durante a gravidez no volume tiroideu, e permitiram estimar que um aporte iodado de 200-280μg/dia seria indicado, já que previne o aumento da glândula tiroideia. (6, 21, 24, 27-29) Durante o período de lactação, as necessidades de iodo mantêm-se aumentadas, dado que a transferência de iodo para o recém-nascido permanece, agora através do leite materno. As fontes bibliográficas apresentam uma maior concordância neste âmbito, nomeadamente quanto aos valores médios de leite materno excretado diariamente e quanto à concentração média de iodo no leite materno, a BMIC – breast milk iodine concentration –, apontando para uma excreção diária de iodo no leite materno de 75-200μg/dia (Delange). O IOM chega mesmo a um valor médio diário de 115μg/dia, o qual pode ser adicionado ao aporte iodado de 150μg/dia recomendado, perfazendo um total de 265μg/dia, muito próximo da RNI proposta pela WHO.(6, 12, 21, 22, 25) 9 Monitorização do Iodo no Organismo Os métodos recomendados para a avaliação do estado nutricional relativo ao iodo numa população são a concentração urinária de iodo (Urinary Iodine Concentration, UIC), a prevalência de bócio, a TSH sérica e a Tg sérica. Estes indicadores complementam-se, pois a UIC reflete a ingestão recente de iodo (dias) e a prevalência de bócio indica o aporte de iodo a longo prazo (meses a anos), enquanto a Tg sérica remete para uma resposta intermédia (semanas a meses).(4, 6) Concentração Urinária de Iodo Como vimos, 90% do iodo ingerido aparece, eventualmente, na urina, pelo que a UIC, ou iodúria, é considerada um excelente indicador do aporte de iodo, podendo ser expressa em μg/L, em relação à creatinina (μg/g de creatinina), ou relativamente à excreção urinária em 24h (μg/dia). (2, 5, 6, 26) De acordo com a WHO, a mediana das UIC aferidas através de um levantamento nacional das iodúrias encontradas em amostras simples de urina (portanto, em μg/L) de uma população significativa de crianças de idade escolar – aproximadamente 1200 crianças (30 grupos de 40 crianças) – pode ser usada para classificar uma população quanto ao seu aporte de iodo (Tabela 2).(4-6, 12) Tabela 2 – Critérios epidemiológicos para avaliar o estado nutricional relativo ao iodo baseados na mediana das UIC de crianças de idade escolar (≥6 anos)a (12) UIC mediana (μg/L) Aporte de iodo Estado nutricional <20 Insuficiente Défice de iodo severo 20-49 Insuficiente Défice de iodo moderado 50-99 Insuficiente Défice de iodo leve 100-199 Adequado Ótimo 200-299 Mais do que adequado Aporte provavelmente adequado para mulheres grávidas ou a amamentar, mas pode representar riscos para a população geral ≥300 Excessivo Risco de consequências adversas (hipertiroidismo induzido pelo iodo, tiroidite autoimune) a Aplica-se a adultos, mas não a mulheres grávidas ou a amamentar Estimativas populacionais do aporte de iodo diário podem então ser extrapoladas a partir da UIC, utilizando a fórmula: UIC (μg/L) x 0,0235 x peso corporal (kg) = aporte de iodo diário, a qual contempla o volume médio de urina excretado em 24h e assume uma biodisponibilidade média do iodo de 92%. Utilizando esta fórmula, uma UIC de 100μg/L corresponde, grosso modo, a uma ingestão diária de 150μg de iodo. (4-6, 22) 16 Assim, estes estudos sugeriram que em áreas de défice iodado leve-moderado a tiroide materna é capaz de se adaptar e corresponder às necessidades acrescidas de hormonas tiroideias. No entanto, não foram avaliados desfechos clínicos a longo-prazo, como o bócio materno ou o desenvolvimento infantil, de modo que os potenciais efeitos adversos de um défice de iodo leve-moderado permaneceram por esclarecer.(5-10, 23) Em 2009 foram publicados dois estudos espanhóis que investigaram o efeito da suplementação iodada em grávidas com défice de iodo moderado no neurodesenvolvimento da sua descendência. Ambos sugeriram que tal processo poderia ser prejudicado por um défice iodado moderado, mas, infelizmente, apresentavam diversas falhas no seu desenho.(9, 35, 41, 42) Em 2013, foi publicado no Reino Unido um estudo observacional que avalia a performance cognitiva dos filhos de 1040 grávidas divididas em duas categorias: as que no 1º trimestre tinham iodúria inferior a 150 μg/L e aquelas com iodúria superior a 150 μg/L. Foi aplicado um teste de QI à descendência aos 8 anos de idade, tendo os resultados revelado que os filhos de mulheres com carência iodada apresentavam uma redução nos valores de QI estatisticamente significativa, comparativamente com os filhos das grávidas com aporte iodado adequado. Neste caso foram isolados e contemplados 21 fatores confundidores, o que aumenta a relevância deste estudo.(16, 35) Por outro lado, alguns estudos associam o hipotiroidismo subclínico materno (definido como um aumento da concentração de TSH no segundo trimestre) e a hipotiroxinemia materna (uma concentração de T4 livre inferior ao percentil 10 na 12ª semana de gestação) a um comprometimento do desenvolvimento psicomotor e da função cognitiva da descendência. No entanto, tais estudos foram realizados em regiões com aporte de iodo suficiente, pelo que a hipofunção tiroideia não pode ser atribuída ao défice iodado.(4, 5, 43, 44) Deste modo, os dados relativos aos efeitos de um défice de iodo leve a moderado durante a gravidez são ainda limitados, havendo uma necessidade de estudos randomizados controlados que investiguem tais repercussões. Posteriormente, iremos recordar os estudos aqui apresentados, na exploração do tema Suplementação de Iodo na Preconceção, Gravidez e Lactação. 17 Epidemiologia do Défice de Iodo Pouquíssimos países – Suíça, alguns dos países Escandinavos, EUA e Canadá – tinham um aporte iodado considerado completamente suficiente antes de 1990, mas desde então estima-se que a proporção de domicílios que utiliza sal iodado terá subido de 20 para 70% até 2007, reduzindo consideravelmente a incidência do défice de iodo. Esta importante mudança terá resultado do esforço conjunto de várias organizações internacionais, particularmente a WHO, a UNICEF e o ICCIDD.(4-6, 10, 45) Em 2007, a WHO estimou que cerca de 2 biliões de indivíduos teriam um aporte de iodo deficitário, incluindo 31,5% de todas as crianças de idade escolar. A prevalência mais baixa de défice iodado ocorria na América (10,6%), local onde se verificava a maior taxa de consumo de sal iodado (cerca de 90% dos lares). A Europa reportava a prevalência mais alta de défice iodado (52%), bem como a cobertura mais baixa pelos programas de iodização salina (25%)(4-6, 8, 10). Em 2011 foram levadas a cabo novas avaliações, com dados de mais países, graças, principalmente, a novos estudos europeus, contemplando assim 96,1% da população mundial de crianças de idade escolar. A prevalência global de aporte iodado deficitário terá descido para 1,88 biliões de pessoas (cerca de 29,8% das crianças de idade escolar), através de um progresso mantido e consistente na Europa – onde a prevalência do défice de iodo desceu para 43,9% – no Este do Mediterrâneo, no Sudeste Asiático e no Pacífico Oeste. No entanto, em África, não houve qualquer tipo de evolução, mantendo-se, desde 2003, uma prevalência na ordem dos 40%, o que no fundo traduz um aumento no número de crianças de idade escolar deficitárias, dado o crescimento populacional, de 50 para 58 milhões.(10) De um diferente ponto de vista, no que concerne ao número de países, verificaram-se as seguintes alterações (Tabela 5)(10): Tabela 5 – Número de países por classe de aporte iodado(10) Aporte de Iodo 2003 2007 2011 Insuficiente: défice severo 1 0 0 Insuficiente: défice moderado 13 10 9 Insuficiente: défice leve 40 37 23 Adequado 43 49 69 Mais do que adequado 24 27 36 Excessivo 5 7 11 Deste modo, assiste-se a uma evolução favorável, com uma diminuição progressiva no número de países carenciados, todavia, o número de países com aportes mais do que 18 adequado e excessivo aumentou. Estes dados enfatizam a importância de monitorizar regularmente o estado nutricional iodado, com o objetivo de detetar tanto aportes insuficientes como excessivos, pois também estes podem ter consequências adversas, como iremos ver posteriormente.(4, 10) Em Portugal desde os anos 60 que existe alguma preocupação acerca do défice iodado e, inclusivamente, foram realizados alguns estudos (entre as décadas de 60 e 80) que apontavam para a existência de duas regiões de bócio endémico – o distrito de Castelo Branco e a Serra Algarvia.(46-48) Mais recentemente, foram realizados vários estudos relativos ao aporte iodado, o primeiro dos quais publicado em 2009 e realizado no Minho. Este estudo alertou para uma carência leve de iodo, verificada em mulheres não grávidas, em grávidas (nos três trimestres e posteriormente no período de amamentação) e também na sua descendência. Estes resultados colocaram a comunidade científica em alerta para um potencial défice iodado generalizado na população portuguesa, motivando a realização de dois estudos nacionais para a avaliação do aporte iodado em crianças de idade escolar e em grávidas, pela SPEDM.(13, 47, 49) O estudo do aporte de iodo na população escolar portuguesa avaliou 3680 crianças provenientes de 78 escolas do Continente, de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos. Os resultados apontaram para um aporte iodado no limiar do satisfatório (iodúria mediana de 105,5μg/L), no entanto 47% das crianças estudadas tinham valores ligeira a moderadamente insuficientes. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas a nível regional, com a região administrativa do Norte a reportar valores mais desfavoráveis. Além disso, o sexo masculino e a toma de leite escolar influenciaram significativa e positivamente as iodúrias. Os dados obtidos foram comparados com a informação disponível dos estudos dos anos 80, tendo-se verificado uma melhoria franca, embora persistam áreas de carência. Limbert et al. concluem por fim que a implementação de programas de iodização do sal deve ser tomada em consideração.(47) Quanto à nutrição iodada das grávidas portuguesas, Limbert et al. avaliaram as iodúrias de 3631 mulheres grávidas, seguidas em 17 maternidades do interior e do litoral de Portugal Continental e também dos arquipélagos dos Açores e da Madeira. A mediana das UIC encontrada no Continente era de 84,9μg/L, enquanto na Madeira era de 69,5μg/L, e nos Açores o valor aferido era ainda mais baixo, 50,0μg/L. De facto, a proporção de grávidas com iodúrias adequadas (>150μg/L) era de apenas 16,8% em Portugal Continental e de 5,4% nas 19 ilhas. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre o interior e o litoral de Portugal Continental, com o interior a relatar valores significativamente mais baixos, possivelmente devido à distância do mar, ao menor consumo de peixe e ao status socioeconómico inferior. A diferença exuberante entre as iodúrias aferidas nas ilhas e no Contintente parece difícil de explicar à primeira vista, mas, de acordo com a informação local, o consumo de peixe é escasso, devido ao seu custo elevado. Por outro lado os solos são pobres em iodo, dado o elevado índice de pluviosidade, levando ao leaching effect, fenómeno de deslavamento dos solos, reconhecido em estudos dos anos 80 e também apontado como um importante fator para o status nutricional de iodo no Reino Unido. Assim, a SPEDM recomenda a suplementação de iodo durante a preconceção, gravidez e lactação em todas as mulheres portuguesas, bem como a profilaxia do défice iodado através da iodização salina.(13, 16, 46) Por fim, foi realizado um estudo específico acerca da nutrição iodada nos Açores e na Madeira, o qual reforçou os resultados obtidos anteriormente, verificando que 92% das grávidas na Madeira e 99% das grávidas nos Açores apresentavam iodúrias desadequadas. Mais uma vez, a SPEDM reforça a recomendação da suplementação iodada.(17) 20 21 Tratamento e Prevenção do Défice de Iodo Iodização do Sal O método mais eficiente para controlar o défice iodado em praticamente todas as regiões sujeitas a este flagelo é através da iodização do sal, dado que:  Virtualmente toda a população consome sal;  O aporte de sal é consistente durante todo o ano;  Em vários países a sua produção/importação é limitada a poucas fontes;  A tecnologia para a iodização é simples e a sua implementação não é dispendiosa;  A adição de iodo não altera a cor ou o sabor do sal;  A quantidade de iodo no sal pode ser monitorizada facilmente.(1, 2, 4-6) Os primeiros países a implementar programas de iodização salina foram os EUA e a Suíça, no início dos anos 20, com o objetivo de prevenir o bócio. Entretanto, esta estratégia foi sendo divulgada e introduzida nos planos de saúde pública de diversos países, principalmente desde 1990, sendo um tema constante nas assembleias e diretrizes da WHO. Atualmente estima-se que cerca de 71% da população mundial consome sal iodado.(1, 2, 6, 10) A WHO, a UNICEF e o ICCIDD recomendam uma adição de iodo na ordem dos 2040μg/g de sal, dependendo do aporte de sal local. Em Portugal, o consumo médio de sal é de 2g/dia/pessoa, pelo que, se o sal fosse fortificado, haveria um aporte médio diário de 60μg de iodo, só por esta fonte. No entanto, em Portugal a legislação acerca deste tema é escassa e existem vários produtores de sal de pequena escala, o que é reconhecidamente um fator dificultador na implementação da dita iodização universal do sal (universal salt iodization – USI). Este termo é utilizado para descrever a iodização de todo o sal utilizado para consumo humano e também na pecuária. No entanto, esse ideal raramente é alcançado, mesmo em países com poucas fontes de sal, pois a indústria alimentar é vulgarmente relutante à utilização de sal iodado e muitos países não o usam na alimentação do gado. (1, 4-6, 50) A iodização do sal é considerada o modo mais custo-efetivo de garantir um aporte iodado suficiente e de melhorar a função cognitiva em populações com défice de iodo. Inclusivamente, estima-se que a potencial perda anual atribuída ao défice de iodo nos países em desenvolvimento era de 35,7 biliões de dólares americanos, enquanto os gastos anuais com a iodização do sal são da ordem do meio bilião de dólares americanos. (4-6) 22 Suplementação de Iodo na Preconceção, Gravidez e Lactação Como vimos, a USI é a principal estratégia para atingir uma eliminação sustentável do défice iodado. De facto, em países cujo programa de iodização salina cubra pelo menos 90% dos domicílios, consistentemente ao longo de 2 anos, e a UIC mediana seja superior a 100μg/L (avaliada em crianças de idade escolar),não é necessária suplementação extra na preconceção, gravidez e lactação.(4-6, 51) Assim, e tendo em conta as dificuldades de atingir a USI, a WHO recomenda que cada país monitorize e avalie os seus programas de iodização salina e que então decida se a suplementação iodada nestes grupos populacionais é indicada. (4-6, 51) Em países ou regiões com défice de iodo, onde os critérios supracitados não sejam atingidos, preconiza-se a suplementação na preconceção, gravidez e lactação, bem como nos dois primeiros anos de vida, de acordo com as seguintes diretrizes (Tabela 6) (4-6, 51): Tabela 6 – Doses recomendadas para a suplementação de iodo por grupo populacional em regiões onde a utilização de sal iodado ocorra em < 90% dos domicílios e onde a UIC mediana seja inferior a 100μg/L em crianças de idade escolar (4-6, 51) Grupo populacional Dose diária de iodo suplementar (μg/dia) Dose única anual suplementar de óleo iodado (mg/ano) Mulheres em idade reprodutiva (15-49 anos) 150 400 Gravidez e Lactação 250 400 Crianças 0-6 meses 90 100 Crianças 7-24 meses 90 200 Como vemos, existem duas modalidades de suplementação: o óleo iodado e os comprimidos ou gotas de iodeto de potássio. O óleo iodado é administrado anualmente, por via intramuscular ou, preferencialmente, oral, devido à sua simplicidade, e foi amplamente utilizado nos primeiros estudos que associaram o défice iodado severo ao comprometimento do neurodesenvolvimento. Todavia, este método apresenta algumas desvantagens: a concentração de iodo no organismo ao longo do tempo é francamente heterogénea e há necessidade de contacto direto com os indivíduos, o que resulta num aumento dos custos.(1, 4, 6, 8) Os comprimidos ou gotas de iodeto de potássio fornecem um aporte diário de iodo, permitindo estabilizar a sua concentração no organismo, tal como os suplementos multivitamínicos fortalecidos com iodo, utilizados durante a preconceção, gravidez e lactação.(1, 4-6) 23 Recordando agora algumas da informações expostas no tema Défice de Iodo e as suas Consequências, importa avaliar a relação entre a suplementação iodada e a morbilidade tiroideia e neurocognitiva. Em cenários de défice iodado severo, foram realizados cinco estudos de intervenção, como já referido, na Papua Nova Guiné, Zaire, China, Peru e Equador. O primeiro estudo tinha o desenho mais forte e demonstrou claramente que a suplementação de iodo numa população com taxas elevadas de cretinismo reduz abruptamente, ou elimina, a incidência desta patologia. Os estudos feitos no Zaire e na China reportaram que os scores de desenvolvimento das crianças cujas mães tomaram suplementos de iodo antes ou durante a gravidez eram 1020% superiores aos da descendência de mães não suplementadas. Por fim, os estudos realizados no Peru e no Equador também sugeriram algum benefício neurocognitivo para os filhos de mães suplementadas, embora o seu desenho não seja tão forte. Assim, estes estudos constituem evidência bastante forte para podermos afirmar que a prevenção das consequências do défice de iodo severo, através da suplementação iodada na preconceção, gravidez e lactação é benéfica e deve ser implementada.(3, 4, 6-9, 30-32) No caso do défice de iodo leve a moderado, a literatura já não é tão consensual. Na realidade, foram realizados apenas dois ensaios de intervenção, não randomizados, não controlados e não duplo-cego, que associam a suplementação iodada durante a gravidez em regiões de défice leve-moderado com o neurodesenvolvimento da descendência. Ambos foram anteriormente citados – estudos espanhóis, publicados em 2009 – e ambos sugerem que a função cognitiva pode ser prejudicada por um défice iodado moderado.(3, 9) Berbel et al. recrutou três grupos de grávidas em diferentes fases da gestação: 4-6 semanas, 12-14 semanas e perto do termo, e suplementou todas as mulheres com 200μg de iodo por dia até ao final da lactação. Aos 18 meses avaliou-se a performance cognitiva das crianças através da escala Brunet-Lézine, tendo-se verificado que os resultados das crianças do primeiro grupo (4-6 semanas) eram significativamente mais elevados do que os das outras crianças. No entanto, este estudo apresenta duas grandes limitações: o número de crianças avaliado foi muito pequeno e o grupo suplementado desde o início da gravidez apresentava, logo à partida, níveis de T4 livres mais altos do que os restantes grupos, o que pode influenciar extensamente os resultados encontrados.(3, 9, 39, 42) Velasco et al. verificou que crianças cujas mães tinham sido suplementadas com 300μg/dia de iodeto de potássio no primeiro trimestre apresentavam índices de desenvolvimento psicomotor e comportamental superiores às crianças de mães não 24 suplementadas. No entanto, estas crianças foram avaliadas em diferentes idades e o controlo de potenciais fatores confundidores foi pobre.(3, 9, 35, 39, 41) O estudo publicado no Reino Unido em 2013, ainda que compare a performance cognitiva dos filhos de mães com carência de iodo documentada durante a gravidez com os filhos de mães não carenciadas, é apenas observacional, ou seja, não é implementado qualquer tipo de suplementação.(16, 35) Além destes ensaios são frequentemente citados os 6 estudos europeus também já mencionados, mas nenhum desses estudos avalia desfechos clínicos a longo-prazo, pelo que a associação suplementação-neurodesenvolvimento não é apreciada. De facto, ainda que utilize a metodologia adequada para determinar a eficácia de uma intervenção, todo este conjunto de evidência científica é totalmente orientado para surrogate endpoints, ou seja, passos intermédios, na linha que une a suplementação iodada na mãe e a patologia tiroideia e/ou neurocognitiva na descendência.(4, 6-8, 21, 23, 30, 38, 40) Assim, numa pesquisa sistemática às principais fontes de artigos, não são encontrados ensaios clínicos aleatorizados e controlados que comparem a suplementação generalizada de iodo versus não-suplementação, em mulheres de uma região com défice ligeiro, quanto a patient-oriented-outcomes, ou seja, quanto ao impacto dessa suplementação na redução da morbimoratalidade dos seus filhos.(35, 52) Todavia, é possível encontrar uma referência a um estudo randomizado e controlado em curso na Tailândia e na Índia, o qual se propõe a determinar os efeitos da suplementação iodada diária em grávidas com défice de iodo leve-moderado na função tiroideia materna e da descendência, em vários desfechos obstétricos e no desenvolvimento infantil. Infelizmente, os resultados estarão disponíveis apenas em 2015.(9, 53) Em Portugal, com base nos já referidos estudos da SPEDM, foi emitida pela DGS a orientação 011/2013, a qual estabelece que as mulheres em preconceção, grávidas ou a amamentar devem receber um suplemento diário de iodo, sob a forma de iodeto de potássio, de 150 a 200μg/dia. No entanto, é importante reconhecer a escassez de estudos existente acerca deste tema e que, presentemente, diretrizes quanto à suplementação iodada em regiões de aporte limiar têm como base apenas inferências a partir de factos conhecidos.(1, 2, 13, 35, 52) 25 O Excesso de Iodo e as suas Consequências A maioria da população com aporte iodado adequado é notavelmente tolerante a ingestões elevadas de iodo. De facto, aportes de 1000μg/dia são tidos como bem tolerados por adultos, dada a capacidade da tiroide adaptar a captação de iodo a um vasto espectro de aportes e de regular a síntese e a libertação de hormonas tiroideias. No entanto, em crianças, aportes continuados superiores a 500μg/dia estão associados a um aumento do volume tiroideu e em populações com anormalidades tiroideias de base, doses de iodo aumentadas, em torno do 1g, podem provocar hiper ou hipotiroidismo. Tal acontece porque numa glândula tiroide danificada, o mecanismo normal de downregulation na captação de iodo pode não acontecer.(4-6, 39) Neste sentido, o Scientific Committee on Food – European Commission (SCF-EC) e o IOM estabeleceram recomendações relativas aos aportes iodados máximos diários (Tabela 7): Tabela 7 – Aporte iodado máximo tolerado por idade ou grupo populacional(4-6, 54) SFC-EC, 2002 (μg/dia) IOM, 2001 (μg/dia) 1-3 anos 200 200 4-6 anos 250 300 7-10 anos 300 300 11-14 anos 450 300 15-17 anos 500 900 Adultos 600 1100 Grávidas (>19 anos) 600 1100 A análise da Tabela 7 indica-nos que há ainda alguma controvérsia acerca do limite superior tolerável do aporte iodado na vida adulta, bem como durante a gravidez, dada a disparidade dos valores recomendados pelos comités científicos referidos. Em parte, a dúvida persiste devido ao hipertiroidismo induzido pelo iodo (IIH). Esta patologia afeta primeiramente adultos mais velhos, com bócio nodular de longa duração, cujo aporte iodado é subitamente aumentado. Os tireócitos dos nódulos tornam-se muitas vezes autónomos, isto é, insensíveis ao controlo pela TSH, pelo que, face a um aumento no fornecimento de iodo, podem produzir hormonas tiroideias em excesso. Os sintomas do IIH incluem perda de peso, taquicardia, fraqueza muscular e pele quente, mas não a oftalmopatia característica da doença de Graves.(4-6, 55) Este cenário pode ocorrer, por exemplo, na fase introdutória de programas de iodização do sal, como foi relatado no Zimbabué e na República Democrática do Congo, no 32 European Federation of Endocrine Societies. 1996 Apr;134(4):443-8. PubMed PMID: 8640295. Epub 1996/04/01. eng. 38. Zimmermann M, Delange F. Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations. European journal of clinical nutrition. 2004 Jul;58(7):979-84. PubMed PMID: 15220938. 39. Pearce EN. 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