Criação e validação de questionários para avaliação da satisfação com o tratamento da cirurgia bariátrica

Criação e Validação de Questionários para avaliação da Satisfação com o Tratamento da Cirurgia Bariátrica. ________________________________________________________ Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Artigo de Investigação Maria Luísa Malvar Azevedo Magalhães Gonçalves Orientadora: Dra. Maria Helena Cardoso Co-orientadora: Dra. Isabel Silva Ano Lectivo 2013/2014 2 Criação e Validação de Questionários para Avaliação da Satisfação com o Tratamento da Cirurgia Bariátrica. Luísa Gonçalves1 ˙ Isabel Silva2 ˙ Susana Garrido3 ˙ Rita Caldas3 ˙ M. Helena Cardoso4 1Aluna 6º ano do mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto 2 Professora Associada da Faculdade de Ciências Humanas e sociais, Universidade Fernando Pessoa, Porto 3 Interna de Endocrinologia do serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto 4 Professora Associada de Endocrinologia do Instituto Ciências Biomédicas Abel Salazar, chefe de Serviço do serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto Endereço: Maria Luísa Gonçalves, Edif Sagres, Rua Luís Barroso, nº541, Código postal – 4760-153, Vila Nova de Famalicão. Email: [email protected] Resumo: A obesidade, definida como índice massa corporal ≥30 kg/m₂, tem uma prevalência alta em Portugal, e o seu tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. Este estudo tem como objetivo criar e validar um questionário para avaliação da satisfação dos doentes com o tratamento cirúrgico da obesidade. O questionário foi desenvolvido em 3 fases (Desenvolvimento conceptual, primeira aplicação dos questionários – teste, e segunda aplicação dos questionários – reteste), é composto por 22 itens, foi aplicado a 86 doentes previamente submetidos a cirurgia bariátrica e seguidos em consulta externa multidisciplinar de superobesidade do Hospital Santo António, Centro Hospitalar do Porto. Os doentes responderam ainda a um questionário sóciodemográfico, clínico e de expectativas em relação ao tratamento. O Questionário de Satisfação de Cirurgia Bariátrica foi submetido a validação através de análise da sua consistência interna, que mostrou um alfa de Cronbach de 0,94 na escala total, e foram extraídos dois componentes através de análise fatorial, explicando 52,40% da variância total. A correlação entre cada item e a subescala a que pertence (validade convergente), demonstrou uma associação “alta” (r=entre 0,7 e 3 0,89) em 8 itens, “moderada” (r=entre0,4 e 0,69) em 13 itens e “baixa” (r=entre 0,2 e 0,39) em apenas 1 item. Em 21 itens a correlação com as subescalas às quais não pertencem (validade discriminante) demonstrou ser inferior à correlação com a subescala à qual pertencem. A análise teste-reteste demonstrou uma correlação que variou entre o “muito alta” (r = entre 0,9 e 1) e o “moderada” (r = 0,4 e 0,69). Foram ainda identificados os dominios que contribuem para uma maior ou menor satisfação com o tratamento, concluindo-se que nenhum aspeto do tratamento traz insatisfação para os pacientes, estando a maioria dos doentes “muito satisfeitos” a “satisfeitos”. Palavras-chave: Cirurgia bariátrica; obesidade; satisfação; questionário; avaliação Abstract: Obesity, defined by IMC ≥30 kg/m₂, has a high prevalence in Portugal, and its treatment can be conservative or surgical. This study aims to create and validate a questionnaire to evaluate patient satisfaction with the surgical treatment of obesity. The questionnaire was developed in 3 phases (conceptual development, first application of questionnaires - test, and the second application of the questionnaires - retest), consists of 22 items, was administered to 86 patients who previously underwent bariatric surgery and followed in the external multidisciplinary superobese consultation in Hospital Santo António, Oporto Hospital Center. Patients also completed a socio-demographic, clinical and expectations questionnaire regarding treatment. The questionnaire was subjected to validation through analysis of internal consistency, which showed a Cronbach's alpha of 0,94 at full scale, two components were extracted by factor analysis, explaining 52,40 % of total variance. The correlation between each item and the subscale (convergent validity) to which it belongs, demonstrated a "high" association (r = 0,7 to 0,89) in 8 items, "moderated" (r = 0,4 to 0,69) in 13 items and "low" (r = 0,2 to 0,39) in only 1 item. In 21 items the correlation with the subscales which the items do not belong (discriminant validity) proved to be lower than the correlation with the subscale to which they belong. The test-retest analysis showed a correlation that ranged between "very high" (r = 0,9 to 1) and "moderate" (r = 0,4 to 0,69). Were also identified the domains that contribute to a greater or lesser satisfaction with treatment, concluding that no aspect of treatment brings dissatisfaction for patients, and that the majority of patients is “satisfied" to "very satisfied". Keywords: Bariatric Surgery; obesity; satisfaction; questionnaires; evaluation; 4 INTRODUÇÃO Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o excesso de peso e a obesidade são condições crónicas em que o excesso de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes de afetar a saúde1. A obesidade como epidemia à escala global resulta do consumo de uma maior quantidade de calorias do que aquelas que uma pessoa consegue utilizar2 e/ou de um menor gasto de energia através de uma maior inatividade física. É uma condição comum na população portuguesa e mundial, cuja prevalência se tem vindo a agravar3, e que se encontra associada a um aumento da morbilidade e mortalidade, a uma diminuição da qualidade de vida, custos económicos elevados, e dificuldade de tratamento4. É definida por um índice massa corporal (IMC) ≥30 kg/m₂, e pode ser classificada em 3 classes: Em Portugal a Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade coordenou um estudo epidemiológico nacional, publicado em 2006, que constatou que 38,6% da populacão entre os 18 e os 64 anos tinha excesso de peso e 13,8% eram obesos5. A adiposidade é controlada por um complexo sistema fisiológico que envolve múltiplos sinais de feedback e existem várias patologias fortemente associadas à obesidade, incluindo Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão arterial (HTA), dislipidemia, roncopatia, síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), doença cardiovascular, insuficiência venosa periférica, cancro (por exemplo, mama, cólon e uterino), osteoartrite, doença hepática e depressão6. Estas comorbilidades aumentam à medida que aumenta a adiposidade, enquanto que a perda de peso pode reduzir o risco destas patologias associadas7, como por exemplo o melhor controlo da DM28-9 e HTA10. As opções terapêuticas, apesar de décadas de investigação, são relativamente limitadas e incluem tratamento conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador corresponde ao tratamento de 1ª linha e compreeende as intervenções no estilo de 5 vida (dieta, exercício físico e terapia comportamental) e medicação (orlistat). O tratamento de 2ª linha corresponde à cirurgia bariátrica. O grande desafio no tratamento da obesidade é a manutenção da perda de peso, e a cirurgia bariátrica (CB) constitui atualmente a intervenção com maior sucesso no tratamento da obesidade11-13, e na perda sustentada de peso14. A cirurgia compreende ténicas restritivas como a gastrobandoplastia vertical e banda gástrica, técnicas malabsortivas como a derivação biliopancreática, e técnicas mistas como o bypass gástrico15-16, e é destinada a situações de obesidade grave (classe III), que corresponde a um índice de massa corporal (IMC) ≥40 Kg/m2 ou IMC ≥35 kg/m2 (classe II) com comorbilidade grave e passado refratário a tratamento não cirúrgico15. O objetivo da CB corresponde a um excesso de peso perdido (excess weight lost, %EWL) de cerca de 50%17 juntamente com a melhoria das condições associadas15. A CB, realizada desde os anos 5018, é um dos procedimentos cirúrgicos com maior taxa de crescimento dos últimos anos. Esta cirurgia traz cada vez mais benefícios para a saúde, destacando-se a melhoria da qualidade de vida, a redução da mortalidade19-20 e melhoria das doenças crónicas associadas21. Os dois procedimentos realizados com maior frequência são o Bypass Gástrico (BYG) e a Banda Gástrica (BG)22-24, e proprocionam uma rápida e significativa perda de peso no período inicial pós-cirurgia, mais pronunciada no BYG25 seguida depois por uma fase mais estável, atingida aos 2 anos. Também é possivel haver alguma recuperação do peso 2 a 5 anos após a cirurgia22. Diversos estudos dedicaram-se à avaliação da efetividade na perda ponderal e, de modo geral, a cirurgia bariátrica proporciona um %EWL que varia entre 40 e 71%21,26-27. Estes valores nem sempre são atingidos, pois nem todos os doentes respondem de igual forma, e deste modo os resultados obtidos nem sempre são do agrado do doente. O estado emocional, a motivação e as expectativas do doente submetido à cirurgia, assim como os comportamentos adotados após a cirurgia e as ocorrências de vida podem afetar o periodo pós-operatório. A própria satisfação com o tratamento (ST) pode afetar o comportamento do doente relativamente à sua saúde, o que por sua vez tem impacto nos resultados do tratamento28. Uma avaliação da ST permitirá o desenvolvimento de opções terapêuticas com maior aceitação por parte do doente, e deste modo permitir uma evolução no tratamento desta condição tão prevalente. O presente estudo, tem como objetivo criar e validar um questionário específico que avalie a satisfação com o tratamento cirúrgico da obesidade, assim como 6 identificar os domínios que contribuem para uma maior ou menor satisfação com o tratamento. 7 MATERIAIS E MÉTODOS Pacientes e métodos: Este estudo decorreu no Centro Hospitalar do Porto (CHP) – Hospital Santo António (HSA), durante o ano de 2013 e o primeiro trimestre de 2014, e decorreu em 3 fases distintas: (Fase I) desenvolvimento conceptual dos questionários, (Fase II) primeira aplicação dos questionários e (Fase III) segunda aplicação dos questionários – reteste. O estudo foi aprovado pelo Gabinete Coordenador de Investigação/DEFI (departamento de ensino, formação e investigação) e pela comissão de Ética para a Saúde do CHP – parecer 073/2014 (049-DEFI/072-CES), sendo um estudo de participação voluntária, com possibilidade de desistência em qualquer momento. Todos os doentes foram informados por escrito e oralmente dos objetivos do estudo, tendo sido garantida a confidencialidade dos dados, seguida de assinatura do termo de consentimento livre e informado. FASE I: Desenvolvimento conceptual do questionário O desenvolvimento conceptual do questionário ocorreu em três fases. A sua construção teve em conta, numa primeira fase, uma revisão da literatura e de instrumentos de avaliação da satisfação com tratamentos. Numa segunda fase, teve em conta a opinião dos doentes manifestada durante a consulta externa multidisciplinar de super-obesidade do HSA, e numa terceira fase, teve em conta os registos obtidos a partir da dinamização de entrevistas realizadas em grupo (focus group). Foram realizados vários focus group entre abril e maio de 2013, nos quais participaram 1 a 2 médicos e 2-4 doentes por sessão, e por vezes também familiares dos doentes. Os participantes eram convidados a participar nas sessões quando se deslocavam ao hospital para a sua consulta. Os participantes que foram selecionados pelos investigadores para discutir e comentar o tratamento cirúrgico da obesidade constituíram um grupo heterogéneo, não só em termos da evolução da obesidade e do tipo de cirurgia e respetivas complicações, mas também em termos das suas características demográficas e sócio-económicas. Os doentes foram primeiramente esclarecidos quanto ao objetivo do questionário em construção, e em seguida foram colocadas questões abertas relativas à satisfação com o tratamento. Todas as opiniões foram registadas e tidas em conta. 8 Nesta fase, os profissionais de saúde abstiveram-se de expressar a opinião, de forma a não influenciar os temas em discussão. Após análise das respostas dadas pelos doentes, todos os aspetos do tratamento importantes para os doentes e que ainda não estavam incluídos no questionário foram entretanto incorporados, de forma a garantir um questionário com itens pertinentes e com significado para o doente. O guia de questões abertas utilizado serviu para orientar as sessões e incluiu: a. Antes de serem operados, quais eram as vossas expectativas? b. Essas expectativas concretizaram-se? c. Quais os aspetos do tratamento com que se sentem mais satisfeitos? d. Quais os aspetos do tratamento com que se sentem mais insatisfeitos? Foi obtido um parecer de vários profissionais de saúde, incluindo nutricionista, psicólogo e médicos especialistas em endocrinologia. A análise cognitiva realizada com doentes foi realizada em setembro de 2013, e permitiu avaliar a percetibilidade das questões, projeção cultural e a facilidade na obtenção de respostas. Nesta fase da construção do questionário, foi selecionado um segundo grupo de doentes, também heterogéneo. Cada doente analisou as questões respondendo às perguntas, e posteriormente foi-lhe solicitado que explicasse por palavras próprias o significado de cada item que consta no questionário. As questões que suscitaram dúvidas na compreensão foram redigidas novamente com uma linguagem apropriada, tendo em conta sugestões dadas pelos doentes, de forma a assegurar que o conteúdo das questões avalia os domínios que se pretendem investigar. FASE II: primeira aplicação dos questionários Foi avaliada uma amostra não aleatória constituída por 86 doentes que preenchiam os seguintes critérios de inclusão: doentes obesos ou previamente obesos; status pós-cirurgia bariátrica, BG ou BYG, superior a 1 mês, seguidos em consulta no HSA; idade superior ou igual a 18 anos e ausência de défice cognitivo aparente. Os doentes responderam ao questionário sócio-demográfico, clínico e de expectativas, bem como ao Questionário de Satisfação com o Tratamento com a CB no contexto de uma entrevista presencial durante a consulta, tendo-se verificado uma boa adesão dos participantes. Houve consulta dos respetivos processos clínicos eletrónicos, de onde se retiraram dados pessoais (nome, número de processo e 9 contacto) para realização posterior do reteste, e dados relativos ao estudo como a data da cirurgia, altura, peso pré-cirurgia, peso atual e tipo de procedimento cirúrgico realizado. Foi realizado um estudo psicométrico do questionário desenvolvido, tendo-se avaliado a fidelidade do mesmo, bem como se procedeu à análise em componentes principais e da validade dos itens. A fidelidade foi avaliada através da medição da consistência interna com recurso ao cálculo do alfa de Cronbach e posterior confirmação através da medição da consistência interna com split half. A análise em componentes principais permitiu agrupar um conjunto de itens que se correlacionam mais entre sí em subescalas diferentes. A validade dos itens foi verificada, permitindo confirmar a correlação que cada item tem com a sua subescala (validade convergente) e com a escala a que não pertence (validade discriminante), e desta forma validar a distribuição dos itens pelas subescalas. Realizou-se uma análise descritiva relativa aos dados que caracterizavam a nossa amostra de pacientes, através da obtenção de algumas medidas tais como média, desvio padrão, minimo e máximo. FASE III: segunda aplicação dos questionários Após 7-10 dias foi efetuada uma nova aplicação dos questionários (reteste) através de contacto telefónico/ eletrónico a doentes da fase II, de forma a avaliar a reprodutibilidade e a fidelidade dos questionários. A validação do questionário através teste-reteste utilizou o coeficiente de correlação r de Pearson entre os resultados obtidos na fase II e III. Análise estatística: Foram utilizados os seguintes métodos estatísticos: descritivos, análise da fidelidade com cálculo do alfa de Cronbach e split half, análise fatorial em componentes principais, análise correlacional com utilização do coeficiente de correlação de Pearson e teste não paramétrico para amostras independentes do tipo Mann-Whitney. Todo o tratamento estatístico foi efetuado recorrendo ao software statistical package for the social sciences (SPSS), versão 22 da IBM e o nível de significância estatística considerado foi de 5%. 16 São exibidas significâncias assintóticas. O nivel de significancia é de 0,05. A negrito estão os itens em que se verificou a hipótese nula. alcançar 2 – peso atingido 0,001 Rejeitar Hipótese nula 3 – melhoria da autoestima 0,005 Rejeitar Hipótese nula 4 – forma como passou a ser visto(a) pelos outros 0,13 Reter Hipótese nula 5 – melhoria da saúde em geral 0,08 Reter Hipótese nula 6 – melhoria da vida sexual 0,03 Rejeitar Hipótese nula 7 – melhoria da vida profissional 0,13 Reter Hipótese nula 8 – melhoria da vida amorosa 0,007 Rejeitar Hipótese nula 9 – melhoria da vida social 0,1 Reter Hipótese nula 10 – melhoria do bem estar emocional 0,15 Reter Hipótese nula 11 – aspecto físico quando está vestido(a) 0,04 Rejeitar Hipótese nula 12 – aspecto físico quando está despido(a) 0,08 Reter Hipótese nula 13 – melhoria do seu bem estar físico 0,61 Reter Hipótese nula 14 – necessidade de tomar medicação devido à cirurgia 0,26 Reter Hipótese nula 15 – hábitos alimentares 0,15 Reter Hipótese nula 16 – possibilidade de usar roupa do seu agrado 0,16 Reter Hipótese nula 17 – melhoria na sua liberdade de movimentos 0,001 Rejeitar Hipótese nula 18 – melhoria na capacidade de tratar da sua higiene 0,0001 Rejeitar Hipótese nula 19 – prazer de comer 0,38 Reter Hipótese nula 20 – sensação de fome 0,92 Reter Hipótese nula 21 – tipo de alimentos que consegue comer 0,09 Reter Hipótese nula 22 – quantidade de alimentos que come 0,72 Reter Hipótese nula Subescala Saúde 0,004 Rejeitar Hipótese nula Subescala Alimentação 0,14 Reter Hipótese nula 17 Análise descritiva da satisfação com o tratamento Bypass Gástrico: Entre os participantes deste estudo, a análise das médias dos graus de satisfação sugerem que o maior grau de satisfação, “muito satisfeito”, foi atingido com: os objetivos que a cirurgia permitiu alcançar, melhoria da autoestima, melhoria da capacidade de tratar da própria higiene, melhoria da liberdade de movimentos, melhoria da saúde geral, possibilidade de usar roupa do seu agrado e o aspeto fisico quando está vestido(a). Em relação à satisfação parcial, as médias sugerem que em relação ao peso atingido, forma como passou a ser visto(a) pelos outros, melhoria da vida sexual, melhoria da vida profissional, melhoria da vida amorosa, melhoria da vida social, melhoria do bem estar emocional, melhoria do bem estar físico, necessidade de tomar medicação devido à cirurgia, hábitos alimentares, prazer de comer, sensação de fome, tipo e quantidade de alimentos que consegue comer, os participantes se encontram “Satisfeitos(as)”. Apenas em relação ao aspeto físico quando está despido os doentes apresentam uma opinião neutra, não estando satisfeitos, nem insatisfeitos. A análise dos valores médios sugere que nenhum dos aspetos relacionado com o tratamento cirúrgico com BYG obteve um grau de insatisfação. (Quadro VII) Banda Gástrica: O que pareceu agradar mais (“satisfeito(a)”) no tratamento com banda gástrica com base nas médias da satisfação foi: os objetivos que a cirurgia permitiu alcançar, peso atingido, melhoria da autoestima, forma como passou a ser visto(a) pelos outros, melhoria da saúde geral, melhoria da vida profissional, melhoria da vida amorosa, melhoria da vida social, melhoria do bem estar emocional, aspeto físico quando está vestido, melhoria do bem estar físico, necessidade de tomar medicação devido à cirurgia, hábitos alimentares, possibilidade de usar roupa do seu agrado, melhoria na capacidade de tratar da própria higiene, melhoria da liberdade de movimentos, prazer de comer, sensação de fome, tipo e quantidade de alimentos que consegue comer. O aspeto físico quando despido e a melhoria da vida sexual foram os únicos itens que não apresentaram satisfação, mas também não apresentaram insatisfação, a análise da média sugere que os participantes estejam “nem satisfeito, nem insatisfeito” com estes 2 aspectos. A análise dos valores médios sugere que nenhum aspeto relacionado com o tratamento cirúrgico com BG obteve um grau de insatisfação (Quadro VII). 18 QUADRO VII: médias da satisfação com BYG e BG. Item BYG Média + desvio padrão BG Média + desvio padrão 1 – objetivos que a cirurgia permitiu alcançar 1,36 ± 0,48 1,64 ± 0,87 2 – peso atingido 1,60 ± 0,77 2,29 ± 1,08 3 – melhoria da autoestima 1,46 ± 0,59 1,93 ± 0,86 4 – forma como passou a ser visto(a) pelos outros 1,55 ± 0,67 1,89 ± 0,99 5 – melhoria da saúde em geral 1,46 ± 0,84 1,68 ± 0,86 6 – melhoria da vida sexual 2,12 ± 0,93 2,54 ± 0,96 7 – melhoria da vida profissional 1,81 ± 0,83 2,14 ± 0,97 8 – melhoria da vida amorosa 1,94 ± 0,91 2,46 ± 0,92 9 – melhoria da vida social 1,80 ± 0,79 2,10 ± 0,92 10 – melhoria do bem estar emocional 1,67 ± 0,96 1,86 ± 0,89 11 – aspecto físico quando está vestido(a) 1,48 ± 0,62 2,04 ± 1,17 12 – aspecto físico quando está despido(a) 2,60 ± 1,32 3,11 ± 1,26 13 – melhoria do seu bem estar físico 1,67 ± 0,76 1,96 ± 1,20 14 – necessidade de tomar medicação devido à cirurgia 2,25 ± 0,86 2,46 ± 0,92 15 – hábitos alimentares 1,79 ± 0,76 2,04 ± 0,74 16 – possibilidade de usar roupa do seu agrado 1,46 ± 0,77 1,75 ± 1,00 17 – melhoria na sua liberdade de movimentos 1,27 ± 0,48 2,00 ± 1,15 18 – melhoria na capacidade de tratar da sua higiene 1,24 ± 0,51 2,00 ± 1,02 19 – prazer de comer 2,01 ± 0,91 2,14 ± 0,80 20 – sensação de fome 1,94 ± 1,01 1,89 ± 0,92 21 – tipo de alimentos que consegue comer 1,70 ± 0,89 1,96 ± 0,84 22 – quantidade de alimentos que come 1,58 ± 0,75 1,61 ± 0,69 Médias Entre 1 e =1,5 sugerem “Muito satisfeito(a)”. Entre 1,5 e =2,5 sugerem “satisfeito(a)”. Entre 2,5 e =3,5 sugerem “Nem satisfeito, nem nsatisfeito”. Entre 3,5 e =4,5 sugerem “Insatisfeito”. Entre 4,5 e =5 sugerem “Muito insatisfeito”). Correlação entre satisfação com o tratamento e número de meses pós-cirurgia Verificou-se não existir uma correlação estatisticamente significativa entre o número de meses pós-cirurgia e as duas subescalas de satisfação (Quadro VIII). Quando se consideram os itens individualmente, a ST também não se correlaciona de forma estatisticamente significativa com o número de meses pós-cirurgia. 19 Correlação entre satisfação com o tratamento e o %EBMIL Constatou-se uma correlação significativa entre a subescala Saúde e o %EBMIL. Para a subescala Alimentação não foi encontrada nenhuma correlação estatisticamente significativa (Quadro VIII). Quando se considerou cada item individualmente, verificou-se uma forte correlação (para um nivel de significância de <0,01) entre o %EBMIL e a satisfação com o tratamento nos itens: objetivos que a cirurgia permitiu alcançar, peso atingido, melhoria da autoestima, forma como passou a ser visto pelos outros, melhoria da vida sexual, melhoria da vida amorosa, melhoria da vida social, melhoria do bem estar emocional, aspeto físico quando está vestido e despido, melhoria do bem estar físico, possibilidade de usar roupa do seu agrado, melhoria da liberdade movimentos e melhoria da capacidade de tratar da própria higiene. Para um nível de significância <0,05 verificou-se uma correlação entre o %EBMIL e a satisfação com os hábitos alimentares (*) (Quadro IX). QUADRO VIII: Correlação entre %EBMIL e satisfação com o tratamento. Subescalas Nº Meses pós-cirurgia %EBMIL Saúde R p 0,08 0,45 -0,50 0,00 Alimentação R p 0,07 0,51 -0,18 0,096 (A negrito a correlação é significativa no nivel 0,01) QUADRO IX: correlação entre satisfação com o tratamento e o %EBMIL: coeficiente de correlação r de Pearson e p. Itens %EBMIL R p 1 – objetivos que a cirurgia permitiu alcançar -0,363 0,001 2 – peso atingido -0,540 0,0001 3 – melhoria da autoestima -0,336 0,002 4 – forma como passou a ser visto(a) pelos outros -0,388 0,0001 5 – melhoria da saúde em geral -0,145 0,182 6 – melhoria da vida sexual -0,333 0,002 7 – melhoria da vida profissional 0,179 0,099 8 – melhoria da vida amorosa -0,299 0,005 9 – melhoria da vida social -0,353 0,001 20 10 – melhoria do bem estar emocional -0,295 0,006 11 – aspecto físico quando está vestido(a) -0,538 0,0001 12 – aspecto físico quando está despido(a) -0,282 0,008 13 – melhoria do seu bem estar físico -0,360 0,001 14 – necessidade de tomar medicação devido à cirurgia -0,068 0,531 15 – hábitos alimentares -0,234 0,030* 16 – possibilidade de usar roupa do seu agrado -0,530 0,0001 17 – melhoria na sua liberdade de movimentos -0,573 0,0001 18 – melhoria na capacidade de tratar da sua higiene -0,333 0,002 19 – prazer de comer -0,176 0,106 20 – sensação de fome -0,093 0,394 21 – tipo de alimentos que consegue comer -0,161 0,139 22 – quantidade de alimentos que come -0,020 0,855 (a negrito establececem-se correlações para nivel de significância de 0,01 e 0,05 (*)). 21 DISCUSSÃO: A obesidade é considerada uma das epidemias do seculo XXI, cujas altas taxas de prevalência tem condicionado a qualidade de vida de muitos portugueses. O tratamento cirúrgico da obesidade tem sido implementado com frequência crescente e resulta em perda de peso significativa. No entanto, nem todos os doentes mantém a perda de peso ao longo do tempo30, ou esta pode variar significativamente, o que dificulta a caracterização do sucesso da intervenção cirúrgica31. A satisfação com o tratamento visa a melhoria ou resolução das comorbilidades associadas à obesidade, sendo influenciada pelos objetivos e expectativas précirurgia, fatores de ordem biopsicosocial, fatores que afetam a alimentação e o ato de comer e pelo rigoroso follow-up pós cirurgia, que inclui medicação e análises de rotina. A insatisfação com o tratamento pode traduzir-se por um alerta antecipado no que diz respeito à eficácia da cirurgia28. Encarando o doente num modelo biopsicosocial, a avaliação da satisfação com o tratamento adquire especial importância, uma vez que permite ir definindo e desenhando intervenções que se adequam melhor a cada paciente e às suas necessidades32-33. A maioria dos estudos da atualidade dedica-se à avaliação da eficácia da cirurgia bariátrica através da quantificação do %EWL, enquanto que a abordagem mais adequada seria incluir o impacto da cirurgia nas comorbilidades associadas, na saúde física e mental, assim como na qualidade de vida34-36. CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA Muitos candidatos à cirurgia tem expectativas irrealistas acerca do peso que irão perder com o procedimento37. Num estudo, os candidatos esperavam perder cerca de 80% do excesso de peso e admitiam ficar desapontados se o %EWL atingisse a meta dos 52%38. As mesmas expectativas foram reportadas num outro estudo que avaliou participantes numa variedade de tratamentos para perder peso39. Quase todos os doentes do nosso estudo (98,8%) apontaram como objetivo précirurgia, reduzir o peso e melhorar a saúde, e muitos (91,9%) selecionaram melhorar a autoestima e usar roupa do agrado. Um estudo publicado em 2008 relatou que a vida social, aspeto estético e conforto físico são as principais preocupações dos doentes obesos, embora a melhoria da saúde geral fosse o principal objetivo dos candidatos40. Ainda em relação ao objetivo “perder peso”, o %EBMIL atingiu um valor de 66,04 ± 23,94% e o %EBMIL idealizado foi de 81,4 ±17,1%, o que sugere que tal como em outros estudos, os doentes submetidos a CB tem expectativas irrealistas acerca do peso que irão perder. 22 Uma vez que a satisfação com o tratamento tem impacto nos resultados do tratamento28, e estando a maioria dos pacientes do nosso estudo satisfeitos, é natural que a maioria não mostre arrependimento (90,1%) e recomende a cirurgia a terceiros (91,9%). Apenas 2 pacientes responderam “não, nunca” à recomendação a terceiros e à possibilidade de voltar a ser operado com base na experiência atual (arrependimento em relação à cirurgia a que foram submetidos). A análise das respostas dadas permitiram verificar que em relação a esses 2 participantes, o primeiro, submetido a BG, quando inquirido, admitiu que caso tivesse sido submetido a BYG teria respondido “sim, com certeza” a ambas as perguntas. O outro paciente, submetido a BYG, foi o participante mais velho do nosso estudo (73 anos), e uma vez que a idade é um fator preditivo para a perda de peso41,42, a sua não recomendação a terceiros e arrependimento com a cirurgia pode advir de uma menor perda de peso e uma maior insatisfação com o tratamento. Embora o %EWL seja o instrumento mais popular na prática clínica43, o IMC e %EBMIL são recomendados como os melhores parâmetros para avaliar a perda de peso44,45, pelo que utilizamos o %EBMIL no nosso estudo. PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DOS QUESTIONÁRIOS Análise em componentes principais Foi encontrada uma solução factorial que explica 52,40% da variância total, com um contributo de 39,6% do componente 1 e de 12,8% do componente 2. Sobre este valor, Tinsley46 refere que é frequente a percentagem de variância explicada situar-se abaixo dos 50% e Stevens47 afirma que se pode aceitar que cada componente explique, pelo menos, 5% da variância total, o que acontece nos 2 componentes encontrados. Atendendo a estas afirmações, a solução factorial encontrada parece ser satisfatória em termos da sua capacidade para explicar a variância total das respostas. Da interpretação das duas subescalas obtidas objetivou-se que uma delas continha itens que avaliavam a satisfação de aspetos relacionados com a saúde – subescala Saúde – e que a outra subescala avaliava a satisfação de aspetos mais relacionados com a alimentação e o ato de comer – subescala Alimentação. Validade dos itens Uma validade dos itens adequada necessita que a correlação de cada item com a subescala a que pertence (validade convergente) tenha uma valor acima de 0,4048 e este precisa de ser mais elevado que o da correlação com a subescala a que não pertence (validade discriminante). Em relação à validade convergente, 21 itens 23 demonstraram associação “alta” a “moderada” e 1 item demonstrou associação “baixa”. A validade discriminante, demonstrou em 21 itens, valores de magnitude inferior aos valores das subescalas aos quais os pertencem. Com exceção do item 14 (necessidade de tomar medicação devido à cirurgia), todos os itens apresentaram um valor de convergência e descriminação satisfatório. Uma possível explicação para a “baixa” associação estatística do item 14 prende-se com o facto de ser dificilmente atribuído quer a domínios mais relacionados com a saúde, quer a domínios mais relacionados a alimentação. Fidelidade – consistência interna Ribeiro49 sugere que um alfa de Cronbach superior a 0,80 é indicativo de uma boa consistência interna, e Almeida, Freire50 e Loewenthal51 consideram que coeficientes iguais ou superiores a 0,70 são aceitáveis, embora não exista um consenso universal quanto ao valor do alfa de Cronbach. O questionário criado revelou uma boa consistência interna, e deste modo apresentou uma boa fidelidade. A análise do teste-reteste, confirmou a boa fidelidade, permitindo verificar que as correlações variaram entre “moderadas” a “muito altas” e que o questionário é reprodutível, apresentando uma boa estabilidade temporal. SATISFAÇÃO COM O TRATAMENTO De uma forma geral podemos considerar que os participantes se encontram, satisfeitos com o tratamento cirúrgico da obesidade. A satisfação com o BYG foi, de forma geral, superior à BG. Os pacientes submetidos a BYG estão mais satisfeitos que os pacientes submetidos a BG em relação aos itens: objetivos que a cirurgia permitiu alcançar (item 1), melhoria da autoestima (item3), melhoria da saúde geral (item 5), melhoria da vida sexual (item 6), aspeto físico quando vestido (item 11), possibilidade de usar roupa do agrado (item 16), melhoria na liberdade de movimentos (item 17) e melhoria da capacidade de tratar da própria higiene (item 18). Nos restantes 14 itens a satisfação foi igual entre os dois procedimentos. O maior grau de satisfação com o tratamento, “Muito satisfeito” foi apenas atingido com o BYG nos itens 1, 3, 5, 11, 16, 17 e 18. Os resultados superiores do BYG relativamente à BG são concordantes com os resultados da maioria dos estudos da atualidade52,53. Nenhum aspeto do tratamento trouxe insatisfação para os participantes do estudo, em ambos os procedimentos, mas os itens que avaliavam a satisfação com o “aspeto físico quando despido” em ambos os procedimentos, e a “melhoria da vida sexual” nos submetidos a BG apresentaram um nível de satisfação neutro. Ktzinger et 24 al. e Biörserud et al. demonstraram que quase todos os pacientes desenvolviam um excesso de pele, resultante de uma perda de peso maciça54 e que esta conduzia a um maior grau de insatisfação54-56. Esta complicação do tratamento pode afetar a satisfação do paciente com o seu aspeto físico quando despido”. Em relação ao item “melhoria da vida sexual”, um estudo publicado em 2012 demonstrou que em relação a este domínio, a maioria dos pacientes submetidos a BYG não identificava diferenças na satisfação antes e após a cirurgia56. Um outro estudo demonstrou uma melhoria da vida sexual após a cirurgia na maioria dos individuos57. Os doentes do nosso estudo descreveram-se, em média, satisfeitos com a melhoria da vida sexual quando submetidos a BYG, e neutros quando submetidos a BG. A análise das médias sugerem que os pacientes do nosso estudo sentem-se satisfeitos em relação aos hábitos alimentares, prazer de comer, sensação de fome, tipo e quantidade de alimentos que consegue comer. Os niveis de satisfação dos itens relacionados com a alimentação, são similares aos identificados num estudo de 201158. Constatou-se uma correlação significativa entre a subescala Saúde e o %EBMIL. Para a subescala Alimentação não foi encontrada nenhuma correlação. Individualmente, verificou-se uma forte correlação entre %EBMIL e a ST nos itens: objetivos que a cirurgia permitiu alcançar, peso atingido, melhoria da autoestima, forma como passou a ser visto pelos outros, melhoria da vida sexual, melhoria da vida amorosa, melhoria da vida social, melhoria do bem estar emocional, aspeto físico quando está vestido e despido, melhoria do bem estar físico, possibilidade de usar roupa do seu agrado, melhoria da liberdade movimentos e melhoria da capacidade de tratar da própria higiene. Verificou-se uma correlação fraca entre o %EBMIL e a satisfação com os hábitos alimentares. Os resultados obtidos demonstraram que o questionário apresentou propriedades psicométricas favoráveis e os doentes submetidos a CB no HSA demonstraram estar satisfeitos com o tratamento. Desta forma o questionário criado é promissor, e permitirá à equipa multidisciplinar servir-se de um instrumento de trabalho que permite avaliar a satisfação dos doentes que foram submetidos à cirurgia bariátrica, assim como compreender os aspetos que contribuem para uma maior ou menor satisfação. Futuramente, seria desejável uma validação do questionário por uma amostra de número superior e mais representativa dos doentes que foram submetidos a CB no HSA, assim como replicação do modelo noutras instituições de saúde. Embora a BG e o BYG sejam os procedimentos cirúrgicos mais realizados no HSA, também seria 25 interessante avaliar outras técnicas, assim como pacientes submetidos a dois procedimentos, como por exemplo a conversão de uma BG num BYG, por falha do primeiro. 32 QUESTIONÁRIO DE SATISFAÇÃO - CIRURGIA BARIÁTRICA - Nº de questionário: ___________ SEXO: ____________ IDADE: _____________ PROCEDIMENTO REALIZADO:  Banda gástrica  Bypass gástrico Data: _____________ Peso inicial _______ Peso actual _______ 33 1. Quando aceitou ser operado, quais eram os seus objectivos? (pode seleccionar VÁRIAS respostas)  Melhorar a sua auto-estima  Melhorar a forma como as outras pessoas o viam  Melhorar a sua saúde  Melhorar a sua vida sexual  Ser capaz de tratar da sua higiene sozinho  Movimentar-se melhor  Usar roupa do seu agrado  Melhorar a sua situação profissional  Melhorar a sua situação amorosa  Reduzir o seu peso  Outros (quais)? _____________________________________________ 2. Que peso pensou que ia atingir? ________ 3. Se voltasse atrás, voltaria a querer ser operado?  Sim, com certeza  Sim, talvez  Não sei  Talvez não  Não, nunca 4. Recomendaria a cirurgia a que foi submetido a outras pessoas?  Sim, com certeza  Sim, talvez  Não sei  Talvez não  Não, nunca 34 APÓS A CIRURGIA, QUÃO SATISFEITO/INSATISFEITO ESTÁ COM: Muito satisfeito Satisfeito Nem satisfeito nem insatisfeito Insatisfeito Muito insatisfeito Os objetivos que a cirurgia lhe permitiu alcançar O peso que atingiu A melhoria da sua autoestima A forma como passou a ser vista pelos outros A melhoria da sua saúde em geral A melhoria da sua vida sexual A melhoria da sua vida profissional A melhoria da sua vida amorosa A melhoria da sua vida social A melhoria do seu bem estar emocional O seu aspeto físico quando está vestido O seu aspeto físico quando está despido A melhoria do seu bem estar físico A necessidade de tomar medicação devido à cirurgia Os seus hábitos alimentares A possibilidade de usar roupa do seu agrado A melhoria na sua liberdade de movimentos A melhoria da capacidade de tratar da sua higiene Prazer de comer Sensação de fome O tipo de alimentos que consegue comer A quantidade de alimentos que come 35