Utilização de Benzodiazepinas em sedação paliativa - Uma revisão sistemática da literatura

Porto, MCP – FMUP 2013 ANA RITA DE OLIVEIRA FORTUNATO UTILIZAÇÃO DE BENZODIAZEPINAS EM SEDAÇÃO PALIATIVA – UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA 3º CURSO DE MESTRADO EM CUIDADOS PALIATIVOS FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO PORTO, 2013 Trabalho de Projeto apresentado para a obtenção do grau de Mestre em Cuidados Paliativos, sob a orientação do Professor Doutor José Pedro Nunes. Porto, MCP – FMUP 2013 UTILIZAÇÃO DE BENZODIAZEPINAS EM SEDAÇÃO PALIATIVA – UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA Ana Rita de Oliveira Fortunato Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Porto, MCP – FMUP 2013 AGRADECIMENTOS ... ao Professor Doutor José Pedro Nunes ... aos meus colegas do 3º Mestrado em Cuidados Paliativos, em especial à Joana Rema e Samya Sahdo ... à minha Família ... a todos a que de alguma forma contribuiram para a realização deste trabalho Porto, MCP – FMUP 2013 RESUMO Background: A sedação paliativa (SP) é uma estratégia a ter em conta quando o controlo sintomático não foi possível através dos métodos habitualmente utilizados em Cuidados Paliativos (CP). Objetivos: Levar a cabo uma revisão sistemática da literatura sobre a utilização de bezodiazepinas em SP. Métodos: Pesquisa em bases de dados eletrónics como Scopus, PubMed e ISI Web of Knowledge utilizando a query “palliative sedation AND benzodiazepines” Resultados: 12 artigos foram selecionados. Delírio, dispneia e dor foram os sintomas mais frequentemente implicados em SP. A sua incidência e frequência são variáveis. O midazolam é a benzodiazepina mais utilizada, isolada ou em associação. Conclusão: As benzodiazepinas são opções válidas para SP. São necessárias mais evidências, já que a sua utilização é muito baseada na experiência. Porto, MCP – FMUP 2013 ABSTRACT Background: Palliative sedation (PS) is considered strategy to be considered when targeted palliative therapies failed. Objectives: The aim of this study was to systematically review articles regarding benzodiazepines in PS. Methods: Literature databases searched were SCOPUS, PubMed and ISI Web of Knowledge. The query “Palliative sedation AND Benzodiazepines” was used for search. Results: Twelve articles met the inclusion criteria. Delirium, dyspnea and pain were the most common symptom requiring PS. The duration and the incidence were variable. Midazolam was the benzodiazepine most frequently used, alone or in combination. Conclusion: Benzodiazepines are a feasible option for PS. More evidence is necessary. Their use is based on practice. Porto, MCP – FMUP 2013 Índice RESUMO ........................................................................................................................................ 4 ABSTRACT ...................................................................................................................................... 5 CUIDADOS PALIATIVOS ........................................................................................................... 12 O PAPEL DA FAMÍLIA ........................................................................................................... 16 EQUIPAS INTERDISCIPLINARES ............................................................................................ 16 CONTROLO DE SINTOMAS ................................................................................................... 18 ORGANIZAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS EM PORTUGAL – A REDE NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS ........................................................................................................ 19 SEDAÇÃO PALIATIVA ............................................................................................................... 21 FÁRMACOS USADOS EM SEDAÇÃO PALIATIVA ................................................................... 24 REVISÕES SISTEMÁTICAS DA LITERATURA NA CIÊNCIA .......................................................... 26 HISTÓRIA, IMPORTÂNCIA E OBJETIVOS ............................................................................... 26 PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO .......................................................................................... 27 QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO .............................................................................................. 28 ESTRATÉGIAS DE PESQUISA ................................................................................................. 29 SELEÇÃO DE ESTUDOS ......................................................................................................... 29 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ..................................................................................................... 30 EXTRAÇÃO DE DADOS ......................................................................................................... 30 SÍNTESE DE DADOS .............................................................................................................. 31 Objectivos……………………………………………………………………………………………………………………..……….32 Métodos…………………………………………………………………………………………………………………………………34 Resultados e discussão…………………………………………………………………………………………………………..37 Conclusões…………………………………………………………………………………………………………………………….51 Referências Bibliográficas ……………………………………………………………………………………………………..53 Anexos…………………………………………………………………………………………………………………………………..58 Porto, MCP – FMUP 2013 LISTA DE ABREVIATURAS OMS – Organização Mundial de Saúde CP – Cuidados Paliativos SP – Sedação Paliativa EAPC – European Association for Palliative Care APCP – Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos RSL – Revisão Sistemática da Literatura WHO – World Health Organization Porto, MCP – FMUP 2013 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Princípios dos CP Figura 2: Equipas interdisciplinares Figura 3: Enquadramento das equipas de CP Figura 4: Tipos de sedação Figura 5: Passos para elaboração de uma RSL Figura 6: Questão de investigação definida segundo estratégia PICO Figura 7: Seleção de artigos para inclusão na RSL Figura 8: Distribuição dos artigos por local de publicação Porto, MCP – FMUP 2013 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Artigos selecionados para o estudo Tabela 2: Dados das publicações Tabela 3: Desenhos dos estudos Tabela 4: Sintomas refratários mais comuns Tabela 5: Tempo de sedação até à morte Tabela 6: Número de doentes que receberam SP Tabela 7: Fármacos utilizados em SP Tabela 8: Objetivos dos artigos selecionados Tabela 9: Conclusões dos artigos selecionados Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 16 Em 2005, no Conferência da Unesco, os Estados-membros assumiram a necessidade de aplicação dos princípios fundamentais da bioética, comprometendo-se a respeitá-los. A declaração Universal sobre Bioética e Direitos humanos “incorpora os princípios que enuncia nas regras que norteiam o respeito pela dignidade humana, pelos direitos humanos e pelas liberdades fundamentais”. O PAPEL DA FAMÍLIA Estando a família intrinsecamente relacionada com o doente, esta também vê os seus direitos definidos por lei: • Receber apoio adequado à sua situação e necessidades, incluindo a facilitação do processo do luto; • Participar na escolha do local da prestação de cuidados paliativos e dos profissionais, exceto em casos urgentes; • Receber informação sobre o estado clínico do doente, se for essa a vontade do mesmo; • Participar nas decisões sobre cuidados paliativos que serão prestados ao doente e à família; • Receber informação objetiva e rigorosa sobre condições de internamento. EQUIPAS INTERDISCIPLINARES A prestação de cuidados paliativos de qualidade requere a envolvência de uma vasta equipa, interdisciplinar, centrada no doente, que pode ser constituída por médicos, enfermeiros, farmacêuticos, assistentes sociais, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e assistentes espirituais (Bruera, F. et al, 2012)Diversos estudos demonstram os benefícios no que diz respeito ao controlo de sintomas quando o tratamento do doente é baseado numa equipa de cuidados paliativos. A existência de uma equipa interdisciplinar otimiza resposta às necessidades dos doentes, sendo o benefício superior à soma de todas as partes, se estas atuassem de forma isolada. Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 17 Uma equipa bem estruturada tem objetivos bem definidos, para os quais estão orientados todos os elementos da mesma. Todos os domínios devem estar extremamente bem articulados, de forma a evitar eventuais conflitos, naturais no trabalho em equipa (Twycross, R., 2003). Fig. 2: Equipas interdisciplinares COMUNICAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS Podem ser enunciados diversos objetivos da comunicação com o doente terminal, nomeadamente, recolher informação, fazer com que se sinta acompanhado, avaliar reações perante a doença, medos e ansiedades, conhecer experiências anteriores com a doença, apoiar o processo de adaptação à doença, fornecer informação segundo as suas necessidades, apoiar o processo de esperança, proporcionar relações de confiança na equipa e permitir a resolução de conflitos importantes para o doente; todos eles permitem reduzir a incerteza, melhorar relações e indicar uma direção ao doente e seus familiaroes (Twycross, R., 2003). Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 18 Um estudo de Knauft et al., levado a cabo em doentes com DPOC, tentou identificar barreiras na comunicação para definção dos cuidados em fim de vida. Os doentes revelaram que muitas vezes o medo não permite uma comunicação eficaz, determinando diversos factores como barreiras: não querer falar da morte, e concentrar-se em estar vivo, medo de deixar de ter cuidados na doença terminal; não saber qual a opção a tomar na doença terminal. Por outro lado, o estudo determinou como facilitadores: conhecer alguém com a mesma doença, confiança no médico, médico reconhecido na área e preocupação do médico para com a pessoa do doente. As barreiras na comunicação podem estar associadas a factores humanos, tais como, comportamentos, condicionantes morais, esquecimentos e cansaço da equipa; distrações; géneros e diferenças sociais e culturais; relações interpessoais frágeis; inexistêcia de procedimentos a seguir. Uma comunicação eficaz depende da pessoa individual, da equipa e da organização. As barreiras à comunicação interprofissionais são distintas das já descritas, nomeadamente: expectativas e valores individuais; personalidade; hierarquia; diferenças culturais, geracionais e de género; diferenças de linguagem; diferentes rotinas profissionais; diferentes níveis de preparação; diferentes remunerações; medo da perda da identidade profissional; complexidade do cuidar; necessidade de decisões rápidas. Existem diversas estratégias que devem ser utilizadas com o objetivo de fomentar a comunicação, nomeadamente: assertividade, escuta ativa, negociação, empatia e aceitação (Twycross, R., 2003). CONTROLO DE SINTOMAS Perante a impossibilidade de cura, o objetivo dos cuidados é a manutenção do conforto e promoção da Qualidade de Vida, sendo, por isso, o controlo de sintomas uma componente essencial . É esta área que acarreta grandes níveis de preocupação, tanto para o doente como para a família, no entanto, este controlo não é suficiente para garantir a inexistência de sofrimento. Sendo os cuidados paliativos direcionados para o indivíduo, a avaliação dos sintomas é indispensável para um cuidar personalizado, para além de outros princípios essenciais ao controlo de sintomas. Assim, estes princípios Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 19 podem ser sintetizados em 5 categorias, segundo Twycross: avaliação; explicação; controlo; observação e atenção aos detalhes. Os profissionais de saúde não devem esperar que o doente relate todos os sintomas pois estes podem não o fazer por diversos motivos. A equipa deve questionar e não se limitar à espera da identificação dos sintomas por parte do doente e/ou família. A avaliação implica, também a revisão dos procedimentos já levados a cabo e a avaliação do impacto de cada sintoma no quotidiano do doente (Twycross, R., 2003). Muitos sintomas físicos influenciam sintomas psicológicos. A explicação da causa/ tratamento do sintoma poderá diminuir a ansiedade associada, podendo, por si só, auxiliar no controlo do sintoma. Esta prática permite que as tomadas de decisão sejam efetuadas com a participação do doente, o que traz efeitos positivos para a sua autoestima. O controlo do sintoma, propriamente dito, deve partir de um tratamento individualizado, tendo em conta medidas farmacológicas e não farmacológicas (Twycross, R., 2003). ORGANIZAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS EM PORTUGAL – A REDE NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS Com todos os princípios definidos pela lei de bases, conclui-se facilmente que os objetivos da constituição da RNCP são: • A melhoria das condições de vida e de bem-estar das pessoas em situação de sofrimento; • O apoio, acompanhamento e internamento tecnicamente adequados; • A melhoria contínua da qualidade na prestação de cuidados paliativos; • O apoio aos familiares ou prestadores informais na respetiva qualificação e na prestação dos cuidados paliativos; • A articulação e coordenação em rede dos cuidados em diferentes serviços, setores e níveis de diferenciação; • O acesso atempado e equitativo em todo o território nacional; Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 20 • A manutenção dos doentes no domicílio, desde que seja essa a vontade da pessoa doente, sempre que o apoio domiciliário possa garantir os cuidados paliativos necessários à manutenção de conforto e qualidade de vida; • A antecipação das necessidades e planeamento das respostas em matéria de cuidados paliativos. Encontra-se definido que existem diversas equipas, todas coordenadas a nível nacional, cada uma com um enquadramento específico. A RNCP pode, ainda, coordenar o desenvolvimento de ações paliativas em todas as unidades do SNS. Equipas Locais Enquadramento Unidades • Serviço específico que pode requerer internamento Equipas intra-hospitalares de suporte • Apoio especializado a profissionais, doentes e familiares • Assistência para a execução do plano individual de cuidados • Integrada numa instituição ou autónoma Equipas comunitárias de suporte • Cuidados específicos a doentes e suas famílias • Aconselhamento diferenciado a unidades de cuidados de saúde primários • Formação • Integrada em unidade de cuidados de saúde primários ou RNCCI Figura 3. Enquadramento das equipas de Cuidados Paliativos Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 21 SEDAÇÃO PALIATIVA A sedação paliativa foi descrita pela primeira vez em 1990 por Ventafridda (Morita, T. et al, 2002) e tem, desde sempre, sido objeto de controvérsia a diferentes níveis, nomeadamente no que toca a questões éticas. Apesar de já existirem vários estudos na área e da divulgação de guidelines as questões mantém-se. Do ponto de vista clínico começamos por esbarrar nas mais diversas definições que podemos encontrar e no objetivo deste procedimento (Gonçalves, F., 2011). Alguns tipos de sedação originam mais discussões do que outros. A sedação profunda é muitas vezes associada a eutanásia. O facto de existirem diversas definições de Sedação Paliativa contribui para a dificuldade de organizar os resultados de estudos. Muitas das definições são controversas, principalmente a nível ético, sendo que nem todos os especialistas aceitam todas as definições (Morita, T. et al, 2002). Outro ponto que contribui para a confusão existente na área é o fato de existirem vários tipos de sedação, que têm em conta tanto o nível de consciência, como têm em conta o fator temporal (Morita, T. et al, 2002). Apesar de existirem diferentes definições parecem existir 2 pontos sempre presentes: existência de sintomas refratários ao tratamento paliativo habitual e utilização de sedativos com o objetivo de aliviar esses sintomas através da redução da consciência. A EAPC define sedação paliativa como “administração propositada de fármacos, nas doses e combinações necessárias para reduzir a consciência de um doente com doença terminal ou avançada, tanto como necessário para aliviar adequadamente um ou mais sintomas refratários e com consentimento explícito, implícito ou delegado.” Algumas outras definições podem causar ainda mais controvérsia uma vez que podem sugerir a diminuição do tempo de vida, parecendo não estar totalmente claro o principal motivo para a sedação (Morita, T. et al, 2002). Assim, poderíamos entender sedação paliativa como procedimento para alívio de sintomas refratários às estratégias habituais em cuidados paliativos pela utilização de sedativos, através da diminuição do nível de consciência (Mercadante, S. et al, 2011), Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 22 sem o objetivo de diminuir o tempo de vida ou de atingir um determinado nível de consciência. O nível de sedação deve ter em conta o obetivo da mesma e os desejos do doente/ familiares (Swart, S. et al., 2007) Será esta a definição adotada neste trabalho. As definições existentes colocam-nos duas questões: como saber que o sintoma justifica recorrer a sedação paliativa? E o que é, extamente, um sintoma refratário? Assim, em sedação paliativa é necessário falar de diferentes conceitos para que esta possa ser entendida. Como já foi dito anteriormente, na definição geral é necessário ter em conta o objetivo da intervenção e os conceitos de sofrimento intolerável e de sintoma refratário. O grau e duração de sedação, assim como os aspetos farmacológicos dos medicamentos envolvidos devem ser tidos em conta (Morita, T. et al, 2002). Fig. 4: Tipos de Sedação A sedação paliativa pode ser classificada de acordo com a sua duração e o nível de consciência. Quando é possível alguma comunicação com o doente falamos de uma sedação moderada, quando o doente está inconsciente estamos na presença de sedação profunda. Quanto à duração da sedação, o doente pode manter o mesmo nível de consciência numa sedação contínua, ou pode ser uma sedação intermitente quando o nível de consciência do doente é variável. Há que não esquecer que pode existir uma sedação secundária, decorrente de efeitos laterais de terapêuticas para controlo de sintomas. A Associação Portuguesa de Bioética divulgou as seguintes guidelines para a sedação paliativa contínua até à inconsciência: Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 23  O doente deve ter uma doença terminal;  O tempo até à morte pela doença deve ser menor ou igual ao tempo até à morte por desidratação induzida pela sedação paliativa;  Devem existir sintomas graves e severos para os quais não exista tratamento adequado na perspectiva do doente;  A preservação da consciência é uma das considerações do doente;  O doente ou o seu representante legal (procurador de cuidados de saúde) prestaram consentimento válido e eficaz;  Existe uma Ordem de Não-Reanimar inscrita no processo clínico;  O doente está em profundo sofrimento existencial, sofrimento para o qual todas as alternativas de tratamento razoável e efectivo são para si inaceitáveis. Sendo um dos objetivos dos CP a manutenção de uma vida ativa tanto quanto possível, a redução do nível de consciência deverá ser o último recurso, a utilizar quando um ou mais sintomas não foram controláveis através das estratégias habitualmente utilizadas e/ou em tempo útil. Esta é a definição de sintoma refratário. A distinção entre sintoma de difícil controlo e sintoma refratário implica experiência e trabalho em equipa (Gonçalves, F. 2011). Os estudos que existem não são muito homogéneos em termos de valores, sendo que parece claro que os sintomas mais vezes implicados em sedação paliativa são delírio, dispneia, dor e convulsões (Morita, T. et al, 2002). Em cuidados paliativos a família assume um papel preponderante. Sendo que a sedação paliativa pode ser uma fonte de dúvidas e preocupações, é necessário não esquecer este papel dos familiares e ter em conta todas as suas questões, de forma a que este processo não se torne, precisamente, na fonte da preocupação. Nesta área os familiares demonstram questões relacionadas com o fato de deixarem de comunicar com o doente, sem estarem preparados para alterações da condição, com a possibilidade de diminuirem a vida do doente, com a sensação de “terem de fazer mais”, sentirem a decisão como um “fardo”, comportamento da equipa de saúde, prolongamento do processo de morte, questões legais (Morita, T. et al, 2002). Segundo um estudo de Ferraz Gonçalves, nas unidades de cuidados paliativos portuguesas, 10% dos doentes foram sujeitos a sedação profunda. Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 24 Neste tema é impossível não abordar o tema da eutanásia e há que identificar prontamente a reversibilidade da sedação paliativa e a não intenção de apressar a morte, o que de facto se verifica, tal como demonstrado em diversos estudos (Twycross, R., 2003). É importante ressalvar alguns pontos que podem para aqui ser importantes: “Eutanásia não é:  Permitir que a natureza siga o seu curso;  Suspender um tratamento biologicamente inútil;  Suspender o tratamento quando os malefícios que este representa ultrapassam os repetivos benefícios;  Utilizar morfina e outras substâncias para aliviara a dor;  Utilizar sedativos para aliviar o sofrimento mental intratável de um doente moribundo.” (Twycross) A sedação contínua é levada a cabo mais frequentemente, e as benzodiazepinas são o grupo terapêutico mais utilizado (Morita, T. et al, 2002). FÁRMACOS USADOS EM SEDAÇÃO PALIATIVA Os medicamentos mais utilizados em Sedação Paliativa são benzodiazepinas, antipsicóticos e opióides. As benzodiazepinas são muito usadas em Cuidados Paliativos para controlo sintomático, nomeadamente na dispneia e na ansiedade. Quando estes sintomas não são passíveis de controlo, este grupo farmacoterapêutico pode ser utilizado também em Sedação Paliativa (Lum, K., et al, 2011). Tendo em conta a ampla utilização deste grupo com outras finalidades esta utilização tem muito pouca representatividade. Sendo que todas as benzodiazepinas têm um perfil farmacológico semelhante a sua seleção deve ser feita segundo vários critérios. É necessário ter em conta o início de ação e o tempo de semi-vida. O início de ação é condicionado pela forma farmacêutica, pela via de administração, pela sua lipossolubilidade e pela Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 25 capacidade de atravessar a barreira hemato-encefálica (Reves, J. et al, 1995). O tempo de semi-vida está relacionado com lipossolubilidade, metabolização hepática e com características individuais, tais como a idade e a composição corporal em gordura (Gámez, et al, 1996). Para além disto a escolha deve ter em conta a experiência da equipa e as alternativas existentes tanto no país como na própria unidade (Lum, K., et al, 2011). O midazolam, que pode ser usado de forma isolada ou em associação com outros medicamentos, é frequentemente selecionado pelo seu curto tempo de semi-vida e pela sua eficácia. Uma das reconhecidas vantagens é também permitir a administração por via subcutânea. CAPÍTULO II - OBJETIVOS Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 33 O objectivo principal deste estudo é levar a cabo uma revisão sistemática sobre o recurso a benzodiazepinas para a sedação paliativa, de forma a agregar a evidência disponível para o seu uso e identificar eventuais lacunas. CAPÍTULO III - MÉTODOS Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 35 O estudo iniciou-se com o desenvolvimento de um protocolo de investigação, que passou por diversos pontos, desde a definição de objetivos ao estabelecimento de critérios de inclusão/ exclusão, como anteriormente já descrito (Anexo). A pesquisa direcionou-se para a obtenção de respostas para a seguinte questão de investigação, elaborada segundo Estratégia PICO: “Que evidências existem para fundamentação do recurso a benzodiazepinas em sedação paliativa para controlo de sintomas refratários?” Fig. 6: Questão de investigação definida segundo a estratégia PICO Estratégia de pesquisa Foram efetuadas pesquisas nas bases de dados eletrónicas Medline (PubMed), Scopus e ISI Web of Knowledge com a query “palliative sedation” AND “benzodiazepines”. A pesquisa foi efetuada entre Janeiro de 2013 e Maio de 2013. Foram incluídas na pesquisa publicações entre Abril de 2013 e Janeiro de 1980. A estratégia de pesquisa está representada na figura. Dos artigos identificados, 28 foram selecionados após análise geral, tendo em conta título, resumo e língua. Foram pesquisados os artigos integrais selecionados e foram identificadas 24 publicações. Estes foram sujeitos a análise integral das publicações. Destes, 12 foram eliminados por não se enquadrarem nos critérios de pesquisa e 1 por se tratar de uma revisão sistemática da literatura. Foram selecionadas 12 publicações para inclusão na revisão sistemática. P Doentes em situação paliativa com necessidade de recurso a sedação paliativa para controlo de sintomas refratários I Recurso a benzodiazepinas para sedação paliativa eficaz C Nenhuma O Controlo do sintoma refratário/ conforto do doente Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 36 Fig. 7: Seleção de artigos para inclusão na Revisão Sistemática Extração de dados A informação de cada artigo foi recolhida de forma sistematizada segundo o estabelecido previamente pelo protocolo de investigação (Anexo). Os artigos foram analisados de forma a recolher dados gerais como título, autores e ano da publicação, objetivo do estudo, metodologia e resultados. Pubmed n=51 Scopus n=52 ISI Web n=13 Critérios de Exclusão  Título  Resumo  Língua n=28 Critérios de Exclusão  Acesso à publicação integral n=25 n=12 Critérios de Exclusão  7 pela definição de Sedação Paliativa não se enquadrar na adotada pelo estudo  5 por não se enquadrarem no estudo e não fornecerem os dados pretendidos  1 Revisão Sistemática  Resumo  Língua CAPÍTULO IV – RESULTADOS E DISCUSSÃO Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 38 12 artigos preencheram os critérios de inclusão na pesquisa. Tabela 1: Artigos selecionados para o estudo Os artigos selecionados foram publicados entre 2003 e 2012: 1 publicação nos anos de 2003, 2004, 2008, 2009, 2010, 2 publicações em 2011 e 2012 e 3 publicações em 2007. Nº artigo Título Autores País Ano publicação Publicação 1 Sedative use in the last week of life and implications for end-of-life decision making Sykes, N. et al Inglaterra 2003 Arch. Intern Med. 2 Use of sedation to relieve refractory symptoms in dying patients Cameron, D. et al EUA 2004 SAMJ 3 Continuous deep sedation in home palliative care units: case studies in the Florence area in 2000 and 2003 – 2004 Bulli, F. et al Itália 2007 Minerva anestesiol 4 Improving prescription in palliative sedation Hasselaar, J. et al Holanda 2007 Arch. Intern Med. 5 Practice of palliative sedation in children with brain tumors and sarcomas at the end of life Postovsky, S. et al Israel 2007 Pediatric Hematology and Oncology 6 Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands: descriptive study Rietjens, J. et al Holanda 2008 BMJ 7 Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center Elsayem, A. et al EUA 2009 Support care cancer 8 At-home palliative sedation for end-oflife cancer patients AlonsoBabarro, A. et al Espanha 2010 Palliat Med 9 A comparison of midazolam and flunitrazepam in end-of-life care Lum, K. et al Nova Zelândia 2011 Progress in palliative care 10 General practitioners' report of continuous deep sedation until death for patients dying at home: a descriptive study from Belgium Anquinet, L. et al Bélgica 2011 European Jounal of General practice 11 The Practice of Continuous Deep Sedation Until Death in Flanders (Belgium), The Netherlands, and the UK: A Comparative Study Anquinet, L. et al Bélgica 2012 Journal of painn and symptom management 12 A survey of the sedation practice of Portuguese palliative care teams Ferraz Gonçalves, et al Portugal 2012 Support care cancer Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 39 Fig. 8: Distribuição dos artigos por local de publicação Os países de publicação representam 4 continentes, tal como identificado na Figura 8. A associação à eutanásia e ao suicídio assistido torna o tema muito debatido nos países em que estas práticas são já legalizadas, como a Holanda e a Bélgica, surgindo como alternativa válida a estes procedimentos, com o objetivo básico de diminuir sofrimento sem, no entanto, acelerar a morte. Alguns artigos foram elaborados com dados com mais do que uma país, fazendo-se comparações entre estes. Os artigos foram selecionados sem ter em conta o desenho do estudo, tendo sido incluídas publicações de vários tipos (Tabela 3). Foram identificados diversos estudos, sendo 7 estudos retropetivos, 3 estudos prospetivos, 1 estudo comparativo e 1 estudo descritivo. Uma das limitações deste estudo é, precisamente, basear-se em muitos estudos retrospetivos, que dependem de dados do passado. Por outro lado os estudos prospetivos podem ter alguma influência nos resultados. Nos artigos selecionados são abordados diferentes pontos, nomeadamente sintomas refratários, medicamentos utilizados, local de sedação, patologia de base e tempo de sedação até à morte 2 artigos 8 artigos 1 artigo 1 artigo Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 40 . Todos os artigos selecionados descrevem os medicamentos utilizados em Sedação Paliativa, uma vez que esta revisão se debruça sobre o recurso a benzodiazepinas em sedação paliativa. Para além dos fármacos utilizados, os sintomas refratários são o ponto mais abordado pelos artigos selecionados, sendo que apenas um dos artigos não o refere. Os 10 artigos que revelam os sintomas refratários conducentes a sedação paliativa são identificados na Tabela 4. Os sintomas que mais frequentemente não são controláveis pelas estratégias habituais, em tempo útil, conduzindo a Sedação Paliativa são delírio (5) dor (2) e dispneia (1), fadiga (1) e tristeza (1), sendo que as suas frequências variam significativamente entre publicações. 3 artigos identificam sintomas não físicos, tais como ansiedade e sofrimento existencial, como refratários, alguns em percentagens consideráveis. É comum que o delírio seja das principais causas para sedação paliativa, seguido de dispneia. No entanto, em muitos estudos a Dados publicação Nº artigos Sintomas refratários 10 Medicamentos utilizados 12 Local de sedação 8 Patologia de base 9 Tempo de sedação 7 Nº artigo Sintomas refratários mais comuns 1 Delírio 2 Delírio 3 Dispneia 4 Dor 5 Dor 6 Fadiga 7 Delírio 8 Delírio 10 Tristeza 12 Delírio Tabela 2: Dados das publicações identificadas Tabela 4: Sintomas refratários mais comuns, por artigo Tabela 4: Sintomas refratários mais comuns, por artigo Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 41 Tabela 3: Desenho dos estudos selecionados dor não é um sintoma refratário representativo. Fica evidente que a frequência e os sintomas mais associados à necessidade de sedação paliativa são variáveis, havendo bastante heterogeneidade. Há estudos que referem a necessidade de sedação paliativa em situações de urgência, como por exemplo em casos de hemorragia. Nº artigo Título Autores Desenho 1 Sedative use in the last week of life and implications for end-of-life decision making Sykes, N. et al Retrospetivo 2 Use of sedation to relieve refractory symptoms in dying patients Cameron, D. et al Prospetivo 3 Continuous deep sedation in home palliative care units: case studies in the Florence area in 2000 and 2003 - 2004 Bulli, F. et al Prospetivo 4 Improving prescription in palliative sedation Hasselaar, J. et al Retrospetivo 5 Practice of palliative sedation in children with brain tumors and sarcomas at the end of life Postovsky, S. et al Retrospetivo 6 Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center Elsayem, A. et al Retrospetivo 7 At-home palliative sedation for endof-life cancer patients Alonso-Babarro, A. et al Retrospetivo 8 A comparison of midazolam and flunitrazepam in end-of-life care Lum, K. et al Retrospetivo 9 General practitioners' report of continuous deep sedation until death for patients dying at home: a descriptive study from Belgium Anquinet, L. et al Retrospetivo 10 The Practice of Continuous Deep Sedation Until Death in Flanders (Belgium), The Netherlands, and the UK: A Comparative Study Anquinet, L. et al Comparativo 11 Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands: descriptive study Rietjens, J. et al Descritivo 12 A survey of the sedation practice of Portuguese palliative care teams Ferraz Gonçalves, et al Prospetivo Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 48 Na tabela estão descritos os objetivos dos artigos selecionados para revisão. Na globalidade podemos descrevê-los como a necessidade de analisar práticas e comparálas com outras unidades, países, períodos de tempo e protocolos na generalidade e em casos mais específicos como patologia e local de sedação, bem como avaliar segurança e eficácia e comparar diferentes fármacos. As conclusões estão compiladas na tabela. A SP é uma prática segura, que não precipita a morte do doente. As práticas são semelhantes em várias unidades e países. As benzodiazepinas são os fármacos mais usados em SP. Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 49 Tabela 8: Objetivos dos estudos incluídos na RSL Nº artigo Título Objetivo 1 Sedative use in the last week of life and implications for end-of-life decision making Demonstrar segurança de sedação em fim de vida 2 Use of sedation to relieve refractory symptoms in dying patients Documentar utilização de SP 3 Continuous deep sedation in home palliative care units: case studies in the Florence area in 2000 and 2003 - 2004 Descrever frequência e caraterísticas da sedação contínua profunda em doentes em fim de vida 4 Improving prescription in palliative sedation Avaliar seguimento de guidelines 5 Practice of palliative sedation in children with brain tumors and sarcomas at the end of life Analisar experiência em SP em doentes oncológicos pediátricos 6 Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands: descriptive study Analisar prática de sedação profunda contínua na Holanda e 2005 e comparar com dados de 2001 7 Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center Determinar frequência e outcomes da SP e analisar hábitos após implementação de protocolo de utilização de midazolam para SP 8 At-home palliative sedation for end-oflife cancer patients Demonstrar segurança e eficácia de SP no domicílio, seguindo um protocolo 9 A comparison of midazolam and flunitrazepam in end-of-life care Comparar uso de midazolam e flunitrazepam em SP em termos de eficácia e efetividade e obter a perceção do doente sempre que necessário. 10 General practitioners' report of continuous deep sedation until death for patients dying at home: a descriptive study from Belgium Caraterizar sedação paliativa profunda contínua no domicílio 11 The Practice of Continuous Deep Sedation Until Death in Flanders (Belgium), The Netherlands, and the UK: A Comparative Study Comparar caraterísticas de sedação paliativa profunda entre 3 países e explicar diferentes frequências 12 A survey of the sedation practice of Portuguese palliative care teams Analisar prática de SP nas equipas portuguesas de CP Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 50 Tabela 9: Conclusões dos artigos Nº artigo Título Autores Conclusões 1 Sedative use in the last week of life and implications for end-of-life decision making Sykes, N. et al A SP é segura e eficaz, sem diminuir o tempo de vida 2 Use of sedation to relieve refractory symptoms in dying patients Cameron, D. et al A SP nesta unidade é, no global, semelhante às carcterísticas descritas pela literatura. 3 Continuous deep sedation in home palliative care units: case studies in the Florence area in 2000 and 2003 – 2004 Bulli, F. et al A adequação da SP depende da adoção de um protocolo adequado para definir sintomas e fármacos. Os processos de tomada de decisão e a inclusão do doente/ família são muito importantes. 4 Improving prescription in palliative sedation Hasselaar, J. et al Existem desvios consideráveis às guidelines muitas vezes condicionados pelos fármacos prescritos numa fase anterior à SP. Um ponto que dificulta a SP é a incapacidade de identificação de sintomas refratários. 5 Practice of palliative sedation in children with brain tumors and sarcomas at the end of life Postovsky, S. et al Nesta população a frequência de sedação é bastante elevada. Os fármacos selecionados para SP podem ser condicionados pela seleção (ou ausência) anterior. Há sintomas não comuns em pediatria. 6 Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands: descriptive study Rietjens, J. et al A SP contínua profunda tem aumentado e é alternativa à eutanásia. A escolha dos fármacos surge muitas vezes após consulta de guidelines. 7 Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center Elsayem, A. et al A utilização de determinados fármacos pode estar relacionada com as políticas das unidade 8 At-home palliative sedation for end-of-life cancer patients AlonsoBabarro, A. et al A SP é segura e eficaz no domicílio se se seguir um protocolo adequado. A SP pode ser a unida forma de garantir uma morte tranquila, de acordo com os desejos do doente/ família. 9 A comparison of midazolam and flunitrazepam in end-of-life care Lum, K. et al A utilização de benzodiazepinas deve ser guiada pela evidência e pela experiência da equipa. O flunitrazepam é um boa alternativa ao midazolam. 10 General practitioners' report of continuous deep sedation until death for patients dying at home: a descriptive study from Belgium Anquinet, L. et al A SP é utilizada para controlo de sintomas refratários, especialmente dor, sendo as benzodiazepinas a primeira escolha. 11 The Practice of Continuous Deep Sedation Until Death in Flanders (Belgium), The Netherlands, and the UK: A Comparative Study Anquinet, L. et al Foram identificadas diferenças de prática entre países ao nível de frequência. As benzodiazepinas são o fármaco mais usado. N Bélgica esta prática pode estr associada à morte medicamente assistida. 12 A survey of the sedation practice of Portuguese palliative care teams. Ferraz Gonçalves et al A frequência de sedação é muito variável entre equipas do mesmo país. O processo de tomada decisão deve ser discutido pelas equipas. CAPÍTULO V - CONCLUSÕES 52 As benzodiazepinas são amplamente utilizadas em Sedação Paliativa, mais pela prática do que pela evidência disponível, já que esta é pouca e de não muita elevada qualidade. A benzodiazepina mais utilizada é o midazolam sendo que não parece haver consenso sobre as doses a utilizar. São necessários estudos que tragam mais evidência. A eficácia da SP pode ser difícil de analisar uma vez que esta avaliação deveria ser feita pelo doente e tal não é possível na maioria dos casos. Outra alternativa é fazer esta avaliação com base na perceção dos familiares. A SP é uma prática segura que não acelera a morte dos doentes. Capítulo VI - Referências Bibliográficas Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 54 Alonso Barbarro, A., Varela Cerdeira, M., Torres-Vigil, I., Rodríguez-Barrientos, R., Bruera, E. 2010. At home palliative sedation for end-of-life cancer patients. Palliat Med 24, 486 Anquinet, L., Rietjens, J., Block, L., Bossuyt, N., Deliens, L. 2011. General practitioners’ report of continuous deep sedation until death for patients dying at home: A descriptive study from Belgium. European Journal of General Practice 17, 5-13 Anquinet, L., Rietjens, J., Seale, C., Seymour, J., Deliens, L., Heide, A. 2012. The Practice of Continuous Deep Sedation until Death in Flanders (Belgium), The Netherlands, and the U.K.: A comparative Study. Journal of Pain and symptom management 44 Aretha, D., Panteli, E., Kiekkas, P., Karanikolas, M. 2009. Patient and/or family controlled palliative sedation with midazolam for intractable symptom control: a case series. Cases Journal, 2, 136 Bruera, E. Yennurajalingam, S. 2012. Palliative care in advanced cancer patients: How and when. The Oncologist 17, 267-273 Bulli, F., Miccinesi, G., Biancalani, E., Fallai, M., Mannoci,M., Paci, E., Piazza, M., Tempestini, C., Morino, P. 2007. Continuous deep sedation in home palliative care units: case studies in the Florence area in 2000 and in 2003-2004. Minerva Anestesiologica, 73, 291-8 Cameron, D., Bridge, D., Blitz-Lindeque, J. 2004. Use of Sedation to relieve refractory symptoms in dying patients. SAMJ, 94 Claessens, P., Menten, J., Schotsmans, P., Broeckaert, B. 2008. Palliative sedation: a review of the research literature. J Pain Symptom Manage. 36, 310-333 Cowan, J., Palmer, T. 2002. Pratical guide to palliative sedation. Current oncology reports. 2002. 4, 242-249 EAPC. 2008. Os cuidados paliativos em Portugal – Resultados quantitativos. Elsayem, A., Curry, E., Boohene, J., Munsell, M., Calderon, B., Hung, F., Bruera, E. 2009. Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center. Support care cancer 17, 53-59 Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 55 Fainsinger, R., Landman, W., Hoskings, M., Bruera, E. 1998. Sedation for Uncontrolled Symptoms in a South African Hospice. Journal of Pain and symptom management, 16 Gámez Lechuga, M., Irala, C. 1996. Selección de benzodiazepinas. Bases para su utilización en el hospital. Farm Hosp 21(2), 177-122 Gonçalves, F., Cordero, A., Almeida, A., Cruz, A., Rocha, C., Feio, M., Silva, P., Barbas, S., Neves, S. 2012. A survey of the sedation practice of Portuguese palliative care teams. Supportive care in cancer Gonçalves, J. 2011. Controlo de sintomas no cancro avançado. 2ª edição revista e atualizada. Coisas de ler Hasselaar, J., Verhagen, S., Wolff, A., Crul, B., Vissers, K., Engels, Y. 2009. Changed Patterns in Duch Palliative Sedation Practices After the Introduction of a National Guideline. 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Lum, K., Sanders, H. 2011. A comparison of midazolam and flunitrazepam in end-oflife care. Progress in Palliative Care 19 Mercadante, S., Porzio, G., Valle, A., Fusco, D., Aielli, F., Costanzo, V. 2011. Palliative sedation in Patients with Advanced Cancer Followed at Home: A Systematic Review. Journal of Pain and symptom management 41 Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 56 Mercadante, S., Intravia G., Villari, P. Ferrera, P. David, F., Casuccio A. 2009. Controlled Sedation for Refractory Symptoms in Dying Patients. Journal of Pain and Symptom Management 37 Morita, T., Tsuneto, S, Shima, Y. 2002. Definition of Sedation for Symptom Relief: A Systematic Literature Review and a Proposal of Operation Criteria. Journal of Pain and symptom management, 24 Nunes, R., Pereira de Melo, H. 2011. Testamento vital. Almedina Nunes, R. Bioética. Gráfica de Coimbra 2, Publicações, Lda. Nunes, R., Rego, G. 2010. 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Palliative medicine, 22, 641-646 Rietjens, J., Delden, J., Onwuteaka-Philipsen, B., Buiting, H., Maas, P. Heide, A. 2008. Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands: descriptive study. BMJ Utilização de benzodiazepinas em sedação paliativa – Uma revisão sistemática da literatura 57 Schardt, C., Adams, M., Owens, T., Keitz, S., Fontelo, P. 2007. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC Medical Informatics and decision Marketing, 7 She, B., Grimshaw, J., Wells, G., Boers, M., Anderssons, N., Hamel, C., Porter, A., Tugwell, P., Moher, D., Bouter, L. 2007. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology, 7 Sutherland, S. 2004. An introduction to sstematic reviews. J Evid Base Dent Pract 4, 47-51 Sykes, N., Thorns, A. 2003. Sedative Use in the Last Week of Life and the Implications End-of-Life Decisions Making. 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