Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Confiança e no Hospital Universitário Virgen de las Nieves

i ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Confiança Janeiro de 2015 a abril de 2015 Rúben Filipe Monteiro Calaia Orientadora: Dra. Isaura Filomena Linda Baptista Relva __________________________________ Tutora FFUP: Prof. Doutora Maria Helena da Silva Vasconcelos Meehan ______________________________________ Setembro 2015 iii Declaração de Integridade Eu, Rúben Filipe Monteiro Calaia, abaixo assinado, nº 201000078, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ iv “Para ser grande, sê inteiro: nada Teu exagera ou exclui. Sê todo em cada coisa. Põe quanto és No mínimo que fazes. Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive” Ricardo Reis, in "Odes" v AGRADECIMENTOS O culminar desta etapa traduz-se numa realização pessoal pela qual lutei durante estes cinco anos. A vida académica trouxe-me muitas alegrias, conhecimento, sabedoria e pessoas fantásticas a nível pessoal e profissional. Assim resta-me este espaço para deixar alguns agradecimentos. À minha tutora, Dra. Maria Helena Meehan por toda a disponibilidade, acompanhamento e por todos os conselhos dados para a realização desta monografia. À minha orientadora, Dra. Isaura Relva por toda a confiança que depositou em mim desde o primeiro dia, por todos os ensinamentos pessoais e profissionais, pela paciência e por toda a disponibilidade. A toda a equipa com quem trabalhei na farmácia comunitária por todo o apoio dado ao longo de todo o estágio. A todos os professores pela sabedoria transmitida e disponibilidade. Aos meus amigos por me terem acompanhado sempre, pela troca de conhecimentos e acima de tudo pela amizade. À minha namorada por todo o apoio, ajuda, motivação e carinho que sempre me transmitiu e também pela paciência. Por fim, e como não poderia deixar de ser, à minha família, especialmente aos meus pais e avós pelo incentivo dado ao longo destes anos e pelo apoio em todas as minhas ideias e decisões. vi RESUMO O estágio curricular em farmácia comunitária faz parte da última etapa do plano de estudos do mestrado integrado em ciências farmacêuticas. Por conseguinte é possível colocar em prática muitos dos conhecimentos teóricos adquiridos ao longo dos cinco anos curriculares. Os três primeiros meses do meu estágio foram em farmácia comunitária. Tive a oportunidade de realizar diversas tarefas que me inteiraram da organização e gestão desta. Para além disso, o atendimento e aconselhamento farmacêuticos proporcionaram-me um contacto mais direto com a população deparando-me diariamente com novos desafios que contribuíram para uma constante progressão. Ademais, as formações às quais assisti elucidaram-me sobre temáticas pouco abordadas durante o meu curso, ajudando-me no ato farmacêutico. Com o intuito de desenvolver algumas competências e de valorizar o papel do farmacêutico, para além de esclarecer os utentes, abordei algumas temáticas na farmácia Confiança. Primeiramente, no dia da incontinência urinária, elaborei um panfleto sobre incontinência urinária, um tema considerado tabu, com explicações simples e claras sobre esta patologia bem como conselhos práticos para um problema que afeta maioritariamente a população idosa. Adicionalmente, no dia mundial da saúde, realizei uma exposição oral sobre hábitos de vida saudáveis com o objetivo de sensibilizar os utentes dos fatores de risco modificáveis e alguns conselhos que permitem uma melhor qualidade de vida. Por fim, elaborei um panfleto sobre as interações entre álcool e medicamentos, porque apesar de ser um tema bastante falado não é suficientemente bem explicado à população. No seguimento deste tema fiz várias palestras para jovens adolescentes numa escola sobre álcool e drogas de abuso. Em suma, este estágio contribuiu para o meu enriquecimento profissional e pessoal percebendo que o papel do farmacêutico vai muito para além da dispensa de medicamentos. vii ÍNDICE Agradecimentos .......................................................................................................................... v Resumo ..................................................................................................................................... vi Índice ........................................................................................................................................ vii Lista de figuras............................................................................................................................ x Lista de tabelas ........................................................................................................................... x Abreviaturas ............................................................................................................................... xi 1. Farmácia Confiança ............................................................................................................ 1 1.1 Equipa de trabalho ....................................................................................................... 1 1.2 Horário de trabalho e de funcionamento da farmácia ................................................... 1 1.3 Espaço físico da farmácia ............................................................................................ 1 1.4 Sistema informático ..................................................................................................... 2 1.5 Encomendas e fornecedores ....................................................................................... 2 1.6 Armazenamento dos medicamentos rececionados ...................................................... 3 1.7 Verificação dos prazos de validade .............................................................................. 3 1.8 Devoluções de medicamentos .......................................................................................... 4 1.9 Conferência de receituário ................................................................................................ 4 1.10 Registo das temperaturas e humidade ........................................................................... 5 1.11 Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica .................................................... 5 1.12 Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica ............................................. 6 1.13 Dermocosmética ............................................................................................................. 7 1.14 Puericultura .................................................................................................................... 7 1.15 Fitoterapia e suplementos alimentares ........................................................................... 8 1.16 Medicamentos de uso veterinário ................................................................................... 8 1.17 Testes bioquímicos, medições do peso, altura e pressão arterial ................................... 8 1.18 Manipulados ................................................................................................................... 9 1.19 Formações ..................................................................................................................... 9 viii 1.20 Ações realizadas no estágio ..........................................................................................10 1.21 Resumo das tarefas realizadas .....................................................................................11 2. Temas desenvolvidos ........................................................................................................13 2.1 Incontinência Urinária ......................................................................................................13 2.1.1 Definição ..............................................................................................................13 2.1.2 Epidemiologia ......................................................................................................13 2.1.3 Fisiopatologia.......................................................................................................14 2.1.4 Tipos de incontinência urinária ............................................................................15 2.1.5 Fatores de risco ...................................................................................................17 2.1.6 Diagnóstico ..........................................................................................................17 2.1.7 Tratamento ..........................................................................................................18 2.1.7.1 Tratamento conservador ...............................................................................19 2.1.7.2 Tratamento não conservador ........................................................................20 2.1.8 Aconselhamento farmacêutico .............................................................................22 2.1.9 Conclusão ............................................................................................................24 2.2 Interações entre o álcool e medicamentos .......................................................................26 2.2.1 Alguns dados sobre a incidência de interações álcool/medicamentos.......................26 2.2.2 Absorção e distribuição do álcool ..............................................................................26 2.2.3 Metabolismo do álcool...............................................................................................27 2.2.4 Metabolismo do álcool...............................................................................................28 2.2.5 Eliminação metabólica do álcool ...............................................................................28 2.2.6 Tipos de interações ...................................................................................................29 2.2.7 Mecanismos e efeitos das interações álcool/medicamentos nos diferentes sistemas de órgãos ...........................................................................................................................30 2.2.8 Conclusão .................................................................................................................35 3. Considerações finais ..........................................................................................................36 4. Bibliografia .........................................................................................................................37 ix 5. Anexos ...............................................................................................................................40 5.1 Panfleto informativo da Incontinência Urinária .................................................................40 5.2 Propaganda do Dia da Incontinência urinária ..................................................................42 5.3 Apresentação da palestra aos utentes da farmácia “Estilos de vida saudáveis. Prevenir e Controlar os Fatores de Risco” ..............................................................................................43 5.4 Propaganda palestra “Estilos de vida saudáveis. Prevenir e controlar os factores de risco” ..............................................................................................................................................52 5.5 Ficha de inscrição para a palestra “Estilos de vida saudáveis. Prevenir e controlar os fatores de risco” .....................................................................................................................53 5.6 Panfleto “Interações Álcool & Medicamentos” .................................................................54 5.7 Propaganda “Interações Álcool & Medicamentos” ...........................................................56 5.8 Apresentação da Palestra “Álcool e Drogas de Abuso” ...................................................57 5.9 Divulgação da palestra no website da biblioteca do Agrupamento de Escolas de Mogadouro ............................................................................................................................70 5 anexados aos respetivos lotes de modo a enviar todo o receituário para o centro de conferências da Maia. Na minha opinião achei esta tarefa de grande responsabilidade, uma vez estar em causa o reembolso para a farmácia das comparticipações efetuadas ao utente. 1.10 Registo das temperaturas e humidade Todos os dias são registadas as temperaturas bem como a percentagem de humidade nos diferentes locais da farmácia. O registo é efetuado manualmente, numa tabela junto aos termohigrómetros e digitalmente na memória destes. Todas as semanas são descarregados os dados armazenados para o computador, onde são armazenados e imprimidos, para verificar com maior rigor através de gráficos, todos os registos. Por exemplo, caso a percentagem de humidade excede-se os 50% a diretora técnica ou a farmacêutica substituta justifica o porquê de se ter registado uma percentagem acima do estipulado. As ligeiras variações de humidade que observei no decorrer do meu estágio coincidiram com os dias mais chuvosos. 1.11 Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica A dispensa de MSRM é realizada mediante a apresentação da prescrição médica, salvo raras exceções. Após o utente fornecer a receita existem vários cuidados a ter para minimizar erros. Em primeiro lugar é necessário validar a prescrição, ou seja, ver se está dentro do prazo, assinada pelo médico, com o número do utente e se os medicamentos prescritos têm interações. Em segundo lugar, se os medicamentos são prescritos pela designação comum internacional (DCI) e não tiverem exceções, deve perguntar-se ao utente se prefere um medicamento genérico ou de marca. Neste ponto senti alguma dificuldade, uma vez que grande parte dos utentes que queriam um medicamento genérico não sabiam qual o laboratório que costumavam adquirir. Nalguns casos foi possível saber a marca do medicamento genérico através dos seus registos informáticos, porém noutros casos tive que levar “todas” as caixas de genéricos disponíveis para o utente identificar a que usava. Ainda assim, alguns utentes traziam as caixas dos medicamentos facilitando o atendimento. Em terceiro lugar, o farmacêutico deve questionar o utente se sabe tomar a medicação (posologia) ou, caso não seja a primeira vez, perguntar como se sente com a terapêutica. Relativamente aos antibióticos é fundamental explicar que a medicação deve ser feita até ao fim para que seja eficaz. 6 Muitas vezes, os utentes da farmácia com medicação crónica esquecem-se de ir ao médico antes do término dos medicamentos. Para facilitar, a farmácia faz uma venda suspensa e depois o utente traz a receita e é-lhe devolvido o valor da comparticipação. A dispensa dos medicamentos estupefacientes é muito rigorosa e controlada pelo Infarmed® (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I. P.). O utente ou o adquirente da medicação tem de ter o bilhete de identidade ou outro documento identificativo, bem como a receita médica. É registado o nome do médico prescritor, o nome e a morada do utente, o número do bilhete de identidade e a data de nascimento do adquirente ou do utente em questão. Os medicamentos para a doença de Alzheimer devem ser prescritos por neurologistas ou psiquiatras, uma vez que apenas estas especialidades médicas podem colocar a portaria respetiva de modo a que o Sistema Nacional de Saúde (SNS) comparticipe a medicação. Para além disso, medicamentos destinados a doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Chron, se forem prescritos pelas especialidades de gastrenterologia, cirurgia geral, medicina interna e pediatria têm maior comparticipação pelo SNS do que prescritos por exemplo, pela especialidade de Medicina Geral e Familiar. Medicamentos dietéticos, destinados a fins especiais, como pacientes com problemas na metabolização de nutrientes, só podem ser prescritos em hospitais que tenham adotado o programa de seguimento deste tipo de pacientes. Aquando da dispensa dos medicamentos o SPharm® tem uma funcionalidade que permite detetar interações medicamentosas permitindo minimizar reações adversas. Todas as dispensas efetuadas por mim eram supervisionadas pela minha orientadora. 1.12 Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica A parte da dispensa de MNSRM foi uma experiência aliciante dado que muitas das vezes era confrontado com casos em que tinha de saber de uma forma célere qual o fármaco mais indicado para o utente. No início senti algumas dificuldades devido ao facto de determinadas patologias, nomeadamente gripes e constipações, terem um grande arsenal terapêutico. Contudo tentava direcionar o tratamento ao tipo de sintomas e/ou doenças crónicas associadas, como a diabetes. Assim, antes da dispensa de qualquer medicamento de venda livre questionava sempre o utente se era diabético, se tinha problemas renais ou hepáticos ou no caso do género 7 feminino se estava grávida ou a amamentar. Se fosse necessário questionava se estava a tomar outros medicamentos. Em suma, valorizei muito o aconselhamento farmacêutico, tentando dar toda a informação ao utente, de uma forma simples, clara e objetiva. Para além disso foi nesta área que mais me envolvi com o utente e onde mais investi na comunicação farmacêutico-utente. Sempre que necessário consultava a minha orientadora para me ajudar, e, em casos considerados graves encaminhava o utente ao seu médico de família ou à urgência do hospital mais próximo. 1.13 Dermocosmética A farmácia trabalha com muitas marcas de dermocosmética, nomeadamente: Avène®, Roc®, Klorane®, Vichy®, Eucerin®, Roche Posay® e A-Derma®. Para mim esta foi a área mais complicada a nível do aconselhamento ao utente, uma vez que cada gama possui produtos muito específicos para determinados problemas. Tentei através de algumas formações obter mais conhecimentos e esclareci dúvidas com alguns funcionários da farmácia à medida que era confrontado com as mais diversas situações. No final senti evolução em termos de conhecimentos nesta área e também na parte do aconselhamento. 1.14 Puericultura A puericultura é uma área é muito interessante dada a sua abrangência desde a dermatologia à alimentação (leites e papas). A parte dermatológica aposta muito na prevenção e conforto para os bebés, mas também na resolução de algumas afeções. A Mustela® é a marca com que a farmácia mais trabalha. A Chicco® é outra marca que há na farmácia e está muito relacionada com acessórios essenciais para os recém-nascidos, bebés e crianças como as chupetas, biberons, brinquedos, entre outros. Geralmente quem adquire este tipo de produtos está informado pelo que é mais fácil a venda e o aconselhamento. Porém, perguntava sempre à pessoa se já era habitual usar, e como se estava a dar com o produto (principalmente com os cremes, pomadas, loções, …). 8 1.15 Fitoterapia e suplementos alimentares A farmácia dispõe de uma vitrina só para suplementos alimentares e fitoterapia. Como já tinha tido uma unidade curricular de fitoterapia durante o curso, fiquei entusiasmado com esta vertente onde o aconselhamento farmacêutico é de grande relevância. Muitas das vezes os utentes queixavam-se de algum cansaço/fadiga e mau estar após as refeições, sendo a fitoterapia uma ajuda para melhorar a condição do paciente. Nestes casos era-me dada a possibilidade de aconselhar alguns produtos desta área de modo a melhorar a condição do paciente. Porém, alertava sempre de que se continuasse com problemas durante mais algum tempo a melhor opção seria consultar o médico. 1.16 Medicamentos de uso veterinário Sem dúvida esta foi, para mim, a área em que me senti menos preparado. Por um lado pela falta de formação neste tipo de medicamentos e, por outro lado, pela variedade de produtos existentes e pelas questões colocadas pelos utentes. Por isso consultava sempre os folhetos informativos de alguns medicamentos, como pílulas e desparasitantes, de modo a prestar a informação necessária sobre os cuidados a ter. A maioria dos produtos dispensados eram pílulas anticoncecionais para cadelas ou gatas e desparasitantes internos ou externos, como as pipetas, para a eliminação de pulgas e carraças. 1.17 Testes bioquímicos, medições do peso, altura e pressão arterial Ao longo do estágio fiz diversos testes bioquímicos, principalmente aos utentes com dislipidémias e a pacientes diabéticos, para controlo dos níveis de colesterol, triglicéridos ou glicemia, respetivamente. A farmácia fornece um boletim aos utentes onde é possível registar os valores das medições bem como a data e hora destas. Os testes bioquímicos são realizados no gabinete do utente, situado num local reservado da área de atendimento. As medições da pressão arterial, peso e altura são efetuadas na área de atendimento. Após as medições comunicava os resultados das análises ao utente e sempre que necessário, aconselhava-o a ter hábitos de vida mais saudáveis. Em casos extremos, e após consultar a minha orientadora, encaminhava o utente ao seu médico de família 9 1.18 Manipulados A farmácia não realiza muitos manipulados, porém, tal como referido anteriormente possui um laboratório próprio para o efeito. A maioria dos manipulados realizados (uma média de três a cinco por mês) eram a pedido da Associação de Socorros Mútuos de São Mamede Infesta. Pontualmente eram feitos alguns manipulados a pedido dos utentes. Sempre que fosse considerado necessário contactávamos outra farmácia para encomendar e satisfazer as necessidades dos utentes no menor espaço de tempo. 1.19 Formações Participei em várias formações fora e dentro da farmácia. A primeira formação foi no início do estágio nas instalações da Pierre Fabre® sobre a gama da marca Avène®. Tive também outra formação sobre higiene oral da marca Elgydium®. Esta última foi bastante interessante uma vez possuía poucos conhecimentos acerca do tema e assim ajudou-me a entender melhor determinados pormenores importantes de aconselhamento e de venda dos produtos. Na farmácia participei em três formações: uma sobre a gama dos produtos Uriage®, outra sobre a gama de produtos Tantum Verde® da Angelini® e uma outra sobre suplementos alimentares hiperproteicos/hipercalóricos da marca Fresenius Kabi®, destinados principalmente a utentes com perda de peso acentuada ou com problemas oncológicos. Ainda tive a oportunidade de assistir a uma outra formação a que assisti foi sobre oftalmologia e otorrinolaringologia. Esta foi uma das áreas em que também me senti menos preparado dados os meus poucos conhecimentos teóricos sobre alguns problemas como conjuntivites alérgicas, olhos “cansados”, dor de ouvidos, entre outros problemas deste foro. Esta formação foi patrocinada pela marca Edol® e foi realizada nas instalações da Cooprofar®. A formação iniciou-se com uma componente teórica sobre a fisiopatologia de algumas afeções oculares e auriculares e posteriormente uma parte mais prática que visava o aconselhamento farmacêutico e a dispensa de algumas formulações aos utentes. Na área da fitoterapia/suplementos alimentares participei na formação da BioActivo®, foi-me apresentada toda a gama do laboratório com muito rigor científico e neste sentido tornou-se bastante interessante. Estas formações ajudaram-me a melhorar o aconselhamento prestado aos utentes e para além disso a facultarem-me um leque de conhecimentos sobre as formulações mais aconselhadas nas determinadas patologias. 10 Por fim, realizei o curso de suporte básico de vida com desfibrilhação automática externa na Cooprofar, que serviu não só para saber como atuar num caso de emergência na farmácia mas também para o meu quotidiano. Este curso foi ministrado pela Cruz Vermelha Portuguesa e reconhecida pela Ordem dos Farmacêuticos. 1.20 Ações realizadas no estágio Durante o estágio participei no projeto “Prevenir é o melhor remédio” da empresa júnior da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (Farma Inove ®) com a finalidade de avaliar a prevalência de polimedicados na população idosa na zona norte de Portugal. Este estudo consistiu em preencher vinte inquéritos, em anonimato, visando saber quantos medicamentos é que o respetivo utente da farmácia tomava de forma crónica. Caso tomasse mais do que cinco medicamentos passaria à segunda parte do inquérito em que eram questionados o nome dos medicamentos ou a respetiva substância ativa, quem os tinha recomendado e se sabia para que os tomava, bem como a posologia. Esta parte foi bastante valorizada na farmácia sendo que a ação permitiu-me ter alguma noção dos planos farmacoterapêuticos dos utentes, ou seja, se seguiam bem a medicação ou não. Para além disso consegui ter um contacto muito próximo com as pessoas porque o inquérito era efetuado no gabinete do utente. No dia mundial da Incontinência urinária, dia catorze de março, distribuí panfletos na farmácia (Anexo 5.1) com o intuito de não só assinalar o dia mas alertar para a patologia em causa. Nos dias anteriores divulguei esta ação (Anexo 5.2) e os utentes mostraram-se recetivos, referindo a importância de falar sobre este tema, uma vez que quer por medo quer por vergonha ainda há muitas pessoas que ocultam o problema. Na minha opinião o feedback foi bastante positivo e senti que as pessoas gostaram de receber informação sobre esta patologia. Para assinalar o dia mundial da saúde, dia sete de abril, realizei uma palestra para os utentes da farmácia. A palestra teve como tema “Estilos de vida saudáveis. Prevenir e controlar os fatores de risco” (Anexo 5.3), tendo tido lugar numa sala de reuniões existente no mesmo edifício da farmácia. Antes da palestra divulguei na farmácia que iríamos celebrar o dia mundial da saúde tentando explicar a atividade que ia realizar (Anexo 5.4). Fiz uma folha de inscrição de modo a ir registando os nomes das pessoas interessadas para controlar o número de pessoas devido ao número de lugares disponíveis, apenas doze (Anexo 5.5). Na apresentação incidi principalmente na alimentação que deve ser feita, no que pode ser evitado, alertar para 11 os erros cometidos no quotidiano e tentar explicar alguns conceitos como o de colesterol, diabetes e hipertensão. Para além disso realcei o papel do farmacêutico na sociedade tentando passar a mensagem de que os utentes podem confiar em nós. No final da apresentação, realizei uma ação de marketing tentando promover alguns suplementos alimentares disponíveis na farmácia. Por último, após a apresentação ter terminado oferecemos um pequeno lanche (saudável) aos utentes. A adesão não foi muito positiva, porque a maioria dos utentes que se tinham inscrito não compareceram. Porém, realizei a exposição oral para a qual me tinha preparado e os utentes presentes gostaram muito da iniciativa, esclareceram algumas dúvidas e demonstraram muito interesse no tema. Já no final do estágio elaborei um panfleto sobre os benefícios e os riscos do álcool dando um maior enfoque nas interações álcool/medicamentos (Anexo 5.6). O feedback foi positivo e os utentes mostraram-se interessados com o tema. Um dia antes divulguei aos utentes a realização desta ação (Anexo 5.7). No seguimento desta atividade realizei quatro palestras na escola secundária com terceiro ciclo de Mogadouro sobre o tema do álcool e também aproveitei para abordar a temática das drogas de abuso, uma vez que o público-alvo foram jovens (9º, 10º e 11º anos de escolaridade) que muitas das vezes desconhecem os efeitos nefastos a curto, médio e longo prazo destas substâncias (Anexos 5.8 e 5.9). As ações realizadas foram sempre apoiadas por toda a equipa de trabalho e o feedback da maioria destas foi muito positivo. 1.21 Resumo das tarefas realizadas No primeiro dia de estágio a minha orientadora apresentou-me a farmácia e foi-me fornecido o manual de boas práticas da farmácia. Este manual era dividido em vários capítulos que englobavam toda a organização bem como as boas práticas da farmácia. Nesse mesmo dia limitei-me a observar como se rececionavam as encomendas e o local onde se guardavam os diferentes medicamentos. Nos dias seguintes e até à quarta semana de estágio as minhas funções foram: elaboração de manipulados, receção de encomendas, armazenamento de medicamentos nos respetivos locais, controlo das temperaturas e humidades nos diferentes locais da farmácia bem como no frigorífico, conferência dos prazos de validade e reposição/controlo de stocks de medicamentos, principalmente os MNSRM. Para além disso, também conferi o receituário para detetar algum erro na dispensação e organizava-o de acordo com o organismo de comparticipação, o número do lote e o número da receita médica, respetivamente. 12 No início da quinta semana de estágio comecei a acompanhar a minha orientadora ao balcão e a ter o primeiro contacto com os utentes, e também com os armazenistas (via telefone) sempre algum medicamento estava em falta. Como já tinha alguma preparação no decorrer das primeira semanas de estágio, foi mais fácil dispensar os medicamentos, e em alguns casos começar a associar a substância ativa prescrita, ao nome comercial do medicamento. Um outro aspeto fundamental, que valorizei, foi a parte das posologias aconselhadas nos MNSRM, bem como a parte do aconselhamento farmacêutico, sobretudo quando os utentes apresentavam sintomas que coincidiam com as mais diversas patologias. Até ao final do estágio senti uma grande evolução no desempenho do meu trabalho. Todos os dias fazia tarefas diferentes desde atendimento ao balcão, receção das encomendas, conferir receituário, repor stocks, entre outros. 13 2. TEMAS DESENVOLVIDOS 2.1 Incontinência Urinária A seleção deste tema prende-se com o facto de por um lado ser uma patologia que afeta grande parte da população idosa (população que mais frequenta a farmácia comunitária) e por outro lado por ser considerada, um dos quatro gigantes da geriatria, para além da imobilidade, instabilidade e insuficiência cerebral (cognitiva e comunicativa). Contudo, a incontinência urinária (IU) não deve ser encarada como mais um processo de envelhecimento natural da população [1]. A IU representa um grande impacto para a saúde pública dado interferir diretamente com a qualidade de vida da população. Esta patologia é muitas das vezes “sofrida” em silêncio por ser ainda considerada um tema tabu. Por conseguinte, existem muitas dúvidas por parte dos utentes. Esta situação comprovei-a não só antes do desenvolvimento do tema como durante a entrega dos panfletos (Anexo 5.1 e 5.2). 2.1.1 Definição A IU é uma patologia que se define por qualquer perda involuntária de urina devido à incapacidade de a armazenar e/ou expulsar devidamente. Pode apresentar-se sob variadas formas dependendo das causas [2]. 2.1.2 Epidemiologia Em todo o mundo, cerca de duzentos milhões de pessoas sofrem de IU, afetando uma em cada três mulheres e um em cada catorze homens [3]. De acordo com a Associação Portuguesa de Urologia (APU), em Portugal, estima-se que 33% das mulheres e 16% dos homens, nas faixas etárias superiores a quarenta anos, sofram de IU. Por outras palavras, cerca de 20% da população portuguesa é afetada (um em cada cinco portugueses). Ademais apenas 10% dos doentes recorrem ao médico, pelo que os restantes recorrem à automedicação ou simplesmente negligenciam a doença. Estima-se que a prevalência da IU continue a aumentar [2]. Em Portugal a IU de esforço é a mais prevalente seguindo-se a IU mista [4]. 14 2.1.3 Fisiopatologia Tal como ilustrado na figura 1, o sistema nervoso simpático é responsável pelo armazenamento da urina na bexiga, estando vários recetores envolvidos no ciclo miccional nomeadamente, os recetores β3 que relaxam o músculo detrusor da bexiga e os recetores α1 que contraem o esfíncter uretral. Por outro lado, é o sistema nervoso parassimpático o responsável pelo esvaziamento da bexiga através da contração do músculo detrusor pela ativação dos recetores muscarínicos (M3) e do relaxamento da uretra através dos recetores nicotínicos (Nic) [5], [6]. Nas condições fisiológicas, o ciclo miccional (Figura 2) é composto por duas fases de enchimento e de esvaziamento. A primeira corresponde ao enchimento vesical/primeiro desejo miccional, enquanto que a segunda se refere ao desejo miccional propriamente dito. Figura 1: Vias neuronais e respetivos recetores responsáveis pelos ciclos miccionais (adaptado de [6]). 21 Caso não haja eficácia com o tratamento conservador ou farmacológico, o passo seguinte a ser considerado é a cirurgia. Porém, a cirurgia é muitas das vezes posta em causa pelos profissionais de saúde uma vez não ser totalmente eficaz e poder deixar algumas sequelas [11]. Estrogénios de uso tópico Acetato de estradiol Fortalece o tecido periuretral -Urgência (associada a vaginites atróficas pósmenopausa); -Mista; -Stresse Antagonistas αadrenérgicos Doxazosina Antagonizam os recetores α1 relaxando o músculo liso prostático (género masculino) -Urgência (aumento prostático) Terazosina Prazosina Alfuzosina Tansulosina Inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina Duloxetina Potencia a ação da serotonina e noradrenalina na medula espinal, conduzindo à contração da uretra -Stresse Análogo da hormona antidiurética Desmopressina Ativa os recetores V2 das células dos túbulos renais aumentando a reabsorção de água e reduzindo a produção de urina -Stresse*; -Mista*; -Urgência*; *enurese noturna Relaxante muscular Toxina botulínica (serotipo A) Inibe a transmissão colinérgica e consequente inativação dos recetores muscanínicos (M3) e nicotínicos. Provoca um relaxamento do músculo detrusor e a contração do músculo uretral respetivamente -Neurogénica; -Urgência (bexiga hiperativa 22 2.1.8 Aconselhamento farmacêutico A IU está associada a inúmeras implicações nomeadamente médicas, psicossociais e económicas. As implicações sociais são de grande relevância porque se exteriorizam sob a forma de perda de auto-estima, depressão, restrições a nível sexual e social e dependência de terceiros. Para além disso, acarreta prejuízos financeiros. Estima-se que nos Estados Unidos da América sejam gastos mais de um bilião e quinhentos milhões de dólares por ano, no tratamento da IU e complicações associadas [16]. Deste modo, o papel do farmacêutico é fundamental para auxiliar o utente bem como permitir a poupança económica para o SNS. Para tal, é necessário o conhecimento do paciente e a perceção de que possa existir algum problema de IU, como por exemplo os sintomas inicias desta patologia. Intervir nalguns fatores de risco promotores é fundamental para retardar ou melhorar alguns sintomas da IU. A intervenção nos casos crónicos é também imprescindível. A idade pode ser um fator de risco que promova a IU, contudo o aparecimento desta patologia não deverá ser vista pelo farmacêutico como um processo de envelhecimento natural. A obesidade pode ser responsável pelo aparecimento de IU, uma vez que despoleta o aumento da pressão intra-abdominal, aparecimento de lesões na musculatura pélvica, e consequentemente danos no pavimento pélvico e lesões nos nervos relacionados com o processo de micção. Adicionalmente, as comorbilidades associadas à obesidade como a neuropatia diabética e a formação de hérnias nos discos vertebrais podem contribuir para esta patologia. Assim, o farmacêutico pode atuar aconselhando o utente a diminuir o peso corporal, para impedir a progressão/agravamento desta patologia dando alguns conselhos sobre a alimentação e a prática de exercício físico [17]. O consumo excessivo de café poderá predispor para a IU. A cafeína (1,3,7trimetilxantina) é considerada um diurético, tal como diversas moléculas da mesma família (metilxantinas) [18]. Porém, estudos demonstraram que só a partir dos trezentos miligramas de cafeína ingeridos diariamente (equivalente a quatro/cinco cafés) é exercida uma ação diurética no organismo [19]. Como consequência ocorrerá maior produção de urina tornando o controlo das perdas urinárias mais difícil ao longo do dia. Por isso, é importante que o farmacêutico informe o utente acerca dos efeitos da cafeína na IU para que este possa reduzir gradualmente o seu consumo (nos casos mais excessivos). 23 O tabaco é considerado pela APU e a APNU um fator de risco promotor para a IU, contudo ainda não há evidência científica que a cessação tabágica melhore os sintomas de IU [20]. Existe uma forte associação entre a obstipação e o desenvolvimento da IU, especialmente na população idosa. A fisiopatologia da obstipação está relacionada com as pressões anormalmente elevadas exercidas no esfíncter anal. Daí resultam contrações na musculatura do pavimento pélvico que contribuem para o aparecimento de sintomas característicos de IU [21]. Ainda assim de acordo com estudos mais recentes não há evidências claras de que o tratamento da obstipação contribua para o desaparecimento da IU [11]. As infeções recorrentes no trato urinário podem ser um fator que promova o aparecimento de IU. De acordo com a Sociedade Portuguesa de Urologia, são consideradas infeções urinárias recorrentes quando a frequência é superior ou igual a três por ano ou superior ou igual a duas infeções num período de seis meses [22]. Um estudo demonstrou que pacientes com infeções urinárias recorrentes tinham contrações involuntárias do músculo detrusor bem como hiperatividade da bexiga que conduziram ao aparecimento de alguns sintomas de IU [23]. O aconselhamento farmacêutico a nível da prevenção das infeções urinárias é importante bem como o direcionamento do paciente a um médico especialista caso se verifiquem casos de infeções urinárias recorrentes especialmente no género feminino, uma vez que devido à anatomia do sistema urinário. A menopausa caracteriza-se por mudanças hormonais na mulher e como tal são desencadeadas várias modificações a nível físico e psíquico. A depleção de estrogénios no organismo pode ser responsável pelo aparecimento de várias patologias nomeadamente a IU devido ao facto de estes, tal como referido na tabela 2, fortalecerem o músculo periuretral evitando a sua flacidez. O acompanhamento de utentes na terapêutica com estrogénios intravaginais deverá ser atentamente acompanhado pelo farmacêutico e pelo médico dado serem tratamentos prolongados e que podem aumentar o risco de cancro no endométrio. A suplementação de estrogénios na dieta ou através de suplementos alimentares de venda livre poderá ter alguma eficácia, porém carece de evidência científica [24]. Alguns grupos farmacoterapêuticos potenciam os sintomas de IU. Pelo facto de ser uma patologia muitas vezes negligenciada pelos próprios profissionais de saúde, há pacientes cuja medicação prescrita exacerba/agrava ou despoleta sintomas de IU, deteriorando a sua qualidade de vida. Cabe ao farmacêutico estar atento e sempre que possível informar o paciente, de modo a prevenir o aparecimento ou o agravamento dos sintomas ao longo da 24 toma de determinada medicação. Na tabela 3 estão resumidos os grupos farmacoterapêuticos que mais contribuem para a IU de acordo com o efeito que provocam no organismo. Tabela 3: Grupos farmacoterapêuticos e respetivo efeito prejudicial para a IU (adaptado de [5]) Existem muitos outros parâmetros em que o farmacêutico pode atuar com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e evitar ou reverter os sintomas desta patologia. 2.1.9 Conclusão A IU quando diagnosticada precocemente pode, na maioria dos casos, ser reversível. Os exames de rotina, o alerta para os principais sintomas, a deteção e controlo dos fatores de risco e a quebra de barreiras para falar sobre a patologia são fundamentais para que haja um tratamento precoce e eficaz. Há um longo caminho a percorrer no que respeita à informação/educação da população e no desenvolvimento de tratamentos mais eficazes para a reversão dos sintomas e até mesmo para a cura. Grupos farmacoterapêuticos Efeito prejudicial na IU Diuréticos -Poliúria Anticolinérgicos Agonistas α-adrenérgicos Bloqueadores dos canais de cálcio Agonistas β-adrenérgicos -Retenção urinária Antidepressores -Ação anticolinérgica Antipsicóticos Analgésicos estupefacientes -Retenção urinária e obstipação Antagonistas α-adrenérgicos -Relaxamento da uretra Inibidores da enzima conversora da angiotensina - Tosse (bradicininas) 25 Avaliação inicial IU de stresse -Treino da musculatura do pavimento pélvico*; -Biofeedback; -Treino da bexiga Duloxetina IU mista IU de urgência -Treino da bexiga -Antimuscarínicos Estimulação percutânea do nervo tibial Encaminhamento para especialista Historial Clínico / Diagnóstico Se Insuficiente -Estrogénios intravaginais* -Desmopressina (tratamento de curto prazo) *Género feminino Figura 4: Representação esquemática das vias de tratamento a considerar consoante o tipo de IU (adaptado de [10]). 26 2.2 Interações entre o álcool e medicamentos O álcool, ou etanol, é uma das substâncias psicoativas mais consumidas em todo o mundo, constituindo uma preocupação de saúde pública, não só pelos seus efeitos adversos mas também pelas interações que pode ter com os medicamentos. Enquanto futuros profissionais da área da saúde, os farmacêuticos devem procurar estar atentos sobre eventuais situações de consumo abusivo. A escolha do tema interações álcool/medicamentos (IAM) surgiu pelo facto de me ter confrontado, no balcão da farmácia, com questões relacionadas com a possibilidade de se consumir álcool com determinada medicação, sobretudo crónica. Por isso, senti necessidade de esclarecer os utentes sobre o assunto e também de uma forma indireta melhorar a eficácia terapêutica dos medicamentos. Para que todos os utentes da farmácia pudessem ter acesso a esta informação, elaborei um panfleto (Anexo 5.6 e 5.7), com o objetivo de tornar a informação mais acessível, clara e compreensível a todas as pessoas interessadas. Assim consegui esclarecer dúvidas anteriormente colocadas e alertar para algumas das consequências. A seleção dos grupos farmacoterapêuticos a abordar prendeu-se com o facto de serem dos mais prescritos. 2.2.1 Alguns dados sobre a incidência de interações álcool/medicamentos Sendo o álcool uma bebida recreativa, os estudos sobre o seu consumo tornam-se difíceis de realizar. Em 2010, a Drug Abuse Warning Network, nos Estados Unidos da América, registou quinhentos e setenta mil casos de IAM nas urgências hospitalares, correspondendo a um aumento de 115% face aos registos anteriores. Na faixa etária dos dezoito aos vinte-equatro anos foi a que registou uma maior subida, 76%. As IAM mais reportadas foram causadas por benzodiazepinas e opióides [25] . 2.2.2 Absorção e distribuição do álcool O álcool, depois de ingerido, é absorvido rapidamente no sistema gastrointestinal por difusão simples. Esta absorção dá-se ao nível quer do intestino delgado (duodeno e jejuno) quer do estômago, sendo o primeiro o responsável maioritário. Após esta etapa o álcool é transportado para o fígado através da veia porta-hepática onde uma percentagem é 27 metabolizada e outra é lançada para a circulação sistémica e distribuída para as diferentes partes do organismo [26]. 2.2.3 Metabolismo do álcool A metabolização do álcool pode ser realizada de duas formas, pela via oxidativa (maioritária) e pela via não oxidativa (minoritária) (Figura 5), que permitem transformar o etanol em acetaldeído e em ácidos gordos, respetivamente. A via oxidativa contempla três processos distintos catalisados por enzimas diferentes: álcool desidrogenase (ADH), no citosol das células do fígado e da mucosa gástrica; CYP2E1 do citocromo P450 (CYP450), concentrada nos microssomas; e a catalase nos peroxissomas dos hepatócitos. Relativamente à via minoritária, correspondente a 1% da metabolização do etanol ingerido, é realizada pela sintetase do éster etílico dos ácidos gordos. Detalhando a via maioritária, todas as enzimas envolvidas têm a capacidade de transformar o etanol em acetaldeído, que é o metabolito tóxico e biologicamente mais ativo. Por um lado, a ADH é uma enzima com diversas isoformas, com relevâncias variáveis na metabolização do etanol. Por exemplo, a ADH6, expressa no estômago, inicia este processo metabólico. No entanto, são as isoformas da classe I desta enzima, ADH1, ADH2 e ADH3, que metabolizam em maior extensão o etanol, sobretudo ao nível hepático. Por outro lado, o CYP2E1 é a enzima ativada quando há o consumo de elevadas concentrações de etanol, correspondendo a cerca de 10% do seu metabolismo. Por fim, a catalase é responsável por uma pequena percentagem do metabolismo do álcool. [27] Adicionalmente há a via não oxidativa, catalisada pela sintetase do éster etílico dos ácidos gordos, através da qual o etanol ingerido é utilizado para produzir ácidos gordos, ocorrendo este processo principalmente no pâncreas e no fígado. 28 Figura 5: Vias de metabolização e excreção do álcool (adaptado de [25)]. 2.2.4 Metabolismo do álcool Apenas 2% a 5% do álcool ingerido não é metabolizado e é eliminado diretamente através do ar exalado, transpiração e urina [28]. Porém, a restante porção, 95-98%, após a metabolização do acetaldeído a ácido acético é eliminada por via urinária. A eliminação do etanol depende da quantidade que é ingerida uma vez que obedece a uma cinética de ordem zero [26]. 2.2.5 Eliminação metabólica do álcool As IAM podem ser essencialmente farmacocinéticas ou farmacodinâmicas. Destas resulta um aumento da concentração do etanol, alterações na eficácia dos fármacos e/ou exacerbação dos efeitos adversos de ambos. Mesmo baixas quantidades de etanol têm a capacidade de intensificar alguns efeitos adversos como: sonolência, tonturas e má disposição. 29 Fatores que interferem na metabolização do etanol contribuem indiretamente para as IAM, porque alteram a farmacocinética deste no organismo [26]. Destes destacam-se a idade, a etnia e o género. Com a idade, um dos fatores de maior relevância, verifica-se um aumento da massa adiposa e uma redução da atividade metabólica. Quanto ao primeiro aspeto, contribui para uma maior acumulação do álcool no organismo pelo facto de este ser uma molécula anfifílica e possuir um elevado coeficiente de partilha sangue-tecidos. O segundo parâmetro vai ter como consequência uma maior dificuldade na metabolização do etanol [26], [27]. As etnias induzem polimorfismos nas diferentes enzimas metabolizadoras do álcool, resultado das diferenças genéticas. Um exemplo é a ALDH2 (Aldeído desidrogenase), em que cerca de 45% a 50% da população asiática possui uma expressão reduzida desta enzima, tendo menor capacidade de realizar a destoxificação, ou seja a conversão do acetaldeído a ácido acético [27]. Adicionalmente, cerca de 90% desta população sobreexpressa a ADH2*2, que contribui para uma conversão rápida do etanol em acetaldeído, fazendo com que haja acumulação no organismo deste composto [29]. Concluindo, a população asiática está duplamente suscetível ao efeito do álcool e consequentemente às IAM. O género é também um fator importante a ter em conta. No género feminino, para além de haver um menor volume de distribuição, maior gordura e menor superfície corporal, há uma expressão mais reduzida da ADH gástrica, que provoca um aumento mais acelerado da concentração do etanol no sangue. Tal conduz a uma menor metabolização do etanol comparativamente ao género masculino [26], [30]. A Helicobacter pylori é uma bactéria que coloniza o estômago, porém podem contribuir para o desenvolvimento de IAM. Sabe-se que concentrações anormalmente elevadas desta bactéria contribuem para a diminuição da atividade da ADH gástrica dificultando a metabolização do etanol [26]. 2.2.6 Tipos de interações Tal como referido anteriormente, existem dois tipos de IAM: as farmacocinéticas e as farmacodinâmicas. As interações farmacocinéticas são mais previsíveis, porque resultam da capacidade de alguns fármacos em alterar a ADME (Absorção, Distribuição, Metabolização, Eliminação) do álcool consumido. Referente à primeira etapa, a absorção, pode-se constatar uma alteração no efeito de primeira passagem do etanol quando administrado concomitantemente com 30 determinados medicamentos como seja o exemplo dos anti-histamínicos H2 devido à competição pela ADH gástrica e/ou hepática, o que reduz a metabolização do etanol e aumenta a sua absorção [26], [31]. Para além disso, podem ocorrer alterações na taxa de esvaziamento gástrico com consequente alteração das concentrações sanguíneas de etanol. Por exemplo, medicamentos que atrasem o esvaziamento gástrico provocam uma diminuição na absorção deste composto. Uma outra interação possível ocorre ao nível do metabolismo, através de fármacos com atividade inibitória na ALDH, que impedem a via de destoxificação do acetaldeído a ácido acético, intensificando os efeitos adversos como problemas cardiovasculares [31]. Podem também ocorrer interações farmacocinéticas por competição pelos microssomas, ficando ambos os metabolismos (fármaco e etanol) comprometidos. O consumo crónico de álcool induz um aumento dos microssomas no organismo conduzindo ao aumento da metabolização quer dos fármacos quer do próprio etanol [31]. Relativamente às interações farmacodinâmicas, menos previsíveis, estão relacionadas principalmente com a atividade terapêutica de determinados grupos de fármacos no SNC, sobretudo os que o deprimem, uma vez que são estes que possuem sinergismo com o etanol [26], [31]. As diferentes interações podem ser mais ou menos extensas consoante vários aspetos referidos em 2.2.5. 2.2.7 Mecanismos e efeitos das interações álcool/medicamentos nos diferentes sistemas de órgãos O etanol exerce efeitos nos diferentes sistemas do organismo, nomeadamente SNC, cardiovascular, hepático, hematológico, entre outros. A maioria dos efeitos causados despoleta interações com os diferentes fármacos que atuam nos respetivos órgãos. Na tabela 4 estão representadas algumas IAM (farmacocinéticas e farmacodinâmicas) que podem ocorrer com alguns fármacos. Todavia, há muitas interações cujo mecanismo não está completamente esclarecido devido não só à grande variabilidade interindividual como também a mecanismos subjacentes aos diversos fármacos e ao próprio etanol. 37 4. BIBLIOGRAFIA 1. Barton, A. and G. Mulley, History of the development of geriatric medicine in the UK. Postgrad Med J, 2003. 79(930): p. 229-34; quiz 233-4. 2. Associação Portuguesa de Andrologia. 2015 Acedido em 11/03/2015]; Available from: http://www.apurologia.pt/incontinencia/incontinencia_2015/Dossie-da-Patologia-Inc-urinaria2015.pdf. 3. Society, I.C. 2013 Acedido em 11/03/2015]; Available from: http://www.ics.org/committees/continencepromotion/wcw/wcw2013. 4. FMUP, S.d.H.e.E.-. Prevalência e Tratamento da Incontinência Urinária na População Portuguesa Não Institucionalizada. 2008: p. 61. 5. Kane RL, O.J., Itamar B., Essentials of Clinic Geriatrics. 5th ed. ed. 2003, New York: McGrawHill. 6. Viktrup, L. and R.C. 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Prevenir e controlar os fatores de risco” 54 5.6 Panfleto “Interações Álcool & Medicamentos” 55 56 5.7 Propaganda “Interações Álcool & Medicamentos” 57 5.8 Apresentação da Palestra “Álcool e Drogas de Abuso” 58 59 60 61 62 69 70 5.9 Divulgação da palestra no website da biblioteca do Agrupamento de Escolas de Mogadouro 71 i ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital Universitário Virgen de las Nieves Maio de 2015 a Agosto de 2015 Rúben Filipe Monteiro Calaia Tutora: Dra. Monica Ferrit __________________________________ setembro 2015 iii Declaração de Integridade Eu, Rúben Filipe Monteiro Calaia, abaixo assinado, nº 201000078, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ iv “Deus quer, o Homem sonha, a obra nasce...” Fernando Pessoa, in “Mensagem” v Agradecimentos A realização do estágio em farmácia hospitalar ao abrigo do programa Erasmus + foi uma experiência muito gratificante. Porém nada disto seria possível sem o apoio de algumas pessoas. À professora Doutora Maria da Conceição Branco por manter o protocolo entre a Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e a Faculdade de Farmácia da Universidade de Granada e também por todo o apoio dado para que esta experiência se concretiza-se. Obrigado pela disponibilidade e atenção. À professora Doutora Mónica Ferrit pela amabilidade com que me recebeu no hospital e por toda a disponibilidade demonstrada durante o estágio. À Dra. Maria Teresa pelo carinho, disponibilidade e atenção durante as primeiras semanas de estágio. À Dra. Marisa Garre Cañadas e à Dra. Maria del Mar Montoro por todos os conhecimentos transmitidos durante a minha passagem pelo serviço de Farmacogenética. Aos meus colegas de estágio, principalmente ao Pedro Costillo e à Fátima García que me acompanharam durante o estágio, pela ajuda e pela boa disposição. À minha namorada pelo carinho, atenção e apoio constante nesta experiência e também por toda esta longa jornada académica. Como não poderia deixar de ser, aos meus pais e avós por me terem proporcionado esta experiência e por todo o apoio e dedicação dado, não só nesta última etapa mas também neste longo do meu percurso académico. vi Resumo O estágio em farmácia hospitalar teve a duração de três meses e foi realizado no Hospital Universitário Virgen de las Nieves em Granada, Espanha no âmbito do programa Erasmus +. A farmácia hospitalar é constituída por vários departamentos sendo, por isso, mais complexa que a farmácia comunitária. No início do estágio o meu local de trabalho foi no armazém. Nesta secção é possível perceber toda a dinâmica de um serviço de farmácia hospitalar desde a gestão financeira até à dispensa do medicamento para as unidades de internamento. Sem uma boa organização no armazém o hospital não funciona corretamente, pois os erros têm de ser mínimos de modo a não comprometer a falta de medicação aos pacientes admitidos no hospital, principalmente nos casos urgentes. Apesar de haver inúmeros serviços só me foi possível eleger um para a realização da maior parte do estágio, que neste caso foi o departamento de farmacogenética. Com as restrições orçamentais impostas atualmente e com os esforços contínuos para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, este serviço permite prever os riscos de desenvolvimento de toxicidade/efeitos adversos de determinados medicamentos ajustando assim a dose e/ou modificando a substância ativa e consequentemente poupar milhares de euros por ano. Nas últimas semanas de estágio tive a oportunidade de passar por outros serviços nomeadamente pela farmacotécnica e pelos pacientes externos (farmácia de ambulatório) possibilitando-me adquirir algumas noções básicas. Em suma, a farmácia hospitalar é uma área muito diversificada sendo fundamental para o bom funcionamento dos hospitais. vii Índice Agradecimentos ............................................................................................................ v Resumo ....................................................................................................................... vii Índice .......................................................................................................................... viii Lista de Figuras ......................................................................................................... viiii Abreviaturas ............................................................................................................... ixx 1) Introdução .............................................................................................................. 1 2) Atividades realizadas durante o estágio ................................................................. 3 2.1) Armazém do serviço de farmácia do HUVN ....................................................... 3 2.2) Serviço de Farmacogenética ............................................................................ 10 2.2.1) Equipa de trabalho ..................................................................................... 13 2.2.2) Estudos clínicos e/ou de investigação ....................................................... 13 2.2.3) Procedimentos e cuidados a ter no serviço de farmacogenética ................ 13 2.2.4) Tarefas realizadas ..................................................................................... 16 2.3) Rotações por outros departamentos do serviço de farmácia do HUVN ............ 19 3) Conclusão ............................................................................................................ 21 4) Bibliografia ........................................................................................................... 22 5) Anexos ................................................................................................................ 23 5.1) Nota de devolução de medicamentos ........................................................... 23 5.2) Lista de revisão da medicação de cada paciente nos internamentos ............ 24 5.3) Declaração de consentimento informado ...................................................... 25 5.4) Placa de 48 poços organizada com os respectivos controlos e amostras ..... 26 5.5) Câmara de fluxo laminar e termociclador a tempo real ................................. 27 5.6) Exemplo de resultado de um polimorfismo em estudo para a AR. ................ 28 5.7) Vias de metabolização do metotrexatoadaptado de [4]............................... 29 5 b) Receção e armazenamento de medicamentos de frio: diariamente há receção de medicação de frio que, posteriormente é armazenada com vista a repor as quantidades retiradas no dia anterior. Após a análise cuidada da medicação necessária para a reposição de stock esta é armazenada num sistema computorizado que organiza cada medicamento de acordo com algoritmos, para que haja uma melhor gestão do espaço do compartimento de frio (Figura 7). Medicamentos com elevada rotação no hospital são armazenados em frigoríficos por ordem alfabética sem recorrer ao computador para que seja mais rápido o seu armazenamento e a respetiva dispensa. Figura 6: Registo dos medicamentos embalados em unidose Data de embalamento Nome comercial e dosagem Designação comum internacional e dosagem Data de caducidade Número do medicamento dos totais embalados Figura 5: Informação contida na embalagem das unidoses 6 c) Controlo de stocks de medicamentos: os medicamentos com maior rotação no HUVN são constantemente contabilizados para evitar rutura de stock. Esta tarefa consiste em contabilizar os medicamentos, assinalados numa lista realizada por um farmacêutico e que estão armazenados por ordem alfabética em estantes adequadas (Figura 8). Porém a maioria dos medicamentos estão armazenados em prateleiras automatizadas. Aqui, os técnicos de farmácia realizam a maior parte da distribuição dos medicamentos para os internamentos, através de um sistema informático apropriado é possível ver a medicação (substância ativa, dosagem e quantidade) que terá de ser dispensada ao paciente x que está na cama y no serviço z (Figura 9). Figura 7: Sistema de armazenamento de medicamentos de frio Figura 8: Estantes de armazenamento de medicamentos 7 d) Receção de notas de devoluções: nos diferentes serviços do hospital são realizadas devoluções de medicamentos. Estas necessitam de ser verificadas para averiguar se os medicamentos estão dentro do prazo de validade e em bom estado. No caso de estar tudo em conformidade voltam a serem inseridos nos stocks do armazém. A medicação devolvida vem acompanhada por uma nota de devolução com o medicamento e respetiva quantidade bem como a indicação do serviço e a assinatura do médico responsável (Anexo 5.1). e) Avaliação da terapêutica instituída a doentes com hepatite C e VIH: de acordo com as guidelines vigentes [2], o HUVN prescreve determinados antirretrovirais aos pacientes e avalia a resposta a esta. A avaliação foi em parte realizada por mim, conjuntamente com alguns colegas de estágio. Esta consistia em consultar, nos dados das análises clínicas de cada paciente, a carga viral existente antes e meses depois de se ter iniciado uma nova terapêutica. Após esta primeira avaliação o farmacêutico elabora um relatório em que detalha se a medicação atual do utente é a mais correta. Assim, é possível para além de racionalizar a terapêutica para cada utente, fazer uma gestão controlada deste tipo de medicação quer a nível de stock quer financeira. f) Revisão de carros de medicação para os internamentos: no HUVN a medicação para os internamentos é transportada em carros próprios distribuídos pelas diferentes unidades de internamento. Em cada carro há compartimentos para cada cama. As técnicas de farmácia são responsáveis pela distribuição dos medicamentos de acordo com a prescrição médica. Porém cabe aos farmacêuticos responsáveis a dispensa de estupefacientes. Diariamente, exceto à sexta-feira, faz-se a revisão dos Figura 9: Sistema computorizado de armazenamento de medicamentos 8 carros para verificar se está concordante com os mapas impressos (Anexo 5.2). Todos os erros na dispensa de medicamentos são registados para fazer um controlo e minimizar assim os erros da medicação dispensada. g) Organização de novos carros para o HT: ao longo do meu estágio o HUVN adquiriu carros novos de medicação para os internamentos deste hospital (Figura 10). A função que me foi atribuída foi de numerar cada compartimento com o número de cama respeitante a uma determinada unidade de internamento. Esta medida foi de particular interesse para reduzir o risco de perda da medicação aquando do transporte desta para o HT. h) Organização e armazenamento de medicamentos para a nova ala de urgências do HUVN: tive o privilégio de poder participar na organização da medicação para a nova ala de urgência do hospital geral. Em conjunto com a farmacêutica responsável por toda a medicação das urgências contabilizei e armazenei, em conjunto com outros estagiários, todos os medicamentos de diferentes substâncias ativas desde injetáveis, cápsulas, comprimidos e pós para preparações injetáveis. Os medicamentos foram armazenados num sistema computorizado organizado por vários compartimentos, de modo a permitir o fácil e rápido acesso a estes. i) Revisão da medicação existente nas unidades de internamento do HT: durante dois dias revi, em conjunto com os meus colegas de estágio, a medicação armazenada Figura 10: Carro de transporte de medicação para os internamentos 9 nas diferentes enfermarias deste hospital. A função foi retirar todos os medicamentos fora de prazo. Todos os medicamentos que caducavam até ao final do ano de 2015 foram sinalizados com um autocolante vermelho para haver um rápido escoamento destes. Relativamente aos estupefacientes fora de prazo e visto serem medicamentos muito controlados, era contactado o médico do respetivo serviço para que preenche-se uma nota de devolução para proceder ao registo informático. Esta tarefa é realizada anualmente. Na minha opinião deveria ser realizada, no mínimo, duas vezes por ano, pois existia muita medicação caducada. 10 2.2) Serviço de Farmacogenética Este foi o serviço que escolhi para fazer a maior parte do estágio em farmácia hospitalar durante dois meses e meio. A farmacogenética (FG) pode ser entendida como uma ciência que estuda determinadas diferenças genéticas, que podem conduzir a variabilidade na resposta biológica à terapêutica instituída a um determinado paciente. Esta área, aplica-se fundamentalmente quando se quer prever uma resposta antes do início do regime farmacoterapêutico. O laboratório de FG do HUVN abarca, fundamentalmente, o estudo de polimorfismos (SNPs) para avaliar não só a resposta a vários fármacos como também para prever o aparecimento de efeitos adversos/toxicidade. Para além disso, apesar de indiretamente, contribui para o desenvolvimento de novos fármacos através do fornecimento de dados que permitem conhecer e melhorar fatores farmacocinéticos e/ou farmacodinâmicos e reduzir a incidência/prevalência de efeitos adversos. Por conseguinte, o objetivo da FG no HUVN é traçar e estudar os perfis farmacogenéticos de pacientes hospitalizados ou de ambulatório que estão a ser tratados com fármacos de estreita margem terapêutica e/ou fármacos envolvidos em projetos de investigação ou ensaios clínicos. Os dados obtidos neste serviço são complementados com os do serviço de farmacocinética e de análises clínicas. Pelo facto de este serviço ser considerado um departamento de assistência clínica, há três fases distintas devidamente protocolados com as normas ISO9001. As fases são: a pré-analítica, a analítica e a pós-analítica. Na figura 11 está demonstrada o diagrama de fluxo de assistência clínica do laboratório de farmacogenética [3]. A primeira etapa de trabalho no laboratório de FG, tal como na maioria dos projetos científicos, é um desenvolvimento teórico. É analisada a farmacoterapia mais recomendada para a patologia em estudo e é feita uma pesquisa bibliográfica dos polimorfismos que poderão afetar a eficácia/toxicidade desta mesma terapia. Através da aplicação bioinformática “PharmGKB” é possível prever que estruturas moleculares como enzimas, recetores e transportadores são mais relevantes para o metabolismo dos fármacos em estudo. Como tal, a comunicação entre o farmacêutico e o médico é fundamental nesta etapa para que o desenho experimental seja o mais completo possível com a finalidade de ajudar o paciente. Após o desenvolvimento do projeto, este terá de ser aprovado pelo responsável do serviço de FG e ser aceite pelo comité de ética do HUVN. Após todas as validações é iniciada a segunda etapa (etapa analítica). Em primeiro lugar são selecionados os pacientes em estudo. O paciente é convocado para 11 uma consulta e é-lhe explicado todos os procedimentos que irão ser realizados. É realizada uma entrevista clínica, recolhidas algumas informações básicas como o nome e data de nascimento e é-lhe atribuído um número. É também fornecido um termo de consentimento informado (Anexo 5.3) no qual é explicado toda a informação do estudo e exige a assinatura do paciente, caso concorde em participar. Após a colheita de sangue ou de saliva é realizada de imediato a extração do ácido desoxirribonucleico (ADN) sendo atribuído a cada paciente um código designado por código de ADN. É de realçar que as amostras recolhidas têm de ser acompanhadas pela data da colheita, dados pessoais e clínicos, fármacos a que está submetido para o tratamento em estudo e o registo de co-medicação, se aplicável. Achei de particular interesse o registo deste último item pois a efetividade da terapêutica instituída pode ser originária de SNPs ou de possíveis interações medicamentosas. Uma vez extraído o material genético, este pode ser submetido a Polymerase Chain Reaction (PCR) em tempo real (RT), a reações de sequenciação, entre outros procedimentos. Por último, na etapa pós analítica são analisados os resultados dos diferentes genótipos. Para tal, confrontam-se as associações entre os SNPs propostos nos estudos em cada população de pacientes e a resposta à terapêutica. Os dados poderão ser importantes para alguma descoberta durante os estudos e assim serem divulgados à comunidade científica através de artigos científicos. 12 0000000000000 Não 10a) Selecção do serviço externo para genotipagem Figura 11: Diagrama de fluxo de assistência clínica do laboratório de FG (adaptado de [2]). 10b) Preparação do envio da amostra 1) Pedido para estudo do perfil farmacogenético 2)Verificação do pedido 3) Registo do paciente/amostra 4) Extração do DNA 5) Solução-mãe de DNA 6) Armazenamento de DNA 7) Controlo de qualidade da amostra 8) Alíquotas de trabalho de DNA 9) Análise da amostra de DNA no HUVN? 10) Genotipagem do SNP 11) Análise dos resultados da genotipagem 12) Registo na base de dados 13) Elaboração de um documento para informar o farmacêutico e o médico responsáveis pelo estudo Não Sim Não Fase pré-analítica Fase Analítica Fase pós-analítica 13 2.2.1) Equipa de trabalho A equipa de trabalho é constituída pela farmacêutica responsável, por uma bioquímica e por três farmacêuticas estudantes de doutoramento. Para além disso fazem parte da equipa de trabalho quase todo o ano um a dois estagiários (futuros farmacêuticos). 2.2.2) Estudos clínicos e/ou de investigação Atualmente, o laboratório está a trabalhar com pacientes de diversas situações clínicas nomeadamente:  Artrite reumatóide (AR) - Avaliação da eficácia/toxicidade à terapia com metotrexato;  Cancro do pulmão de células não pequenas - Avaliação da eficácia terapêutica/toxicidade à cisplatina;  Hepatite C - Estudo da eficácia terapêutica de novos fármacos Os estudos de farmacogenética realizados nestes pacientes são muito importantes para a gestão da medicação prescrita uma vez que possibilita averiguar, com rigor científico, se o paciente x responde melhor às novas terapêuticas comparativamente às terapêuticas convencionais. Assim é possível melhorar a qualidade de vida do pacientes e a eficácia terapêutica dos fármacos, e ao mesmo tempo efetuar uma melhor gestão financeira;  Pacientes hipocoagulados - Avaliação da eficácia/toxicidade à terapêutica com acenocumarol;  Pacientes com cancro colo-retal - Avaliação da eficácia/toxicidade de alguns quimioterápicos como a oxiplatina, 5-fluor-uracilo e de anticorpos monoclonais. 2.2.3) Procedimentos e cuidados a ter no serviço de farmacogenética Sendo o laboratório certificado há muitos aspetos a ter em conta durante o trabalho no serviço de FG. As contaminações neste laboratório são evitadas para que os resultados não sejam adulterados. Para tal, todas as semanas o material usado, como micropipetas, centrífuga e vórtex são limpos com lixívia e etanol a 70º. A câmara de fluxo laminar é limpa sempre que utilizada, com etanol a 70º e posteriormente esterilizada com radiações ultravioleta durante vinte minutos. Mensalmente, as micropipetas são limpas com um produto específico (DNA remove) de movo a remover o ADN que possa existir. Para além disso, todo o material a ser usado como tubos eppendorfs, pontas de micropipetas e micropipetas passam pelo processo de 14 esterilização em autoclave. Após esta etapa o material é distribuído e registado pelas diferentes áreas existentes, nomeadamente câmara de fluxo laminar, zona de manipulação de ADN e zona de amplificação. Esta norma é muito importante para evitar que os profissionais não transportem material da zona x para a zona y, e consequentemente ocorrerem contaminações. Todas as limpezas efetuadas são registadas manualmente numa capa de registos em que é obrigatório colocar a data da limpeza e a assinatura do profissional que a realizou [3]. No laboratório, durante o trabalho experimental, é obrigatório circular num só sentido pelas diferentes áreas existentes, tal como explicitado na figura 12. Uma das normas implementadas, de particular interesse, é o controlo informático contínuo das temperaturas nos frigoríficos e congeladores para garantir a viabilidade das amostras armazenadas. Porém, qualquer problema na refrigeração pode comprometer a qualidade destas e como tal terá de ser realizado um controlo de qualidade. Neste caso, se a temperatura estiver fora durante um intervalo de tempo de doze horas não se efetuam ações corretivas. Se o número de horas for superior o responsável pelo laboratório terá de fazer um inventário de todos os produtos e com respetivos lotes afetados, sendo obrigatório registar o número de horas durante as quais os produtos estiveram fora do intervalo de temperatura estipulado para que seja calculada a temperatura cinética média a que os reagentes/amostras estiveram expostos. Posteriormente todas as amostras de ADN, enzimas de restrição e reagentes usados nas técnicas de RT-PCR, são submetidos a um controlo de qualidade de modo a comprovar se foram afetadas pela temperatura [3]. 21 3) Conclusão A farmácia é um dos “motores” do hospital com uma importância crescente ao longo dos anos. Tal deve-se ao facto de intervir ativamente no melhoramento da qualidade de vida dos pacientes e na gestão financeira através do estudo custobenefício. Este último ponto tem sido discutido um pouco por toda a Europa devido às grandes restrições orçamentais. Neste sentido, mas não só, os farmacêuticos deverão contribuir para o desenvolvimento desta área de modo a valorizarem cada vez mais a profissão em prol da qualidade e de um serviço de excelência no hospital. 22 4) Bibliografia 1. Granada, H.-C.H.U.d. Farmacia Hospitalaria. Acedido em 02/07/2015]; Available from: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/farmacia_hospitalaria/. 2. Aldeguer, J.L., Lozano, F., Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Grupo del SIDA-SEIMC; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, enero 2015. 3. Garre , C.M., Aznarte, P., Hernández, M. A., Campos, S. , Farmacogenetica. Procedimentos operativosSubdireccion de Farmacia. 2012. 4. Chen, Y. and Z. Shen, Gene polymorphisms in the folate metabolism and their association with MTX-related adverse events in the treatment of ALL. Tumour Biol, 2015. 23 5) Anexos 5.1) Nota de devolução de medicamentos 24 5.2) Lista de revisão da medicação de cada paciente nos internamentos 25 5.3) Declaração de consentimento informado 26 5.4) Placa de 48 poços organizada com os respetivos controlos e amostras Controlo Negativo Controlos Positivos Paciente nº 40 com (AR) 27 5.5) Câmara de fluxo laminar e termociclador a tempo real Câmara de fluxo laminar Termociclador a tempo real 28 5.6) Exemplo de resultado de um polimorfismo em estudo para a AR. Polimorfismo em estudo Legenda de interpretação dos resultados Intensidade de fluorescência para o nucleótido Guanina Intensidade de fluorescência para o nucleótido Adenina 29 5.7) Vias de metabolização do metotrexatoadaptado de [4] Legenda: MTX: Metotrexato ABC-transporters: ATP-binding cassette transporters MTHFR: Methyllenetetrahydrofolate reductase MTHFD1: methylenetetrahydrofolate dehydrogenase MTR: methionine synthase 30