Litíase Vesicular. Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

2011/2012 Maria Teresa Pinheiro Teixeira de Melo Litíase Vesicular. Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento março, 2012 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cirurgia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Prof. Doutor Rogério Alberto Ferreira Gonzaga Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Arquivos de Medicina Maria Teresa Pinheiro Teixeira de Melo Litíase Vesicular. Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento março, 2012 Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Maria Teresa Pinheiro Teixeira de Melo, abaixo assinado, nº mecanográfico 880801472, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 21/03/2012 Assinatura: Projeto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome: Maria Teresa Pinheiro Teixeira de Melo Endereço eletrónico: teresatm[email protected] Telefone ou Telemóvel: 964035280 Número do Bilhete de Identidade: 3297304 Título da Monografia: Litíase Vesicular. Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Orientador: Prof. Doutor Rogério Alberto Ferreira Gonzaga Ano de conclusão: 2012 Designação da área do projeto: Cirurgia É autorizada a reprodução integral desta Monografia para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projetos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 21/03/2012 Assinatura: 1 Litíase Vesicular. Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento Cholelithiasis. Physiopatology, diagnosis and treatment Litíase Vesicular Cholelithiasis Autores/Authors: Maria Teresa Pinheiro Teixeira de Melo Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Morada/ Address: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto – Departamento de Cirurgia Geral Alameda Professor Hernâni Monteiro 4200-319 Porto Portugal Telefone/Telephone number: (+351) 22 5513633 Fax: (+351) 22 551 36 32 [email protected] Agradecimento Ao Prof. Doutor Rogério Gonzaga por toda a colaboração prestada na realização do presente trabalho Contagem de palavras: Resumo - 238 palavras Abstract - 179 palavras Texto principal - 3776 palavras 2 Resumo A litíase vesicular é das doenças mais comuns e de tratamento mais dispendioso do aparelho digestivo. Afeta 10 a 15% dos adultos caucasianos, nos países desenvolvidos. Os custos relacionados com o diagnóstico e o tratamento da litíase vesicular são significativos e têm tendência para aumentar, pois a ecografia permite o diagnóstico de casos assintomáticos. Nos países ocidentais, 80% dos cálculos biliares são de colesterol, puros ou mistos (pigmentado por bilirrubina). Os restantes 20% são de bilirrubina. Os de bilirrubinato de cálcio, excecionais nos países Ocidentais, são de causa infeciosa (parasitas), sendo mais comuns na Ásia. Os cálculos de colesterol resultam de três fatores: Saturação da bílis por colesterol, aceleração da nucleação e hipomotilidade da vesicula. Os cálculos de bilirrubina resultam de patologia biliar, anemia hemolítica ou eritropoiese ineficaz. A litíase vesicular é assintomática em 50% dos casos, mas 20 a 40% destes vêm a desenvolver uma complicação ao fim de dez anos, sendo que em 80% a primeira complicação será uma cólica biliar e, os restantes, um quadro mais grave como colecistite aguda, colangite ou pancreatite. O tratamento médico da litíase com ácido ursodesoxicólico e/ou litotrícia extra corporal por ondas de choque, pode resolver algumas situações de doentes previamente selecionados mas, por persistência da causa (vesícula biliar), tem alta taxa de recidiva. A colecistectomia laparoscópica representa o gold standard do tratamento curativo da litíase vesicular, por ser minimamente invasiva, com menos complicações, menos tempo de internamento e consequentemente custos reduzidos. Palavras-chave: Vesícula biliar, cálculos biliares, colecistite, colecistectomia. 3 Abstract Gallstones are common and their treatment is expensive. In developed countries they can occur in up to 15% of the population. Both diagnostic and treatment can be rather expensive, and ultrasound detection of asymptomatic patients tend to aggravate the costs. Cholesterol and mixed stones are prevalent in 80% of occidental patients, and the remaining 20% have bilirrubine stones. Calcium bilirrubinate stones are exceptional in Western countries. Biliary cholesterol hypersaturation, nucleation and gallbladder hypomotility are the most relevant factors of lythogenesis. Hyperbilirrubinemia, hemolysis and infective erythropoiesis can result in bilirrubine stones. Up to 50% of biliary stones are asymptomatic but 20 to 40% of them will have some kind of complication in the next 10 years, generally (80%) a biliary colic. The remaining wil have an acute cholecystitis, a colangitis or a pancreatitis as a first complication. Attempts of medical stone dissolution by biliary acids or lithotripsy can occasionally cure a limited number of selected patients, but recurrence will be the rule. Nowadays, laparoscopic cholecystectomy is the gold standard of surgical treatment, both in clinical and economical points of view. Key-words: Gallbladder, gallstone, cholecystitis, cholecystectomy. 4 Introdução A prevalência da litíase vesicular em Portugal, juntamente com os custos da cirurgia a que frequentemente obriga, faz com que seja justamente encarada como uma entidade de tratamento muito dispendioso. Consequentemente, continua a impor-se como um tema frequente de trabalhos científicos, que por sua vez se tornam motivantes para a elaboração de trabalhos como o presente. O testemunho mais antigo de litíase vesicular corresponde à sua descoberta em múmias egípcias, mas a primeira descrição da doença remonta a 1507, tendo sido feita por um patologista de Florença. A primeira colecistectomia por laparotomia foi realizada em 1882 por Langenbuch, vindo esta técnica a ser utilizada, durante mais de um século, até aos nossos dias. Simultaneamente, desde o século dezanove, veem-se ensaiando tratamentos médicos com ácidos biliares, culminando com o tratamento oral com o ácido chenodesoxicólico nos anos 70 e com o ácido ursodesoxicólico nos anos 80. Em 1986 este tratamento começou a ser associado à litotrícia extra corporal, mas os resultados globais nunca chegaram a afirmar-se como satisfatórios a longo prazo. Enquanto isso, em resultado dos progressos na área cirúrgica, Mouret realizou a primeira colecistectomia laparoscópica em 1987, a qual se viria a transformar no gold standard do tratamento da litíase vesicular (1). A litíase vesicular deve-se geralmente à falência de um complexo sistema que deveria impedir a precipitação de colesterol no interior da vesícula biliar. Anatomicamente, esta apresenta-se como uma formação sacular anexa à via biliar principal. As suas funções incluem a concentração de alguns produtos excretados pela via biliar, o que consegue graças à sua mucosa, cujas características peculiares promovem, entre outras, a concentração do colesterol. Esta concentração atinge, sobretudo em jejum prolongado, 5 valores críticos que levariam à sua precipitação com consequente formação de cálculos, se o meio biliar não dispusesse de um emulsionante, que é constituído pela combinação de lecitinas com sais biliares. Todavia este equilíbrio é precário e torna-se particularmente crítico durante os períodos prolongados de jejum, sobretudo noturnos, sendo que a sua rotura leva à precipitação do colesterol, sob a forma de cálculos. A litíase biliar por cálculos de colesterol é uma doença comum, com elevada prevalência entre os Ameríndios (pode ser superior a 80%) e noutras populações de origem mongol, com incidência um pouco menor entre os Hispânicos com origem índia e afeta 10 a 15% dos adultos caucasianos nos países desenvolvidos; a prevalência é ainda mais reduzida nas populações negras. Uma percentagem elevada de cálculos de colesterol impregnam-se de bilirrubuina e adquirem uma cor escura, mantendo geralmente a configuração multifacetada dos cálculos de colesterol puro; todavia, estes cálculos, que se designam por cálculos mistos, são considerados, epidemiológica e etiopatogenicamente, conjuntamente com os de colesterol. Por outro lado, entre os caucasianos, cerca de 15% dos cálculos biliares são constituídos por bilirrubina (cálculos negros e sem o aspeto multifacetado dos de colesterol e mistos). Estes cálculos de bilirrubina relacionam-se com situações de hiperbilirrubinemia, associada ou não a estase e/ou infeção, devendo distinguir-se dos cálculos de bilirrubinato de cálcio, excecionais entre nós mas frequentes no Oriente, de etiopatogenia parasitária (2,3). Economicamente, os custos associados com diagnóstico e tratamento da litíase vesicular (cirurgia e internamento) são significativos, tendendo a aumentar pela disponibilização crescente da ecografia como meio auxiliar de diagnóstico, que permite muitas vezes evidenciar litíase vesicular assintomática (3,4). 12 C reativa nas situações de infeção (colecistite aguda, colangite, pancreatite), na alteração do perfil das bilirrubinas no aumento de transamínases quando há sofrimento hepatocelular, aumento da fosfatase alcalina e gama glutamil transpeptídase (gama-GT) na colestase e elevação de lípase e amílase na pancreatite (19). Terapêutica médica e cirúrgica da litíase O tratamento médico da litíase vesicular pode ou não combinar a terapêutica farmacológica com a litotrícia extra corporal por ondas de choque, mas a sua eficácia é reduzida a curto e, sobretudo, a longo prazo, mesmo que se limitem as indicações a um número reduzido de doentes com vesícula funcionante, que não tenham complicações da litíase e com um pequeno número de cálculos de dimensões reduzidas e não calcificados. O tratamento farmacológico com ácido ursodesoxicólico obriga a uma toma diária ao longo de um período de seis meses a dois anos e pode eliminar cálculos com menos de seis milímetros cuja composição seja maioritariamente de colesterol. Tratando-se de cálculos de dimensões superiores pode ser necessário o uso da litotrícia extra corporal para fragmentação tornando-os de dimensões mais reduzidas para poderem ser dissolvidas com terapêutica farmacológica. Em certos estudos, que nos parecem otimistas, a combinação das duas terapêuticas e em casos previamente selecionados pode alegadamente eliminar os cálculos em até 80% dos doentes. Contudo, uma vez que a causa da formação dos cálculos se mantem, pela persistência da vesícula, estes tratamentos têm alto grau de recidiva (20). Nas crises de cólica biliar o tratamento é essencialmente sintomático (analgesia), a antibioterapia estando reservada aos casos em que existam dúvidas de diagnóstico diferencial com a colecistite aguda, em que a analgesia e a antibioterapia estão indicadas. De qualquer forma, a colecistite aguda constituiu-se desde há muito como indicação de 13 urgência cirúrgica. Urgência não significa emergência, dado que uma colecistectomia muito raramente se justificará como operação a efetuar de madrugada por uma equipa cirúrgica cansada, pois nestas circunstâncias a sua mortalidade e morbilidade sobem consideravelmente, não justificando o benefício da precocidade terapêutica. Idealmente, se diagnosticada à noite, deverá ser executada na manhã seguinte ou mesmo no primeiro dia de operações eletivas disponível, tendo em linha de conta que pelo fim da primeira semana de evolução a colecistectomia se torna muito mais difícil e perigosa, a ponto de as escolas antigas (e algumas atuais) aconselharem o adiamento da cirurgia por algumas semanas, em doentes nessa fase de evolução. Todavia, muitos destes doentes sofrerão uma recidiva durante esse intervalo de espera, que pode obrigar a uma intervenção em situações particularmente difíceis. Pelo atrás descrito, o tratamento de primeira escolha é a colecistectomia, por laparotomia ou por laparoscopia. O tratamento cirúrgico constituiu-se como regra nos doentes sintomáticos (nomeadamente com cólicas biliares) ou com complicações (como a colecistite aguda, a pancreatite ou a colelitíase) estando ainda indicados frequentemente em doentes assintomáticos, como nos diabéticos, pelo risco infecioso acrescido, nos doentes com vesícula de porcelana (calcificada), pelo risco neoplásico, nos doentes com microlitíase, pelo risco de migração para a via biliar principal, e nos doentes que viajem para destinos onde seja difícil aceder à assistência médico-cirúrgica (5,21). No caso de doentes jovens é importante ter em conta a previsão de um percurso de vida prolongado, com acrescida possibilidade de surgir uma complicação, como se referiu atrás, pelo que a cirurgia está geralmente indicada mesmo na ausência de sintomas. A colecistectomia deve ser ponderada ou mesmo evitada em doentes assintomáticos cujas comorbilidades tornem proibitivo o risco cirúrgico, nomeadamente em casos graves de insuficiência cardíaca, respiratória ou hepática. 14 Em resumo, na cólica biliar, que tem início súbito e pode persistir por trinta minutos a cinco horas, desaparecendo de forma gradual, o tratamento começa por ser médico para alívio de sintomas. Como se disse atrás, nestes doentes está indicada a colecistectomia eletiva. Por maioria de razão, na colecistite aguda, em que 25% dos doentes submetidos com êxito a tratamento médico têm recidiva da colecistite em um ano e 60% em seis anos, o tratamento de primeira escolha é a colecistectomia laparoscópica precoce, sempre que o doente reúna condições (22). Cirurgia biliar nas complicações da litíase vesicular As principais complicações da litíase vesicular são a colecistite, a colangite e a pancreatite. Como já se afirmou, a colecistite aguda, cujo risco é acrescido pela possibilidade de infeção, é indicação formal para colecistectomia. A existência de bílis infetada num contesto de colecistite crónica representa um aumento do risco cirúrgico pouco relevante. A colecistite enfisematosa apresenta taxas de morbilidade e mortalidade consideráveis, pelo que representa uma emergência cirúrgica, com administração de antibiótico concomitante (22). A pancreatite como complicação da colecistite aguda é devida a passagem de cálculos biliares através do colédoco, pelo que o tratamento cirúrgico da colelitíase faz parte do tratamento da pancreatite (22). A colangite aguda não supurativa responde ao tratamento antibiótico; a colangite aguda supurativa, com presença de pus sob pressão devido a obstrução da via biliar principal por cálculos biliares, pode conduzir a choque séptico, com elevada taxa de mortalidade, em que a antibioterapia se torna insuficiente, pelo que o tratamento por CPRE 15 com esfincterotomia endoscópica está indicado, podendo também ser considerada a hipótese cirurgica (22). Cirurgia biliar nas complicações da litíase vesicular As principais complicações da litíase vesicular são a colecistite, a colangite e a pancreatite. Como já se afirmou, a colecistite aguda, cujo risco é acrescido pela possibilidade de infeção, é indicação formal para colecistectomia. A existência de bílis infetada num contesto de colecistite crónica representa um aumento do risco cirúrgico pouco relevante. A colecistite enfisematosa apresenta taxas de morbilidade e mortalidade consideráveis, pelo que representa uma emergência cirúrgica, com administração de antibiótico concomitante (22). A pancreatite como complicação da colecistite aguda é devida a passagem de cálculos biliares através do colédoco, pelo que o tratamento cirúrgico da colelitíase faz parte do tratamento da pancreatite (22). A colangite aguda não supurativa responde ao tratamento antibiótico; a colangite aguda supurativa, com presença de pus sob pressão devido a obstrução da via biliar principal por cálculos biliares, pode conduzir a choque séptico, com elevada taxa de mortalidade, em que a antibioterapia se torna insuficiente, pelo que o tratamento por CPRE com esfincterotomia endoscópica está indicado, podendo também ser considerada a hipótese cirurgica (22). 16 Cirurgia Clássica versus Cirurgia Laparoscópica A colecistectomia é uma das operações abdominais mais comuns. A via laparoscópica é sem dúvida a mais utilizada devido a ser menos invasiva, ter menor risco para o doente, ter menos complicações associadas, menos tempo de internamento e custos reduzidos, tanto a nível hospitalar como para o doente, que mais rapidamente retomará as suas atividades normais. Contudo, quando a cirurgia laparoscópica não é exequível, por dificuldades técnicas específicas ou por não ser possível completa-la com segurança, está indicada a cirurgia por laparotomia. Além disso, por vezes há necessidade de converter uma operação laparoscópica em cirurgia aberta. As causas desta conversão incluem a impossibilidade da visualização ou de acesso ao quadrante superior direito devido a aderências por cirurgia prévia, a um processo inflamatório ou a impossibilidade de identificar o canal cístico ou a artéria cística pelas alterações inflamatórias devidas a uma colecistite aguda. Por vezes a conversão torna-se imperativa para encurtar o tempo operatório, em doentes de risco. Ocasionalmente opta-se pela laparotomia por identificação de patologia não compatível com via minimamente invasiva, como o carcinoma de vesícula, fístula colecistoentérica, vesícula de porcelana e em doentes com pequenos pólipos da vesícula em que durante a cirurgia se torne suspeita a possibilidade de existir carcinoma da vesícula. Outras causas são uma configuração anatómica pouco clara ou mesmo anómala, ou quando surgem inesperadamente complicações intraoperatórias, como hemorragia incontrolável ou suspeita de lesão do canal biliar ou de outro órgão (23). São fatores preditivos de conversão de cirurgia laparoscópica em cirurgia aberta, a idade, o sexo masculino, a emergência, a albumina sérica (-1g/dl) e cirurgia abdominal prévia (24). A taxa de infeção de feridas operatórias é menor na cirurgia laparoscópica, mas não há diferença significativa no que respeita à formação de abcessos intra-abdominais (25). São indicações absolutas para cirurgia aberta (e nas quais não deve ser iniciada a via laparoscópica), os doentes incapazes de tolerar o pneumoperiitoneu, devido a instabilidade hemodinâmica ou 17 patologia cardiorrespiratória grave, doentes com coágulopatia refratária (pelo risco de hemorragias múltiplas), doentes com suspeita elevada de carcinoma da vesícula e doentes que têm outra patologia que obrigue a cirurgia aberta (12,26). Conclusões A litíase vesicular é das patologias gastrointestinais mais frequentes na população, causando aos doentes sofrimento, por vezes arrastado, bem como gastos hospitalares consideráveis. A litíase vesicular possibilitou o desenvolvimento da técnica da cirurgia laparoscópica que, anteriormente, dava os primeiros passos noutras áreas cirúrgicas, de forma ainda incipiente. A elevada incidência de litíase permitiu criar uma escola para esta técnica cirúrgica, que se tornou no gold standard do seu tratamento, sendo determinante a experiência do cirurgião na redução do número de complicações. A cirurgia da litíase vesicular pode resultar em lesão dos ductos biliares com formas diversas de evolução, desde a perda biliar assintomática que resolve espontaneamente, à completa obstrução em que os sintomas agudos surgem ao fim de uns dias. Por outro lado a obstrução de um segmento biliar (de causa cirúrgica) pode não dar sintomas durante vários anos. Todavia, a complicação mais comum é um síndrome de pós-colecistectomia de causa psicológica, constituindo por dispepsia agravada após a operação, sobretudo em doentes que tivessem antecipado uma melhoria de sintomas dispépticos após a intervenção. Em cerca de 50% dos casos a litíase vesicular é assintomática, contudo destes, 20 a 40% desenvolvem complicações, que podem resultar desde uma cólica biliar, a uma 18 colecistite aguda, uma colangite ou uma pancreatite. A decisão da terapêutica de litíase biliar assintomática pode ser, em muitos doentes, controversa. 19 Referências 1 Sheffield KM, et al. Implementation of a critical pathway for complicated gallstone disease: translation of population-based data into clinical practice. J Am Coll Surg. 2011 May; 212(5): 835-43 2 Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Chu Gastroenterol. 2006; 20(6): 981-96 3 Yoo EH, Lee SY. The prevalence and risk factors for gallstone disease. Clin Chem Lab Med 2009; 47(7): 795-807 4 Wittenburg H. Hereditary liver disease: gallstones. Best Pract Res Chu Gastroenterol 2010 Oct; 24(5): 747-756 5 Pereira CA, Henriques J. Cirurgia: patologia e clínica. McGraw-Hill. 2 ed. 2006 6 Sousa KPQ, Souza PM, Guimarães, NG. Fatores antropométricos, bioquímicos e dietéticos envolvidos na litíase biliar / Anthropometric, biochemical and dietary factors involved in gallstones. Comun Cienc Saude 2008 Jul-Set; 19(3): 261-270 7 Novacek G. Gender and gallstone disease. Wien Med Wochenschr. 2006 Oct; 156(19-20): 527-33 8 He J, Nishida S, Xu M, Makishima M, Xie W. PXR prevents cholesterol gallstone disease by regulating biosynthesis and transport of bile salts. 2011 Jun; 140(7):2095-106 9 Grunhage, F, Lammert F. Gallstone disease. Pathogenesis of gallstones: a genetic perspective. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20(6): 997-1015 10 Jungst C, Kullak-Ublick GA, Jungst D. Microlithiasis and sludge. Best Pract Res Chu Gastroenterol 2006; 20(6): 1053-1062 11 Attilli AF, et al. Factors associated with gallstone disease in the MICOL Experience.Hepathology 1997 Oct; 26(4): 809-18 12 Venneman NG. van Erpecun KJ. Gallstone disease: primary and secondary prevention. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20(6): 1063-1073 20 13 Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. Prospective study of abdominal adiposity and gallstone disease in US men 1-3. Am J Clin Nutr 2004 Jul; 80(1): 38-44 14 Ata N, et al. The metabolic syndrome is associated with complicated gallstone disease. Can J Gastroenterol 2011 May; 25(5): 274-6 15 Browning JD, Horton JD. Gallstone disease and its complications. Semin Gastrointest Dis 2003 Oct; 14(4): 165-77 16 Diehl AK. Symptoms of gallstone disease. Baillieres Clin Gastroenterol 1992 Nov; 6(4): 635-57 17 Gonzaga RA. Empyema of the gall bladder. Gut 1984; 25(5): 539 18 Kumar S, Sharma P, Muthu R, Mohakund S. Management of empyema of gallbladder with percutaneous cholecysto-duodenal stenting in a case of hilar cholangiocarcinoma treated with common bile duct metallic stenting. Indian J Radiol Imaging 2011 Oct-Dec; 21(4): 298-300 19 Davide J. Litiase biliar. Alert Life Sciences Computing [artigo em linha] 2009 Mar 20 [consultado 20 Jan 2012]. Disponivel em: URL:http://www.alert-online.com/pt/medicalguide/litiase-biliar 20 Ribeiro LC. A litíase vesicular: uma doença frequente no mundo ocidental. Sociedade Portuguesa de Gastroenterologia [artigo em linha] 2003 Out [consultado 20 Jan 2012]. Disponivel em: URL: http://www.spg.pt/ficheiro/conteudo/pdfs/litiasecarrilho.pdf 21 Halldestam I, Kullman E, Borch K. Defined indications for elective cholecystectomy for gallstone disease. Br J Surg 2008 May; 95(5): 620-6 22 Norton JP, Greenberger, Baumgartner G. Doencas da visicula biliar e dos ductus biliares. In; Harrison Medicina interna. 17ª ed.McGraw-Hill. Vol 2; 1995-97 23 Nagel AP, Soper NJ, Hines JR. Maingot’s abdominal operations. New York; MacGraw-Hill, 2007. vol II 24 Kaafarani HM, Smith TS, Neumayer L, Berger DH, Depalma RG, Itani KM. Trends, outcomes, and predictors of open and conversion to open cholecystectomy in veterans health administration hospitals. Am J Surg 2010 Jul; 200(1): 32 21 25 Biscioni FM, Couto RC, Pedrosa TM, Net MC. Comparison of the risk of surgical site infection after laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Infect Control Hosp Epidemiol 2007 Sep; 28(9):1103-6. Epub 2007 Jul 24. 26 Scollay JM, Mullen R, McPhilips G, Thomson AM. Mortality associated with the treatment of gallstone disease: a 10-year contemporary national experience. Wold J Surg 2011 Mar; 35(3): 643-7