Práticas Europeias na avaliação do estado nutricional de indivíduos com doenças hereditárias do metabolismo

Práticas Europeias na Avaliação do Estado Nutricional de Indivíduos com Doenças Hereditárias do Metabolismo European Practices in Nutritional Status Assessment of Patients with Inborn Errors of Metabolism Mariana de Oliveira Cardoso Coelho Orientadora: Mestre Ana Faria Trabalho de Investigação 1º Ciclo em Ciências da Nutrição Porto, 2012 2 3 Índice Resumo .................................................................................................................. 4 Palavras-chave ....................................................................................................... 5 Abstract .................................................................................................................. 6 Keywords................................................................................................................ 7 Introdução .............................................................................................................. 8 Doenças hereditárias do metabolismo ................................................................ 8 Avaliação do estado nutricional .......................................................................... 9 Antropometria .................................................................................................. 9 Testes laboratoriais ....................................................................................... 10 Avaliação subjetiva global .............................................................................. 10 Avaliação da composição corporal ................................................................ 11 Testes funcionais ........................................................................................... 11 Intervenção Nutricional ..................................................................................... 12 Objetivos .............................................................................................................. 12 Materiais e Métodos ............................................................................................. 13 Análise Estatística ............................................................................................. 13 Resultados ........................................................................................................... 13 Discussão e Conclusões ...................................................................................... 17 Referências Bibliográficas .................................................................................... 22 Anexo A – Questionário Online ............................................................................ 29 4 Resumo Introdução: O tratamento das doenças hereditárias do metabolismo pressupõe, muitas vezes, o cumprimento de dietas restritivas, podendo conduzir a défices nutricionais se não monitorizadas. Apesar de esta avaliação ter reconhecida importância, não foram ainda publicadas recomendações para a sua aplicação. Objetivos: Determinar quais os métodos de avaliação do estado nutricional usados habitualmente no seguimento de indivíduos com doenças hereditárias do metabolismo. Materiais e Métodos: Foi criado um inquérito anónimo disponível online e o seu link foi enviado para nutricionistas de diversos centros de tratamento europeus. Resultados: 23 nutricionistas responderam ao inquérito. A grande maioria avalia o estado nutricional pelo menos uma vez por ano, recorrendo à antropometria (n=22) e a testes laboratoriais (n=20). Cálcio, hemoglobina, proteína total, albumina, vitamina B12 e ferro são os parâmetros mais frequentemente analisados, enquanto que outros, tais como selénio e aminoácidos foram menos mencionados (n=10 e n=2, respetivamente). A avaliação subjetiva global e a avaliação da composição corporal (usando principalmente bioimpedância) são menos comuns (n=9 e n=8, respetivamente). Quando são detetados défices nutricionais, o aconselhamento alimentar individualizado e a suplementação são regularmente utilizados (n=22 e n=18, respetivamente) Conclusão: O estado nutricional dos indivíduos com doenças hereditárias do metabolismo é habitualmente avaliado através de antropometria e de testes 5 laboratoriais. Verificam-se semelhanças entre os dados portugueses e os gerais, notando-se apenas discrepâncias na avaliação da composição corporal, método mais frequentemente utilizado em Portugal que no resto da Europa. É fundamental estabelecer e validar recomendações, baseadas na experiência clínica dos profissionais dedicados a estas patologias. Palavras-chave Doenças Hereditárias do Metabolismo Avaliação do Estado Nutricional 6 Abstract Background: Nutritional status has been shown to highly influence the outcome in many diseases. Patients with inherited metabolic disorders submitted to restrictive diets are susceptible to develop nutritional deficits. Although nutritional status assessment of these patients is extremely important, no consensus guidelines have been published yet. Objectives: Determine how dietitians assess nutritional status of patients with inborn errors of metabolism. Methods: An online anonymous survey was created and web link was sent to dietitians of several European centers. Results: 23 dietitians answered the survey. The great majority assesses nutritional status at least once a year using anthropometry (n=22), and laboratorial tests (n=20). Calcium, hemoglobin, total protein, albumin, cobalamin and iron are the most frequently analyzed parameters, whereas other, like selenium and aminoacids, were less mentioned (n=10 and n=2, respectively). Subjective global assessment and body composition evaluation (mainly using bioelectrical impedance) are less commonly used (n=9 and n=8, respectively). When nutritional deficits are detected, individual dietary counseling and supplementation are regularly used (n=22 and n=18, respectively). Conclusion: Nutritional status of patients with inborn errors of metabolism is usually assessed by anthropometry and laboratorial tests. Portuguese dietitians’ answers were similar to the common group, except for body composition evaluation, that seems to be more frequently done here than in the other countries. Establishing and validating guidelines, based on clinical experience of those who care for these patients, is essential. 7 Keywords Inborn Errors of Metabolism Nutritional Status Assessment 8 Introdução Doenças hereditárias do metabolismo As doenças hereditárias do metabolismo são um conjunto de patologias com origem numa mutação genética, que tem como efeito a produção de uma proteína anómala, levando à alteração do funcionamento fisiológico da célula.(1) De uma perspetiva patofisiológica, estas doenças podem ser divididas em três grandes grupos: doenças de intoxicação, doenças do metabolismo energético e doenças das moléculas complexas(1, 2). Os avanços recentes no diagnóstico e no tratamento das doenças hereditárias do metabolismo melhoraram significativamente o prognóstico de muitas destas patologias(3). No caso de diversas doenças de intoxicação ou do metabolismo energético, a dieta pode evitar totalmente os sintomas e, em muitas ocasiões, é a única forma de melhorar o prognóstico. Por este motivo, a elaboração de dietas especiais para cada doente com patologias hereditárias do metabolismo exige um constante seguimento, de forma a assegurar uma nutrição e um desenvolvimento adequados. Não deve ser esquecido que, por se tratarem de dietas muito específicas, é importante que se realizem controlos clínicos, analíticos e dietéticos periódicos e frequentes(1). Nas patologias cujo tratamento depende de uma dieta hipoproteica, por exemplo, sendo esta uma dieta restrita em proteínas, nomeadamente de alto valor biológico, devem ser tomados cuidados para que se garanta que o consumo de aminoácidos, principalmente os essenciais, é equilibrado. Por outro lado, apesar de haver um risco de défice nestes aminoácidos, há provavelmente um maior risco de défice em micronutrientes, particularmente em ferro e zinco, pelo que 9 ajustes à dieta ou mesmo suplementação poderão ser necessários. É importante assegurar que a ingestão energética é adequada, não só no sentido da promoção do anabolismo, mas igualmente evitando excessos que possam conduzir à obesidade(4). Avaliação do estado nutricional A malnutrição é um estado clínico de desequílibrio energético, proteíco ou de outros nutrientes, que causa efeitos adversos mensuráveis na composição e função corporal e de tecidos, bem como no prognóstico de diversas patologias(5). O apoio nutricional a um doente começa com a avaliação do seu estado nutricional, que permite verificar o grau de comprometimento funcional do organismo e ajuda a identificar quais as intervenções necessárias(6). Assim, a avaliação e monitorização do estado nutricional deve ser incluída em qualquer tratamento ou investigação em que uma dieta restrita ou modificada tem um papel, principal ou secundário(7). O diagnóstico da malnutrição é, geralmente, baseado em medições objetivas do estado nutricional, incluindo avaliações da ingestão energética e perda de peso, dados antropométricos, parâmetros bioquímicos e análise da composição corporal. Apesar de todos estes indicadores serem úteis, não está definido um gold standard, pelo que, apesar de estar demonstrado que a malnutrição poderá afetar a progressão da doença, muitas vezes a avaliação do estado nutricional tende a ser negligenciada(8). Antropometria A antropometria baseia-se na medição das dimensões corporais. É um método de fácil utilização e relativamente sensível para avaliar isoladamente doentes quanto ao estado nutricional(9). As medidas mais frequentemente utilizadas são o peso e o comprimento / estatura, bem como as que têm como 16 0 5 10 15 20 Ácido Fólico Vitamina B12 Vitamina D Ferro Cálcio Selénio Zinco Vitaminas Lipossolúveis Figura 4: Número de profissionais que utiliza cada um dos testes laboratoriais para a avaliação do estado nutricional dos indivíduos com doenças hereditárias do metabolismo Neste estudo, foi possível obter respostas de quatro nutricionistas / dietistas portugueses. Todos os profissionais portugueses tratam recém-nascidos, bebés, crianças e adolescentes e dois dedicam-se igualmente à idade adulta. Fenilcetonúria, outras doenças do catabolismo de aminoácidos, doenças do ciclo da ureia, défices da β-oxidação de ácidos gordos e doenças do metabolismo dos hidratos de carbono são patologias presentes na prática de todos estes profissionais. Todos os nutricionistas / dietistas portugueses inquiridos realizam avaliação nutricional pelo menos uma vez por ano e 3 fazem-no a todos os seus doentes. Os dados antropométricos (nomeadamente peso, altura e IMC) e laboratoriais são utilizados por todos para a avaliação do estado nutricional, enquanto metade recorre também à avaliação subjetiva global. Nenhum utiliza testes funcionais. Todos os profissionais portugueses analisam também a composição corporal dos doentes, recorrendo à bioimpedância. Após ser encontrado o défice nutricional, todos os inquiridos portugueses realizam aconselhamento alimentar individualizado, na sua maioria recorrem ao 17 uso de suplementos nutricionais (n=3) e 1 realiza intervenções alimentares de grupo. Discussão e Conclusões No presente estudo pretendeu-se investigar as estratégias usadas pelos profissionais da área da nutrição para avaliar o estado nutricional dos seus doentes com erros hereditários do metabolismo e de que forma interveem ao detetar défices nutricionais. A prática e experiência clínica destes nutricionistas e dietistas são importantes para que seja possível a criação de documentos com recomendações específicas para a avaliação nutricional de indivíduos com doenças hereditárias do metabolismo, da mesma forma que já estão disponíveis para outras patologias. Existem já guidelines de carácter mais geral, tais como as definidas pela ASPEN (American Society for Parental and Enteral Nutrition) para adultos(25), bem como de carácter mais específico, tais com as definidas na Austrália e Nova Zelândia para a avaliação e intervenção nutricional em pacientes com fibrose quística(26), mas nas doenças hereditárias do metabolismo podemos verificar um défice nestas orientações. Com base nos resultados obtidos, podemos afirmar que os profissionais inquiridos estão sensibilizados para a importância que o estado nutricional dos indivíduos tem para o prognóstico de evolução da respetiva patologia. Os métodos antropométricos são os mais frequentemente utilizados por estes profissionais. Investigadores referem que de entre o grande número de medições antropométricas que podem ser realizadas, devem ser escolhidas aquelas de execução mais simples, rápida e de baixo custo, e que também sejam reprodutíveis e inócuas, sempre tendo em consideração o que se pretende 18 investigar(10). À semelhança disto, os profissionais inquiridos utilizam nomeadamente o peso e o comprimento / altura, medições simples que possuem as características referidas. Os exames laboratoriais, bioquímicos ou hematológicos, apesar de mais invasivos e dispendiosos que as avaliações antropométricas, são também utilizados em larga escala, possivelmente devido ao seu papel essencial na deteção de défices em nutrientes específicos, conferindo, como já foi referido, uma dimensão mais objetiva à avaliação do estado nutricional(11). Os testes mais frequentemente utilizados pelos profissionais inquiridos são a hemoglobina, o cálcio, a proteína plasmática total, a albumina, a vitamina B12 e o ferro, seguidos de perto pela vitamina D e a creatinina. O perfil de aminoácidos e as vitaminas lipossolúveis foram os parâmetros menos referidos. No caso da fenilcetonúria, uma das doenças hereditárias do metabolismo mais estudadas atualmente e que requer tratamento através da utilização de uma dieta hipoproteíca, foi verificado que, quando comparados com crianças saudáveis, as crianças doentes produziam um menor número de eritrócitos, com um volume normal mas uma maior quantidade de hemoglobina por célula, o que resulta numa taxa de hematócrito mais baixa. Um défice de ferro ou de proteína, pode resultar em anemia, pelo que a análise de rotina destes parâmetros é importante nestes doentes em qualquer idade(27). Um artigo de revisão, realizado em 2009, indica também que o défice em vitamina B12 pode ser comum nestes doentes, nomeadamente na adolescência, em que o consumo de proteína animal continua a ser baixo e a toma dos suplementos pode tornar-se desregrada(28). A osteoporose é outra possível complicação, na qual não estão bem claros os mecanismos, mas que pode estar relacionada com défices prolongados em 19 proteína, cálcio, vitamina D ou oligoelementos(28). Outro estudo indicou que, a préalbumina, marcador utilizado com menos frequência pelos profissionais inquiridos poderá também ser um bom indicador de insuficiencia proteíca nos doentes com fenilcetonúria(29). Os défices em cálcio e em vitamina D causam alterações específicas na função celular e de diferentes orgãos, o que aumenta o risco de desenvolver doenças crónicas de diferentes etiologias, quer sejam oncológicas, autoimunes ou metabólicas(30). Os indivíduos com doenças hereditárias do metabolismo, nomeadamente aquelas que implicam a restrição de alimentos ricos nestes micronutrientes (como por exemplo, a restrição dos laticínios na galactosémia), deverão ter estes valores monitorizados, sendo que grande parte dos profissionais inquiridos usa estes testes na avaliação do estado nutricional dos seus doentes. Em doentes adultos com galactosémia foram verificados valores baixos de densidade óssea, com origem multifatorial, o que indica um potencial risco de fratura mais elevado, sendo que os valores de cálcio plasmático eram preditivos da densidade mineral óssea da anca e da coluna(31). A avaliação subjetiva global, a avaliação da composição corporal e os testes funcionais são métodos utilizados em menor frequência pelos profissionais inquiridos. Alguns autores consideram o SGA como o gold standard das ferramentas de rastreio nutricional(32), no entanto, o método recomendado pela ESPEN (The European Society for Clinical Nutritional and Metabolism) é o NRS2002 (Nutritional Risk Screening 2002)(33). Assim, visto os profissionais inquiridos serem europeus, deveria provavelmente ter sido incluído este método no inquérito inicial, podendo esta ser uma razão que justifique a baixa utilização do SGA. Quanto à análise da composição corporal, os métodos referidos pelos inquiridos foram, nomeadamente, a bioimpedância e a avaliação com a DXA 20 (dual-energy X-ray absorptiometry). A primeira é um método menos dispendioso, que requer equipamentos mais simples e portáteis, tendo sido já demonstrado por diversos estudos que é válido para a avaliação da massa gorda e da massa magra, não só em adultos como também em crianças(34, 35), sendo compreensível a maior frequência da sua utilização. A DXA é uma tecnologia que também permite medições rápidas, não-invasivas e com exposições mínimas a radiação, tendo a vantagem de ser um modelo de 3 compartimentos. Apesar disto, este método também apresenta limitações, e apesar de permitir medições precisas, existem ainda algumas preocupações quanto à sua validade, nomeadamente em casos de níveis extremos de hidratação(36), parecendo também subestimar os níveis de gordura corporal. Este método permite também avaliar a composição corporal de crianças, mesmo das mais pequenas, pois não requer muita cooperação, mas os seus dados deverão ser interpretados com cuidado(37). Apenas dois inquiridos referiram usar os dados deste método para a avaliação do estado nutricional dos seus pacientes, não estando, provavelmente, este tipo de equipamento à disposição da maior parte dos profissionais da área da nutrição. No caso da composição corporal ser avaliada por intermédio da medição de pregas e perímetros corporais, esta exige muita meticulosidade por parte dos profissionais, obrigando a dispensar bastante tempo para a sua realização, permitindo também grandes variações entre medições realizadas por diferentes técnicos. No entanto, se estas medições forem realizadas por técnicos bem treinados, tal como acontece em vários estudos populacionais, este é um método de confiança(38). Apenas um inquirido admitiu utilizar testes funcionais na avaliação do estado nutricional dos seus doentes. A medição da força de preensão manual por 21 dinamometria é um método de rápida execução, que poderá ter interesse em ser utilizada em situações de doença, nomeadamente associada a internamento, pois parece ser sensível a alterações do estado nutricional a curto prazo(21). Poderá então ser útil em situações de intercorrências, em que o doente com uma patologia hereditária do metabolismo, de uma forma ainda mais marcada que uma pessoa saudável, está mais suscetível a desequílibros alimentares. Após a avaliação do estado nutricional, se detetado um défice nutricional, todos os inquiridos procediam ao aconselhamento individualizado dos doentes, intervenção que parece ter efeitos consistentes e positivos(23). A suplementação é também utilizada por um grande número de profissionais e esta pode ser a melhor solução para corrigir défices específicos em indivíduos sob dietas restritas(39). Já as intervenções em grupo são um método pouco utilizado, não havendo também sustentação científica relevante para a sua eficácia e relação custo-benefício(24). Em Portugal, o número de profissionais da área da nutrição e dietética dedicado às patologias hereditárias do metabolismo é muito reduzido, devido à reduzida prevalência destas doenças. Por esta razão, não é possível tirar conclusões com significado estatístico acerca da relação entre os dados obtidos a partir dos profissionais portugueses e os dados gerais, o que permitiria uma comparação mais precisa. Ainda assim, podemos observar que em diversos campos, tais como a frequência e o tipo de estratégias utilizadas, estes são bastante semelhantes, enquanto que, por outro lado, podem ser verificadas algumas discrepâncias noutras práticas. O melhor exemplo destas diferenças observa-se na utilização da avaliação da composição corporal como método de avaliação do estado nutricional. Este é muito mais comum em Portugal do que 22 nos restantes países estudados, sendo utilizado por todos os profissionais inquiridos, através da bioimpedância Devido ao carácter muito raro destas patologias, as doenças hereditárias do metabolismo não são uma área dominada por muitos profissionais da área da nutrição, facto que condicionou o número de respostas que conseguimos recolher. Assim, não nos foi possível obter uma grande amostra para o presente trabalho de investigação, o que pode ser apontado como uma fraqueza do estudo. A realização de mais estudos nesta área será útil, de modo a delinear as estratégias mais eficazes para vigilância e manutenção de um estado nutricional adequado em indivíduos com doenças hereditárias do metabolismo. Com base nos dados recolhidos e na bibliografia consultada, sugerimos que a avaliação de rotina do estado nutricional destes doentes seja feita anualmente, recorrendo a dados antropométricos como o peso, o comprimento / altura, o IMC e o perímetro cefálico em crianças; testes laboratoriais, nomeadamente proteína total, préalbumina, vitamina B12, vitamina D e hemoglobina; e avaliação da composição corporal, através da bioimpedância ou da DXA, recorrendo ao método disponível. As ferramentas de rastreio e os testes funcionais poderão ser mais úteis em casos de internamento, onde é urgente uma indicação do estado nutricional do doente, sendo a sua avaliação assim possível de uma forma mais rápida e simples. Referências Bibliográficas 1. Pons MR, Visus FS-V, Serra JD, Lopez LG. Tratamiento nutricional de los errores innatos del metabolismo. Second ed.; 2007. 23 2. Saudubray J-M, Berghe Gvd, Walter JH. Inborn Metabolic Diseases - Diagnosis and Treatment. Fifth ed.; 2011. 3. Burton BK. Inborn Errors of Metabolism in Infancy: A Guide to Diagnosis. Pediatrics. 1998; 102(6) 4. Leonard JV. The nutritional management of urea cycle disorders. J Pediatr. 2001; 138:S40-S45. 5. Santarpia L, Contaldo F, Pasanisi F. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011; 2:27-35. 6. Marin FA, Lamônica-Garcia VC, Henry MA, Burini RC. Grade of Esophageal Cancer and Nutritional Status Impact on Postsurgery Outcomes. 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Hoeks MPA, Heijer Md, Janssen MCH. Adult issues in phenylketonuria. The Netherlands Journal of Medicine. 2009; 67(1) 32  None  Other: Which biochemical and haematological tests do you use? * Check all that apply  Total plasma protein  Albumin  Prealbumin  Creatinine  Folic Acid  Vitamin B12  Vitamin D  Iron  Calcium  Selenium  Zinc  Haemoglobin  None  Other: How do you assess body composition? * Check all that apply  Bioelectrical impedance 33  Dual X-ray absorptiometry (DXA)  Don't assess body composition  Other: Which functional tests do you use? * Check all that apply  Muscle strength evaluation using dynamometer  None  Other: Which strategies do you use based on the results of nutritional status assessment? * Check all that apply  Individual dietary counseling  Group dietary interventions  Dietary supplementation  Other: Thank you! If you want to change your answers press "Back", if not, please press "Submit"!