Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Costa Lima e no Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, E.P.E.

I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Costa Lima Abril de 2016 a Agosto de 2016 Paula Cristina Pinheiro Martins Orientador: Dr. Alberto Caetano _____________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Beatriz Quinaz ___________________________ Setembro de 2016 II DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Paula Cristina Pinheiro Martins, abaixo assinado, nº 201106137, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ III AGRADECIMENTOS Termina agora uma das mais importantes etapas da minha vida e não poderia deixar de agradecer de forma individual a algumas pessoas, sem as quais nunca teria aprendido o que aprendi e vivido o que vivi. A toda a equipa da Farmácia Costa Lima, por me terem proporcionado o melhor estágio curricular que podia ter tido. Ao Dr. Alberto Caetano, meu orientador de estágio, pelo tempo dedicado à minha aprendizagem e por ter sempre apoiado de forma ímpar as minhas ideias e decisões. À Dr.ª Karina Félix por ter estado presente nas alturas em que precisei de conselhos sobre que rumo seguir e por me ter encarado como alguém que merecia um voto de confiança, o meu muito obrigada. À Dr.ª Inês pela simpatia desde o primeiro dia, pela dedicação e compreensão que nunca vou esquecer. À Dr.ª Ana por toda a paciência para me explicar uma e outra vez tudo aquilo que eu tive dificuldades em entender e por todos os momentos de trabalho de equipa que irei sempre recordar, o meu obrigada. À Dr.ª Mónica pela boa disposição e excelente profissionalismo que me transmitiu ao longo destes 4 meses e por todas as orientações que me deu para que eu pudesse ser uma profissional melhor e sobretudo uma pessoa melhor. À Dr.ª Teresa por ter sido minha companheira, por ter estado sempre do meu lado mesmo quando eu não sabia que precisava e por me ter feito sentir em casa. A todos sem exceção o meu gigante e mais sincero obrigada. À minha tutora da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pela ajuda na elaboração do meu relatório. Aos meus amigos e colegas de curso, que me acompanharam ao longo destes 5 anos, obrigada por terem feito de mim uma pessoa melhor e sobretudo muito feliz. Por último mas não menos importante, à minha família. Por terem sido incansáveis, por terem estado sempre do meu lado sobretudo quando as coisas não corriam tão bem. Obrigada pela oportunidade que me deram de ser quem sou, obrigada por terem acreditado que eu era capaz. IV RESUMO No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas o estágio surge como o finalizar do percurso de cada estudante e como a primeira oportunidade que este tem de contactar com a população, de interagir com outros profissionais de saúde e de perceber a real dimensão daquilo que é ser farmacêutico. A farmácia de oficina não se define apenas pelo atendimento, todas as atividades que são realizadas para que o ato farmacêutico seja bem-sucedido são igualmente importantes. Todas estas atividades me permitiram crescer pedagogicamente e fizeram com que me tornasse uma futura profissional mais completa e sobretudo mais segura das minhas capacidades. Desde a receção de encomendas, a gestão e regularização de devoluções, a verificação de prazos de validade, a reposição de stocks e muitas outras, foram todas atividades desafiantes, mas que em nada se comparam à responsabilidade de lidar com o utente. Para além de todas estas ações tive ainda a oportunidade de fazer a diferença para os utentes da Farmácia Costa Lima com o desenvolvimento de temáticas de valor científico e prático bastante elevado. Neste sentido desenvolvi, conjuntamente com toda a equipa da farmácia, uma semana de rastreio cardiovascular gratuito para os nossos utentes. No âmbito desta atividade elaborei um panfleto que tinha como objetivo ajudar os utentes a melhor entender a temática envolvida. No seguimento da ciência, idealizei um dia de aconselhamento farmacêutico sobre infeções urinárias, uma vez que, me fui apercebendo que era um dos temas que suscitava bastantes dúvidas principalmente no sexo feminino. Não foi apenas útil para a população como também me ajudou a entender que afinal os meus conhecimentos sobre a temática também não estavam tão consolidados como eu pensava. Como intervenção mais direta na estrutura e orgânica da farmácia tomei a iniciativa de reorganizar todo o nosso armazém de medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos, para que não só a população sentisse vontade de vir à farmácia mas também a sua equipa sentisse segurança em trabalhar no local. Foram quatro meses inesquecíveis onde aprendi imenso, cresci ainda mais e me senti realizada ao exercer, com ajuda de toda a maravilhosa equipa, a profissão que escolhi. V ÍNDICE Declaração de Integridade ................................................................................................... II Agradecimentos .................................................................................................................. III Resumo ............................................................................................................................. IV Lista de Abreviaturas ........................................................................................................ VII Lista de Figuras ............................................................................................................... VIII Lista de Tabelas ................................................................................................................ IX 1. Introdução ................................................................................................................ - 1 - Farmácia Costa Lima ...................................................................................................... - 2 - Espaço físico da farmácia ........................................................................................... - 2 - Aprovisionamento e encomendas ............................................................................... - 4 - Fornecedores .......................................................................................................... - 4 - Encomendas ............................................................................................................ - 4 - Receção de encomendas e preços .......................................................................... - 5 - Prazos de validade .................................................................................................. - 6 - Devoluções e Regularização de Devoluções ........................................................... - 7 - Receituário .............................................................................................................. - 7 - Medicamentos existentes na Farmácia costa lima ...................................................... - 8 - MSRM e MNSRM .................................................................................................... - 8 - Psicotrópicos e estupefacientes ............................................................................... - 9 - Medicamentos manipulados ...................................................................................- 10 - Produtos homeopáticos ..........................................................................................- 10 - Produtos dietéticos e para alimentação especial ....................................................- 11 - Medicamentos para uso veterinário ........................................................................- 11 - Produtos de dermocosmética e puericultura ...........................................................- 12 - Dispositivos médicos ..............................................................................................- 13 - Outros produtos ......................................................................................................- 13 - Atividades desenvolvidas na Farmácia.......................................................................- 14 - Formações ..............................................................................................................- 16 - VI 2. Temas desenvolvidos .............................................................................................- 17 - 2.1Doenças Cardiovasculares..................................................................................- 17 - 2.2Infeções Urinárias ...............................................................................................- 26 - 3. Conclusão ...............................................................................................................- 37 - Bibliografia .....................................................................................................................- 38 - Anexos ..........................................................................................................................- 41 - VII LISTA DE ABREVIATURAS AMCAmoxicilina + Ácido Clavulânico ANF-Associação Nacional de Farmácias AIMAutorização de Introdução no Mercado DCV-Doenças Cardiovasculares DMT2Diabetes Mellitus tipo 2 FEFOFirst Expire First Out ITU-Infeção do Trato Urinário InfarmedAutoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. IVAImposto Sobre Valor Acrescentado IL-6Interleucina-6 HDL-High Density Lipoprotein HTAHipertensão Arterial HTArHipertensão Arterial Resistente IDLIntermediate Density Lipoprotein LDL-Low Density Lipoprotein MiRNAMicro RNA MNSRM-Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM-Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PCrProteína C Reativa PVAPreço de Venda ao Armazenista PVPPreço de Venda ao Público RBP-4Retinol Binding Protein-4 RCVRisco Cardiovascular ROSRadicais Livres de Oxigénio SMSíndrome Metabólico SNSServiço Nacional de Saúde TGTriglicerídeos TNF-αTumor Necrose Factor-α VLDLVery Low Density Lipoprotein VIII LISTA DE FIGURAS Figura 1Local de armazenamento dos colírios. ............................................................. - 2 - Figura 2Diferentes vistas da zona de atendimento. (A) Vista de uma das laterais onde se encontram produtos de dermocosmética e higiene intima; (B) Lateral onde estão os perfumes e óculos. ......................................................................................................... - 4 - Figura 3Esquema representativo do mecanismo que relaciona a gordura visceral e a infamação. Adaptado de (9). ...........................................................................................- 18 - Figura 4Papel da inflamação no processo de dano CV e formação de ateroma. Adaptado de (9,11)............................................................................................................................- 19 - Figura 5Comparação dos valores de pressão arterial dos utentes da Farmácia Costa Lima, de acordo com o seu sexo. ..................................................................................- 23 - Figura 6-Comparação dos valores médios do valor de colesterol total e glicemia de acordo com o sexo do utente. ....................................................................................................- 23 - Figura 7Valores de IMC dos utentes da Farmácia Costa Lima, de acordo com o sexo.- 24 - Figura 8Valores de pressão arterial dos participantes no rastreio, de acordo com a idade. - 24 - Figura 9Valores de IMC calculados a partir dos dados obtidos no rastreio cardiovascular. - 25 - Figura 10Valores de glicemia dos participantes, na Farmácia Costa Lima ..................- 25 - Figura 11Valores de colesterol total, de acordo com a idade. ......................................- 26 - Figura 12-Mecanismo pelo qual as bactérias podem causar ITU, quer esporádicas quer recorrentes. Adaptado de (27). ........................................................................................- 32 - Figura 13Exemplar de arando vermelho, também conhecido como cranberry. ............- 34 - Figura 14Imagem ilustrativa da Uva-ursina, planta utilizada na prevenção e como coadjuvante no tratamento de ITU. ....................................................................................- 34 - IX LISTA DE TABELAS Tabela 1Descrição das atividades realizadas durante o estágio curricular na Farmácia Costa Lima ....................................................................................................................- 14 - Tabela 2Impacto dos miRNA nos diferentes fatores de risco cardiovascular. Adaptado de (18). .................................................................................................................................- 22 - Tabela 3Principais organismos causadores de ITU. Retirado de (25). ...........................- 29 - Tabela 4Diferentes estirpes bacterianas isoladas de indivíduos de diferentes sexos. Retirado de (25). ..............................................................................................................- 29 - Tabela 5Diferentes espécies bacterianas ligadas a ITU de acordo com a idade. Adaptado de (20). ............................................................................................................................- 30 - Tabela 6Quadro resumo da terapêutica antibacteriana adotada de acordo com o tipo de ITU. Adaptado de (20). .....................................................................................................- 33 - - 7 - DEVOLUÇÕES E REGULARIZAÇÃO DE DEVOLUÇÕES No contexto da farmácia de oficina por vezes surge a necessidade de realizar devoluções de medicamentos e outros produtos aos fornecedores, sendo que estas podem ocorrer por vários motivos: o produto recebido não corresponde ao encomendado ou a sua quantidade difere da enviada na encomenda; o prazo de validade do medicamento/produto recebido é demasiado curto e a farmácia sabe que não o conseguirá vender em tempo útil; a embalagem encontra-se danificada; o utente que solicitou a encomenda desiste da compra; houve erro no pedido por parte da farmácia. Todo o procedimento de elaboração de uma devolução é realizado no Sifarma 2000 recorrendo à gestão de devoluções. É elaborada uma nota de devolução que contem os dados do produto a devolver e o motivo da devolução, da fatura onde este consta e de qual o fornecedor onde foi encomendado. São impressas três folhas de devolução sendo que o original e duplicado são carimbados e assinados para serem enviados em conjunto com o produto e, o triplicado fica arquivado na farmácia. Caso a devolução seja aceite pelo fornecedor este pode optar pela sua regularização por nota de crédito ou por produto. Após este processo a regularização da devolução é feita também por via informática e caso a devolução não seja aceite pelo fornecedor será a farmácia a sustentar o prejuízo na totalidade. Tal como acontecia com a receção de encomendas, e porque muitas vezes estas duas atividades se encontram intimamente ligadas, a gestão de devoluções foi um dos setores em que mais tive oportunidade de trabalhar no início do meu estágio. Realizei devoluções, emiti notas de devolução e regularizei as notas de crédito recebidas (quando a devolução não era aceite também regularizei o processo informaticamente). Tive ainda a oportunidade de tratar de devoluções/produtos em falta nas encomendas por chamada telefónica com o fornecedor em questão. RECEITUÁRIO De forma mensal, todas as receitas médicas existentes na farmácia têm que ser enviadas para o Centro de Conferências da Maia, onde posteriormente serão inspecionadas de forma a garantir que não existem erros na dispensa dos medicamentos nem na comparticipação. Na Farmácia Costa Lima, para evitar que ocorram erros que terminem com a devolução da receita e consequentemente com o não pagamento da comparticipação à farmácia, as receitas são revistas em triplicado, sempre por pessoas diferentes. Aquando desta verificação interna do receituário são tidos em causa fatores como a concordância dos medicamentos prescritos com os dispensados ao utente, a validade da receita, a - 8 - entidade que realizará a comparticipação, o número de embalagens prescritas (critério que já não se aplica nas receitas eletrónicas tal como a assinatura do médico prescritor). Após o término de um lote (30 receitas não eletrónicas ou no final do mês caso sejam eletrónicas), procede-se à impressão do verbete de lote e, no final do mês, à sua faturação. A primeira verificação de receituário foi realizada por mim, diariamente. Contudo, nunca estive responsável pela segunda nem terceira verificações. A impressão de verbetes e conferência da sua informação com a que conta nas receitas esteve várias vezes à minha responsabilidade, no que concerne à faturação apenas vi como o processo se realizava, no meu último mês de estágio. MEDICAMENTOS EXISTENTES NA FARMÁCIA COSTA LIMA Segundo o Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina, existem determinados produtos que podem ser dispensados aos utentes, estando estes descritos no artigo 33º. Os produtos que se encontram na Farmácia Costa Lima para serem dispensados aos utentes incluem: MSRM, MNSRM, medicamentos e produtos veterinários, medicamentos e produtos homeopáticos, dispositivos médicos, suplementos alimentares e produtos de alimentação especial, produtos fitofarmacêuticos, produtos cosméticos e de higiene corporal, artigos de puericultura.(3) O conhecimento atualizado das aplicações destes produtos e do seu correto uso é fulcral para que o aconselhamento farmacêutico possa ser um ato de excelência e de saúde. MSRM E MNSRM A divisão dos medicamentos em sujeitos a receita médica ou não sujeitos a receita médica permite classificar os medicamentos de uso humano. De acordo com o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, os MSRM são aqueles cuja dispensa ocorre exclusivamente nas farmácias e para os quais é obrigatório haver uma prescrição médica, tendo assim PVP obrigatório. Assim, são MSRM aqueles que cumpram pelo menos uma das seguintes condições: possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; possam constituir um risco para a saúde, direto ou indireto, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias, ou preparações à base dessas - 9 - substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; se destinem a ser administrados por via parentérica (injetável).(4) Por outro lado, os MNSRM são todos aqueles que por não cumprirem as condições supracitadas não carecem de apresentação de prescrição médica. Assim sendo, é percetível que a venda destes medicamentos esteja ligada a uma maior responsabilidade por parte do farmacêutico, visto que este é o único contacto entre o utente e o medicamento. Foi nesta área que senti mais dificuldade principalmente devido ao grande número de opções terapêuticas para um mesmo problema. No caso das gripes e constipações, por exemplo, dispensei medicamentos como o Cêgripe®, Ilvico®, Griponal®, Antigripine®, tendo sempre cuidado de alertar que a toma concomitante destes medicamentos e paracetamol é desaconselhada uma vez que esta substância já está presente em todas as formulações. Outros MNSRM bastante dispensados ao longo do meu estágio foram o Pursenide®, Agiolax ®, Imodium® e o Valdispert®. Em todos os casos tive o cuidado de saber há quanto tempo o utente sentia os sintomas e queixas e se já estava medicado para alguma patologia. PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES Os psicotrópicos e estupefacientes são MSRM especial, ou seja, são medicamentos que podem dar origem a riscos de abuso medicamentoso, podem criar toxicodependência e caso o seu controlo não seja o correto, podem ainda ser utilizados para fins ilegais. O seu armazenamento é feito em local específico e cujo acesso está limitado aos funcionários da farmácia, e são prescritos com várias finalidades, desde situações de dor oncológica e de dor crónica, a problemas psiquiátricos. Devido a todas as características mencionadas e que definem os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, a sua venda é um processo muito controlado e muito rigoroso por parte da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. (Infarmed). Primeiramente é necessário tirar uma cópia da receita que posteriormente será enviada para o Infarmed. No decorrer da venda são preenchidos de forma informática os campos correspondentes ao médico prescritor, ao doente e ao utente que efetivamente realizou o levantamento do medicamento. No que concerne ao campo sobre o médico, os dados que ficam registados são o nome e o número de carteira profissional. No caso do doente é necessário identificar o nome, morada, número do cartão de cidadão. Caso a compra não seja feita pelo doente, os mesmos dados são requeridos à pessoa que realiza a compra, bem como a sua idade. O papel resultante da venda é depois impresso e anexado à cópia da receita médica que será enviada para o Infarmed. Durante o meu período de estágio na Farmácia Costa Lima não contactei com muitos casos de dispensa destes medicamentos, mas aqueles que pude realizar foram - 10 - maioritariamente para casos de crianças com hiperatividade e epilepsia e para tratamento da dor crónica. Consegui perceber que existe de facto um grande cuidado com a dispensa destes medicamentos uma vez que o próprio sistema informático não permite terminar a venda sem que todos os dados do utente e do doente não estejam totalmente preenchidos. MEDICAMENTOS MANIPULADOS O Infarmed considera como medicamento manipulado qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. (5) Como função do farmacêutico responsável temos a preparação do medicamento manipulado por forma a garantir a qualidade do mesmo e verificar a sua segurança, no que concerne às doses da(s) substância(s) ativa(s) e à existência de interações que possam por em causa a ação do medicamento ou a segurança do utente. Os medicamentos manipulados pretendem proporcionalizar uma terapêutica personalizada a cada utente e ajustada ao seu perfil fisiopatológico único e singular. Apesar de todas estas características verifica-se que em Portugal a venda e produção destes medicamentos ainda não é muito expressiva, o que leva a que o seu custo seja considerável para os utentes que deles necessitam. A Farmácia Costa Lima, atualmente, não efetua a preparação de medicamentos manipulados sendo que em caso de necessidade os pedidos são direcionados para a Farmácia dos Clérigos, no Porto, acompanhados de um pedido enviado por fax. Como estagiária nunca enviei o fax mas cheguei a realizar a chamada telefónica para a Farmácia dos Clérigos de forma a confirmar a possibilidade de preparação de determinado manipulado. PRODUTOS HOMEOPÁTICOS Segundo o Infarmed, um medicamento homeopático é por definição obtido a partir de substâncias intituladas de stocks ou matérias-primas e de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou em alternativa numa farmacopeia oficial do Estado membro em questão. A obtenção de autorização para os medicamentos homeopáticos é regulada pelo Decreto-Lei 176/2006 de 30 de Agosto.(4, 6) Na Farmácia Costa Lima não existe fabrico próprio deste tipo de medicamentos sendo que a sua encomenda é feita ao armazenista ou diretamente ao laboratório, e normalmente apenas por pedidos excecionais e pontuais de alguns utentes uma vez que são produtos cuja rotatividade é praticamente nula. Alguns medicamentos homeopáticos que existem em stock são o antitússico Stodal® e o antigripal Oscillococcinum®. - 11 - Os medicamentos homeopáticos que dispensei foram por pedido específico do utente (utente já sabia qual o medicamento que queria) e em reduzido número, ou seja, não dispensei nenhum medicamento homeopático por aconselhamento farmacêutico. PRODUTOS DIETÉTICOS E PARA ALIMENTAÇÃO ESPECIAL Os produtos dietéticos e destinados a uma alimentação especial são aqueles que pela sua composição ou processos especiais de fabrico acabam por se distinguir dos alimentos de consumo comum. Podem ter como função a alimentação exclusiva de pessoas ou então a alimentação parcial, onde funcionam como complemento a uma alimentação equilibrada. São assim destinados a grupos específicos de utentes onde se englobam aqueles que sofrem de anomalias metabólicas, aqueles que necessitam de condições fisiológicas especiais (diabéticos, atletas, intolerantes à lactose, crianças ou idosos). Nesta área, a Farmácia Costa Lima oferece um vasto leque de possibilidades aos seus utentes, desde os leites para lactentes, hipoalergénicos, hidrolisados, de transição, entre outros. De entre os produtos lácteos os que mais rotatividade tem são os da Nestlé, nomeadamente os da NAN. O meu primeiro contacto com a dispensa de um produto deste tipo ocorreu num dos meus primeiros atendimentos mais autónomos, onde me pediram um leite hidrolisado. Foi a partir desse momento que percebi que o meu conhecimento sobre produtos para alimentação especial era curto. Ao longo do estágio dispensei uma quantidade reduzida destes produtos, sendo a sua maioria os leites acima referidos e por pedido específico do utente. Os utentes apresentavam já ideias bastantes claras dos produtos e marcas que pretendiam, sendo que o aconselhamento farmacêutico nesta área foi praticamente nulo. Na gama dos suplementos alimentares, contactei com diversas marcas (Centrum®, Viterra®, Becozyme Forte®, Memofante®, entre outras) e tive sempre o cuidado de na dispensa reforçar a ideia de que estes não substituem uma dieta saudável e equilibrada MEDICAMENTOS PARA USO VETERINÁRIO Os medicamentos de uso veterinário são aqueles que contêm uma substância (ou associação de substâncias), que tem propriedades curativas e/ou preventivas das doenças em animais. Na farmácia Costa Lima não existe uma grande variedade nem uma grande quantidade de medicamentos para uso veterinário, sendo que os que existem são sobretudo direcionados para a desparasitação quer interna quer externa de gatos e cães. Na gama de medicamentos mais vendidos temos o Drontal® (desparasitante interno), o FrontLine® (desparasitante externo) e Megecat® (anticoncecional). Realizei a dispensa - 12 - destes medicamentos várias vezes, sendo que normalmente a pessoa que o ia comprar era sempre a mesma. Assim sendo, era relativamente fácil saber que medicamento seria necessário ter em stock para satisfazer as necessidades. PRODUTOS DE DERMOCOSMÉTICA E PUERICULTURA Os produtos de dermocosmética começaram a ter um grande impacto na economia das farmácias a partir do momento em que a sociedade passou a dar mais valor à saúde da pele e aparência física. Assim, esta necessidade crescente de melhorar a qualidade da pele e retardar ao máximo o processo de envelhecimento levou a que as farmácias fizessem um grande investimento em diferentes gamas de produtos de cosmética. A constituição destes produtos está de acordo com condições estritas de segurança para que a proteção dos consumidores seja garantida. O aconselhamento sobre qual o melhor produto para cada utente passa pela compreensão das preferências do mesmo bem como das características fisiológicas da sua pele e do seu poder de compra. Desta forma, na Farmácia Costa Lima as marcas de cosmética onde mais se investe são a Lierac®, Uriage®, Vichy®, La Roche Posay® e Bioderma®. A área dos produtos de dermocosmética foi a que tive maior oportunidade de aplicar os conhecimentos adquiridos em diversas unidades curriculares e, onde pude ver a aplicabilidade das formações a que assisti. A maioria dos utentes que procuram este tipo de produtos farmacêuticos são mulheres, na faixa etária dos 30 aos 60 anos ou então dos 15 aos 25 anos. No primeiro caso os hidrantes, antirrugas, tónicos e águas micelares foram os produtos mais procurados. Por outro lado, na faixa etária mais jovem as vendas correspondiam sobretudo a produtos para problemas como a acne e hidratantes com cor. Os meus aconselhamentos foram sempre tendo em consideração o tipo de pele de cada pessoa, as suas preferências a nível de aroma, a sua rotina diária e as suas possibilidades económicas. Um artigo de puericultura apresenta como principal finalidade responder às necessidades das mães e dos bebés, facilitando e auxiliando a sua etapa de desenvolvimento e crescimento. Dentro desta gama de artigos temos os discos mamários, as toalhitas, os biberões, as tetinas, as chupetas, entre outros. Ainda dentro do mesmo género de produto temos várias aplicações e alterações ergonómicas de forma a facilitar diversos processos como reduzir as cólicas e permitir que as crianças de diversas idades utilizem chupetas adaptadas aos seus gostos. Na Farmácia Costa Lima, a marca de artigos de puericultura que rotatividade tem é a Chicco®. Ainda assim, as vendas destes produtos eram relativamente baixas e os - 13 - utentes que tive oportunidade de atender apontavam como principal motivo para estas vendas reduzidas os preços mais competitivos praticados pelos hipermercados. DISPOSITIVOS MÉDICOS Aos instrumentos cuja função é prevenir, diagnosticar ou tratar doenças humanas e que não são dotados de ação farmacológica, metabólica ou imunológica é dado o nome de dispositivos médicos. Na Farmácia Costa Lima tive a possibilidade de contactar com alguma variedade destes dispositivos, com classes de risco bastante diferentes. De entre os dispositivos médicos com que mais contactei destacam-se as meias de descanso e as meias de compressão, os preservativos, as seringas, material de penso, dispositivos de autodiagnóstico (testes de gravidez, de medição da glicemia, de medição da tensão arterial). De todos os dispositivos referidos os mais solicitados por parte dos utentes foram sem dúvida os testes de gravidez, sendo que tentei sempre explicar a forma correta da sua utilização e os cuidados de higiene a ter. OUTROS PRODUTOS Os produtos de higiene oral são bastante requisitados na Farmácia Costa Lima devido à idade da maior parte dos utentes e à localização geográfica da Farmácia, uma vez que existe um consultório de medicina dentária muito perto da mesma. Neste setor as marcas mais trabalhadas são a Elgydium®, Arthrodont®, Bexident®, Hextril® e a Corega®. Quando os utentes vinham encaminhados do consultório de medicina dentária traziam já uma ideia bastante fixa de que artigos pretendiam levar, contudo no caso dos idosos que por terem próteses e terem várias afeções bocais se dirigiam à farmácia, tive uma janela de oportunidade para realizar um aconselhamento mais personalizado. Os colutórios mais requisitados eram os que não continham clorohexidina e, as pastas dentífricas com mais rotatividade eram as mais específicas para dentes sensíveis e gengivas inflamadas. - 14 - ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NA FARMÁCIA Tabela 1Descrição das atividades realizadas durante o estágio curricular na Farmácia Costa Lima Período de estágio Atividades desenvolvidas 4 de abril O primeiro dia foi na sua maioria observacional e acompanhamento da equipa para me poder ambientar quer ao espeço quer à dinâmica de trabalho. 5 de abril a 30 de abril Nestas 4 semanas desenvolvi sobretudo atividades de backoffice nomeadamente: entrada de encomendas, arrumação de medicamentos, validação de receitas, verificação de prazos de validade, gestão e regularização de devoluções. Estas semanas foram essenciais para ganhar conhecimentos sobre gestão e sobre os locais onde os produtos farmacêuticos se encontravam armazenados, o que me permitiu posteriormente fazer um atendimento farmacêutico mais rápido e mais seguro. Durante este período de tempo realizei também várias formações online sobre temas como: Cuidados da pele; Função cerebral; Pediculose, entre outras (Anexo 1). 16 de maio a 18 de maio Nesta semana do mês de maio ocorreu um rastreio cardiovascular gratuito para a população, onde estive responsável pelas medições realizadas e pelo aconselhamento farmacêutico personalizado a cada utente. Elaborei ainda um panfleto sobre risco cardiovascular que foi entregue aos utentes que participaram no rastreio para que a sensibilização para a temática fosse ainda mais conseguida (Anexo 2). A partir de 19 de maio A partir de meados do mês de maio iniciei a fase de atendimento ao público. Nos primeiros dias era apenas uma fase observacional, sendo que aos poucos passei a fazer atendimentos de forma cada vez mais autónoma, mas sempre com apoio de toda a equipa. O atendimento ao público é um desafio que todos os dias nos oferece situações novas e para as quais devemos estar preparados e sentir que temos uma equipa pronta para nos ajudar. - 15 - 20 de junho a 24 de junho Durante esta semana procedi à arrumação e organização de todo o armazém da farmácia (Anexo 3), tendo em consideração as sugestões que me foram feitas pela equipa de trabalho sobre qual o melhor método para esta atividade. No final, a dermocosmética ficou toda no mesmo armário, arrumada por marcas. O mesmo aconteceu com as pastas dentífricas e os vários colutórios bem como com os produtos de higiene íntima e os MNSRM para o alívio da tosse. Os solares ficaram num armário diferente do da dermocosmética devido à sua elevada rotatividade nesta época do ano. 27 de junho No dia 27 de junho desenvolvi na Farmácia Costa Lima a minha principal atividade enquanto estagiária, para benefício dos utentes. Realizei um dia de aconselhamento farmacêutico sobre infeções urinárias (Anexo 4), onde os utentes recebiam um kit com amostras de vários produtos de higiene íntima (Anexo 5) e um livro elaborado por mim com alguma informação que considerei importante (Anexo 6). Comecei a preparar esta atividade com cerca de três semanas de antecedência de forma a conseguir contactar com os diferentes laboratórios e pedir que me fornecessem as amostras e os sacos para os kits. Nessa altura comecei também a fazer pesquisa bibliográfica e a escrever o conteúdo do livro que foi entregue aos participantes. A escolha do tema surgiu por ter reparado que existem vários utentes que chegavam à farmácia e pediam que lhes fosse dispensada nitrofurantoína sem receita médica. Nessa altura comecei a perceber que muitas vezes as pessoas não sabiam distinguir infeção urinária e infeção vaginal, o que poderia levar a erros graves no tratamento e higiene íntima. Após a realização do aconselhamento farmacêutico considero que o balanço foi positivo, ainda que a adesão tenha sido menor do que aquilo que eu esperava. Contudo, as pessoas que realmente participaram mostraram-se muito curiosas sobre o tema e até partilharam algumas das suas histórias e dúvidas comigo e com toda a equipa. - 16 - FORMAÇÕES Ao longo dos quatro meses de estágio foi-me ainda dada a oportunidade de realizar algumas formações que se enquadravam na área da dermocosmética e dessa forma me proporcionaram a oportunidade de preencher algumas lacunas existentes no meu percurso enquanto estudante. Foi através de todas estas formações que me tornei uma profissional mais competentes e com mais capacidade de aconselhar melhor cada utente de forma única e personalizada:  Isdin® no Beça Hotel, dia 26 de Abril, com a duração de cerca de 2:30h (Anexo 7);  Vichy® e La Roche Posay®, dia 9 de Junho, na Farmácia Costa Lima, com a duração aproximada de 2 horas;  Isdin® no hotel Holiday Inn em Vila Nova de Gaia, no dia 14 de Junho, com a duração de aproximadamente 3 horas (Anexo 7);  Biorga® na Farmácia Costa Lima, no dia 23 de Junho, com uma duração de cerca de 35 minutos (Anexo 8). - 23 - No que concerne à análise dos dados tendo em consideração o sexo dos participantes, foi possível verificar que os valores médios de pressão arterial sistólica e diastólica para os homens e mulheres foram respetivamente: 129:82 mmHg e 137:74 mmHg (Figura 5). No caso do colesterol e glicemia, o valor médio obtido para os homens foi de 194 mg/dl e 102 mg/dl (respetivamente), e para as mulheres 196 mg/dl e 116 mg/dl (Figura 6). No que concerne ao IMC os valores foram também idênticos para ambos o sexos, tendo os indivíduos do sexo masculino um valor médico de IMC de 29,3 e os participantes do sexo feminino um valor médio de 26,1 (Figura 7). De salientar que o número de participantes do sexo masculino é cerca de 25% do número de participantes do sexo feminino, o que torna os resultados pouco significantes. Ainda assim, é possível verificar que não existem diferenças significativas entre os valores obtidos para cada parâmetro. Figura 6-Comparação dos valores médios do valor de colesterol total e glicemia de acordo com o sexo do utente. Figura 5Comparação dos valores de pressão arterial dos utentes da Farmácia Costa Lima, de acordo com o seu sexo. - 24 - Quando a mesma análise é realizada tendo por base a faixa etária em que os participantes se encontram os resultados já permitem verificar um pouco aquilo que vem sido descrito na literatura. Tal como é possível analisar na Figura 8, os valores de pressão arterial têm tendência para aumentar com a idade. Contudo, é de salientar que na faixa etária dos 8090 anos apenas existiam dois participantes, o que poderá induzir algum erro na análise realizada aos dados. No caso do estudo da relação peso-altura (Figura 9), verificou-se uma tendência para haver um aumento no Índice de Massa Corporal (IMC) com o avançar da idade, excetuando o que se verificou nos utentes mais velhos. Tal resultado poderá ser consequência da baixa amostragem para a análise e tratamento dos dados. Figura 7Valores de IMC dos utentes da Farmácia Costa Lima, de acordo com o sexo. Figura 8Valores de pressão arterial dos participantes no rastreio, de acordo com a idade. - 25 - O tratamento dos dados relativos à glicemia mostra um gráfico (Figura 10) do qual não se podem retirar conclusões viáveis uma vez que o fator jejum/pós-prandial não foi desprezado. Por último, os valores de colesterol (Figura 11) total mostraram estar mais elevados na faixa etária dos 30 aos 40 anos (valor médio nesta faixa etária foi de 218 mg/dl), provavelmente porque esta é a altura da vida em que mais pessoas estão profissionalmente ativas e portanto têm hábitos alimentares não tão saudáveis (alta ingestão de fast food, horários desregulados). Adicionalmente a maioria dos utentes com esta idade não faz terapêutica farmacológica, o que agrava os níveis de colesterol total. Figura 9Valores de IMC calculados a partir dos dados obtidos no rastreio cardiovascular. Figura 10Valores de glicemia dos participantes, na Farmácia Costa Lima - 26 - O rastreio realizado na Farmácia Costa Lima acabou por ficar um pouco aquém das minhas expectativas no que diz respeito ao número de participantes, ainda assim teve um impacto positivo quer para a farmácia quer para a minha evolução profissional. O objetivo de sensibilizar a população para a importância de fazer pequenas mudanças no estilo de vida para que possam viver mais anos e com mais qualidade, foi cumprido. Para além disso, a farmácia conseguiu que alguns dos seus clientes habituais ficassem bastante satisfeitos com a iniciativa e assim, fidelizou-os ainda mais. No meu caso, tive a oportunidade de fazer uma ação que senti ter um impacto visível na vida dos utentes daquela que, durante 4 meses, foi também a minha farmácia. Alguns dos participantes do rastreio acabaram até por voltar à farmácia para saber se não existiam consultas de nutrição no nosso espaço. Esta iniciativa mostra que realmente as pessoas ficaram sensibilizadas e, sobretudo, mais informadas sobre o tema. 2.2INFEÇÕES URINÁRIAS Uma das realidades mais comuns na rotina da Farmácia Costa Lima é o atendimento de utentes que, por sua iniciativa, nos pedem que lhes seja dispensado um antibiótico, nomeadamente a nitrofurantoína. Como contactei várias vezes com esta realidade, e muito devido aos conhecimentos que adquiri em algumas unidades curriculares, acabei por me aperceber que havia grande falta de conhecimento sobre as infeções urinárias. Para além desta falta de informação, em conversa com alguns utentes foi possível entender que a confusão entre infeções urinárias e infeções vaginais era algo muito comum. No seguimento destas situações e também porque mesmo da minha parte era um assunto sobre o qual sabia muito pouco, acabei por idealizar um dia de aconselhamento farmacêutico as utentes sobre a temática. Figura 11Valores de colesterol total, de acordo com a idade. - 27 - No seguimento desta ideia, e porque os produtos de higiene íntima eram um setor com baixa rotatividade na farmácia, acabei por pensar em fazer um kit (Anexo 5) (constituído por amostras de produtos como as várias gamas de Lactacyd®, Velastisa® em gel e creme e algumas outras amostras de produtos de higiene da pele mas que não se relacionam diretamente com o tema). Para tal enviei diversos emails de forma a obter as amostras e os sacos para as colocar. Para além dos produtos o kit continha também um livro (Anexo 6) que elaborei após pesquisa bibliográfica e que continha informação útil e acessível para esclarecer algumas dúvidas que os utentes pudessem ter. A minha pesquisa bibliográfica começou por aspetos mais simples e só depois para questões mais terapêuticas. O sistema urinário humano é constituído por dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra. No rim, o excesso de água e eletrólitos é eliminado do organismo enquanto as restantes estruturas deste sistema anatómico participam sobretudo no transporte, armazenamento e excreção da urina produzida(20). O processo de osmorregulação e excreção ocorre nos rins sendo o resultado de vários processos fisiológicos: filtração do sangue; regulação do volume sanguíneo; regulação da concentração de vários solutos como os eletrólitos sódio e potássio; manutenção do equilíbrio ácido-base; síntese de renina; regulação da síntese de hemoglobina e síntese de vitamina D. Assim, qualquer alteração no correto funcionamento dos rins ou de qualquer outra estrutura do aparelho urinário poderá ter consequências em todos estes processos essenciais à manutenção da homeostasia do organismo. Por norma o trato urinário é estéril, mas uma colonização por microrganismos pode conduzir a uma infeção. Desta forma, a Infeção do Trato Urinário (ITU) define-se pela presença de bactérias na urina, existindo um limite mínimo de microrganismos/ml de urina. Considera-se existir uma infeção das vias urinárias quando temos a presença e multiplicação de microrganismos na urina, com possível invasão e envolvimento do restante trato urinário ou órgãos anexos(20, 21). As ITU podem ser classificadas de duas formas distintas(22, 23): como altas ou baixas, de acordo com o local anatómico afetado ou como complicadas/não complicadas, de acordo com a severidade da infeção. 1. Infeções urinárias altas  Pielonefrite (rins) 2. Infeções urinárias baixas  Cistite (bexiga)  Uretrite (uretra) - 28 - 3. Infeções urinárias complicadas  Associadas a anomalias do trato urinário ou à presença de doenças subjacentes;  Ligadas a: Imunodeprimidos; Grávidas; Mulheres pós-menopausa; Diabéticos; Pacientes algaliados. 4. Infeções urinárias complicadas  Trato urinário normal;  Ligadas a: Indivíduos com as defesas em níveis normais; Não grávidas; Mulheres pré-menopausa. Como principais manifestações das ITU surgem a disúria (dor ao urinar), a poliaquiúria (frequência em urinar), urgência em urinar, noctúria (urinar durante a noite), dor e hematúria (presença de sangue na urina). Adicionalmente a urina poderá apresentar um aspeto mais turvo e um cheiro desagradável. A febre surge por vezes como um sintoma de uma infeção deste tipo, principalmente associado a pielonefrites. A contaminação do trato urinário pode ocorrer por 3 vias(20), sendo elas:  Via Ascendente: é a via mais comum e baseia-se na subida de microrganismos de origem entérica (maioritariamente) pela uretra. Em cerca de 95% dos casos a E.coli é a bactéria responsável pela contaminação por esta via; A colonização vaginal é um pré-requisito para que a contaminação por esta via ocorra uma vez que só assim os microrganismos podem ascender à bexiga e aos restantes órgãos do sistema urinário(22). É neste processo de migração bacteriana que por vezes ocorre o processo inflamatório por colonização dos diferentes epitélios.  Via Hematogénea: é responsável, na maioria dos casos, pelas pielonefrites. É uma infeção menos comum ocorrendo apenas em cerca de 5% dos casos e estando associada a um número restrito de microrganismos (Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp. e Mycobacterium tuberculosis) causadores de infeções em outros locais anatómicos do organismo.  Via Linfática: via menos comum. A etiologia microbiológica das ITU está definida e permanece pouco alterada nos últimos anos. A bactéria gram negativa Escherichia coli (E.coli) continua a ser o principal uropatogénio isolado em infeções da comunidade, representando 50 a 80% dos casos(24, 25). - 29 - De acordo com um estudo realizado no ‘Centro Diagnostico Italiano’(25), em Milão, os principais microrganismos responsáveis pelas ITU são, para além da E.coli, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp, Proteus, Enterobacter e Klebsiella pneumoniae, tal como mostra a Tabela 3. Tabela 3Principais organismos causadores de ITU. Retirado de (25). Gram negativo Gram positivo E.coli 9344 (67,6) Enterococcus spp. 879 (6,4) K.pneumoniae 1217 (8,8) S.agalactiae 313 (2,3) Proteus spp. 734 (5,3) S.aureus 51 (0,4) P.aeruginosa 345 (2,5) Staphylococcus spp. 28 (0,2) Enterobacter spp. 295 (2,1) K.oxytoca 239 (1,7) Citrobacter spp. 227 (1,6) M.morganii 83 (0,6) Providencia spp. 46 (0,3) Outras 19 (0,1) Total Gram negativo 12549 (90,8) Total Gram positivo 1271 (9,2) Pela análise da tabela 3 é ainda possível concluir que existe uma clara predominância de bactérias Gram negativas (90,8%), como principais uropatogénicas. As estirpes bacterianas isoladas neste estudo foram também estatisticamente distintas entre sexo (Tabela 4). No caso das mulheres: E.coli, K.pneumoniae, S.agalactiae; No que concerne aos indivíduos do sexo masculino: E.faecalis, P.mirabilis, P.aeruginosa. Tabela 4Diferentes estirpes bacterianas isoladas de indivíduos de diferentes sexos. Retirado de (25). Microrganismo Todos N=13820 Mulheres N=10947 Homens N=2873 E.coli 9344 (67,6) 7763 (71) 1581 (55) K.pneumonia 1217 (8,8) 995 (9,1) 208 (7,3) E.faecalis 868 (6,3) 596 (5,4) 272 (9,5) P.mirabilis 723 (5,2) 465 (4,2) 258 (9,0) P.aeruginosa 345 (2,5) 149 (1,4) 196 (6,8) - 30 - S.agalactiae 313 (2,3) 270 (2,5) 43 (1,5) Restantes gram - 933 (6,8) 651 (5,9) 282 (9,8) Restantes gram + 90 (0,7) 58 (0,5) 32 (1,1) De salientar ainda, que em Portugal, no ano de 2008 foi realizado um estudo onde foi possível concluir que a incidência das ITU causadas por bactérias difere não só com o sexo do individuo mas também com a idade (Tabela 5). A incidência de ITU relacionadas com bactérias gram negativas mostra uma tendência para diminuir com a idade, contrariamente ao verificado com as gram positivas(20). Tabela 5Diferentes espécies bacterianas ligadas a ITU de acordo com a idade. Adaptado de (20). Espécie ou Género Idade (anos) Idade (anos) Gram - <50 anos >50 anos Escherichia coli 71,7% 75,9% Klebsiella pneumoniae 7,0% 10,2% Gram + 6,2% 3,6% Staphylococcus saprophyticus 3,7% 0,6% Enterococcus spp. 2,2% 1,8% Streptococcus agalactiae 2,9% 0,6% Grande parte das infeções são adquiridas na comunidade, contudo uma hospitalização poderá condicionar o surgimento de uma ITU. No que concerne às infeções adquiridas em meio hospitalar são bactérias como a E.coli e P.aeruginosa que assumem um lugar de topo como principais contaminantes. Por outro lado, as bactérias supracitadas não são os únicos microrganismos capazes de causar ITU. A uretrite é frequentemente causada por microrganismos que se transmitem pelo contacto sexual, como a Neisseria gonorrhoea, a Chlamydia spp. e a Candida albicans. As ITU representam cerca de 25% de todas as infeções bacterianas em mulheres, atingindo aproximadamente 50 a 60% das mulheres ao longo da sua vida(26, 27). Existe assim, uma maior predisposição para as mulheres contraírem este tipo de infeções ao longo da sua vida, em relação aos indivíduos do sexo masculino. Contudo, em ambos os sexos é visível existir uma faixa etária em que a incidência é maior. No caso das mulheres, as ITU ocorrem sobretudo entre os 18 e os 39 anos, altura em que são mais sexualmente ativas. No caso dos homens, as infeções tem maior impacto - 31 - durante o primeiro ano de vida e após os 50 anos. No primeiro ano de vida existem, no homem, por vezes alterações estruturais como a presença de válvulas uretrais posteriores que condicionam o correto processo de eliminação da urina(20). A diferente susceptibilidade entre os sexos é hoje em dia justificada por diversas razões como(22, 28):  Maior proximidade entre o ânus e a uretra no caso da mulher;  A uretra feminina possui um ambiente com maior humidade que a masculina;  Nos indivíduos do sexo feminino corre o chamado esvaziamento vesical incompleto, que é definido como o retorno de uma pequena quantidade de urina para a bexiga, fazendo com que esta nunca esvazie completamente;  Menor fluxo urinário nas mulheres;  As mulheres não produzem fluido prostático, que por sua vez possui ação antibacteriana. Contudo, nem todas as mulheres apresentam o mesmo risco de contrair uma ITU. Tal como em tantas outras patologias existem os chamados grupos de risco. Nestes grupos englobam-se as mulheres pós menopausa, as grávidas, os imunossuprimidos, diabéticos, doentes algaliados e doentes com perturbações na espinal medula(21, 23). Após a menopausa ocorre o chamado prolapso pélvico, a perda de estrogénios e de lactobacilos da flora vaginal, o que contribui para a colonização desta zona anatómica pela bactéria E.coli. Por outro lado, após esta altura da vida da mulher surgem com mais frequência patologias como a diabetes, o que leva a uma maior suscetibilidade para desenvolver ITU(22). Com a gravidez(20) acontecem algumas alterações na mulher que a predispõe para as infeções urinárias:  Dilatação da uretra;  Dilatação da pélvis;  Aumento do pH da urina;  Eliminação de glicose na urina. Um dos grandes problemas das ITU é a sua grande taxa de recorrência. Uma ITU recorrente é definida como a manifestação de duas infeções não complicadas em 6 meses ou três infeções no espaço de 1 ano(27). Num passado não muito distante pensava-se que cada recorrência representava uma nova inoculação (inoculação independente) do trato urinário. Contudo, este modelo não explicava o facto de em cerca de 50% dos casos de infeções recorrentes as bactérias serem geneticamente idênticas às que haviam causado a infeção primária. Surge, desta forma, um mecanismo alternativo que tem por base a formação de reservatórios intracelulares de bactérias na mucosa da bexiga(27). - 32 - Tal como é possível verificar na Figura 12, quando ocorre a infeção inicial existe uma multiplicação bacteriana no lúmen da bexiga. Algumas das bactérias contendo fatores de virulência (como adesinas) conseguem ligar-se às células epiteliais da mucosa e invadi-las. Após este processo, podem ser removidas por efluxo ou podem ficar armazenadas em compartimentos similares a endossomas que, posteriormente, podem ser reativados levando a nova multiplicação bacteriana e consequente reinfeção. Como mecanismo de defesa as células da bexiga e o sistema imunitário do hospedeiro recorrem ao processo de esfoliação das células epiteliais que tanto é benéfico na eliminação da infeção do hospedeiro como contribui também para promover a disseminação das bactérias para a comunidade. Com o uso desmedido de antibioterapia surgem, nas camadas mais profundas da mucosa vesical, reservatórios bacterianos resistentes aos antibióticos e que poderão levar a ITU durante toda a vida. O principal objetivo no tratamento das ITU é erradicar a infeção e reduzir a morbilidade e a probabilidade de ocorrer uma infeção reincidente. De acordo com o update feito no ano de 2010 ao 1999 Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines on the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women, não existe uma opção terapêutica ideal para todos os pacientes. A decisão final sobre qual a melhor opção a tomar deve ser individualizada e ter em consideração fatores como a susceptibilidade da bactéria e os custos do tratamento. Figura 12-Mecanismo pelo qual as bactérias podem causar ITU, quer esporádicas quer recorrentes. Adaptado de (27). - 39 - 11. Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda S, Eiriksdottir G, Rumley A, et al. CReactive Protein and Other Circulating Markers of Inflammation in the Prediction of Coronary Heart Disease. New England Journal of Medicine. 2004;350(14):1387-97. 12. de Ferranti S, Mozaffarian D. The Perfect Storm: Obesity, Adipocyte Dysfunction, and Metabolic Consequences. Clinical Chemistry. 2008;54(6):945-55. 13. Varbo A, Benn M, Tybjærg-Hansen A, Jørgensen AB, Frikke-Schmidt R, Nordestgaard BG. Remnant Cholesterol as a Causal Risk Factor for Ischemic Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61(4):427-36. 14. Varbo A, Benn M, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Elevated Remnant Cholesterol Causes Both Low-Grade Inflammation and Ischemic Heart Disease, Whereas Elevated Low-Density Lipoprotein Cholesterol Causes Ischemic Heart Disease Without InflammationClinical Perspective. Circulation. 2013;128(12):1298-309. 15. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al. PRevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA. 2013;310(9):959-68. 16. Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, Fonarow GC, Lawrence W, Williams KA, et al. An Effective Approach to High Blood Pressure ControlA Science Advisory From the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(12):1230-8. 17. Judd E, Calhoun DA. Apparent and true resistant hypertension: definition, prevalence and outcomes. Journal of human hypertension. 2014;28(8):463-8. 18. Quiat D, Olson EN. 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Magliano E, Grazioli V, Deflorio L, Leuci AI, Mattina R, Romano P, et al. Gender and Age-Dependent Etiology of Community-Acquired Urinary Tract Infections. The Scientific World Journal. 2012;2012:6. 26. Akram M, Shahid M, Khan AU. Etiology and antibiotic resistance patterns of community-acquired urinary tract infections in J N M C Hospital Aligarh, India. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. 2007;6(1):1-7. 27. Barber AE, Norton JP, Spivak AM, Mulvey MA. Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies. Clinical Infectious Diseases. 2013;57(5):719-24. 28. Vasileiou I, Katsargyris A, Theocharis S, Giaginis C. Current clinical status on the preventive effects of cranberry consumption against urinary tract infections. Nutrition Research.33(8):595-607. 29. KA H. Natural approaches to prevention and treatment of infections of the lower urinary tract. Altern Med Rev. 2008;13(3):227-44. 30. Blumberg JB, Camesano TA, Cassidy A, Kris-Etherton P, Howell A, Manach C, et al. Cranberries and Their Bioactive Constituents in Human Health. Advances in Nutrition: An International Review Journal. 2013;4(6):618-32. 31. Wang C, Fang C, Chen N, et al. Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine. 2012;172(13):988-96. 32. Fitzgerald MP, Link CL, Litman HJ, Travison TG, McKinlay JB. Beyond the Lower Urinary Tract: The Association of Urologic and Sexual Symptoms with Common Illnesses. European Urology. 2007;52(2):407-15. - 41 - ANEXOS Anexo 1Certificados obtidos pela realização de formações online, ao longo do estágio. Anexo 2Panfleto elaborado para o rastreio cardiovascular do mês de Maio. Anexo 3Parte do armazém após o arrumo e reorganização realizadas na semana de 20 a 24 de junho. Anexo 4Cartaz informativo do dia de aconselhamento farmacêutico. Anexo 5Kit com amostras distribuído aos utentes no dia do aconselhamento sobre infeções urinárias. Anexo 6Livro informativo relativo à temática das infeções urinárias; Anexo 7Livro de participante fornecido durante a formação no hotel Holiday Inn, contendo o mapa de créditos relativos às duas formações em que participei; Anexo 8Certificado comprovativo da participação na formação lecionada na Farmácia Costa Lima sobre a Biorga®. Anexo 9Tabela resumo dos dados recolhidos aos utentes da Farmácia Costa Lima durante o rastreio cardiovascular realizado no mês de Maio. - 42 - Anexo 1Certificados obtidos pela realização de formações online, ao longo do estágio. - 43 - - 44 - - 45 - - 46 - Anexo 2Panfleto elaborado para o rastreio cardiovascular do mês de Maio - 47 - Anexo 3Parte do armazém após o arrumo e reorganização realizadas na semana de 20 a 24 de junho. - 48 - Anexo 4Cartaz informativo do dia de aconselhamento farmacêutico; Anexo 5Kit com amostras distribuído aos utentes no dia do aconselhamento sobre infeções urinárias. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 1 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, E.P.E. Fevereiro a Março de 2016 Paula Cristina Pinheiro Martins 201106137 Orientadora: Dr.(a) Florbela Braga ____ _________________ Abril de 2016 Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 2 Declaração de integridade Eu, Paula Cristina Pinheiro Martins, abaixo assinado, nº 201106137, estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração desta monografia / relatório de estágio. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 3 Agradecimentos Em primeiro lugar gostaria de agradecer à Dra. Florbela Braga, diretora dos Serviços Farmacêuticos do IPOPFG, E.P.E., por me ter dado a oportunidade única de realizar o meu estágio de final de curso neste hospital, bem como pela gentileza com que me recebeu desde o início. Agradeço de igual modo a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos, em particular àqueles com quem mais convivi, por terem feito com que estes dois meses de estágio não fossem apenas mais dois meses na minha vida, mas sim um tempo de verdadeira aprendizagem a todos os níveis. Todo o vosso apoio foi tão gratificante e motivador que levarei sempre comigo os momentos que partilhamos. Não poderia deixar de agradecer pela sabedoria, por tudo o que me ensinaram, pela disponibilidade que sempre demonstraram, pela forma única como me acolheram e por todos os momentos menos positivos que ultrapassamos juntos. Um enorme obrigada por terem sido a minha família durante estes dois meses. A todos vós, por tudo o que aprendi e o que levo deste estágio. Aos professores pertencentes à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia do Porto, o esforço e a dedicação pela concretização da última etapa do nosso curso. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 4 Lista de abreviaturas AIM – Autorização de Introdução no Mercado AO – Assistente Operacional AUE – Autorização de Utilização Especial CFL-h – Câmara de Fluxo Laminar - horizontal CFL-v – Câmara de Fluxo Laminar - vertical CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CTX – Citotóxicos DIB – Drug Infusion Ballons DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DCI – Denominação Comum Internacional EC – Ensaios Clínicos FEFO – First Expired, First Out FH – Farmacêutico Hospitalar FHNM – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos FIFO – First In, First Out IGIF – Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. IPOPFG, E.P.E. – Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial IRC – Insuficiência Renal Crónica ISO – International Organization for Standardization IWRS - Interactive Web Response System MFH – Manual da Farmácia Hospitalar OBS – Número de Observação Interno do Utente PCEA – Patient Control Epidural Analgesia RCM – Resumo das Características do Medicamento SF – Serviços Farmacêuticos SGICM – Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento SNS – Serviço Nacional de Saúde STMO – Serviço de Transplantação de Medula Óssea TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica UCI – Unidade de Cuidados Intensivos UCQ – Unidade Centralizada de Quimioterapia UCP – Unidade de Cuidados Paliativos UPE – Unidade de Produção de Estéreis UPNE – Unidade de Produção de Não Estéreis Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 5 Lista de Figuras Figura 1IPOPFG, E.P.E. ............................................................................................. 9 Figura 2Distribuição clássica. ................................................................................... 21 Figura 3Carros de medicação nos SF....................................................................... 23 Figura 4Local de armazenamento dos fármacos na DIDDU. .................................... 24 Figura 5Local de armazenamento das epoetinas na DIDDU. ................................... 26 Figura 6Local de armazenamento dos hemoderivados na DIDDU. ........................... 28 Figura 7Gabinete de quimioterapia oral. ................................................................... 31 Figura 8Local de armazenamento dos CTX e dos medicamentos de conservação no frio, respetivamente. ................................................................................................... 31 Figura 9Sala de biossegurança 1. ............................................................................ 35 Figura 10Transfere para o transporte de todo o material para o interior das salas brancas. ...................................................................................................................... 36 Figura 11Armário para os CTX do internamento (A) e do hospital de dia (B). ........... 37 Figura 12Área de trabalho da UPNE. ....................................................................... 39 Figura 13Sala branca de preparação de estéreis. .................................................... 41 Figura 14Capa da brochura fornecida aos SF do IPO após a formação. .................. 49 Lista de Tabelas Tabela 1 - Distribuição pelos diferentes setores…………………………………………8 Tabela 2 - Horário dos setores dos SF do IPOPFG, E.P.E…………………………….12 Tabela 3 - Horários de prevenção dos SF do IPOPFG, E.P.E…………………………13 Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 6 Índice 1. Objetivo ................................................................................................................................. 8 2. Introdução ............................................................................................................................. 8 3. Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, E.P.E. ..................................... 9 4. Serviços Farmacêuticos ....................................................................................................... 11 4.1Localização das instalações .................................................................................................. 12 4.2Horário de funcionamento................................................................................................... 12 4.3Organização do espaço físico dos SF .................................................................................... 13 4.4Recursos humanos ............................................................................................................... 14 4.5Sistema Informático ............................................................................................................. 14 5. Gestão de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos ...................... 15 5.1Seleção ................................................................................................................................. 16 5.2Aquisição .............................................................................................................................. 16 5.3Receção ................................................................................................................................ 17 5.4Armazenamento .................................................................................................................. 18 6. Sistemas de distribuição de medicamentos ........................................................................ 19 6.1Distribuição Tradicional ou Clássica ..................................................................................... 19 6.2Distribuição Individual Diária em Dose Unitária .................................................................. 21 6.3Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Legislação Especial ............................................ 24 6.3.1Estupefacientes e psicotrópicos.................................................................................... 24 6.3.2. Eritropoetinas ................................................................................................................ 26 6.3.3. Hemoderivados ............................................................................................................. 27 6.3.4. Medicamentos extra formulário, com indicações restritas ou elevado valor económico ................................................................................................................................................. 28 5.3.5. Medicamentos que necessitam de “Formulário de Autorização de Prescrição”.... 29 6.3.7. Medicamentos de EC..................................................................................................... 30 6.4-Distribuição de Medicação em Regime de Ambulatório ...................................................... 30 Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 7 7. Farmacotecnia ..................................................................................................................... 34 7.1. Unidade Centralizada de Quimioterapia .............................................................................. 34 7.2. Unidade de Preparação de Medicamentos Não Estéreis (UPNE) ........................................ 38 7.3. Unidade de Preparação de Medicamentos Estéreis (UPE) .................................................. 40 7.3.1. Bolsas nutritivas individualizadas .................................................................................. 42 7.3.2. DIB’s e outras preparações estéreis .............................................................................. 43 7.4. Reembalagem de doses unitárias sólidas ............................................................................ 43 7.5. Radiofarmácia ...................................................................................................................... 44 8. Ensaios Clínicos ................................................................................................................... 45 9. Comissões técnicas hospitalares ......................................................................................... 47 9.1Comissão de Farmácia e Terapêutica .................................................................................. 48 10. Formações e projetos .......................................................................................................... 49 10.1Formação Keytruda ............................................................................................................ 49 10.2Defined Daily Dose ............................................................................................................. 50 10.3Organograma da unidade de cuidados quimioterápicos dos SF........................................ 50 11. Conclusão ............................................................................................................................ 51 12. Referências bibliográficas ................................................................................................... 52 13. Anexos ................................................................................................................................. 54 Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 8 1. Objetivo O presente documento relata, numa forma sucinta, o estágio curricular decorrido no Instituto Português de Oncologia do Porto, tendo como principal finalidade descrever a dinâmica e funcionamento dos Serviços Farmacêuticos (SF). Com o relatório pretendo dar a conhecer as competências adquiridas, as tarefas executadas e os conhecimentos assimilados, que, no seu conjunto permitem refletir sobre o meu desempenho enquanto estagiária. 2. Introdução Com o atual plano de estudos, o estudo das Ciências Farmacêuticas em Portugal culmina no final de 5 anos, com a realização dos estágios curriculares. Para muitos estudantes, a oportunidade de realizar parte desse período de estágio numa farmácia hospitalar permite não só a aplicação de alguns conhecimentos adquiridos ao longo dos anos, como também a integração num mundo de trabalho um pouco distante da realidade com que são confrontados no decorrer do curso. O principal objetivo deste estágio foi conhecer todo o funcionamento dos serviços farmacêuticos, bem como qual é o seu papel nos cuidados de saúde em Portugal e quais são todas as suas áreas de atuação. Para que este propósito fosse cumprido foime dada a oportunidade de passar pelos vários setores, sempre acompanhada por uma equipa capaz e preparada que me ensinou tudo o que foi possível de acordo com o período de tempo disponível. O referido estágio decorreu no período de 1 de Fevereiro a 31 de Março, tendo sido a minha distribuição pelos diferentes setores encontra-se discriminada na Tabela 1: Tabela 1Distribuição pelos diferentes setores DIDDU 1/02 até 12/02 Ambulatório 15/02 até 26/02 UCQ 29/02 até 18/03 UPE/UPNE 21/03 até 24/03 EC 28/03 até 31/03 Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 9 3. Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, E.P.E. A luta contra o cancro em Portugal deu os seus primeiros passos no ano de 1907, sendo o seu grande impulsionador o Professor Francisco Soares Branco Gentil, especialista de renome internacional, que já na época era reconhecido na Europa e Estados Unidos, onde estagiou e se especializou em oncologia [1]. O primeiro Instituto Português para os estudos do Cancro, foi criado em 1923 e tinha a sua sede provisória no Hospital Escolar de Santa Marta em Lisboa. Alguns anos mais tarde, o Instituto Português de Oncologia define como sede definitiva a Palhavã, em Lisboa, e adota o nome do seu fundador, o Professor Francisco Gentil. Cerca de cinquenta anos depois, em Abril de 1974, iniciou funções o Centro do Porto do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil que era constituído inicialmente por uma unidade de rastreio e de tratamento por radiações ionizantes [1]. A criação deste centro contou com o apoio de várias pessoas, de entre as quais se destacam nomes como o de João dos Santos Ferreira, doador do terreno e artífice da sua criação; José Guimarães dos Santos, primeiro Diretor; José Cardoso da Silva, primeiro Diretor Clínico; Maria Helena da Conceição Vicente, primeira Enfermeira Diretora; António Henrique Pereira Alves, primeiro Administrador. No ano de 1986 esta instituição sofreu obras de expansão que a dotaram de estrutura, meios técnicos e logísticos adequados à sua condição de centro oncológico de excelência e referência [1]. O Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Centro Regional do Porto (Figura 1), já deu provas do seu dinamismo, ocupando um lugar de topo na qualidade com que acolhe e trata os doentes, na atividade científica de alta credibilidade que desenvolve e na qualidade do ensino que realiza na área da oncologia [2]. Figura 1IPOPFG, E.P.E. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 10 Tendo por base a exigência e a excelência, este Centro assume como seus objetivos dar continuidade à promoção da qualidade em todos os níveis: da gestão ao ensino; do diagnóstico ao tratamento; da criação de novas estruturas à investigação científica de qualidade nas áreas da investigação de transferência e dos ensaios clínicos [2]. Após o início do novo milénio, através do Decreto-Lei nº 282/2002, de 10 de dezembro, o IPO passou a ter estatuto de sociedade anónima com capital exclusivamente público e a sua designação passou a ser: Instituto Português de Oncologia Francisco GentilCentro Regional de Oncologia do Porto, S.A. [1]. Atualmente e através do novo Decreto-Lei (n.º 233/2005), houve a transformação das sociedades anónimas de capitais exclusivamente públicos (S.A.) em EPE – Entidades Públicas Empresariais. A designação atual do IPO-Porto: Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial (IPOPFG, E.P.E.), teve por base uma transformação que visou uma melhor prestação de cuidados de saúde utilizando uma estratégia de otimização dos recursos [1]. Com o avançar dos anos, e com todo o prestígio alcançado, adquiriu uma dimensão internacional, sendo membro ativo da European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC) [1] [3]. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 17 No IPO-Porto, os pedidos de encomenda são responsabilidade da Dr.ª Luísa, sendo que todos os documentos resultantes dos pedidos de encomendas ou empréstimos são devidamente arquivados durante o período de tempo contemplado pela legislação em vigor. Cabe ainda aos SF garantir a qualidade e o menor custo possível de todos estes itens para o doente [5]. 5.3Receção Após uma correta requisição dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos estes serão rececionados e entregues nos SF, acompanhados pela respetiva guia de remessa, sendo todo este processo responsabilidade dos TDT e AO [5]. Após esta receção são tomadas uma série de normas e procedimentos, nomeadamente [5]:  Conferência qualitativa e quantitativa dos produtos rececionados;  Conferência da guia de remessa com a nota de encomenda;  Assinatura da nota de entrega e consequente entrega de um duplicado ao transportador;  Conferência, registo e arquivo da documentação técnica;  Registo de entrada do produto;  Envio do original da guia de remessa para o SA;  Envio dos produtos para armazenamento, tendo em atenção critérios como as condições de armazenamento e segurança dos medicamentos; Os medicamentos psicotrópicos, estupefacientes, hemoderivados e destinados a ensaios clínicos constituem uma exceção a estas normas uma vez que a receção é de exclusiva responsabilidade do FH. A receção dos hemoderivados exige ainda a conferência dos boletins de análise e dos certificados de aprovação emitidos pelo INFARMED, que ficam arquivados junto com a respetiva fatura em dossiers específicos. Quanto aos medicamentos para EC, compara-se a encomenda com a guia de remessa, preenchendo-se o formulário fornecido e fazendo a receção online. No que concerne aos produtos que carecem de refrigeração, estes têm prioridade no armazenamento sendo também necessário confirmar se foram cumpridas todas as condições de humidade e temperatura durante o transporte dos mesmos [5]. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 18 No final da etapa de receção de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos há o envio do guia de remessa para os SA para que seja possível proceder à atualização dos registos dos stocks informáticos. 5.4Armazenamento O armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é a etapa que se segue à receção. Devem ser tomados vários cuidados de modo a garantir as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança. É uma etapa crucial para que se possa garantir a qualidade, a gestão racional das quantidades e o controlo dos prazos de validade. Os SF do IPO-Porto têm o cuidado de cumprir com as normas de armazenamento especificadas no MFH, tais como [5]:  Os parâmetros de temperatura e humidade são monitorizados de forma contínua e posteriormente registados;  Todos os medicamentos estão devidamente rotulados e arrumados por ordem alfabética, em prateleiras onde existe circulação de ar;  Os prazos de validade dos medicamentos estão devidamente verificados e controlados (por via informática) para permitir a sua rastreabilidade.  Mensalmente são feitas listas de todos os medicamentos cujo prazo termina em três meses e dependendo do fornecedor, estes medicamentos podem ser devolvidos ou então faz-se a troca por novos produtos ou solicita-se uma nota de crédito;  Armazenamento segundo o princípio FIFO (first in, first out) ou pelo prazo de validade, princípio FEFO (first expired, first out);  Local próprio de armazenamento destinado aos psicotrópicos e estupefacientes, citotóxicos, inflamáveis, ensaios clínicos, entre outros armazéns. A concordância entre os stocks informáticos e os stocks reais é verificada aquando a realização de um inventário, de forma periódica. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 19 6. Sistemas de distribuição de medicamentos A distribuição de medicamentos consiste no processo pelo qual os doentes recebem a sua medicação, com garantia de que esta tem a qualidade e quantidade corretas. Assim, sendo que o Farmacêutico é o especialista do medicamento, o setor da distribuição acaba por ser aquele em que estes profissionais de saúde se encontram em grande destaque. Garantir o cumprimento da prescrição, monitorizar e garantir a correta administração do medicamento, racionalizar os custos, reduzir o tempo de enfermaria dedicado às tarefas administrativas e manipulação dos medicamentos e diminuir os erros (administração de medicamentos não prescritos, troca da via de administração, etc..), são alguns dos principais objetivos de atuação dos sistemas de distribuição de medicamentos [5]. Nos SF do IPO-Porto, os sistemas de distribuição de medicamentos encontram-se adaptados às diferentes exigências dos serviços, sendo realizada pelos seguintes sistemas:  Distribuição a doentes em internamento (Tradicional ou Clássica e Distribuição Individual Diária em Dose Unitária);  Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Prescrição Especial (legislação específica);  Distribuição de Medicação em Regime de Ambulatório;  Distribuição de Medicamentos para Ensaios Clínicos. 6.1Distribuição Tradicional ou Clássica A Distribuição Tradicional ou Clássica surgiu precocemente em relação a todos os outros sistemas de distribuição, quer pela sua facilidade de implementação quer pelo facto de ser o sistema onde se consegue ter uma maior economia de recursos. O fornecimento de medicamentos para reposição dos stocks existentes nos serviços clínicos, nas quantidades que foram previamente decididas pelo diretor do serviço clínico, enfermeiro-chefe e FH responsável é responsabilidade deste tipo de distribuição. Os medicamentos distribuídos pela via clássica não têm especificado qual o doente a que se destinam e são enviados para um determinado período de tempo [5]. Os stocks dos serviços clínicos são constituídos por produtos farmacêuticos que variam de acordo com as necessidades de cada serviço. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 20 A Distribuição Tradicional ou Clássica apresenta algumas vantagens uma vez que o acesso aos medicamentos está simplificado e exige o gasto de menos bens materiais e menos recursos humanos. Contudo, existem alguns pontos menos positivos ligados a este sistema, de entre os quais se pode destacar [13]:  Omissão da dose a administrar; administração de um medicamento não prescrito (quer seja pela via errada ou em dose diferente da prescrita); utilização de técnicas incorretas na administração e ainda a administração de medicamentos sem condições de qualidade;  Falta de conhecimento e acompanhamento do perfil farmacoterapêutico e prescrição individual por parte dos SF;  Diminuição da atenção e do tempo que os enfermeiros passam com os doentes por necessidade de controlo de stocks de medicamentos;  Acumulação desnecessária de stocks e não cumprimento da regra FIFO, o quer poderá gerar expiração dos prazos de validade e como consequência geração de desperdícios;  Desconhecimento do custo de medicação por doente. A Distribuição tradicional apresenta-se como sendo de especial importância para produtos de maior consumo e para serviços com necessidades especiais (UCI, Blocos Cirúrgicos e STMO), para os quais a reposição é tarefa dos TDT de acordo com a periodicidade definida. O pedido dos medicamentos para reposição dos stocks nivelados é feito pelo enfermeiro do serviço e validado pelo farmacêutico, havendo um acesso rápido a fármacos com mais saída. Os serviços que funcionam com estes stocks nivelados são o Hospital de Dia e alguns pisos das Cirurgias 3, 4 e 6. No que diz respeito à requisição por serviço (via informática SGICM ou manual), a requisição de soros faz-se às 2ª, 4ª e 6ª feiras; a requisição de medicamentos de recurso faz-se 2 vezes por semana, sendo que para as cirurgias está armazenado nos carros de transporte e para as medicinas está no armazém avançado; a requisição geral também é realizada 2 vezes por semana, sendo que a Pediatria e o STMO têm o maior stock. Quanto à requisição individual, esta realiza-se para a Endocrinologia (ex. Hormonas do crescimento) e Hemodiálise (ex. Eritropoietinas). Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 21 O armazenamento dos medicamentos e outros produtos sujeitos à distribuição clássica é feito em estantes e estes encontram-se ordenados por ordem alfabética da Denominação Comum Internacional (DCI) e divididos por grupos terapêuticos, como é possível ver na Figura 2. Figura 2Distribuição clássica. Por outro lado, medicamentos termolábeis têm um local de armazenamento próprio nos frigoríficos tal como os soros e alimentação entérica/parentérica possuem um espaço próprio para o seu armazenamento. Também os produtos inflamáveis e citotóxicos possuem salas específicas para o seu acondicionamento. 6.2Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A Distribuição Individual em Dose Unitária consiste na distribuição de medicamentos em regime diário, para um período de 24 horas (15h-15h do dia seguinte), com exceção dos feriados e fins-de-semana em que é fornecida medicação para 48h e 72h, respetivamente. Está integrada no sistema de informação e gestão dos SF. Neste sistema de distribuição, o fornecimento dos medicamentos é feito de forma individual para cada doente, o que, em regime de internamento mostra ser extremamente útil e eficaz, uma vez que permite [5]:  Aumento da segurança no circuito do medicamento;  Conhecimento do perfil farmacoterapêutico dos doentes, o que conduz a uma diminuição dos riscos de interações/incorreções tendo em consideração que existe uma validação prévia da prescrição por parte de um FH;  Dedicação de mais tempo por parte dos enfermeiros ao cuidado dos doentes;  Redução dos desperdícios e controlo dos custos (condições essenciais que têm grande peso atualmente). Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 22 É na distribuição Individual em dose unitária que o FH tem uma grande intervenção em todo o processo farmacoterapêutico, desde a análise da prescrição até à distribuição da medicação. Nos SF do IPO-Porto, existe a distribuição de medicamentos a 13 serviços (STMO, Pediatria, Braquiterapia, SCP, UCP, Medicinas 3,4 e 6 e ainda Pisos 6,7,8,9 e 10). Dois FH estão permanentemente na DIDDU e têm funções distintas. Um deles (farmacêutico 1) tem como principais funções validar, tratar da medicação urgente, dos pré-operatórios, das eritropoietinas, resolver falhas e registar informaticamente as justificações médicas. O outro (farmacêutico 2) é responsável pelos estupefacientes, hemoderivados, eritropoietinas para hemodiálise e sua reposição no ambulatório e pela substituição do farmacêutico destacado para o ambulatório na sua hora de almoço. Este segundo farmacêutico tem também como competência auxiliar o farmacêutico 1 na tarefa de validação da prescrição médica sempre que assim seja possível. Partindo desta descrição é percetível que existe um variado leque de funções executadas por estes FH, todas elas de grande responsabilidade. O envio das prescrições médicas pode ser feito via online (Anexo 1) ou via manual por digitalização (Anexo 2). A validação pelo FH passa pelas seguintes etapas [14]:  Analisar concordâncias entre os medicamentos prescritos, via de administração, forma farmacêutica, dose, frequência, horário e quantidade a dispensar. Caso não seja concordante alertar o médico, via telefone, para que este possa solucionar;  Verificar incompatibilidades e estudar as prescrições anteriores;  Atentar na adequação do perfil farmacoterapêutico ao doente e na sua relação com a medicação prescrita anteriormente;  Atender à duração do tratamento e calendarizar as dispensas seguintes;  Verificar se existem alergias relevantes e que interfiram com o tratamento;  Atentar que não existem duplicações na prescrição médica correspondente ao doente;  Analisar se existe progressão de via endovenosa para via oral dos medicamentos onde tal é possível;  Avaliar se a medicação é administrada em SOS, e caso seja sinalizar para não ser distribuída via DIDDU, a não ser que: não conste nos stocks nivelados dos serviços; se for requisitada pelo enfermeiro devido a consumo excessivo no serviço ou se incluída num protocolo de quimioterapia;  Averiguar se o medicamento é de Distribuição Tradicional, devendo selecionar “Tradicional” no ato de validação; Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 23  Verificar se o medicamento tem uma apresentação multidose e nesse caso dispensar apenas no primeiro dia do internamento, calendarizando um novo envio ou enviando apenas após pedido da enfermagem;  Conferir se o fármaco é extra formulário e se necessita de “Justificação clínica obrigatória”;  Caso estejam presentes eritropoietinas devem dispensar-se por registo de consumo ao doente (Anexo 3), de maneira a não serem incluídas no mapa diário de distribuição;  Averiguar se existem omissões na terapêutica do doente;  Validar a prescrição e calendarizar medicação adjuvante de quimioterapia.  Verificar se existem prescrições para os estéreis e não estéreis. Uma vez que tudo esteja conforme, a prescrição é validada e segue para os TDT, que preparam a medicação a fim de ser organizada nas gavetas dos carros que depois seguem para os diferentes pisos com base nos mapas terapêuticos elaborados para cada doente. Estes carros (Figura 3) são específicos de cada serviço, ala e número da cama, e são o meio de transporte dos medicamentos aos pisos pelo que deve ser garantido no seu percurso a não contaminação e o acondicionamento adequado da medicação. Fazem parte da constituição do carro [14]:  Mala de gavetas (específicas para cada doente, num período de 24 horas);  Mala de S.O.S. (encontram-se medicamentos de urgência);  Gaveta superior (destinada a medicação que não cabe nas gavetas individuais);  Gaveta inferior (comporta stock fixo, pré-definido, de antibióticos e antifúngicos, estando ainda presente o cloridrato de ropivacaína e solução polieletrolítica, para lavagem gastrointestinal);  Caixa lateral (transportam as listas de medicação que consta no carro);  Tampo do carro (para produtos de grande volume (por exemplo soros)) Figura 3Carros de medicação nos SF. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 24 Em suma, no sistema de distribuição individual diária em dose unitária, o processo de validação das prescrições é tarefa dos FH, os carros de medicação são preparados pelos TDT e transportados pelos AO. Os medicamentos que necessitam de refrigeração devem ser sinalizados com uma etiqueta de cor laranja fluorescente com a inscrição “Conservar no frigorífico” (Anexo 4) e os citotóxicos orais devem estar também identificados e sinalizados com uma etiqueta de cor amarelo fluorescente com a inscrição “Citotóxicos” (Anexo 5). No que toca ao armazenamento, os medicamentos estão armazenados por classe terapêutica, forma farmacêutica e ordem alfabética de DCI. Tal como já havia sido referido as prateleiras não estão em contacto direto com o chão e apresentam as devidas condições de luz, temperatura e humidade, tal como mostra a Figura 4. 6.3Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Legislação Especial Estão incluídos no grupo dos medicamentos Sujeitos a Legislação Especial:  Estupefacientes e psicotrópicos;  Eritropoetinas;  Hemoderivados;  Medicamentos extra formulário, com indicações restritas ou elevado valor económico;  Medicamentos que necessitam de “Formulário de Autorização de Prescrição”;  Medicamentos sem AIM em Portugal;  Medicamentos em Ensaios Clínicos. 6.3.1Estupefacientes e psicotrópicos Figura 4Local de armazenamento dos fármacos na DIDDU. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 25 A legislação destes medicamentos encontra-se estabelecida pelo Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, que estabelece o “Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos”, pela Lei n.º 45/96, de 3 de outubro, pelo Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro, pela Portaria n.º 981/98, de 8 de junho sobre “Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos”, e ainda pelo Despacho n.º 5824/2011. DR n.º 66, Série II de 2011-04-04 (condições de dispensa e utilização de medicamentos opióides prescritos para o tratamento da dor oncológica moderada a forte), dadas as questões relacionadas com a sua correta utilização terapêutica e necessidade de controlo efetivo. A ação farmacoterapêutica destes medicamentos ocorre em conformidade com o seu mecanismo de ação, que é marcadamente a nível do Sistema Nervoso Central. Este é apenas um dos motivos pelo qual os estupefacientes e psicotrópicos são regidos por uma legislação tão exigente, sendo que a sua estreita margem terapêutica e a possibilidade de causar dependência e tolerância (quer farmacocinética quer farmacodinâmica) são outros motivos que justificam todos os cuidados que envolvem a dispensa dos medicamentos. Analisando o circuito destes medicamentos, os pedidos de aquisição pelos SF são realizados através do Anexo VII, quando é atingido o ponto de encomenda. Na receção, o FH deve verificar criteriosamente o número da nota de encomenda, a quantidade recebida, os prazos de validade e lote. O armazenamento é feito numa sala de alta segurança protegida por uma porta permanentemente trancada, existente nos SF e nos Serviços utilizadores, sob a responsabilidade de um FH e Enfermeirochefe, respetivamente. No que toca à distribuição para os serviços, esta faz-se por reposição do stock mediante apresentação do Anexo X (requisito manual para reforço do stock) (Anexo 6) ou Via online, destacando que os stocks fixos diferem entre os vários serviços. Os pisos das medicinas 3, 4 e 6, STMO e Pediatria fazem os pedidos online e os restantes pelo Anexo X, onde cada folha está destinada a apenas uma forma farmacêutica e onde consta, além do nome do fármaco e código, a dose, o número de unidades gastas, a data de administração, o nome do paciente a quem o fármaco se destina, o serviço e as assinaturas dos enfermeiros e FH que contactam com o anexo. O enfermeiro que recebe a medicação no serviço assina a requisição e o original é reenviado aos SF, a fim de ser mantido em arquivo por 3 anos, sendo que os dossiers são renovados anualmente. As requisições pelo Anexo X são arquivadas por especialidade farmacêutica e as requisições online são impressas via Modelo Informático Glintt e posteriormente arquivadas por serviço clínico. A reposição é feita por um AO entre as 11:30h e as 13h nos dias estipulados para os Serviços, sendo que Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 26 cada um possui 2 dias destinados à reposição, exceto o Bloco operatório com apenas 1 dia. Todas as semanas, às quartas-feiras, é realizado o inventário, onde se procede à comparação das existências reais com as informáticas, de forma a detetar as não conformidades e corrigindo-as. Importa salientar que trimestralmente é enviado ao INFARMED um mapa com todos os movimentos (entradas, saídas, devoluções) destes medicamentos. 6.3.2. Eritropoetinas A prescrição, distribuição e comparticipação das eritropoetinas aos pacientes com doença renal crónica, doentes oncológicos e transplantados são regulamentadas pelo despacho n.º 10/96, de 16 de maio, “Acesso à Hormona Eritropoietina para os doentes insuficientes renais crónicos” e pelo despacho n.º 9 825/98, de 13 de maio, “Acesso ao medicamento Eritropoietina Humana Recombinante’’. Eritropoetinas são compostos hormonais naturais que estimulam a produção de glóbulos vermelhos, cuja forma recombinante é designada por epoetina. As indicações terapêuticas aprovadas estão reservadas para tratamento da anemia associada à IRC em doentes que fazem hemodiálise, da anemia em doentes oncológicos sujeitos a quimioterapia (diminuição da produção de EPO ou diminuição da resposta das células eritróides à EPO), prevenção de anemia em prematuros e tratamento de doentes que se vão submeter a uma cirurgia e que precisam de previamente doar parte do seu sangue. No IPOPFG, E.P.E. as epoetinas são distribuídas recorrendo a dois sistemas de distribuição de medicamentos. Pela distribuição clássica, mediante requisição da Hemodiálise/Endocrinologia e pela distribuição em regime de ambulatório aos IRC, para 1 mês (com apresentação de receita médica, modelo de SNS). Tendo em consideração estes planos de distribuição, é compreensível que exista um armazém independente de epoetinas, quer nos pisos da hemodiálise, quer no local do ambulatório (sala da Quimioterapia Oral). Nos SF, estas encontram-se armazenadas entre 2º e 8º, no frigorífico (Figura 5). O seu manuseamento é de exclusiva responsabilidade do FH. Figura 5Local de armazenamento das epoetinas na DIDDU. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 33  Medicamentos citostáticos, terapêutica dirigida, antibioterapia, epoetinas, fatores de crescimento: máximo de 30 dias, ou até à data de fim da prescrição se esta for inferior a 30 dias;  Alimentação artificial entérica: máximo de 7 dias;  IRC: máximo 30 dias, não ficando pendente.  Fornecer ao doente toda a informação relevante sobre a sua terapêutica, desde a posologia, forma de administração, possíveis interações medicamentosas e efeitos secundários mais comuns. É ainda um dever importante do farmacêutico que está no ambulatório esclarecer todas as dúvidas que este apresente. Caso seja um início de terapêutica, deve haver uma atenção redobrada por parte do profissional de saúde em garantir que o doente fica esclarecido sobre o seu tratamento antes de sair do gabinete de quimioterapia oral. Nas dispensas seguintes é importante conversar com o doente, recolher informações relativamente ao correto cumprimento do plano terapêutico e sobre a existência de queixas com a medicação, como os efeitos adversos (farmacovigilância) assim como incentivar sempre a adesão à terapêutica.  Colocar a etiqueta identificativa “Citotóxico” nos produtos citotóxicos líquidos a fim de alertar para o risco associado e para os medicamentos que exigem conservação a temperaturas de 2-8ºC, colocar a etiqueta “Conservar no frigorífico” para assegurar o correto transporte/ conservação até ao momento da sua administração. No que concerne aos EC, existe também a distribuição em regime de ambulatório dos medicamentos de EC. Esta é feita mediante a entrega por parte do paciente da medicação do ciclo anterior sendo que o farmacêutico procede imediatamente ao registo desta entrega num dossier exclusivo para este fim. A entrega de um novo ciclo de quimioterapia oral é feita sempre após a verificação de todos os documentos, conferindo o nome do paciente, o OBS, o EC em que este se encontra, o lote do fármaco, a dose e a posologia. A chegada dos fármacos ao ambulatório é de exclusiva responsabilidade do setor de EC. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 34 7. Farmacotecnia Farmacotecnia (pharmakon - medicamento; techné - arte) é definida pelo INFARMED como sendo a área de produção de preparações farmacêuticas nãoestéreis, preparações farmacêuticas estéreis/parentéricas, citotóxicos e reembalagem [17] [18]. Trata-se de um setor dos SF onde se preparam formulações de medicamentos necessários ao bom funcionamento do hospital e que não se encontram disponíveis no mercado na forma em que necessitam de ser administrados ao doente. A necessidade de garantir a maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos que serão administrados aos doentes; a possibilidade de responder às necessidades específicas da maior parte dos doentes; a possibilidade de responder às necessidades individuais dos doentes quando não existe disponível no mercado um fármaco que o faça; a redução do desperdício gerado na preparação de medicamentos e uma gestão mais racional dos recursos são os pilares que fundamentam a necessidade da existência deste setor. Pacientes como os doentes geriátricos, pediátricos, com perfis fisiopatológicos distintos daquilo que é o geral e com patologias especiais (como os doentes oncológicos acolhidos por este hospital), são os que mais necessitam e beneficiam de um setor de farmacotecnia eficaz e de qualidade, uma vez que assim se consegue uma terapia personalizada [19]. Nos SF do IPOPFG, E.P.E. fazem-se as seguintes preparações:  Preparação de citotóxicos;  Preparações estéreis;  Preparações magistrais e oficinais (não estéreis);  Reembalagem de doses unitárias sólidas. De salientar que em cada uma das vertentes, a preocupação com o cumprimento das Boas Práticas de Fabrico e das Boas Práticas de Farmácia é uma notória preocupação de todos os profissionais de saúde envolvidos em cada passo do processo. 7.1. Unidade Centralizada de Quimioterapia Os medicamentos citotóxicos (CTX) ou antineoplásicos são utilizados para o tratamento de neoplasias malignas, quer por interferirem no crescimento das células quer pela sua ação a nível da divisão celular. São fármacos de alto risco e com uma margem terapêutica muito estreita, cuja utilidade ocorre quando a cirurgia e/ou radioterapias não são possíveis, quando são ineficazes ou ainda quando são insuficientes. A sua prescrição médica está também contemplada em casos de terapia adjuvante da cirurgia ou radioterapia, como cuidado paliativo dos sintomas dos Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 35 doentes ou como forma de aumentar o tempo de sobrevida. Dada a natureza das patologias prevalentes no IPOP, E.P.E., estes medicamentos são amplamente usados neste hospital, de acordo com o ciclo prescrito pelo médico, sendo previamente preparados nos SF [20]. A Unidade centralizada de preparação de quimioterapia (UCQ) apresenta-se como um grande benefício neste hospital uma vez que garante a máxima segurança para quem manipula diariamente este tipo de fármacos e assegura ainda uma maior proteção face aos seus efeitos potencialmente tóxicos. Para além disso contribui ainda para o aumento da qualidade de assistência aos doentes. O aumento do volume de trabalho associado à preparação de quimioterapia apresenta-se como um dos principais desafios da UCQ. Este incremento é devido ao aumento do número absoluto de doentes a tratar, à solicitação de regimes mais complexos e ao aumento dos requisitos associados à preparação de citotóxicos impostos pelas entidades reguladoras. Nos SF do IPOP, E.P.E. existe uma clara otimização dos recursos materiais quer recorrendo a normas de trabalho estandardizadas quer através de uma redução dos desperdícios. É ainda possível assegurar a estabilidade e esterilidade dos fármacos preparados [21]. No sentido de garantir a qualidade e a assepsia dos locais de preparação, e ainda, da proteção do operador, a UCQ encontra-se delimitada em 2 áreas (área de produção e área de apoio), que por sua vez se podem subdividir em 3 zonas [22]:  Zona negra (local de trabalho administrativo, armários com medicamentos, estantes e secretárias);  Antecâmara (local onde se vestem os equipamentos de proteção);  Zona branca (local de preparação dos CTX – Figura 9, onde se aconselha o uso de bata esterilizada, dois pares de luvas e uma máscara, além da touca e dos pés plásticos, uma vez que a maioria destes fármacos apresenta potencial genotóxico, carcinogénico, mutagénico e teratogénico). Figura 9Sala de biossegurança 1. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 36 Os equipamentos utilizados na preparação dos citotóxicos passam por câmaras de fluxo laminar e salas de biossegurança cujas características de sentido da circulação do ar e valores pressões são muito controladas. Nas salas de biossegurança a pressão estática é inferior à dos ambientes adjacentes enquanto na antecâmara este valor é superior ao verificado na sala de preparação e ligeiramente superior em relação às restantes áreas. Estas diferenças de pressão permitem garantir que substâncias perigosas não passam para a antecâmara e agentes patogénicos não transitam de salas vizinhas para as salas de preparação. A câmara de fluxo de ar laminar é vertical (CFL-v), sendo ideal para garantir a proteção do operador em relação ao contacto com os medicamentos e evitar ao mesmo tempo a contaminação microbiana dos mesmos, devido à “barreira” que se cria. Nos SF do IPOP, E.P.E. são utilizadas CFL-v do tipo B2,ou seja, são câmaras de exaustão total onde não há recirculação de ar e são as mais indicadas no caso da preparação de um número significativo de citotóxicos [21]. A transferência dos tabuleiros contendo os fármacos para o interior das salas de biossegurança é feito recorrendo aos transferes (Figura 10), sendo todo o material previamente desinfetado com álcool a 70%. A UCQ no IPOPFG, E.P.E está organizada em dois espaços de intervenção, tentando dar resposta aos pedidos do Hospital de Dia Adultos e ao Internamento/ Hospital de Dia Pediatria. Atualmente e em todos estes serviços as prescrições são enviadas por via informática (Anexo 12) com exceção do bloco operatório e dos EC e o aval para a preparação é feito através da mudança de cor de cinzento para amarelo. No caso do Internamente e Hospital de Dia Pediatria mesmo após a validação da prescrição é necessária uma posterior confirmação com as enfermeiras do Serviço por Figura 10Transfere para o transporte de todo o material para o interior das salas brancas. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 37 telefone, para se ter a certeza de que o doente está realmente apto a receber a quimioterapia [22]. Neste setor de produção os medicamentos encontram-se armazenados num local próprio bem identificado (armazém para CTX), segundo os prazos de validade (FEFO). Existe ainda um armário com os medicamentos para o Internamento (Figura 11A) e outro para o Hospital de Dia (Figura 11B), que já se encontram debitados ao armazém. Para além disso existem também 2 frigoríficos para os CTX que necessitam de refrigeração. Na UCQ podemos encontrar uma equipa multidisciplinar onde colaboram vários profissionais desde FH, TDT, AO e AA, cada um incumbido de diferentes funções. São funções do farmacêutico [22]:  Validar as prescrições médicas;  Realizar os cálculos necessários à preparação de toda a quimioterapia prescrita;  Emitir todos os rótulos/ordens de preparação (Anexo 13), com informação sobre a identificação do doente e a sua medicação (via e modo de administração, conservação, estabilidade, observações, doses e diluições);  Organizar os tabuleiros com os fármacos a serem preparados, para entrarem nas salas de biossegurança, pela correta ordem de preparação;  Supervisionar e conferir a preparação de toda a quimioterapia (volumes, características organoléticas e precipitações), rotular, acondicionar/embalar, conferir e registar as preparações feitas;  Registar o envio para entrega nos Serviços do documento “Receção de quimioterapia” (posteriormente a assinar pelo enfermeiro aquando da chegada). Nos serviços informatizados estes registos são feitos no computador;  Receção das devoluções e decisão acerca do seu reaproveitamento; Figura 11Armário para os CTX do internamento (A) e do hospital de dia (B). A B Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 38  Elaboração e validação do controlo microbiológico da sala branca, do operador e da qualidade da técnica assética do mesmo. Esta validação é essencial uma vez que face à natureza extemporânea das preparações finais a sua análise microbiológica não é adequada;  Gestão do stock de fármacos e realização de inventário semanal. O funcionamento da UCQ pode então ser resumido em termos gerais da seguinte forma: o primeiro passo é a prescrição médica e a sua validação pro parte do FH; Este imprime os rótulos, prepara a medicação e material necessários colocandoos no tabuleiro que por sua vez é posicionado no transfere; o TDT procede à preparação da medicação na CFL-v; o FH confere a preparação, rotula e embala; O AO transporta a medicação aos respetivos Serviços, ou esta segue pelo sistema pneumático. O sistema pneumático consiste numa rede de tubos pelos quais as cápsulas contendo os fármacos são propulsionadas pelo vácuo, permitindo assim assegurar a chegada das preparações aos respetivos serviços, com o objetivo de proceder à sua administração em tempo útil. É ainda importante salientar este tipo de fármaco não pode ser preparado por grávidas ou mães a amamentar, pessoas que já tenham realizado um tratamento de quimioterapia ou que tenham alergia a estes fármacos [4]. 7.2. Unidade de Preparação de Medicamentos Não Estéreis (UPNE) A UPNE do IPOPFG, E.P.E. está centralizada na preparação de medicamentos não estéreis, ou seja, de medicamentos manipulados não estéreis quer sejam fórmulas magistrais ou oficinais. Segundo a definição do INFARMED os medicamentos manipulados são aqueles cuja preparação é feita de acordo com as fórmulas magistrais ou oficinais e é competência das farmácias ou serviços farmacêuticos hospitalares, sob a direta responsabilidade de um farmacêutico [23]. A preparação de medicamentos manipulados relaciona-se com a necessidade de adaptação ao perfil fisiopatológico dos doentes, com a sua adequação ao uso pediátrico e, ainda, com a preparação de medicamentos apresentados sob dada forma farmacêutica e/ou com dosagem adequada a doentes específicos em que as condições de administração e farmacocinética se encontram alteradas, como sejam os pacientes com insuficiências renais e/ou hepáticas [24]. As matérias-primas utilizadas devem sempre estar referenciadas na Farmacopeia Portuguesa, na Europeia ou presentes em medicamentos com AIM aprovada. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 39 A distribuição do espaço físico da UPNE é a seguinte [24]:  Sala onde os cuidados de higiene são asseguradoscolocação do vestuário adequado (bata de manga comprida, calça adequada, calçado de laboratório ou pés plásticos, touca, luvas e óculos/máscara caso necessário)  Área de trabalho (Figura 12) onde coexistem as matérias-primas e o material/ equipamento necessário e um gabinete de produção. O circuito do medicamento não estéril tem início com a receção de uma requisição dos serviços clínicos pela distribuição tradicional (colutório) ou com a receção de uma prescrição médica pelo ambulatório ou pela DIDDU. A esta etapa segue-se uma pesquisa bibliográfica (sobre segurança do medicamento, dosagens, compatibilidade das matérias primas, etc), a elaboração da ficha técnica de preparação e emissão dos rótulos, a preparação e o controlo de qualidade do produto acabado [24]. Na “Ficha técnica de preparação” (Anexo 14) estão contempladas informações como DCI, dose e fórmula do medicamento manipulado, número de lote e validade das matérias-primas utilizadas, identificação das matérias-primas usadas e respetivas quantidades/ volumes, técnica de preparação, resultados dos controlos efetuados, descrição do acondicionamento, data e rubrica do operador e supervisor. No rótulo (Anexo 15) constam as seguintes informações: DCI, dose e fórmula do medicamento manipulado, número do lote atribuído, condições de conservação, data de preparação e prazo de validade e, ainda, o nome e OBS do doente. Figura 12Área de trabalho da UPNE. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 40 Na UPNE os FH têm como responsabilidades [24]:  Rececionar e validar as prescrições médicas na farmácia de ambulatório e na DIDDU;  Pesquisar, em fontes bibliográficas de referência, informações sobre as formulações, para posteriormente elaborar as fichas técnicas de preparação dos medicamentos manipulados garantindo a sua segurança e eficácia;  Planear a produção dos medicamentos e validar as fichas técnicas de preparação;  Supervisionar todas as operações de preparação e controlo de qualidade, tendo sempre por base as boas práticas de fabrico;  Sensibilizar para a importância do registo e da dupla verificação;  Validar as guias de produção e efetuar os respetivos débitos;  Gerir os stocks mínimos de matérias-primas e medicamentos preparados;  Controlar os prazos de validade das matérias-primas e dos medicamentos manipulados. 7.3. Unidade de Preparação de Medicamentos Estéreis (UPE) A esterilidade apresenta-se como uma característica essencial e fundamental para determinados produtos farmacêuticos, como os medicamentos estéreis. Contudo, a garantia de esterilidade e apirogenicidade do produto final é um processo complexo tendo em consideração que a manipulação de soluções estéreis compreende várias etapas o que aumenta a probabilidade de contaminação microbiológica do produto final. Por este motivo, a preparação de estéreis deve ser feita em áreas limpas, em que a entrada de materiais e pessoas é realizada com recurso a antecâmaras. No IPOPFG, E.P.E. a UPE é a unidade responsável pelas preparações contendo misturas de analgesia (quer estas sejam administradas por via epidural ou por DIB’s) e pelas bolsas de nutrição parentérica individualizada, sendo que a sua prescrição médica deve ser feita até às 12 horas para que possam ser preparadas nesse dia. A manipulação em ambientes controlados, obrigatoriamente sob a supervisão de FH, tem como objetivos a minimização dos riscos potenciais de contaminação microbiológica e erros de preparação, a garantia da proteção do meio ambiente e simultaneamente a redução de custos [17]. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 41 A UPE encontra-se dividida em três zonas distintas e possui ainda um gabinete de produção [25]:  Sala cinzentalocal onde ocorre a mudança de roupa e onde é possível encontrar um armário com fatos, toucas, luvas e outro material de proteção do operador;  AntecâmaraReservada à higienização das mãos; contem um pequeno stock de medicamentos e é neste local que se situa o transfere 1 (faz a ligação a uma área não limpa por onde vai entrar todo o material); Na antecâmara temos uma classificação ISSO classe 7;  Sala limpaé por definição a ‘’área onde a quantidade e tamanho das partículas em suspensão são controlados de forma a respeitar constantemente critérios de classes de limpeza de partículas em suspensão’’. A qualidade do ar desta sala é classificada em função do nº de partículas/m3 de ar, sendo exigido pela Comissão Europeia ISSO classe 5 ou 6. Na sala limpa (Figura 13), devem existir filtros HEPA e, no IPO Porto existem duas câmaras de fluxo laminar horizontal (CFL-h), pressão positiva dentro da mesma e sendo esta superior à verificada na antecâmara. Uma CFL-h está destinada para a nutrição parentérica e outra para DIB’s/ outros estéreis. No espaço destinado à sala branca existem ainda três caixotes do lixo, um para o papel, um para o plástico e outro para restos de fármacos e agulhas. Embora no interior da CFL-h seja criado um ambiente estéril, o uso desta câmara por si só não é capaz de garantir a esterilidade do produto final. Para a obtenção de tal requisito é necessário que seja empregue a técnica assética ao longo de todo o processo de manipulação. O armazenamento dos medicamentos preparados na UPE é feito fora do espaço da unidade e de acordo com as condições de conservação. Da mesma forma, o transporte destas preparações para os serviços clínicos segue um circuito de distribuição independente dos restantes medicamentos. Neste setor de produção, cabem aos farmacêuticos as seguintes funções [25]:  Analisar e validar as prescrições médicas; Figura 13Sala branca de preparação de estéreis. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 42  Elaborar as “Fichas técnicas de preparação” (Anexo 16) e emitir os respetivos rótulos identificativos (Anexo 17);  Assegurar o cumprimento da técnica assética e o correto funcionamento das câmaras;  Realizar o controlo de qualidade das preparações através do controlo microbiológico diário da última preparação realizada e de controlos frequentes ao meio ambiente da UPE;  Debitar informaticamente os “Consumos aos doente” ou “Consumo ao serviço”;  Realizar os pedidos semanais ao armazém;  Assegurar que as preparações são entregues aos serviços clínicos;  Confirmar as devoluções das preparações não administradas aos doentes, fazendo uma inspeção visual e assegurando a integridade física da embalagem bem como a ausência de partículas. 7.3.1. Bolsas nutritivas individualizadas Nos SF do IPOPFG, E.P.E. a nutrição parentérica individualizada é essencialmente direcionada para a Pediatria e STMO Pediatria tendo em consideração que as bolsas comercializadas no mercado não se adequam às necessidades pediátricas. É importante que estas bolsas sejam adaptadas às necessidades individuais de cada doente e que tenham como base da sua formulação o balanço do nitrogénio, o balanço hídrico, o ionograma, a patologia e a terapêutica farmacológica instituída. O primeiro passo na preparação destes medicamentos é a validação da prescrição médica pelo FH. Este é também responsável por estudar as quantidades de cada componente a adicionar à bolsa, elaborar a “Ficha Técnica de preparação” e imprimir os rótulos correspondentes. São funções do TDT a preparação das matériasprimas e a sua manipulação (juntamente com o FH) e ao AO cabe o acondicionamento (ao abrigo da luz) e transporte ao respetivo serviço clínico [25]. É importante sublinhar que todo o processo de preparação das bolsas é feito de acordo com uma técnica específica onde existe uma determinada ordem pela qual os componentes devem ser adicionados. Normalmente a preparação é realizada da seguinte forma [25]:  À fase aquosa adiciona-se a glicose, os aminoácidos, os eletrólitos, as vitaminas hidrossolúveis e oligoelementos; Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 49 10. Formações e projetos 10.1Formação Keytruda Enquanto estagiária tive ainda a oportunidade de estar presente numa formação da indústria farmacêutica MSD, que decorreu no dia 3 de Fevereiro e que tinha como objetivo dar a conhecer aos Farmacêuticos um novo medicamento promissor para o tratamento do Melanoma avançado em adultos. O pembrolizumab, substância ativa do Keytruda (Figura 14), foi apresentado como sendo uma nova esperança para doentes com melanoma avançado quer estes sejam ou não resistentes ao tratamento com ipilimumab. O seu mecanismo de ação parece ser um bloqueio duplo dos recetores PD1 dos linfócitos (bloqueia a ligação dos ligandos PDL-1 e PDL-2). Outra vantagem seria o facto de não serem necessários ajustes adicionais para idosos e pacientes com insuficiências renal ou hepática ligeira. O facto de ter tido a oportunidade de estar presente nesta formação foi muito enriquecedor não só a nível de aquisição de conhecimentos atuais sobre a terapêutica como também me permitiu verificar que os SF do IPO-Porto estão em constante atualização sobre novas abordagens terapêuticas. A incansável procura pela inovação e pelos tratamentos que visam o bem-estar do doente são sem dúvida objetivos primordiais que todos os farmacêuticos deste hospital procuram alcançar. Figura 14Capa da brochura fornecida aos SF do IPO após a formação. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 50 10.2Defined Daily Dose Esta foi uma atividade que apenas conclui após o término do meu período de estágio e que me foi proposta enquanto estive na Farmácia de ambulatório. O IPOPFG, E.P.E. pretende fazer um estudo comparativo das doses de alguns fármacos que são administrados no hospital com, a dose que aparece como sendo a dose diária definida. Realizei a pesquisa destes dados para fármacos como os antibacterianos, os antifúngicos, os antivíricos e antiparasitários (Anexo 18). 10.3Organograma da unidade de cuidados quimioterápicos dos SF O organograma (Anexo 19) foi construído ao longo da minha passagem pela UCQ e enviado para a farmacêutica responsável por esta mesma unidade, ainda durante o meu período de estágio curricular no hospital. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 51 11. Conclusão Citando Miguel Esteves Cardoso ‘‘Aprender é a coisa mais inteligente que se pode fazer’’. O meu estágio nos SF do IPOPFG, E.P.E. foi curto mas não deixou de ser cheio de experiências, momentos marcantes e aprendizagem. Se na faculdade nos falam sobre como a nossa profissão é abrangente e como podemos trabalhar em tantas áreas diferentes, foi com este estágio que realmente entendi de forma prática a pluralidade da profissão. Neste hospital, os farmacêuticos lutam para melhorar a prestação dos cuidados de saúde e para dignificar o Ato farmacêutico. A escolha do IPOPFG, E.P.E. para a realização de parte do meu estágio profissionalizante foi feita após ter ponderado e analisado várias opções, contudo a oncologia sempre foi uma área de que gostei muito e esse foi o fator que mais contribuiu para a minha decisão. Agora sei que fiz a escolha certa, o meu interesse por esta área aumentou após estes dois meses após tudo o que me foi permitido aprender. Termino esta etapa com uma ideia mais sólida daquilo que quero fazer após terminar o curso, tentando seguir o grande exemplo de todos aqueles com quem tive o prazer de crescer, aprender e trabalhar. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 52 12. Referências bibliográficas [1]http://ipoporto.pt/sobre/historia/ (último acesso a 01/04/2016) [2]Plano de Gestão de Riscos de Corrupção e Infrações Convexas – 2ª revisão, disponível em https://issuu.com/ipoporto/docs/revisao_2_plano_gest__o_riscos_e_in (último acesso a 02/04/2016) [3]http://ipoporto.pt/sobre/acreditacao-certificacao/ (último acesso a 31/03/2016) [4]http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_ FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_II/TITULO_II_CAPITULO_V/decreto_lei_442 04-1962.pdf (ultimo acesso a 25/02/2016) [5]Manual de Farmácia Hospitalar, disponível em www.infarmed.pt (último acesso a 25/02/2016) [6]http://www.ordemfarmaceuticos.pt/scid//ofWebInst_09/defaultCategoryViewOne.asp ?categoryId=1910 (último acesso 31/03/2016) [7]http://www.ordemfarmaceuticos.pt/scid//ofWebInst_09/defaultCategoryViewOne.asp ?categoryId=1910 (último acesso 31/03/2016) [8]http://sfipoporto.blogspot.pt/2009/10/sectores-de-actividade.html (último acesso a 25/02/2016) [9]http://www.glintt.com/solucoes/gestao_clinica_e_hospitalar/circuito_do_medicament o (último acesso a 25/02/2016) [10]Programa do Medicamento Hospitalar, disponível em http://www.acss.minsaude.pt (último acesso a 20/03/2016) [11]http://www.infarmed.pt/formulario/frames.php?fich=prefacio (último acesso a 20/03/2016) [12]http://www.catalogo.min-saude.pt/caps/publico/what_is.asp (último acesso a 01/04/2016) [13]Serviços Farmacêuticos IPOPFG, EPE. Manual de procedimentos da Distribuição Clássica. [14]Serviços Farmacêuticos IPOPFG, EPE. Manual de procedimentos de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária. [15]RCM da Talidomida Celgene® 50mg, disponível em http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR__Product_Information/human/000823/WC500037050.pdf (último acesso a 20/03/2016) [16]Serviços Farmacêuticos IPOPFG, EPE. Manual de procedimentos de Distribuição em Regime de Ambulatório. [17]http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/Doc6279.pdf (último acesso a 20/03/2016) Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 53 [18]http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MONITORIZACAO_DO_ME RCADO/INSPECCAO/SERVICOS_FARMACEUTICOS. (último acesso a 31/03/2016) [19]http://www.acss.min saude.pt/Projetos/ProgdoMedicamentoHospitalar/Projecto1/tabid/172/language/ptPT/Default.aspx?PageContentID=26 (último acesso a 18/03/2016) [20]http://www.infarmed.pt/prontuario/navegavalores.php?id=333 (último acesso a 18/03/2016) [21]Costa, C., Magalhães, H., et al (2005) O cancro e a qualidade de vida: a quimioterapia e outros fármacos no combate ao cancro. Novartis. 357-358. [22]Serviços Farmacêuticos IPOPFG, EPE. Manual de procedimentos de Unidade Centralizada de Quimioterapia. [23]Infarmed. Medicamentos Manipulados. http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/SA IBA_MAIS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/31_Medicamentos_Manipulados.pdf. (último acesso a 31/03/2016) [24]Serviços Farmacêuticos IPOPFG, EPE. Manual de procedimentos de Unidade de Produção de não Estéreis. [25]Serviços Farmacêuticos IPOPFG, EPE. Manual de procedimentos de Unidade de Produção de Estéreis. [26]Serviços Farmacêuticos IPOPFG, EPE. Manual de procedimentos da Radiofarmácia. [27]Serviços Farmacêuticos IPOPFG, EPE. Manual de procedimentos dos Ensaios Clínicos. [28]Circuito do Medicamento Experimental, disponível em http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/CEIC/Documentos/DOCUMENTOS_CEIC/D OCUMENTOS_DISCUSSAO_PUBLICA/CircuitoME.pdf (último acesso a 01/04/2016) [29]http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO _FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_I/despacho_1083-2004.pdf (último acesso a 01/04/2016) Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 54 13. Anexos Anexo 1 – Prescrição médica em formato online, para validação na DIDDU. Anexo 2 – Pedido de um fármaco, via digitalização. Anexo 3 – Etiqueta identificativa de conservação no frigorífico. Anexo 4 – Etiqueta identificativa de medicamento citotóxico. Anexo 5 – Registo de medicação urgente em falta. Anexo 6 – Documento para requisição de estupefacientes e psicotrópicos pelos Serviços aos SF. Anexo 7 – Documento para Requisição/Distribuição/Administração de Hemoderivados – via farmácia. Anexo 8 – Documento para Justificação de Medicação. Anexo 9 – Formulário de autorização de prescrição do programa de prevenção da Gravidez, da Talidomida. Anexo 10 – Prescrição médica manual do modelo do SNS, para IRC, para validação na Distribuição em regime de ambulatório. Anexo 11 – Prescrição médica em formato online, para validação na Distribuição em regime de ambulatório. Anexo 12 – Prescrição médica online para validação pela UCQ. Anexo 13 – Rótulos do Hospital de Dia e do Internamento, respetivamente, emitidos pela UCQ. Anexo 14 – Ficha técnica de preparação de uma preparação emitida pela UPNE. Anexo 15 – Rótulo de uma preparação emitido pela UPNE. Anexo 16 – Ficha técnica de preparação de uma preparação emitida pela UPE. Anexo 17 – Rótulo de uma preparação emitido pela UPE. Anexo 18Tabelas onde se encontram os dados das Defined Daily Dose de alguns fármacos. Anexo 19Organograma da UCQ. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 55 Anexo 1 – Prescrição médica em formato online, para validação na DIDDU. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 56 Anexo 2 – Pedido de um fármaco, via digitalização. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 57 Anexo 3 – Etiqueta identificativa de conservação no frigorífico. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 58 Anexo 4 – Etiqueta identificativa de medicamento citotóxico. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 65 Anexo 11 – Prescrição médica em formato online, para validação na Distribuição em regime de ambulatório. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 66 Anexo 12 – Prescrição médica online para validação pela UCQ. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 67 Anexo 13 – Rótulos do Hospital de Dia e do Internamento, respetivamente, emitidos pela UCQ. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 68 Anexo 14 – Ficha técnica de preparação de uma preparação emitida pela UPNE Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 69 Anexo 15 – Rótulo de uma preparação emitido pela UPNE. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 70 Anexo 16 – Ficha técnica de preparação de uma preparação emitida pela UPE. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 71 Anexo 17 – Rótulo de uma preparação emitido pela UPE. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 72 Anexo 18Tabelas onde se encontram os dados das Defined Daily Dose de alguns fármacos. Relatório de estágio em Farmácia hospitalar 73 Anexo 19Organograma da UCQ