Relatório de Estágio na Farmácia Boa Hora

1 Farmácia da Boa Hora Ana Teresa Pinheiro Miranda I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia da Boa Hora Janeiro a julho de 2015 Ana Teresa Pinheiro Miranda Orientador: Dr.ª Catarina Andrea Carvalho de Sousa Rodrigues ___________________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Isabel Pereira Casal Vicente ___________________________________________________ Julho de 2015 II DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Ana Teresa Pinheiro Miranda, abaixo assinado, nº 200903619, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ___ de _____________ de ______ Assinatura: ____________________________________________________________ III AGRADECIMENTOS Agradeço: Em primeiro lugar, aos meus pais e irmão pelo apoio, educação, carinho e amizade; À Dr.ª Isabel Cerejeira, proprietária e diretora-técnica da Farmácia da Boa Hora, pela oportunidade que me deu de estagiar na sua farmácia; À Dr.ª Catarina Rodrigues, minha “mentora”, pelos conhecimentos transmitidos e pela confiança depositada; Ao Fernando e à Cristiana, por todos os conselhos, pelo companheirismo, amizade e simpatia; À D.ª Carolina, “sempre a considerar-me”, por me receber de braços abertos, por todo o carinho e apoio. Foi um privilégio aprender com profissionais que se tornaram um exemplo a seguir. Agradeço ainda à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, por me terem proporcionado a oportunidade de realizar este estágio, e, em especial, à Prof. Doutora Susana Casal pela orientação durante este período. IV ÍNDICE DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE ............................................................................ II AGRADECIMENTOS ...................................................................................................III ÍNDICE ........................................................................................................................ IV ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................................................ VII ÍNDICE DE TABELAS .............................................................................................. VIII ÍNDICE DE ANEXOS .................................................................................................. IX LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................ X INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 1 PARTE I: Atividades desenvolvidas no estágio ....................................................... 2 1. A Farmácia da Boa Hora ................................................................................. 2 1.1. Localização geográfica ................................................................................ 2 1.2. Perfil dos utentes ......................................................................................... 2 1.3. Horário de funcionamento............................................................................ 2 1.4. Recursos humanos ...................................................................................... 2 1.5. Espaço exterior ............................................................................................ 3 1.6. Espaço interior ............................................................................................. 3 1.7. Sistema informático ..................................................................................... 5 1.8. Documentação científica ............................................................................. 5 2. Classificação dos medicamentos existentes na farmácia ................................ 5 2.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ................................................... 5 2.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica............................................... 6 2.2.1. MNSRM de dispensa exclusiva em farmácia ........................................ 6 2.3. Medicamentos manipulados ........................................................................ 6 2.3.1. Matérias-primas e equipamento ........................................................... 7 2.3.2. Manipulação propriamente dita ............................................................. 8 2.3.3. Cálculo do preço de venda ao público .................................................. 8 2.4. Medicamentos homeopáticos ...................................................................... 8 2.5. Produtos para alimentação especial e suplementos alimentares ................. 9 2.6. Produtos fitoterapêuticos ............................................................................. 9 2.7. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos...............................................10 2.8. Produtos e medicamentos de uso veterinário .............................................10 2.9. Produtos de puericultura .............................................................................10 2.10. Dispositivos médicos ...............................................................................11 3. Dispensa de medicamentos ...........................................................................11 3.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica ................................11 V 3.1.1. Validação da prescrição médica ..........................................................12 3.1.2. Avaliação farmacêutica e prestação de informações ao utente ...........13 3.1.3. Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência ...............13 3.1.4. Regimes de comparticipação de medicamentos ..................................14 3.1.5. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ...................................15 3.1.6. Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes ..................15 3.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica .........................15 3.2.1. Indicação farmacêutica ........................................................................15 3.2.2. Automedicação ....................................................................................16 4. Prestação de cuidados de saúde ...................................................................16 4.1. Determinação do peso e altura ...................................................................17 4.2. Determinação da pressão arterial ...............................................................17 4.3. Determinação do colesterol total.................................................................17 4.4. Determinação da glicemia ..........................................................................18 4.5. Teste de gravidez .......................................................................................18 4.6. Administração de injetáveis e vacinas não incluídas no PNV .....................18 4.7. VALORMED e recolha de radiografias........................................................18 4.8. Programas de promoção e educação para a saúde....................................19 5. Gestão da farmácia ........................................................................................19 5.1. Encomendas e aprovisionamento ...............................................................19 5.1.1. Fornecedores e elaboração de encomendas .......................................19 5.1.2. Receção de encomendas e armazenamento .......................................20 5.1.3. Devoluções e reclamações ..................................................................21 5.1.4. Prazos de validade ..............................................................................22 5.2. Receituário .................................................................................................22 5.2.1. Conferência e processamento do receituário .......................................22 5.2.2. Entrega de receituário .........................................................................23 5.2.3. Devolução do receituário .....................................................................23 5.3. Gestão e inovação ......................................................................................23 6. Formação complementar ...............................................................................24 7. Cronograma das atividades desenvolvidas no estágio ...................................25 PARTE II: Temas desenvolvidos no estágio ...........................................................26 1. Cuidados com a pele......................................................................................26 1.1. Proteção solar ............................................................................................26 1.1.1. Enquadramento ...................................................................................26 1.1.2. Fototipo cutâneo ..................................................................................27 1.1.3. Autoavaliação regular e método ABCDE .............................................28 VI 1.1.4. O farmacêutico e a prevenção do melanoma ......................................28 1.2. Dermatite seborreica e dermatite atópica ...................................................30 1.2.1. Enquadramento ...................................................................................30 1.2.2. Dermatite seborreica ...........................................................................30 1.2.3. O farmacêutico e a dermatite seborreica .............................................31 1.2.4. Dermatite atópica ................................................................................33 1.2.5. O farmacêutico e a dermatite atópica ..................................................34 2. Cuidados e conselhos para o recém-nascido .................................................35 2.1. Enquadramento ..........................................................................................35 2.2. Dermatite da fralda .....................................................................................35 2.3. O farmacêutico e a dermatite da fralda .......................................................36 2.4. Crosta láctea ..............................................................................................36 2.5. O farmacêutico e a crosta láctea ................................................................37 2.6. Síndrome de morte súbita do lactente ........................................................37 2.7. O farmacêutico e a síndrome de morte súbita do lactente ..........................37 2.8. O farmacêutico e outros conselhos úteis para o recém-nascido .................38 3. Estudo estatístico sobre a utilização de produtos fitoterapêuticos ..................38 3.1. Enquadramento ..........................................................................................38 3.2. Metodologia ................................................................................................40 3.3. Resultados .................................................................................................41 3.4. Discussão dos resultados ...........................................................................44 CONCLUSÃO .............................................................................................................50 BIBLIOGRAFIA ..........................................................................................................51 ANEXOS .....................................................................................................................56 VII ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Método ABCDE para deteção precoce de melanoma.. .................................28 Figura 2 Placa eritematosa, coberta por escama amarela.. ........................................31 Figura 3 Dermatite atópica nos braços.. .....................................................................34 Figura 4 Número de problemas de saúde mencionados pelos inquiridos. ..................41 Figura 5 Problemas de saúde mencionados pelos inquiridos. ....................................42 Figura 6 Número de produtos fitoterapêuticos utilizados pelos inquiridos. ..................42 Figura 7 Tempo decorrido desde a primeira utilização. ..............................................42 Figura 8 Patologia/problema para o qual utilizavam o produto fitoterapêutico. ...........43 Figura 9 Modo de conhecimento/escolha dos produtos fitoterapêuticos. ....................44 Figura 10 Comparação entre problemas de saúde e toma de medicação. .................45 Figura 11 Comparação entre o problema de saúde e o número de fitoterápicos utilizados para esse problema. ....................................................................................46 Figura 12 Número de pessoas diferentes que comprou cada produto fitoterapêutico. 46 Figura 13 Produtos fitoterapêuticos por frequência de utilização. ...............................47 Figura 14 Produtos fitoterápicos por duração de utilização. ........................................47 Figura 15 Padrão de utilização dos produtos fitoterapêuticos. ....................................48 VIII ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 Formação complementar .............................................................................24 Tabela 2 Cronograma das atividades desenvolvidas ..................................................25 Tabela 3 Nível de proteção adequada contra raios UVA para cada fototipo cutâneo. .29 4 dispositivos médicos (pulsos, meias elásticas; ligaduras; seringas; material de penso). b) Zona de atendimento personalizado – esta zona é utilizada para determinação dos parâmetros bioquímicos (determinação da glicemia ou colesterol) e administração de injetáveis ou vacinas ou quando é necessário um atendimento mais discreto. Também se realizam aqui as consultas de nutrição e de optometria. c) Zona de processamento de encomendas – onde se faz a receção e verificação das encomendas estando equipada com um computador, um leitor ótico de código de barras, uma máquina de etiquetas para marcação manual de preços e uma impressora. Aqui, também podemos encontrar todas as informações de encomendas e faturas da farmácia arquivadas. d) Armazém – existem vários armários com gavetas devidamente identificadas e organizadas por forma farmacêutica (FF) e por ordem alfabética. Nos armários mais próximos da área de atendimento, encontram-se os medicamentos genéricos de FF orais sólidas (comprimidos e cápsulas) por ordem alfabética de Denominação Comum Internacional (DCI), os medicamentos com maior rotatividade, os xaropes, suspensões e soluções orais, os pós para suspensão oral e algumas FF de uso externo (soluções de pulverização cutânea). Nos armários mais distantes, os medicamentos dividem-se por FF, estando neles armazenados FF orais sólidas, granulados, injetáveis, produtos de Protocolo da Diabetes, gotas auriculares, nasais e orais, ampolas bebíveis, FF de uso oftalmológico (colírios e pomadas oftálmicas), FF de uso vaginal (óvulos e comprimidos vaginais), FF de uso externo (sistemas transdérmicos e vernizes medicamentosos), FF de uso retal (supositórios e enemas), pomadas, cremes e géis. Existe ainda uma gaveta destinada ao armazenamento de psicotrópicos e estupefacientes. Nas estantes, encontram-se medicamentos excedentes e dispositivos médicos. Também se verifica a existência de um frigorífico, com porta transparente, permitindo a visualização do exterior, para o armazenamento dos produtos termolábeis. e) Zona de preparação de manipulados – possui as condições necessárias de iluminação, higiene e segurança e o equipamento mínimo exigido por lei para a preparação, acondicionamento e controlo de medicamentos manipulados, de acordo com a Deliberação n.º 1500/2004, de 7 de dezembro. É também onde se encontra toda a documentação para preparação de manipulados, como fichas de preparação, boletins de análise, folhas de cálculo de preço, legislação e fontes bibliográficas como o Formulário Galénico Português (FGP) [7]. 5 A FBH dispõe ainda de outras instalações como o gabinete da DT e instalações sanitárias. 1.7. Sistema informático O sistema informático (SI) da FBH é o Sifarma 2000® da Global Intelligent Technologies (Glintt). Constitui uma ferramenta de trabalho essencial, permitindo aumentar a qualidade do atendimento, pois permite aceder a todas as informações de um medicamento (grupo homogéneo, informações científicas) e permite um acompanhamento do utente habitual da farmácia. Possui ainda outras funcionalidades como preparação e envio de encomendas, gestão de stocks, controlo de prazos de validade e outras ferramentas de gestão. Permite, portanto, minimizar o erro humano. 1.8. Documentação científica A Farmácia da Boa Hora apresenta um conjunto de fontes bibliográficas, continuamente atualizadas, uma vez que a evolução farmacêutica é constante. Dispõe de fontes obrigatórias por lei, como o Prontuário Terapêutico e a Farmacopeia Portuguesa, mas também de fontes não obrigatórias, como o FGP, o Índice Nacional Terapêutico, as Boas Práticas de Farmácia, entre outros. É possível ainda aceder a outras estruturas de apoio, como o website do INFARMED, o Centro de Informação de Medicamentos da Ordem dos Farmacêuticos e o Centro de Documentação e Informação de Medicamentos da Associação Nacional de Farmácias. Durante o meu estágio, quando qualquer dúvida me surgia durante o exercício farmacêutico, não hesitava em utilizar estas ferramentas pois dão uma resposta fiável e credível. 2. Classificação dos medicamentos existentes na farmácia A dispensa de medicamentos é a principal atividade das farmácias comunitárias. Contudo, atualmente, existe uma grande variedade de produtos nas farmácias. A FBH dispõe de vários produtos de saúde como produtos de dermocosmética, suplementos nutricionais, produtos e medicamentos de uso veterinário, dispositivos médicos. Relativamente aos medicamentos, estes são classificados, quanto à dispensa ao público, em Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e em Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica [8]. 2.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica São considerados MSRM os que preencham uma das seguintes condições [9]: 6  Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância;  Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;  Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;  Se destinem a ser administrados por via parentérica. Dentro dos MSRM existem distinções, sendo elas os medicamentos de receita médica renovável, os medicamentos de receita médica especial e os medicamentos de receita médica restrita. Os medicamentos de receita médica especial são os que contenham uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico, nos termos do DL n.º 15/93, de 22 de janeiro, ou que possam dar origem a riscos de abuso medicamentoso, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais. Os medicamentos de receita médica restrita podem ser medicamentos de uso hospitalar exclusivo, destinarem-se a patologias cujo diagnóstico seja efetuado apenas em meio hospitalar ou estabelecimentos diferenciados com meios de diagnóstico adequados ou destinarem-se a pacientes em tratamento ambulatório [9-11]. 2.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica São considerados MNSRM todos os que não se enquadrem em qualquer uma das situações referidas para os MSRM. Podem ser comercializados em farmácias ou em locais de venda devidamente autorizados para o efeito, sendo por isso também chamados de medicamentos de venda livre [9, 11]. 2.2.1. MNSRM de dispensa exclusiva em farmácia Os medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia (MNSRM-DEF) são MNSRM que, atendendo às suas indicações ou perfil de segurança, exigem a intervenção do farmacêutico no momento da sua dispensa. A deliberação n.º 25/CD/2015, que veio atualizar a deliberação 24/CD/2014, determina os MNSRM-DEF [11-13]. 2.3. Medicamentos manipulados Define-se como medicamento manipulado qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico [14]. 7 Atualmente, os medicamentos manipulados são cada vez menos requisitados. Surgem apenas quando existe necessidade de personalização do tratamento, sobretudo em situações em que não existe no mercado um medicamento que cumpra os requisitos desejados para o tratamento. São particularmente úteis em casos em que os utentes são alérgicos ou intolerantes a alguma substância ou quando são necessárias doses ou formas farmacêuticas com determinada substância ativa que não são comercializadas. São essencialmente prescritos por dermatologistas ou pediatras. Estes medicamentos podem ser comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS), caso não exista no mercado uma especialidade farmacêutica com igual SA na FF pretendida, caso exista necessidade de adaptações de dosagens ou caso exista uma lacuna terapêutica a nível dos medicamentos preparados industrialmente. Os medicamentos listados no Anexo do Despacho n.º 18694/2010, de 18 de novembro, são comparticipados em 30% do respetivo Preço de Venda ao Público (PVP) [15]. Na Farmácia da Boa Hora, foi-me possível preparar três manipulados diferentes:  Solução de minoxidil a 5% de uso capilar para problemas de queda de cabelo relacionados a calvície, bastante requisitado na FBH (Anexo III);  Pomada de Diprosone creme + vaselina sólida, indicada no alívio das manifestações de inflamação e comichão associadas a inflamações na pele;  Pomada de vaselina enxofrada, indicada no tratamento da escabiose. Este último manipulado não tinha sido ainda preparado na farmácia. Neste caso, recorremos à pesquisa de formulações que apresentassem a mesma FF e composição semelhante, bem como sobre as caraterísticas das matérias-primas (MP) a utilizar, como interações, incompatibilidades, solubilidade e caraterísticas físico-químicas. Para esclarecer dúvidas pontuais, recorríamos também ao FGP ou à Farmacopeia Portuguesa (FP). 2.3.1. Matérias-primas e equipamento A Farmácia da Boa Hora dispõe do equipamento mínimo obrigatório estabelecido por lei e as matérias-primas necessárias para a preparação de medicamentos manipulados. No que concerne às matérias-primas e material de embalagem utilizadas, devem estar inscritos na Farmacopeia Portuguesa ou em Farmacopeias de outros Estado-Membros da União Europeia [7, 16]. Quando uma matéria-prima é recebida na FBH, confere-se o boletim de análise que acompanha a matéria-prima e a integridade da embalagem, sendo depois rececionada como outro produto qualquer. Existe ainda uma capa, organizada por ordem alfabética, com fichas de registo de movimento de matérias-primas, às quais se anexa o boletim de 8 análise respetivo. Estas fichas permitem um controlo de utilização/saída das matériasprimas e prever a quantidade que ainda se encontra na embalagem. 2.3.2. Manipulação propriamente dita A prescrição médica de um manipulado deve ser apresentada num modelo normal de receita, na qual deve constar apenas a fórmula requerida, acompanhada da indicação FSA, “faça segundo a arte”, ou “manipulado”. Deve ser confirmado se as matérias-primas constam da farmacopeia oficial e se a formulação se encontra no FGP, ou outro reconhecido por lei, antes da preparação do medicamento, para uma preparação segura e correta. É fundamental respeitar as boas práticas de manipulação [6]. É preenchida uma ficha de preparação, onde constam todas as matérias-primas utilizadas, os lotes respetivos e quantidades, a forma de preparação do medicamento e o material utilizado. As fichas de preparação ficam posteriormente armazenadas na farmácia. O rótulo da Farmácia da Boa Hora apresenta o nome do medicamento, o prazo de validade, a identificação da farmácia, o número de lote e o PVP. 2.3.3. Cálculo do preço de venda ao público O calcula do PVP obedece ao disposto na Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho, e é calculado com base no custo das matérias-primas, do material de embalagem e valor dos honorários. Assim sendo, o PVP é calculado segundo a seguinte fórmula: PVP = (valor das matérias-primas + valor do material de embalagem + valor dos honorários) x 1,3. A este valor acresce o IVA à taxa em vigor. Para o cálculo do valor das matérias-primas, este é determinado multiplicando o valor da sua aquisição por um fator que varia consoante a maior das unidades em que estas foram utilizadas/dispensadas. O valor do material de embalagem é determinado por multiplicação do preço de aquisição por 1,2. Por fim, para o cálculo do valor dos honorários utiliza-se o Fator F, que se trata de um valor fixo que é atualizado anualmente e que é multiplicado por outro fator em função da FF e quantidade preparada [17]. 2.4. Medicamentos homeopáticos Um medicamento homeopático é um medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode ter vários princípios. Regra geral, são considerados MNSRM [8]. 9 Na Farmácia da Boa Hora, a disponibilidade deste tipo de produtos é reduzida, podendo ser obtidos através de um pedido ao armazenista, se o utente o desejar. 2.5. Produtos para alimentação especial e suplementos alimentares Os produtos para alimentação especial distinguem-se claramente dos alimentos de consumo corrente, devido à sua composição especial ou a processos especiais de fabrico. Correspondem às necessidades nutricionais especiais das pessoas cujo processo de assimilação ou cujo metabolismo se encontrem perturbados ou pessoas que se encontram em condições fisiológicas especiais e que podem retirar benefícios especiais de uma ingestão controlada de determinadas substâncias nos alimentos [18]. Os suplementos alimentares (SP) são “géneros alimentícios que se destinam a complementar e/ou suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas substâncias nutrientes (…)”. A autoridade competente que regula os suplementos alimentares é o Gabinete de Planeamento de Políticas do Ministério da Agricultura, Mar, Ambiente e Ordenamento do Território [18, 19]. O farmacêutico tem um papel chave no aconselhamento destes produtos, devendo incentivar sempre a manutenção de uma alimentação saudável, e dispensar o SP adequado ao objetivo, sexo, idade e estado de saúde do utente. Na FBH, podem encontrar-se vários produtos para alimentação especial, principalmente para doentes anoréxicos ou com debilidade física, como é o caso do Fortimel®. Quanto aos SP, os mais requisitados são os de emagrecimento e os que se destinam à melhoria do desempenho físico e mental. 2.6. Produtos fitoterapêuticos Os produtos fitoterapêuticos ou “medicamentos à base de plantas” são regulados pelo DL n.º 176/2006, de 30 de agosto, e correspondem a qualquer medicamento que tenha exclusivamente como SA uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas [9]. A procura de produtos fitoterapêuticos tem vindo a aumentar, verificando-se na FBH uma grande solicitação com diversas finalidades, principalmente o emagrecimento. Foi efetuado um estudo sobre o consumo destes produtos, estudo esse que será analisado mais à frente. 10 2.7. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos Os produtos cosméticos são preparações destinadas a serem colocadas em contato com as partes superficiais do corpo humano ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de as limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais. O seu fabrico, controlo, segurança e cumprimento da legislação aplicável aos produtos cosméticos é da exclusiva responsabilidade da pessoa responsável pelo produto [20-22]. Estes produtos não são comparticipados mas são muitas vezes prescritos pelos médicos nas mais variadas condições dermatológicas, como a psoríase e o acne. No entanto, a procura autónoma nesta área é cada vez maior, e, por isso, o farmacêutico deve manterse atualizado sobre as diferentes marcas e suas especificidades, de forma a dar o aconselhamento mais indicado ao utente. Na FBH, os utentes procuravam maioritariamente produtos relacionados com os cuidados de hidratação da pele, proteção solar, pele madura e pele acneica. De forma a manter-me atualizada e mais preparada para o aconselhamento ao utente, foi-me dada a possibilidade pela FBH de realizar algumas formações nesta área. 2.8. Produtos e medicamentos de uso veterinário Um medicamento de uso veterinário (MUV) é “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” [23, 24]. Na Farmácia da Boa Hora, existem muitos utentes com animais de estimação, por isso os MUV são bastante requisitados, sendo de salientar os antiparasitários externos e internos e anticoncecionais para cães e gatos. Ocasionalmente, aparecem outros pedidos, como antieméticos orais para cães e suplementos. 2.9. Produtos de puericultura Os produtos de puericultura são “qualquer produto destinado a facilitar o sono, o relaxamento, a higiene, a alimentação e a sucção das crianças” [25]. A Farmácia da Boa Hora situa-se perto da Maternidade Júlio Diniz, logo existe um elevado número de utentes que procuram produtos de puericultura. Destes é de destacar os produtos para prevenção e tratamento das dores dos mamilos e fissuras mamilares, como os cremes de lanolina; os biberões e chupetas e os produtos de higiene corporal. 11 2.10. Dispositivos médicos Os dispositivos médicos (DM) são “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação (…), cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos”. São destinados a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença. Classificam-se em DM de classe I (baixo risco), classe IIa (médio risco), classe IIb (médio risco) e classe III (alto risco) [26]. Os dispositivos médicos mais vendidos na FBH são: ligaduras, meias de compressão, luvas de exame, adesivos, algodão hidrófilo, ligaduras elásticas, seringas com agulha, dispositivos intrauterinos, preservativos, soluções para lentes de contato, lágrimas artificias, entre outros. 3. Dispensa de medicamentos A dispensa de medicamentos é a fase mais importante do circuito do medicamento, sendo que esta se baseia na venda e disponibilização de um medicamento ou produto farmacêutico. Esta dispensa deve ser acompanhada de um correto aconselhamento, tanto a nível farmacológico como não farmacológico, não se tratando apenas de uma venda de produtos. 3.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica Tal como o nome indica, os MSRM necessitam de uma prescrição médica, materializada numa receita, para serem dispensados numa farmácia. Esta prescrição de medicamentos, incluindo manipulados e estupefacientes e psicotrópicos, tem de ser feita no modelo de receita médica aprovado pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro [27, 28]. A prescrição de medicamentos deve ser efetuada de forma eletrónica com o objetivo de aumentar a segurança no processo de prescrição e dispensa e agilizar processos. No entanto, a prescrição em papel mantém-se até se atingir a desmaterialização do processo. As receitas eletrónicas podem ser renováveis com validade de seis meses, contendo até três vias, devendo ser impressa a indicação da respetiva via. Apenas podem ser prescritos em receita renovável, os medicamentos que se destinem a tratamentos de longa duração (medicamentos que constam da tabela 2 da Portaria n.º 1471/2004, de 21 de dezembro, na sua atual redação - Deliberação n.º 173/CD/2011, de 27 de outubro) e os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus. No caso de se tratar de uma receita não renovável, esta tem uma validade de trinta dias desde a data da prescrição [28-30]. 12 Existe ainda a receita manual, na qual o médico prescritor tem que assinalar a exceção legal que o obrigou a utilizar este tipo de receitas. Existem quatro tipos de exceção: falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio e até 40 receitas/mês. Tem uma validade de 30 dias seguidos [28]. A prescrição tem de ser efetuada pela Denominação Comum Internacional (DCI), salvo algumas exceções. Após a dispensa do medicamento, no verso da receita é impresso o documento de faturação, onde consta toda a informação da venda, incluindo o PVP dos medicamentos, o valor da comparticipação e o valor ao encargo do utente. Existe ainda uma declaração em como o utente recebeu os medicamentos e as informações necessárias e também se exerceu o direito de opção (se aplicável), a qual o utente deve assinar. O responsável pela dispensa deve depois carimbar, datar e assinar também no verso da receita. 3.1.1. Validação da prescrição médica Para que o farmacêutico possa aceitar a receita eletrónica e dispensar os medicamentos nela contidos, a prescrição tem que ser efetuada pela DCI da substância ativa e ainda tem que constar a forma farmacêutica, dosagem e dimensão da embalagem, devendo ser indicada a posologia. A prescrição só pode ser feita pelo nome comercial se não existir nenhum medicamento comparticipado similar ao de marca, ou se estiver presente alguma das seguintes justificações: medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito; reação adversa prévia a um medicamento com a mesma substância ativa; quando o medicamento assegura a continuidade de um tratamento superior a 28 dias. Em cada receita podem ser prescritos até quatro medicamentos distintos, num total de quatro embalagens por receita. No máximo podem ser prescritas duas embalagens por medicamento, exceto no caso do medicamento prescrito se apresentar sob a forma de embalagem unitária podendo, neste caso, ser prescritas quatro embalagens. Na receita deve constar ainda: número da receita, identificação do médico prescritor, dados do utente, comparticipações especiais, data da prescrição e assinatura do médico prescritor [31, 32]. Na receita manual deve constar os mesmos itens que a receita eletrónica e ainda a vinheta do médico prescritor e a exceção legal assinalada; não pode conter rasuras nem caligrafias diferentes, a prescrição não pode ser feita a lápis nem com canetas diferentes e não é permitida mais do que uma via da receita manual [31, 32]. Na FBH, as situações mais frequentes para recusa da receita eram a falta de assinatura do prescritor ou o prazo de validade já ter terminado. 13 3.1.2. Avaliação farmacêutica e prestação de informações ao utente Após verificar se a receita é válida, o farmacêutico deve interpretar a terapia prescrita, ou seja, verificar se a dose, posologia e duração do tratamento são os mais indicados ao utente e à sua patologia. É também importante avaliar interações medicamentosas, contraindicações e precauções relevantes. Caso se tratem de medicamentos que o utente já toma habitualmente, o farmacêutico deve verificar se existe adesão à terapêutica e a existência de reações adversas. Deve ser também mencionado os cuidados a ter na conservação domiciliária do medicamento, pois, muitas da vezes, não é o mais correto. Se surgir alguma questão no momento de dispensa dos medicamentos, o médico deve ser contactado para esclarecimento, uma vez que a saúde do utente é prioritária. No ato da dispensa, o farmacêutico tem que informar o utente da existência de medicamentos genéricos similares ao prescrito, comparticipados pelo SNS, e qual o mais barato; caso não existam genéricos, o utente deve ser informado sobre qual o medicamento comercializado mais barato, similar ao prescrito; e, ainda, o utente deve ser informado sobre o seu direito de opção. Com a implementação da prescrição eletrónica por DCI surgiu o Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM). Este código, atribuído pelo INFARMED, permite a identificação dos medicamentos que cumprem a prescrição médica [28]. Pude verificar durante o meu estágio na FBH, que alguns dos utentes ainda têm dúvidas sobre a escolha entre medicamentos genéricos e de marca. É nestes momentos que o farmacêutico deve esclarecer o utente, informando do seu direito de opção. Caso o utente seja habitual e já tenha tomado anteriormente a medicação prescrita, é possível aceder ao histórico de vendas no SI, de forma a dispensar sempre o mesmo laboratório. Deve ser explicado ao utente de forma clara como tomar os medicamentos prescritos, recorrendo a apoios alternativos, como escrever nas caixas. Finalmente, deve-se questionar o utente sobre se ainda restam dúvidas e caso existam esclarece-las. 3.1.3. Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência Medicamento genérico (MG) é um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência tenha sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados. Regra geral, o seu preço é significativamente inferior ao do medicamento de marca [33]. O Sistema de Preços de Referência (SPR), em vigor desde março de 2003 e estabelecido pelo DL n.º 270/2002, de 2 de dezembro, aplica-se aos medicamentos comparticipados incluídos em grupos homogéneos (GH). Cada GH é constituído pelo 20 encomendas diretamente aos laboratórios, normalmente em quantidades maiores, pois essa situação pode ser mais vantajosa para a farmácia em termos de preços e bonificações. A realização das encomendas é efetuada três vezes por dia (antes das 13h, antes das 18h e antes das 21h) através do computador. Quando, por insuficiência ou inexistência de stock, não se consegue satisfazer as necessidades do utente, é possível efetuar uma encomenda diretamente por telefone. Nas encomendas diárias, o SI sugere automaticamente requisitar os produtos que são vendidos até à hora de validar a encomenda. No entanto, cabe sempre ao colaborador responsável avaliar as quantidades pedidas e adicionar os produtos que entender necessários, tendo sempre em conta bonificações, produtos que se encontram esgotados, variações sazonais e dias de serviço permanente. Durante o meu estágio, fiz várias vezes a encomenda diária e também várias encomendas via telefone ao fornecedor (encomendas manuais). 5.1.2. Receção de encomendas e armazenamento Na receção de encomendas existem vários fatores a ter em conta. Primeiramente, é necessário comparar o número de volumes entregues com os que estão descritos na guia e se, a acompanhar as encomendas, estão as respetivas faturas. Nestas consta a identificação do fornecedor e da farmácia, o número da fatura, a data, o código e designação do produto, quantidade pedida e enviada, o imposto de valor acrescentado (IVA) de cada produto, preço de venda faturado (PVF), o PVP, eventuais descontos ou bonificações, o custo total líquido e bruto. Também devemos verificar imediatamente se existem produtos que necessitam de condições especiais de conservação (como os produtos que necessitam de refrigeração) e guardá-los de imediato, conferindo as suas quantidades e PVP com os da fatura e anotando o prazo de validade (PV). O SI permite a receção de encomendas, sendo selecionado o número da encomenda a rececionar e indicado o número da fatura e o valor total faturado. Seguidamente, é necessário introduzir os produtos através do leitor ótico ou por introdução do Código Nacional de Produto (CNP). Caso o produto seja novo na farmácia, existe a necessidade de criar a ficha do produto, introduzindo dados como PVP e stock mínimo e máximo. Durante a receção da encomenda, deve-se ter em atenção o estado de conservação dos produtos, a quantidade recebida, os prazos de validade (que devem ser registados no SI) e o preço impresso na cartonagem (PIC). A indicação do PVP na rotulagem dos medicamentos é obrigatória, conforme o disposto na Lei n.º 25/2011, de 16 de junho. Para os produtos que não apresentam PIC, o SI calcula o preço segundo as margens da farmácia e o IVA 21 e só é necessário colar a etiqueta na embalagem manualmente. No final da receção, a fatura é assinada e arquivada em local próprio [46]. Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos são rececionados de igual forma, mas, anexada à fatura, é enviada uma Requisição de Estupefacientes e Psicotrópicos. Esta é também arquivada. Regra geral, os produtos estão armazenados por ordem alfabética e segundo o princípio First In First Out (FIFO), ou seja, o produto que chega primeiro à Farmácia da Boa Hora é o primeiro que é dispensado ao utente. No entanto, em produtos com baixa rotatividade, é importante considerar o princípio First Expire First Out (FEFO), onde o primeiro produto a ser dispensado é o que tem prazo de validade mais próximo do seu término. Como já referido, os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes estão guardados numa gaveta à parte, para garantir a sua segurança. Quanto aos produtos de dermofarmácia e cosmética, expostos na zona de atendimento da farmácia, são dispostos da forma mais apelativa e agradável possível, sendo necessário retirar os produtos das caixas ou colocar um alarme, para evitar situações de furto. A receção de encomendas e o armazenamento foram a minha primeira tarefa durante o estágio na FBH. Permitiram que familiarizar-me com os medicamentos, podendo consultar os folhetos informativos ou o SI, sempre que surgisse alguma dúvida. Também me ajudou a compreender a organização e arrumação dos medicamentos, para que depois, na fase do atendimento, fosse mais rápido encontra-los. 5.1.3. Devoluções e reclamações A devolução de produtos é uma constante na FBH, ocorrendo diariamente. Os motivos desta devolução podem ser: produtos pedidos por engano, produtos não encomendados, produtos com PIC diferente do preço máximo autorizado (PMA), embalagens danificadas, produtos retirados do mercado, produtos com prazo de validade a terminar, entre outros. É emitida pelo SI uma nota de devolução em triplicado, assinada e carimbada, e enviadas duas cópias ao fornecedor. A terceira via fica arquivada na farmácia. De seguida, o fornecedor em questão pode enviar um produto em substituição do devolvido ou pode ser emitida uma nota de crédito pelo armazenista. O fornecedor pode também não aceitar a devolução e enviar o produto novamente para a farmácia, sendo necessária efetuar a quebra do produto no SI. Nos casos em que existam produtos faturados mas não enviados na encomenda, é necessário efetuar uma reclamação para o fornecedor, habitualmente por telefone. 22 5.1.4. Prazos de validade Os prazos de validade são verificados regularmente, sendo impressa uma lista com prazos de validade a terminar em 180 dias. O prazo de validade é depois confirmado produto a produto se corresponde ao que se encontra no SI. Os produtos do protocolo da diabetes são retirados 120 dias antes do término do prazo de validade, os de veterinária 90 dias antes e os restantes medicamentos 30 dias antes. 5.2. Receituário Os MSRM constituem a maior parte das vendas efetuadas na farmácia. O elevado número de receitas requer uma conferência minuciosa das mesmas, sendo depois separadas por organismos de comparticipação. Cada lote é composto por 30 receitas, à exceção do último lote do mês, que poderá ter um número inferior. 5.2.1. Conferência e processamento do receituário Na FBH, a conferência ocorre ao longo do mês. Idealmente deve ocorrer pouco tempo após a dispensa, permitindo que eventuais erros no aviamento sejam detetados precocemente facilitando a sua resolução. Por exemplo, um engano na dosagem de um medicamento pode ser resolvida sem que o utente tome a medicação errada, através de contato rápido. Alguma inconformidade na receita deve ser corrigida pelo farmacêutico e devidamente justificada no verso da receita. Se necessário, o utente deve ser contatado. Atualmente, com a introdução das receitas eletrónicas, é menos provável ocorrer um erro humano na dispensa da medicação. A conferência do receituário consiste na verificação dos parâmetros legais referidos anteriormente, no ponto 3.1.1., da parte I do relatório. Depois de verificada a conformidade das receitas, é impresso o Verbete de Identificação do Lote, onde constam informações como: identificação da farmácia, identificação do lote (número, série, mês e ano), o organismo de comparticipação, a quantidade de receitas, valor total do lote em PVP, valor total em preço pago pelo utente e valor comparticipado. O verbete é carimbado e anexado ao lote respetivo. No último dia do mês, é efetuado o fecho dos lotes, iniciando uma nova série que irá corresponder ao mês seguinte. Nesta altura, é emitida uma Listagem Valorizada de Entidades, onde constam todos os planos com movimentos no mês em vigor. No primeiro dia do mês seguinte, para todos os planos mencionados na Listagem Valorizada, é emitida a Relação Resumo de Lotes, que contem as mesmas informações que o Verbete de Identificação do Lote mas relativas ao conjunto dos lotes do organismo em questão, e as faturas em quadruplicado. 23 5.2.2. Entrega de receituário Na Farmácia da Boa Hora, o receituário referente ao SNS é enviado à ARS do Norte, mais especificamente ao Centro de Conferência de Faturas (CCF) na Maia, até ao dia 10 do mês seguinte. Apenas a primeira e segunda vias da fatura vão para o CCF, juntamente com a relação resumo dos lotes, os verbetes e as respetivas receitas anexadas. A terceira via é enviada para a Associação Nacional de Farmácias (ANF) e a quarta fica em arquivo na farmácia. O restante receituário referente a outras entidades é também enviado para a ANF, com três cópias da relação resumo de lotes e três faturas. Os quadruplicados são guardados na farmácia. Nesta situação, a ANF serve de intermediário, enviando o receituário para o respetivo organismo e efetuando o pagamento da comparticipação à farmácia [47]. Tanto o receituário que é enviado para o CCF como para a ANF é embalado em caixas de cartão com a respetiva guia de transporte e recolhido pelos CTT. 5.2.3. Devolução do receituário Quando um erro é detetado pela entidade responsável em alguma receita, esta é devolvida à farmácia, não sendo reembolsada a comparticipação. As receitas que possam ser corrigidas ou justificadas ainda podem ser enviadas ao CCF, junto com a faturação do mês seguinte, após correção e refaturação. Nas situações que não podem ser corrigidas, a farmácia assume o prejuízo, emitindo uma nota de crédito para o CCF. 5.3. Gestão e inovação A atual crise no setor das farmácias exige que haja inovação para ultrapassar algumas adversidades que surgem no decorrer da gestão de uma farmácia. A farmácia comunitária não deixa de ser uma atividade comercial, embora seja um local de prestação de cuidados de saúde, sendo indispensável uma gestão sustentável para garantia da sua continuidade. No entanto, a gestão de uma farmácia não pode passar só pela otimização de vendas, mas também pela relação com os utentes. Durante o meu estágio, a Farmácia da Boa Hora alterou a sua imagem (logotipo), de forma a torna-la mais moderna e atrativa, juntamente com outras iniciativas. Criou uma página de Facebook e está, presentemente, a remodelar o seu website. Instituiu também um novo cartão (Anexo VI), exclusivo para a FBH, onde os utentes aderentes podem beneficiar de descontos e acumular dinheiro em cartão, privilegiando os utentes mais antigos e habituais. 24 6. Formação complementar Um dos deveres do farmacêutico é o “dever de atualização técnica e científica”, logo a sua formação não pode terminar nos cinco anos universitários. É essencial acompanhar os desenvolvimentos científicos, estar atento às alterações legislativas e às circulares do INFARMED. No âmbito do meu estágio, tive a oportunidade de realizar algumas formações (Tabela 1) tanto dentro da farmácia como fora. Quando a FBH iniciou a sua colaboração com uma marca nova na farmácia, como a Paravet® ou a YouthLab®, pude assistir às suas formações sobre a gama de produtos. Compareci também a formações do laboratório Pierre Fabre sobre marcas como a Avene®, Klorane® e Elancyl®, e a uma formação organizada pela Escola de Pós-graduação em Saúde e Gestão na ANF no Porto sobre a Dor, em parceria com a GlaxoSmithKline. Tabela 1 Formação complementar Formação Data Local Horas Entidade responsável Avaliação* Q10 29/01/2015 FBH 3h Pharma Nord Bom Apresentação gama Avène® 02/02/2015 Sede Pierre Fabre Porto 7h Pierre Fabre Muito bom Novidades Pierre Fabre 23/02/2015 Sede Pierre Fabre Porto 3h 30min Pierre Fabre Razoável Apresentação gama Elancyl® 14/04/2015 Sede Pierre Fabre Porto 3h 30min Pierre Fabre Bom Apresentação gama YouthLab® 22/06/2015 FBH 45min YouthLab® Bom Dor 30/06/2015 Sede ANF Porto 3h ANF e GSK Bom Apresentação gama Paravet® 06/07/2015 FBH 1h Paravet® Muito bom * - A avaliação das formações consiste na minha opinião das mesmas e foi classificada em mau, razoável, bom e muito bom. 25 7. Cronograma das atividades desenvolvidas no estágio Depois de descritas todas as atividades desenvolvidas no estágio, é importante referir quando as realizei. Na Tabela 2, estão descritas as atividades mais relevantes. Tabela 2 Cronograma das atividades desenvolvidas Atividade Observação Realização Armazenamento dos medicamentos 1ª semana 1ª semana Atendimento 1ª semana 1ª semana Conferência de receituário 3ª semana Mês de Julho Devoluções 3ª semana Mês de Maio Elaboração de Manipulados 1ª semana 3ª semana Envio de encomendas 1ª semana Mês de Março Inventário 3ª semana 3ª semana Medição de PA, glicemia e colesterol total 1ª semana 4ª semana Processamento de receituário Mês de Fevereiro - Receção de encomendas 1ª semana 1ª semana VALORMED 2ª semana 4ª semana Na coluna “Observação” referi a primeira vez que vi um dos colaboradores da FBH a realizar tal tarefa e na coluna “Realização” a primeira vez que realizei essa tarefa. É de salientar que apesar de ter feito um atendimento logo na primeira semana de estágio, apenas o comecei a realizar regularmente na terceira semana. Quanto à conferência de receituário, apesar de a ter realizado, a conferência final era sempre feita pela minha orientadora. A realização de devoluções não foi uma tarefa que tenha desempenhado muitas vezes, uma vez que estas eram apenas realizadas no fim do dia, perto da hora de fecho, altura em que já não me encontrava na FBH. Quanto a todas as outras atividades referidas, realizei-as várias vezes. No entanto, além destas, realizei ainda muitas outras que me foram solicitadas. . 26 PARTE II: Temas desenvolvidos no estágio 1. Cuidados com a pele A pele é o maior órgão do corpo humano, mede quase 2 m2 e pesa aproximadamente 16% do nosso peso. Atua como barreira protetora contra agentes do meio ambiente, sendo também responsável por funções essenciais como as funções sensoriais ou a regulação térmica. Tem ainda uma função secretora de substâncias que necessitam de ser eliminadas pelo organismo [48]. É constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme. A epiderme é a camada visível a olho nu e envolve todo o corpo. É nela que encontramos os queratinócitos, células que produzem a queratina - proteína responsável pela proteção e impermeabilização da pele, e os melanócitos, que produzem a melanina – pigmento que dá cor à pele. A epiderme tem como função evitar a saída de água e proteger o corpo contra agentes externos. Também origina os anexos cutâneos: pelos, unhas, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. As glândulas sudoríparas produzem o suor, ajudando a regular a temperatura corporal. As glândulas sebáceas são responsáveis pela oleosidade da pele, concentrando-se em grande número no rosto, porção superior do corpo e couro cabeludo. A derme é a segunda camada e possui vasos sanguíneos, ao contrário da epiderme. Aqui localizam-se as glândulas sudoríparas e sebáceas originas na epiderme, e também as fibras de colagénio e elastina que conferem firmeza e elasticidade à pele. A hipoderme é a camada mais profunda e é composta essencialmente por tecido conjuntivo envolvendo as células adiposas. A sua função é de reserva de nutrientes, isolante térmico, garantir a fixação dos órgãos e proteger o corpo contra choques [48]. Atualmente há maiores preocupações com o aspeto físico, o que se traduz em maiores cuidados com a pele. Durante o meu estágio em farmácia comunitária, deparei-me com um número significativo de pessoas que procuravam aconselhamento para diferentes problemas cutâneos, sendo os mais importantes o fotoenvelhecimento e patologias como a dermatite seborreica e a dermatite atópica. 1.1. Proteção solar 1.1.1. Enquadramento Em Portugal surgem, anualmente, cerca de 10 mil novos casos de cancro da pele. Destes, 700 a 800 assumem a forma mais grave, o melanoma. Este inicia-se nas células da pele que produzem a melanina, os melanócitos. O seu principal fator de risco é a exposição excessiva e desprotegida ao sol [49]. 27 A radiação ultravioleta, natural e artificial (solários), causa envelhecimento prematuro e danos cutâneos. Quando é exposta aos raios, a pele escurece, ficando bronzeada, pois os melanócitos reagem produzindo mais melanina. Contudo, a exposição prolongada e de forma desprotegida pode desregular o ciclo natural destas células, alterando a sua estrutura e tornando-as malignas. A sua proliferação exagerada pode ficar limitada à pele ou espalhar-se para outras partes do corpo, tornando-se um melanoma metastizado [49, 50]. Existem outros fatores de risco como [50]:  Sinais cutâneos – pequenas proeminências de melanócitos e de tecido circundante, naturalmente presentes desde o nascimento ou que surgem ao longo da vida, constituem um risco aumentado quando se concentram mais de 50 sinais ou quando a eles se juntam nevos displásicos, sinais atípicos com maior probabilidade de evoluir para melanoma;  Pele clara – pele com menos melanina, logo menos protegida da radiação ultravioleta;  Antecedentes pessoais/familiares de cancro da pele – pessoas que já foram tratadas para um melanoma, podem vir a ter um segundo. A probabilidade também cresce se houver antecedentes familiares, sobretudo se houver dois ou mais parentes próximos que tenham tido melanoma. Esta é uma área onde a intervenção do farmacêutico pode fazer a diferença. Nesse âmbito, aproveitando a proximidade com o Dia Europeu do Melanoma (dia 12 de maio), realizei na última semana do mês de maio uma ação de sensibilização para a proteção solar e deteção precoce do cancro da pele junto dos utentes da Farmácia da Boa Hora (Anexo VII). Durante esta semana, os utentes puderam determinar o seu fototipo cutâneo segundo a classificação de Fitzpatrick (Anexo VIII) e avaliar o seu risco de desenvolver cancro cutâneo, com base nos fatores de risco para esta patologia. Foi entregue também um panfleto abordando estes aspetos (Anexo IX). 1.1.2. Fototipo cutâneo Existem seis fototipos cutâneos diferentes de acordo com a escala de Fitzpatrick, desenvolvida em 1975 e amplamente aceite para avaliar o tipo de pele. É um sistema de classificação numérica para determinar a cor da pele com base num questionário relacionado com a constituição genética individual, reação à exposição solar e hábitos de bronzeamento. A resposta para cada questão é medida numa escala de zero a quatro. A resposta de todas as perguntas é somada para obter a pontuação final a que corresponde um determinado fototipo [51, 52]. 28 1.1.3. Autoavaliação regular e método ABCDE Para aumentar a probabilidade de deteção precoce de um novo melanoma, a pele deverá ser autoavaliada mensalmente, seguindo o método ABCDE. A melhor altura para o realizar é depois do banho, num local com muita luz, com um espelho que permita ver o corpo todo e um espelho de mão. Deve ser examinado o rosto, frente e costas do corpo e também o lado esquerdo e direto com os braços levantados. Devem ser examinadas cuidadosamente a parte interna dos braços, a parte posterior das pernas, as palmas das mãos, a sola dos pés e os espaços entre os dedos. A nuca deve ser examinada com um espelho de mão, retirando o cabelo para uma observação mais minuciosa. Por fim, examinar as costas e nádegas com um espelho de mão [49, 50]. Os critérios ABCDE têm sido utilizados pela comunidade médica e não médica para a deteção precoce de melanomas, crucial para o tratamento desta patologia. Pretende ser uma ferramenta simples e direta, não fornecendo, portanto, um modelo abrangente de todas as características do melanoma [53]. Assim, em caso de Assimetria, Bordos irregulares, Cor não uniforme, Diâmetro superior a 6 mm e Evolução repentina das características do sinal, deve-se suspeitar de melanoma e consultar imediatamente um dermatologista (Figura 1). As lesões/sinais não precisam de ter todas as características ABCDE para sugerir melanoma [53]. Figura 1 Método ABCDE para deteção precoce de melanoma. Adaptado de [53]. 1.1.4. O farmacêutico e a prevenção do melanoma O aumento da incidência dos vários tipos de cancro de pele exige que o farmacêutico promova, junto dos seus utentes, a educação para a saúde cutânea. Aquando da ação “Sol: aprenda a proteger-se”, ao questionar os utentes, pude verificar que a grande maioria apenas utiliza proteção solar quando vai à praia e não no dia-a-dia. Assim, os praticantes de exercício ao ar livre ou que exerçam atividades laborais no 29 exterior são um grupo de risco. Por vezes, a aplicação de proteção solar na praia também não é a mais adequada. Quando se dirigiam à farmácia utentes que trabalhavam na construção civil, verifiquei várias vezes que a sua pele era bastante bronzeada ou com queimaduras. Quando questionados, raros foram os que afirmaram utilizar protetor solar. Os utentes mais informados sobre esta temática, de acordo com a minha experiência, foram os de sexo feminino, talvez por terem mais cuidados com a pele. Assim, tentei explicar todos os cuidados na exposição solar [54]:  Evitar as horas de maior calor, entre as 12h e as 16h;  Os olhos deverão ser protegidos por óculos de sol contendo filtros UVA e UVB. Esta recomendação é de elevada importância para as crianças, pois a retina da criança é menos protegida, logo a transmitância da radiação UV através dos olhos é mais elevada;  A roupa é a melhor proteção para a pele. As zonas de pele a descoberto deverão ser protegidas com protetor solar adequado para o fototipo cutâneo (Tabela 1), que deve ser aplicado meia hora antes da exposição solar. A aplicação deve ser renovada pelo menos de duas em duas horas ou após o banho de mar ou transpiração intensa;  Crianças com menos de um ano de idade não devem ser expostas ao sol. Até aos 3 anos de idade, deverão usar apenas filtros inorgânicos, que não são absorvidos;  Deve ser verificado o índice UV para cada localidade, informação disponível no website do Instituto Português do Mar e Atmosfera (IPMA). Para a latitude de Portugal, os valores médios entre os meses Maio e Setembro são entre 9 e 10, o que corresponde a um índice muito alto onde é necessário precauções elevadas com o sol;  A ingestão de quantidades adequadas de água também não deve ser esquecida. Tabela 3 Nível de proteção adequada contra raios UVA para cada fototipo cutâneo. Fototipo Proteção UVA I 50+ II 50+ III 30 IV 30 V 20 VI 20 36 da pele do bebé que se encontra em contato com a fralda. Existem vários fatores que a podem despoletar como: a presença de dermatite atópica, diarreia, malnutrição, frequência das defecações, doenças infeciosas, antibioterapia e erupção dos dentes. No entanto, os principais fatores para o seu aparecimento são a oclusão e fricção. A oclusão existente pelo uso de fraldas demasiado justas e/ou com coberturas plásticas ou elásticas, diminui a circulação do ar e aumenta a humidade na zona da fralda. Isto torna a pele hiperhidratada e mais suscetível à absorção de compostos químicos. Posteriormente, a fricção entre a pele e a fralda, faz com que esta esteja mais suscetível à rutura. O contato prolongado com fezes ou urina pode despoletar a dermatite da fralda; as bactérias do cólon produzem amónia, aumentam o pH da pele e vão torna-la mas suscetível a infeções [71-73]. 2.3. O farmacêutico e a dermatite da fralda O farmacêutico deve salientar junto dos utentes que o mais importante no tratamento da dermatite da fralda é mesmo a prevenção. Devem ser promovidos os bons hábitos de tratamento da pele e higiene no recém-nascido. Os cuidados a ter são: a fralda deve ser mudada frequentemente, no mínimo seis vezes por dia, preferencialmente a seguir às refeições e à defecação; para crianças que apresentam episódios repetidos de DF, tentar deixá-la o maior tempo possível sem fralda; as fraldas devem ser absorventes, transpiráveis e não oclusivas; em cada muda de fralda, deve-se limpar com algodão e água tépida; os produtos usados devem ser adaptados à pele do bebé; a pele não deve ser esfregada mas sim enxaguada muito bem, e tem de estar bem seca antes de colocar a nova fralda. Os protetores de pele são os únicos compostos seguros para utilizar na DF, sem supervisão médica, e devem ser colocados em cada muda de fralda. Funcionam como uma barreira física entre a pele e os agentes irritantes externos, protegendo as zonas afetadas. Os princípios ativos destes compostos são geralmente a calamina, alantoína, lanolina, vaselina, talco ou óxido de zinco. Os protetores de pele que contenham benzocaína, ácido bórico ou bicarbonato de sódio devem ser evitados, devido à sua toxicidade. As formas mais severas de DF podem ser tratadas com corticosteroides tópicos de baixa potência, como a hidrocortisona 0,5% ou 1%. Quando existe suspeita de infeção secundária, deve-se encaminhar rapidamente para o médico [71-73]. 2.4. Crosta láctea Desde os primeiros dias de vida, podem aparecer no couro cabeludo do bebé escamas amarelas, gordurosas e aderentes. Surgem devido a uma hipersecreção de sebo, que 37 agarra as células mortas à superfície formando uma placa/escama. Tem geralmente uma evolução benigna e desaparece espontaneamente, não sendo necessários tratamentos agressivos [63, 74]. 2.5. O farmacêutico e a crosta láctea A crosta láctea é facilmente controlada com uma lavagem frequente com um champô infantil e o uso de um gel emoliente que descola as crostas e elimina o sebo, deixando o couro cabeludo suave. Em casos em que o champô e o emoliente não são suficientes, pode ser aconselhado o uso de um champô antifúngico. Em casos mais graves pode ser necessária a utilização de hidrocortisona. No entanto, em qualquer dos casos, o tratamento deve ser acompanhado por um pediatra [63, 74] 2.6. Síndrome de morte súbita do lactente A síndrome de morte súbita do lactente (SMSL) consiste na morte súbita e inexplicada de um lactente aparentemente saudável e cuja autópsia não demonstre uma causa de morte. Nos países desenvolvidos é a primeira causa de morte entre o primeiro mês e o primeiro ano de vida. A sua etiologia e patofisiologia ainda continuam por esclarecer mas os fatores de risco mais identificados são: dormir em decúbito ventral ou lateral, uso de superfícies moles para dormir, aquecimento excessivo, ausência ou insuficiência de vigilância, idade materna jovem, exposição pré e pós-natal ao tabaco e baixo peso de nascimento ou prematuridade [75, 76]. 2.7. O farmacêutico e a síndrome de morte súbita do lactente O farmacêutico pode desempenhar um papel ativo na prevenção da SMSL através de uma série de aconselhamentos básicos e que podem fazer a diferença. As recomendações mais importantes são: o lactente deve dormir em decúbito dorsal; não deve adormecer em superfícies moles (colchão mole, sofá); não se deve usar almofadas, alcofas, edredões ou peças de roupa que possam cobrir o lactente; a roupa de cama deve ficar disposta de maneira a não cobrir a cabeça, deve ficar ao nível do tronco e presa debaixo do colchão; a temperatura do quarto deve-se situar entre 18 a 21ºC, de modo a evitar o aquecimento excessivo ou a hipotermia frequente em prematuros; o aquecimento excessivo deve ser evitado, o lactente deve usar o mesmo número e tipo de peças de roupa que o adulto; não deve dormir no meio dos pais; a exposição tabágica e ao álcool pré e pós-natal deve ser evitada. A amamentação também está associada a um menor risco de SMSL. Deve ser incentivado o cumprimento do plano nacional de vacinação e as consultas de saúde infantil [75, 76]. 38 2.8. O farmacêutico e outros conselhos úteis para o recém-nascido Além dos conselhos anteriormente referidos, existem outros que não se referem a patologias do recém-nascido. O banho pode ser dado apenas três vezes por semana e deve ser antes das refeições. A temperatura ambiente deve ser de 22ºC e a da água deve rondar os 36ºC, podendo esta ser avaliada com um termómetro ou com o cotovelo. Antes de despir o bebé, deve-se preparar todo o material necessário e retirados todos os objetos (anéis, pulseiras) que o possam magoar. Deve segurar-se a cabeça do bebé na parte interior do cotovelo. Nas primeiras semanas de vida, deve usar-se no banho só água; o sabão quando utilizado deve ser adequado a bebés (não conter aditivos, de pH neutro) e deve ficar limitado às áreas mais sujas. Após o banho, a pele deve ser bem hidratada [76, 77]. O coto umbilical deve ser mantido sempre limpo e seco. Enquanto não cicatrizar, não deve ser tapado com compressas, faixas ligaduras ou com a fralda. É recomendável efetuar uma limpeza uma vez por dia com compressas humedecidas com álcool puro a 70% (sem cetrimida) [76]. Diariamente, deve ser aplicado um creme hidratante adequado; para peles muito secas é aconselhável utilizar um creme nutritivo várias vezes por dia, limpando sempre as zonas húmidas antes da aplicação; o bebé não deve ser exposto diretamente ao sol nem sair de casa com temperaturas muito elevadas [76]. A roupa do recém-nascido deve ser confortável, preferindo-se o algodão ou outras fibras naturais. Não deve ser lavada com detergentes que contenham hipoclorito de sódio ou pentaclorofenol. Por norma, o lactente deve usar o mesmo número de peças de roupa que o adulto [76]. Outro dos problemas que assola os recém-nascidos são as cólicas. Estas acontecem normalmente após a amamentação e durante a noite, podendo durar alguns minutos ou algumas horas. Geralmente, deixam de existir aos dois/três meses após o nascimento. Podem ser prevenidas se as amamentações não forem excessivas ou muito rápidas ou se, depois destas, se colocar o bebé a arrotar. Em caso de cólicas, não se deve dar remédios-caseiros ao bebé, pode-se acaricia-lo suavemente e os movimentos rítmicos (embalá-lo ou passeá-lo no carrinho) podem ajudá-lo a relaxar. Se houver febre, vómitos, diarreia ou obstipação, deve-se consultar o médico [60]. 3. Estudo estatístico sobre a utilização de produtos fitoterapêuticos 3.1. Enquadramento A fitoterapia consiste na utilização de plantas ou medicamentos à base de plantas para tratar ou prevenir diversos problemas que afetam o corpo humano. Até há poucos anos, 39 as plantas eram a maior fonte de medicamentos. No entanto, no início do século XX houve uma desvalorização da fitoterapia devido ao grande desenvolvimento da química de síntese, que fazia crer que todos os problemas de saúde seriam resolvidos. Também o desenvolvimento de patentes e marcas tornou-se um grande obstáculo, pois os medicamentos com origem natural são mais difíceis de patentear dada a sua composição complexa e variável [78-80]. Atualmente, devido à constatação de alguns efeitos secundários dos medicamentos de síntese, do abuso de certos medicamentos levando ao aparecimento de resistências e do desenvolvimento científico que permitiu provar a eficácia e segurança das plantas medicinais, e a “procura no natural”, a fitoterapia voltou a ter importância na terapêutica [78, 79]. Assim, assiste-se a um retorno à fitoterapia, com vários países europeus (Alemanha, França) a incluírem plantas medicinais nas suas farmacopeias e com a Comissão E (Comité de peritos em plantas medicinais criado pela Agência Federal de Saúde Alemã) que nos últimos quinze anos publicou 410 monografias sobre 324 plantas [78, 79]. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 80% da população mundial recorra atualmente a medicamentos à base de plantas. A utilização da medicina tradicional em países em desenvolvimento é bastante elevada, visto que os seus habitantes usam habitualmente medicamentos à base de plantas para a manutenção da saúde e nos cuidados de saúde primários. Já nos países desenvolvidos a utilização é um pouco menor, mas atinge números significativos e que têm vindo a aumentar. [81]. A fitoterapia ainda tem muito potencial para aumentar visto que só 250 mil espécies botânicas são conhecidas, estimando-se que existam na terra mais de 800 mil. Apenas 1200 destas estão registadas na farmacopeia francesa e só se utilizam atualmente algumas centenas [81]. Contudo, não é de desprezar que também as plantas podem possuir substâncias perigosas e que, por isso, devem ser utilizadas com cuidado e sob o aconselhamento do médico ou farmacêutico. Assim sendo, as plantas medicinais deveriam ser previamente validadas, tendo a sua ação comprovada e a sua toxicidade avaliada na espécie humana, como outro qualquer medicamento [78, 79, 82]. Por verificar que o consumo de produtos fitoterapêuticos em Portugal está a aumentar, apesar de não existirem dados que o comprovem, e pretendendo avaliar o consumo destes produtos, realizei um inquérito (Anexo XIII) para os utentes da Farmácia da Boa Hora. Os objetivos deste estudo foram: identificar os produtos fitoterapêuticos mais dispensados na farmácia, correlacionar o consumo destes produtos com as principais patologias mencionadas pelos inquiridos e caracterizar o seu perfil de consumo. 40 3.2. Metodologia Primeiramente, é importante distinguir dois conceitos: medicamentos à base de plantas e suplementos alimentares. Os suplementos carecem de enquadramento legal, existindo apenas a definição apresentada no Decreto-Lei Nº 136/2003 de 28 de junho: “géneros alimentícios que constituem uma fonte concentrada de substâncias nutrientes”, como já referido no ponto 2.5., da parte I do relatório [19]. Os medicamentos à base de plantas precisam de autorização de introdução no mercado (AIM), tendo que se demonstrar a qualidade, eficácia e segurança dos mesmos, como contemplado no Decreto-Lei Nº 176/2006 de 30 de agosto. Neste está descrito como [9]:  Medicamento à base de plantas: “qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas;  Medicamento tradicional à base de plantas: “qualquer medicamento à base de plantas que respeito o disposto no artigo 141.º”, ou seja, que “tenham indicações exclusivamente adequadas a medicamentos à base de plantas e, dadas a sua composição e finalidade, se destinem e sejam concebidos para serem utilizados sem vigilância de um médico para fins de diagnóstico, prescrição ou monitorização do tratamento (…)”;  Preparações à base de plantas: “preparações obtidas submetendo as substâncias derivadas de plantas a tratamentos como a extração, a destilação (…), tais como as substâncias derivadas de plantas pulverizadas ou em pó, as tinturas, os extratos (…)”;  Substâncias derivadas de plantas: “quaisquer plantas inteiras, fragmentadas ou cortadas, partes de plantas, algas, fungos e líquenes não transformados, secos ou frescos e alguns exsudados não sujeitos a tratamento específico, definidas através da parte da planta utilizada e da taxonomia botânica, incluindo a espécie, a variedade, se existir, e o autor”. Outro conceito é o de dispositivo médico cujo conceito está descrito no ponto 2.10, da parte I do relatório. Apenas um dispositivo médico (o carvão ativado) foi utilizado neste estudo [83]. Concluindo, para este estudo foi considerado como produto fitoterapêutico qualquer produto contendo plantas ou parte delas, ou seja, englobando todos os conceitos anteriormente descritos. Foram considerados os seguintes produtos:  Agiolax® (com frutos de sene); 41  Arkocápsulas® de alho, ananás, bacopa, bardana, carvão vegetal, cavalinha, cenoura, chá verde, geleia real, ginseng, harpagófito, hipericão, isoflavonas de soja, konjac, laranja amarga, lecitina de soja, levedura de cerveja, luzerna, óleo de salmão, orthosiphon, rainha-dos-prados, shan zha, uva ursina e valeriana;  Bio oil® (composto por óleo de calêndula, óleo de lavanda, óleo de rosmaninho e óleo de camomila);  Bioactivo® biloba forte (com extrato de Gingko biloba);  Depuralina® gorduras (com alcachofra, laranja amarga, aloé vera) e super adelgaçante (com feijão verde, aloé vera, laranja amarga);  Euphon® (com extrato seco aquoso de erísimo);  Slim excell® Dren&Burn (com chá verde, guaraná, dente de leão). 3.3. Resultados O inquérito foi efetuado a 37 pessoas, no momento em que compraram um produto fitoterapêutico. Das 37 pessoas inquiridas, 30 eram do sexo feminino (81%) e 7 do sexo masculino (19%), situando-se a maioria entre a faixa etária dos 40 aos 60 anos (51%). Dos inquiridos, apenas nove não apresentavam qualquer problema de saúde e dezassete apresentavam apenas um problema (Figura 4). O problema mais mencionado foi o excesso de peso, seguido da hipercolesterolemia (Figura 5). Figura 4 Número de problemas de saúde mencionados pelos inquiridos. Nenhum 24% 1 problema 46% 2 problemas 19% 3 problemas 11% 42 Figura 5 Problemas de saúde mencionados pelos inquiridos. Dos inquiridos, catorze tomavam medicação regularmente para o seu problema de saúde. Os restantes vinte e três não tomavam qualquer medicação. A maioria dos inquiridos utiliza apenas um produto fitoterapêutico (Figura 6). Também foi avaliado o tempo decorrido desde a primeira vez que utilizaram o produto fitoterapêutico, estando os resultados expressos na Figura 7. Figura 6 Número de produtos fitoterapêuticos utilizados pelos inquiridos. Figura 7 Tempo decorrido desde a primeira utilização. Diabetes Hipertensão Excesso de peso Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Outro 0 5 10 15 20 25 1 produto 73% 2 produtos 11% 3 produtos 16% Primeira utilização 35% < 3 meses 27% 3-6 meses 22% 6-12 meses 3% > 1 ano 13% 43 Quanto à frequência da utilização, não foram considerados os inquiridos que responderam ser a primeira vez que utilizavam o produto fitoterapêutico. A maioria (67%) declarou utilizar sempre, ou seja, cumprir a posologia indicada; 21% regularmente, seguindo a posologia mas saltando algumas tomas; 12% esporadicamente, já tinham tomado aquele produto fitoterapêutico, interromperam a toma e voltaram a utilizar. O motivo pelo qual o produto fitoterapêutico foi utilizado coincidia na maioria das vezes com o problema de saúde que as pessoas reportavam. No entanto, algumas pessoas apresentavam co-morbilidades não as tratando todas com produtos fitoterapêuticos. Daí ter sido questionado o motivo pelo qual estavam a utilizar o produto. A razão mais mencionada para a utilização do produto fitoterapêutico foi o excesso de peso, com dezasseis pessoas a mencioná-lo (Figura 8). Oito pessoas mencionaram outro problema além dos listados, referindo estrias, descalcificação (mulher na menopausa), unhas e cabelos fracos e, também, desejo de aumento da concentração e desejo de aumento do bronzeado. Figura 8 Patologia/problema para o qual utilizavam o produto fitoterapêutico. Foi também avaliado neste inquérito o modo de conhecimento dos produtos fitoterapêuticos, verificando-se a importância do farmacêutico, pois vinte dos inquiridos mencionaram a farmácia. Outro veículo de informação importante foi a Internet, com onze menções (Figura 9). Nos motivos de escolha destes produtos, os inquiridos mencionaram o menor número de efeitos adversos em comparação com os medicamentos de síntese, o tratamento precoce (no início da patologia e antes de avançar para medicamentos de síntese) e outros motivos, tais como: serem a melhor opção para o problema de saúde/patologia em questão. Excesso de peso Problemas urinários Problemas digestivos Problemas nervosos Problemas musculares/ossos Cansaço físico/intelectual Proteção cardiovascular Problemas respiratórios Outro 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 44 Figura 9 Modo de conhecimento/escolha dos produtos fitoterapêuticos. Quanto ao grau de satisfação com os produtos fitoterapêuticos, a maioria dos inquiridos (35%) revelou estar muito satisfeito. Foram consideradas sem opinião as pessoas que estavam a utilizar o produto pela primeira vez. Nenhum dos inquiridos disse não estar satisfeito com os produtos. 3.4. Discussão dos resultados A amostra deste estudo não é suficiente para se considerarem os resultados válidos, pois apenas trinta e sete pessoas responderam ao inquérito. No entanto, a análise dos resultados é importante no contexto da farmácia em causa e da intervenção farmacêutica. As pessoas que mais consomem os produtos fitoterapêuticos são mulheres e na faixa dos 40-60 anos. Isto pode dever-se ao padrão de consumidores da Farmácia da Boa Hora, mais mulheres que homens e mais utentes na faixa dos 40-60 anos. A idade da maioria dos utilizadores situar-se entre os 40-60 anos pode também dever-se ao facto de antigamente se usarem muitas plantas medicinais e, por isso, os utentes de idades mais avançadas estarem mais recetivos ao seu uso. O problema de saúde mais mencionado e para o qual mais inquiridos procuravam ajuda na fitoterapia, foi o excesso de peso (Figura 6 e 8). Isto pode dever-se à existência de uma nutricionista na farmácia que indicava a muitos utentes produtos fitoterapêuticos para perda de peso e também devido à aproximação do verão com consequente desejo de um melhor aspeto físico. A discrepância entre o número de pessoas com problemas de saúde (vinte e oito) e o número de pessoas medicadas (catorze) deve-se a considerarmos o excesso de peso um problema de saúde, condição para a qual não se toma, usualmente, qualquer tipo de medicação. Apenas três pessoas que apresentavam algum problema de saúde além do Farmácia Médico TV Revistas/Jorn ais Internet Outro 0 5 10 15 20 25 45 excesso de peso, não tomavam medicação para o combater. Uma das quais utilizava dois produtos fitoterapêuticos (lecitina de soja e óleo de salmão) para combater esse outro problema (no caso, hipercolesterolemia) (Figura 10). Figura 10 Comparação entre problemas de saúde e toma de medicação. Todas as pessoas que utilizavam três produtos fitoterapêuticos simultaneamente (Figura 6) tinham problemas de excesso de peso, comprando os três numa combinação para emagrecimento: konjac + laranja amarga + orthosiphon, konjac + shan zha + orthosiphon (para pessoas com hipertensão – sem a laranja amarga) e ananás + chá verde + rainha dos prados. Quanto aos restantes problemas, é usado maioritariamente apenas um produto, exceto no caso da proteção cardiovascular em que foram usadas combinações de dois produtos (levedura de cerveja + alho e lecitina de soja + óleo de salmão) e num caso de descalcificação em mulher na menopausa (cavalinha + isoflavonas de soja) (Figura 11). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Medicados Não Medicados 52 19. Ministério da Agricultura, Desenvolvimento Rural e Pescas: Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho. Diário da República, I Série, N.º 147. 20. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro. Diário da República, I Série, N.º 185. 21. INFARMED, I.P.: Deliberação 15/CD/2013, de 13 de fevereiro. 22. Parlamento Europeu: Regulamento (CE) n.º 1223/2009, de 30 de novembro. 23. Ministério da Agricultura, do desenvolvimento rural e das pescas: Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho. Diário da República, I Série, N.º 145. 24. Ministério da Agricultura, do desenvolvimento rural e das pescas: Decreto-Lei n.º 314/2009, de 28 de outubro. Diário da República, I Série, N.º 209. 25. Ministério da Economia e Inovação: Decreto-Lei n.º 10/2007, de 18 de janeiro. Diário da República, I Série, N.º 13. 26. Ministério da Saúde: DecretoLei n.º 145/2009, de 17 de junho. Diário da República, I Série, N.º 115. 27. Ministério da Saúde: Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro. Diário da República, II Série, N.º 238. 28. INFARMED (2014). Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. 29. INFARMED, I.P.: Deliberação n.º 173/CD/2011, de 27 de outubro. 30. INFARMED, I.P.: Portaria n.º 1471/2004, de 21 de dezembro. 31. Ministério da Saúde: Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio. Diário da República, I Série, N.º 92. 32. Ministério da Saúde: Portaria n.º 224-A/2013, de 9 de julho. Diário da República, I Série, N.º 130. 33. INFARMED, I.P.: Glossário. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em: 1 de julho de 2015]. 34. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de dezembro. Diário da República, I Série, N.º 278. 35. INFARMED, I.P.: Comparticipação de Medicamentos. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em: 1 de julho de 2015]. 36. Ministério da Saúde: Portaria n.º 1319/2010, de 28 de dezembro. Diário da República, I Série, N.º 250. 37. Assembleia da República: Lei n.º 6/2010, de 7 de maio. Diário da República, I Série, N.º 89. 38. Ministério da Saúde: Despacho n.º 11387-A/2003, de 23 de maio Diário da República, II Série, N.º 133. 53 39. Assembleia da República: Lei n.º 22/2014, de 28 de abril. Diário da República, I Série, N.º 81. 40. Ministérios da Economia e da Saúde: Portaria n.º 222/2014, de 4 de novembro. Diário da República, I Série, N.º 213. 41. Ministério da Saúde: Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro Diário da República, I Série, N.º 211. 42. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Ž, Verschuren M, et al (2012). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European heart journal; 33: 1635-1701. 43. VALORMED: Quem somos. Acessível em: http://www.valormed.pt/. [acedido em: 15 de julho de 2015]. 44. AMI: Reciclagem de Radiografias. Acessível em: http://ami.org.pt/. [acedido em: 15 de julho de 2015]. 45. ARS Norte, I.P.: Promoção da saúde. Acessível em: http://portal.arsnorte.minsaude.pt. [acedido em: 15 de julho de 2015]. 46. Ministério da Saúde: Lei n.º 25/2011, de 16 de junho. Diário da República, I Série, N.º 115. 47. Centro de Conferência de Faturas: Informação Geral - Medicamentos. Acessível em: https://www.ccf.min-saude.pt. 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Adaptado de [52] Disposição Genética Reação a exposição solar prolongada Cor dos olhos: Azul claro, cinzento claro ou verde-claro = 0 Azul, cinzento ou verde = 1 Castanho-claro ou cor de avelã = 2 Castanho-escuro = 3 Preto = 4 Cor natural do cabelo: Ruivo ou loiro claro = 0 Loiro = 1 Loiro escuro ou castanho-claro = 2 Castanho-escuro = 3 Preto = 4 Cor constitutiva da pele: Branco = 0 Pálido = 1 Bege = 2 Castanho-claro = 3 Castanho-escuro ou negro = 4 Sardas em zonas não expostas: Muitas = 0 Bastantes = 1 Algumas = 2 Poucas = 3 Nenhumas = 4 Resposta cutânea ao sol: Queima sempre e descama = 0 Queima quase sempre e descama = 1 Queima moderadamente = 2 Queima raramente = 3 Nunca queima = 4 Bronzeamento da pele: Nunca, queima sempre = 0 Raramente = 1 Por vezes = 2 Frequentemente = 3 Sempre = 4 Sensibilidade da face ao sol: Muito sensível = 0 Sensível = 1 Normal = 2 Resistente = 3 Muito resistente = 4 Resultado = disposição genética total + reação à exposição solar total Fototipo I: 0 a 6 Fototipo II: 7 a 12 Fototipo III: 13 a 18 Fototipo IV: 19 a 24 Fototipo V: 25 a 30 Fototipo VI: > 31 61 Anexo IX Panfleto “Sol, aprenda a proteger-se".