CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES COM IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL DO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO

Trabalho de Projeto Mestrado Integrado em Medicina CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES COM IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL DO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO Aluno David Gabriel Fialho Penas Orientadora Dr.ª Maria Esmeralda Avezedo Rodrigues Neves Co-Orientadora Dr.ª Margarida Maria dos Santos Guedes Carolino Porto 2012 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP i David Penas, 2012 CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES COM IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL DO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto David Gabriel Fialho Penas Estudante 6º ano Profissionalizante, MIM, ICBAS [email protected] Dr.ª Maria Esmeralda Avezedo Rodrigues Neves Médica, Especialista em Patologia Clínica / Imunologia Assistente Hospitalar Graduada do Serviço de Imunologia do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Responsável pela Equipa de Investigação em Imunodeficiências Primárias do Centro Hospitalar do Porto Orientadora Dr.ª Margarida Maria dos Santos Guedes Carolino Médica, Especialista em Pediatria Assistente Hospitalar Graduada do Serviço de Pediatria do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Investigadora da Equipa de Investigação em Imunodeficiências Primárias do Centro Hospitalar do Porto Coorientadora IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP i David Penas, 2012 i Preâmbulo Este trabalho, apresentado para fins de obtenção do grau de Mestre em Medicina, integra uma proposta de projeto de investigação e o respetivo relatório de execução, desenvolvidos no âmbito da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica (DIIC) do Curso de Mestrado Integrado em Medicina (MIM) do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto (ICBAS/UP) e do Hospital de Santo António (HSA) / Centro Hospitalar do Porto (CHP) – Professora responsável: Doutora Margarida Lima –, durante os anos letivos 2010/2011 (conceção e redação da proposta) e 2011/2012 (execução do projeto, análise e interpretação dos resultados e elaboração do relatório). O projeto foi executado no Serviço de Imunologia (SI) do CHP, com a colaboração da Unidade de Imunologia Clínica (UIC) e de outros serviços do CHP onde são seguidos doentes com Imunodeficiência Comum Variável, nomeadamente os Serviços de Medicina, de Hematologia Clínica e de Pediatria, sob a orientação da Dr.ª Esmeralda Neves (Médica, Especialista em Patologia Clínica / Imunologia, Assistente Hospitalar Graduada do SI do HSA/CHP; Responsável pela Equipa de Investigação em Imunodeficiências Primárias do CHP) e da Dr.ª Margarida Guedes (Médica, Especialista em Pediatria, Assistente Hospitalar Graduada do Serviço de Pediatria do HSA/CHP; Investigadora da Equipa de Investigação em Imunodeficiências Primárias do CHP) com a colaboração do Dr. António Marinho (Especialista em Medicina Interna, Assistente Hospitalar Graduado da UIC do HSA/CHP) e Dr.ª. Judite Guimarães (Técnica Superior de Saúde do SI do HSA/CHP). IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP ii David Penas, 2012 ii Agradecimentos À Dr.ª Esmeralda Neves, Dr.ª Margarida Guedes e Doutora Margarida Lima, pelo apoio que foi fundamental para levar este trabalho a bom porto. Ao Doutor Castro e Melo pelo apoio logístico no tratamento estatístico dos dados e por ser um exemplo do espírito crítico essencial à prática de investigação. À Dr.ª Judite Guimarães, pelo apoio logístico na análise dos estudos imunológicos e disponibilidade sempre pronta, essencial à realização deste trabalho. Ao Serviço de Imunologia, pelo apoio e simpatia na forma como sempre me acolheram. À minha família e amigos, pela paciência e apoio ao longo de todo o processo de construção do estudo. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP iii David Penas, 2012 iii Glossário - Abreviaturas e acrónimos AA, Autoanticorpo AHAI, Anemia Hemolítica Autoimune ANA, Anticorpo Antinuclear CES, Comissão de Ética para a Saúde CHP, Centro Hospitalar do Porto CMF, Canal Médio de Fluorescência CMV, Citomegalovirus DAI, Doença Autoimune DEXA, Dual-energy X-ray absorptiometry, Absorsiometria Radiológica de Dupla Energia DIIC, Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica DLCO, Capacidade de Difusão do Monóxido de Carbono DM, Diabetes Mellitus ESID, European Society for Immunodeficiencies Foxp3, Fator de transcrição forkhead box p3 HNL, Hiperplasia Nodular Linfoide HSA, Hospital de Santo António ICBAS/UP, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto ICV, Imunodeficiência Comum Variável IDP, Imunodeficiências Primárias Ig, Imunoglobulina IIQ, Intervalo Interquartil ITU, Infeção do Trato Urinário IVAI, Infeção das Vias Aéreas Inferiores IVAS, Infeção das Vias Aéreas Superiores LES, Lúpus Eritematoso Sistémico LSP, Linfócitos do Sangue Periférico MIM, Mestrado Integrado em Medicina NAI, Neutropenia Autoimune PAGID - Pan-American Group of Immunodeficiency PTI, Púrpura Trombocitopénica Idiopática sBmem, Células B de memória class switched SI, Serviço de Imunologia do HSA/CHP TC - Tomografia Computorizada Treg, Células T reguladoras UIC, Unidade de Imunologia Clínica UP, Universidade do Porto IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP iv David Penas, 2012 iv Resumo Introdução: A Imunodeficiência Comum Variável (ICV) foi inicialmente considerada como deficiência de anticorpos, mas a heterogeneidade clínica e laboratorial, tem revelado que esta designação inclui um conjunto de diferentes formas de imunodeficiência primárias (IDP), algumas já caracterizadas sob ponto de vista molecular. É considerada a IDP mais comum com impacto clínico significativo. Esta variabilidade de fenótipos e as manifestações clínicas associadas, justificam a frequente dispersão destes doentes por várias especialidade médicas, onde são valorizadas manifestações clínicas particulares, perdendo-se a sua integração num quadro clínico mais abrangente. As alterações imunológicas celulares associadas à ICV estão ainda pouco esclarecidas e, assim, constituem um objeto de estudo importante. Objetivos: 1ª fase) Caracterizar o fenótipo clínico e laboratorial dos doentes com ICV do Centro Hospitalar do Porto (CHP); 2ª fase) Relacionar o fenótipo clínico com o perfil laboratorial, em particular no que respeita à relação entre a proporção de células T reguladoras (Treg), e de células B de memória class switched (sBmem). Material e Métodos: Na 1ª fase foi feita a recolha dos dados clínicos e laboratoriais dos doentes com ICV seguidos no CHP; Na 2ª fase foi efetuada a análise dos resultados dos estudos imunológicos, nomeadamente no que respeita às células Treg e às células sBmem. Resultados: Foram estudados 24 doentes com uma mediana de idade, à data da análise, de 47 anos e de 18 anos no início de sintomas. A mediana da idade no diagnóstico situou-se na 4ª década de vida. O follow-up e o intervalo de tempo entre a data de início de sintomas e do diagnóstico (delay) tiveram uma mediana de 12 anos. Foi encontrada uma correlação negativa entre a data de início de sintomas e o delay (r= -0,8734; P<0,0001). As infeções de repetição, sobretudo infeções recorrentes do trato respiratório, faziam parte dos sintomas iniciais e do diagnóstico em 63,6% e 66,7% dos casos, respetivamente. As Doenças Autoimunes (DAI) foram documentadas no momento do diagnóstico em 21% dos casos. Durante o período de follow-up a maioria dos doentes apresentou história de infeções (95,8%), dos quais 95,7% (22 em 23 doentes) com infeção respiratória frequente ou clinicamente importante e 69,6% teve pelo menos um episódio de Pneumonia. Foi reportada Doença Autoimune em 11 doentes (45,8%). Na data do diagnóstico, todos os doentes apresentaram um valor de concentração de IgG inferior ao limite da normalidade para a idade. Verificou-se uma diminuição do número de linfócitos T CD4+e CD8+/CD45RA+, células NK (CD16+/CD56+) e linfócitos B (CD19+), assim como o aumento de linfócitos T CD3+e da expressão de HLA-DR nos linfócitos T CD4+e CD8+, em mais de 50% dos doentes. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP v David Penas, 2012 v Foi encontrada uma redução estatisticamente significativa da fração de células sBmem dos doentes relativamente aos controlos (P = 0,0002), diminuição transversal a todas as complicações exceto doença maligna. A fração percentual de células Treg não difere significativamente entre doentes e controlos (P = 0,8307). Verificou-se uma elevada sobreposição de fenótipos clínicos, apresentando a maioria dos doentes pelo menos 2 fenótipos. Apenas 41,67% dos doentes (10 em 24) apresentaram um fenótipo. Discussão e Conclusões: De uma forma geral, os dados demográficos, clínicos e laboratoriais dos doentes com ICV seguidos no CHP são semelhantes aos descritos na literatura. Assim, os nossos resultados confirmam o intervalo descrito de idades de manifestação da ICV e a sua heterogeneidade clínica, com infeções de repetição que afetam sobretudo os sistemas respiratório e gastrointestinal, bem como DAI e neoplasias, traduzindo o desequilíbrio imunológico subjacente. Salienta-se a importância da perceção clínica e dos meios laboratoriais adequados para minimizar o delay, permitindo a monitorização e intervenções terapêuticas adequadas. Tal como foi descrito anteriormente, verificou-se uma diminuição marcada da população de células sBmem relativamente aos controlos, dados comuns aos diversos fenótipos clínicos. Em contraste com múltiplos estudos que sugerem a associação de deficiências de células Treg com doença autoimune na ICV, o nosso estudo não detetou qualquer diferença significativa, nesta população de células, entre doentes e dadores. A grande heterogeneidade das manifestações clínicas de ICV, refletindo a muito provável ocorrência de várias entidades nosológicas sob esta designação, tem dificultado o estabelecimento de classificações que, com base em critérios clínicos e laboratoriais, separem, na ICV, quadros diferenciados quanto às suas necessidades terapêuticas e prognóstico. O nosso estudo confirmou estas dificuldades, nomeadamente na ocorrência de fenotipos isolados em apenas um reduzido número de casos (10 em 24, ou 41,7%), em contraste com relatos prévios. Palavras-Chave: Imunodeficiências primárias; Imunodeficiência comum variável; Células T reguladoras; Células B memória class switched. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP vi David Penas, 2012 vi Abstract Background: Common Variable Immunodeficiency (CVID) was initially considered as antibody deficiency, but the clinical and laboratory heterogeneity has shown that this term includes a number of different forms of primary immunodeficiency (PID), some of which have been characterized from a molecular standpoint. It is considered the most common PID with significant clinical impact. This variability of phenotypes and the associated clinical manifestations, justify the frequent dispersion of these patients among diverse specialty consultations, which are valued particular clinical, losing their integration into a broader clinical picture. The cellular immunological changes associated with CVID are still unclear and, therefore, they are an important fiel for study. Objectives: Phase 1) to characterize the clinical and laboratory phenotype of patients from Centro Hospitalar do Porto (CHP) with CVID; Phase 2) To Relate the clinical phenotype to the laboratory profile, particularly with regard to relationship between the proportion of regulatory T cells (Treg), or of class-switched memory B cell (sBmem). Methods: In the 1st phase the collection of clinical and laboratory data of patients from CHP with CVID, was made b) In The 2nd phase the results of immunological studies, particularly with regard to Treg cells and sBmem cells were analyzed. Results: We studied 24 patients with a median age at the time of analysis of 47 years and 18 years in the onset of symptoms. The median age at diagnosis was within the 4th decade of life. The follow-up and the time interval between the date of onset of symptoms and diagnosis (delay) had a median of 12 years. We found a negative correlation between the date of first symptoms and the delay (r = -0.8734, P <0.0001). Recurrent infections, especially recurrent respiratory tract infections, were part of the initial symptoms and diagnosis in 63.6% and 66.7% of cases, respectively. Autoimmune disease was documented at diagnosis in 21% of cases. During the follow-up most patients had a history of infections (95.8%), of which 95.7% (22 of 23 patients) have a history of frequent respiratory infections or clinically important and 69.6% patients demonstrated at least one episode of pneumonia. Autoimmune disease has been reported in 11 patients (45.8%). At the time of diagnosis, all patients showed a value of IgG concentration below the limit of normal for age. There was a decreased number of CD4+ and CD8+/ CD45RA+, NK cells (CD16+/CD56+) and B lymphocytes (CD19+) and the increase of CD3+cells and expression of HLA-DR on lymphocytes CD4+ and CD8+, over 50% of patients. There was a statistically significant decrease of the fraction of cells sBmem of patients relative IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP vii David Penas, 2012 vii to controls (P = 0.0002), which was observed in cases of all the CVID complications except for malignancy. The fraction of Treg cells populations was not significantly different in patients and controls (P = 0.8307). We found considerable overlap of clinical phenotypes, the majority of patients presenting at least two phenotypes. Only 41.67% of patients (10 of 24) exhibited one phenotype. Discussion and Conclusions: Overall, the demographic, clinical and laboratory characteristics of patients with CVID followed in the CHP are similar to those described in the literature. Thus, our results confirm the range described age of onset of CVID and its clinical heterogeneity, with recurrent infections that affect mainly the respiratory and gastrointestinal tract, as well as DAI and cancers, reflecting the underlying immune imbalance. It should be noted, the clinical perception and importance of laboratory facilities suitable to minimize delay, allowing the monitoring and appropriate therapeutic interventions. As described above, there was a marked decrease of the sBmem cell population relative to controls, which was observed in cases of all the CVID complications except for malignancy. In contrast to multiple studies that suggest an association between Treg cell deficiencies in CVID with autoimmune disease, our study found no significant difference in this population of cells between patients and donors. The great heterogeneity of clinical manifestations of CVID, most likely reflecting the occurrence of various nosological entities under this designation, has hindered the establishment of classifications based on clinical and laboratory criteria, separate CVID different frames as their therapeutic needs and prognosis. The present study confirmed these difficulties, particularly in the event of isolated phenotypes in only a limited number of cases (10 in 24, or 41.7%), in contrast to previous reports. Keywords: Primary immunodeficiency diseases, common variable immunodeficiency; regulatory T cells, class-switched memory B cells.XX IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 5 David Penas, 2012 5 Introdução As Imunodeficiências Primárias (IDP) constituem um grupo heterogéneo de doenças raras, associadas a alterações congénitas do sistema imune,1que predispõem os indivíduos afetados a maior suscetibilidade e gravidade das infeções, bem como a uma desregulação imunológica, com maior propensão a doenças autoimunes ou doenças neoplásicas.2Ao contrário das imunodeficiências secundárias, não são transitórias nem despoletadas por eventos ou circunstâncias. No seu conjunto, representam uma área fulcral do estudo da Imunologia, tendo proporcionado uma melhor compreensão dos mecanismos, funções e desenvolvimento imunológicos.1 À exceção da deficiência de IgA, todas as outras formas de IDP são raras e possuem uma prevalência estimada de 1:10.000 nascimentos.3Não obstante, como grupo, as IDP podem ser tão prevalentes como as leucemias ou os linfomas em crianças, e quatro vezes mais comuns que a fibrose quística.4 As IDP são geralmente categorizadas segundo o componente do sistema imunológico primariamente afetado.3Esta classificação inclui os defeitos da imunidade específica, que são subdivididos em humorais ou deficiências de anticorpos, deficiências celulares, e deficiências combinadas, que afetam tanto mecanismos humorais como celulares. Também existem defeitos da imunidade inata e dos sistemas fagocítico e complemento. No seu conjunto, as deficiências de anticorpos representam cerca de metade de todas as IDP.2 Apesar de o primeiro diagnóstico de IDP remontar a 1952 (Agamaglobulinemia de Brutton) elas são frequentemente subdiagnosticadas, tornando extremamente difícil a recolha de dados acerca da sua morbilidade e mortalidade.1Além das evidentes dificuldades epidemiológicas, a diversidade das IDP também configura um obstáculo aos investigadores. As IDP são devidas a diversos defeitos genéticos, dos quais apenas uma pequena parte foi identificada até hoje. 1 Para colmatar os obstáculos epidemiológicos, a Sociedade Europeia para as Imunodeficiências (ESID, European Society for Immunodeficiencies) iniciou em 2004, uma base de dados informática que reúne informações clínicas e laboratoriais sobre os doentes com IDP. O número total de doentes com IDP registados até novembro de 2008 foi de 7430.1Da totalidade, as deficiências de anticorpos constituem o grupo mais numeroso com 4073 doentes (54.8%), e a Imunodeficiência Comum Variável (ICV), assume-se como a doença mais prevalente, com 1540 doentes (20.7%).1 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 6 David Penas, 2012 6 Imunodeficiência Comum Variável Embora a deficiência seletiva de IgA seja a forma mais comum de IDP, a maioria dos doentes são assintomáticos, e a ICV constitui a forma mais comum de IDP clinicamente significativa. A doença manifesta-se maioritariamente em adultos, sendo no entanto, também observada em crianças.3 A ICV é definida por hipogamaglobulinemia de um ou mais isotipos e pela incapacidade de produzir anticorpos em resposta à imunização a antigénios ou infeções. O seu diagnóstico exige a exclusão das causas conhecidas de produção deficiente de anticorpos ou baixos níveis séricos de imunoglobulinas (Ig).5 O diagnóstico é estabelecido com base nos seguintes critérios: 2, 3, 5-7 Provável Doente do sexo feminino ou masculino que tem uma diminuição severa de IgG (pelo menos 2 desvios padrão do normal para a idade), e uma diminuição marcada (inferiores ao limite inferior da normalidade para a idade) de pelo menos um dos isotipos IgA ou IgM, e que satisfaz os seguintes parâmetros: 1) Início da imunodeficiência com idade superior a dois anos de idade; 2) Ausência de isohemaglutininas e/ou resposta significativamente reduzida a antigénios, por imunização ou exposição aos antigénios; 3) Exclusão de outras causas conhecidas de hipogamaglobulinemia – Tabela 1 Possível Doente do sexo feminino ou masculino com uma diminuição severa (pelo menos 2 desvios padrão do normal para a idade) de pelo menos um dos principais isótipos (IgG, IgM e IgA) e que satisfaz os seguintes parâmetros: 1) Início da imunodeficiência com idade superior a dois anos de idade; 2) Ausência de isohemaglutininas e/ou resposta significativamente reduzida a antigénios, por imunização ou exposição aos antigénios; 3) Exclusão de outras causas conhecidas de hipogamaglobulinemia – Tabela 1 A hipótese do diagnóstico de ICV deve ser considerado em doentes com idade superior a dois anos com infeções recorrentes do trato respiratório superior e/ou inferior por bactérias encapsuladas (H. influenzae, S. pneumoniae) ou atípicas (Mycoplasma sp.). 2 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 7 David Penas, 2012 7 Existe alguma controvérsia relativamente à idade mínima usada para definir ICV, que foi alterada consensualmente, mas sem reconhecimento oficial para os quatro anos.5, 8 Foi proposto que o diagnóstico de ICV não deva ser feito em crianças com idade inferior a 4 anos, dada a dificuldade em excluir uma imunodeficiência funcional transitória, neste grupo etário. No entanto, a ICV pode ser excluída em doentes com resposta adequada à vacinação, mesmo em idade pré-escolar.5, 8 Tabela 1: Diagnóstico Diferencial de Hipogamaglobulinemia (adaptado de Conley e col.)6 Induzida por fármacos Antimaláricos Captopril Carbamazepina Glucocorticoides Fenclofenac Sais de ouro Penincilamina Fenitoína Sulfasalazina Doenças Genéticas Ataxia telangiectasia Formas autossómicas de SCID Imunodeficiência Hiper IgM Deficiência de transcobalamina II e hipogamaglobulinemia Agamaglobulinemia ligada ao X Disrtúrbio linfoproliferativo ligado ao X (associada ao EBV) SCID ligado ao X Alguns distúrbios metabólicos Anomalias cromossómicas Síndrome do cromossoma 18q Monossomia 22 Trissomia 8 Trissomia 21 Doenças infeciosas HIV Vírus Epstein - Barr Infeção congénita com Rubéola, Citomegalovirus ou Toxoplasma gondii Malignidade Leucemia linfocítica crónica Imunodeficiência com timoma Linfoma não-Hodgkin Malignidade de células B Distúbios sistémicos Imunodeficiência causada por hipercatabolismo de imunoglobulinas Imunodeficiência causada por perda excessiva de imunoglobulinas (nefrose, queimaduras graves, linfangiectasia, diarreia severa) IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 8 David Penas, 2012 8 Epidemiologia Estima-se que a prevalência da ICV seja de 1:25 000 indivíduos na população ocidental,9e uma incidência de 1:75 000.2Comparativamente, a imunodeficiência relacionada ao Vírus da Imunodeficiência Humana afeta 1:200 indivíduos.10 Cunningham-Rundles e col.11 num estudo realizado com 248 indivíduos com ICV, num único centro de imunodeficiências nos EUA, reportaram uma distribuição bimodal da idade de início da doença, com um pico na infância e outro na terceira década de vida. No entanto, mais recentemente, Chapel e col.8num estudo multicêntrico europeu, demonstraram que a doença pode surgir com uma probabilidade contínua, ao longo da vida. A idade média de início dos sintomas situa-se entre os 16.912 e os 26.3 anos; 8e a idade média de diagnóstico situa-se entre os 26.612 e os 35.3 anos.8 Existe, de facto, um considerável atraso no diagnóstico, que se situa entre os 4,413 e os 8,9 anos. 12 De acordo com estudos recentes, a sobrevida global dos doentes com ICV aumentou5,8,12 comparando com o que foi reportado em estudos publicados na última década,11 sugerindo que a terapêutica substitutiva com Ig é eficaz no prolongamento da vida destes doentes.8Embora exista maior conhecimento da comunidade médica e da população sobre as doenças do foro imunológico, o atraso do diagnóstico em doentes com ICV não se reduziu significativamente nos últimos 20 anos (4-6 anos, 11 4,4 anos, 13 8,9 anos, 12 6,9 anos, 14 7,46 anos 8). A evidência sugere que não existe predisposição baseada no género em indivíduos com ICV,8, 11, 12, 14 no entanto, alguns estudos indicam um início dos sintomas e diagnóstico mais precoce em indivíduos do género masculino.11, 15 A ICV é rara em indivíduos asiáticos e de raça negra.11, 14 Manifestações clínicas O diagnóstico de ICV exige um elevado grau de suspeição, que pode ser sugerido em doentes que desenvolvem doença sistémica de origem bacteriana, apesar de terem sido imunizados apropriadamente.5 Embora a maioria dos doentes se apresentar com infeções bacterianas recorrentes, alguns desenvolvem na apresentação complicações inflamatórias ou autoimunes.5 O espectro clínico da ICV é amplo, demonstrando grande heterogeneidade no tipo e gravidade das complicações. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 9 David Penas, 2012 9 Além das infeções recorrentes do trato respiratório (sinusite, otite, bronquite e pneumonia) por bactérias comuns (Haemophilus influenzae não-tipável e Streptococcus pneumonia), alguns doentes incorrem em maior risco de desenvolver doença autoimune (ex. citopenias e doença inflamatória intestinal), lesões granulomatosas, hiperplasia linfoide e neoplasias (especialmente linfomas). 2-5, 8, 11, 16, 17 A produção escassa ou ausente de anticorpos, face à estimulação antigénica, resulta na incapacidade de resposta à vacinação e no aumento da suscetibilidade a infeções, sobretudo bactérias encapsuladas. Na maioria dos doentes, as infeções localizam-se no trato respiratório, manifestando-se como bronquite recorrente, sinusite e um ou mais episódios de pneumonia.11, 17 A otite é comum nos casos pediátricos de ICV.17, 18 Os micro-organismos mais comummente associados aos doentes com ICV são as bactérias encapsuladas, como o Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catharralis. A maioria dos episódios de pneumonia e meningite (causados por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides ou Haemophilus influenzae) ocorrem antes do diagnóstico de ICV e raramente após o início da terapêutica substitutiva com Ig.17 As infeções recorrentes no trato respiratório baixo foram, no passado, associadas a bronquiectasias, uma vez que eram um achado comum na apresentação dos doentes com ICV.5No entanto, Chapel e col.8demonstraram que as bronquiectasias foram associadas apenas a graves infeções prévias (pneumonia/septicemia), mais do que a moderadas infeções respiratórias recorrentes. No mesmo estudo, os investigadores concluíram que estas infeções graves não eram relacionadas a baixos valores de IgG na apresentação (< 1.5 g/L). As bronquiectasias também não foram associadas ao atraso do diagnóstico ou hábitos tabágicos.8As bronquiectasias estão relacionadas a menor sobrevida destes doentes.8 As infeções oportunistas são raras em doentes com ICV, mas foram observadas em doentes com linfopenia das células T CD4+ ou em doentes sob terapia imunossupressora. 11, 14, 19 Um número significativo de doentes com ICV sofre de infeções do trato gastrointestinal (GI) causadas pela Giardia lamblia, Campylobacter ou Salmonella spp.17 As complicações intrínsecas da ICV incluem as doenças autoimunes, inflamatórias e linfoproliferativas. Existe alguma evidência que estas complicações são mais frequentes nos doentes com um início dos sintomas mais precoce e que possa estar associado a pior prognóstico.5 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 10 David Penas, 2012 10 Estima-se que aproximadamente 20-30% dos doentes exibam fenómenos autoimunes e/ou desenvolvam manifestações de doença autoimune, 11, 12, 20 em comparação com os 5-7% calculados para a população em geral. 21 Estes dados sugerem a presença de defeitos imunológicos relacionados com a doença autoimune. A desregulação do sistema imune, numa IDP predominantemente atribuída a défice de anticorpos, pode parecer paradoxal; embora a produção de anticorpos em resposta patogénos e vacinas estar gravemente comprometida ou ausente, a produção de autoanticorpos, pode, ao mesmo tempo, ser excessiva. A predisposição genética, deficiências da imunidade inata e adaptativa levando a infeções persistentes/recorrentes, a resposta inadequada a superantigénios e a dificuldade de eliminar antigénios externos, a produção de anticorpos contra tecidos lesados pelos agentes infeciosos ou por uma resposta inflamatória exacerbada pelos mesmos, a reatividade cruzada ou deposição de complexos imunes, graus variáveis de desregulação imunitária e possíveis falhas nos mecanismos central e periférico de indução ou manutenção da tolerância; todas estas razões são apontadas para a elevada prevalência de autoimunidade na ICV. 17, 20, 22-25 Em termos de prevalência, as manifestações autoimunes mais comuns na ICV são as citopenias, em particular a Púrpura Trombocitopenica Idiopática (PTI), a Anemia hemolítica (AHAI) ou mais raramente a neutropenia autoimune.5Estas condições são mais frequentes nos doentes com ICV que na população em geral.8As citopenias ocorrem em 11-12% dos doentes5, 8por vezes antes da suspeita de imunodeficiência; é importante considerar a ICV como diagnóstico diferencial em adultos que desenvolvem PTI e AHAI.5, 8, 16 As doenças autoimunes específicas de órgão, como a anemia perniciosa, doenças da tiroide e vitiligo, têm valores de prevalência nos doentes com ICV superiores a 5%, que tal como as citopenias, são mais comuns que na população em geral.8Outras manifestações de doenças autoimunes incluem a Diabetes mellitus, a Artrite Reumatoide, a Psoríase, Alopecia e o Lúpus Eritematoso Sistémico. 5, 8, 11, 16, 17, 22 Outra das complicações significativas da ICV é a doença inflamatória granulomatosa crónica, cuja evidência histológica atinge 8-12% dos doentes com ICV.8, 11 Caracteriza-se por lesões do tipo sarcoidose nos gânglios linfáticos e noutros tecidos. Virtualmente todos os órgãos podem ser atingidos, embora os pulmões sejam afetados mais frequentemente.17 A associação entre doença granulomatosa e pior prognóstico já foi descrita.17 As alterações patológicas do trato GI são bastante comuns na ICV, com evidência de que até 50% dos doentes desenvolvem diarreia crónica com malabsorção. Outras patologias incluem a hiperplasia linfática nodular, granulomas, doença celíaca refractária à restrição de glúten, bem como os estados de doença inflamatória intestinal crónica.5, 11, 17 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 11 David Penas, 2012 11 A esplenomegalia é uma manifestação comum na ICV (30%), 5que pode advir de diversas causas (hepatomegalia, infiltração, expansão devido às citopenias, atividade excessiva dos macrófagos devido às infeções persistentes). 5A hepatomegalia também resultar da infeção por agentes externos (hepatite C), doença hepática autoimune (hepatite crónica ativa ou cirrose biliar primária) ou patologia infiltrativa (metástases). A hepatomegalia inexplicada nos doentes com ICV demonstrou dever-se a hiperplasia nodular regenerativa.5 A hiperplasia linfoide também é comum na ICV, frequentemente associada à esplenomegalia; apesar de levantar a suspeita de linfoma, verifica-se que na maioria dos casos é encontrada na biopsia hiperplasia linfoide benigna. 5 Os doentes com ICV possuem uma maior suscetibilidade a desenvolver neoplasias, e estas assumem-se como uma importante causa de morte nestes doentes.8, 11 Em cerca de 28% dos doentes é diagnosticado um linfoma não-Hodgkin (LNH), especialmente agora que os doentes têm maior sobrevida.5São mais comuns na sétima e oitava década de vida, mas também foram reportados em doentes mais jovens.5Geralmente estes linfomas têm um atingimento extranodal, com tendência a localizarem-se nas mucosas.5O desenvolvimento de linfoma já foi associado previamente com a presença de hiperplasia linfoide, doença granulomatosa, e níveis de IgM sérico.5A maioria dos estudos indicam que o linfoma e o carcinoma gástrico como as neoplasias mais frequentes nos doentes com ICV.8, 11, 12 Fenótipos clínicos A evidência de extensa heterogeneidade imunológica aliada à grande diversidade de sintomas de apresentação e evolução clínica, tem motivado múltiplos estudos com o objetivo de individualizar grupos de doentes, com base em características clínicas, e combiná-las com determinados defeitos imunológicos. Na maioria dos casos, esses defeitos não são transversais a todos os doentes com ICV, mas afetam subgrupos com diferentes graus de gravidade. A ICV presumivelmente reúne um grupo heterogéneo de doenças com etiologias e características clínicas e imunológicas distintas.22 Os estudos de coorte prévios de doentes com ICV incluem dados de 248 doentes dos EUA, seguidos por um período de 20 anos, 11 e outro realizado numa população italiana de 224 doentes com um follow-up médio de 11.5 anos.12 Um estudo multicêntrico europeu recente,8 com 334 doentes (representando o maior estudo de coorte realizado até agora), demonstrou que é possível discriminar os diferentes fenótipos que compõem a ICV, através das características clínicas e imunológicas. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 12 David Penas, 2012 12 O objetivo era desenvolver critérios para a fenotipagem clínica, que pudessem sustentar a interpretação da fisiopatologia e os possíveis genes modificadores da doença.5,8 Foram definidos cinco fenótipos clínicos distintos: 1) Sem complicações à exceção de infeções recorrentes; 2) Autoimunidade (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistémico, artrite seronegativa, doença de Graves, atrofia primária da tiroide, diabetes mellitus insulinodependente, anemia perniciosa, gastrite atrófica, anemia hemolítica autoimune crónica, trombocitopenia crónica autoimune, neutropenia persistente inexplicada, psoríase e vitiligo); 3) Infiltração linfocítica policlonal (pnemonite intersticial linfocítica, granulomas inexplicados, hepatomegalia inexplicada, esplenomegalia, e linfadenopatia persistente e extensa); 4) Enteropatia; 5) Malignidade. Cerca de 83% dos doentes desenvolveram apenas um dos fenótipos.8O desenvolvimento tardio de sintomas foi associado ao grupo de apenas infeções e ao grupo de autoimunidade. Por outro lado, as características fenotípicas dos doentes mantiveram-se estáveis durante vários anos, na medida em que não existiram diferenças na prevalência destes fenótipos clínicos aos 5, 10 e 15 anos após o diagnóstico.8Estes dados sugerem que provavelmente será possível detetar o fenótipo suscetível de se desenvolver em 5 anos após o diagnóstico. 8 Na pesquisa de fatores preditivos para qualquer um dos fenótipos clínicos, foram analisados os dados demográficos, idade de início dos sintomas e do diagnóstico, atraso do diagnóstico, associações entre fenótipos, e parâmetros laboratoriais.8 Os investigadores concluíram que o sexo, a data de início dos sintomas e o atraso no diagnóstico não eram associados a um fenótipo particular da ICV, sugerindo que o desenvolvimento das complicações não parece ser dependente do tempo mas intrínseco ao processo da doença.8O único fator preditivo clínico foi a Infiltração linfocítica policlonal; os indivíduos que desenvolveram este fenótipo tiveram um aumento de 5 vezes do risco de malignidade linfoide. 8 Relativamente aos parâmetros laboratoriais, os níveis séricos iniciais de IgG não foram preditivos, mas demonstrou-se uma correlação significativa entre os níveis séricos de IgM e o eventual desenvolvimento de Infiltração linfocítica policlonal ou Malignidade linfoide. 8De facto, para cada aumento de 1g/L de IgM foi demontrado um aumento da probabilidade de desenvolver Infiltração linfocítica policlonal de 16% e de 31% de desenvolver Malignidade linfoide. 8 O uso dos fenótipos clínicos na avaliação do prognóstico foi demonstrado pelas taxas de sobrevida dos indivíduos dos diferentes fenótipos, sugerindo que existe validade biológica IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 13 David Penas, 2012 13 na fenotipagem clínica. 8O fenótipo de malignidade (5) foi o grupo com pior prognóstico, enquanto o fenótipo com apenas infeções (1) teve maior taxa de sobrevida em comparação aos outros fenótipos, sendo a esperança de vida quase sobreponível à da população em geral.8 Concluiu-se que a sobrevida dos doentes que sofrem de pelo menos uma das complicações relacionadas com a doença, permanece ainda significativamente inferior, a de doentes sem evidência de outras complicações, para além das infeções. 8 Fenótipos imunológicos Embora na classificação das imunodeficiências primárias da International Union of Immunological Societies (IUIS), 3a ICV tenha sido incluída entre as deficiências predominantemente de anticorpos, muitos outros defeitos imunológicos têm sido descritos em doentes com ICV, envolvendo não só a imunidade inata como adquirida, humoral e celular, e, predominantemente, a cooperação entre os diferentes compartimentos do sistema imunitário. 22 Anormalias das células B Uma das características fundamentais da ICV é a diminuição da capacidade dos Linfócitos B (LB) para se diferenciarem em plasmócitos.26 Outro aspeto importante do comportamento dos LB na ICV, é o aumento da apoptose destas células.26 Na ICV, as células produtoras de Ig, frequentemente demonstram redução da hipermutação somática nas regiões V das Ig e nas cadeias leves, refletindo o bloqueio da maturação dos LB. 26 Os LB normais, que realizaram hipermutação somática e que são capazes de produzir Ig na reposta secundária a antigénios, expressam CD27, marcador dos LB de memória. 27 Agematsu e col. 27 e Brouet e col.28 demonstraram que os LB de memória CD27+IgM+e LB de memória class switched (sBmem) CD27+IgD-, se encontram reduzidas na ICV.15, 27-38 O número de células sBmem encontra-se diminuído em 50-75% dos doentes com ICV.16 Dado que a diferenciação em plasmócitos ocorre predominantemente de LB CD27+, a perda destas células na ICV é expectável.26 O número de LB em doentes com ICV é altamente variável.3, 5 Embora 12% dos doentes tenham ausência de células B detetáveis, 12% têm níveis reduzidos de células B, 54% estão dentro dos valores normais (6-16% dos linfócitos circulantes), 19% têm um aumento ligeiro da proporção de células B (17-24%) e 5% têm um aumento acentuado. Estes dados refletem a variedade de potenciais anomalias das células B que possam estar envolvidas. 5 A percentagem elevada de LB, detetada em alguns doentes, foi associada a expansão linfocítica policlonal e a autoimunidade.8Uma fração minoritária dos doentes apresenta número reduzido de LB, que foi associado a doença mais progressiva e a pior prognóstico.11 No IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 14 David Penas, 2012 14 entanto, Chapel e col.8não demonstram esta associação; apesar de reportarem uma distribuição bimodal, da percentagem de LB (aferida a partir da percentagem de CD19+), com um cut-off nos 5%, não foram encontradas associações clinicamente significativas com a percentagem reduzida de LB. Anormalias das células T Uma vez que a ativação e diferenciação dos LB em plasmócitos depende de interações B-T, é lícito que se pesquisem alterações dos Linfócitos T (LT) periféricos e a sua relação com os LB e as características clínicas de doentes com ICV. Efetivamente, já foram descritas alterações dos LT no sangue periférico de uma grande proporção de doentes com ICV, que se podem relacionar à patogénese da doença. Os estudos apontam para defeitos do output do timo, diminuição da proliferação dos LT em resposta a mitogénios e antigénios, aumento dos níveis de apoptose, alterações da produção de citocinas, deficiência de LT antigen-primed após vacinação, reduzida expressão de CD40L em LT ativados, defeitos da sinalização, uma diminuição da proporção de LT CD4/CD8, resultante da linfopenia T CD4+ou a um aumento do número absoluto de células CD8+e alterações da função reguladora. 2, 11, 16, 34, 39, 40 Relação entre o fenótipo clínico e o fenótipo imunológico A maioria dos estudos tem explorado extensivamente fenótipos com base nas células B ou T, e nos últimos anos têm sido desenvolvidos estudos de associação do fenótipo clínico com defeitos nas células sBmem, células T CD4+ naive (nT4), e células T reguladoras CD4+ CD25+high FoxP3+(Treg). Células B de memória class switched CD27+IgD-(sBmem) Nos últimos anos, foram desenvolvidas classificações baseadas no número de células B de memória class switched CD27+IgD-(sBmem), que forneceram a base da classificação de Freiburg31 e Paris32. O objetivo de ambas as classificações é a subdivisão dos doentes com ICV em grupos homogéneos, que partilhem fenótipos clínicos. Além disso, pretendem identificar marcadores preditivos do imunofenótipo. Na classificação de Freiburg31 o Grupo I é formado pelos doentes com redução da população de células sBmem (< 0,4% do total de linfócitos no sangue periférico) e o Grupo II com número normal de sBmem (≥ 0.4%) – tabela 2. O grupo I foi posteriormente subdividido, de acordo com a expansão de uma população de células B imaturas CD19+CD21+low, em Ia (≥ 20% das células CD19+) e Ib (<20%). A subdivisão do grupo I, mostrou um aumento da IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 21 David Penas, 2012 21 sBmem e de células nT4 foi observada em todos os grupos, em doentes com complicações secundárias esta redução foi mais marcada, e apenas os doentes LP e AC apresentaram uma expansão das células B CD21+low, células T CD4+HLA-DR+e diminuição das células Treg. Em concordância com estes resultados, Boileau e col.53 reafirmam uma correlação significativa entre um aumento da proporção de células B CD21+low e as citopenias autoimunes desenvolvidas em doentes com ICV; no entanto, independentemente da presença de outra patologia autoimune ou esplenomegalia. Além disso, no grupo de doentes com ICV e citopenias autoimunes, as células T evidenciaram um fenótipo de ativação, com o aumento da expressão de HLA-DR e CD95 e diminuição número de células nT4.53 Genótipos Embora a maioria dos casos de ICV ocorra esporadicamente (cerca de 90% da ICV em populações caucasianas11, 26), uma história familiar positiva para uma imunodeficiência humoral pode ser descrita em cerca de 10-20% dos doentes.11, 14 A maioria dos casos apresentam um padrão de transmissão autossómico dominante, sendo que na maioria das famílias existem outros membros afetados pela ICV, deficiência seletiva de IgA ou outras imunodeficiências humorais.17 Apenas aproximadamente 10-20% dos casos de doentes com ICV e história familiar positiva, sugerem um modo de transmissão autossómico recessivo. 17 Estudos de linkage identificaram loci de suscetibilidade genética junto à região HLA dos cromossomas 6, 4q e 16q.17 Os genes responsáveis e os defeitos genéticos nessas regiões cromossómicas ainda não foram identificados. Várias metodologias de seleção fenotípica e genética, têm nos últimos anos possibilitado a identificão de mutações nos genes: ICOS (inducible T-cell costimulator), TACI (tumour necrosis fator recetor superfamily, member 13B – TNFRSF13B), BAFF-R (tumour necrosis fator recetor superfamily, member 13C – TNFRSF13C) e CD19. 16, 17, 26 Abordagem Terapêutica O tratamento primário da ICV é a reposição de anticorpos, através da terapêutica substitutiva com Ig, por via endovenosa ou subcutânea. Apesar das doses inicialmente propostas oscilarem entre 400 a 600 mg/kg massa corporal, por mês, 54cada vez mais é a clínica que determina a dose a administrar. Deste modo, de forma a maximizar o sucesso da terapêutica, a dose, a frequência, o modo de administração e o tipo de produto devem ser individualizados às necessidades do doente. 17, 54 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 22 David Penas, 2012 22 A antibioterapia constitui outro componente da terapêutica na ICV. Em certos casos, regimes terapêuticos prolongados e intensivos devem ser considerados, como por exemplo, para doentes com bronquiectasias. 17,54 Finalmente, as complicações e sequelas da ICV obrigam a opções terapêuticas adicionais. As manifestações granulomatosas e a doença autoimune podem ser tratadas com corticoterapia e imunossupressores (ex. Ciclosporina A) no entanto, a eficácia do tratamento a longo prazo pode ser limitada pelos efeitos adversos. 17,54 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 23 David Penas, 2012 23 Enquadramento e justificação Este trabalho está enquadrado nas atividades do Serviços de Imunologia e Pediatria e da Unidade de Imunologia Clínica do CHP. O SI é um Serviço diferenciado na área da Imunopatologia, que tem uma atividade distribuída por várias vertentes, incluindo as imunodeficiências primárias. Foi um dos pioneiros a integrar o grupo de interesse em IDP em Portugal, em parceria com o Serviço de Pediatria. É um Serviço que se diferenciou no estudo das imunodeficiências primárias. Desenvolveu técnicas e implementou novos testes laboratoriais, para o diagnóstico e monitorização destas doenças, sendo atualmente considerado um laboratório de referência nesta área a nível Nacional. O SI Tem colaborado no Registo Português de Imunodeficiências Primárias (REPORID), integrado no Grupo Português de IDP (GPIP) do qual são atualmente responsáveis as orientadoras deste trabalho: Dra. Esmeralda Neves e Dra. Margarida Guedes. A UIC está atualmente a reorganizar a consulta de IDP, com a criação de uma consulta para adultos, da responsabilidade do Dr. António Marinho. Neste contexto estão a ser revistos os protocolos de estudo e de tratamento de diferentes patologias deste foro. Com a execução deste projeto, o aluno pretende alcançar os objetivos descritos e, a título pessoal, desenvolver competências relacionadas com a prática da investigação científica. É também um objetivo pessoal deste projeto a utilização do mesmo na disciplina “Dissertação / Projeto / Relatório de Estágio” do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS/UP Problemas Com o avanço na abordagem dos doentes com ICV, incluindo a terapia de reposição com Ig e as terapias antimicrobianas, foi possível assegurar maior sobrevida a estes doentes.8 Desta forma, aumentou-se o conhecimento das complicações não infeciosas, permitindo a definição de fenótipos imunes e clínicos, que se podem correlacionar com a evolução. As classificações, são particularmente oportunas, na medida em que fornecem contexto clínico apropriado para interpretar o aparecimento marcadores genéticos emergentes e, portanto, a confirmação destes fenótipos é suscetível de ser utilizada no estudo da imunopatogenia e das influências genéticas. Os diferentes riscos de sobrevivência associados aos fenótipos clínicos recém-definidos podem ser úteis, para avaliar o prognóstico e adequar diferentes abordagens ou estratégias terapêuticas IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 24 David Penas, 2012 24 Assim, a problemática deste estudo insere-se nos seguintes aspetos: No HSA/CHP não estão definidos protocolos institucionais para o diagnóstico, tratamento e vigilância da ICV; além disso estes doentes estão dispersos por várias consultas (Medicina Interna, Imunologia Clínica, Hematologia Clínica, etc.), com um desconhecimento global das características clínicas e laboratoriais destes doentes. Questões São duas as questões a investigar: a) As características clínicas e laboratoriais dos doentes com ICV seguidos no HSA são idênticas às descritas na literatura? b) Há relação entre as frequências de células Treg (CD4+CD25+highFoxp3+) e de células sBmem (CD19+CD27+IgD-) observadas nestes doentes e as manifestações clínicas (doenças autoimunes, esplenomegalia, doença granulomatosa, linfadenopatia, etc.)? Hipóteses de trabalho a) As características clínicas e laboratoriais dos doentes com ICV seguidos no HSA são idênticas às descritas na literatura. b) Nos doentes com ICV há uma associação entre: a. a deficiência de células Treg e as manifestações autoimunes e linfoproliferativas; b. a deficiência de células sBmem e as manifestações autoimunes e linfoproliferativas; Objetivos Com este estudo pretende-se atingir os seguintes objetivos em duas fases: a) 1ª fase: Caracterizar o fenótipo clínico e laboratorial dos doentes com ICV do CHP; b) 2ª fase: Relacionar o fenótipo clínico com o perfil laboratorial, em particular no que respeita à relação entre: i. a frequência de células Treg e as manifestações autoimunes e linfoproliferativas; ii. a frequência de células sBmem e as manifestações autoimunes e linfoproliferativas. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 25 David Penas, 2012 25 Desenho Tipo de estudo Estudo nacional, institucional, observacional, transversal, descritivo (1ª fase) e analítico (2ª fase), clínico e laboratorial, epidemiológico, feito em seres humanos. Fases do estudo O estudo será desenvolvido em duas fases, que visam dar resposta aos objetivos propostos: a) Na 1ª fase será efetuada a recolha dos dados clínicos e laboratoriais dos processos clínicos. b) A 2ª fase será efetuada a análise dos resultados dos estudos imunológicos, nomeadamente no que respeita às células Treg e às células sBmem. Universo, população e amostra Universo: Doentes com ICV. População: Doentes com ICV seguidos no CHP (estimativa: 20 a 25 doentes). Amostra: Pretende-se incluir toda a população. Seleção dos participantes e critérios de elegibilidade A seleção será não probabilística, de conveniência. 1ª fase do estudo – Revisão casuística Na 1ª fase (revisão casuística) serão incluidos os doentes que preencham os seguintes critérios: Critérios de inclusão - Ter idade > 4 anos; - Ter critérios para diagnóstico de ICV; - Ser seguido no CHP. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 26 David Penas, 2012 26 Critérios de exclusão - Inexistência de processo clínico acessível para consulta; - Dados insuficientes no processo clínico. 2ª fase do estudo – Quantificação das células Treg Para a 2ª fase (quantificação das células Treg) serão recrutados os doentes incluídos na 1ª fase que preencham os seguintes critérios: Critérios de inclusão - Ter estudo imunológico recente ou indicação clínica para o realizar durante o período de tempo em que decorre o estudo. - Ter consulta agendada durante o período de tempo em que decorre o estudo. Plano de trabalho Apresentam-se, de seguida as principais tarefas associadas ao projeto: Tarefas associadas ao projeto Durante a execução do projeto estão previstas as seguintes tarefas: TAREFA 1 – Revisão casuística; TAREFA 2 – Revisão dos resultados do estudo imunológico. TAREFA 1 – Revisão casuística - Duração prevista: 4 meses - Datas previstas para o início e conclusão: 01-08-2011 a 31-11-2011 - Instituições, Departamentos e Serviços: SI e UIC do HSA/CHP - Investigadores: Esmeralda Neves; Margarida Guedes; António Marinho; David Penas. - Objetivos: Fazer uma revisão sistematizada da informação clínica e analítica dos doentes com ICV seguidos no CHP, usando o formulário de recolha de dados enviado em anexo. - Descrição: i. A recolha dos dados dos processos clínicos será feita no SI do HSA/CHP, em gabinete disponibilizado para esse efeito; ii. O aluno procederá a recolha dos dados e ao seu registo no formulário em anexo, após o consentimento informado dos doentes. Este será solicitado pelo Médico Assistente, durante a consulta de rotina, não sendo necessário a deslocação do doente especificamente para este fim. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 27 David Penas, 2012 27 iii. O Orientador supervisionará, com a colaboração do Co-Orientador, assumindo a responsabilidade; iv. Os formulários com os dados ficarão à guarda da Orientadora; v. O aluno procederá ao registo dos dados em ficheiro de Excel, anonimizado, que será usado para o seu trabalho (a cada doente será atribuído um código numérico e a correspondência entre o código e a identificação do doente ficará na posse da Orientadora). vi. Será salvaguardada a confidencialidade da informação recolhida. - Distribuição de tarefas, funções e responsabilidades: Investigador Tarefas/Funções/Responsabilidades Dra. Esmeralda Neves Dra. Margarida Guedes Assumir a responsabilidade e supervisionar a recolha dos dados. Dr. António Marinho Articulação com os médicos assistentes dos doentes incluídos no estudo. David Penas Recolher os dados dos processos clínicos, após o consentimento informado dos doentes, e sistematizar a informação no formulário individual, com a ajuda dos Orientadores. TAREFA 2 – Estudo laboratorial - Duração prevista: 8 meses. - Datas previstas para o início e conclusão: 01-08-2011 a 31-03-2012. - Instituições, Departamentos e Serviços: SI do HSA /CHP. - Investigadores: Esmeralda Neves; Judite Guimarães; David Penas. - Objetivos: Análise dos resultados dos estudos imunológicos. - Descrição: i. No SI será efetuada a análise retrospetiva dos dados dos estudos imunológicos dos doentes com ICV, em particular no que se refere à quantificação das células Treg e das células sBmem no sangue periférico; ii. Como controlos serão usados os controlos históricos do SI, usados para a determinação dos valores de referência dos parâmetros imunológicos analisados. - Distribuição de tarefas, funções e responsabilidades: Investigador Tarefas/Funções/Responsabilidades Dra. Judite Guimarães Análise dos procedimentos técnicos Dra. Esmeralda Neves Interpretação dos resultados David Penas Colaboração nas tarefas acima descriminadas IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 28 David Penas, 2012 28 Calendarização Duração Global: 22 meses Execução: 8 meses Datas de início e conclusão Global: outubro de 2010 a julho de 2012 Execução: agosto de 2011 a fevereiro de 2012 Cronograma de execução ANO 2010 2011 2012 Mês 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 Escolha do tema e do assunto x Identificação dos problemas/questões x x Revisão bibliográfica/ conceção do estudo x x x x Elaboração da proposta de projeto x x x x x x Submissão à aprovação x x Apresentação da proposta x x Execução do projeto (1ª fase) (2ª fase) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Análise e interpretação geral dos resultados xx Redação de artigo para publicação x x Apresentação dos resultados x x Provas de dissertação do MIM x x IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 29 David Penas, 2012 29 Indicadores de produção Comunicações orais e posters -Apresentação oral da proposta em reunião do SHC do HSA/CHP (maio / junho de 2011) - Apresentação oral da proposta nas 3ª JIIC (junho / julho de 2011) - Apresentação oral dos resultados nas 4ª JIIC (junho / julho 2012) -Apresentação dos resultados em poster, na reunião científica (ex. Sociedade Portuguesa de Imunologia) (2012) Trabalhos escritos -Proposta de projeto de investigação (2011) -Dissertação de MIM (2012) -Artigo para publicação em revista com arbitragem científica (2012) IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 30 David Penas, 2012 30 Referências bibliográficas 1. Gathmann B, Grimbacher B, Beauté J, Dudoit Y, Mahlaoui N, Fischer A, Knerr V, Kindle G; ESID Registry Working Party. The European internet-based patient and research database for primary immunodeficiencies: results 2006-2008. Clin Exp Immunol. 2009 Sep;157 Suppl 1:3-11. 2. Bonilla FA, Bernstein IL, Khan DA et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005; 94(Suppl. 1),1-63 3. Notarangelo LD. Primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb;125(2 Suppl 2):S182-94. 4. Kumar A, Teuber SS, Gershwin ME. Current perspectives on primary immunodeficiency diseases. 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Oksenhendler E, Gérard L, Fieschi C, Malphettes M, Mouillot G, Jaussaud R, Viallard JF, Gardembas M, Galicier L, Schleinitz N, Suarez F, Soulas-Sprauel P, Hachulla E, Jaccard A, Gardeur A, Théodorou I, Rabian C, Debré P; DEFI Study Group. Infections in 252 patients with common variable immunodeficiency. Clin Infect Dis. 2008 May 15;46(10):1547-54. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 37 David Penas, 2012 37 sBmem, Células B de memória class switched SI, Serviço de Imunologia do HSA/CHP SP, Sangue Periférico TCR, T Cell Receptor, Recetor da célula T Treg, Células T reguladoras UIC, Unidade de Imunologia Clínica UP, Universidade do Porto Termos técnicos Descrevem-se as principais características das populações linfocitárias que vão ser alvo de análise neste estudo: Células T reguladoras (Treg) – CD4+CD25+high Foxp3+ Células B de memória class switched (sBmem) – CD19+CD27+IgD- IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 38 David Penas, 2012 38 Anexos - Formulário de recolha de dados - Termo de consentimento informado - Folheto informativo para os participantes IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 39 David Penas, 2012 39 Formulário de recolha de dados QUESTIONÁRIO CVID IDENTIFICAÇÃO Código Data nascimento Sexo (F/M) FALECIDO (S/N) Data Causa EVOLUÇÃO CLÍNICA Data início dos sintomas Data de diagnóstico Modo de apresentação (especificar) HISTÓRIA FAMILIAR Consanguinidade (S/N) História familiar relacionada com a imunodeficiência (S/N) Grau de parentesco Manifestações / imunodeficiência CARACTERIZAÇÃO DAS INFEÇÕES FREQUÊNCIA APROXIMADA por mês ou por ano (DE ACORDO COM A IDADE) GRAVIDADE MODERADA: Regrediu com antibioterapia oral ELEVADA (E): Necessária antibioterapia EV ou hospitalização História de infeção (S/N) TIPO DE INFEÇÃO DATA FREQ. GRAV. DATA FREQ. GRAV. DATA FREQ. GRAV. Amigdalite Otite IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 40 David Penas, 2012 40 Sinusite (crónica) sinopulmonares Pneumonia Gastroenterite abcessos dentários Outras (especificar) MICRO-ORGANISMOS ISOLADOS MICRO-ORGANISMOS DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Salmonella sp. Enterovírus Giardia lamblia helicobacter pilory herpes zoster Outros (especificar OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE DOENÇA ASSOCIADAS (DISCRIMINAR) TIPO DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA Organomegalias Adenopatias Esplenomegalia IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 41 David Penas, 2012 41 Hepatomegalia Outras (especificar) Alterações respiratórias Bronquiectasias Insuficiência respiratória Diminuição audição Outras (especificar) Granulomas Localização (especificar) Manif. autoimunes Neutropenia Linfopenia Anemia hemolítica PTI Lúpus Artrite reumatoide Dça inflamatória intestinal Doença celíaca Tiroidite Diabetes Outras (especificar) IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 42 David Penas, 2012 42 Manifestações alérgicas Asma Rinite Fármacos Outras (especificar) Neoplasias Gástrica Colon Linfoma Outras (especificar) Alt. gastrointestinais Gastrite crónica Metaplasia intestinal Polipos intestinais Diarreia crónica Outras (especificar) Outras manifestações clínicas (especificar) ESTUDO ANALÍTICO DATA Imunoglobulinas IgA IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 43 David Penas, 2012 43 IgG IgM IgE Cadeias leves Kappa Cadeias leves Lambda Relação Kappa/Lambda IgG 1 IgG 2 IgG 3 IgG 4 Anticorpos específicos pré-imunização Toxoide Tetânico IgG Toxoide Tetânico IgG1 Polissacárido Caps.Pneumococo IgG Polissacárido Caps. Pneumococo IgG2 Anticorpos específicos após imunização Toxoide Tetânico IgG Toxoide Tetânico IgG1 Polissacárido Pneumococo IgG Polissacárido Pneumococo IgG2 Isohemaglutininas IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 44 David Penas, 2012 44 Proteínas monoclonais Estudos de Alergia Anticorpos IgE específicos positivos Alergénios (especificar) ESTUDO ANALÍTICO DATA Autoanticorpos A.N.A. Antitiroideus Anticelula Parietal Antimitocôndria Antigliadina Antirreticulina Antiendomísium DNA Sm RNP SSA SSB SCL70 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 45 David Penas, 2012 45 Centrómero Jo-1 PM-Scl Mitocôndria LKM Músculo liso Fator Reumatoide ANCA GBM Antiplaquetários Antilinfócito Antineutrófilo Outros (especificar) Complemento CH 50 AH 50 C3 C4 Outros estudos analíticos TGO TGP F ALC IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 46 David Penas, 2012 46 gamaGT Bil total Bil dir Bil ind Outros (especificar) ESTUDO IMUNOFENOTÍPICO DATA Leucócitos (mm3) Linfócitos (mm3) CD3 % CD3 mm3 CD4 % CD4 mm3 CD8 CD8 mm3 CD19 CD19 mm3 CD16/56 CD16/56 mm3 RO em CD4 % RO em CD8 % RA em CD4 % IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 53 David Penas, 2012 53 As variáveis pneumonia, sepsis e meningite, foram registadas apenas quando a sua gravidade obrigasse a internamento. O padrão espirográfico (obstrutivo, restritivo ou misto; capacidade de difusão do monóxido de carbono - DLCO) foi definido com base nos resultados das provas funcionais respiratórias. Foram registados os agentes patológicos isolados nos estudos de cultura de expetoração, hemoculturas, uroculturas, coproculturas, biópsias ou indiciados por marcadores víricos séricos. As bronquiectasias foram documentadas por Tomografia computorizada (TC). A patologia linfoproliferativa foi definida como adenopatias persistentes (detetadas no exame físico, ecografia ou TC), hepatoesplenomegalia (detetada por ecografia) e lesões granulomatosas (confirmada por biópsia). A doença autoimune (DAI) incluiu lúpus eritematoso sistémico (LES), diabetes mellitus (DM) tipo 1, gastrite atrófica, citopenias (púrpura trombocitopenica idiopática (PTI), anemia hemolítica autoimune (AHAI), neutropenia autoimune [NAI]), psoríase, síndrome de Sjögren, fenómeno de Raynaud, síndrome poliglandular autoimune e tiroidite autoimune. Cada patologia foi diagnosticada segundo os critérios aplicados institucionalmente. A osteoporose/osteopenia foi determinada por absorsiometria radiológica de dupla energia (DEXA). A doença digestiva e a doença hepática crónica, foram definidas pela semiologia clínica juntamente com os exames auxiliares de diagnóstico necessários designadamente o estudo endoscópico e/ou biópsia e incluiu enteropatia, hiperplasia nodular linfoide (HNL), gastrite crónica, metaplasia intestinal, (confirmados por estudo endoscópico e biópsia), diarreia crónica (com ou sem isolamento de agente). A doença maligna foi confirmada por biópsia e foi categorizada em três items: linfoma, neoplasia gástrica e outras neoplasias. Relativamente ao estudo laboratorial, foi recolhida a informação relativa aos valores da concentração das imunoglobulinas, dos autoanticorpos e do estudo das populações linfocitárias, através dos marcadores CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/CD56, CD45RO, CD45RA, HLA-DR, CD25, CD19, CD27 e IgD. As células Treg, foram identificadas pela expressão de Foxp3, com avaliação do canal médio de fluorescência (CMF), e as células sBmem como CD19+CD27+IgD-. Classificação fenotípica A classificação elaborada por Chapel e col.(1) foi usada para a distribuição por fenótipos clínicos: - Sem complicações (à exceção de história de infeções); - Doença Autoimune; - Enteropatia; IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 54 David Penas, 2012 54 - Doença maligna - Infiltração Policlonal Linfocítica, que inclui pelo menos um dos seguintes: esplenomegalia, hepatomegalia, lesões granulomatosas ou adenopatias. Para a análise da relação entre a população de células sBmem e fenótipo clínico, foram utilizadas as classificações de Paris(4) e de Freiburg(5). Para a classificação de Paris(4), foi utilizado um cut-off definido na população controlo local, de 15 indivíduos, com um limite baseado em mais ou menos dois desvios-padrão da média, sendo que M0 representa os doentes com uma proporção de células B de memória (CD19+CD27+) < 8,127 no total de células B (CD19+); MB1 representa os doentes com uma proporção de células B de memória ≥ 8,127, mas com sBmem < 4,75 de células B; e MB2 são os doentes com contagens normais de células B memória. A classificação de Freiburg(5) foi aplicada com base nos valores publicados (Warnatz e col.(5): Grupo I se <0,4% de sBmem/LSP (linfócitos do sangue periférico) e Grupo II se >0,4% de sBmem/LSP. A divisão do grupo I com base na população de células B CD21-/low não foi realizada. Citometria de fluxo A imunofenotipagem foi efetuada por imunomarcão direta, usando combinações de anticorpos monoclonais com especificidades para os antigénios previamente mencionados e conjugados com diferentes fluorocromos. A análise foi efetuada utilizando o citómetro de fluxo CoulterXL®. Análise estatística Para a análise descritiva das variáveis foi usada a mediana e intervalo interquartil (IIQ). Para a associação de duas variáveis categóricas, como as complicações, fenótipos clínico e sexo, foi usado o Teste exato de Fisher. Para a comparação de variáveis com uma distribuição normal (avaliado pelo teste de distribuição normal de D’Agostino-Pearson), foi usado o teste T de Student. Nas variáveis com distribuição não normal utilizou-se o teste de Mann-Whitney (delay, IgM, leucócitos totais, percentagem de linfócitos B (CD19+), percentagem e valor absoluto de células NK (CD16+/56+), percentagem de linfócitos T CD4+/HLA-DR+, CD25+em T CD4+, CD25high em T CD4+, sBmem em CD19+e CMF de Foxp3). Para a análise de relação entre variáveis, foi utilizado o teste de correlação de Spearman ou a análise por Regressão Múltipla. A análise foi feita com o programa MedCalc® versão 10.1.6.0 para Windows. Um valor de P de 0,05 ou inferior, foi considerado significativo. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 55 David Penas, 2012 55 Resultados Dados demográficos Foram estudados 24 doentes (16 sexo feminino e 8 do sexo masculino), com a uma mediana de idade, à data da análise, de 47 anos (IIQ 39-62) (Tabela 1). A mediana da idade de início de sintomas, obtida para 21 doentes, foi de 18 anos (IIQ 10-31), mediana de 15 anos para sexo masculino e 22 para o sexo feminino. A idade no diagnóstico, recolhida para todos os doentes, situou-se na 4ª década de vida (mediana 36 anos, IIQ 29-46), mediana de 36 anos para sexo masculino e 39 sexo feminino. Não foram encontradas diferenças significativas entre os sexos, no que respeita às idades no início dos sintomas e ao diagnóstico (P = 0,8572 e P = 0,9981, respetivamente). O delay teve uma mediana de 12 anos (IIQ 6-20), sendo 16 para doentes do sexo feminino e 7 para sexo masculino (sem diferenças estatisticamente significativas; P = 0,9379). O delay também não se relacionou significativamente com os níveis de IgG no diagnóstico (teste de correlação de Spearman P=0,5933). Foi encontrada uma correlação negativa entre a idade de início dos sintomas e o delay (r= -0,4522; P=0,0396) – figura 1A. Quando se relacionou o delay com a data de início de sintomas, a correlação foi ainda mais significativa (r= -0,8734; P<0,0001) – figura 1B. A análise por regressão múltipla demonstra que a verdadeira associação ocorre com a data de início de sintomas (P<0,0001). Os dois doentes cujo início dos sintomas foi mais precoce (0,83 e 0,75 anos) foram diagnosticados em idade pediátrica (3 e 8 anos respetivamente). Um doente tinha um membro da família com CVID. Doentes falecidos Quatro doentes já tinham falecido à data do estudo (Tabela 1). A mediana da idade de morte foi de 66 anos (IIQ 44-72). A causa de morte não estava registada para um dos doentes e nos restantes três foi associada a insuficiência hepática, insuficiência respiratória grave, linfoma de células B e neoplasia do cólon disseminada. Sintomas iniciais e diagnóstico Os sintomas iniciais mais comuns estavam relacionados com infeções de repetição (63,6%) e em metade dos doentes, associadas pelo menos a infeções recorrentes do trato respiratório – tabela 2. As manifestações clínicas na data do diagnóstico seguiram a mesma tendência, sendo a maioria associadas com infeções de repetição (67%), das quais as mais comuns foram as infeções respiratórias recorrentes (87,5%, 14 em 16 doentes). Em 4 doentes (16,7%) o diagnóstico foi feito no contexto de pneumonias de repetição. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 56 David Penas, 2012 56 As DAI foram documentadas no momento do diagnóstico em 21% dos casos, dos quais 60% (3 casos em 5) foram citopenias autoimunes. Um dos doentes foi diagnosticado em função das alterações detetadas no estudo imunológico de rotina. Complicações relacionadas com a doença/Follow-up Os dados estão resumidos na tabela 3 e 4. O follow-up de todos os doentes apresentou uma mediana de 12 anos (IIQ 7-18). O tempo de evolução da doença tem uma mediana de 8 (IIQ 5-13). Infeções e doença pulmonar A maioria dos doentes apresentou história de infeções (95,8%), dos quais 91,7% (22 em 24 doentes) com história de infeção respiratória frequente ou clinicamente importante (IVAS, IVAI, Pneumonia). Em 66,7% dos doentes com história de infeção, foi demonstrado pelo menos um episódio de Pneumonia. Foram registadas otites de repetição em 33,3% dos doentes, e em um destes foi reportada surdez sequelar às infeções recorrentes. Em um dos doentes foi documentada uma aspergilose pulmonar – tabela 3. Em 33,3% dos doentes foram detetadas bronquiectasias. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre o delay e idade sintomas iniciais, de doentes com e sem bronquiectasias (P = 0,5623 e P = 0,5932, respetivamente). Do mesmo modo, a concentração de IgG, IgA e IgM na data do diagnóstico não foram significativamente diferentes neste grupo de doentes (P = 0,6441, P = 0,5138, P = 0,1066, respetivamente). Todos os doentes com bronquiectasias tinham história de pneumonia e sepsis (8 doentes), e confirmou-se a associação entre doentes que desenvolveram bronquiectasias e aqueles que tiveram pelo menos um episódio de pneumonia/sepsis. (P = 0,0222). Nas provas de função respiratória foi detetado um padrão obstrutivo, restritivo ou misto em 29,2%, 8,3% e 8,3%, respetivamente e em 33,3% dos doentes foi identificada uma diminuição da capacidade de difusão de CO. Foi reportado em dois doentes hipertensão pulmonar. Um doente foi diagnosticado com Fibrose pulmonar idiopática e 4 doentes com asma. Na maioria dos estudos microbiológicos de amostras de expetoração ou hemocultura, foi isolado Streptococcus pneumoniae [5 casos] ou Haemophilus influenzae [4 casos] – tabela 5. Em dois casos, foi identificada infeção por citomegalovirus (CMV) associada a enterite e esofagite. Nenhum dos doentes teve marcadores víricos positivos para virus da imunodeficiência humana (VIH) 1ou 2, virus da hepatite B (VHB) ou virus da hepatite C (VHC). IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 57 David Penas, 2012 57 Linfoproliferação A esplenomegalia e hepatomegalia foram documentadas em 50% e 37,5% dos doentes, respetivamente (Tabela 4). Em 4 doentes foi realizada esplenectomia (16,7%). Num dos doentes o procedimento cirúrgico foi realizado no contexto de exérese tumoral de Linfoma não Hodgkin. Lesões granulomatosas e adenopatias persistentes foram registadas em 29,2% (7 doentes) e 37,5% (9 doentes) dos casos. A maioria das lesões granulomatosas estava localizada em três locais: baço [12,5%], fígado [8,3%] e pulmão [8,3%]). As lesões granulomatosas foram acompanhadas de pelo menos esplenomegalia em 5 doentes (71,4%) de hepatomegalia em 4 e adenopatias em 3 doentes (57,1% e 42,9%). Não se verificou associação entre granulomas e esplenomegalia, hepatomegalia ou adenopatias (P = 0,3707, P= 0,3564 e P = 1,00, respetivamente). A associação entre lesões granulomatosas e citopenias (particularmente a PTI e AHAI) não se verificou (P = 1,00). Em um dos doentes foram identificadas lesões granulomatosas, com localização cerebral e retroorbitária. As adenopatias persistentes mais comuns são no mediastino (4 casos). Doença digestiva Foi identificada Giardíase em 5 (20,8%) dos doentes após exame das fezes e/ou biópsia obtida por endoscopia alta – tabela 5. As perturbações digestivas, como a diarreia crónica, hiperplasia nodular linfoide (HNL) e enteropatia (relacionada a síndrome de má-absorção) foram registadas em 41,7% (10 casos), 29,2% (7 casos) e 12,5% (3 casos) dos doentes, respetivamente. Em 9 doentes (37,5%) foi documentada gastrite crónica, e destes, 5 (55,6%) revelaram metaplasia intestinal concomitante – tabela 4. Nos 6 doentes em que foi isolado Helicobacter pylori (25%), todos apresentaram gastrite crónica, e em 4 (66,7%) foi documentada HNL (associação significativa entre HNL e infeção por Helicobacter pylori, P = 0,0381). Manifestações autoimunes As manifestações autoimunes apresentadas estão resumidas na tabela 4. Foram reportadas em 11 doentes (45,8%), entre os quais 9 do sexo feminino e 2 do masculino (sem diferenças significativas entre sexos, P = 0,211). As citopenias autoimunes (PTI, AHAI, NAI) foram as manifestações mais frequentes na população estudada (6 doentes, 25%). Nos doentes com citopenia autoimune, 5 (83,3%) tiveram concomitantemente esplenomegalia (associação não significativa P = 0,155). O teste de evidência serológica de doença autoimune foi obtido para 21 doentes (Anticorpos antinucleares [ANA] e outros autoanticorpos [AA]) – IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 58 David Penas, 2012 58 tabela 6. Foram obtidos valores de ANA positivos em 5 doentes e de outros AA em 8 doentes (4 doentes com valores positivos em ambos). Dos 11 casos com doença autoimune, para 6 (54,5%) foram obtidos autoanticorpos positivos (ANA e/ou outros AA) (Sem associação significativa entre DAI e autoanticorpos positivos [P = 0,387]. Osteoporose / osteopenia Uma diminuição da densidade mineral óssea foi identificada em 4 doentes (2 com osteoporose lombar e osteopenia do fémur, 1 com osteopenia lombar e 1 com osteopenia secundária à corticoterapia crónica) – tabela 4. Doença maligna Em 5 doentes (20,8%) foram diagnosticadas doenças oncológicas (Tabela 4). A neoplasia gástrica e o linfoma foram as neoplasias mais comuns (2 doentes para cada uma). Nos doentes que desenvolveram linfoma, nenhum desenvolveu HNL (P=1,00), no entanto, os dois doentes que desenvolveram neoplasia gástrica, também demonstraram evidência de HNL (associação não significativa P = 0,0761). Tratamento substitutivo com Imunoglobulinas A maioria dos doentes fez tratamento substitutivo com Imunoglobulina (20 doentes - 83%), e no momento do estudo/momento da morte, 60% dos doentes realizava o tratamento por via endovenosa e 40% por via subcutânea (Tabela 7). A mediana do número de anos de tratamento foi de 7 anos (IIQ 5-13). Grande parte dos doentes (80%) iniciou o tratamento em menos de 1 ano após o diagnóstico. Dois doentes nunca realizaram tratamento substitutivo com imunoglobulina. Achados laboratoriais e populações linfocitárias Os valores da concentração das Imunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) na data do diagnóstico foram obtidas através dos registos em 23 doentes – tabela 8 e figura 2. A mediana dos níveis séricos de IgG no diagnóstico foi de 286 mg/dL (IIQ 220-496), e em todos os doentes verificou-se um valor inferior aos valores de referência para a idade (Média ± 2 desvios padrão). O mesmo se verificou em 95,7% dos doentes, relativamente à concentração de IgA sérica, cuja mediana foi de 18 mg/dL (IIQ 2-57). A mediana da concentração de IgM sérica foi de 26 mg/dL (IIQ 8-62) e em 60,9% dos doentes foi registado um valor inferior aos valores de referência para a idade. Verificou-se que em 14 doentes (60,9%) há uma diminuição significativa de todos os isotipos de imunoglobulinas. Não foram encontradas associações significativas entre os níveis de IgG, IgA e IgM com o desenvolvimento das diferentes complicações da doença. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 59 David Penas, 2012 59 A análise das populações linfocitárias encontra-se resumida na tabela 9 e na figura 3. Mais de 50% dos doentes apresentou uma diminuição da percentagem total e valor absoluto de linfócitos T CD4+, CD45RA+em CD8+, células NK e linfócitos CD19+. Verificou-se ainda, um aumento de células T CD3+e da expressão de HLA-DR em linfócitos T CD4+e CD8+, em mais de 50% dos doentes. Células B de memória A percentagem de células sBmem foi determinada em 17 doentes, com uma mediana de 5% (IIQ 2-8). Para os 15 controlos a mediana obtida foi de 20% (IIQ 13-25). Foi encontrada uma diminuição estatisticamente significativa entre os doentes e os controlos (P = 0,0002) – figura 4. O mesmo se verificou quando se comparava os valores de sBmem de controlos e as complicações associadas a ICV - tabela 10, à exceção de doença maligna (P= 0,3743). No entanto, não foi encontrada diminuição estatísticamente significativa, entre doentes com ou sem expressão de fenótipo clínico: DAI, esplenomegalia, lesões granulomatosas, e adenopatias (P = 0,6730; P = 0,0878; P = 0,9098; P = 0,3638, respetivamente). Não há diferenças significativas entre doentes com e sem citopenias (P = 0,0578) – figura 4 ou entre os sexos (P = 0,1138). Células T reguladoras Relativamente à percentagem de células Treg, a mediana obtida em 18 doentes foi de 7% (IIQ 4-12). Para o grupo de controlo foi obtido o mesmo valor (IIQ 5-10). Não foi encontrada uma diferença significativa entre os dois grupos (P = 0,8307), nem entre o grupo de controlo e as complicações associadas a ICV: DAI (P = 0,1903), citopenias (P = 0,3807), esplenomegalia (P = 0,3042), lesões granulomatosas (P = 0,6156). Também não foram encontradas diferenças significativas entre a proporção de células Treg em doentes com ou sem expressão de fenótipo clínico, nomeadamente DAI, citopenias, esplenomegalia e lesões granulomatosas (P = 0,0660; P = 0,3517, P = 0,1926, P = 0,7120 respetivamente) – figura 5. A única exceção ocorreu no grupo de doentes com adenopatias persistentes, onde foi encontrada uma diminuição significativa de células Treg (P= 0,0267) – tabela 10 e figura 5. Não foram encontradas diferenças entre controlos e doentes no que se refere ao valor do CMF da Foxp3 (P = 0,0773) – figura 5. A análise entre complicações e controlos demonstra o mesmo padrão: DAI (P = 0,3858), citopenias (P = 0,3663), esplenomegalia (P = 0,1768), lesões granulomatosas (P = 0,0926), com exceção dos doentes com gastrite crónica (P= 0,0495) – tabela 10. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 60 David Penas, 2012 60 Não foi demonstrada uma correlação significativa entre a duração da terapêutica substitutiva com imunoglobulina e a proporção de células Treg (P=0,2141). Classificações fenotípicas A descrição detalhada de cada fenótipo está apresentada na tabela 11 e figura 6. Foi encontrada elevada sobreposição de fenótipos clínicos: Apenas 5 doentes apresentaram só com infeções (sem outras complicações). A maioiria dos doentes apresentou pelo menos 2 fenótipos (20 doentes, 83,3%). Apenas 41,67% dos doentes (10 em 24) apresentaram um fenótipo. Considerando as outras complicações, para além da infeção, a grande maioria dos doentes tinham infiltração policlonal linfocítica (18 em 19) – figura 6. Todos os doentes com doença maligna e/ou enteropatia apresentaram concomitantemente infiltração policlonal linfocítica – figura 6. As associações significativas entre as populações de células e os fenótipos clínicos estão resumidas na tabela 10. Os dados relativos às classificações imunológicas de Freiburg e Paris estão resumidos na tabela 12. Não foram encontradas associações significativas com esplenomegalia, DAI, lesões granulomatosas ou adenopatias, entre os diversos grupos. Do mesmo modo a proporção de células Treg também não foi significativamente diferente entre os diversos grupos (I vs II P = 0,4815; M0 vs M1 P = 0,9523; M0 vs M2 P = 0,9214; M1 vs M2 P = 1,0000). IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 61 David Penas, 2012 61 Discussão A ICV constitui a forma mais comum de Imunodeficiência Primária clinicamente significativa(6). Apresenta uma grande heterogeneidade clínica e laboratorial, que justifica a dispersão destes doentes por várias especialidades médicas (Medicina Interna, Imunologia Clínica, Hematologia Clínica, etc.) e um desconhecimento global das características clínicas e laboratoriais dos doentes com ICV nas instituições gerais de saúde, como é o caso do Centro Hospitalar do Porto (CHP), onde não estão definidos protocolos institucionais para diagnóstico, tratamento e monitorização da ICV. Neste estudo são apresentadas as características clínicas e laboratoriais de 24 doentes com ICV seguidos no Centro Hospitalar do Porto. No presente estudo, foi registada um predomínio da população do sexo feminino sobre o sexo masculino, com um rácio masculino: feminino de 0,5. A idade de início de sintomas e de diagnóstico estão de acordo com os estudos prévios, no entanto, não se verificou em doentes do sexo masculino, idade de apresentação clínica e de diagnóstico mais precoces (1, 7-11). A mediana do delay de diagnóstico foi de 12 anos, valor superior ao descrito anteriormente(1, 8-10, 12), mas concordante com estudos de populações mais pequenas(13, 14). Na população estudada foi encontrada uma correlação negativa entre a idade de início dos sintomas e o delay, tal como já foi citado em estudos do mesmo âmbito, porém mais significativa, quando se relaciona o delay com a data de início de sintomas (r= -0,4522; P=0,0396 versus r= -0,8734; P<0,0001). A análise por regressão linear mostrou que é a data de início de sintomas que tem uma associação negativa com o delay, sendo a associação com a idade possivelmente, uma variável de confundimento. A diminuição do delay nos últimos anos poderá ser fruto da maior informação e conhecimento da doença junto dos profissionais de saúde, contribuindo para a obtenção de diagnósticos mais precoces e evitar maior número de comorbilidades ou complicações da doença. Curiosamente, os dois doentes com início de sintomas mais precoces, foram diagnosticados em idade pediátrica, sugerindo que o fator “idade precoce de sintomas” possa ser um sinal de alerta importante. Não se verificou associação entre o delay e a diminuição da concentração de IgG no diagnóstico(1). As causas de morte dos 4 doentes falecidos à data do estudo foram insuficiência hepática, insuficiência respiratória grave e doença maligna, corroborando a informação obtida em estudos anteriores(1, 7), que referem como as principais causas de morte em doentes com ICV a doença pulmonar crónica e doença maligna. Contrariamente ao descrito por Chapel e IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 62 David Penas, 2012 62 col.(1) a idade de início de sintomas não foi significativamente diferente entre doentes falecidos e vivos. A maioria dos doentes apresentou história de infeções ao longo do follow-up e as infeções do trato respiratório foram as principais razões para a procura de cuidados médicos, frequentemente referida como a principal manifestação de início de sintomas e de diagnóstico da doença (8, 10). Tal como foi reportado por outros grandes coortes, numa proporção substancial de doentes (66,7%) foi diagnosticado pelo menos um episódio de Pneumonia(7-10), sendo as pneumonias de repetição o evento que levantou a suspeita de diagnóstico em pelo menos 16,7% dos casos. No entanto, não foi possível determinar pelos registos, qual a proporção de doentes que teve os episódios antes e após a instituição de tratamento substitutivo com imunoglobulina. As DAI foram documentadas no momento do diagnóstico em 21% dos casos, entre as quais mais de 50% corresponderam a citopenias autoimumes, facto que evidencia a importância de considerar a ICV como diagnóstico diferencial em adultos que desenvolvem citopenias autoimunes(15, 16). Não foram encontradas relações estatísticamente significativas entre o delay e a concentração de IgG ou o desenvolvimento de bronquiectasias, suportando a hipótese de que o desenvolvimento da doença possa não ser gradual(1, 13). No entanto, os doentes com bronquiectasias demonstraram uma relação significativa com a ocorrência de infeções graves (pneumonia e sepsis), tal como já tinha sido demonstrado(1). Os principais agentes isolados foram bactérias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae), Giardia lamblia e Helicobacter pylori; agentes implicados na patogénese dos doentes com ICV(8-10, 17-19). A doença pulmonar crónica, que pode culminar com insuficiência respiratória é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade na ICV(7). Nesta série de doentes foram detetadas anomalias do padrão funcional respiratório em cerca de 50% dos doentes. Na literatura, estão documentadas lesões granulomatosas em cerca de 8-22% dos doentes ICV(7, 20). Na população estudada, foi encontrado um valor bastante superior de 37,5%. A associação entre granulomas e autoimunidade (particularmente citopenias), diminução das contagens de células T CD4+e aumento das T CD8+já foi descrita(20), no entanto, nesta série não foi observada essa associação. Em um dos doentes foram detetadas lesões granulomatosas cerebrais, uma localização rara em doentes com ICV(20). IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 69 David Penas, 2012 69 considera necessário a realização de estudos com maior número de doentes, dada a possibilidade da futura modulação da resposta imune através deste tipo de células. Apesar da investigação intensa, os mecanismos subjacentes à ICV, permanecem pouco compreendidos, pelo que as classificações clínicas e imunológicas, são particularmente oportunas, na medida em que fornecem o contexto clínico apropriado para interpretar o aparecimento marcadores imunológicos e genéticos que possam ser utilizados na investigação no âmbito da ICV. A grande heterogeneidade das manifestações clínicas de ICV, refletindo a muito provável ocorrência de várias entidades nosológicas sob esta designação, tem dificultado o estabelecimento de classificações que, com base em critérios clínicos e laboratoriais, separem, na ICV, quadros diferenciados quanto às suas necessidades terapêuticas e prognóstico. O nosso estudo confirmou estas dificuldades, nomeadamente na ocorrência de fenotipos isolados em apenas um reduzido número de casos (10 em 24, ou 41,7%), em contraste com relatos prévios(1). IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 70 David Penas, 2012 70 Bibliografia 1. Chapel H, Lucas M, Lee M, Bjorkander J, Webster D, Grimbacher B, et al. Common variable immunodeficiency disorders: division into distinct clinical phenotypes. Blood. 2008;112(2):277-86. Epub 2008/03/06. 2. Diagnostic criteria for PID // Clinical // ESID - European Society for Immunodeficiencies. 2012. 3. Conley ME, Notarangelo LD, Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Representing PAGID (Pan-American Group for Immunodeficiency) and ESID (European Society for Immunodeficiencies). Clin Immunol. 1999;93(3):190-7. Epub 1999/12/22. 4. Piqueras B, Lavenu-Bombled C, Galicier L, Bergeron-van der Cruyssen F, Mouthon L, Chevret S, et al. 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A) Caracterização dos sintomas iniciais(n=22) B) sintomas no diagnóstico (n=24) ....... 79 Tabela 3. Caracterização da história de infeções.......................................................................... 81 Tabela 4. Caracterização das complicações relacionadas à doença (à exceção de história de infeções)....................................................................................................................................... 82 Tabela 5. Caracterização dos agentes infeciosos isolados ........................................................... 84 Tabela 6. Testes serológicos: anticorpos antinucleares e outros autoanticorpos (n=21)............... 85 Tabela 7. Tratamento de substituição com imunoglobulinas......................................................... 86 Tabela 8. Concentração sérica das imunoglobulinas no diagnóstico ............................................ 87 Tabela 9. Populações Linfocitárias ............................................................................................... 88 Tabela 10. Comparação entre populações linfocitárias e fenótipos clínicos.................................. 90 Tabela 11. Caraterização dos fenótipos clínicos definidos por Chapel e col.(1) na nossa população: tipos de fenótipos clínicos e número de fenótipos....................................................... 93 Tabela 12. Associação entre classificações de células B de memória (sBmem) e fenótipos clínicos Freiburg(5) e Paris(4) .......................................................................................................... 95 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 78 David Penas, 2012 78 Tabela 1. Dados demográficos da amostra e caracterização dos doentes falecidos. Nº doentes (%) 24 (100%) Vivos vs Falecidos Sexo, Nº doentes (%) 24 (100%) Masculino 8 (33,3%) Feminino 16 (66,7%) Rácio Masculino: Feminino 0,5 Idade Atual (anos), mediana (IIQ) 47 (39-62) Idade de Diagnóstico (anos), mediana (IIQ) 36 (29-46) Delay (anos), mediana (IIQ) 12 (6-20) Follow-up até ao presente (anos), mediana (IIQ) 12 (7-18) Evolução da doença (anos), mediana (IIQ) 8 (5-13) Doentes Falecidos, Nº doentes (%) 4 (16,7%) Idade Morte (anos), mediana (IIQ) 66 (44-72) Idade de Início de Sintomas (anos), mediana (IIQ) 40 (14-62) P = 0,0701 Idade de Diagnóstico (anos), mediana (IIQ) 55 (35-67) P = 0,0774 Delay (anos), mediana (IIQ) 11 (5-21) P = 0,7539 Follow-up até à morte (anos), mediana (IIQ) 15 (11-17) P = 0,8505 Evolução da doença (anos), mediana (IIQ) 6 (2-13) P = 0,5019 Sintomas iniciais, Nº doentes Lesões granulomatosas 1 Diabetes Mellitus tipo 1 1 Infeções respiratórias de repetição 2 Sintomas no Diagnóstico, Nº doentes Lesões granulomatosas 1 Cirrose hepática 1 Infeções respiratórias de repetição 2 Compliações, Nº doentes História de infeções 4 Doença Linfoproliferativa 4 Doença Autoimune 1 Doença Digestiva 2 Doença Hepática Crónica 2 Doença Maligna 2 Causa de morte Insuficiência hepática, insuficiência respiratória grave e linfoma de células B e neoplasia do cólon disseminada. Notas: IIQ – intervalo interquartil IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 85 David Penas, 2012 85 Tabela 6. Testes serológicos: anticorpos antinucleares e outros autoanticorpos (n=21) AutoanticorposaNº de doentes (% de doentes) ANA positivos 5 (23,8%) Outros AA positivos 8 (38,1%) Antineutrófilo 1 Antiplaquetário 1 Antigliadina 1 Anti RNP 1 Anti SSA 1 Anti SSB 1 Anti dsDNA 1 Anti histonas 1 Anti Sm 1 Anticentrómero 1 Antipm/scl 1 Antimicrossomial 1 Antitiroglobulina 1 Anticelulas parietais 1 Anti músculo liso 1 Anti-MPO 1 Anticardiolipina 1 Anticogulante lúpico 1 Fator reumatoide 1 DAI e Autoanticorpos positivos (ANA e/ou outros AA) 6 (28,6%) P = 0,387 DAI e ANA positivos 4 (19,0%) P = 0,311 DAI e outros AA positivos 6 (28,6%) P = 0,183 Notas: a – os doentes podem ter mais do que um resultado positivo AA, Anticorpos ANA, Anticorpos antinucleares DAI, Doença autoimune IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 86 David Penas, 2012 86 Tabela 7. Tratamento de substituição com imunoglobulinas Tratamento substitutivo com Imunoglobulina Número de doentes (% de doentes) Não 4 (16,7%) Sim 20 (83,3%) Via de administração atual Endovenosa 12 (50,0%) Subcutânea 8 (33,3%) Mediana (IIQ) Dose mensal (gramas) 23 (20-30) Duração do tratamento (anos) 7 (5-13) Notas: IIQ – intervalo interquartil IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 87 David Penas, 2012 87 Tabela 8. Concentração sérica das imunoglobulinas no diagnóstico Imunoglobulinas no diagnóstico (mg/dL) (n=23) Mediana (IIQ) Imunoglobulina G (IgG) 286 (220-496) Imunoglobulina A (IgA) 18 (2-57) Imunoglobulina M (IgM) 26 (8-62) Nº doentes com Imunoglobulinas abaixo do limite inferior para a idade (%)aNúmero de doentes (% de doentes) IgA 22 (95,7%) IgM 14 (60,9%) IgG, IgA e IgM 14 (60,9%) Notas: a – Intervalos de referência institucionais, de acordo com a idade (mg/dL): IgG 1 – 3 anos: 429 – 1233; 3 – 11 anos: 724 – 1591; 11 – 16 anos: 896 – 1700; > 16 anos: 793 – 1590; IgA 0-2 anos: 11 – 117; 2-9 anos: 12 – 256; 9 – 16 anos: 90 – 332; >16 anos: 114 – 457; IgM 0 – 5 anos: 25 – 182; 5 – 16 anos: 52 – 208; >16 anos: 29 - 226 IIQ – intervalo interquartil IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 88 David Penas, 2012 88 Tabela 9. Populações Linfocitárias Mediana (IIQ) Normal a , Nº doentes (%) Diminuído a , Nº doentes (%) Aumentado a , Nº doentes (%) Leucócitos Totais/mm3 6280 (4750 – 10160) 13 (65,0%) 4 (20,0%) 3 (15,0%) Linfócitos Totais/mm32255 (1267 – 2708) 9 (45,0%) 8 (40,0%) 3 (15,0%) %CD3 77 (66 – 86) 5 (25,0%) 5 (25,0%) 10 (50,0%) CD3/mm31555 (992 – 2089) 3 (15,0%) 8 (40,0%) 9 (45,0%) %CD4 33 (28 – 39) 5 (25,0%) 13 (65,0%) 2 (10,0%) CD4/mm3610 (428 – 867) 5 (25%) 12 (60,0%) 3 (15,0%) %CD8 36 (27 – 49) 4 (20,0%) 8 (40,0%) 8 (40,0%) CD8/mm3741 (349 – 1233) 4 (20,0%) 8 (40,0%) 8 (40,0%) CD4/CD8 0,95 (0,61 – 1,73) 6 (30,0%) %CD45ROCD4 68 (55 – 86) 7 (35,0%) 5 (25,0%) 8 (40,0%) %CD45ROCD8 50 (41 – 62) 8 (40,0%) 4 (20,0%) 8 (40,0%) %CD45RACD4 34 (17 – 49) 7 (35,0%) 8 (40,0%) 5 (25,0%) %CD45RACD8 58 (44 – 71) 6 (30,0%) 11 (55,0%) 3 (15,0%) %DRCD4 12 (7 – 19) 5 (25,0%) 2 (10,0%) 13 (65,0%) %DRCD8 31 (21 – 45) 3 (15,0%) 0 17 (85,0%) %CD25CD4* 11 (9 – 12) 13 (68,4%) 4 (21,1%) 2 (10,5%) %CD25highCD4* 0,8 (0,7 – 1) 13 (68,4%) 3 (15,8%) 3 (15,8%) %NK 10 (4 – 18) 6 (30,0%) 10 (50,0%) 4 (20,0%) NK/mm3158 (65 – 421) 4 (20,0%) 11 (55,0%) 5 (25,0%) %CD19* 8 (4 – 14) 4 (21,1%) 11 (57,9%) 4 (21,1%) CD19/mm3*128 (69 – 306) 5 (26,3%) 12 (63,2%) 2 (10,5%) %CD27 + IgD - em CD19** 5 (2 – 8) 9 (52,9%) 7 (41,2%) 1 (14,3%) %CD27 - IgD + em CD19** 78 (54 – 83) 11 (64,7%) 1 (5,8%) 5 (29,4%) %CD27 + IgD + em CD19** 5 (2 – 22) 9 (52,9%) 1 (5,8%) 7 (41,2%) %CD27 + Total em CD19** 13 (5 – 37) 10 (58,8%) 5 (29,4%) 2 (11,8%) IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 89 David Penas, 2012 89 Notas: a – Os valores são definidos em função dos valores de referência institucionais (média ± 2 desvios-padrão). Todos os estudos foram feitos em 20 doentes com exceção: * realizado em 19 doentes; ** realizado em 17 doentes. Todos os doentes estudados tinham idade ≥ 18 anos, portanto foram usados os mesmos valores de referência para a totalidade dos doentes estudados. Valores de referência para adultos: Leucócitos totais: 4000 – 11000; Linfócitos totais: 1500 – 3000; %CD3: 67 – 76; CD3/mm3: 1100 – 1700; %CD4: 38 – 46; CD4/mm3: 700 – 1100; %CD45RO em CD4: 52 – 70; %CD45RA em CD4: 30 – 49; %CD25 em CD4: 8 – 14; %CD25high em CD4: 0,5 – 2; %CD8: 31 – 40; CD8/mm3: 500 – 900; %CD45RO em CD8: 40 – 54; %CD45RA em CD8: 64 – 80; %DR em CD4: 5 -8; %DR em CD8: 8 -17; %CD19: 11 – 16; CD19/mm3: 200 – 400; %NK: 10 – 19; NK/mm3: 200 – 400; %CD27+IgD-em CD19: 4,75 – 33,11; %CD27-IgD+ em CD19: 37,25 – 83,47; %CD27+IgD+em CD19: 0,35 – 19,73; %CD27+Total em CD19: 8,13 – 49,74. IIQ – intervalo interquartil CD4/mm3– valor absoluto de células CD4 em mm3 %CD4 – percentagem de células CD4 Leucócitos Totais/mm3 e Linfócitos totais/mm3valor absoluto em mm3 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 90 David Penas, 2012 90 Tabela 10. Comparação entre populações linfocitárias e fenótipos clínicos Nº doentes, Mediana (IIQ) valor de P. Fenótipo clínico/ População células Citopenias Autoimunes EnteropatiaaDoença MalignaaGastrite Crónica Diarreia crónica Pneumonia Bronquiectasias Leucócitos totais/mm 3 0: 11, 8800 (6088 – 11297) 1: 9, 5330 (2985 – 6845) P= 0,0465 %CD4 0: 17, 33 (30 - 40) 1: 3, 25 (18 – 28) P= 0,0334 CD4/mm 3 0: 8, 821 (545 – 1328) 1: 12, 586 (281 – 724) P= 0,0327 %CD8 0: 15, 33 (24 – 42) 1: 5, 48 (43 – 64) P= 0,0189 CD4/CD8 0:15, 1,08 (0,79 – 1,78) 1: 5, 0,42 (0,40 – 0,93) P= 0,0396 NK/mm 3 0: 17, 102 (62 – 249) 1: 3, 531 (365 – 798) P= 0,0502 %CD45RA + CD4 0: 11, 45 (29 – 61) 1: 9, 27 (16 – 36) P= 0,0441 %CD45RA + CD8 0:11, 70 (54 – 80) 1: 9, 47 (41 – 59) P= 0,0301 %DRCD8 0: 15, 23 (19 – 40) 1: 5, 38 (36 – 66) P= 0,0209 %CD27 + IgD + em CD19 + 0: 9, 22 (3 – 34) 1: 8, 3 (2 – 8) P= 0,0491 %CD27+IgDem CD19 + D vs C C: 15, 20 (13 – 25) 1: 5, 1 (0,9 – 3) P= 0,0014 1: 2, 5 (IIQ não obtido) P= 0,0369 1: 3, 2 (IIQ não obtido) P = 0,3743 1: 8, 3 (1 – 6) P= 0,0045 1: 6, 5 (4 – 6) P= 0,0009 1: 10, 5 (2 – 7) P= 0,0001 1: 6, 4 (2 -8) P= 0,0014 CMF Foxp3 D vs C C: 28, 0,19 (0,14 – 0,26) 1G: 9, 0,23 (0,22 – 0,25) P= 0,0495 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 91 David Penas, 2012 91 Fenótipo clínico/ População células Sem complicações a Infiltração Policlonal Linfocítica a Esplenomegalia Hepatomegalia Lesões Granulomatosas Adenopatias Doença Autoimune a Leucócitos totais 0: 14, 8030 (6080 – 10500) 1: 6, 2865 (2430 – 5350) P= 0,0106 %CD45ROCD4 0: 10, 61 (44 – 68) 1: 10, 82 (65 – 87) P= 0,0395 0: 12, 61 (38 – 70) 1: 8, 83 (69 – 91) P= 0,0065 %CD45RACD4 0: 10, 41 (32 – 56) 1: 10, 23 (15 – 35) P= 0,0439 0: 12, 44 (33 – 59) 1: 8, 22 (10 – 32) P= 0,0058 %DRCD8 0:10, 21 (13 – 27) 1: 10, 37 (34 – 61) P= 0,0099 %CD25highCD4 0: 15, 0,80 (0,70 – 1,08) 1: 4, 0,40 (0,22 – 0,70) P= 0,0404 0: 4, 0,40 (0,22 – 0,70) 1: 15, 0,80 (0,70 – 1,08) P= 0,0404 0: 10, 0,70 (0,50 – 0,80) 1: 9, 1,00 (0,80 – 2,25) P= 0,0101 Foxp3 0: 10, 11 (6 – 13) 1: 8, 7 (4 – 7) P= 0,0267 %CD27+IgDem CD19+ D vs C C: 15, 20 (13 – 25) 1: 4, 6 (3 – 10) P= 0,0188 1: 13, 5 (2 – 8) P= 0,0004 1: 7, 2 (1 – 4) P= 0,0082 1: 5, 3 (2 – 4) P= 0,0014 1: 4, 6 (3 – 8) P= 0,0051 1: 7, 3 (1 – 7) P= 0,0005 1: 8, 3 (1 – 9) P= 0,0067 Nº doentes, Mediana (IIQ) valor de P. IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 92 David Penas, 2012 92 Notas: Só são representadas as associações significativas entre o fenótipo clínico e as populações de células. a – Fenótipos clínicos definidos por Chapel e col.(1) 0 – Sem a complicação/fenótipo clínico 1 – Com a complicação/fenótipo clínico C – controlos D - doentes IIQ – intervalo interquartil aCD4 – valor absoluto de células CD4 em mm3 %CD4 – percentagem de células CD4 Leucócitos Totais - valor absoluto em mm3 Foxp3 – % de células T reguladoras (Treg) CD25+high Foxp3+(forkhead box p3) em CD4+ CMF de Foxp3 – canal médio de fluorescência de Foxp3 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 93 David Penas, 2012 93 Tabela 11. Caraterização dos fenótipos clínicos definidos por Chapel e col.(1) na nossa população: tipos de fenótipos clínicos e número de fenótipos. Notas: A classificação do fenótipo clínico foi definida com base na classificação elaborada por Chapel e col.(1): Sem complicações (à exceção de história de infeções); Doença Autoimune; Enteropatia; Doença maligna e Infiltração Policlonal Linfocítica (inclui pelo menos um dos seguintes: esplenomegalia, hepatomegalia, lesões granulomatosas e adenopatias). Fenótipo clínicoaNº de doentes (% de doentes) Sem complicações (à exceção de história de infeção) 5 (20,8%) Doença Autoimune 11 (45,8%) Infiltração policlonal linfocítica 18 (75,0%) Doença maligna 5 (20,8%) Enteropatia 3 (12,5%) Número de Fenótipos 0 5 (20,8%) 1 5 (20,8%) 2 10 (41,7%) 3 4 (16,7%) 4 0 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 94 David Penas, 2012 94 Nº doentes, Mediana (IIQ) valor de P. Notas: Só são representadas as associações significativas entre o fenótipo clínico e as populações de células. a – Foram calculados os valores de P entre doentes sem complicações e com o total de complicações b –Foram calculados os valores de P entre doentes sem complicações e com esta complicação especificamente IIQ – intervalo interquartil; SC: sem complicações; IPL: infiltração policlonal linfocítica; M: doença maligna; E: enteropatia; DAI: doença autoimune SCaIPLbMbE bDAIb Sexo (M:Masculino F:Feminino) 2M; 3F P=0,211 6M P= 0,036; 12F P=0,007 3M; P=0,46 2F P=1,00 2M P=1,00 1F P=1,00 M P=1,00 F P=0,063 Idade início sintomas (anos) 4, 12 (5 - 30) P=0,4979 16, 21 (10 - 32) P=0,4627 5, 27 (22 - 38) P=0,2563 2, 10 (0,83 - 20) P=0,6645 10, 20 (12 - 30) P=0,5501 Idade de diagnóstico(anos) 5, 44 (23 - 47) P=0,6539 18, 36 (30 - 46) P=0,6257 5, 42 (32 - 52) P=0,4878 3, 29 (9 - 42) P=0,5202 11, 35 (30 - 43) P=0,8185 Delay (anos) 4, 13 (4 - 27) P=9732 16, 12 (6 - 21) P=0,9498 5, 8 (5 - 16) P=0,5739 2, 14 (2 - 26) P=0,9194 10, 14 (8 - 19) P=0,8329 IgG (mg/dL) 5, 273 (269 - 368) P=0,9793 17, 300 (121 - 470) P=0,8492 4, 201 (112 - 333) P=0,2560) 2, 443 (209 - 676) P=0,5728 11, 367 (109 - 440) P=0,8794 IgA (mg/dL) 5, 39 (14 - 71) P=0,5726 17, 14 (0,7 - 48) P=0,4702 4, 28 (3 - 88) P=0,8848 2, 22 (0,7 - 44) P=0,5285 11, 7 (2 - 49) P=0,3201 IgM (mg/dL) 5, 8 (4 - 40) P=0,1265 17, 27 (13 - 79) P=0,1585 4, 21 (5 - 174) P=0,5556 2, 47 (27 - 66) P=0,1905 11, 23 (7 - 147) P=0,2674 %CD4 4, 40,4 (36 - 49) P=0,0510 3, 25,4 (18 - 28) P=0,0408 aCD8 (mm3) 4, 741 (531 - 801) P=0,9541 3, 1022 (1017 - 1396) P=0,0437 aNK (mm3) 4, 220 (120 - 251) P=0,1101 3, 531 (365 - 798) P<0,0001 %DRCD8 4, 19 (11 - 26) P=0,0496 5, 38 (36 - 66) P=0,0165 9, 36 (23 - 51) P=0,0435 %CD25highCD4 4, 0,4 (0.22 - 0,70) P=0,3421 15, 0,80 (0,70 - 1.08) P=0,0404 9, 1,00 (0,80 - 2,25) P=0,0336 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 101 David Penas, 2012 101 FoxP3 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Doentes Controlos Foxp3_CMF 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Doentes Controlos Foxp3 14 12 10 8 6 4 2ICV c/ Adenopatias ICV s/ Adenopatias Foxp3 14 12 10 8 6 4 2ICV c/ DAI ICV s/ DAI A B Figura 5. Células T reguladoras (Treg) Foxp3 e CMF Foxp3: A) Comparação de Foxp3 entre doentes ICV e controlos; B) Comparação de CMF entre doentes ICV e controlos; C) Comparação de Foxp3 entre doentes ICV com e sem doença autoimune; D) Comparação de Foxp3 entre doentes ICV com e sem adenopatias persistentes. Notas: Foi feita a análise de células Treg Foxp3 em 18 doentes e comparados com 28 controlos. Não foi encontrada uma diferença significativa entre os dois grupos (P = 0,8307) – 4A nem entre o grupo de controlo e as complicações associadas a ICV. Também não foram encontradas diferenças significativas entre a proporção de células Treg em doentes com ou sem expressão de fenótipo, sendo a mais próxima de significância a DAI (P = 0,0660). A única exceção, ocorreu no grupo de doentes com adenopatias persistentes, onde foi encontrada uma diminuição significativa de células Treg (P= 0,0267). Com o CMF também não foram encontradas diferenças (P = 0,0773) entre controlos e doentes. ICV c/ DAI – Doentes com doença autoimune; ICV s/ DAI – Doentes sem doença autoimune ICV c/ Adenopatias - Doentes com adenopatias persistentes; ICV s/ Adenopatias – Doentes sem adenopatias persistente. Foxp3 – % de células T reguladoras (Treg) - CD25+high Foxp3+(forkhead box p3) em CD4+ CMF de Foxp3 – canal médio de fluorescência de Foxp3 P = 0,8307 P = 0,0773 P = 0,0267P = 0,0660 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL: CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DOS DOENTES DO CHP 102 David Penas, 2012 102 Figura 6. Diagrama de Venn com a representação do fenótipo clínico definido por Chapel e col.(1) na nossa população. Notas: Foi encontrada elevada sobreposição de fenótipos clínicos: apenas 5 doentes se apresentaram só com infeções (sem complicações além de infeções). A maioiria dos doentes apresentou pelo menos 2 fenótipos (20 doentes, 83,3%). Dos doentes que manifestaram alguma complicação (além de história de infeção), 18 em 19 demonstraram pertencer ao fenótipo de infiltração policlonal linfocítica. Todos os doentes com fenótipo de doença maligna e/ou enteropatia apresentaram concomitantemente fenótipo de Infiltração policlonal linfocítica. D – doentes. Doença Autoimune Doença maligna Enteropatia Sem Complicações 5 D Infiltração Policlonal Linfocítica 4 D 1 D 7 D 3 D 2 D 1 D 1 D