Inércia Cólica: abordagem e tratamento

2015/2016 Ana Sofia Garcês Ferreira Soares Inércia Cólica: abordagem e tratamento março, 2016 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cirurgia Geral Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Mestre Laura Elisabete Ribeiro Barbosa Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Journal of Coloproctology Ana Sofia Garcês Ferreira Soares Inércia Cólica: abordagem e tratamento março, 2016 1 Inércia Cólica: abordagem e tratamento Colonic Inertia: approach and treatment Ana Sofia Garcês Ferreira Soares Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal Laura Elisabete Ribeiro Barbosa Serviço de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal Serviço de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal Autor correspondente: Ana Sofia Garcês Ferreira Soares Morada: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200319 Porto Portugal E-mail: [email protected] 2 Resumo Objetivo: Revisão do estado da arte do conhecimento da patofisiologia, diagnóstico e tratamento da Inércia Cólica, que afeta predominantemente mulheres jovens e tem um impacto socioeconómico significativo. Métodos: Pesquisou-se na base de dados PubMed por “colonic inertia”, “colon inertia” e “slow transit constipation” por artigos apenas dos últimos 5 anos, em português ou em inglês com resumo e texto completo disponíveis. Incluíram-se 59 artigos e as recomendações de 2013 da Associação Americana de Gastroenterologia para a obstipação. Resultados: A patofisiologia ainda não está completamente esclarecida, sendo que a redução das células intersticiais de Cajal constitui o achado histológico mais consistente. O diagnóstico requer a exclusão de causas secundárias de obstipação e de síndrome de obstrução defecatória, para o qual contribuem vários exames complementares de diagnóstico. Dada a frequência do insucesso do tratamento médico, a cirurgia é, muitas vezes, a única opção possível. A estimulação nervosa sagrada parece ser uma alternativa terapêutica promissora. Conclusão: É fundamental uma investigação mais profunda dos mecanismos patofisiológicos envolvidos para adquirir uma visão mais global e integrada. A seleção rigorosa de pacientes para cada tratamento e a descoberta de novos alvos terapêuticos poderão evitar a utilização de terapêuticas cirúrgicas. Palavras-chave: obstipação, motilidade gastrointestinal, trânsito gastrointestinal. Abstract Objective: Revision of the state of the art of the knowledge regarding pathophysiology, diagnosis and treatment of Colonic Inertia, which predominantly affects young women and has a significant socio-economic impact. Methods: It was searched “colonic inertia”, “colon inertia” and “slow transit constipation” in PubMed database for articles of the last 5 years, in Portuguese or English with available abstract and full text. 59 articles and 2013 guidelines of the American Gastroenterological Association on constipation were included. Results: The pathophysiology is not completely elucidated and the reduction of the interstitial cells of Cajal is the most consistent histological finding. Diagnosis requires the exclusion of secondary causes of constipation and obstructed defecation syndrome, to which contribute several complementary diagnostic tests. Given the frequency of failure of the medical treatment, surgery is often the only possible option. Sacral nerve stimulation seems to be a promising therapeutical alternative. Conclusion: A deeper investigation of the pathophysiological mechanisms is fundamental to acquire a more global and integrated vision. Rigorous patient selection for each treatment and the discovery of new therapeutical targets may avoid the use of surgical therapies. Keywords: constipation, gastrointestinal motility, gastrointestinal transit. 3 Índice Introdução ......................................................................................................................... 4 Métodos ............................................................................................................................ 4 Patofisiologia .................................................................................................................... 4 Diminuição das sequências propagadoras de alta amplitude espontâneas, após as refeições e ao acordar.................................................................................................... 5 Diminuição do número e da frequência dos padrões motores cíclicos após refeições ricas em calorias ............................................................................................................ 5 Alteração da organização espaço-temporal das sequências de propagação .................. 6 Redução das células intersticiais de Cajal .................................................................... 6 Outras observações ....................................................................................................... 6 Papel da progesterona ................................................................................................... 7 Diagnóstico ....................................................................................................................... 7 Clínica ........................................................................................................................... 7 Exames Complementares de Diagnóstico ..................................................................... 8 Colonoscopia e Enema Baritado ............................................................................... 8 Defecografia, Manometria Anoretal e Teste de Expulsão do Balão ......................... 8 Estudos de Trânsito ................................................................................................... 8 Manometria do Cólon................................................................................................ 9 Cintigrafia e Estudo com Cápsula ........................................................................... 10 Tratamento ...................................................................................................................... 10 Medidas Conservadoras .............................................................................................. 10 Terapêutica Médica ..................................................................................................... 10 Laxantes .................................................................................................................. 10 Procinéticos e Secretagogos intestinais ................................................................... 10 Outros fármacos ...................................................................................................... 11 Estimulação Nervosa .................................................................................................. 11 Outras opções .............................................................................................................. 12 Opções cirúrgicas ........................................................................................................ 12 Colectomia total com anastomose ileoretal ............................................................. 12 Colectomia subtotal ................................................................................................. 13 Colectomia segmentar ............................................................................................. 13 Discussão ........................................................................................................................ 13 Conclusão ....................................................................................................................... 14 Referências Bibliográficas .............................................................................................. 15 4 Introdução Inércia Cólica ou obstipação por trânsito lento severa/intratável é a incapacidade que o cólon tem em modificar a consistência das fezes, de modo a fazê-las progredir desde o cego até à região retossigmoideia, pelo menos uma vez em cada três dias. Há um atraso significativo no trânsito cólico, não atribuível a nenhuma outra causa. 1-4 A obstipação por trânsito lento é responsável por uma percentagem variável (13-37% nos estudos mais recentes) dos casos de obstipação crónica idiopática (duração maior que 3 meses). É classificada como funcional de acordo com os Critérios de ROMA III, ao contrário da Associação Americana de Gastroenterologia. 5-11 Afeta predominantemente mulheres jovens e tem um impacto socioeconómico significativo. 6, 11-14 Além da obstipação, pode acompanhar-se por ausência de vontade defecatória, distensão abdominal, dor abdominal, sensação de evacuação incompleta, náuseas e diminuição da ingestão alimentar. 11, 15 O diagnóstico faz-se pela clínica e exames complementares de diagnóstico, incluindo os estudos de trânsito cólico, mas estes não são suficientes para selecionar os pacientes para o tratamento mais adequado. O tratamento da obstipação por trânsito lento não está estandardizado, sendo a falha do tratamento médico, que ocorre frequentemente, uma indicação cirúrgica. A cirurgia, apesar de poder ter bons resultados funcionais, pode não resolver toda a sintomatologia. 8, 16, 17 É necessário conhecer a patofisiologia desta entidade para com o auxílio dos exames complementares de diagnóstico adequar a melhor terapêutica para cada doente. Métodos A pesquisa para esta revisão foi efetuada em Julho e Agosto de 2015, tendo sido utilizada a base de dados PubMed. Pesquisou-se por “colonic inertia”, “colon inertia” e “slow transit constipation”, usando sempre como filtros: disponibilidade de resumo e texto completo, artigos dos últimos 5 anos e artigos apenas em português e em inglês, tendo sido obtidos 17, 11 (7 repetidos) e 100 artigos (6 repetidos), respetivamente. Destes 115 artigos, não se obteve acesso a 1. Da leitura e análise dos 114 artigos, selecionaram-se 59 artigos pela sua relevância e importância para o tema estudado. Incluíram-se ainda as recomendações de 2013 da Associação Americana de Gastroenterologia para a obstipação. Patofisiologia Para haver um funcionamento intestinal normal, tem que haver integridade do eixo intestino-cérebro-microbioma. Podem ocorrer falhas a qualquer nível, sendo estas mais localizadas (ao nível da parede do cólon) ou mais generalizadas. Estudos manométricos mostraram que a atividade motora do cólon é complexa, intermitente e variável no tempo, no espaço e entre diferentes segmentos do cólon. Sabe-se que na obstipação por trânsito lento há uma alteração da motilidade intestinal a nível de frequência, amplitude e duração, mas não se conhecem bem ainda os mecanismos subjacentes. Têm sido propostas várias explicações de possíveis etiologias relativas a miopatia, neuropatia 5 (plexo mioentérico, alterações dos níveis dos transmissores neuroendócrinos, neuropatia central) ou redução das células intersticiais de Cajal, parecendo ser este último, o achado histológico mais consistente. Têm sido feitas diversas observações que apoiam cada etiologia possível. 8, 16-19 Diminuição das sequências propagadoras de alta amplitude espontâneas, após as refeições e ao acordar As sequências propagadoras de alta amplitude são um dos vários padrões motores observados em indivíduos saudáveis. Correspondem aos movimentos em massa no cólon que ocorrem após a ingestão alimentar (reflexo gastrocólico). São um conjunto de eventos de pressão que progridem sempre em direção anterógrada e cuja amplitude máxima é, na maioria, >116mmHg. A maior parte tem origem no cólon proximal, propagando-se por distâncias variáveis, sendo que a maioria não se propaga para além de metade do cólon e <5% chega ao reto. Elas ocorrem espontaneamente (em jejum ou pós-prandial), em resposta a agentes farmacológicos ou à distensão do cólon e aumentam em número ao acordar (são mais comuns durante o dia) e após as refeições. Têm velocidade de propagação de 1-2cm/s no cólon direito, aumentando à medida que as ondas avançam em direção caudal, muitas vezes atingindo a sincronicidade, seguidas de defecação. 20-22 Como o sistema nervoso central parece ter um papel ao aumentar a pressão de propagação após as refeições e ao induzir a sua supressão noturna, uma resposta diminuída ou inibida a estes estímulos, como a que se verifica na obstipação por trânsito lento, indica possivelmente uma neuropatia ou uma miopatia. Por outro lado, também sugere que genes-relógios que são centrais ou periféricos (no epitélio do cólon e no plexo mioentérico) possam estar envolvidos e possam, por sua vez, controlar direta ou indiretamente grupos de genes do cólon que regulam a motilidade. Na obstipação por trânsito lento também se verifica uma resposta diminuída a estímulos químicos, como por exemplo ao bisacodil, podendo indicar uma disfunção neuromuscular e pode chamar à atenção, mais especificamente, para uma alteração do plexo mioentérico, nas vias colinérgicas ou nas vias neurais do cólon e do reto. 14, 19, 20, 23 Diminuição do número e da frequência dos padrões motores cíclicos após refeições ricas em calorias Os padrões motores cíclicos são outro dos padrões observados em indivíduos saudáveis. São eventos de pressão propagadores repetitivos com uma frequência cíclica de 2-6 por minuto (correspondem a ondas lentas) que, na sua maioria, são observados no cólon sigmóide e que podem progredir em direção anterógrada ou retrógrada. Eles aumentam em número após a refeição. Salientam-se os padrões motores cíclicos retrógrados que têm como função prevenir o enchimento do reto prematuro e providenciam tempo suficiente para haver reabsorção de água e eletrólitos aquando da formação das fezes. Pensa-se que são as células intersticiais de Cajal que estão na origem destes padrões, sendo modulados por estímulos excitatórios. Por isso, a observação de uma resposta diminuída após as refeições também sugere a existência de uma neuropatia extrínseca, nomeadamente parassimpática (os estímulos simpáticos extrínsecos inibem a motilidade intestinal). Um outro estudo falhou em obter resposta após estímulo elétrico ou por 12 ser de fácil acesso. Não há consenso quanto à estimulação ideal. Níveis de estímulos suprasensitivos parecem ser mais eficazes, mas são necessários mais estudos para testar a estimulação subsensitiva que seria mais tolerável e portanto, mais apelativa para os doentes. Um estudo com cães concluiu que o uso de ondas de pulso, que é usado na maioria dos estudos com animais, será mais eficaz que o uso de pulsos longos isolados repetitivos que são os que são normalmente usados em estudos com humanos. É necessário aprofundar o conhecimento quanto a métodos de estimulação elétrica direta do cólon (intramusculares, serosos ou intraluminais) e a terapia interferencial para tratamento da obstipação por trânsito lento em adultos (a estimulação das fibras parassimpáticas aumenta o trânsito no cólon). 14, 16, 33, 47, 50-57 Outras opções Outras opções a considerar no alívio de sintomas que induzem algumas melhorias na obstipação crónica são a irrigação retal/transanal (tem como vantagens ser menos invasiva que a cirurgia, limpar o intestino mais proximalmente que os enemas, poder ser feita em ambulatório e o doente pode decidir a frequência e o momento em que o faz, proporcionando um maior controlo dos sintomas) ou enemas do cólon anterógrados (tidos em consideração para pacientes que estão satisfeitos com os resultados da irrigação retal, mas acham-na inconveniente).47, 58 Opções cirúrgicas A Associação Americana de Gastroenterologia recomenda intervenção cirúrgica para pacientes com obstipação por trânsito lento sintomática quando a disfunção motora do cólon foi bem documentada (manometria, baróstato) e há falha de terapêutica longa e agressiva com laxantes, fibras e agentes procinéticos (comprovação de refratariedade ao tratamento médico). 10, 36 Alguns estudos afirmam que características manométricas de neuropatia são indicação cirúrgica, enquanto pacientes com manometria do cólon normal ou sugestiva de miopatia são desaconselhados. 3, 8, 11, 47 Os 2 tratamentos cirúrgicos principais para a obstipação por trânsito lento são: colectomia total com anastomose ileoretal e colectomia subtotal. Também se pode fazer colectomia segmentar. 1, 11, 59 Colectomia total com anastomose ileoretal É a cirurgia de escolha para a inércia cólica. Quando se opta pela colectomia total, a anastomose é feita ao reto superior por laparotomia, laparoscopia ou por laparoscopia assistida por mão. Como a maior parte dos pacientes são jovens e ativos, são bons candidatos a cirurgia laparoscópica com as vantagens a ela associadas. A seleção adequada de doentes leva a que os resultados desta cirurgia sejam excelentes (excedem 85-90%). No entanto, outros estudos mostram que os níveis de satisfação dos doentes variam muito (39%-100%), o que terá provavelmente a ver com a possibilidade de existência de algum grau de persistência de sintomas e de morbilidade. A complicação pós-operatória mais frequente é a obstrução do intestino delgado (por oclusão ou disfunção neuropática do plexo mioentérico que afeta a motilidade 13 intestinal). A mortalidade desta cirurgia também é variável. Em alguns estudos é menor que 1% e noutros é entre 0-15%.1, 3, 11, 12, 15, 34, 52, 59-61 Colectomia subtotal É uma alternativa válida nalguns doentes. A resseção é feita cerca de 10 cm distal à junção ileocecal e na parte mais superior da ampola retal. A preservação do íleo terminal, da válvula ileocecal e do cego permite a reabsorção de eletrólitos, sais biliares, vitamina B12 e cerca de 2L de água por dia. Esta técnica parece ser semelhante em eficácia e segurança à colectomia total com anastomose ileoretal, tendo menores taxas de diarreia e incontinência pós-cirúrgica. No entanto, a preservação da válvula ileocecal e do cego parece resultar numa taxa mais alta de obstipação recorrente ou persistente. Pode-se deixar reservatórios de cólon de tamanhos diferentes, não havendo ainda um consenso acerca de qual será melhor. No entanto, parece que o encurtamento da porção de cólon ascendente acima da junção ileocecal promove uma melhor qualidade de vida (menor distensão do cego e menos dor abdominal).1, 3, 47, 59-61 Colectomia segmentar Apesar de ser uma opção apelativa, é difícil determinar através de estudos de trânsito que parte em específico do cólon é que apresenta dismotilidade ou se é o cólon todo, podendo levar a que haja recorrência de sintomas e persistência da obstipação e a que haja necessidade de se proceder a uma cirurgia de resseção adicional. O mesmo problema verifica-se para a colectomia subtotal. 1 Discussão As investigações e as observações feitas em pacientes com inércia cólica levaram à proposta de diversas etiologias possíveis, sugerindo a existência de multicausalidade. No entanto, é um desafio perceber se algumas delas constituem uma causa ou uma consequência da patologia. Esta dúvida é particularmente relevante no que concerne aos achados relacionados com miopatia, já que a grande maioria dos estudos sugerem a existência de neuropatia (levando consequentemente a pensar que a causa primária reside aqui). Seria importante ter uma visão em cadeia, global e integrada dos mecanismos para esclarecer que modificações ocorrem, em particular, ao nível da transmissão nervosa entérica, na sua regulação e modulação com a ingestão alimentar e um eventual papel dos genes-relógio. Dada a predominância de casos em mulheres jovens, seria interessante averiguar uma eventual ocorrência de variabilidade de queixas com o ciclo menstrual e a sua relação com a sobreexpressão de recetores da progesterona. Este facto pode constituir um novo foco sobre alvos terapêuticos diferentes. Apesar de a evolução da manometria ter permitido aprofundar o conhecimento acerca das características propagatórias do cólon, ainda não há uniformização na execução da técnica, o que pode traduzir-se numa perda potencial de informação relevante. Era 14 pertinente esclarecer se as sequências de propagação retrógradas têm um papel etiológico ativo. Como referido anteriormente, alguns estudos afirmam que características neuropáticas na manometria do cólon são indicação cirúrgica, enquanto pacientes com manometria do cólon normal ou sugestiva de miopatia não são candidatos a cirurgia. Fica a questão quanto à razão que estará por detrás disto, porque pacientes com características miopáticas poderiam beneficiar de uma intervenção mais localizada. A padronização na avaliação dos resultados das diferentes intervenções cirúrgicas é muito importante, para que se possam avaliar melhor as vantagens e desvantagens de cada procedimento, de modo a proceder a uma escolha terapêutica individualizada. Em caso de se ter que proceder a terapêutica cirúrgica, é inegável a vantagem que uma colectomia segmentar teria, porque, nesse quadro, permitiria a terapêutica mais conservadora possível. Para isto, salienta-se a importância dos vários estudos complementares de diagnóstico, não só para confirmação da indicação cirúrgica, mas também para exclusão de outras comorbilidades que se poderiam associar a um resultado pior. Uma compreensão da patofisiologia mais alargada também permitiria uma melhor seleção de doentes para estimulação nervosa sagrada que é uma alternativa terapêutica atrativa em relação à cirurgia. A estimulação de raízes nervosas diferentes e a estimulação direta do cólon poderiam ajudar a contornar o facto de a estimulação nervosa sagrada parecer produzir resultados melhores em casos de obstrução defecatória ou em casos de obstrução defecatória concomitante com a obstipação por trânsito lento. Conclusão Apesar de, ao longo dos anos, ter havido uma melhoria considerável na compreensão da patofisiologia da inércia cólica, ainda é insuficiente. A evolução da obstipação por trânsito lento enquanto patologia deveria ser melhor estudada, de modo a encontraremse eventuais marcadores preditivos de progressão e formas de se evitar o agravamento desta patologia. É mandatório protocolar as linhas de conduta a ter em conta na orientação destes doentes e é fundamental encontrar alvos clínicos novos, particularmente porque esta entidade afeta uma percentagem ainda significativa da população, a maior parte dos afetados são pessoas jovens e a terapêutica de fim de linha é cirúrgica. São necessários mais estudos que forneçam uma perspetiva global. Uma maior aposta em ensaios clínicos randomizados de forma a produzir evidência científica de maior valor poderia conduzir a implementações terapêuticas mais eficazes. Conflitos de interesse: nenhum. 15 Referências Bibliográficas 1. 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Agradecimentos À Mestre Laura Elisabete Ribeiro Barbosa, por toda a simpatia, paciência, disponibilidade e dedicação na revisão do conteúdo deste trabalho. Aos meus pais, irmãos Joel e Pedro e à Sofia Sousa, pelo apoio constante e incondicional. ANEXO AUTHOR INFORMATION PACK 1 Mar 2016 www.elsevier.com/locate/jcol 1 JOURNAL OF COLOPROCTOLOGY AUTHOR INFORMATION PACK TABLE OF CONTENTS . XXX . • Description • Abstracting and Indexing • Editorial Board • Guide for Authors p.1 p.1 p.1 p.3 ISSN: 2237-9363 DESCRIPTION . The Journal of Coloproctology (JCOL) is an official publication of the Brazilian Society of Coloproctology (SBCP) in partnership with Elsevier Editora Ltda. and is dedicated to the medical community in Brazil and Latin America. Journal of Coloproctology is listed in Web of Science and SciELO databases. JCOL is affiliated to the International Committee of Medical Journal Editors. ABSTRACTING AND INDEXING . SciELO - Scientific Electronic Library Online Web of Science EDITORIAL BOARD . Editor in chief André da Luz Moreira, Rio de Janeiro, Brazil Coeditors Claudio Saddy Rodrigues Coy, Campinas, Brazil Francisco Sergio Pinheiro Regadas, Fortaleza, Brazil João de Aguiar Pupo Neto, Rio de Janeiro, Brazil Paulo Gustavo Kotze, Curitiba, Brazil Rodrigo Oliva Perez, São Paulo, Brazil Editorial Board Angelit Habr-Gama, São Paulo, Brazil Armando Geraldo Franchini Melani, Barretos, Brazil Antonio Lacerda Filho, Belo Horizonte, Brazil Boris Barone, São Paulo, Brazil Caio Sergio Rizkallah Nahas, São Paulo, Brazil Carlos Walter Sobrado, São Paulo, Brazil Carmen Ruth Manzione Nadal, São Paulo, Brazil Chuan-Gang Fu, Shangai, China Eduardo de Paula Vieira, Rio de Janeiro, Brazil Ezio Ganio Ivrea, Italy Fang Chia Bin, São Paulo, Brazil Fernanda Bellotti Formiga, São Paulo, Brazil Fernando Zaroni Sewaybricker, Rio de Janeiro, Brazil AUTHOR INFORMATION PACK 1 Mar 2016 www.elsevier.com/locate/jcol 8 Submission checklist The following list will be useful during the final checking of an article prior to sending it to the journal for review. Please consult this Guide for Authors for further details of any item. Ensure that the following items are present: One author has been designated as the corresponding author with contact details: • E-mail address • Full postal address All necessary files have been uploaded, and contain: • Keywords • All figure captions • All tables (including title, description, footnotes) Further considerations • Manuscript has been 'spell-checked' and 'grammar-checked' • References are in the correct format for this journal • All references mentioned in the Reference list are cited in the text, and vice versa • Permission has been obtained for use of copyrighted material from other sources (including the Internet) Printed version of figures (if applicable) in color or black-and-white • Indicate clearly whether or not color or black-and-white in print is required. For any further information please visit our customer support site at http://support.elsevier.com. Checklist (www.jcol.org.br) For improved process and enhanced publication quality, we offer a checklist for your self-evaluation. AFTER ACCEPTANCE Use of the Digital Object Identifier The Digital Object Identifier (DOI) may be used to cite and link to electronic documents. The DOI consists of a unique alpha-numeric character string which is assigned to a document by the publisher upon the initial electronic publication. The assigned DOI never changes. Therefore, it is an ideal medium for citing a document, particularly 'Articles in press' because they have not yet received their full bibliographic information. Example of a correctly given DOI (in URL format; here an article in the journal Physics Letters B): http://dx.doi.org/10.1016/j.physletb.2010.09.059 When you use a DOI to create links to documents on the web, the DOIs are guaranteed never to change. Proofs One set of page proofs (as PDF files) will be sent by e-mail to the corresponding author (if we do not have an e-mail address then paper proofs will be sent by post) or, a link will be provided in the e-mail so that authors can download the files themselves. Elsevier now provides authors with PDF proofs which can be annotated; for this you will need to download Adobe Reader version 9 (or higher) available free from http://get.adobe.com/reader. Instructions on how to annotate PDF files will accompany the proofs (also given online). The exact system requirements are given at the Adobe site: http://www.adobe.com/products/reader/tech-specs.html. If you do not wish to use the PDF annotations function, you may list the corrections (including replies to the Query Form) and return them to Elsevier in an e-mail. Please list your corrections quoting line number. If, for any reason, this is not possible, then mark the corrections and any other comments (including replies to the Query Form) on a printout of your proof and scan the pages and return via email. Please use this proof only for checking the typesetting, editing, completeness and correctness of the text, tables and figures. Significant changes to the article as accepted for publication will only be considered at this stage with permission from the Editor. We will do everything possible to get your article published quickly and accurately. It is important to ensure that all corrections are sent back to us in one communication: please check carefully before replying, as inclusion of any subsequent corrections cannot be guaranteed. Proofreading is solely your responsibility. AUTHOR INQUIRIES You can track your submitted article at https://www.elsevier.com/track-submission. You can track your accepted article at https://www.elsevier.com/trackarticle. 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