Relatório de Estágio realizado na Farmácia São Gonçalo, Amarante

I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia São Gonçalo, Amarante Setembro de 2014 a Março de 2015 Liliana Patrícia Pereira Carneiro Orientador : Dra. Regina Carvalho ______________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Casal _______________________________ Declaração de Integridade II Eu, Liliana Patrícia Pereira Carneiro, abaixo assinada, nº 200802135, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 24 de março de 2014 ______________________________________ (assinatura) III Agradecimentos Os seis meses em que decorreu o Estagio em Farmácia Comunitária, realizado na Farmácia de São Gonçalo, revelou-se uma experiencia muito enriquecedora devido ao apoio e atenção de diversas pessoas que, direta ou indiretamente, cooperaram para o meu sucesso. Sem a colaboração e a boa vontade daqueles a quem agora me refiro, esta fase do meu percurso académico não teria sido possível, por isso, a todos os meus sinceros agradecimentos. À Doutora Regina Carvalho, diretora técnica da Farmácia e minha monitora, a minha sincera gratidão pelo facto de ter autorizado a realização do meu estágio na sua Farmácia, permitindo que este período da minha formação fosse vivenciado num ambiente profissional e familiar. Ainda um agradecimento muito especial por toda a disponibilidade e atenção que sempre demonstrou, pela partilha de conhecimentos, orientação no trabalho e compreensão evidenciados. Á Doutora Ana Carvalho, por toda a disponibilidade, simpatia e carinho com que me recebeu. À Doutora Miguela Duarte, agradeço por todo o conhecimento transmitido, paciência e atenção. Ao Doutor Joaquim Coelho e às Técnicas auxiliares Inês Moreira, Patrícia Ferreira e Alice Jesus (…), o meu profundo reconhecimento pela forma generosa como me acolheram, pela simpatia, paciência, disponibilidade, boa disposição, saber partilhado e auxílio que sempre me prestaram. Por isso, a todos, mais uma vez, o meu muito obrigado pela oportunidade e pelo estágio que me proporcionaram, permitindo que o meu primeiro contacto com a Farmácia Comunitária fosse uma experiência única não só a nível profissional mas também a nível pessoal. Agradeço, igualmente, à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pelo esforço e tempo dedicado à concretização desta última e tão importante etapa da minha formação. Não posso terminar sem agradecer a todos aqueles que me apoiaram durante o meu percurso académico, aos meus pais, Maria de Fátima e António Carneiro, pelo esforço e sacrifício que fizeram para que pudesse concluir com sucesso este curso, do qual tanto me orgulho. Ao meu namorado, Raul, pelo apoio incondicional e compreensão, e a todos os meus amigos pelo companheirismo e carinho que demonstraram. IV INDICE  Parte I I. Introdução 1 II. Farmácia São Gonçalo. Caracterização do Local de Estágio 2.1 Localização Geográfica 2 2.2 Horário de Funcionamento 2 2.3 Recursos Humanos 2 2.5 Espaço Exterior da Farmácia 2 2.6Espaço Interior da Farmácia 3 3 2.7 Bibliotecas de informação 4 III. Organização e gestão da farmácia 3.1 Sistema Informático 5 3.2 Gestão de stoks 5 3.3 Realização de Encomendas e Fornecedores 6 3.4 Receção e conferência de encomendas 7 3.5 Armazenamento 8 3.6 Controlo de prazos de validade 9 3.7 Devoluções 9 IV. Dispensa de medicamentos 4.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) 10 4.2 Validação e Interpretação da Prescrição 11 4.3 Dispensa 11 4.4 Informação ao Utente 12 4.5 Regime de comparticipação de medicamentos 13 4.6 Protocolo da Diabetes Mellitus 13 4.7 Sistema de preços de Referência 14 V Conferência de receituário 14 VI. MNSRM 15 VII. Automedicação 15 VIII. Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos 16 IX. Preparações extemporâneas 17 X. Produtos fitoterapêuticos 17 XI. Produtos para alimentação especial e dietética 17 XII. Produtos cosméticos e higiene corporal 18 V XIII. Produtos e medicamentos de uso veterinário 18 XIV. Dispositivos médicos 19 XV. Serviços e cuidados de saúde prestados 19 15.1 Valormed 19 15.2 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos 20 15.2 .1 Determinação da Pressão arterial 20 15.2.2. Determinação da glicemia capilar 21 15.2.3 Determinação dos níveis de colesterol e dos triglicerídeos 21 XVI. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no pnv 22 XVII. Marketing e promoção da farmácia 22 XVII. Formação contínua 22 XVIII. Conclusão 23  Parte II - Trabalhos desenvolvidos durante o estágio I. Gripe sazonal 1.1 Enquadramento 24 1.2 Vírus da gripe 24 1.3 Gripe Vs Constipação 24 1.4 Grupos de risco 25 1.5 Transmissão 25 1.6 Tratamento e Prevenção 25 1.7 Porquê tomar a vacina contra a gripe? 26 1.8 Sensibilização para a vacinação e resultados 26 II. BEXSERO - Vacina contra Neisseria meningitidis serogrupo B 2.1 Enquadramento 29 2.2 Introdução 29 2.3 Epidemiologia 29 2.4 Mecanismos de transmissão 31 2.5 Manifestações clínicas 32 2.6 Desenvolvimento da vacina anti-meningocócica tipo B (4CMenB) 32 2.7 Administração da vacina 34 2.8 Perfil de segurança 35 2.9 Análise do custo-efectividade da vacina 35 2.10 Conclusão 37 III. Bibliografia IV. Anexo VI Índice de Figuras Figura 1 – Vista do exterior da Farmácia (anexo I) Figura 2 – Vista do Interior da Farmácia (anexo I) Figura 3 – Gabinete de atendimento personalizado (anexo I) Figura 4 – Área de stock ativo (anexo I) Figura 5 – Área de apoio (anexo I) Figura 6 – Armazém (anexo I) Figura 7 – Esquema de transmissão de N. meningitidis Figura 8 – Representação dos componentes antigénicos da vacina 4CMenB Figura 9 – Cobertura Global estimada de Mats para a vacina 4CMenB Índice de Tabelas Tabela 1: Classificação dos Níveis de Pressão Arterial Tabela 2: Valores de referência da Glicemia Tabela 3: Valores de referência do colesterol Tabela 4: Valor de referência dos triglicerídeos· Tabela 5: Resumo da posologia da vacina Bexsero· Tabela 6: Preço máximo por dose para a vacinação de rotina infantil contra a doença meningocócica Tabela 7: Comparação entre os sintomas de gripe e constipação Tabela 8 e 9: Número de vacinas administradas na FSG, retiradas do programa informático Winphar.no Inverno 2013/2014 e no Inverno 2014/2015 Gráficos Gráfico 1: Evolução da incidência estimada da doença meningocócica Gráfico 2: Distribuição da percentagem de estirpes de N. meningitidis de diferentes serogrupo Gráfico 3: Rácio incremental de custo-efectividade Gráfico 4 e 5: Comparação do número de vacinas administradas na FSG no inverno 2013/2014 e no inverno 2014/2015 VII Lista de Acrónimos e Abreviaturas ARSAdministração Regional de Saúde AIM - Autorização de Introdução no Mercado BPF-Boas Práticas de Farmácia DCIDenominação Comum Internacional DM – Doença Meningocócica FSG – Farmácia São Gonçalo IMCÍndice de Massa Corporal INFARMED-Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVAImposto de Valor Acrescentado MG – Medicamento Genérico MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM - Medicamento Sujeito a Receita Médica PCHC – Produto Cosmético e Higiene Corporal PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda ao Público SNSSistema Nacional de Saúde SPR – Sistema de Preço de Referência 1 I. INTRODUÇÃO A Assistência Farmacêutica tornou-se ao longo do tempo um serviço indispensável para a sociedade, desempenhando um papel primordial na promoção da saúde. Esta compreende um conjunto de ações relacionadas com a dispensa de medicamentos, enfatizando o aconselhamento e a orientação do paciente com o objetivo de contribuir para o sucesso da terapêutica. Diariamente, o Farmacêutico é confrontado com diversas situações e, cada vez mais a evolução dos conhecimentos dos utentes e o crescente desejo de intervir na própria saúde levam a uma alteração na postura do Farmacêutico. Deste modo, a necessidade de informar e aconselhar, de forma rigorosa e precisa, tornou o desempenho deste profissional alvo de uma constante pesquisa de informação relativa à vasta gama de produtos existentes na Farmácia. É assim importante que o Farmacêutico possua um conjunto de conhecimentos científicos, clínicos e farmacológicos para que possa exercer de forma responsável e eficaz a sua atividade. Deve ainda ser capaz de comunicar e escutar ativamente, de modo a compreender as necessidades do utente e aconselhar de acordo com estas. No fundo, o Farmacêutico deve reunir um conjunto de qualidades científicas e humanas de forma a dar resposta às necessidades de todos os utentes. É dever de todos os Farmacêuticos promover o uso racional do medicamento e fornecer uma correta dispensa de medicamentos e produtos de saúde, mediante a apresentação de receita médica e/ou interpretação dos sintomas ou necessidades apresentados pelo utente, prestando sempre o aconselhamento adequado, de forma a melhorar a qualidade de vida do utente. Neste relatório, proponho-me a descrever o estágio realizado na Farmácia São Gonçalo, e decorreu entre o dia 15 de Setembro de 2014 e o dia 15 de Março de 2015, no que diz respeito às atividades que fazem parte da farmácia comunitária, desde a gestão, até à atividade farmacêutica e respetivos enquadramentos legais. 2 II. FARMÁCIA SÃO GONÇALO - CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO 2.1 Localização Geográfica A Farmácia São Gonçalo situa-se na EN 15, Urbanização do Queimado 333, 4600-116 Amarante. Está localizada numa zona de fácil acesso e encontra-se num local de passagem. A farmácia encontra-se inserida numa zona habitacional, o que lhe proporciona uma grande heterogeneidade mas também um carácter familiar. (Figura 1 em anexo). 2.2 Horário de Funcionamento A Farmácia São Gonçalo encontra-se aberta de segunda-feira a sábado das 8:30H às 22:00H, não encerrando na hora de almoço. O horário de funcionamento cumpre o disposto no DecretoLei nº 172/2012, de 1 de agosto1, e a Portaria nº 277/2012, de 12 de setembro2, Além disso, ainda cumpre turnos de serviço permanente e turnos de serviço de reforço periodicamente. 2.3 Recursos Humanos As Farmácias devem dispor de Recursos Humanos suficientes, tanto para gestão como para assistência aos utentes e produção de serviços que atendam às necessidades da população. Na Farmácia São Gonçalo a equipa de trabalho é constituída por: - Doutora Regina Sofia Ribeiro Carvalho (Diretora Técnica); - Doutor Joaquim Coelho (Farmacêutico Substituto); - Maria Inês Moreira (Técnica auxiliar); - Alice Jesus (Técnica auxiliar) e Patrícia Ferreira (Técnica auxiliar), cumprindo a legislação constante no Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto3, e as subsequentes alterações a este, inscritas no Decreto-Lei nº 171/2012, de 1 de agosto4, e na Lei nº 16/2013, de 8 de fevereiro5. Todos estes profissionais encontram-se devidamente identificados, mediante o uso de um cartão, contendo o nome e o título profissional. 2.4 Espaço exterior da farmácia A FSG obedece ao artigo 28º do DL n.º 307/2007, de 31 de agosto, e às Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) para a Farmácia Comunitária. A FSG é acessível a todos os potenciais utentes, incluindo crianças, idosos e cidadãos portadores de deficiência. O regime jurídico das farmácias de oficina define ainda as informações relevantes que devem ser visíveis para o utente, bem como as divisões que devem existir nas instalações da farmácia3,4. Assim é possível identificar, na entrada principal, o nome da farmácia, o nome do DT, o horário de funcionamento e as escalas de turnos das farmácias do município. o símbolo “cruz verde”, que se encontra iluminada durante o dia e a noite (durante o período de funcionamento), assegurando assim uma melhor visualização, assim como duas montras laterais, onde podem ser publicitados produtos cosméticos ou medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM). 9 organização da farmácia para que, no momento do atendimento, fosse mais fácil encontrar o produto pretendido, bem como associar o nome comercial ao seu princípio ativo. 3.6 Controlo dos prazos de validade O controlo dos prazos de validade é uma tarefa imprescindível para garantir que os produtos dispensados se encontrem em perfeitas condições, e assim evitar a dispensa de produtos fora do prazo ou em más condições de conservação. Na FSG, o controlo dos prazos de validade é feito de dois modos diariamente, aquando a receção de encomendas e mensalmente. Todos os meses, com ajuda do WINPHAR, efetua-se a impressão de uma lista de produtos cujo prazo de validade irá terminar, de modo a efetuar as devoluções. Os medicamentos e outros produtos nestas condições são retirados do stock e devolvidos ao respetivo fornecedor acompanhado de uma “Nota de Devolução” que especifica o motivo da mesma. Durante o meu estagio sempre fui alertada para a importância, aquando da receção e conferência de encomendas, da verificação e atualização dos prazos de validade, de modo a controlar os produtos existentes no stock. Todos os meses a farmacêutica responsável imprimia uma folha com os produtos com validade.Nos momentos mais parados procedia a verificação de todos os medicamentos listados, colocando na frente da gaveta algum que estivesse com validade mais próxima e organizando aqueles que teriam de ser devolvidos. 3.7 Devoluções São várias as situações que podem levar à devolução de produtos, podendo derivar tanto de processos de verificação da encomenda como do prazo de validade, ou então devido a produtos redimensionados ou retirados do mercado; embalagens incompletas ou danificadas, envio de produtos não encomendados, etc… Nestas situações, todos os produtos devolvidos têm de ser acompanhados de uma nota de devolução, que deve referir o nome do produto, a quantidade a devolver, o preço, o número da fatura onde veio debitado, o motivo da devolução, a data, bem como a assinatura de quem processou a devolução e o carimbo da Farmácia. A Nota de Devolução (Anexo III) é emitida em triplicado. Duas cópias são carimbadas e rubricadas pelo operador e enviadas juntamente com os produtos a devolver ao fornecedor. A outra cópia fica na Farmácia para posterior conferência. Durante os 6 meses de estágio muitas foram as devoluções nas quais tive oportunidade de colaborar, desde lotes retirados do mercado, a medicamentos trocados, embalagens danificadas e, mensalmente produtos com validade a expirar. 10 IV. DISPENSA DE MEDICAMENTOS Segundo o Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto[9], Medicamento é toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas. O Farmacêutico apresenta um papel essencial no esclarecimento e aconselhamento da população, uma vez que é o profissional de saúde mais próximo, acessível e o último a contactar com o utente antes de serem iniciadas as terapêuticas. A informação transmitida ao doente deve ser feita de forma simples, clara e compreensível com o objetivo de garantir que a transmissão da informação, oral e/ou escrita foi entendida pelo utente, maximizando a adesão à terapêutica e, como consequência, o resultado terapêutico pretendido. Os medicamentos para uso humano são classificados, consoante a sua dispensa ao público, em medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e MNSRM. Os MNSRM englobam também medicamentos homeopáticos e medicamentos tradicionais à base de plantas, excetuando os que cumprem os requisitos de MSRM. A FSG dispõe de outros produtos de saúde, como preparações extemporâneas, produtos cosméticos e dermocosméticos, produtos homeopáticos, produtos fitoterapêuticos, géneros alimentícios para alimentação especial, produtos dietéticos, suplementos nutricionais, produtos e medicamentos de uso veterinário e dispositivos médicos. 4.1 MSRM Os medicamentos encontram-se classificados em Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM). De acordo com o Estatuto do Medicamento, consideram-se MSRM todos aqueles que preencham uma das condições seguintes: “possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica”; “possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam”; “contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar”; “se destinem a ser administrados por via parentérica”. Os MSRM necessitam então de uma prescrição médica, atualmente regulada pela Lei nº 11/2012, de 8 de março] [10], e pela Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio[11] alterada pela Portaria nº 224-A/2013, de 9 de julho[12] e pelo Despacho nº 11254/2013, de 30 de agosto [13], para a sua dispensa. Estes podem ser subdivididos em: medicamentos de receita médica não 11 renovável (destinam-se a tratamentos de curta duração, validade de 30 dias), medicamentos de receita médica renovável (tratamentos prolongados. A receita é constituída por três vias e validade de 6 meses), medicamentos de receita médica especial (medicamente psicotrópicos, ou que possam criar toxicodependência em caso de uso anormal). 4.2 Validação e Interpretação da Prescrição De acordo com a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio [11], a receita é apenas válida se estiver corretamente preenchida, isto é, se incluir os seguintes elementos:  Local e data de prescrição;  Identificação do médico prescritor;  Nome e número de utente;  Entidade financeira responsável;  Se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos;  Denominação Comum Internacional;  Dosagem, forma farmacêutica, dimensão e número de embalagens;  Se aplicável, designação comercial do medicamento;  Se e consoante aplicável, a informação das referidas justificações técnicas;  Se aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos;  Assinatura do prescritor. A prescrição médica deve ser efetuada por via eletrónica. Pode realizar-se por via manual em caso de falência do SI, inadaptação fundamentada pelo prescritor, prescrição ao domicílio e até um máximo de 40 receitas por mês. Por cada receita médica podem ser prescritos até um máximo de quatro embalagens, sendo que só podem ser prescritas duas embalagens de cada medicamento. A prescrição de medicamentos estupefacientes ou substâncias psicotrópicas não pode constar numa receita onde sejam prescritos outros medicamentos, bem como os produtos incluídos no protocolo da Diabetes Mellitus e os medicamentos manipulados. 4.3 Dispensa Após a validação e interpretação da receita, o farmacêutico procede à dispensa dos medicamentos. Deve confirmar-se que é dispensado exatamente o que está prescrito na receita, no que diz respeito à substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão e quantidade de embalagens. Os medicamentos podem ser prescritos de duas formas distintas: 12 DCI : em que o utente pode optar por qualquer medicamento com o mesmo CNPEM ( mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem, tamanho e embalagens similares) Por nome comercial ou do titular: neste caso o médico pode indicar, na receita, as justificações técnicas que impedem a substituição do medicamento prescrito, nomeadamente:  Exceção a) do nº 3 do art. 6ºMedicamento com margem ou índice terapêutico estreito;  Exceção b) do nº 3 do art. 6º - Reação adversa prévia;  Exceção c) do nº 3 do art. 6º - Continuidade de tratamento superior a 28 dias. Nas receitas assinadas com a exceção a) e b) o utente é obrigado a adquirir o medicamento que consta na receita. Já no caso da exceção c), o utente pode escolher se quer o medicamento indicado na receita ou um medicamento mais barato que o prescrito. Na ausência destas exceções, na prescrição por DCI, a farmácia é obrigada a dispensar um dos cinco medicamentos mais baratos, salvo se o utente tiver preferência por um medicamento com preço superior. De acordo com a Portaria n.º 137A/2012, de 11 de maio[11], as farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos que pertençam ao mesmo grupo homogéneo (GH) (mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem), de entre os cinco mais barato para esse mesmo GH. Ao fim de duas semanas tive contacto, pela primeira vez com o balcão. Foi-me fornecida toda a informação necessária para a dispensa de medicamentos, tais como toda a informação acerca das receitas, e todos os tópicos a ter em atenção. Na terceira semana de estagio, sempre com o supervisionamento da Dra Miguela, passei para o balcão e para a dispensa de medicação. Ao fim de uma semana já tinha autonomia e sempre que surgisse alguma dúvida perguntava. Durante os seis meses, tive oportunidade de aviar todo o tipo de receitas, desde comparticipações especiais, psicotrópicos, etc 4.4 Informação ao Utente No momento da dispensa da medicação, o farmacêutico deve garantir que o utente recebe e compreende toda a informação necessária para um uso correto, eficaz e seguro dos medicamentos. O utente deve ser questionado se é a primeira vez que vai tomar aquela medicação ou se já é habitual. Se já for habitual, é necessário certificar-se que não existem dúvidas e que a posologia é corretamente cumprida. Caso seja a primeira vez, é importante explicar ao utente, oralmente, os esquemas posológicos, cuidados a ter, possíveis interações, contraindicações e reações adversas que possam resultar do tratamento. Esta informação deve ser complementada com informação escrita, quer através da entrega da guia de tratamento, quer escrevendo nas embalagens dos medicamentos. 13 No meu estágio na FSG, tive sempre o cuidado de transmitir todas as informações necessárias para o uso racional dos medicamentos, esclarecendo todas as dúvidas do utente, e tentando promover a adesão à terapêutica. 4.5 Regime de comparticipação de medicamentos A comparticipação de medicamentos baseia-se em acordos estabelecidos entre as entidades de saúde e os organismos comparticipantes e permite que o utente pague apenas uma percentagem do PVP do medicamento. Esta percentagem de comparticipação varia com os diferentes organismos, o tipo de medicamento e com a possibilidade de o utente se incluir num regime especial de comparticipação. O SNS é o maior organismo comparticipante, sendo responsável por todos os cidadãos portugueses. A sua comparticipação no preço dos medicamentos é fixada de acordo com quatro escalões (Escalão A - 90%; Escalão B - 69%; Escalão C - 37%; Escalão D - 15% do PVP dos medicamentos) definidos pelo DL n.º 106-A/2010, de 1 de outubro [14]. Neste está prevista a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de um regime geral, que abrange todos os utentes do SNS (Anexo IV) e um regime especial (Anexo V), identificado por um R e que abrange os pensionistas cujo rendimento total não ultrapasse catorze vezes o salário mínimo nacional. No regime especial, verifica-se um acréscimo de 5% da comparticipação para o escalão A e de 15% para os restantes. No entanto, existem outros subsistemas de saúde criados no âmbito de várias empresas, que possibilitam ao utente uma dupla comparticipação. Nestes casos, para o utente poder beneficiar desta comparticipação tem que apresentar o cartão de beneficiário para que este possa ser fotocopiado juntamente com a receita. Para além das comparticipações já referidas, há ainda comparticipações especiais em medicamentos usados no tratamento de determinadas patologias ou grupos especiais de doentes, que são abrangidas por portarias ou despachos, que devem claramente estar mencionados na receita médica. Os medicamentos manipulados que constam na legislação são comparticipados em 30%, segundo o DL já referido. 4.6 Protocolo da Diabetes Mellitus Sendo a Diabetes Mellitus uma patologia crónica com elevada incidência, é necessária uma prevenção primária (fatores de risco modificáveis), secundária (diagnóstico precoce a tratamento adequado) e terciária (reabilitação e reinserção social). Com esse objetivo, desde 1998, existe um protocolo entre o Ministério da Saúde e os vários parceiros no setor, permitindo que os produtos indispensáveis à sua automonitorização e controlo sejam alvo de uma comparticipação especial. Assim, e segundo a Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho [20] 14 , as tiras-teste e as agulhas têm uma comparticipação de 85% sobre o seu PVP e as seringas e lancetas são gratuitas para os utentes do SNS. 4.7 Sistema de preços de Referência Abrange os medicamentos comparticipados, prescritos no âmbito do SNS e para os quais já existem medicamentos genéricos autorizados, comparticipados e comercializados. O SPR estabelece um valor máximo a ser comparticipado, correspondendo ao escalão ou regime de comparticipação aplicável calculado sobre o preço de referência, ou igual ao Preço de Venda ao Público (PVP) do medicamento, conforme o que for inferior, para cada conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado. V. CONFERÊNCIA DE RECEITUÁRIO Após a dispensa dos medicamentos ao utente, todas as receitas médicas já dispensadas são guardadas. Posteriormente e com vista à deteção de possíveis falhas que de alguma forma podem levar à devolução dessas receitas à Farmácia, com consequente não reembolso das mesmas, é feita regularmente ao longo de todo o mês a conferência do receituário pelos diversos Profissionais da Farmácia. No caso da FSG esta tarefa está ao encargo da Doutora Regina Carvalho, diretora técnica e do Dr. Joaquim Coelho, Farmacêutico Substituto. Essa conferência consiste na verificação de alguns aspetos essenciais, mais concretamente: - Se a receita obedece a todos os requisitos legais referidos anteriormente; - Se a medicação que vem prescrita corresponde à dispensada; - Se o desconto efetuado corresponde ao desconto estipulado para a entidade de comparticipação enunciada na receita; - Se a receita está assinada pelo médico prescritor e se está dentro do prazo de validade; - Se a receita se encontra assinada e datada pelo Farmacêutico. Durante a conferência das receitas estas são separadas por subsistemas de saúde e, dentro destes, organizadas em lotes de trinta receitas. Excecionalmente, o último lote do mês e os organismos menos frequentes podem não estar completos. No final do mês, procede-se à emissão e ao fecho dos lotes através do sistema informático para se começar uma nova série e consequentemente um novo início de lotes no mês seguinte. Deste modo, após o fecho do lote é impresso o respetivo Verbete de Identificação. Para cada conjunto de lotes de um determinado organismo, imprime-se a Relação Resumo de Lotes e a Fatura Mensal. As receitas são enviadas, juntamente com os documentos acima referidos (assinados, carimbados e datados), até ao dia 10 do mês seguinte ao Centro de Conferência de Faturas do 15 Serviço Nacional de Saúde (CCF) ou à ANF, caso se trate de receituário relativo ao SNS ou aos restantes organismos (como SAMS, ADME, entre outros), respetivamente. Nessa altura, tanto o CCF como a ANF fazem a respetiva correção das receitas e sempre que se verifique que algo não está de acordo com o previsto, o receituário é devolvido à Farmácia, com indicação do motivo da devolução. Deste modo, a Farmácia emite uma nota de crédito e tenta resolver a situação. Quando consegue, envia as receitas na faturação do mês seguinte. Na FSG, todos os dia trocávamos com um dos colegas as receitas aviadas no dia anterior, para que estas fossem corrigidas antes de seguirem para o farmacêutico adjunto. Este era responsável por uma 2ª correcção e assinatura das respectivas receitas. Tive a oportunidade de participar activamente em todo o processo de organização de receituário, desde a sua correcção ate á organização por lotes. Esta tarefa permitiu-me alargar o meu conhecimento. Além de aprender com os meus erros e dos meus colegas, surgiam dúvidas e estas eram debatidas em conjunto, sem a pressão da presença do utente. VI. MNSRM Os MNSRM, tal como o nome indica, são medicamentos que podem ser dispensados ao utente sem prescrição médica. São utilizados para transtornos menores, de curta duração e evitam que o utente tenha que recorrer a serviços médicos sendo a sua dispensa normalmente associada à indicação farmacêutica ou automedicação. Estes medicamentos não são comparticipados e o seu PVP está sujeito ao regime de preços livres. Contudo, é importante explicar ao utente que, apesar de não serem sujeitos a receita médica, não deixam de ser medicamentos e o seu uso não é inócuo, pelo que deve ser incutido o seu uso racional. VII. AUTOMEDICAÇÃO A automedicação consiste na vontade de o utente, por iniciativa própria, implementar determinado tratamento farmacológico. Esta vontade pode ser decorrente de experiência prévia própria, experiência prévia de um conhecido ou publicidade. O farmacêutico assume a responsabilidade do tratamento farmacológico, pelo que deve recolher informação necessária acerca do estado geral do doente, de forma a poder analisar a sua história clínica e médica, bem como sintomatologia apresentada. Deve questionar sobre a intensidade e duração dos sintomas, bem como a terapêutica farmacológica já instituída e possíveis alergias. Na escolha do medicamento, deve ter-se atenção à seleção do princípio ativo, dose, forma farmacêutica, frequência de administração e duração do tratamento. A escolha do tratamento farmacológico deve basear-se em protocolos de indicação e guias farmacoterapêuticos, sendo que no Despacho n.º 17690, de 23 de julho, se pode encontrar uma lista de situações passiveis 16 de automedicação. No caso de o farmacêutico considerar que não se trata de um transtorno menor, deve aconselhar o utente a dirigir-se ao médico. O profissional de saúde deve orientar o utente na sua utilização, alertando-o para as consequências do seu uso não racional. Adicionalmente, deve aconselhar medidas não farmacológicas suplementares que complementem a terapêutica instituída ou, caso se adeque, pode oferecer outros serviços de cuidados de saúde. Durante o meu estágio, deparei-me muitas vezes com situações de automedicação e pedidos de indicação farmacêutica. Sempre que isso aconteceu, procurei conhecer a história do doente e expliquei qual a posologia indicada, bem como a duração do tratamento. Na FD os MNSRM mais dispensados são analgésicos/antipiréticos, antitússicos/expetorantes, medicamentos destinados ao alívio dos sintomas de gripes e constipações, laxantes, antidiarreicos e antiácidos. VIII. MEDICAMENTOS ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos de extrema importância para a medicina, desde que utilizados de forma correta, podendo ser utilizados na terapêutica de diversas doenças, como é o caso do controlo da dor severa, característica de várias doenças do foro oncológico. Psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos com ação sobre o Sistema Nervoso Central que, por criarem fenómenos de tolerância, dependência física e psíquica e alteração comportamental, estão sujeitos a legislação especial durante todo o circuito do medicamento, de modo a impedir o seu uso indevido e o seu desvio para o tráfico ilícito. Substâncias como a cocaína, cannabis ou heroína, utilizadas no fabrico de fármacos usados no tratamento de uma série de doenças, estão normalmente associadas a atos ilícitos, nomeadamente ao tráfico e consumo de drogas. Deste modo, o Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro [15] define as normas às quais estão sujeitos o cultivo, produção, fabrico, emprego, comércio, distribuição, importação, exportação, trânsito, transporte, detenção e uso das plantas, substâncias e preparações psicotrópicas e estupefacientes. Assim, todos os medicamentos autorizados em Portugal que contenham substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I e II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro [15], na sua redação atual, só podem ser fornecidos ao público mediante prescrição médica eletrónica identificadas como Receita Especial (RE) e seguindo as mesmas regras que os restantes medicamentos. Aquando da dispensa deste tipo de medicamentos é necessário verificar a identidade do adquirente, a data de validade da receita e introduzir no sistema informático os dados pessoais do adquirente (nome, morada, B.I. ou Cartão de Cidadão e data de caducidade destes documentos e idade), do doente (nome e morada), do médico prescritor (nome e número) e o número da receita. 17 Na FSG, quando se efetua o fecho da receita no sistema informático é emitido um documento para faturação que é impresso no verso da receita original, um talão de psicotrópico com informação detalhada dos medicamentos, do utente e do adquirente que é anexado à cópia da receita eletrónica, ou então dois talões para as receitas manuais, e ainda, o recibo para o utente. A receita original com o documento para faturação impresso é enviada ao respetivo subsistema de saúde para efeitos de comparticipação. A cópia da receita, se esta for manual, uma é arquivada na Farmácia por um período de três anos, sendo a outra enviada ao INFARMED até ao dia 8 do mês seguinte em que foi dispensada (Anexo VI). É necessário enviar a listagem das saídas destas substâncias até dia oito do segundo mês seguinte á dispensa, trimestralmente o registo da entrada destas substâncias e anualmente o mapa de balanço. Existe a possibilidade do Farmacêutico recusar a dispensa deste tipo de receitas no caso de: - Ter fortes suspeitas sobre a autenticidade da receita; - Estas não estarem de acordo com o modelo aprovado pelo INFARMED; - O prazo de validade da receita estiver expirado; - O adquirente da receita for menor de idade ou sofrer de perturbações mentais; - O preenchimento da receita estar incompleto. IX. PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS Estas preparações são realizadas no ato da venda, devido à sua instabilidade após preparação. Os exemplos mais comuns são os pós para suspensão de antibióticos, sendo preparados em água purificada. Aquando da sua dispensa, deve informar-se o utente acerca das condições de conservação (frigorifico) e o cuidado de agitar antes de abrir. Durante o meu estágio, preparei várias suspensões, tratando-se, na maioria dos casos, de amoxicilina ou amoxicilina com ácido clavulânico. X. PRODUTOS FITOTERAPÊUTICOS O DL n.º 176/2006, de 30 de agosto [9], define produtos fitoterapêuticos como “medicamentos tradicionais à base de plantas” e regula as condições do seu fabrico e distribuição. Aliando a sociedade atual, cada vez mais preocupada com a saúde e bem-estar, com a ideia de que os produtos naturais são isentos de efeitos adversos, não é de estranhar que a procura destes produtos tenha vindo a aumentar. É necessário que o farmacêutico alerte que também têm efeitos adversos e podem ter interações com outros medicamentos. Ao longo do meu estágio observei que os produtos fitoterapêuticos mais procurados são aqueles que se destinam ao emagrecimento, problemas hepáticos, ansiedade e insónia. XI. PRODUTOS PARA ALIMENTAÇÃO ESPECIAL E DIETÉTICA 18 Segundo o DL n.º 74/2012, de 21 de junho [24], os produtos dietéticos destinados a uma alimentação especial são aqueles que, dada a sua composição especial ou os seus processos de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, mostrando-se adequados às necessidades nutricionais especiais de determinadas pessoas. Estes são aconselhados a pessoas cujo processo de assimilação ou metabolismo se encontra comprometido, pessoas que se encontram em condições fisiológicas especiais, lactentes ou crianças de um a três anos de idade. Na FSG, encontra-se uma grande variedade deste tipo de produtos, como leites adequados às necessidades do bebé e que acompanham o seu crescimento, dos quais fazem parte os leites para lactentes, de transição e hipoalergénicos. Existem ainda vários tipos de farinhas lácteas e não lácteas, com ou sem glúten. Relativamente a produtos dietéticos usados para emagrecimento, na FD há vários produtos das gamas Bioativo®, Depuralina®, DrenaSlim® e XLS Medical®, entre outros. Podem também encontrar-se suplementos alimentares mais específicos como o Cerebrum®, Centrum®, Viterra®, entre outros. XII. PRODUTOS COSMÉTICOS E HIGIENE CORPORAL O DL n.º 189/2008, de 24 de Setembro [25], posteriormente alterado pelo DL n.º 115/2009, de 18 de maio, define um produto cosmético como “qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto e ou proteger ou os manter em bom estado e ou de corrigir os odores corporais”. O DL n.º 296/98, de 25 de Setembro [26], estabelece as regras que disciplinam o mercado de produtos cosméticos e higiene corporal ao nível do seu fabrico, comercialização, rotulagem e publicidade. Estes produtos podem ser indicados por dermatologistas, mas a sua procura, por iniciativa do utente, é cada vez maior. Como tal, o farmacêutico deve possuir um grande conhecimento dos diferentes artigos e várias gamas existentes para que seja capaz de analisar cada situação e avaliar as necessidades do utente. Na FSG os produtos são de fácil acesso ao público, em lineares e gôndolas na zona de atendimento, apresentando diversas marcas como Caudalie®; La Roche posay®; Avéne®; Uriage®; Vichy®; Durante o meu estágio observei muitos aconselhamentos feitos pelos meus colegas nesta área, para poder estar informada sobre este assunto e assisti a formações sobre alguns destes produtos. Muitos foram os utentes que me questionaram acerca de produtos cosméticos e tive a 25 Tabela 7 : Comparação entre os sintomas de gripe e constipação O diagnóstico é efectuado com base nos sinais e sintomas e, geralmente, só se requisitam exames laboratoriais quando existem complicações associadas. 1.4 Grupos de risco 46, 47 Todos os anos a Direção-Geal da Saúde (DGS) emite orientações sobre s grupos-alvo prioritários para a vacinação contra a gripe sazonal. Assim, a DGS definiu os seguintes grupos-alvo prioritários para a vacinação contra a gripe sazonal, para a época 2013/2014:  Pessoas com idade igual ou superior a 65 anos;  Doentes crónicos e imunodeprimidos, com mais de 6 meses de idade;  Grávidas com tempo de gestação superior a 12 semanas;  Profissionais de saúde e outros prestadores de cuidados (lares de idosos). A vacina antigripal sazonal é distribuída de forma gratuita à população portuguesa com 65 ou mais anos de idade, nos centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde. 1.5 Transmissão 46, 47, 51 Os vírus da gripe são geralmente disseminados através das gotículas de saliva expelidas através da tosse e dos espirros de pessoas infectadas. O contacto com mãos contaminadas também contribui para a disseminação da infecção. 1.6 Tratamento e Prevenção 46,47 Geralmente a gripe cura espontaneamente ou com medicamentos para o alívio dos sintomas (antipiréticos, descongestionantes, analgésicos, etc). 26 Os antibióticos não são recomendados para o tratamento da gripe comum, mas podem ser prescritos em casos de complicações secundarias a esta, nomeadamente infecções graves como a pneumonia. A principal medida de prevenção da gripe é a vacinação. Esta deve ser repetida anualmente e deve ser feita especialmente nos grupos de risco (idosos, crianças e doentes crónicos). O maior problema colocado pelo vírus da gripe é o seu enorme poder de transformação. Todos os anos é necessário proceder a investigações para saber que estirpes do vírus têm mais probabilidades de aparecer no Inverno seguinte. A partir dos dados fornecidos pela Organização Mundial de Saúde, laboratórios de todo o mundo produzem as vacinas, a partir de vírus atenuados. A imunidade dura cerca de um ano, período após o qual a vacina precisa de ser renovada. O princípio do Outono é a época ideal de vacinação, antecipando o risco de contágio. É eficaz evitando o aparecimento da gripe em 75% das situações, e, em 98% dos casos, diminui a gravidade da doença. A vacinação anual deve ser efectuada por todas as pessoas, sobretudo pelos grupos com maior risco de complicações. Deve ser efectuada preferencialmente no Outubro, embora possa ser aplicada no decurso do Outono e Inverno. As pessoas com alergia ao ovo, ou que tiveram uma reacção alérgica grave a uma dose anterior da vacina, não devem ser vacinadas. Existem algumas medidas básicas de higiene que devem ser tomadas para reduzir o risco de infecção, como por exemplo, lavar frequentemente as mãos com sabão líquido; durante os acessos de tosse e espirros, a boca e nariz devem ser protegidos com lenços descartáveis de papel e lavando logo de seguida as mãos; evitar tocar nos olhos, nariz ou boca após contacto com corrimãos, bancos, maçanetas, etc 1.7 Porquê tomar a vacina contra a gripe? Uma vez que o vírus da gripe se transmite por via aérea, é muito difícil impedir o contágio. Se existe um indivíduo infectado numa residência, a probabilidade de contagiar todos os outros que vivem com ele é muito grande. Para além disso, muitas pessoas desconhecem o facto de o Influenza atacar também animais como a foca, a gaivota, o porco, o cavalo, o pato ou a galinha. Esses animais podem funcionar como reservatórios, nos quais o vírus se transforma antes de atacar os humanos. A vacina continua a ser o único método de prevenção contra a gripe. 1.8 Sensibilização para a vacinação e resultados A época de vacinação contra a gripe coincidiu com o início do meu estágio. Fuime apercebendo da preocupação por parte dos meus colegas com a baixa aderência dos utentes para a vacinação anual, assim como o receio da toma desta por parte dos utentes, quando abordados por mim. Após conversar com a Dra. Regina, e com a sua aprovação elaborei um panfleto 27 informativo, de modo a esclarecer os utentes acerca da importância da vacinação. Em meados de Fevereiro, passada a época de vacinação, fiz um levantamento do número de vacinas administradas na farmácia e comparei com o ano anterior. Ano 2013/2014 Outubro Novembro Dezembro Janeiro TOTAL Influvac 15 35 52 28 130 Fluarix 10 18 32 16 76 TOTAL 25 53 84 44 206 Ano 2014/2015 Outubro Novembro Dezembro Janeiro TOTAL Influvac 11 23 68 57 159 Fluarix 5 11 46 33 95 TOTAL 16 34 114 90 254 Tabela8 e 9: Número de vacinas administradas na FSG, retiradas do programa informático Winphar.no Inverno 2013/2014 (8) e no Inverno 2014/2015 (9) Gráficos 4 e 5: Comparação do número de vacinas administradas na FSG no inverno 2013/2014 e no inverno 2014/2015 (após distribuição do panfleto aos utentes) Interpretação dos resultados: Podemos verificar que em Outubro e Novembro de 2014 o número de vacinas administradas na FSG era inferior ao ano anterior. Esta tendência inverte-se no mês de Dezembro 2014, e em Janeiro de 2015 o número de vacinas administradas ultrapassa o dobro do ano anterior. Embora o mês preferencial para a vacina da gripe seja Outubro, verifica-se um pico de vacinação em Dezembro, em ambos os anos. Este resultado não é ideal, pois recomenda-se a toma da vacina antes de começar o inverno, pois o seu efeito demora cerca de 3 semanas. 25 53 84 44 16 34 114 90 Outubro Novembro Dezembro Janeiro Número de vacinas adimistradas na FSG 2013/2014 2014/2015 206 254 2013/2014 2014/2015 Total de vacinas administradas na FSG TOTAL 28 A campanha de sensibilização para a vacinação entrou em prática na última semana de Novembro. Quando oportuno, o utente era elucidado acerca da vacina contra a gripe e da sua importância. Ao longo da conversa era oferecido o panfleto ao utente e eram esclarecidas todas as dúvidas que fossem surgindo. Podemos, então, verificar um aumento do número de vacinas administradas após o início da campanha de sensibilização, assim como também um aumento do número total das mesmas. Posso desta forma concluir que a campanha foi bem-sucedida, conseguindo desta forma informar o utente e dissipar alguns receios assim como promover a saúde e prevenção da doença. 29 2 BEXSERO - Vacina contra Neisseria meningitidis serogrupo B 2.1 Enquadramento Durante o meu estágio era constantemente abordada pelas mães acerca da nova vacina contra a meningite, Bexsero. Uma vez que é algo muito recente, decidi fazer um estudo aprofundado de modo a informar e esclarecer os utentes. 2.2 Introdução O Neisseria meningitidis, diplococos Gram-negativo, é um comensal frequente na nasofaringe humana que ocasionalmente causa doença meningocócica invasiva (DM), sendo o homem o único reservatório conhecido. A duração do estado de portador é variável de apenas alguns dias a semanas ou mesmo meses, e a transmissão faz-se pessoa a pessoa pelas secreções respiratórias de um portador são ou indivíduo doente. A DM constitui um problema de Saúde Pública devido à incidência alta em crianças, apresentando uma elevada taxa de letalidade (situando-se entre os 5% e os 10%), as formas mais graves são a septicémia e a meningite. Os indivíduos que sobrevivem ficam com alguma sequela a longo prazo (perda de audição, alterações cognitivas, cicatrizes cutâneas e amputações). A forma mais eficaz de controlo da infecção meningocócica é a vacinação. 31-32 De acordo com a sua capsula polisacarídica, o principal antigénio deste microrganismo, os meningococos é classificado em 13 serogrupos, os mais comuns são o A, B, C, Y, W135 e X. Apesar de todos eles poderem dar origem a surtos ou epidemias, a sua distribuição geográfica não é uniforme. Na Europa predominam os serogrupos B e C, em África o A enquanto nos Estados Unidos da América, nos últimos anos, o serogrupo mais frequente é o Y. Nos países industrializados a maior parte dos casos de doença meningocócica invasiva, sob a forma de sépsis ou de meningite, ocorre nos meses de inverno e na primavera afectando sobretudo os lactentes e, por vezes, os adolescentes. As características imunológicas dos serogrupos A, C, W135 e Y permitiram a produção de vacinas polissacarídeas ou conjugadas que mostraram ser seguras e efectivas no controlo de surtos e/ou da doença endémica nos países onde foram utilizadas em larga escala.33 2.3 Epidemiologia A DM na Europa apresenta uma incidência de 0,13 a 3,37 casos por 100.000 habitantes (2009), sendo os serogrupos mais predominantes, o B e C. Nos últimos anos o número de casos de DM tem diminuído (1,9 por 100.000 para 0,92 por 100.000 habitantes), o que se explica pela incorporação da vacina conjugada contra o meningococo C no Plano Nacional de Vacinação. 34 Esta está disponível, em Portugal, desde 2002 no mercado livre e no Programa Nacional de Vacinação (PNV) desde 2006 o que levou à 30 quase ausência de casos de doença por este serogrupo nos últimos anos. Os dados mais recentes, da vigilância epidemiológica de base laboratorial do Instituto Nacional de Saúde, mostram uma redução da incidência, por 100.000 habitantes, da doença invasiva de cerca de dois casos em 2003, para menos de um caso em 2011. 35 Após a implementação da vacina conjugada contra o meningococo C na Europa, o serogrupo B passou a ser o agente etiológico responsável pela maioria dos casos. Dos relatados (total 88%), 71% foram causados pelo sorogrupo B (em particular nos países que introduziram vacinas conjugadas para o serogrupo C), 13%, pelo sorogrupo C e 4% pelo sorogrupo Y. Entre 1993 e 1996, o sorogrupo B já havia sido a causa de 68% dos casos notificados na Europa. 34 A incidência da DM causada pelo serogrupo B varia com a idade, apresentando taxas mais elevadas nas crianças, seguido dos adolescentes e jovens adultos. De acordo com dados obtidos em 2009, a incidência em crianças abaixo de 1 ano de idade foi de 15,9 casos por 100.000 habitantes, seguido pelas crianças entre 14 anos (5,4 por 100.000) e adolescentes de 15-19 anos (2,0 por 100.000).34 Apesar dos avanços conseguidos no seu controlo, continua a constituir um grave problema de saúde pública, devido à elevada taxa de incidência em crianças, elevada letalidade, elevada frequência de sequelas graves (cerca de 20%) e devido ao facto de ser potencialmente epidémica.34 Gráfico 1 – Evolução da incidência estimada de doença meningocócica (casos confirmados e prováveis) causada por estirpes de diferentes serogrupos, observadas entre 2003 e 2011. 35 31 Gráfico 2 – Distribuição da percentagem de estirpes de N. meningitidis de diferentes serogrupos, responsáveis por casos confirmados e prováveis de DM (percentagem estimada), entre 2003 e 2011. 35 Durante este período o serogrupo predominante foi sempre o B com percentagens que variaram, aproximadamente, entre 40% em 2003 e 80% em 2008. Em 2011, último ano a que reporta o relatório, 72% dos isolados de N. meningitidis pertenciam ao serogrupo B. Desde 2007 o número total de casos tem-se mantido relativamente estável. 35 2.4 Mecanismos de transmissão A transmissão de Neisseria meningitidis, entre indivíduos, faz-se por contacto directo ou pela inalação, a uma distância inferior a um metro, de partículas de saliva contaminadas 36. Apenas uma minoria de portadores assintomáticos adoece (Figura 7). Figura 7 – Esquema de transmissão de meningococos. A dinâmica de colonização/invasão é diferente nas crianças e na restante população 32 A taxa de portadores resulta da combinação das características de virulência e facilidade de transmissão das bactérias e do tempo de colonização do hospedeiro. Não havendo uma proporção directa entre portadores e doentes, é certo que quanto maior for o número de portadores maior é o número de doentes. 37 O estado de portador pode ser transitório (30 a 40%), pode manter-se apenas durante alguns dias ou breves semanas (~33%) ou manter-se durante vários meses após o contágio (25%)38 2.5 Manifestações clínicas A infeção meningocócica pode ser restrita somente á nasofaringe, apresentando sintomas locais ou sem assintomática, ou pode ocorrer septicemia grave meningite. A Sepsis meningocócica caracteriza-se pela ocorrência de febre, exantema maculopapular e petéquias. Na maioria das vezes, estas lesões da pele ocorrem nas primeiras 24 horas após o início da febre. Cerca de 10-20% dos pacientes podem apresentar septicémia fulminante, hipotensão, disfunção miocárdica e insuficiência múltipla de órgãos, normalmente, em poucas horas, com alta mortalidade. Meningite sem septicémia apresenta geralmente vómitos, fotofobia, dor de cabeça, rigidez do pescoço, alteração do estado de consciência (da sonolência ao coma) e em recém-nascidos, abaulamento da fontanela ou recusa de alimentos. Por vezes, os sintomas da doença meningocócica são inespecíficos nas primeiras horas e podem ser confundidos com uma infecção de etiologia viral. Excepcionalmente, o meningococo pode causar outras formas clínicas, tais como artrite, pneumonia, endocardite ou pericardite. 2.6 Desenvolvimento da vacina anti-meningocócica tipo B (4CMenB) O desenvolvimento de uma vacina contra o meningococo B é de difícil produção, pois este difere dos outros serogrupo patogénicos devido ao facto de a sua cápsula polisacarídica ter composição idêntica ao ácido policiálico, presente em muitas glicoproteínas humanas, encontradas particularmente no tecido cerebral fetal, e bioquimicamente homóloga com a estrutura molecular de adesão do neurónio. Desta forma, a cápsula polisacarídica não pode ser usada em vacinas conjugadas, pois pode causar autoimunidade, sendo pouco imunogénica. Para que uma vacina seja eficaz contra o serogrupo B, é importante que esta abranja todos os serogrupo e seja capaz de promover imunidade duradoura, principalmente em crianças abaixo dos 2 anos de idade. As vacinas baseadas em vesiculas de membrana externa (OMVs) de N. meningitidis B são amplamente estudadas. A capacidade protectora da OMVs reside principalmente no antigénio PorA, uma proteína integral da membrana externa.33 33 Embora estas vacinas provoquem uma resposta imunitária forte, o antigénio PorA é altamente variável em estirpes do serogrupo B. Por este motivo, as vacinas baseadas neste antigénio provocam uma resposta imunológica diferente de acordo com os diferentes soro-subtipos. Além disso, nas crianças, esta não é suficientemente imunogénica. Actualmente estas vacinas estão disponíveis para controlar epidemias pontuais, causadas por uma estirpe hipervirulenta especifica de MenB, apenas proporcionando uma proteção a curto prazo. Têm sido utilizadas em Cuba, Noruega, Nova Zelândia e recentemente em Normandia (França). A sua utilização não é viável na Europa, onde o serogrupo B tem uma ampla variedade de soro-subtipos. Nestes casos é necessário uma vacina com múltiplos antigénios, capaz de cobrir um maior número de estirpes, e assim proporcionar uma resposta imunitária mais ampla34 Em Janeiro de 2003, Bexsero (4CMenB), uma vacina de cinco componentes contra a doença meningocócica do serogrupo B, foi desenvolvida pela Novartis e licenciada na Europa, aumentando a perspectiva de um controlo efectivo da doença, através da vacinação.44 Foi utilizada uma técnica inovadora denomi nada “ vacinologia reversa”. Sucintamente, esta técnica parte do conhecimento completo do genoma do microorganismo para seleccionar genes que codifiquem proteínas potencialmente imunogénicas, expressas à superfície da bactéria, que possam ser incorporadas numa vacina. Por este processo foram escolhidas três proteínas: a Neisserial heparina-binding antigen (NHBA), factor H binding protein (fHbp) e a Neisserial adhesina A (NadA). Estas proteínas foram escolhidas por, em teoria, desempenharem funções importantes para a sobrevivência, virulência ou patogenicidade de N. meningitidis. Posteriormente adicionou-se a proteína da vesicula membranar (PorA), proporcionando uma cobertura de estirpes mais ampla.30 Figura 8 : Representação dos componentes antigénicos da vacina 4CMenB. E a proteína PorA presente nas vacinas OMVs.38 Uma vez que se trata de uma doença pouco frequente, não é possível realizar ensaios clínicos que comprovem a eficácia da vacina. A título individual, poderia ser extrapolada medindo a actividade bactericida do soro (human serum bactericidal assay, hSBA), avaliada pelos níveis de anticorpos produzidos após a inoculação da série completa da vacina e, assumindo-se como níveis protectores um aumento de quatro vezes do título de anticorpos ou valores superiores a 1:45. 40 34 No entanto, o meningococo B possuiu uma grande diversidade genética e seria necessário testar cada soro contra as várias estirpes circulantes, o que exigiria grandes quantidades e tornaria o teste quase impossível de realizar, sobretudo em crianças. Para ultrapassar estas limitações e avaliar a possível eficácia da vacina numa dada região, foi desenvolvido o Meningococcal Antigen Typing System (MATS) que permite calcular qual a percentagem de estirpes circulantes nessa região que expressam, pelo menos, um dos antigénios da vacina e, desta forma, calcular a probabilidade de serem mortas pelos anticorpos induzidos pela vacinação. 41 Através deste método, a cobertura estimada para a Europa é de 78% (CI:6390), 69% em Espanha até 87% em Itália. As estirpes portuguesas não foram testadas pelo que não é possível calcular com precisão a cobertura estimada para Portugal. 42 Figura 9: Cobertura global estimada de MATS para a vaccina 4CMenB 41 2.7 Administração da vacina O Bexsero é administrado por injeção profunda num músculo, preferivelmente no músculo do ombro, ou no músculo da coxa no caso das crianças com menos de dois anos de idade. Nos adultos e adolescentes com idade igual ou superior a 11 anos, são administradas duas injeções (com um intervalo mínimo de um mês). No caso das crianças mais pequenas, são administradas duas injeções (com um intervalo mínimo de dois meses), à exceção dos lactentes com idades compreendidas entre os dois e os cinco meses, que recebem três injeções (com intervalos mínimos de um mês). As crianças com idade inferior a dois anos devem também receber uma dose de reforço adicional (num ponto temporal determinado em função da idade). 43 41 47. GRIPNET: acessível em http://www.gripenet.pt/ (4/11/2014) 48. INSA: acessível em http://www.insa.pt/sites/INSA/Portugues/Documents/Gripe2.pdf 49. Machado Ausenda, Conde Patrícia, Pechirra Pedro, Cristovão Paula, Guiomar Raquel, Nunes Baltazar “Efetividade da vacina antigripal sazonal na época 2012/13: resultados do projeto EuroEV A 2012/13” 50. CUF : unidade hospitalar. Acessível em http://www.saudecuf.pt/MaisReceita/Gripeeconstipa%C3%A7%C3%A3odescubraasdif eren%C3%A7as (4/11/2014) 51. Espaço da saúde: acessível em http://espacodasaude.blogs.sapo.pt/tag/gripe (4/11/2014) 42 ANEXOS 43 ANEXO I Figura 1: Vista exterior da FSG Figura 2: Área de atendimento ao público Figura 3: Gabinete de atendimento personalizado 44 Figura 4: Área de stock ativo Figura 5: Área de apoio Figura 6: Armazém 45 ANEXO II - Fatura 46 ANEXO III – Nota de devolução 47 Anexo IV – Receita com Regime normal 48 Anexo V – Receita com regime especial 49 Anexo VI – Receita de um psicotrópico 50 Anexo VII – Panfleto de sensibilização á vacinação contra a gripe