Hipotiroidismo subclínico, tiroidite autoimune e fatores de risco cardiovascular

2012/2013 Teresa Catarina Alves Pereira Hipotiroidismo subclínico, tiroidite autoimune e fatores de risco cardiovascular março, 2013 Mestrado Integrado em Medicina Área: Endocrinologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr. Celestino Neves Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Cardiologia Teresa Catarina Alves Pereira Hipotiroidismo subclínico, tiroidite autoimune e fatores de risco cardiovascular março, 2013 Ilponro Projeüo de Opção do 60 ano - DrctrnrçÃo or IrrccnrDADE F_-i FrcrxSDÈ DC IIEDICIÍ{A EE3 ulrrwnsroloE Do PoRTo UÈIDADE CURRICULÂR PRoJETo oe oeçÃo olatttta9lo, totoctÀFra - Eu, Teresa @rina Alve Perein, abaixo asinado, no mecanográfrco 070801143, estudante do 60 ano do Mestrado Integndo em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter ahrado com absoluta inEgridade na elabonção deste prcieüo de opção. Neste sentido, confirmo que ttÃO incorriem flágio (ab pelo qual um indivíduo, msmo por omissão, assuÍÌE a autoria de um determinado trabalho intelectral, ou partes &le). Mais delaro que todas as fiases que retirei de trabalhos anteriores pertenenEs a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com no\Ías palavras, tendo colocado, neste caso, a cÍtação da fonte bibliográfica. Facufdade de Medicina da Univercidade do Porb, ISJúIAph Assinatun: ú " (&,'úrytf n reaSAÌiA\ llpnp'rn lEt \rtl I v EIffi FT€UI.DADEDËIÈDIC]XA ffi uruvenstoto: Do PoFTo - UilIDADE CURRICULAR PRoJETO DE OPçÃO sry Projeüo de OpçãÒ do 6o ano - DecLqRAçÃo DE REPRoDUçÃo ilome: Teresa Catarina Alvs Pereira Email : [email protected] Írtulo da Dissertação: Hipotiroidbnp subclínico, üroktite autoimune e fatores de risco cardiovascular Orientadon Dr. Celstino Nses Coorientador (se aplicável) : Ano de conclusão: 2013 Designação da áre do projeüo: Endocrinologia É autorizada a reprodução integnl desfra Disseftação pan efeibs de investigação e de dÍvulgação pedagogica, em programas e projetc oordenados pda FMUP. Faculdade de Medicina da Univensidade do Porb, l&gnOn Assinatura: írrur-. Gt"rr;^. t\fiw^ ?gr** Aos meus pais, pelo apoio e compreensão incondicionais ao longo destes anos. Um especial agradecimento ao Dr. Celestino Neves, por toda a disponibilidade e empenho demonstrados na orientação deste trabalho. 1 Hipotiroidismo subclínico, tiroidite autoimune e fatores de risco cardiovascular Subclinical hypothyroidism, autoimmune thyroiditis and cardiovascular risk factors Teresa Pereira Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Correspondência para: Teresa Pereira Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Professor Hernâni Monteiro 4200-319 Porto, PORTUGAL Fax: +351 22 551 3601 Endereço eletrónico: [email protected] Número total de palavras: 4933 2 Resumo Introdução e Objetivos: Tem surgido evidência de que o hipotiroidismo subclínico se associa a um aumento do risco cardiovascular. O objetivo é avaliar as inter-relações entre tiroidite autoimune, hipotiroidismo subclínico e fatores de risco cardiovascular. Métodos: Analisámos a função tiroideia, anticorpos anti-TPO e antitiroglobulina, níveis de colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL, triglicerídeos, apolipoproteínaB, apolipoproteínaA1, lipoproteína(a), homocisteína, PCR de alta sensibilidade, ácido fólico, vitamina B12, HOMA-IR, HOMA-β, QUICKI, HISI, WBISI, IGI em 185 doentes com tiroidite autoimune e eutiroidismo e em 69 doentes com tiroidite autoimune e hipotiroidismo subclínico. Para a análise estatística utilizámos o teste de Mann-Whitney, regressão logística e correlações de Spearman. Os resultados foram ajustados para a idade e índice de massa corporal. Considerou-se significativo um valor bilateral de p<0.05. Resultados: 94% dos indivíduos eram do sexo feminino. A mediana de idades foi significativamente superior no grupo eutiroideu. Os doentes com colesterol total (OR=1.008; p=0.034), PCR (OR=1.684; p=0.041) ou anticorpos antitiroglobulina (OR=1.002; p=0.021) mais elevados apresentaram maior risco de desenvolver hipotiroidismo subclínico. No grupo total de doentes observaram-se correlações positivas entre TSH, PCR e HOMA-IR, entre T3 livre e colesterol-HDL e entre T4 livre e IGI. Os níveis de TSH correlacionaram-se negativamente com QUICKI, HISI e WBISI. No grupo com hipotiroidismo subclínico verificaram-se correlações negativas entre T3 livre e homocisteína e entre T4 livre e anticorpos anti-TPO. Conclusões: As inter-relações entre função tiroideia, PCR, perfil lipídico e insulinorresistência traduzem um aumento do risco cardiovascular no hipotiroidismo subclínico por tiroidite autoimune. 3 Palavras-chave: hipotiroidismo; tiroidite autoimune; fatores de risco; doenças cardiovasculares. Abstract Background and objectives: There is increasing evidence that subclinical hypothyroidism is related with an increased cardiovascular risk. The objective is to evaluate the relationship between autoimmune thyroiditis, subclinical hypothyroidism and cardiovascular risk factors. Methods: We recorded thyroid function tests, anti-TPO and antithyroglobulin antibodies, total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, apolipoproteinA1, apolipoproteinB, lipoprotein(a), homocysteine, high sensitivity CRP, folic acid, vitamin B12, HOMA-IR, HOMA-β, QUICKI, HISI, WBISI, IGI in 185 subjects with autoimmune thyroiditis and in euthyroid state and in 69 subjects with autoimmune thyroiditis and subclinical hypothyroidism. Statistical analysis was performed with Mann-Whitney test, logistic regression and Spearman correlations. The results were adjusted for age and body mass index. Statistical significance was considered for a bilateral value of p<0.05. Results: 94% of subjects were female. The median age was significantly higher in the euthyroid group. Patients with higher levels of total cholesterol (OR=1.008; p=0.034), CRP (OR=1.684; p=0.041) or anti-thyroglobulin antibodies (OR=1.002; p=0.021) had an increased likelihood of having subclinical hypothyroidism. In the total group of patients, we observed positive correlations between TSH, CRP and HOMA-IR, between free T3 and HDLcholesterol and between free T4 and IGI. TSH levels correlated negatively with QUICKI, HISI and WBISI. In the group with subclinical hypothyroidism, we found negative correlations between free T3 and homocysteine and between free T4 and anti-TPO antibodies. 4 Conclusions: The interrelations between thyroid function, lipid profile, CRP and insulinresistance demonstrate an increased cardiovascular risk in subclinical hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis. Keywords: hypothyroidism; autoimmune thyroiditis; risk factors; cardiovascular diseases. 11 características dos grupos em termos de fatores de risco cardiovascular encontram-se descritas na Tabela 2. Na análise efetuada com regressão logística, com ajuste para a idade e IMC, verificouse que os indivíduos com valores mais elevados de colesterol total (OR=1.008; p=0.034), PCR (OR=1.684; p=0.041) ou anticorpos anti-tg (OR=1.002; p=0.021) apresentavam maior risco de desenvolver hipotiroidismo subclínico. Para as restantes variáveis não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. Os resultados da análise por regressão logística encontram-se descritos na Tabela 3. Na análise com correlações de Spearman, verificou-se uma correlação estatisticamente significativa entre os níveis de colesterol-HDL e os de T3L, com um coeficiente de correlação de 0.163 (p=0.009) no grupo total de indivíduos do estudo. A correlação com significância estatística entre estas duas variáveis manteve-se no grupo eutiroideu (r = 0.165; p=0.025), mas não no grupo dos indivíduos com hipotiroidismo subclínico. Também para a PCR foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa com os níveis de TSH, no grupo total (r=0.132; p=0.043). No entanto, tal não se verificou para os dois grupos de doentes separadamente. Obtiveram-se correlações estatisticamente significativas de vários marcadores de resistência à insulina com as variáveis independentes. Entre o HOMA-IR e a TSH o coeficiente de correlação foi de 0.158, p=0.029, no grupo total. No grupo com disfunção subclínica, a correlação foi estatisticamente significativa entre o HOMA-IR e os níveis de T3L (r=0.302, p=0.044). Relativamente ao QUICKI, observou-se uma correlação negativa estatisticamente significativa com a TSH no grupo total (r=-0.164;p=0.023) e no grupo eutiroideu (r=-0.185;p=0.026). No grupo com hipotiroidismo subclínico, o QUICKI correlacionou-se negativamente com a T3L (r=-0.303, p=0.043). Para o HISI, obteve-se uma correlação negativa com a TSH (r=-0.158, p=0.029) no grupo total; no grupo com 12 hipotiroidismo subclínico, verificou-se uma correlação estatisticamente significativa com a T3L (r=-0.302, p=0.044). Também para o WBISI se verificaram correlações estatisticamente significativas com a TSH (r=-0.164, p=0.024) e com a T4L (r=-0.179, p=0.013) no total de indivíduos do estudo. Ainda no grupo total de indivíduos observou-se uma correlação com significância estatística entre o IGI e a T4L (r=0.224, p=0.002). No grupo eutiroideu, o coeficiente de correlação entre o IGI e a T4L foi de 0.247, p=0.003, não se verificando correlação estatisticamente significativa no grupo com hipotiroidismo subclínico. Nos doentes com hipotiroidismo subclínico foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa entre os níveis sanguíneos de homocisteína e os de T3L (r=- 0.357, p=0.011). Ainda neste grupo, os níveis de anticorpos anti-TPO correlacionaram-se negativamente com os de T4L (r=-0.281, p=0.020). As correlações obtidas encontram-se descritas na Tabela 4. Discussão Considerámos hipotiroidismo subclínico a partir de um valor de TSH de 2.5 µUI/ml, em vez dos valores atuais de 4 ou 5 µUI/ml. Vários estudos encontraram valores populacionais médios de TSH próximos do limite inferior do intervalo considerado normal, nomeadamente o estudo de NHANES III, que obteve um valor médio de TSH da população norte-americana situado apenas entre 1.18 e 1.40 mUI/l (2). Assim, Wartofsky et al. sugerem que se estabeleça um intervalo normal de TSH de 0.3 a 2.5 µUI/ml; os indivíduos com valores superiores, que estes autores advogam apresentarem maior risco de evolução para hipotiroidismo, deverão ser seguidos de forma a detetar o desenvolvimento de disfunção clínica da tiroide e a iniciar o tratamento (24). Os resultados deste estudo mostram que doentes com níveis de colesterol total mais alto têm um risco significativamente maior de sofrer de hipotiroidismo subclínico, mesmo 13 considerando a TSH aumentada a partir de uma concentração sanguínea de 2.5 µUI/ml. Um estudo demonstrou que indivíduos eutiroideus com TSH> 2.1 µUI/ml apresentavam valores de colesterol total significativamente mais elevados que os indivíduos com TSH abaixo desse valor (25). Outro estudo verificou que a concentração sérica de colesterol total estava significativamente mais elevada nos indivíduos com TSH no limite superior que nos indivíduos com TSH no limite inferior do normal (26). Garduño-Garcia et al. (27) e Efstathiadou et al. (12) obtiveram um resultado semelhante em doentes com hipotiroidismo subclínico com TSH> 4.5 µUI/ml. O estudo de HUNT obteve uma relação linear e significativa entre o aumento do colesterol total e o aumento da TSH (21). Tem surgido evidência de que a TSH atua não apenas na tiroide mas em muitos outros tecidos (26). Wanjia et al. colocam a hipótese de a TSH, mesmo dentro dos limites normais, atuar através do seu recetor, TSHR, nos hepatócitos e estimular a expressão da HMG-CoA redutase, a enzima responsável pela síntese de colesterol no fígado, resultando num aumento das concentrações séricas de colesterol total (26). A PCR, que é um marcador de inflamação crónica de baixo grau, tem vindo a ser apontada como um fator de risco cardiovascular, uma vez que se considera que a aterosclerose é um processo inflamatório (6). No nosso estudo verificámos que os doentes com valores mais altos de PCR apresentam um risco significativamente mais elevado de desenvolver hipotiroidismo subclínico. Estes resultados estão em concordância com alguns estudos (6, 8, 28) que verificaram que doentes com hipotiroidismo subclínico apresentam níveis de PCR mais elevados, mas que, no entanto, consideraram hipotiroidismo subclínico a partir de valores de TSH de 4.2 µUI/ml ou de 5 µUI/ml. No nosso estudo observámos uma associação entre níveis aumentados de PCR e hipotiroidismo subclínico, mesmo considerando valores de TSH a partir de 2.5 µUI/ml. Contudo, existem estudos que não demonstraram diferenças 14 significativas nos níveis de PCR entre indivíduos com hipotiroidismo subclínico e indivíduos eutiroideus (9, 18). Concluímos também que existe uma correlação positiva entre os níveis de TSH e os de PCR, ou seja, a PCR tende a aumentar com o aumento dos níveis de TSH. Observámos ainda uma relação estatisticamente significativa entre os anticorpos antitg e o hipotiroidismo subclínico, com os doentes com níveis mais altos destes anticorpos a apresentarem maior risco de hipotiroidismo subclínico. Zhang et al. verificaram que, em doentes com tiroidite de Hashimoto, os níveis séricos de anti-tg eram significativamente mais baixos em doentes eutiroideus do que nos doentes com hipotiroidismo clinicamente manifesto ou hipotiroidismo subclínico, e que estes, por sua vez, apresentavam valores significativamente inferiores aos dos doentes com hipotiroidismo clinicamente manifesto (29). Li et al. concluíram que os anticorpos anti-tg, tal como os anti-TPO, devem ser considerados fatores de risco para disfunção da tiroide (30). Türemen et al. verificaram também que os doentes com tiroidite autoimune e hipotiroidismo subclínico apresentavam valores significativamente mais elevados de anticorpos anti-tg do que doentes com tiroidite autoimune mas TSH dentro dos limites da normalidade (28). Observaram a mesma relação estatisticamente significativa para os anticorpos anti-TPO. No nosso estudo, verificámos a existência de uma correlação negativa entre os anticorpos anti-TPO e os níveis de T4L no grupo de doentes com hipotiroidismo subclínico, o que sugere que níveis mais elevados de anticorpos anti-TPO poderão estar associados a menor produção de T4L, por via da maior agressão autoimune e maior destruição celular. Também para o colesterol-HDL obtivemos uma correlação positiva com os níveis de T3L, tanto no grupo total como no grupo eutiroideu. A T3 estimula a síntese e a atividade dos recetores de colesterol-LDL hepáticos e periféricos, o que aumenta a depuração das partículas LDL. Concomitantemente, parece aumentar a concentração sérica de colesterol-HDL através 15 da indução da atividade da ApoA1. A ApoA1 é a lipoproteína encontrada em maior quantidade na partícula de colesterol-HDL (31). Há estudos que demonstram não haver relação do colesterol-HDL com o nível de TSH (26) e outros que observaram uma relação inversa entre os níveis de TSH e de colesterol-HDL (32). Foi também descrita uma relação positiva entre a T4L e o colesterol-HDL (27, 33, 34). No entanto, vários estudos não encontraram diferenças significativas entre doentes com hipotiroidismo subclínico e eutiroideus no que respeita ao colesterol-HDL (8-10, 12, 19). No que respeita aos marcadores de resistência à insulina, verificámos uma correlação positiva entre o HOMA-IR e a TSH, enquanto que, para os marcadores de sensibilidade à insulina QUICKI, HISI e WBISI, obtivemos uma correlação negativa com a TSH no grupo total de participantes do estudo. Ainda que não apresentem fortes coeficientes de correlação, as correlações obtidas permitem-nos concluir que o hipotiroidismo subclínico se associa a um estado aumentado de insulinorresistência. Garduño-Garcia et al. verificaram que uma maior concentração plasmática de TSH, mesmo que dentro do limite normal, predispõe a níveis de HOMA-IR aumentados, o que corrobora as conclusões do nosso estudo (27). Roos et al. concluiram ainda que, mesmo ligeiras diminuições nas concentrações de hormonas tiroideias, dentro dos limites normais, estavam relacionadas com um aumento do HOMA-IR (34). No estudo de Maratou et al., o WBISI estava significativamente diminuído em doentes com hipotiroidismo e com hipotiroidismo subclínico (5). Estes autores demonstraram ainda que o transporte de glicose mediado pela insulina, em monócitos de doentes com hipotiroidismo e com hipotiroidismo subclínico, estava reduzido, em consequência da diminuição da translocação de GLUT4 para a membrana celular, sugerindo que o mesmo se passa nos tecidos muscular e adiposo (5). Outro possível mecanismo para o aumento da resistência à insulina nestes doentes é a diminuição do fluxo sanguíneo periférico (35). 16 No nosso estudo, o IGI, um índice de função das células β, correlacionou-se positivamente com a T4L no grupo total de participantes e no grupo eutiroideu, o que sugere que com o aumento dos níveis de T4L tenderá a existir uma maior produção de insulina pelas células β. Obtivemos ainda, no grupo com hipotiroidismo subclínico, uma correlação negativa do QUICKI e HISI com a T3L e positiva do HOMA-IR com a T3L. Uma explicação para estes resultados poderá residir no facto de as concentrações sanguíneas de T3L não refletirem a sua concentração nos tecidos periféricos, que é o que determina a sua ação metabólica (36). A maioria das ações metabólicas desempenhadas pelas hormonas tiroideias é exercida pela T3, através da ligação a recetores nucleares. A glândula tiroideia contribui para os níveis circulantes de T3 através da síntese a partir da tiroglobulina e da reação de 5’deiodinação da T4. No entanto, as enzimas responsáveis por esta reação, as deiodinases 1 e 2, existem em muitos outros tecidos e contribuem também para os níveis séricos de T3 (37). Assim, existe o consenso de que os níveis de T3L, dentro dos limites normais, não apresentam uma relação clara com a função tiroideia (34). Observámos uma relação inversa estatisticamente significativa entre os níveis sanguíneos de homocisteína e os de T3L, no grupo com hipotiroidismo subclínico. A hiperhomocisteinemia constitui um importante fator de risco cardiovascular ao predispor a lesão endotelial, stress oxidativo, hipertrofia do músculo liso vascular e a oxidação das partículas de colesterol-LDL (38). Orzechowska-Pawilojc et al. concluiram que os níveis plasmáticos de hormonas tiroideias e de TSH são determinantes importantes da concentração sanguínea de homocisteína (38). Pelo contrário, alguns estudos de casos-controlos não demonstraram diferenças entre o grupo com hipotiroidismo subclínico e os controlos eutiroideus (39). No New Mexico Elder Health Survey, não se verificaram diferenças significativas entre as concentrações sanguíneas de homocisteína dos controlos e dos 17 indivíduos com hipotiroidismo subclínico, após ajuste para a idade, género, etnia e concentrações sanguíneas de ácido fólico, vitamina B12 e creatinina (40). No nosso estudo comparámos também as concentrações séricas de vitamina B12 e de ácido fólico nos dois grupos, uma vez que os níveis de homocisteína são influenciados por estas variáveis, mas não obtivemos diferenças estatisticamente significativas. Uma limitação do nosso estudo é o seu desenho transversal, que apenas permite estabelecer associações entre os fatores de risco cardiovascular e a função tiroideia e não uma relação de causa-efeito. O tamanho da amostra pode constituir uma limitação, não permitindo encontrar mais associações significativas entre a função tiroideia e as variáveis de interesse. Conclusões Este estudo corrobora a existência de uma associação entre hipotiroidismo subclínico (com TSH> 2.5 µUI/ml) devido a tiroidite autoimune e níveis aumentados de colesterol total, PCR e anticorpos anti-tg. As correlações obtidas entre marcadores de resistência à insulina, a TSH e as hormonas tiroideias, bem como a correlação positiva entre colesterol-HDL e T3L e entre PCR e TSH apontam para um aumento do risco cardiovascular em doentes com hipotiroidismo subclínico por tiroidite autoimune. Conflito de interesses Os autores declaram não existir conflito de interesses. Agradecimentos Os autores agradecem à Dr.ª Cláudia Camila Dias do Departamento de Ciências da Informação e da Decisão em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto a ajuda na elaboração da análise estatística. 18 Bibliografia 1. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet, 2012; 379: 1142–54. 2. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab, 2002; 87: 489–99. 3. Neves C, Alves M, Medina JL et al. 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Clin Exp Immunol, 2010; 161: 65-70. 27 HOMA-IR - homeostasis model assessment insulin resistance; IC – intervalo de confiança; IGI - insulinogenic index; LDL – lipoproteína de baixa densidade; Lp(a) – lipoproteína(a); OR – odds ratio; PCR – proteína C reativa; QUICKI - quantitative insulin sensitivity check index; WBISI - whole body insulin sensitivity index 28 Tabela 4 – Correlações de Spearman: fatores de risco cardiovascular e função tiroideia. Grupo total n=254 Grupo eutiroideu n=185 Grupo HSC n=69 TSH T4L T3L TSH T4L T3L TSH T4L T3L Colesterol-HDL r -0.010 0.069 0.163 0.025 0.091 0.165 0.054 0.022 0.167 p 0.870 0.273 0.009 0.735 0.217 0.025 0.666 0.861 0.176 PCR r 0.132 0.105 -0.038 0.048 0.143 -0.097 0.013 0.092 0.124 p 0.043 0.109 0.566 0.531 0.060 0.204 0.921 0.484 0.344 Homocisteína r 0.004 -0.080 -0.034 0.048 -0.055 0.065 0.194 -0.156 -0.357 p 0.954 0.250 0.621 0.549 0.486 0.415 0.177 0.281 0.011 HOMA-IR r 0.158 0.112 0.117 0.143 0.090 0.067 0.027 0.192 0.302 p 0.029 0.124 0.106 0.085 0.279 0.419 0.859 0.206 0.044 HISI r -0.158 -0.112 -0.117 -0.143 -0.090 -0.067 -0.027 -0.192 -0.302 p 0.029 0.124 0.106 0.085 0.279 0.419 0.859 0.206 0.044 WBISI r -0.164 -0.179 -0.122 -0.126 -0.179 -0.080 -0.020 -0.232 -0.258 p 0.024 0.013 0.093 0.131 0.030 0.336 0.895 0.125 0.087 IGI r 0.135 0.224 0.082 0.091 0.247 0.071 0.057 0.178 0.078 p 0.062 0.002 0.255 0.277 0.003 0.395 0.707 0.236 0.607 QUICKI r -0.164 -0.076 -0.100 -0.185 -0.045 -0.051 -0.050 -0.169 -0.303 p 0.023 0.294 0.169 0.026 0.587 0.543 0.742 0.267 0.043 HDL – lipoproteína de alta densidade; HISI - hepatic insulin sensitivity index; HOMA-IR - homeostasis model assessment insulin resistance; HSC – hipotiroidismo subclínico; IGI - insulinogenic index; PCR – proteína C reativa; QUICKI - quantitative insulin sensitivity check index; r – coeficiente de correlação; TSH – tirotrofina; T3L – triiodotironina livre; T4L – tiroxina livre; WBISI - whole body insulin sensitivity index ANEXOS A Revista Portuguesa de Cardiologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, é uma publicação científica internacional destinada ao estudo das doenças cardiovasculares. Publica artigos em português na sua edição em papel e em português e inglês na sua edição online, sobre todas as áreas da Medicina Cardiovascular. Se os artigos são publicados apenas em inglês, esta versão surgirá simultaneamente em papel e online. Inclui regularmente artigos originais sobre investigação clínica ou básica, revisões temáticas, casos clínicos, imagens em cardiologia, comentários editoriais e cartas ao editor. Para consultar as edições online deverá aceder através do link www.revportcardiol.org. Todos os artigos são avaliados antes de serem aceites para publicação por peritos designados pelos Editores (peer review). A submissão de um artigo à Revista Portuguesa de Cardiologia implica que este nunca tenha sido publicado e que não esteja a ser avaliado para publicação noutra revista. Os trabalhos submetidos para publicação são propriedade da Revista Portuguesa de Cardiologia e a sua reprodução total ou parcial deverá ser convenientemente autorizada. Todos os autores deverão enviar a Declaração de Originalidade, conferindo esses direitos à RPC, na altura em que os artigos são aceites para publicação. Envio de manuscritos Os manuscritos para a Revista Portuguesa de Cardiologia são enviados através do link http://www.ees.elsevier.com/repc. Para enviar um manuscrito, é apenas necessário aceder ao referido link e seguir todas as instruções que surgem. Responsabilidades Éticas Os autores dos artigos aceitam a responsabilidade definida pelo Comité Internacional dos Editores das Revistas Médicas (consultar www.icmje.org). Os trabalhos submetidos para publicação na Revista Portuguesa de Cardiologia devem respeitar as recomendações internacionais sobre investigação clínica (Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial, revista recentemente) e com animais de laboratório (Sociedade Americana de Fisiologia). Os estudos aleatorizados deverão seguir as normas CONSORT. Informação sobre autorizações A publicação de fotografias ou de dados dos doentes não devem identificar os mesmos. Em todos os casos, os autores devem apresentar o consentimento escrito por parte do doente que autorize a sua publicação, reprodução e divulgação em papel e na Revista Portuguesa de Cardiologia. Do mesmo modo os autores são responsáveis por obter as respectivas autorizações para reproduzir na Revista Portuguesa de Cardiologia todo o material (texto, tabelas ou figuras) previamente publicado. Estas autorizações devem ser solicitadas ao autor e à editora que publicou o referido material. Conflito de interesses Cada um dos autores deverá indicar no seu artigo se existe ou não qualquer tipo de Conflito de Interesses. Declaração de originalidade O autor deverá enviar uma declaração de originalidade. Ver anexo I Protecção de dados Os dados de carácter pessoal que se solicitam vão ser tratados num ficheiro automatizado da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) com a finalidade de gerir a publicação do seu artigo na Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC). Salvo indique o contrário ao enviar o artigo, fica expressamente autorizado que os dados referentes ao seu nome, apelidos, local de trabalho e correio electrónico sejam publicados na RPC, bem como no portal da SPC (www.spc.pt) e no portal online www. revportcardiol.org, com o intuito de dar a conhecer a autoria do artigo e de possibilitar que os leitores possam comunicar com os autores. INSTRUÇÕES AOS AUTORES Todos os manuscritos deverão ser apresentados de acordo com as normas de publicação. Pressupõe-se que o primeiro autor é o reponsável pelo cumprimento das normas e que os restantes autores conhecem, participam e estão de acordo com o conteúdo do manucrito. NOTA IMPORTANTE! Para que se possa iniciar o processo de avaliação, o documento com o corpo do artigo deverá incluir todos os elementos que fazem parte do artigo: Títulos em português e em inglês; autores; proveniência; palavras-chave e keywords; Resumos em português e em inglês; Corpo do artigo, incluindo as tabelas; bibliografia; legendas das figuras e das tabelas. 1. Artigos Originais Apresentação do documento: • Com espaço duplo, margens de 2,5 cm e páginas numeradas. • Não deverão exceder 5.000 palavras, contadas desde a primeira à última página, excluindo as tabelas. • Consta de dois documentos: primeira página e manuscrito • O manuscrito deve seguir sempre a mesma ordem: a) resumo estruturado em português e palavras-chave; b) resumo estruturado em inglês e palavras-chave; c) quadro de abreviaturas em português e em inglês; d) texto; e) bibliografia; f) legendas das figuras; g) tabelas (opcional) e h) figuras (opcional)- Primeira página Título completo (menos de 150 caracteres) em português e em inglês. Nome e apelido dos autores pela ordem seguinte: nome próprio, seguido do apelido (pode conter dois nomes) Proveniência (Serviço, Instituição, cidade, país) e financiamento caso haja. Endereço completo do autor a quem deve ser dirigida a correspondência, fax e endereço electrónico. Faz-se referência ao número total de palavras do manuscrito (excluindo as tabelas). Resumo estruturado O resumo, com um máximo de 250 palavras, está dividido em quatro partes: a) Introdução e objectivos; b) Métodos; c) Resultados e d) Conclusões. Normas de publicação da Revista Portuguesa de Cardiologia Deverá ser elucidativo e não inclui referências bibliográficas nem abreviaturas (excepto as referentes a unidades de medida). Inclui no final três a dez palavras-chave em português e em inglês. Deverão ser preferencialmente seleccionadas a partir da lista publicada na Revista Portuguesa de Cardiologia, oriundas do Medical Subject Headings (MeSH) da National Libray of Medicine, disponível em: www.nlm.nihgov/mesh/meshhome.html. O resumo e as palavras-chave em inglês devem ser apresentados da mesma forma. Texto Deverá conter as seguintes partes devidamente assinaladas: a) Introdução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão e e) Conclusões. Poderá utilizar subdivisões adequadamente para organizar cada uma das secções. As abreviaturas das unidades de medida são as recomendadas pela RPC (ver Anexo II). Os agradecimentos situam-se no final do texto. Bibliografia As referências bibliográficas deverão ser citadas por ordem numérica no formato ‘superscript’, de acordo com a ordem de entrada no texto. As referências bibliográficas não incluem comunicações pessoais, manuscritos ou qualquer dado não publicado. Todavia podem estar incluídos, entre parêntesis, ao longo do texto. São citados abstracts com menos de dois anos de publicação, identificando-os com [abstract] colocado depois do título. As revistas médicas são referenciadas com as abreviaturas utilizadas pelo Index Medicus: List of Journals Indexed, tal como se publicam no número de Janeiro de cada ano. Disponível em: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#JournalLists. O estilo e a pontuação das referências deverão seguir o modelo Vancouver 3. Revista médica: Lista de todos os autores. Se o número de autores for superior a três, incluem-se os três primeiros, seguidos da abreviatura latina et al. Exemplo: 17. Sousa PJ, Gonçalves PA, Marques H et al. Radiação na AngioTC cardíaca; preditores de maior dose utilizada e sua redução ao longo do tempo. Rev Port cardiol, 2010; 29:1655-65 Capítulo em livro: Autores, título do capítulo, editores, título do livro, cidade, editora e páginas. Exemplo: 23. Nabel EG, Nabel GJ. Gene therapy for cardiovascular disease. En: Haber E, editor. Molecular cardiovascular medicine. New York: Scientific American 1995. P79-96. Livro: Cite as páginas específicas. Exemplo: 30. Cohn PF. Silent myocardial ischemia and infarction. 3rd ed. New York: Mansel Dekker; 1993. P. 33. Material electrónico: Artigo de revista em formato electrónico. Exemplo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts it an advisory role. Am J Nurs. [serie na internet.] 2002 Jun citado 12 Ago 2002:102(6): [aprox. 3] p. Disponível em: http:// www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm . A Bibliografia será enviada como texto regular, nunca como nota de rodapé. Não se aceitam códigos específicos dos programas de gestão bibliográfica. 1. Figuras As figuras correspondentes a gráficos e desenhos são enviadas no formato TIFF ou JPEG de preferência, com uma resolução nunca inferior a 300 dpi e utilizando o negro para linhas e texto. São alvo de numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto. • A grafia, símbolos, letras, etc, deverão ser enviados num tamanho que, ao ser reduzido, os mantenha claramente legíveis. Os detalhes especiais deverão ser assinalados com setas contrastantes com a figura. • As legendas das figuras devem ser incluídas numa folha aparte. No final devem ser identificadas as abreviaturas empregues por ordem alfabética. • As figuras não podem incluir dados que dêem a conhecer a proveniência do trabalho ou a identidade do paciente. As fotografias das pessoas devem ser feitas de maneira que estas não sejam identificadas ou incluir-se-á o consentimento por parte da pessoa fotografada. Tabelas São identificadas com numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto. Cada tabela será escrita a espaço duplo numa folha aparte. • Incluem um título na parte superior e na parte inferior são referidas as abreviaturas por ordem alfabética. • O seu conteúdo é auto-explicativo e os dados que incluem não figuram no texto nem nas figuras. 2. Artigos de Revisão Nº máximo de palavras do artigo sem contar com o resumo e quadros5.000 Nº máximo de palavras do Resumo - 250 Nº máximo de Figuras - 10 Nº máximo de quadros - 10 Nº máximo de ref. bibliográficas - 100 3. Cartas ao Editor Devem ser enviadas sob esta rubrica e referem-se a artigos publicados na Revista. Serão somente consideradas as cartas recebidas no prazo de oito semanas após a publicação do artigo em questão. • Com espaço duplo, com margens de 2,5 cm. • O título (em português e em inglês), os autores (máximo quatro), proveniência, endereço e figuras devem ser especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais. • Não podem exceder as 800 palavras. • Podem incluir um número máximo de duas figuras. As tabelas estão excluídas. 4. Casos Clínicos Devem ser enviados sob esta rubrica. • A espaço duplo com margens de 2,5 cm. • O título (em português e em inglês) não deve exceder 10 palavras Os autores (máximo oito) proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais. O texto explicativo não pode exceder 3.000 palavras e contem informação de maior relevância. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto. Contêm um número máximo de 4 figuras e pode ser enviado material suplementar, como por exemplo vídeoclips. 5. Imagens em Cardiologia • A espaço duplo com margens de 2,5 cm. • O título (em português e em inglês) não deve exceder oito palavras • Os autores (máximo seis), proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais. • O texto explicativo não pode exceder as 250 palavras e contem informação de maior relevância, sem referências bibliográficas. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto. • Contêm um número máximo de quatro figuras. Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia ANEXO II Símbolos, abreviaturas de medidas ou estatística 6. Material adicional na WEB A Revista Portuguesa de Cardiologia aceita o envio de material electrónico adicional para apoiar e melhorar a apresentação da sua investigação científica. Contudo, unicamente se considerará para publicação o material electrónico adicional directamente relacionado com o conteúdo do artigo e a sua aceitação final dependerá do critério do Editor. O material adicional aceite não será traduzido e publicar-se-á electronicamente no formato da sua recepção. Para assegurar que o material tenha o formato apropriado recomendamos o seguinte: Formato Extensão Detalhes Texto Word .doc ou docx Tamanho máximo 300 Kb Imagem TIFF .tif Tamanho máximo 10MB Audio MP3 .mp3 Tamanho máximo 10MB Vídeo WMV .wmv Tamanho máximo 30MB Os autores deverão submeter o material no formato electrónico através do EES como arquivo multimédia juntamente com o artigo e conceber um título conciso e descritivo para cada arquivo. Do mesmo modo, este tipo de material deverá cumprir também todos os requisitos e responsabilidades éticas gerais descritas nessas normas. O Corpo Redactorial reserva-se o direito de recusar o material electrónico que não julgue apropriado. ANEXO I DECLARAÇÃO Declaro que autorizo a publicação do manuscrito: Ref.ª ........................................................................................ Título ........................................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................................................ do qual sou autor ou c/autor. Declaro ainda que presente manuscrito é original, não foi objecto de qualquer outro tipo de publicação e cedo a inteira propriedade à Revista Portuguesa de Cardiologia, ficando a sua reprodução, no todo ou em parte, dependente de prévia autorização dos editores. Nome dos autores: ......................................................................................................... ......................................................................................................... Assinaturas: Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia Designação Ampere Ano Centímetro quadrado Contagens por minuto Contagens por segundo Curie Electrocardiograma Equivalente Grau Celsius Grama Hemoglobina Hertz Hora Joule Litro Metro Minuto Molar Mole Normal (concentração) Ohm Osmol Peso Pressão parcial de CO2 Pressão parcial de O2 Quilograma Segundo Semana Sistema nervoso central Unidade Internacional Volt Milivolt Volume Watts Estatística: Coeficiente de correlação Desvio padrão (standard) Erro padrão (standard) da média Graus de liberdade Média Não significativa Número de observações Probabilidade Teste «t» de Student Português A ano cm2 cpm cps Ci ECG Eq °C g Hb Hz h J L ou L m min M mol N Ω osmol peso pCO2 pO2 kg s Sem SNC UI V mV Vol W r DP EPM gl χ NS n p teste t Inglês A yr cm2 cpm cps Ci ECG Eq °C g Hb Hz h J I ou L m min M mol N Ω osmol WT pCO2 pO2 kg sec Wk CNS IU V mV Vol W r SD SEM df χ NS n p t test