Caracterização Nutricional de crianças e adolescentes com diagnóstico de doença oncológica

Caracterização Nutricional de Crianças e Adolescentes com diagnóstico de doença oncológica Nutritional Status of Children and Adolescents diagnosed with malignant disease Ana Catarina Batista Ferreira Orientado por: Professora Doutora Teresa Amaral Coorientado por: Doutora Laura Ribeiro Trabalho de Investigação 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2012 i Resumo Introdução: As neoplasias malignas na criança são responsáveis por alterações marcadas no seu estado nutricional. Desta forma, a identificação do risco de desnutrição e a avaliação do estado nutricional permitirá que sejam estabelecidas metas e a definição da abordagem nutricional adequada. Objetivos: Quantificar o risco de desnutrição e conhecer o estado nutricional das crianças/adolescentes admitidas no serviço de Pediatria do IPOPFG-EPE para estudo e diagnóstico de doença oncológica. Também se pretende avaliar a exequibilidade da aplicação de uma ferramenta de rastreio do risco de desnutrição, a Strong Kids. Métodos: Foi aplicada a ferramenta de rastreio Strong Kids na totalidade (n=30) das crianças/adolescentes da amostra. Efetuou-se uma avaliação do estado nutricional em 28 crianças/adolescentes através da avaliação antropométrica. Resultados: A análise dos dados antropométricos demonstrou que 82,1% das crianças/adolescentes se encontravam no percentil adequado para a idade, 7,1% tinham baixo peso para a idade e 10,7% obesidade. O rastreio da desnutrição evidenciou que, 86,7% das crianças/adolescentes apresentava risco médio de desnutrição e 13,3% tinham risco elevado. Nenhuma criança se apresentou com risco baixo de desnutrição. Conclusão: Foi possível confirmar que a doença oncológica está associada a um elevado risco de desnutrição, pelo que, é necessário vigiar o estado nutricional destas crianças/adolescentes desde o momento do diagnóstico. Palavras-Chave: Oncologia, Crianças/adolescentes, Estado Nutricional, Strong Kids ii Abstract Introduction: Malignant neoplasms in children are responsible for marked changes in child nutrition. Thus, the identification of nutritional risk and nutritional status evaluation of children will allow targets to be set and to be defined the adequate nutritional approach. Objectives: To quantify undernutrition risk and evaluate nutritional status of children/adolescents admitted in the pediatric service of the IPOPFG-EPE for study and diagnosis of malignant disease. It also intends to evaluate the feasibility of the application of a screening tool of the risk of malnutrition, the Strong Kids. Methods: The Strong Kids screening tool was applied in all (n=30) children/adolescents of the sample. The conducted of nutritional status in 28 children/adolescents was assessed through anthropometrical measurement. Results: The analysis of anthropometric data showed that 82.1% of children/adolescents were in the appropriate percentile for age, 7.1% had low weight for age and 10.7% obesity. Screening of undernutrition showed that 86.7% of children/adolescents had average risk for undernutrition and 13.3% were at high risk. No child presented with low risk of undernutrition. Conclusion: It was possible to confirm that the cancer disease is a risk factor for malnutrition, so it is necessary to monitor the nutritional status of these children/adolescents since the time of diagnosis. Keywords: Oncology, Children/adolescents, Nutritional Status, Strong Kids iii Índice de Abreviaturas EPOP - Escola Portuguesa de Oncologia do Porto ICCC-3 - International Classification of Childhood Cancer, Third Edition IMC - Índice de Massa Corporal IPOPFG-EPE - Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial ISAK - International Standards for Anthropometrical Assessment Min – Mínimo Máx – Máximo OMS - Organização Mundial de Saúde Strong Kids - Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth iv Índice Resumo ............................................................................................................... i Resumo em inglês…………………………………………………………...…..........ii Lista de abreviaturas………………………………………………………………….iii Introdução........................................................................................................... 1 Objetivos………………………………………………………………………...……...2 Material e métodos ............................................................................................. 2 Resultados .......................................................................................................... 5 Discussão e conclusão ..................................................................................... 11 Referências bibliográficas................................................................................. 15 Anexo I………………………………………………………………………………...17 Anexo II………………………………………………………………………………..18 Anexo III……………………………………………………………………...…….....19 1 Introdução As neoplasias malignas são responsáveis por alterações nutricionais marcadas na criança(1, 2). Estas referem-se a um grupo distinto de doenças diferindo na localização, no seu tipo histológico, na natureza e no comportamento biológico do tumor, nas suas repercussões, no prognóstico e no planeamento terapêutico. Todos estes fatores influenciam o estado nutricional da criança e adolescente, podendo haver aquelas que apresentem desnutrição já no momento do diagnóstico, enquanto outras apresentam maior risco de desnutrição ao longo do tratamento(3). De entre os fatores influentes no aumento do risco de desnutrição das crianças e adolescentes com neoplasias malignas incluem-se a redução da ingestão alimentar, as alterações no gasto energético, as alterações na absorção e no metabolismo dos nutrientes, podendo também surgir outras complicações como infeções, toxicidade oral, gastrointestinal e nefrotoxicidade associados aos tratamentos oncológicos e a infeções(3). A avaliação do estado nutricional da criança no momento da admissão hospitalar é de extrema importância pois permite que sejam estabelecidas metas e que seja definida a abordagem nutricional adequada para a recuperação e/ou manutenção do seu estado nutricional(4). Assim, de entre os métodos ao nosso dispor temos a antropometria, os métodos laboratoriais, a avaliação da ingestão alimentar e o exame físico. A avaliação do risco de desnutrição é também pertinente na medida em que o tumor é muitas vezes causador de desnutrição e até de caquexia oncológica(2, 5). Assim, a análise do risco de desnutrição poderá facilitar a deteção 2 dos casos em que este risco está mais aumentado facilitando a decisão de definir prioridades na avaliação nutricional detalhada e na intervenção nutricional(3). Através da avaliação do estado nutricional será possível conhecer, antecipadamente, qual é o estado nutricional da criança/adolescente tornando a intervenção nutricional o mais rápida e eficaz possível(6). Objetivos - Quantificar os diferentes níveis de risco de desnutrição em crianças com doença oncológica, através da aplicação de uma ferramenta de rastreio do risco de desnutrição – Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth (Strong Kids)(7) e avaliar a sua aplicabilidade neste grupo. - Conhecer o estado nutricional das crianças/adolescentes admitidas no serviço de Pediatria do IPOPFG-EPE para estudo e diagnóstico de doença oncológica. Material e Métodos Foi realizado um estudo transversal através da informação relativa à avaliação médica e à avaliação nutricional realizadas. Para a realização deste estudo foram incluídas todas as crianças/adolescentes admitidas no serviço de Pediatria do IPOPFG-EPE para estudo e diagnóstico de doença oncológica, nas 24h a 72h após a sua entrada neste serviço. Foram excluídas as crianças/adolescentes que entraram para a realização de outras atividades como 3 tratamentos, confirmação de diagnósticos e com diagnósticos não oncológicos. A recolha de dados foi realizada no período compreendido entre 22 de Fevereiro e 30 de Junho de 2012, após a referenciação dos doentes ao serviço de Nutrição pela equipe médica, conforme protocolo do serviço de Pediatria do IPOPFG-EPE. O presente estudo abrangeu 30 crianças/adolescentes com idades compreendidas entre os 0 aos 17 anos e 364 dias. Este projeto foi submetido e aprovado pela Escola Portuguesa de Oncologia do Porto (EPOP) do IPOPFG, EPE. (Anexo II) Recolha e análise dos dados Os dados foram obtidos com recurso aos processos clínicos, nomeadamente, através da recolha dos dados antropométricos (peso e estatura), de informação sobre a presença de sintomatologia relevante e sobre o exame físico focado na nutrição, no momento da entrada da criança/adolescente no serviço de Pediatria. Os dados referentes à perda ponderal prévia ao diagnóstico bem como os dados relativos à medição do perímetro do braço foram recolhidos e registados no momento da primeira avaliação nutricional efetuada. A classificação das doenças foi feita de acordo com o International Classification of Childhood Cancer, Third Edition (ICCC-3)(8). A aplicação da ferramenta de rastreio da desnutrição Strong Kids(9) (anexo 1) foi efetuada no momento da primeira avaliação dos doentes. Esta ferramenta consiste na aplicação de 4 perguntas simples que avaliam a existência de uma patologia que contribua para o risco de desnutrição ou a realização de uma cirurgia major num intervalo de tempo próximo, a presença de um estado nutricional deficitário através de uma avaliação subjetiva, a presença de pelo 10 Diagnósticos* Linfoma n = 9 Leucemia n = 13 Tumores sólidos n = 6 Peso n (%) Percentil <3 Percentil ≥3 e <97 Percentil ≥97 1 (100) 0 0 0 8 (100) 0 0 4 (80,0) 1 (20,0) Estatura n (%) Percentil <3 Percentil ≥3 e <97 Percentil ≥97 0 9 (100) 0 0 12 (92,3) 1 (7,7) 0 4 (66,7) 2 (33,3) IMC n (%) Percentil <3 Percentil ≥3 e <85 Percentil ≥85 e <97 Percentil ≥97 1 (11,1) 7 (77,8) 0 1 (11,1) 0 12 (92,3) 0 1 (7,7) 1 (16,7) 4 (66,7) 0 1 (16,7) Perda ponderal prévia n (%) >1-2% 1 semana >5% 4 semanas >7,5% 3 meses 0 3 (33,3) 0 2 (15,4) 1 (7,7) 1 (7,7) 0 0 0 Perímetro do Braço n (%) Percentil <5 Percentil ≥5 e <85 Percentil ≥85 e <95 Percentil ≥95 0 3 (75) 1 (25) 0 1 (16,7) 4 (66,7) 0 1 (16,7) 0 0 0 0 Área Muscular do Braço n (%) Percentil <5 Percentil ≥5 e <85 Percentil ≥85 e <95 Percentil ≥95 0 4 (100) 0 0 1 (16,7) 4 (66,7) 0 1 (16,7) 0 0 0 0 Tabela 3 – Descrição da amostra por diagnóstico *Diagnósticos n= 28 11 No anexo II encontram-se os gráficos efetuados com a percentilização das medições/cálculos antropométricos de acordo com os grupos etários estabelecidos. Verificou-se assim que, para o grupo etário 0-5 anos uma (11,1%) criança/adolescente encontrava-se no percentil ≥97, para o peso e para a estatura. Relativamente ao IMC, uma (11,1%) criança/adolescente encontrava-se no percentil <3 e uma (11,1%) no percentil ≥97. Não ocorreu perda ponderal prévia em 7 (77,8%) crianças. No que se refere ao percentil de IMC, no grupo etário dos 6 aos 10 anos, todas as crianças se encontravam no intervalo de percentil ≥3 e <85. No grupo etário composto por crianças/adolescentes com idades superiores a 11 anos, uma (8,3%) encontrava-se no percentil de IMC <3 e duas (16,7%) encontravam-se no percentil ≥97. Discussão e Conclusão O objetivo deste estudo era conhecer o estado nutricional da criança/adolescente no momento do diagnóstico de doença oncológica. Desta forma, e através da análise dos dados antropométricos recolhidos, é possível observar que grande parte da amostra, 23 (82,1%) se encontrava no percentil adequado para a idade e que 3 (10,7%) crianças/adolescentes apresentavam obesidade. Apenas 2 (7,1%) crianças/adolescentes tinham baixo peso para a idade(11). Esta baixa frequência de crianças com baixo peso no momento do diagnóstico sugere que o impacto adverso da doença oncológica no estado nutricional da criança/adolescente ainda não se manifestou. 12 Foi reportado em diversos trabalhos que a malnutrição(14) (sobrepeso e/ou desnutrição) está associada a um pior prognóstico, a uma pior tolerância aos tratamentos, a um aumento da suscetibilidade a infeções e a períodos de internamento mais prolongados(14, 15), pelo que, um IMC adequado para a idade pode revelar-se um fator de bom prognóstico para este grupo investigado. Um estudo realizado em crianças Europeias(16) revelou que no momento do diagnóstico a maioria das crianças/adolescentes se encontravam adequadamente nutridas e também num estudo realizado na população Americana(14) obteve resultados semelhantes. Pelo contrário, estudos realizados em populações Africanas(6, 17) e Asiáticas(18) demonstraram uma maior prevalência de desnutrição no momento de diagnóstico. Este facto pode ser explicado por serem populações muito dispares da população Europeia pertencentes a países subdesenvolvidos, cujo acesso a alimentos e cuja manutenção do estado nutricional nem sempre é possível graças à difícil condição socioeconómica do país/população. Nestes países, por vezes, o acesso ao diagnóstico é mais tardio, podendo levar a uma maior progressão da doença e a mais efeitos desta sobre o estado nutricional da criança. Na análise realizada por tipo de doença oncológica, verificou-se que uma criança com linfoma e uma com um tumor sólido apresentavam baixo peso para a idade. Um estudo verificou que 14,7% das crianças diagnosticadas com osteossarcoma apresentavam já um IMC baixo para a idade no momento do diagnóstico(15). Num noutro estudo, foi reportado que 12,9% crianças e jovens adultos com sarcoma de Ewing e 7,8% com osteossarcoma apresentavam também baixo peso para a idade, no diagnóstico (16). Apesar de neste trabalho a prevalência de um IMC baixo para a idade em crianças com tumores sólidos não 13 ser significativa, trabalhos realizados anteriormente revelaram percentagens mais significativas de baixo IMC na população pediátrica com tumores sólidos. Relativamente à perda ponderal prévia ao diagnóstico, foi possível observar que esta não ocorre na maioria das crianças/adolescentes avaliados (75%), seja qual for o intervalo de idades. No entanto 6 (21,4%) tiveram perda ponderal grave. É considerada perda ponderal grave uma perda >1-2% em uma semana, >5% em 4 semanas ou >7,5% em 3 meses(19, 20). Os dados do presente estudos são semelhantes a um trabalho anterior, que reporta que 7 (37%) das 19 crianças avaliadas com tumores sólidos tinham tido uma perda ponderal prévia ao diagnóstico superior a 5%(21). Através da aplicação da ferramenta de rastreio Strong Kids observou-se que nenhuma criança/adolescente apresentava risco baixo de desnutrição, pois a doença oncológica é reconhecidamente um fator de risco para o estado nutricional. É de referir que esta ferramenta é recente, existindo poucos trabalhos que a usem, até ao momento, o que impossibilitou a comparação dos nossos resultados com trabalhos realizados previamente. A realização deste estudo foi importante na medida em que foi um estudo pioneiro na junção da avaliação antropométrica e da aplicação de uma ferramenta de avaliação do risco de desnutrição, Strong Kids, em crianças/adolescentes com diagnóstico de doença oncológica, sendo o primeiro em Portugal. Permitiu assim saber qual o risco de desnutrição da criança/adolescente e caracterizar sumariamente o seu estado nutricional no momento do diagnóstico de doença oncológica e antes do início dos respetivos tratamentos. Não foi possível avaliar os efeitos dos tratamentos no estado nutricional da criança/adolescente, pelo que mais estudos são necessários ao longo do período de tratamentos. 14 As limitações do estudo foram o reduzido tamanho amostral e a dificuldade em fazer avaliações em crianças por falta de colaboração destas. Outro obstáculo à realização deste trabalho relaciona-se com a impossibilidade de todas as medições de peso e altura serem realizadas pela nutricionista e com o facto de não ser possível quantificar o erro associado às medições realizadas. A partir da realização deste estudo foi possível confirmar que a doença oncológica está associada a um elevado risco de desnutrição, pelo que, apesar de no momento do diagnóstico e na maioria dos casos, o estado nutricional permanecer conservado, é necessário vigiar o estado nutricional destas crianças/adolescentes desde esse momento. É também importante definir planos de intervenção nutricional precoce de forma a reverter e prevenir défices nutricionais. 15 Referências Bibliográficas 1. Pietsch JB, Ford C. Children with cancer: Measurements of nutritional status at diagnosis. Nutrition in Clinical Practice. 2000; 15(4):185-88. 2. Bauer J, Jürgens H, Frühwald MC. Important aspects of nutrition in children with cancer. 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European Journal of Clinical Nutrition. 1998; 52(6):402-06. 17 Anexo I 18 Anexo II 19 Anexo III 0 – 5 anos Gráfico 1 – Percentil de peso (n) Gráfico 2 – Percentil de Estatura (n) Gráfico 3 - Percentil de IMC (n) 1 2 3 0 8 1 1 2 3 0 8 1 1 2 3 4 1 7 0 1 Legenda gráfico 1 e 2: 1 - Percentil <3 2 - Percentil ≥3 e <97 3 - Percentil ≥97 Legenda gráfico 3: 1 - Percentil <3 2 - Percentil ≥3 e <85 3 - Percentil ≥85 e <97 4 - Percentil ≥97