Relatórios de Estágio realizado na Farmácia da Apúlia e no Hospital de Braga

Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia da Apúlia Maio de 2014 a Agosto de 2014 Débora Martins Moreira de Souza Leão Orientador : Drª Maria Aurélia Queirós Cerqueira Oliveira ________________________________________________ Tutor FFUP: Profª Drª Susana Isabel Pereira Casal Vicente _____ __________________________________ Outubro de 2014 Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão iii Declaração de Integridade Eu, ___________________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão iv Agradecimentos À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por ter tornado possível a realização deste estágio; À minha tutora, Profª Drª Susana Casal, pela paciência e dedicação; À Drª Maria Aurélia Oliveira, pela simpatia dispensada, por todos os conhecimentos com que me brindou, pelo à vontade que me fez sentir no seu espaço e por muito mais que não haveria palavras que pudessem descrever; À Drª Anina Braga, por todos os ensinamentos, pela confiança que me transmitiu, e por ser uma pessoa tão agradável e doce; Ao Rogério, pelos ensinamentos aliados à sua vasta experiência, e por tantas conversas e momentos agradáveis; Ao Francisco, por ter sido sempre tão simpático e delicado, pelo companheirismo, por tudo o que me passou do seu conhecimento e pelas nossas animadas conversas; À Filomena, por ser tão companheira e amiga, e por ter-me ajudado em tantas situações em que precisei ao longo do estágio; Ao Dr. Nuno Sá, pela disposição em me ensinar e contribuir para um completo apredizado, e por me ajudar a criar um método de trabalho; Ao Miguel, pela grande ajuda com as pesquisas bibliográficas; Ao António e à Raquel pelas dicas, pela ajuda moral e pela companhia amiga; Ao meu pai e ao meu irmão, por toda a confiança e todo o apoio que me transmitiram À minha mãe, por me acompanhar sempre que precisei em todas as fases deste estágio, e pela grande paciência que me dispôs. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão v Resumo O relatório que se segue surge em resposta ao estágio realizado em farmácia comunitária, na Farmácia da Apúlia. Este está dividido em dois capítulos: o primeiro compreende a descrição dos procedimentos realizados na farmácia, com a minha apreciação sempre que aplicável; o segundo compreende um trabalho de pesquisa e aplicação no contexto da farmácia comunitária, com a abordagem do papel do farmacêutico, sendo que foram desenvolvidos os temas das doenças de pele: dermatite atópica, rosácea ou couperose e psoríase. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão vi Índice Capítulo I ................................................................................................................................. 1 1. Introdução ..................................................................................................................... 1 2. Farmácia da Apúlia ...................................................................................................... 1 2.1. História e Localização ............................................................................................ 1 2.2. Espaço Físico.......................................................................................................... 2 2.3. Público-alvo ........................................................................................................... 4 2.4. Horário de funcionamento ...................................................................................... 5 2.5. Recursos Humanos e funções ................................................................................. 5 2.6. Serviços prestados .................................................................................................. 6 2.7. Equipamentos ......................................................................................................... 7 2.8. Recursos Informáticos ............................................................................................ 7 3. Documentação e Informação Científica ..................................................................... 8 4. Os medicamentos e outros produtos de saúde ........................................................... 9 4.1. Definições e classificação ...................................................................................... 9 4.2. Produtos de saúde e outros artigos de que a farmácia dispõe ............................... 11 5. Procedimentos na gestão de stocks ........................................................................... 12 5.1. Realização de encomendas ................................................................................... 12 5.2. Receção de encomendas ....................................................................................... 13 5.3. Armazenamento ................................................................................................... 13 5.4. Devoluções e controlo dos prazos de validade ..................................................... 14 5.5. Créditos ................................................................................................................ 15 6. Atendimento ao público ............................................................................................. 15 6.1. Receituário e condições de autenticidade ............................................................. 15 6.2. Dispensa de medicamentos com receita e aconselhamentos ................................ 16 6.2.1. Medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes ........................................... 18 6.3. Automedicação e dispensa de medicamentos sem receita ................................... 18 6.4. Farmacovigilância e aconselhamentos aos serviços complementares prestados .. 19 6.5. Reciclagem de medicamentos e radiografias ....................................................... 19 Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão vii 7. Medicamentos Manipulados ...................................................................................... 19 8. Receituário e Faturação ............................................................................................. 20 8.1. Organização e Gestão de receituário .................................................................... 20 8.2. Questões fiscais .................................................................................................... 21 9. Qualidade .................................................................................................................... 21 10. Conclusão .................................................................................................................... 21 Capítulo II .............................................................................................................................. 23 1. Introdução ................................................................................................................... 23 2. Dermatite Atópica ...................................................................................................... 25 2.1. Definição e etiologia ............................................................................................ 25 2.2. Diagnóstico........................................................................................................... 26 2.3. Tratamento ........................................................................................................... 26 2.4. Produtos farmacêuticos e aconselhamentos ......................................................... 26 3. Rosácea (Couperose) .................................................................................................. 27 3.1. Definição e etiologia ............................................................................................ 27 3.2. Incidência ............................................................................................................. 28 3.3. Tratamento ........................................................................................................... 28 3.4. Aconselhamentos e linhas de produtos ................................................................ 28 4. Psoríase ........................................................................................................................ 29 4.1. Definição e etiologia ............................................................................................ 29 4.2. Incidência ............................................................................................................. 30 4.3. Tratamento ........................................................................................................... 30 4.4. Aconselhamentos e produtos da farmácia ............................................................ 30 5. Tratamentos complementares a considerar ............................................................. 31 5.1. Suplementação com probióticos ........................................................................... 31 5.2. Suplementação com ácidos gordos essencias ....................................................... 32 6. A Minha Intervenção no Utente ................................................................................ 33 7. Resumos dos temas expostos ..................................................................................... 35 7.1. Auxiliar na identificação da dermatite atópica: .................................................... 35 Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão viii 7.2. Auxiliar na identificação da rosácea: ................................................................... 35 7.3. Auxiliar na ifdentificação da psoráse: .................................................................. 36 7.4. Quadro-resumo com aconselhamento diferencial: ............................................... 37 8. Conclusão .................................................................................................................... 38 9. Referências bibliográficas .......................................................................................... 38 10. Anexos ......................................................................................................................... 43 Índice de figuras: Figura 1 – Mapa da localização da Farmácia da Apúlia.........................................................2 Figura 2 – Planta da Farmácia da Apúlia................................................................................3 Figura 3 – Criança com dermatite atópica.............................................................................25 Figura 4 - Rosácea com presença de eritema e telangiectasias..............................................27 Figura 5 – Formação escamosa da psoríase......................................................................... 29 Figura 6 – Placas eritematosas psoriáticas.............................................................................29 Figura 7 – Localização das lesões psoriáticas........................................................................29 Figura 8 – Origem e produção de eicosanoides.....................................................................32 Figura 9 – Produção de eicosanoides pelos ácidos gordos essenciais...................................32 Figura 10 – Auxiliar na identificação da dermatite atópica...................................................35 Figura 11 – Auxiliar na identificação da rosácea...................................................................35 Figura 12 – Auxiliar na identificação da psoríase..................................................................36 Figura 13 – Quadro-resumo com aconselhamento diferencial...............................................37 Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão ix Listagem de acrónimos AIM – Autorização de Introdução no Mercado AMI – Assistência Médica Internacional ANF – Associação Nacional de Farmácias ARSN – Administração Regional de Saúde do Norte DCI – Denominação Comum Internacional FIFO – First In First Out FPS – Fator de Proteção Solar IMC – Índice de Massa Corporal INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVA – Imposto de Valor Acrescentado MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica OF – Ordem dos Farmacêuticos OMS – Organização Mundial de Saúde PA – Pressão Arterial PDA – Personal Digital Assistant PIC – Preço Impresso na Cartonagem PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda ao Público RCM – Resumo das Caraterísticas do Medicamento SNS – Sistema Nacional de Saúde VALORMED - Sociedade Gestora de Resíduos e Medicamentos, Lda Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 7 administração de injetáveis por via intramuscular, subcutânea ou intradérmica, a realização de consultas nutricionais consoante marcação, a realização de rastreios diversos (à audição, às alergias, entre outros), a recolha de medicamentos e embalagens fora do prazo de validade, bem como de radiografias antigas. Foi-me possível recolher medicamentos fora de uso, realizar a medição dos parâmetros bioquímicos da glicémia e do colesterol, a medição da PA (em auxílio à utilização da máquina pelo utente), a realização de curativos ligeiros, bem como os aconselhamentos relativos a estes e de testes de gravidez. Apesar de apreensiva ao princípio, não apresentei dificuldade em realizá-los. 2.7. Equipamentos A farmácia deve possuir uma considerável quantidade equipamentos para que seja possível a prestação adequada dos serviços de saúde, e estes devem estar sujeitos a validações e manutenções periódicas, bem como serem substituídos sempre que necessário, de modo a que se possa assegurar a qualidade e confiança das suas funções. Entre eles temos os equipamentos informáticos como computadores, as impressoras e as fotocopiadoras, o frigorífico, os termohigrómetros, os aparelhos de medição dos parâmetros bioquímicos e as balanças (do laboratório e da zona de atendimento ao público). Mais especificamente da área de manipulados, e como recursos mínimos de um laboratório de uma farmácia de oficina, segundo a Deliberação nº 1500/2004, de 7 de dezembro, temos os seguintes equipamentos: alcoómetro, almofarizes de vidro e de porcelana, balança de precisão sensível ao miligrama, banho de água termostatizado, cápsulas de porcelana, copos de várias capacidades, espátulas metálicas e não metálicas, funis de vidro, matrases de várias capacidades, papel de filtro, papel indicador pH universal, pedra para a preparação de pomadas, pipetas graduadas de várias capacidades, provetas graduadas de várias capacidades, tamises FPVII, termómetro (escala mínima até 100BC) e vidros de relógio. (10) Contudo, a farmácia conta ainda com um aparelho de exaustão, um misturador automático, dispositivos encapsuladores, entre outros. (11) 2.8. Recursos Informáticos Cada vez mais se manifesta a importância e a aplicabilidade de novos recursos informáticos na vertente da farmácia comunitária, porque permitem assegurar uma melhor qualidade dos produtos e serviços prestados, bem como numa melhor gestão dos seus recursos. A farmácia conta com dois termohigrómetros Rotronic®, que possibilitam o controlo da temperatura e humidade no frigorífico e no armazém, uma vez que registam as variações destas no ambiente para depois serem periodicamente descarregados e analizados no computador, através de um software próprio. Também está presente um sistema de videovigilância, e um sistema de alarme, para a segurança e melhor controlo da farmácia. Comentário [U1]: NOVO Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 8 Por último, e neste caso o mais importante para o funcionamento da farmácia, temos o software de gestão da farmácia, que na Farmácia da Apúlia se trata do SIFARMA 2000®, sob a manutenção e assistência técnica da Glintt Farma. Neste software é possível realizar uma série de ações através de um número de operador - que deverá ser único para cada funcionário -, como é o caso do envio de encomendas diárias aos fornecedores, da criação ou atualização de fichas de produtos, onde se pode alterar os stocks mínimo e máximo, exclusivamente por alteração de um operador da farmácia consoante as saídas do medicamento, o que fará com que se gere uma encomenda automática sempre que o stock estiver abaixo do estipulado, mas ainda assim dependente de uma validação posterior. O software também permite dar entrada de produtos por faturas, a gestão de stocks e prazos de validade, a criação de devoluções e regularização das mesmas, permite ainda a impressão de etiquetas, gerar códigos alternativos para produtos, confirmação de preços permitidos aos produtos com preço impresso na cartonagem (PIC). É também com ele que é feito o atendimento ao público com ou sem receita, por vendas suspensas, a crédito, são-lhe criadas as fichas de clientes assíduos e gerem-se as mesmas, utiliza-se o cartão das farmácias portuguesas (visto que a Farmácia da Apúlia é aderente a este programa), gerem-se os lotes de receituário e é também nele que é feito o fecho mensal de receituário, consoante as diferentes entidades. Ainda na dispensa dos medicamentos aos utentes, pode-se consultar também neste software a informação técnica na ficha do produto, as posologias e indicações terapêuticas, o grupo farmacológico, entre várias outras informações. É também com ajuda do SIFARMA 2000® que se faz o controlo financeiro da farmácia, com confirmação do dinheiro em caixa comparativamente ao faturado no sistema. Ao fim de cada dia de trabalho as informações contidas no SIFARMA 2000® são guardadas numa cassete, a fim de prevenir a perda de informações numa situação de falência informática ou afim. Foi uma parte importante e agradável do estágio, o aprender a utilizar o SIFARMA 2000®, o qual achei bastante simples e intuitivo. 3. Documentação e Informação Científica Visto que no exercício da profissão de farmacêutico haverá sempre atualizações relativas a medicamentos, interações medicamentosas, posologias, entre outros, cabe ao profissional manter-se permanentemente informado, para que atue em conformidade com as suas obrigações profissionais perante a sociedade, e para tal deve dispor de informação científica específica e atualizada para os diferentes fins a que se pretende. (4,12) Segundo o Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto, nas farmácias de oficina devem constar elementos de informação científica, como é o caso da Farmacopeia Portuguesa, em edição em papel, em formato eletrónico ou online, a partir de um sítio referido pelo INFARMED, bem como de outros documentos indicados pela mesma entidade.(5) Neste âmbito, e também referenciadas segundo as Boas Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária, as fontes Comentário [U2]: NOVO Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 9 consideradas de acesso obrigatório no momento da cedência de medicamentos são o Prontuário Terapêutico (PT) e o Resumo das Caraterísticas do Medicamento (RCM). Como fontes complementares de consulta para farmacoterapia tem-se ainda o Martindale, The Extra Pharmacopeia, o British National Formulary e o Epocrates online. (4) A Farmácia da Apúlia apresenta, de fácil acesso aos profissionais na biblioteca da farmácia, para além dos arquivos de referência supracitados, outros como o Direito Farmacêutico, diversos volumes do Simposium Terapêutico, o Mapa Terapêutico, o Índice Nacional Terapêutico, a Legislação Farmacêuticêutica Compilada volumes I e II, o Formulário Galénico Português, o Formulário Oficinal e Magistral, o Formulário Europeu dos Medicamentos, o livro Medicamentos Não Prescritos, e vários livros mais específicos relativos aos tratamentos de determinadas doenças, bem como informações científicas relativas aos produtos à venda na farmácia. 4. Os medicamentos e outros produtos de saúde 4.1. Definições e classificação Antes de passar à classificação dos medicamentos e produtos de saúde, faz-se necessária a apresentação de alguns conceitos e definições, para uma melhor compreensão: - Medicamento (alopático): toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas; (13) - Denominação Comum: designação comum internacional recomendada pela Organização Mundial de Saúde para substâncias ativas de medicamentos (DCI), de acordo com regras definidas e que não pode ser objeto de registo de marca ou de nome, ou, na falta desta, a designação comum habitual ou nome genérico de uma substância ativa de um medicamento, nos termos adaptados a Portugal ou definidos periodicamente pelo INFARMED, I.P.; (13) - Medicamento Genérico: medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados; (13) - Forma Farmacêutica: estado final que as substâncias ativas ou excipientes apresentam depois de submetidas às operações farmacêuticas necessárias, a fim de facilitar a sua administração e obter o maior efeito terapêutico desejado; (13) - Dispositivos Médicos: são importantes instrumentos de saúde utilizados para fins comuns aos dos medicamentos tais como prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana. Contudo, devem atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, por isto se distinguindo dos medicamentos; (14) Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 10 - Medicamentos Psicotrópicos ou Estupefacientes: estes medicamentos atuam ao nível do sistema nervoso central e apesar de bastante eficazes quando utilizados a preceito, estão sujeitos a induzir dependência, bem como há o risco da sua utilização ilícita, pelo que estes são rigorosamente controlados ao longo do percurso do tratamento; (15) - Medicamentos Homeopáticos: medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios; (13) - Preparações oficinais: qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais de uma farmacopeia ou de um formulário oficial, numa farmácia de oficina ou em serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço; (13) - Preparações magistrais: qualquer medicamento preparado numa farmácia de oficina ou serviço farmacêutico hospitalar, segundo uma receita médica e destinado a um doente determinado; (13) - Produto Cosmético: qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protegê-los, mantê-los em bom estado ou de corrigir os odores corporais. (16) A classificação dos medicamentos é essencial para uma melhor organização dos termos técnicos em complemento à componente prática, e para uma mais facilitada consulta farmacoterapêutica sempre que necessário. Há diferentes tipos de classificações, como por exemplo por forma farmacêutica, por ATC (Anatomic Therapeutic Chemical) ou ainda por grupo farmacoterapêutico. A classificação por forma farmacêutica, é como se observa na Farmacopeia Portuguesa e é utilizada na prática para organização física da presente farmácia. O sistema ATC é o aplicado pela OMS, onde os medicamentos estão divididos em diferentes grupos de acordo com os órgãos ou sistemas em que atuam e com as suas propriedades químicas, farmacológicas e terapêuticas. (17) Este tipo de classificação é o utilizado pelo sistema informático da farmácia, o Sifarma 2000®. Relativamente à classificação por grupo farmacoterapêutico, esta visa agrupar os fármacos de acordo com as finalidades terapêuticas, sistema observável no Prontuário Terapêutico. Por evolução natural, há uma tendência de uniformização entre este último sistema e o sistema ATC, sendo que se homologa mais recentemente através do Despacho nº 21844/2004, de 12 de outubro. (18) Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 11 4.2. Produtos de saúde e outros artigos de que a farmácia dispõe Segundo o Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de Agosto, apresentam-se listados os produtos que a farmácia de oficina pode fornecer ao público, pelo que os cito em seguida em conjunto com a componente específica da farmácia, referindo alguns dos quais tive a oportunidade de contactar: - Medicamentos, entre os quais se dispõe dos de marca e genéricos; - Substâncias medicamentosas, onde se inserem as matérias-primas, que devem estar acompanhadas do respetivo boletim de análise (Anexo I) e deve ser registada a sua venda, de forma a uma melhor gestão dos lotes; - Medicamentos e produtos veterinários, entre os quais a farmácia dispõe de antiparasitários tópicos como Eliminall®, Frontline® e alguns champôs, antiparasitários orais como Strongid®, Terramicina®, Drontal® e Vitaminthe®, e pílulas anticoncecionais como Piludog® e Pilucat®, por exemplo. Estes medicamentos, regulados pelo Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de julho, são de grande importância dado o meio em que a farmácia se insere; (19) - Medicamentos e produtos homeopáticos; - Produtos naturais e produtos fitofarmacêuticos, onde temos os produtos de uso externo ou por via oral derivados de plantas, fungos ou animais, por vezes associados à suplementação alimentar, como chás, produtos derivados de Aloe vera (como Antistax®) e Valeriana officinalis (como Valdispert®), Spasmurin®, probióticos e prebióticos (como ATYFLOR®, UL®, Imoflora®, Duobiotic®, ZIR-FOS®, entre outros) e ainda os utilizados no controlo de peso, produtos com componentes laxantes, produtos utilizados para a indução de melatonina e produtos utilizados no fortalecimento de cabelos e unhas, como na linha Neutrogena®, entre vários outros ; - Dispositivos médicos, dos quais se dispõe de luvas, dedeiras, meias de compressão, canadianas, joelheiras, cotoveleiras, compressas e outros materiais de penso, sacos para ostomizados e afins, fraldas para idosos, entre outros; - Suplementos alimentares e produtos de alimentação especial, dos quais dispomos de artigos como Centrum®, Ceregumil®, suplementos de ácidos gordos ômegas 3 e 6, entre outros, e produtos com fins mais específicos como os indicados para intolerâncias alimentares à lactose ou ao glúten, por exemplo. Neste âmbito também podemos enquadrar os leites e papas para bebés, indicados normalmente a partir dos 6 meses de idade e escolhidos através das necessidades indicadas e idade da criança, sendo que nos leites coexistem tipos específicos de formulações como AO ou conforto (Anti-obstipação), AR (anti-regurgitação) e HA (hipoalergénico), dos quais a farmácia dispõe de marcas como Aptamil®, Nutribén®, Miltina®, Milkid®, NAN® e Nidina®; - Produtos cosméticos e de higiene corporal, onde se inclui uma vasta gama de produtos, entre os quais dentífricos, colutórios, fitas dentárias, artigos para fixação de placa, perfumes de marca e equivalentes como o IAP parfums, desodorizantes, produtos solares, vernizes, artigos de dermocosmética como as linhas Eucerin®, La Roche Posay®, VICHY®, SVR®, Serum7®, Aveeno®, Roc®, entre outros; Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 12 - Artigos de puericultura, dos quais dispomos de linhas de cuidado como Mustela®, Barral®, Lauroderme®, Chicco® e Klorane®, artigos e dispositivos de auxílio à maternidade como biberões, tetinas, chupetas, brinquedos, entre outros, de marcas como Chicco®, Bebé Confort® e Nuk®, e ainda fraldas da marca Dodot®; - Produtos de conforto, como alguns artigos ortopédicos. 5. Procedimentos na gestão de stocks Uma das características mais típicas de uma farmácia de oficina concerne ao stock da mesma, e o seu controlo é conseguido através de diferentes procedimentos básicos e essencias, os quais passo a explicar. 5.1. Realização de encomendas Para que a farmácia contenha de forma regular os medicamentos e produtos de saúde ao dispor do público, deve proceder ao seu aprovisionamento através de encomendas, sendo que estas podem ser realizadas diretamente aos fornecedores, o que se observa relativamente ao laboratórios de medicamentos genéricos nesta farmácia, ou em sistema de encomenda diária a armazéns. A Farmácia da Apúlia trabalha atualmente com os armazéns Alliance Healthcare, OCP, Medicanorte, A.Sousa e Botelho&Rodrigues, com os quais estipula um certo número de encomendas e montante mensal de forma a ser mais rentável para ambas as partes. Assim, a Farmácia da Apúlia apresenta um regime calendarizado conforme os dias da semana ao que os funcionários da farmácia devem obedecer e realizar as encomendas dos produtos em falta ao armazém em questão. O aviso dos produtos em falta é realizado de forma automática pelo Sifarma 2000®, porém pendente de confirmação, desde que na ficha do produto constem os stocks máximo e mínimo, previamente indicados pelo operador. Para a escolha dos stocks máximo e mínimo numa ficha de produto, bem como para auxílio na realização de uma encomenda direta, é feito o estudo das saídas dos produtos no período pretendido pelo operador, através da impressão de um sell-out, que pode ser de um produto específico ou de vários agrupados em determinada classe ou por detentor de AIM (Autorização de Introdução no Mercado), uma função também disponível no Sifarma 2000®. Ainda é possível a realização de encomendas instantâneas de produtos unitários ao armazém durante o atendimento ao público, caso determinado produto não faça parte da provisão habitual da farmácia, ou em situações de rotura de stock em outros armazéns, por exemplo, sendo que neste tipo de encomenda temos acesso imediato à disponibilidade do produto no armazém, bem como à hora de chegada do mesmo, recursos estes também disponíveis no Sifarma 2000®. Desenvolvi esta tarefa a partir da terceira semana de estágio, juntamente com o atendimento ao públícopúblico, ao realizar encomendas instantâneas sempre que algum produto requerido pelo utente estava em falta. Quanto às encomendas diárias, apenas as acompanhei quando realizadas pelos colegas, podendo referir algumas necessidades da farmácia quando me pareciam pertinentes. Comentário [U3]: NOVO Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 13 5.2. Receção de encomendas Esta tarefa foi a primeira que tive a oportunidade de observar e desempenhar durante a realização do estágio. Ela se repete algumas vezes por dia na farmácia, pelo que pude aprender logo a executá-la. As encomendas a rececionar, chegam por intermédio de funcionários de entrega dos armazéns, que sempre pedem a nossa confirmação de receção através de rubrica em papel ou em PDA, pelo que devemos confirmar o número de volumes indicado na entrega com o que temos fisicamente. Os volumes de encomenda vêm acompanhados de uma ou mais faturas (Anexo II), e é com esta que vamos, em primeira instância, comparar os produtos que estão indicados na fatura com os físicos, tendo em atenção as quantidades e os prazos de validade. De seguida passamos ao Sifarma 2000®, vamos à secção “Receção de Encomendas”, escolhemos a encomenda a rececionar - considerando que à partida esta já se encontra no sistema, desde que seja uma diária ou instantânea – e passamos a dar entrada pela fatura. Devem-se preencher os campos com número da fatura e o valor total da mesma, e de seguida dá-se entrada, por código, produto a produto. Nesta fase deve-se verificar se há alteração do Preço de Venda ao Público (PVP) nos produtos com Preço Impresso na Cartonagem (PIC), o que em caso positivo, desde que sejam ambos válidos, e haja reserva de stock com preço antigo devemos marcar de forma visível e removível com uma etiqueta de “preço novo” nos medicamentos mais recentes, de forma a ser identificável a alteração aquando do fornecimento do produto ao utente. Também devemos indicar a validade dos produtos ao sistema, sempre que aplicável em relação ao stock já existente, ou seja, altera-se caso o stock do produto seja nulo ou em caso de ser mais curto. Para os produtos que não têm PIC, deve-se ser gerado o preço consoante as margens utilizadas para determinado produto na Farmácia da Apúlia. Em seguida deve-se preencher os Preços de Venda à Farmácia (PVF) consoante indica a fatura, e confirmar o valor total da mesma. Ao finalizar, se algum produto estiver a faltar devido a rutura de stock, e indicado na fatura, o mesmo deve ser transferido para um novo pedido ou retirado da lista da encomenda, para que esta possa ser concluída. A fatura é então arquivada na farmácia. Caso conste na encomenda algum medicamento psicotrópico ou estupefaciente, este virá discriminado na fatura e ainda num impresso próprio em duplicado que confirma a requisição do mesmo (Anexo III). Este impresso deve ser preenchido com nome, número de inscrição na Ordem dos Farmacêuticos (OF) e assinatura do diretor técnico da farmácia, sendo que o original deste documento fica aquivado na farmácia, juntamente com todos os arquivos relativos a entradas e saídas de psicotrópicos, e o duplicado do mesmo segue de volta ao armazém. 5.3. Armazenamento Após ser dada a entrada dos produtos, estes serão armazenados. Conforme já foi indicado no tópico de organização da farmácia do presente relatório, na Farmácia da Apúlia os medicamentos são organizados em armários de gavetas deslizantes, de acordo com a forma farmacêutica e por Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 14 ordem alfabética, e os excedentes são armazenados no armazém geral, juntamente com os restantes produtos. Não há distinção de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) a medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) nesta fase, mas os MNSRM podem também ser armazenados expostos ao público sempre que o espaço à frente permita. Outro aspeto a ter em conta, será o posicionamento dos produtos e medicamentos a armazenar, quer seja no armazém geral, nos armários em gavetas ou nos expositores lineares, que deverá ser realizado segundo a regra First In First Out (FIFO), ou seja, os mais recentes devem ser colocados para trás dos mesmos produtos que estejam já em stock, de forma a assegurar que os mais antigos sairão primeiro. Esta tarefa tive a oportunidade de realizar desde o princípio do estágio, o que foi de grande utilidade para fixar os locais em que eram armazenados os produtos da farmácia, e para conhecer os diferentes produtos e formas farmacêuticas disponíveis, o que veio a ser de grande utilidade para o atendimento ao balcão realizado mais à frente no estágio. 5.4. Devoluções e controlo dos prazos de validade Por vezes, na gestão de stocks na farmácia torna-se necessário recorrer à devolução de produtos; pode ser por engano no pedido, por envio incorreto por parte do fornecedor, por prazo de validade próximo da caducidade, ou ainda por vários outros motivos. Sempre que se pretenda fazer uma devolução procede-se à criação de um documento próprio, a nota de devolução (Anexo IV), com o auxílio do Sifarma 2000®, através dos menus “Encomendas > Gestão de devoluções > Criar” na qual deve constar fornecedor ou laboratório ao qual se pretende realizar a devolução, o produto a devolver na respetiva quantidade, o motivo de devolução e o documento de origem, ou seja, a fatura com a qual foi dada a sua entrada. As notas de devolução são impressas em quadruplicado na Farmácia da Apúlia, uma vez que duas vão com o transportador, para que este possa ceder um documento em caso de ser parado nalguma operação de fiscalização, assegurando a legalidade no transporte; e duas são arquivadas na farmácia: uma na pasta das devoluções do fornecedor em questão, com assinatura do funcionário que transportou o produto devolvido, e outra na pasta “todas as devoluções”. As duas cópias enviadas ao fornecedor devem estar carimbadas e rubricadas pelo operador da farmácia que realizou a devolução. Relativamente ao controlo dos prazos de validade, com o auxílio do sistema informático, é mensalmente emitida uma relação com os produtos com prazo de validade a findar daí a 3 meses (ou daí a 6 meses para as lancetas e outros dispositivos de diabetes). A lista deve então ser confirmada com os produtos físicos em stock, o que em caso de conformidade procede-se à devolução dos mesmos, e em caso de inconformidade procede-se à alteração das informações no sistema. Aprendi a realizar este procedimento no início do segundo mês de estágio, momento a partir do qual passei a efetuar com alguma frequência, em auxílio ao funcionamento da farmácia. Comentário [U4]: NOVO Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 15 Também realizei o controlo dos prazos de validade, o que comecei a partir da sexta semana de estágio. Não tive qualquer dificuldade em desempenhá-los. 5.5. Créditos Os créditos surgem na farmácia como resultado da regularização de notas de devolução, sendo assim emitida uma nota de crédito (Anexo V) por parte do fornecedor. Com a nota de crédito em mãos, o operador segue através dos menus “Encomendas > Regularizações de Notas de Devolução”, onde deve encontrar a nota de devolução à qual a nota de crédito diz respeito (informação indicada na própria), e de seguida deve proceder à regularização por nota de crédito, conferindo os produtos, as quantidades, os preços e o imposto de valor acrescentado (IVA) relativos à mesma. Uma nota de crédito pode regularizar parcialmente uma nota de devolução, pelo que no sistema constam notas de devolução não regularizadas, regularizadas e parcialmente regularizadas. Aprendi e comecei a realizar esta tarefa a partir do final do primeiro mês de estágio, e percebi que nem todas as notas de devolução são convertidas em notas de crédito, que aquelas podem ser também recusadas, regularizadas por produtos ou ainda ficar por tempo indeterminado à espera de crédito, pelo que cabe à farmácia evitar ao máximo a emissão de notas de devolução, procurando escoar os produtos com prazos mais curtos primeiro e contando com uma organização inteligente dos produtos para que se tenha uma boa visualização de quantidades e prazos dos produtos à venda, de forma a que a farmácia não perca dinheiro nem tenha tanto investimento bloqueado por estas situações. Comecei a realizar créditos a partir da quarta semana de estágio, sem dificuldades a referir, e pude ajudar daí em diante na farmácia através deste procedimento. 6. Atendimento ao público 6.1. Receituário e condições de autenticidade Para que se avie uma receita, compete ao farmacêutico assegurar que estas possuem todos os parâmetros e condições para autenticidade da mesma. As receitas podem ser do tipo eletrónica, na qual única (Anexo VI) ou renovável (Anexo VII), ou do tipo manual (Anexo VIII). É essencial ter em atenção a presença e conformidade de aspetos como número, data de prescrição e validade da receita (que pode ser de 30 dias ou 6 meses), identificação do local de prescrição, identificação do utente e do prescritor (médico ou médico-dentista), identificação da entidade financeira responsável (SNS ou outro), indicação do medicamento por Denominação Comum Internacional (DCI), seguido de dose, forma farmacêutica e quantidade, e no final a assinatura do médico prescritor. As receitas eletrónicas podem possuir ainda o regime posológico em anexo, normalmente referido como guia de tratamento. (5,20,21) Neste ponto, para evitar erros e com isso a devolução de receitas, senti a necessidade da criação de um método próprio para a verificação da autenticidade das receitas, sendo que primeiro Comentário [U5]: NOVO Comentário [U6]: NOVO Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 16 observo a validade e a data, seguido da assinatura do médico e da entidade que comparticipa o medicamento. Na dispensa observo com muito cuidados as DCI ou os códigos dos medicamentos, a forma farmacêutica e as quantidades. 6.2. Dispensa de medicamentos com receita e aconselhamentos Cabe ao farmacêutico informar o utente sobre quais são os medicamentos comparticipados e a existência de medicamentos equivalentes, com indicação de preços, conforme o prescrito por DCI pelo médico. A farmácia deve possuir três dos cinco medicamentos mais baratos para cada grupo homogéneo, sendo que o utente tem o direito optar pelo mais barato, desde que permitido pelo médico. Este poderá, portanto, restringir a venda ao medicamento prescrito se justificar tecnicamente esta opção pela exceção a) que indica medicamento de margem terapêutica estreita, ou b) que indica medicamento sujeito a reação adversa, do nº.3 do art 6.º. Uma outra situação surge com a exceção c) que indica tratamento de longa duração, porém neste caso o utente pode optar pelo medicamento prescrito ou por um equivalente mais barato. (5,13,20,21) No que diz respeito aos preços pré-definidos dos medicamentos, é preciso referir que o regime de preços dos medicamentos sujeitos a receita médica e dos medicamentos não sujeitos a receita médica comparticipados é fixado por decreto-lei (13), através do Decreto-Lei n.º 112/2011, de 29 de novembro e da sua alteração, o Decreto-Lei n.º 19/2014, de 5 de fevereiro. Por sua vez, a formação dos preços de venda ao público, a alteração destes, a revisão anual, bem como os respetivos prazos são definidos segundo regras estabelecidas pela Portaria n.º 4/2012, de 2 de janeiro e pela sua primeira alteração, a Portaria n.º 335-A/2013, de 15 de novembro. (22,23) Relativamente à comparticipação propriamente dita, que se define pelo pagamento de parte do preço final pela entidade financeira que conste em receita, o Decreto-Lei n.º 19/2014, de 5 de fevereiro, altera o Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio, que aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, o que é complementado pela definição dos grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos, através da Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro e das suas alterações pelas Portarias n.º 45/2014, de 21 de fevereiro e n.º 78/2014, de 3 de abril. (24-28) De acordo com os medicamentos que são fornecidos ao utente, o farmacêutico deve explicar o modo de administração e regime posológico de forma elucidativa, bem como indicar todos os cuidados inerentes à toma do mesmo, como os avisos cabíveis ao uso concomitante com outros medicamentos nos utentes que são polimedicados, indicações em relação às refeições (toma pré ou pós-prandial), aos mais comuns efeitos adversos e horário indicado de toma (não operar máquinas após toma de medicamentos que provoquem sonolência, e tomá-lo antes de dormir, por exemplo), de forma a uma melhor resolução terapêutica sem compromisso da atividade e qualidade de vida do utente. Comentário [U7]: NOVO Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 23 Capítulo II 1. Introdução Desde o princípio do meu estágio curricular em farmácia comunitária que venho observando as afeções e doenças a que a população local está mais propensa, tendo em conta, claro, a sazonalidade, mas com um foco maior em questões crónicas. Tenho uma formação que se pode dizer peculiar, visto que sou uma grande admiradora, curiosa e crítica das áreas, aparentemente distintas, da nutrição e a suplementação, da dermatologia e dermocosmética, da imunologia e imunoalergologia, e da pediatria, e como tal, tive a oportunidade de ao longo do meu percurso formativo entrar em contacto com cada uma destas áreas, em parte incitado por razões pessoais, como uma intolerante ao glúten que sou, mas antes disso mesmo, como uma pessoa que procura o bem-estar e a qualidade de vida que se pode fazer acompanhar por uma alimentação de qualidade, inteligente e funcional - esta última sem correlação com a área emergente da “alimentação funcional” propriamente dita - o que me fez recorrer a palestras e congressos destas áreas, como está corroborado pelo meu Curriculum Vitae. Também contactei com estas áreas por razões curriculares, em disciplinas obrigatórias como as “alimentações humanas I e II”, a “imunologia”, a “tecnologia farmacêutica”, a “anatomia”, a “fisiologia” e a “fisiopatologia” lecionadas na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (FFUP), como também em disciplinas facultativas como as “tecnologias de processamento alimentar”, lecionada na FFUP, e ainda as “tecnologias de soros e vacinas”, “patologia geral”, “nutrição e atividade física” e “cosmetologia” que me foram lecionadas em regime de mobilidade, de fevereiro a julho de 2013, na Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (FCF-USP), Brasil. Toda esta curiosidade e informação confluiu numa maior predisposição a questionamentos e numa maior atenção ao hábitos conduzidos pela população. Como aplicação prática de algum destes conhecimentos, pretendi trazer à farmácia algo de novo relacionado ao cuidados da pele, tendo como princípios básicos a limpeza, a indução de elasticidade e tonicidade, e a hidratação da pele, sempre com atenção a situações especiais como uma maior sensibilidade desta, presença de rosácea, pele atópica ou ainda uma pele com tendências psoriáticas. Neste ponto, que conduzi sem problemas quando se tratava de utentes com pele saudável, surgiram-me as dúvidas em relação aos diversos tipos de situações especiais da pele, como relativamente à identificação/reconhecimento de cada tipo de afeção, com a recolha da história clínica e pessoal, identificação de fatores propensores da afeção e quais os aconselhamentos mais assertivos e atuais para o caso, seja a nível de produtos de higiene mais indicados, ou conselhos de alimentação e até de vestuário. Por sorte minha, a diretora técnica Dra. Mª Aurélia Oliveira, além de possuir um vincado interesse por questões dermatológicas, é uma grande e arguta conhecedora da matéria, conseguindo unir a componente científica por intermédio Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 24 de várias formações, pesquisas e leitura atualizada, materiais estes que constam na biblioteca da farmácia, à componente tão gratificante e enriquecedora da experiência prática. Desta forma, fui brindada com um delicioso coquetel de conhecimentos e práticas de excelência. A sugestão de tema para o presente trabalho foi, portanto, da dra. Mª Aurélia, que ao verificar o nosso mútuo interesse pelo tópico, indicou-me como tema a pele atópica, a rosácea ou couperose e também a psoríase, que são afeções da pele de grande afluência à Farmácia da Apúlia, algumas com potencial crescimento de incidência e com isso de linhas dermocosméticas próprias, e por se tratarem de doenças onde o fator ambiental é de grande influência, como no despoletar ou no agravamento destas, que é o que mais ocorre na região da farmácia por se tratar de uma população agrícola, com pele exposta a fatores ambientais como o sol, o calor e o frio e com poucos ou nenhuns cuidados de pele associados. Prossegui então com a pesquisa das afeções indicadas para o trabalho, onde me deparei com a, por mim inesperada, ligação destas com a imunoalergologia, devido à componente inflamatória e seus fatores precipitantes, e com a nutrição e a suplementação adulta e pediátrica, onde também podem estar os fatores precipitantes, mas também as possíveis abordagens complementares na prevenção, atenuação e tratamento das mesmas, em conjunto com o tratamento farmacoterapêutico prescrito pelo médico, e possivelmente do acompanhamento por um psicólogo, devido às características psicossomáticas destas afeções, defendidas por vários autores. Na questão da suplementação surgiu a hipótese da utilização de probióticos e de ácidos gordos ω-3 como adjuvantes na terapêutica. Sendo assim, passarei a abordar de forma sequencial e informativa, estes tópicos que referi, a começar por indicar do que se tratam estas afeções e o que lhes é inerente, como os sinais e sintomas, a terapêutica convencionalmente indicada, os aconselhamentos gerais, e também o que poderá ser feito como abordagem complementar, bem como o papel do farmacêutico em toda esta conjuntura, sempre com o âmbito de levantar novas questões e suscitar novos interesses para o desenvolvimento profissional. Vou referir ainda alguns casos com que me deparei na farmácia e pude aplicar os conhecimentos adquiridos com a realização deste trabalho. Por fim, apresentarei em suma algumas imagens identificativas e um quadro diferencial para servir de guia aos meus colegas da farmácia e a mim, nos nossos aconselhamentos futuros. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 25 2. Dermatite Atópica 2.1. Definição e etiologia Segundo diversos autores, a dermatite atópica constitui um tipo de atopia, termo este que define um conjunto de doenças crónicas e alérgicas de origem genética, onde também temos a rinite alérgica e a asma. Assim sendo, a dermatite atópica ou eczema atópico é uma doença de pele crónica e recorrente, com períodos de remissão e de exacerbação, muitas vezes sazonais, caraterizados por inflamação e prurido (figura 3). (36-38) Está muitas vezes associada a uma disfunção da estrutura cutânea, levando a sinais clínicos típicos como a xerose e o eritema, por exemplo. (37,38) É uma das doenças de pele mais comuns, sendo que afeta cerca de 20% das crianças e 1-3% dos adultos no mundo. (40) Os primeiros sintomas costumam surgir entre os 3 e os 6 meses de idade, inclusos nos 60% dos casos que se iniciam durante o primeiro ano de vida, e nos 90% que se iniciam até aos 5 anos de idade. (38) Uma pessoa que apresente dermatite atópica pode desenvolver concomitantemente outros quadros de atopia, mas também pode apresentá-los em sequência. As alergias alimentares também podem ser relacionadas com a dermatite atópica, embora com menor correlação que a atopia. (41) Em termos etiológicos e fisiológicos da doença, temos, como já referido, o fator genético com grande influência, mas também se observam outros fatores caraterísticos: - Desvio da imunidade para uma resposta Th2 na fase inicial da doença, com consequente produção aumentada de imunoglobulina E (IgE); - Função barreira da pele diminuída devido a um metabolismo lipídico anormal e/ou a uma constituição proteica da epiderme anormal (com mutação na filagrina, através do gene FLA, deficiência de inibidores da protease, entre outros); - Distinta colonização microbiana da pele, com organismos patogénicos como Staphylococcus aureus ou Malassezia furfur (em comparação com Staphylococcus epidermidis numa pele saudável), o que condiciona uma maior suscetibilidade a infeções cutâneas; - Óbvia influência psicossomática, através da indução do sistema nervoso central, que propicia a uma maior produção de mediadores inflamatórios, como os leucócitos eosinófilos, por exemplo. (40) A pele com tendência à dermatite atópica é vulgarmente chamada de pele atópica. Ela é um importante alvo de tratamento e de prevenção da doença. Esta pele, por apresentar uma função de barreira ineficaz, como já referido, conduz, normalmente, a uma considerável perda transepidermal de água (TEWL – transepidermal water loss), resultando numa pele desidratada, com ainda mais tendência a irritações. (42) Figura 3 – Criança com dermatite atópica. Retirado de (39) Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 26 2.2. Diagnóstico É difícil diagnosticar esta doença, pois os sinais e sintomas podem não ser tão caraterísticos. Contudo, o médico dermatologista irá recorrer aos fatores referidos, a começar pela observação de inflamação, eritema e prurido da pele, caraterística não só no rosto como também em zonas de maior sudorese, como dobras da pele e parte de trás dos joelhos e cotovelos; irá também informarse da história clínica familiar, atento para a presença de atopia, bem como poderá proceder à requisição de marcadores serológicos de resposta alérgica e inflamatória. (43) 2.3. Tratamento Como parte do tratamento, refere-se a pesquisa de fatores alérgicos precipitantes da inflamação, onde podem constar alimentos, substâncias que o individuo contacte, tecidos das roupas, entre outros; este ponto é personalizado e pode ser de grande utilidade na prevenção de recidivas ou exarcebações do quadro inflamatório. (40) Na abordagem farmacoterapêutica, o médico pode recorrer ao uso de anti-histamínicos de 1ª geração, como difenidramina e hidroxizina, úteis no tratamento do prurido neste tipo de dermatite. Para controlo da inflamação, podem ser prescritos, para uso tópico, costicosteroides, tacrolimus e pimecrolimus, em formulações como pomadas ou cremes, e também pode ser indicado o tratamento com luz ultravioleta, principalmente a UVB. Por via oral, também citado na literatura, pode ainda ser prescrito o fármaco ciclosporina, pela sua atividade imunossupressora. (40,44) Podem ser indicadas terapias adjuvantes que auxiliem no controlo do prurido, como a utilização de cremes e loções à base de ureia, cânfora, mentol, polidocanol, Npalmitoiletanolamina, ou ainda contendo capsaicina, algumas por promoverem a hidratação e outras por diminuírem a irritação da pele, sendo que existem no mercado diversas associações. (40) 2.4. Produtos farmacêuticos e aconselhamentos Visto que a pele atópica apresenta normalmente uma anomalia no metabolismo lipídico (normalmente são peles secas), ou ainda uma anomalia na produção de filagrina ou outras proteínas epidérmicas, trata-se de uma pele com tendência à desidratação, e bastante sensível. Deste modo, uma abordagem importante na prevenção da exacerbação ou recidivação da doença, passa pelo tratamento com óleos e cremes emolientes, como compensação do baixo teor lipídico da pele. Neste ponto, a farmácia comunitária dispõe de uma alargada gama de produtos para o efeito, onde se incluem géis lavantes e óleos de banho que evitam o ressecamento da pele após o banho, cremes gordos relipidantes, cremes barreira, cremes para fases agudas, e até champôs. As linhas com que se trabalha na Farmácia da Apúlia são: Topialyse® (SVR®), Atopic piel® (OTC Ibérica®), AtopiControl® (Eucerin®), EXOMEGA® (A-Derma®), Atoderm® (Bioderma®), Xeramance® (Lutsine E45®), D’AVEIA®, Dermexa® (Aveeno®), Hidrolact®, Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 27 ATL® (Edol®), Cetraben® (STADA®) e Savaii®; e mais específica para o cuidado de bebés com pele atópica: STELATOPIA® (Mustela®). Estas linhas têm em comum o facto de serem hipoalergénicas, sendo de elevada tolerância, e por possuírem em sua constituição algumas substâncias emolientes e hidratantes como glicerol, ceramidas, óleos derivados de plantas e ureia, por exemplo. Alguns produtos, que estão indicados para crises agudas de prurido, possuem também na sua composição o polidocanol e o mentol, combinação muito utilizada na Europa, e considerada bastante eficaz. (45) O farmacêutico tem aqui um papel importante, em complemento ao dermatologista, pois poderá indicar linhas de higiene adequadas para o tipo de pele do doente, como também poderá indicar alguns comportamentos a evitar ou cuidados a ter, entre os quais: - evitar a exposição solar, visto que potenciará a desidratação da pele, e se o fizer, utilizar filtro solar, e realizar a posterior higienização e hidratação com produtos indicados na pele atópica; - evitar o uso de produtos de higiene que contenham álcool na sua constituição; - evitar banhos prolongados e com água quente; - utilizar roupas de algodão, em detrimento de roupas com fibras oclusivas ou sintéticas, que propiciem a sudorese; - assegurar a suficiente ingestão de água (podendo complementar com sumos naturais); - alertar o doente para possíveis alergénios na sua alimentação; - outros que pareçam úteis consoante a situação do doente, como o indicar do acompanhamento médico. 3. Rosácea (Couperose) 3.1. Definição e etiologia A rosácea ou couperose trata-se de uma doença de pele inflamatória crónica, de caráter transitório ou persistente, que se manifesta principalmente na face. A severidade do quadro é variada, sendo que a princípio pode apresentar apenas um eritema que se torna persistente, mas também é comum surgirem telangiectasias, que são vasos sanguíneos que se chegam à surperfície da pele, podendo encontrar-se dilatados ou não (figura 4). Numa segunda fase podem ser observáveis pápulas, que são elevações sólidas na pele com menos de 1,5cm de diâmetro, e pústulas, que são bolhas constituídas por pus. Numa terceira fase podem surgir placas fimatosas, que se caraterizam pelo espessamento da pele localizado ou difuso, e ainda a hiperplasia de tecido conjuntivo e/ou glândulas sebáceas. Outras áreas adjacentes, como o pescoço, o peito, as costas, o couro cabeludo, e até os olhos também podem ser afetados. (47-49) Transversal aos diferentes graus de severidade, temos que a sensação de ardor, a aparência da pele seca (apesar ser tendencialmente oleosa) e a ruborização da mesma a estímulos externos como as Figura 4 - Rosácea com presença de eritema e telangiectasias. Retirado de (46) Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 28 alterações de temperatura, ou por ingestão de alimentos quentes ou bebidas alcoólicas, são sinais bastante comuns. (49) A etiologia da doença não está ainda totalmente elucidada, mas a rosácea é considerada uma doença de causa multifatorial, sendo que entre os fatores que parecem ter influência no desencadear desta, temos: - Sistema imunitário inato alterado: parece haver uma aumento na produção de catelicidina LL-37, um péptido produzido pela pele, com propriedades antibiótica, imunomodulatória e angiogénica; - Mecanismos neuroinflamatórios: os doentes apresentam respostas hiper-reativas a estímulos fisiológicos; - Exposição à radiação ultravioleta, como a exposição solar; - Reação inflamatória local a microrganismos cutâneos: a pele com rosácea parece apresentar uma maior colonização de Demodex folliculorum comparada a peles saudáveis, e os doentes com rosácea costumam possuir anticorpos IgG específicos contra o Demodex. - Modificações na regulação vascular, e possivelmente também dos vasos linfáticos. (47) 3.2. Incidência Este tipo de afeção é mais comum em indivíduos de pele clara (tipos I e II da escala de Fitzpatrick) e cerca de 80% dos casos são diagnosticados após os 30 anos de idade. Em termos de diferenças por idade e género, sabe-se que as mulheres estão mais propensas, e tendem a desenvolver a doença a partir dos 35 anos, com um pico de prevalência aos 61-65 anos, enquanto os homens tendem a desenvolver a doença a partir dos 50 anos, com um pico de prevalência aos 76-80 anos de idade. As crianças raramente são afetadas por esta patologia. (47) 3.3. Tratamento Está indicada a prescrição com formulações tópicas contendo metronidazol, sendo contraindicada a aplicação de corticosteroides. De acordo com a gravidade do quadro, pode-se recorrer à terapia com tetraciclinas, ou ainda com eritromicina. (50) Como terapia não farmacológica, pode-se recorrer ao uso de laser e de luz pulsada. (47) 3.4. Aconselhamentos e linhas de produtos A pele com rosácea, ou com tendência a esta, é uma pele sensível e hiper-reativa, e como tal existem linhas farmacêuticas para o cuidado deste tipo de pele. A Farmácia da Apúlia dispõe das linhas Rubialine® (SVR®), Synchrorose® (Synchroline®), Sensibio AR® (Bioderma®) e Sensiphase AR® (A-Derma®), Sérénactiv® (Noviderm®). Elas apresentam produtos como protetores solares, leites de limpeza e cremes hidratantes (com e sem cor), todos hipoalergénicos, e na sua constituição encontram-se extratos de plantas calmantes como a Hamamelis virginiana e Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 29 derivados vegetais como a ruscogenina (do Ruscus aculeatus), que possui ação flebotónica, protetora vascular e anti-inflamatória local. (51) Como aconselhamentos gerais pelo farmacêutico, temos os seguintes - Evitar a exposição ao sol, visto que é um fator causal e precipitante da afeção, e ainda assim utilizar sempre cremes hidratantes com FPS; - Indicar que alimentos com picante, refeições quentes pesadas, e alimentos com alto teor de histamina (alguns queijos, beringela, espinafres, vinagre e molho de soja), bem como bebidas alcoólicas e outras bebidas quentes, podem potenciar o rubor; (50) - Evitar o uso de produtos cosméticos que contenham álcool ou perfumes, já que estes sensibilizam a pele; - Evitar produtos de dermocosmética com altos níveis de componentes lipídicos; - Outros que pareçam pertinentes na situação do doente. (52,53) 4. Psoríase 4.1. Definição e etiologia A psoríase é uma doença de pele inflamatória, crónica e recorrente, caraterística pelas suas formações escamosas prateadas (figura 5) e pelas placas eritematosas, por vezes húmidas (figura 6), de diversos tamanhos (pápulas volumosas). Na maior parte dos casos estas lesões tendem a estar simetricamente distribuídas nos cotovelos e joelhos, no couro cabeludo, no peito, nas costas e nas nádegas (figura 7). Estas formações, secas ou húmidas, devem-se a uma renovação anormalmente rápida da camada epidérmica da pele. Os agentes etiológicos estão ainda pouco definidos, mas estão relacionados a uma forte influência do sistema nervoso, a fatores genéticos e a uma alteração do sistema imunitário, visto que esta renovação rápida da pele se deve a um ataque autoimune pelos linfócitos T do indivíduo afetado às células da própria epiderme, o que faz com que estas diminuam o seu tempo de vida, sendo que numa pele sã é de cerca de 20-28 dias, mas nesta doença em fase aguda será de 3-5 dias. (57,60) Figura 7 – Localização das lesões psoriáticas. Retirado de (56) Figura 5 – Formação escamosa da psoríase. Retirado de (54) Figura 6 – Placas eritematosas psoriáticas. Retirado de (55) Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 30 4.2. Incidência Esta doença costuma afetar vários membros de uma mesma família. Trata-se de uma patologia frequente, que afeta entre 2% a 4% da população caucasiana, sendo menos frequente nas populações de outras etnias. A doença geralmente inicia-se aos 10-40 anos dos indivíduos afetados, mas pode surgir em qualquer idade. (59) 4.3. Tratamento Há uma grande variedade de tratamentos utilizados no alívio dos sintomas da pele com psoríase, visto que não existe cura para esta doença. Tratamentos tópicos da psoríase, através de formulações como cremes e geles, propiciam a diminuição da inflamação, da descamação e consequentemente, do prurido. Na constituição destes podem estar retinoides (derivados da vitamina A) e formas sintéticas da vitamina D, que contribuem para a desaceleração da renovação celular; ou ainda corticosteroides, pomada de alcatrão mineral e ácido salicílico, que atuam na redução da inflamação. Estes corticosteroides podem estar presentes em formulações de pomada ou creme, sendo que a pomada está mais indicada na psoríase escamosa ou seca, enquanto o creme está mais indicado nas placas eritematosas ou húmidas. Outro possível tratamento de alívio é a fototerapia com luz ultravioleta. A farmacoterapia oral é utilizada em última instância, onde se enquadram o metotrexato, a ciclosporina e a azatioprina, uma vez que se tratam de imunosupressores, sendo utilizados na redução da inflamação. Fármacos biológicos (derivados de substâncias naturais do homem ou animais) que modulam o sistema imunitário, estão também aprovados no tratamento da psoríase, onde se incluem o infliximab e o etanercept, que são medicamentos dispensados a nível hospitalar. (57,60) 4.4. Aconselhamentos e produtos da farmácia A pele com placas e inflamação psoriática é uma pele sensibilizada na região lesionada, que apresenta desconforto e prurido devido ao estado escamativo, ou sensação de calor e ardência devido ao estado inflamatório. Assim sendo, a psoríase não condiciona a pele a uma caraterística seca ou oleosa como um todo, mas a uma inflamação dolorosa, seguida de um estado de ressecamento escamativo localizados. Para adjuvar no tratamento das crises, a farmácia dispõe de produtos com caraterísticas hidratantes fortes, apesar de uma normal concentração da componente lipídica. As substâncias destacadas para este efeito são a ureia e o ácido lático ou sais deste (como o lactato de sódio). Visto isto, na Farmácia da Apúlia temos leites esfoliantes como o da Xerolact® (Bioclin®) contendo ácido lático, champôs para estados escamativos do couro cabeludo, como o Kertyol P.S.O® (Ducray®), leites hidratantes como o da Savaii® contendo lactato amónico e bálsamos hidratantes e queratolíticos como o ISO-UREIA MD® Baume (La Roche Posay®), que possui ureia e lactato de sódio. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 31 Neste tipo de doença, é crucial o aconselhamento farmacêutico, ao indicar ao utente a necessidade do acompanhamento médico especializado. 5. Tratamentos complementares a considerar 5.1. Suplementação com probióticos Os probióticos são microrganismos vivos com efeitos benéficos na saúde do hospedeiro, já que influencia este em uma ou mais das seguintes funções: equilíbrio da microbiota comensal intestinal, amadurecimento e modulação da imunidade, e auxílio na digestão. (61) Um termo relacionado aos probióticos são os prebióticos, que se tratam de substratos não digeríveis, que podem estimular o crescimento ou atividade de probióticos no intestino. Prebióticos mais comuns são oligossacáridos como a inulina e a oligofrutose. (61,62) Alguns seres vivos que se enquadram na definição de probiótico são as bactérias dos géneros Bifidobacterium e Lactobacillus, e ainda as leveduras Saccaromyces boulardii, por exemplo. Apesar dos mecanismos de ação dos probióticos estarem ainda pouco esclarecidos, já se considera a existência dos seguintes: - podem funcionar como fatores de reposição da flora intestinal, através da sua própria colonização no trato; - podem funcionar como barreira, ao produzirem substâncias antibióticas (como o ozono, por exemplo) quando chegam ao intestino, ocasionando a diminuição da microbiota e favorecendo a recolonização da flora intestinal; - podem modular a resposta imunitária, através da ativação de linfócitos T regulatórios e através da diferenciação de linfócitos T helper (Th), induzindo a produção de citoquinas próou anti-inflamatórias. Diferentes probióticos podem induzir diferentes perfis de citoquinas. O efeito poderá ser local e limitado à imunidade intestinal, ou sistémico. É importante referir que 70% das células imunitárias, como células epiteliais, células dendríticas e macrófagos, concentram-se no intestino delgado. (61) Esta influência na resposta imunitária e inflamatória sugere que a suplementação com probióticos poderá ser útil na atopia, mais especificamente, na já abordada dermatite atópica. Realmente, alguns probióticos, em particular os dos géneros Lactobacillus e Bifidobacteria, demonstraram aumentar a produção de citoquinas anti-inflamatórias, TGFβ e IL-10, em crianças com dermatite atópica, enquanto que outras estirpes probióticas não apresentaram qualquer efeito. (62,63) Evidências suportam ainda que o consumo de probióticos pode ser útil na prevenção do desenvolvimento e na redução da gravidade do eczema atópico. Estão a ser realizados estudos que visam explicar os mecanismos para esta resposta, bem como para definir a ideal combinação de probióticos, e o regime posológico mais eficaz. (61,63) Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 32 5.2. Suplementação com ácidos gordos essencias A comparação entre os achados clínicos de doentes com dermatite atópica, com indivíduos portadores de distúrbios no metabolismo de ácidos gordos essenciais, tais como pele xerótica, com extensa perda de água e alterações na composição de lípidos da barreira transepitelial, sugeriu a importância dos ácidos gordos essenciais, como ω-3 e ω-6, na etiopatogenia da dermatite atópica. Para além disso, o aumento da prevalência da dermatite atópica parece estar associado com mudanças na dieta ocidental, caraterizada pela redução do consumo de ácidos gordos poliinsaturados ω-3 e um aumento da ingestão de ácidos gordos poli-insaturados ω-6, o qual favorece a formação de eicosanoides com influência na resposta alérgica inflamatória. (64) Concomitantemente com estas sugestões práticas, temos o conhecimento bioquímico do papel das moléculas lipídicas eicosanoides, derivadas de ácidos gordos ω-3 e ω-6, implicadas na resposta inflamatória por meio das células inflamatórias. São eicosanoides as prostaglandinas, os leucotrienos e os tromboxanos (figura 8), produzidos por intermédio das enzimas cicloxigenase (COX) e lipoxigenase (LOX). (66) Observou-se que o consumo aumentado de ácidos gordos ω-3, assim como dos seus derivados, ácido eicosapentaenoico (EPA) e ácido docosahexaenoico (DHA), aumenta as suas proporções nos fosfolípidos de células inflamatórias. Isso condiciona uma menor proporção de ácido araquidónico (AA) para a produção de eicosanoides oriundos da série dos ácidos gordos ω-6 (figura 9), diminuindo a produção destes, entre os quais: PGE 2 , TXB 2 , LTB 4 , ácido 5-hidroxitetraenoico e LTE 4 . Em compensação, observa-se um Figura 8 – Origem e produção de eicosanoides. Adaptado de (65) Figura 9 – Produção de eicosanoides pelos ácidos gordos essenciais. Adaptado de (64,67) Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 39 8. Portaria nº 277/2012, de 12 de setembro. Define o padrão de horário de funcionamento das farmácias de oficina. Legislação Farmacêutica Compilada. 9. Portaria nº 14/2013, de 11 de Janeiro. Altera a Portaria nº 277/2012, de 12 de setembro, relativamente os períodos que garantam a abertura ao público. 10. Deliberação n.º 1550/2004. Aprova a lista de equipamento mínimo de existência obrigatória para as operações de preparação, acondicionamento e controlo de medicamentos manipulados, que consta do anexo à presente deliberação e dela faz parte integrante. 11. Deliberação nº 1500/2004, de 7 de dezembro.Aprova a lista de equipamento mínimo obrigatório em laboratório de farmácias de oficina,. 12. Decreto-Lei nº 288/2001, de 10 de novembro. Estatuto da Ordem dos Farmâceuticos. 13. Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto. Estatuto do Medicamento. 14. INFARMED: Dispositivos Médicos. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/DISPOSITIVOS_MEDICOS . [acedido em 15 de setembro de 2014]. 15. INFARMED: Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes. Nº22, Abril de 2010. 16. Regulamento (CE) Nº 1223/2009 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 30 de Novembro. Relativo aos produtos cosméticos. 17. WHO: The Anatomical Therapeutic Chemical Classification System with Defined Daily Doses (ATC/DDD). Acessível em: http://www.who.int/classifications/atcddd/en/ .[acedido em 15 de setembro de 2014 ]. 18. Despacho n.º 21 844/2004, de 12 de Outubro. Homologa a Classificação Farmacoterapêutica dos Medicamentos. 19. Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de julho. Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológicos. 20. INFARMED: Normas técnicas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/Normas_Prescricao _20121220_vFinal.pdf . [acedido em 13 de setembro de 2014]. 21. INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde, v. 3.0. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/PR ESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/Normas_dispensa.pdf . [acedido em 14 de setembro de 2014]. 22. Portaria n.º 4/2012, de 2 de janeiro. Estabelece as regras de formação dos preços dos medicamentos, da sua alteração e da sua revisão anual, bem como os respectivos prazos. COMPLETAR Formatada: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman, 11 pt, Cor do tipo de letra: Texto 1 Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 40 23. Portaria n.º 335-A/2013. D.R. n.º 222, 2.º Suplemento, Série I de 2013-11-15. Primeira alteração à Portaria n.º 4/2012, de 2 de janeiro, que estabelece as regras de formação dos preços dos medicamentos, da sua alteração e da sua revisão anual, bem como os respetivos prazos. Título? 24. o Decreto-Lei n.º 19/2014, de 5 de fevereiro, altera o Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio, que aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. 25. Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio, que aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. 26. Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro. Define os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos. Completar 27. Portaria n.º 45/2014. D.R. n.º 37, Série I de 2014-02-21, Quinta alteração à Portaria n.º 924A/2010, de 17 de setembro. , que define os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação do Estado no preço dos medicamentosCompletar. 28. Portaria n.º 78/2014. D.R. n.º 66, Série I de 2014-04-03 , Sexta alteração à Portaria n.º 924A/2010, de 17 de setembro, que define os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação do Estado. 29. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro.Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. 30. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro. Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, relativamente a todo o ciclo dos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes. 31. INFARMED: Notificação de RAM. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/FA RMACOVIGILANCIA/NOTIFICACAO_DE_RAM . 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Formatada: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman, 11 pt, Cor do tipo de letra: Texto 1 Formatada: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman, Não sublinhado, Cor do tipo de letra: Texto 1 Formatada: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman, 11 pt, Não sublinhado, Cor do tipo de letra: Texto 1 Formatada: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman, 11 pt, Não sublinhado, Cor do tipo de letra: Automática Formatada: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman, 11 pt, Não sublinhado, Cor do tipo de letra: Automática Formatada: Não sublinhado, Cor do tipo de letra: Automática Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 41 38. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, Feldman SR, Hanifin JM, Simpson EL et al (2014) Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology; 70: 338-351. 39. Sesderma: Dermatite Atópica. Acessível em: http://www.sesderma.pt/patologias/dermatiteatopica . 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Determina que os medicamentos destinados ao tratamento de doentes com artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas beneficiam de um regime especial de comparticipação.de um. Completar 61. Butel MJ (2014) Probiotics, gut microbiota and health. Médecine et maladies infectieuses: 1-8. 62. Lakdawla N, Babalola O, Fedeles F, McCusker M, Ricketts J, Whitaker-Worth D et al (2013). The role of nutrition in dermatologic diseases: Facts and controversies. Clinics in Dermatology; 31: 677-700. 63. Torley D, Futamura M, Williams HC, Thomas KS (2013) .What’s new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews. Clinical and Experimental Dermatology; 38: 449-456. 64. Chacha JJ, Ayache DC, Andrade SM, Sugai JK, Wiziack NC (2009). Dermatite atópica: avaliação de terapêutica complementar. Pediatria (São Paulo); 31: 204-210. 65. Fisioautacoides: Autacoides. 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Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 43 68. Klemens CM, Berman DR, Mozurkewich EL (2011). The effect of perinatal omega-3 fatty acid supplementation on inflammatory markers and allergic diseases: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology; 118: 916-925. 10. Anexos Anexo I : Exemplo de boletim de análise das matérias-primas e fatura correspondente à dispensa. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 44 Anexo II: Exemplo de fatura de encomenda Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 45 Anexo III: Exemplo de impresso de requisição de psicotrópicos Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 46 Anexo IV: Exemplo de nota de devolução Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 47 Anexo V: Exemplo de nota de crédito Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia da Apúlia Débora Leão 48 Anexo VI: Exemplo de receita eletrônica simples Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ii Débora Leão Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital de Braga Março de 2014 a Abril de 2014 Elaborado em conjunto pelos estudantes Débora Martins Moreira de Souza Leão e João Pedro de Sousa Prego. Débora Martins Moreira de Souza Leão Orientadora: Drª Antonieta Isabel Longo Machado Silva _________________________________________________________ Diretora dos Serviços Farmacêuticos: Drª Graça Castro _______________________________________________________ Outubro de 2014 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga iii Débora Leão Declaração de Integridade Eu, Débora Martins Moreira de Souza Leão, abaixo assinado, nº 200805418, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ______ de ____________ de _______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga iv Débora Leão Agradecimentos: À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por ter tornado possível a realização deste estágio; À Diretora dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, Dr a . Maria da Graça Castro, por nos possibilitar a realização do estágio nesta instituição; À Dr a . Antonieta Silva por ter sido responsável pela coordenação do estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga; A todas as Farmacêuticas que nos dedicaram tempo, conhecimento, paciência, simpatia, cuidado e confiança nas diferentes etapas do estágio: Dr a . Antonieta Silva, Dr a . Paula Marques, Dr a . Águeda Vaz, Dr a . Betânia Faria, Dr a . Catarina Gomes, Dr a . Isabel Marcos, Dr a . Rita Fortunato, Dr a . Sara Barroso e Dr a . Sylvie Martins; À equipa dos Serviços Farmacêuticos que trabalha em conjunto com a Classe Farmacêutica, como os Assistentes Técnicos, os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica e os Assistentes Operacionais, por também nos ajudarem a perceber o funcionamento do serviço, bem como pela atenção e simpatia dispensada. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga v Débora Leão Índice 1. Introdução ...................................................................................................................................... 1 2. Hospital de Braga ........................................................................................................................... 1 3. Organização e Gestão dos Serviços Farmacêuticos ....................................................................... 2 3.1. Competência e Organização dos Serviços Farmacêuticos ...................................................... 2 3.2. Localização e Espaço Físico dos Serviços Farmacêuticos ...................................................... 2 3.3. Recursos Humanos .................................................................................................................. 4 3.4. Horário de Funcionamento ...................................................................................................... 4 3.5. Sistema Informático ................................................................................................................ 4 4. Seleção, Aquisição, Receção e Armazenamento de Produtos Farmacêuticos ............................... 5 4.1. Gestão de Stocks ...................................................................................................................... 5 4.2. Sistemas e Critérios de Seleção e Aquisição de Medicamentos.............................................. 6 4.3. Receção e Conferência de Encomendas .................................................................................. 6 4.4. Armazenamento ...................................................................................................................... 7 4.5. Prazos de Validade e Devoluções ........................................................................................... 8 6. Distribuição .................................................................................................................................. 10 6.1. Distribuição Clássica ............................................................................................................. 10 6.2. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária .................................................................. 10 6.3. Distribuição a Doentes em Ambulatório ............................................................................... 12 6.4. Pyxis ...................................................................................................................................... 14 7. Medicamentos Sujeitos a um controlo Especial ........................................................................... 15 7.1. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes .................................................................... 15 7.2. Medicamentos Hemoderivados ............................................................................................. 15 7.3. Gases Medicinais .................................................................................................................. 16 7.4. Medicamentos Citotóxicos .................................................................................................... 17 7.5. Medicamentos de Ensaio Clínico .......................................................................................... 19 9. Nutrição ........................................................................................................................................ 21 9.1. Nutrição Entérica................................................................................................................... 22 9.2. Nutrição Parentérica .............................................................................................................. 22 11. Farmacovigilância ...................................................................................................................... 24 13. Conclusão ................................................................................................................................... 26 14. Bibliografia ................................................................................................................................ 27 15. Anexos........................................................................................................................................ 29 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga vi Débora Leão Índice de Figuras Figura 1: Planta dos Serviços Farmacêuticos…………………………………………………3 Figura 2: Organograma dos Serviços Farmacêuticos……………………………….…………4 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga vii Débora Leão Lista de Acrónimos AIM – Autorização de Introdução no Mercado AO – Assistente Operacional AUE – Autorização de Utilização Excecional CAUL – Certificado de Autorização de Utilização do Lote CC – Comissão de Catástrofe CCI – Comissão de Controlo de Infeção CEIC – Comissão de Ética para a Investigação Clínica CES – Comissão de Ética para a Saúde CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CHKS – Caspe Healthcare Knowledge System DCI – Denominação Comum Internacional DIDDU – Dispensa Individual Diária em Dose Unitária DS – Diretor de Serviço EC – Ensaio Clínico EROP – Enfermeiro Responsável pela Organização e Planeamento FDS – Fast Dispensing System FEFO – First Expired, First Out FH – Farmacêutico Hospitalar FR – Farmacêutico Responsável FRHDO – Farmacêutica Responsável pelo Hospital de Dia Oncológico HB – Hospital de Braga HCD – Hospital CUF Descobertas HCP – Hospital CUF Porto Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga viii Débora Leão HLS – Hospital Logistics System INCM – Imprensa Nacional Casa da Moeda INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVRS – Interactive Voice Recognizing System ME – Medicamento Experimental Nº - número PDA – Personal Digital Assistant PV – Prazo de Validade RCM – Resumo das Caraterísticas do Medicamento SC – Serviços Clínicos SF – Serviços Farmacêuticos SI – Sistema Informático SNS – Serviço Nacional de Saúde TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica UCIN – Unidade de Cuidados Intensivos de Neonatologia UCIP – Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 1 Débora Leão 1. Introdução O presente relatório surge no âmbito da unidade curricular “Estágio” do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, resultando do estágio em Farmácia Hospitalar nos Serviços Farmacêuticos (SF) do Hospital de Braga (HB), durante os meses de março e abril de 2014. Com este relatório pretende-se mencionar sumariamente, alguns dos conhecimentos adquiridos ao longo dos 2 meses, bem como a passagem pelas diferentes funções da atividade farmacêutica em meio hospitalar, como: organização e gestão dos SF, seleção, aquisição, receção e armazenamento dos produtos farmacêuticos, preparação e controlo da qualidade de medicamentos, sistemas de distribuição de medicamentos e colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos de medicamentos citotóxicos. Assim sendo, é apresentada uma observação pessoal, com suporte teórico quando necessário e com especial ênfase em determinados setores que foram identificadas como de maior relevância para a caraterização dos SF. 2. Hospital de Braga O HB, situado na zona Este da cidade de Braga, em Sete Fontes, na Freguesia de São Victor, foi inaugurado em maio de 2011, vindo substituir o antigo Hospital de São Marcos e melhorar os serviços de saúde da região. Trata-se de uma estrutura de arquitetura moderna, que ocupa uma área de 140.000 metros quadrados, construída para uma perfeita articulação entre as diferentes funcionalidades, sempre na perspetiva de uma maior qualidade de serviço e conveniência para o utente. O HB abarca os cuidados médicos de cerca de 1,2 milhões de pessoas, relativas aos distritos de Braga e de Viana do Castelo, sendo que se trata do Hospital de primeira linha para os concelhos de Braga, Póvoa de Lanhoso, Terras de Bouro, Vieira do Minho e Vila Verde, e do Hospital de Segunda Linha para a área remanescente dos distritos referidos. (1,2) O HB é um estabelecimento integrado na rede de prestação de serviços de cuidados do Sistema Nacional de Saúde, gerido pela Escala Braga – Sociedade Gestora do Estabelecimento, S.A., nos termos de um Contrato de Gestão celebrado no âmbito do Programa de Parcerias PúblicoPrivadas. (2) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 8 Débora Leão distribuídos pelos diferentes frigoríficos de acordo com os grupos farmacoterapêuticos e a funcionalidade dos SF, para permitir a sua fácil visualização e localização. Em cada frigorífico os produtos estão organizados por ordem alfabética de DCI. (5) Também no armazenamento em frigoríficos deve ter-se em atenção que em cada prateleira deve existir espaço entre as embalagens, não devendo esta ser preenchida em demasia para que os medicamentos não contactem com a prateleira imediatamente superior e não se encostem às paredes do frigorífico. Com este procedimento evita-se a condensação de humidade e permite-se a circulação do ar. (5) Nos SF do HB, também existe uma zona destinada aos produtos em quarentena, devidamente identificada. Quando os produtos em quarentena necessitam de condições especiais de armazenamento como frigorífico ou cofre, são embalados, devidamente identificados, incluindo a designação “Produto em Quarentena” e guardados em local próprio. 4.5. Prazos de Validade e Devoluções De forma a assegurar a estabilidade e segurança dos produtos farmacêuticos existentes nos armazéns dos SF, o controlo do PV é uma tarefa de extrema importância. Este controlo começa na receção dos produtos aquando do seu registo informático, garantindo a rastreabilidade dos mesmos até ao consumo. Assim, mensalmente é gerado pelo SI a listagem de todos os produtos em que o PV termina nos 3 meses seguintes. Os produtos presentes nas listagens são verificados nos stocks e é colocada uma etiqueta de cor laranja mencionando “Atenção Prazo de Validade”. Todos os produtos que têm o PV expirado são transportados para o armazém de produtos em quarentena, situado na zona de receção dos SF. Na prateleira para o efeito, o FR deve colocar todos os produtos cujo PV expirou e contactar o fornecedor solicitando troca do produto ou nota de crédito. Se o fornecedor confirmar recolha do produto deve ser impressa a guia de transporte. Por outro lado, se o fornecedor confirmar crédito do produto, o FR deve proceder à sua eliminação. Por vezes, as encomendas apresentam não conformidades no momento da receção: quantidade rececionada incorreta, embalagem danificada, produto rececionado incorreto, entre outros. Nestas situações, o AT alocado à receção deve contactar o fornecedor e agendar a respetiva recolha do produto. Enquanto é aguardada a recolha, o produto farmacêutico deve ser colocado no armazém de Produtos em Quarentena com cópia da guia de transporte/remessa/fatura que acompanhou a entregas. Assim, não são dadas entradas informáticas destes produtos, devendo a nota de encomenda ficar parcialmente satisfeita até resolução da situação. Sempre que se procede à colocação de produtos no armazém de quarentena deve ser efetuado o registo no quadro “Produtos em Quarentena” que se encontra afixado à porta. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 9 Débora Leão 5. Autorização de Utilização Excecional Para um medicamento ser comercializado em Portugal necessita de AIM, emitido pelo INFARMED. No entanto, em situações pontuais pode ser imprescindível a utilização de medicamentos que ainda não possuem AIM válido em Portugal. Assim, pode ser efetuado o pedido de Autorização de Utilização Excecional (AUE) sob proposta fundamentada do DS que sugere a utilização do medicamento e um parecer da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Após a avaliação e autorização do órgão máximo de gestão do HB, o Diretor Clínico apresenta um pedido de AUE ao INFARMED, que posteriormente emite a sua decisão. O pedido de AUE dispõe de um impresso próprio (ANEXO VII), no qual deve constar a identificação do medicamento, bem como o fundamento clínico subjacente à sua utilização, o qual deve explicar a mais-valia terapêutica relativamente a fármacos existentes. De acordo com a Deliberação nº105/CA/2007, que terá atualização para breve, a AUE pode ser concedida quando existirem cumulativamente as seguintes condições: a entidade requerente for uma instituição de saúde com autorização de aquisição direta de medicamentos; os medicamentos forem considerados imprescindíveis à prevenção, diagnóstico ou tratamento de determinadas patologias e sem terapêutica alternativa; não existirem em Portugal medicamentos essencialmente similares a outros aprovados com idêntica composição qualitativa e quantitativa de substância ativa e forma farmacêutica e não se tratarem de medicamentos abrangidos pelo Decreto-Lei n.º 195/2006 (6) , a adquirir por hospital do Serviço Nacional de Saúde (SNS). (7) A AUE apenas poderá ser concedida para utilização de medicamentos que possuem AIM em país estrangeiro ou no caso de não possuírem, a sua eficácia e segurança esteja comprovada em ensaios anteriores, nomeadamente realizados com vista a um pedido de AIM. Ainda deve conter a identificação do medicamento autorizado, a composição qualitativa e quantitativa em substância ativa, a forma farmacêutica, o número de unidades autorizadas e a identificação do estabelecimento de saúde autorizado a utilizar o medicamento (ANEXO VIII). Quando o número de unidades autorizadas não for suficiente para as necessidades hospitalares, procede-se à requisição de um aditamento ao pedido de AUE inicial, sendo também enviado ao INFARMED. (7) A AUE quando concedida tem sempre carácter temporário, cessando a validade ao fim de um ano ou sempre que o medicamento passe a ser comercializado em Portugal ao abrigo de uma AIM ou de outra autorização com ela incompatível. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 10 Débora Leão 6. Distribuição 6.1. Distribuição Clássica A Distribuição Clássica consiste no fornecimento de produtos farmacêuticos aos diversos SC para reposição de stock, para que estes possam ser autossuficientes por um período de tempo. Assim, cada SC do HB tem um stock de vários produtos farmacêuticos que é calculado com base nas necessidades do serviço e acordado entre o Diretor Técnico da Farmácia, DS e o Enfermeiro Chefe. Semanalmente este stock é reposto mediante requisição informática do Enfermeiro Chefe aos SF. Após a validação da requisição pelo FR, um AO procede à sua preparação. Antes do pedido sair para o respetivo SC é conferido e debitado pelo FR (ANEXO IX). Em dois serviços de medicina do HB há armazéns avançados, que consistem em stocks com existência informática, visível para os SF. O stock é abatido à medida que o enfermeiro regista as administrações de fármacos feitas a partir deste armazém. Com este sistema, os SF repõem o stock quando o nível mínimo é atingido (ANEXO X), eliminando a necessidade de controlo e requisição dos produtos farmacêuticos pelo Enfermeiro Chefe. (5) Atualmente está a ser implementado mais um armazém avançado em outro SC do HB, estando em estudo a implementação destes armazéns em outros serviços do HB. Quando os SC necessitam de produtos farmacêuticos que não podem esperar pelo pedido semanal ou pelo sistema de dose unitária, o Enfermeiro Chefe faz pedidos urgentes (ANEXO XI). Estes são preparados pelos AO e conferidos pelo FR. Em seguida, são colocados numa bancada à entrada dos SF, com a finalidade de serem reencaminhados o mais rapidamente possível para os SC. 6.2. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A distribuição de medicamentos em sistema de dose unitária surge da necessidade de aumentar a segurança no circuito do medicamento, melhorar o conhecimento do perfil farmacoterapêutico do doente, diminuir os riscos de interações e desperdícios e melhorar a racionalização da terapêutica. (3) Nos SF do HB, este sistema de distribuição consiste no fornecimento dos medicamentos em doses unitárias, por doente, para um período de 24 horas de segunda a quinta e à sexta por um período de 72 horas. Para cada doente é gerado o perfil farmacoterapêutico mediante interpretação e validação da prescrição médica informatizada, a qual serve de guia para o fornecimento dos medicamentos. Cada SC tem um horário, estipulado com as equipas médicas e de enfermagem, de validação (ANEXO XII), preparação e entrega das malas. Até à hora pré-definida para cada SC, o FR emite o mapa terapêutico que é verificado e enviado informaticamente para os equipamentos da Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU). Na área de distribuição pela dose unitária há um equipamento de reembalagem Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 11 Débora Leão automática de formas orais sólidas (Fast Dispensing System -FDS) e um que permite a dispensa automática de vários produtos farmacêuticos prescritos por dose unitária (KARDEX). A FDS armazena e dispensa formas farmacêuticas orais sólidas em cassetes parametrizadas individualmente de acordo com as caraterísticas do medicamento. Mediante o pedido introduzido manualmente ou enviado informaticamente, dispensa as formas farmacêuticas, identificando-as e embalando-as por DCI, lote e PV. A FDS dispensa todas as prescrições eletrónicas de DIDDU, após o respetivo envio informático das prescrições médicas sob a forma de mapa terapêutico, por ordem de camas dos SC. Diariamente é feito por um Técnico de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) a análise do stock das cassetes e respetivo enchimento mediante previsão do consumo. Para o enchimento é necessário retirar os medicamentos da embalagem primária, sendo a tarefa desempenhada por AO. O equipamento também é utilizado para a reembalagem de forma farmacêuticas orais sólidas para a Distribuição Clássica, para reposição do stock dos SC. O KARDEX dispensa produtos farmacêuticos para a DIDDU, após o envio das prescrições médicas eletrónicas sob a forma de mapa terapêutico. Embora os produtos sejam dispensados por doente, o princípio de funcionamento do KARDEX consiste na dispensa das prescrições por produto para todos os doentes, passando depois para o produto seguinte, tornando o processo mais rentável e rápido. Diariamente é automaticamente criada e impressa uma listagem para a reposição de stock, mediante os stocks mínimos e máximos estabelecidos. À segunda e quinta é realizada uma reposição de stocks com base no nível máximo e nos restantes dias é feita uma reposição com base nos stocks mínimos. (5) Quando o KARDEX não dispõe de um produto farmacêutico requerido, mas que faz parte do seu stock, emite uma folha de incidências (ANEXO XIII). Quando os produtos não pertencem ao seu stock, o equipamento emite uma folha de produtos externos (ANEXO XIV). Para outros produtos que não se enquadrem em nenhum dos referidos, como é o caso de produtos sem código definido no SI, para os quais é emitida uma folha de brancos (ANEXO XV). Para as três situações, os produtos da lista são colocados manualmente nas gavetas dos doentes. Na impossibilidade de colocar nas gavetas, como em situações que as gavetas estão demasiado cheias ou os produtos têm volume superior ao espaço da gaveta ou ainda produtos de frio, estes são transportados em sacos plásticos ou mala térmicas, de acordo com as caraterísticas do medicamento, sendo manualmente etiquetados com nome do doente, serviço e número da cama, acompanhando a respetiva mala ao SC. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 12 Débora Leão Salienta-se que a prescrição de alguns produtos farmacêuticos tem validade, sendo a de um antibiótico válida por um período máximo de 7 dias, ao fim do qual é automaticamente suspenso pelos SF do HB. Na necessidade de continuar a terapêutica o clínico terá de efetuar nova prescrição em que a validade não será superior aos 7 dias. Medicamentos que não se encontrem no Formulário Hospitalar do Grupo José de Mello são justificados em impresso próprio designado por “Extra-Formulário” (ANEXO XVI) e enviados à Direção Clínica para aprovação. Muitas vezes, na prescrição eletrónica o FH informa o médico de alternativas terapêuticas que constam no Formulário Terapêutico. Quando um medicamento é prescrito para indicações não mencionadas no respetivo resumo das características do medicamento (RCM), uso off-label, antes da dispensa terá de ser submetido a um circuito interno de aprovação. Pela dose unitária não são fornecidos soros, injetáveis de grande volume, medicamentos do domicílio, medicamentos usados em SOS, paracetamol em solução para perfusão, tomas únicas, pomadas, cremes e fármacos em multidose que podem ser administrados a vários doentes no SC. Estes produtos são enviados pela Distribuição Clássica. 6.3. Distribuição a Doentes em Ambulatório A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório por parte dos SF surge da necessidade do controlo e vigilância de determinadas patologias crónicas, bem como da necessidade de vigilância de terapêutica prescrita, em estabelecimentos de cuidados de saúde diferenciados e também pelo facto de certos medicamentos só deterem a possibilidade de comparticipação a 100% por serem dispensados pelos SF Hospitalares. Por outro lado, a evolução tecnológica do medicamento, permite que os doentes possam fazer os tratamentos em regime de ambulatório, permitindo reduzir os custos e os riscos associados ao internamento. (3) A dispensa dos medicamentos é feita por um FH, que assume uma função importante na adesão dos doentes à terapêutica e no controlo e vigilância de determinadas terapêuticas, devido aos efeitos secundários que lhes podem estar associados. (8) No HB, o ambulatório é constituído por uma zona de acesso ao público que dispõe de uma sala de espera, sala de atendimento reservado, destinada à dispensa dos medicamentos prescritos a doentes em regime de ambulatório e uma área de acesso restrito onde são armazenados os medicamentos. Os medicamentos autorizados, com suporte legal publicado no Diário da República, são dispensados gratuitamente. As patologias vigentes nestes diplomas encontram-se na tabela em anexo. (ANEXO XVII). Entre estas patologias, temos as contempladas pelo Despacho nº 18419/2010, de 13 de dezembro (9) , que são as artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas, indicadas para dispensa Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 13 Débora Leão exclusiva através dos SF dos hospitais do SNS, uma vez que prescritas em consulta especializada no diagnóstico e tratamento destas. Todos os medicamentos dispensados ao abrigo deste despacho são incluídos no registo mínimo obrigatório do INFARMED e enviados para esta entidade mensalmente (ANEXO XVIII). No início ou quando há alteração do tratamento é preenchido o modelo de “Autorização de Dispensa de Medicamentos pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares em Regime de Ambulatório” (ANEXO XIX) pelo clínico e pelos SF, que enviam para análise da Direção Clínica e Comissão Executiva. A dispensa de medicamentos, só pode ocorrer após autorização das duas entidades. Segundo o Despacho nº 13382/2012, de 12 de outubro (10) , tem-se que a dispensa de medicamentos em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares é feita apenas consoante uma prescrição efetuada eletronicamente, e o doente deverá dirigir-se ao ambulatório com o modelo materializado da prescrição com aposição de vinheta médica, na página onde conste a assinatura do médico prescritor, nos casos de prescrição externa à unidade hospitalar responsável pela dispensa; deve-se ainda fazer acompanhar de bilhete de identificação e número de utente, sendo que para o registo informático do levantamento será ainda necessário o número de identificação do hospital (caso exista) e a morada do doente. A prescrição eletrónica (ANEXO XX) é validada pelo FH, e são verificadas as exigências legais, bem como a identificação do medicamento por Denominação Comum Internacional, forma farmacêutica, dosagem, posologia e duração do tratamento, com vista a fornecer o número de unidades necessárias para um mês de tratamento. O SI possui ainda uma ferramenta que disponibiliza e que categoriza os levantamentos em diferentes intervalos de percentagem de adesão à terapêutica, e lhes atribui uma cor, o que facilita a intervenção farmacêutica (ANEXO XXI). Por fim, o FH cede toda a informação relevante e o doente ou cuidador assina um termo de responsabilidade, declarando que recebeu toda a informação necessária sobre o medicamento. (ANEXO XXII). Nos casos em que a dispensa não possa ser efetuada ao utente indicado na receita a mesma pode ser dispensada a um seu representante, mediante a apresentação de documento comprovativo do número de utente a quem se destina a prescrição, registando -se o número de identificação do representante, sendo o comprovativo de dispensa assinado pelo mesmo (10) Após alta médica do Serviço de Neonatologia, no ambulatório dos SF do HB são dispensadas gratuitamente, mediante a apresentação da prescrição médica, fórmulas para lactentes aos bebés com mães portadoras de VIH, durante o primeiro ano de vida, segundo a circular normativa nº23, de 29 de dezembro de 2009, da Direcção Geral de Saúde. (11) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 14 Débora Leão A Talidomida e a Hormona do Crescimento, que também são dispensadas no ambulatório do HB, exigem maior atenção, pelas caraterísticas dos medicamentos em questão. A Hormona do Crescimento apenas é dispensada a titulares de autorização, estando identificados nos arquivos do ambulatório. A Talidomida, devido aos seus efeitos secundário graves e à possibilidade de utilização off-label, carece da autorização de Comissão de Ética para a Saúde (CES), após a justificação clínica para o uso do medicamento. Aquando da dispensa, o doente transporta consigo o livro do doente que deve estar devidamente preenchido na secção do calendário e conter o resultado do teste de gravidez (no caso de ser uma mulher em idade fértil). Cada prescrição é acompanhada do formulário de autorização da prescrição (ANEXO XXIII). (11) Como outro tipo de circuito restrito efetuado em serviço de ambulatório, e em complementaridade com o Hospital de Dia do HB, temos os medicamentos fornecidos na Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG), uma vez que o HB é um dos estabelecimentos oficiais para este tipo de ocorrência. Os procedimentos realizados na prescrição e dispensa dos medicamentos para esta, são organizados de modo a que sejam realizados de forma racional e atempadamente relativamente aos prazos de consulta de orientação, marcação da intervenção e prazos legais para a interrupção segundo a razão da utente. (12) Assim, ao ambulatório dos SF do HB compete o fornecimento, que é feito pela manhã, à consulta de IVG, dos respetivos medicamentos, consoante a prescrição médica, para que seja realizada a intervenção. No final de cada mês civil, as receitas e os documentos de cedência são enviados ao Serviço de Faturação e os originais enviados às respetivas entidades para cobrança. 6.4. Pyxis A Pyxis Medstation, implementada na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes (UCIP), consiste num sistema de dispensa automática de medicamentos, que integra um conjunto de armários controlados eletronicamente, geridos por um software. O principal objetivo deste sistema de distribuição é facilitar a dispensa de medicamentos através da sua automatização. Além disso, permite aos SF terem conhecimento do stock, do enfermeiro que administrou o fármaco e quem foi o doente que o recebeu, permitindo aumentar a precisão, o controlo e a segurança do processo de dispensa de medicamentos. (15) Diariamente o FR repõe o stock da Pyxis Medstation, pelos níveis mínimos de segunda a quarta e pelos níveis máximos na quinta e na sexta, de forma a cobrir o fim de semana. O PV deve ser sempre corrigido para o mais curto, aquando da introdução de novos medicamentos. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 15 Débora Leão 7. Medicamentos Sujeitos a um controlo Especial 7.1. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são todas as substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I a IV do Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro excetuando a tabela IIA. (16, 17) Estes medicamentos são utilizados em variadas situações clínicas, desde que usados sob o espetro de uso medicinal e terapêutico, e no cumprimento estrito de recomendações clínicas. (18) De acordo com o Decreto-lei nº 15/93, de 22 de janeiro e da Portaria nº 981/98, de 18 de setembro, a dispensa destas substâncias é da responsabilidade do FH e a sua prescrição deve ser efetuada em impresso próprio - modelo nº 1506 da INCM (ANEXO XXIV), que se apresenta em duplicado, sendo o original arquivado nos SF e o duplicado guardado no respetivo serviço. Cada SC de acordo com a sua especificidade, tem armazenado em cofres de acesso restrito um stock destes medicamentos, sendo este acordado entre o FR e o Enfermeiro Chefe do SC. A dispensa destes medicamentos é feita por reposição do stock do SC. A requisição dos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes deve ser preenchida sem rasuras com o nome do fármaco em questão, dosagem, forma farmacêutica, identificação dos doentes a quem foi administrado e identificação do enfermeiro responsável pela administração, podendo ser necessário preencher a coluna de observações para fazer alguma retificação ao previamente escrito ou quando a forma farmacêutica não foi totalmente utilizada, indicando o que foi feito ao restante. Em ambos os casos, as observações devem ser acompanhadas de uma rúbrica. Finalmente o registo de administração deverá ser validado pelo DS ou seu legal substituto com data, rubrica e número mecanográfico. Posteriormente o impresso deverá ser enviado para os SF para que seja efetuada a reposição dos medicamentos em questão. Nos SF, a requisição é posteriormente avaliada e validada pelo FR. Esta não é validada caso apresente letra ilegível, rasuras ou quando a administração é posterior ao dia de validação do DS. Caso esteja conforme, é atribuída à requisição uma numeração interna, que se reinicia no início de cada mês civil. O envio dos medicamentos é efetuado por um AO, e a sua receção por um enfermeiro do SC requisitante. O FH procede depois ao registo informático do consumo por SC. Por serem medicamentos de acesso restrito e estritamente controlados, o stock nos SF do HB é controlado diariamente pelo FR. 7.2. Medicamentos Hemoderivados Os medicamentos hemoderivados são obtidos a partir do fracionamento industrial do plasma humano. Estes medicamentos são submetidos a um controlo rigoroso devido à possibilidade de transmissão de patologias. Neste âmbito, o Despacho conjunto nº1051/2000 de 14 de setembro Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 16 Débora Leão prevê que a requisição, a dispensa e a administração de hemoderivados deve ser registada em impresso próprio – modelo nº1804 da INCM (ANEXO XXV). (19) Este impresso é composto pela “via farmácia” e “via serviço”, possuindo quatro quadros (A, B, C e D). Na receção da prescrição nos SF, os quadros A e B referentes à identificação do doente, do médico e do serviço, ao nome do hemoderivado, à forma farmacêutica, à via de administração, à dose/frequência, à duração do tratamento e ao diagnóstico, vêm preenchidos pelo clínico. No ato de dispensa, o FR deverá validar a prescrição e verificar se o doente identificado possui autorização de dispensa desse medicamento. De seguida, compete-lhe preencher o quadro C, referindo o nome, a dose, o laboratório de origem, o lote e o respetivo CAUL do hemoderivado dispensado. É da sua responsabilidade assinar e datar o impresso e registar o débito informaticamente. A cada embalagem dispensada o FH coloca a identificação do doente. Por fim, o AO transporta juntamente com os medicamentos hemoderivados a requisição que é assinada pelo enfermeiro no campo “Serviço Requisitante”. A “via farmácia” é devolvida aos SF pelo AO e arquivada. A “via serviço” permanece no SC e no momento da administração cabe ao enfermeiro o preenchimento do quadro D. Perante a não utilização do hemoderivado, este deverá ser devolvido aos SF nas 24 horas subsequentes e acompanhado do duplicado “via serviço” com o registo da devolução efetuado no quadro D. O FR deve conferir que o medicamento devolvido satisfaz os requisitos necessários para manter a qualidade, eficácia e segurança para ser armazenado e dada devolução informática. Durante o período de encerramento dos SF ou em situação de urgência justificada, e apenas para administração durante esse período, os SC que necessitem de medicamentos hemoderivados recorrem aos stocks que existem em alguns SC do hospital, dando conhecimento ao FR logo que os SF abram, para reposição do sotck dos mesmos. Todo este procedimento tem o objetivo de permitir a rastreabilidade dos medicamentos hemoderivados, para que possa ser estudada de modo credível a eventual relação de causalidade entre a administração terapêutica destes medicamentos e a deteção de doenças infeciosas transmissíveis pelo sangue. 7.3. Gases Medicinais Atendendo ao Estatuto do Medicamento, “gases medicinais correspondem a gases ou a mistura de gases, liquefeitos ou não, destinados a entrar em contacto direto com o organismo humano e que desenvolvam uma atividade apropriada a um medicamento, designadamente pela sua utilização em terapias de inalação, anestesia, diagnóstico in vivo ou para conservar ou transportar órgãos, tecidos ou células destinadas a transplantes, sempre que estejam em contacto com estes”. (20) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 17 Débora Leão Desde 2006 que os gases medicinais estão sob responsabilidade dos SF. (21) Assim, no HB o FH tem a responsabilidade de encomenda, receção, armazenamento e distribuição dos gases. São exemplos de gases medicinais: oxigénio, protóxido de azoto, dióxido de carbono, hélio e ar medicinal que consiste numa mistura de oxigénio e azoto. No HB há gás medicinal armazenado em garrafas que se encontram em local protegido, de acesso reservado e em tanques localizados no exterior do edifício do hospital. Em um dos tanques é armazenado oxigénio e no outro azoto, sendo misturados para a obtenção do ar medicinal que é analisado de forma contínua por analisador duplo de acordo com as especificações da Farmacopeia Portuguesa. Um AO faz dupla verificação diária, aos níveis dos gases medicinais, sendo registado em formulário próprio (ANEXO XXVI). No período em que os SF se encontram encerrados a verificação é realizada por um segurança, procedendo de igual forma. O pedido de enchimento dos tanques é efetuado por correio eletrónico, sempre que o nível é igual ou inferior a 50%. Neste caso a nota de encomenda só é realizada após o enchimento dos tanques e de acordo com a quantidade de gás descarregada. O HB também consome gás medicinal armazenado em garrafas, sendo de 50 litros (oxigénio, dióxido de carbono e protóxido de azoto). Estas encontram-se ligadas à rampa do respetivo gás e permitem o fornecimento aos diversos SC, excetuando-se o protóxido de azoto que apenas é fornecido ao Bloco Operatório. A encomenda destas garrafas, apenas é efetuada quando o FR é avisado que houve uma troca das garrafas vazias pelas cheias na respetiva rampa (ANEXO XXVII). Nos diferentes SC do HB há um stock de garrafas de 5 litros de oxigénio. Diariamente, um AO passa pelos serviços, verificando o número de garrafas em utilização, vazias e cheias, procedendo ao registo em formulário próprio e substituição das vazias. (ANEXO XXIII) Semanalmente são efetuadas duas encomendas de garrafas dos diferentes gases medicinais, também por correio eletrónico. Aquando da entrega da encomenda, o fornecedor faz a recolha das garrafas vazias, sendo os movimentos registados por um AO. (ANEXO XXIX) 7.4. Medicamentos Citotóxicos Os medicamentos citotóxicos, ou medicamentos utilizados em tratamentos quimioterápicos de oncologia, possuem um circuito particularmente diferente no HB. A principal causa desta singularidade deve-se à sua preparação no Hospital CUF Porto (HCP). Também no HB o Farmacêutico Responsável pelo Hospital de Dia Oncológico (FRHDO) encontra-se deslocado dos SF para o Hospital de Dia Oncológico para possibilitar-lhe uma melhor perceção das necessidades do serviço, potenciar as relações com os enfermeiros e médicos e permitir um contacto direto com os doentes. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 24 Débora Leão humanas, procedendo à análise e reflexão sobre temas da prática médica que envolvam questões de ética. Esta Comissão também exerce poder na autorização de fármacos off-label, ou seja, quando algum médico pretende prescrever um medicamento para um efeito que não consta no seu RCM. (5) A comissão é constituida por 7 membros de diferentes áreas profissionais. É da responsabilidade do Diretor Clínico designar os membros. 10.3.Comissão de Controlo de Infeção A CCI tem o objetivo de prevenir, detetar e controlar as infeções (5) , e para tal promove ações de informação, investiga métodos para evitar a resistência bacteriana (uma das razões pelas quais existe agora um maior controlo na prescrição de antibióticos pela urgência), e ainda se articula entre os vários serviços, unidades de cuidados e demais órgãos técnicos. Assim, pretende-se alcançar o objetivo da máxima qualidade e segurança no hospital. A comissão deve integrar o núcleo executivo, um núcleo de apoio técnico e consultivo e um núcleo de membros dinamizadores. O núcleo executivo deve assegurar o plano operacional de prevenção e controlo de infeção enquanto o segundo é responsável pela orientação técnica e a consultadoria. O núcleo dinamizador é responsável pela articulação entre os outros 2 núcleos. 10.4.Comissão de Catástrofe A CC tem a finalidade de assegurar a articulação e colaboração com o Serviço Nacional de Proteção Civil, elaborar planos de catástrofe e de emergência interna, onde indica as ações das diferentes áreas do hospital nestas situações, manter contato regular com os centros nacionais e regionais da proteção civil, assim como com os bombeiros e cruz vermelha, organizar ações de prevenção, informação e sensibilização dos funcionários, por forma a padronizar comportamentos em situações de catástrofes e por fim, verificar as condições de segurança do hospital, estando atenta a condições propiciadoras de catástrofes. (17) 11. Farmacovigilância Um medicamento até á obtenção de AIM passa por diversas fases para definir o seu perfil farmacológico, terapêutico e toxicológico. Contudo, há certos aspetos da sua atividade farmacológica que não são detetados e a população alvo dos EC nem sempre coincide com aquela a que o fármaco vai ser administrado. Assim, em 1992 foi criado o Sistema Nacional de Farmacovigilância através do Despacho n.º 107/92, sendo regulamentado o Decreto-Lei n.º 242/2002, de 5 de Novembro. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 25 Débora Leão O Sistema Nacional de Farmacovigilância monitoriza a segurança dos medicamentos com AIM nacional, avaliando as eventuais reações adversas e sempre que necessário implementando medidas de segurança. Os profissionais de saúde, como os FH, integram a estrutura deste sistema, tendo o dever de notificar a entidade responsável – INFARMED sobre uma reação adversa que ocorra durante o processo de uso do medicamento e que ainda não se encontra descrita. A notificação da suspeita de reações adversas pode ser efetuada através do formulário online (ANEXO XXXIV) disponibilizado no portal RAM, plataforma que permite a recolha de informação sobre suspeitas de reações adversas a medicamentos. (28) Assim, na Farmacovigilância os FH assumem um papel de elevada relevância porque no ambiente hospitalar são utilizados fármacos inovadores, nos quais ainda poderão surgir muitas reações adversas não descritas no momento da sua AIM. 12. Qualidade Qualidade em saúde é o “conjunto de propriedades e qualidades de um serviço de saúde, que confere a aptidão para satisfazer adequadamente as necessidades implícitas e explicitas dos doentes”. (3) Um sistema de Garantia da Qualidade tem por base, a existência de procedimentos padronizados. Os procedimentos devem ser escritos, documentados e regularmente revistos. Salienta-se, o papel relevante da segurança e proteção do pessoal, medicamentos, instalações e equipamentos. Assim, a partir de critérios e padrões definidos, os sistemas de Gestão da Qualidade promovem a validação dos procedimentos, desenvolvendo a melhoria contínua da qualidade, com objetivos e metodologias diferentes. (3) O HB pretende assumir-se como um hospital de referência para todo o SNS, com um desenvolvimento sustentado ao nível da qualidade da prática clínica diária e da plataforma (instalações e equipamentos), satisfação dos utentes, dos colaboradores e de toda a comunidade envolvente e equilibro económico-financeiro. (1) Após a auditoria realizada em dezembro de 2012, o HB recebeu pela quarta vez a renovação da Acreditação Global e pela primeira vez a Certificação ISO 9001:2008 dos Serviços de Anatomia Patológica, Patologia Clínica, Imagiologia, Imunohemoterapia, Farmácia e Esterilização, pela entidade acreditadora Caspe Healthcare Knowledge System (CHKS). (29) O sistema de Gestão de Qualidade desenvolvido no âmbito do processo de Acreditação e Certificação, permitiu ao HB implementar uma metodologia que se dedica à definição, controlo, Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 26 Débora Leão monitorização e melhoria contínua dos processos da organização, com especial atenção na satisfação do doente e do colaborador. (30) 13. Conclusão Os dois meses de estágio realizado nos SF do HB permitiram-nos conhecer a dinâmica e complexidade com que o FH se depara diariamente. Ao longo das 9 semanas pudemos acompanhar o trabalho realizado nos diferentes setores, as suas particularidades e as competências exigidas. Foi-nos possível perceber que tem que haver uma enorme coordenação entre os diferentes setores e permanente comunicação, pois só com o trabalho em equipa é possível assegurar uma prestação de serviços de qualidade. Congratulamo-nos com a constatação que no SF do HB, o FH se tenha revelado capaz de assumir as mais diversificadas responsabilidades, adotando sempre uma postura interventiva que se lhe impõe necessária. Como balanço final, podemos afirmar que os objetivos que estabelecemos individualmente, antes de iniciarmos o estágio, foram alcançados com sucesso. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 27 Débora Leão 14. Bibliografia [1]. HOSPITAL DE BRAGA – Disponível em: www.hospitaldebraga.com.pt/section/o+hospital (último acesso a 21 de abril de 2014) [2]. HOSPITAL DE BRAGA – Regulamento Interno do Hospital de Braga. 2011. Disponível em: https://www.hospitaldebraga.pt/ResourceLink.aspx?ResourceName=Regulamento_Interno_do_Ho spital_de_Braga.pdf. [último acesso a 20 de abril de 2014] [3]. MINISTÉRIO DA SAÚDE, Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar - Manual da Farmácia Hospitalar. 2005. [4]. HOSPITAL DE BRAGA – Manual da Dispensa de Medicamentos em Regime de Ambulatório. 2013. [5]. HOSPITAL DE BRAGA - Manual da Qualidade dos Serviços Farmacêuticos. 2010. [6].MINSTÉRIO DA SAÚDE – Decreto-Lei n.º 195/2006, de 3 de Outubro. Define as regras dos medicamentos que apenas são comercializados ao nível hospitalar. [7]. INFARMED – Deliberação nº105/CA/2007, de 1 de março. Regulamento as Autorizações de Utilização Especial e Excecional de Medicamentos. [8]. MINISTÉRIO DA SAÚDE, Gabinete do Secretário de Estado da Saúde - Boas Práticas na Área do Medicamento Hospitalar. 2007. [9]. INFARMED – Despacho 18419/2010, de 13 de Dezembro. Determina que os medicamentos destinados ao tratamento de doentes com artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas beneficiam de um regime especial de comparticipação. [10]. Despacho nº 13382/2012, de 12 de outubro. Determina que a prescrição de medicamentos, para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares, é obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica. [11]. Circular Normativa Nº23/DSG, de 29 de dezembro de 2009. Direcção Geral de Saúde. Relativo ao fornecimento gratuito de fórmulas para lactentes a mães portadoras de VIH. [12]. Lei nº 16/2007, de 17 de Abril. Relativo à exclusão da ilicitude nos casos de interrupção voluntária da gravidez [13]. Decreto-Lei nº 44204, de 2 de Fevereiro de 1962. Regulamento geral da Farmácia hospitalar [14].HOSPITAL DE BRAGA, SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO – Protocolo da Dispensa de Talidomida. [15].PYXIS.Disponível em:http://www.carefusion.com/medical-products/medicationmanagement/medication-technologies/pyxis-medstation-system.aspx. (último acesso a 22 de abril de 2014) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 28 Débora Leão [16]. HOSPITAL DE BRAGA - Manual de Apoio ao Estágio. 2013. [17]. INFARMED – Decreto-lei nº 15/93, de 22 de Janeiro. Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. [18]. INFARMED – Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes. Nº22, Abril de 2010. [19]. INFARMED – Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro. Relativo à identificação e registo dos medicamentos hemoderivados. [20]. INFARMED – Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto. Estatuto do Medicamento. [21]. DINIS, Elisa; CAPOULAS, Miriam; NEVES, Vasco - Manual de Gases Medicinais, Ordem dos Farmacêuticos - Conselho do Colégio de Especialidade de Farmácia Hospitalar, 2012 [22]. INFARMED – Lei nº46/2004, de 19 de agosto. Aprova o regime jurídico aplicável à realização de ensaios clínicos com medicamentos de uso humano. [23]. INFARMED – Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho. Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. [24]. INFARMED – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos: Nutrição. 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Anexos Anexo I - Página de entrada do SI Glintt Anexo II – Grafismo do SI SAP Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 30 Débora Leão Anexo III - PDAs dos SF do HB Anexo IV – Kanbans utilizados nos SF do HB Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 31 Débora Leão Anexo V - Formulário para requisição de psicotrópicos e estupefacientes Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 32 Débora Leão Anexo VI - CAUL Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 33 Débora Leão Anexo VII – Impresso para Requisição de AUE Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 40 Débora Leão Anexo XIII – Incidências KARDEX Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 41 Débora Leão Anexo XIV – Produtos Externos KARDEX Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 42 Débora Leão Anexo XV – Produtos Brancos na DIDDU Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 43 Débora Leão Anexo XVI – Extra-formulário Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 44 Débora Leão Anexo XVII – Medicamentos Dispensados em Serviço Hospitalar de Ambulatório (parte 1) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 45 Débora Leão Anexo XVII – Medicamentos Dispensados em Serviço Hospitalar de Ambulatório (parte 2) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 46 Débora Leão Anexo XVII – Medicamentos Dispensados em Serviço Hospitalar de Ambulatório (parte 3) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 47 Débora Leão Anexo XVIII – Formulário do INFARMED para medicamentos que requerem registo mínimo Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 48 Débora Leão Anexo XIX – “Extra-formulário” para Ambulatório (página 1) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 49 Débora Leão Anexo XIX – “Extra-formulário” para Ambulatório (página 2) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 56 Débora Leão Anexo XXV – Formulário para Requisição de Hemoderivados (via serviço) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 57 Débora Leão Anexo XXVI – Ficha para Monitorização dos níveis dos Gases Medicinais Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 58 Débora Leão Anexo XXVII – Ficha para Contagem de Garrafas dos Gases Medicinais Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 59 Débora Leão Anexo XXVIII – Ficha para Contagem dos Gases Medicinais nos Serviços Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 60 Débora Leão Anexo XXIX – Ficha para Monitorização dos Movimentos das Garrafas de Gases Medicinais Anexo XXX – Protocolo e Calendário para Validação de Medicamentos Citotóxicos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 61 Débora Leão Anexo XXXI – Protocolos de Citotóxicos Validados para o Dia Anexo XXXII – Gestão de Protocolos de Medicamentos Citotóxicos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 62 Débora Leão Anexo XXXIII – Ficha de Preparação (parte 1) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 63 Débora Leão Anexo XXXIII – Ficha de Preparação (parte 2) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 64 Débora Leão Anexo XXXIV – Formulário para Notificação de RAM (parte 1) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga 65 Débora Leão Anexo XXXIV – Formulário para Notificação de RAM (parte 2)