Relatórios de Estágio realizado na Farmácia da Cumieira e no Hospital de Braga
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Farmácia da Cumieira Tânia Raquel Silva Gonçalves
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia da Cumieira Março de 2016 a julho de 2016 Tânia Raquel Silva Gonçalves Orientadora: Dr.ª Sónia Mendes _______________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão ____________________________________________ Setembro de 2016
TÂNIA GONÇALVES | 2016 i Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Declaração de Integridade Eu, Tânia Raquel Silva Gonçalves, abaixo assinado, nº 201106209, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________
TÂNIA GONÇALVES | 2016 ii Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Agradecimentos À Dr.ª Olga Batista e Drª Sónia Mendes por me terem recebido na sua casa, na Farmácia da Cumieira, por terem permitido um estágio tão completo, por confiarem em mim e por me darem todas as ferramentas que me fará ser uma Farmacêutica melhor. À Drª Magda Gonçalves pela sua alegria e simpatia, pela confiança depositada na preparação de manipulados e pelas formações na área de Dermocosmética. À Dr.ª Mariana Ribeiro pela simpatia e profissionalismo, por todos os conhecimentos que partilhou comigo, no atendimento e na leitura do receituário. À Técnica de Farmácia Vânia Sousa por toda a boa disposição e carinho no ambiente de trabalho, por tudo aquilo que me ensinou no atendimento e pelos valores de organização que me incutiu. À Técnica de Farmácia Paula Gonçalves pela sua gentileza e que, apesar de pouco tempo, ainda teve a oportunidade de me incutir valores Farmacêuticos essenciais. À Auxiliar Helena Machado por toda a simpatia e carinho que teve comigo. Um muito obrigada por tudo! Ao Professor Doutor Paulo Lobão por toda a ajuda na elaboração deste relatório, pela sua eficácia e responsabilidade que se tornaram essenciais. À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me ter recebido tão bem, por tudo aquilo que me ensinou e que terei todo o orgulho de colocar em prática. Às minhas amigas por todo o apoio durante estes cinco anos e por esta amizade que durará para sempre. Aos meus pais e à minha irmã, os principais responsáveis por tudo isto se tornar possível, obrigada por todo o esforço e dedicação nesta etapa de cinco anos; foram essenciais! Ao meu namorado por todo o incentivo e por acreditar sempre em mim.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 iii Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Resumo O presente relatório relata a experiência de quatro meses de estágio, desde o dia 21 de março até ao dia 22 de julho de 2016, na Farmácia da Cumieira, de modo a finalizar o Mestrado em Ciências Farmacêuticas na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. A primeira parte do Relatório tem como objetivo abordar as atividades inerentes à Farmácia Comunitária, bem como as atividades desenvolvidas na mesma. Durante o estágio tive a oportunidade de contactar com as várias vertentes da Farmácia Comunitária, desde a realização, receção e armazenamento de encomendas, atendimento e abordagem do utente, gestão da farmácia, entre muitas outras atividades. Tudo isto me fez enriquecer como Farmacêutica e forneceu-me as ferramentas necessárias para ingressar no mundo laboral com competências essenciais: organização, responsabilidade e autonomia. A segunda parte do relatório centra-se na pesquisa de dois temas: Hipertensão Arterial e Doença de Alzheimer. De entre as várias patologias que me surgiram durante o atendimento, a Hipertensão Arterial estava presente em praticamente todos os idosos polimedicados e em muitos adultos, pelo que após um incentivo por parte da farmácia, decidi proceder à pesquisa acerca desta patologia e à elaboração de folhetos, de modo a dar a conhecer aos utentes esta mesma patologia. O segundo tema escolhido foi a Doença de Alzheimer, essencialmente por dois motivos: o número significativo de casos e o facto de ser ainda um tema delicado, tanto por parte do utente como do cuidador.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 iv Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Abreviaturas ADAS-Cog Alzheimer’s Disease Assessment Scale - Cognitive AGII Angiotensina II APFADA Associação Portuguesa de Familiares e Amigos da Doença de Alzheimer ARAII Antagonista dos Recetores da Angiotensina II CDK5 Cyclin-Dependent Kinase 5 CNP Código Nacional do Produto CNPEM Código Nacional da Prescrição Eletrónica de Medicamentos DA Doença de Alzheimer DCI Denominação Comum Internacional DGS Direção-Geral de Saúde DM Diabetes Mellitus ECA Enzima Conversora da Angiotensina FC Farmácia da Cumieira FEFO First Expire First Out FP Farmacopeia Portuguesa GMP Guanosine Monophosphate HTA Hipertensão Arterial IECA Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina IMC Índice de Massa Corporal INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado MICF Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica NMDA N-Metil-D-Aspartato NMSE Mini-Mental State Examination NO Nitric Oxide OMS Organização Mundial de Saúde PA Pressão Arterial PKA Protein Kinase A PV Prazo de Validade PVP Preço de Venda ao Público SI Sistema Informático SOD Superóxido Dismutase SPECT Single Photon Emission Compoted Tomography TAC Tomografia Axial Computorizada TEP Tomografia por Emissão de Positrões TFG Taxa de Filtração Glomerular
TÂNIA GONÇALVES | 2016 v Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Índice Declaração de Integridade ........................................................................................................................i Agradecimentos ........................................................................................................................................ ii Resumo ................................................................................................................................................... iii Abreviaturas ............................................................................................................................................ iv 1. Introdução ........................................................................................................................................ 1 2. Estrutura e Organização .................................................................................................................. 1 2.1. Localização e horário de funcionamento ................................................................................. 1 2.2. Recursos humanos .................................................................................................................. 1 2.3. Infraestruturas.......................................................................................................................... 1 2.4. Sistema Informático ................................................................................................................. 2 2.5. Perfil dos utentes ..................................................................................................................... 3 2.6. Biblioteca ................................................................................................................................. 3 3. Aprovisionamento e encomendas ................................................................................................... 3 3.1. Gestão de Stocks .................................................................................................................... 3 3.2. Fornecedores........................................................................................................................... 4 3.3. Receção e Conferência de encomendas ................................................................................ 4 3.4. Armazenamento: critérios e condições ................................................................................... 5 3.5. Devoluções .............................................................................................................................. 6 3.6. Prazo de validade .................................................................................................................... 6 4. Produtos existentes na farmácia ..................................................................................................... 6 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ................................................................................ 6 4.1.1. Estupefacientes e psicotrópicos ...................................................................................... 7 4.1.2. Medicamentos genéricos ................................................................................................. 7 4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica ......................................................................... 8 4.3. Suplementos alimentares ........................................................................................................ 8 4.4. Medicamentos fitoterapêuticos ................................................................................................ 8 4.5. Puericultura.............................................................................................................................. 9 4.6. Veterinária ............................................................................................................................... 9 4.7. Dermocosmética e Cosmética................................................................................................. 9 4.8. Dispositivos Médicos ............................................................................................................. 10 4.9. Medicamentos Homeopáticos ............................................................................................... 10 4.10. Manipulados ...................................................................................................................... 10 5. Receituário..................................................................................................................................... 11 5.1. Validação da prescrição médica............................................................................................ 11 5.2. Comparticipação .................................................................................................................... 12
TÂNIA GONÇALVES | 2016 vi Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP 5.3. Conferência e entrega do receituário .................................................................................... 13 5.4. Receita eletrónica – Receita sem papel ................................................................................ 13 6. O contacto com o utente ............................................................................................................... 14 6.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica ......................................................... 14 6.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica .................................................. 15 6.3. Prestação de serviços/cuidados de saúde ............................................................................ 16 7. Marketing ....................................................................................................................................... 17 8. Valormed ....................................................................................................................................... 17 Hipertensão arterial ............................................................................................................................... 18 1. Contextualização ........................................................................................................................... 18 2. Epidemiologia ................................................................................................................................ 18 3. A Pressão Arterial .......................................................................................................................... 19 4. Mecanismos de regulação ............................................................................................................. 19 4.1. Mecanismos neuronais .......................................................................................................... 20 4.2. Mecanismos hormonais ......................................................................................................... 20 4.3. Mecanismos renais ................................................................................................................ 21 5. Hipertensão Arterial ....................................................................................................................... 21 6. Medição da Pressão arterial .......................................................................................................... 22 7. Fatores de risco ............................................................................................................................. 22 8. Complicações ................................................................................................................................ 24 9. Tratamento .................................................................................................................................... 25 9.1. Medidas não farmacológicas ................................................................................................. 25 9.2. Medidas Farmacológicas ....................................................................................................... 25 9.2.1. Diuréticos ....................................................................................................................... 26 9.2.2. Modificadores do eixo renina angiotensina ................................................................... 26 9.2.3. Bloqueadores da entrada de cálcio ............................................................................... 27 9.2.4. Depressores da atividade adrenérgica .......................................................................... 27 10. Inquérito ..................................................................................................................................... 27 10.1. Objetivos e Métodos .......................................................................................................... 27 10.2. Resultados ......................................................................................................................... 28 10.3. Discussão e Conclusão ..................................................................................................... 28 11. Conclusão .................................................................................................................................. 29 Doença de Alzheimer ............................................................................................................................ 29 1. Contextualização ............................................................................................................................ 29 2. Epidemiologia ................................................................................................................................ 30 3. Processo fisiopatológico ................................................................................................................ 30 4. Tipos de doença de Alzheimer ...................................................................................................... 31 5. Sintomas ........................................................................................................................................ 31
TÂNIA GONÇALVES | 2016 vii Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP 6. Fatores de risco ............................................................................................................................. 32 7. Diagnóstico .................................................................................................................................... 34 8. Tratamento .................................................................................................................................... 34 8.1. Tratamento não farmacológico .............................................................................................. 35 8.2. Tratamento farmacológico ..................................................................................................... 35 9. Prevenção ...................................................................................................................................... 37 10. O cuidador ................................................................................................................................. 38 11. Cuidados Paliativos ................................................................................................................... 39 12. Conclusão .................................................................................................................................. 39 Considerações Finais ............................................................................................................................ 40 Referências bibliográficas ..................................................................................................................... 41 Anexos ................................................................................................................................................... 46
TÂNIA GONÇALVES | 2016 7 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas”.3 Na Farmácia da Cumieira, os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) estão organizados por ordem alfabética em gavetas, as mais próximas do local de atendimento. Tal como o nome indica, estes medicamentos apenas podem ser dispensados na presença de uma receita médica. Fazem parte desta designação de MSRM todos os medicamentos que apresentem riscos para a saúde do utente, caso sejam usados de forma não vigiada e caso não tenha sido estudado o seu uso para aquele utente em específico devido às reações adversas que possa causar. Assim sendo, este tipo de medicamentos apenas se encontra disponível para dispensa nas farmácias.4 Todos estes medicamentos têm um PVP definido, pelo que o seu preço será igual em todas as farmácias e as margens de lucro da farmácia estará apenas dependente do preço vendido pelo fornecedor. 4.1.1. Estupefacientes e psicotrópicos Os estupefacientes e psicotrópicos são um grupo de medicamentos que possuem um controlo muito específico. Estes têm imensos benefícios que, por atuarem a nível do Sistema Nervoso Central, exercem efeitos no alívio da dor e melhoram o raciocínio e o rendimento físico. No caso das receitas especiais para estupefacientes e psicotrópicos, a receita deverá apenas conter o estupefaciente ou o psicotrópico a dispensar. Dados os perigos que o seu abuso acarreta, nomeadamente toxicodependência ou utilização para fins ilegais, é obrigatória a sua venda apenas na presença de uma receita médica válida. No momento da sua dispensa, o Sifarma fornece um formulário de preenchimento obrigatório com o nome, número do cartão de cidadão, morada e idade da pessoa que procede ao levantamento da medicação em questão e nome e morada do utente para o qual a medicação é dispensada. Outro procedimento a ter em conta é o armazenamento de uma cópia da receita na farmácia, durante pelo menos três anos. Mensalmente é feito o envio da digitalização das receitas manuais de psicotrópicos e o registo de saída para o Infarmed. 4.1.2. Medicamentos genéricos Na dispensa de MSRM, aquando da questão “Se preferem medicamento genérico ou original” muitos utentes questionam sobre a diferença entre os dois, enquanto outros têm como resposta: “o melhor!”. Como farmacêuticos, sabemos que os medicamentos genéricos para estarem no mercado foram sujeitos a ensaios de bioequivalência e à sua consequente aprovação, logo a nossa resposta terá de ser dada neste sentido: os medicamentos genéricos têm a mesma eficácia e segurança que os medicamentos ditos originais, sendo que a única diferença reside no preço, sendo os primeiros de preço inferior. Este último ponto é aquele que mais intriga os utentes, pelo que somos nós, farmacêuticos, que temos o dever de explicar que tal está relacionado com o facto de que os medicamentos originais até chegarem ao mercado foram precisos muitos anos de estudos e muitos ensaios para comprovarem a sua segurança, eficácia e qualidade, pelo que o preço englobará tudo isso. Ao fim de vinte anos (mais cinco anos opcionais), esses medicamentos perdem a sua patente e, a partir deste momento, poderão ser fabricados e comercializados os medicamentos genéricos, após ser comprovado a sua equivalência aos originais e que cumprem todas as exigências legais para a sua
TÂNIA GONÇALVES | 2016 8 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP venda. Estes produtos são, regra geral, mais baratos que o original, uma vez que não suportam custos idênticos de Investigação e Desenvolvimento.5 4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica Todos os medicamentos que não sejam sujeitos a receita médica poderão estar incluídos neste grupo. Este tipo de medicamentos pode ser dispensado em farmácias e em locais de venda autorizados para o efeito, sendo que o seu PVP é livre de ser definido pela comercialização. Os Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) comparticipados só terão direito à comparticipação se forem dispensados em farmácias.4 4.3. Suplementos alimentares Segundo a Diretiva 2002/46/CE, suplementos alimentares são géneros alimentícios que se destinam a complementar a dieta normal, administrados numa quantidade reduzida; estes podem apresentar-se sob a forma de comprimidos, cápsulas, gotas, pílulas, saquetas, ampolas e em frascos em forma de líquido.6 Um dos aspetos que é muito questionado por parte dos utentes é a diferença entre a toma dos suplementos alimentares e dos medicamentos. A explicação reside no simples facto que aos suplementos alimentares não podem ser atribuídas propriedades curativas ou preventivas de doenças ou dos seus sintomas e não estão sujeitos a uma avaliação de eficácia, segurança e qualidade antes da sua introdução no mercado.7 Durante o meu estágio observei que os suplementos alimentares mais dispensados são aqueles que se destinam a combater o cansaço e a fadiga seguido dos suplementos ricos em melatonina que ajudam a regular o sono. Um caso curioso que me deparei durante o estágio foi a história de um utente que tinha o colesterol elevado (>200mg/dl) e após uma melhoria do seu estilo de vida aliado à toma de um suplemento conseguiu reduzir o colesterol para valores normais. 4.4. Medicamentos fitoterapêuticos Segundo o Infarmed, classificam-se como medicamentos fitoterapêuticos medicamentos que contêm apenas substâncias derivadas de plantas. Este tipo de medicamento também segue certas regras, nomeadamente: serem seguros, o que se transcreve por poderem ser utilizados sem vigilância, possuírem a posologia especificada e serem utilizados para aquele fim à tempo suficiente, de modo a haver experiência prévia.8 Existem vários tipos de plantas que são usadas há muitos anos, pelos nossos antepassados, com o objetivo de curar e de aliviar o sofrimento. Como são bastante conhecidas e de confiança por parte dos utentes, este tipo de medicamento é bastante requisitado para os mais diversos fins, sendo os mais requisitados os que têm como objetivo combater o cansaço e o stress e ajudar no descanso noturno. A título de exemplo destaco algumas plantas, bem como a respetiva indicação terapêutica: a videira vermelha e o castanheiro-da-índia para problemas circulatórios, a bacopa e o ginkgo para melhorar a memória e a concentração e a valeriana para distúrbios do sono.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 9 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP 4.5. Puericultura Segundo a Legislação em vigor, os produtos de puericultura estão incluídos nos produtos a poderem ser fornecidos ao público nas farmácias.1 São vários os produtos de puericultura disponíveis na farmácia, desde biberões e chupetas a fraldas e cremes, que têm como objetivo a alimentação, bem-estar, relaxamento e higiene da criança. 4.6. Veterinária Segundo o Decreto-Lei em vigor, entende-se por medicamento veterinário todo o medicamento de caráter curativo ou preventivo destinado aos animais, que visa a exercer um diagnóstico médicoveterinário, ação farmacológica, imunológica ou metabólica ou corrigir certos estados fisiológicos.9 A partir do mês de junho foi quando se sentiu uma maior aderência aos produtos de veterinária, mais especificamente aos antiparasitários de aplicação externa para controlo e prevenção de pulgas, carrapatos e mosquitos. Neste tipo de medicamento é importante abordar o tratador do respetivo cão ou gato acerca do seu peso e idade e explicar o procedimento de utilização do respetivo produto. Os medicamentos veterinários sujeitos a receita, só podem ser dispensados com prescrição do veterinário. 4.7. Dermocosmética e Cosmética Segundo o Decreto-Lei n.º 189/2008, de 28 de Setembro, entende-se por produtos cosméticos todos aqueles que se destinam a ser aplicados nas partes externas do corpo (epiderme, sistema piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos) ou nos dentes, tendo por objetivo a sua limpeza, perfumação, proteção ou correção de maus odores. São vários os produtos pertencentes a esta categoria, desde sabonetes, cremes, loções, produtos de maquilhagem a produtos bocais. A função do Infarmed neste tipo de produtos passa por supervisioná-los, de modo a garantir um acesso com qualidade e com segurança do público para com estes produtos.10 Durante o meu estágio tive a oportunidade de aconselhar vários tipos destes produtos e de assistir a algumas formações presenciais na própria farmácia sobre a ação de vários produtos da Vichy e da Anjelif pelos Delegados Comerciais e formação da La Roche Posay pela Farmacêutica Magda Gonçalves, ressaltando para as principais diferenças entre a Vichy e a La Roche Posay (marcas preferidas dos utentes). A Vichy está mais direcionada para peles normais, enquanto na La Roche Posay encontra-se produtos para peles mais sensíveis e reativas. Após a formação fui capaz de aconselhar uma utente que se apresentou na farmácia com uma pele de rosto reativa e estava a usar produtos da Vichy e portanto foi-lhe aconselhado o uso da marca La Roche Possay para peles reativas. A farmácia da Cumieira possui um linear de exposição enorme com várias marcas de produtos cosméticos, como por exemplo: Aveeno, La Roche Possay, Vichy, Lierac; e várias marcas de produtos de higiene bucal, como por exemplo Colgate e Elgydium. No final do estágio tive a oportunidade de expôr os produtos solares na zona de espera, bem como de conhecer os vários tipos e aconselhar para diversos tipos de pele e para os diversos fins a que se destinam.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 10 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP 4.8. Dispositivos Médicos Os Dispositivos Médicos são “qualquer instrumento, aparelho, equipamento ou software que, à semelhança dos medicamentos, têm por objetivo prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana, mas distinguem-se destes por não atuarem através de ações farmacológicas, metabólicas e imunológicas. A função dos dispositivos médicos passa pelo diagnóstico, prevenção, controlo de doenças e lesões ou para controlo da concepção”.11 Os dispositivos médicos, dependendo do seu grau de risco de utilização, tempo de contacto e modificação da fisionomia e anatomia do corpo, fazem variar a sua classificação em: Dispositivos Médicos de classe I, ou seja, de baixo risco, tendo como exemplo os sacos coletores de urina, as fraldas, meias de compressão, material de penso e ligaduras; Dispositivos Médicos de classe II, correspondente a médio risco, sendo cateteres urinários, medidores de tensão com energia, lancetas, agulhas e preservativos exemplos desta classe; Dispositivos Médicos de classe III correspondente a um alto risco, tais como dispositivos intrauterinos e preservativos com espermicida.12 De todos os tipos de produtos, os Dispositivos Médicos foram aqueles em que tive mais dificuldade, uma vez que era o tipo de produto em que tinha menos formação. No entanto, após assistir a vários aconselhamentos farmacêuticos na área do atendimento relativamente a estes produtos e após colocar em prática estes mesmos ensinamentos, foi possível terminar o estágio com um conhecimento mais vasto acerca destes. 4.9. Medicamentos Homeopáticos Segundo o Decreto-Lei n.º176/2006, de 30 de Agosto, define-se medicamento homeopático como um “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode ter vários princípios”.3 Este tipo de medicamento não está sujeito a receita médica, pois não é tóxico, não apresenta efeitos adversos conhecidos, não tem contra-indicações e pode ser aconselhado desde recémnascidos a idosos polimedicados.13 Durante o estágio foi-me aconselhado, aquando de situações de patologias nestas faixas etárias, aconselhar um produto homeopático. A título de exemplo saliento alguns exemplos: Drosera 30 CH (Centesimal Hahnemanianno (diluição em escala 1:100)) indicada para a tosse seca e a Gelsemium 15 CH para a ansiedade e na dificuldade em adormecer.13 4.10. Manipulados Segundo o Infarmed, considera-se medicamento manipulado “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”.14 Na Farmácia da Cumieira tive a oportunidade de preparar dois medicamentos manipulados, nos quais um farmacêutico me incutiu a importância de garantir a qualidade deste, bem como a sua segurança, recorrendo para tal à Farmacopeia Portuguesa VIII para proceder à sua preparação e para verificar as suas caraterísticas finais.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 11 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP A FC dispõe de um conjunto de materiais e matérias-primas de cariz obrigatória que tive a oportunidade de verificar, tendo em conta a Portaria n.º 594/2004 de 2 de Julho: alcoómetro, almofarizes de vidro e de porcelana, balança de precisão, banho de água termostatizado, cápsulas de porcelana, copos de várias capacidades, espátulas metálicas e não metálicas, funis de vidro, matrazes, papel de filtro, papel indicador pH universal, pedra para preparação de pomadas, pipetas graduadas, provetas graduadas, tamises FP com abertura de malha 180µm e 355 µm, termómetro e vidros de relógio.15 No anexo V encontram-se dois exemplos de fichas de preparação de produtos manipulados elaborados durante o estágio (Solução de Minoxidil para tratamento da calvície e Vaselina Salicilada com propriedades anti-microbianas e anti-inflamatórias) e o respetivo cálculo de preço de venda destes. 5. Receituário Durante o estágio tive acesso a vários tipos de receitas médicas e tive a oportunidade de as analisar, dispensar e de as organizar. Esta tarefa foi mais sentida nos primeiros meses de estágio, uma vez que com a introdução da receita eletrónica sem papel este trabalho de análise e validação das receitas foi diminuíndo. 5.1. Validação da prescrição médica Na segunda semana de estágio tive o meu primeiro contacto com o utente e com as receitas eletrónicas. Numa primeira abordagem, foi-me explicado que antes de dispensar o medicamento, devo ter em atenção se a receita segue todos os parâmetros exigidos e se esta se encontra dentro do prazo de validade. Existem seis tipos de receitas: receita de medicamentos, receita especial (psicotrópicos e estupefacientes), receita de medicamentos manipulados, receita de produtos dietéticos, receita de produtos para o auto controlo da diabetes mellitus e a receita de outros produtos (fraldas, cosméticos, entre outros).16 Cada receita médica é gerada automaticamente pelo software com o número da receita composto por 19 dígitos e o código para a realização da dispensa. Assim, é possível a farmácia ter acesso informaticamente aos medicamentos constados na receita, saber desde logo se há stock e dentro de um medicamento verificar quais as opções de medicamentos homogéneos. A receita médica é constituída por vários componentes, sendo alguns destes obrigatórios para a realização da dispensa e é essencial aquando da dispensa ter em atenção se cumpre com a presença de: número da receita; identificação do local da prescrição; identificação do médico e o respetivo número da célula profissional; identificação do utente: nome, número do utente, regime de comparticipação “R” ou ”O”, número de beneficiário da entidade financeira responsável, doença profissional, identificar se cidadão migrante “Migrante”; entidade financeira responsável;
TÂNIA GONÇALVES | 2016 12 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP identificação do medicamento: DCI ou nome comercial (se permitido), dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, código nacional da prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM), posologia, número de embalagens; justificação, se necessária; identificação do regime especial de comparticipação, se aplicável; data da prescrição e respetiva validade; assinatura do prescritor.16 Adicionalmente cada receita deverá conter no máximo quatro medicamentos e no máximo duas embalagens de cada medicamento. A prescrição realiza-se por DCI e, excepcionalmente, pela denominação comercial nos casos em que não haja medicamento genérico comparticipado ou na presença das seguintes excepções: exceção a) margem ou índice terapêutico estreito; exceção b) reação adversa prévia e exceção; exceção c) continuidade de tratamento superior a 28 dias.16 Nas situações em que não é possível proceder à prescrição da receita eletrónica, nomeadamente caso de “falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio, até 40 receitas/mês”, a precrição é manual, excepcionalmente.16 As receitas de longa duração de tratamento ou de tratamentos crónicos poderão apresentar três vias, tendo estas a validade de seis meses a partir da data de emissão. Todas as outras receitas cujos tratamentos são agudos têm a validade de 30 dias. No final de cada semana as receitas dispensadas durante essa semana são organizadas por organismos e por número de lote e posteriormente confirmadas, assinadas e carimbadas. 5.2. Comparticipação O sistema de comparticipação engloba alguns MSRM em que mediante a apresentação da receita médica, o utente pagará apenas uma parte do valor, ficando o restante a cargo do Estado. Tendo em conta a justiça social e os critérios estabelecidos aplica-se um dos quatro escalões consoante a necessidade do utente, o médico prescritor, o medicamento e a patologia em questão: escalão A com comparticipação de 90% do PVP do medicamento; escalão B com comparticipação de 69%; escalão C com 37% de comparticipação; escalão D com 15% de comparticipação.17 Para os pensionistas há um acréscimo de 5% para o escalão A e de 15% para os escalões B, C e D cujos rendimentos totais anuais não excedam 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante.17 Existe um regime de comparticipação especial de 95% para doentes crónicos especiais. A título de exemplo: doentes com Paramiloidose, Lúpus, Hemofilia, Talassemia e Drepanocitose, medicamentos neuroléticos e produtos como lancetas, seringas e agulhas com 0%, tiras para
TÂNIA GONÇALVES | 2016 13 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP determinação da glicémia capilar com 85% e 37% ou 52%, dependendo do regime de comparticipação, para os medicamentos para a Doença de Alzheimer.17 Para além deste tipo de comparticipação, alguns utentes possuem um tipo de comparticipação extra profissional de entidades específicas: exemplo do SAMS - Serviço de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários e da CGD - Caixa Geral de Depósitos.17 5.3. Conferência e entrega do receituário Após a verificação da receita, é impresso no verso da receita o documento para faturação que contém a identificação da farmácia, a data da dispensa, o número da venda, o código de trabalho de quem a aviou, o organismo responsável, número, lote e letra da série do mês, nome dos medicamentos e respetiva quantidade de cada, preço de venda ao público, a comparticipação e o valor final a pagar. A conferência do receituário é um passo muito importante, pois permite averiguar se a receita foi devidamente efetuada e se existem erros associados a esta, de modo a que a farmácia receba o pagamento da comparticipação do Estado. O farmacêutico deverá verificar os medicamentos que foram dispensados, o regime de comparticipação aplicado, a existência de portarias e despachos e verificar a presença da assinatura do utente no verso. Após esta verificação o farmacêutico carimba, coloca a data e assina a receita no verso. Posteriormente colocam-se as receitas por ordem: separam-se estas por entidade e depois organiza-se consoante o número de lote, havendo 30 receitas por cada lote. No final do mês procede-se à impressão do verbete de identificação do lote e emite-se o resumo de lotes de cada organismo, bem como a fatura mensal dos medicamentos com o número de lotes e de receitas e os valores de PVP, com os respetivos valores pagos pelos utentes e as comparticipações a cargo do Estado.18 Até ao dia 10 de cada mês procede-se ao envio das receitas. No caso de deteção de erros há devolução da receita à farmácia e esta irá emitir uma nota de crédito, assumindo assim o prejuízo inerente ao erro ou, caso seja possível, corrigir o erro e reenviar a receita.18 Durante o estágio tive a oportunidade de organizar as receitas por lote e de assistir à sua verificação realizada por um farmacêutico. Esta atividade ajudou-me a adquirir conhecimentos sobre os diversos tipos de comparticipações e aplicá-los no momento do atendimento. No início do estágio senti dificuldade em identificar qual o organismo a ser aplicado em diversos casos, mas ao longo do tempo estes erros diminuíram, devido ao estudo de verificação de outras receitas. 5.4. Receita eletrónica – Receita sem papel No dia 1 de Abril do presente ano entrou em vigor um novo tipo de receita: a receita eletrónica, tendo em conta o despacho de 25 de Fevereiro de 2016.19 Este tipo de receita traz consigo três tipos de vantagens: sustentabilidade, praticidade e inovação! A dispensa deste tipo de medicamentos, MSRM, acarretava um custo enorme, não só para quem prescrevia e para a farmácia, mas também para o meio ambiente. Para além da impressão da receita médica em papel, era necessário também a farmácia imprimir no verso desta várias informações, tais como: informação relativa à farmácia, medicamentos que o utente tinha levantado e o preço e a rubrica do utente. Assim, com a introdução da nova receita eletrónica, o utente tem duas
TÂNIA GONÇALVES | 2016 14 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP opções: ou traz consigo o guia de tratamento ou, uma opção mais sustentável, uma mensagem no telemóvel do utente com o número da receita e o número da dispensa e o código de opção. Aqui reside a inovação e praticidade: evita papéis; permite um acesso aos medicamentos prescritos em qualquer farmácia e em qualquer altura, bastará o utente ter consigo a mensagem no seu telemóvel ou o guia de tratamento; uma vantagem enorme para o utente é que este poderá decidir quais os medicamnetos que quer levantar e quantas embalagens, ficando esta válida para o levantamento dos restantes em qualquer altura, até à validade expressa à frente de cada medicamento; o utente não necessita de se dirigir ao seu médico de família para este prescrever a sua medicação crónica, bastando apenas um simples envio de uma mensagem para o telemóvel do utente com o número da receita e todos os produtos de saúde prescritos estão incluídos num único receituário. De um modo geral, o utente poderá receber no seu telemóvel os dados que permitirão a farmácia ter acesso aos medicamentos prescritos - códigos de acesso, dispensa e direito de opção - ou então possuirem um guia de tratamento que contém também os mesmos dados de acesso e adicionalmente os medicamentos, a respetiva quantidade e o prazo de validade do guia para o levantamento de cada medicamento. Durante o meu estágio tive a oportunidade de contactar com os dois tipos de receita e de esclarecer os utentes acerca da nova receita sem papel, pois no início sentiu-se alguma desconfiança por parte destes. Apesar de todas as vantagens acima mencionadas, durante o estágio assiti a algumas falhas deste novo sistema: quando há falha no servidor e o utente recebe os dados no telemóvel, a farmácia não tem como aceder aos medicamentos que foram prescritos, o que causou em algumas situações um desconforto e alguma revolta por parte dos utentes e da própria farmácia com este novo sistema. No entanto, tendo em conta as vantagens e desvantagens dos dois tipos de receita, a nova receita sem papel apresenta claramente mais vantagens para o utente e para a farmácia! 6. O contacto com o utente 6.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica A maioria dos utentes recorre à farmácia com uma receita médica para proceder à dispensa dos medicamentos em questão. Como é do senso comum, o farmacêutico não é um “dispensador de caixinhas”, mas sim um profissional de saúde que tem a responsabilidade de informar o utente acerca de várias informações sobre o medicamento em questão. É muito importante que o farmacêutico, aquando de uma primeira vez da toma da medicação, questione o utente sobre a sua preferência por medicamentos genéricos ou originais e, em caso de dúvida, explicar a diferença entre estes, e ter a sensibilidade de explicar ao utente a posologia indicada pelo médico, possíveis efeitos secundários e o objetivo da toma daquela medicação. Obviamente que o farmacêutico terá de ter espírito crítico e, caso seja da opinião de que a posologia ou aquela medicação não seja a mais indicada, deverá entrar em contacto com o médico, caso seja possível, e esclarecer as dúvidas. Durante o meu estágio foi possível contactar o médico para tirar uma dúvida acerca de uma dosagem e de assistir a outros contactos por parte dos outros farmacêuticos e constatei que na maioria das vezes não somos bem recebidos pelos médicos. Este é um ponto que terá de ser discutido, pois não se trata de orgulho por
TÂNIA GONÇALVES | 2016 15 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP parte dos profissionais de saúde, mas sim da saúde do utente, que é aquele que une todos os profissionais de saúde. Para medicação crónica, alguns utentes trazem as embalagens antigas para sabermos quais são as marcas que preferem, de modo a serem sempre as mesmas, para não haver trocas de toma de medicação. No entanto, a maioria dos utentes não trazem e não sabem o nome do laboratório ou nome do medicamento, pelo que, caso seja utente habitual da farmácia, consultamos a ficha do utente e procuramos qual a última vez que levantou aquela medicação e assim ficamos a saber se é o original ou genérico, e neste caso, o laboratório. No entanto, esta prática é morosa pelo que desenvolvi um documento para os utentes anexarem uma parte da embalagem da sua medicação habitual para que o atendimento seja mais rápido e mais eficaz, evitanto assim eventuais erros como troca de nomes ou nomes iguais. (anexo VI) Na dispensa deste tipo de medicamentos o farmacêutico tem um papel importantíssimo. Se é a primeira vez que o utente faz aquela medicação é essencial que o farmacêutico lhe explique alguns aspetos básicos: deverá garantir que o utente saiba qual é o objetivo daquela medicação, a posologia, a duração do tratamento, a importância de tomar a medicação à hora correta e regular, referir possíveis interações farmacológicas e, dependendo do tipo de fármaco em questão, por exemplo antibióticos, explicar adicionalmente a importância de tomar todos os medicamentos presentes na embalagem a ser dispensada, de modo a prevenir resistências microbianas e, em casos em que seja a primeira dispensa de uma medicação crónica referir a indicação terapêutica do fármaco e a importância da sua toma de forma crónica e, por exemplo em caso de diabetes ou colesterol, explicar a importância da terapia não farmacológica. Nos casos em que a terapia seja habitual, garantir que a sua toma seja a correta e à hora suposta, questionar possíveis efeitos adversos que esteja a sentir e, se tiver alguma dúvida relativamente aquela medicação ou à doença para a qual se destina, questionar o farmacêutico. 6.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica Na dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica há dois cenários: o utente que sabe aquilo que quer – automedicação - e o utente que pede indicação ao farmacêutico. Em ambos os casos o tipo de atendimento é igual, pois no primeiro caso, apesar de utente já saber o que quer, é função do farmacêutico garantir que aquele medicamento seja mesmo o mais indicado para a situação em questão. No caso da automedicação é muito importante que o farmacêutico aborde o utente sobre o problema e explicar se realmente aquela é a melhor solução para aquele caso, explicar a posologia, possíveis efeitos adversos e contra-indicações. Durante o meu estágio apercebi-me que alguns utentes não estão muito conscientes das contra-indicações, sendo que as mais habituais são em casos de gravidez e de doentes diabéticos. Nos casos em que o utente pede ajuda ao farmacêutico sobre um dado problema de saúde, deveremos primeiramente abordar o utente com várias questões de modo a perceber qual o problema presente, a duração e a gravidade; recolher informação acerca do utente como possíveis alergias, a medicação habitual e o seu historial clínico. Após chegar a um consenso, o farmacêutico deverá aconselhar a medicação explicando todos os detalhes que considere importantes: a posologia, a
TÂNIA GONÇALVES | 2016 16 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP duração do tratamento, possíveis efeitos adversos e interações. A medicação escolhida pelo farmacêutico deverá atender a vários fatores: ao tipo de problema em questão, pelo que deverá ser eficaz, e ao perfil do utente, garantindo assim a segurança. Nos casos em que o utente apresente um problema de saúde grave em que o farmacêutico não tenha à sua disposição medicamentos não sujeitos a receita médica, deverá reencaminhá-lo para o médico, marcando uma consulta para o médico de família, especialista ou para as urgências, consoante o caso. Durante o meu estágio esta foi a atividade mais desafiante que encontrei, não só pela dificuldade na tomada de decisão de qual o medicamento mais indicado, mas também pela abordagem com o utente, em recolher o máximo de informação pertinente para o caso. No entanto, uma vez que comecei desde logo pelo atendimento, senti uma enorme evolução, pelo que no final do estágio já conseguia abordar o utente com uma postura mais confiante e aconselhar o medicamento mais eficaz e mais seguro. 6.3. Prestação de serviços/cuidados de saúde A farmácia da Cumieira possui vários serviços de cuidados básicos de saúde: medição da pressão arterial, medição de parâmetros bioquímicos (colesterol, triglicerídeos e glicemia), administração de injeções, consultas de podologia, nutrição e depilação definitiva, realização de testes de gravidez e determinação do peso e respetivo cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC). A Farmácia da Cumieira possui dois gabinetes para a realização destas atividades em privado. Diariamente são feitas medições de pressão arterial. Geralmente são sempre os mesmos utentes que vêm semanalmente à farmácia para controlarem e registarem a sua pressão arterial. Estes são doentes hipertensos que necessitam de fazer o controlo uma vez por semana, de modo a averiguar se a pressão está controlada ou não com a medicação que estão a tomar. Numa primeira medição é fornecido ao utente um cartão para registo de todas as medições e explicadas todas as medidas não farmacológicas que o utente deverá cumprir, e farmacológicas, dependendo do tipo de medicação que esteja a fazer. A maioria dos utentes a fazer a medição são utentes seguidos há bastante tempo, pelo que a nossa função é segui-los e garantir que a pressão se mantenha a níveis considerados normais e, caso contrário, orientar o utente para uma consulta médica. Na Farmácia da Cumieira temos à disposição dos utentes um aparelho para determinação do colesterol, triglicerídeos e glicemia. Visto que a elevação destes três parâmetros, considerados fatores de risco não apresentam qualquer sintoma, é muito importante fazer a sua monitorização, de modo a prevenir as doenças cardiovasculares. Este tipo de medição é muito procurado, essencialmente devido à sua praticidade, uma vez que apenas é necessário recolher o sangue do utente num pequeno capilar, não havendo assim qualquer tipo de receio por parte destes. Após a recolha para o capilar, coloca-se a amostra na respetiva tira, dependendo do parâmetro a ser medido. Antes deste tipo de medição é importante questionar o utente se está em jejum, sendo este um requisito importante para proceder a uma leitura do resultado correta, sendo que no caso dos triglicerídeos é necessário um jejum de 12 horas e no caso da medição de glicemia de, pelo menos, 8h de jejum.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 23 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP quantidade de NO (porque após a ação da SOD há libertação de vários radicais, entre os quais se encontra o NO). O NO atua nos recetores glutaminérgicos causando vasodilatação, logo a sua diminuição causará o efeito oposto, aumentando assim a PA.39,40 O colesterol é um dos fatores de risco mais agravantes e segundo o estudo levado acabo pela Direção Geral de Saúde (DGS), em Portugal 50% dos doentes hipertensos apresentam um valor de colesterol elevado.23 O colesterol vai-se acumulando nas artérias o que leva a arterosclerose, ou seja, à perda de elasticidade das paredes arteríolares induzindo assim um aumento da pressão ao nível destas, contribuindo para a HTA.41 A diabetes pode-se apresentar como uma causa ou uma consequência da HTA, sendo que na sua presença a recomendação do nível de PA ideal diminuiu para os 130/80mmHg, devido às complicações micro e macrovasculares a que estão sujeitos.42 De um modo geral, a presença de Diabetes Mellitus (DM) leva a uma sobreexpressão de citocinas, como interleucina-1, leptina e fator alfa de necrose tumoral que contribuem para o aumento da inflamação e da acumulação de lípidos que terá efeitos a nível da PA, levando ao seu aumento.43 O stress é inerente a todo o ser humano e a sua presença no ser humano é uma mais-valia, pois garante que este esteja em alerta em situações de perigo em que seja necessário reagir, mantendo-os protegidos. No entanto, quando o indivíduo é incapaz de reduzir esse estímulo, poderá surgir ansiedade ou até mesmo depressão, que é um factor de risco para a HTA. Por um lado, a depressão é caraterizada pela falta de otimismo e desespero, pelo que o organismo destas pessoas irá estar mais propenso ao desenvolvimento de patologias. Por outro lado, a depressão geralmente é associada à solidão e ao isolamento, pelo que será mais provável a não adesão à terapêutica e ao esquecimento da toma de medicação.34 A alimentação é um fator de risco considerável e dos que apresentam maior facilidade de modificação. O consumo de sal ronda os 10,7g sal/dia na cozinha portuguesa, muito para além do valor que é aconselhado.45 Tal como mencionado nos mecanismos de regulação, o sal domina a regulação da PA, aumentando o volume sanguíneo e elevando a sua sensibilidade a nível renal, sendo assim essencial a sua redução. O álcool é outro dos fatores que influencia a PA. Certos estudos referem que a cerveja e as bebidas destiladas são os tipos de bebidas alcoólicas que mais fortemente se encontram relacionados com o aumento da PA. No entanto, outros estudos referem que a variável não é o tipo, mas sim a quantidade de álcool ingerido. O álcool provoca a elevação da PA por intervir na estimulação simpática e no sistema renina-angiotensina e aldosterona, resistência à insulina, aumento do cálcio intracelular da musculatura lisa e redução do NO.46 Por último, 15-60% dos casos de hipertensão podem ser atribuídos a fatores genéticos. São vários os genes candidatos para a génese da hipertensão, tais como gene ACE, AGT, GNB3, entre outros, mas ainda não há um consenso sobre a sua função em específico para tal. Se por um lado a HTA está frequentemente presente em indivíduos com familiares hipertensos, por outro lado, o seu aparecimento depende de outros fatores que não os genéticos, não seguindo assim o modelo medeliano.35,47
TÂNIA GONÇALVES | 2016 24 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP 8. Complicações O problema da HTA não está diretamente relacionado com as consequências a nível das artérias, mas sim com as várias lesões que pode causar a nível dos órgãos alvo, nomeadamente: rins, coração, olhos e sistema nevoso. Segundo a DGS, a HTA é um fator de risco para: doença vascular cerebral, doença coronária, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, doença vascular periférica, alterações cognitivas, fibrilação auricular e disfunção erétil.34 A HTA pode levar a problemas renais que são detetados pela simples análise urinária com deteção elevada de albumina e de creatinina. A avaliação do rácio de albumina/creatinina urinária e de Taxa de Filtração Glomerular (TFG) é essencial em hipertensos, uma vez que funciona como indicador de possíveis eventos cardiovasculares futuros.35 Atualmente, a creatinina sérica foi substituida pela cistatina C. Esta é livremente filtrada pelos glomérulos e não está dependente da idade, sexo, dieta, massa muscular e peso corporal.48 O coração é um dos alvos da HTA, sendo essencial que se submetam os doentes hipertensos a eletrocardiogramas de rotina ou a ecocardiogramas (exame mais específico). De um modo geral, com o aparecimento da hipertensão, o coração terá de exercer mais esforço para bombear o sangue, o que irá aumentar a massa muscular do coração e, assim, haverá menos espaço interno para receber o sangue, causando uma disfunção diastólica que induzirá sintomas de insuficiência cardíaca.35 Outra consequência da hipertensão é a nível oftálmico, causando uma progressiva perda da visão. O nível de dano é avaliado por fundoscopia numa escala de avaliação do grau I ao grau IV, sendo o III e o IV sugestivos de retinopatia hipertensiva grave.35 Em doentes hipertensos, a nível cerebral há uma maior probabilidade de ocorrência de microhemorragias cerebrais, bem como de enfartes silenciosos, devido à hiperdensidade da substância branca (tipo de lesão cerebral provocada pela hipertensão que ocorre maioritariamente em idosos hipertensos) que leva a um maior risco de ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC), declínio cognitivo e demência.35 A hipertensão arterial é a causa de muitos problemas de saúde e, quando a sua ação incide nos órgãos genitais pode levar ao aparecimento da disfunção sexual no sexo feminino e no sexo masculino. A HTA induzirá diretamente uma diminuição do fluxo sanguíneo e da secreção da mucosa genital ou, devido à própria terapêutica anti-hipertensora, haverá um impacto negativo na função sexual, sendo esta uma das causas do abandono da terapêutica. Estudos recentes apontam que 43% das mulheres hipertensas a nível mundial entre os 40-80 anos reportam pelo menos um tipo de disfunção sexual, nomeadamente: diminuição da líbido, lubrificação insuficiente, dor, entre outros. Um estudo realizado em 2130 homens hipertensos espanhóis mostrou que 45,8% apresentavam disfunção sexual. Apesar da existência de poucos estudos relativamente ao surgimento da disfunção sexual em utentes hipertensos e não hipertensos, é do conhecimento científico que os utentes hipertensos possuem uma prevalência duas vezes superior de aparecimento de disfunção sexual comparados com os utentes não hipertensos.49 Estudos mais recentes mostram uma possível relação da hipertensão com o aumento do risco de aparecimento do cancro do rim, no entanto mais estudos serão necessários para clarificar esta
TÂNIA GONÇALVES | 2016 25 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP hipótese, bem como a relação com outros tipos de cancros, nomeadamente cancro colo-retal, próstata e do cérebro.41 9. Tratamento 9.1. Medidas não farmacológicas São várias as medidas não farmacológicas que podem e devem ser adotadas pelos hipertensos, sendo que as principais residem na dieta e na prática de exercício físico. Segundo as Guidelines da ESH/ESC de 2007, as medidas não farmacológicas devem constituir a primeira medida a ser adotada em casos de diagnóstico de HTA. O tempo de duração destas medidas irá depender dos fatores de risco presentes no utente. O objetivo primário passa pela prevenção da HTA e o objetivo secundário pelo retardamento do início da terapêutica farmacológica em hipertensos.35 A alimentação é a melhor medida preventiva da HTA, sendo, obviamente e como é do conhecimento populacional, a redução de sal o primeiro passo a ser posto em prática. A DGS recomenda um máximo de 5g de sal por dia. No entanto, por si só esta limitação não é suficiente, sendo essencial o seguimento de uma dieta mediterrânica, tal como comprovado desde os anos 50 por estudos realizados na Grécia e no sul de Itália que comprovaram que os seus habitantes possuíam um perfil cardiovascular melhor que os do Norte da Europa. A variedade dos alimentos da dieta mediterrânica é o segredo para a chave da alimentação na prevenção de doenças cardiovasculares. O azeite é o ingrediente primor desta dieta, constando também as frutas, legumes, frutos secos, pão, cereais, carnes brancas e peixe como sardinha e salmão, e privilegiando os grelhados como principal modo de preparação dos cozinhados. O vinho faz parte da dieta, no entanto a sua ingestão deve-se restringir a apenas dois copos por dia. O tabaco deve ser cessado. Estudos mostram que há uma clara relação positiva entre o IMC e o número de anti-hipertensores, o que mostra a necessidade de incluir no tratamento medidas contra a obesidade que passam pela adaptação da dieta.50 Em obesos é essencial a redução do IMC para pelo menos 30 Kg/m2 e o perímetro abdominal para 102cm nos homens e 88cm nas mulheres.34 O exercício físico deve ser de prática regular e continuada, no mínimo 30 minutos, 4 dias por semana. No entanto, esta prática deve ser adotada antes de diagnosticada a HTA, uma vez que a redução da pressão com a prática de exercício físico é mais significativa como medida preventiva do que em doentes hipertensos.51 9.2. Medidas Farmacológicas Caso as medidas não farmacológicas não sejam suficientes, deverão ser introduzidas medidas farmacológicas de acordo com o tipo de utente. A utilização dos medicamentos é fundamental para reduzir a morbilidade e mortalidade associadas à HTA, tendo como objetivo controlar a PA para valores considerados normais. No entanto há que ter em atenção que a PA não se reduza em demasia, de modo a não colocar em risco órgãos essenciais como o cérebro e o coração.34 O primeiro passo é analisar todas as condições fisiológicas e patológicas do utente e proceder à melhor seleção do fármaco de entre a vasta gama de opções. No início opta-se apenas pela prescrição de um único fármaco (fármaco de 1ª linha) e, em caso de resposta inadequada, níveis de
TÂNIA GONÇALVES | 2016 26 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP pressão ideais não atingidos ou caso haja efeitos adversos significativos, opta-se pelo aumento da sua dose, associação de fármacos ou pela mudança da classe terapêutica.34 Os anti-hipertensores estão representados por seis grupos distinguidos pelo seu mecanismo de ação: diuréticos, modificadores do eixo renina angiotensina, bloqueadores da entrada de cálcio, depressores da atividade adrenérgica, vasodilatores e outros. Diuréticos, Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA), Antagonistas dos Recetores da Angiotensina II (ARAII), bloqueadores da entrada de cálcio e os bloqueadores beta são os medicamentos considerados de 1ª linha de tratamento. Os vasodilatores diretos e os bloqueadores alfa são apenas utilizados em meio hospitalar pelo que não serão abordados.52 Segundo o relatório da DGS de 2013, aproximadamente 50% das prescrições de antihipertensores corresponde a ARAII, seguindo-se a prescrição de diuréticos, de beta-bloqueadores, de IECAS e de antagonistas de cálcio por ordem decrescente.23 9.2.1. Diuréticos Os anti-hipertensores diuréticos são eficazes, bem tolerados, diminuem a morbilidade e mortalidade associada às doenças cardiovasculares e são de baixo custo. Alguns efeitos adversos como hipomagnesemia e hipocaliemia podem ser observados.52 De um modo genérico, os diuréticos atuam na promoção da excreção renal de água e eletrólitos. Existem cinco tipos: tiazidas (ex: hidroclorotiazida), diuréticos da ansa (ex: furosemida) e diuréticos poupadores de potássio (ex: amilorida) utilizados em meio ambulatório, e inibidores das anidrase carbónica (com indicação terapêutica na profilaxia da doença de latitude – ex: acetazolamida) e diuréticos osmóticos (indicado para casos de edema cerebral e pressão intra-ocular – ex: isossorbitol) utilizados em meio hospitalar.52 A ação das tiazidas reside na inibição do transporte de sódio e cloro no túbulo contornado distal, o que irá induzir à redução do volume plasmático. Os diuréticos de ansa bloqueiam a reabsorção de sódio na membrana ascendente da ansa de Henle. Os diuréticos poupadores de potássio comprometem a excreção de potássio no túbulo contornado distal e no tubulo coletor; deste grupo também fazem parte os antagonistas da aldosterona (ex: espironalactona).52 9.2.2. Modificadores do eixo renina angiotensina Deste grupo de anti-hipertensores fazem parte os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ex:captopril) e antagonistas dos recetores da angiotensina (ex: Losartan). Os IECAS atuam na diminuição da produção da angiotensina II (AGII) e consequentemente de aldosterona o que originará uma vasodilatação direta, aumento da bradicinina e aumento das prostaglandinas I2 e E2, o que levará à redução da hipertensão. Como efeitos adversos surge a hipotensão, taquicardia e tosse (por degradação das cininas). É particularmente utilizado em casos de resistência à insulina e de hipertrofia ventricular esquerda.52 Os antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARAII) bloqueiam os recetores desta, mais especificamente o recetor AT1, responsável pela ação anti-hipertensora por inibir a ligação da AGII, prevenindo a sua ação vasoconstritora. As reações adversas mais frequentes são as cefaleias e tonturas.52
TÂNIA GONÇALVES | 2016 27 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP O recetor AT2 parece possuir funções protetoras em patologias cardiovasculares (aterosclerose, enfarte do miocárdio e insuficiência cardíaca). Uma vez que os IECAS diminuem a atividade dos recetores AT1 e AT2 e o ARA apenas diminui a atividade do recetor AT1, este último poderá ter um melhor potencial terapêutico.53 9.2.3. Bloqueadores da entrada de cálcio Existem 3 tipos de fármacos nesta categoria: di-hidropiridinas (exemplo: amlodipina), fenilalquidaminas (exemplo: verapamilo) e benzotiazepinas (exemplo: diltiazem).52 A ação destes fármacos reside no bloqueio da entrada de cálcio na musculatura lisa vascular, diminuindo assim a resistência vascular periférica. Podem ocorrer vários efeitos adversos como edemas, tonturas e rubor. As dihidropiridinas podem provocar taquicardia.52 9.2.4. Depressores da atividade adrenérgica Dentro deste grupo encontramos os bloqueadores alfa, bloqueadores beta e agonistas alfa 2 centrais. Os bloqueadores beta distinguem-se entre si devido às diferentes caraterísticas de lipofilia e à atividade simpaticomimética intrínseca que apresentam (anexo XII). No entanto, a sua divisão terapêutica realiza-se em função da sua seletividade cardíaca: seletivos cardíacos (ex: atenolol) e não seletivos cardíacos (ex: carvedilol - fármaco bastante utilizado devido à sua ação como bloqueador beta e alfa, diminuindo assim a resistência vascular, sem causar taquicardia.) Estes são bastante utilizados em monoterapia e quando em associação deve ser utilizado juntamente com um diurético ou um vasodilatador direto. Quanto às reações adversas pode ocorrer bloqueio auriculoventricular, broncoespasmo e tonturas.52 Os agonistas alfa 2 centrais (ex: clonidina) reduzem a atividade simpática, a resistência vascular periférica e a frequência cardíaca. Como efeitos adversos podem surgir tonturas e pesadelos.52 10. Inquérito 10.1. Objetivos e Métodos Durante o estágio procedi à elaboração de um questionário, de modo a fornecer à Farmácia da Cumieira uma breve estatística acerca do tipo de utente que se dirige à farmácia para medição da pressão arterial. O objetivo seria o preenchimento de 15 questionários, no entanto apenas 9 questionários foram respondidos, devido ao facto de os utentes que se dirigem à Farmácia da Cumieira para medição da pressão arterial serem regularmente os mesmos. Tendo em conta a pesquisa que foi realizada, achei pertinente incluir questões que abordassem aspetos que contribuem para a HTA, tal como: se é fumador, se se considera uma pessoa stressada, se tem o colesterol elevado, se tem familiares hipertensos, se pratica exercício físico e se tem cuidados com a dieta, pois todos estes podem ser considerados fatores de risco para o desenvolvimento da HTA.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 28 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP 10.2. Resultados Após a descodificação das respostas e elaboração de uma simples estatística (anexo XIII), concluiu-se que os utentes que se dirigem à farmácia para medição da pressão arterial são todos hipertensos e que dos utentes hipertensos: A idade dos utentes questionados situa-se entre os 61 e os 75 anos; A média das medições situa-se entre os 138/72mmHg; 70% não consomem álcool e 78% não fumam; Todos consideram ser pessoas com stress excessivo; 22% têm o colesterol elevado; Todos tomam medicação, para além da medicação anti-hipertensora; 78% têm familiares hipertensos; 67% pratica 1 a 2 vezes exercício físico por semana; 56% afirma não ter cuidado com a dieta; 56% afirma estar bem informado acerca da Hipertensão Arterial; 67% mede a Pressão Arterial pelo menos uma vez por semana; 100% afirmam que tomam a medicação à hora correta e que nunca se esqueceram da sua toma; 100% vai mais de três vezes por ano a consultas médicas com o objetivo de acompanhar a HTA; 78% não tem a pressão arterial controlada; 67% não tem supervisão de familiares ou amigos na toma da medicação; 78% considera os custos da medicação para a HTA como moderada. 10.3. Discussão e Conclusão Uma vez que a amostra foi pequena, os resultados não são significativos, no entanto conseguese perceber que os utentes que frequentam a farmácia para medição da PA são utentes adultos e idosos polimedicados que não têm a PA controlada. A maioria dos utentes não tem cuidados com a dieta, no sentido de continuarem a praticar os seus almoços em restaurantes nos quais os pratos contêm bastante sal ou não abdicarem/reduzirem a quantidade de sal que colocam nos próprios cozinhados. Na última questão acerca da opinião sobre a medicação, a maioria referiu que a medicação demora muito tempo a reduzir a pressão para os valores normais, o que constitui uma desmotivação para o consequente abandono desta. Metade dos utentes mostrou-se pouco à vontade para abordar a doença, pelo que foi fornececido a todos um folheto com algumas indicações e informações acerca da HTA, com vista a informar os utentes acerca da sua patologia, consequências e modos de prevenção (anexo XIV). Para além da recolha de informação, este questionário tornou-se fundamental para abordar a patologia em questão e uma oportunidade para esclarecer certos aspetos e mitos que muitos utentes têm relativamente à terapêutica não farmacológica e farmacológica.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 29 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP 11. Conclusão A Hipertensão arterial é uma das patologias com maior prevalência nos adultos e nos idosos verificada na farmácia em estágio. Perante tal situação, houve a necessidade de estudá-la com mais pormenor. Com o desenvolvimento do tema da Hipertensão Arterial senti-me mais apta e confiante na abordagem deste tema perante o seu confronto no atendimento ao balcão e no gabinete para medição da pressão arterial. Apercebi-me que muitos utentes apresentam um cuidado redobrado na prática de exercício físico, realizando caminhadas diárias de pelo menos 30 minutos. No entanto, a maioria continua a descuidarse da dieta, mantendo os hábitos de almoçar em restaurantes com pratos salgados ou não diminuir o sal utilizado nos próprios cozinhados. Os farmacêuticos assumem um papel extremamente relevante na explicação da importância de cumprir com as medidas não farmacológicas com vista, em conjunto com a terapêutica, de atingirem o valor da pressão arterial ideal. Para além desta explicação, convém informar o utente sobre as complicações que poderão advir da permanência da pressão arterial alta. Constatei que sempre que abordava a questão das complicações, o utente ficava mais atento e preocupado com a sua situação, questionando prontamente quais as soluções para si e para os seus familiares no que respeita à prevenção. Doença de Alzheimer 1. Contextualização Durante o meu estágio em farmácia Comunitária deparei-me com um cenário dramático na dispensa de medicamentos para a demência, para um grupo de utentes de faixa etária acima dos 65 anos. Tal facto despertou-me o interesse de estudar esta área mais aprofundadamente, de modo a poder fornecer informação útil aos utentes da farmácia. Após um estudo científico acerca da Doença de Alzheimer, procedi à elaboração de um folheto com o objetivo de informar doentes, cuidadores e os restantes utentes da farmácia acerca desta patologia, sintomas, tratamento e principalmente a prevenção (anexo XV). Segundo a Organização Mundial de Saúde, entende-se por demência “uma síndrome resultante da doença do cérebro, em geral de natureza crónica ou progressiva, no qual se registam alterações de múltiplas funções nervosas superiores, incluíndo a memória, o pensamento, a orientação, a compreensão, o cálculo, a linguagem e o raciocínio. O estado de consciência não está enevoado. As perturbações das funções cognitivas são muitas vezes acompanhadas e, por vezes, precedidas por deterioração do controlo emocional, do comportamento social ou da motivação”.54 Quando se fala de demência, fala-se de vários tipos de doenças, tais como: Doença de Alzheimer, Demência Vascular, Doença de Parkinson, Demência de Corpos de Lewy, Demência Fronto-temporal, Doença de Huntington, demência provocada pelo álcool e Doença de Creutzfeldt-Jacob. De entre as várias formas de a demência se manifestar, a Doença de Alzheimer constitui o maior grupo, com cerca de 50 a 70% de casos de demência, sendo assim a doença escolhida para o desenvolvimento da presente pesquisa.54
TÂNIA GONÇALVES | 2016 30 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP 2. Epidemiologia A prevalência da demência em idade superior a 60 anos varia entre 5 a 7%, sendo que em 2012 estimava-se o aparecimento de 7,7/1000 novos casos por ano. Apesar de a demência ter vindo a aumentar drasticamente em todo o mundo, estima-se a sua estabilização, devido à melhoria do estilo de vida e ao conhecimento científico por parte da população e consequente aplicação por parte dos adultos de medidas não farmacológicas que contribuem para o atraso da demência.55 Em Portugal, no ano de 2013, as mortes provocadas pela Doença de Alzheimer representaram 1,6% da mortalidade do país, às quais 64% do total corresponde a mulheres. A Doença de Alzheimer em Portugal, no mesmo ano, foi considerada a 29º doença de causa de morte, numa lista onde constavam 55 causas.55 Em 2013, em Portugal, 5,91% da população com idade superior a 60 anos apresentavam demência. Com o avançar da idade, o número de pessoas com demência vai crescendo, sendo que 64% dos doentes com demência posicionam-se na faixa etária acima dos 80 anos.56 Apesar de a demência ter sido considerada a 6ª causa de morte nos países desenvolvidos, em 2004 pela OMS, a morbilidade continua a ser o mais preocupante, devido à perda de autonomia por parte dos doentes e à alteração das rotinas dos familiares/amigos envolventes.57 A prevalência desta doença encontra-se diretamente relacionada com o envelhecimento e com a esperança média de vida. Contrariamente ao que foi referido acima, de acordo com outros estudos estima-se que em 2050 mais de 25% da população mundial será idosa, o que irá consequentemente aumentar a prevalência da doença, tornando-se assim, um problema de saúde pública com um enorme impacto.58 Apesar destes dados, em Portugal os custos com a medicação reduziram-se em 50% e o número de pacientes tratados quase duplicou em 5 anos.55 3. Processo fisiopatológico Macroscopicamente, o indivíduo com Doença de Alzheimer (DA) possui um cérebro mais reduzido, devido à perda de células, comparado com o cérebro sem patologia neurodegenerativa. Esta perda ocorre principalmente no córtex, mais especificamente no hipocampo, local responsável pelo armazenamento de novas memórias, daí os primeiros sintomas estarem relacionados com tal.59 A DA é uma patologia neurodegenerativa com manifestações cognitivas e neuropsiquiátricas que resultam, de um modo geral, do stress oxidativo, da morte celular programada, da agregação de proteínas, do distúrbio na degradação de proteínas e da disfunção mitocondrial. Observando microscopicamente, depara-se com as seguintes alterações: menor número de células e de sinapses e observação de agregação de células nervosas.59 Visto que a DA ocorre em maior número a partir dos 65 anos, é importante distinguir se as alterações cognitivas resultam do processo normal de envelhecimento ou de um quadro de demência.60 Vários estudos têm sido levados a cabo, de modo a esclarecer os mecanismos por detrás destes acontecimentos. Segundo estudos mais recentes, parece que a agregação das proteínas, proteína bamiloide, e a hiperfosforilação da proteína tau, são as causas mais prováveis para o desenvolvimento da DA. No entanto outros mecanismos têm sido apontados como possíveis: perda de células das
TÂNIA GONÇALVES | 2016 31 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP regiões cerebrais, áreas corticais e sub-corticais, responsáveis pela função cognitiva, respostas proinflamatórias, fatores genéticos e ambientais e perturbação da homeostase iónica.61 Dos mecanismos propostos, os mais plausíveis são o da agregação das proteínas betaamilóide, que se situa nas placas senis, e a hiperfosforilação da proteína tau, nos emaranhados neurofibrilhares. A beta-amiloide é um péptido com 36-43 aminoácidos que resulta da fragmentação da proteína precursora amilóide transmembranar pelo complexo das secretases. A sua produção excessiva originará placas amilóides, que se encontram localizadas extracelularmente. Estas placas amilóides irão provocar lesões dendríticas e sinápticas provocando assim a demência.61 A tau é uma proteína neuronal que se encontra acumulada intercelularmente nos axónios na zona do córtex formando os chamados emaranhados. A formação destes impede que os nutrientes cheguem à célula, acabando esta por morrer. Os emaranhados começam por se formar em zonas do cérebro responsáveis pela aprendizagem e memória e pelo pensamento e organização. Com o avançar dos anos, os emaranhados são cada vez mais o que irá agravar os sintomas, caraterísticos destas zonas do cérebro afetadas.59 Segundo o mecanismo prion-like os péptidos beta-amilóide podem formar oligómeros tóxicos que ativam cinases tau e catalisam a fosforilação da tau. Oligómeros tau propagam-se e, juntamente com a tau fosforilada, levam à morte dos neurónios envolvidos na memória e na cognição. Quanto aos sintomas temporais e funcionais, o seu mecanismo continua por determinar.62 4. Tipos de doença de Alzheimer Existem dois tipos diferentes de Doença de Alzheimer: Esporádica: representa 95% dos casos de DA e aparece maioritariamente em adultos a partir dos 65 anos; neste tipo de doença o factor hereditário não é preponderante, resultando assim de outros fatores de risco, genéticos (e: Apoliproteina E) e ambientais (que ainda se encontram em estudos)63; Familiar: representa apenas 5% dos casos e ocorre maioritariamente em adultos jovens, entre os 40 a e 60 anos, sendo que vários familiares da mesma geração são afetados; caso um familiar tenha um gene mutado, o progenitor terá 50% de probabilidade de possuir o mesmo gene mutado. A mutação ocorre na proteína percursora amilóide que irá originar uma sobrexpressão desta e consequentemente a sua agregação e depósito no cérebro sob a forma de placas senis.63 5. Sintomas Os sintomas dependem do estadio da doença de Alzheimer: estadio inicial que decorre no primeiro e segundo ano da doença, estadio mediano entre o segundo e o quinto ano da doença e por último o estadio avançado decorrente após o quinto ano. Cada estadio é caraterizado por diversos sintomas, sendo que o doente poderá não os manifestar a todos ou ter presente sintomas de diferentes estadios.60 O estadio inicial engloba vários sintomas que poderão estar apenas associados ao envelhecimento e que, por vezes, é erradamente associado a este e não à Doença de Alzheimer:
TÂNIA GONÇALVES | 2016 32 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP esquecimento de momentos recentes, dificuldade em encontrar as palavras durante um discurso, dificuldade em executar simples tarefas da rotina, mudança de comportamento com demonstração de ansiedade ou agressividade.60 No estadio mediano, as limitações são mais visíveis e devido ao rápido desenvolvimento dos sintomas, a associação dos sintomas ao envelhecimento começa a ser posta em causa: memória recente muito afetada, dificuldade extrema na comunicação, incapacidade de desenvolver tarefas da vida quotidiana, como higiene e alimentação, distúrbios do sono, alucinações e comportamentos não adequados.60 No último estadio a morbilidade do utente escontra-se muito afetada e este não é capaz de manter a sua independência, sendo muito importante a sua institucionalização ou ter alguém a seu cargo a tempo inteiro. Irreconhecimento de familiares e amigos, perda da noção do tempo, incapacidade de realização de atividades pessoais, incontinência, comportamento muito afetado, predominando o medo, receio e a desconfiança são alguns dos sinais.60 De um modo geral, os indivíduos com DA apresentam alterações a quatro níveis: Capacidades cognitivas, apresentando problemas de memória, atenção, compreensão e aprendizagem e falta de orientação e de criatividade; Comunicação, apresentando dificuldades na conversação e na compreensão; Vida quotidina, demonstrando dificuldade na execução de tarefas simples, tal como ir às compras e vestir-se; Socialmente, com alterações a nível dos afetos e da personalidade, apresentando-se como pessoas mais frias e anti-sociais.60 Os sinais e sintomas da DA são geralmente nais percetíveis para os familiares ou amigos que ocupam maior parte da vida quotidiana com o doente. Perante tal, é da responsabilidade destes o reencaminhamento do doente para um médico especialista, de modo a estudar os sintomas e averiguar a causa destes. 6. Fatores de risco Vários estudos têm sido levados a cabo de modo a averiguar os fatores que predispoêm para a DA e que aumentam o seu risco. De entre os vários fatores, a idade é o fator predominante, seguindose outros, tais como: a presença de fumo de tabaco, a diabetes, a hipertensão e a aterosclerose, o alelo apoliproteína E4, o género, a escolaridade reduzida, a história clínica familiar, o traumatismo craniano, entre outros.64 Quanto ao género, as mulheres são as que representam um risco mais elevado para a DA. Tal pode ser explicada pela presença da apolipoproteína E4 que, apesar de estar presente tanto no sexo masculino como no feminino, neste último a sua expressão é mais marcada. Esta liproproteína interage sinergicamente com o consumo de álcool, tabagismo, sedentarismo e elevada ingestão de lípidos, o que terá consequentemente efeitos mais nefastos no sexo feminino.65 Uma das complicações da Diabetes Mellitus é a Doença de Alzheimer. A diabetes é um dos problemas de saúde mais alarmantes, não só nos países desenvolvidos como nos países não desenvolvidos. Tal como a diabetes, a resistência à insulina também constitui um dos fatores de risco
TÂNIA GONÇALVES | 2016 39 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP O cuidador deverá também receber apoio social, participar em programas educacionais e de aconselhamento. O cuidador não deverá descurar de si, permanecendo atento aos seus próprios sintomas, como stress, perda de peso, perturbações do sono, ansiedade e depressão. A pensar na educação do cuidador para com a DA, a Novartis juntamente com a Alzheimer Europe criaram um livro intitulado “Manual do Cuidador” que dá a conhecer, de um modo simples, todos os aspetos relacionados com a DA: o início da doença, as mudanças comportamentais da pessoa com demência, como lidar com a prestação de cuidados e alguma referência à legislação.83 Para além desta ajuda, existem também associações, tal como a Associação Portuguesa de Familiares e Amigos de Doentes de Alzheimer (APFADA), que possui um site com imensa variedade de informação acerca da DA e têm ainda a iniciativa de organizar conferências e atividades por todo o país. 11. Cuidados Paliativos Quando a DA se encontra num estadio muito avançado, o cuidador não conseguirá tomar conta do doente. Perante tal situação, existem os cuidados paliativos que se encontram direcionados para doentes com doenças terminais, onde constam as demências, e providenciam os melhores cuidados ao doente na sua fase terminal. Nesta fase é essencial que o doente esteja o mais confortável possível e que se tome uma atenção redobrada em certos aspetos, tal como dificuldades na respiração, controlo da incontinência, controlo da dor e ter em conta a mobilidade reduzida que poderá causar problemas tais como atrofias e infeções.84 12. Conclusão A patogénese da Doença de Alzheimer é um processo complexo, razão pela qual a descoberta para a sua cura é uma tarefa tão árdua. Estudos recentes tentam perceber mais um pouco acerca do processo patológico desta doença com o objetivo de encontrar marcadores para o posterior desenvolvimento de estratégias farmacológicas. A título de exemplo, a seguir apresentam-se três estudos, no qual demonstram uma esperança na resolução desta doença: Cunha R, et al. após 3 anos de estudo chegaram à conclusão de que o funcionamento excessivo dos recetores A2A para a adenosina são os responsáveis pelo bloqueio do hipocampo, originando danos para a memória. Tal foi descoberto após o bloqueio desses recetores num ratinho. Garantiuse ainda que os mesmos recetores não apresentam qualquer prejuízo para os humanos, sendo, esta a próxima etapa do estudo.85 Rodrigues R., investigador da Universidade de Coimbra e do Centro de Neurociências e Biologia Celular, descobriu que um mecanismo celular ativado pelo ATP encontra-se sobreexpresso na Doença de Alzheimer podendo constituir a chave para a perda das sinapses por indução de modificações nas proteinas essenciais. Esta descoberta poderá abrir novas portas para a descoberta da cura para a DA.86 Sevigny J, et al. estudou o efeito do aducanumab, um anticorpo monoclonal humano, que tem como alvo os agregados beta-amilóides. Em utentes com DA inicial, doses mensais do anticorpo durante
TÂNIA GONÇALVES | 2016 40 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP um ano mostraram efeitos benéficos na demência, tendo em conta o teste NMSE. Este estudo é mais um passo para a descoberta do tratamento da DA recorrendo a anticorpos.87 Apesar destas e de outras descobertas recentes, um longo caminho ainda é necessário percorrer com vista à descoberta do tratamento curativo para a Doença de Alzheimer. Durante o estágio apercebi-me da prevalência da Doença de Alzheimer em idosos através dos seus familiares que se dirigiam à farmácia para o levantamento da medicação para a mesma. Em alguns casos, o cuidador mostrava-se num estado deprimido e até mesmo depressivo resultante da complicada tarefa de cuidar do doente de Alzheimer. Deverá assim o farmacêutico prestar atenção ao cuidador, uma vez que estes têm tendência a sofrer de depressão, devido ao stress que tal tarefa acarreta. É também função do farmacêutico conhecer a fisiopatologia que envolve esta doença, os sintomas, o tratamento e, principalmente, saber como lidar com estes doentes. O farmacêutico deverá ouvir o cuidador e aconselhá-lo relativamente a estes aspetos. Considerações Finais No âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas em Farmácia Comunitária, tive a oportunidade de colocar em prática todos os conhecimentos que fui adquirindo ao longo da minha formação na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Ao longo de quatro meses atrás de um balcão aprendi a ouvir, a aconselhar e a respeitar o utente, ou seja, a ser uma Farmacêutica, um verdadeiro Profissional de Saúde! Com o desenvolvimento de pesquisa de dois temas e à consequente elaboração dos seus folhetos, consegui que a informação passasse além da farmácia, que chegasse à casa dos utentes e que todos os familiares e amigos pudessem ler um pouco mais acerca destas patologias. De modo conclusivo, o Farmacêutico é o último elemento dos profissionais de saúde que o utente contacta e, portanto, este tem o dever de prestar informação pertinente e clara ao utente, bem como cuidados de saúde com qualidade e segurança!
TÂNIA GONÇALVES | 2016 41 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Referências bibliográficas 1. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto - Regime Jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1.ª série, n.º 168; 2. Santos H, Cunha I, Coelho P, Cruz P, Botelho R, Faria G, Marques C, Gomes A (2009) Boas Práticas Farmacêuticas. Departamento de Qualidade da Ordem dos Farmacêuticos. 3.ª edição; 3. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto – Estatuto do Medicamento. Diário da República, 1.ª série, n.º167; 4. Infarmed: Classificação quanto à dispensa ao público. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 8 de Abril de 2016]; 5. Infarmed: Medicamentos Genéricos. Acessivel em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 8 de Abril de 2016]; 6. Eur-Lex: Garantir a segurança dos suplementos alimentares na União Europeia. Acessível em: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/?uri=URISERV%3Al21102. [acedido em 22 de Abril de 2016]; 7. Infarmed: Boletim de Farmacovigilância. Volume 16, n.º1, 1.º trimestre de 2012; 8. Infarmed: Medicamentos à base de plantas. Acessivel em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 06 de Maio de 2016]. 9. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de Julho – Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Diário da República, 1.ª série, n.º145; 10. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de Setembro – Legislação Nacional de Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal. Diário da República, 1.ª série, n.º185; 11. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho – Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respetivos acessórios para a ordem jurídica interna. A Diretiva N.º2007/47/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de Setembro; 12. Infarmed: Dispositivos Médicos na Farmácia. Acessivel em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 06 de Maio de 2016]; 13. Boiron. O que é a Homeopatia? Acessível em: http://www.boiron.pt/homeopatia.asp. [acedido em 06 de Maio de 2016]; 14. Infarmed: Manipulados. Acessivel em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 07 de Maio de 2016]. 15. Infarmed: Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho. Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Legislação Farmacêutica Compilada; 16. Infarmed: Regras de prescrição e dispensa de medicamentos. Disposições transitórias. Circular Informativa Conjunta, n.º 01/Infarmed/ACSS, de 24 de Maio de 2012; 17. Ministério da Saúde: Normas relativas à prescrição de medicamentos e aos locais de prescrição, farmácia e Administrações Regionais de Saúde. Rev. 1 de Junho de 2003;
TÂNIA GONÇALVES | 2016 42 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP 18. Infarmed: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Normas de dispensa de Outubro de 2015; 19. Serviço Nacional de Saúde: Receitas sem papel. Acessível em: http://www.spms.min-saude.pt. [acedido em 09 de Maio de 2016]; 20. Valormed. Acessível em http://www.valormed.pt. [acedido em 09 de Maio de 2016]; 21. Medscape. Epidemiology of Hypertension – Worlwide Estimates of Hypertension. Acessível em: http://www.emedicina.medscape.com. [acedido em 11 de Maio de 2016] 22. Redon J, Mourad J, Schimieder E, Volpe M. Weiss T, (2016) Why in 2016 are patients with hypertension not 100% controlled? A call to action. Journal of Hypertension. 34(8):1480-1488; 23. Macedo M, Ferreira R, (2013) A Hipertensão Arterial em Portugal 2013 – análise epidemiológica nos cuidados de saúde primários. Direção Geral de Saúde. 24. European Society of Hypertension: My simple guide to high blood pressure. Acessível em: http://www.mysimpleguide-bloodpressure.com. [acedido em 12 de Maio de 2016] 25. Prasad K, (2000) Blood pressure and it’s control mechanism. Textbook of Angiology. SpringerVerlag New York 26. Zanosi A, Tincani E, Evandri V, Giovarnadi P, Bertolotti M, Rioli G, (2012) Meal-Induced blood pressure variation and cardiovascular mortality in ambulatory hypertensive erdeldy patients: preliminary results. Journal of Hypertension. 30(11):2125-2132; 27. Stachenfeld N, (2014) Hormonal changes during menopause and the impact on fluid regulation. Reproductive Sciences. 21(5): 555-561; 28. Cubiara J, Valle F, Fuchs F, (2008) Menopausa e Hipertensão arterial. Revista Brasileira da Hipertensão. 15(4):222-224; 29. Pilowsky M, Goodchild R, (2012) Baroreceptor reflex pathways and neurotransmitters: 10 years on. Journal of Hypertension. 20(9):1675-1688; 30. Chopra S, Baby C, Jacob J, (2011) Neuro-endocrine regulation of blood presure. Indian Journal of Endocrinology. 15(4):S281-S288; 31. Aoyagi T, Koshimizo T, Tanove A, (2009) Vasopressin regulation of blood pressure and volume: findings from V1a receptor – deficient mine. Kidney International. 76(10):1035-9; 32. World Health Organization: Hypertension. Acessivel em: http://www.who.int. [acedido em 13 de Maio de 2016]; 33. Direção Geral de Saúde (2013) Hipertensão arterial, definição e classificação. Norma Da DireçãoGeral de Saúde; 34. Direção Geral de Saúde (2013): Norma da Direção Geral de Saúde: Abordagem Terapêutica da Hipertensão Arterial; 35. Sociedade Portuguesa de Hipertensão (2014), Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o tratamento da Hipertensão arterial. Revista Portuguesa da Hipertensão e Risco Cardiovascular. 39-155:16468287; 36. Tensoval: Tensiómetros. Acessível em: http://www.tensoval.pt. [acedido em 13 de Maio de 2016]; 37. Jon-Mo D, Tae-Hee K, Hae-Hyeog L, Seung Hun L, Tong W, (2014) Postmenopausal Hypertension and Sodium Sensitivity. Journal of Menopause Medicine. 20(1):1-6;
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TÂNIA GONÇALVES | 2016 45 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP 77. Campo C, Rocha N, Vieira R, Rocha S, Correia D, Paes F et al. (2016) Treatment of cognitive deficits in Alzheimer’s Disease: a psychopharmacological review. Psychiatria Danubina; 28(1):2-12; 78. Ministério da Saúde: Despacho n.º130 20/2011 de 20 de Setembro. Consolida a disciplina que rege o regime especial de comparticipação dos medicamentos prescritos a doentes com Doença de Alzheimer ou demência de Alzheimer; 79. Yannopoulou K, Papageorgiou S, (2013) Current and future treatments for Alzheimer’s Disease. Neurological Disorders; 6(1):19-33; 80. Gauthier S, Cummings J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P et al, (2010) Management of behaviour problems in Alzheimer’s Disease. Int Psychogeriatric; 22(3):346-72; 81. Fetielschoss A, Zabel F, Bachmann M, (2014) Vaccination against Alzheimer’Disease. Human Vaccines and immuno-therapeutics; 10(4):847-851; 82. Mohajeri M, Troesch B, Weber P, (2015) Inadequate Supply of vitamins and DHA in the erdeldy: implications for brain aging and Alzheimer-type dementia. Nutrition; 31(2):261-75; 83. Leitão O, Morais M, Guimarães P, (2006) O manual do cuidador. 2ª ed. Novartis; 84. Alzheimer Portugal: Cuidados Paliativos. Acessível em: http://www.alzheimerportugal.org. [acedido em 09 de Julho de 2016] 85. Silva S, Haberl M, Zhang P, Bethege P, Lemos C, Gonçalves N, et al. (2016) Early Synaptic deficits in the APP/PSI – mouse model of Alzheimer Disease involve neuronal adenosine A2A receptors. Nature Communications; 7(11915); 86. Center for Neuroscience and Cell Biology University of Coimbra: Biotecnologia: Purinergic Signalling in Brain Development and Disease. Acessível em: http://www.cnbc.pt. [acedido em 24 de Julho de 2016]; 87. Sevigny J, Chiao P, Bussiere T, Weinreb P, Williams L, Maier M, et al. (2016) The antibody aducanumab reduces Aβ plaques in Alzheimer’s Disease. Nature; 537:50-56.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 46 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Anexos Anexo I – Cronograma das atividades desenvolvidas na Farmácia Comunitária Data Atividades Desenvolvidas 21 – 25 Março Apresentação da Farmácia, do Sistema Informático e dos Recursos Humanos; Armazenamento dos produtos rececionados; Observação ao atendimento. 28 – 1 Abril Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 4 – 8 Abril Formação interna da Vichy Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 11 – 15 Abril Preparação de um produto manipulado: Vaselina Salicilada Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 18 – 22 Abril Formação Interna da Anjelift Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 25 – 29 Abril Verificação dos Prazos de Validade e devolução dos mesmos Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 9 – 13 Maio Preparação de um produto manipulado: Solução de Minoxidil. Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão Implementação do questionário acerca da HTA 17 – 20 Maio Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão Fornecimento do folheto acerca da HTA aos utentes 23 – 27 Maio Verificação dos Prazos de Validade e devolução dos mesmos Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 30 – 3 Junho Mudança dos expositores. Formação interna sobre protetores solares. Receção de encomendas e armazenamento dos produtos
TÂNIA GONÇALVES | 2016 47 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Atendimento ao balcão 6 – 9 Junho Formação interna sobre a Vichy e La Roche Posay Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 13 – 17 Junho Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 2024 Junho Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 27 – 30 Junho Verificação dos Prazos de Validade e devolução dos mesmos Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 4 – 8 Julho Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão Fornecimento do folheto acerca da Doença de Alzheimer aos utentes 11 – 15 julho Formação interna sobre D. Scholl. Elaboração de um cartaz com a promoção destes produtos Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão 18 – 22 Julho Receção de encomendas e armazenamento dos produtos Atendimento ao balcão
TÂNIA GONÇALVES | 2016 48 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Anexo II – Imagens da Farmácia da Cumieira Entrada da Farmácia Estacionamento da Farmácia Zona de atendimento
TÂNIA GONÇALVES | 2016 55 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP
TÂNIA GONÇALVES | 2016 56 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Solução de Minoxidil Vaselina Salicilada 20%
TÂNIA GONÇALVES | 2016 57 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Anexo VI - Documento desenvolvido no âmbito do estágio curricular na Farmácia da Cumieira relativamente à medicação crónica de cada utente:
TÂNIA GONÇALVES | 2016 58 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Anexo VII – Exemplo de cartaz promocional desenvolvido na Farmácia:
TÂNIA GONÇALVES | 2016 59 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Anexo VIII – Valormed disponível na Farmácia da Cumieira:
TÂNIA GONÇALVES | 2016 60 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Anexo IX – Questionário sobre a Hipertensão Arterial para os utentes da Farmácia da Cumieira:
TÂNIA GONÇALVES | 2016 61 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP
TÂNIA GONÇALVES | 2016 62 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Anexo X – Tabela com os diferentes graus da Hipertensão Arterial e respetivos valores: Grau de Hipertensão arterial Medição da Pressão arterial Ótima <120/<180 mmHg Normal 120-129/80-84 mmHg Normal-Alta 130-139/85-89 mmHg HTA Grau I 140-159/90-99 mmHg HTA Grau II 160-179/100-109mmHg HTA Grau III >180/>110 mmHg Hipertensão Sistólica Isolada >140/<90 mmHg
TÂNIA GONÇALVES | 2016 63 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Anexo XI – Estratificação do risco em função do valor da Pressão arterial e da existência de fatores de risco34:
TÂNIA GONÇALVES | 2016 64 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP Anexo XII – Bloqueadores beta: exemplos de fármacos tendo em conta as caraterísticas lipofílicas e a atividade simpaticomimética intrínseca51: Exemplos Cardioseletividade Atividade simpaticomimética Acebutolol √ √ Atenolol, Nebivolol √ X Pindolol X √ Propanolol X X
TÂNIA GONÇALVES | 2016 71 Relatório de Estágio na Farmácia da Cumieira | FFUP
Hospital de Braga Tânia Raquel Silva Gonçalves
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital de Braga Janeiro de 2016 a Março de 2016 Joana Filipa Gomes Rodrigues Tânia Raquel Silva Gonçalves Orientadora: Dr.ª Sara Margarida Vila Chã Barroso Março de 2016
TÂNIA GONÇALVES | 2016 i Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Declaração de Integridade Eu, Tânia Raquel Silva Gonçalves, abaixo assinado, nº201106209, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________
TÂNIA GONÇALVES | 2016 ii Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Agradecimentos Em primeiro lugar gostaríamos de agradecer à Dr.ª Ana Plácido, Diretora dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, pela sua disponibilidade na realização do estágio curricular no âmbito da conclusão dos estudos em Ciências Farmacêuticas. É notável a sua preocupação pelo bom funcionamento deste serviço, bem como o seu espírito de liderança e simpatia para com os seus colaboradores. À Dr.ª Sara Barroso pela sua simpatia, disponibilidade, organização e preocupação desde o primeiro dia em que nos recebeu. A todos os restantes farmacêuticos que integram a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, um muito obrigado por todos os ensinamentos oferecidos, pelo ambiente familiar proporcionado, sempre com um enorme sentido de responsabilidade; foram, sem dúvida, um exemplo. Agradecer a todos os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica e Assistentes Operacionais pela boa disposição e excelente colaboração, para que tornassem o nosso estágio mais amplo e completo. Um último agradecimento à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e em especial à Professora Doutora Irene Rebelo por tornar possível o estágio em farmácia hospitalar, que sob o nosso ponto de vista, tanto enriquece o nosso espírito e formação de futuros farmacêuticos.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 iii Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Resumo Sendo a farmácia hospitalar a segunda área profissional com maior percentagem de farmacêuticos no ativo torna-se essencial incluir o estágio hospitalar na conclusão do ciclo de estudos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Através da realização do estágio curricular nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga foi possível compreender a importância do farmacêutico quando integrado no ambiente hospitalar. Tal como é possível compreender ao longo do presente relatório, o farmacêutico assume uma variedade de funções, não só a nível da preparação e distribuição dos medicamentos, mas também na pesquisa do medicamento mais adequado a ser fornecido, tendo sempre em conta a sua relação custo-eficácia, e na sua gestão racional. Assim sendo, este relatório resume e evidencia todas as atividades desenvolvidas durante o estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga desde o dia 11 de janeiro até dia 11 de março, sob orientação da Dr.ª Sara Barroso.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 iv Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Lista de Abreviaturas AO Assistente Operacional ARS Administração Regional de Saúde AT Assistente Técnico BO Bloco Operatório CCA Centro Clínico Académico CE Comissão Executiva CEIC Comissão de Ética para Investigação Clínica CES Comissão de Ética para a Saúde CESHB Comissão de Ética para a Saúde do Hospital de Braga CFLV Câmara de Fluxo Laminar Vertical CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica CNDP Comissão Nacional de Proteção de Dados CNFT Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica DC Distribuição Clássica DGS Direção Geral de Saúde DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DT Diretor Técnico DU Dose Unitária EC Ensaios Clínicos EF Extra-Formulário FH Farmacêutico Hospitalar FNM Formulário Nacional do Medicamento FP Ficha de Preparação GCL-PPCIRA Grupo Coordenador Local - Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos HB Hospital de Braga HCD Hospital CUF Descobertas INCM Imprensa Nacional Casa da Moeda IT Intratecal MEC Medicamento de Ensaio Clínico MEF Medicamentos Extra-Formulário MEP Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos NP Nutrição Parentérica SA Substância Ativa SC Serviços Clínicos
TÂNIA GONÇALVES | 2016 v Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP SF Serviços Farmacêuticos SI Sistema Informático SNS Serviço Nacional de Saúde SU Serviço de Urgência TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica UA Unidade de Ambulatório
TÂNIA GONÇALVES | 2016 vi Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Índice Declaração de Integridade ......................................................................................................... i Agradecimentos .......................................................................................................................... ii Resumo ....................................................................................................................................... iii Lista de Abreviaturas .................................................................................................................iv Índice ............................................................................................................................................vi 1. Introdução ............................................................................................................................ 1 2. Organização do Hospital de Braga .................................................................................. 1 3. Serviços Farmacêuticos .................................................................................................... 2 3.1. Organização dos Serviços Farmacêuticos ............................................................. 2 3.2. Gestão de recursos humanos .................................................................................. 2 4. Comissões Técnicas .......................................................................................................... 2 4.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica .................................................................... 2 4.2. Grupo Coordenador Local - Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos ......................................................................................... 3 4.3. Comissão de Ética para a Saúde ............................................................................ 3 4.4. Gestão de Risco ......................................................................................................... 4 4.5. Comissão de Tratamento de Feridas ...................................................................... 4 5. Gestão de qualidade .......................................................................................................... 4 6. Gestão de stocks ................................................................................................................ 4 6.1. Aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos 4 6.2. Gestão de stocks de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos .................................................................................................................................... 6 6.2.1. Método MRP........................................................................................................ 6 6.2.2. Método Kanban ................................................................................................... 6 6.2.3. Produtos sem consumo regular ....................................................................... 6 7. Sistemas de distribuição de medicamentos ................................................................... 6 7.1. Distribuição clássica ................................................................................................... 6 7.2. Distribuição individual diária em dose unitária ....................................................... 7 7.2.1. Forma de reposição – Kardex .......................................................................... 7 7.2.2. Forma de reposição - FDS ................................................................................ 8 7.3. Distribuição em regime de ambulatório................................................................... 8
TÂNIA GONÇALVES | 2016 vii Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP 7.4. Reposição de stocks por níveis: Bloco operatório e Serviço de Urgência ........ 9 7.4.1. Bloco Operatório ............................................................................................... 10 8. Medicamentos sujeitos a controlo especial .................................................................. 10 8.1. Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos ................................................. 10 8.2. Hemoderivados ......................................................................................................... 12 8.3. Gases Medicinais ..................................................................................................... 12 8.4. Citotóxicos ................................................................................................................. 13 8.5. Medicamentos extra-formulário .............................................................................. 13 8.6. Medicamentos administrados por via intratecal................................................... 14 9. Produção de medicamentos ........................................................................................... 14 9.1. Preparação de medicamentos não estéreis ......................................................... 14 9.2. Preparação de medicamentos estéreis – Citotóxicos ......................................... 15 10. Neonatologia ................................................................................................................. 16 11. Farmácia Clínica ........................................................................................................... 17 12. Ensaios Clínicos ........................................................................................................... 18 13. Conclusão ...................................................................................................................... 19 14. Referências bibliográficas ........................................................................................... 20 15. Anexos ........................................................................................................................... 22 16. Trabalhos realizados no âmbito do estágio curricular em Farmácia Hospitalar no Hospital de Braga: .................................................................................................................... 50
TÂNIA GONÇALVES | 2016 7 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP enfermeiro e o farmacêutico, também fica acordado um dia da semana para a efetivação do pedido e a entrega do mesmo (ou seja, o pedido tem de ser feito até as 13horas do dia que antecede a entrega). Resumidamente, o enfermeiro chefe informaticamente faz um registo das quantidades que precisam ser repostas, segundo os stocks definidos. Posteriormente à emissão desse pedido, o farmacêutico valida (ou seja, abre o pedido e verifica se todos os produtos estão disponíveis, e se as quantidades pedidas não são superiores ás quantidade estabelecidas (stock definido). Após a validação por parte do FH, segundo o número do pedido, o TDT prepara o pedido (recorrendo ao PDA) para que depois o mesmo seja entregue pelo AO. No HB, mais especificamente na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes (UCIP), existe também um sistema semiautomático, Pyxis (Anexo III). A Pyxis permite uma melhor gestão por parte do farmacêutico, pois consegue, informaticamente, ter acesso a toda a informação do stock. Deste modo, o FH consegue ter um controlo de acesso aos medicamentos, através de registos biométricos, nomeadamente a quantidade de medicamentos gasta por ano, as devoluções realizadas, o controlo de prazos de validade e onde foram utilizados os fármacos. Este sistema semiautomático permite assim fazer a gestão dos recursos disponíveis de uma forma mais eficaz. 7.2. Distribuição individual diária em dose unitária A Dose Unitária (DU) consiste num método de distribuição de medicamentos para cada doente que se encontra no internado no hospital, de forma individualizada. Cada FH integrado na equipa dos SF é responsável pela validação de alguns SC do hospital, doente a doente, selecionando o que deve ser dispensado ou não na DU. Durante a validação, o FH deve ter em atenção diversos aspetos, tais como, as doses prescritas, a frequência de administração, calendarização das suspensões orais e reconhecimento de medicamentos extra-formulário (MEF). À hora estabelecida para cada SC, é realizada a emissão dos mapas e estes são enviados para os dispositivos de apoio à dispensa: kardex e FDS (Fast Dispensig System). O circuito do medicamento na distribuição diária de medicamentos de DU pode ser mais facilmente observado no Anexo IV. Após validação da prescrição por um FH, os TDT preparam as malas que posteriormente são conferidas pelo farmaceutico, contribuindo assim para o aumento da segurança do doente. Caso seja detetado algum erro o FH terá de referir qual o tipo de não conformidade que foi detetada no documento “Conferência das malas de Distribuição Diária de Medicamentos em Dose Unitária” (Anexo V). 7.2.1. Forma de reposição – Kardex No kardex encontram-se vários medicamentos para os quais foram estabelecidos stocks mínimos, ajustados consoante as necessidades observadas - parametrização do stock. Nesta zona de distribuição existe uma “zona dourada” que contém um stock extra dos medicamentos com maior rotatividade no kardex, de modo a que, caso termine o stock do
TÂNIA GONÇALVES | 2016 8 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP mesmo, seja possível a sua rápida reposição, e outra zona com os medicamentos que não estão no kardex. No final de cada serviço, sai uma folha de externos, que não é mais do que uma lista dos medicamentos que não se encontram no kardex, nomeadamente, os medicamentos de maior volume, e a folha de incidências, que engloba os produtos em rotura no interior do kardex. 7.2.2. Forma de reposição - FDS A FDS é constituída por 330 cassetes específicas para cada medicamento e permite embalar individualmente as formas farmacêuticas orais sólidas. Para além das cassetes, existe um tabuleiro para a reembalagem de medicamentos que não estão incluídos nas cassetes. Neste caso, as fitas são identificadas com a designação do medicamento, dosagem, lote e prazo de validade (que geralmente é de 1 ano após a reembalagem ou caso o PV da embalagem original seja inferior, regista-se essa mesma data). As fitas resultantes de cada serviço com as formas farmacêuticas orais sólidas devidamente identificadas, individualmente para cada doente, são posteriormente associadas às respetivas gavetas. A FDS permite a reembalagem por dose unitária (DU), cuja identificação é realizada por serviço SC/doente, e permite a reembalagem individual de fármacos do armazém, de modo a repôr o stock por SC/SF. Imagens do Kardex e FDS podem ser observadas no Anexo VI. 7.3. Distribuição em regime de ambulatório A Unidade de Ambulatório (UA) encontra-se num local separado da restante área dos SF, no piso 0 e está localizado perto das Consultas Externas e da entrada principal do Hospital. O espaço físico é constituído por uma sala de atendimento farmacêutico, que assegura a confidencialidade dos doentes, sala de espera e sala de armazenamento dos medicamentos. A base da farmácia de ambulatório consiste no fornecimento e aconselhamento de medicamentos 100% comparticipados para doentes crónicos ou com doenças raras, e que se encontram estipulados na legislação portuguesa (Anexo VII), ou que por algum motivo são autorizados pelo Conselho de Administração do HB. No âmbito do ambulatório está designado numa tabela resumo, disponível no portal do Infarmed com os despachos que suportam a legislação quanto à Patologia e consequentemente os fármacos que são abrangidos4. No caso dos medicamentos biológicos, é necessário o preenchimento de um “Formulário de Registo Mínimo” que é enviado mensalmente ao Infarmed. No Anexo VIII encontra-se um esquema que aborda o circuito do medicamento na UA. Na primeira consulta o FH tem um papel fundamental na informação da terapêutica do utente, nomeadamente o modo de administração e condições de armazenamento, bem como com o horário de funcionamento e normas de dispensa. Quanto à informação cedida na dispensa dos medicamentos é importante quanto à conservação dos mesmos ressalvar que os medicamentos que necessitam de um
TÂNIA GONÇALVES | 2016 9 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP armazenamento entre os 2-8 ºC têm que ser transportados numa mala térmica que garante a sua conservação. Quanto às normas de dispensa, a prescrição médica tem validade de 4 meses pelo que o doente terá de requerer uma nova ao médico após o seu término, com exceção da talidomida. A prescrição médica da talidomida é a única com validade de 3 meses. A terapêutica é dispensada por um período de 30 dias. Apenas em casos excecionais poderá ser cedida por um período superior, quando devidamente justificada e autorizada pelos órgãos de administração e de gestão do HB. Sempre que um doente inicia novo tratamento ou é necessário a alteração do tratamento (aumento de dose, por exemplo), o médico, para além da prescrição, deve realizar o preenchimento de um extra-formulário (EF). O EF, de entre outras informações, contém o nome do utente e o seu HB, o medicamento em questão e a justificação, que consiste na patologia em causa. Após preenchido pelo médico, os SF recebem esse pedido e preenchem o verso (Anexo IX). Um EF tem validade ilimitada, desde que o paciente requisite os medicamentos no período estipulado. Caso o paciente esteja mais de 6 meses sem levantar a terapêutica é necessário um novo pedido de EF. Para além dos utentes do HB, todos os medicamentos legislados pelo Despacho nº 18419/2010, inclusive de hospitais privados, têm direito a todos aos medicamentos disponíveis no ambulatório, com 100% de comparticipação. Nestes casos, a prescrição médica terá de vir acompanhada pelo relatório médico, apresentado obrigatoriamente os seguintes dados: identificação do doente (nome, morada, nº de BI/CC, nº de SNS e entidade financiadora), a identificação do médico prescritor (nome, nº ordem dos médicos, nº consulta certificada e local de prescrição), a patologia, bem como a terapêutica (medicamento, dose e frequência e duração prevista do tratamento). O farmacêutico terá de confirmar se o nº da consulta e do local da prescrição, registada tanto no relatório médico como na prescrição, se encontra no site da Direção Geral de Saúde (DGS) de modo a poder confirmar a veracidade das mesmas. Segundo o Decreto-lei nº44/204 de 2 de Fevereiro 1962 e o Decreto-Lei nº206/2000 de 1 de Setembro não é permitido a venda ao público de medicamentos nos hospitais, exceto em 3 casos específicos: aquando da não existência de farmácia particular ou dos respetivos medicamentos no mercado local e quando as farmácias pertençam à Santa Casa de Misericórdia que já possuam alvará de venda ao público. No caso de rutura nas farmácias, a receita terá de vir acompanhada de um carimbo da própria farmácia que comprove que o medicamento se encontra em rutura em todas as farmácias. 7.4. Reposição de stocks por níveis: Bloco operatório e Serviço de Urgência A reposição de stocks nivelados consiste na reposição deste pelos SF com base em níveis definidos previamente para cada medicamento. Numa primeira fase é estabelecida a quantidade de stock de um dado medicamento tendo em conta vários fatores, nomeadamente: o histórico de consumos, a periocidade de reposição, o stock de segurança e tendo em conta situações de casos menos frequentes. Esta
TÂNIA GONÇALVES | 2016 10 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP quantidade é definida pelo FH responsável e pelo Enfermeiro chefe, com a consequente aprovação do Diretor do serviço respetivo e da Direção dos SF. Assim, um AO dos SF efetua a contagem do stock e regista a quantidade existente e a quantidade que é necessária repôr. Por sua vez, o FH tem como função avaliar a contagem dos stocks e efetuar no Sistema Informático (SI) o pedido de reposição com as quantidades necessárias. Após esta validação, o TDT/AO irá fazer o picking e consequente débito dos produtos através do PDA. No final, o stock é restabelecido fisicamente através da distribuição dos produtos nos respetivos armários pelos AO dos SF. Na reposição de stock há que ter em atenção a existência dos MEF. Estes são medicamentos que necessitam de uma autorização prévia fornecida pela CFT para que seja possível aos SF fornecerem o medicamento em causa para a reposição do stock. 7.4.1. Bloco Operatório No Bloco Operatório (BO), após a realização de uma cirurgia, o médico prescreve a terapêutica que está organizada em kits. Estes kits são fornecidos gratuitamente aos utentes após a realização de cirurgia em ambulatório, podendo estes ser de três tipos, de acordo com o medicamento e número de comprimidos presente em cada um (Anexo X). O artigo 2 do Decretolei nº.13/2009 de 12 de Janeiro comtempla este tipo de dispensa de medicamentos, referindo que “1. Os estabelecimentos e os serviços prestadores de cuidados de saúde (...) dispensam através dos seus serviços farmacêuticos (…) resultantes dos procedimentos de cirurgia de ambulatório.” “2. A dispensa (…) abrange medicamentos (…) a) analgésicos, com exceção dos estupefacientes e psicotrópicos; b) anti-inflamatórios não esteroides.” Após a receção das prescrições do BO aos SF, o farmacêutico debita ao doente os medicamentos que lhe foram dispensados. É da responsabilidade do AO, com supervisão de um FH, a preparação dos kits. 8. Medicamentos sujeitos a controlo especial Existem classes de medicamentos que estão sujeitas a um controlo e a uma legislação especial, quer pelo risco que podem originar aquando do seu uso terapêutico, quer pela suscetibilidade de uso com finalidade não terapêutica. Encontram-se assim ao abrigo de uma legislação específica que obriga ao controlo mais apertado das suas condições de segurança e armazenamento1. 8.1. Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos Os Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos (MEP) causam depressão do Sistema Nervoso Central (SNC) dependente da dose administrada e apresentam, por isso, propriedades sedativas, ansiolíticas e hipnóticas7. Contudo, estes medicamentos podem provocar habituação ou dependência, pelo que a sua utilização sob orientações médicas é fundamental6. Os MEP são regulamentados pelo Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de Janeiro que estabelece o “Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos”, pela Lei nº45/96 de
TÂNIA GONÇALVES | 2016 11 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP 22 de Janeiro, que altera o Decreto-Lei nº 15/93, pelo Decreto Regulamentar n.º 61/94 de 3 de Setembro e pela Portaria n.º 981/98 de 8 de Junho sobre “Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos”. Todas as entradas e saídas dos MEP devem ser registadas no “Livro de Registos de Estupefacientes e Psicotrópicos” segundo a Portaria n.º 981/98 de 8 de Junho e pelo preenchimento do anexo X desta portaria6. No HB, os MEP são armazenados em cofres metálicos, cada um com um código de segurança, numa sala fechada à qual apenas os farmacêuticos têm acesso através do cartão magnético. Nos cofres destinados ao armazenamento dos MEP são normalmente detentores dos medicamentos referidos na tabela do Anexo XI, que por sua vez, são organizados por ordem alfabética de Denominação Comum Internacional (DCI). Para além do stock existente nos cofres dos SF, em cada SC existe um cofre contendo um stock pré-definido destes medicamentos estabelecido previamente entre a farmacêutica responsável pelos MEP e o enfermeiro-chefe de cada serviço clínico. A reposição dos MEP é efetuada de acordo com os registos efetuados no Anexo X (Modelo 1509). Este modelo é um exclusivo da Imprensa Nacional – Casa da Moeda (INCM) (Anexo XII), e consiste num documento que permite a prescrição e dispensa de estupefacientes a nível nacional8. Cada modelo corresponde apenas ao pedido de requisição de uma substância ativa (SA) com uma determinada dosagem. Aquando da administração do MEP, o enfermeiro preenche a requisição com o nome do doente ao qual foi administrado o medicamento, a quantidade administrada, a data de administração e rubrica o registo. Esta requisição é posteriormente validada e assinada pelo diretor do SC ou do seu legal substituto e enviada para os SF. Nos SF, as requisições são organizadas por SC é-lhes atribuído, individualmente um número de registo mensal. O FH faz a validação da requisição e no caso de estar tudo conforme data, assina e repõe a quantidade de medicamentos gastos pelo SC requisitante. É ainda importante referir que este documento não pode apresentar qualquer tipo de rasura e que é constituído por uma folha original e um duplicado, sendo que o segundo é arquivado nos SC e a folha original nos SF. Relativamente aos registos de consumo dos MEP, estes são efetuados a cada SC6. O processo de distribuição dos MEP pode ser observado de forma mais esquemática através do Anexo XIII. No HB, a gestão dos MEP é realizada através do método kanban, tal como muitos outros produtos existentes neste hospital. Contudo, o processo de aquisição destes medicamentos é especial, uma vez que deve ser autorizado pelo Infarmed e a nota de encomenda deve ser, sem exceção, acompanhada pelo impresso Anexo VII da Portaria n.º 981/98 de 8 de Junho. Este impresso deve ser assinado e carimbado pelo FH que o pretende requisitar, bem como pelo DT do laboratório fornecedor do MEP em questão. Tal como o anexo X, este impresso é constituído por uma folha original, devolvida aos SF, e por um duplicado, arquivado no laboratório fornecedor.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 12 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP No caso de inutilização dos MEP nos SF, como por exemplo partir uma ampola, ou em caso de expirar o prazo de validade, é realizada a inutilização informática do respetivo medicamento, que fica armazenado em cofre próprio a aguardar pela autorização de incineração23. Os registos de distribuição dos MEP devem ser guardados durante 5 anos23. 8.2. Hemoderivados Medicamentos hemoderivados são medicamentos biológicos que derivam do sangue ou do plasma humano. Devido à impossibilidade de certas proteínas plasmáticas não poderem ser sintetizadas por métodos convencionais, recorre-se à obtenção destas pelo plasma de dadores humanos através de processos de fracionamento e de purificação. A albumina humana, as imunoglobulinas humanas e os fatores de coagulação, constituem exemplos deste tipo de medicamentos. No Hospital de Braga, estes medicamentos encontram-se armazenados no mesmo local que os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, numa sala fechada com acesso exclusivo a farmacêuticos através do cartão magnético.24 Quando é requisitado um hemoderivado, é necessário o preenchimento de um modelo de requisição/distribuição/administração de hemoderivados segundo o despacho nº1051/2000 do Ministério da Defesa Nacional e da Saúde publicado no Diário da República, 2ªsérie, nº151 de 30 de Outubro de 2000. Este modelo (Anexo XIV) é constituído por duas vias: a “via serviço”, a arquivar no processo clínico do doente, e a “via farmácia”, a arquivar nos serviços farmacêuticos. O modelo de requisição/distribuição/administração deve apresentar a identificação do doente, o serviço clínico, o diagnóstico/justificação clínica e dose/frequência preenchidos pelo médico. Aos serviços farmacêuticos cabe a validação da prescrição e o preenchimento do quadro C. O quadro D, presente apenas na via serviço, destina-se aos registos de administração por parte da equipa de enfermagem. O fornecimento destes medicamentos é acompanhado dos boletins analíticos e certificados de aprovação emitidos pelos Infarmed, designadamente o CAUL (Anexo XV). Cada medicamento hemoderivado deve estar devidamente identificado com o nome do doente, serviço clínico e condições de armazenamento. 8.3. Gases Medicinais Gases medicinais, segundo o novo estatuto do medicamento, aprovado pelo Decreto-lei nº176/2006, de 30 de Agosto, referem-se a todas os gases ou mistura de gases que cumpram os requisitos de medicamento ou dispositivo médico. Podem ser utilizados em terapias de inalação, anestesia, diagnóstico in vivo, assim como para conservar ou transportar órgãos, tecidos ou células destinadas a transplantes.25 Os gases são geralmente armazenados em cilindros ou em reservatórios, sendo que a identificação dos primeiros segue uma norma internacional (EN 1089-3:2004) que define a cor da ogiva de acordo com o gás que transporta (Anexo XVI). Quanto aos reservatórios estes estão
TÂNIA GONÇALVES | 2016 13 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP destinados a conter gases criogénicos ou liquefeitos, sendo que o HB dispõe de três reservatórios localizados no exterior, protegidos com rede metálica e de acesso reservado. No HB existe um Farmacêutico responsável pelos gases medicinais que tem como função garantir a qualidade do circuito e a sua correta utilização segundo o RCM. 8.4. Citotóxicos No HB, vários médicos, uma equipa de enfermeiros e de farmacêuticos trabalham diariamente no hospital de dia oncológico de forma a proporcionar aos doentes oncológicos o melhor e mais eficaz tratamento com o maior conforto possível. No hospital de dia oncológico do HB, o FH é responsável pela elaboração de protocolos terapêuticos, pela validação da prescrição dos citotóxicos, distribuição da quimioterapia preparada no próprio hospital (também por farmacêuticos), bem como pela dispensação de medicação oral aos doentes para administração no domicílio. Qualquer problema relacionado com os sistemas aplicados na quimioterapia, bem como com o medicamento em si, é reportado ao FH de serviço e o mesmo é responsável pela sua resolução. Assim sendo, na área de oncologia estão presentes cinco FH que têm como objetivo cumprir as seguintes funções: receber e validar as prescrições, emitir mapas com os lotes da medicação, preparar a quimioterapia e verificar duplamente todo o percurso desde a prescrição até à libertação do lote. Em todas as etapas o FH deve estar ciente do cumprimento das Boas Práticas de Preparação de citotóxicos, bem como a garantia de qualidade dos mesmos. Durante a validação da prescrição de citotóxicos é necessário ter em conta alguns aspetos de modo a evitar a ocorrência de erros. Este processo é de extrema importância uma vez que as doses utilizadas na terapia com fármacos citotóxicos são específicas para cada tipo de cancro e seu estadio, e individualizadas e adaptadas às características do doente. Neste processo é sempre importante confirmar a dose e a via de administração com a prescrição médica, principalmente, no caso de ser o primeiro ciclo de tratamento, e em fármacos que não devem ser utilizados acima de determinada dose. Por exemplo, os alcaloides da vinca como a vincristina, não devem ser utilizados em doses superiores a 2 mg nem administrados por via intratecal (IT). Alguns fármacos necessitam de justificação extra para que possam ser utilizados, necessitando assim de um EF. Nestes casos, o FH deve garantir que todos os MEF prescritos apresentam o documento correspondente assinado pelo médico. 8.5. Medicamentos extra-formulário A Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica (CNFT) é a responsável pela revisão do Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM), cujo engloba todos os medicamentos que podem ser dispensados em ambiente hospitalar. Todos aqueles que não fazem parte deste FHNM para o médico o poder prescrever terá de previamente preencher o formulário de “Justificação extra-formulário”. Esta justificação é analisada pelos CFT e pelos SF
TÂNIA GONÇALVES | 2016 14 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP e caso o parecer seja positivo a distribuição do medicamento em questão encontra-se autorizada3. 8.6. Medicamentos administrados por via intratecal A via intratecal (IT) trata-se de uma via muito sensível que em caso de algum erro pode levar à morte do doente. Deste modo, quando surge uma prescrição para administração IT esta deve ser avaliada de forma muito cuidadosa, apresentando por isso um circuito de dispensação especial. O metotrexato (MTX) é exemplo de um medicamento que pode ser administrado por esta via. Quando surge a prescrição, deve ser preenchido um documento específico para administração IT. Neste documento é preenchida pelo médico uma primeira parte e aquando da entrega do medicamento pelo FH, e tudo confirmado e validado pelo enfermeiro, ambos assinam. Antes de proceder à administração, é fundamental que todos os requisitos estejam conforme, nomeadamente, o nome do doente, o consentimento informado, a dose a administrar, se vem com etiqueta vermelha (sinaliza a administração IT), etc. 9. Produção de medicamentos 9.1. Preparação de medicamentos não estéreis Em ambiente hospitalar, e também em farmácia comunitária, podem surgir necessidades específicas de medicamentos que não são produzidos a nível industrial, e, por isso, não estão acessíveis para venda no mercado. Por vezes, para uma determinada SA existe apenas uma forma farmacêutica disponível, que pode ser incompatível com o estado de saúde o doente. Por exemplo, o doente pode ter dificuldades de deglutição e não ser capaz de fazer uma forma farmacêutica sólida e ser, assim, necessário a preparação de uma solução/suspensão oral. Por outro lado, por vezes são necessários medicamentos que por si só não existem no mercado e torna-se necessária a sua preparação em farmácia magistral. Nestas situações, o médico prescreve o medicamento sob a forma de manipulado, que é posteriormente validado e preparado pelo FH responsável. Este, assume assim a função, entre muitas outras, de preparação de medicamentos, sendo que no HB existe um FH responsável por esta função. Para cada medicamento manipulado existe uma ficha de preparação (FP) (Anexo XVII) aprovada pelo centro de qualidade do hospital que refere todos os procedimentos a adotar durante a sua preparação. Durante a preparação do medicamento, todos os cálculos e medições devem ser verificados e confirmados por um supervisor (farmacêutico). Isto é, a preparação de manipulados requer sempre a presença de dois profissionais, que podem ser dois FH, ou um TDT e um FH. Para além dos cálculos efetuados, na FP devem constar os lotes, bem como os prazos de validade das matérias-primas utilizadas, de modo a permitir um rastreamento do medicamento, caso ocorra alguma situação não conforme durante a sua utilização. Depois de preparado, o manipulado é identificado com um rótulo que indica o tipo de medicamento, a sua dosagem, devendo este estar devidamente rubricado pelo seu operador.
TÂNIA GONÇALVES | 2016 15 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Relativamente às matérias-primas, o FH tem a seu cargo o preenchimento da “folha de registo de matérias-primas” (Anexo XVIII), na qual é identificada a substância, realizada a sua caracterização, na qual é incluída o boletim de análise, bem como o registo da sua entrada na farmácia. As matérias-primas a utilizar na preparação de medicamentos manipulados devem satisfazer as exigências da monografia respetiva. Deste modo, e segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho, devem ser arquivados os “boletins de análise de todas as matériasprimas, referindo, para cada uma, o respetivo fornecedor”. 9.2. Preparação de medicamentos estéreis – Citotóxicos Após validação da prescrição a lista de validações contendo o número identificativo do doente, o nome e o tipo de tratamento (em protocolo ou não), é enviada para a sala de preparação de citotóxicos para que os mesmos sejam preparados para o próprio dia ou para o dia seguinte. A cada fármaco componente do protocolo é atribuído um nº de lote de produção para que se ocorrer algum problema seja possível fazer o seu rastreamento. Tenta-se que a preparação de medicamentos seja o mais agrupada possível por medicamento de modo a que seja maximizada a utilização do produto e consequentemente minimizar os desperdícios, uma vez que se trata de tratamentos muito dispendiosos. Existem vários protocolos de quimioterapia com diferentes combinações de quimioterápicos, como por exemplo o FOLFOX (5-fluoracilo + oxaliplatina), utilizado como primeira linha em cancro do cólon, ou o FOLFIRI (5-fluoracilo + irinotecano), como segunda linha para o mesmo cancro. A estes protocolos pode ainda ser acrescentado um anticorpo como o bevacizumab (3ª linha de tratamento). Contudo, é importante salvaguardar que as linhas de tratamento utilizadas para determinado cancro dependem de vários fatores, nomeadamente o tipo de tumor. Outros exemplos de quimioterápicos são o etopósido, vincristina, vimblastina, vinorrelbina, cetuximab, paclitaxel, docetaxel, dacarbazida e o transtuzumab muito utilizado no tratamento do cancro da mama com o recetor HER +. Na sala de apoio dois FH fazem a emissão dos mapas, contendo os lotes dos fármacos e soros utilizados, e a emissão dos rótulos, nos quais estão representados o nome do doente, a identificação do fármaco, o volume a ser administrado. Dois FH têm como função preparar todo o material (veículo, agulhas, spikes) que será necessário para a preparação do fármaco citotóxico, colocando-o dentro de um tabuleiro. Este será transferido para a sala limpa através do transfer. A preparação de citotóxicos é realizada na sala limpa, numa Câmara de Fluxo Laminar Vertical (CFLV) onde também se encontram dois FH. Durante a preparação de citotóxicos, há sempre a dupla verificação. Dentro da sala de preparação há muitos cuidados que o FH deve ter em consideração, nomeadamente borrifar sempre todo o material que entre na CFLV com álcool a 70%, colocar todo o material utilizado dentro de um contentor próprio que deve estar no interior da mesma. Para além dos cuidados com a preparação em si, o FH também deve zelar pela sua segurança, através do uso correto do equipamento de proteção individual,
TÂNIA GONÇALVES | 2016 16 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP não passar mais de 2 horas contínuas na manipulação, fazer análises de 6 em 6 meses, entre outras. A maioria dos fármacos citotóxicos é fotossensível com exceção, por exemplo, do trastuzumab. Por esse motivo, são revestidos por película de alumínio diminuindo a sua exposição à luz. Devido ao seu carácter especial, estes fármacos são identificados com uma etiqueta roxa, que o designa como medicamento citotóxico, e apresentam uma etiqueta vermelha quando o mesmo deve ser mantido no frio. O transporte dos medicamentos citotóxicos é realizado por um AO dos SF dentro de malas especialmente destinadas ao seu transporte e manuseamento. A receção da quimioterapia no HD oncológico é realizada pelo FH e enfermeiro responsável. Estes dois profissionais são responsáveis por conferir todos os medicamentos transportados através dos mapas de produção de citotóxicos anteriormente validados. Estes mapas são posteriormente assinados e datados pelos mesmos, bem como pelo auxiliar que faz a sua entrega. É também registada a hora de chegada dos medicamentos ao HD oncológico. As malas que fazem o transporte dos citotóxicos devem estar assinaladas devidamente, com a sinalética de “citotóxicos” e, em certos casos de “frigorífico”. O seu transporte obedece a um circuito específico que deve ser cumprido de modo a diminuir qualquer possibilidade de acidente de percurso. 10. Neonatologia Uma vez que em recém-nascidos pré-termo, todos os órgãos e sistemas de órgãos se encontram pouco desenvolvidos, a nutrição parentérica (NP) adquire uma grande importância, ao providenciar os nutrientes e energia necessários para a ocorrência dos processos metabólicos, facilitando o seu crescimento e maturação. Para além de indicada em situações de prematuridade, a NP também deve ser implementada em anomalias major do aparelho gastrointestinal. Existem dois tipos de alimentação na Neonatologia: alimentação entérica e alimentação parentérica. A primeira refere-se a um tipo de alimentação que pode ser administrada de forma oral ou por sonda. A segunda destina-se a uma administração periférica ou central, sendo que as periféricas podem ser utilizadas na via central, mas o recíproco já não é possível. Normalmente, na NP são utilizadas misturas ternárias: combinação de uma solução A (aquosa), contendo glucose, aminoácidos, eletrólitos e ou oligoelementos, com uma solução B, contendo a emulsão lipídica e vitaminas lipossolúveis. Relativamente ao modo de administração da NP, a solução A é geralmente administrada por linha de perfusão própria, à qual se liga a linha de perfusão lipídica por uma conexão em Y, mais próximo da zona de inserção do cateter. Neste sentido, existe ainda a opção de administrar a NP por via periférica ou central, dependendo de alguns fatores, como por exemplo a osmolaridade da solução. Uma solução com osmolaridade superior a 800 mOsm/Kg é administrada por via central, nunca podendo ser administrada por via periférica. A prescrição da NP é realizada consoante as características do bebé e nela são calculadas as quantidades de nutrientes necessárias para o crescimento e desenvolvimento do
TÂNIA GONÇALVES | 2016 23 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo II - Planta dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga: Figura 1 – Farmácia de Ambulatório no piso 0; Figura 2 – Serviços Farmacêuticos piso -1:
TÂNIA GONÇALVES | 2016 24 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo III – Imagem da consola da Pyxis presente nos Serviços Farmacêuticos:
TÂNIA GONÇALVES | 2016 25 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo IV – Circuito do medicamento na distribuição diária de medicamentos de dose unitária: Dose Unitária Validação por SC Emissão do SC Kardex/ FDS Distribuição da medicação por doente e SC
TÂNIA GONÇALVES | 2016 26 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo V - Documento “Conferência das malas de Distribuição Diária de Medicamentos em Dose Unitária”:
TÂNIA GONÇALVES | 2016 27 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo VI – Kardex (A) e FDS (B) disponível nos Serviços Farmacêuticos: A B
TÂNIA GONÇALVES | 2016 28 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo VII - Tabela com os despachos que suportam a legislação dos fármacos abrangidos de modo a serem dispensados na farmácia de ambulatório:
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TÂNIA GONÇALVES | 2016 30 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo VIII – Circuito do medicamento na farmácia de ambulatório: Introdução dos dados do utente e confirmação do seu processo clínico Validação da prescrição médica, medicamento, dose, frequência, e modo de administração Colocar a data da próxima cedência (dependendo do tipo de terapêutica) Confirmar o lote do medicamento e dispensar Impressão da “informação da terapêutica ao doente” (termo de responsabilidade) para o utente verificar e rubricar Colocar o número da prescrição gerado pelo SI no verso da receita e pedir ao utente para rubricar
TÂNIA GONÇALVES | 2016 31 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo IX – Extra-formulário com o pedido de autorização de dispensa de medicamentos em regime de ambulatório pelos Serviços Farmacêuticos:
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TÂNIA GONÇALVES | 2016 39 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo XV – Boletins analíticos e certificados de aprovação emitidos pelos Infarmed de Medicamentos Hemoderivados:
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TÂNIA GONÇALVES | 2016 42 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo XVI – Exemplos de cores de ogivas – identificação do gás medicinal segundo a Norma 1089-3:2004: Gás Medicinal Símbolo Químico Cor da Ogiva (EN 1089-3:2004) Ar medicinal N2 + O2 Preto/branco Azoto N2 Preto Dióxido de Carbono CO2 Cinzento Hélio He Castanho-escuro Oxigénio medicinal O2 Branco Protóxido de azoto medicinal N2O Azul
TÂNIA GONÇALVES | 2016 43 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo XVII – Exemplo de uma Ficha de Preparação utilizada no Hospital de Braga para a preparação de manipulados:
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TÂNIA GONÇALVES | 2016 46 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo XVIII – Exemplo de uma “Folha de registo de matérias-primas”:
TÂNIA GONÇALVES | 2016 47 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Anexo XIX - Exemplo de uma prescrição de Nutrição Parentérica e respetivo rótulo de preparação:
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TÂNIA GONÇALVES | 2016 59 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | FFUP Trabalho II. Trabalho desenvolvido na área de Neonatologia: “Síndrome de Rapunzel” Na área de Neonatologia/Pediatria, surgiu um internamento com um diagnóstico de “Síndrome de Rapunzel”. Dado o nosso desconhecimento acerca da existência desta síndrome foi-nos proposto elaborar um trabalho acerca deste caso clínico.
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