Lúpus Eritematoso Sistémico: implicações das hormonas sexuais na sua patogénese e prognóstico
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2011/2012 março, 2012 André Silva de Carvalho Lúpus Eritematoso Sistémico: implicações das hormonas sexuais na sua patogénese e prognóstico
março, 2012 André Silva de Carvalho Lúpus Eritematoso Sistémico: implicações das hormonas sexuais na sua patogénese e prognóstico Mestrado Integrado em Medicina Área: Reumatologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr.ª Iva Brito Trabalho organizado segundo as normas de publicação da revista: Arquivos de Medicina
Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, André Silva de Carvalho, abaixo assinado, nº mecanográfico 060801194, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 20/03/2012 Assinatura: ________________________________________________
Projeto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome: André Silva de Carvalho Endereço eletrónico: [email protected] Telefone ou Telemóvel: +351917969435 Número do Bilhete de Identidade: 13177436 Título da Dissertação/Monografia (cortar o que não interessa): Lúpus Eritematoso Sistémico: implicações das hormonas sexuais na sua patogénese e prognóstico Orientador: Iva Humberta Oliveira de Brito Ano de conclusão: 2012 Designação da área do projeto: Reumatologia É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia (cortar o que não interessar) para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projetos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 20/03/2012 Assinatura: _______________________________________________
! 1 Lúpus Eritematoso Sistémico: implicações das hormonas sexuais na sua patogénese e prognóstico Systemic Lupus Erythematosus: the role of sex hormones in its pathogenesis and prognosis Carvalho, André Silva* * Aluno do 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Correspondência Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda do Prof. Hernâni Monteiro. 4200-319 Porto, PORTUGAL Telefone: +351225513600 Fax: +351225513601 E-mail: [email protected] Agradecimentos À Dr.ª Iva Brito, cuja orientação e disponibilidade foram indispensáveis à realização desta monografia. Contagem de palavras Resumo: 183 palavras Abstract: 189 words Texto: 3538 palavras
! 2 Resumo O lúpus eritematoso sistémico (LES) é uma doença inflamatória crónica, multissistémica e autoimune que atinge maioritariamente mulheres em idade reprodutiva, com um rácio sexo feminino/sexo masculino globalmente estimado em 9:1. A sua etiologia ainda não está totalmente esclarecida, apesar de avanços recentes na sua compreensão. Nesta doença, virtualmente todos os componentes do sistema imunitário parecem estar envolvidos nos mecanismos subjacentes à indução, manutenção e progressão da mesma. Tem sido sugerido que as hormonas sexuais, em especial os estrogénios, desempenham um papel importante na sua patogénese. De facto, as hormonas esteroides sexuais são potentes reguladores da função imune, nomeadamente a nível da produção de citocinas e no balanço entre respostas Th1/Th2. Além do seu papel potencial na patogénese do lúpus, as hormonas sexuais são também, hoje em dia, investigadas como possíveis alvos terapêuticos nesta doença. Nesta monografia pretende-se efetuar uma revisão da literatura no sentido de um maior esclarecimento sobre o eventual papel das hormonas esteroides sexuais nas alterações imunológicas encontradas no LES, assim como dos principais mecanismos propostos para o viés de género associado a esta doença e às implicações terapêuticas daí decorrentes. Palavras-chave: lúpus eritematoso sistémico; hormonas esteroides sexuais; patogénese
! 3 Abstract Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic, inflammatory, multisystemic autoimmune disease that mainly affects women in reproductive age, with a female-to-male ratio globally estimated at 9:1. Despite recent advances in its understanding, its etiology is not yet fully understood. In this disease, virtually all components of the immune system seem to be involved in the mechanisms underlying its induction, maintenance and progression. It has been suggested that sex hormones, especially estrogens, may have an important role in its pathogenesis. In fact, gonadal steroid hormones are potent regulators of the immune function, particularly because of their ability to modulate cytokine production and alter the balance between Th1 and Th2 immune responses. In addition to their potential role in the pathogenesis of lupus, sex hormones are also now under investigation as potential therapeutic targets for this disease. In this article, is intended to conduct a systematic review of literature regarding a better understanding on the possible role of sex hormones in the immune aberrations found in SLE, as well as to review the main mechanisms proposed for the gender bias associated with this disease and the therapeutic implications arising from them. Key-words: systemic lupus erythematosus; gonadal steroid hormones; pathogenesis
! 4 Índice Lista de abreviaturas 5 Lista de tabelas 5 Introdução 6 Material e métodos 7 Lúpus Eritematoso Sistémico: definição 8 Epidemiologia 8 Patogénese 9 Imunidade inata 9 Imunidade adquirida 10 Autoanticorpos 11 Hormonas Sexuais na patogénese e prognóstico do LES 12 Estrogénio 12 Progesterona 16 Androgénios 16 Conclusão 18 Referências 20 Anexo 25
! 5 Lista de abreviaturas LES - lúpus eritematoso sistémico ACR - American College of Rheumatology TLR - Toll-like receptors IFN - interferão IL - interleucina BLyS - B lymphocyte stimulator antidsDNA - anticorpos anticadeia dupla de ADN RE - recetor do estrogénio RE-α - recetor do estrogénio do tipo alfa RE-β - recetor do estrogénio do tipo beta E2 - estradiol NZB/NZW - New Zealand Black/New Zealand White IgG - Imunoglobulina G ACO - anticoncecionais orais DHEA - dihidroepiandrosterona Lista de tabelas Tabela 1: Critérios de diagnóstico de LES segundo o ACR, modificados em 1997
! 12 Hormonas Sexuais na patogénese e prognóstico do LES O elevado rácio sexo feminino/masculino do LES pode, em parte, ser devido aos efeitos dos estrogénios e androgénios. As hormonas sexuais têm implicações a nível da imunidade inata e adquirida, exercendo os seus efeitos através da ligação aos respetivos recetores presentes nas células do sistema imunológico (11, 12). Recetores dos estrogénios (RE) REα e RE-β estão presentes em linfócitos T citotóxicos, T helper e linfócitos B (11, 13, 14). Recetores da testosterona e da prolactina foram também isolados em células B e T (11). Estrogénio O estrogénio tem uma ação pleiotrópica no sistema imunitário (3) e são várias as evidências que parecem suportar o seu papel na patogénese do LES, como o facto de ter maior incidência em mulheres em idade reprodutiva, no período pubertário e de muitas doentes apresentarem exacerbações durante a gravidez, períodos de elevação dos níveis circulantes de estrogénio (3, 15). O controlo deficiente da apoptose das células T é um dos mecanismos patogénicos no LES. O estradiol (E2) é capaz de inibir a apoptose de linfócitos T de doentes com LES de forma dose-dependente, ocorrendo por regulação negativa da expressão do ligando Fas a nível quer do ARN mensageiro (ARNm) quer de produção de proteína. Estes efeitos são revertidos pela administração prévia de tamoxifeno (modulador do RE), indicando que o estrogénio exerce estes efeitos através do seu recetor (16). O E2 aumenta a expressão de calcineurina em linfócitos T periféricos de doentes com LES (17). Foi também demonstrado que o E2 influencia seletivamente as vias de transdução de sinal das células T no LES (18). O IFN-α é uma molécula com a capacidade de ativar células apresentadoras de antigénio que tenham fagocitado material do próprio e, como tal, tem sido implicada no desenvolvimento de tolerância imunológica (19). Verificou-se que a via do IFN-α e a expressão de PI3K/Akt (phosphoinositide 3-kinase/Akt) são reguladas positivamente pelo E2
! 13 em células provenientes de doentes com LES, mas não em controlos. Da mesma forma, a sinalização através do TCR (T cell recetor), GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating fator), cálcio e SAPK/JNK (Stress-activated protein kinase/c-Jun NH2-terminal kinase), vias associadas à regulação da função dos linfócitos T e que comprovadamente estão alteradas no LES, é também amplificada pelo E2 (18). Um estudo sobre a expressão do RE em células mononucleadas de sangue periférico de doentes com LES mostrou que a expressão do ARNm de RE-α, mas não de RE-β, é significativamente maior neste grupo, quando comparada com células de controlos (14). Foi também demonstrado que as células T CD4+ e CD8+ de doentes com LES têm uma maior densidade de RE-α, enquanto que a expressão de ARNm do RE nos linfócitos B se encontra diminuída, o que levou os autores a proporem que esta sobre expressão de RE-α seja responsável pela influência do estrogénio nas células T CD4+ dos doentes com lúpus (14). Outro estudo demonstrou que também a nível proteico, a expressão de RE-α está aumentada no LES (17). A administração de E2, bem como de um agonista altamente seletivo do RE-α [propil-pirazol-triol (PPT)] em ratinhos New Zealand Black/New Zealand White (NZB/NZW) previamente ooforectomizados levou a um aumento significativo da concentração de imunoglobulina G (IgG) total, IgG anti-ADN, desenvolvimento mais acelerado de albuminúria e diminuição da sobrevida quando comparado com a administração de placebo. Neste estudo, a administração de PPT potenciou significativamente a produção de IgG2a, IgG2b e IgG3, subclasses de imunoglobulinas reconhecidamente mais patogénicas em modelos murinos de LES pelo seu papel na opsonização e na fixação do complemento. Pelo contrário, a administração de um agonista seletivo do recetor RE-β suprimiu a produção de IgG2 anti-ADN e não teve efeito acelerador de proteinúria nem de mortalidade (13). Estes dados permitem postular que, em modelos murinos de LES, a ativação do RE-α tem um efeito estimulador da resposta autoimunitária, enquanto que a ativação do RE-β parece ter um ligeiro efeito imunossupressor (13, 20). A
! 14 administração de E2 a ratinhos NZB/NZW modula a capacidade das células dendríticas a nível da apresentação de antigénios, estimulação de células T e produção de citocinas e esta modulação varia com a progressão da doença. Antes do desenvolvimento de doença, o E2 potencia a expressão de CD40 por células dendríticas do baço, levando à estimulação excessiva das células T. Pelo contrário, após o estabelecimento de doença, as células dendríticas induzem a sua apoptose sob a influência do estrogénio. Estes efeitos são atingidos por estimulação do RE-α (21). In vivo, a administração de estrogénio leva ao aumento da expressão do gene Ifi202 principalmente em linfócitos B (mas também em células T). Aumentos da expressão da proteína codificada por este gene (p202) estão associados com defeitos na apoptose das células B e com um aumento de suscetibilidade para o desenvolvimento de doenças lupus-like (22). Também os linfócitos B estão funcionalmente alterados no LES, sendo responsáveis pela produção de um conjunto de autoanticorpos potencialmente nocivos (5). Um estudo experimental em ratinhos NZB/NZW ooforectomizados tratatos com estradiol/raloxifeno demonstrou que os níveis de anticorpos antidsDNA e, interessantemente, das suas subclasses IgG2a e IgG3 são significativamente mais baixos do que quando tratados com placebo ou E2 isoladamente. Neste estudo (23), o raloxifeno (modulador seletivo dos RE) foi ainda responsável por uma melhoria na lesão renal e na proteinúria induzida pelo E2. Além disso, antagonizou os efeitos do estrogénio no desenvolvimento e ativação de linfócitos B autorreativos. Estes efeitos são em parte mediados por uma redução na expressão de CD40 pelas células B foliculares, tornando-as menos reativas à coestimulação por linfócitos T. Há evidências sugestivas de que o metabolismo dos estrogénios está alterado nos doentes com LES (3, 20) e que estas alterações favorecem a produção de metabolitos com elevada potência estrogénica (sobretudo por 16-hidroxilação) (11, 12). Níveis cerca de 20 vezes superiores destes metabolitos foram encontrados em doentes com lúpus (24, 25). Estas vias são responsáveis pela formação de metabolitos intermediários que funcionam como
! 15 haptenos capazes de formar ligações covalentes com o ADN, induzindo a sua modificação (24). Demonstrou-se que autoanticorpos de doentes com LES têm maior afinidade de ligação ao ADN modificado por catecolestrogénios do que ao ADN nativo (25). É possível que a modificação das bases do ADN pelos metabolitos do E2 contribua para a patogénese do LES por potenciar a formação de autoanticorpos (24, 25). O papel dos anticoncecionais orais (ACO) como fatores despoletantes da doença tem sido alvo de vários estudos. Num grande estudo no Reino Unido (26), o risco relativo (RR) de desenvolver LES associado com o uso de ACO foi de 1,19, significativamente superior nos 3 primeiros meses e com doses mais elevadas (50 μg) de etinilestradiol (RR 2,92), sugerindo um efeito agudo e dependente da dose em mulheres com suscetibilidade de desenvolver a doença. Contudo, outros ensaios clínicos randomizados não mostraram associação entre o uso de ACO e exacerbações graves da doença em doentes com LES inativo ou estável (3, 27). O mesmo parece ser verdadeiro para a terapêutica hormonal de substituição em mulheres na pós-menopausa (3, 15). Além dos estrogénios naturais, também xenoestrogénios derivados de plantas, detergentes, pesticidas ou inseticidas têm sido implicados na etiopatogenia do LES (3, 28). Vários estudos em humanos demonstraram que a imunotoxicidade de alguns pesticidas determina um aumento na produção de anticorpos, inibição da produção de IL-2, alteração da função macrofágica, diminuição da proliferação dos linfócitos T e inibição da atividade das células natural killer, bem como aumento da sensibilidade a antibióticos e aumento da frequência de autoanticorpos (28). Em ratinhos NZB/NZW intactos, a exposição crónica ao DDT (O-p'- diclorodifeniltricloroetano) não teve impacto na atividade da doença lúpica (apesar de um aumento ligeiro na incidência de albuminúria), enquanto que a administração de TCCD (2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina) teve um claro efeito imunossupressor, com diminuição da incidência de proteinúria, da mortalidade e supressão significativa da produção de anticorpos anti-ADN (29). A exposição a pesticidas pode ser considerada um fator
! 16 predisponente da doença em indivíduos suscetíveis, mas o seu papel como fator causal parece ser pouco importante, na medida em que os seus efeitos in vivo variam de composto para composto, atuando individualmente em cada tecido (28, 29). Progesterona A progesterona é um potente imunomodulador, muitas vezes descrita como tendo efeitos contrários aos do estrogénio em termos de indução de inflamação e de autoimunidade (20, 30). Esta hormona promove uma polarização no sentido de uma resposta Th2 ao estimular a produção de IL-4, IL-5 e IL-10 (20). A consubstanciar este efeito antagonista da progesterona, um estudo em ratinhos NZB/NZW intactos demonstrou que a administração de acetato de medroxiprogesterona em depósito (DMPA) previne a sua morte por atenuar a glomerulonefrite espontânea nestes animais (30). O tratamento com DMPA reduziu a acumulação das subclasses de imunoglobulinas nefritogénicas IgG2a e IgG3 a nível glomerular. Além destes efeitos, a progesterona parece ter um efeito anti-inflamatório extraglomerular, nomeadamente por reduzir significativamente a inflamação pericapilar a nível renal (30). Androgénios Em homens com lúpus têm sido reportados consistentemente níveis séricos baixos de testosterona (3, 20) e os androgénios têm ganho cada vez mais preponderância como tendo um efeito protetor no desenvolvimento do LES (15). Apesar da aplicação de adesivos transdérmicos contendo 150 μg de testosterona não ter mostrado melhorias significativas quer na atividade da doença quer na qualidade de vida quando comparada com o placebo, o fracasso deste ensaio clínico pode ser explicado pela baixa dose de testosterona utilizada (31). A par da testosterona, a dihidroepiandrosterona (DHEA) é um precursor quer dos estrogénios quer dos androgénios, capaz de despoletar respostas imunoestimuladoras in vivo, muitas vezes contrapondo os efeitos imunossupressores dos glicocorticóides (32, 33).
! 17 A DHEA é um potente estimulador da libertação de IL-2 de linfócitos T helper e regula negativamente a produção de citocinas Th2 como a IL-6 e IL-10 (20, 32). O tratamento de linfócitos T CD4+ com DHEA in vitro restaura a sua capacidade de secretar IL-2 em quantidades fisiológicas (33). O efeito da DHEA na atividade do LES tem sido intensamente estudado. Num estudo em 13 doentes do sexo feminino, a administração de 200 mg de DHEA não apresentou diferenças a nível de atividade da doença, níveis de complemento, anticorpos antidsDNA e concentrações séricas de marcadores de função endotelial quando comparada com a administração de placebo (34). Foi interessante verificar, nesse mesmo estudo, que os níveis de colesterol HDL decresceram siginificativamente no grupo tratado com DHEA. Num outro ensaio clínico em 60 doentes do sexo feminino com LES quiescente, a fadiga e o bem-estar geral melhoraram quer com a administração de 200 mg de DHEA quer de placebo (35). Apesar da existência de relatos de sucesso da DHEA em reduzir as manifestações clínicas do LES (3, 32, 33), ainda não foram reportados efeitos consistentes desta hormona na regulação da função imune. Foi recentemente demonstrado que um polimorfismo no gene da globulina transportadora das hormonas sexuais se associa positivamente com a incidência de LES. Este polimorfismo é responsável por níveis séricos significativamente mais baixos de testosterona, mas não de E2 (36). No entanto, não se observou associação entre a ocorrência deste polimorfismo e manifestações clínicas do LES.
! 18 Conclusão As doenças autoimunes têm na sua etiologia componentes maioritariamente genéticos, endócrinos e ambientais. O facto de ocorrerem com maior prevalência no sexo feminino dever-se-á, em grande parte, ao papel dos estrogénios. No LES, em particular, este viés é particularmente elevado, indiciando que fatores ligados ao sexo possam ser fundamentais na patogénese e desenvolvimento da doença. Estas observações fazem com que a influência das hormonas sexuais na patogénese e prognóstico do LES sejam alvos pertinentes no âmbito investigacional. Contudo, apesar dos mecanismos imunológicos subjacentes ao desenvolvimento e progressão da doença estarem hoje muito melhor elucidados, a investigação existente relativa à influência dos estrogénios e androgénios na sua etiopatogénese é ainda escassa. Além disso, um modelo baseado somente na diferença hormonal existente entre os dois sexos não permite, por si só, explicar o facto da doença ocorrer também no sexo masculino, na maioria das vezes de forma mais agressiva e comportando um pior prognóstico vital. De facto, outros fatores ligados ao sexo, que não as hormonas sexuais, podem também ser importantes na patogenia da doença. Destes, destacam-se os mecanismos de inativação do cromossoma X, a placenta e a sua capacidade de produzir IFN-α, fenómenos epigenéticos e ambientais. Em conclusão, os estrogénios e androgénios são potentes reguladores da função imune, nomeadamente a nível da produção de citocinas e no balanço entre respostas Th1/Th2 tendo implicações não só como agentes etiológicos e modificadores da atividade do LES, mas também como possíveis alvos terapêuticos nesta doença. No entanto, parecem ter apenas um papel secundário num processo complexo e multifatorial, que provavelmente será iniciado por outros fatores. Será necessária investigação adicional, não só a nível
! 19 molecular e clínico, como através do desenvolvimento e utilização de fármacos direcionados que permitam, de forma assertiva, clarificar o papel das hormonas sexuais no LES.
! 20 Referências (1) O'Neill S, Cervera R. Systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24(6): 841-855 (2) Lahita RG. Emerging concepts for sexual predilection in the disease systemic lupus erythematosus. Ann N Y Acad Sci 1999:876: 64-69; discussion 69-70 (3) Petri M. Sex hormones and systemic lupus erythematosus. Lupus 2008;17(5): 412415 (4) Crispin JC, Liossis SN, Kis-Toth K, Lieberman LA, Kyttaris VC, Juang YT et al. Pathogenesis of human systemic lupus erythematosus: recent advances. Trends Mol Med 2010;16(2): 47-57 (5) Gualtierotti R, Biggioggero M, Penatti AE, Meroni PL. Updating on the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2010;10(1): 3-7 (6) Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2008;358(9): 929-939 (7) Jimenez S, Cervera R, Font J, Ingelmo M. The epidemiology of systemic lupus erythematosus. Clin Rev Allergy Immunol 2003;25(1): 3-12 (8) Danchenko N, Satia JA, Anthony MS. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden. Lupus 2006;15(5): 308-318 (9) Muñoz LE, Janko C, Schulze C, Schorn C, Sarter K, Schett G, et al. Autoimmunity and chronic inflammation - two clearance-related steps in the etiopathogenesis of SLE. Autoimmun Rev 2010;10(1): 38-42 (10) Crow MK. Developments in the clinical understanding of lupus. Arthritis Res Ther 2009;11(5): 245
! 21 (11) González DA, Díaz BB, Pérez M, Hernández AG, Chico B, León AC. Sex hormones and autoimmunity. Immunol Lett 2010;133(1): 6-13 (12) Yacoub Wasef SZ. Gender differences in systemic lupus erythematosus. Gend Med 2004;1(1): 12-17 (13) Li J, McMurray RW. Effects of estrogen receptor subtype-selective agonists on autoimmune disease in lupus-prone NZB/NZW F1 mouse model. Clin Immunol 2007;123(2): 219-226 (14) Inui A, Ogasawara H, Naito T, Sekigawa I, Takasaki Y, Hayashida Y, et al. Estrogen receptor expression by peripheral blood mononuclear cells of patients with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 2007;26(10): 1675-1678 (15) Holroyd CR, Edwards CJ. The effects of hormone replacement therapy on autoimmune disease: rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Climacteric 2009;12(5): 378-386 (16) Kim, WU, Min SY, Hwang SH, Yoo SA, Kim KJ, Cho CS. Effect of oestrogen on T cell apoptosis in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Immunol 2010;161(3): 453-458 (17) Lin HL, Yen JH, Chiou SS, Tsai WC, Ou TT, Wu CC et al. Estradiol upregulates calcineurin expression via overexpression of estrogen receptor alpha gene in systemic lupus erythematosus. Kaohsiung J Med Sci 2011;27(4): 125-131 (18) Walters E, Rider V, Abdou N, Greenwell C, Svojanovsky S, Smith P, et al. Estradiol targets T cell signaling pathways in human systemic lupus. Clin Immunol 2009;133(3): 428436
ARQ MED 2010; 24(5):167-70 normas de publicação 168 Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito. Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção. Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés. Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como ×ǡǡϐǡǤ Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilustrações de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor. Unidades de medida Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI. Abreviaturas Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização devem ser ϐ± ϐǡ medida. Nomes de medicamentos Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis. Página do título Na primeira página do manuscrito deve constar: 1) o título (conciso e descritivo); 2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo espaços); 3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir ±ÀÀϐȌǢ ͶȌϐ- balho foi realizado; 5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail; Ȍǡϐǡ estudo e colaboradores que não cumpram critérios para autoria; 7) contagens de palavras separadamente para cada um dos resumos ȋ²ǡϐȌǤ Autoria Como referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição substancial para: 1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; 2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual; ͵ȌϐǤ ϐǡ ǡ×ǡϐǤ 2ϐ cada autor para o trabalho. Esta informação será publicada. Exemplo: José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito. Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quais- ϐÙ×Ǥ Agradecimentos Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os colaboradores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não ±ǡϐǡ ϐǡǤ Resumos Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito. Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quantitativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados. Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem ser limitadas ao mínimo. Palavras-chave Devem ser indicadas até seis palavras-chave, em portugês e em inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras-chave devem ser ϐǤ Introdução ϐ sua realização. Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispen- ϐǤ Métodos Nesta secção devem descrever-se: 1) a amostra em estudo; 2) a localização do estudo no tempo e no espaço; 3) os métodos de recolha de dados; 4) análise dos dados. Ù±ϐǤ Análise dos dados ±Àϐ para que possa ser possível reproduzir os resultados apresentados. À ϐ - timativas apresentadas, designadamente através da apresentação de ϐǤǦ de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados. Considerações éticas e consentimento informado Os autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net). Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável. Resultados ǡǡϐǡ seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas ta- ϐǡÙ ϐǤ ïϐ ǡ×ϐ ϐÀ resultados. Apresentação de dados númericos A precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação. Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos. As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresentadas casas decimais. Àǡɖ2ǡϐ- relação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais. Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos ϐαǡδͲǡͲͷεͲǡͲͷǡ a informação contida no valor de P pode ser importante. Nos casos em
normas de publicação ARQ MED 2010; 4(5):167-70 169 que o valor de p é muito pequeno (inferior a 0,0001), pode apresentarǦδͲǡͲͲͲͳǤ ϐ ײǤϐ após as tabelas. ϐǡ- ȋϐȌ com a ordem em que são discutidas no texto. ϐÀ ȋǤϐÙȌ- endidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. ϐ os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. ϐǡ juntamente com o título e as notas explicativas. Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais. ϐǡ ϐǡ ǡ Ùǡ ϐ outros materiais devem ser criadas em computador ou produzidas ϐǤ ϐǤ Os símbolos, setas ou letras devem contrastar com o fundo de foto- ϐÙǤ ϐ± ǡϐ- mente legíveis após redução. Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados ϐǡÙÀ ǦǤϐǡ- ××ϐ manuscrito. ϐ ǡϐǤϐ²Ù apenas serão aceites em situações excepcionais. A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi. ǡÀǡϐ ϐÙǤ ϐ autores. ǡϐ formatos mais adequados para a produção da revista. Discussão Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção dos resultados, mas devem ser discutidas as limitações do estudo, a relação dos resultados obtidos com o observado noutras investigações e devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam. É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos ǡϐÙÙ- jam completamente apoiadas pelos resultados da investigação em causa. Referências As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas consecutivamente de acordo com a ordem da sua citação. Os números das referências devem ser apresentados entre parentesis. Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências. Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências, de que se acrescentam alguns exemplos: 1. Artigo Ȉ ǡ ǡ Ǥ Ǥ 1996;124:980-3. 2. Artigo com Organização como Autor ȈǤ stress testing.safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 64:282-4. 3. Artigo publicado em Volume com Suplemento Ȉ ǡ Ǥ and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82. 4. Artigo publicado em Número com Suplemento ǡǡǤ to breast cancer. Semin Oncol 1996;23 (1 Suppl 2):89-97. 5. Livro ǡǤǤ 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. 6. Livro (Editor(s) como Autor(es)) Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. ǣǢͳͻͻǤ 7. Livro (Organização como Autor e Editor) ȋȌǤ ǤǣǢͳͻͻʹǤ 8. Capítulo de Livro ǡǤǤǣǡ Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, ǤʹǤǣǢͳͻͻͷǤǤͶͷǦͺǤ ͻǤ× ǤǤ Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com o adoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida em http://www.nlm.nih.gov. Deve ser evitada a citação de resumos e comunicações pessoais. ϐ² com os documentos originais. Anexos Material muito extenso para a publicação com o manuscrito, designadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderá ser solicitado aos autores para que seja fornecido a pedido dos interessados. ϐ Os autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no ²ϐ a sua inexistência. ϐ- ϐ mas será publicada se o artigo for aceite. Autorizações Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores devem ter em sua posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial: - consentimento informado de cada participante; - consentimento informado de cada indivíduo presente em foto- ϐǡ respectiva identidade; - transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações; - autorizações para utilização de material previamente publicado; - autorizações dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos. SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS Os manuscritos submetidos aos ARQUIVOS DE MEDICINA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima indicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação.
ARQ MED 2010; 24(5):167-70 normas de publicação 170 Carta de apresentação Deve incluir a seguinte informação: 1) Título completo do manuscrito; ʹȌϐ para o manuscrito; ͵ȌϐïǡǢ ͶȌǡϐ MEDICINA; ͷȌϐǡǢ Ȍϐ²Ǣ 7) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em parte, e que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista; 8) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito que está a ser submetida; 9) Assinatura de todos os autores. É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem, neste caso, ser ϐǤ por fax (225074374) uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores. Se não for possível efectuar a submissão por e-mail esta pode ser efectuada por correio para o seguinte endereço: ARQUIVOS DE MEDICINA Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200 – 319 Porto, Portugal Os manuscritos devem, então, ser submetidos em triplicado (1 original impresso apenas numa das páginas e 2 cópias com impressão frente e verso), acompanhados da carta de apresentação. Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão. CORRECÇÃO DOS MANUSCRITOS A aceitação dos manuscritos relativamente aos quais forem solicita- ÙϐǤ A versão corrigida do manuscrito deve ser enviada com as alterações ϐ duma carta respondendo a cada um dos comentários efectuados. ××ϐ- ção das alterações solicitadas. MANUSCRITOS ACEITES Uma vez comunicada a aceitação dos manuscritos, deve ser enviada ϐϐ©, formatada de acordo com as instruções acima indicadas. No momento da aceitação os autores serão informados acerca do ϐǤ A revisão das provas deve ser efectuada e aprovada por todos os au- ²ïǤϐÙ que decorram da correcção de gralhas. Deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para os ARQUIVOS DE MEDICINA, assinada por todos os autores, juntamente com as provas corrigidas.