Desnutrição em idosos institucionalizados: propostas de intervenção para melhoria do estado nutricional

Desnutrição em idosos institucionalizados - Propostas de intervenção para melhoria do estado nutricional __________________________________________ Under-nutrition in institutionalized elderly - Interventional proposals for the improvement of nutritional status Ana Luísa Calmeiro Pereira Orientada por: Prof.Doutor Pedro Graça Revisão temática 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto 2012 i ANA CALMEIRO RESUMO O rápido envelhecimento da população portuguesa constitui atualmente um desafio socioeconómico ao país, quer pela maior procura, quer pela necessidade de melhoria dos cuidados de saúde a idosos. Neste contexto surge a desnutrição em idosos, problema de saúde pública. Além de estar associado a um aumento de complicações clínicas para o doente, o estado de desnutrição aumenta a necessidade de cuidados de saúde, com elevados custos a nível pessoal, para a sociedade e para o sistema de saúde A prevalência de desnutrição em idosos institucionalizados é uma realidade à qual tem sido dada pouca importância, quer por parte dos profissionais de saúde, quer pela comunidade em geral. A deteção precoce da desnutrição pode ser feita através do rastreio nutricional, essencial para permitir a intervenção nutricional específica e deve ser um componentechave, senão obrigatório, nos cuidados de saúde geriátricos. A ferramenta de rastreio de risco de desnutrição mais específica, recomendada e usada por profissionais de saúde é o Mini Nutricional Assessment (MNA), e pode ser implementada nas instituições geriátricas, fazendo parte do conjunto de cuidados nutricionais mínimos e periódicos a ter com os residentes. Há necessidade de criação de normas que regulamentem de forma homogénea medidas preventivas e de cuidados a ter nestas instituições, referindo a importância do rastreio e monitorização do estado nutricional, para ganhos na saúde dos idosos. A desnutrição, especialmente em instituições geriátricas deve envolver a atenção de várias entidades como a sociedade, profissionais e técnicos cuidadores de idosos e decisores políticos. PALAVRAS-CHAVE: Desnutrição, idosos, instituições geriátricas, Mini Nutritional Assessment ii FCNAUP, 2012 ABSTRACT The fast aging population is currently a socio-economic challenge to the country by the increased demand, and by the need to improve health care for the elderly. For this reason, the under-nutrition in the elderly becomes a public health problem. Besides being associated with an increase of clinical problems for the patient, under-nutrition increases the need of health cares, with high costs on a personal level, to society and health system. The existence of under-nutrition in institutionalized elderly is a reality to which has been given a few importance, both by health professionals or by the community. The early detection of under-nutrition can be done through nutritional screening and is essential to allow specific nutritional intervention; it must be an important key in the geriatric health care. The most specific screening tool for detect under-nutrition risk, recommended and used by health professionals is the Mini Nutritional Assessment (MNA), and can be implemented in geriatric institutions, making part of the set of minimal nutritional care of residents and periodicals. There is a need to establish standards that regulate, uniformly, preventive measures and precautions to take in these institutions, referring to the importance of screening and monitoring of nutritional status, as a way of health gains for the elderly. Under-nutrition, especially in geriatric institutions should engage the attention of various entities such as society, professional and technical caregivers for the elderly and politics. KEYWORDS: Undernutrition, elderly, geriatric institutions, Mini Nutritional Assessment iii ANA CALMEIRO ÍNDICE RESUMO ............................................................................................................... i ABSTRACT ............................................................................................................ ii ÍNDICE DE ABREVIATURAS ...................................................................................... iv 1.Introdução ...................................................................................................... 1 1.1.O envelhecimento......................................................................................... 1 1.2.Instituições geriátricas em Portugal .............................................................. 2 1.2.1.Regulamentação e Recomendações......................................................... 3 2. Desnutrição ................................................................................................... 5 2.2. O impacto económico .................................................................................. 7 3.Como identificar o problema? ...................................................................... 8 3.1. Mini Nutricional Assessment ....................................................................... 9 4.A abordagem multidisciplinar para o combate à desnutrição em Instituições geriátricas .................................................................................. 11 4.1. Os técnicos e profissionais das instituições .............................................. 11 4.2. O papel da sociedade................................................................................ 12 4.3. Decisões políticas e regulamentação ........................................................ 13 5. Ações implementadas noutros países ..................................................... 13 6. Análise crítica e conclusões finais ........................................................... 14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 16 AGRADECIMENTOS .............................................................................................. 19 iv FCNAUP, 2012 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ESPEN – The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism IG – Instituições geriátricas MNA – Mini Nutritional Assessment MNA-SFMini Nutritional Assessment-Short Form 1 ANA CALMEIRO 1.Introdução “Informal care in Portugal is expected to stay at the same level in the near future, and households rather than public organizations are likely to continue to be the mainstay. Informal care is not on the political agenda in Portugal because it is taken so much for granted, as is the domestic role of women” (1) 1.1.O envelhecimento O envelhecimento da população constitui um dos maiores desafios socioeconómicos do século XXI que afeta grande parte das áreas políticas das sociedades europeias. O desafio passa por atender a uma maior procura por cuidados de saúde e adaptar os sistemas de saúde face às necessidades de uma população envelhecida. À semelhança dos países da Europa, também em Portugal se verifica cada vez mais um aumento da população idosa e uma diminuição da população jovem.(2) Estima-se que entre 2010 e 2050, a situação de envelhecimento demográfico continuará a aumentar e quase duplicar, atingindo em 2050, 32% do total da população, contra apenas 13% de jovens.(3) Segundo ainda os dados dos Censos de 2011, Portugal tem cerca de 19% da população com 65 ou mais anos de idade.(4) A evolução demográfica dos restantes Estados membros da União Europeia também se enquadra nesta tendência, estimando-se que a proporção da população idosa duplique em meio século (1995-2050), passando de 15% para 30%.(3) Em todo o mundo, inúmeros estudos têm-se concentrado na crescente epidemia da obesidade, incluindo a obesidade entre os idosos, sendo esquecida a 2 FCNAUP, 2012 problemática da desnutrição. No entanto, uma grande parcela de idosos tem baixo peso e não obtém calorias suficientes ou os nutrientes corretos através da alimentação. Pelo facto de existir um número cada vez maior de idosos a nível mundial, pode-se apontar uma necessidade aumentada dos cuidados nutricionais a ter com esta população (5). Outro facto também a ter em conta é a desnutrição em idosos ser mais estudada ao nível dos cuidados de saúde hospitalares, sendo dada menos relevância á existência desta patologia fora dos hospitais, como nas instituições geriátricas (IG), cada vez mais frequentadas pelos idosos. Outros fatores preditivos de doença primária como pressão arterial, febre, desidratação são frequentemente monitorizados nos idosos, pelo que não faz sentido que fatores nutricionais que causam riscos clínicos significativos não sejam igualmente controlados. A alimentação e o estado nutricional do idoso são dos determinantes mais importantes que influenciam a qualidade de vida, morbilidade e mortalidade.(5, 6) Tendo todos estes factos em conta, é preocupante saber que em Portugal não há normas que regulamentem de forma homogénea os cuidados nutricionais a ter em IG. Após algumas visitas, de forma aleatória, a várias destas instituições pude ter mais certeza da falta de informação e sensibilidade para o problema da desnutrição em idosos institucionalizados e de práticas para o combater. 1.2.Instituições geriátricas em Portugal O Parlamento Europeu aprovou o ano de 2012 como o Ano Europeu do Envelhecimento Ativo e da Solidariedade entre Gerações. Constitui um apelo à tomada de ações políticas em domínios como o emprego, proteção social, educação e formação, saúde e serviços sociais, alojamento e infraestruturas públicas. A Organização Mundial de Saúde refere o envelhecimento ativo como 3 ANA CALMEIRO um processo que se inicia cedo e acompanha as pessoas ao longo da vida, compreendendo essencialmente a otimização das condições de saúde, participação e segurança. (7) Assim, a preocupação com o estado nutricional dos idosos residentes em instituições, está integrado num envelhecimento saudável e ativo. Nos meios institucionalizados, a intervenção com idosos deverá ir de encontro á minimização de sentimentos de desânimo e depressão, bem como da manutenção dos estados físico e nutricional adequados, promovendo o bem-estar desta população tão especial. O número de idosos institucionalizados tem vindo a aumentar, quer em lares, centros de dia ou casas de repouso. Em Portugal, cerca de 33% dos utentes associados a estabelecimentos de segurança social, são idosos, nomeadamente 12% em lares, 11% em apoio domiciliário e 10% em centros de dia. (8, 9) Em geral, os residentes das IG esperam poder encontrar segurança e tranquilidade e os melhores cuidados de saúde possíveis, assim como receberem refeições regularmente. E nos cuidados nutricionais? Existe monitorização do estado nutricional? Podem estar seguros de que vão ser tratados nessa área? Apesar da maioria destes centros disponibilizarem alimentos em quantidade suficiente, o que justifica as taxas de desnutrição nos idosos(5, 6, 10, 11)? O que não está a ser feito? 1.2.1.Regulamentação e Recomendações Segundo a portaria nº67/2012, do Ministério da Solidariedade e da Segurança Social,(12) que define normas reguladoras referentes a residências 10 FCNAUP, 2012 - É uma ferramenta não invasiva, simples e de fácil utilização, demorando apenas entre 10 a 15 minutos. (35) - Deteta pessoas em risco de desnutrição antes de ocorrerem alterações significativas no peso e em parâmetros clínicos, como os níveis de albumina(40) ,podendo ser portanto uma ferramenta para prevenção e intervenção nutricional.(41) - Devido á variedade de itens que apresenta, é apontado como sendo melhor do que outras ferramentas de rastreio nutricional.(42) - Sabe-se que a sensibilidade dos resultados obtidos através da escala do MNA é de 96%, a especificidade de 98% e o valor prognóstico para desnutrição é de 97%.(40, 43) A aplicação do MNA é portanto um método sensível e específico na identificação do risco de desnutrição em idosos. - É recomendado por sociedades científicas nacionais e internacionais como a ESPEN, The International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG) e The International Academy for Nutrition in the Aged (IANA). (33) O MNA é uma ferramenta composta por duas etapas: a primeira compreendida pelo MNA-SF (Mini Nutricional Assessment-Short Form) para rastreio de desnutrição, e a segunda correspondente ao MNA completo para uma avaliação mais detalhada do estado nutricional. No global, é um questionário de 18 itens que incluem medidas antropométricas, em conjunto com um questionário sobre ingestão alimentar, uma avaliação global e uma autoavaliação. O MNA-SF é composto por 6 itens destes 18 (40) e permite um rastreio ainda mais rápido, cerca de 4 minutos(33), para determinar o risco de um idoso em desnutrição. A aplicação apenas desta primeira parte ultrapassa a limitação do MNA completo não ser possível aplicar em idosos acamados ou com incapacidade mental. 11 ANA CALMEIRO Assim, no mínimo todas as IG deveriam aplicar, de forma periódica, o MNA-SF como ferramenta de rastreio de desnutrição. 4. A abordagem multidisciplinar para o combate à desnutrição em IG As elevadas taxas de desnutrição encontradas em idosos residentes em IG devem-se sobretudo á falta de disposições legais e protocolos internos relativos á quantidade e qualidade das refeições para idosos, á monitorização e avaliação do estado nutricional, e á falta de treino e qualificação do pessoal.(6)Tendo como base as guidelines do Conselho da Europa para ações e intervenções em IG para combater a desnutrição, pode-se destacar a importância de uma abordagem estruturada e multidisciplinar para ajudar a melhorar este problema. Esta abordagem deve envolver juntamente com os idosos, todos os profissionais e técnicos que trabalham nas instituições, os cuidadores, os responsáveis pelas instituições, a sociedade em geral e os responsáveis superiores do governo. 4.1. Os técnicos e profissionais das instituições O nutricionista deve ser destacado como o interveniente central no apoio nutricional a idosos, transmitindo responsabilidades e competências aos cuidadores nas instituições.(6, 44) Este profissional pode desempenhar várias tarefas que permitem melhorar e prolongar a qualidade de vida e estado de saúde dos idosos, entre as quais se podem destacar: fazer parte da equipa responsável pela monitorização do estado nutricional dos idosos, instalando e participando nos rastreios e avaliação da desnutrição; garantir a qualidade nutricional e a variedade de refeições oferecidas, participando na elaboração de ementas específicas; controlar e adaptar o tamanho das porções, bem como da textura, de acordo com as necessidades específicas de 12 FCNAUP, 2012 cada idoso e elaborar, em colaboração com o médico e equipas médicas, medidas nutricionais adequadas. Além disso deve dar formação específica aos cuidadores dos idosos e a todo o pessoal que trabalhe com os idosos diariamente, como enfermeiros e auxiliares e aos responsáveis pela preparação das refeições.(6, 17) Em relação aos restantes técnicos e a todo o pessoal envolvido nos cuidados do idoso, é necessário uma maior consciência para o problema da desnutrição. Seria útil implementar programas de formação contínua sobre nutrição, desnutrição, e técnicas de suporte nutricional para todo o pessoal envolvido na alimentação de pacientes. Outros conhecimentos também devem ser ensinados a estes técnicos como exemplo como diagnosticar sinais de disfagia, como ajudar com a alimentação e controlar a ingestão alimentar, peso e outros parâmetros relevantes para um bom estado nutricional do idoso. (6, 17) 4.2. O papel da sociedade Apesar do assunto da desnutrição em idosos não ser totalmente desconhecido, há necessidade de uma maior sensibilização não só por parte dos cuidadores que trabalham nas IG, mas também na comunidade em geral. É importante fornecer informações sobre a saúde e nutrição equilibrada de uma maneira contínua e coerente, usando os meios mais adequadas para atingir o consumidor, tais como meios audiovisuais, clínicos gerais, organizações de saúde, farmácias e supermercados. A desnutrição deve ser abordada com a mesma preocupação como a que é dada á obesidade. Poder-se-iam criar plataformas nacionais com vista ao combate á desnutrição, desenvolvendo compromissos e ações que aumentassem a consciência pública e a atenção de decisores políticos nacionais e europeus para esta problemática. 13 ANA CALMEIRO 4.3. Decisões políticas e regulamentação A preocupação pela desnutrição em idosos, em especial em instituições, deve fazer parte das agendas políticas dos governos. O papel dos decisores políticos passa por várias ações possíveis, entre as quais se destacam as mais importantes: - Incluir o rastreio, avaliação e monitorização como obrigatório no padrão de admissão de idosos em IG; - Promover a educação nutricional nos currículos de médicos, enfermeiros, cuidadores; - Estabelecer padrões mínimos de educação nutricional e conhecimentos sobre suporte nutricional, incluindo acordos sobre as principais funções e responsabilidades dos profissionais e cuidadores nas instituições, aquando a sua contratação; - Controlar através de auditorias regulares em conformidade com requisitos legais a instituições. Deve-se também apostar na certificação oficial de IG com boas práticas nutricionais de modo a incentivar e aumentar a preocupação por parte dos responsáveis das instituições. (6, 17) 5. Ações implementadas noutros países Em França, entidades superiores de saúde criaram, em 2007, guidelines para o suporte nutricional para a desnutrição energético-proteica em idosos. É recomendado o rastreio de desnutrição em todos os idosos e em especial em instituições deve ser realizado no mínimo mensalmente, após a admissão. A ferramenta de rastreio aconselhada é o MNA.(45) 14 FCNAUP, 2012 Na Bélgica, foi elaborado o Plano Nacional de Alimentação e Saúde (The National Food and Health Plan) que tem como objetivo melhorar os hábitos alimentares, de forma a melhorar saúde pública e reduzir a incidência de doenças e o risco de desnutrição. Entre várias ações que visam o combate à desnutrição, foi organizado em 2007, um Fórum internacional sobre desnutrição em instituições que prestam cuidados a idosos, onde também é recomendado o uso de ferramentas de rastreio do estado nutricional de idosos em hospitais e instituições.(46) A entidade europeia The European Nutrition for Health Alliance trabalha com várias entidades interessadas no assunto do combate á desnutrição, promovendo educação nutricional, sensibilização e propondo ações políticas a nível europeu. Das suas várias publicações destaca-se a “STOP disease-related malnutrition and diseases due to malnutrition!”, ou denominada por Prague Declaration. Entre vários pontos de ação apresentados nesta declaração, é de destacar a recomendação para o rastreio obrigatório e periódico em todas as instituições e hospitais, e o incentivo a mais pesquisas sobre desnutrição.(47) 6. Análise crítica e conclusões finais Associado ao aumento acentuado do envelhecimento da população portuguesa, encontra-se o problema da desnutrição em idosos. Esta condição clínica tem sido objeto de estudo praticamente apenas nos meios hospitalares, sendo ignorada a sua existência, igualmente prevalente e preocupante, nas IG. Mais preocupante ainda é o facto de não estarem produzidas medidas claras de prevenção e tratamento, principalmente no nosso país. O rastreio de risco de desnutrição e avaliação do estado nutricional dos idosos devem fazer parte dos cuidados de saúde a ter nas instituições, pois reduz quer complicações clínicas 15 ANA CALMEIRO associadas, quer os gastos ao nível dos cuidados de saúde. Entre as várias ferramentas de rastreio para esta população específica, a mais recomendada na bibliografia é o MNA. É preciso uma maior sensibilização para o problema de saúde pública que é a desnutrição, e tratá-la com igual preocupação e prioridade como é tratada a obesidade, por exemplo. Vários são os formatos que podem ser utilizados para combater a desnutrição nas IG, quer através dos profissionais de saúde, quer através de ações políticas. No entanto, ainda não é totalmente reconhecida a importância do apoio do Nutricionista nestas instituições, nem está produzida regulamentação a pensar nesta problemática. Se fossem criadas normas, recomendações e políticas específicas a nível nacional, que incluíssem no mínimo o rastreio nutricional periódico, iria aumentar a capacidade de prevenção do problema e a sensibilização para o mesmo. Existem recomendações e guidelines traçadas a nível europeu, que no entanto não são implementadas de forma sistemática, talvez por falta de atenção a este problema, e de conhecimento e formação técnica por parte dos profissionais que lidam com os idosos diariamente. Ainda é preciso mudar mentalidades e prioridades. 16 FCNAUP, 2012 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Giarchi, G. Caring for Older Europeans - Comparative studies in 29 countries. Aldershot and Brookfield, Arena. 1996. 2. Instituto Nacional de Estatística,Portugal. O Envelhecimento em Portugal: Situação demográfica e socio-económica recente das pessoas idosas.2002. Disponível em:www.ine.pt. 3. Instituto Nacional de Estatística,I.P. Indicadores Sociais - Edição de 2005. 2005 4. Instituto Nacional de Estatística, I.P. Censos 2011 - Resultados Provisórios. INE, I.P., Lisboa. 2011. 5. Underweight, Undernutrition, and the Aging. Population Reference Bureau. 2007 6. Council of Europe - Committee of experts on nutrition fach. Nutrition in care homes and home care report and recommendations: from recommendations to action. Strasbourg; 2008. 7. European Union. 2012 - European Year for Active Ageing and Solidarity between Generations.(Acedido em 11.Jul.2012). 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Ao meu orientador Prof.Doutor Pedro Graça, por toda a atenção e sugestões dadas, mesmo entre todos os seus trabalhos. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho.