DOR NO AMPUTADO

Dor no Amputado Inês Rua da Silva Teles Grilo Dissertação de Mestrado em Medicina 2012 DOR NO AMPUTADO Inês Rua da Silva Teles Grilo Dor no Amputado Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador – Dr. Pedro Cantista Categoria – Licenciatura em Medicina Afiliação – Assistente Hospitalar Graduado de Fisiatria do Centro Hospitalar do Porto, EPE – Hospital Geral de Santo António DOR NO AMPUTADO III Dor no amputado – Revisão Bibliográfica Resumo Introdução: A amputação, regra geral, origina um quadro álgico que se pode manifestar de modos muito diversos. Desde a “enigmática” dor fantasma, à dor somática originada nas lesões do coto de amputação ou aos fenómenos de “cramping”, muitas vezes relacionados com a presença de nevromas decorrentes do acto cirúrgico. A amputação revela-se assim como uma situação clínica cuja sintomatologia álgica diversificada constitui um desafio para a abordagem diagnóstica e terapêutica do doente amputado com dor. A diversidade da manifestação dos fenómenos dolorosos tem constituído um campo privilegiado de investigação no âmbito da fisiologia da dor e do seu tratamento. Objectivo: Neste artigo de revisão procura-se identificar os principais estudos e trabalhos científicos publicados nesta temática, extrair deles as principais conclusões possíveis eidentificar pontos desta matéria ainda sem resposta, passíveis de investigação futura. Métodos: A revisão bibliográfica baseia-se numa pesquisa informática sistematizada, de localização e selecção de informação, incluindo outros artigos de revisão, trabalhos de investigação laboratorial relacionados com a neurofisiologia e etiopatogena da dor no amputado, ensaios clínicos controlados e metanálises relativos ao seu tratamento. Foram utilizadas as bases de dados: Cochrane( McMaster University) ; PubMed/ MedLine; UpToDate. Foram também consultadas publicações na revista DOR e conteúdos de websites nomeadamente da Direcção-Geral de Saúde, da APED e da IASP. Finalmente foram ainda consultados textos de comunicações a Congressos Internacionais e “abstracts” publicados, entre outros documentos. Corpo de revisão: Aborda-se a definição actual de Dor Fantasma, a evolução deste conceito ao longo da história e a distinção entre os diversos tipos de dor que afetam o amputado (dor fantasma, dor somática), assim como sensação/dor fantasma e a dificuldade em perceber e caracterizar estes conceitos por parte de doentes e especialistas. Faz-se uma revisão do enquadramento epidemiológico (prevalência e incidência da dor no amputado) e os aspetos etiológicos e fisiopatológicos, bem como tratamentos mais utilizados descritos na literatura. Conclusão: A etiologia e a forma de apresentação tão díspar da dor no amputado, a sua elevada incidência e prevalência e a dificuldade de tratamento em alguns casos, tornam-na um problema emergente. Deste modo, é imprescindível a permanente atualização dos sucessivos desenvolvimentos referentes aos mecanismos fisiopatológicos envolvidos e abordagem diagnóstica /terapêutica mais correta para cada doente, nas intervenções farmacológicas, não farmacológicas ou em ambos. Palavras-Chave: As palavras chave escolhidas (MeSH) foram Pain; Amputees; Amputation; Phantom Limb Pain; Cramping. Nota: Este artigo será publicado na revista “Critical Reviews” ( Editora America), begell house, inc. publishes,[email protected],50 cross Highway, redding CT06896. DOR NO AMPUTADO IV Pain on amputee – Review Article Abstract Introduction: Amputation, in general, gives a painful picture that can manifest itself in very different ways. Since the "enigmatic" phantom pain, to somatic pain caused by injuries of the amputation stump, or to the phenomena of "cramping", often related to the presence of nevromas arising from the surgical procedure. Amputation reveals itself as a clinical pain symptoms whose diverse is a challenge for diagnosis and treatment of patients with amputation pain. The diversity of the manifestation of painful phenomena has been a priority area of research into the physiology of pain and its treatment. Objective: This review article seeks to identify key scientific studies published in this issue, extract from them the key findings and identify possible points of this theme unanswered, subject to future research. Methods: The literature review is based on a systematic research, location and selection of information, including other review articles, laboratory research related to the neurophysiology and etiopathology of pain o amputees, controlled trials and meta-analyzes regarding to treatment. We used the following databases: Cochrane (McMaster University), PubMed / MEDLINE, UpToDate. Publications were also consulted in the journal PAIN and content of websites including the Directorate General of Health, APED and IASP. Finally, have been consulted communications texts to international congresses and published "abstracts", among other documents. Results overview: The current definition of Phantom Pain, the evolution of this concept throughout history and the distinction between different types of pain in amputees (phantom pain, somatic pain), as well as feeling / phantom pain and difficulty in understanding and characterizing these concepts on the part of patients and specialists. It will be a review of the framework epidemiological (prevalence and incidence of pain in amputees) and the etiological and pathophysiological aspects, and most used treatments described in the literature. Conclusions: The etiology and presentation of such disparate pain amputees, the high incidence and prevalence, and the difficulty of treatment in some cases, make it an emerging problem. Thus, it is essential to constantly update the successive developments regarding the physiopathological mechanisms and diagnostic / treatment approach more correct for each patient, in the pharmacological/non pharmacological intervention, or both. Key-words: The keywords (MeSH) chosen were Pain, Amputees, Amputation, Phantom Limb Pain, Cramping. Nota: Este artigo será publicado na revista “Critical Reviews” ( Editora America), begell house, inc. publishes,[email protected],50 cross Highway, redding CT06896. DOR NO AMPUTADO V Índice (In)definição da Dor……………………………………………………………………………………………………………..1 Dor no amputado…………………………………………………………………………………………………………………1 Evolução histórica da interpretação do membro fantasma…………………………….………………..…..2 Epidemiologia da Amputação……………………………………………………………………………………………….3 1.Fisiopatologia…………………………………………………………………………………………………………………….7 1.1Mecanismos Periféricos…………………………………………………………………………………………………7 1.2 Mecanismos Neuronais Centrais………………………………………………………………………………….7 1.2.1Alterações ao nível da medula ………………………………………………………………………………..7 1.2.2Alterações ao nível do cérebro……………………………………………………………………………….8 1.3 Mecanismo Psicogénico…………………………………………………………………………………………..….10 2. Tratamento Farmacológico……………………………………………………………………………………………….11 2.1 Analgesia e anestesia peri-operatória………………………………………………………………………….11 2.2 Paracetamol e antiinflamatórios não-esteróides(AINEs)..................................................12 2.3 Opióides……………………………………………………………………………………………………………………….12 2.4 Antidepressivos……………………………………………………………………………………………………………13 2.5 Benzodiazepinas…………………………………………………………………………………………………………..14 2.6 Anticonvulsivantes……………………………………………………………………………………………………….14 2.7 Calcitonina……………………………………………………………………………………………………………………14 2.8 Antagonistas do receptor de NMDA…………………………………………………………………………….15 2.9 Anestésicos Locais………………………………………………………………………………………………………..15 2.10 Toxina Botulínica………………………………………………………………………………………………………..16 2.10.1 Toxina Botulínica A…………………………………………………………………………………………….16 2.10.2 Toxina Botulínica B…………………………………………………………………………………………….17 2.11 Outros medicamentos…………………………………………………………………………………………….….17 2.12 Novos medicamentos………………………………………………………………………………………………….17 2.12.1 Anti Factor de Necrose Tumoral (TNF)………………………………………………………………..17 DOR NO AMPUTADO VI Neurotransmissores inibitórios………………………………………………………………………………..……..18 Associações de Fármacos…………………………………………………………………………………………………18 Considerações finais da terapia farmacológica…………………………………………………………………18 3. Tratamento não Farmacológico………………………………………………………………………………………….19 3.1 TENS………………………………………………………………………………………………………………………..…….19 3.2 Treino de discriminação sensorial………………………………………………………………………………….19 3.3 Estimulação medular e cerebral…………………………………………………………………………………….20 3.4 Mirror Box Therapy……………………………………………………………………………………………………….20 3.5 Terapia electroconvulsiva……………………………………………………………………………………………..22 3.6 Acupuntura……………………………………………………………………………………………………………………22 3.7 Realidade Virtual……………………………………………………………………………………………………………22 3.8 Mental imagery………………………………………………………………………………………………………………22 3.9 Psicologia…………………………………………………………………………………………………………..…………..23 3.10 Uso de prótese…………………………………………………………………………………..………………………..23 4 Tratamento cirúrgico……………………………………………………………………………………………………………24 Conclusões……………………………………………………………………………………………………………………………..25 Referências Bibliográficas Anexos DOR NO AMPUTADO 1 (In) definição da Dor... A Dor é uma experiência subjectiva, difícil de definir e muitas vezes também de descrever ou interpretar. É bem conhecida a definição da IASP (International Association for the Study of Pain) : “resposta sensorial e emocional desagradável a um estímulo associado, real ou potencialmente, a uma lesão tecidular ou descrita em termos de tal lesão. (1) (2). A Dor não pode pois ser encarada simplesmente como resultante do processo físico da lesão. É influenciada por variáveis psicológicas, ambienciais, culturais e sociofamiliares. Adquire assim um carácter multifacetado onde intervêm os aspectos físicos do estímulo nóxico e as funções cognitivas, afectivas e motivacionais do indivíduo(3). O resultado é um comportamento baseado na interpretação do fenómeno doloroso, influenciado por experiências passadas e determinado pelas circunstâncias presentes. A importância da Dor decorre do significado que quem a sofre lhe atribui. Uma dor muito intensa não significa necessariamente uma lesão muito grave. Pode inclusivamente surgir dor sem lesão. Do mesmo modo que dor não implica lesão também uma lesão pode não determinar obrigatoriamente dor. Não se verificando portanto uma relação de causalidade obrigatória entre lesão e dor, a abordagem clínica desta exige necessariamente uma reflexão muito mais alargada, abrangendo outras dimensões para além do simples relacionamento sintomático com uma lesão subjacente. (1,4) É esse o caso das situações de Dor crónica. Como facilmente compreendemos, a abordagem da dor aguda obriga a um entendimento absolutamente distinto de uma dor crónica(5). Acontece que no conceito e definição de dor, seja no entendimento público seja na literatura médica, não vemos muitas vezes essa diferenciação de abordagem. Daí as disparidades de descrições de muitos quadros álgicos ou dos seus dados epidemiológicos (incidência ou prevalência). Dor no amputado O que atrás se explanou aplica-se na perfeição à dor que ocorre nos doentes amputados. A dor e a sua relação (ou não) com a lesão tem aqui expressão no fenómeno fantasma. A subjectividade, que lhe é inerente e que habitualmente só é referida para o doente, engloba também o observador / médico. Isto dá origem a que a metodologia da inquirição clínica, do registo e do tratamento da informação não seja uniforme e como tal explica (como atrás já se evocou) a disparidade de alguns dados encontrados na literatura, nomeadamente nos tocantes a incidência e prevalência da dor post-amputação ou mesmo nos resultados obtidos no seu tratamento.(6,7) A amputação, regra geral, origina um quadro álgico que pode manifestar-se de modos muito diversos. Desde a enigmática dor fantasma (DFa), à dor somática originada nas lesões do coto de amputação, bem como aos fenómenos de “cramping”, muitas vezes relacionados com a presença de nevromas decorrentes do acto cirúrgico. DOR NO AMPUTADO 2 A amputação revela-se assim como uma situação clínica cuja sintomatologia álgica diversificada constitui um desafio para a abordagem clínica e terapêutica do doente amputado com dor. Desafio que confronta dois sistemas de “informação”: o do doente que sente a dor e o do médico que a interpreta. Esta dupla carga subjectiva dificulta a desejável objectividade indispensável ao rigor científico pretendido(6,7). Um exemplo possível desta reflexão prender-se-á com o modo como o sintoma (dor) é colhido (figuras2,3-anexos). Por outras palavras, se o médico formula a pergunta “tem dor?” a resposta tende a ser mais vezes indicadora da presença de “dor” do que se a pergunta for “sente o membro amputado”? Neste caso a resposta, embora largamente maioritária seja pela afirmativa, não revela o mesmo percentual de queixa dolorosa do que na primeira hipótese, podendo apenas ser entendida como existência de sensação do fantasma, sem obrigatoriamente querer significar presença de dor. Ao confrontarmos dados provenientes de diferentes fontes (publicações, opiniões clínicas de peritos) percebemos desde logo a necessidade do estabelecimento de metodologias consensuais nos tratamentos dos dados clínicos neste campo. A diversidade de fenómenos dolorosos no doente amputado tem constituído um campo privilegiado de investigação no âmbito da fisiologia da dor e do seu tratamento. Talvez por isso seja esta uma área onde a procura de novas ferramentas para o estudo e a avaliação da dor possa ter um desenvolvimento privilegiado. Neste artigo de revisão procura-se identificar os principais estudos e trabalhos científicos publicados nesta temática, extrair desses trabalhos as principais conclusões possíveis e identificar pontos ainda sem resposta, passíveis de investigação futura. Evolução histórica da interpretação do membro fantasma Em 1552, Ambroise Paré (1510-1590) descreveu a "síndrome pós-amputação", distinguindo dor no coto, sensação fantasma e dor do membro fantasma. Ao caracterizar a denominada "síndrome algopsicogénica", de modo admirável, Ambroise Paré apontava já como fatores de modelação exógenos o frio (que piorava a dor) e a massagem (que a aliviava) e propunha dois modelos para explicar a dor do membro fantasma - alterações nos nervos (periféricas) e alterações na memória (centrais). A expressão “dor fantasma” (DFa) só surge todavia com o médico americano Silas Weir Mitchell, que na Guerra Civil Americana se apercebe da frequência deste sintoma em muitos soldados vítimas de amputação. A explicação dos mecanismos que originam a DFa evoluiu muito pouco até meados do Séc. XX, altura em que os estudos da neurofisiologia da dor conduziram ao estabelecimento de teorias ligadas a conceitos de neuroplasticidade do cérebro, que poderiam explicar fenómenos como a migração telescópica do coto de amputação ou de remapeamento cerebral. Isto é, alteração da topografia da sensação ou dor do membro fantasma. Sucessivas teorias foram sendo expostas salientando-se, entre DOR NO AMPUTADO 3 outros nomes, Hubel e Wiesel (1963), Mezernich e Kaas (1986), Pons (1995), Ramachandran (1992) ou Ronald Melzack que evoluiu da da sua teoria conjunta com Patrck Wall (“Gate Control”) dos anos sessenta (1965) para a hipótese da “neuromatriz” , 24 anos mais tarde (1989). Cada um destes autores foi acrescentando o seu contributo para a actual compreensão do fenómeno do membro fantasma na sua relação com as áreas corticais motoras pré-frontais. Há no entanto desenvolvimentos subsequentes de cuja revisão bibliográfica daremos conta neste artigo. Numa metáfora, podemos entender a evolução do conceito da transmissão da dor comparando-a à passagem de uma concepção de um sistema telefónico de PBX (fios e cabos) para um sistema “em rede” do tipo digital. Quem sabe, no entanto, se na fisiologia da dor não caberá também, porventura, uma transmissão “wireless”? Epidemiologia da dor na amputação O número exacto de pessoas que sofrem amputação em todo o mundo é difícil de quantificar, pois muitos países não têm quaisquer registos relativos à cirurgia de amputação. Estima-se que nos EUA existam 50 000 novas amputações por ano e que no ano 2050 sofram anualmente amputações major de membros cerca de dois em cada 190 americanos (8). A incidência exacta da sensação e da dor do membro fantasma nestes pacientes também não é clara, com estudos a apontar par um intervalo que abrange desde poucos casos a quase todos os amputados, o que possivelmente estará também relacionado com etiologia da amputação (9-11). É aceite que na amputação podem coexistir diversos tipos de dor que vão desde uma dor somática correlacionada com as alterações do coto de amputação e/ou do acto cirúrgico à verdadeira dor fantasma. Curiosamente, a primeira pode desencadear a segunda. A distinção entre dor e sensação fantasma nem sempre é fácil de estabelecer, muito menos retrospetivamente. É por isso que nos diversos estudos encontramos uma tão grande disparidade no que toca à incidência da DFa. Os resultados podem ser diferentes de acordo com a etiologia e outros factores (tabela2-anexos). Mas, aparentemente, não há lógica nos resultados. Provavelmente há diferentes critérios para distinguir a dor da sensação, ou dor no coto da dor do membro fantasma. Como sabemos ambas podem coexistir. Provavelmente estamos muitas vezes diante de uma dor “mista” (neuropática + somática), com mecanismos centrais e periféricos envolvidos. A sensação fantasma é a experiência de possuir um membro ausente que se comporta de forma semelhante ao membro real (12). Alguns estudos mostram que esta sensação varia de intensidade, passando de "réplica precisa e distinta da parte perdida, até uma sensação transitória, vaga e parestética em partes do membro inexistente". Se esta sensação se torna “desagradável física e emocionalmente associando-se ao tal estímulo nóxico associado real ou potencialmente a uma lesão”, então enquadrar-se-á na definição de dor da IASP(2) e passaríamos a designá-la por dor do membro fantasma. DOR NO AMPUTADO 10 resulta na percepção de um membro fantasma (70). Uma nova expansão do conceito de esquema corporal é a "neuromatriz e neurosignature" hipótese proposta por Ronald Melzack em 1989. A matriz neural pode ser descrita como uma rede de neurónios dentro do cérebro que integra numerosas entradas de diversas áreas, incluindo diversos componentes: somatossensorial, límbico, visual, e tálamo-cortical. Em seguida, resulta num padrão de saída que evoca dor ou outras experiências significativas. A "neurosignature" termo foi proposto por Melzack para se referir aos padrões de actividade gerados no interior do cérebro que estão em permanente actualização, com base na nossa percepção consciente, do corpo e do próprio “Eu”. A privação de várias entradas provenientes dos membros para o neuromatriz provoca uma produção de “neurosignature” anormal, que resulta na geração de DFa(71-73). C A outra hipótese em relação ao mecanismo da DFa, surgiu a partir da pesquisa em perceções ilusórias. Demonstrou-se que além do córtex somatossensorial primário, ambos os lobos parietal e frontal, estão também envolvidos na percepção do fenómeno anormal somatossensorial (74). Sensações dolorosas, podem estar relacionadas com a incongruência da intenção motora e o feedback e correspondem à activação das áreas parietal e frontal (75,76). 1.3 Mecanismo Psicogénico A suposição de que a DFa é de origem psicogénica não tem sido suportada pela literatura recente, embora se pense que o stress, ansiedade, cansaço, depressão possam exacerbar a DFa (77). Um estudo transversal demonstrou que pessoas com comportamento catastrófico e personalidade influenciável têm um maior desenvolvimento de DFa independente da ansiedade e da depressão (78). A maioria das pesquisas sobre a relação entre os sintomas psicológicos e DFa foi retrospectivo e em corte transversal, em vez de longitudinal, o que nos limita nas inferências. DOR NO AMPUTADO 11 2. Tratamento Farmacológico Os resultados de vários ensaios clínicos usando analgésicos diferentes demonstraram que o tratamento de DFa crónica permanece um desafio. Uma razão para tal parecem ser as " memórias implícitas somatossensoriais da dor " e as alterações a longo prazo em vias nociceptivas do SNC resultantes da entrada dolorosa e persistente. Como tal este tipo de dor não responde a analgésicos comuns. Uma vez que estas linhas são estabelecidas e DFa se torna crónica, o tratamento eficaz é difícil, porque existem mudanças estruturais e funcionais nas estruturas nociceptivas. (tabela3anexos) 2.1 Analgesia e anestesia peri-operatória O uso preventivo de analgésicos e anestésicos durante o período pré-operatório tem como objetivo evitar que o estímulo nocivo do local amputado, desencadeie alterações hiperplásicas e sensibilização neural central que possam impedir a amplificação de impulsos futuros a partir do local da amputação (79). No entanto, os resultados dos estudos nesta área não são definitivos. A reorganização cortical desempenha um papel importante no fenómeno do membro fantasma (80,81), muitas abordagens terapêuticas focam as mudanças da plasticidade cortical A analgesia epidural foi também avaliada, com resultados ambíguos. (82-88) Sugere-se que a analgesia pré-operatória tem o papel de evitar a reorganização do sistema nervoso que ocorre em resposta à entrada constante de estímulos dolorosos antes da amputação. Na maioria dos casos a amputação é muitas vezes o tratamento final após falha de diversas intervenções médicas. Os pacientes podem ter tido um período prolongado de dor antes da amputação. Pode ser irreal esperar que uma epidural realizada de 24-36 h antes da amputação reverta as alterações neuronais que podem já ter ocorrido. (89) Um estudo realizado por Bach et al. (90) observou uma prevalência de DFa significativamente menor em pacientes com rigorosa analgesia epidural pré-operatória. Posteriormente, ensaios clínicos (91,92) confirmaram os achados de Bach et al. Mas um estudo prospectivo randomizado realizado por Nikolajsen et al. (93) mostrou que a analgesia epidural peri-operatória não reduz a prevalência do DFa ou DRe(26). Posteriormente, um estudo para avaliar a analgesia peri-operatória optimizada usando analgesia epidural e / ou analgesia intravenosa controlada pelo paciente (PCA), iniciada 48 h antes e contínua até 48 horas após a amputação de membros inferiores, está associado à diminuição da intensidade, prevalência e frequência de DFa até 6 meses após a amputação. Segundo os autores, analgesia epidural e intravenosa de fentanil PCA é eficaz no controle da dor isquémica e / ou neuropática grave no período pré-operatório imediato. (94) DOR NO AMPUTADO 12 2.2 Paracetamol e antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) Um estudo transversal revelou que “o paracetamol e os AINE foram dos medicamentos mais comuns usados no tratamento da dor fantasma” (95). O mecanismo analgésico do paracetamol não é totalmente claro, mas a via serotonérgica e várias outras vias centrais do sistema nervoso são passíveis de estar envolvidas (96). Os AINEs inibem as enzimas necessárias para a síntese de prostaglandinas e diminuir a nocicepção perifericamente e centralmente (97). Não obstante estas referências encontradas na nossa revisão, a perceção que temos da eficácia analgésica na DFa remetenos para outros grupos de fármacos. 2.3 Opióides Os opióides ligam-se a receptores periféricos e centrais próprios e providenciam analgesia sem a perda de contacto, propriocepção ou consciência. Podem também diminuir a reorganização cortical e perturbar um dos mecanismos propostos de DF (98). Ensaios clínicos randomizados demonstraram a eficácia dos opióides (oxicodona, metadona, morfina, e levorfanol) para o tratamento da dor neuropática, incluindo a dor fantasma. Estudos comparativos mostraram que a morfina administrada por via intravenosa (0,05 mg / kg infusão em bólus + 0,2 mg / kg durante 40 minutos) diminui tanto a dor no coto como a DFa, enquanto outras drogas (como lidocaína) diminuem só a dor sensorial no coto. (99). A terapia com opióides, incluindo morfina, resulta numa diminuição na intensidade da dor pósamputação, mas também está associada a uma taxa mais elevada de efeitos secundários e à falta de melhorias globais ao nível da actividade funcional e interferência nas actividades diárias. (100) A Morfina (oral e intravenosa) provou ser eficaz na diminuição da intensidade da dor com efeitos adversos de curto prazo como sedação, fadiga, sudorese, dificuldade em urinar, tonturas, problemas respiratórios e prurido (101). Para o Tramadol, após 1 mês de tratamento na dose média de 448 mg, foi demonstrada diminuição da intensidade da DFa, podendo mesmo levar a analgesia completa (102). A morfina e o tramadol têm sido preconizados para o tratamento da DFa como primeira opção terapêutica segundo as recomendações da DGS (Nível A de eficácia).(103) A Diamorfina também demonstrou ser eficaz para o alívio da dor no coto, com rápido início de ação (uma média de 5,5 minutos), e proporcionando uma sensação suave de calor em torno da parte inferior do tronco e pernas. A analgesia é completa em 30 minutos e dura até 20,5 h. Pode dar prurido. (104) Ensaios comparativos demonstraram também benefício dos opióides, quando comparados com antidepressivos tricíclicos e gabapentina, embora os opiáceos estejam associados a efeitos colaterais mais frequentes (105). DOR NO AMPUTADO 13 A quantidade de opiáceo total que é necessária para atingir a analgesia pode ser inferior, quando utilizado em conjunto com outros agentes, tais como anti-depressivos tricíclicos ou anticonvulsivos, que também têm uso na modulação da dor neuropática, nomeadamente da DFa. 2.4 Antidepressivos Os antidepressivos tricíclicos estão entre os medicamentos mais comumente usados para tratar várias dores neuropáticas, incluindo DFa. A ação analgésica dos antidepressivos tricíclicos é atribuída principalmente à inibição do bloqueio de captação da serotonina e noradrenalina, ao antagonismo do receptor NMDA e ao bloqueio dos canais de sódio (106). O papel dos antidepressivos tricíclicos está bem estabelecido nas outras condições de dor neuropática, mas os resultados em relação à DFa não são tão claros (107). No entanto, os antidepressivos parecem ter um efeito de potencial alívio da DFa. Contudo, muita da informação disponível é derivada de testes inadequadamente controlados e os resultados são ambíguos. Os efeitos analgésicos destas drogas tendem a ser independente dos efeitos antidepressivos e as doses de antidepressivos para analgesia parecem ser menores do que aquelas consideradas eficazes no tratamento da depressão. As doses iniciais devem ser baixas e gradualmente aumentadas até que o paciente atinja a dose mais elevada tolerada. O início da analgesia é variável, variando de 1 dia a 10 semanas. Os efeitos colaterais comuns incluem boca seca, sonolência, retenção urinária e hipotensão ortostática. Quais as doses ótimas e horários de administração ainda não foram estabelecidos. Um estudo recente relatou excelente controlo da DFa com uma dose média de 55mg de amitriptilina. Outros estudos comparativos demonstram a eficácia deste fármaco no tratamento da DFa e dor no coto em pacientes sem tratamento prévio e sem efeitos adversos significativos. (108) No entanto, existem estudos em que não foi verificada a sua eficácia na redução da DFa (109-111). Num ensaio aleatório controlado com a administração de amitriptilina (titulada até 125 mg / dia) durante 6 semanas não houve evidência de utilidade no uso de amitriptilina para o tratamento de pósamputação. (112). A Nortriptilina e desipramina demonstraram igual eficácia mas com menos efeitos colaterais comparativamente à amitriptilina (113). Uma pequena série de casos demonstra a eficácia da mirtazapina, um antagonista do receptor alfa 2,com menos efeitos secundários do que os antidepressivos tricíclicos no tratamento da PLP (114). Há relatos de casos que descrevem a eficácia da duloxetina, um NE inibidor do receptor da serotonina, no tratamento de PLP (115). Segundo a norma da DGS nr. 043/2011, a amitriptilina apresenta um nível A/B de ineficácia/baixa eficácia ou resultados discrepantes (103).Embora possa haver um papel para a utilização destes fármacos no tratamento DFa, a evidência é muito limitada e é necessária uma pesquisa adicional para comprovar a sua efetividade. Não obstante, na prática clínica a amitriptilina é muitas vezes prescrita como coadjuvante para este tipo de situações. DOR NO AMPUTADO 14 2.5 Benzodiazepinas O clonazepam demonstrou eficácia no alívio da DFa por mais de 6 meses. (116). Embora a terapia clonazepam não seja nova, muitos estudos estão em falta para comprovar a viabilidade do tratamento. Embora não tenhamos encontrado referências bibliográficas relativas a estudos da utilização das benzodiazepinas na DFa é bastante frequente a sua prescrição como adjuvante a uma estratégia analgésica dado que o seu efeito ansiolítico, ou mesmo sedativo, pode revelar-se de enorme utilidade em muitas situações clinicas. 2.6 Anticonvulsivantes A gabapentina tem-se mostrado eficaz em várias síndromes de dor neuropática. Contudo, no que toca a DFa os resultados são ambíguos, com alguns estudos mostrando resultados positivos, enquanto outros não mostram a sua eficácia (117-119). Estudos de curto prazo com gabapentina (titulada a partir de 300 mg a uma dose máxima de 3600 mg) não revelaram diferenças significativas na intensidade da dor, depressão, satisfação de vida, não afetando substancialmente a DFa. (120) Noutro estudo com duração de 6 semanas, a gabapentina em monoterapia (300 mg titulado até 2400 mg) foi eficaz no alívio da dor do membro fantasma, mas não foram encontradas diferenças significativas no humor, qualidade do sono, ou actividades de vida diária (121). Os efeitos colaterais sofridos podem ser sonolência, tonturas, dores de cabeça e náuseas. Os resultados para a gabapentina em termos de alívio da DFa são controversos, mas a combinação dos resultados aponta para um benefício terapêutico. Segundo a norma da DGS nr. 043/2011, a gabapentina apresenta um nível A/B de ineficácia/baixa eficácia ou resultados discrepantes (103).É impreterível mais investigação sobre a eficácia da gabapentina. A Carbamazepina tem sido demonstrada a sua eficácia na redução da dor breve esfaquear e lancinante associada DFa. A pregabalina e oxcarbazepina também podem desempenhar um papel no tratamento de DFa, mas mais estudos serão necessários (122,123) 2.7 Calcitonina O mecanismo de ação da calcitonina no tratamento da DF não é claro. Estudos em relação ao seu papel terapêutico têm sido controversos (124,125) e os resultados para a calcitonina diferem. A calcitonina parece ser eficaz no tratamento da DF na fase aguda, mas não em fase crónica. A infusão IV de calcitonina mostrou-se ineficaz no tratamento de dor crónica membro fantasma. (126) Os efeitos adversos desta droga podem ser tonturas, cefaleias, sonolência, náuseas e vómitos. Mais estudos prospectivos randomizados são necessários para verificar a eficácia da calcitonina. DOR NO AMPUTADO 15 2.8 Antagonistas do receptor de NMDA O receptor de N, N-metil-D-aspartato, desempenha um papel importante nos estímulos que causam dor após a lesão do nervo, hiperexcitabilidade e podem ter um papel no desenvolvimento da dor fantasma. Tem sido demonstrado que o dextrometorfano e cetamina, têm efeitos analgésicos sobre a DF. Os efeitos adversos da cetamina são mais graves e incluem perda de consciência, sedação, alucinações, audição e dificuldades de equilíbrio, (127). A Ketamina parece reduzir a intensidade da dor significativamente, afectando os processos de sensibilização central que estão envolvidos na fisiopatologia da dor do membro fantasma. (128) A memantina é também um potencial agente com efeitos analgésicos, que reduz a excitabilidade dos neurónios no corno dorsal sensibilizado. Estudos mostram que o tratamento precoce com a memantina atenua a formação da memória na dor do membro fantasma em amputados traumáticos. Verificou-se que com este tratamento há uma redução no número de injecções adicionais com anestésico (ropivacaína) e uma redução significativa na incidência e prevalência da DFa. No entanto, mesmo com o início precoce do tratamento, não há nenhuma evidência de qualquer efeito sobre a DFa a longo prazo (129). Assim, diversos estudos têm demonstrado a sua baixa eficácia. Verificou-se que a memantina a uma dose de 20 mg / d não reduzir a dor espontânea ou evocada em pacientes com dor após a lesão do nervo (130). Com uma dose de 30 mg / d,também não foi mostrado qualquer efeito terapêutico sobre a DFa ou a dor no membro residual (131). Então, memantina mostrou alguns benefícios em alguns estudos de caso, mas estudos controlados têm mostrado resultados controversos (132,133). Esta pode ser útil logo após a amputação, mas não para uso em condições crónicas de dor neuropática (134). Segundo a norma da DGS nr. 043/2011, a memantina apresenta um nível A/B de ineficácia/baixa eficácia ou resultados discrepantes( 103) 2.9 Anestésicos Locais Em pacientes que não respondem a outras terapias os anestésicos locais parecem ser uma boa alternativa. A utilização de uma de infusão prolongada perineural de alta concentração no pós-operatório, de solução anestésica local (ropivacaína a 0,5%), parece ser uma terapia eficaz para o tratamento e prevenção da dor do membro fantasma. Assim, infusão local prolongada com anestésico através de um cateter perineural, com bomba de infusão ropivacaína a 0,5% e com um elastómero em 5 ml / h, mostraram: após 7 dias, uma redução de 30% na DF, percentagem que aumentou para 60% após 14 dias, e desapareceu completamente, após 21 dias, deixando apenas a sensação de membro fantasma. Após 28 dias de infusão contínua, também a sensação membro fantasma desapareceu (135). DOR NO AMPUTADO 16 Outros estudos existem onde menor concentração ropivacaína, 0,2%, também pode ser eficaz, minimizando possíveis efeitos secundários. Começando com uma taxa de 4 ml / h, aumenta-se gradualmente para 6 ml / h durante os 6 dias subsequentes, o que leva a um alívio total da dor que tem a duração de até 7 meses, sem qualquer analgesia adicional. Uma abordagem semelhante com a bupivacaína não é tão desejável, devido à possibilidade de efeitos colaterais tóxicos. A ropivacaína tem longa duração de acção local como anestésico, e é menos tóxica do que a bupivacaína, tendo a vantagem adicional de produzir menor bloqueio motor para a concentração utilizada, de modo que o paciente é capaz de se mover activamente sem ter qualquer dor. No entanto, um estudo realizado por Grant AJ, cita que a infusão pós-operatória de bupivacaína reduz a necessidade de analgesia opióide adicional, bem como de amitiptilina, e parece reduzir o desenvolvimento de DFa(16). 2.10. Toxina botulínica A dor e as sensações do membro fantasma são comuns em pacientes amputados. A fisiopatologia da dor permanece obscura e o tratamento é difícil e muitas vezes sem sucesso. Após a amputação, a hiperhidrose do membro residual é um dos principais problemas para o uso de prótese, afetando a qualidade de vida em 30-50% de todos os amputados e causando irritação da pele em cerca de 25%. Deste modo, há uma probabilidade acrescida de desenvolver dor no membro residual, assim como DFa, devido à curta duração da utilização da prótese. Como tal foram testados dois tipos de toxina Botulínica, na tentativa de diminuir a hiperhidrose, e consequentemente melhorar os diferentes tipos de dor. 2.10.1 Toxina botulínica Tipo A A Toxina botulínica do tipo A(BTX-A) tem sido utilizada para controlar a dor no amputado. Um ensaio realizado por Jin L. et al, provou a melhoria clínica global de todos os pacientes após a injecção de toxina botulínica A (até 500 U). A intensidade da dor, bem como a necessidade de medicação para a mesma, foram reduzidas significativamente. Não se observaram efeitos colaterais. A resposta durou até 11 semanas (137). Por sua vez, um estudo piloto prospectivo randomizado duplo-cego proposto por WuH, RSultana, TaylorKB, SzaboA, para examinar o efeito da injecção deBTX-A contra injecção de Lidocaína / Depomedrol, na DRe e do membro fantasma. Tanto as injecções de Botox como as de Lidocaína / Depomedrol resultaram na melhora imediata da dor DRe (mas não da DFa) e da tolerância à dor, que durou 6 meses nos amputados nos quais os tratamentos convencionais não resultaram (138). KernU.et al apresenta um estudo que demonstrou que a injeção de 100 UI de toxina botulínica A, administrada nos diversos pontos gatilho da musculatura distal do coto, pode facilitar o uso de prótese precocemente. Relatam-se casos de redução completa da hiperhidrose do coto, após a provável DOR NO AMPUTADO 17 difusão da droga para as glândulas sudoríparas dérmicas, proporcionando o uso da prótese de forma mais segura e durante mais tempo (139). Numa série de casos consecutivos, foi também testada a BTX-A, injetada por via transdérmica, num padrão circunferencial em torno do membro residual. Concluiu-se que a BTX-A pode ser eficaz no tratamento da hiperhidrose residual do membro, resultando numa melhor função e adaptabilidade da prótese. Assim, a BTX-A deve ser considerada como método gestão da sudorese excessiva no membro residual de amputados traumáticos. Contudo verificou-se que a DRe assim como a DFa não foram afetadas pelo tratamento (140). 2.10.2 Toxina Botulínica Tipo B Kern KU. et al verificaram que a DRe melhorou significativamente após 3 meses da injecção intracutânea com 1750 UI de BTX-B. Parece também ter existido uma tendência para a diminuição da DFa. Comprovou-se que a hiperhidrose do membro residual foi significativamente reduzida, melhorando assim a durabilidade da prótese (141). Noutro estudo, os doentes foram tratados com injecções de toxina botulínica do tipo B em vários pontos de gatilho da musculatura coto. Foram administradas doses totais entre 2500 UI e 5000 UI de toxina botulínica do tipo B. Verificou-se que todos os pacientes experimentaram uma redução na dor no coto, que durou várias semanas, assim como uma redução na frequência de ataques de dor, cessação de "sentimentos de balão," melhoria no alodinia, e diminuição da ocorrência de movimentos involuntários do coto. Além disso, a qualidade de sono noturno melhorou significativamente num doente. (142). A injeção intradérmica destes compostos, pode ser um tratamento muito útil pois os resultados de vários estudos, são indicativos da eficácia da toxina botulínica no tratamento da dor no coto, devido à diminuição da hiperhidrose, enquanto melhora consideravelmente a tolerância ao uso da prótese. Deste modo, é sugerida uma investigação mais aprofundada dos benefícios deste tratamento para o alívio da DRe e DFa na medicina de reabilitação. 2.11 Outros medicamentos O bloqueador beta (propranolol) e o bloqueador dos canais de cálcio(nifedipina) têm sido usados para o tratamento de DFa (143). No entanto, sua eficácia não é clara e novos estudos são necessários. 2.12 Novos Medicamentos 2.12.1 Antifactor de necrose tumoral (TNF) A citoquina inflamatória, factor de necrose tumoral (TNF), desempenha um papel crucial no desenvolvimento e manutenção de uma ampla variedade de condições dolorosas neuropáticas. O tratamento sistémico com drogas que bloqueiam esta citocina foi mostrado eficaz no alívio da dor do membro fantasma. Apesar das evidências de que a administração local dessa classe de drogas pode ser mais eficaz do que a administração sistémica, não há estudos clínicos para apoiar ou refutar essa DOR NO AMPUTADO 18 afirmação. Após 3 meses de injeções de etanercept, foram demonstradas melhoras significativas na dor do membro residual, em repouso e em atividade, na DFa, capacidade funcional, bem-estar psicológico. Assim, a administração local de inibidores do fator de necrose tumoral pode provar ser um tratamento seguro para este problema. Mais estudos são necessários. (144). Neurotransmissores inibitórios Outro problema além da DFa pode ser a intolerância ao frio pós-amputação devido a distúrbios neurogénicos envolvidos na sua génese. Estes pacientes podem beneficiar do tratamento com guanetidina regional intravenosa, estando demonstrada a sua eficácia na redução de sintomas por doze semanas. (145) Embora não diretamente relacionado com o tratamento da DFa esta referência bibliográfica parece-nos de menção pertinente dado que, não raras vezes, o fenómeno de intolerância ao frio pode despertar o aparecimento de um episódio de DFa. Associações de fármacos Dada a atual lacuna existente entre a pesquisa e a prática clínica, na área da dor do membro fantasma, bem como a baixa evidência dos diversos tratamentos monoterápicos, a tendência é partir para um tratamento multi-farmacológico. Assim, os insucessos no tratamento da síndrome da DFa podem ser explicados pela falta de uma abordagem individual para as manifestações clínicas da síndrome. Três formas clínicas principais da síndrome são distinguidas, usando o questionário de McGillow : causalgica, nevrálgica, espástica. Foi então proposta uma terapia diferenciada para cada forma: combinações de amitriptilina, propranolol e phenazepam para a primeira forma; carbamazepina, propranolol, phenazepam para a segunda, e tizanidine monoterapia para a terceira forma. A eficácia da terapia de tais associações é de aproximadamente 75,2%,e a incidência de recaídas durante um ano de seguimento de 12,4%. (146) Considerações finais da terapia farmacológica A Eficácia de Curto e Longo Prazo dos antagonistas dos receptores NMDA, Antidepressivos, anticonvulsivantes, anestésicos locais (para parâmetros clinicamente relevantes, incluíndo a dor, função, humor, sono, qualidade de Vida, satisfação e efeitos adversos) permanece obscuro. A gabapentina, amitriptilina, opióides e cetamina demonstraram eficácia analgésica de curto prazo. A memantina parece ser ineficaz na DFa. A calcitonina e anti-factor de necrose tumoral alfa necessitam de estudos adicionais. São necessários estudos randomizados e controlados mais rigorosos para se fazerem recomendações sobre os fármacos mais úteis na prática clínica. DOR NO AMPUTADO 19 3.Tratamento não farmacológico Tendo em conta que o tratamento farmacológico está associado, por vezes, a resultados pouco satisfatórios e a uma relativa iatrogenia farmacológica, a combinação destas medidas com tratamento não farmacológico é uma mais-valia, na tentativa de controlar a dor pós-amputação. Embora, tal como para os tratamentos farmacológicos, não existam estudos de qualidade que permitam documentar de forma segura/inequívoca os benefícios das medidas não farmacológicas, os resultados até agora alcançados são globalmente positivos. Os tratamentos mais frequentemente estudados e aplicados são: a estimulação eléctrica transcutânea (TENS) ; a Mirror Box Therapy; a estimulação medular; a estimulação cerebral (cortical e profunda); a massagem; a vibroterapia (147); a acupunctura; a terapia electroconvulsiva; as terapias psicológicas. Segundo os autores, outros agentes físicos poderão contribuir para um alívio da dor pós-amputação: Ultra-sons; LASER; Infravermelhos (148) 3.1 TENS (Estimulação eléctrica nervosa transcutânea) A TENS tem sido usada com algum sucesso no tratamento da DFa. Os princípios da sua aplicação baseiam-se na estimulação eléctrica das fibras nervosas sensitivas de grande calibre (A-beta), que a nível medular, por um lado, bloqueiam a transmissão do impulso nociceptivo através do mecanismo de gate control, e por outro promovem a libertação de substâncias opioides endógenas. Este último mecanismo é habitualmente conseguido com frequências de estimulação baixas (<20Hz) e altas intensidades, promovendo uma analgesia por períodos de tempo maiores. Os aparelhos de TENS possuem a vantagem de ser pequenos, portáteis, de fácil aplicação e com poucos efeitos secundários ou contra-indicações (149) O local ideal de aplicação da estimulação eléctrica é ainda foco de discussão. Empiricamente a aplicação dos eléctrodos realiza-se no membro amputado, ao nível do coto de amputação. No entanto outros locais de estimulação têm vindo a ser explorados. A auriculoterapia efectuada através da aplicação de TENS demonstrou resultados modestos, mas significativamente estatísticos, na diminuição da intensidade da dor fantasma (150). A estimulação do membro contralateral fazendo uso de TENS pode ser igualmente uma opção terapêutica (151) Uma recente revisão da Cochrane concluiu não existirem até à data estudos randomizados e controlados, que permitissem tirar conclusões sobre a eficácia do TENS no controlo da dor pósamputação (152). 3.2 Treino de discriminação sensorial Um dos poucos tratamentos não farmacológicos com evidência científica é o treino de discriminação sensorial. Este consiste em aprender a distinguir a localização e frequência dos estímulos sensitivos aplicados ao nivel da extremidade amputada. Estudos revelaram o seu benefício na redução da dor, no aumento da acuidade sensitiva e normalização da reorganização cortical. (153-155) DOR NO AMPUTADO 26 4) Os estudos referentes à eficácia das diversas intervenções terapêuticas (farmacológicas ou outras) são ainda relativamente escassos e por vezes com alguma variabilidade ou discrepância, nomeadamente em relação ao que muitos clínicos defendem na utilização da prática clínica; 5) A informação recolhida pela actual metodologia de revisões bibliográficas acaba por poder deixar de fora informação muito relevante. Parece estabelecer-se o já muito badalado “axioma” de que “só existe o que é publicado em revistas indexadas”; 6) Assumem, por tal motivo, importância decisiva as “normas de orientação clínica” sobre cujas recomendações recai enorme responsabilidade; 7) É pois imprescindível uma colaboração activa entre as entidades de saúde que emanam essas normas e as instituições científicas que devem fundamentar as orientações definidas em ordem a um benefício efectivo do doente no quotidiano assistencial. DOR NO AMPUTADO 2 Referencias Bibliográficas 1.Merskey H, Bogduk N editors. Task force on taxonomy of the International Association for the Study of Pain: classification of chronic pain. Description of pain syndromes and definition of terms. Seattle: IASP Press; 1994.p210-3 2.Cantista, P. “A Dor e a Clínica”, in “Dor e sofrimento: uma perspectiva interdisciplinar” , Campo das Letras – Editores SA, 2001; pág. 285-293 3.Gomes A., Abordagem Psicológica no Controlo da Dor. Biblioteca da Dor. 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