Apneia de sono obstrutiva e respiração de Cheyne-Stokes

2012/2013 Nuno Eduardo Moreira Soares Apneia de Sono e Respiraçãp de Cheyne-Stokes Março, 2013 Mestrado Integrado em Medicina Área: Pneumologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professora Doutora Marta Drummond Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Pneumologia Nuno Eduardo Moreira Soares Apneia de Sono e Respiração de Cheyne-Stokes março, 2013 DEDICATÓRIA À minha família 1 Apneia de Sono e Respiração de Cheyne-Stokes Sleep Apnea and Cheyne-Stokes Respiration Autor: Nuno Eduardo Moreira Soares, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, sob orientação da Professora Doutora Marta Drummond Serviço: Serviço de Pneumologia do Hospital de São João Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Al. Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal Diretor: Professor Doutor Agostinho Marques Lopes Endereço eletrónico: [email protected] 2 RESUMO A Respiração de Cheyne-Stokes (RCS) é um padrão respiratório cíclico caracterizado por períodos de apneia seguidos de hiperventilação que ocorre frequentemente em doentes com insuficiência cardíaca (IC). A tendência destes doentes a hiperventilar leva à instabilidade do controlo do sistema respiratório que está na origem da RCS. Para além de ser um sintoma indicador de gravidade da IC, a RCS é um fator de risco independente para a deterioração da função cardíaca e associa-se a um aumento da mortalidade. Nos doentes com IC onde predomina um estado de hipocapnia, a apneia central ocorre quando a PaCO2 desce para níveis inferiores ao limiar de apneia, o que vai despoletar uma resposta hiperventilatória que está associada a microdespertares e a um aumento da atividade do sistema nervoso simpático, o que é prejudicial para a saúde do doente. A RCS tem sido alvo de tratamento dirigido, o que mostrou diminuir consideravelmente a mortalidade. Várias propostas terapêuticas têm sido estudadas, sendo a Servoventilação Adaptativa a modalidade que tem apresentado melhores resultados. Palavras chave: Respiração de Cheyne-Stokes; Apneia de Sono Central; Distúrbios respiratórios do sono; Insuficiência cardíaca. 3 ABSTRACT The Cheyne-Stokes Respiration (CSR) is a cyclic breathing pattern characterized by periods of apnea followed by hyperventilation that occurs frequently in patients with heart failure (HF). The predisposition of these patients to hyperventilate leads to instability of the respiratory control system which is the source of RCS. Apart from being a symptom of severity of HF, the RCS is an independent risk factor for the deterioration of the cardiac function and it’s associated with an increased mortality. In patients with HF where a state of hypocapnia is dominant, the central apnea occurs when the PaCO2 falls to levels below the apnea threshold, which will trigger hyperventilation that is associated with arousals and increased activity of the sympathetic nervous system, which is detrimental to patient’s health. The RCS has been the target of treatment, which significantly decreased mortality. Several therapeutics approaches has been tried and the Adaptive Servoventilation therapy seems to be the most efficient and promising treatment available. Key words: Cheyne-Stokes Respiration; Central Sleep Apnea; Sleep-Disordered Breathing; Heart Failure. 4 INTRODUÇÃO Há cerca de 200 anos, Cheyne e Stokes descreveram, separadamente, um padrão de respiração característico em doentes com insuficiência cardíaca grave, que deu origem à identificação da Respiração de Cheyne-Stokes. Esta merece grande atenção na atualidade, onde é encarada como sintoma de insuficiência cardíaca e fator de mau prognóstico[1-3]. A Apneia de Sono Central com Respiração de Cheyne-Stokes é uma forma de respiração periódica que está intimamente associada à Insuficiência Cardíaca (IC), onde apneias centrais ocorrem alternadas com hiperpneias com um padrão de volume corrente em crescendo-decrescendo[4]. É um distúrbio respiratório que acomete cerca de metade dos doentes com IC e que está associado a um aumento da mortalidade destes, o que a tornou um alvo de atenção pela comunidade médica[5]. A Respiração de Cheyne-Stokes (RCS) tem origem na instabilidade do sistema cardiorespiratório caracterizada pela tendência a desenvolver hiperventilação, que provoca a diminuição da pressão arterial do dióxido de carbono (PaCO2) e desencadeia apneia central, quando o seu valor ultrapassa o limiar de apneia[6]. Consequentemente, acarreta efeitos adversos na função cardíaca, sendo o principal a estimulação crónica do sistema nervoso simpático, que resulta da hiperventilação intensa a que estes doentes estão sujeitos e aos despertares que ocorrem durante o sono[4]. Devido ao seu comportamento nocivo e pelo agravamento do prognóstico, a RCS tem sido um alvo terapêutico no tratamento da IC, o suplemento de oxigénio ou dióxido de carbono, fármacos, ventilação não invasiva com Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas ou Servoventilação Adaptativa são as principais opções de tratamento[7]. 11 doentes com IC e RCS a hipóxia não desempenha nenhum papel etiológico. Não obstante que, durante as fases de apneia haja hipóxia que leva a um aumento da frequência respiratória. Estudos efetuados com o objetivo de investigar os efeitos de suplementação de O2 em doentes IC com RCS, chegaram à conclusão que a redução do IAH não era significativa, nem demonstrava uma atenuação da RCS como seria de esperar[18, 26]. Da mesma forma apesar da inalação de CO2 ter aumentado a Saturação de oxigénio (SaO2), um aumento semelhante na SaO2 induzido pela inalação de O2 não teve impacto na PaCO2, não alterando assim a frequência de apneias centrais[26]. Concluiu-se, então, que a hipóxia é um fator agravante da RCS e da própria IC, mas não é um fator determinante para o desenvolvimento de ambas as patologias[26]. Comparativamente com os doentes com IC sem RCS, os que têm RCS têm maior Pressão de Encravamento Pulmonar (PEP), uma medição que traduz a pressão de artéria pulmonar[28]. Segundo os resultados obtidos os doentes com RCS tinham pressões de encravamento pulmonar médias de 22,8±1,2 mmHg enquanto nos que não apresentavam RCS eram de 11,5±1,3 mmHg. Neste mesmo estudo, presenciou-se que nos doentes com IC e RCS, a IC era mais avançada, com aumento da nictúria e redução da fração de ejeção do VE, da SaO2 e aumento da pressão da artéria pulmonar, comparativamente com doentes sem distúrbios respiratórios[28]. As patologias do sono estão associadas às fases de sono. O ciclo normal do sono é composto por duas fases, a fase REM (rapid eye movement) e a fase NREM (non rapid eye movement). A fase NREM do sono é subdividida em 3 estágios, caracterizado pelo aumento do limiar de despertar e diminuição da frequência cortical no EEG, constitui 7075% do sono total e corresponde a um sono profundo, em que a ventilação se torna dependente do metabolismo, nomeadamente PaCO2[29]. Por estas razões, a RCS está associada a esta fase[24]. 12 Relativamente aos despertares do sono, estes desempenham um papel importante tanto no desenvolvimento da RCS como prejuízo para a IC[30]. Na ASO, os despertares atuam como um mecanismo de defesa para terminar com a apneia, que ativa os músculos faríngeos, permitindo o restabelecimento do fluxo aéreo; na RCS contribuem para o desenvolvimento de apneias centrais por provocar um disparo abrupto na frequência respiratória[30, 31]. O aumento da ventilação em resposta aos despertares ocorre devido a mecanismos químicos e não químicos. A mudança abrupta do estado para acordado provoca a restituição do controlo não químico, assumindo a via neurogénica o controlo da respiração, onde há maior capacidade de resposta e controlo na ventilação[30]. Em condições normais a PaCO2, em eucapnia durante o sono, é aproximadamente 45 mmHg e no estado vígil é 40 mmHg[24]. Sendo que, em doentes com RCS, a PaCO2 está ainda mais elevada durante o sono NREM do que em indivíduos saudáveis, ao despertar, vai ser bem mais superior à PaCO2 normal em estado de vigília prevalecendo o estado de hipercapnia, que combinado com a maior capacidade de resposta em estado vígil, leva à hiperventilação com o objetivo de reduzir a PaCO2[24]. Se ao mesmo tempo, houver um aumento da sensibilidade dos recetores pulmonares à PaCO2, como é comum em doentes com IC e RCS, o aumento abrupto da frequência respiratória, após um despertar em resposta à hipercapnia, vai diminuir demasiado a PaCO2 para níveis inferiores ao normal (<40 mmHg). Se o doente voltar a adormecer na fase do sono NREM, PaCO2 estará abaixo do limiar de apneia e desenvolve-se apneia central. Despertares recorrentes, se ocorrerem durante a fase de hiperventilação da RCS, vão agravar e prolongar a RCS. Por outro lado, se o doente está na fase de apneia da RCS, o despertar vai estabilizar a respiração e resolver a RCS[6, 23]. O centro da respiração situa-se no bolbo raquidiano, na parte mais inferior do tronco cerebral[32]. É responsável pelo controlo da respiração que responde a vários estímu- 13 los, como sinais neuronais, químicos e hormonais, nomeadamente ao pH sanguíneo, que é dependente da concentração de hidrogénio (H+). Controla a frequência e intensidade dos movimentos respiratórios do diafragma e músculos respiratórios[32]. O padrão da respiração e o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) estão intimamente relacionados com a PaCO2. Em condições normais, hipocapnia causa vasoconstrição cerebral e redução do FSC, o que vai atenuar a diminuição do CO2 cerebral relativamente ao resto do corpo. Assim, a inibição ventilatória em resposta a PaCO2 baixa vai estar diminuída porque a concentração de H+ cerebral tem uma redução mais atenuada graças à vasoconstrição cerebral. Sendo assim, o efeito do CO2 no FSC funciona como um mecanismo de contraregulação que minimiza as alterações na concentração de H+ cerebrais, estabilizando o padrão respiratório face a oscilações na PaCO2. Os doentes com IC e RCS apresentam comprometimento nas respostas ao CO2 cerebral, onde a diminuição do FSC em resposta a menor PaCO2 vai estar atenuada, o que permite uma maior redução de CO2 e H+ no cérebro, ficando a circulação cerebral exposta a maior grau de alcalose do que o normal, com maior tendência para o desenvolvimento de apneia central[32]. Uma resposta do FSC ao CO2 comprometida pode contribuir para instabilidade respiratória durante o sono na fase NREM e aumentar a predisposição para RCS[32]. A Alcalose Metabólica, que muitas vezes é provocada pelo uso de diuréticos em doentes com IC, pode causar uma diminuição no intervalo entre a PaCO2 e o limiar de apneia, que facilita o aparecimento de RCS[27]. Para perceber este mecanismo, foi realizado um estudo[33], que comprovou que doentes IC que apresentavam alcalose respiratória tinham maior propensão para RCS e que ao induzirem acidose metabólica, com administração farmacológica de acetazolamida, diminuíram os episódios de RCS. A indução de acidose metabólica permite uma ventilação continua mais estável por aumentar a produção de 14 H+, que mesmo baixando a PaCO2, aumenta o intervalo entre este e o limiar de apneia [33]. Outro alvo de investigação que se pensa estar associado à patogénese da RCS em IC é o tempo de circulação prolongado, secundário à fração de ejeção do VE diminuída, que resulta num atraso na transmissão das pressões gasosas do sangue arterial dos pulmões para os quimiorrecetores centrais e periféricos, que pode contribuir para aparecimento da RCS e predispõe tanto a aumentos abruptos da frequência cardíaca como a apneias[34]. Apesar deste conceito hipotético, só foi possível observar esta teoria quando o período de tempo circulatório desde os pulmões até aos corpos carotídeos excedia 1 minuto, o que é muito superior ao de qualquer doente IC[24, 34]. Verificou-se então que o tempo de circulação prolongado não estava associado ao aparecimento da RCS, no entanto, tem grande influencia na duração da fase de hiperpneia e no total de ciclos respiratórios periódicos. Após uma apneia central, a duração da fase ventilatória subsequente é diretamente proporcional ao tempo de circulação entre os pulmões e os quimiorrecetores periféricos e inversamente proporcional ao débito cardíaco[35]. Doentes com IC podem ter uma capacidade residual funcional diminuída por várias razões, incluindo cardiomegalia, derrame pleural e edema pulmonar. Uma normal capacidade residual funcional age como um reservatório de O2 e CO2 que atenua oscilações na PaO2 e na PaCO2 que ocorrem durante as apneias e tende a estabilizar a respiração[4, 29, 36]. Os doentes IC que têm uma redução na capacidade residual funcional, vão ter reservatórios de O2 e CO2 reduzidos, assim perante uma apneia, a diminuição da PaO2 e aumento de PacO2 vai ser notoriamente maior[24]. No entanto, o papel dos reservatórios pulmonares e a diminuição dos volumes pulmonares não está ainda esclarecido na patogénese da RCS, pois há evidências que os volumes pulmonares em doentes IC com RCS não diferem em relação aos que não têm RCS[24]. 15 Um estudo que identificou doentes com apneia mista, concluiu que havia um predomínio de ASO no início da noite e um predomínio de ASC no final[34]. Estas alterações de padrão de distúrbios respiratórios ocorrem associados ao prolongamento do tempo de circulação entre o pulmão e os quimiorrecetores periféricos, à duração da fase de hiperpneia e diminuição da PaCO2 desde o início da noite até ao final. Concluem que a mudança de ASO para ASC com RCS ocorre em conjunto com uma deterioração progressiva da função cardíaca durante o decorrer da noite. Sendo que a PaCO2 varia de forma inversamente proporcional às pressões de enchimento do VE, pressupõe-se então que a ASO vá contribuir para a deterioração cardíaca e aumento das pressões de enchimento do VE durante a noite, o que levará a uma diminuição da PaCO2 e desencadeará RCS[34]. Os estudos epidemiológicos que se realizaram para compreender melhor a RCS, chegaram à conclusão de que há fatores de risco para o desenvolvimento de RCS[10, 14-17, 21], sendo eles, idade >60 anos, género masculino, hipocapnia, pressão de enchimento do VE elevada, fibrilação auricular e hipocapnia em estado vígil (PaCO2≤38 mmHg). Foi encontrada uma associação relativamente à posição do doente durante o sono, onde se verifica uma frequência de episódios de RCS muito maior quando este se encontra em decúbito dorsal, evidenciando-se uma redução superior a 50% do IAH quando o doente fica deitado numa posição lateral[37]. A razão, porque o género masculino tem maior risco de desenvolver RCS, permanece uma incógnita. Curiosamente uma diminuição da fração de ejeção do VE e do débito cardíaco não foram identificados como fatores de risco independentes para o desenvolvimento de RCS. Embora a RCS pareça ser secundária à IC, por todos os mecanismos falados anteriormente, uma vez instalada, torna-se num ciclo vicioso que contribui para a deterioração cardiovascular, contribuindo para uma maior mortalidade deste grupo de doentes, como já foi referido. 16 Um dos principais fatores nocivos da RCS é o aumento da atividade simpática[38]. O padrão cíclico característico da RCS, faz com que haja disparos anormais do sistema nervoso simpático após os períodos de apneia, que são originados pelos microdespertares e pela própria hiperventilação. Os doentes com IC e RCS apresentam concentrações plasmáticas e urinárias de norepinefrina superiores em relação a doentes sem RCS e as quantidades estão diretamente relacionadas com o número de despertares e grau de IAH[38, 39]. Este aumento da atividade simpática tem vários efeitos adversos nos doentes IC, incluindo aumento da frequência respiratória e da pressão arterial, vasoconstrição periférica, ativação do sistema renina-angiotensina e aumento da reabsorção renal de sódio. O aumento das resistências periféricas vai aumentar a pré-carga e pós-carga, o que agrava ainda mais o estado do miocárdio num IC[38]. Um aumento crónico da atividade simpática contribui para uma diminuição da contractilidade cardíaca, devido à recaptação do cálcio cada vez mais deficiente nos miócitos, apoptose, necrose e hipertrofia por remodelamento cardíaco[38]. No entanto, apesar das evidências que apontam a RCS como sendo prejudicial para a função cardíaca, há autores que defendem que esta se desenvolve como mecanismo compensador da IC grave[40]. Na fase de hiperventilação desenvolve-se alcalose respiratória (hipocapnia), um estado comum na RCS. Este estado promove o consumo de oxigénio no miocárdio, pelo Efeito de Haldane e diminui a produção de ácido láctico[23]. Muitos doentes, com edema agudo do pulmão cardiogénico, apresentam acidose respiratória e nestas situações há o cuidado de manter o doente em alcalose quando estabilizado por ser vantajoso e protetor[28]. Na IC a anemia é comum e é um fator de risco para o agravamento do quadro clínico[41]. Num estudo em doentes com IC e RCS com anemia, submetidos a 3 meses de tratamento com eritropoietina e ferro, verificou-se o aumento de hemoglobina e diminuição dos episódios de RCS[41]. Como na apneia central a gran- 17 des altitudes há um aumento da quantidade de eritrócitos, a hipóxia associada à RCS pode impedir o aparecimento de anemia nos doentes com IC. Finalmente, o trabalho muscular intermitente seguido por período de descanso e recuperação, como acontece na RCS, parece ser mais vantajoso que o trabalho contínuo que é característico em doentes com IC graves, por ser menos provável o desenvolvimento de fadiga muscular que impedirá a ventilação[18, 24]. 18 TRATAMENTO A RCS tende a ser uma consequência da IC, pelo que o tratamento prioritário é dirigido à doença subjacente. Após uma terapêutica médica otimizada para a IC, pode optar-se por fármacos que comprovaram, em estudos, ter benefícios no tratamento da RCS[26]. Os fármacos Bloqueadores-β mostraram uma melhoria significativa na função ventricular esquerda, redução do nível do peptídeo natriurético cerebral (BPN) e redução do número de apneias centrais[42]. Teofilina e acetazolamida também mostraram ser efetivas na redução da RCS. A Teofilina mostrou estar associada a redução da PCO2 transcutânea e estimular a ventilação[43]. A acetazolamida pela capacidade de induzir um estado de acidose que é estimulador dos quimiorrecetores centrais e carotídeos e estabilizar a respiração[33]. Administração de dióxido de carbono (CO2) a baixas concentrações pode inibir as apneias centrais e hipopneias durante RCS com um aumento médio de 1.6 mmHg de PaCO2[26]. Da mesma forma, a Oxigenoterapia num débito de 2-4L/min, provoca uma ligeira redução da RCS[26]. O seu principal efeito é aumentar os reservatórios de O2 pulmonares prevenindo instabilidade gasosa arterial e atenuar a diminuição da saturação de O2[26]. Com o objetivo de diminuir a frequência de despertares durante o sono, que constituem um importante fator nocivo na IC, foi experimentado o uso de pentobarbital e sedativos benzodiazepínicos com insucesso, visto aumentarem o limiar de apneia e provocarem alterações das pressões dos gases sanguíneos[38]. Muitas vezes doentes com RCS também apresentam episódios de ASO, e o uso destes fármacos estão contraindicados nestes casos pois agravam as apneias obstrutivas. 19 A RCS tem vindo a ser tratada através do uso de ventilação não invasiva, sendo a Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas (CPAP) a mais estudada. O CPAP exerce um papel regulador da ventilação promovendo uma melhor troca gasosa a nível pulmonar[44]. Otimiza a ventilação-perfusão, reduz a diferença de O2 entre artérias e alvéolos e aumenta o fornecimento de O2 para o coração. Por conseguinte, o CPAP diminui a pré-carga, a pressão de enchimento do VE e reduz o esforço ventilatório que previne a fadiga dos músculos respiratórios[44, 45]. Observou-se também que o uso de CPAP aumenta os reservatórios pulmonares de O2 por aumento da capacidade residual funcional, para além de elevar o CO2 reduzindo o volume corrente[46]. Um maior reservatório de O2 proporciona maior estabilidade respiratória, menor risco de hipóxia e menor redução na saturação de O2 nos períodos de apneia[46]. Pelos seus benefícios o uso do CPAP tem sido escolhido para o tratamento da RCS, mas verifica-se apenas uma redução de 50% do IAH nos estudos realizados e um aumento da sobrevida com o uso do CPAP só foi evidenciado quando o IAH era inferior a 15[18, 44, 47]. Para além disso, nem todos os doentes respondem ao CPAP, apenas 43% dos doentes obtiveram resultados positivos com o tratamento[45]. Outras formas terapêuticas foram tentadas, uma vez que o uso do CPAP não foi capaz de reduzir eficazmente a RCS assim como os níveis de mortalidade. A Pressão Positiva das Vias Aéreas Bi-nível (BiPAP), tem a capacidade de gerar um fluxo de ar fazendo com que a pressão nas vias aéreas do individuo fique sempre positiva. O aparelho trabalha com dois níveis de pressão, uma pressão inspiratória maior e uma expiratória menor. Apesar do BiPAP ter praticamente os mesmos benefícios do CPAP, o seu uso está indicado para os doentes que não respondem ao CPAP, que não só atenuam a RCS como melhoram a função do VE a longo prazo[48]. 20 O uso de BiPAP parece adaptar-se melhor à RCS e ser melhor tolerado, por funcionar como um “pace-maker” da ventilação[48]. Um dos obstáculos desta terapêutica é o custo, que chega a ser cinco vezes superior ao CPAP. Uma revolucionária terapia ventilatória desenvolvida recentemente, tem vindo a provar ser a melhor opção para o tratamento da RCS. A Servoventilação Adaptativa (ASV) consiste num suporte ventilatório variável que se adapta dependendo da fase da respiração, maior nos períodos de apneia e menor nos períodos de hiperventilação. A grande diferença relativamente ao BiPAP, apesar de também ter duas vias de fluxo de ar, é que a ASV monitoriza, avalia e responde a cada ventilação do doente, ajustando constantemente as pressões do fluxo de ar [49]. A ASV mostrou corrigir eficazmente a RCS, reduzir níveis plasmáticos de BNP e de norepinefrina urinária. O conceito da ASV tem como objetivo diminuir a pressão positiva no final da expiração que provou ter efeitos benéficos na hemodinâmica da IC, também evita o estreitamento e até oclusão passiva das vias aéreas no final das apneias centrais e promove uma ventilação espontânea contínua com variações das pressões inspiratórias[49]. Como já foi referido, o tratamento com CPAP diminui cerca de metade do IAH nos doentes com RCS, enquanto que com a ASV se observou a eliminação >80% dos distúrbios respiratórios, incluindo IAH e microdespertares (figura 4)[49].Num estudo retrospetivo realizado com o objetivo de analisar qual a terapêutica mais eficaz, concluíram que a ASV era superior ao O2, CPAP e BiPAP[7]. 27 40. Naughton, M.T., Cheyne-Stokes respiration: friend or foe? Thorax, 2012. 67(4): p. 357-60. 41. Zilberman, M., et al., Improvement of anemia with erythropoietin and intravenous iron reduces sleep-related breathing disorders and improves daytime sleepiness in anemic patients with congestive heart failure. Am Heart J, 2007. 154(5): p. 870-6. 42. Tamura, A., et al., Relationship between beta-blocker treatment and the severity of central sleep apnea in chronic heart failure. Chest, 2007. 131(1): p. 130-5. 43. Javaheri, S., et al., Effect of theophylline on sleep-disordered breathing in heart failure. N Engl J Med, 1996. 335(8): p. 562-7. 44. Bradley, T.D., et al., Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N Engl J Med, 2005. 353(19): p. 2025-33. 45. Javaheri, S., Effects of continuous positive airway pressure on sleep apnea and ventricular irritability in patients with heart failure. Circulation, 2000. 101(4): p. 392-7. 46. Krachman, S.L., et al., Effects of nasal continuous positive airway pressure on oxygen body stores in patients with Cheyne-Stokes respiration and congestive heart failure. Chest, 2003. 123(1): p. 59-66. 47. Randerath, W.J., et al., Adaptive servo-ventilation in patients with coexisting obstructive sleep apnoea/hypopnoea and Cheyne-Stokes respiration. Sleep Med, 2008. 9(8): p. 823-30. 48. Dohi, T., et al., Bi-level positive airway pressure ventilation for treating heart failure with central sleep apnea that is unresponsive to continuous positive airway pressure. Circ J, 2008. 72(7): p. 1100-5. 28 49. Teschler, H., et al., Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med, 2001. 164(4): p. 614-9. 50. Eckert, D.J., et al., Central sleep apnea: Pathophysiology and treatment. Chest, 2007. 131(2): p. 595-607. 51. Oldenburg, O., Cheyne-stokes respiration in chronic heart failure. Treatment with adaptive servoventilation therapy. Circ J, 2012. 76(10): p. 2305-17. 29 IMAGENS Figura 1– Polissonografia característica da RCS com padrão de respiração crescendodecrescendo seguido de apneias. (Adaptado de Eckert, D. J. et al., 2007) [50] Figura 2 – Esquema da prevalência relativa e importância da ASO e ASC com RCS de acordo com a severidade da IC. Quanto maior a disfunção cardíaca maior a prevalência de RSC. noSDB – sem distúrbios respiratórios do sono. NYHA – New York Heart Association. (Adaptado de Oldenburg, 2012)[51]. 30 Figura 3 – Sobrevivência cumulativa entre grupos de IC, com RCS e sem RCS, onde se verifica maior mortalidade nos doentes com IC e RCS. (Adaptado de Hanly, P. J. et al., 1996)[22] Figura 4 –Resultados comparativos de vários tipos de tratamento na RCS, em relação à diminuição do IAH e episódios de despertares. (Adaptado de Teschler, H et al., 2001)[49] ANEXOS Instruções aos Autores A Revista Portuguesa de Pneumologia considera para publicação trabalhos (artigos originais, de revisão, casos clínicos, cartas ao editor, comentários, etc.) relacionados directa ou indirectamente com o Aparelho Respiratório. As opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade da Revista Portuguesa de Pneumologia, não podendo ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem autorização do editor. Todos os manuscritos são avaliados por membros do Corpo Editorial da Revista e a aceitação para publicação dos artigos de investigação original, casos clínicos ou séries de casos que forem considerados adequados, fica dependente do parecer técnico dos revisores. Nesta avaliação, os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; b) aceites após as modificações propostas e aceites pelos autores; c) recusados. 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José Costa colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Costa efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuíram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito. Apresentação dos trabalhos — Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 12 pontos, e justificado à esquerda. Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título. Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito. Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção. Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada. TIPOLOGIA DOS ARTIGOS Artigos de investigação original - O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total). Nos materiais e métodos deverá haver uma referência completa e adequada aos métodos estatísticos usados e os resultados deverão estar suficientemente explícitos. Artigos de revisão - A Revista Portuguesa de Pneumologia publica essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões sistemáticas (meta-análise). O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões sistemáticas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão. Publicações breves Resultados preliminares ou novas descobertas podem ser objecto de publicações breves. O texto deve ser limitado a 1000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Comentários Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição sobre tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura. Os comentários não devem apresentar resumos. Na maior parte dos casos este tipo de artigo será solicitado pelos editores. Artigos especiais Quando se justifique o corpo editorial convidará um ou vários autores para elaborarem um artigo cujo interesse formativo atinja as prioridades da revista e cujo tema não seja contemplado noutra tipologia (por exemplo formação pós-graduada). Casos clínicos — O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total). Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada. De acordo com o seu interesse e originalidade pode ser incluído no caso clínico um comentário/discussão de um dos editores ou revisor convidado (Caso clínico com discussão). Cartas ao editor — Comentários sucintos a artigos publicados na Revista Portuguesa de Pneumologia, de preferência nos últimos 6 meses, ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original, que não justifiquem um tratamento mais elaborado. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. As cartas ao editor não devem apresentar resumos. Bibliografia — As referências bibliográficas devem ser numeradas por ordem consecutiva da sua primeira citação no texto. Devem ser identificadas no texto com números árabes. As referências devem conter, no caso das revistas, o nome do primeiro autor (apelido e nome), seguido dos restantes, do título do artigo, do nome da publicação e da sua identificação (ano, volume e páginas). Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências, de que se acrescenta um exemplo: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increase risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3. Quadros e figuras — Os quadros e figuras devem ser apresentados em páginas separadas, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que são discutidas no texto. Devem ser acompanhados da respectiva legenda de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto manuscrito. Todos os gráficos deverão ser apresentados através de fotografia do respectivo original. Não devem ser enviados originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais como películas de raio-X. As figuras, criadas em computador, ou convertidas em formato electrónico após digitalização, devem ser inseridas no ficheiro do manuscrito. Os custos da publicação das figuras a cores serão suportados pelos autores. Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as figuras nos formatos mais adequados para a produção da revista. Anexos — Material muito extenso para a publicação com o manuscrito, designadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderá, nos casos em que for considerado, ser colocado apenas na página de Internet para consulta pelos interessados (Material suplementar). Considerações éticas e consentimento informado - Os autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net). Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável. Na submissão de casos clínicos deve constar especificamente o consentimento dos doentes em causa. Conflitos de interesse — Os autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no momento da submissão a existência de conflitos de interesse ou declarar a sua inexistência. Essa informação será mantida confidencial durante a revisão do manuscrito pelos avaliadores externos e não influenciará a decisão editorial mas será publicada se o artigo for aceite. Modificações e revisões — No caso da aceitação do artigo ser condicionada a modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo de quinze dias (no caso de modificações «minor») ou 2 meses (no caso de modificações «major»). As provas tipográficas serão da responsabilidade da Redacção, se os autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deverão ser feitas no prazo determinado pela Redacção, em função das necessidades editoriais da Revista. Os autores receberão as provas para publicação em formato PDF para correcção e deverão devolvê-las à redacção da revista num prazo de 48 horas. SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS Os manuscritos submetidos à REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima indicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação («cover letter»). O conselho editorial, ao tomar conhecimento dos manuscritos, enviará uma informação acerca da orientação dada ao referido artigo. Sempre que sejam sugeridas alterações aos manuscritos enviados pelo conselho editorial, os autores deverão enviar a nova versão com a explicação das modificações efectuadas. A correspondência entre os autores e a revista deverá ser efectuada através da Plataforma da Elsevier em http://www. ees.elsevier.com/rpp/