Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Santos e no Hospital de Braga

I Ana Rita Rolim Farinha Marques FARMÁCIA SANTOS II FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE ORIENTADOR: DRA. FÁTIMA SILVA TUTOR: PROFESSOR DOUTOR OUTUBRO DE 2014 21 DE ABRIL DE 2014 A 31 DE OUTUBRO DE 2014 AUTOR: ANA RITA ROLIM FARINHA MARQUES | 200903449 III DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Ana Rita Rolim Farinha Marques, abaixo assinado, nº 200903449, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de 2014 Assinatura: ______________________________________ (Ana Rita Rolim Farinha Marques) IV AGRADECIMENTOS Concluir o Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas implica uma longa jornada que teria sido bem mais difícil sem o apoio de várias pessoas e instituições. Não poderia, desta forma, deixar de manifestar o meu mais sincero agradecimento a todos os que ativamente contribuíram para a minha formação. Em primeira instância, um agradecimento à Ordem dos Farmacêuticos e à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto responsáveis pela realização deste estágio. À Farmácia Santos a quem devo vários agradecimentos, por me ter acolhido e me permitir usufruir de uma aprendizagem personalizada e prática da realidade da farmácia comunitária. Um agradecimento a toda equipa: Dra. Fátima Silva, Dra. Helena Carvalho, Técnico Augusto Silva, Técnico João Rodrigues, Técnico José Azevedo pela sua orientação sempre sábia, generosa e paciente. À minha orientadora e diretora técnica, Dra. Fátima Silva, gostaria de expressar o meu pessoal agradecimento pela exigência desafiadora com que me orientou, pela genuína espontaneidade e por todas as oportunidades de aprendizagem que me proporcionou. Devo ainda agradecer à Escola Secundária D. Maria II, mais concretamente à Professora Margarida Teixeira, por toda a colaboração e recetividade à realização e organização das palestras sobre “Contraceção de Emergência”. V RESUMO O estágio em Farmácia Comunitária é o primeiro contacto do estudante com a realidade profissional, representando uma nova fase de formação direcionada para a sua preparação técnica e deontológica no desempenho da atividade. No presente relatório, é efetuado inicialmente o enquadramento geral do local de estágio, a Farmácia Santos, descrevendo a sua organização funcional e estrutural assim como as diversas atividades desenvolvidas. No segundo capítulo, encontram-se compilados trabalhos teórico-práticos que resultaram de necessidades específicas que foram detetadas ao longo do estágio e que têm o objetivo não só de valorizar o meu contributo pessoal para a farmácia mas também a minha própria formação. Em resposta às necessidades económicas atuais com que a farmácia comunitária se depara, o investimento em estratégias de marketing e na diversificação de serviços é cada vez maior. Assim sendo, no sentido de promover e apoiar estas soluções foi criado durante o estágio curricular um ficheiro informático organizando e registando diferentes produtos e dispositivos médicos que poderão complementar de forma bastante útil o tratamento inicialmente prescrito ou aconselhado, cujo tema foi definido como “Cross-selling em Farmácia Comunitária”. No sentido de fomentar e melhorar a educação sexual junto população da adolescente, promover a utilização correta e segura da contraceção de emergência (CE) e aprimorar o aconselhamento farmacêutico na dispensa destes medicamentos, foi desenvolvido o projeto intitulado “Intervenção farmacêutica na Contraceção de emergência”. Neste âmbito, realizaram-se palestras educativas sobre o tema a alunos do ensino secundário, construiu-se um panfleto informativo com as principais dúvidas expostas pelas doentes para serem distribuídos durante o aconselhamento ou acompanhando o produto no final da venda e desenvolveu-se um fluxograma para orientação da entrevista aquando da dispensa de CE. Por último, foi explorada a temática do “Aconselhamento farmacêutico em veterinária”, visto ser uma tarefa complexa e frequentemente exigida no quotidiano da farmácia e para a qual, academicamente, o farmacêutico não é preparado adequadamente. Com o objetivo de colmatar esta lacuna, do ponto de vista pessoal, e de melhorar o atendimento neste setor por parte de toda a equipa, para além da disponibilização para consulta do presente trabalho escrito, convidou-se o Dr. Luís Fernandes, médico veterinário, a colaborar na formação da equipa sobre os temas mais solicitados ao balcão. PALAVRAS-CHAVE: Estágio; Farmácia Comunitária; Cross-selling; Contraceção de Emergência; Veterinária; VI “You have to learn the rules of the game. And then you have to play better than anyone else.” Albert Einstein VII ÍNDICE AGRADECIMENTOS ....................................................................................................... IV RESUMO .......................................................................................................................... V ÍNDICE DE FIGURAS ....................................................................................................... X ÍNDICE DE TABELAS ...................................................................................................... XI LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................... XII CAPÍTULO I .............................................................................................................. 1 I. INTRODUÇÃO........................................................................................................... 1 II. ENQUADRAMENTO GERAL ..................................................................................... 2 III. GESTÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS FARMACÊUTICOS .................... 3 Gestão de stocks .............................................................................................................. 3 Seleção de medicamentos e encomendas ........................................................................ 3 Receção de encomendas ................................................................................................. 4 Armazenamento ............................................................................................................... 5 Dispensa de medicamentos .............................................................................................. 7 1. Medicamentos sujeitos a receita médica ................................................................ 7 2. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ...................................................... 9 3. Medicamentos e produtos manipulados ................................................................10 4. Medicamentos não sujeitos a receita médica ........................................................10 Devoluções ......................................................................................................................12 Receituário e faturação ....................................................................................................12 Farmacovigilância ............................................................................................................14 Outros serviços farmacêuticos prestados ........................................................................14 1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos .......................................14 2. Teste de gravidez ..................................................................................................15 3. Administração de vacinas não incluídas no plano nacional de vacinação e injetáveis ......................................................................................................................15 4. Valormed e recolha de radiografias .......................................................................15 VIII CAPÍTULO II ............................................................................................................16 CROSS-SELLING EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA.........................................................17 1. Enquadramento geral ............................................................................................17 2. Objetivos ...............................................................................................................17 3. Cross-selling .........................................................................................................18 INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA NA CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA ...............19 1. Enquadramento geral ............................................................................................19 2. Objetivos ...............................................................................................................19 3. Contraceção de Emergência .................................................................................20 4. A intervenção farmacêutica ...................................................................................23 ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO EM VETERINÁRIA ..........................................25 1. Enquadramento geral ............................................................................................25 2. Objetivos ...............................................................................................................25 3. Higiene dos Animais de Estimação .......................................................................25 4. Desparasitação .....................................................................................................26 5. Controlo de Populações Felinas e Caninas ...........................................................28 AÇÕES DE FORMAÇÃO .................................................................................................32 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................35 ANEXOS ..................................................................................................................37 Anexo I – Farmácia Santos ..............................................................................................38 Anexo II – Gadjet da Cooprofar: Gestão de encomendas ................................................40 Anexo III – Dispensa de MSRM .......................................................................................41 Anexo IV – Indicação farmacêutica ..................................................................................44 Anexo V – Material publicitário do Check up gratuito organizado pela FS ........................45 Anexo VI – Cross-selling ..................................................................................................47 Anexo VII – Fluxograma de apoio à dispensa de CE .......................................................50 Anexo VIII – Panfleto informativo sobre Contraceção de Emergência .............................52 IX Anexo IX – Planificação das sessões de esclarecimento sobre CE .................................54 Anexo X – Certificado da realização das sessões de esclarecimento sobre “Contracepção de Emergência” ...............................................................................................................56 Anexo XI – Apresentação Powerpoint da sessão de esclarecimento sobre CE ...............57 ........................................................................................................................................58 3 III. GESTÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS FARMACÊUTICOS GESTÃO DE STOCKS A gestão dos stocks é um ponto crucial no quotidiano da farmácia comunitária. O seu principal objetivo é assegurar as necessidades dos utentes e evitar simultaneamente a acumulação de medicamentos e produtos farmacêuticos. Para uma gestão eficiente ponderam-se diferentes fatores: as necessidades do utente, procurando evitar ruturas de stock, as oscilações sazonais do volume de vendas de determinados produtos, as propostas dos fornecedores (condições de pagamento ou descontos) assim como as campanhas promocionais. O Broncho-Vaxom® é um exemplo de um produto farmacêutico com elevada oscilação sazonal, o seu volume de vendas aumenta significativamente durante os meses de Inverno no sentido de prevenir a recorrência de infeções das vias respiratórias superiores e inferiores em adultos e crianças e diminuir os episódios agudos nas exacerbações da bronquite crónica e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica moderada nos adultos. Um outro exemplo prende-se com o aumento da procura de produtos solares e medicamentos anti-histamínicos durante as estações da Primavera e Verão. Atualmente os fornecedores e respetivos sistemas de distribuição garantem o rápido fornecimento de produtos, fazendo com que não haja a necessidade de possuir um stock muito elevado de determinados produtos. Uma boa rotatividade de stocks exige igualmente um controlo assíduo dos prazos de validade (PV) através de inventários mensais e diariamente por toda a equipa. SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS E ENCOMENDAS Nesta etapa o sistema informático assume particular importância. Através da seleção é escolhido o leque de todos os medicamentos e produtos disponíveis na farmácia que tem frequentemente em conta as necessidades terapêuticas dos utentes habituais da FS. Para cada medicamento e produto encontra-se pré-definido informaticamente um stock máximo e mínimo considerando os níveis de consumo do mesmo e o tempo necessário à satisfação do pedido. Atingido o ponto de encomenda, ou seja, o stock mínimo, é automaticamente sugerida pelo software uma proposta de encomenda que é avaliada e validada pelo farmacêutico responsável. 4 Os principais fornecedores da FS são a Cooprofar, a OCP e ASousa tendo sido selecionados considerando os preços praticados, eficiência das entregas, eventuais descontos ou promoções e as condições de pagamento. No caso dos medicamentos manipulados, a encomenda é normalmente dirigida ao laboratório da Farmácia Vitália no Porto. Diariamente são realizadas duas encomendas principais que são transmitidas aos fornecedores via Internet. No entanto, ao longo do dia pode existir a necessidade de encomendar produtos e medicamentos que não se encontram disponíveis no momento ou que não fazem parte do stock da farmácia, para além daqueles que constam das duas encomendas diárias, sendo possível realizar a encomenda dos mesmos por telefone ou pela internet (no site do fornecedor como é o caso da OCP ou no Gadget da Cooprofar, uma mini-aplicação desenvolvida para dar apoio á gestão da farmácia permitindo: consultar a existência de produtos, efetuar encomendas e consultar dados de faturação tal como é exemplificado na Fig. 7 do Anexo II). Durante o decorrer do estágio, principalmente na fase de atendimento ao balcão, tive a oportunidade de realizar encomendas “instantâneas” quer por telefone quer utilizando o Gadjet da Cooprofar (que comprovei ser uma ferramenta de trabalho extremamente útil) e de assistir à análise e ajuste das propostas de encomenda diárias geradas pelo SPharm®. RECEÇÃO DE ENCOMENDAS Os produtos encomendados são entregues à farmácia nos horários estipulados por cada fornecedor, acompanhados pelas respetivas faturas (original e duplicado) e, no caso de estupefacientes e psicotrópicos, também pela respetiva requisição. No ato da receção, procede-se à conferência qualitativa e quantitativa dos produtos tendo em conta a nota de encomenda e a guia de remessa ou fatura recebidas. Nestes documentos encontram-se especificados os dados relativos ao fornecedor, à farmácia, a denominação do produto, forma farmacêutica, quantidade pedida e enviada, assim como o preço de venda à farmácia (PVF) ou preço de custo, o preço de venda ao público (PVP), o imposto sobre o valor acrescentado (IVA) e o valor total da encomenda. A receção é efetuada com o auxílio do programa SPharma® fazendo a importação da encomenda e introduzindo os produtos no sistema através de leitura ótica do seu código. Para cada artigo é verificada a quantidade rececionada, preço de custo e respetivo PVP e PV (este deve ser atualizado na ficha do artigo sempre que for inferior ao último PV 5 inserido ou no caso de não existir nenhuma outra unidade do artigo em stock). Para os produtos de venda livre (produtos NETT), é definida uma margem de lucro que estabelecerá o seu preço de venda. Se o conteúdo e o valor total da encomenda apresentado na fatura se encontrar em concordância com o apresentado no menu é confirmada a receção e a fatura original é arquivada. ARMAZENAMENTO O armazenamento deve ser realizado atendendo às características de cada produto, por exemplo no caso dos medicamentos de frio como as insulinas e vacinas estes devem ser os primeiros a serem rececionados e armazenados de imediato no frigorífico que se encontra entre 2° e 8°. Para além da manutenção da sua qualidade e estabilidade, o armazenamento deverá assegurar o rápido acesso aos produtos durante o atendimento ao público. Na FS os produtos são organizados em diferentes espaços de acordo com a seguinte disposição: Fig. 1 - Menu de receção de encomendas do software SPharm®. 6 - Na área de atendimento ao utente, estão arrumados, principalmente, produtos e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) com alta rotatividade para agilizar o atendimento, dispostos em:  Lineares destinados às diferentes marcas de dermocosmética, em que cada prateleira é atribuída a uma linha específica;  Lineares de produtos sazonais;  Lineares de produtos de puericultura;  Módulo de gavetas de pensos;  Módulo de gavetas de antigripais;  Módulo de gavetas de pílulas contracetivas; - Na área interior da farmácia:  Módulo de gavetas deslizantes  Estantes de organização dos excedentes;  Estantes destinadas aos produtos dietéticos e produtos destinados a alimentação especial;  Estantes de armazenamento de materiais de penso, emplastros medicamentosos e adesivos;  Cofre de Psicotrópicos e estupefacientes;  Frigorífico; Nestes espaços os medicamentos e produtos estão organizados por ordem alfabética do seu princípio ativo sendo acondicionados segundo o princípio First expired, First out (FEFO) em que os produtos com PV mais curto são os primeiros a serem escoados e/ou de acordo com o conceito FIFO em que os produtos que deram entrada à mais tempo sejam os primeiros a serem vendidos. Desta forma, é efetuado um controlo assíduo dos PV através da realização de um inventário mensal e diariamente por toda a equipa durante o atendimento e a receção de encomendas. Através do inventário são separados todos os medicamentos e produtos que irão expirar num prazo de 6 meses, para que sejam sinalizados como prioritários para venda, e todos cujo PV termina dentro de dois meses para efetuar a sua devolução ao fornecedor. Ao longo do estágio rececionei diariamente encomendas e realizei a arrumação de medicamentos e produtos que se demonstraram ser tarefas cuja correta execução percebi ser crucial no sentido de evitar possíveis erros derivados de uma incorreta 7 colocação e otimizar, sempre que possível, o espaço disponível para o armazenamento. DISPENSA DE MEDICAMENTOS O conceito de Cuidados Farmacêuticos refere-se a um “conjunto de atitudes, comportamentos, compromissos, inquietudes, valores éticos, funções, conhecimentos, responsabilidades e aptidões na prestação da farmacoterapia, com o objetivo de atingir resultados terapêuticos concretos em saúde e na qualidade de vida do doente.” [4]. Os problemas crescentes de morbilidade e de mortalidade associados à utilização de medicamentos pelas populações justificam a importância de um profissional de saúde se responsabilizar pelos resultados concretos que se obtêm com a utilização dos medicamentos [5]. De acordo com o Estatuto do Medicamento atualmente em vigor, descrito pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, os medicamentos são classificados, quanto à dispensa ao público, em medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM). Para além destes, a FS dispõe ainda de produtos dietéticos, produtos destinados a uma alimentação especial (como por exemplo os leites de transição ou os suplementos nutricionais para adultos), produtos fitoterápicos, medicamentos homeopáticos, produtos e medicamentos para uso veterinário (nomeadamente antiparasitários de uso interno e externo), dispositivos médicos e produtos de dermocosmética. Durante o ato de dispensa de um medicamento, seja este sujeito a receita médica ou não, eu como farmacêutica sou responsável por prestar todas as informações e esclarecimentos sobre os produtos em questão, de forma clara e adequada ao utente, e à sua utilização correta e segura, é imperioso assegurar que o utente apenas sai da farmácia sem dúvidas relativamente à sua medicação. No decorrer do estágio foi notória a importância da boa comunicação farmacêutico-utente, não só oralmente, a linguagem não-verbal revelou também ter um enorme impacto na conquista da confiança do doente e na recetividade à informação que lhe é dada. 1. MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Os MSRM são aqueles que possam constituir um risco para a saúde do doente mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica, sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins 8 diferentes daquele a que se destinam, contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar ou que se destinem a ser administrados por via parentérica. Os MSRM podem ser classificados como: medicamentos de receita médica renovável, medicamentos de receita médica especial e medicamentos de receita médica restrita [6]. A cedência de medicamentos mediante prescrição médica é orientada por normas gerais (resumidas na Fig. 8 do Anexo III) que visam uniformizar o atendimento farmacêutico nestas situações. A receção de uma receita médica, exemplificada no Anexo III pela Fig. 9, obriga a uma confirmação da sua autenticidade e validade, isto é, do PV da mesma, da identificação do doente, do médico e respetiva assinatura, se obedece às regras de prescrição e se não existe qualquer tipo de rasura. Posteriormente, a prescrição é avaliada farmacoterapeuticamente pelo farmacêutico ponderando a necessidade do medicamento: se este se adequa ao doente em questão (isto é, se não existem por exemplo contraindicações, possíveis interações ou alergias), a adequação da posologia (a dose, frequência e a duração do tratamento) e se existem condições por parte do doente/sistema (por exemplo de foro social ou económico). Após a interpretação da receita, o farmacêutico procede à seleção do medicamento tarefa em que o sistema informático se assume como crucial. Tal como compilado na Fig. 10, a Portaria n.º 137A/2012 de 11 de Maio [7] a prescrição veio determinar que as prescrições são efetuadas por Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa devendo ser claramente indicadas a posologia, forma farmacêutica e dosagem. Excecionalmente poderá ser efetuada por marca comercial nos casos em que não existam medicamentos de marca ou medicamentos genéricos comparticipados similares ao prescrito ou no caso de o médico mencionar uma das seguintes justificações:  Margem ou índice terapêutico estreito (“Exceção a) art. 6.º”);  Reação adversa prévia que deve ser registada no processo clínico do doente (“Exceção b) art. 6.º - Reação adversa prévia”);  Continuidade de tratamento superior a 28 dias (“Exceção c) art. 6.º - Continuidade de tratamento superior a 28 dias”) que deve ser igualmente registada no processo clínico do doente. Assim sendo sumarizam-se as seguintes situações: Se a prescrição é efetuada por DCI ou não existem exceções: Quando existe grupo homogéneo (GH), que é definido como um grupo de medicamentos bioequivalentes entre si que inclui pelo menos um medicamento genérico, o farmacêutico 9 deverá dispensar o medicamento mais barato dos 3 identificados, exceto nos casos em que o utente exerce o seu direito de opção. Se a prescrição é efetuada por DCI ou existe ausência de exceções: Quando não existe GH, o farmacêutico deve dispensar o medicamento mais barato para o utente, equivalente ao prescrito, exceto nos casos em que o utente exerça o seu direito de opção. A prescrição é efetuada por marca quando o médico assinala “Exceção c) - Continuidade de tratamento superior a 28 dias”: O utente apenas pode optar por medicamentos equivalentes ao prescrito, desde que sejam de preço inferior. No momento propriamente dito da venda do medicamento, o farmacêutico deverá fornecer toda a informação necessária para a utilização correta, segura e eficaz do mesmo de acordo com a condição de cada utente, explicando efeitos secundários que sejam bastante frequentes, possíveis interações e contraindicações. Para além de oralmente, os conselhos devem ser sempre reforçados por informação escrita ou material de apoio pertinente. Por último, caso seja útil deverão ser disponibilizados outros serviços farmacêuticos como a administração de medicamentos ou a monitorização de parâmetros bioquímicos. 2. MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES Determinados medicamentos e substâncias medicamentosas exigem requisitos legais específicos para a sua dispensa. É o caso de alguns psicotrópicos/estupefacientes cuja dispensa exige uma receita médica especial. O Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro e o Decreto Regulamentar n.º61/94, de 12 de Outubro, agrupam os psicotrópicos em tabelas de acordo com as suas características sendo também estabelecidas as regras para o seu controlo, fiscalização e penalização [8]. Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes constituem um grupo de fármacos que atuam a nível do SNC, usados no tratamento de várias patologias, mas que, pelas suas caraterísticas, podem causar dependência física e psíquica [9]. Daí que estes medicamentos sejam sujeitos a uma legislação específica e rigorosa, por forma a evitar o seu uso indevido. A aquisição de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes pela farmácia segue um processo particular. Estes produtos vêm acompanhados de um documento ”Requisição de psicotrópicos” assinado pelo diretor técnico do laboratório, em duplicado, no qual consta, entre outras informações, a identificação da farmácia, do fornecedor, os fármacos e quantidade requisitada assim como a data do pedido. O duplicado é carimbado e assinado pelo diretor técnico, e devolvido ao fornecedor. O original fica 10 arquivado na farmácia por um período mínimo de 3 anos. Até ao 15º dia após o termo de cada trimestre, são enviados para o INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. os registos de entradas de estupefacientes e psicotrópicos. Até ao dia 31 de Janeiro de cada ano, são enviados para o INFARMED as listagens de entradas, bem como o mapa de balanço, referentes ao ano anterior, de todos os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes. Na dispensa destes medicamentos, é obrigatório recolher um conjunto de informações, nomeadamente o nome do médico prescritor, o nome e morada do utente a quem foi prescrito, o nome, morada, nºBI do adquirente do medicamento, informação esta que é emitida num documento denominado “Documento de Psicotrópicos”. Mensalmente é enviado ao INFARMED o registo de saídas, até ao 8º dia do mês seguinte. Na farmácia fica arquivado por um período de 3 anos as cópias das receitas com o “Documento de psicotrópicos” emitido anexado, ordenadas por data de dispensa. 3. MEDICAMENTOS E PRODUTOS MANIPULADOS A preparação de medicamentos em pequena escala na farmácia, segundo as BPF e as Boas Práticas de Preparação de Medicamentos Manipulados continua a ter elevada importância em algumas áreas como a pediatria, geriatria, dermofarmácia, oncologia e veterinária, uma vez que permite o ajuste de dosagem e forma farmacêutica, bem como a combinação de substâncias ativas para um esquema posológico mais simples, numa perfeita sintonia com as necessidades do utente, para as quais a produção industrial nem sempre tem resposta [10] [11]. Durante o estágio existiu a oportunidade de preparar manipulados simples como por exemplo soluções de álcool boricado e vaselina salicilada. Contudo a maior parte dos manipulados dispensados na FS é preparada no laboratório da Farmácia Vitália no Porto. 4. MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA O desenvolvimento da farmácia como local de primeira escolha do doente para resolver problemas menores de saúde, nomeadamente no que se refere a patologias caracterizadas por sintomas ligeiros e em situações agudas, é hoje uma realidade inquestionável reconhecida por todos os envolvidos [12]. No grupo dos MNSRM estão incluídos todos os medicamentos que não necessitam de receita médica para a sua aquisição, podendo também ser designados de OTC, isto é, over-the-counter. Este tipo de medicamentos não é comparticipado pelo SNS nem por 11 qualquer outro organismo, visto que se destinam ao tratamento e/ou alívio de doença leve.  Automedicação Apesar do apelo para a automedicação responsável e utilização racional dos medicamentos [13], quando não há a participação de um profissional de saúde, a automedicação pode tornar-se uma prática perigosa pois grande parte dos utentes não tem conhecimento da posologia indicada nem das interações possíveis [14]. Nestes casos, o farmacêutico deve avaliar a situação e a necessidade do utente, procurando saber o objetivo/problema do utente, os seus sintomas, tempo de persistência dos mesmos e se já foram tomadas medidas farmacológicas. Tendo em conta essa informação, o farmacêutico deve orientar a utilização ou não do medicamento solicitado pelo doente, contribuindo, desse modo, para que a automedicação seja adequada à situação, racional e eficaz [10].  Indicação Farmacêutica É através da indicação farmacêutica que o Farmacêutico pode intervir de modo a tornar este ato bem-sucedido. No entanto, sempre que possível, o farmacêutico deve optar por sugerir medidas não farmacológicas; depois, caso haja necessidade, dispensando um MNSRM. Em casos mais graves, o utente deve sempre ser encaminhado para o médico. Neste contexto, a indicação farmacêutica é uma vertente fundamental do papel que o farmacêutico desempenha na sociedade, sendo certo que a qualidade dos cuidados que presta é condicionada, de forma determinante, pelo empenhamento profundo numa formação continuada e atualizada. Assim sendo, em concordância com os critérios de orientação esquematizados no Anexo IV, a indicação farmacêutica é despoletada pela apresentação de queixas ou sintomas por parte do utente, solicitação de medicamentos ou no sentido de complementar uma terapêutica já instituída. O processo inicia-se com a entrevista ao doente em que para além da idade, sexo, estado fisiopatológico se recolhe informação sobre a duração e localização dos sintomas, medicamentos que toma diariamente, outras patologias e alergias. Avaliada a situação clínica, o farmacêutico seleciona um MNSRM ou tratamento não farmacológico que cede ao utente juntamente com toda a informação necessária à sua utilização correta e segura. Posteriormente, na fase de seguimento farmacoterapêutico caso o utente não apresente melhoras deverá ser encaminhado para o médico. 12 DEVOLUÇÕES A qualidade do atendimento na farmácia depende em grande parte do rigoroso controlo dos PV dos medicamentos e produtos farmacêuticos disponibilizados. Mensalmente, através de uma lista de controlo de prazos de validade separam-se todos os produtos cujo PV expiram num prazo de 6 meses para que sejam sinalizados como prioritários para venda e todos aqueles cujo PV terminará dentro de 2 meses para que seja efetuada a sua devolução, dos quais são exemplo os produtos veterinários. A devolução de um produto não é apenas despoletada pelo expirar do seu PV, poderá ser igualmente originada pelas embalagens danificadas, produtos não encomendados, ser solicitada pelo próprio laboratório ou ainda por produtos alterados, por exemplo. É criada uma nota de devolução em que é especificado o produto a devolver, a quantidade, o motivo da devolução e o número da respetiva fatura. No caso do pedido de devolução não ser aceite pelo fornecedor a farmácia é responsável pela sua destruição. RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO Os MSRM são dispensados mediante prescrição médica que entre outras informações indica o organismo responsável pela comparticipação. Atualmente o Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro, prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de: - Regime geral – em que o estado paga uma percentagem do PVP dos medicamentos, de acordo com os escalões A (90%), B (69%), C (37%) e D (15%), consoante a sua classificação farmacoterapêutica. - Regime especial – abrange os pensionistas, verificando-se um acréscimo de 5% para o escalão A e de 15% para os restantes escalões. Aplica-se também a situações específicas que abrangem determinadas patologias ou grupos de doentes como, por exemplo, Lúpus e Doença de Alzheimer, entre outras. Nestes casos, as portarias e/ou despachos têm que vir explícitos nas receitas e podem requerer ou não que o médico seja de determinada especialidade [15]. Para além do SNS, existem diversos subsistemas de saúde, criados no âmbito de vários ministérios, empresas bancárias, seguradoras e outras instituições, para prestação de cuidados de saúde aos seus trabalhadores ou associados (SAMS, CGD, etc.). Nestes casos, durante a dispensa de medicamentos, deve-se fotocopiar a receita, registando o número do cartão do utente da segunda entidade que comparticipa. A receita original é 19 INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA NA CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 1. ENQUADRAMENTO GERAL Em consonância com o Programa de Acão da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (Cairo – 1994), o conceito de Saúde Reprodutiva implica que as pessoas possam ter uma vida sexual satisfatória e segura e que tenham a capacidade de se reproduzir e decidir se, quando e com que frequência o fazem [21]. Esta condição pressupõe que cada indivíduo se encontre informado, ciente e que disponha de acesso a métodos de planeamento familiar seguros e eficazes. Os cuidados a prestar nesta área devem assim constituir um conjunto diversificado de serviços, técnicas e métodos que contribuam para o bem-estar dos homens e mulheres ao longo do seu ciclo de vida. É também no domínio da Saúde Sexual e Reprodutiva (SSR) que o farmacêutico comunitário, não só pela sua acessibilidade mas também por toda a sua formação como profissional de saúde deve colocar ao serviço dos utentes as suas competências, contribuindo para a utilização correta, segura e eficaz de métodos contracetivos, para prevenção da gravidez indesejada e diminuição da incidência de doenças sexualmente transmissíveis [21]. Apesar da eficácia comprovada dos métodos contracetivos atualmente existentes, tendo em conta o Inquérito Nacional de Saúde 2005-2006 estima-se que cerca de 15% das mulheres em idade fértil não utilizam qualquer tipo de método contracetivo deparando-se com a possibilidade de gravidezes não planeadas [22]. A contraceção de emergência (CE) surge assim como uma alternativa para uma gravidez não desejada, sendo da perspetiva farmacêutica a oportunidade para exercer aconselhamento e promover educação para a saúde de forma personalizada, esclarecendo e possibilitando as melhores escolhas no que respeita à SSR do utente. 2. OBJETIVOS A necessidade e interesse pelo desenvolvimento deste projeto no âmbito da CE resultaram do fato de, ao longo do estágio, ser notória a falta de informação por parte dos utentes que a solicitam. Verificou-se que frequentemente não é a mulher que irá utilizar a CE que se dirige à farmácia e que nessas situações é difícil prestar um aconselhamento farmacêutico completo e eficaz. Assim sendo, inicialmente um dos objetivos foi o desenvolvimento de um folheto informativo que compilasse as principais dúvidas das 20 utentes e que disponibilizasse contactos importantes para apoio médico e/ou psicológico em situações de emergência. Pretendeu-se também que o trabalho trouxesse benefícios à comunidade em que a FS se insere e nesse sentido foram promovidas e organizadas sessões de esclarecimento na Escola Secundária D. Maria II com a colaboração da Professora Margarida Teixeira. Para além de esclarecer os adolescentes e promover a utilização consciente e segura da CE, foi possível também elucidar sobre o papel do farmacêutico como profissional de saúde e da sua acessibilidade. 3. CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA Em termos teóricos, a CE refere-se aos métodos que poderão ser utilizados após uma relação sexual desprotegida ou em casos em que ocorreu falha do método contracetivo utilizado. Em Portugal, encontram-se disponíveis atualmente os seguintes tipos de CE (Tabela 1): Com ação mecânica:  Dispositivo intrauterino (DIU) – Os DIU com cobre podem ser utilizados como CE, sendo vantajosos para as mulheres que o pretendem usar como método de contraceção permanente apresentando requisitos para tal [23]. O DIU pode ser inserido no máximo até 5 dias após a relação sexual não protegida, induzindo uma resposta inflamatória crónica com a libertação de citocinas e integrinas que para além de um efeito espermicida inibem a implantação do óvulo mesmo que a fertilização tenha ocorrido [24]. De ação hormonal:  Método de Yuzpe: Este método é o mais antigo, tendo sido descrito pela primeira vez em 1974. Recorre a uma combinação de etinilestradiol e levonogestrel e quando utilizado na primeira metade do ciclo menstrual este método permite atrasar ou até inibir a ovulação. No entanto, apenas é eficaz se os folículos ainda não se encontrarem corretamente desenvolvidos e apresenta vários efeitos secundários como a disrupção da função lútea, do ambiente endometrial, alteração da fisiologia do muco cervical e inibição da fertilização [24].  Método com progestativo isolado (Levonorgestrel): 21 O seu mecanismo consiste em suprimir o pico pré-ovulatório da hormona luteinizante interferindo com o processo ovulatório. Assim sendo, a sua eficácia é tanto menor quanto mais próxima da ovulação for a sua administração. A pílula de Levonorgestrel impõe-se sobre o método de Yuzpe pela superior eficácia, por apresentar consideravelmente menos efeitos secundários (redução em cerca de 50% da ocorrência de náuseas e vómitos) e pela sua comodidade (toma única) [25].  Acetato de Ulipristal: É um modelador seletivo dos recetores de progesterona sendo o seu mecanismo de ação semelhante ao Levonorgestrel. Apresenta não só uma eficácia superior no que respeita à inibição da ovulação mas também pode ser utilizado até 120h (5dias) após a relação desprotegida. 22 Tabela 1 - Tipos de contraceção de emergência. MÉTODO NOME COMERCIAL DOSE POSOLOGIA TEMPO PARA ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA COM INDICAÇÃO NA CE: Método de Yuzpe Tetragynon® Microgenon® 2 cps. de 12h em 12h 4 cps. de 12h em 12h 0,05 mg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorgestrel 1ª dose até 72h após a relação sexual e a 2ª dose 12h mais tarde Acetato de ulipristal EllaOne® 30 mg Dose única Até 120h após a relação sexual MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA COM INDICAÇÃO NA CE: Levonorgestrel Norlevo® Postinor® 1,5 mg Dose única 1ª dose até 72h após a relação sexual e a 2ª dose 12h mais tarde 23 4. A INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA A intervenção farmacêutica na dispensa de CE deve respeitar quatro fases distintas de acordo com o fluxograma da Fig. 14 do Anexo VII [21]: 1. Uma fase inicial de avaliação em que identificamos a utente que vai utilizar a CE, a sua condição de saúde e medicação habitual: Diferentes situações podem despoletar a atenção e aconselhamento farmacêutico como por exemplo o reportar de relação sexual não protegida ou em que houve falha do método contracetivo, solicitação ao balcão de CE ou apresentação de prescrição médica de medicamentos indicados na CE. Neste caso, o primeiro objetivo será identificar se a utente é a mesma que irá utilizar a medicação e a respetiva idade, visto que para idades inferiores a 16 anos os dados disponíveis sobre a utilização de CE são bastante limitados sendo aconselhado nestes casos referenciar ao médico. É pertinente também explorar a existência de problemas de saúde como doenças ginecológicas, doenças de coagulação ou por exemplo amenorreia há mais de 4 semanas que poderão indicar uma possível gravidez, e interações medicamentosas que possam existir caso a utente esteja a utilizar medicamentos que afetem a eficácia da CE como por exemplo antimicrobianos: griseofluvina e rifampicina, anticonvulsivantes: pimidona, carbamazepina, fenobarbital e fenitoina, hipericão e anti-retrovirais. 2. Uma fase em que deverá ser avaliada a possibilidade da utente utilizar a CE: É importante avaliar em cada caso se são preenchidos os critérios base para utilização da CE como confirmar se a utente ainda se encontra dentro do período indicado para utilização (72h ou 120h), o motivo para a utilização (se foi uma relação sexual não protegida ou falha do método contracetivo utilizado habitualmente) assim como perceber em que fase do ciclo menstrual se encontra. Caso a utente já se encontre grávida, existam possíveis interações com medicação habitual da utente, se esta for intolerante aos princípios ativos ou algum dos excipientes ou alguma condição de saúde relevante deverá ser aconselhada uma consulta médica e a não dispensa de CE. 3. Uma terceira fase de informação e educação: A terceira fase é a mais importante, devendo o farmacêutico assegurar que a doente é informada e esclarece todas as suas dúvidas. O atendimento deve ser realizado num ambiente de privacidade, compreensivo e isento de juízos de valor. Neste momento, deve ser explicada, de forma adequada, o mecanismo de ação (esclarecendo questões 24 relativamente à eficácia e à segurança do medicamento) e a posologia. Alertar para possíveis efeitos adversos como náuseas e vómitos (se ocorrerem até 3h após a toma a utente deverá repetir a toma), perturbações menstruais (Aconselhar, em caso de um atraso da menstruação superior a 5 dias no caso de levonorgestrel ou 7 dias no caso do acetato de ulipristal, a realização de um teste de gravidez), tensão mamária, cefaleias, tonturas e fadiga que usualmente não ultrapassam em duração 24h. A eficácia da contraceção hormonal regular poderá estar comprometida devendo aconselhar-se a utilização de um método barreira fiável até ao início da menstruação seguinte. Para além disso, deve reforçar-se que a CE não constitui um método de contraceção de uso regular e que não previne e transmissão de doenças sexualmente transmissíveis e discutir com a utente os métodos atualmente disponíveis e o que mais se adequaria a esta no futuro. É o momento oportuno para ensinar a utente a determinar o seu período fértil. 4. Seguimento: Realizada a dispensa de CE é crucial solicitar à utente que reporte qualquer situação não habitual e reportar qualquer recção adversa ao Sistema Nacional de Farmacovigilância e ao farmacêutico. Alertar que em caso de um atraso superior a 5 dias no caso de levonorgestrel ou 7 dias no caso do acetato ulipristal, deverá ser realizado um teste de gravidez. De forma a uniformizar, entre todos os elementos da equipa, o aconselhamento farmacêutico na CE e assegurar o atendimento mais correto e completo possível, foi criado um fluxograma (Anexo VII) de apoio/orientação à entrevista. Desenvolveu-se também no âmbito deste tema um panfleto informativo (Fig. 15 e Fig. 16 do Anexo VIII) que resume as principais dúvidas das utentes principalmente útil para os casos em que rejeitam aconselhamento ou em que o utente que irá utilizar a medicação não é o mesmo que efetua a compra tentando assim colmatar a falta de informação e prevenir eventuais problemas derivados da sua utilização. No sentido de promover a educação no âmbito da saúde reprodutiva junto da população adolescente, um dos grupos mais vulneráveis pelas lacunas de informação sobre métodos contracetivos, foram realizadas palestras, a duas turmas, em colaboração com a Professora Margarida Teixeira, na Escola Secundária D. Maria II em Braga, sobre o tema. A planificação das sessões e material didático utilizado encontram-se no Anexo X. 25 ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO EM VETERINÁRIA 1. ENQUADRAMENTO GERAL Não desvalorizando o papel do Veterinário no tratamento e prevenção das principais enfermidades dos animais de estimação, o Farmacêutico, como especialista do medicamento, é cada vez mais solicitado a colaborar e ajudar, tanto em medidas preventivas como terapêuticas, de muitas doenças dos animais de companhia como cães e gatos, destacando-se as desparasitações, a vacinação mas também o tratamento de otites ou conjuntivites. Muitos destes cuidados exigidos ao Farmacêutico têm repercussões diretas na saúde pública, pois previnem doenças com potencial zoonótico como por exemplo a Toxoplasmose, a Raiva e algumas parasitoses intestinais. No entanto esta tarefa que o farmacêutico assume é complexa e para a qual a nossa formação académica não nos preparou com suficiente profundidade e vemo-nos muitas vezes confrontados com falta de conhecimento específico para podermos fazer um aconselhamento. No sentido de colmatar as lacunas descritas, foram discutidos os temas mais frequentes e extremamente fundamentais no aconselhamento farmacêutico em veterinária com o objetivo também de diferenciar o serviço farmacêutico praticando uma abordagem de qualidade e eficaz, aumentando a satisfação do cliente e inevitavelmente a sua fidelização para com a farmácia, tirando partido de um segmento de mercado com um valor importante que é muitas vezes descurado em detrimento de outros em que a concorrência é mais numerosa. 2. OBJETIVOS O presente tema tem como principal meta colmatar a lacuna da formação académica do farmacêutico relativamente ao aconselhamento veterinário, do ponto de vista pessoal e de toda a equipa da FS, e de melhorar ainda mais o atendimento neste setor. Para além da disponibilização para consulta do presente trabalho escrito, convidou-se o Dr. Luís Fernandes, médico veterinário, a colaborar na formação da equipa sobre os temas mais solicitados ao balcão como a higiene, desparasitação, métodos anticoncecionais disponíveis e esclarecimento de práticas incorretas e frequentes relativamente aos animais de companhia (cão e gato). 3. HIGIENE DOS ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO  Higiene da Pele e Pelo 26 Os cuidados regulares com a pelagem são fundamentais, uma vez que ajudam a promover a saúde da pele e da pelagem e a reforçar a ligação afetiva entre o animal e o dono. A escovagem regular permite remover os pelos mortos e pó que se possam prender na pelagem quando o cão vai à rua. Além disso, permite ao dono verificar se a pele apresenta uma coloração normal e se existem parasitas como pulgas ou caraças. A escova deve ser escolhida de acordo com o tipo de pelagem e a frequência da escovagem deve ser determinada de acordo com o tipo de pelagem e o modo de vida do cão, podendo variar entre uma a duas vezes por semana, para cães de pelo curto (normalmente com escovas de borracha), e diariamente, para cães de pelo comprido (recorrendo a escovas de cerdas).  Higiene oral A higiene oral irá originar um impacto tremendo na saúde e conforto dos animais de companhia. Todos os métodos disponíveis têm como objetivos comuns prevenir e controlar a doença periodontal minimizando a acumulação e desenvolvimento da placa bacteriana assim como evitar a mineralização da placa formando tártaro [26]. A escovação deve ser idealmente de frequência diária e com dentífricos apropriados para cães e gatos. As escovas deverão ser também apropriadas e no sentido de aumentar a adesão poderão ser utilizadas também escovas de dedo. A textura do alimento é um fator importante a ter em consideração. Regra geral, as dietas húmidas promovem a acumulação crescente de placa dentária e de tártaro contrariamente à utilização de ração seca. 4. DESPARASITAÇÃO As doenças parasitárias continuam a acometer os animais de companhia, causando morbilidade e mortalidade significativas em cães e gatos sendo várias de carácter zoonótico. A relação de proximidade que o Homem tem com esses animais potencia o risco de transmissão, com implicações em saúde pública, numa população humana mundial cada vez mais envelhecida, e crescentemente imunocomprometida [27].  Esquema de Proteção Antiparasitária Existem dois tipos de desparasitação: externa (contra ectoparasitas: insetos e aracnídeos como as pulgas, piolhos e carraças) e interna (contra endoparasitas: Trematodes, nematodes, cestodes conhecidos empiricamente como “bichas” ou “lombrigas”). 27 A desparasitação interna deve ser realizada pela primeira vez, tanto em cachorros como em gatinhos, até aos primeiros 15 dias de vida e depois mensalmente até atingirem os seis meses. Posteriormente, deverá ser feita duas a três vezes por ano, ou com outra frequência, consoante os hábitos do animal e o recomendado pelo veterinário. No mercado encontram-se disponíveis várias apresentações de desparasitantes internos, como comprimidos ou pastas, dependendo a escolha do que for mais prático para a administração pelo dono. As gestantes e lactantes também podem ser desparasitadas internamente desde que o desparasitante seja adequado para as mesmas [28]. A desparasitação externa também pode ser efetuada os primeiros dias de vida, com um desparasitante adequado a recém-nascidos, que também poderá ser administrado à progenitora. Normalmente a apresentação farmacêutica mais adequada neste momento é em spray, devendo ser sempre aconselhada a desparasitação no médico veterinário para prevenir intoxicações. A partir de um mês e meio de vida deve ser realizada mensalmente em todos os cães e gatos, especialmente nos períodos quentes do ano, existindo vários produtos no mercado para esse efeito, como pipetas (também denominadas como produtos de spot on), comprimidos, coleiras, champôs e sprays. As pipetas de uso canino nunca deverão ser utilizadas em gatos pois existe um risco elevado de intoxicação. Outro cuidado importante a ter com as pipetas é que nunca devem ser aplicadas nem 3 dias antes nem 3 dias depois do banho do animal para que o produto não perca a sua eficácia. Fig. 2 – O animal deve ser mantido de pé para uma aplicação mais fácil. A totalidade do conteúdo da pipeta deve ser aplicada de forma uniforme em 1 ou até 4 pontos (dependendo do peso) sobre a linha média das costas, partindo das omoplatas para a base da cauda. Em cada ponto afastar o pelo do animal até a pele ser visível, não aplicando produto sobre pele lesada [1]. 28 A utilização de pipetas é uma excelente opção, sendo de fácil aplicação tal como é ilustrado na Fig. 2, não stressantes para o animal e com um espectro alargado. Por outro lado os champôs, pós e sprays normalmente eliminam os parasitas existentes no momento, mas não têm efeito residual, ou seja, não previnem o aparecimento de reinfestações. Em suma, a desparasitação externa funciona como adjuvante da interna, uma vez que alguns ectoparasitas podem transmitir endoparasitas, como o caso das pulgas, que podem transmitir um cestode chamado Dipylidium caninum, e as carraças que possibilitam a transmissão de hemoparasitas (parasitas sanguíneos) que podem causar anemias severas e até a morte ao animal, podendo infestar o humano também [29].  Controlo e prevenção Como a maioria dos parasitas tem parte do seu ciclo de vida no ambiente, são imprescindíveis medidas que controlem a infestação ambiental para diminuir os riscos de novas contaminações por vermes. Para isso algumas medidas são fundamentais:  Recolher sempre as fezes dos animais durante os passeios;  Recolher sempre as fezes do animal;  Utilizar produtos indicados para o controlo destes parasitas;  Higienizar diariamente as taças de alimentação e da água;  Não alimentar o animal com carne crua; 5. CONTROLO DE POPULAÇÕES FELINAS E CANINAS Existem atualmente diversas opções disponíveis para a prevenção da atividade reprodutiva nas espécies canina e felina. De uma forma geral podemos dividir estas opções em soluções permanentes/irreversíveis e em temporárias/reversíveis. No caso das soluções irreversíveis para cadelas e gatas, dispomos atualmente apenas de métodos cirúrgicos tais como a ovariohisterectomia (OVH) e a ovariectomia (OVE). A OVE consiste apenas na remoção dos ovários e relativamente à OVH é menos invasiva, menos traumática e exige menos tempo em termos de cirurgia e de anestesia [30]. A remoção dos ovários, por qualquer uma das técnicas, está associada a uma redução do risco de patologias da glândula mamária, uterinas e ováricas [31]. Nos machos (cão e gato), a orquiectimia é o método irreversível mais recomendado, para além de controlar a reprodução, é útil para evitar os comportamentos indesejados dos machos como a marcação de território, a agressividade ou comportamentos dominantes [32]. 35 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Locais de aplicação de produtos spot-on de acordo com a espécie e peso do animal. [Acedido em 19 de Outubro 2014]; Fonte: http://www.planetaanimal.pt/news/guia-de-aplicacao-de-spot-ons. 2. Faria, E.M. Farmácia Comunitária. [Acedido em 29 de Agosto 2014]; Fonte: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/scid//ofWebStd_1/defaultCategoryViewOne.asp ?categoryId=1909. 3. Marques, A.F.P., Carreiras Farmacêuticas: uma aposta na Qualidade em Saúde. Diário de Notícias, 2009. 4. Federación Internacional Farmacéutica, El papel del farmacéutico en el sistema de atencion de la salud: Atención Farmacéutica. 1993: Tokio. 5. Hepler, C. e Strand, L., Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm, 1990. 47(3): p. 533-543. 6. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto do Ministério da Saúde. 2006, Diário da República, 1ª série, nº 167. 7. Portaria n.º 137-A/2012 de 11 de maio do Ministério da Saúde. 2012, Diário da República: 1ª Série - Nº92. 8. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro em Legislação Farmacêutica Compilada. INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso. 9. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I., Psicotrópicos e estupefacientes. Saiba mais sobre, 2010. 10. Santos, H., et al., Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária. Conselho Nacional de Qualidade, Ordem dos Farmacêuticos, 3ª Edição, 2009. 11. Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril em Legislação Farmacêutica Compilada INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso. 12. Grupo das Boas Práticas de Farmácia, Linhas de orientação: Indicação farmacêutica. 2006. 13. Organização Mundial de Saúde, The rational use of drugs. 1985: Genebra. 14. Serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias - Portaria nº 1429/2007 de 2 de Novembro do Ministério da Saúde. 2007, Diário da República 1ª série nº 211. 15. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Medicamentos compartecipados. [Acedido em 24 de Outubro 2014]; Fonte: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_H UMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS _USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS. 16. Despacho n.º 18694/2010 de 18 de Novembro, “Comparticipação dos medicamentos manipulados” do Ministério da Saúde. 2010: Diário da República 2ª série, n.º242. 17. VALORMED. [Acedido em 12 de Setembro 2014]; Fonte: http://www.valormed.pt/. 18. Assistência Médica Internacional (AMI). [Acedido em 12 de Setembro 2014]; Fonte: http://www.ami.org.pt/. 19. The Economist. Cross-selling. 2009 [Acedido em 26 de Setembro 2014]; Fonte: http://www.economist.com/node/14298858. 36 20. Ford Harding, Cross-Selling Success: A Rainmaker's Guide to Professional Account Development. 2002, Massachusetts: Adams Media Corporation. 21. Direcção-Geral da Saúde, Saúde Reprodutiva: Planeamento Familiar. 2001: Lisboa. 22. Ordem dos Farmacêuticos, Intervenção Farmacêutica na Contracepção de Emergência. 2011: Lisboa. 23. Instituto Nacional de Estatística e Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Inquérito nacional de saúde 2005-2006. 2009. 24. Koyama, A., et al., Emerging pptions for emergency contraception. Clinical medicine insights. Reproductive health, 2013. 7: p. 23. 25. Filipa Albergaria, et al. Contracepção de Emergência: O que há de novo? [Acedido em 15 de Agosto de 2014; Fonte: http://repositorio.chlc.minsaude.pt/bitstream/10400.17/1355/1/Arq%20MAC%202005%2040.pdf. 26. American Veterinary Dental College. [Acedido em 12 de Setembro 2014]; Fonte: http://www.avdc.org/careforcats.html. 27. Maddison, J.E., et al., Small animal clinical pharmacology. Vol. 5. 2008: Elsevier Health Sciences. 28. Byron Blagburn, Internal parasites of dogs and cats. Novartis. 29. CVBD - Canine vector-borne diseases. [Acedido em 19 de Outubro 2014]; Fonte: http://www.cvbd.org/en/overview/. 30. Goethem, B., et al., Making a rational choice between ovariectomy and ovariohysterectomy in the dog: a discussion of the benefits of either technique. Veterinary surgery, 2006. 35(2): p. 136-143. 31. Alliance for Contraception in Cats & Dogs, Contraception and Fertility Control in Dogs and Cats. 2013. 32. Mike Harvey, et al., Prevention of breeding in the male, in Manual of Reproduction and Neonatology. 2010, British Small Animal Veterinary Association: United Kingdom. 33. Goericke-Pesch, S., et al., Suppression of Fertility in Adult Cats. Reproduction in Domestic Animals, 2014. 49: p. 33-40. 34. Mike Harvey, et al., Pharmacological Control of Reproductionin the Dog and Bitch, in Manual of Small Animal Reproduction and Neonatology. 1998, British Small Animal Veterinary Association: United Kingdom. 35. Edward Feldman e Richard Nelson, Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 2004: Elsevier Health Sciences. 36. Dan Rice, The Complete Book of Dog Breeding. 2009: Barron's. 37. Montenegro, H.V. O Cio na cadela - dúvidas frequentes. 2013 [Acedido em 11 de Setembro 2014]. 38. Sandra Goericke-Pesch, Reproduction Control in Cats: New Developments in Non-Surgical Methods. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2010. 12: p. 539546. 39. Moreira, F.L., Fisiologia do ciclo reprodutivo da gata. Cães & mascotes, 2005: p. 60-63. ANEXOS 38 ANEXO I – FARMÁCIA SANTOS Fig. 3 - Fachada da Farmácia Santos. Fig. 4Área de atendimento ao utente da Farmácia Santos. 39 Fig. 5 – Gabinete de atendimento personalizado. Fig. 6 - Menu principal do sistema informático SPharm®. 40 ANEXO II – GADJET DA COOPROFAR: GESTÃO DE ENCOMENDAS Fig. 7 - Gadget da Cooprofar. 41 ANEXO III – DISPENSA DE MSRM RECEÇÃO DA RECEITA MÉDICA E CONFIRMAÇÃO DA SUA VALIDADE/AUTENTICIDADE AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA IDENTIFICAÇÃO DE PRM: É NECESSÁRIO? É ADEQUADO? POSOLOGIA? EXISTEM CONDIÇÕES? ENTREGA AO DOENTE E EXPLICAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA REVISÃO DO PROCESSO DE USO DA MEDICAÇÃO OFERTA DE OUTROS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Fig. 8 – Normas gerais do processo de dispensa de MSRM. (PRM: Problema Relacionado com a Medicação) 42 Fig. 9 - Exemplo de prescrição médica em modelo informático. 43 NÃO EXCEPÇÃO C? EXCEPÇÃO A OU B? MENCIONA EXCEPÇÕES? NÃO PRECRIÇÃO POR DCI+MARCA COMERCIAL EXISTE GENÉRICO? PRECRIÇÃO POR DCI UTENTE PODE OPTAR UTENTE PODE OPTAR POR MEDICAMENTO COM PREÇO = OU < AO PRESCRITO DISPENSAR MEDICAMENTO PRECRITO UTENTE PODE OPTAR NÃO NÃO Fig. 10 – Prescrição e dispensa de MSRM. 44 ANEXO IV – INDICAÇÃO FARMACÊUTICA CONTACTO COM O DOENTE: APRESENTA QUEIXAS OU SINTOMAS? É NECESSÁRIO COMPLEMENTO DA TERAPÊUTICA INSTITUÍDA? SOLICITA MEDICAMENTOS OU CONSELHOS? PERFIL DO DOENTE: -IDADE - SEXO - ESTADO FISIOPATOLÓGICO - Outros ENTREVISTA FARMACÊUTICA: • RECOLHA DA INFORMAÇÃO SOBRE O PROBLEMA/SITUAÇÃO • AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE/CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: • IDENTIFICAÇÃO DE QUEIXAS, SINAIS E/OU SINTOMAS • DURAÇÃO • LOCALIZAÇÃO • PERSISTÊNCIA/RECORRÊNCIA • OUTROS SINTOMAS OU SITUAÇÕES EM QUE SENTE MELHORAS • MEDICAMENTOS ASSOCIADOS • OUTRAS DOENÇAS DE QUE SOFRE • HÁBITOS DE VIDA • HISTÓRIA FAMILIAR INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA: - TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA - MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS SEGUIMENTO TERAPÊUTICO AVALIAÇÃO INTERVENÇÃO Fig. 11 – Esquematização do processo de indicação farmacêutica. 51 Fig. 14 - Fluxograma de apoio à dispensa de CE. 52 ANEXO VIII – PANFLETO INFORMATIVO SOBRE CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA Fig. 15 - Parte interna do folheto informativo. 53 Fig. 16 - Parte interna do folheto informativo. 54 ANEXO IX – PLANIFICAÇÃO DAS SESSÕES DE ESCLARECIMENTO SOBRE CE 55 Fig. 17 – Planificação das sessões de formação realizadas no dia 23 de Outubro de 2014 na Escola Secundária D. Maria II. 56 ANEXO X – CERTIFICADO DA REALIZAÇÃO DAS SESSÕES DE ESCLARECIMENTO SOBRE “CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA” 57 ANEXO XI – APRESENTAÇÃO POWERPOINT DA SESSÃO DE ESCLARECIMENTO SOBRE CE 58 59 60 III AGRADECIMENTOS O presente relatório não representa somente o resultado de todas as horas de aprendizagem, estudo, reflexão e trabalho durante os vários capítulos que o constituem; é igualmente o culminar de uma etapa da minha formação académica a que me propus e que não seria possível sem a contribuição de um número considerável de pessoas. Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Ordem dos Farmacêuticos, à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia à Universidade do Porto, à Directora Técnica dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, a Dra. Graça Castro e à Dra. Ana Plácido que permitiram a realização deste estágio. Um especial agradecimento à Dra. Antonieta Silva, orientadora de estágio, assim como à Dra. Betânia Faria, Dra. Catarina Gomes, Dra. Isabel Marcos, Dra. Joana Gomes, Dra. Joana Gonçalves, Dra. Paula Marques, Dra. Rita Fortunato, Dra. Sara Barroso e Dra. Sylvie Martins por toda a orientação, ensinamentos e pela valiosa paciência ao longo de todo o percurso. Quero também agradecer aos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica: à Técnica Joana Neto, ao Técnico João Gonçalves, à Técnica Liliana Silva e à Técnica Manuela Silva, aos assistentes operacionais e assistentes técnicos pela simpatia com que fui acolhida durante os dois meses, pela disponibilidade prestada ao longo do estágio e por terem participado e contribuindo activamente na minha formação. Para além de desafiante foi certamente uma oportunidade única de aprendizagem que certamente será recordada com carinho. IV “A mente que se abre a uma nova ideia, jamais volta ao seu tamanho inicial” Albert Einstein V ÍNDICE AGRADECIMENTOS ........................................................................................................III ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES ............................................................................................ VII LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................ IX INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 1 CAPÍTULO I - SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA .................... 2 1.1. Organização e gestão dos serviços farmacêuticos ............................................. 2 1.2. Comissões técnicas ............................................................................................ 3 A. Comissão de Ética ................................................................................................. 3 B. Comissão de Farmácia e Terapêutica .................................................................... 3 1.3. Circuito do medicamento no hospital de braga ................................................... 4 CAPÍTULO II - GESTÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ............................................................................................... 5 1. Selecção e aquisição ............................................................................................. 5 2. Recepção ............................................................................................................... 7 3. Armazenamento ..................................................................................................... 7 4. Sistemas de distribuição de medicamentos ............................................................ 8 4.1. Distribuição clássica ........................................................................................... 8 Distribuição de medicamentos por reposição de stocks por níveis ............................ 8  Armazéns avançados ...................................................................................... 8 a) Pyxis medstation® ........................................................................................ 9 4.2. Sistema de distribuição individual em dose unitária ............................................ 9 4.3. Distribuição em regime de ambulatório ..............................................................11 4.4. Circuitos especiais de distribuição .....................................................................13 Estupefacientes e psicotrópicos ................................................................................14 Hemoderivados.........................................................................................................14 Gases medicinais .....................................................................................................15 Citotóxicos – Hospital de dia oncológico ...................................................................16 5. Produção ...............................................................................................................17 VI 5.1. Preparação de formas farmacêuticas não estéreis ............................................17 5.2 Preparação de formas farmacêuticas estéreis ...................................................18 Nutrição parentérica .................................................................................................18 Colírios fortificados ...................................................................................................19 5.3 Reembalagem de medicamentos ......................................................................19 CAPÍTULO III - INVESTIGAÇÃO E DESENVOLVIMENTO .............................................20 1. Circuito especial dos medicamentos em ensaio clínico .........................................20 GESTÃO DE QUALIDADE ..............................................................................................22 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................24 ANEXOS ..........................................................................................................................26 Anexo I - Esquema organizacional dos SF do Hospital de Braga. ................................27 Anexo II - Esquema alusivo ao circuito do medicamento no HB ...................................28 Anexo III – Formulário para AUE e formulário de justificação clinica ............................29 Anexo IV - Exemplar da justificação de receituário de medicamentos extra-formulário 30 Anexo V - Folha de rosto do formulário de autorização de prescrição da Talidomida ...31 Anexo VI - Livro do doente ...........................................................................................32 Anexo VII - Formulário para autorização de dispensa de medicamentos pelos SF em regime de ambulatório. .................................................................................................33 Anexo VIII - Exemplar do anexo X do modelo nº1509 da INCM ...................................34 Anexo IX - Exemplar do anexo VII do modelo nº1506 da INCM ...................................35 Anexo X - Certificado de análise da albumina humana a 20% de 50ml, Grifols ® ........36 Anexo XI - Exemplar do modelo 1804 da ICNM para requisição, distribuição e administração de medicamentos hemoderivados .........................................................37 Anexo XII – Tabela exemplificativa do débito de consumo de azoto líquido aos serviços clínicos .........................................................................................................................38 Anexo XIII - Exemplo de prescrição médica de uma bolsa de nutrição parentérica do serviço de neonatologia ...............................................................................................39 Anexo XIV - Folha de rosto do modelo de ficha de preparação utilizada na unidade de preparação de formas farmacêuticas não estéreis. ......................................................40 VII ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES Ilustração 1 – Exemplo de cartões Kanbans em utilização nos SF. ................................. 6 Ilustração 2 - Programa informático SAP. ........................................................................ 6 Ilustração 3 - Menu de validação de prescrições do programa informático Aplicações Clínicas. ...........................................................................................................................10 Ilustração 4 - Menu de validação das prescrições médicas em que é visível o cálculo da % de adesão à terapêutica. A aplicação informática classifica cada intervalo de percentagem de adesão com cores distintas: ˂ 26% (Vermelho), 26-50% (Laranja), 5175% (Amarelo) e entre 76-100% (Verde). ........................................................................13 Ilustração 5 - Laboratório de produção de formas farmacêuticas não estéreis. ..............18 Ilustração 6 - Esquema exemplificativo do circuito do medicamento experimental. ........21 Ilustração 7 - Programa informático "Portal da Qualidade" exemplificando os documentos disponíveis relativos aos SF do HB. .................................................................................22 Ilustração 8 - Esquema organizacional dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga. ..............................................................................................................................27 Ilustração 9 - Esquema alusivo ao circuito do medicamento no HB (Adaptado de [1]). ...28 Ilustração 10 - Exemplar da justificação de receituário de medicamentos extra-formulário. ........................................................................................................................................30 Ilustração 11 – Folha de rosto do formulário de autorização de prescrição da Talidomida ........................................................................................................................................31 Ilustração 12 - Livro do doente (Em cima: capa. Em baixo: secção destinada ao registo/calendarização do tratamento). ............................................................................32 Ilustração 13 - Formulário para Autorização de Dispensa de Medicamentos pelos Serviços Farmacêuticos em Regime de Ambulatório. ......................................................33 Ilustração 14 - Exemplar do anexo X do Modelo nº1509 da INCM para requisição aos SF de psicotrópicos e estupefacientes e de preparações contendo os mesmos. ..................34 VIII Ilustração 15 - Exemplar do anexo VII do Modelo nº1506 da INCM para aquisição/encomenda de psicotrópicos e estupefacientes e de preparações contendo os mesmos. ..........................................................................................................................35 Ilustração 16 - Certificado de análise da Albumina Humana a 20% de 50ml. .................36 Ilustração 17 - Exemplar do Modelo 1804 da ICNM para requisição, distribuição e administração de medicamentos hemoderivados. O Quadro C destina-se ao preenchimento pelo farmacêutico após validação da prescrição médica. ........................37 Ilustração 18 - Tabela exemplificativa do débito de consumo de azoto líquido aos serviços clínicos. ..............................................................................................................38 Ilustração 19 - Exemplo de prescrição médica de uma bolsa de nutrição parentérica de um neonato. .....................................................................................................................39 Ilustração 20 - Folha de rosto do modelo de Ficha de Preparação utilizada na unidade de preparação de formas farmacêuticas não estéreis. ..........................................................40 IX LISTA DE ABREVIATURAS AIM – Autorização de Introdução no Mercado AUE - Autorização de Utilização Especial AT - Adesão à Terapêutica CE – Comissão de Ética CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica DC - Distribuição Clássica DCI - Denominação Comum Internacional DIDU - Distribuição Individual em Dose Unitária EC – Ensaio clinico FA - Farmácia de Ambulatório FDS – Fast Dispensing System FFFormas farmacêuticas FFO - Formas farmacêuticas orais FHMJMS - Formulário Hospitalar de Medicamentos José de Mello e Saúde FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos HB – Hospital de Braga HCD - Hospital CUF Descobertas INCM – Imprensa Nacional da Casa da Moeda INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. ME - Medicamento experimental SC - Serviço clínico SF – Serviços Farmacêuticos SDIDDU - Sistema de distribuição individual diário em dose unitária SNS - Serviço Nacional de Saúde UCIP - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes 1 INTRODUÇÃO Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares constituem uma estrutura importante dos cuidados de saúde dispensados em meio hospitalar. Estes constituem departamentos com autonomia científica e técnica, que se encontram sob orientação geral dos órgãos da Administração, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício [1]. O farmacêutico hospitalar assume um papel preponderante nos cuidados de saúde assegurando a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, sendo membro integrante das equipas multidisciplinares prestadoras de cuidados e promovendo também acções de investigação científica e de ensino. No âmbito da sua actividade profissional a nível hospitalar, o farmacêutico detém inúmeras responsabilidades técnicas como a aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e matérias-primas; responsabilidades científicas como a preparação e controlo de qualidade de medicamentos, participação em comissões técnicas assim como actividades ao nível do ensino; e ainda responsabilidades gestoras de stocks, compras e análise de consumos, sendo uma estrutura técnica que procura incessantemente a melhor gestão de recursos sem prejuízo para os doentes. Desta forma, o estágio opcional em Farmácia Hospitalar ao abrigo da unidade curricular de Estágio, com a duração de 2 meses (de Julho a Agosto de 2014) e sob orientação da Dra. Antonieta Silva, revela-se uma experiência académica crucial. Esta etapa de formação assume o papel de “ponte” entre o prática académica e o exercício profissional, tendo como principal objectivo que o aluno contacte com o desempenho da profissão de uma forma bastante próxima sensibilizando-o para a estrutura orgânicafuncional dos serviços farmacêuticos (SF) e para a realidade hospitalar. Mais concretamente é esperado que o estagiário, no final do estágio, seja capaz de:  Conhecer a dinâmica de organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos;  Aplicar conhecimentos adquiridos ao longo da formação académica na realidade da prática profissional;  Desenvolver novas competências técnico-científicas ao contactar com os diferentes setores dos Serviços Farmacêuticos melhorando a sua competência como profissional de saúde;  Contactar diretamente com os doentes e outros profissionais de saúde; 2 CAPÍTULO I - SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA 1.1. ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS O Hospital de Braga (HB) é um hospital público, em parceria público privada sendo caracterizado por ser um Hospital Central e universitário. Os seus SF, que se encontram sob direcção técnica da Dra. Ana Plácido, detêm a certificação ISO 9001:2008 que traduz o investimento do HB numa cultura de qualidade e segurança do doente de forma a assumir-se como um hospital de referência. Os SF localizam-se no piso -1 (Piso Técnico) à excepção da Farmácia de Ambulatório (FA) localizada no piso 0. Tendo em conta o Anexo I, os SF encontram-se organizados em diferentes espaços físicos de acordo com as actividades desenvolvidas: Área de armazenamento de medicamentos em ensaios clínicos e respectiva documentação; Área de produção, que engloba o laboratório para preparação de formas farmacêuticas não estéreis; Área de recepção de encomendas; Área de armazenamento, estando esta dividida nos seguintes armazéns específicos: armazém geral de medicamentos, armazém de injectáveis de grande volume, armazém de citotóxicos, armazém de medicamentos em ensaio clínico, armazém de inflamáveis, armazém de estupefacientes e psicotrópicos, armazém de material de penso, contrastes e colírios, sala de produtos de frio e sala de nutrição; Área de distribuição de medicamentos em sistemas de distribuição individual em dose unitária Área de distribuição clássica de medicamentos; A FA é composta por um armazém próprio, um espaço destinado ao atendimento farmacêutico e ainda uma sala de espera assim como a respectiva recepção. No que respeita aos recursos humanos, os SF são constituídos por uma equipa, sob direcção técnica da Dra. Ana Plácido, formada por farmacêuticos, técnicos de Diagnóstico e terapêutica, assistentes técnicos e assistentes operacionais. 3 1.2. COMISSÕES TÉCNICAS A Comissão Executiva representa o órgão responsável pela política de utilização do medicamento no HB contando com a colaboração da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e a Comissão de Ética (CE). A. COMISSÃO DE ÉTICA No contexto do Serviço Nacional de Saúde e do desenvolvimento científico que paralelamente o tem acompanhado, importa actualmente implementar e dinamizar a reflexão e estabelecimento de normas consensuais de defesa da dignidade e integridade humanas, o que se tem traduzido na instituição de Comissões de Ética (CE). O objectivo da CE, que possui uma composição multidisciplinar, é zelar pela observância de padrões de ética no exercício das ciências médicas protegendo e garantindo a dignidade e integridade humanas, conduzindo a análise e reflexão de temas da prática médica que envolvam questões de ética [2]. As prescrições de medicamentos para utilização “offlabel” são submetidas obrigatoriamente a parecer da CE, por exemplo como é o caso da utilização do Bevacizumab para uso oftalmológico [3] [4]. B. COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA Atentando à panóplia de medicamentos disponíveis no mercado, à sua complexidade farmacológica assim como à análise de custos e vantagens terapêuticas é exigido o desenvolvimento de planos de selecção e avaliação de utilização. A CFT assume-se assim como uma comissão especializada na definição e monitorização do medicamento no ambiente hospitalar servindo de órgão de ligação entre os Serviços Clínicos (SC) e a direcção dos SF. Atua fundamentalmente no desenvolvimento, cumprimento e actualização periódica do formulário, podendo propor alterações (adendas de introdução ou exclusão de fármacos) que deverão ser aprovadas pela CE (como é exemplo a proposta de introdução do Fentanil sublingual no Formulário Hospitalar de Medicamentos José de Mello e Saúde (FHMJMS) pela Consulta da Dor e Serviço de Oncologia); na promoção de boas práticas farmacoterapêuticas; análise do perfil de prescrições dos SC; elaboração de linhas de orientação terapêutica e programas de educação; entre outras funções. A CFT assume igualmente um papel estratégico na monitorização do consumo de medicamentos no hospital, adesão aos protocolos terapêuticos instituídos e na análise da adequação da prescrição à situação clínica. Informação esta que para além de útil no que concerne à gestão do medicamento permite melhorar a sua utilização. 10 No entanto, em serviços em que há necessidade de constante actualização da terapêutica e em unidades onde o doente permanece por um curto período de tempo, não é viável a distribuição por este sistema como por exemplo é o caso do Serviço de Urgência. O circuito inicia-se com uma prescrição médica que é validada pelo farmacêutico de acordo com o FHMJMS, o FHNM e as deliberações da CFT procedendo-se posteriormente à preparação da medicação em carros com gavetas individualizadas identificadas com o nome do doente e processo, o n.º da cama e o SC. Durante a validação (Ilustração 3) o farmacêutico deve avaliar a dose, forma farmacêutica, frequência de administração, possíveis interacções, assim como a possíveis observações médicas que possam existir. Produtos farmacêuticos como por exemplo insulinas, medicamentos de domicílio, soros de grande volume, medicamentos sujeitos a circuitos de distribuição especiais ou medicamentos que não pertençam ao FHMJMS e ainda não dispõem da Justificação de Receituário de Medicamentos Extra-Formulário autorizada (Anexo IV), não são validados para que não sejam fornecidos através do SDIDDU. No final da validação dos doentes de cada SC é gerado o mapa farmacoterapêutico através Ilustração 3 - Menu de validação de prescrições do programa informático Aplicações Clínicas. 11 do qual se efectua uma segunda avaliação das prescrições validadas e os ficheiros são enviados para o sistema informático dos equipamentos que auxiliam este tipo de distribuição. O processo de preparação das gavetas é realizado como o apoio de equipamento semi-automático como é o caso do Kardex® e FDS®, que incutem à tarefa rapidez, segurança e qualidade. O Kardex® é uma máquina de armazenamento e dispensa que apresenta um mecanismo de rotação vertical e é constituído por gavetas de diferentes dimensões para arrumação, contendo cada uma um medicamento e/ou uma FF distinta. Todo o sistema estruturado com recurso a equipamentos semi-automáticas, visa a redução de erros, o tempo destinado à função melhorando a sua qualidade e permitindo ainda racionalizar os stocks. A medicação é distribuída aos serviços pelo assistente operacional, nos horários acordados para entrega do carro de cada SC. Após a entrega da medicação preparada o assistente operacional traz de volta aos SF as gavetas do dia anterior, iniciando-se a devolução da medicação que não foi administrada e se encontra em condições adequadas para utilização. 4.3. DISTRIBUIÇÃO EM REGIME DE AMBULATÓRIO A evolução da tecnologia do medicamento permite actualmente que um significativo número de doentes inicie ou continue o seu plano terapêutico fora do ambiente hospitalar o que acarreta marcadas vantagens. No entanto, a complexidade deste leque terapêutico exige processos de cedência efectuados por farmacêuticos especializados na área e em ambiente hospitalar [9] [10]. Isto porque existe necessidade de um maior controlo e vigilância em determinadas terapêuticas (pois muitos destes medicamentos apresentam janelas terapêuticas estreitas), em consequência de efeitos secundários graves; necessidade de assegurar a adesão dos doentes à terapêutica e a confidencialidade do atendimento e também pelo facto de a comparticipação de certos medicamentos só ser a 100% se forem dispensados pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares [1] [11]. Um excelente exemplo do quanto é crucial um controlo rigoroso e particularmente atento é a dispensa farmacêutica da Talidomida. Para além da avaliação pela CE da justificação clínica, do consentimento informado e da bibliografia de suporte à decisão clínica, aquando do início do tratamento, é necessário para realização da dispensa a apresentação da seguinte documentação: 12 Formulário de Autorização de Prescrição (Exemplar em anexo: Anexo V); Livro do Doente (Anexo VI), com o calendário de tratamento correctamente preenchido contendo a confirmação de como o doente recebeu aconselhamento relativamente à utilização segura da Talidomida e para as mulheres com potencial para engravidar, a data e o resultado do teste de gravidez. O doente deve fazer-se sempre acompanhar pelo seu Livro. Consequentemente, a cedência de medicamentos em ambiente hospitalar para utilização em regime de ambulatório adquiriu uma elevada importância nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) [10]. A possibilidade do doente fazer os tratamentos em regime de ambulatório veio permitir uma melhoria notória na gestão de recursos, diminuindo não só os custos e riscos associados ao internamento hospitalar assim como proporcionar a continuidade do tratamento em ambiente familiar. No sentido de garantir o seguimento adequado da situação clínica dos doentes, assim como assegurar a dispensa e adesão correta à terapêutica foram estabelecidas normas relativamente ao ato de prescrição e dispensa [9]. A dispensa de qualquer medicamento em regime de ambulatório é efectuada para um mês de tratamento à excepção dos análogos LH-RH. O início (ou alteração) de qualquer medicação deve ser acompanhado do formulário de “Autorização de Dispensa de Medicamentos pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares em regime de Ambulatório” (Anexo VII) devidamente preenchido e aprovado pela direcção clinica e CE. Aquando do início do tratamento o doente deverá fazer-se acompanhar, obrigatoriamente da prescrição que é válida por 4 meses, do seu Cartão de Utente e Cartão de Identificação. A Farmácia de Ambulatório (FA) poderá também efectuar venda de medicamentos ao público que estejam esgotados, desde que o utente apresente a prescrição com o carimbo identificativo de 3 farmácias comunitárias. A distribuição de medicamentos aos doentes em ambulatório assume uma importância crescente nos serviços hospitalares, devendo ser uma área onde os cuidados farmacêuticos, e a introdução de sistemas que permitam a monitorização da utilização, assegurem a adesão à terapêutica e o cumprimento do plano terapêutico prescrito. Nesse sentido, o HB dispõe no seu sistema informático “Aplicações Clínicas” da Glintt de uma ferramenta de cálculo da percentagem de adesão à terapêutica (AT) que se baseia na seguinte fórmula: 13 % 𝐴𝑑𝑒𝑠ã𝑜 à 𝑡𝑒𝑟𝑎𝑝ê𝑢𝑡𝑖𝑐𝑎 = 𝑁º 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑟𝑖𝑚𝑖𝑑𝑜𝑠 𝑞𝑢𝑒 𝑜 𝑑𝑜𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑡𝑜𝑚𝑜𝑢 𝑁º 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑟𝑖𝑚𝑖𝑑𝑜𝑠 𝑞𝑢𝑒 𝑜 𝑑𝑜𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑑𝑒𝑣𝑒𝑟𝑖𝑎 𝑡𝑜𝑚𝑎𝑟 x 100. Este tipo de ferramentas informáticas colocadas ao dispor do farmacêutico que é exemplificada pela Ilustração 4 revela-se uma mais-valia no seguimento farmacoterapêutico dos doentes, permitindo identificar os casos em que a AT é reduzida e propor estratégias de resolução do problema como por exemplo: Avaliação do regime posológico; Elucidação da importância do cumprimento da terapêutica e incitar o compromisso do doente; Identificar potenciais entraves à AT; Solicitar o apoio de um cuidador ou familiar na promoção da AT [12] [13]; 4.4. CIRCUITOS ESPECIAIS DE DISTRIBUIÇÃO Determinados medicamentos como é o caso dos psicotrópicos e estupefacientes, hemoderivados, gases medicinais, citotóxicos e medicamentos em ensaios clínicos, são alvo de um controlo especial existindo um circuito próprio para a sua distribuição uma vez que estão sujeitos a legislação específica. Ilustração 4 - Menu de validação das prescrições médicas em que é visível o cálculo da % de adesão à terapêutica. A aplicação informática classifica cada intervalo de percentagem de adesão com cores distintas: ˂ 26% (Vermelho), 26-50% (Laranja), 51-75% (Amarelo) e entre 76-100% (Verde). 14 ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS Devido à imposição legal e pelas próprias características peculiares destes medicamentos, é necessário um circuito de distribuição especial dos estupefacientes e psicotrópicos [14]. A distribuição inicia-se com uma prescrição médica ao doente, sendo a dispensa da medicação feita por SC quando o stock do mesmo atinge os níveis mínimos, procurando repor as quantidades que já foram consumidas. É necessário para a dispensa o preenchimento correto do anexo X do modelo de requisição nº1509 da INCM (Anexo VIII) que é interpretado e validado pelo farmacêutico. Para realizar a encomenda de estupefacientes e psicotrópicos é imprescindível o envio, por correio para o respectivo laboratório, do anexo VII do modelo nº1506 da INCM (Anexo IX). Juntamente com a satisfação do pedido é recebido o original do anexo VII assinado pelo director técnico do laboratório. Os medicamentos recebidos são conferidos e posteriormente armazenados por ordem alfabética em cofres numa sala, de acesso condicionado, destinada ao armazenamento dos mesmos (Ver anexo I). Diariamente é realizada a contagem de stock, antes da movimentação de qualquer medicamento, comparando as existências físicas com as informáticas. A metadona, uma vez que é cedida ao HB gratuitamente pelo CATCentro de Atendimento de Toxicodependentes de Braga, não é passível de ser gerida informaticamente tendo um controlo de stock próprio e manual. A gestão do stock neste sector dos SF é feita com recurso ao uso de kanbans, sendo que, quando num dado medicamento, se atinge o ponto de encomenda é despoletada a reposição do mesmo. HEMODERIVADOS A distribuição de Hemoderivados está associada a um circuito especial que dá cumprimento à legislação que regula o registo de medicamentos derivados do plasma [15]. Tendo em conta a natureza destes medicamentos que, pelo facto de serem derivados do plasma humano acarretam risco biológico, estes são sempre acompanhados de certificados de análise emitidos pelo INFARMED que asseguram a sua segurança (Anexo X). Todas as actividades referentes à sua requisição, distribuição e administração têm de ser registadas num modelo de registo oficial, o que torna mais fácil a rastreabilidade da medicação dispensada e conduz a um maior controlo da mesma. A dispensa de Hemoderivados é realizada mediante prescrição médica através do Modelo 1804 da INCM com o correcto preenchimento dos quadros A e B (Anexo XI), com 15 todos os dados necessários e após validação da mesma pelo farmacêutico. A medicação é enviada juntamente com identificação do doente e o modelo da prescrição, cujo exemplar destinado aos SF é devolvido após assinatura pelo responsável pela sua recepção no SC. GASES MEDICINAIS Os gases são medicamentos especiais, cujo circuito no hospital pode não passar fisicamente pelos serviços farmacêuticos, sendo conduzidos pelos sistemas de distribuição de redes de gases até à tomada terminal do doente. No entanto, o exercício farmacêutico, de acordo com o novo estatuto do medicamento, deverá estar presente em todo o circuito dos gases medicinais desde a sua selecção, aquisição, recepção, armazenamento e distribuição. O Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto constitui, assim como a Deliberação n.º 056/CD/2008 do INFARMED que dele derivou, a regulamentação relativa aos gases medicinais, disciplinando o seu fabrico, acondicionamento primário ou secundário, direcção técnica, transporte, distribuição, comercialização, fornecimento e entrega domiciliária [5]. Sob a forma pura ou em mistura os gases medicinais podem ser classificados em medicamentos ou dispositivos médicos. Como medicamentos, segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, definem-se os “gases ou misturas de gases, liquefeitos ou não, destinados a entrar em contacto directo com o organismo humano e que desenvolvam uma actividade apropriada, designadamente pela sua utilização, em terapias de inalação, anestesia, diagnóstico in vivo ou para conservar ou transportar órgãos, tecidos ou células destinadas a transplantes, sempre que estejam em contacto com estes” como por exemplo [16]:  o oxigénio aplicado na oxigenoterapia;  o ar medicinal para ventilação;  o protóxido de azoto em anestesia;  e o óxido nítrico para efeitos de vasodilatação. No entanto, a nível hospitalar são também utilizados outros gases que não se enquadram na definição de gás medicinal anteriormente exposta, definindo-se como dispositivos médicos para fins de diagnóstico, prevenção, monitorização, tratamento ou atenuação de uma doença ou ainda de investigação, substituição ou modificação da anatomia ou de um processo fisiológico; dos quais são exemplos: 16  o azoto líquido que é utilizado em crioterapia, no serviço de dermatologia, que consiste na aplicação de frio (congelação da pele com azoto líquido) para destruição de lesões benignas ou, por vezes, também lesões malignas.;  o dióxido de carbono em laparoscopias, oftalmologia e criogenia;  o hélio líquido para arrefecimento dos magnetos em ressonância magnética  o octafluorpropano em cirurgia ocular [15] [17]. Sendo alguns dos gases medicinais considerados medicamentos, utilizados em meio hospitalar, dispõem de Autorização de Introdução no Mercado (AIM). No HB, os SF o sector dos gases medicinais compreende dois armazéns distintos: um de reservatórios exteriores destinados ao armazenamento de ar medicinal, azoto líquido e oxigénio líquido e onde se encontram os misturadores para produção de ar medicinal (que comparativamente ao produzido pelos compressores apresenta um menor número de impurezas e uma composição mais consistente) e outra área interior de armazenamento de unidades móveis de acondicionamento, reutilizáveis, e das “rampas” de oxigénio, dióxido de carbono e protóxido de azoto. O oxigénio e o ar medicinal são fornecidos a todos os serviços, o árgon à consulta do serviço de Gastroenterologia, protóxido de azoto à consulta de ginecologia e bloco operatório e dióxido de carbono para o laboratório de análises e também bloco operatório. A reposição é realizada por níveis, sendo realizadas duas leituras diárias do volume dos tanques pelo assistente operacional uma vez que a gestão de stocks exige uma análise contínua dos consumos. De acordo com a necessidade, isto é atingindo os valores mínimos estipulados, é solicitada a reposição dos gases sendo as encomendas sempre realizadas por correio electrónico. O volume reposto é debitado por serviço aos quais foram atribuídas valências tendo em conta os seus níveis de consumo, por exemplo serviços como a Unidade de Cuidados Intensivos Coronários e a UCIP apresentam valências superiores devido ao seu maior consumo. CITOTÓXICOS – HOSPITAL DE DIA ONCOLÓGICO O Hospital de dia Oncológico tem destacado para acompanhamento dos tratamentos diários um farmacêutico. O circuito tem início com a prescrição do tratamento, frequentemente em formato de protocolos pré-estabelecidos. No dia programado para a sessão de hospital de dia, ou no dia anterior, o doente realiza análises bioquímicas que são avaliadas pelo enfermeiro durante a entrevista que também assim avalia a condição física do doente e caso os resultados sejam favoráveis prossegue-se à validação da prescrição. Caso os resultados analíticos demonstrem alterações significativas o doente é 17 encaminhado para o médico para reavaliação. Os medicamentos citotóxicos são preparados numa dose ajustada aos parâmetros antropométricos de cada doente (como a altura, o peso e superfície corporal). O farmacêutico durante a validação confirma o diagnóstico e o protocolo prescrito, a dose, os dados biométricos do doente, a diluição, assim como os intervalos entre os ciclos de quimioterapia sendo seguidamente enviada a ordem de preparação para o Hospital CUF Porto. Durante a manhã o farmacêutico valida os doentes autorizados pela equipa de enfermagem para a tarde do próprio dia e durante a tarde para a manhã do dia seguinte. No caso das formas farmacêuticas orais, estas são encomendadas de forma semelhante aos restantes produtos farmacêuticos, já a quimioterapia intravenosa é preparada no Hospital CUF Porto, diariamente, sendo recebida directamente no serviço de Oncologia no 1º piso do HB. A recepção da quimioterapia intravenosa inicia-se com a organização das preparações por doente e a posterior verificação individual através de um processo de dupla verificação envolvendo um farmacêutico e um enfermeiro, cumprindo as boas práticas estabelecidas para o seu manuseamento seguro (batas e luvas de nitrilo) e averiguando também as temperaturas no ato de recepção. A medicação citotóxica oral é dispensa ao doente directamente pelo farmacêutico. 5. PRODUÇÃO 5.1. PREPARAÇÃO DE FORMAS FARMACÊUTICAS NÃO ESTÉREIS No âmbito do Programa do Medicamento Hospitalar do Ministério da Saúde, a Farmacotecnia encontra-se definida como “sector dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares onde é efectuada a preparação de formulações de medicamentos necessários ao hospital e que não se encontram disponíveis no mercado” [18]. A produção farmacêutica em ambiente hospitalar detém igualmente um importante papel na personalização da terapêutica, através da adaptação do medicamento ao perfil fisiopatológico do doente. Tornam-se assim indispensáveis no apoio a diversas áreas, nomeadamente à pediatria, colmatando a falta de medicamentos comercializados com dosagens específicas, e no caso dos adultos, transformando os medicamentos em FF mais adequadas às limitações do doente. O farmacêutico é responsável pela validação da prescrição, manipulação, controlo de qualidade, conservação e transporte de todas as preparações feitas. 18 O processo de preparação dos manipulados é desencadeado pela prescrição médica que após validação gera a ordem de preparação. A preparação é acompanhada pela elaboração de uma ficha de preparação (Anexo XIV) em que é registada a composição qualitativa e quantitativa, bem como o lote das matérias-primas, laboratório e prazo de validade, descrição da técnica utlizada, uma cópia do rótulo e, caso seja necessário, os cálculos efectuados. Após a obtenção do manipulado procede-se ao débito das matérias-primas utilizadas e controlo de qualidade. Ilustração 5 - Laboratório de produção de formas farmacêuticas não estéreis. 5.2 PREPARAÇÃO DE FORMAS FARMACÊUTICAS ESTÉREIS NUTRIÇÃO PARENTÉRICA A preparação da nutrição parentérica é assegurada pelo Hospital CUF Descobertas (HCD). Os SF solicitam tanto a preparação de bolsas nutritivas com composição standard como de nutrição parentérica individualizada que é adaptada ao perfil fisiopatológico do neonato ajustando a composição às suas necessidades. No caso das bolsas individualizadas, o serviço de Neonatologia envia por correio electrónico a prescrição (exemplo no Anexo XIII) para o HCD com o conhecimento dos SF do HB. O HCD valida a prescrição tendo em consideração: A composição quantitativa dos nutrientes prescritos de acordo com os valores estabelecidos nas guidelines em vigor, atendendo às especificidades fisiológicas e situação clínica do neonato; Compatibilidade entre os componentes prescritos; 19 A estabilidade dos componentes; Se a via de administração, central ou periférica, está de acordo com o tipo de NP formulada. Após a preparação e envio das bolsas, os SF do HB responsabilizam-se pela sua recepção segundo o protocolo estabelecido verificando a temperatura e a integridade das bolsas, realizando o registo de recepção e comparando a prescrição com o rótulo da bolsa preparada. COLÍRIOS FORTIFICADOS Os colírios fortificados são preparados pelo Hospital CUF Descobertas, que semanalmente assegura o stock de colírios fortificados de Vancomicina 50mg/ml e de Ceftazidima 50mg/ml. A prescrição de colírios fortificados exige o preenchimento e autorização do documento de Justificação de Receituário de Medicamentos extra-formulário (Anexo IV), seguido de um pedido electrónico de preparação que é reencaminhado por correio electrónico pelos SF para o Hospital CUF Descobertas. Posteriormente, são recepcionados por um farmacêutico no HB que verifica a temperatura e o estado do produto e regista em documento definido para o efeito a sua recepção. 5.3 REEMBALAGEM DE MEDICAMENTOS O SDIDDU frequentemente se depara com situações que exigem a prévia reembalagem de formas farmacêuticas orais (FFO) como por exemplo a necessidade de medicamentos em embalagens multidose ou sem identificação individualizada. Para tal recorre-se à utilização do Fast Dispensing System (FDS) que permite o armazenamento das FFO em cassetes individualizadas e mediante pedido informático ou manual, as dispensa, em doses individualizadas devidamente identificadas (DCI, dose, lote, prazo de validade) e embaladas. Este sistema permite que o medicamento possa ser utilizado com segurança, uma vez que o protege dos agentes ambientais e possíveis fontes de contaminação permitindo assim uma redução de possíveis erros de administração, rapidez e comodidade. 26 ANEXOS 27 ANEXO I - ESQUEMA ORGANIZACIONAL DOS SF DO HOSPITAL DE BRAGA. CORREDOR Ilustração 8 - Esquema organizacional dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga. CORREDOR CORREDOR CORREDOR CORREDOR CORREDOR INTERIOR DO HOSPITAL EXTERIOR Gabinete Farmacêutico 2 Armazém de Hemoderivados Sala Armazém de citotóxicos Sala de lavagens Armazém geral Armazém de psicotrópicos e estupefacientes Armazém de produtos de frio Sala de nutrição WC Produção Gabinete Farmacêutico 1 Gabinete do director técnico Gabinete Farmacêutico 3 Biblioteca / Sala de Reuniões Ensaios clínicos Vestiários Copa Armazém de injectáveis de grande volume Sala de apoio à distribuição clássica Armazém de apoio ao armazém geral Sala de apoio à distribuição unitária Distribuição em dose unitária Sala Armazém de produtos inflamáveis Armazém de material de penso, contrastes e colírios Armazém de apoio ao armazém geral Cacifos Sala de Arquivos Recepção Sala WC Sala de quarentena ENTRADA WC 28 ANEXO II - ESQUEMA ALUSIVO AO CIRCUITO DO MEDICAMENTO NO HB RECEPÇÃO - Conferir e registar ARMAZENAMENTO: - Medicamentos - Injetáveis de grande volume - Medicamentos em ensaio clínico - Inflamáveis - Estupefacientes e psicotrópicos - Gases Medicinais - Material de penso, contrastes e colírios - Medicamentos de frio - Nutrição - Citotóxicos PRODUÇÃO DISTRIBUIÇÃO PRESCRIÇÃO MÉDICA VALIDAÇÃO DA PRESCRIÇÃO PELO FARMACÊUTICO ENCOMENDA - Individual em dose unitária - Clássica - Ambulatório Devoluções: - Switch terapêutico; - Alteração da dose; - Falecimento; - Efeitos adversos; - Fim de tratamento - Outros; Produção de preparações não-estéreis Produção de citotóxicos Produção de bolsas de nutrição e colírios fortificados C U F Doentes internos Doentes externos Ilustração 9 - Esquema alusivo ao circuito do medicamento no HB (Adaptado de [1]). 29 ANEXO III – FORMULÁRIO PARA AUE E FORMULÁRIO DE JUSTIFICAÇÃO CLINICA 30 ANEXO IV - EXEMPLAR DA JUSTIFICAÇÃO DE RECEITUÁRIO DE MEDICAMENTOS EXTRA-FORMULÁRIO Ilustração 10 - Exemplar da justificação de receituário de medicamentos extra-formulário. 31 ANEXO V - FOLHA DE ROSTO DO FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE PRESCRIÇÃO DA TALIDOMIDA Ilustração 11 – Folha de rosto do formulário de autorização de prescrição da Talidomida 32 ANEXO VI - LIVRO DO DOENTE Ilustração 12 - Livro do doente (Em cima: capa. Em baixo: secção destinada ao registo/calendarização do tratamento). 33 ANEXO VII - FORMULÁRIO PARA AUTORIZAÇÃO DE DISPENSA DE MEDICAMENTOS PELOS SF EM REGIME DE AMBULATÓRIO. Ilustração 13 - Formulário para Autorização de Dispensa de Medicamentos pelos Serviços Farmacêuticos em Regime de Ambulatório. 34 ANEXO VIII - EXEMPLAR DO ANEXO X DO MODELO Nº1509 DA INCM Ilustração 14 - Exemplar do anexo X do Modelo nº1509 da INCM para requisição aos SF de psicotrópicos e estupefacientes e de preparações contendo os mesmos. 35 ANEXO IX - EXEMPLAR DO ANEXO VII DO MODELO Nº1506 DA INCM Ilustração 15 - Exemplar do anexo VII do Modelo nº1506 da INCM para aquisição/encomenda de psicotrópicos e estupefacientes e de preparações contendo os mesmos. I Ana Rita Rolim Farinha Marques HÔPITAL COCHIN II The results included in this report were presented in the Analytical Clinical and Forensic Toxicology Meeting which took place in Bordeaux from 11th to 13th of June of 2014: L .LABAT, AR. MARQUES, B. DURETZ, B. GRANGER, H. EYSSERIC, X. DECLEVES, Suivi du baclofène et de ses métabolites en LCMS Haute Résolution, Analytical Clinical and Forensic Toxicology Meeting, France, June 2014 III FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS RELATÓRIO DE ESTÁGIO TUTOR: MAIO DE 2014 DE 15 DE JANEIRO DE 2014 A 17 DE ABRIL DE 2014 AUTOR: ANA RITA ROLIM FARINHA MARQUES | 200903449 IV DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Ana Rita Rolim Farinha Marques, abaixo assinado, nº 200903449, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de 2014 Assinatura: ______________________________________ (Ana Rita Rolim Farinha Marques) V ACKNOWLEDGMENTS Without the help and relevant guidance of several people, it would not have been possible to develop such a rewarding work. Therefore, I would like to thank to my adviser Dr. Laurence Labat for the indispensable and valuable tutelage as well as thank her and Professor Xavier Declèves for giving me the opportunity to pursue such interesting and gratifying challenge. I also would like to express my gratitude to Dr. Yi Zheng and Dr. Benedict Duretz for their patience, suggestions and technical support. VI ABSTRACT A new analytical method for determination of baclofen and its metabolites in human plasma and urine by high resolution liquid chromatography-mass spectrometry (LC-MS), using an Exactive Plus Orbitrap mass spectrometer, has been developed and validated in toxicology department of Cochin Hospital being the main subject of the internship. The separation of the analytes was achieved by using a Gold PFP (100x2,1mm;2,6 µm particle size) column with a mobile phase consisting of 0,1% of formic acid in water and 0,1% of formic acid in acetonitrile (95:5) at a flow rate of 0,5mL/min. The analytes of interest, with baclofen-D4 as internal standard, were extracted using precipitation with acetonitrile prior to HPLC analysis. The lower limit of quantification achieved was 3ng/ml in both biological matrices studied. KEYWORDS Baclofen; high resolution LC-MS bioanalytical method; validation; Exactive Plus mass spectrometer VII TABLE OF CONTENTS ACKNOWLEDGMENTS ............................................................................................... V ABSTRACT ................................................................................................................. VI LIST OF TABLES ...................................................................................................... VIII LIST OF FIGURES .................................................................................................... VIII ABBREVIATIONS ........................................................................................................ IX INTRODUCTION .......................................................................................................... 1 OBJECTIVES ............................................................................................................... 1 BACKGROUND ............................................................................................................ 2 METHODS .................................................................................................................... 8 RESULTS AND DISCUSSION .................................................................................... 10 CONCLUSIONS ......................................................................................................... 12 REFERENCES ........................................................................................................... 13 APPENDIX I – Program of Analytical Clinical and Forensic toxicology meeting .......... 15 APPENDIX II – Abstract presented at the analytical clinical and forensic toxicology meeting ....................................................................................................................... 17 APPENDIX III – Letter of recommendation ................................................................. 18 APPENDIX IV – Certificate of completion of the Exactive plus MS operations training course ......................................................................................................................... 19 VIII LIST OF TABLES Table 1 – Scan parameters for Exactive Plus Mass Spectrometer ................................ 9 Table 2 - HESI source parameters. .............................................................................. 9 Table 3Concentrations found of Baclofen and its metabolites in urine and plasma samples of different patients. ...................................................................................... 11 LIST OF FIGURES Figure 1Chemical structure of baclofen. ..................................................................... 1 Figure 2 - Schematic diagram of Thermo Scientific Exactive Plus high resolution accurate mass Benchtop mass spectrometer................................................................ 2 Figure 3 - H-ESI process in the positive ion polarity mode. .......................................... 3 IX ABBREVIATIONS APCI: Atmospheric pressure chemical ionization API: Atmospheric pressure ionization APPI: Atmospheric pressure photoionization AWS: Alcohol withdrawal syndrome CE: Capillary electrophoresis CV: Coefficient of variation ESI: Electrospray ionization GABA: -aminobutyric acid GC: Gas chromatography H-ESI: HeatedElectrospray ionization HPLC: High performance liquid chromatography HRAM: High resolution accurate mass IS: Internal Standard LC-MS: Liquid chromatography-mass spectrometry LC/MS/MS: Liquid chromatography-tandem mass spectrometry LLOQ: Lower Limit of Quantification MF: Matrix factor QC: Quality Control ULOQ: Upper limit of quantification 1 INTRODUCTION Baclofen [4-amino-3-(p-chlorophenyl)butyric acid] (Figure 1) is a chemical analogue of γ-aminobutyric acid (GABA), used for the symptomatic relief of muscular spasm. Figure 1Chemical structure of baclofen. Recently, baclofen is used out of its label to decrease craving of alcoholic patients. Despite the enormous impact of this disease on society, there are only few drugs currently approved for the treatment of alcohol dependence. The interaction of alcohol with gamma-aminobutyric acid GABAergic neurotransmitter system is well known and targeting GABAergic neurotransmission has been considered as a potential treatment strategy for alcohol dependence [1] [2]. Baclofen, as a GABA-B receptor agonist and due to its ability to reduce symptoms of severe alcohol withdrawal syndrome (AWS) without producing any significant side effects, has attracted considerable attention as a potential medication for alcoholism [3] [4]. Alcoholdependent patients are a specific population, these patients receive doses that vary widely from patient to patient up to very high doses therefore more pharmacokinetic studies are demanded and essential to obtain information in the same circumstances in which the drug is routinely used [5]. OBJECTIVES With these needs in mind, the main aim of the internship was to help developing a high resolution LC-MS analytical method allowing the simultaneous determination of baclofen and its metabolites concentrations using precipitation as sample preparation technique; and also investigate, using the method developed, these molecules profiles in plasma and urine samples from alcoholic patients receiving different posologies. Currently, in Tarnier Psychiatrist (Hospital Cochin group) center, alcohol-dependent 8 METHODS Plasma and urine samples were processed by protein precipitation with acetonitrile. The sample handling step is usually necessary prior the instrument analysis of xenobiotics in the biomatrices in order to remove interfering compounds and to increase the selectivity and sensitivity of the analytical method. In this case the sample preparation procedure involved spiking 100µL of plasma or urine (diluted 100x in water) with 10 µL of internal standard baclofen-D4 (1 µg/mL) and 300 µL of acetonitrile. The samples were vortexed for 10 seconds, followed by a 10min centrifugation. The organic phase was transferred to a glass tube and evaporated in presence of nitrogen stream. The dry extract was reconstituted in 100 µL of mixture with 80H2O/20 Acetonitrile/0.1 Formic acid, transferred to an eppendorf and centrifuged during 10min. The supernatant was transferred to a vial and 5µL were injected into HPLC system for analysis under gradient conditions and detected on an Exactive Plus mass spectrometer. The HPLC used is a Thermo Scientific Ultimate 3000. The mobile phase consisted of 0.1% of formic acid in water and 0.1% of formic acid in acetonitrile (gradient from 5 to 95%) delivered at a flow of 0.5mL/min. The separation was achieved using a Gold PFP (100x2.1mm; 2.6µm Thermo ScientificTM) HPLC column. Compounds were detected on a Exactive Plus high performance benchtop mass spectrometer equipped with an Orbitrap mass analyzer. A Heatedelectrospray ionization (H-ESI) probe was used as an ion source. The instrument was operating simultaneously in positive and negative full-scan mode at a resolution setting of 17 500 at 150 to 600 m/z during the first 4.9min and in negative full-scan mode at a resolution setting of 70 000 at 150 to 600 m/z from 4.9 to 10min. Relevant scan and source parameters are shown in Table 1 and Table 2. The calibration curves were contructed by the weighted regression method (1/x) of peak area ratios of baclofen to baclofen-D4 vs. actual concentration (ng/mL). 9 Table 1 – Scan parameters for Exactive Plus Mass Spectrometer PARAMETER VALUE SCAN RANGE 120 TO 1800 m/z FRAGMENTATION Ion source CID 20.0ev RESOLUTION 70 000 POLARITY Negative MICROSCANS 1 LOCK MASSES Off AGC TARGET 1e6 MAX INJECT TIME 50 Table 2 - HESI source parameters. PARAMETER VALUE SHEATH GAS 30 AUXILIARY GAS 10 SWEEP GAS 0 SPRAY VOLTAGE 3,5 CAPILLARY TEMPERATURE 275°C S-LENS RF LEVEL 50 HEATER TEMPERATURE 50 10 RESULTS AND DISCUSSION In this work, we developed and validated a high resolution LC-MS analytical method assay for the determination of baclofen and its main metabolites in different matrices, including human plasma and urine. Simple protein precipitation and optimization of the chromatographic condition were able to reduce matrix effects and improve assay sensitivity. The calibration curves were linear in a concentration range of 10 to 2000ng/ml. The LLOQ, in both matrix, was determined to be 3ng/ml (CV=5,7%). The method was validated with precision and accuracy for the quality controls with 10, 1000 and 1500ng/mL higher than 85%. Extraction yield for all concentration levels is over 90%.  Samples results We tested the developed method with biological samples of urine and plasma from six patients. For patients receiving doses around 100 mg (Patient SG and DA), after 1 month of treatment, plasma concentrations vary from 24 to 1039 ng/mL with detection in urine and plasma of a deaminated and hydroxylated metabolite M1 (metabolic ratio of 35.10% and 8.55% respectively). We can compare the concentrations in the first two patients (SG and DA) because the posology is similar but for the remaining the results are still inconclusive. It is necessary to continue the work and analyze a larger group of samples. Baclofen glucuronide was only detected in one patient urine whose plasmatic concentration of baclofen was the highest of all (metabolic ratio in urine of 0,13%). In the following tabel (Table 3) are summarized the results of all the analyzed samples: 11 Table 3Concentrations found of Baclofen and its metabolites in urine and plasma samples of different patients. BIOLOGICAL MATRIX PATIENT ANALYTE URNE PLASMA SG Baclofen 42,9 ng/ml 24,1 ng/ml Metabolite 1 (M1) 1,4% 35,1% Baclofen-glucuronide < LLOQ < LLOQ DA Baclofen 544,6 ng/ml 1039,8 ng/ml Metabolite 1 (M1) 1.7% 8.5% Baclofen-glucuronide 0.1% < LLOQ HJ Baclofen Not tested. 244.5 ng/ml Metabolite 1 (M1) Not tested. 2.3% Baclofen-glucuronide Not tested. < LLOQ DJ Baclofen Not tested. 371,0 ng/ml Metabolite 1 (M1) Not tested. 4,8%) Baclofen-glucuronide Not tested. < LLOQ CF Baclofen Not tested. 134,0 ng/ml Metabolite 1 (M1) Not tested. 15,6% Baclofen-glucuronide Not tested. < LLOQ BA Baclofen Not tested. 123,0 ng/ml Metabolite 1 (M1) Not tested. 2.5% Baclofen-glucuronide Not tested. < LLOQ 12 CONCLUSIONS A rapid, simple and sensitive high resolution LC-MS assay was developed and it is able to determine baclofen concentration and the metabolic ratio of at list the main deaminated metabolite and glucuronide form of baclofen . As the total run time for this method is 10min it will allow to process of over 100 samples per day. In conclusion, this project and the validated method will be very useful to study the variability associated to the dose range applied to patients in alcohol withdrawal treatment with baclofen. As pharmacokinetic studies require sensitive analytical methods to allow the determination of low concentrations of drugs and metabolits [15], it is hoped that it will be useful in future clinical and pharmacokinetic studies. As a student, this internship was a unique opportunity to integrate, as a professional, an excellent research team, working on a rewarding and challenging project. This internship required a lot of work and dedication but certainly it worth it. 13 REFERENCES 1. Weiss, F. e Porrino, L.J., Behavioral neurobiology of alcohol addiction: recent advances and challenges. The Journal of neuroscience, 2002. 22(9): p. 33323337. 2. Koob, G.F. e Volkow, N.D., Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology, 2009. 35(1): p. 217-238. 3. Liu, J. e Wang, L., Baclofen for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011. 1. 4. Marsot, A., et al., High Variability in the Exposure of Baclofen in Alcohol ‐ Dependent Patients. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 2014. 38(2): p. 316-321. 5. Kim, T.H., et al., Liquid chromatography–tandem mass spectrometry determination of baclofen in various biological samples and application to a pharmacokinetic study. Journal of Chromatography B, 2013. 938: p. 43-50. 6. Zhu, Z. e Neirinck, L., Chiral separation and determination of R-(-)- and S-(+)- baclofen in human plasma by high-performance liquid chromatography. Journal of chromatography B, 2003: p. 277-283. 7. Millerioux, L., et al., High-performance liquid chromatographic determination of baclofen in human plasma. Journal of chromatography A, 1996: p. 309-314. 8. Desiderio, C., et al., Enantiomeric separation of baclofen by capillary electrophoresis tandem mass spectrometry with sulfobutylether-betacyclodextrin as chiral selector in partial filling mode. Journal of chromatography B, 2008: p. 280-287. 9. Goda, R., et al., Simple and sensitive liquid chromatography–tandem mass spectrometry method for determination of theS(+)-and R(−)-enantiomers of baclofen in human plasma and cerebrospinal fluid. Journal of chromatography B, 2004. 801(2): p. 257-264. 10. Thermo Fisher Scientific, Exative Plus Operating Manual. 2012. 11. Thermo Fisher Scientific, Training course manual: Exative Plus and Q Exative operations. 2014. 12. Committee for Medicinal Products for Human Use, Guideline on bioanalytical method validation. 2011, European Medicines Agency,. 13. Grond, S. e Sablotzki, A., Clinical pharmacology of tramadol. Clinical pharmacokinetics, 2004. 43(13): p. 879-923. 14. Michaud, K., et al., Fatal overdose of tramadol and alprazolam. Forensic science international, 1999. 105(3): p. 185-189. 14 15. Ceccato, A., et al., Enantiomeric determination of tramadol and its main metabolite O-desmethyltramadol in human plasma by liquid chromatography– tandem mass spectrometry. Journal of Chromatography B: Biomedical Sciences and Applications, 2000. 748(1): p. 65-76. 15 APPENDIX I – Program of Analytical Clinical and Forensic toxicology meeting 16 17 APPENDIX II – Abstract presented at the analytical clinical and forensic toxicology meeting