Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex)

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA – 6º ANO PROFISSIONALIZANTE ARTIGO TIPO “CASE-REPORT” DISSERTAÇÃO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE MESTRE ~ Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). ~ Nome do aluno: Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro nº aluno: 061001117 ~ ORIENTADOR Dr. António Joaquim dos Santos Pereira Sá Marinho ~ PORTO 2011 / 2012 Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). 2012 Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro Página 1 Índice Resumo ………………………………………………………………………………..……… 2 Abstract ……………………………………………………………………………..………… 3 Introdução / Suporte Teórico …………………………………………………..…………… 4 Apresentação do Caso Clínico ……………………………………………………...…….. 10 Discussão …………………………………………………………………………….....…... 12 Conclusão ………………………………………………………………………...…………. 15 Bibliografia ………………………………………………………………………..……….… 16 Agradecimentos ……………………………..………………………………………..…….. 19 Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). 2012 Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro Página 2 Resumo A isquemia mesentérica, cuja incidência tem aumentado nas últimas décadas, é causada pela redução do fluxo sanguíneo nas artérias do mesmo nome, podendo ser aguda e crónica. A isquemia mesentérica crónica (5% dos casos) afecta maioritariamente indivíduos com aterosclerose, sendo a localização mais frequente do ateroma nos segmentos proximais. Outras causas para além do ateroma incluem: artrite de Takayasu, lesões displásicas e tromboangeíte obliterante, entre outras. O quadro clínico característico é conhecido como angina intestinal, que consiste numa dor abdominal após a ingestão alimentar, de início precoce, que vai aumentando de maneira gradual e desaparece após 2-3h. Nos casos mais arrastados a dor pode ser contínua e persistente levando a uma condição de sitofobia (medo irracional em se alimentar) que justifica o emagrecimento progressivo nestes doentes. Os derivados das anfetaminas são parte integrante dos inibidores de apetite, usados em regimes de emagrecimento, e que frequentemente escapam ao controlo do médico e do próprio paciente, que passa a viver uma dependência química. Devido ao seu consumo abusivo nestes últimos anos foram retirados do mercado. Mais especificamente, o Clobenzorex® foi amplamente utilizado devido ao seu efeito anoréctico, no entanto, foram observadas reacções adversas o que levou à sua proibição. Em Portugal nos anos 80 e 90 o Clobenzorex®, mais conhecido como Dinintel® foi muito procurado, chegando alguns toxicómanos a consumir mais de 50 cápsulas por dia. O autor apresenta um caso clínico de isquemia mesentérica (crossa da artéria mesentérica superior) aterosclerótica, em mulher pré-menopausa, de baixo risco vascular, com clínica de angor mesentérico e síndrome de má-absorção. Como antecedentes apresenta um consumo abusivo de derivados de anfetaminas dos 9 aos 18 anos de idade chegando a atingir as 80 cápsulas diárias. Na literatura não foram encontrados dados objectivos descritos sobre os efeitos tardios dos derivados de anfetaminas, neste caso o Clobenzorex®, relacionados com isquemia mesentérica crónica, e esta será uma primeira descrição desta associação. Motivo pelo qual se faz uma revisão de potenciais mecanismos etiológicos e levanta a hipótese de se rever os efeitos tardios nos consumidores destes fármacos. Palavras-chave: Angina Intestinal, Isquemia Mesentérica Crónica, Derivados de Anfetaminas, Clobenzorex®, Aterosclerose Precoce. Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). 2012 Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro Página 3 Abstract Mesenteric ischemia, whose incidence has increased in the last decades, is caused by a reduced blood flow in the arteries of the same name, which may be acute or chronic. Chronic mesenteric ischemia (5% of cases) mainly affects individuals with atherosclerosis, being the most common location of atheroma in the proximal segments. Other causes beyond the atheroma include: Takayasu's arthritis, dysplastic lesions, and thromboangiitis obliterans, among others. The clinical manifestations include: intestinal angina, which consists in recurrent acute episodes of abdominal pain, resulting from insufficient splanchnic blood flow during periods of heightened intestinal demand. In most cases the pain disappears after 2-3h but it can be continuous and persistent leading to a condition of sitofobia (irrational fear of eating) which explains the progressive weight loss in these patients. The derivatives of amphetamines could be used as appetite suppressants, in diet regimens. Frequently escapes the control of the physician and the patient himself, who goes to live in drug-addiction. Because of its abuse in recent years, they have been withdrawn from the market. More specifically, Clobenzorex® has been widely used due to its anorectic effect; however, adverse reactions were observed which led to its prohibition. In Portugal in the 80s and 90s, Clobenzorex®, better known as Dinintel ® was very popular, some addicts have managed to consume more than 50 capsules per day. The author presents a case of an atherosclerotic mesenteric ischemia (arch of the superior mesenteric artery) in premenopausal women, low vascular risk, intestinal angina and a malabsorption syndrome. The clinical history shows an abuse of amphetamine derivatives from 9 to 18 years of age reaching up to 80 capsules daily. No objective data was found in the literature describing late effects of amphetamine derivatives, in this case Clobenzorex®, related to chronic mesenteric ischemia, and this is a first description of this association. That is why the author proposes to review the potential etiological mechanisms and raises the possibility of reviewing the delayed effects on consumers of these drugs. Keywords: Intestinal Angina, Chronic Mesenteric Ischemia, Amphetamine Derivatives, Clobenzorex®, Early Atherosclerosis. Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). 2012 Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro Página 4 Introdução / Suporte Teórico Isquemia Mesentérica Crónica A isquemia mesentérica é causada pela diminuição do fluxo sanguíneo a nível intestinal. Esta diminuição de fluxo sanguíneo intestinal pode dever-se a várias causas: oclusão, vasoespasmo ou hipoperfusao da vasculatura mesentérica. As suas consequências/complicações podem ser muito graves, como a isquemia e o enfarte intestinal, sépsis ou até morte, sendo o diagnóstico e tratamento precoces um importante factor prognóstico. Existe uma extensa circulação colateral para proteger o intestino de períodos transitórios de perfusão inadequada. No entanto, a redução prolongada do fluxo sanguíneo intestinal leva à vasoconstrição do lúmen vascular do vaso afectado, o que pode, eventualmente, reduzir o fluxo sanguíneo colateral. [1, 2] A probabilidade de desenvolver isquemia intestinal depende da adequação da perfusão sistémica, da circulação colateral, do número e calibre dos vasos intestinais que são afectados, e da duração do evento. A irrigação do aparelho gastrointestinal localizado na cavidade abdominal é levada a cabo por 3 grande artérias: O tronco celíaco surge da face anterior da aorta abdominal e geralmente dá origem à artéria hepática comum, artéria esplénica e artérias gástricas esquerdas. A artéria hepática comum geralmente dá origem à artéria gastroduodenal (em aproximadamente 75% dos casos), que por sua vez, se ramifica na artéria gastroepiplóica direita e nos ramos anteriores e posteriores das artérias pancreaticoduodenais superiores. A artéria gastroepiplóica direita junta-se com a artéria gastroepiplóica esquerda, que tem origem na artéria esplénica em 90% dos casos. Os ramos da artéria gástrica direita provenientes da artéria hepática anastomosam-se com a artéria gástrica esquerda ao longo de toda a curvatura menor do estômago. Devido à sua rica irrigação a isquemia gástrica é rara. [1-3] A Artéria Mesentérica Superior (AMS) surge cerca de 1cm abaixo do tronco celíaco e dirige-se inferiormente em direcção ao cego, tornando-se na artéria ileocólica. Ao longo do seu percurso, dá origem à artéria inferior pancreatoduodenal, vários ramos jejunais e ileais, artéria cólica média e artéria cólica direita. Normalmente a artéria cólica média surge a partir da AMS proximal e irriga o cólon transverso proximal. A artéria cólica direita surge a partir de um tronco comum com, ou logo Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). 2012 Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro Página 5 baixo, a artéria cólica média e irriga o cólon ascendente distal. A artéria ileocólica irriga o íleo distal, cego e o cólon ascendente proximal. A Artéria Mesentérica Inferior (AMI) surge aproximadamente 6 a 7cm abaixo da AMS. A AMI dá origem à artéria cólica esquerda, às artérias sigmóides e às artérias hemorroidais. É em grande parte responsável pelo fornecimento de sangue a partir do cólon transverso distal até ao recto. A circulação colateral é caracterizada por uma vasta rede de vasos sanguíneos colaterais, que conferem uma irrigação complementar que resulta numa protecção substancial contra a isquemia ou enfarte na ocorrência de oclusão vascular segmentar. Os principais exemplos de circulação colateral são: o eixo celíaco e a AMS, que comunicam principalmente através da junção das artérias superior e inferior pancreaticoduodenais. Várias comunicações menores também têm sido descritas; entre a AMS e a AMI, que se comunicam através de várias vias: as artéria cólicas média e esquerda que se anastomosam através da artéria marginal de Drummond, que corre ao longo do mesentério do cólon e do arco de Riolan; e por fim a colateralização entre a AMI e a circulação sistémica, que ocorre no recto, havendo anastomose das artérias superiores rectais (hemorroidárias) com os vasos rectais médios provenientes das artérias ilíacas internas. A Isquemia mesentérica pode ser dividida em aguda ou crónica, dependendo da rapidez e do grau de compromisso do fluxo sanguíneo intestinal: Na isquemia mesentérica aguda há uma instalação súbita de hipoperfusão intestinal, que pode ser causada, ou não, por uma obstrução oclusiva, que tanto pode ser arterial como venosa. A obstrução arterial oclusiva é frequentemente devido a embolia ou trombose das artérias mesentéricas, enquanto que a obstrução venosa oclusiva é frequentemente devido a trombose ou estrangulamento segmentar. A hipoperfusão arterial não oclusiva é frequentemente devido a vasoconstrição esplénica primária. A isquemia mesentérica crónica refere-se a eventos de hipoperfusão intestinal constantes ou periódicos, que se desenvolve maioritariamente em pacientes com doença aterosclerótica mesentérica. É muitas vezes referida como "angina intestinal", uma vez que se manifesta por episódios agudos recorrentes de dor abdominal, devido a um fluxo sanguíneo intestinal insuficiente durante períodos de maior necessidade metabólica. O paciente típico costuma possuir antecedentes tabágicos de relevo assim como doença aterosclerótica vascular. Aproximadamente metade dos pacientes tem já conhecimento de patologia vascular periférica ou coronariopatia. [1] Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). 2012 Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro Página 6 Os pacientes costumam apresentar a tríade que caracteriza a síndrome da isquemia mesentérica crónica: dor abdominal pós-prandial, perda de peso e aversão à comida. [1, 3] Mais especificamente os pacientes apresentam uma dor epigástrica pósprandial em cólica, muito incomodativa geralmente na primeira hora após a ingestão. A dor pode ser variável em intensidade e localização, não se relacionando com a gravidade da situação, [1] pode ocasionalmente irradiar para trás. A intensidade da dor é maior após refeições mais volumosas com elevado teor em gorduras. [1] A dor geralmente desaparece ao longo das duas horas seguintes. Os sintomas são geralmente progressivos e podem culminar com isquemia mesentérica aguda (um quadro agudo numa isquemia mesentérica crónica) devido à formação de trombos. Estes pacientes têm uma morbilidade e mortalidade muito mais alta após a cirurgia do que pacientes com apenas sintomas crónicos. Actualmente são propostos 2 possíveis mecanismos para explicar estes sintomas. Uma delas sugere que a dor surge de uma descompensação entre o fluxo sanguíneo intestinal e as necessidades metabólicas, enquanto a outra sugere que o resultado da hipoperfusão intestinal se deve ao desvio de sangue para o estômago durante a digestão. [2] A última explicação é provavelmente a mais consistente com o padrão típico temporal da dor. A perda de peso, presente em cerca de 80% dos pacientes, tem sido atribuída ao desenvolvimento de sitofobia ou aversão alimentar, devido à antecipação da dor pós-prandial. Aproximadamente um terço dos pacientes tem náuseas, vómitos e saciedade precoce, que é provavelmente uma consequência da isquemia intestinal. Os factores de risco incluem idade superior a 60 anos, tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial e diabetes. O diagnóstico de isquemia mesentérica crónica é feito pela demonstração de estenoses de alto grau nos vasos mesentéricos, em pacientes que apresentem a tríade de dor abdominal crónica inexplicável, perda de peso e aversão alimentar. [1, 3] Um alto índice de suspeita clínica é fundamental para fazer o diagnóstico. Em pacientes idosos o aparecimento de dor abdominal progressiva e perda de peso deve ser realizada uma avaliação para afastar doenças, tais como neoplasia, úlcera péptica ou colecistite e pancreatite crónicas. A falha em identificar uma etiologia específica nesses pacientes deve sugerir isquemia mesentérica crónica. [3] A presença de estenose da artéria mesentérica por si só não estabelece o diagnóstico, pois até 18% dos indivíduos da população geral com mais de 65 anos tem estenose significativa da artéria celíaca ou mesentérica superior sem sintomas. [4] Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). 2012 Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro Página 7 Os achados ao exame físico são geralmente inespecíficos, excepto a perda de peso. O exame físico abdominal revela um sopro em aproximadamente 50% dos pacientes. Os exames laboratoriais de rotina, radiografia simples ou com contraste de bário e exames endoscópicos não costumam ser de grande utilidade para o diagnóstico. No entanto, a calcificação dos vasos mesentéricos pode ser vista na radiografia, o que nos pode apontar para o diagnóstico. A angiografia por Ressonância Magnética (AngioRM) ou Tomografia Axial Computorizada (AngioTAC) são bons exames iniciais, uma vez que podem identificar se há presença de estenose e permitem determinar o melhor caminho que pode ser alcançado angiograficamente (isto é, por acesso femoral, braquial ou jugular) [5, 6]. A angiografia é actualmente considerada como sendo o exame “gold standard” de diagnóstico. Relativamente às opções terapêuticas, para pacientes com suspeita de terem sintomas atribuíveis à isquemia mesentérica crónica, são: a reconstrução cirúrgica e a angioplastia transluminal percutânea (PTA), com ou sem colocação de stent. Em muitos hospitais o tratamento de escolha depende da disponibilidade e da experiencia dos cirurgiões vasculares e radiologistas de intervenção. A decisão de realizar a cirurgia aberta ou angioplastia e stent baseia-se na idade do paciente, comorbilidades, no número e severidade dos vasos ocluídos, e na facilidade de acesso vascular para os vasos estenosadas [7, 8]. Na maioria dos pacientes a angioplastia é o método preferido, sendo a cirurgia reservada para os pacientes mais jovens com menos comorbilidades. Várias técnicas reconstrutivas têm sido descritas, incluindo a endarterectomia, bypass com enxerto, e reimplantação. A escolha do procedimento depende do julgamento e experiência do cirurgião uma vez que os ensaios clínicos não têm demonstrado uma clara superioridade de qualquer uma das técnicas [9]. Embora a experiência seja limitada, uma série de estudos descreveram a colocação de um stent metálico expansível para ajudar a evitar a reoclusão [10, 11]. Comparando os pacientes que colocaram stent com os que não colocaram, não houve diferença estatística nos índices de sucesso a longo prazo entre os dois grupos, porém o tempo médio de follow-up de pacientes que colocaram stent foi de apenas 15 meses. Estes resultados são favoráveis quando comparados com os resultados publicados de pacientes revascularizados cirurgicamente. Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). 2012 Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro Página 8 Imagem 1: estrutura da feniletilamina nas anfetaminas e na epinefrina. Derivados de Anfetaminas As anfetaminas e os seus derivados são uma classe de compostos cada vez mais consumidas de forma abusiva em regiões do mundo, como Estados Unidos, Austrália e Europa. Os efeitos clínicos de abuso de anfetaminas são significativos e por isso a capacidade do médico reconhecer e tratar a intoxicação por anfetaminas assim como conhecer os seus efeitos adversos é muito importante. [12] O nome anfetamina deriva do nome químico alfa-metilfenilamina. A estrutura feniletilamina das anfetaminas (ver imagem 1) é semelhante aos agonistas catecolaminérgicos, dopaminérgicos e serotoninérgicos (monoaminas), que podem explicar as suas acções. Existem vários derivados das anfetaminas que têm actividades diferentes, uma vez que a estimulação dos receptores para estas monoaminas dependem dos substituintes químicos na molécula de anfetamina. Estas acções são semelhantes aos da cocaína, mas enquanto que os efeitos de cocaína duram 10-20 minutos, a duração da acção das anfetaminas é muito mais longa, durando 10-12 horas. As vias de administração das anfetaminas e dos seus derivados podem ser por via oral (ingestão), via inalatória (fumo), ou via endovenosa. A via oral está associada a um desfasamento temporal de aproximadamente 1 hora antes do início dos sintomas, enquanto que as vias inalatória e intravenosa produzem efeitos dentro de alguns minutos. As concentrações plasmáticas máximas ocorrem ao fim de 5 minutos com uso endovenoso, 30 minutos com o uso nasal ou intramuscular e 2 a 3 horas depois de ingeridos. O seu uso foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da obesidade e do défice de atenção e hiperactividade [13]. Embora os derivados de anfetaminas sejam também utilizados para fins recreativos em bares e discotecas como um optimizador de performance. Os seus efeitos laterais incluem hipertensão, taquicardia, arritmias, psicose, vasoespasmo coronário e periférico, insónia, tremores, distúrbios gastrointestinais, e dependência. Todos estes efeitos laterais estão bem documentados, no entanto, a literatura relata poucos casos de isquemia/enfarte intestinal relacionados com o seu consumo [14]. Os derivados das anfetaminas são também parte integrante dos inibidores de apetite, sendo usados devido ao seu efeito anoréctico e estimulante físico. São Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). 2012 Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro Página 15 Conclusão Apesar de toda a pesquisa efectuada não foram encontrados dados objectivos e específicos já relatados que descrevessem a associação da isquemia mesentérica crónica como sendo um efeito adverso tardio do consumo abusivo de derivados de anfetaminas. No entanto, foram encontrados vários relatos da sua associação com eventos isquémicos intestinais agudos devido aos seus efeitos laterais vasoconstritores. [18, 19, 25, 27, 28] Na doente em questão o único factor de risco para isquemia mesentérica crónica era o tabagismo, daí ponderarmos que também pudesse haver um papel etiológico do consumo abusivo de derivados de anfetaminas na adolescência da paciente em causa. Dado este ser o primeiro artigo a descrever este tipo de associação, equaciona-se que episódios repetidos de vasoespasmo levem a lesão endotelial e favoreçam o aparecimento de aterosclerose precoce. Assim é necessário rever os consumidores crónicos deste tipo de fármacos e estar atento a possíveis complicações vasculares precoces. É também pertinente referir que com o aumento do consumo de derivados de anfetaminas, os médicos devem estar informados dos seus efeitos adversos. Na pesquisa realizada foi possível identificar relativamente poucos casos de isquemia e enfarte intestinal agudo induzido por derivados de anfetaminas. [18, 19, 25, 28] Esta ocorrência é muito menos comum do que os eventos cardiovasculares descritos na literatura associados ao seu consumo. [26, 29-38] Daí que os médicos devem estar cientes do seu potencial para originar isquemia intestinal aguda e, por esta razão, deve ser incluída no diagnóstico diferencial de qualquer paciente, jovem ou adulto, com dor abdominal e diarreia sanguinolenta que se suspeite do consumo de cocaína ou de derivados de anfetaminas. [18-21] Com o estudo deste caso também é possível constatar que uma boa história clínica e um bom exame físico são da máxima importância para obter toda a informação clínica relevante do doente. Neste caso o consumo abusivo de anfetaminas e a isquemia mesentérica crónica só foram descobertos durante o internamento. Isquemia Mesentérica Crónica a propósito de um Caso Clínico e discussão de possíveis efeitos tardios de derivados de Anfetaminas (Clobenzorex®). 2012 Nuno Gonçalves Fernandes Lareiro Página 16 Bibliografia: 1. 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A todos o meu muito obrigado por me terem ajudado a chegar até aqui… Nuno Lareiro…