Síndrome do Ombro Doloroso - Patologia da Coifa dos Rotadores. Abordagem Clínica, Diagnóstico e Tratamento

Trabalho académico de investigação Artigo de Revisão Bibliográfica SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO - PATOLOGIA DA COIFA DOS ROTADORES ABORDAGEM CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Diogo Miguel Pinheiro e Frias Orientador Dr. José da Costa e Castro, (HSA/CHP) e (ICBAS/UP) Mestrado Integrado em Medicina Porto Ano Letivo 2012-2013 SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO - PATOLOGIA DA COIFA DOS ROTADORES Abordagem Clínica, Diagnóstico e Tratamento Diogo Frias Aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto Correspondência: Diogo Frias Rua Clube dos Caçadores, 211, 2º esq., Mafamude 4430-057, Vila Nova de Gaia Telefone: 910819603 E-mail: [email protected] 3 Índice Glossário........................................................................................ 4 Resumo.......................................................................................... 5 Abstract.......................................................................................... 6 Anatomia........................................................................................ 7 Fisiopatologia................................................................................ 8 Epidemiologia.............................................................................. 10 Diagnóstico.................................................................................. 11 História Clínica ........................................................................... 11 Exame Físico.............................................................................. 14 Exames Imagiológicos................................................................ 18 Tratamento................................................................................... 21 Terapêutica Conservadora ......................................................... 21 Terapêutica com ultra-sons, eletroterapia e terapia com laser.... 23 Terapêutica por ondas de choque .............................................. 23 Tratamento Cirúrgico.................................................................. 23 Prognóstico ................................................................................. 26 Conclusões.................................................................................. 27 Agradecimentos .......................................................................... 28 Referências Bibliográficas.......................................................... 29 4 Glossário AC – Acrómio-Clavicular AINES – Anti-inflamatórios Não-esteróides AP – Ântero-Posterior CCLBB – Complexo Cápsulo-Ligamentoso do Bíceps Braquial CR – Coifa dos Rotadores ECD – Exame Complementar de Diagnóstico IGU – Instabilidade Gleno-Umeral LCU – Ligamento Córaco-Umeral LGUS – Ligamento Gleno-Umeral Superior PCR – Patologia da Coifa dos Rotadores RMN – Ressonância Magnética Nuclear SDRC – Síndrome de Dor Regional Complexa SOC – Síndrome do Ombro Congelado SOD – Síndrome do Ombro Doloroso TC – Tomografia Computorizada TOC – Terapêutica com Ondas de Choque 5 Resumo Introdução: A síndrome do ombro doloroso é definida como a manifestação sintomática da irritação de estruturas do espaço sub-acromial, tendo por base: a bursite sub-acromial, a tendinopatia ou a rotura parcial/total dos músculos da coifa dos rotadores. É multifatorial e constitui a causa mais comum de queixas dolorosas do ombro. Classicamente, segundo Neer, existem três estadios desta síndrome. Contudo, atualmente, entende-se que a fisiopatologia da síndrome do ombro doloroso se prende com mais fatores: diversas causas anatómicas, biomecânicas, patologia degenerativa dos tendões e mesmo patologia congénita. A sintomatologia, sobretudo dor, pode ser dividida em dois grupos: a de apresentação aguda, na sequência de trauma, e, mais frequentemente, a de apresentação insidiosa, com semanas a meses de instalação. A fraqueza muscular e a rigidez são normalmente secundárias à dor. Uma anamnese e um exame físico cuidados assumem uma importância crítica no sentido de orientar a terapêutica e os exames auxiliares de diagnóstico são fundamentalmente imagiológicos. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, sendo que este só deve ser instituído quando há falha da terapêutica conservadora e se verifica limitação funcional significativa com diminuição da qualidade de vida do doente. Objectivo: Assim sendo, propõe-se executar uma avaliação sistemática da bibliografia científica existente sobre esta patologia, abordando a sua fisiopatologia (anatomia e biomecânica inerentes), clínica, investigação e abordagem terapêutica. Desenvolvimento: A metodologia empregue passa pela pesquisa online de artigos científicos (com data de publicação entre 1972 e 2013), em bases de dados creditadas, como a PUBMED, a EMEDICINE, a MEDLINE e a MEDSCAPE, usando os termos: Subacromial Impingement Syndrome, Subacromial Bursitis, Rotator Cuff Tendinopathy e Rotator Cuff Tear. A estruturação da dissertação será feita de acordo com a regulamentação publicada pelo Conselho Pedagógico do ICBAS. Conclusões: O conhecimento da fisiopatologia de base e a técnica relativa ao diagnóstico imagiológico e tratamento cirúrgico da síndrome do ombro doloroso e da patologia da coifa dos rotadores sofreram uma grande evolução ao longo dos últimos anos, permitindo um melhor diagnóstico e um tratamento mais eficaz da patologia. Contudo, é evidente a controvérsia existente em torno da definição de síndrome do 6 ombro doloroso, sua fisiopatologia e tratamento, dificultando a realização de estudos científicos, por falta de definição de critérios clínicos, imagiológicos e patológicos precisos e uniformes. Palavras-chave: Síndrome do Ombro Doloroso, Bursite Subacromial, Tendinopatia da Coifa dos Rotadores e Rutura da Coifa dos Rotadores. Abstract Introduction: The subacromial impingement syndrome is the symptomatic manifestation of subacromial space structure irritation, which can be attributed to: subacromial bursitis, rotator cuff tendinopathy or parcial/complete rotator cuff tear. This ailment is multifactorial in nature and indeed the most common and widespread cause of shoulder pain. Historically, Neer documented three stages of this syndrome. Nowadays however, medical sciences explain the subacromial impingement syndrome pathology according to other mechanisms, including: variant anatomical causes, biomechanical factors, rotator cuff tendon degeneration and even congenital disease. Symptoms, which in essence center mostly on divergent degrees of pain, can be divided into two groups: acute - in the sequence of physical trauma and, most frequently, chronic - beginning weeks/months before. Moreover, stiffness and muscular weakness are usually secondary to pain. As such, treatment is oriented through rigorous clinical history taking and physical examination - complementary exams are mostly image-based. Management can be conservative or surgical, in case of conservative approach failure or if there is a significant functional joint limitation with compromise to the patient’s quality of life. Objective: A systematic assessment of scientific literature concerning the subacromial impingement syndrome, its respective pathological mechanisms (concerning anatomy and biomechanics), clinical presentation, investigation, and management is proposed. Body: The method employed is the online research of scientific journals (published between 1972 and 2013), using certified online data bases - PUBMED, EMEDICINE, MEDLINE and MEDSCAPE – consisting of the terms: Subacromial Impingement Syndrome, Subacromial Bursitis, Rotator Cuff Tendinopathy e Rotator 7 Cuff Tear. This thesis will be structured according to the regulations emitted by the ICBAS Pedagogical Counsil. Conclusion: The scientific knowledge of the pathological mechanisms and the technique that sustains imagiological diagnosis and surgical treatment of subacromial impingement syndrome and rotator cuff pathology have suffered a great qualitative leap over the past few years, allowing for better diagnosis and more efficient treatment. However, the controversy about the subject is evident, and there is lack of precise and uniform clinical, imagiological and pathological criteria to allow for obtaining quality scientific information. Key Words: Subacromial Impingement Syndrome, Subacromial Bursitis, Rotator Cuff Tendinopathy and Rotator Cuff Tear. Anatomia O intervalo da coifa dos rotadores (CR) constitui a porção da articulação do ombro onde a cápsula articular é reforçada externamente pelo ligamento córacoumeral (LCU) e internamente pelo ligamento gleno-umeral superior (LGUS), sendo atravessada pela porção intra-articular do tendão bicipital. É uma área anatómica com forma triangular, na porção ântero-superior do ombro, tendo como base a apófise coracóide, e sendo os limites superiores e inferiores definidos pela margem anterior do tendão do supra-espinhoso e pela margem superior do tendão do sub-escapular, respetivamente. Figura 1 – Artrografia sagital por RMN com identificação das estruturas do intervalo da coifa (Adaptado de Petchprapa et al., 20101) Legenda: BT – Tendão bicipital (TB) CHL – Ligamento córaco-umeral (LCU) COR – Apófise coracóide IST – Tendão músc. infra-espinhoso RIC – Cápsula do intervalo da coifa SGHL – Ligamento gleno-umeral superior (LGUS) SSC – Músculo Sub-escapular SST - Tendão músc. supra-espinhoso 7 Cuff Tear. This thesis will be structured according to the regulations emitted by the ICBAS Pedagogical Counsil. Conclusion: The scientific knowledge of the pathological mechanisms and the technique that sustains imagiological diagnosis and surgical treatment of subacromial impingement syndrome and rotator cuff pathology have suffered a great qualitative leap over the past few years, allowing for better diagnosis and more efficient treatment. However, the controversy about the subject is evident, and there is lack of precise and uniform clinical, imagiological and pathological criteria to allow for obtaining quality scientific information. Key Words: Subacromial Impingement Syndrome, Subacromial Bursitis, Rotator Cuff Tendinopathy and Rotator Cuff Tear. Anatomia O intervalo da coifa dos rotadores (CR) constitui a porção da articulação do ombro onde a cápsula articular é reforçada externamente pelo ligamento córacoumeral (LCU) e internamente pelo ligamento gleno-umeral superior (LGUS), sendo atravessada pela porção intra-articular do tendão bicipital. É uma área anatómica com forma triangular, na porção ântero-superior do ombro, tendo como base a apófise coracóide, e sendo os limites superiores e inferiores definidos pela margem anterior do tendão do supra-espinhoso e pela margem superior do tendão do sub-escapular, respetivamente. Figura 1 – Artrografia sagital por RMN com identificação das estruturas do intervalo da coifa (Adaptado de Petchprapa et al., 20101) Legenda: BT – Tendão bicipital (TB) CHL – Ligamento córaco-umeral (LCU) COR – Apófise coracóide IST – Tendão músc. infra-espinhoso RIC – Cápsula do intervalo da coifa SGHL – Ligamento gleno-umeral superior (LGUS) SSC – Músculo Sub-escapular SST - Tendão músc. supra-espinhoso 7 Cuff Tear. This thesis will be structured according to the regulations emitted by the ICBAS Pedagogical Counsil. Conclusion: The scientific knowledge of the pathological mechanisms and the technique that sustains imagiological diagnosis and surgical treatment of subacromial impingement syndrome and rotator cuff pathology have suffered a great qualitative leap over the past few years, allowing for better diagnosis and more efficient treatment. However, the controversy about the subject is evident, and there is lack of precise and uniform clinical, imagiological and pathological criteria to allow for obtaining quality scientific information. Key Words: Subacromial Impingement Syndrome, Subacromial Bursitis, Rotator Cuff Tendinopathy and Rotator Cuff Tear. Anatomia O intervalo da coifa dos rotadores (CR) constitui a porção da articulação do ombro onde a cápsula articular é reforçada externamente pelo ligamento córacoumeral (LCU) e internamente pelo ligamento gleno-umeral superior (LGUS), sendo atravessada pela porção intra-articular do tendão bicipital. É uma área anatómica com forma triangular, na porção ântero-superior do ombro, tendo como base a apófise coracóide, e sendo os limites superiores e inferiores definidos pela margem anterior do tendão do supra-espinhoso e pela margem superior do tendão do sub-escapular, respetivamente. Figura 1 – Artrografia sagital por RMN com identificação das estruturas do intervalo da coifa (Adaptado de Petchprapa et al., 20101) Legenda: BT – Tendão bicipital (TB) CHL – Ligamento córaco-umeral (LCU) COR – Apófise coracóide IST – Tendão músc. infra-espinhoso RIC – Cápsula do intervalo da coifa SGHL – Ligamento gleno-umeral superior (LGUS) SSC – Músculo Sub-escapular SST - Tendão músc. supra-espinhoso 8 A cápsula articular contacta com o intervalo da coifa na sua porção ânterosuperior e funde-se com as inserções do LCU e do LGUS mediais e laterais à goteira bicipital, que mantêm o bíceps dentro desta. O LCU surge lateralmente à articulação gleno-umeral, a partir da porção lateral da base da apófise coracóide. Este alarga para se fundir com a porção ântero-superior da cápsula articular e insere-se na pequena e grande tuberosidades do úmero. O LGUS constitui um espessamento local da cápsula articular gleno-umeral. É anterior ao tendão do bíceps braquial e mantém-se junto a este ao longo do seu trajeto. Antes da sua inserção numa pequena depressão acima da pequena tuberosidade (fovea capitis) contribui para o complexo cápsulo-ligamentoso do Bíceps Braquial (CCLBB). O LCU e o LGUS formam uma banda que rodeia a porção longa do tendão bicipital, proximalmente à goteira bicipital. As inserções do tendão do músculo sub-escapular e supra-espinhoso, respetivamente ao longo da pequena e grande tuberosidades, ligam-se com as inserções do LCU e estão intimamente associadas ao CCLBB1. Fisiopatologia A síndrome do ombro doloroso (SOD) pode ser definida como uma irritação sintomática da coifa dos rotadores e da bolsa sinovial subacromial2. É encarada atualmente como uma patologia multifatorial e a sua fisiopatologia prende-se, portanto, com mecanismos de diversa ordem. Segundo Neer3,4, os mecanismos que contribuem para a génese da patologia são sobretudo de origem extrínseca: forças compressivas exercidas sobre a coifa dos rotadores causadas por anormalidades biomecânicas ou Figura 2 – Complexo cápsulo-ligamentoso do Bíceps Braquial (Adaptado de Petchprapa et al., 20101) Legenda: BT – Tendão bicipital (TB) CHL – Ligamento córaco-umeral (LCU) LCHL - Ligamento córaco-umeral lateral (LCUL) MCHL - Ligamento córaco-umeral medial (LCUM) SGHL – Ligamento gleno-umeral superior 8 A cápsula articular contacta com o intervalo da coifa na sua porção ânterosuperior e funde-se com as inserções do LCU e do LGUS mediais e laterais à goteira bicipital, que mantêm o bíceps dentro desta. O LCU surge lateralmente à articulação gleno-umeral, a partir da porção lateral da base da apófise coracóide. Este alarga para se fundir com a porção ântero-superior da cápsula articular e insere-se na pequena e grande tuberosidades do úmero. O LGUS constitui um espessamento local da cápsula articular gleno-umeral. É anterior ao tendão do bíceps braquial e mantém-se junto a este ao longo do seu trajeto. Antes da sua inserção numa pequena depressão acima da pequena tuberosidade (fovea capitis) contribui para o complexo cápsulo-ligamentoso do Bíceps Braquial (CCLBB). O LCU e o LGUS formam uma banda que rodeia a porção longa do tendão bicipital, proximalmente à goteira bicipital. As inserções do tendão do músculo sub-escapular e supra-espinhoso, respetivamente ao longo da pequena e grande tuberosidades, ligam-se com as inserções do LCU e estão intimamente associadas ao CCLBB1. Fisiopatologia A síndrome do ombro doloroso (SOD) pode ser definida como uma irritação sintomática da coifa dos rotadores e da bolsa sinovial subacromial2. É encarada atualmente como uma patologia multifatorial e a sua fisiopatologia prende-se, portanto, com mecanismos de diversa ordem. Segundo Neer3,4, os mecanismos que contribuem para a génese da patologia são sobretudo de origem extrínseca: forças compressivas exercidas sobre a coifa dos rotadores causadas por anormalidades biomecânicas ou Figura 2 – Complexo cápsulo-ligamentoso do Bíceps Braquial (Adaptado de Petchprapa et al., 20101) Legenda: BT – Tendão bicipital (TB) CHL – Ligamento córaco-umeral (LCU) LCHL - Ligamento córaco-umeral lateral (LCUL) MCHL - Ligamento córaco-umeral medial (LCUM) SGHL – Ligamento gleno-umeral superior 8 A cápsula articular contacta com o intervalo da coifa na sua porção ânterosuperior e funde-se com as inserções do LCU e do LGUS mediais e laterais à goteira bicipital, que mantêm o bíceps dentro desta. O LCU surge lateralmente à articulação gleno-umeral, a partir da porção lateral da base da apófise coracóide. Este alarga para se fundir com a porção ântero-superior da cápsula articular e insere-se na pequena e grande tuberosidades do úmero. O LGUS constitui um espessamento local da cápsula articular gleno-umeral. É anterior ao tendão do bíceps braquial e mantém-se junto a este ao longo do seu trajeto. Antes da sua inserção numa pequena depressão acima da pequena tuberosidade (fovea capitis) contribui para o complexo cápsulo-ligamentoso do Bíceps Braquial (CCLBB). O LCU e o LGUS formam uma banda que rodeia a porção longa do tendão bicipital, proximalmente à goteira bicipital. As inserções do tendão do músculo sub-escapular e supra-espinhoso, respetivamente ao longo da pequena e grande tuberosidades, ligam-se com as inserções do LCU e estão intimamente associadas ao CCLBB1. Fisiopatologia A síndrome do ombro doloroso (SOD) pode ser definida como uma irritação sintomática da coifa dos rotadores e da bolsa sinovial subacromial2. É encarada atualmente como uma patologia multifatorial e a sua fisiopatologia prende-se, portanto, com mecanismos de diversa ordem. Segundo Neer3,4, os mecanismos que contribuem para a génese da patologia são sobretudo de origem extrínseca: forças compressivas exercidas sobre a coifa dos rotadores causadas por anormalidades biomecânicas ou Figura 2 – Complexo cápsulo-ligamentoso do Bíceps Braquial (Adaptado de Petchprapa et al., 20101) Legenda: BT – Tendão bicipital (TB) CHL – Ligamento córaco-umeral (LCU) LCHL - Ligamento córaco-umeral lateral (LCUL) MCHL - Ligamento córaco-umeral medial (LCUM) SGHL – Ligamento gleno-umeral superior 9 estruturais. As causas de base destas forças compressivas continuam, no entanto, a ser motivo de controvérsia. Dentro das causas biomecânicas, Umer et al. advogam a importância da discinésia escapular, associada ao movimento crânio-caudal do úmero5. Esta discinésia, poderá, por sua vez, ter como base o encurtamento póstero-inferior da cápsula da articulação gleno-umeral e/ou diminuição da performance de funcionamento dos músculos da coifa dos rotadores6. No que se refere às causas anatómicas, o intervalo acrómio-umeral, medido por meio de ressonância magnética nuclear (RMN), é significativamente mais reduzido no ombro afectado pela SOD relativamente ao ombro não afectado7. Verifica-se correlação significativa entre a forma do acrómio, especificamente o “acrómio em gancho”, e a existência de SOD, de acordo com Nordt et al. e Hirano et al. – contudo, não é claro se a forma do acrómio constitui uma variante anatómica ou se esta é adquirida8,9. Advém o facto de existir uma percentagem muito significativa de “acrómios em gancho” em cadáveres de indivíduos com patologia da coifa dos rotadores10. Não obstante, de acordo com Bright et al. e Zuckerman et al., não existe correlação significativa entre a forma do acrómio e a SOD ou, por outro lado, é difícil usar a forma como um parâmetro válido de avaliação da síndrome11,12. Outra causa frequentemente advogada constitui o espessamento do ligamento coraco-acromial13. Como já foi referido, as causas anatómicas não constituem o único factor a ter em conta na SOD, o que é evidenciado pelas taxas de sucesso equivalentes entre terapêutica cirúrgica de descompressão e terapêutica não-cirúrgica6,14. Ainda assim, a sua importância não é menosprezável, pois a sua combinação com o uso excessivo da articulação aumenta o risco de desenvolvimento da SOD, facto suportado pela sua maior prevalência em ombros dominantes quando comparados com ombros não dominantes15. Estão também descritos mecanismos intrínsecos que se referem fundamentalmente a patologia degenerativa dos tendões dos músculos da CR. Uma das causas constitui a isquemia da zona com menor irrigação (watershed area) do tendão do músculo supra-espinhoso. Esta é potenciada pelo uso excessivo, sobrecarga tensional e traumatismo dos tendões da coifa, reações inflamatórias subacromiais e/ou incapacidade dos músculos da coifa em manter a estabilidade da articulação gleno-umeral, com consequente alteração da dinâmica articular. Por outro lado, a SOD pode resultar de patologias congénitas que provocam laxidez articular2. 16 No teste de Yocum, é pedido ao doente que coloque a sua mão sobre o ombro contra-lateral e que eleve o cotovelo sem elevar o ombro33. O teste é positivo quando provoca dor causada pelo contacto do tendão da coifa e o ligamento córaco-acromial e, possivelmente, a superfície inferior da articulação acrómio-clavicular, sugerindo uma SOD ântero-superior ou ântero-interna. A sensibilidade deste teste é de 78%. A sensibilidade dos últimos 3 testes conjugados é de 100 %, o que justifica a sua execução sistemática29. O teste de impingement posterior é executado com o doente em decúbito, executando uma abdução de 90-100oem conjunto com um movimento de rotação externa na sua extensão máxima. Um teste positivo caracteriza-se por dor posterior, causada por compressão do lado articular do tendão da coifa entre a grande tuberosidade umeral e a margem póstero-superior da cavidade glenóide/cápsula articular. A sensibilidade deste teste é de 90%29. Testes Topográficos Através do uso de forças de contração isométricas geradas por determinados músculos, pode-se localizar a lesão tendinosa. Faz-se uso do teste de Jobe ou do “fullcan test”29. No teste de Jobbe, o examinador coloca-se em frente do doente, que procede à abdução dos braços em 90oe à abdução horizontal dos mesmos em 30o, no plano da omoplata, com os polegares apontando para baixo de forma a provocar a rotação medial do ombro. O examinador pressiona os braços do doente para baixo, pedindolhe para fazer resistência contra o movimento33. O teste é positivo quando há dor e tem uma sensibilidade de 86 % e uma especificidade de 50%, quando comparado com a exploração cirúrgica29. No “full-can test”, o ombro é posicionado a 90ode flexão e a 45ode rotação umeral externa, com o polegar a apontar para cima e o doente resiste à elevação do ombro. O teste é positivo se produzir dor29. Para identificar o tendão infra-espinhoso, usa-se o teste de isolamento do infraespinhoso, ou, de forma menos específica, o teste de Patte. No teste de isolamento do infra-espinhoso, o ombro é posicionado a 0° de elevação (cotovelos contra a anca flectidos a 90°) e a 45° de rotação interna, com resistência à rotação externa. O teste é positivo se produzir dor29. 17 No teste de Patte, o examinador sustenta o cotovelo do doente em elevação frontal de 90° no plano da omoplata, enquanto é pedido ao doente para fazer a rotação lateral (com resistência à rotação externa)33. O teste é positivo se produzir dor. A sensibilidade deste teste é de 92%, mas a sua especificidade é de apenas 30%29. Para identificar o tendão do músculo redondo menor usam-se os mesmos testes que para a identificação do tendão do infra-espinhoso, pois não existem testes específicos. Para identificar o tendão do músculo sub-escapular, podem usar-se o teste de Gerber ou o teste de Gerber com resistência29. No 1º, é pedido ao doente para posicionar a mão contra as costas, ao nível da anca, com o cotovelo em 90ode flexão. O examinador afasta a mão das costas cerca de 5-10 cm, mantendo o ângulo do cotovelo. Ao doente, é depois pedido para manter a posição sem o auxílio do examinador33. O resultado do teste é positivo quando o doente não consegue manter a posição. A sensibilidade e a especificidade deste teste são de 100%, quando existe uma rutura completa do sub-escapular. No 2º, a técnica de execução é exatamente a mesma que no 1º, mas o doente terá que resistir ao examinador, enquanto este empurra a mão contra o tronco29. Para identificar a porção longa do tendão do bíceps usa-se o teste de Speed ou o teste de Yergason. No 1º, o ombro é posicionado a 90ode flexão, com o cotovelo em extensão e o antebraço em supinação (com a palma da mão para cima) e com resistência à flexão do ombro. O teste é positivo se produzir dor. A sensibilidade deste é de 63% e a especificidade de apenas 35%. No teste de Yergason, o braço é colocado encostado ao ombro, com flexão a 90odo antebraço e ao doente é pedido que resista à supinação imprimida ao braço pelo examinador. O teste é positivo se causar dor ou uma sensação de desconforto que corresponde à subluxação do tendão do músculo, com saída da sua goteira. O sinal de Popeye corresponde à proeminência do músculo na porção distal do braço, indicando a rutura do tendão bicipital33. A combinação dos testes de impingement com os testes topográficos ajuda a determinar se os sintomas do doente são causados por patologia da coifa dos rotadores. O exame físico tem ainda que ser completado por exames de avaliação da instabilidade gleno-umeral (IGU) e da integridade da cápsula articular, um exame da coluna dorsal e cervical, exame neurológico e vascular29. 18 Na sua análise sistemática, Papadonikolakis et al. concluem que os achados no exame físico usados para diagnóstico da SOD, i.e. o sinal de Neer (sensibilidade - 76±11%, especificidade - 36±22%) e o sinal de Hawkins (sensibilidade - 80±11%, especificidade - 41±19%) podem ser sensíveis, mas não são específicos. Concluem também que os testes altamente sensíveis são pouco específicos e vice-versa35. Por outro lado, de acordo com Malhi et al., o diagnóstico clínico da SOD e da IGU têm uma forte correlação com os achados artroscópicos. Contudo, a capsulite adesiva e as ruturas da coifa têm um menor grau de correlação com achados artroscópicos36. Exames Imagiológicos Raio-x Simples O raio-x de rotina presta um bom auxílio no diagnóstico de SOD. Incidências ântero-posteriores (AP) podem evidenciar quistos subcondrais ou esclerose da grande tuberosidade com áreas correspondentes de esclerose ou formação de esporões no rebordo anterior do acrómio. Para além disto, também podem ser úteis na identificação de osteoartroses da articulação AC, tendinite calcificante, osteoartrose ou IGU (lesão óssea de Bankart ou de Hill-Sachs). Uma incidência axilar pode ser necessária para diagnosticar um destacamento da epífise acromial. O espaço sub-acromial, contudo, não é facilmente visualizável numa incidência AP pela sobreposição do corpo e espinha da omoplata tendo sido criadas técnicas especiais para este efeito. A incidência tangencial de saída do supra-espinhoso foi descrita por Neer e Poppen em 1977 e é largamente utilizada no diagnóstico de SOD. Contudo, os achados podem apresentar uma reprodução pouco consistente pela presença de cifose torácica ou sobreposição de estruturas ósseas adjacentes como a clavícula, costelas ou corpo da omoplata. A incidência AP de inclinação caudal (30o) descrita por Ono et. al permite a visualização da projeção ântero-inferior do acrómio. Adrews et. al sugeriu o uso de uma radiografia de perfil de forma a facilitar a observação de aspectos laterais do acrómio31. Artrografia A principal indicação da artrografia é identificar roturas completas da coifa dos rotadores e orientar a infiltração intra-articular de corticóides. Como exame de 19 diagnóstico, é normalmente utilizada em conjugação com a TC da articulação do ombro. Em primeiro lugar, introduz-se na articulação gleno-umeral o meio de contraste iodado, ar ou ambos. A quantidade total de contraste introduzida varia de 8 a 12 mL (3-4 mL de contraste iodado e 10-12 ml de ar – duplo contraste) de forma a distender a cápsula articular. Posteriormente, são registadas radiografias em diferentes posições articulares: rotação externa, rotação interna e perspetiva sub-acromial, antes e depois de movimento articular29. Contudo, a artrografia tem vindo a ser largamente substituída por outras técnicas imagiológicas, tais como a RMN e a ecografia. Apesar de ter custos pouco elevados, a artrografia é um exame invasivo, com menos sensibilidade e especificidade diagnósticas que a RMN, sobretudo no que se refere a roturas parciais da coifa. Contudo, continua a ser uma alternativa para os doentes que têm contraindicações para a RMN33. Tomografia Computorizada Este exame complementar de diagnóstico (ECD), apesar de ser extremamente sensível e específico (100% sensibilidade, 100% especificidade) na identificação das roturas completas da coifa, tem limitações na avaliação de tendinites e roturas parciais (sensibilidade cai para 17-43%). Não obstante, providencia informação mais detalhada sobre a articulação em si e os tecidos moles que a rodeiam, quando comparada com a artrografia. Permite avaliar com pormenor os ligamentos gleno-umerais, o tendão da cabeça longa do bíceps braquial, as estruturas ósseas, tal como a presença de corpos livres. O procedimento inicial consiste na introdução de contraste duplo, tal como descrito para a artrografia, sendo seguido pela execução de técnicas de imagiologia tomodensitométrica (TC “scan”). O ombro é posicionado em rotação interna e externa e os cortes são axiais. Usualmente, os cortes têm a espessura de 2-3 mm. A possibilidade de reconstrução tridimensional da articulação é por vezes útil na observação de alguns aspectos patológicos particulares29. Ressonância Magnética Nuclear (RMN) A RMN é o ECD gold-standart para a avaliação completa do ombro, pois permite uma diferenciação muito pormenorizada entre osso, medula óssea, tendões, tecido muscular, ligamentos, cápsulas, bolsas sinoviais, entre outros elementos. 20 Combina, portanto, a vantagem de permitir a visualização simultânea de estruturas ósseas e tecidos moles. Com este exame imagiológico, todo o espectro da patologia da coifa, desde a tendinite a uma rutura completa, pode ser diagnosticado e avaliado29.A ossificação do ligamento coraco-acromial (OLC) ou a presença de um esporão sub-acromial podem ser melhor identificados no plano sagital oblíquo. Contudo, a diferenciação entre estes pode ser complexa. Este exame também pode evidenciar bursite sub-deltoideia/sub-acromial. Dos achados indicativos constam: espessura da bolsa >3 mm, a presença de líquido medial à articulação acrómioclavicular anteriormente à bolsa. Normalmente, a RMN é executada com o braço em adução. Todavia, esta posição não corresponde à posição que normalmente causa dano à articulação5.A RMN é muito mais sensível e específica na deteção de ruturas parciais e pode identificar ruturas intra-tendinosas ou na porção sinovial do tendão29. Ecografia A ecografia é usada para o controlo do SOD e rutura da CR há já muitos anos e, para este efeito, tem uma precisão equivalente à da RMN, usada como goldstandart para a avaliação deste tipo de patologia. Também pode ser usada para identificar degeneração adiposa do músculo. Assim sendo, a sua performance diagnóstica permite usá-la como meio de diagnóstico primário na patologia da coifa dos rotadores. Apresenta vantagens relativamente à RMN, nomeadamente o seu baixo custo, o facto de ser bem tolerada pelo doente, requerer menos tempo para ser executada, o facto da imagem não ser influenciada pela presença de implantes metálicos e ainda por providenciar uma avaliação global e dinâmica do ombro, em tempo real. Por outro lado, é muito mais dependente da experiência do operador, apresentando de uma longa curva de aprendizagem. Nos doentes obesos, existe dificuldade na observação de tecidos profundos. Devido ao seu posicionamento medial, a avaliação do músculo sub-escapular é difícil37. Outra desvantagem da sua utilização é o grande número de falsos positivos, na medida em que possível encontrar resultados anormais em até 50 % dos indivíduos assintomáticos38. Medicina Nuclear A cintigrafia óssea não é normalmente usada na patologia da coifa29.Contudo, a evidência mostra que este ECD demonstra um aumento da fixação de radioisótopos nos doentes com PCR. Há, contudo, que atentar na interpretação do exame, uma vez que a SDRC pós-cirurgia da coifa também repercute estes achados39. 21 Tratamento Terapêutica Conservadora O tratamento conservador da patologia degenerativa da coifa inclui: o alívio da sintomatologia dolorosa, tal como a evicção dos movimentos causadores; a utilização de analgésicos puros ou de AINEs; fisioterapia direcionada às articulações glenoumerais, escapulo-torácicas ou acrómio-claviculares e aos músculos estabilizadores para-escapulares e da omoplata; o uso de injeções sub-acromiais de corticosteróides; bloqueios supra-escapulares com bupivacaína; o restabelecimento do arco de movimento escápulo-umeral; o estiramento da cápsula e músculos gleno-umerais e a terapêutica centrada na coluna cervical e dorsal (em estreita relação com o ombro)29. Fisioterapia A fisioterapia e a reabilitação da PCR consistem em três fases fundamentais. Na 1ª, deve ser feita uma modificação no padrão de movimentação do ombro, com vista à sua proteção, juntamente coma administração de AINEs ou analgésicos puros. Numa 2ª fase, são efetuados exercícios ligeiros de alargamento do arco de movimento, de forma a evitar adesões. Só após a recuperação de todo o arco de movimento deve a fisioterapia evoluir para a 3ª fase, que consiste num programa de fortalecimento dos músculos estabilizadores escapulares e da coifa33. Segundo o estudo de Roy et al., o treino de movimentos específicos, com feedback para o médico e doente por meio de eletromiografia e informação cinética fornecida por meio de díodos emissores de radiação infra-vermelha, proporcionou mudanças, a curto-prazo, relativas à dor sentida pelo doente e padrões de movimento do membro superior. Os indivíduos com SOD com maiores défices de movimentação da articulação, no início do estudo, foram precisamente aqueles que mais melhoraram em termos de dor percepcionada e padrões de movimentação. Assim sendo, as estratégias de reabilitação fisioterapêuticas deveriam incidir inicialmente nos défices de movimento dos doentes. Contudo, existe ainda a necessidade de avaliar os resultados desta estratégia num programa de treino a longo prazo40. Ainda segundo Osteras et al., a terapêutica dirigida aos défices individuais em doentes com SOD, não tratados cirurgicamente, também revelou uma alta taxa de 22 reposta, com significativa diminuição da dor e melhoria da força muscular e amplitude do arco de movimento, face ao grupo de controlo41. Administração Sub-acromial de corticosteróides Segundo a metanálise de Arroll e Smith, a administração de corticosteróides por injeção sub-acromial é eficaz no tratamento de tendinite da coifa dos rotadores, com melhoria clínica comprovada durante um período até 9 meses. Também se afirma, com elevado grau de certeza, que os corticóides são mais eficazes no tratamento desta patologia que os AINEs e que uma maior dose de corticosteróides poderá ser mais eficaz que uma dose mais baixa. Quanto à questão de segurança, referente à utilização crónica de corticóides e seus possíveis efeitos deletérios (e.g. rutura tendinosa), não é possível estabelecer uma relação de causa-efeito42. Contudo, segundo Speed, deve evitar-se a administração de múltiplas injeções num curto período de tempo ou a sua aplicação diretamente no tendão porque ambos aumentam o risco de rutura tendinosa43. Bloqueio Nervoso com Bupivacaína O bloqueio nervoso supra-escapular com bupivacaína é um método relativamente desconhecido mas eficaz, barato, seguro e bem tolerado para tratar dor crónica no ombro devida a artrite e/ou patologia degenerativa da articulação. A sua eficácia não se encontra estabelecida para outras patologias como a artrite seronegativa ou a SOC. Tem a vantagem de ser uma técnica facilmente executável44 (bloqueio indireto pela injeção de 10 mL de bupivacaína a 0,5% na fossa supraespinhosa29) e constitui uma alternativa ao tratamento per os e à administração de injeções intra-musculares. Constitui também uma alternativa para os doentes que não reúnam condições/aceitem intervenção cirúrgica. Na PCR, são administradas 2 injeções com 4 semanas de intervalo entre elas29. Os doentes com rotura extensa da coifa dos rotadores, moderadamente sintomática, sujeitos a tratamento conservador podem manter uma função satisfatória do ombro durante pelo menos quatro anos, apesar de uma progressão significativa das mudanças degenerativas articulares estruturais. Existe o risco de uma rutura suscetível de ser reparada poder evoluir para uma rutura irreparável ao fim de 4 anos45. 23 Retirar conclusões seguras sobre a eficácia de qualquer uma destas intervenções é difícil porque não existem critérios de diagnóstico específicos e restritos para as diferentes patologias causadoras de sintomatologia dolorosa do ombro, procedimentos válidos de “randomização”, escalas válidas para a medição de resultados e porque as populações estudadas são heterogéneas. Na abordagem ao tratamento conservador do doente, os clínicos devem usar, tanto quanto possível, a sua capacidade crítica e experiência de forma a compensar a falta de evidência científica que suporte as diferentes modalidades terapêuticas29. Terapêutica com ultra-sons, eletroterapia e terapia com laser Vários estudos investigaram o uso de terapêuticas adjuvantes como: a terapêutica com ultra-sons, a terapêutica com laser e a eletroterapia, tendo sido incapazes de provar a sua superioridade face ao placebo33. A terapêutica de baixa intensidade com laser não demonstra resultados superiores ao placebo na redução da intensidade da dor, aumento da amplitude de movimento ou diminuição da incapacidade funcional46. Terapêutica por ondas de choque A terapêutica com ondas de choque (TOC) de alta energia (>0.28 mJ/mm2) é eficaz (evidência moderada e forte) no tratamento da tendinite calcificante da coifa dos rotadores no curto, médio e longo prazo. A focalização das ondas de choque nos depósitos de cálcio é mais eficaz (evidência moderada) que a focalização na grande tuberosidade umeral. A TOC radial parece ser uma modalidade prometedora (evidência moderada) no tratamento desta patologia. Na tendinite não-calcificante, apenas evidência limitada favorece a associação de TOC de média energia com fisioterapia face a fisioterapia isolada. Não existe evidência que favoreça a TOC de baixa, média ou alta energia, relativamente ao placebo ou destas modalidades terapêuticas, umas relativamente às outras47. Tratamento Cirúrgico 24 A dor secundária à PCR responde usualmente bem à terapêutica conservadora. A dificuldade major para o clínico prende-se com o "timing" cirúrgico, uma vez que uma intervenção cirúrgica precoce favorece um melhor prognóstico. Esta tomada de decisão deve ter em conta o desempenho pretendido para a articulação, tal como as co-morbilidades do doente. Nos doentes mais jovens, o objectivo deverá ser restaurar as relações anatómicas e maximizar a força e função enquanto que nos doentes mais velhos o objectivo deverá ser antes minimizar o risco cirúrgico e aliviar a dor, com ganhos menos significativos em termos de força e função. Em geral, as indicações cirúrgicas absolutas são a perda de força aguda, pós-traumática, em indivíduos jovens e activos sem disfunção prévia da coifa. As indicações cirúrgicas relativas são dor ou fraqueza muscular refratária a terapêutica conservadora adequada durante 3-6 meses33. Cirurgia Aberta A reparação da coifa dos rotadores é feita usualmente por meio de cirurgia aberta, sendo necessário executar uma incisão de 10-15 cm na porção superior do ombro. Faz-se uma incisão no músculo deltóide e alisa-se a superfície inferior do acrómio. Suturas são feitas nas extremidades dos tendões que sofreram rutura e são posteriormente ligadas ao úmero por meio de túneis criados para o efeito ou âncoras de sutura ortopédicas. Uma vez que não é possível visualizar todo o ombro usando esta técnica cirúrgica, muitos cirurgiões executam uma artroscopia diagnóstica inicial, de forma a excluir patologia coexistente passível de ser reparada na mesma cirurgia. A cirurgia aberta pode ser executada em regime de internamento ou ambulatório. Técnicas standart de reparação dos tendões, combinadas com acromioplastia (aplanamento das irregularidades sub-acromiais) anterior, proteção do membro no pós-operatório e fisioterapia devidamente monitorizada podem produzir melhorias consistentes e duradouras da omalgia e da amplitude de movimento da articulação. A reparação da coifa dos rotadores, por meio de cirurgia aberta, tem normalmente ótimos resultados, com alto grau de satisfação do doente. Romeo et al. relatam que 94% dos doentes se encontram satisfeitos com os resultados da cirurgia, 4 anos após a intervenção, com alívio duradouro da dor e melhoria funcional. Outros estudos, realizados por Baysal et al., demonstram que 96% dos doentes se encontram satisfeitos ou muito satisfeitos com os resultados da cirurgia; 78% dos doentes voltam a trabalhar, sem alterações, dentro de um ano pós-cirurgia. Na maioria dos casos, a 25 idade do doente ou a dimensão da rutura não influencia a amplitude de movimento ou a qualidade de vida do doente no período pós-cirurgia29. Cirurgia Aberta com recurso a transferência tendinosa e/ou muscular A reparação de ruturas grandes ou completas da coifa dos rotadores é um procedimento complexo, uma vez que o tecido presente na extremidade dos tendões que sofreram rutura é frequentemente friável e pouco íntegro, devido à degeneração sofrida, pela cronicidade das lesões. Ainda assim, as extremidades têm que ser suturadas de forma segura para atingir resultados satisfatórios. Uma técnica que pode permitir contornar esta dificuldade consiste na utilização de um enxerto parcial ou total do ligamento córaco-acromial para unir as extremidades tendinosas e possibilitar uma ancoragem segura. Esta técnica proporciona resultados funcionais excelentes48. Outro estudo, efectuado em material cadavérico por Buijze et al., sugere a vantagem da transferência livre dos músculos grande dorsal e redondo maior em cirurgia aberta para reparação dos músculos da coifa. Ambos os músculos são bons candidatos para compensação de défices musculares e neuro-musculares. Contudo, pelo facto de possuir um maior comprimento, quando comparado com o redondo maior, o grande dorsal evita distensão muscular, com possíveis melhores resultados cirúrgicos49. Artroscopia A cirurgia artroscópica envolve o uso de uma câmara especial acoplada a um telescópio cirúrgico estreito para permitir a visualização do interior da articulação. No âmbito da cirurgia ortopédica, foi primeiro usada no joelho. Progressivamente, foi sendo aplicada ao ombro, punho, anca, maléolos e pés. O procedimento pode ser efetuado com o paciente sentado ou em decúbito lateral, estando normalmente sob anestesia geral. São criadas incisões de 5 mm, na porção frontal, lateral e posterior do ombro, podendo o artroscópio e restantes instrumentos ser trocados entre estas, conforme necessário. Inicialmente efetua-se uma artroscopia diagnóstica com: inspeção das bolsas sinoviais, do tendão do bíceps braquial, do anel fibroso que rodeia a cavidade glenóide, cápsula articular, ligamentos, superfícies articulares e dos tendões da coifa. Só depois se procede à cirurgia planeada, evitando o não tratamento de patologia significativa. É feita uma avaliação radiográfica prévia do tamanho e 32 22.SvendsenSW,GelineckJ,MathiassenSE,etal.Workaboveshoulderlevel anddegenerativealterationsoftherotatorcufftendons:amagneticresonance imagingstudy. Arthritisandrheumatism. Oct2004;50(10):3314-3322. 23.JobeFW,KvitneRS,GiangarraCE.Shoulderpainintheoverhandorthrowing athlete.Therelationshipofanteriorinstabilityandrotatorcuffimpingement. Orthopaedicreview. Sep1989;18(9):963-975. 24.MaquirriainJ,GhisiJP,AmatoS.Istennisapredisposingfactorfor degenerativeshoulderdisease?Acontrolledstudyinformereliteplayers. Britishjournalofsportsmedicine. May2006;40(5):447-450. 25.MorrowMM,KaufmanKR,AnKN.Scapulakinematicsandassociated impingementriskinmanualwheelchairusersduringpropulsionandaweight relieflift. Clinicalbiomechanics. May2011;26(4):352-357. 26.MilgromC,SchafflerM,GilbertS,vanHolsbeeckM.Rotator-cuffchangesin asymptomaticadults.Theeffectofage,handdominanceandgender. The Journalofboneandjointsurgery.Britishvolume. 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