Custo-Beneficio do dabigatrano etexilato na terapêutica antitrombótica na fibrilação auricular

Mestrado Integrado em Medicina Ano Lectivo:2012/2013 Dissertação: Artigo de revisão bibliográfica CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR. Aluna: Lina Sílvia Gouveia Moreira Orientador: Dr. António Pinheiro Vieira Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Centro Hospitalar do Porto Porto, 2013 CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR I LISTA DE ABREVIATURAS FA = Fibrilação Auricular AVC = Acidente Vascular Cerebral INR = Índice Internacional Normalizado AAS = Aspirina ACO = Anticoagulante Oral IVK = Inibidor da Vitamina K HIC = Hemorragia Intracraniana ICER = Razão Custo-Efetividade Incremental QALY = Anos de Vida Ajustados pela Qualidade WTP = Disponibilidade-para-pagar II RESUMO A Fibrilação Auricular é a arritmia mais frequente na prática clínica em Portugal. Está associada a complicações tromboembólicas, sendo a terapêutica com anticoagulantes orais uma mais-valia para a prevenção destas complicações. O dabigatrano etexilato é um novo anticoagulante oral que não necessita de monitorização do INR ao contrário da terapêutica convencional com a varfarina, e também apresenta boa eficácia clínica, reduzindo o risco de acidente vascular cerebral e de hemorragia intracraniana eficientemente. No entanto tem alto custo, daí que estudos de custo-benefício sejam fulcrais para apoiar a escolha médica na decisão do anticoagulante oral a escolher. De uma forma sólida o dabigatrano etexilato mostrou-se ser uma terapêutica custoefetiva nos doentes com fibrilação auricular não valvular, em especial naqueles que possuem risco moderado a elevado de acidente vascular cerebral. Foram reportadas diferenças nos resultados que poderão ser explicadas com base nas premissas e valores dos parâmetros assumidos nos estudos. PALAVRAS-CHAVE: DABIGATRANO; ETEXILATO; FIBRILAÇÃO; AURICULAR; CUSTO; EFECTIVIDADE; BENEFICIO; ECONOMICO ABSTRACT Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in clinical practice in Portugal. It is associated with thromboembolic complications, and therapy with oral anticoagulants an asset to the prevention of these complications. Dabigatran etexilate is a new oral anticoagulant that does not require monitoring of INR unlike traditional therapy with warfarin. It has, also, good efficacy, reducing the risk of stroke and the intracranial hemorrhage effectively. However is costly, hence cost-benefit studies are central to supporting medical choice in the decision to choose the oral anticoagulant. Dabigatran proved to be a cost-effective therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation, especially in those who have moderate to high risk of stroke. Differences were reported in the results and may be explained based on the assumptions and parameter values assumed in the studies. KEY-WORDS: DABIGATRAN; ETEXILATE; ATRIAL; FIBRILLATION; COST; EFECTIVENESS; BENEFIT; ECONOMICS 1 INTRODUÇÃO A Fibrilação Auricular (FA) é a arritmia mais frequente na prática clínica e em Portugal a prevalência da FA estima-se ser de 2,5% para a população com mais de 40 anos1. Esta patologia está associada a complicações tromboembólicas, tais como o acidente vascular cerebral (AVC), sendo uma causa importante de morbilidade e mortalidade2, sendo a prevenção destes eventos parte fundamental no tratamento da FA. A terapêutica anticoagulante tem indicação em várias situações e é fundamental para os doentes com risco moderado a elevado de tromboembolismo – AVC prévios, idade superior a 75 anos, HTA, diabetes, doença vascular, evidência de doença valvular cardíaca, insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda3-6. O principal objetivo desta terapêutica é manter o índice internacional normalizado (INR do inglês International Normalized Ratio) entre os 2 e 3, com o valor alvo de 2.5, procurando assim o melhor compromisso entre uma proteção eficaz do tromboembolismo e o risco mais baixo possível de complicações hemorrágicas7. A avaliação do risco pode ser calculada objetivamente através do uso da escala de CHADS2 ou de CHA2DS2-VASc8 (ver quadro 1). Estas podem ser utilizadas na orientação terapêutica. Para uma pontuação de CHADS2=1 estará recomendada aspirina (AAS) ou anticoagulantes orais (ACO) e para CHADS2≥2 apenas os ACO, pois o efeito profiláctico antitrombótico é provavelmente superior ao risco hemorrágico9. As recomendações da European Society of Cardiology (ESC) preconizam o tratamento profiláctico com ACO, na FA não valvular, quando CHA2DS2VASc ≥1, com excepção dos indivíduos <75 anos e para os casos de FA isolada, em que nenhuma profilaxia antitrombótica está recomendada.10 Tradicionalmente são utilizados como ACO os inibidores da vitamina K (IVK), que atuam bloqueando a síntese das formas inativas dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K – fatores II, VII, IX e X. Estes são muito efetivos em condições ótimas, podendo ser atingido um nível de anticoagulação ótima. No entanto o seu uso é frequentemente problemático devido à sua janela terapêutica estreita, bem como a dificuldade de obter as condições ótimas, dado que múltiplos fatores podem alterar tanto a farmacocinética como a farmacodinâmica dos IVK, tais como: variação na alimentação11; interação com outros fármacos, aumentando ou diminuindo imprevisivelmente o efeito, em especial indutores e inibidores do citocromo P4506,11; e variabilidade interindividual significativa e imprevista associada12. CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR 2 Quadro 1: Escalas CHADS2 e CHA2DS2-VASc CHADS2 Pontos CHA2DS2-VASc Pontos ICC 1 ICC ou FEVE≤40% 1 HTA 1 HTA 1 Idade >75 anos 1 Idade ≥75 anos 2 Diabetes 1 Diabetes 1 AVC ou AIT 2 AVC ou AIT ou tromboembolismo 2 Doença vascular 1 Idade 65-74 1 Sexo feminino 1 ICC= Insuficiência Cardíaca Congestiva; HTA=Hipertensão Arterial; AVC=Acidente Vascular Cerebral; AIT=Acidente Isquémico Transitório; FEVE=Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo. O uso de IVK requer uma monitorização ao longo do tempo, com uma dosagem cautelosa dos fármacos. Havendo o risco de hemorragia (anticoagulação excessiva) ou de evento trombótico (anticoagulação insuficiente). De uma maneira geral os doentes apenas se encontram dentro do intervalo terapêutico do INR 63.6% das vezes13. Perante estas limitações, nasceram os novos ACO, que possuem um mecanismo de ação diferente: inibidores diretos da trombina e inibidores diretos do fator Xa, que dispensam desta monitorização, sendo mais confortáveis para o doente e possuindo boa eficácia terapêutica14. DABIGATRANO ETEXILATO O dabigatrano etexilato encontra-se na classe dos ACO inibidores diretos da trombina. É absorvido como um pró-fármaco com uma biodisponibilidade de cerca de 6%, que é rapidamente convertido na sua forma ativa por esterases circulantes, sendo esta reação independente do citocromo P450, facto que diminui o risco de interação fármacofármaco ou fármaco-dieta15,16. A eliminação é maioritariamente renal – 80% - pelo que requer atenção a sua utilização em doentes com disfunção deste órgão. A semivida é de 14 a 17 horas, sendo administrado 2 vezes por dia16. O quadro 2 evidencia as principais diferenças entre as propriedades do dabigatrano etexilato e da varfarina. CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR 3 Quadro 2 Propriedades dabigatrano vs varfarina Propriedade Dabigatrano Varfarina Indicação na FA FA não valvular FA valvular ou não valvular Mecanismo de ação Inibidor direto da trombina Redução da síntese dos fatores II, VII, IX e X Administração/ dose Oral, 2 tomas diárias. Dose fixa, dependente da depuração de creatinina e idade. Oral, toma única diária. Dose individualizada para cada doente, para um INR alvo. Início de ação 0.5–2 horas 36–72 horas Semivida 12– 14 horas 20–60 horas Duração de ação 24 horas 48–96 horas Interação com a dieta ou álcool Não Sim Interação com fármacos Interações largamente desconhecidas pela experiência clínica reduzida. Conhecidas interações com os inibidores da glicoproteína-p (ketoconazole oral, verapamil, amiodarona). Múltiplas Monitorização Não requer controle INR entre 1 a 5 semanas dependente do estado clínico Antídoto Nenhum disponível. Pode ser removido por diálise. Vitamina K Plasma fresco congelado FA=Fibrilação Auricular; INR=Índice Internacional Normalizado O principal estudo acerca do dabigatrano etexilato é o Randomized Evaluation of Long ‑ Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) tendo comparado a eficácia do dabigatrano etexilato – em doses de 110 mg e 150 mg – e a varfarina – para INR entre 2 e 3 – numa população com FA não-valvular e com pelo menos um dos seguintes fatores de risco: AVC ou AIT prévios; insuficiência cardíaca ou fração de ejeção < 40%; idade ≥ 75 anos ou entre 65-74 anos associada a diabetes tipo II, HTA, ou doença coronária17. As principais características do estudo encontram-se resumidas no quadro 3. Dabigatrano 110 mg foi não inferior à varfarina em termos de eficácia na prevenção do AVC e embolia sistémica e foi superior em relação à prevenção de hemorragia major. Quando comparados o dabigatrano 150 mg e a varfarina foi obtida uma maior eficácia com dabigatrano 150 mg para a prevenção de eventos trombo-embólicos, com uma taxa de hemorragia major semelhante entre os fármacos. CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR 4 Quadro 3: Principais características do RE-LY População Fármacos comparados Características do estudo Taxa de AVC isquémico (%/ano) Taxa de hemorragia major (%/ano) Taxa de hemorragia intracraneana (%/ano) Taxa de hemorragia minor (%/ano) Taxa de enfarte agudo miocárdio (%/ano) 18,113 doentes com FA e fatores de risco para AVC, provenientes de 951 centros em 44 países. Idade média inicial 71 anos. CHADS2 médio inicial 2.1 Dabigatrano etexilato 110 mg BID Randomizado, aberto. Duração de 2 anos. 1.34 2.71 0.23 13.16 0.72 Dabigatrano etexilato 150 mg BID 0.92 3.11 0.30 14.84 0.74 Varfarina em dose ajustada (TTR = 64%) 1.20 3.66 0.74 16.37 0.53 FA = Fibrilação Auricular; AVC= Acidente Vascular Cerebral; BID= 2 tomas diárias; TTR= tempo no intervalo terapêutico; CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR 5 Considerando o tipo de hemorragia constatou-se que a hemorragia intracraniana foi menor com o dabigatrano etexilato, nas 2 doses analisadas, enquanto que a hemorragia gastrointestinal major foi menos frequente com o dabigatrano 110 mg e varfarina18. A hemorragia na sequência da terapêutica antitrombótica está associada a resultados diferentes tendo em conta a faixa etária estudada. Em doentes com idades inferiores a 75 anos ambas as doses de dabigatrano etexilato foram associadas a um risco menor de hemorragia, enquanto que em doentes com idade igual ou superior a 75 anos a hemorragia intracraniana é em número menor, mas a extracraniana é similar ou mais frequente, para doses de 110 mg e 150 mg, respetivamente (ver quadro 4)18. Também no doente que necessita de cardioversão (quer elétrica quer farmacológica) foi demonstrado que o dabigatrano etexilato em comparação à varfarina tem, aos 30 dias, uma taxa de sucesso maior na prevenção do AVC e semelhante para a ocorrência de hemorragia major, sendo uma alternativa razoável à varfarina quando este procedimento é necessário.19 O dabigatrano etexilato é, portanto, útil como uma alternativa à varfarina na prevenção do AVC e tromboembolismo sistémico em doentes com FA paroxística a permanente e com fatores de risco para AVC ou embolia sistémica, que não tenham prótese valvular ou doença valvular hemodinamicamente significativa, insuficiência renal grave (depuração de creatinina <15 mL/min) ou doença hepática avançada, constando em diferentes recomendações terapêuticas4,5,20. A eficácia do dabigatrano etexilato é dependente da qualidade dos centros de controlo do INR, sendo que este mostrou-se superior nos centros com pobre qualidade quando em comparação a centros mais qualificados,21 demonstrando que a qualidade local dos cuidados influenciam a eficácia e deve ser atendida na escolha terapêutica. Relativamente aos efeitos laterais secundários à terapêutica com dabigatrano etexilato foi significativa a dispepsia22. Pensa-se que este sintoma bem como o maior risco de hemorragia gastrointestinal, para a dose de 150 mg, possa estar correlacionado com a presença de ácido tartárico nos excipientes do fármaco, cujo objetivo é o de diminuir o pH em meio gástrico aumentando, deste modo, a absorção do princípio ativo16,17. O dabigatrano etexilato é uma alternativa potencial à varfarina, que apresenta vantagens23 como o perfil farmacocinético e farmacodinâmico mais previsível, que não requer controlo regular do INR, tem menos interações com a alimentação e outros fármacos e é administrado numa dose fixa 15,24 CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR 6 Quadro 4: Comparação do risco relativo do dabigatrano vs varfarina e efeitos laterais significativos Dose Risco relativo (intervalo de confiança = 95%) Efeitos laterais significativamente mais frequentes dabigatrano vs varfarina (%) Hemorragia major Hemorragia minor Hemorragia ameaçadora à vida Hemorragia intracraneana Hemorragia gastrointestinal Enfarte agudo do miocárdio Morte 110 mg 0.80 (0.69–0.93) p = 0.003 0.79 (0.74–0.84) <0.001 0.68 (0.55-0.83) 0.31 (0.20–0.47) p < 0.001 1.10 (0.86–1.41) p = 0.43 1.35 (0.98–1.87) p = 0.07 0.91 (0.80–1.03) p = 0.13 Dispepsia 11.8 vs. 5.8 p < 0.001 150 mg 0.93 (0.81–1.07) p = 0.31 0.91 (0.85–0.97) p=0.005 0.81 (0.66-0.99) p = 0.04 0.40 (0.27–0.60) p < 0.001 1.50 (1.19–1.89) p < 0.001 1.38 (1.00–1.91) p = 0.048 0.88 (0.77–1.00) p = 0.051 Dispepsia 11.3 vs. 5.8 p < 0.001 CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR 13 Quadro 5: Principais características dos estudos custo-efetividade Estudo Autor/ano/país População ICER Variáveis sensíveis Análise probabilística MCS Dabigatrano sequencial* Dabigatrano 110 mg BID Dabigatrano 150 mg BID Freeman et al. 37 2011 US Idade inicial 65 anos FA não-valvular CHADS2 score ≥ 1 51229 $ 45372 $ Custo dabigatrano Taxa AVC e HIC Utilidade pós-EAM Custo mensal pós-HIC Dabigatrano 150mg C-E 53% e 68% WTP $50000/QALY e $100000/QALY Shah et al.28 2011 US Idade inicial 70 anos FA de risco moderado ou elevado de AVC – CHADS2 score de 1 ou 2 95,775 £ 56,911 £ Taxa AVC Taxa hemorragia major Tempo INR terapêutico Sem C-E Harrington et al. 38 2013 US Idade inicial 70 anos FA não-valvular CHADS2 score ≥ 1 11150 $ Custo dabigatrano Custo dispepsia Probabilidade de AVC Dabigatrano 150mg C-E 40% e 34.9% WTP$50000/QALY e $100000/QALY Pink et al. 32 2011 UK Idade média inicial 71 anos Risco moderado a elevado de AVC CHADS2 médio 2.1 43,074 £ 23,082 £ Taxa AVC Taxa de morte vascular Custos dos eventos clínicos Utilidade Dabigatrano 150mg C-E 44.9% e 59.6% WTP £20000/QALY e £30000/QALY Kansal el al. 33 2012 UK FA com pelo menos 1 fator de risco para AVC ou embolia sistémica (<80 anos) 4831£ (≥80 anos) 7090£ Taxa AVC e HIC Tempo INR terapêutico Custos de incapacidade Horizonte temporal Dabigatrano C-E 98%, 100% e 100% vs varfarina, AAS e ausência de terapêutica WTP £20000/QALY CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR 14 Gonzalez et al. 34 2012 Espanha Idade média inicial 69 anos FA não-valvular 17581€ (vs varfarina) 14118€ (vs padrão prescrição) Risco de AVC Custos sociais Tempo de INR terapêutico Custo monitorização INR Horizonte temporal Dabigatrano sequencial CE 96.4% e 99.9% vs varfarina e padrão de prescrição Davidson et al. 39 2013 Suécia Idade inicial 65 anos FA não valvular CHADS2 ≥1 7742€ 12449€ (vs varfarina com controlo de INR ideal) CHADS2 inicial Tempo INR terapêutico Dabigatrano sequencial CE 100% WTP 50000€ Sorenser et al40 2011 Canada Idade média inicial 69 anos FA não-valvular com pelo menos um fator de risco para AVC ou diminuição da FEVE CHADS2 médio 2.1 $CAN10440 (vs varfarina) $CAN3962 (vs padrão de prescrição) Taxa de incapacidade permanente por AVC Tempo INR terapêutico Custo monitorização INR Custos de incapacidade Horizonte temporal Dabigatrano 150mg e 110mg C-E 81% e 42% vs varfarina WTP $CAN30000 Dabigatrano sequencial CE 82% e 99% vs varfarina e padrão real de prescrição WTP $CAN30000 Pletscher et al. 36 2013 Suíça Idade média inicial 71 anos CHF10215 † CHF5108 † CHF9702 † Tempo INR terapêutico Custo dabigatrano CHADS2 inicial Dabigatrano sequencial, 150 mg e 110 mg C-E 97.7%, 95.8% e 84% WTP CHF50000 ICER= Razão incremental custo-efetividade expressa em unidade monetária/QALY; MCS=Simulação Monte Carlo; FA= Fibrilação Auricular; AVC= Acidente Vascular Cerebral; HIC= Hemorragia intracraniana; EAM= Enfarte Agudo do Miocárdio; C-E=Custo-Efetividade; QALY= Anos de vida ajustados pela qualidade; WTP= Disponibilidade para pagar; INR=Índice Internacional Normalizado * dose de 150 mg até os 80 anos e 110 mg após os 80 anos de idade, inclusive. † IVK é o fenprocumarol CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR 15 DABIGATRANO ETEXILATO – CUSTO BENEFICIO EM PORTUGAL Em Portugal não existe nenhum estudo publicado, até à data, sobre o benefício económico da utilização do dabigatrano etexilato. A extrapolação dos dados obtidos nos estudos avaliados tem de ser ponderada e selecionada, dado que estes refletem características únicas da sua população. Desde os custos dos fármacos que variam, aos custos associados à morbilidade quer por complicações trombóticas como hemorrágicas, às características inerentes e intrínsecas de cada população. O dabigatrano 150 mg BID custa 2.74€/dia em Portugal, estimando-se um custo anual de aproximadamente 1000€, ao passo que a varfarina tem um custo de 0.08€/dia correspondendo a 29.2€ anuais,41 no entanto se adicionados os custos associados de monitorização: custo da medição do INR (13*3.5€=45.5€42), custo de pessoal (enfermeiro43 aproximadamente 15€/ano para 13*10 minutos de procedimento; e médico 13*31€=403€42), este valor aumenta o custo da varfarina para aproximadamente 463.5€/ano, não estando incluídos custos associados a perda de tempo laboral, deslocações e outros. Segundo o RE-LY o dabigatrano etexilato reduz a incidência de AVC em 75%, ao passo que a varfarina reduz esta incidência em 65%, os custos associados a abordagem e manutenção do doente com AVC em contexto de internamento é de aproximadamente 4852.95€42, mas este valor não inclui os gastos da reabilitação pós-AVC e associados à incapacidade permanente muitas vezes presente. Relativamente à HIC o custo de internamento médio é de 5210.99 €42, sendo que esta ocorre em 0.3%/ano e 0.74%/ano com o dabigatrano e varfarina, respectivamente, sendo o risco relativo de 0.4. No que diz respeito há hemorragia digestiva, com uma probabilidade de ocorrência maior com o uso de dabigatrano etexilato (risco de recorrência=1.5 dabigatrano vs varfarina) os custos rondam os 1.782,54 € e 1.137,44 € (com complicações e sem complicações)42, Um aspeto importante evidenciado nos estudos de custo efetividade foi o tempo que os doentes sob varfarina permaneciam dentro do intervalo terapêutico. Ferreira et al. (2012) numa amostra de doentes portugueses determinaram que, para um INR alvo entre 2 e 3, 71% e 45.8% dos indivíduos seguidos em consulta de anticoagulação e seguidos pelo médico assistente, respetivamente, encontravam-se dentro do intervalo desejado44. No estudo RE-LY o tempo no intervalo de referência foi de 64%17. Quanto maior o tempo fora do intervalo terapêutico pior o prognóstico com maior probabilidade de ocorrência e eventos trombóticos ou hemorrágicos. CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR 16 Deste modo para avaliar o custo efetividade do dabigatrano etexilato numa perspetiva portuguesa deveria ser realizado um estudo que calculasse com objetividade os ganhos prováveis em saúde com a utilização deste fármaco. Embora, tendo em conta os resultados de outras séries e os valores do custo do AVC em Portugal seja provável que o dabigatrano etexilato seja custo-eficaz também em Portugal. CONCLUSÕES A terapêutica com o dabigatrano etexilato reduz o risco de AVC e de HIC de uma maneira mais eficaz que a varfarina, anti-agregantes e ausência de tratamento,17,33 e o seu uso é uma alternativa à varfarina na prevenção do tromboembolismo,10 tendo a vantagem de não requerer monitorização e menos interações. No entanto a falta de monitorização não permite a supervisão da aderência à terapêutica, que é mais provável ser pior dado que a toma é feita 2 vezes por dia e a incidência de dispepsia é maior. O dabigatrano 150 mg BID foi na maioria dos estudos considerado custo-efetivo. Sendo benéfica e recomendada a sua utilização na prática clinica. Verifica-se uma preferência ao uso desta dose, sendo que a dose de 110 mg estará reservada para idades ≥80 anos, uso concomitante de fármacos que interagem com o dabigatrano (por exemplo o verapamil), risco elevado de hemorragia ou disfunção renal moderada (depuração de creatinina 30–49 mL/min).5 De uma forma sólida o dabigatrano etexilato mostrou-se ser uma terapêutica custo-efetiva nos doentes com FA não-valvular que possuem risco moderado a elevado de AVC. As diferenças reportadas nos resultados, em geral, podem ser explicadas com base nas premissas e valores dos parâmetros assumidos nos estudos.45 Os fatores determinantes que de uma maneira geral mais frequentemente influenciam o custoefetividade são as taxas de AVC e HIC com o dabigatrano etexilato e varfarina, os custos do dabigatrano etexilato e o tempo dentro do INR terapêutico. Estudos demonstram que a permanência no intervalo terapêutico do INR é altamente variável. Quanto pior o controlo do INR mais benéfica é a utilização do dabigatrano etexilato, pois nestes casos há um risco acrescido de ocorrência de fenómenos tromboembólicos ou hemorrágicos38. Sendo que nos casos prováveis de mau controlo do INR recomendada a terapêutica com dabigatrano etexilato. A escolha do ACO deve ser ponderada à luz dos conhecimentos atuais, bem como adaptada ao indivíduo e plano sociodemográfico em que se encontra inserido. Os clínicos portugueses beneficiariam de uma avaliação numa perspetiva adaptada à sua população, para uma prescrição mais confiante do dabigatrano etexilato. CUSTO-BENEFÍCIO DO DABIGATRANO ETEXILATO NA TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA DA FIBRILAÇÃO AURICULAR 17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bonhorst D, Mendes M, et al. Prevalência de fibrilhação auricular na população portuguesa com 40 ou mais anos. Estudo FAMA. Rev Port Cardiol. 2010;29:331-350. 2. Lip G, Boss C. Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Heart. 2006;92:39-44. 3. 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