Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Avenida (Barcelos) e no Hospital de Braga

Farmácia Avenida (Barcelos) Ana Catarina da Fonseca Gomes - 200904706 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes b Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Avenida Novembro de 2015 a Fevereiro de 2015 Ana Catarina da Fonseca Gomes Orientadora: Dra. Maria Paula C. Lamela Silva _________________ Tutora FFUP: Professora Doutora Irene Rebelo _________________ Março de 2016 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes i Março de 2016 Declaração de Integridade Eu, Ana Catarina da Fonseca Gomes, abaixo assinado, nº 200904706, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes ii Agradecimentos Após conclusão desta etapa tão importante para a minha formação académica, não posso deixar de agradecer às pessoas que me acompanharam e sempre me apoiaram, tanto durante esta etapa como durante os anos formativos. À Dra. Paula Lamela, pela oportunidade de realizar o estágio na sua farmácia e por todo o apoio, carinho e disponibilidade demonstrado constantemente durante estes quatro meses. Também não poderia deixar de agradecer a toda a equipa da Farmácia Avenida, à Dra. Alexandra, à Dra. Tânia, ao Sr. Francisco, à Ana, ao Pedro e à Dra. Elisabete, por todos os ensinamentos, dedicação, paciência e ajuda, sem os quais este estágio não seria uma experiência tão enriquecedora e benéfica a nível profissional e pessoal. Agradeço também à Professora Doutora Irene Rebelo, minha tutora de estágio, pela sua disponibilidade e orientação durante o estágio e elaboração deste relatório. Um especial obrigada aos meus pais e à minha família, pois o seu amor, apoio e carinho foi essencial para ultrapassar todas as etapas deste percurso. Agradeço também a todos os meus amigos e colegas de curso pelo seu apoio e presença em todos os bons e maus momentos ao longo destes anos. Em especial, à Ana, à Vânia e ao Fernando, que com a sua amizade, apoio incondicional e confiança cega nas minhas capacidades sempre me acompanharam e ajudaram. Ao Rafael, por todo o amor, carinho e apoio e pela sua presença em todos os momentos da minha vida. Sem ti nada disto seria possível. A todos, muito obrigada! Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes iii Resumo No âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, realizei estágio na Farmácia Avenida, em Barcelos, entre novembro de 2015 e fevereiro de 2016. O estágio, como última unidade curricular do curso, tem como objetivo a aquisição de conhecimentos práticos que permitem ao estudante adquirir a preparação técnica e deontológica necessária para o desempenho da profissão farmacêutica. O estágio em farmácia comunitária permite conhecer o papel do farmacêutico na comunidade, o funcionamento da farmácia, a importância da relação com os utentes e a relação com as entidades associadas à farmácia. O facto de, hoje em dia, muitas pessoas recorrerem em primeiro lugar à farmácia para resolverem os seus problemas de saúde, reforça a importância da qualidade da formação do farmacêutico como fator essencial para a saúde e bem-estar da população. Durante o estágio tive a oportunidade de participar nas diferentes atividades do dia-a-dia da farmácia, permitindo-me assim adquirir diversas valências e conhecer todo o circuito do medicamento na farmácia, desde a sua encomenda até à sua dispensa ao utente. Desenvolvi ainda dois temas relacionados com a atividade farmacêutica em áreas que senti a necessidade de completar a minha formação: enxaquecas e conjuntivites. Em ambas as situações, o farmacêutico é muitas vezes o primeiro profissional de saúde a ser procurado para aconselhamento. Por esse motivo, é necessário possuir os conhecimentos teóricos e práticos necessários para poder aconselhar o utente sobre o tratamento, prevenção e medidas não farmacológicas destas doenças. Relativamente à parte prática dos temas, a elaboração de panfletos, inquéritos e outras atividades permitiu um maior contacto com os utentes, contribuindo para a sua educação sobre estas doenças e, consequentemente, para o seu bem-estar. Todas as componentes deste estágio permitiram-me aplicar muitos dos conhecimentos teóricos adquiridos durante o curso e também adquirir muitas outras competências essenciais à minha futura profissão, tanto a nível profissional como pessoal. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes iv Índice Parte I – Atividades desenvolvidas ao longo do estágio na Farmácia Avenida 1. Introdução……………………………………………………………………………………….2 2. Organização do espaço físico e funcional ……………………………………………………....2 2.1. Localização e Horário de Funcionamento………………………………………………....2 2.2. Espaço físico e funcional…………………………………………………………………...2 2.2.1. Espaço exterior ……………………………………………………………………….3 2.2.2. Espaço interior………………………………………………………………………...3 2.3. Recursos Humanos………………………………………………………………………...6 3. Gestão e Administração………………………………………………………………………...6 3.1. Sistema Informático……………………………………………………………………….6 3.2. Aprovisionamento…………………………………………………………………….........7 3.2.1. Gestão de stocks……………………………………………………………………....7 3.2.2. Encomendas………………………………………………………………………….7 4. Dispensa de medicamentos………………………………………………………………….....11 4.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica………………………………………………..11 4.1.1. Aviamento de receitas……………………………………………………………….12 4.1.2. Nova receita eletrónica……………………………………………………………....13 4.1.3. Entidades de comparticipação………………………………………………………13 4.1.4. Verificação das receitas……………………………………………………………...13 4.1.5. Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos……………………………………...14 4.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica…………………………………………...15 4.3. Medicamentos manipulados……………………………………………………………....15 4.4. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal………………………………………………17 4.5. Produtos de Puericultura………………………………………………………………….17 4.6. Dispositivos Médicos……………………………………………………………………..17 4.7. Produtos fitoterapêuticos………………………………………………………………....17 4.8. Suplementos alimentares…………………………………………………………………18 4.9. Medicamentos de uso veterinário………………………………………………………...18 5. Serviços e Cuidados de Saúde prestados na Farmácia Avenida……………………………...18 5.1. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos………………………………...18 5.2. Administração de vacinas e injetáveis…………………………………………………...19 5.3. Preparação de encomendas para centros sociais…………………………………………19 5.4. Valormed®……………………………………………………………………………….19 5.5. Outros……………………………………………………………………………………..19 6. Atividades complementares…………………………………………………………………...19 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes v Parte II – Temas desenvolvidos no âmbito do estágio curricular 1. Tema A: Enxaquecas…………………………………………………………………………22 1.1 Enquadramento…………………………………………………………………………..22 1.2 Classificação……………………………………………………………………………..22 1.3 Fisiologia da doença……………………………………………………………………..23 1.4 Sintomatologia…………………………………………………………………………...24 1.5 Tratamento agudo………………………………………………………………………..24 1.5.1 Analgésicos/Ainti-inflamatórios não esteroides……………………………………25 1.5.2 Triptanos…………………………………………………………………………….25 1.5.3 Derivados da ergotamina…………………………………………………………...27 1.5.4 Outros……………………………………………………………………………….28 1.6 Tratamento preventivo…………………………………………………………………..28 1.7 Medidas não farmacológicas……………………………………………………………29 1.8 Grupos especiais……………………………………………………………………...….30 1.8.1 Grávidas……...……………………………………………………………………..30 1.8.2 Crianças…………………………………………………………………………….31 1.9 Caso de estudo…………………………………………………………………………...32 1.10 Diário de enxaquecas…………………………………………………………………….32 1.11 Esquemas Terapêuticos………………………………………………………………….33 1.12 Inquéritos………………………………………………………………………………....33 1.13 Papel do farmacêutico e conclusão do tema……………………………………………..33 2. Tema B: Conjuntivites……………………………………………………………………….35 2.1 Enquadramento………………………………………………………………………….35 2.2 Classificação…………………………………………………………………………….35 2.3 Conjuntivite alérgica…………………………………………………………………….36 2.4 Conjuntivite vírica……………………………………………………………………….37 2.5 Conjuntivite bacteriana………………………………………………………………….38 2.6 Medidas não farmacológicas e Prevenção………………………………………………39 2.7 Caso de estudo…………………………………………………………………………...40 2.8 Auxiliar de diagnóstico, Esquemas Terapêuticos e Panfleto……………………………41 2.9 Papel do farmacêutico e conclusão do tema…………………………………………….41 3. Considerações finais……………………………………………………………………….....43 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes vi Índice de Figuras Figura 1 Espaço exterior ……………………………………………………………………………3 Figura 2 Fachada e zona de exposição de produtos………………………………………………..3 Figura 3 Zona de atendimento……………………………………………………………………...4 Figura 4 Zona de receção de encomendas………………………………………………………….4 Figura 5 Armários para armazenamento de medicamentos………………………………………..5 Figura 6 Armazém geral…………………………………………………………………………….5 Figura 7 Gabinete com marquesa…………………………………………………………………..5 Figura 8 Gabinete de atendimento personalizado………………………………………………….5 Figura 9 Laboratório………………………………………………………………………………..6 Figura 10 Classificação de uma enxaqueca…………………………………………………….....23 Figura 11 Classificação de uma enxaqueca com aura…………………………………………….23 Figura 12 As diferentes fases de uma crise de enxaqueca………………………………………..24 Figura 13 Gráfico das vendas de triptanos na FA nos últimos 5 anos……………………………27 Figura 14 Casos que podem beneficiar de tratamento preventivo………………………………..29 Figura 15 Alterações ao estilo de vida para a redução da frequência de crises de enxaqueca…...30 Figura 16 Aspeto característicos de olhos infetados com os diferentes tipos de conjuntivite…....36 Figura 17 Cuidados diários que devem ser cumpridos para preservar a saúde ocular…………...40 Índice de Tabelas Tabela 1 Esquema das atividades desenvolvidas durante o estágio na Farmácia Avenida……..…2 Tabela 2 Perfil de segurança de fármacos usados no tratamento agudo e preventivo de enxaquecas na gravidez, lactação e período pré-concecional ………………………………………………....31 Tabela 3 Diferentes sintomas de conjuntivite alérgica, bacteriana e vírica…………………...…..36 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes vii Índice de Anexos ANEXO I Exemplo de uma fatura de um fornecedor diário…………………………………….48 ANEXO II Folha de requisição de Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos…………….49 ANEXO III Boletim de Análise de matérias-primas……………………………………………...50 ANEXO IV Nota de devolução…………………………………………………………………...51 ANEXO V Nota de crédito………………………………………………………………………...52 ANEXO VI Verso de receita impresso para faturação…………………………………………...53 ANEXO VII Fatura………………………………………………………………………………..54 ANEXO VIII Verbete de identificação de lote de receitas………………………………………55 ANEXO IX Ficha de preparação de medicamento manipulado………………………………..56 ANEXO X Rótulo de medicamento manipulado………………………………………………..57 ANEXO XI Panfleto sobre pressão arterial………………………………………………………58 ANEXO XII Diário de enxaquecas………………………………………………………………60 ANEXO XIII Fármacos usados para o tratamento agudo de enxaquecas…………………….61 ANEXO XIV Fármacos usados para o tratamento preventivo de enxaquecas……………..…62 ANEXO XV Inquérito aos utentes sobre enxaquecas…………………………………………...62 ANEXO XVI Auxiliar de diagnóstico e identificação dos diferentes tipos de conjuntivite……..63 ANEXO XVII Medicamentos mais usados para o tratamento de conjuntivite alérgica……....63 ANEXO XVIII Medicamentos mais usados para o tratamento de conjuntivite vírica……….64 ANEXO XIX Medicamentos mais usados para o tratamento de conjuntivite bacteriana…....64 ANEXO XX Panfleto sobre saúde ocular e conjuntivites………………………………………65 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 6  Laboratório: Este local destina-se à preparação de manipulados e está equipado com os materiais e equipamentos necessários, de acordo com a Deliberação n.º 1500/2004, de 7 de dezembro [3]. É no laboratório (Figura 9) que são armazenadas as matérias-primas e substâncias ativas necessárias para a preparação dos manipulados e toda a documentação associada a estas preparações (fichas de preparação, referências bibliográficas, boletins de análise das matérias-primas, etc.). Figura 9 Laboratório  Gabinete da Direção Técnica: O gabinete da DT é o local destinado à execução das tarefas de gestão e administração que são cruciais ao bom funcionamento da farmácia. 2.3. Recursos Humanos A equipa da FA é constituída por seis profissionais cujas funções são indispensáveis ao bom funcionamento da farmácia. Estes são: Dra. Paula Lamela (DT), Dra. Alexandra Fernandes (farmacêutica substituta), Dra. Tânia Fernandes (farmacêutica), Francisco Rodrigues (técnico de farmácia), Pedro Durães (técnico de farmácia) e Ana Fernandes (técnica de farmácia). Todos os membros desta equipa contribuem com o seu conhecimento, dedicação e experiência profissional, de forma a fornecer um atendimento de excelência aos utentes da FA. 3. Gestão e Administração 3.1. Sistema Informático Na FA é utilizado um sistema informático desenvolvido pela Glintt®, o SIFARMA 2000. Este sistema é essencial para a gestão e funcionamento da farmácia, pois permite otimizar as diferentes tarefas do quotidiano da atividade farmacêutica. Este contribui não só para uma melhor gestão dos produtos, das encomendas e da faturação mas também para o ato de dispensa dos medicamentos e produtos, pois permite, entre outros, a consulta rápida de informação técnica e científica relevante ao produto a ser dispensado (contra-indicações, posologia, interações, etc.). De forma a garantir a segurança e rastreabilidade das diferentes operações, o sistema permite a atribuição a cada elemento da equipa de um código de registo no sistema, no qual ficam registadas, com data e hora, todas as operações realizadas no mesmo. Para além disso, ainda é possível atribuir diferentes níveis de acesso aos diferentes utilizadores. Assim, o SIFARMA 2000 veio contribuir para a prestação de serviços farmacêuticos com maior qualidade e segurança. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 7 Durante o meu período de estágio na FA tive oportunidade de aprender a utilizar este sistema informático em diversas actividades, tais como, atendimento ao utente, consulta do histórico de vendas e de informação técnica e científica de medicamentos, receção de encomendas, gestão de devoluções, etc. 3.2. Aprovisionamento Para que o atendimento ao público seja efetuado com qualidade e de forma eficaz e para que se mantenha a viabilidade financeira da farmácia, é necessário que os níveis de stock designados pela farmácia sejam garantidos e que estes satisfaçam a procura por parte dos seus utentes. O aprovisionamento consiste no conjunto de operações que constituem o sistema de suporte ao fornecimento de medicamentos e outros produtos de venda em farmácia. 3.2.1. Gestão de stocks O farmacêutico, para além de lidar com os aspectos técnicos e científicos do medicamento, também necessita de saber gerir os aspectos administrativos e económicos dos mesmos. Os fatores a ter em conta aquando da definição do stock de um dado medicamento ou produto são diversos. É necessário que este esteja adequado aos níveis diários de consumo da farmácia, de modo a que não ocorram situações de acumulação de grandes quantidades mas também que não ocorra rutura do stock. As condições de negociação e as margens de lucro para a farmácia também são fatores relevantes a ter em conta na gestão de stocks. Este processo não é estático, pois é necessário uma constante perceção e adaptação à procura, necessidades e preferências dos utentes, à sazonalidade de alguns produtos, às condições de negociação e também à capacidade de armazenamento da farmácia. Assim, o farmacêutico responsável pela realização de encomendas e gestão de stocks desempenha um importante papel na definição das quantidades máximas e mínimas dos produtos a ter em stock. Esta gestão é realizada de forma mais eficaz com o auxílio do sistema informático SIFARMA 2000, pois este permite consultar, de forma rápida e intuitiva, o histórico de vendas de todos os produtos. Sempre que o stock do produto fique inferior ao stock mínimo pré-definido, o produto é automaticamente incluído no pedido de encomenda gerado diariamente para fornecedores pré-estabelecidos. 3.2.2. Encomendas Tal como indicado no Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, a aquisição de medicamentos e outros produtos de saúde pode ser feita de duas formas: através de distribuidores grossistas, que funcionam como intermediários entre a farmácia e os laboratórios; e/ou diretamente aos laboratórios de indústria farmacêutica, quando as quantidades e vantagens económicas assim o justificam [4]. Enquanto as encomendas aos armazenistas são efetuadas diariamente, as encomendas diretas realizam-se de uma forma mais esporádica, pois é necessário realizar encomendas de grandes quantidades para obter melhores condições de compra. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 8  Escolha dos fornecedores: A escolha correta dos fornecedores é de extrema importância para uma boa gestão de uma farmácia. Para esta escolha é necessário ter em conta diversos fatores que podem variar de acordo com as exigências de cada farmácia mas que normalmente consistem em: existência de autorização do conselho de administração do INFARMED para o exercício da actividade de distribuição por grosso de medicamentos de uso humano, pontualidade das entregas, periodicidade das encomendas, tipo de produtos fornecidos, condições de pagamento, descontos e bonificações, grau de satisfação dos pedidos, estado de conservação em que os produtos chegam à farmácia, facilidade na realização de devoluções, etc. Na maioria dos casos torna-se necessário recorrer a mais do que um distribuidor em simultâneo, de modo a ter acesso aos produtos em falta no menor tempo possível e a beneficiar de melhores ofertas em termos económicos.  Realização de encomendas: Tal como já foi referido, as encomendas diárias realizadas aos armazenistas têm como base uma proposta criada automaticamente pelo sistema informático que será depois analisada e, se necessário, alterada de acordo com as necessidades reais. Após aprovação, a encomenda é enviada ao armazenista. Habitualmente, na FA efetuam-se duas encomendas diárias, uma ao final da manhã, sendo entregue a meio da tarde, e outra ao fim do dia, que será entregue na manhã do dia seguinte. Ao longo do dia pode surgir a necessidade de encomendar algum produto que não exista em stock e que não conste nas encomendas diárias. Nesses casos, o pedido pode ser realizado por contacto telefónico, através de um gadget no ambiente de trabalho do computador e/ou através da opção “Encomendas Instantâneas” no SIFARMA 2000. No caso de produtos que possuem uma maior rotatividade, a farmácia opta por efetuar encomendas diretas aos laboratórios permitindo-lhe beneficiar de vantagens económicas (maiores bonificações e/ou descontos). Esta prática é recorrente para a aquisição de medicamentos genéricos, permitindo a obtenção de melhores margens de lucro face às encomendas diárias efetuadas às redes de distribuição.  Receção de encomendas: Esta tarefa é realizada no momento em que as encomendas chegam à farmácia. Estas são sempre acompanhadas por uma fatura e/ou guia de remessa em original e duplicado (ANEXO I). O processo inicia-se pelo registo dos produtos, através da leitura ótica do seu código de barras, e posterior conferência da encomenda, comparando o que foi registado e o que consta na fatura (nomeadamente a designação e código do produto, forma farmacêutica, dose e número de unidades por embalagem, quantidade pedida e enviada, preço de faturação (PF), PV e preço de venda ao público (PVP), que pode ser atualizado, caso haja essa necessidade). No que diz respeito ao PV, no sistema tem que ficar registado o menor PV de cada produto. No caso dos produtos termolábeis, estes são registados em primeiro lugar, sendo prontamente armazenados no frigorífico. Todos os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e alguns MNSRM já possuem, no seu acondicionamento primário ou secundário, a indicação do PVP, tal como obriga a Lei n.º 25/2011, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 9 de 16 de Junho [5]. Aos produtos que não possuem PVP fixo, produtos de venda livre, são-lhes atribuídos preços de acordo com o PF e a margem de lucro estipulada pela farmácia. Se de uma encomenda para outra ocorrer alteração do PVP a um produto que exista em stock, é necessário proceder à alteração do PVP nas embalagens existentes. No caso de ser recebido um produto novo, que nunca tenha sido comercializado na farmácia, é necessário criar a sua ficha de produto no sistema. A conferência termina com a verificação se o valor total da encomenda indicado pelo sistema informático corresponde ao valor total faturado pelo fornecedor. Após confirmação e conclusão da receção da encomenda, procede-se à impressão das etiquetas com códigos de barras dos produtos que não apresentam o seu preço impresso na embalagem secundária. Na colagem das etiquetas deve-se ter alguns cuidados de modo a não omitir informações importantes, tais como o PV, lote, composição e via de administração. Os produtos que, por alguma razão, não foram enviados nem faturados são transferidos para a proposta de encomenda a realizar a outro distribuidor e a informação da sua falta é reportada eletronicamente ao INFARMED. Caso seja detetada alguma irregularidade na encomenda (produto que foi debitado mas não foi enviado, quantidades erradas, embalagens danificadas, etc.) a farmácia contacta o fornecedor de forma a resolver o problema em questão. Este pode realizar a troca direta do produto, enviar o produto em falta ou indicar a realização da devolução do mesmo com emissão da respetiva NC. As faturas são arquivadas por fornecedores e no final do mês confere-se se o extrato dos fornecedores está de acordo com as faturas arquivadas. Os extratos são enviados para a contabilidade juntamente com os originais das NC. Os originais das faturas e o duplicado das NC são arquivados na farmácia por um período de 10 anos. Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos compreendidos nas tabelas I, II, III com exceção da II-A, anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93 de 22 de janeiro, são enviados juntamente com uma requisição específica, distinta da restante encomenda, em duplicado (ANEXO II). Esta será posteriormente assinada e carimbada pela DT e o original fica arquivado na farmácia e o duplicado é enviado ao fornecedor no final de cada mês, como confirmação da receção dos produtos. Na receção de matérias-primas, é fundamental verificar se estas se encontram devidamente identificadas, isto é, se consta a identificação da matéria-prima, o fornecedor, o número de lote, as condições de conservação, as precauções de manuseamento e o PV. É ainda necessário verificar se estas se encontram em perfeito estado de conservação. Após isto, é necessário confirmar a existência do Boletim de Análise (ANEXO III), que deve estar em conformidade com a respetiva monografia inscrita na Farmacopeia Portuguesa (FP). Estas informações são posteriormente arquivadas numa pasta, onde constam também as fichas de preparação e registos de medicamentos manipulados (MM) e toda a informação relativa a esta atividade.  Armazenamento: O armazenamento trata-se de uma atividade essencial para o bom funcionamento da farmácia, na medida em que uma correta organização do espaço e dos produtos permite um atendimento mais Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 10 eficaz e seguro ao utente. Os produtos são armazenados em locais próprios, de modo a garantir que se mantêm as corretas condições de armazenamento (nomeadamente no que concerne à temperatura, luz e humidade), para preservação das suas propriedades físicas, químicas e farmacológicas. A temperatura (inferior a 25°C) e a humidade (inferior a 60%) são registadas por sensores calibrados, cujos dados são verificados, recolhidos, analisados e arquivados. O frigorífico possui um termohigrometro automático e os seus dados são descarregados para o computador semanalmente. Para os restantes aparelhos, o registo é realizado de forma manual todos os dias, duas vezes ao dia. A organização do armazenamento dos medicamentos e produtos existentes na FA é realizada tal como já referido anteriormente (ver 2.2.2. Espaço interior).  Gestão de devoluções: A devolução de medicamentos e outros produtos pode ser realizada por diversos motivos: PV a terminar, recolha voluntária, suspensão imediata de comercialização, etc. Esta pode ser feita aos distribuidores, laboratórios, seus representantes ou outros. Este processo é realizado através do menu “Gestão de Devoluções” do SIFARMA 2000. Neste é criado uma nota de devolução (ANEXO IV) através do preenchimento de campos como: produto a devolver, quantidade, PF, PVP, motivo da devolução e o número da fatura da nota de encomenda da sua aquisição ao fornecedor em questão. A nota de devolução criada é comunicada diretamente à Autoridade Tributária e é impressa em triplicado, carimbada e assinada. O original e duplicado são enviadas juntamente com o produto a devolver e o triplicado é arquivado na farmácia até obtenção de uma resposta do fornecedor. Quando as devoluções são aceites, o fornecedor pode enviar uma quantidade igual dos produtos devolvidos, produtos com valor equivalente ou então a respetiva NC (ANEXO V). Aquando da sua receção, procede-se à regularização da nota de devolução anteriormente efetuada. Caso a devolução não seja aceite, o produto retorna à farmácia, é contabilizado para quebras e colocado no ValorMed® para que seja devidamente eliminado.  Controlo dos prazos de validade: De forma a minimizar as perdas da farmácia, todos os meses é realizado um controlo dos PV. Através do sistema informático, é emitida uma listagem dos produtos cujo PV expira nos seguintes três meses, essa informação é confirmada manualmente e é realizada a recolha/marcação dos produtos em que isso se verifique. Posteriormente, a capacidade de escoamento desses produtos é analisada e, caso necessário, os produtos em questão são devolvidos ao respetivo laboratório/fornecedor. No caso do PV do produto não estar correto, procede-se à atualização na ficha do produto no sistema informático. Ao longo do meu estágio na FA realizei diversas tarefas relacionadas com a gestão de stocks. A receção, conferência e armazenamento de encomendas foram das primeiras tarefas que realizei durante o estágio, o que permitiu rapidamente familiarizar-me com os produtos, os seus nomes comerciais, substâncias ativas e locais de armazenamento, informações imprescindíveis aquando do Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 11 atendimento ao público. Realizei também inúmeras encomendas (instantâneas, por telefone e gadget) de modo a satisfazer necessidades dos utentes no momento do atendimento, ajudei no processo de análise e aprovação das encomendas diárias, procedi à gestão e criação de devoluções de vários produtos e ao controlo mensal dos PV. 4. Dispensa de medicamentos Segundo as BPF, a dispensa de medicamentos é definida como “o ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso”. Na cedência de medicamentos, o farmacêutico deve avaliar a medicação dispensada, com o objetivo de identificar e resolver problemas relacionados com o medicamento, protegendo o doente de possíveis resultados negativos associados à medicação, garantindo a maior segurança possível visando a eficiência da terapêutica do doente [6]. A dispensa de medicamentos não pode ser encarada como um simples ato de entrega de medicação. É indispensável transmitir aos utentes informação sobre a posologia (dose, frequência e duração) e utilização (interação com alimentos, modo de uso, conservação e manipulação) do medicamento utilizando uma linguagem coerente, simples, objetiva e adequada a cada utente. Apenas desta forma se pode garantir a segurança e efetividade de um regime terapêutico. De acordo com o Decreto-Lei 176/2006, de 30 de agosto, os medicamentos podem ser classificados quanto à sua dispensa em: MSRM e MNSRM [4]. 4.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Entende-se por MSRM todo aquele que apenas pode ser dispensado mediante a apresentação de prescrição médica válida. Estão sujeitos a receita médica todos os medicamentos que preencham uma das seguintes condições:  Possam constituir um risco direto ou indireto para a saúde do utente, quando utilizados sem vigilância médica ou quando utilizados frequentemente e em quantidades consideráveis para fins distintos daquele a que se destinam;  Contenham substâncias cujas atividade ou reações adversas necessitem de avaliação aprofundada;  Sejam administradas por via parentérica. Atualmente, as receitas médicas devem ser prescritas de forma informática. No entanto, existem algumas exceções para a sua realização em formato manual, nomeadamente, falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio e até 40 receitas por mês. Estas podem ainda ser não renováveis (uma via única), com uma validade de 30 dias após a data da prescrição, ou renováveis (três vias) por um período máximo de 6 meses [4] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 12 A prescrição deve incluir obrigatoriamente a DCI do princípio ativo, seguida da dosagem, forma farmacêutica, apresentação e tamanho da embalagem. A denominação comercial ou o nome do titular da Autorização de Introdução no Mercado pode ser incluída, excecionalmente, no caso de haver justificação técnica, a qual se traduz nas seguintes exceções:  Exceção a): Medicamento com margem ou índice terapêutico estreito;  Exceção b): Intolerância ou reação adversa prévia;  Exceção c): Continuação do tratamento superior a 28 dias. No que diz respeito às exceções a) e b), o medicamento dispensado tem que ser, impreterivelmente, o que consta na receita. Por outro lado, na exceção c) o utente pode optar por medicamentos equivalentes com um PVP igual ou inferior ao que foi prescrito [7]. As receitas podem ainda ser caracterizadas pelas seguintes siglas:  “RN” – são receitas que englobam medicamentos usados em tratamentos prolongados e que normalmente apresentam três vias de forma a facilitar o acesso do utente à medicação;  “RE” – são receitas que englobam medicamentos com características especiais: medicamentos estupefacientes ou psicotrópicos, medicamentos que possam ser usados para fins ilegais, medicamentos que possam conduzir a dependência e habituação, quando usados inapropriadamente, e medicamentos que necessitem de uma maior precaução na utilização, quer por terem sido introduzidos recentemente no mercado, quer por possuírem propriedades específicas;  “MM” – são receitas que dizem respeito a medicamentos manipulados;  “MDB” – são receitas de produtos para o autocontrolo da Diabetes Mellitus.  “OUT” – são receitas que se destinam a produtos de cosmética e higiene corporal, MNSRM, etc. 4.1.1. Aviamento de receitas Devido aos MSRM estarem sujeitos a um maior controlo, o farmacêutico deve analisar diversos parâmetros antes da sua dispensa, de modo a detetar possíveis erros relacionados com o uso racional do medicamento e também no que diz respeito aos aspetos legais a que está sujeita a prescrição médica. Assim, antes do aviamento da receita, deve proceder-se à confirmação da validade e autenticidade (identificação e assinatura do médico prescritor, local da prescrição, número de receita legível, nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema, entidade financeira e, se aplicável, regime especial de comparticipação) e uma interpretação farmacêutica da mesma [7]. Caso se detete alguma irregularidade, o farmacêutico deve entrar em contacto com o médico prescritor para encontrar a melhor solução para o utente e para o seu bem-estar. Após a validação da receita procede-se à dispensa dos medicamentos, em conformidade com a opção do utente, garantindo sempre que o utente possui toda a informação disponível para uma terapêutica adequada. Na FA, com o objetivo de facilitar o entendimento da posologia, são Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 13 fornecidas, juntamente com as embalagens, etiquetas onde é escrito o esquema terapêutico a cumprir. Os medicamentos dispensados são registados no sistema informático, onde o valor a pagar pelo utente é calculado de acordo com a entidade de comparticipação. No caso de se tratar de uma receita manual, deve ser introduzido o código referente à entidade de comparticipação e, caso se aplique, a portaria. O atendimento é finalizado com a impressão do documento para faturação no verso da receita (ANEXO VI), que deve ser assinada pelo utente como garantia da receção dos medicamentos e assinada e datada pelo farmacêutico que faz a dispensa, e com o pagamento e emissão da fatura (ANEXO VII). No caso de vendas suspensas ou a crédito, não é emitida uma fatura mas sim um documento comprovativo da venda suspensa ou a crédito. Uma venda suspensa é uma venda na qual a receita não é imediatamente fechada na sua totalidade. Tal pode ocorrer devido à impossibilidade, por parte da farmácia, em disponibilizar de imediato a totalidade da medicação prescrita, ou pelo próprio utente não desejar no momento levar toda a medicação constante na receita. 4.1.2. Nova receita eletrónica Este sistema, implementado no início do ano 2015, permite que o utente tenha acesso às suas receitas através do seu cartão de cidadão ou através do número de identificação da receita e do respetivo código de acesso existente na guia de tratamento. A sua utilização permite a simplificação do processo de dispensa, a redução de eventuais erros e também uma redução da utilização de papel. O sistema seleciona apenas os medicamentos da receita e assume automaticamente o organismo de comparticipação e, caso existam, as exceções. Também permite uma dupla verificação das embalagens a serem dispensadas. 4.1.3. Entidades de comparticipação A comparticipação do estado no preço dos medicamentos prescritos aos utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e aos beneficiários da Direção Geral de Proteção Social aos Funcionários e Agentes de Administração Pública é estabelecida com base num sistema de escalões, que determina a percentagem paga pelo estado em função da classificação farmacoterapêutica do medicamento. Em determinados casos, e através da existência de um regime especial de comparticipação, alguns utentes podem beneficiar de uma comparticipação acrescida, sendo eles pensionistas, utentes diagnosticados com patologias especiais e utentes que beneficiam de outros organismos de comparticipação além do SNS [8]. 4.1.4. Verificação das receitas De acordo com o plano de comparticipação, aquando da dispensa do MSRM, de forma mensal são atribuídos um número, um lote e uma série às receitas. Estas são depois agrupadas em lotes de 30 receitas para se proceder à sua faturação. Após o final do mês, estas receitas são enviadas para o Centro de Conferência de Faturas (CCF), no caso da entidade responsável ser o SNS, ou para a Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 14 Associação Nacional de Farmácias (ANF) no caso de se tratar de outros subsistemas. A ANF, por sua vez, envia o receituário para os respetivos subsistemas. Antes de estas receitas serem enviadas para o CCF e para a ANF, é necessário proceder à confirmação do receituário para garantir que todos os requisitos foram cumpridos e evitar a devolução das mesmas. Após uma tripla verificação, é impresso um verbete de identificação do lote (ANEXO VIII) que contém toda a informação referente a esse lote: a série, o mês e o ano, o número de receitas, o PVP dos medicamentos, o valor pago pelos utentes e valor a pagar pela entidade que os comparticipa. Se for detetada alguma anomalia ou incorreção, as receitas são devolvidas à farmácia juntamente com os motivos da devolução e um resumo relativo aos valores das comparticipações. Estas receitas são novamente revistas e, caso seja possível, são corrigidas e reencaminhadas no receituário do mês seguinte para que não ocorram perdas para a farmácia relativas ao valor das comparticipações. Durante o meu estágio na FA, realizei frequentemente a confirmação de receitas e dos seus lotes e tive ainda a oportunidade de observar todos os processos envolvidos com o envio das receitas para o CCF e ANF no final do mês. 4.1.5. Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos contêm substâncias químicas que atuam no Sistema Nervoso Central, podendo alterar as funções cerebrais, a perceção, o humor, o comportamento e a consciência e facilmente desencadear tolerância física e psíquica. A sua utilização é de extrema importância para o tratamento de diversas doenças e patologias (depressão, ansiedade, dor, cancro, etc.). Contudo, também existe uma elevada procura destes medicamentos por parte de toxicodependentes, para o seu uso ilícito e para tráfico ilegal. Assim, estes estão sujeitos a legislação específica através do Decreto-Lei n.º 15/1993, de 22 de janeiro, quer para a dispensa ao público quer para a sua compra, armazenamento, registo e tratamento do receituário pela farmácia [9]. Os fármacos contendo estas substâncias necessitam de ser prescritos numa receita eletrónica identificada com “RE”, com validade de 30 dias e que não pode conter outro medicamento [7]. Durante a dispensa destes medicamentos, o profissional deve preencher um formulário, que surge no sistema informático, com informações, como a identificação do médico, do utente e do adquirente (caso não seja o próprio a realizar a aquisição). Aquando da dispensa tem de ser apresentada a identificação da pessoa que levanta a medicação, a qual tem de ser maior de idade. O documento de psicotrópico emitido deve ser anexado a uma cópia da receita. Estes medicamentos encontram-se guardados separadamente dos restantes, em cofre fechado, de forma a evitar o acesso fácil a estes. Ao final do mês são enviados eletronicamente os registos de entradas e saídas destes medicamentos, bem como a digitalização de receitas manuais dos mesmos, caso existam. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 15 4.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Os medicamentos que não cumprem os requisitos estabelecidos para os MSRM são considerados MNSRM. Uma vez que não necessitam de prescrição médica, os MNSRM são maioritariamente utilizados no alívio de sintomas menores, estando por isso muito associados aos atos de aconselhamento farmacêutico e automedicação. No entanto, a sua utilização deve limitar-se a situações clínicas bem definidas e autolimitadas e deve efetuar-se de acordo com as especificações estabelecidas para esses mesmos medicamentos. Isto porque a automedicação, quando praticada indiscriminadamente, pode mascarar sintomas e doenças mais graves, dificultando ou atrasando as respetivas soluções terapêuticas, pode promover reações adversas e causar interações com outros medicamentos. Desta forma, o farmacêutico possui um papel muito importante e de grande responsabilidade ao promover o uso racional e seguro do medicamento através de um aconselhamento correto e adequado a cada situação e utente. Para além do conhecimento científico sobre o medicamento, o farmacêutico necessita de conhecer a história clínica do utente e a medicação que este habitualmente toma. Também é necessário ter em consideração a situação económica do utente. Adicionalmente, alguns grupos da população necessitam de um cuidado acrescido como, por exemplo, crianças, bebés, idosos, pessoas com doenças crónicas, grávidas, entre outros. No caso da situação em questão carecer apenas de medidas não farmacológicas, se não houver indicação ou informação sobre o medicamento para um dado grupo a que o doente pertença ou se o doente necessitar de ser encaminhado para um médico, o profissional de farmácia não deve aconselhar um MNSRM. Atualmente, devido à crise económica, à falta de tempo por parte das pessoas e a uma confiança cada vez maior na profissão farmacêutica, a maioria da população acaba por recorrer primeiro à farmácia para a maioria de questões relacionadas com a sua saúde. Ao longo do meu estágio na FA, deparei-me muitas vezes com situações em que os utentes me solicitaram o aconselhamento de MNSRM para o alívio ou resolução de um problema de saúde menor como, por exemplo, dores de garganta, alergias, situações dermatológicas, entre outros. Foi por considerar que não estava devidamente preparada para realizar este aconselhamento em determinadas situações que optei por desenvolver os dois temas que irei discutir na Parte II deste relatório – Enxaquecas e Preparações oftalmológicas. 4.3. Medicamentos manipulados Apesar da enorme variedade de medicamentos existentes no mercado, muitas vezes estes não são suficientes para satisfazer as necessidades personalizadas de uma determinada patologia ou utente. Estes casos surgem de forma comum na população pediátrica e em pacientes com intolerâncias ou com necessidades especiais de administração. Deste modo, torna-se necessário realizar a preparação de medicamentos para uma terapêutica personalizada, os manipulados. Estes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 22 1. Tema A: Enxaquecas 1.1 Enquadramento Estudos epidemiológicos demonstraram que 4.5% da população da Europa Ocidental sofre de cefaleias pelo menos 15 dias por mês [14] e que cerca de metade da população adulta (18-67 anos) sofre pelo menos uma vez ao ano. De acordo com o “Global Burden of Disease Study 2012”, as enxaquecas encontram-se entre as maiores causas de incapacidade no mundo, sobrepondo-se a todas as outras patologias neurológicas (com a exceção de acidentes vasculares, meningite e epilepsia) e afetando cerca de 14.7% da população mundial [15]. Estes dados mostram o elevado impacto que estes episódios possuem na vida das pessoas, quer a nível fisiológico, social e económico, tornando-se evidente a necessidade de atuar a nível do seu tratamento e prevenção, de forma a melhorar a qualidade de vida destes doentes. Os farmacêuticos possuem um papel fundamental nesta área, pois é da sua responsabilidade possuir os conhecimentos necessários para poder prestar os melhores cuidados de saúde a estes doentes e contribuir para uma melhor compreensão sobre a sua doença, podendo assim reduzir o impacto negativo que esta causa na vida das pessoas. Considerei necessário abordar este tema, pois no decorrer do meu estágio, deparei-me com situações em que me foi solicitado aconselhamento sobre tratamento e medidas não farmacológicas para enxaquecas e não me senti preparada para o realizar de forma autónoma. Assim, senti a necessidade de aprofundar o meu conhecimento sobre este tema para complementar a minha formação e tornar-me uma melhor profissional de saúde. 1.2 Classificação As enxaquecas são classificadas como um tipo de cefaleia primária, ou seja, uma cefaleia que não possui uma causa, estrutural ou psiquiátrica, subjacente identificável. Estes episódios são caracterizados por dores de cabeça recorrentes (pelo menos 5) durante um período de 4 a 72 horas, quando não tratadas ou incorretamente tratadas. Para que sejam corretamente diagnosticadas como enxaquecas, as cefaleias devem ainda cumprir algumas características (Figura 10). De acordo com a presença ou ausência de sintomas neurológicos focais transientes a preceder ou acompanhar a cefaleia, as enxaquecas ainda podem ainda ser classificadas como “com aura”, tal como descrito na Figura 11. Estes casos ocorrem em aproximadamente 20% dos doentes e as manifestações mais comuns são as visuais. Quando a cefaleia ocorre pelo menos 15 dias por mês durante mais de 3 meses e pelo menos 8 destes episódios satisfazem os critérios acima mencionados para serem considerados enxaquecas, considera-se que o doente sofre de enxaquecas crónicas [16]. Normalmente, as enxaquecas surgem pela primeira vez durante a puberdade e parecem afetar três vezes mais as mulheres que os homens. Esta é considerada uma desordem genética, pois normalmente afeta várias pessoas na mesma família [17]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 23 Figura 10 Classificação de uma enxaqueca Figura 11 Classificação de uma enxaqueca com aura 1.3 Fisiologia da doença A diversidade de sintomas que podem estar associados à enxaqueca, indica que esta é mais do que uma mera cefaleia, tratando-se de uma desordem neurológica complexa que afeta múltiplas áreas cerebrais responsáveis por funções cognitivas, sensoriais, afetivas e autonómicas. Devido a esta grande complexidade, ainda existem vários fatores e mecanismos associados à doença por descobrir. Durante muito tempo considerou-se que o principal mecanismo para a dor sentida nas enxaquecas recaía sobre dilatação dos vasos cranianos. No entanto, já foi provado que o fenómeno de vasodilatação craniana por si só não é suficiente nem necessário para a ocorrência de enxaquecas. Hoje em dia sabe-se que o cérebro de uma pessoa que sofre de enxaquecas está estrutural e funcionalmente alterado e que existe uma forte componente genética associada à ENXAQUECA Pelo menos duas das seguintes características: •Localização unilateral; •Qualidade latejante/pulsativa; •Intensidade de dor severa ou moderada; •Causa evitação da rotina física diária (andar, subir escadas, etc.). Pelo menos um dos sintomas: •Náuseas e/ou vómitos; •Fotofobia ou fonofobia. ENXAQUECA COM AURA Pelo menos um dos seguintes sintomas completamente reversíveis: •Visual; •Sensorial; •Discurso ou linguagem; •Motor; •Cerebral; •Retinal. Pelo menos duas das seguintes características: •Pelo menos um sintoma de aura com duração de mais de 5 minutos e/ou dois ou mais sintomas que ocorram em sucessão; •Cada sintoma de aura individualmente durar entre 5 a 60 minutos; •Pelo menos um sintoma de aura ser unilateral; •A aura ser acompanhada ou seguida até 60 minutos por cefaleia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 24 doença. As hipóteses mais largamente aceites sugerem que a depressão cortical e uma onda de hiperatividade neuronal são responsáveis pelo fenómeno de aura e que a cefaleia resulta da ativação da via nociceptiva trigeminovascular. A enxaqueca pode apresentar ainda vários fatores desencadeantes, tal como, esforço físico e/ou mental, dieta, distúrbios do sono, trauma, alterações hormonais, medicação, etc [18]. 1.4 Sintomatologia Em alguns casos, a enxaqueca surge de forma abrupta, sem nenhum sinal prévio. Noutros casos, a cefaleia é precedida por uma fase premonitória, chamada de pródomo, que pode incluir sintomas como fadiga, euforia, depressão, irritabilidade, rigidez do pescoço, hipersensibilidade à luz, som e cheiro, etc. A aura manifesta-se maioritariamente de forma visual, em que o doente observa “estrelas, linhas e formas”. Também é comum manifestarem-se sintomas sensoriais, como parestesias nos membros superiores e face. A cefaleia apresenta-se, normalmente, de forma unilateral e latejante. Também é comum a presença de náuseas e vómitos durante os episódios [19]. As diferentes fases associadas a uma crise de enxaqueca encontram-se esquematizadas na Figura 12. Figura 12 As diferentes fases de uma crise de enxaqueca 1.5 Tratamento agudo Os principais objetivos do tratamento de enxaquecas passam pela melhoria da qualidade de vida dos doentes, diminuindo a incapacidade causada por esta doença, e pela prevenção de novas crises. Devido à existência de vários grupos terapêuticos capazes de atuar no tratamento e prevenção, a escolha da terapia irá depender de fatores como a duração, frequência e gravidade da cefaleia e dos sintomas associados a esta. Também é necessário considerar a história clínica do doente, a sua resposta a tratamentos anteriores, a existência de intolerâncias, contra-indicações e possíveis interações com medicação já implementada para outras patologias. Situações como doença cardíaca, gravidez e doença renal limitam as opções de tratamento. "Ressaca" Fadiga extrema Depressão Aura "Estrelas, linhas e formas" Parestesias Visão turva ou expandida Perda de pontos de visão Enxaqueca Dor unilateral Dor latejante Fase premonitória (Pródomos) Fadiga Euforia Depressão Rigidez do pescoço Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 25 De forma a aumentar a sua eficácia, o tratamento das enxaquecas deve ser iniciado logo numa fase inicial. No entanto, o que se verifica é que a maioria das pessoas evita recorrer logo à medicação, acabando por esperar pela manifestação de cefaleias mais intensas. Esta prática torna-se prejudicial porque acaba por resultar na necessidade de mais medicação e no aumento da probabilidade de ocorrerem mais efeitos adversos. Por outro lado, é necessário haver moderação na toma destes medicamentos porque o seu abuso pode resultar em cefaleias rebound, que retornam com o término da medicação. Não é aconselhado recorrer a este tipo de tratamento quando as enxaquecas surgem mais do que dois dias por semana. Nestes casos deve ser dada preferência ao tratamento preventivo, que será discutido mais à frente (ver 1.6 Tratamento preventivo) [20]. 1.5.1 Analgésicos/Anti-inflamatórios não esteroides Estes fármacos constituem a primeira linha para o tratamento não específico de enxaquecas leves a moderadas não associadas a vómitos e náuseas. O facto de a maioria se tratar de produtos over-the-counter (OTC) e de possuírem um custo relativamente baixo, faz com que sejam muito procurados pelos doentes. O mecanismo de ação dos analgésicos baseia-se na inibição das prostaglandinas, enquanto os anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s) atuam através da inibição irreversível da enzima ciclo-oxigenase. O ácido acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno, naproxeno e diclofenac são alguns dos fármacos com eficácia já demonstrada [20]. O paracetamol, apesar de melhor tolerado a nível gastrointestinal (GI), não está aconselhado em monoterapia, preferindo-se a sua combinação com cafeína (Ben-u-ron Caff® - Bene Farmacêutica, Panadol Extra® - GlaxoSmithKline, etc.) que parece contribuir para uma melhor absorção [21]. A combinação paracetamol, codeína e buclizina (Migraleve® - Johnson & Johnson) mostra-se eficaz devido à ação analgésica central da codeína contribuir para o tratamento da dor aguda e também devido às propriedades anti-eméticas da buclizina (antagonista muscarínico) [22]. Os AINE’s, embora mais eficazes, devem ser evitados pelas pessoas que sofram de problemas GI devido aos seus efeitos adversos já conhecidos [20]. Ainda assim, o ácido acetilsalicílico, sob a forma de comprimido efervescente (Migraspirina® - Bayer Portugal), é o mais procurado deste grupo pelos doentes que se dirigem à farmácia com queixas de enxaquecas. Quando o doente também sofre de náuseas e/ou vómitos, recomenda-se o uso concomitante de antieméticos como, por exemplo, a metoclopramida [20]. 1.5.2 Triptanos Os triptanos são fármacos agonistas dos recetores de serotonina 5-HT1 específicos para o tratamento de primeira linha de enxaquecas moderadas a severas que não respondem a analgésicos e AINE’s. A sua ação parece resultar de três potenciais mecanismos: vasoconstrição craniana, inibição neuronal periférica e inibição da transmissão de neurónios de segunda ordem do complexo trigeminovascular. Até ao momento, existem no mercado 8 fármacos pertencentes a este grupo: zolmitriptano, rizatriptano, oxitriptano, naratriptano, frovatriptano, eleptriptano, almotriptano e sulmatriptano. Todos eles possuem elevada eficácia no tratamento agudo das enxaquecas, sendo Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 26 que as diferenças entre si recaem sobre as suas propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas. O sumatriptano (Imigran® - Glaxo Wellcome Farmacêutica) é o único que não apresenta uma forma farmacêutica oral, sendo de administração parentérica subcutânea ou de pulverização nasal, o que o torna vantajoso no caso de doentes com sintomas graves de náuseas e vómitos. O zolmitriptano também apresenta uma formulação para pulverização nasal (Zomig Nasal® - AstraZeneca). É de realçar que, em alguns casos, a administração nasal parece ser responsável por exacerbar os sintomas de náusea e causar desconforto nasal [19]. Estes fármacos são geralmente bem tolerados mas encontram-se contra-indicados em casos de doença vascular isquémica, doença coronária, hipertensão não controlada e outras doenças cardiovasculares [23]. O seu uso concomitante com inibidores seletivos da recaptação de serotonina e inibidores da monoamina oxidase está desaconselhado, pois pode precipitar o surgimento de síndrome serotoninérgico. Este é um fator importante a ter em consideração porque existe uma forte associação entre depressão e enxaqueca, sendo comum que estes doentes estejam a ser medicados com antidepressivos [24]. A escolha de qual o fármaco mais indicado para cada paciente deve ser realizada de acordo com as necessidades por este apresentadas (início de ação mais rápido, maior duração de ação, preferência por determinada via de administração) e com dados prévios de eficácia e tolerabilidade do doente a este tipo de fármacos. Aqueles que se apresentam na forma de comprimidos dispersíveis têm a vantagem de possuírem menos efeitos adversos a nível GI. O frovatriptano parece ser o fármaco que apresenta menor eficácia mas é um dos que possui maior duração de ação, precedido apenas pelo naratriptano. As formas orais parecem ser menos eficazes e são mais lentas a atuar que a forma parentérica, sendo que a sua utilização deve ser aconselhada quando se verifica que o tratamento oral não está a ser eficaz. Geralmente, os doentes não estão recetivos a esta via de administração, preferindo esgotar as opções de tratamento oral antes de recorrerem à administração subcutânea. O farmacêutico deve alertar para os riscos de sobredosagem e o efeito de cefaleias rebound causado pelo excesso de medicação e educar o doente sobre o tratamento parentérico. É de realçar que os efeitos adversos sentidos com a administração de um dado fármaco podem desparecer com a troca por outro fármaco deste mesmo grupo. Se necessário, a administração de triptanos pode ser combinada com AINE’s e com fármacos anti-eméticos em caso de náusea e vómitos severos. Uma segunda dose só deve administrada pelo menos duas horas após a toma da primeira dose [25]. Na Figura 13 é possível observar um gráfico representativo das vendas de fármacos do grupo dos triptanos nos últimos 2 anos na FA. É possível constatar que o zolmitriptano é o fármaco deste grupo mais procurado pelos utentes. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 27 Figura 13 Gráfico das vendas de triptanos na FA nos últimos 5 anos 1.5.3 Derivados da ergotamina A ergotamina e os seus derivados são, tal como os triptanos, fármacos que se ligam aos recetores de serotonina. No entanto, são menos específicos e interagem com outros recetores, causando mais efeitos adversos que os anteriormente referidos. Os efeitos mais descritos são: náuseas, vómitos, dificuldade em deglutir, parestesias, depressão, entre outros. Para além disso, o seu uso prolongado ou exagerado por resultar em ergotismo, complicação grave causada por vasoconstrição intensa. Por esse motivo, o seu uso apenas é aconselhado quando os analgésicos, AINE’s e triptanos estão contra-indicados. Devido a potenciais interações medicamentosas, estes fármacos não podem ser administrados até 24 horas após a administração de triptanos e outros fármacos com propriedades serotininérgicas Estes foram os primeiros fármacos específicos a serem indicados para o tratamento de enxaquecas e, apesar de existirem poucas evidências científicas a suportar o seu uso, continuam a ser largamente utilizados [19]. Atualmente, o único medicamento pertencente a este grupo que se encontra a ser comercializado em Portugal é uma combinação de ergotamina, paracetamol, beladona e cafeína (Migretil® - Bial). A ergotamina, alcalóide da cravagem do centeio (Claviceps purpurea), possui diversos efeitos farmacológicos. Inicialmente pensava-se que a sua ação nas enxaquecas se devia à vasoconstrição periférica mas o seu efeito na serotonina também parece contribuir para a sua eficácia terapêutica. O paracetamol, tal como já foi referido, contribui com a sua ação analgésica. A cafeína aumenta a absorção da ergotamina e do paracetamol a nível GI e também parece contribuir ao nível da vasoconstrição craniana. Os alcalóides da beladona (Atropa belladonna) não estão presentes em doses suficientes para que se sintam os seus efeitos anticolinérgicos mas contribuem com um efeito anti-emético [26]. Apesar de este grupo não estar aconselhado para o tratamento agudo de primeira linha de enxaquecas, devendo ser dada preferência ao grupo dos triptanos e analgésicos/AINE’s, o 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Almotriptano Eletriptano Frovatriptano Naratriptano Oxitriptano Rizatriptano Zomatriptano Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 28 Migretil® é o medicamento para tratamento de enxaquecas com maior número de vendas na FA. Penso que esta situação se deva ao facto de os derivados da ergotamina estarem há mais tempo no mercado, o que faz com que as pessoas acabem por ter mais confiança na sua eficácia. Apenas quando esta medicação se torna ineficaz é que os doentes acabam por ficar mais recetivos às sugestões dos profissionais de saúde e decidem testar outro tipo de tratamento. 1.5.4 Outros Devido à complexidade da fisiologia e dos sintomas associados à enxaqueca, muitas vezes é necessário recorrer a outros tipos de fármacos para completar o seu tratamento. Esta necessidade surge face à falta de eficácia da medicação anteriormente referida ou por esta se encontrar contraindicada. Estes podem ser:  Corticosteroides [27];  Opiódes – tornam-se necessários em casos de enxaqueca muito severa. Devem ser administrados com muita precaução, pois podem causar dependência e tolerância [28];  Neurolépticos – podem ser usados quer como adjuvantes no tratamento da náusea quer como terapia única para o tratamento agudo de enxaquecas. Nestes casos os doentes devem ser monitorizados devido aos efeitos adversos que estes podem causar (ex: hipotensão ortostática e sedação) [29];  Anti-eméticos – podem ser usados como adjuvantes no tratamento com analgésicos, AINE’s e triptanos [25]. 1.6 Tratamento preventivo Apesar da existência de todas as terapias já referidas, nem sempre é possível eliminar a dor e os outros sintomas associados às enxaquecas. Por este motivo, torna-se necessário investir no tratamento preventivo das mesmas. Embora cerca de metade dos doentes que sofrem de enxaquecas poderem beneficiar de tratamentos preventivos, apenas 13% dos doentes recorrem aos mesmos. Os principais objetivos do tratamento preventivo consistem na redução da frequência, da severidade e, consequentemente, da incapacidade causada pela enxaqueca. O tratamento preventivo também pretende evitar o uso excessivo de medicação, reduzindo a probabilidade de surgirem as cefaleias rebound. Os diferentes casos que podem beneficiar de tratamento preventivo estão ilustrados na Figura 14 [30]. O tratamento preventivo deve ser iniciado numa dose baixa, de forma a minimizar a possibilidade de se desenvolverem efeitos adversos. A dose deve ser regularmente aumentada até que se atinja uma dose eficaz que não cause efeitos adversos. Se a dose máxima for atingida sem que seja demonstrada eficácia, o tratamento deve ser descontinuado. O processo deve ser repetido para outro grupo de fármacos. O topiramato está recomendado como fármaco de primeira linha para o tratamento preventivo de enxaquecas. No entanto, a maioria dos especialistas inicia este processo com fármacos que já estão no mercado há mais tempo e que, consequentemente, o seu perfil de segurança já é mais conhecido. Este é o caso da amitriptilina (antidepressivo tricíclico) e Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 29 do propranolol (bloqueador beta). Quando estes não resultam, é dada preferência aos anticonvulsivantes, como o topiramato e o ácido valpróico. Alguns bloqueadores dos canais de cálcio, como a flunarizina, e o candesartan (antagonista dos recetores da angiotensina) também parecem ser eficazes no tratamento preventivo [25]. Figura 14 Casos que podem beneficiar de tratamento preventivo Na escolha do tratamento mais adequado também é necessário considerar a existência de comorbilidades. Pode ser dada preferência a um fármaco que possua a vantagem de ser eficaz para o tratamento das duas condições, como é o caso do candesartan na hipertensão. Por outro lado, é necessário evitar os fármacos que possam agravar ou afetar a saúde do doente. Quando o tratamento oral não é eficaz, pode ser considerado o tratamento com a toxina botulínica A. Esta foi aprovada pela FDA para o tratamento de enxaquecas crónicas (15 ou mais dias num mês com 4 horas os mais de dor). A sua eficácia já está provada, sendo que a sua maior desvantagem é o elevado preço. Geralmente, o seu efeito apenas é sentido após uma segunda dose e estas devem ser repetidas de 3 em 3 meses [31]. Face às várias possibilidades de tratamento, a escolha do agente preventivo a ser usado deve ir ao encontro às necessidades do doente. Não é possível definir qual é o mecanismo de ação mais correto e, por isso, este tratamento deve ser personalizado e ajustado ao doente tendo em conta a eficácia e os efeitos adversos observados. Vários estudos já demonstraram a importância da atuação preventiva nos casos de enxaqueca crónica. Aproximadamente, metade destes doentes apresentam uma redução de pelo menos 50% na frequência das suas crises [32]. 1.7 Medidas não farmacológicas Para além das medidas farmacológicas já discutidas, existem inúmeras medidas não farmacológicas que podem ser essenciais para a qualidade de vida de um doente que sofre de enxaquecas. Estas vão desde medidas preventivas, alterações no estilo de vida, até formas de Crises frequentes (> 3 por mês) Presença frequente de auras Interferência com a rotina diária/Incapacidade Risco neurológico Falha, contra-indicação ou intolerância ao tratamento agudo Uso excessivo de tratamento agudo TRATAMENTO PREVENTIVO Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 30 tratamento não farmacológico. Estas últimas são o caso da neuromodulação, da acupuntura e de manipulação cervical. A neuromodulação, através da aplicação de corrente elétrica, afeta a função do sistema nociceptivo e as vias de sinalização da dor [33]. A acupuntura refere-se à aplicação de agulhas no corpo humano de forma a estimular diferentes funções do mesmo. O mecanismo exato que permite que a acupuntura atue no alívio das enxaquecas ainda não é completamente entendido mas pensa-se que, através da modulação da libertação de neurotransmissores e neuropéptidos, ocorra o bloqueio da via nociceptiva trigeminovascular. Embora a sua eficácia não esteja definitivamente comprovada, esta parece ser uma medida que a maioria dos doentes afirma contribuir para o seu bem-estar [34]. A manipulação ou mobilização cervical é uma das terapias físicas mais utilizadas para o alívio das enxaquecas. No entanto, esta deve ser realizada apenas por profissionais especializados que possuam o conhecimento necessário para a praticar de forma correta. Uma manipulação cervical incorreta pode causar efeitos graves para a saúde do doente, que vão desde rigidez muscular e dor até mesmo danos neurológicos permanentes [35] Tal como já foi referido, as enxaquecas podem ser precipitadas por diversos fatores desencadeantes, tais como, estímulos sensoriais, alterações hormonais, stress, distúrbios do sono, entre outros [18]. De forma a evitar estes fatores, certas alterações no estilo de vida e na rotina diária do doente, podem ser suficientes para a redução da frequência de crises de enxaquecas. Algumas destas medidas estão descritas na Figura 15. Figura 15 Alterações ao estilo de vida para a redução da frequência de crises de enxaqueca 1.8 Grupos especiais 1.8.1 Grávidas e Lactentes O facto de as enxaquecas serem um problema de saúde que afeta mais mulheres do que homens torna necessário que se dê uma especial importância a este grupo. Sabe-se que as alterações hormonais podem ser um dos fatores desencadeantes de enxaquecas (enxaqueca menstrual) e talvez, por isso, 60 a 70% das mulheres afirma sofrer uma melhoria ou até mesmo cessação das suas crises de enxaqueca durante o tempo de gestação. Apenas 4 a 8% indica haver agravamento das mesmas [36]. Exercício físico •Regular e não intensivo •Ex: caminhadas e natação Alimentação •Evitar ficar sem comer durante mais de 2 horas •Evitar alimentos/bebidas desencadeadores (ex: queijo, chocolate, café, etc,) Stress •Evitar situações de stress •Procurar realizar técnicas de relaxamento e meditação •Cumprir horários de sono Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 31 A gravidez e a lactação são duas condições que impõem restrições extensivas às opções de tratamento existentes. Nestes casos, a primeira linha de tratamento deve consistir em medidas não farmacológicas eficazes e seguras. Se estas não forem suficientes, torna-se necessário recorrer ao tratamento farmacológico. O não tratamento de uma crise de enxaquecas pode ter consequências graves para a saúde materna e fetal, pois pode aumentar o risco de complicações vasculares como hipertensão e pré-eclampsia. Por isso, é necessário fazer uma avaliação individual dos riscos e benefícios associados às diferentes opções de tratamento, de forma a ser possível encontrar uma opção eficaz e com o mínimo potencial de efeitos adversos para o feto ou lactente. No que diz respeito ao tratamento preventivo, este só deve ser considerado em casos graves de enxaqueca crónica. Um resumo do grau de segurança dos diferentes fármacos usados no tratamento agudo e preventivo de enxaquecas na gravidez, lactação e período pré-concecional encontra-se esquematizado na Tabela 2 [37]. Tabela 2 Perfil de segurança de fármacos usados no tratamento agudo e preventivo de enxaquecas na gravidez, lactação e período pré-concecional FÁRMACO PRÉ-CONCEÇÃO GRAVIDEZ LACTAÇÃO Tratamento agudo Paracetamol Seguro Seguro Seguro AINE’s Risco de aborto Não seguro Seguro Triptanos - - Provavelmente seguro Ergots Não seguro Não seguro Não seguro Tratamento preventivo Topiramato Não seguro Não seguro Não seguro Ácido valpróico Não seguro Não seguro Seguro Amitriptilina Provavelmente seguro Não seguro Não seguro Propranolol Provavelmente seguro Não seguro Seguro 1.8.2 Crianças As cefaleias são muito comuns nas crianças e as enxaquecas chegam a atingir quase 8% desta população [38]. A sintomatologia pode variar daquela apresentada pela população adulta, sendo que nas crianças é comum a cefaleia apresentar-se frontal e bilateralmente e serem de menor duração. Algo que pode dificultar ainda mais o diagnóstico é a possibilidade da criança não conseguir expressar e/ou descrever corretamente o que sente. Por vezes é necessário inferir sobre os sintomas apresentados através do estudo e observação do comportamento da criança. Torna-se assim muito importante fazer um diagnóstico correto destes casos e saber qual o melhor tratamento para a população pediátrica. O paracetamol e o ibuprofeno são os fármacos mais estudados e parecem ser a opção mais segura e eficaz para o tratamento agudo de crises moderadas a graves. É necessário reforçar a vantagem de atuar logo no início dos sintomas, de forma a evitar a necessidade de mais medicação que pode conduzir a abuso e ao desenvolvimento de cefaleias rebound. Quando os analgésicos e AINE’s não são eficazes, a alternativa seguinte são os triptanos. A eficácia da administração de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 38 complicações que esta pode causar. O ganciclovir (Virgan® - Théa) e o aciclovir (Zovirax® - Wellcome) de uso oftálmico são as opções terapêuticas disponíveis no momento. O uso de corticosteroides está desaconselhado devido a estes poderem contribuir para o desenvolvimento do vírus. O Herpes zoster também pode causar conjuntivite, levando a complicações ao nível da córnea e uveíte. Se o doente apresentar vesículas na extremidade do nariz, “sinal de Hutchinson”, deve ser reencaminhado para um oftalmologista [48]. 2.5 Conjuntivite bacteriana A conjuntivite bacteriana pode resultar de transmissão bacteriana através de dedos e objetos contaminados ou de proliferação anormal da flora microbiana. Os principais agentes bacterianos causadores da infeção são: Staphylococcus aureus., Streptococcus influenza e Haemophilus influezae [49]. Apesar de, na maioria dos casos, esta se tratar de uma doença auto-limitada, o tratamento com antibióticos de uso oftálmico parece ser benéfico para uma maior rapidez na recuperação, menor probabilidade de recaída e menos riscos de desenvolvimento de complicações ou sequelas. Todos os antibióticos de largo espectro parecem ser igualmente eficazes no tratamento. A escolha deve ter em consideração possíveis alergias, intolerâncias ou contra-indicações do doente, o custo do medicamento e experiências prévias que permitam inferir sobre a eficácia do fármaco. O uso de corticosteroides deve ser evitado porque pode potenciar a infeção, prolongar o curso da doença e, assim, causar complicações graves. O uso destas associações só deve ser realizado em situações particulares e devidamente acompanhadas por um oftalmologista. O tratamento de conjuntivites bacterianas com antibióticos tópicos em doentes que não possuem outras co-morbilidades não parece apresentar efeitos adversos significativos. A duração normal do tratamento é de 7 a 10 dias, sendo que este deve continuar durante, pelo menos, 2dias após o desaparecimento de todos os sintomas [43]. Na FA, os antibióticos de uso oftálmico usados no tratamento de conjuntivites que possuem vendas mais significativas são:  Ácido fusídico (Fucithalmic® - Amdipharm) – este impede a síntese proteica procariota através da inibição da atividade do fator de alongamento G. Eficaz em bactéricas grampositivas, tais como, Staphylococcus e Streptococcus [51];  Cloranfenicol (Clorocil® - Edol) – trata-se de um antibiótico bacteriostático com atividade em bactérias gram-negativas e gram-positivas. Atua por inibição da síntese proteica microbiana através da ligação reversível à subunidade 50S ribossomal [52];  Gentamicina (Gentocil® - Edol) – é um fármaco bactericida do grupo dos aminoglicosídeos. Atua através da ligação irreversível à subunidade 30S ribossomal bacteriana. Eficaz em bactérias gram-negativas e no género Staphylococcus [53]; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 39  Levofloxacina (Oftaquix® – Santem) – é um agente antibacteriano do grupo das fluoroquinolonas. Inibe as topoisomerases bacterianas do tipo II, a DNA girase e a topoisomerase IV. Eficaz em bactérias gram-negativas e gram-positivas [54]. Apesar de a associação de antibióticos com corticosteroides ser desaconselhada, estes medicamentos continuam a possuir uma elevada procura para o tratamento de conjuntivites. O farmacêutico apenas deve dispensar este tipo de medicamentos quando o utente está a ser devidamente acompanhado por um oftalmologista. Deste grupo de medicamentos, os que possuem vendas mais significativas na FA são:  Prednisolona + Neomicina + Sulfacetamida (Meocil® - Edol) – a neomicina pertence ao grupo dos aminoglicosídeos. A prednisolona é um glucocorticoide com ação antiinflamatória resultante da inibição da permeabilidade vascular, da ativação de leucócitos e da sua adesão às células endoteliais. A sulfacetamida possui uma ação bacteriostática e anti-séptica, através do antagonismo do ácido para-aminobenzóico [55];  Prednisolona + Cloranfenicol (Predniftalmina® - DAVI II) – possui ação antibacteriana e anti-inflamatória devido à atividade do cloranfenicol e da prednisolona, respetivamente [56].  Dexametasona + Tobramicina (Tobradex® - Alcon) – a tobramicina é um antibiótico pertencente ao grupo dos aminoglicosídeos. A dexametasona possui atividade antiinflamatória resultante da supressão da expressão de mediadores pro-inflamação e da adesão dos leucócitos ao endotélio vascular [57]. Existem alguns tipos de conjuntivite bacteriana que necessitam de cuidados especiais por apresentarem algumas diferenças ao nível da apresentação da doença, da sua causa e tratamento. Este é o caso da conjuntivite secundária a tracoma causado por Chlamydia trachomatis. As complicações que podem resultar desta infeção fazem com que esta seja uma das principais causas de cegueira em áreas com poucas condições de higiene. Nestes casos, o tratamento deve ser realizado com o recurso a antibióticos orais [58]. 2.6 Medidas não farmacológicas e Prevenção O principal objetivo na prevenção do desenvolvimento de qualquer tipo de conjuntivite consiste na tentativa de evitar o contacto com os agentes causadores da doença, sejam eles vírus, bactérias ou alergénios. Existem alguns cuidados diários que devem ser cumpridos de forma a preservar a saúde ocular e a contribuir para a diminuição do risco de desenvolvimento de afeções oculares como as conjuntivites (Figura 17). Estes são:  Evitar o cansaço ocular - não estar em frente a um ecrã durante longos períodos de tempo, fazer pausas, diminuir a intensidade do brilho e luminosidade do ecrã, etc; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 40  Diminuir a intensidade do ar condicionado – este contribui para a secura ocular e, por isso, a sua intensidade deve ser diminuída para conservar a humidade do ar;  Usar óculos de sol com lentes de qualidade, especialmente nos períodos em que a radiação solar se encontra mais forte;  Respeitar os prazos de validade e condições de armazenamento dos produtos de uso oftálmico;  Utilização de colírios lubrificantes ou lágrimas arteficiais face a situações de olho cansado, vermeho ou comichão, de forma a evitar agressões que possam pôr em risco a saúde ocular. As pessoas que sofrem regularmente de alergias devem possuir cuidados especiais para evitar exposição ao alergénio e o desenvolvimento de conjuntivites. Alguns destes cuidados são: evitar sair à rua em períodos de elevada contagem de pólen, fechar as janelas de casa, tomar banho frequentemente, lavar o cabelo antes de dormir, usar colchões, lençóis e almofadas hipoalérgicas, evitar locais com carpetes, minimizar o uso de lentes de contacto e evitar animais de estimação. Devido à alta capacidade de transmissão e contágio das conjuntivites, as crianças devem permanecer em casa e evitar o contacto com outras crianças durante pelo menos uma semana. No caso dos adultos, a necessidade de permanecer em casa é principalmente importante quando se trata de uma conjuntivite vírica. No que diz respeito às conjuntivites bacterianas, este cuidado apenas é necessário até um período de 24 a 48 horas após o início do tratamento com antibióticos tópicos [47]. 2.7 Caso de estudo A senhora CG, uma mulher de 28 anos, dirigiu-se à farmácia com sintomas típicos de uma constipação e queixas de comichão e ardor no olho esquerdo. O olho apresentava-se com eritema significativo, exsudado aquoso e edema da pálpebra. Quando questionada, a utente afirmou que a sua capacidade de visão estava intacta e que não possuía nenhum problema de saúde. A observação do olho permitiu constatar que este seria, mais provavelmente, um caso de conjuntivite viral. O facto de a utente se encontrar constipada contribui para esse diagnóstico porque o adenovírus, o principal agente causador de conjuntivite viral, também pode causar constipação. Figura 17 Cuidados diários que devem ser cumpridos para preservar a saúde ocular. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 41 Face a esta situação, a doente foi aconselhada sobre o tratamento para a sua constipação e conjuntivite. No que diz respeito à conjuntivite, por se tratar de um caso viral, o tratamento aconselhado foi de suporte para alívio dos sintomas de prurido e eritema. Foi-lhe aconselhado o uso de compressas frias para realizar a higiene diária do olho e da remoção do exsudado, e o uso de um agente lubrificante para alívio dos sintomas. A utente foi informada que se os sintomas agravassem ou não desparecessem ao fim de pelo menos 5 dias devia consultar um médico oftalmologista. Também foi informada quanto à necessidade de cuidados especiais para evitar o contágio do outro olho ou de outras pessoas, sendo recomendada a lavagem frequente das mãos e evitar partilhar objetos pessoais com outros. 2.8 Auxiliar de diagnóstico, Esquemas terapêuticos e Panfleto Ao longo do estágio e durante a elaboração deste tema apercebi-me que seria vantajoso possuir um esquema de fácil consulta para auxiliar o processo de diagnóstico e identificação dos diferentes tipos de conjuntivite. Assim sendo, elaborei um esquema (ANEXO XVI) que contém os passos necessários para uma correta identificação dos tipos de conjuntivite e das situações que necessitam de referenciação médica. Também com o mesmo objetivo mas direcionado ao tratamento destas situações, elaborei um esquema onde constam os medicamentos mais utilizados para o tratamento de conjuntivites alérgicas (ANEXO XVII), víricas (ANEXO XVIII) e bacterianas (ANEXO XIX) e a informação mais relevante sobre os mesmos (posologia, contra-indicações, reações adversas, etc). Adicionalmente, ainda procedi à elaboração de um panfleto direcionado à saúde ocular (ANEXO XX) com o objetivo de o disponibilizar aos utentes da FA, para que estes pudessem ficar mais informados sobre os diferentes tipos de conjuntivite e o seu tratamento. 2.9 Papel do farmacêutico e conclusão do tema A maioria dos doentes que apresentam sintomas de conjuntivite ou outras afeções oculares menores dirigem-se em primeiro lugar à farmácia para obter aconselhamento sobre a sua situação. O farmacêutico é um profissional de saúde com uma formação completa e diversificada e, por isso, com capacidade de fornecer aconselhamento farmacêutico e dispensa de produtos OTC para o tratamento de conjuntivites. No entanto, este tem de possuir a capacidade de saber distinguir quando é necessária a sua intervenção ou quando o doente necessita de ser reencaminhado para uma consulta com um médico especialista. As situações em que o farmacêutico deve fazer referenciação imediata a um oftalmologista são:  Perda de visão;  Dor moderada a severa;  Exsudado purulento intenso;  Envolvimento corneal;  Cicatrizes conjuntivais; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 42  Falta de resposta à terapia;  Episódios recorrentes de conjuntivite;  História de doença ocular vírica por Herpes simplex [59]. Assim, cabe ao farmacêutico possuir o conhecimento e experiência necessários para realizar o aconselhamento necessário nestas situações e zelar pela saúde ocular dos seus utentes. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 43 3. Considerações finais O farmacêutico comunitário, como profissional de saúde, tem o dever de prestar os melhores cuidados de saúde possíveis aos seus utentes. Para que isso seja possível, é necessário que este possua uma formação rica e completa em conhecimentos teóricos e práticos. Foi por detetar a necessidade de completar a minha formação que decidi abordar os dois temas discutidos neste relatório, enxaquecas e conjuntivites. A elaboração destes temas também foi útil para o desenvolvimento das competências práticas necessárias à atividade farmacêutica, pois permitiu um maior diálogo e contacto com os utentes. A necessidade de estabelecer uma relação de confiança com estes é fundamental para a prestação dos melhores cuidados de saúde possíveis. O estágio em farmácia comunitária na Farmácia Avenida foi muito enriquecedor e gratificante. Este permitiu-me desenvolver novas capacidades técnicas, espírito de trabalho em equipa e outras valências imprescindíveis à atividade farmacêutica. Como última etapa do percurso académico e primeira etapa da carreira profissional, o estágio curricular é sem dúvida um ponto fulcral na nossa vida. Ao longo destes quatro meses pude crescer tanto profissional como pessoalmente, sempre com o apoio de toda a equipa da Farmácia Avenida. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 44 Referências bibliográficas 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE: Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto. Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1.ª série, n.º 168, 6083 – 6091. 2. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto. Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, n.º 148, 4030 – 4045. 3. AUTORIDADE NACIONAL DO MEDICAMENTO E PRODUTOS DE SAÚDE I.P. Deliberação n.º 1500/2004, de 7 de dezembro. Equipamento mínimo de existência obrigatória para as operações de preparação, acondicionamento e controlo de medicamentos manipulados. 4. MINISTÉRIO DA SAÚDE: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Estatuto do Medicamento. Diário da República, 1ª Série, n.º 167. 5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Decreto-Lei n.º 25/2011, de 16 de junho. 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Alcaides de Faria, 293 4750-106 Barcelos Doente: Médico: Fórmula: Vaselina com enxofre a 6% Enxofre 12g Vaselina q.b.p. 200g Posologia: Aplicar no corpo durante 3dias seguidos Repete passados 7 dias Data de preparação: 12/02/2016 Prazo de utilização: 12/06/2016 LOTE:MACDSC12022016 USO EXTERNO: Guardar em lugar fresco ao abrigo da luz Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 58 ANEXO XI Panfleto sobre pressão arterial Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 59 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 60 ANEXO XII Diário de Enxaquecas Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 61 ANEXO XIII Fármacos usados para o tratamento agudo de enxaquecas. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 62 ANEXO XIV Fármacos usados para o tratamento preventivo de enxaquecas ANEXO XV Inquérito aos utentes sobre enxaquecas Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ana Catarina Gomes 63 ANEXO XVI Auxiliar de diagnóstico e identificação dos diferentes tipos de conjuntivite. ANEXO XVII Medicamentos mais utilizados no tratamento de conjuntivite alérgica. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes iii Declaração de Integridade Eu, Ana Catarina da Fonseca Gomes, abaixo assinado, nº 200904706, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes iv Agradecimentos Em primeiro lugar gostaria de agradecer à Dr.ª Ana Plácido, diretora dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, por nos proporcionar a oportunidade de estagiar nesta instituição e por nos ter recebido de forma tão atenciosa. À Dr.a Sara Barroso, nossa orientadora de estágio, um especial agradecimento por nos ter acompanhado durante todo o estágio, bem como pelo apoio, amabilidade e disponibilidade demonstrada. Às restantes Farmacêuticas, Dr.ª Águeda Vaz, Dr.ª Andreia Pereira, Dr.ª Betânia Faria, Dr.ª Catarina Gomes, Dr.a Diana Durães, Dr.ª Inês Ferreira, Dr.ª Isabel Marcos, Dr.ª Joana Mendes, Dr.a Joana Pimentel, Dr.ª Mariana Pinto, Dr.ª Paula Marques, Dr.ª Raquel Martins, Dr.ª Rita Durães, Dr.ª Rita Fortunato, Dr.ª Rita Rolim e Dr.ª Sylvie Martins, um muito obrigada por contribuírem para a nossa formação profissional mas também pela simpatia, dedicação e generosidade prestadas ao longo destes dois meses. À restante equipa dos Serviços Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, Auxiliares Operacionais e Auxiliares Técnicos, um agradecimento por nos acolherem com simpatia e por se mostrarem sempre disponíveis para nos ajudar em todas as situações. Por fim, à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Ordem dos Farmacêuticos, um agradecimento por esta oportunidade de realizar estágio em Farmácia Hospitalar. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes v Resumo Os Serviços Farmacêuticos hospitalares são departamentos dotados de autonomia técnica e científica, sujeitos a orientação por parte dos Órgãos de Administração dos Hospitais, aos quais respondem pelos resultados do seu exercício profissional. São estes serviços que, no âmbito hospitalar, asseguram o circuito do medicamento, bem como a qualidade, eficácia e segurança da terapêutica. O farmacêutico hospitalar é ainda parte integrante de equipas multidisciplinares e promove ações de investigação científica e ensino [1]. São evidentes as responsabilidades dos Serviços Farmacêuticos de um hospital, desde áreas mais técnico-científicas a áreas mais práticas, nomeadamente, na produção de manipulados. Para além disso, é uma profissão que requer dinamismo de forma a contribuir para um correto uso do medicamento. Durante o período de estágio foi-nos proporcionado o contacto com as diferentes áreas de atuação do Farmacêutico Hospitalar, o que nos permite aferir que este profissional assume um particular destaque no circuito do medicamento. Este relatório pretende resumir a estrutura e metodologias utilizadas nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, assim como os conhecimentos adquiridos e trabalhos desenvolvidos ao longo do período de estágio. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes vi Índice PARTE I 1. O Hospital de Braga ............................................................................................................................................ 1 2. Os Serviços Farmacêuticos ............................................................................................................................... 1 3. Sistema Informático ............................................................................................................................................ 1 4. Sistema de Gestão de Qualidade ..................................................................................................................... 1 5. Comissões Técnicas ............................................................................................................................................ 2 6. Gestão e organização dos medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos ................... 3 6.1. Seleção, Aquisição e Controlo ........................................................................................... 3 6.2. Receção e Armazenamento ................................................................................................ 4 7. Medicamentos Extra-Formulário .................................................................................................................... 5 8. Autorização de utilização especial.................................................................................................................. 6 9. Produção de medicamentos............................................................................................................................... 6 9.1. Preparações não estéreis ..................................................................................................... 7 9.2. Preparações estéreis............................................................................................................ 7 9.2.1. Nutrição parentérica ................................................................................................... 8 9.2.2. Colírios Fortificados ................................................................................................... 8 9.2.3. Agendamento de Cirurgias ......................................................................................... 8 9.2.4. Preparação de medicamentos citotóxicos ................................................................... 8 9.3. Fracionamento e Reembalagem de Formas Orais Sólidas ............................................... 10 10. Hospital de dia oncológico ............................................................................................................................. 11 11. Distribuição ......................................................................................................................................................... 12 11.1. Distribuição individual diária em dose unitária............................................................ 12 11.1.1. Kardex® .................................................................................................................... 13 11.1.2. Fast Dispensing System® .......................................................................................... 13 11.2. Distribuição Clássica .................................................................................................... 14 11.2.1. Reposição do Bloco Operatório e do Serviço de Urgência ...................................... 15 11.2.2. Medicamentos extra-formulário no Bloco Operatório ............................................. 15 11.2.3. Consultas externas .................................................................................................... 16 11.2.4. Armazéns Avançados ............................................................................................... 16 11.3. Distribuição em regime de ambulatório ....................................................................... 17 12. Medicamentos sujeitos a circuito especial ................................................................................................ 19 12.1. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes ........................................................... 19 12.2. Medicamentos hemoderivados ..................................................................................... 20 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes vii 12.3. Gases Medicinais .......................................................................................................... 21 12.4. Ensaios clínicos ............................................................................................................ 23 13. Farmácia Clínica ............................................................................................................................................... 24 14. Conclusão ............................................................................................................................................................ 24 PARTE II Projetos Desenvolvidos............................................................................................................................................. 26 Referências bibliográficas ........................................................................................................................................ 28 ANEXOS ....................................................................................................................................................................... 30 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes viii Índice de Anexos ANEXO I – Cartão Kanban® ANEXO II - Justificação de Receituário de Medicamentos Extra-Formulário ANEXO III - Justificação clínica para pedido de AUE ANEXO IV - AUE de Medicamentos de Uso Humano – Impresso de Uso Obrigatório pelos Requerentes ANEXO V - Ficha de preparação de produto não estéril ANEXO VI – Colutório de IPO (produto final) ANEXO VII - Prescrição de bolsa de nutrição parentérica personalizada ANEXO VIII - Tabuleiro com o material necessário para preparação de medicamentos citotóxicos ANEXO IX – Trasnfer ANEXO X - Câmara de fluxo laminar vertical ANEXO XI – Acondicionamento de medicamentos citotóxicos. ANEXO XII – Mala de DIDDU ANEXO XIII - Kardex® ANEXO XIV - FDS ANEXO XV – Embalagem de DIDDU ANEXO XVI – Kits de Cirurgias de Ambulatório ANEXO XVII - Pyxis medstation® ANEXO XVIII – Extra-formulário necessário para autorização da dispensa da terapêutica na farmácia de ambulatório ANEXO XIX – Cartão de identificação de utente da UA ANEXO XX - Documento de responsabilização da dispensa de medicamentos em ambulatório ANEXO XXI - Documento com informação da terapêutica dispensada em ambulatório ANEXO XXII - Formulário de autorização de prescrição da Talidomida ANEXO XXIII - Anexo VII, Modelo 1506 da INCM ANEXO XXIV – Nota de encomenda de um MEP ANEXO XXV – Cartão Kanban® de um MEP ANEXO XXVI - Anexo X, Modelo 1509 de INCM ANEXO XXVII - Modelo n.º 1804 exclusivo da INCM ANEXO XXVIII – Registo diário das ocorrências relativas aos Gases medicinais ANEXO XXIX – Cronograma do período de estágio ANEXO XXX – Projeto 1 – Diluições de soluções parentéricas ANEXO XXXI – Projeto 2 – Fotossensibilidade ANEXO XXXII – Projeto 3 - Análise da prescrição de uma bolsa de nutrição parentérica ANEXO XXXIII – Projeto 4 – Inutilizações de MEP Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes ix ANEXO XXXIV – Projeto 5 – Folheto “Cuidados a ter com os medicamentos” ANEXO XXXV – Projeto 5 – Folheto “Sintrom®” ANEXO XXXVI – Projeto 6 – Apresentação de casos clínicos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes x Lista de Abreviaturas AA – Armazém avançado AIM – Autorização de Introdução no Mercado AO - Assistentes Operacionais AT – Assistente Técnico AUE – Autorização de Utilização Especial BO – Bloco Operatório CAUL – Certificado de Autorização de Utilização do Lote CE – Comissão Executiva CES – Comissão de Ética para a Saúde CFLV - Câmara de fluxo laminar vertical CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica CGR - Comissão de Gestão do Risco DC – Distribuição Clássica DCI - Denominação Comum Internacional DIDDU - Distribuição Individual Diária em Dose Unitária EC – Ensaios Clínicos EF – Extra-formulário FC – Farmácia Clínica FDS - Fast Dispensing System FH – Farmacêutico Hospitalar FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos HB – Hospital de Braga HCD – Hospital CUF Descobertas HD – Hospital de Dia Oncológico INCM – Impresso Nacional da Casa da Moeda ME – Medicamento experimental MEP – Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos ´ MH – Medicamentos Hemoderivados PE - Ponto de Encomenda GCL-PPCIRA - Grupo Coordenador Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência a Antimicrobianos SAP - System Administrations Products SC – Serviços Clínicos SF – Serviços Farmacêuticos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes xi SU – Serviço de Urgência TDT - Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica UA – Unidade de Ambulatório Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 1 PARTE I 1. O Hospital de Braga O Hospital de Braga (HB) abriu portas em Maio de 2011 e veio substituir o antigo Hospital de São Marcos, uma estrutura com mais de 500 anos. A sua criação permitiu alargar os cuidados médicos a cerca de 1.2 milhões de pessoas dos distritos de Braga e Viana do Castelo e permitiu ainda a possibilidade dos seus utentes usufruírem de maiores e melhores instalações. As novas instalações conciliam unidades de assistência médica, investigação e ensino universitário. Este é considerado o hospital de referência para a Região do Minho. Esta unidade hospitalar está integrada no Serviço Nacional de Saúde, no âmbito de uma parceria público-privada celebrada através de um contrato de gestão assinado pela Administração Regional de Saúde Norte, em representação do Ministério da Saúde. A gestão do hospital fica assim a cargo de um consórcio privado liderado pelo Grupo José de Mello Saúde [2]. 2. Os Serviços Farmacêuticos Os Serviços Farmacêuticos (SF) têm como função assegurar cuidados de excelência aos doentes, garantindo o controlo integral do circuito do medicamento e promovendo o crescimento técnico mediante a colaboração na investigação e no ensino. Também asseguram uma adequada gestão de stocks, visando a segurança dos registos e informação, a disponibilidade dos dados e a rapidez de resposta. O Farmacêutico Hospitalar (FH) é um profissional de saúde habilitado, com responsabilidade na utilização correta e racional dos medicamentos no hospital e com formação para fornecer informações sobre o medicamento a todos os outros profissionais de saúde. O cargo de diretor dos SF do HB é desempenhado pela Dr.ª Ana Plácido que coordena uma equipa composta por Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), Assistentes Operacionais (AO) e Assistentes Técnicos (AT) [3]. 3. Sistema Informático O sistema informático utilizado no HB é o GLINTT Healthcare Solutions. Este possibilita a interação entre os vários profissionais de saúde, a gestão das prescrições, armazenamento, encomendas e distribuição dos medicamentos aos Serviços Clínicos (SC). Para além deste, os SF utilizam ainda o System Administrations Products (SAP) para gerir as encomendas, consultar os fornecedores e preços dos produtos. 4. Sistema de Gestão de Qualidade O HB recebeu em 2013 a Certificação da Qualidade, norma ISO 9001:2008, atribuída pela entidade acreditadora Caspe Healthcare Knowledge System. O Sistema da Gestão da Qualidade desenvolvido no âmbito do processo de Acreditação e Certificação permitiu implementar no HB uma metodologia de trabalho que se dedica à definição, controlo, monitorização e melhoria dos processos de organização [4]. Para além da acreditação do HB, os SF são também certificados, Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 8 Os SF do HB ainda não possuem instalações adequadas à preparação de formulações estéreis. Por este motivo, quando surge a necessidade de uma preparação estéril, esta é solicitada aos SF de outra unidade do grupo José de Mello Saúde. 9.2.1. Nutrição parentérica Quando há necessidade de preparação de bolsas de nutrição parentérica personalizadas, maioritariamente para o SC de Neonatologia, a sua preparação é assegurada pelo HCD. Existem bolsas de composição standard que permitem assegurar a alimentação imediata ao doente mas, logo que possível, é estipulada uma formulação individualizada ajustada às necessidades do mesmo. As prescrições médicas de bolsas de nutrição devem conter a identificação do doente, idade, peso e outras informações relevantes sobre o mesmo, bem como, a composição qualitativa e quantitativa das bolsas (ANEXO VII). A validação da prescrição fica a cargo dos SF do HCD onde se confirma se a composição da bolsa está de acordo com as necessidades do doente e os parâmetros estabelecidos na legislação em vigor. Após a preparação e envio das bolsas de nutrição pelo HCD, o FH responsável pela receção verifica a temperatura das mesmas à chegada, compara os dados da prescrição com o rótulo da bolsa preparada, e por fim, procede ao armazenamento ou fornecimento das bolsas aos SC e faz o registo da receção. No decorrer do nosso período de estágio foi-nos explicado como realizar os cálculos para adequação das quantidades dos nutrientes para as bolsas de nutrição parentérica com base em bibliografia adequada. 9.2.2. Colírios Fortificados Nos SF e alguns SC do HB existe um stock permanente de colírios fortificados de Vancomicina, Ceftazidima, e Voriconazol. A preparação destes colírios também é assegurada pelo HCD consoante as necessidades de reposição de stock, quer seja por utilização no SC ou término do prazo de validade. A prescrição médica de colírios fortificados exige o preenchimento e autorização do documento de Justificação de Receituário de Medicamentos Extra-Formulário. Posteriormente, é realizado o pedido de preparação para o HCD. Após preparação e envio, os colírios fortificados são rececionados no HB por um FH que verifica a temperatura e integridade do produto à chegada, armazena-os em local apropriado e regista a sua receção. 9.2.3. Agendamento de Cirurgias No caso de cirurgias agendadas onde será necessário a administração de preparações estéreis, como Bevacizumab e Mitomicina no SC de Oftalmologia, é necessário que, após autorização, os EF, os Consentimentos Informados e as vinhetas dos doentes sejam enviados para os SF. Se todos os documentos estiverem em conformidade, o farmacêutico fornece as preparações na data agendada. 9.2.4. Preparação de medicamentos citotóxicos Nos SF do HB existe uma Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos constituída por 4 áreas distintas: vestiário, sala de apoio, antecâmara e sala de produção. No vestiário, os Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 9 operadores retiram todos os acessórios, vestem a farda e colocam protetores de calçado e luvas. A sala de apoio é o local onde são emitidos os mapas de produção, onde é feita a impressão dos rótulos de identificação (contêm o nome do doente, fármaco, dosagem, solução de diluição, via de administração, data de preparação e validade/estabilidade) e a preparação dos tabuleiros que contêm todo o material, soluções de diluição e fármacos necessários para a produção das preparações. Existem tabelas de apoio que permitem confirmar qual o material necessário para cada preparação, tal como, agulhas, sistemas, seringas, etc. Os fármacos que não foram totalmente utilizados em preparações anteriores podem ser reaproveitados para as próximas preparações se as condições de conservação (físicas e microbiológicas), contempladas no Resumo de Características do Medicamento (RCM) de cada fármaco, forem cumpridas. As soluções de diluição são imediatamente identificadas com o respetivo rótulo durante a preparação dos tabuleiros para diminuir a probabilidade de ocorrência de erros. Também por esse mesmo motivo, os tabuleiros são preparados de forma individual para cada fármaco (ANEXO VIII). Todo o material é transportado da sala de apoio para a sala de produção através de um transfer (ANEXO IX). A antecâmara é o local onde se coloca o equipamento de proteção (bata descartável, touca, luvas e máscara) antes de entrar na sala de produção. É nesta última área que se encontra a câmara de fluxo laminar vertical (CFLV) (ANEXO X) que permite a obtenção de preparações estéreis e uma manipulação segura dos citotóxicos, reduzindo a exposição do operador. A CFLV produz um fluxo de ar laminar vertical contínuo que, juntamente com um sistema de filtração de ar, evita a entrada de aerossóis para a área de trabalho e a contaminação biológica do produto a ser preparado. Para garantir a esterilidade das preparações, antes de começar a produção, o operador coloca umas luvas estéreis (substituídas frequentemente), todo o material que entra na câmara é pulverizado com álcool a 70% e todas as embalagens são abertas apenas à entrada da mesma. A sala de produção encontra-se a pressão reduzida para evitar que haja contaminação das restantes áreas, pois impede que o fluxo de ar potencialmente contaminado circule para o exterior. A antecâmara também se encontra a pressão superior à sala de produção para que as substâncias perigosas não consigam passar da sala de produção para a antecâmara e os aerossóis não consigam passar das outras áreas para a sala de produção. Durante a preparação é feita uma dupla verificação do processo, ou seja, um farmacêutico ou técnico prepara o manipulado e outro verifica todos os volumes medidos, fármacos, soluções de diluição e sistemas de administração utilizados. No rótulo de identificação da preparação é indicado quem efetuou a produção e a verificação da mesma. No final da preparação é realizado o transporte para a sala de apoio através do transfer. Na sala de apoio é feita uma verificação final da preparação e o seu acondicionamento nas condições indicadas para cada fármaco de acordo com o seu RCM. Os fármacos que necessitam de proteção da luz são revestidos com papel de alumínio e os que necessitam de refrigeração são guardados no frigorífico até ao momento do transporte para o Hospital de Dia Oncológico (HD) e são previamente identificados com uma etiqueta de cor Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 10 vermelha com a designação “FRIGORÍFICO”. Todos os medicamentos citotóxicos são identificados com uma etiqueta roxa com a designação “CITOTÓXICOS”. Os fármacos que forem acondicionados em papel de alumínio são novamente identificados com o duplicado do rótulo, para que este fique sempre visível (ANEXO XI). Existe uma tabela de apoio, elaborada de acordo com RCM de cada fármaco, onde estão descritas as condições de acondicionamento e armazenamento dos fármacos. Posteriormente, as preparações são colocadas no interior de sacos selados e transportadas para o HD em caixas e malas próprias, devidamente identificadas e acompanhadas da documentação necessária. As preparações de administração intratecal são preparadas apenas no momento de administração e separadamente das restantes, sendo necessário um pedido por escrito por parte do médico a solicitar a mesma. Estas são identificadas com uma etiqueta vermelha com essa designação, enquanto as preparações de administração subcutânea são identificadas com a cor verde, de forma a evitar a ocorrência de erros na via de administração. O armazenamento e transporte das preparações intratecais também são realizados separadamente das restantes e a sua entrega é realizada apenas no momento de administração para reduzir a probabilidade de ocorrência de erros. A limpeza da câmara e da sala de produção é realizada diariamente ao fim de cada sessão de produção. Semanalmente também é realizada uma limpeza mais minuciosa. Para verificar se as condições de esterilização estão a ser mantidas, são realizados controlos microbiológicos diários. Para este efeito, são utilizadas placas de contacto agar-agar colocadas em diferentes locais da sala de produção e no transfer. Também são utilizadas placas de gelose de sangue para o teste das dedadas das luvas. Em caso de acidente, derrame ou exposição acidental a medicamentos citotóxicos, existe um kit de emergência de utilização única que contem todo o material necessário para efetuar o procedimento a cumprir nestas situações. Resumidamente, o acesso à área contaminada deve ser restringido, devem ser colocados todos os acessórios de proteção e o material e produtos danificados devem ser neutralizados, recolhidos e limpos tal como descrito no procedimento do kit. Também é necessário proceder ao registo da ocorrência e emitir um pedido de um novo kit de emergência. Se existir contacto com a pele, deve-se lavar abundantemente a zona afetada com água e sabão e no caso de haver contacto com os olhos, deve-se lavar imediatamente com água fria corrente, mantendo os olhos abertos e, de seguida, irrigar com NaCl 0,9%. Nestas situações, o operador deve dirigir-se, de imediato, ao Serviço de Urgência (SU). Os procedimentos a seguir são diversos e variam de acordo com o fármaco em questão. 9.3. Fracionamento e Reembalagem de Formas Orais Sólidas É muitas vezes necessário recorrer às ações de fracionamento e de reembalagem de formas orais sólidas que permitem a obtenção de medicamentos em doses que não estão disponíveis no mercado e/ou o acondicionamento de doses unitárias com a identificação apropriada. Em cada Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 11 embalagem obtida por este processo é obrigatório constar DCI, dosagem, prazo de validade, lote de fabrico e data da reembalagem. Estes processos apresentam vantagens, a nível terapêutico e económico, pois permitem uma maior rentabilização das matérias-primas e a administração de doses mais adequadas às necessidades de cada doente. No entanto, é sempre necessário confirmar no RCM de cada fármaco se é possível realizar estas ações, a fim de averiguar se são respeitadas as condições de conservação, se não há destruição da forma farmacêutica, nem alteração do perfil farmacocinético/farmacodinâmico uma vez que se pretende manter as propriedades terapêuticas. 10. Hospital de dia oncológico O papel do farmacêutico hospitalar na área oncológica é fundamental, sendo responsável pela validação dos protocolos oncológicos, manipulação e dispensa de medicamentos citotóxicos. A medicação prescrita aos doentes oncológicos compreende essencialmente medicamentos citotóxicos e pré/pós-medicação, combinações estas que estão associadas com diferentes protocolos pré-estabelecidos que são administrados em ciclos de intervalos regulares. A pré ou pós-medicação é incluída nestes protocolos com o intuito de combater os efeitos adversos graves dos medicamentos citotóxicos. O circuito dos medicamentos no HD oncológico inicia-se com a prescrição médica do tratamento oncológico, a qual o farmacêutico irá validar após o doente realizar análises hematológicas e bioquímicas que comprovem que a sua condição física possibilita a realização do tratamento. Caso isso não se verifique, é necessário proceder a um ajuste da dose a administrar ou até mesmo ao adiamento do tratamento. Quando o processo clínico do doente é entregue ao farmacêutico presente no HD, este procede à validação do tratamento, que consiste na confirmação do protocolo estipulado. São confirmados os fármacos, as doses, as diluições, as soluções de diluição, as vias de administração, o diagnóstico, a superfície corporal do doente e a periodicidade entre os ciclos de quimioterapia. Normalmente, a dose a administrar é calculada tendo em conta a superfície corporal e o peso do doente. A cada preparação é atribuído um lote interno seguindo o modelo: “Lote-cito: ano-mês-número sequencial. Após a validação, o farmacêutico regista o número de doentes e respetivos tratamentos, separandoos por período da manhã e da tarde, para que os farmacêuticos responsáveis pela produção dos medicamentos citotóxicos procedam à preparação dos mesmos. É da responsabilidade do FH presente no HD gerar diariamente o mapa de saída do respetivo dia. Se durante o processo de validação surgirem dúvidas ou discrepâncias, o farmacêutico recorre ao médico para o esclarecimento e resolução da situação. Após a preparação dos medicamentos citotóxicos (ver 9.2.4 Produção de Medicamentos Citotóxicos), um AO faz o transporte das preparações até ao HD, nas condições apropriadas, fazendo-se em seguida o registo da sua entrega. Posteriormente, o farmacêutico e um enfermeiro procedem à dupla verificação dos rótulos das preparações com o mapa de produção, verificando o nome do doente, os fármacos, as doses prescritas e ainda, a integridade da embalagem e da Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 12 preparação. Para que este procedimento se realize de forma segura, o farmacêutico e o enfermeiro têm de estar devidamente protegidos, com batas descartáveis e luvas. Também é da responsabilidade do farmacêutico presente no HD, a realização da dispensa da quimioterapia oral, sendo esta fornecida até à próxima visita do doente ou para um período máximo de um mês. No final, é feito um débito ao doente dos consumos de quimioterapia oral e prémedicação dos protocolos. No decorrer do meu estágio no HD do HB, tive oportunidade de aprender a validar protocolos oncológicos, rececionar e confirmar as preparações citotóxicas produzidas, dispensar quimioterapia oral e registar consumos aos doentes. Também tive a oportunidade de presenciar reuniões com médicos para o esclarecimento e resolução de protocolos quimioterápicos. 11. Distribuição A distribuição é uma das principais etapas do circuito do medicamento no hospital e tem como objetivos:  A garantia do cumprimento da prescrição e de uma correta administração dos medicamentos;  A racionalização da distribuição dos medicamentos e do custo associado aos mesmos;  A diminuição dos erros relacionados com a medicação (medicamentos não prescritos, via de administração errada, erros de doses, etc.);  A monitorização terapêutica, etc. [1]. Estes objetivos têm um papel importante para que a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos esteja assegurada. No HB existem diferentes sistemas de distribuição de medicamentos com diferentes características adaptadas às necessidades dos SC. Estes são: Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU), Distribuição Clássica (DC), Distribuição em Regime de Ambulatório e os circuitos especiais de distribuição. Durante o decorrer do meu estágio tive oportunidade de integrar várias componentes da distribuição de medicamentos discutidas ao longo deste capítulo. 11.1. Distribuição individual diária em dose unitária A DIDDU é o sistema de distribuição que permite um fornecimento individualizado da medicação necessária aos doentes em internamente para um período de 24h, com a exceção do fimde-semana (72h) e feriados (48h). Este sistema permite um aumento da segurança do circuito do medicamento pois, ao permitir um melhor conhecimento do perfil farmacoterapêutico do doente, diminui o risco de ocorrência de interações, erros e desperdícios [1]. Este sistema inicia-se com a prescrição médica seguindo-se o processo de validação informático das mesmas por parte do farmacêutico responsável pelo SC em questão até um horário definido. O FH deve avaliar as doses prescritas, a posologia, a forma farmacêutica, a via de administração, possíveis interações medicamentosas e contraindicações. Este também deve ter em Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 13 atenção as observações médicas que possam existir na prescrição pois estas podem conter informação relevante como, por exemplo, alergias, diagnóstico ou justificação da prescrição. Se durante este processo surgir alguma dúvida, o FH pode consultar o processo clínico do doente e contactar o médico prescritor ou indicar o problema na própria prescrição informática para posterior visualização pelo mesmo. Alguns produtos farmacêuticos não são habitualmente fornecidos pelo sistema DIDDU, como é o caso de soros e injetáveis de grande volume, medicamentos de domicílio, medicamentos sujeitos a circuitos de distribuição especial (MEP e MH), medicamentos que não pertençam ao FHNM, entre outros. No momento de validação das prescrições, o FH sinaliza para que estes produtos sejam fornecidos pelo sistema de DC ou pelo respetivo circuito de distribuição especial. No caso de fármacos multidose de utilização exclusiva num doente, também é necessário calendarizar o seu envio de acordo com a posologia prescrita. Existem ainda outras exceções específicas para cada SC. Após a validação das prescrições, o farmacêutico emite o mapa farmacoterapêutico, que contém todos os fármacos que devem ser dispensados para cada doente, faz o seu envio para os equipamentos semiautomáticos que auxiliam o processo de DIDDU e imprime as etiquetas identificativas das gavetas de cada doente das malas de dose unitária (ANEXO XII). A preparação dos medicamentos para posterior distribuição é realizada por um TDT com o auxílio de equipamentos semiautomáticos. Isto permite reduzir o tempo despendido e a probabilidade de ocorrerem erros, melhorando assim a eficiência deste processo. 11.1.1. Kardex® O Kardex® (ANEXO XIII) é um equipamento semiautomático de dispensa constituído por gavetas dispostas em prateleiras com rotação vertical onde estão armazenados os fármacos. O processo de dispensa é realizado por SC e por medicamento, ou seja, o equipamento indica todos os doentes daquele SC aos quais foi prescrito um determinado medicamento, em que quantidade e a localização do mesmo no aparelho. Para além disto, é emitido uma listagem de produtos externos, medicamentos que devido ao seu elevado volume ou condições de armazenamento especiais não podem ser armazenados no interior do Kardex®. A sua recolha é da responsabilidade de um AO e a verificação é efetuada por um TDT. Após dispensa de todos os produtos farmacêuticos prescritos para o SC, o aparelho emite outro documento, a listagem de incidências, que contém os produtos que não foram dispensados por rutura de stock no interior do Kardex®. A dispensa destes produtos é realizada, se possível, de forma manual. Ao lado deste equipamento existe uma estante com produtos que possuem uma elevada rotação para que a sua reposição seja feita de forma imediata no momento de rutura. A reposição desta estante é feita diariamente, enquanto os produtos com baixa rotação apenas são repostos quando são atingidos as quantidades mínimas definidas. 11.1.2. Fast Dispensing System® Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 14 A Fast Dispensing System® (FDS) (ANEXO XIV) é o equipamento responsável pela reembalagem e dispensa de formas farmacêuticas orais sólidas. Estas são armazenadas no interior da FDS® por medicamento e laboratório em cassetes rotativas. Os medicamentos são reembalados em embalagens individuais seladas que contêm indicado a DCI, dose, prazo de validade e lote do respetivo medicamento (ANEXO XV). A reembalagem pode ser feita de acordo com o mapa farmacoterapêutico do SC, emitido após validação das prescrições, ou então por uma ordem introduzida de forma manual em casos de necessidade pontual. No caso dos pedidos informáticos, a reembalagem é feita por SC e doente, em que a primeira embalagem contém a informação do doente (SC, cama, nome e número do processo) e não contém nenhum medicamento. Após toda a medicação relativa ao doente ser dispensada, é emitido uma última embalagem sem medicamento e com uma rasura, de forma a separar o novo doente do anterior. Neste momento o TDT confere toda a fita emitida para verificar a inexistência de não conformidades e um AO procede ao seu armazenamento na respetiva gaveta do doente. A reposição do stock da FDS® é feita diariamente mediante uma listagem de existências emitida pelo aparelho. No entanto, o enchimento das cassetes só poderá ser feito quando estas se encontram vazias para que seja possível, se necessário, alterar a informação relativa ao medicamento (laboratório, lote e prazo de validade). O enchimento da FDS® necessita de um trabalho prévio de retirada dos medicamentos das suas embalagens primária e secundária, tarefa que é realizada por um AO. A utilização destes equipamentos semiautomáticos também permite o registo de todas as atividades efetuadas, sendo possível a qualquer momento fazer a sua consulta ou impressão. Após todas as gavetas das malas de dose unitária estarem preparadas, um AO irá fazer o seu transporte ao respetivo SC, em horário previamente acordado, e retorna aos SF com as malas do dia anterior. Os medicamentos que não tenham sido administrados ao doente são devolvidos no interior da respetiva gaveta ou mala, sendo necessário proceder à devolução dos produtos no sistema informático após verificação das condições de conservação e prazo de validade. Durante o meu estágio pude observar e participar nos diferentes passos do sistema de DIDDU e, dessa forma, comprovar as vantagens que este sistema traz para o processo de distribuição. No entanto, este sistema ainda apresenta algumas limitações pois não contempla situações como prescrições urgentes ou realizadas fora do horário de validação. 11.2. Distribuição Clássica A DC é um método que consiste na reposição do stock existente nos SC ao qual os enfermeiros recorrem quando surge uma prescrição médica cuja medicação não tenha sido preparada por dose unitária. Este método decorre em todos os SC com a exceção do Bloco Operatório (BO), SU e SC com armazém avançado (AA). O stock existente foi previamente acordado e reflete as necessidades dos diferentes SC. Assim sendo, a requisição dos medicamentos é feita semanalmente (periocidade acordada com o respetivo SC) através de um pedido informático realizado pelo enfermeiro responsável por cada serviço, em dias pré-definidos, de modo a garantir o correto funcionamento Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 15 do serviço. O pedido é analisado pelo farmacêutico responsável de forma qualitativa e quantitativa. Após uma completa análise do pedido, o seu número é registado no quadro de apoio à DC para que os técnicos fiquem informados que o pedido foi validado e há condições para que este seja satisfeito. Assim, o técnico visualiza no quadro o número do pedido a preparar, procura o mesmo no seu PDA e procede ao picking da medicação. A utilização de um PDA permite o débito direto dos produtos ao serviço requisitante no momento do picking. O auxiliar faz a recolha de soros, produtos inflamáveis e produtos que devem ser mantidos no frio apenas no dia em que a entrega ao SC é feita para que estes produtos permaneçam o menor tempo possível fora das condições de armazenamento. Quando os SC necessitam de um medicamento urgente fora dos horários estabelecidos para reposição de stock, o enfermeiro responsável pode efetuar um pedido urgente na aplicação informática e este será analisado pelo farmacêutico responsável que, após validação, procede à impressão do mesmo e coloca-o na mesa destinada aos pedidos urgentes para que se efetue a satisfação do pedido assim que possível. Os SC que apresentam uma grande rotatividade diária de pacientes, como é o caso da Obstetrícia e dos Cuidados Intensivos, são SC em que não se justifica a DIDDU. Nestes casos, as prescrições são revistas diariamente pelo FH responsável que, ao efetuar a sua validação, verifica que os produtos prescritos fazem parte do stock acordado com o SC em questão e que estão de acordo com as quantidades estipuladas. Posteriormente, a medicação é preparada, devidamente identificada e enviada para o respetivo SC. 11.2.1. Reposição do Bloco Operatório e do Serviço de Urgência No BO e SU a reposição do stock não é realizada por um pedido semanal mas por contagem física do stock. Assim, um auxiliar efetua a contagem do stock existente nestes SC três vezes por semana e, em seguida, o farmacêutico responsável avalia a contagem e cria informaticamente o pedido de reposição do stock com as quantidades necessárias. Por fim, um auxiliar faz o picking dos produtos e débito dos mesmos através do PDA para posterior transporte e arrumação nos respetivos SC. Segundo o Decreto-Lei nº 75/2013, de 4 de Junho [9] em caso de Cirurgia de Ambulatório, ou seja, quando o doente é submetido a uma cirurgia efetuada sem regime de internamento, é necessário fazer a dispensa gratuita dos medicamentos para o período pós-operatório imediato, tais como, analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides, antieméticos, protetores da mucosa gástrica e inibidores da bomba de protões. Desta forma, são preparados diferentes kits (ANEXO XVI), de acordo com o tipo de cirurgia realizada e o tempo de recuperação da mesma, que contêm os fármacos e onde está indicado a sua posologia e modo de administração, de acordo com o seu conteúdo. A quantidade dispensada não pode ser superior à quantidade que seria necessária para sete dias de tratamento após a intervenção cirúrgica. 11.2.2. Medicamentos extra-formulário no Bloco Operatório Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 16 O BO possui em stock vários medicamentos EF que, dada a necessidade urgente durante uma cirurgia, foram incorporados no stock. A reposição destes medicamentos é efetuada após o envio da justificação preenchida pelo médico prescritor. O débito para reposição é feito ao doente a quem o medicamento foi administrado. Os restantes medicamentos EF necessários para cirurgias ou consultas agendadas, apenas são fornecidos após o envio da autorização prévia pelos órgãos de administração, bem como, do consentimento informado do doente. 11.2.3. Consultas externas É possível que ocorra a administração de fármacos durante o período de uma consulta. No caso particular de fármacos que não pertencem ao stock do SC, como é o caso dos medicamentos EF, é necessário um pedido de autorização prévio para administração desta medicação. Após autorização do EF, é feito o registo do pedido num calendário para que o farmacêutico responsável possa agendar o envio da medicação para o SC da consulta na data prevista da mesma. 11.2.4. Armazéns Avançados Um AA corresponde a um stock de produtos farmacêuticos que se encontra nas farmácias satélite de alguns SC mas que continua a fazer parte do stock dos serviços farmacêuticos, estando disponível para consulta na aplicação informática e para transferências entre armazéns. Assim, não é necessário proceder à contagem física do stock nem à elaboração de um pedido de reposição de stock. Em caso de necessidade, o medicamento é fornecido ao doente, é feito o registo da administração e consumo ao stock. Posteriormente, os SF repõem o pedido, transferindo os medicamentos do armazém da farmácia para o respetivo SC. A reposição é feita de acordo com o pedido da equipa de enfermagem e análise dos consumos regulares dos SC em questão. Os AA permitem otimizar o controlo dos stocks e gerir de forma mais eficiente os recursos humanos. A utilização destes sistemas também contribui para o aumento da produtividade na distribuição dos medicamentos, possibilitando a diminuição da incidência de erros na dispensa e na administração, melhorando a segurança dos doentes e também diminuindo os gastos associados a medicamentos. 11.2.4.1. Pyxis medstation® A Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente é o único SC que possui um armazém avançado cujo funcionamento é simplificado pela existência de um armário semi-automatizado de armazenamento e distribuição de medicamentos, a Pyxis, que possui um terminal informático nos SF (ANEXO XVII). Após prescrição médica, o enfermeiro recorre á Pyxis para a dispensa da medicação que está associada ao doente e à prescrição médica e, dessa forma, os consumos são automaticamente debitados ao doente, permitindo um controlo mais apertado sobre os medicamentos e as quantidades que estão a ser administrados aos doentes. Aquando da utilização, o equipamento também regista o utilizador, bem como todos os movimentos efetuados. A desvantagem da utilização deste método é o facto de este possuir uma reduzida capacidade de armazenamento podendo não ser possível satisfazer todas as necessidades. A maior vantagem Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 17 deste equipamento consiste na capacidade de diminuir os erros que ocorrem aquando da dispensa da medicação. O sistema de apoio à Pyxis existente nos SF permite a extração de relatórios de reposição, existências e movimentos. Também permite o controlo dos prazos de validade de todos os produtos nele contidos. Os medicamentos extra-formulário, os gases medicinais, os medicamentos sujeitos a legislação restritiva, os injetáveis de grande volume, a nutrição entérica, os medicamentos de frio, o material de penso e antisséticos e os desinfetantes não são armazenados na Pyxis 11.3. Distribuição em regime de ambulatório Alguns doentes necessitam de acompanhamento farmacêutico contínuo porque os tratamentos existentes para as suas patologias apresentam um elevado risco (possibilidade de efeitos secundários graves) e uma necessidade de assegurar a adesão à terapêutica. A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório permite dispensar medicação a esses doentes, sem que estes se encontrem em regime de internamento. Desta forma, é possível reduzir custos a nível hospitalar, reduzir os riscos para a saúde do doente e melhorar a sua qualidade de vida [1]. Os SF do HB possuem uma Unidade de Ambulatório (UA), um espaço destinado à dispensa de ambulatório que dispõe de um consultório e um armazém. As condições de conservação dos medicamentos são controladas diariamente, pois a maioria destes têm de ser armazenados a temperaturas inferiores a 25ᴼC e humidade relativa inferior a 60%. Também existe um frigorífico, para o armazenamento de medicamentos a temperaturas entre os 2 e 8ᴼC, com controlo de temperatura diário. Na UA, parte dos medicamentos dispensados são medicamentos com suporte legal e com comparticipação a 100% para todos os doentes. Estes medicamentos encontram-se tabelados no site do Infarmed. No entanto, também são dispensados medicamentos comparticipáveis a 100% e sem suporte legal destinados a doentes com doenças crónicas. Inicialmente ou em casos de alteração da terapêutica, para que seja possível a dispensa da medicação na UA, é necessário que o médico efetue a prescrição médica e preencha um pedido de autorização de dispensa de medicamentos em regime de ambulatório (ANEXO XVIII) onde indica a terapêutica necessária e a justificação clínica para essa medicação. A decisão de autorização fica a cargo dos órgãos de administração e gestão do HB. Em caso de se tratar de um medicamento de uso off-label, também é necessário obter aprovação da CES. Todos os medicamentos são cedidos apenas após a aprovação do pedido e mediante apresentação da prescrição médica eletrónica emitida pelo hospital, exceto os doentes externos ao HB que são seguidos em consulta certificada, ao abrigo do Despacho 18419/10, de 2 de Dezembro [10]. As prescrições médicas têm a validade de 4 meses após a data de prescrição, contudo, apenas pode ser fornecida a medicação para 1 mês, tendo o utente de se deslocar à farmácia de ambulatório mensalmente para adquirir a sua medicação. Em casos excecionais, o doente pode direcionar um pedido e justificar a necessidade de Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 24 Nos SF do HB a área destinada aos EC localiza-se numa zona de acesso restrito, com controlo de temperatura e humidade. Os procedimentos para controlo e registo da temperatura ambiente e dos frigoríficos são alvo de análise na visita de qualificação. A FH responsável por este circuito regista diariamente a temperatura ambiente e humidade da sala de armazenamento. As temperaturas dos frigoríficos são monitorizadas 24h por dia pelo sistema Vigie, em que são emitidos alertas caso a temperatura não se encontre dentro dos parâmetros, para que a situação seja resolvida o mais rapidamente possível. Para além disso, semanalmente é retirado um relatório de cada equipamento. Durante o estágio tive a oportunidade de acompanhar a FH responsável na receção, distribuição e devolução de medicamentos, assim como na organização de documentação necessária aos EC. 13. Farmácia Clínica A nível hospitalar é comum haver necessidade de recorrer a terapêuticas mais complexas que necessitam de ser cuidadosamente monitorizadas desde o momento da prescrição até à administração ao doente. Assim sendo, a Farmácia Clínica (FC) é uma área com cada vez mais importância porque representa uma tentativa de garantir a máxima eficácia e adesão à terapêutica através da promoção do uso racional do medicamento. Neste âmbito, o FH necessita de ter uma ação centrada não só no medicamento mas também no doente. O seu conhecimento sobre o medicamento e as suas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas permite minimizar os riscos associados ao seu uso, contribuindo para a melhoria do estado geral de saúde do doente. A implementação da FC em ambiente hospitalar consiste na integração de FH nos diferentes SC, para que estes tenham um maior contacto com os doentes e os restantes profissionais de saúde. No HB, o FH valida as prescrições médicas dos doentes nos SC pelos quais é responsável de acordo com as boas práticas e normas em vigor. Para a realização desta função, o FH deve ter acesso a informação clínica relevante, através do processo clinico do doente, reuniões de SC e/ou visitas médicas. A FC também permite a monitorização contínua da terapêutica, tornando mais fácil a prevenção, identificação e resolução de problemas associados aos medicamentos. A farmacovigilância tem como objetivo melhorar a qualidade e segurança dos medicamentos para a proteção da saúde do utente. Em meio hospitalar esta surge com uma importância acrescida,devido à existência de terapêuticas mais complexas. Sempre que se suspeitar desta situação, deve-se proceder à notificação às autoridades competentes. 14. Conclusão O meu período de estágio nos SF do HB foi organizado de forma a percorrer semanalmente diferentes áreas de atividade de um FH (ANEXO XXIX). Durante este período foi possível constatar que o papel do farmacêutico em âmbito hospitalar é cada vez mais fundamental para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde prestados aos utentes. O FH é responsável não só por atividades farmacoterapêuticas e de farmacovigilância mas também, em conjunto com os outros Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 25 profissionais de saúde, por realizar funções importantes a nível de investigação e desenvolvimento. A sua capacidade de atuar de forma multidisciplinar e multifacetada permite garantir uma correta manutenção do circuito do medicamento e assegurar a eficácia e segurança dos tratamentos. Esta experiência foi sem dúvida uma mais-valia para a minha formação profissional mas também pessoal, pois todo o conhecimento adquirido durante este período será muito importante para o meu desenvolvimento enquanto farmacêutica. Além de todo o conhecimento técnico e científico adquirido, também foi possível desenvolver competências de trabalho em equipa e de contacto com outros profissionais de saúde. Considero que o meu estágio em Farmácia Hospitalar foi essencial para complementar o meu estágio em Farmácia Comunitária, pois este permitiu-me conhecer uma vertente diferente da nossa profissão. Penso que seria vantajoso para os futuros estagiários se o período de estágio hospitalar fosse mais longo, de forma a ser possível desenvolver melhor as competências adquiridas e poder ter mais oportunidades de atuar com autonomia. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 26 PARTE II Projetos Desenvolvidos Ao longo do nosso estágio foi-nos proposta a realização de diversos projetos de modo a enriquecer a nossa formação profissional e auxiliar em atividades desenvolvidas ou em desenvolvimento nos SF do HB. 1. Diluições de soluções parentéricas Foi-nos proposta a elaboração de um ficheiro que reunisse informação sobre a diluição de soluções para administração parentérica. Deste modo, realizámos uma tabela que contém informações como soluções de reconstituição, soluções compatíveis para diluição e concentrações máximas e mínimas de diluição (ANEXO XXX). 2. Fotossensibilidade Este projeto surgiu da necessidade de confirmar se certos fármacos podem ser retirados das suas embalagens originais e reembalados de forma individual. Para isso, foi realizada uma pesquisa sobre a sua sensibilidade à luz e sobre condições especiais de armazenamento a partir dos RCM dos fármacos (ANEXO XXXI). 3. Análise da prescrição de uma bolsa de nutrição parentérica Tive a oportunidade de avaliar a prescrição de uma bolsa de nutrição parentérica, através da realização dos cálculos necessários para adequação do teor de nutrientes às necessidades terapêuticas (ANEXO XXXII). Estes cálculos foram realizados com o auxílio de bibliografia adequada. 4. Inutilizações de MEP Foi-nos proposta a elaboração de uma listagem contendo os MEP (ANEXO XXXIII) que se encontravam fora do prazo de validade para dar conhecimento ao Infarmed e iniciar o processo de inutilização. 5. Folhetos Procedemos à realização de dois folhetos, um sobre “Cuidados gerais a ter com medicamentos” (ANEXO XXXIV) e outro sobre o fármaco Sintron® (ANEXO XXXV). O primeiro folheto tinha como objectivo fornecer informação aos utentes sobre os cuidados a ter com os medicamentos após alta hospitalar e aquando do seu uso no domicílio. Por sua vez, o segundo folheto elaborado, relativo ao fármaco anticoagulante, destinava-se ao esclarecimento da posologia e cuidados a ter com este fármaco. Estes folhetos foram elaborados no âmbito de um projeto desenvolvido no internamento com o objetivo de integrar a documentação a disponibilizar aos cuidadores dos doentes numa reunião conjunta com a equipa de enfermagem, no sentido de disponibilizar apoio especializado aos familiares e doentes. Esta reunião está a ser planeada e será implementada em breve de forma regular. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 27 6. Apresentação de casos clínicos Como trabalho final, para término do nosso estágio, fizemos ainda uma apresentação relativa a dois casos clínicos de parasitoses, que surgiram no HB durante o nosso período de estágio. Os parasitas em questão foram Fasciola spp. e Diphyllobothrium latum tendo sido abordados aspetos relevantes sobre os mesmos (ANEXO XXXVI). Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 28 Referências bibliográficas 1. Brou MH, Feio JA, Mesquita E, Ribeiro RM, Brito MC, Cravo C, Pinheiro E (2005). Manual de Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde. 2. HOSPITAL DE BRAGA: O Hospital de Braga. Acessível em: http://www.hospitaldebraga.pt/Section/O+Hospital. [acedido em 4 de setembro de 2015]. 3. HOSPITAL DE BRAGA: Serviços Farmacêuticos. Acessível em: http://www.hospitaldebraga.pt/Content/%5cRoot%5cContents%5cWebsitePPP%5cHBraga%5 cServicos+Clinicos%5cOutros+Servicos/Servicos+farmaceuticos. [acedido em 4 de setembro de 2015]. 4. HOSPITAL DE BRAGA: Notícia. Acessível em: https://www.hospitaldebraga.pt/NoticiaDetalhe/O+Hospital%5CNoticias/1%C2%BA+Hospital +do+Pais. [acedido em 26 de Outubro de 2015]. 5. ASSEMBLEIA DA REPÚBLICA: Lei n.º 21/2014, de 16 de Abril. Diário da República, I Série, N.º75. 6. MINISTÉRIO DA JUSTIÇA: Portaria nº53/71, de 3 de Fevereiro. Diário da República, I Série, N.º 28. 7. INFARMED – Legislação Farmacêutica Compilada. Gabinete Jurídico e Contencioso. Deliberação nº 105/CA/2007, de 1 de Março. 8. MINISTÉRIO DA SAÚDE: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto. Diário da República, I Série, N.º 167. 9. MINISTÉRIO DA SAÚDE: Decreto-Lei n.º 175/2013, de 4 de Junho. Diário da República, I Série, N.º 107. 10. MINISTÉRIO DA SAÚDE: Despacho n.º 18419/10, de 2 de Dezembro. Diário da República, I Série, N.º 239. 11. INFARMED: Psicotrópicos e Estupefacientes. Saiba mais sobre. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/SAIB A_MAIS_SOBRE/22_Psicotropicos_Estupefacientes.pdf [acedido em 4 de Setembro de 2015]. 12. MINISTÉRIO DA JUSTIÇA: Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República, I Série, N.º 18 13. MINISTÉRIO DA JUSTIÇA: Decreto Regulamentar nº 61/94, de 12 de outubro. Diário da República, II Série, N.º 236. 14. PRESIDÊNCIA DO CONCELHO DE MINISTROS E MINISTÉRIO DA SAÚDE: Portaria n.º 981/98, de 8 de junho. Diário da República, II Série, N.º 216. 15. ORDEM DOS FARMACÊUTICOS: Medicamentos derivados do plasma humano. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/doc7358.pdf [acedido em 01 de Outubro de 2015] Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 29 16. MINISTÉRIO DA JUSTIÇA: Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro. Diário da República, II Série, N.º 251. 17. MINISTÉRIO DA JUSTIÇA: Despacho n.º 28356/2008, de 13 de Outubro. Diário da República, II Série, N.º 69. 18. ORDEM DOS FARMACÊUTICOS: Manual dos Gases Medicinais. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/manualgases/ [acedido a 26 de outubro de 2015]. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 30 ANEXOS ANEXO I – Cartão Kanban® Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 31 ANEXO II - Justificação de Receituário de Medicamentos Extra-Formulário Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 32 ANEXO III - Justificação clínica para pedido de AUE Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 33 ANEXO IV - AUE de Medicamentos de Uso Humano – Impresso de Uso Obrigatório pelos Requerentes Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 40 ANEXO VIII - Tabuleiro com o material necessário para preparação de medicamentos citotóxicos ANEXO IX – Trasnfer ANEXO X - Câmara de fluxo laminar vertical Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 41 ANEXO XI – Acondicionamento de medicamentos citotóxicos ANEXO XII – Mala de DIDDU ANEXO XIII - Kardex® Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 42 ANEXO XIV - Fast Dispensing System® ANEXO XV – Embalagem de DIDDU Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 43 ANEXO XVI – Kits de Cirurgias de Ambulatório ANEXO XVII - Pyxis medstation® Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 44 ANEXO XVIII – Extra-formulário necessário para autorização da dispensa da terapêutica na farmácia de ambulatório Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 45 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 46 ANEXO XIX – Cartão de identificação de utente da UA ANEXO XX - Documento de responsabilização da dispensa de medicamentos em ambulatório Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 47 ANEXO XXI - Documento com informação da terapêutica dispensada em ambulatório Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 48 ANEXO XXII - Formulário de autorização de prescrição da Talidomida Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 49 ANEXO XXIII - Anexo VII, Modelo 1506 da INCM Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 56 ANEXO XXX – Projeto 1 – Diluições de soluções parentéricas Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 57 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 58 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 59 ANEXO XXXI – Projeto 2 – Fotossensibilidade Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 60 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 61 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 62 ANEXO XXXII – Projeto 3 - Análise da prescrição de uma bolsa de nutrição parentérica Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 63 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 64 ANEXO XXXIII – Projeto 4 – Inutilizações de MEP Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Ana Catarina Gomes 65