Obesidade e bing eating

2015/2016 Cátia Sofia Pereira Cascais dos Reis Obesidade e Binge Eating agosto, 2016 Mestrado Integrado em Medicina Área: Psiquiatria e Saúde Mental Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutora Isabel Brandão Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa Cátia Sofia Pereira Cascais dos Reis Obesidade e Binge Eating agosto, 2016 Às minhas pessoas 1 Obesidade e Binge Eating Obesity and Binge Eating Autores: Cátia Reis1,Isabel Brandão2 Filiação: 1. Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2. Professora Auxiliar, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Correspondência: Cátia Sofia Pereira Cascais dos Reis Morada: Estrada Nacional 220-Carvalhal. 5160-081 Felgar E-mail: [email protected] Título breve: Obesidade e Binge Eating 2 Obesidade e Binge Eating RESUMO Introdução: Temos vindo a assistir a uma prevalência crescente de obesidade e de Binge Eating Disorder (BED), com todas as comorbilidades associadas a estas duas patologias. A prevalência de BED na população em geral ronda os 2-5%, enquanto que na população obesa pode chegar aos 30%. As emoções negativas, assim como a patologia psiquiátrica, têm sido associados a binge eating. O nosso principal objetivo é o de analisar a influência das emoções no binge eating, em grupos de obesos com ou sem BED. Métodos: Conduzimos uma pesquisa bibliográfica na PubMed, com os seguintes termos Mesh: Obesidade, Obesidade Mórbida e Binge Eating Disorder. Estudos que relacionavam as emoções e binge eating, em grupos de obesos com ou sem BED, foram incluídos. Resultados: Encontrámos evidência, entre os vários estudos, do papel que as emoções negativas têm no aumento da frequência de binge, entres grupos de indivíduos obesos com BED. Tornou-se também claro que estes indivíduos sofrem frequentemente de outras patologias psiquiátricas concomitantes, nomeadamente de ansiedade e depressão. Por fim, no que respeita à Teoria Emocional, os resultados acerca do estado emocionaal pós-binge foram contraditórios. Discussão: Estes resultados, no geral, vieram comprovar a relação que existe entre as emoções negativas e o binge eating. A abordagem destes doentes deverá ter em conta esta problemática. Conclusão: Há de facto uma associação entre emoções negativas e o binge eating, mas são necessários mais estudos, de modo a esclarecer de que maneira as emoções afetam o comportamento alimentar. 3 Obesity and Binge Eating ABSTRACT Introduction: We have been witnessing a growing prevalence of Obesity and Binge Eating Disorder, with all the associated comorbidities with these two diseases. The BED’s prevalence in the general population is about 2-3%, while in the obese individuals can be as high as 30%. Negative Affect, as much as psychiatric pathology, have been linked to binge eating. Our main goal is to assess the impact of emotions in binge eating, in groups of obese individuals, with or without BED. Methods: We conducted a PubMed search with the following Mesh terms: Obesity, Morbid Obesity and Binge Eating Disorder. Studies that connected emotions and binge eating, in groups of obese with or without BED, were included. Results: We found evidence, among several studies, of the role of Negative Affect on the increase of binge’s frequency, in groups of obese people with BED. It also became clear that these individuals frequently suffer from other concomitant psychiatric pathology, such as anxiety and depression. Lastly, in what concerns Emotional Theory, the results about the emotional state afterbinge were conflicting. Discussion: These results, in general, confirm the connections between negative affect and binge eating. These patients’ approach should take these into consideration. Conclusion: There is a clear connection between negative affect and binge eating, however more studies are needed on this subject, in order to evaluate how emotions influence eating behaviors. Keywords: Binge Eating Disorder; Obesity; Emotions. 4 INTRODUÇÃO Temos vindo a assistir a uma problemática crescente no que diz respeito à obesidade, com todas as suas comorbilidades e riscos associados. A magnitude do problema é tal, que levou muitos investigadores a estudarem o assunto, melhorando assim o nosso conhecimento sobre obesidade e comportamento alimentar[1]. Para a American Heart Association a Obesidade define-se a partir da avaliação de um IMC (Índice de Massa Corporal) igual ou superior a 30. E estima-se que a sua prevalência nos EUA ronde os 35%, na população adulta [2]. Entre os indivíduos obesos, existe uma percentagem que sofre concomitantemente de Binge Eating Disorder (BED), doença que se caracteriza por episódios de ingestão alimentar descontrolada e excessiva (binges), sem a existência de comportamentos compensatórios - indução de vómito, por exemplo, como acontece na Bulimia Nervosa. A prevalência de BED na população em geral ronda os 2-5% [3,4], enquanto que na população obesa pode chegar aos 30% [5]. Assim, podemos considerar que BED é relativamente frequente, sobretudo em indivíduos obesos. Apesar de nem todos os indivíduos com BED terem excesso de peso ou obesidade, há quem defenda que há um risco acrescido neste grupo [6]. No que diz respeito ao BED, estes indivíduos têm tendência para experienciar mais emoções negativas e a lidar pior com elas, comparados com indivíduos saudáveis [7,8]. É importante realçar que os indivíduos com BED e obesidade concomitante, apresentam frequentemente mais comorbilidades – como a idade mais avançada, maior duração de doença, maior ingestão de alimentos ao longo do dia, e menos exercício físico comparados com indivíduos com BED mas sem obesidade [9]. De acordo com a American Psychiatric Association, BED (Binge Eating Disorder) foi incluído no DSM-5 e é desde então reconhecido como uma doença, ao invés de um sintoma 11 controlo é a principal característica de binge eating [11] e está mais relacionada com a sintomatologia psiquiátrica do que a quantidade de comida ingerida [12]. A Teoria Emocional defende que os episódios de binge eating são despoletados por emoções negativas, e ocorrem como forma de distração e/ou conforto para os indíviduos. Normalmente, os binge eaters apresentam um nível mais alto de emoções negativas (e de psicopatologia, como já vimos), de acordo com Zeeck et al.. Quanto ao desejo de comer, foi também maior neste grupo, em comparação com o grupo de obesos sem BED, sobretudo na presença de emoções negativas. Estes investigadores foram mais longe e avaliaram a presença de emoções positivas, tendo sido semelhante entre os grupos [17]. As emoções negativas mais relevantes e que mais frequentemente despoletam episódios de binge eating são raiva, sofrimento, culpa, desilusão e tristeza, de acordo com Zeeck et.al. [17]. Mais do que a presença de emoções negativas, dificuldades na regulação das emoções poderão estar na base do emotional eating e de patologia do comportamento alimentar em geral. Um estudo de Gianini et al.,chegou a essa conclusão numa amostra de adultos obesos e com BED [22]. Para muitos, a ansiedade surge frequentemente associada ao emotional eating, e está muitas vezes presente nos subgrupos com BED. No entanto, Schulz e Laessle encontraram essa associação tanto no grupo com obesidade apenas (sem BED), como no grupo com obesidade e BED. No entanto, independentemente do indutor de stress, o subgrupo com BED mostrou tendência para ingerir mais calorias que o grupo não-BED [13]. O estudo de Rosenberg et al., reforça o papel da ansiedade, e mostrou que o grupo de obesos com BED apresentou maior propensão para binge eating e stress psicológico. Neste estudo, o stress foi induzido através de uma simulação de entrevista de emprego e entre outros eventos considerados stressantes. Foi encontrada uma relação positiva entre o nível de stress e a vontade 12 de binge eating, no grupo de obesos com BED [19]. Como esperado, dias com uma carga emocional negativa alta (negative affect) foram associados a maior frequência de episódios de binge eating e ingestão alimentar excessiva (overeating), de acordo com um estudo feito com 50 adultos obesos (com ou sem BED) conduzido em 2013 nos EUA [18]. Também Schulz e Laessle, mostraram que o humor era significativamente pior nos dias em que os voluntários reportaram episódios de binge eating [13]. Ainda, emoções negativas se mostraram significativamente associadas ao número de episódios de binge eating, de acordo com Zeeck A. et al. Já as emoções positivas mostraram uma relação inversa com o número de binges, mas não significativa [17]. Como já foi dito, para ocorrerem episódios de binge eating, tem de haver sensação de perda de controlo sobre o que se come e ingestão alimentar excessiva. No entanto, Berg et al., não encontraram relação significativa entre os padrões emocionais e a perda de controlo sobre a ingestão alimentar. [18]. Já Goldschmidt et al(2012), mostram que emoções negativas contribuem para perda de controlo, mas não têm relação com a quantidade de alimentos ingeridos [9]. Por fim, Schulz and Laessle (2010), constataram que sintomas depressivos estão associados negativamente com restrição alimentar no grupo com obesidade e BED, podendo levar à ocorrência de mais episódios de binge eating [13]. 3. Estado emocional pós-binge: Como já vimos, a Teoria Emocional defende que as emoções negativas funcionam como triggers para os episódios de binge, e a ingestão alimentar tem tendência a melhorar o estado emocional dos indivíduos, fazendo com que se sintam melhor. No entanto, na nossa pesquisa, os estudos que abordaram o humor após os episódios de binge foram poucos. 13 Schulz e Laessle suportam esta teoria, dizendo que o humor melhora significativamente após episódios de binge eating, na medida em que emoções negativas são substituídas por emoções positivas [13]. No entanto, os resultados são contraditórios, e há estudos que defendem que as emoções negativas aumentam após o episódio de binge [24,25]. Em 2012, também o estudo de Goldschmidt et al, encontraram maiores níveis de emoções negativas pós-binge, em indivíduos obesos com BED, associadas à perda de controlo. Pelo contrário, nos indivíduos obesos sem BED, a perda de controlo e a ingestão calórica excessiva em conjunto, parecem estar associados a menores níveis de emoções negativas [9]. 14 DISCUSSÃO: No presente trabalho, procuramos analisar a possível influência das emoções, sobretudo as negativas, no binge eating, em população obesa com ou sem BED. Usámos vários estudos científicos, elaborados com população obesa, com ou sem BED. Todos eles avaliavam, de alguma forma, o estado emocional, o humor ou patologia psiquiátrica nestes indivíduos. Como descrevemos acima, há estudos que reportaram que doentes obesos com BED têm tendência para ingerir mais calorias e têm um maior risco de ganho de peso [13]. No entanto, os resultados que encontrámos foram contraditórios, com estudos a afirmarem que o BED não tem influência no IMC [17,19,20], e outros que encontraram uma relação positiva entre BED e IMC – quanto maior o grau de BED, maior será o IMC do indivíduo [21]. Em termos de patologia psiquiátrica, os estudos encontraram diferenças importantes, com níveis mais elevados de ansiedade [13,17,19,21,23] e depressão [13,20-23], nos indivíduos com BED. Em geral, encontrámos evidência que as emoções negativas podem de facto despoletar episódios de binge [13,17-19], e são mais frequentes em indivíduos com BED [17]. Além disso, temos outros resultados que suportam a Teoria Emocional, ao afirmarem que o humor melhora pós-binge [13]. No entanto, há também estudos que contrariam estes resultados, referindo que o humor piora após os episódios de binge eating [9,24,25]. A Teoria Emocional tem vindo a ser investigada noutros subgrupos populacionais, mas é necessário mais investigação e maior nível de conhecimento do que se passa em pacientes obesos com BED, abordando as emoções pré e pós binges. Apesar de tudo, é importante relevar o papel crucial que as emoções desempenham nesta patologia e nestes doentes, assim como a patologia psiquiátrica, e é preciso considerar isso aquando do seu seguimento e tratamento. 15 Algumas incongruências entre os estudos podem ser explicadas por vários fatores, sejam eles os diferentes métodos estatísticos (Ecological Momentary Assessement versus estudos retrospetivos com inquéritos ou entrevistas), diferentes definições ou perceções de BED e ingestão calórica excessiva, além da heterogeneidade das amostras - algumas são exclusivamente do sexo feminino [13,21]. De lembrar que houve um estudo que relatou que as mulheres apresentaram mais sintomas ansiosos [23]. A maioria dos estudos usou a DSM-IV para definir BED, ao invés da DSM-5. Isto condiciona um subdiagnóstico de doentes com BED, tendo em conta que a frequência mínima é de 1 vez/semana na DSM-5, e de 2 vezes/semana na DSM-IV [23]. Como já foi dito, os métodos usados nos estudos acima contemplados não foram os mesmos. O facto de existirem resultados obtidos por métodos diferentes – retrospetivo versus momentâneo pode levantar dúvidas acerca da legitimidade em convergir os resultados. No entanto, Wonderlich et al., em 2015, apresentaram um estudo cujo objetivo foi avaliar a concordância dos dois métodos. Os resultados foram animadores, revelando uma concordância moderada a alta entre os dois métodos, na avaliação de emoções negativas e comportamentos de perturbação alimentar. No que diz respeito ao binge eating, a relação foi moderada e parece haver uma tendência do método Ecological Momentary Assessement para superestimar a sua frequência [26]. CONCLUSÃO: Apesar da maioria dos resultados obtidos suportarem, pelo menos em parte, a importância da Teoria Emocional na patologia do comportamento alimentar, os resultados ainda são escassos. Parece pertinente a realização de mais estudos, sobretudo neste nicho da população – indivíduos obesos com BED, de modo a consolidar o nosso conhecimento sobre o papel das emoções e da 16 psicopatologia. Pode ser crucial para a compreensão da patologia alimentar e das alterações comportamentais, assim como para escolha do tratamento nestes doentes. Este deve focar-se ainda nos dias problemáticos, com uma carga emocional elevada, que como vimos, estão relacionados com uma ingestão calórica superior [18]. É importante explorar esta temática para fundamentar com mais segurança a utilização de terapia psicológica focada nas emoções como forma de controlo do binge eating em indivíduos obesos com BED. 17 BIBLIOGRAFIA 1. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H., 2007. Cause-specific excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. Journal of the American Medical Association; 298, 2028-2037. 2. American Heart Association. 2016. Obesity Information 3. Smink F.R., van Hoeken D., Hoek H.W., 2012. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Current Psychiatry Reports 14, 406-414. 4. Abede D.S., Lien L., Torgersen L., von Soest T., 2012. Binge eating, purging and nonpurging compensatory behaviours decrease from adolescence to adulthood: a populationbased, longitudinal study. BMC Public Health 12, 32. 5. Yanovski S.Z., Yanovski J.A., Gwirtsman H.E., Bernat A., Gold P.W., Chrousos G.P., 1993. Normal dexamethasone suppression in obese binge and nonbinge eaters with rapid weight loss. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 76, 675-679. 6. Hudson J.I., Hiripi E., Pope Jr., H.G., Kessler R.C., 2007. The prevalence and correlates of eating disorders in the national comorbidity survey replication. Biological Phychiatry 61, 348-358. 7. Crowther J.H., Sanftner J., Bonifazi D.Z., Shepherd K.L., 2001. The role of daily hassles in binge eating. International Journal of Eating Disorders, 29, 449-454. 8. Kenardy L., Arnow B., Agras W., 1996. The aversiveness of specific emotional states associated with binge eating in obese subjects. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 30, 839-844. 9. Goldschmidt A.B., Engel S.G., Wonderlich S.A., Crosby R.D., Peterson C.B., Le Grange 18 D., Mitchell J.E., 2012. Momentary affect surrounding loss of control and overeating in obese adults with and without binge eating disorder. Obesity 20, 1206-1211. 10. American Psychiatry Association, 2016. DSM-V. 11. Telch C.F., Pratt E.M., Niego S.H. Obese women with binge eating disorder define the term binge. Int J Eat Disord 1998; 24, 313-317. 12. Wolfe B.E., Baker C.W., Smith A.T., Kelly-Weeder S. Validity and utility of the current definition of binge eating. Int J Eat Disord 2009; 42, 674-686. 13. Schulz S, Laessle RG. Associations of negative affect and eating behaviour in obese women with and without binge eating disorder. Eating Weight Disord. 2010; vol 15: 28793. 14. Heatherton T.F., Baumeister R.F. Binge eating as escape from self-awareness. Psychol Bull 1991; 110, 86-108. 15. Macht M., 2008. How emotions affect eating: A five-way model. Appetite, 50, 1-11. 16. Telch C.F., Agras W.S., 1994. Obesity, binge eating and psychopathology. Are they related? International Journal of Eating Disorders, 15, 53-61. 17. Zeeck A., Stelzer N., Linster H., Joos A., Hartmann A., 2010. Emotion and Eating in Binge Eating Disorder and Obesity. Eur. Eat. Disorders Rev. 2010. 18. Berg K.C., Peterson C.B., Crosby R.D., Li Cao, Crow, S.J., Engel S.G., Wonderlich S.A., 2013. Relationship between daily affect and overeating-only, loss of control-only, and binge eating episodes in obese adults. Phychiatry Research 215, 185-191. 19. Rosenberg N., Bloch M., Avi I.B., Rouach V., Schreiber S., Stern N., Greenman Y., 2012. Cortisol response and desire to binge following psychological stress: Comparison 19 between obese subjects with and without binge eating disorder. Psychiatry Research. 20. Muller A., Claes L., Mitchell J.E., Fischer J., Horbach T., Zwaan M., 2011. Binge Eating and Temperament in Morbidly Obese Prebariatric Surgery Patients. Eur. Eat. Disorders Rev, 2011. 21. Zak-Golab A., Tomalski R., Bak-Sosnowska M., Holecki M., Kocelak P., OlszaneckaGlinianowicz M., Chudek J., Zahorska-Markiewicz B., 2013. Alexithymia, depression, anxiety and binge eating in obese women. Eur. J. Psychiat. Vol 27, nº3, 149-159. 22. Gianini L.M., White M.A., Masheb R.M., 2013. Eating Pathology, Emotion Regulation, and Emotional Overeating in Obese Adults with Binge Eating Disorder. Eat Behav. 3013 August; 14(3): 309-313. 23. Grilo C.M., White M.A., Barnes R.D., Masheb R.M., 2013. Psychiatric Disorder Comorbidity and Correlates in an Ethnically Diverse Sample of Obese Patients with Binge Eating Disorder in Primary Care Settings. Compr Psychiatry, 2013 April. 54(3), 209-216. 24. Hilbert A, Tuschen-Caffier B. Maintenance of binge eating through negative mood: a naturalistic comparison of binge eating disorder and bulimia nervosa. Int J Eat Disord 2007; 40, 521-530. 25. Stein R.I., Kenardy J., Wiseman C.V., et al. What’s driving the binge in binge eating disorder?: A prospective examination of precursors and consequences. Int J Eat Disord 2007; 40, 195-203. 26. Wonderlich J.A., Lavender J.M, Wonderlich S.A., Peterson C.B., Crow S.J., Engel S.G., Grange D., Mitchell J.E., Crosby R.D., 2015. Examining Convergence of Retrospective and Ecological Momentary Assessment Measures of Negative Affect and Eating Disorder Behaviors. International Journal of Eating Disorders 48:3, 305-31. AGRADECIMENTOS À minha orientadora, Doutora Isabel Brandão, por toda a simpatia, disponibilidade, ajuda e compreensão. À minha família, que sempre fez tudo para me apoiar, e me soube incentivar quando foi preciso. Um obrigado especial à minha mãe pela paciência inesgotável. Ao Zé, que nunca saiu do meu lado. Obrigado pelos conselhos, pelo amor, por tudo. 6 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2015 NORMAS PUBLICAÇÃO Uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for submetida quatro semanas após a publicação do artigo. Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo e desnecessário de abreviaturas. Se for imprescindível recorrer a abreviaturas não consagradas, devem ser definidas na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais nas abreviaturas. Unidades de Medida: As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múltiplos decimais. As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg). Para mais informação consulte a tabela de conversão “Units of Measure” no website da AMA Manual Style. Nomes de Medicamentos, Dispositivos ou outros Produtos: Use o nome não comercial de medicamentos, dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome comercial seja essencial para a discussão. IMAGENS Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto. Inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 palavras). A publicação de imagens a cores é gratuita. No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: BMP, EPS, JPG, PDF e TIF, com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As Tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, figura/tabela. Tabelas e figuras devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e Tabela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da forma que passamos a exemplificar: Estes são alguns exemplos de como uma resposta imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da doença de Behçet (Fig. 4). Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (Tabela 1). Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., enquanto a palavra Tabela não é abreviada. Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso. Figuras e tabelas serão numeradas com numeração árabe independentemente e na sequência em que são referidas no texto. Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, Tabela 1 Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada legenda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua localização aproximada com o comentário “Inserir Figura nº 1… aqui”. Tabelas: É obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elaboradas e submetidas em documento word, em formato de tabela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. Todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem que surgem no texto. Indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. Quaisquer tabelas submetidas que sejam mais longas/ largas do que duas páginas A4 serão publicadas como Apêndice ao artigo. As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva legenda/título, elaborada de forma sucinta e clara. Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessidade de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva. Legenda/Título das Tabelas: Colocada por cima do corpo da tabela e justificada à esquerda. Tabelas são lidas de cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, significado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo que não caiba no título ou nas células de dados devem conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶, Figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quantas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos deverá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word. Em formato TIF, JPG, BMP, EPS e PDF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. Gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. Só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. Se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe. • Fotografias: Em formato TIF, JPG, BMP e PDF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamed icaportugue sa.com 7 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2015 NORMAS PUBLICAÇÃO • Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (AI, EPS) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros separados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas independentemente do texto. AGRADECIMENTOS (facultativo) Devem vir após o texto, tendo como objectivo agradecer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome. REFERÊNCIAS Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das suas referências e pela sua correcta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas numericamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes. Exemplo: “Dimethylfumarate has also been a systemic therapeutic option in moderate to severe psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis.14” Se forem citados mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sendo separadas por traço.5-9 Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula.12,15,18 As referências são alinhadas à esquerda. Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. Tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, comunicação pessoal). As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih. gov/nlmcatalog/journals Notas: Não indicar mês da publicação. Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. Seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências. Artigo: Apelido Iniciais do(s) Autor(es). Título do artigo. Título das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: páginas. 1. Com menos de 6 autores Miguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta Med Port. 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 autores Norte A, Santos C, Gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Leite C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5. Monografia: Autor/Editor AA. Título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de publicação: Editor comercial; ano. 1. Com Autores: Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 2. Com editor: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. Capítulo de monografia: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Relatório Científico/Técnico: Lugg DJ. Physiological adaptation and health of an expedition in Antarctica: with comment on behavioural adaptation. Canberra: A.G.P.S.; 1977. Australian Government Department of Science, Antarctic Division. ANARE scientific reports. Series B(4), Medical science No. 0126 Documento electrónico: 1.CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 2. Monografia da Internet Van Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS. Biostatistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003 [consultado 2005 Jun 30]. Disponível em: Wiley InterScience electronic collection 3. Homepage/Website Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01; [consultado 2002 Jul 9].Disponível em: http://www.cancer-pain.org/. PROVAS TIPOGRÁFICAS Serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deverão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Editorial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os autores receberão as provas para publicação em formato PDF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas. ERRATA E RETRACÇÕES A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas 8 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2015 ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Alterações posteriores à publicação assumirão a forma de errata. NOTA FINAL Para um mais completo esclarecimento sobre este assunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do International Commitee of Medical Journal Editors), disponível em http://www.ICMJE.org. NORMAS PUBLICAÇÃO