Relatório de Estágio realizado na Farmácia do Marco

Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia do Marco Janeiro de 2014 a Julho de 2014 Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira Orientador: Dr. Luís Rocha _________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos _________________________________________ Setembro de 2014 Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira ii Declaração de Integridade Eu, Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira, abaixo assinado, nº 200902371, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira iii Agradecimentos Este relatório encerra um percurso muito importante, que não teria o mesmo valor sem a ajuda, apoio e carinho de algumas pessoas. Desde já destaco toda a equipa da Farmácia do Marco, nomeadamente o meu orientador, o Dr. Luís Rocha, a quem agradeço a forma como me acolheu e os ensinamentos que me transmitiu ao longo de 6 meses de estágio. À Professora Dra. Helena Vasconcelos, a minha tutora, agradeço toda a disponibilidade, cuidado e preocupação demonstrados. À minha família, em especial aos meus pais e aos meus irmãos, que desde sempre são o meu maior suporte e que preenchem a minha vida de um amor incondicional e imensurável. Aos meus amigos, os mais recentes e os amigos de sempre, por serem precisamente isso, amigos de verdade. Entre eles tenho, obrigatoriamente que destacar a Inês, a Ana João, a Diana, a Bárbara, a Joana, a Andreia e a Sara, as companheiras desta caminhada e, agora, companheiras para o resto da vida. E por fim, mas não menos importante, ao meu querido avô Carlos, o meu Pai Carlos, como sempre o conheci: Neste dia, és a pessoa que mais fortemente bate no meu coração. É por Ti, é para Ti isto e obrigada pelo que construíste e pelo quanto de Ti deixaste em todos nós. Fui a última, fui a que teve durante menos tempo o privilégio de ouvir as Tuas palavras mas, das meninas, devo ter sido a que mais herdou a Tua rebeldia e teimosia e talvez foi isso que me trouxe até aqui! Onde quer que Tu e Ela estejam, isto é para Vós! Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira iv Resumo No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, o meu estágio curricular foi realizado na Farmácia do Marco. O presente relatório consiste na materialização dos conceitos teóricos e da experiência prática adquirida ao longo dos seis meses de estágio. Este é dividido em duas partes fundamentais. A primeira parte consiste na abordagem de dois casos de estudo que surgiram durante a minha prática de atendimento ao público. Dois casos completamente distintos mas que têm em comum o facto de incidirem sobre as duas faixas etárias que, provavelmente, exigem maiores cuidados de saúde: as crianças e os idosos. Desta forma, o primeiro caso de estudo aborda a vacinação das crianças contra o rotavírus, um tema ainda algo controverso e que deixa muitas questões aos pais, relativamente à decisão de vacinar ou não. O segundo caso tem como objeto de estudo um idoso polimedicado. Infelizmente, este é o tipo de caso mais comum que aparece na farmácia, atualmente a grande maioria dos idosos apresenta uma ou mais patologias crónicas, para as quais a terapêutica atinge uma dimensão tal, que leva ao extremo a fragilidade característica deste grupo etário. A segunda parte, trata da descrição das atividades realizadas ao longo do estágio em farmácia comunitária, desde os aspetos legais, até ao contacto diário e próximo com o utente. Assim, este relatório tem como intuito reconhecer a relevância do farmacêutico na sociedade e a responsabilidade que deve assumir, como profissional de saúde, de forma a contribuir sempre para o bem-estar da população que serve. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira v Índice Declaração de Integridade ............................................................................................................. ii Agradecimentos ............................................................................................................................ iii Resumo ......................................................................................................................................... iv Abreviaturas ............................................................................................................................... viii Índice de Figuras ........................................................................................................................... x Parte 1 – Apresentação dos casos de estudo.................................................................................. 1 Caso de estudo 1 – Vacinação para Rotavírus .............................................................................. 1 1. Apresentação do caso de estudo ............................................................................................ 1 2. Objetivos ............................................................................................................................... 1 3. Introdução ............................................................................................................................. 1 3.1. O Rotavírus ................................................................................................................... 1 3.2. A infeção ....................................................................................................................... 2 3.3. Diagnóstico ................................................................................................................... 4 3.4. Tratamento .................................................................................................................... 4 3.4.1. Reidratação ............................................................................................................ 4 3.4.2. Antieméticos.......................................................................................................... 5 3.4.3. Fármacos antissecretórios – Racecadotril ............................................................. 6 3.4.4. Suplementos de zinco ............................................................................................ 6 3.4.5. Probióticos ............................................................................................................. 6 3.5. Prevenção: Vacinação ................................................................................................... 6 3.6. Outros efeitos adversos ................................................................................................. 8 4. Em Portugal ........................................................................................................................... 8 5. Vacinar ou não? ................................................................................................................... 10 6. O papel do Farmacêutico ..................................................................................................... 11 7. Conclusão ............................................................................................................................ 11 Caso de Estudo 2 – Acompanhamento de um idoso polimedicado com hipertensão, glaucoma e hipercolesterolemia ..................................................................................................................... 12 1. Apresentação do caso de estudo .......................................................................................... 12 2. Objetivos ............................................................................................................................. 12 3. Introdução ........................................................................................................................... 13 3.1. Alterações inerentes ao envelhecimento ..................................................................... 13 4. Análise da medicação e patologias ...................................................................................... 14 Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira vi 4.1. Problemas associados à prescrição .............................................................................. 16 5. O farmacêutico na adesão à terapêutica .............................................................................. 18 6. Medical Dispenser – Dispensador de Medicamentos ......................................................... 19 7. Conclusão ............................................................................................................................ 20 Parte 2 – Descrição das atividades realizadas no estágio ............................................................ 22 I. Introdução ........................................................................................................................... 22 II. Organização do espaço físico e funcional da farmácia ....................................................... 22 1. A Farmácia do Marco .......................................................................................................... 23 2. Horário de Funcionamento .................................................................................................. 23 3. Instalações da farmácia e organização do espaço................................................................ 23 3.1. Espaço físico exterior .................................................................................................. 23 3.2. Espaço físico interior ................................................................................................... 23 3.2.1. Zona de atendimento ao público ......................................................................... 24 3.2.2. Gabinetes de atendimento personalizado ............................................................ 24 3.2.4. Laboratório .......................................................................................................... 25 3.2.5. Fontes de informação .......................................................................................... 25 III. Recursos Humanos .......................................................................................................... 25 IV. Gestão na Farmácia ......................................................................................................... 26 1. Sistema Informático ............................................................................................................ 26 2. Gestão de stocks .................................................................................................................. 27 2.1. Fornecedores ............................................................................................................... 27 2.2. Critérios de aquisição .................................................................................................. 28 3. Gestão de encomendas e aprovisionamento de produtos .................................................... 28 3.1. Realização de encomendas .......................................................................................... 28 3.2. Receção e verificação de encomendas ........................................................................ 29 3.3. Reclamações e devoluções de produtos ...................................................................... 30 3.4. Armazenamento dos produtos ..................................................................................... 30 3.5. Controlo do prazo de validade .................................................................................... 31 V. Classificação de produtos existentes na farmácia ............................................................... 31 1. MSRM e MNSRM .............................................................................................................. 32 2. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ........................................................................ 32 3. Preparações oficinais e magistrais (manipulados) ............................................................... 33 4. Medicamentos homeopáticos .............................................................................................. 34 5. Produtos dietéticos e de alimentação especial ..................................................................... 34 6. Produtos fitoterapêuticos ..................................................................................................... 34 Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira vii 7. Produtos e medicamentos de uso veterinário (MUV) ......................................................... 35 8. Produtos de Puericultura ..................................................................................................... 35 9. Dispositivos médicos........................................................................................................... 36 VI. Dispensa de medicamentos ............................................................................................. 36 1. Considerações gerais ........................................................................................................... 36 2. Dispensa de MSRM ............................................................................................................ 36 2.1. Prescrição médica e a sua validação na farmácia ........................................................ 36 2.2. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes ............................................................... 38 2.3. Regimes de comparticipação ....................................................................................... 38 2.4. Processamento de receituário e faturação ................................................................... 39 2.5. Verificação de receituário ........................................................................................... 39 3. Dispensa de MNSRM.......................................................................................................... 40 4. Aconselhamento Farmacêutico ........................................................................................... 40 5. Automedicação .................................................................................................................... 40 VII. Outros cuidados de saúde ................................................................................................ 41 1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos .................................................... 41 1.1. Medição da tensão arterial ........................................................................................... 41 1.2. Determinação da Glicémia, Colesterol Total (CT) e Triglicerídeos (TG) .................. 41 1.3. Teste de gravidez ......................................................................................................... 42 2. Farmacovigilância ............................................................................................................... 42 3. ValorMed® ......................................................................................................................... 42 4. Outros serviços de saúde prestados na FM ......................................................................... 43 VIII. Conclusão .................................................................................................................... 43 Referências .................................................................................................................................. 44 Anexos......................................................................................................................................... 49 Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira viii Abreviaturas AAS – Ácido Acetilsalicílico AIM – Autorização de Introdução no Mercado ARA – Antagonista dos recetores da angiotensina ATP – Adenosina Trifosfato AVC – Acidente Vascular Cerebral cAMP – Adenosina monofosfato cíclico CCF – Centro de Conferência de Faturas CDC – Centers for Disease Control CNP – Código Nacional de Produto CT – Colesterol Total DCI – Denominação Comum Internacional FDA – Food and Drug Administration FEFO – First Expired First Out FM – Farmácia do Marco GEA – Gastroenterite Aguda HCG – Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana HDL – High-Density Lipoprotein HMG-CoA – 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A HTA – Hipertensão Arterial INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IP3 - inositol 1,3,5-trifosfato ISRN – Inibidor Seletivo da Recaptação da Norepinefrina ISRS – Inibidor Seletivo da Recaptação da Serotonina IVA – Imposto sobre o Valor Acrescentado LDL – Low-Density Lipoprotein MPI - Medicamentos Potencialmente Inapropriados MUV – Medicamentos de Uso Veterinário MNSRM - Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica NSP4 – Non-Structural Protein 4 OMS – Organização Mundial da Saúde PLC – Fosfolipase C PRM – Problemas Relacionados com a Medicação PVP – Preço de Venda ao Público Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira ix RAM – Reações Adversas a Medicamentos RNA – Ácido Ribonucleico RV – Rotavírus RV1 - Rotarix® RV5 - Rotateq® SF – Seguimento Farmacêutico SNE – Sistema Nervoso Entérico SNS – Serviço Nacional de Saúde TG – Triglicerídeos VP – Viral Protein Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 5 A diarreia suave caracteriza-se por uma perda de peso inferior a 3%. O tratamento passa pelo recurso a sais de hidratação oral e administração de líquidos em pequenas quantidades em intervalos de 15 a 30 minutos. Após cada evacuação, o volume perdido deve ser reposto em solução de reidratação oral (50 a 100 mL no caso de crianças com idade inferior a 2 anos e 100 a 200 mL quando a idade varia entre 2 e 14 anos). A diarreia é considerada moderada quando a perda de peso se encontra entre os 3 e os 8%, fisicamente já é possível detetar alguns sinais como ausência de lágrimas, secura da mucosa oral, da língua, sede intensa, entre outros. O tratamento baseia-se também nos sais de reidratação oral, contudo, nestes casos, a monitorização clínica é essencial principalmente no caso de crianças com menos de 18 meses. Assim, o volume de solução de reidratação oral adequado deve ser administrado nas primeiras 4 horas, tendo em conta o peso da criança (menos de 5 kg, 200-400 mL; entre 5 e 7,9 kg, 400-600 mL; entre 8 e 10,9 kg, 600-800 mL; 11-15,9 kg, 800-1200 mL). No caso de intolerância ao sabor da solução, desencadeando vómitos é necessário recorrer a hidratação por sonda nasogástrica. Quando a diarreia se torna mais grave considera-se que se trata de uma diarreia severa e aqui o tratamento já tem duas vertentes: reidratação intravenosa e reidratação oral, sendo que a reidratação intravenosa deve ser feita durante uma a duas horas com solução de Ringer e a taxa de perfusão deve ser de 50 mL/kg na primeira hora e 25 mL/kg na segunda e terceira horas 8. Na farmácia estão disponíveis soros e sais que facilitam o tratamento de reidratação oral em casa. Da sua composição fazem parte três componentes fundamentais: eletrólitos (cloreto de sódio e cloreto de potássio), glucose (que tem como objetivo favorecer a absorção intestinal dos eletrólitos) e hidrogenocarbonato, para prevenir a acidose metabólica. O Dioralyte®, por exemplo, é um dos produtos disponíveis, cuja quantidade de uma saqueta deve ser dissolvida em 200 ml de água e ingerido após cada dejeção, no caso de crianças. Os lactentes devem ingerir 1 a 1,5 vezes o volume alimentar habitual. Outro produto disponível na farmácia são os soros Bioralsuero®, que para além da sua composição em sais e glucose, também são probióticos, uma vez que contém Lactobacillus reuteri. É muito importante que na farmácia o farmacêutico alerte o utente para a importância de, nos estadios iniciais do tratamento da diarreia, todos os alimentos, incluindo o leite de vaca e o leite artificial, serem interrompidos, ao contrário do aleitamento materno que não deve ser interrompido 9. 3.4.2. Antieméticos É frequente a ocorrência de émese em crianças com GEA, tornando-se um obstáculo para o sucesso do tratamento de reidratação. O ondasentrom é um dos antieméticos mais utilizados nos serviços de emergência nestes casos, atua bloqueando os recetores 5-HT3 nos terminais aferentes do nervo vago da mucosa intestinal e nos terminais dos mesmos nervos ao nível do centro do vómito. Assim, Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 6 o reflexo emético induzido pela ativação dos recetores 5-HT3 é inibido. Foram realizados outros estudos com antieméticos diferentes (metoclopramida, domperidona, trimetobenzamida, etc.) mas sem resultados evidentes, não sendo possível concluir acerca da sua utilidade no tratamento antiemético em casos de GEA 10. 3.4.3. Fármacos antissecretórios – Racecadotril O racecadotril (acetorfano) é um pró-fármaco que é rapidamente hidrolisado no seu metabolito ativo tiorfano, um inibidor da encefalinase. A encefalinase é uma peptidase da membrana celular localizada em vários tecidos, principalmente no epitélio do intestino delgado. Esta enzima contribui para a hidrólise dos péptidos exógenos e para a fragmentação dos péptidos opioides endógenos, tais como as encefalinas. O racecadotril (Tiorphan®) protege as encefalinas da degradação enzimática, prolongando assim a sua ação nas sinapses encefalinérgicas no intestino delgado que consiste na ativação de recetores opióides delta (δ), reduzindo os níveis de cAMP ao nível da mucosa e reduzindo a hipersecreção de água e eletrólitos no lúmen intestinal 11. 3.4.4. Suplementos de zinco Mais de 300 enzimas necessitam de zinco para serem ativadas, aproximadamente 2000 fatores de transcrição requerem-no para a expressão genética, o zinco é também essencial para manter a integridade da barreira epitelial, para reparação de tecidos, imunidade celular e função imune. A nível gastrointestinal, é um antioxidante e anti-inflamatório muito eficaz, em situação de diarreia, a perda de zinco é muito acentuada. Estudos comprovam que a suplementação com zinco diminui a duração e a severidade da diarreia em crianças com 6 ou mais meses de idade. Para crianças com menos de 6 meses este benefício não é evidente, contudo a OMS aconselha a suplementação de crianças com menos de 6 meses com 10 mg por dia com zinco durante 10 dias e 20 mg no caso de crianças entre os 6 meses e os 5 anos 8. 3.4.5. Probióticos A composição fisiológica da microflora intestinal é essencial para manter o balanço apropriado da barreira intestinal. Os probióticos podem, então, atuar como prevenção, diminuindo os episódios de diarreia aguda e reduzindo a colonização da flora intestinal das crianças por microrganismos patogénicos, mas também diminuindo a duração e a severidade de diarreias infeciosas, uma vez que permitem a reposição do balanço microbiano 12. 3.5.Prevenção: Vacinação A RotaShield® foi a primeira vacina aprovada nos Estados Unidos como prevenção contra a gastroenterite provocada por rotavírus, em 1998. Esta vacina tetravalente continha estirpes que Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 7 representavam os 4 tipos G mais comuns, G1 a G4. Foram associados à toma desta vacina alguns casos de invaginação intestinal. A invaginação intestinal é um tipo raro de obstrução intestinal, em que o intestino forma uma prega em si próprio (Figura 4). Isto pode acontecer em qualquer zona do intestino, mas ocorre mais normalmente na zona de junção entre o intestino delgado e o intestino grosso. Os sintomas passam por dores abdominais, vómitos e, por vezes, sangue nas fezes. Em 1999, um estudo levado a cabo pela FDA e pelo CDC concluiu que os casos de invaginação intestinal eram aumentados entre 1 a 2 casos por cada 10 000 crianças, caso estas fossem vacinadas. A RotaShield® esteve, assim, disponível no mercado durante apenas 9 meses 13, 14. Figura 4 Invaginação intestinal (Adaptado de: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/intussusception/basics/definition/con-20026823) A RotaTeq® (RV5) é uma vacina viva oral produzida pela Merck® e autorizada pela FDA em Fevereiro de 2006 3. É uma vacina pentavalente que contém 5 rotavírus recombinantes isolados de hospedeiros humanos e bovinos. Quatro destes expressam o serotipo G1, G2, G3 e G4 de rotavírus humano e P7 de uma estirpe de origem bovina. O quinto expressa o serotipo P1A[8]de rotavírus humano e G6 de origem bovina. A RV5 está indicada para a imunização ativa de lactentes entres as 6 e as 32 semanas de idade, é administrada em três doses, com pelo menos quatro semanas de intervalo entre cada dose. O conteúdo da bisnaga de RotaTeq® é administrado diretamente na boca do bebé. A primeira dose é administrada quando o bebé tem entre 6 e 12 semanas de idade. Recomenda-se que a última dose seja administrada antes das 20-22 semanas. Se necessário, a última dose pode ser administrada até às 32 semanas de idade. Pode ser administrada ao mesmo tempo que outras vacinas, exceto a vacina oral da poliomielite, caso em que é necessário um intervalo de duas semanas entre a administração das duas vacinas 15. A outra vacina atualmente disponível no mercado é a Rotarix® (RV1), uma vacina oral produzida pela GlaxoSmithKline® e autorizada pela FDA em abril de 2008. Esta vacina contém o vírus Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 8 atenuado de uma estirpe de rotavírus humano do tipo G1P1A[8], apresenta-se como um liofilizado, reconstituído antes da administração 3. A Rotarix® é administrada em duas doses, com um intervalo de pelo menos quatro semanas entre as doses. A primeira dose é administrada quando o bebé tem mais de seis semanas. As duas doses devem ser administradas, de preferência, antes das 16 semanas de idade, devendo, em todo o caso, ser administradas antes de a criança completar as 24 semanas 16. 3.6.Outros efeitos adversos O risco de invaginação intestinal é, de facto, o efeito adverso que apresenta maior gravidade, contudo os mais frequentemente verificados nos ensaios clínicos foram vómitos, diarreia, irritabilidade e febre 3. 4. Em Portugal Em Portugal ainda existem poucos estudos acerca do assunto. Um estudo levado a cabo pelo Serviço de Urgência do Hospital Pediátrico de Coimbra e pelo Serviço de Patologia Clínica do Centro Hospitalar de Coimbra, com o objetivo de reconhecer a etiologia bacteriana ou vírica dos casos de gastroenterite aguda detetados entre agosto de 2005 e julho de 2006 concluiu que 97 dos 244 casos estudados, ou seja, 40% dos casos foram positivos para rotavírus, sendo que, tal como ilustra a Figura 5, a maioria dos casos foram detetados entre janeiro e junho 17. Um outro estudo, realizado pelo Departamento de Pediatria Médica do Hospital Dona Estefânia, Hospital Central de Lisboa e pelo Departamento de Pediatria do Hospital Fernando Fonseca, na Amadora com o objetivo de caracterizar a infeção por rotavírus em crianças hospitalizadas nestes dois departamentos verificou o predomínio de casos de GEA provocada por rotavírus entre dezembro e março (Figura 6). De acordo com a Figura 7, a idade das crianças variou entre os 21 dias e os 6 anos de idade, constatou-se que 53% dos casos ocorreram em lactentes entre os 3 e os 12 meses de idade e 30% das crianças tinham menos de 6 meses de idade 2. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 9 Figura 5 Distribuição mensal dos casos com identificação de vírus e bactérias (Adaptado de Rodrigues et al., 2007) Figura 6 Distribuição dos casos ao longo do ano de 2005 (Adaptado de Neves et al., 2008) Figura 7 Distribuição das faixas etárias dos doentes internados (Adaptado de Neves et al., 2008) Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 10 Este estudo aponta também para alguns fatores de risco epidemiológicos que se verificaram nas crianças, entre eles a frequência de uma instituição de ensino ou uma ama, o contacto com pessoas com sintomatologia semelhante e a existência de irmãos com idade inferior a 5 anos. Este estudo reflete, também, a importância da infeção por rotavírus como causa significativa de morbilidade e de elevados custos sociais e de saúde pública em países desenvolvidos, como Portugal 2. Os genótipos G9[P8] e G2[P4] foram os predominantes em 2006 e 2007, cabendo ao G3[P8] a proporção mais elevada em 2008. A nível global, os tipos G1-G3 e G9 estiveram associados à maioria das infeções mas, o genótipo G1[P8] nunca foi o predominante, ao contrário do reportado na maioria dos países da Europa 18. 5. Vacinar ou não? Apesar de todas as evidências, existem ainda estudos que associam a vacinação a um risco aumentado de invaginação intestinal, sendo esta a razão que mais pesa no momento da opção por não vacinar. Assim, estudos afirmam que no caso da RV5 os 3 a 7 dias após a toma da primeira dose verificam o risco máximo de invaginação intestinal, sendo que cerca de 1 a 1,5 crianças em cada 100 000 vacinadas desenvolvem este tipo de oclusão intestinal. O mesmo acontece com a RV1, em que o risco permanece muito elevado mesmo após a toma da segunda dose e estudos apontam para que 1 a 3 crianças por cada 100 000 possam vir a sofrer de invaginação intestinal 3. Contrariamente, outras pesquisas mostram que a toma destas vacinas não está associada a um risco aumentado de invaginação intestinal e afirmam que a possibilidade de existir um risco de magnitude semelhante ao verificado com a RotaShield® está completamente eliminada. Nos ensaios clínicos de fase 3, a RV1 foi testada em metade das mais de 63000 crianças que participaram no estudo, sendo que tanto nas crianças a que foi administrada a vacina, como nas que foi administrado o placebo, foram detetados 7 casos de invaginação intestinal. Quanto à RV5, nos ensaios clínicos de fase 3 participaram mais de 69000 crianças, registando-se 6 casos de invaginação intestinal no grupo de vacinados e 5 casos no grupo placebo. Ainda assim, estas vacinas continuam a ser monitorizadas 19. A proteção conferida pela vacina estende-se até pelo menos 2 anos após a sua administração. Apesar de cobrir o período no qual a gravidade da infeção por RV é maior, este também é um dos motivos apontados para optar por não vacinar as crianças, assim como o custo associado à sua toma devido à não comparticipação.2, 18. Em Portugal, o preço de cada toma de RV5 é de 51,18€, sendo que são três tomas, no total a vacinação fica por 153,54€; a vacinação com RV1 fica no total por 142,16€, uma vez que cada toma das duas tomas tem o valor de 71,08€. Assim, a Sociedade de Infeciologia Pediátrica e a Secção de Gastrenterologia e Nutrição Pediátrica da SPP consideram importante a vacinação das crianças e elaboraram as seguintes recomendações: 1. A monitorização da epidemiologia da infeção por RV no país é prioritária. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 11 2. Devem ser tidas em conta as recomendações europeias para utilização da vacina do RV (Anexo 1). 3. A decisão sobre a vacinação deve ser tomada em conjunto com os pais. Estes deverão ser informados do estado de conhecimento atual sobre a vacinação contra RV, nomeadamente quanto à sua segurança e eficácia, bem como da ausência de efeito desta vacina sobre a GEA de outra etiologia. Adicionalmente, recomendam que seja considerada a sua comparticipação pelas autoridades oficiais competentes, sem que tal prejudique o eventual apoio a outras vacinas extra Programa Nacional de Vacinação disponíveis 18. 6. O papel do Farmacêutico Cabe ao farmacêutico o papel de alertar os pais para os benefícios e para os riscos da vacinação, para o facto de esta ser uma decisão que deve ser tomada pelos pais, junto do pediatra, tendo sempre em conta as recomendações da Sociedade Portuguesa de Pediatria e o nível socioeconómico da família, sendo que nos dias de hoje e devido ao facto de esta vacina não ser comparticipada, a vacinação torna-se um grande peso no orçamento familiar. No momento da dispensa, se for o caso, o farmacêutico deve alertar os pais acerca da importância de cumprir criteriosamente o esquema posológico recomendado e de estar atento a qualquer sinal que a criança apresente principalmente nos dias que precedem as tomas. 7. Conclusão A vacinação para rotavírus torna-se essencial, de forma a garantir a proteção do bebé contra aquela que é a maior causa de GEA em crianças com menos de 5 anos. É fulcral que os pais sejam corretamente informados acerca do assunto e a farmácia é um dos locais primordiais para a procura de informação. Como tal, durante o estágio em farmácia comunitária, redigi um panfleto (Anexo 2) com informações fundamentais, quer para os pais, quer para os profissionais de saúde, com o objetivo de garantir uma correta informação acerca deste tipo de vírus e da vacinação. Contudo e apesar do nível de conhecimento já adquirido, são necessários estudos específicos em cada país para melhor compreensão do impacto causado pela infeção por RV e para a decisão sobre as melhores opções e estratégias vacinais. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 12 Caso de Estudo 2 – Acompanhamento de um idoso polimedicado com hipertensão, glaucoma e hipercolesterolemia 1. Apresentação do caso de estudo Durante o estágio contactei com vários casos de idosos polimedicados, facilmente se define um padrão de patologias nesta faixa etária e a prescrição é muito semelhante. Um caso que é acompanhado com bastante atenção na farmácia é o do senhor JM, que tem 81 anos e faz-se acompanhar da esposa quando se desloca a farmácia. O casal vive sozinho, bastante deslocado do centro da cidade e da farmácia mais próxima. A medicação do senhor JM é a seguinte:  Crestor ® 20 mg  Olsar Plus® 20 mg + 12,5 mg  Cartia®  Timoptol® 0,5%  Omeprazol 20 mg  Forticol®  Sertralina 50 mg  Beta-histina 16 mg O senhor JM mostra-se várias vezes desapontado com o facto de toda a medicação que faz não o ajudar a sentir-se melhor, pelo contrário, fá-lo sentir-se mais confuso e incapaz de se responsabilizar pela própria medicação. Quando vem à farmácia, o casal faz-se sempre acompanhar do “saco dos medicamentos”, que se torna muito útil, uma vez que os dois utentes têm dificuldade em identificar corretamente a medicação que cada um faz, sendo esta uma orientação não só para o idoso, mas também para o médico que faz a prescrição e para o farmacêutico que a dispensa. 2. Objetivos  Reconhecer o impacto do envelhecimento na terapia farmacológica;  Definir e identificar casos de polimedicação;  Abordar as patologias e medicação presentes no caso;  Apontar possíveis problemas associados à medicação;  Reconhecer o papel do farmacêutico na polimedicação;  Apresentar uma possível solução com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente polimedicado. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 13 3. Introdução De acordo com a OMS, nos países desenvolvidos, uma pessoa idosa é aquela que tem 65 ou mais anos de idade. Nos países em desenvolvimento são consideradas idosas, aquelas com 60 anos ou mais 20. Em Portugal, a população idosa tem aumentado consideravelmente ao longo dos anos: se em 1962 esta representava 8% da população portuguesa, de acordo com os Censos 2011, no mesmo ano a população com 65 ou mais anos de idade já representava 16% da população, valor que ultrapassa os 16% em 2013 e que pode evoluir para 32% do total da população em 2050 21, 22. Com o envelhecimento aumenta o número de doenças crónicas e com ela a necessidade de usar medicamentos. De acordo com alguns autores, 85% dos idosos usam um fármaco prescrito e a maioria deles, mais do que um. A coexistência de múltiplas doenças crónicas levou ao aparecimento do conceito de polimedicação ou polifarmácia 23. Este conceito pode ser definido de várias formas, como por exemplo, a utilização de vários medicamentos, prescritos e/ou de automedicação, que podem causar reações adversas e/ou interações medicamentosas que aumentam consoante o número de medicamentos administrados ou o uso empírico de 5 ou mais medicamentos 22,23. 3.1.Alterações inerentes ao envelhecimento É importante ter em conta que o envelhecimento conduz a progressivas alterações que influenciam a farmacocinética e a farmacodinâmica de vários fármacos. A farmacocinética pode ser definida como o curso do tempo em que o fármaco é absorvido, distribuído, metabolizado e excretado do organismo. A nível da absorção, o aumento do pH gástrico, diminuição da motilidade gastrointestinal e da superfície de absorção são os principais fatores que influenciam a diminuição ou aumento da absorção de diferentes fármacos 23. A distribuição dos fármacos também é afetada, uma vez que há um decréscimo da água corporal da ordem dos 10-15% até aos 80 anos, sendo que o volume de distribuição dos fármacos hidrossolúveis (ácido acetilsalicílico, lítio, etc.) diminui. Verifica-se também uma diminuição da massa corporal total, aumento da massa gorda e decréscimo de albumina, pelo que o volume de distribuição dos fármacos lipofílicos (benzodiazepinas, por exemplo) está aumentado, sendo estes acumulados no tecido adiposo, prolongando-se o efeito terapêutico e aumentando o risco de toxicidade 24, 25. No idoso ocorrem várias alterações ao nível dos órgãos principalmente na função hepática, renal, cardíaca e vascular. O fígado é o órgão metabolizador por excelência e com o envelhecimento o seu volume diminui em cerca de 25 a 35% e o fluxo sanguíneo está reduzido à volta de 40% pelo que o efeito de primeira passagem é também diminuído. Desta forma, a biodisponibilidade de fármacos que sofrem extensivamente efeito de primeira passagem está aumentada, como é o caso Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 14 do propanolol. Por outro lado, fármacos que precisam de ser ativados a nível hepático (alguns iECAs como o enalapril e perindopril), são ativados mais lentamente com o avançar da idade. A excreção dos fármacos dá-se principalmente a nível renal, o detrimento da função renal está inerente ao envelhecimento, e a diminuição da taxa de filtração glomerular, em particular, afeta a clearence de muitos fármacos, principalmente aqueles com margem terapêutica mais estreita, como aminoglicosídeos, digoxina e o lítio 24, 27. A farmacodinâmica, por sua vez, refere-se à relação entre a concentração do fármaco no local de ação e o efeito que daí resulta, incluindo o tempo e a intensidade dos efeitos, quer eles sejam terapêuticos ou adversos. No que respeita às alterações a nível farmacodinâmico são sugeridos quatro mecanismos explicativos destas mudanças: alteração do número de recetores; alteração na afinidade dos recetores; alterações ao nível da transdução do sinal (alteração pós recetor); e enfraquecimento dos mecanismos de homeostasia devido à idade. Assim, é difícil generalizar uma vez que o efeito do envelhecimento na sensibilidade aos fármacos varia. Se por um lado a sensibilidade aos anticolinérgicos e antidepressivos, está aumentada, a sensibilidade à furosemida, por exemplo, encontra-se significativamente reduzida 27. Contudo, não são apenas as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que aumentam a vulnerabilidade dos idosos aos fármacos. Com o envelhecimento, há alterações da capacidade funcional como défice visual que dificulta a leitura das instruções ou dos rótulos dos medicamentos, défice auditivo, que pode dificultar a compreensão das instruções verbais, ou mesmo artrites que podem dificultar a abertura das caixas dos medicamentos. A deterioração da capacidade cognitiva também pode influenciar a capacidade de recordar novas instruções, havendo uma adesão deficiente à terapêutica, por problemas de memória ou compreensão. O setor financeiro também tem um peso importante, uma vez que o custo dos medicamentos pode interferir na adesão à terapêutica. Por outro lado, as multipatologias também podem tornar os idosos mais vulneráveis uma vez que podem existir interações medicamentosas, principalmente quando se tratam de fármacos indutores ou inibidores enzimáticos 23. 4. Análise da medicação e patologias O senhor JM apresenta dois dos fatores de risco de doença cardiovascular, hipercolesterolemia e hipertensão arterial e toma medicação para controlar as duas patologias. A hipercolesterolemia resulta de uma alteração do metabolismo das lipoproteínas, condicionando uma elevação do colesterol total, da fração c-LDL ou dos triglicerídeos e/ou uma redução do cHDL. O princípio ativo do Crestor® é a rosuvastatina, tal como as restantes estatinas, um inibidor seletivo da HMG-CoA redutase, a enzima limitante da taxa de conversão da 3-hidroxi-3metilglutarilcoenzima A em mevalonato, um precursor do colesterol. A rosuvastatina é considerada a estatina mais eficaz das existentes no mercado, sendo que a ordem de potência considerada por Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 21 Este caso também me achou a atenção para a prevalência de hipertensão na população portuguesa, que ronda os 42,1% da população (49,5% nos homens e 38,9% nas mulheres) 44. Assim, no âmbito do “Mês do Coração”, foi realizado um rastreio gratuito de tensão arterial na farmácia (Figura 10), no qual tive oportunidade de participar. Figura 8 Rastreio Gratuito de Tensão Arterial Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 22 Parte 2 – Descrição das atividades realizadas no estágio I. Introdução Segundo o Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos, o farmacêutico é um agente de saúde, cumprindo-lhe executar todas as tarefas que ao medicamento concernem, todas as que respeitam às análises clínicas ou análises de outra natureza de idêntico modo suscetíveis de contribuir para a salvaguarda da saúde pública e todas as ações de educação dirigidas à comunidade no âmbito da promoção da saúde. Assim, a primeira e principal responsabilidade do farmacêutico é para com a saúde e o bem-estar do doente e do cidadão em geral, devendo pôr o bem dos indivíduos à frente dos seus interesses pessoais ou comerciais e promover o direito de acesso a um tratamento com qualidade, eficácia e segurança 45. A atividade farmacêutica congrega diversas áreas de atuação profissional, entre as quais se destacam a farmácia de oficina (também designada por farmácia comunitária), a farmácia hospitalar, a distribuição grossista e a farmácia industrial. Contudo, a atividade do farmacêutico pode estender-se ainda a outras áreas como a do ensino, investigação ou outras vertentes da saúde pública 46. Nos dias de hoje, os farmacêuticos encontram-se cada vez mais na primeira linha de acompanhamento, prevenção, deteção, apoio e cuidados em saúde, tornando-se assim, no profissional de saúde mais próximo e de mais fácil do utente e junto do qual, este não procura apenas obter a medicação, mas também esclarecer as suas dúvidas e preocupações, ou apenas encontrar uma palavra de carinho, ânimo e incentivo. No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, o meu estágio curricular em farmácia comunitária realizou-se na Farmácia do Marco entre 27 de janeiro de 2014 e 28 de julho do mesmo ano. A Farmácia do Marco (FM) é uma farmácia moderna e sofisticada, que oferece ao utente um espaço amplo e agradável, um atendimento de excelência e diversos serviços que têm sempre em vista o bem-estar do utente. É uma Farmácia em crescimento, com uma equipa jovem e qualificada, situada no centro do Marco de Canaveses, uma cidade em constante desenvolvimento e cujos habitantes encontram na Farmácia do Marco um elo de ligação entre eles e a saúde, baseado na confiança, profissionalismo e competência dos farmacêuticos e outros profissionais de saúde que constituem a equipa de trabalho. O meu estágio na FM dividiu-se, essencialmente, em duas fases. Numa primeira fase, contactei com todo o trabalho por detrás do atendimento ao público, desde receção de encomendas, armazenamento, controlo de stocks e receituário, na segunda fase do estágio, entrei em contacto direto com o público, através do atendimento e aconselhamento farmacêutico. II. Organização do espaço físico e funcional da farmácia Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 23 1. A Farmácia do Marco A FM localiza-se no coração da cidade do Marco de Canaveses, mais concretamente na Rua Amália Rodrigues, n.º 133. Apesar da recente alteração da propriedade, direção técnica e nome, esta é a farmácia com mais história da cidade, data de 1972. Inicialmente sita na Rua General Humberto Delgado (Jardim Adriano José de Carvalho e Melo) a Farmácia transferiu as suas instalações para a Rua Amália Rodrigues, capacitando-se assim de um espaço ímpar, confortável e inovador. Denominada anteriormente por Farmácia Couto Leite e Farmácia Magalhães, o novo nome pretende uma maior aproximação àquela que é o seu principal público-alvo, a população marcoense. 2. Horário de Funcionamento A FM está aberta de segunda a sexta das 8:30 da manhã às 22 horas e das 9 às 22 horas ao fim-desemana. Os horários noturnos são feitos em sistema de rotatividade com as outras farmácias da zona, sendo que a cada a farmácia está de serviço de 4 em 4 noites. Durante o dia a farmácia funciona com todo o espaço de atendimento aberto ao público e durante a noite o atendimento é feito através de um postigo que limita o contacto entre o utente e o farmacêutico, preservando a segurança do profissional. 3. Instalações da farmácia e organização do espaço 3.1. Espaço físico exterior A FM tem uma arquitetura bastante arrojada e moderna. A farmácia apresenta todas as condições de acessibilidade a indivíduos portadores de deficiência, de acordo com o Artigo 10º do DecretoLei n.º 307/2007, de 31 de agosto. A fachada da farmácia está identificada com o nome da farmácia, a direção técnica e propriedade, a cruz das Farmácias Portuguesas® e uma cruz verde que indica também o nome da farmácia e outras informações, como a hora e o horário de serviço. Estas cruzes estão iluminadas sempre que a farmácia está aberta, todas estas informações são essenciais para o cumprimento do artigo 28º do mesmo Decreto-Lei 47. 3.2.Espaço físico interior O artigo 29º do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, e as Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária impõem que as farmácias disponham de instalações adequadas para garantir a segurança, conservação e preparação adequada dos medicamentos, bem como a comodidade e privacidade dos utentes e dos respetivos colaboradores da farmácia. Segundo este decreto-lei, e de forma a cumprir os requisitos mencionados anteriormente, o INFARMED (Autoridade Nacional do Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 24 Medicamento e Produtos de Saúde I.P.) impõe que as farmácias possuam pelo menos as seguintes divisões: sala de atendimento ao público, armazém, laboratório e instalações sanitárias. Na FM estes requisitos são, não só cumpridos como superados 47. O espaço interior da farmácia é constituído por dois pisos. O primeiro é maioritariamente ocupado pela zona de atendimento, também é constituído por dois gabinetes de atendimento personalizado, uma zona de armazenamento de alguns produtos e a zona de receção de encomendas. No segundo piso encontrase o armazém, o laboratório e o robot de dispensa de medicamentos. Ambos os pisos estão dotados de sistema de ar condicionado de forma a garantir sempre uma temperatura inferior a 25ºC, adequada à conservação dos medicamentos. As diferentes zonas que constituem o espaço físico da farmácia, são descritas a seguir e podem ser vistas nas imagens apresentadas no Anexo 5. 3.2.1. Zona de atendimento ao público Como já referido anteriormente, esta é uma zona ampla que ocupa a maior parte do espaço correspondente ao rés-do-chão da farmácia. Nesta zona, estão disponíveis cinco postos de atendimento equipados com um computador, impressora, leitor ótico e um terminal de multibanco. Os balcões estão munidos de gavetas que se destinam ao armazenamento temporário do receituário e a outros documentos e objetos que possam ser úteis aos funcionários da farmácia. Por trás do balcão existem gavetas de armazenamento de alguns produtos cuja elevada rotação não justifica o armazenamento no robot ou noutra zona mais distanciada do posto de atendimento, exemplos disso são o Paracetamol 500 mg e 1g e a Aspirina® GR 100 mg, assim como artigos que não podem ser guardados no robot como ligaduras, sticks, boiões, etc. Tanto por trás do balcão como nas paredes da farmácia existem vários lineares e expositores onde estão expostos Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), produtos de higiene oral, produtos dietéticos, cosméticos, produtos de puericultura, geriatria, entre outros. O conteúdo destes expositores de acordo com a sazonalidade (com predominância de produtos de proteção solar no verão e antigripais e descongestionantes nasais no inverno), promoções disponíveis, ou pelo simples facto de serem produtos com muita saída. Logo à entrada da FM, os utentes encontram uma máquina de senhas, que permite agilizar o atendimento, organizando os utentes por ordem de chegada; monitores que permitem informá-los da ordem de atendimento e outras informações que possam ser relevantes; uma zona dedicada às crianças, uma balança, um tensiómetro e bancos, onde os utentes podem aguardar pela sua vez. 3.2.2. Gabinetes de atendimento personalizado Os gabinetes de atendimento personalizado permitem ao proporcionar ao utente um atendimento com maior privacidade para um aconselhamento mais específico. Na FM existem dois gabinetes Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 25 com este objetivo, um permite prestar serviços de saúde como a determinação de parâmetros bioquímicos (colesterol, triglicerídeos, glicémia e tensão arterial), a administração de injetáveis e vacinas não pertencentes ao plano nacional de vacinação e o acompanhamento do crescimento do bebé. Assim, neste gabinete está disponível todo o material necessário a estas práticas, e de acordo com a deliberação n.º 139/CD/2010 de 21 de outubro que determina que o local de vacinação deve estar equipado com uma marquesa ou cadeira reclinável até à posição horizontal, um armário ou outra estrutura adequada à arrumação do material a utilizar no processo de vacinação, uma superfície de trabalho que permita a manipulação para preparação da vacina, contentores para resíduos adequados à recolha de material perfurante e cortante e à recolha de material contaminado, um contentor com tampa e pedal para lixo comum, desinfetante de mãos, desinfetante de superfície, álcool a 70º, compressas, luvas e pensos rápidos 48. O outro gabinete disponível destina-se, principalmente, ao aconselhamento de nutrição e dietética disponibilizado pela farmácia todas as segundas-feiras. 3.2.3. Zona de receção de encomendas Nesta zona, todas as encomendas que chegam à FM, provenientes dos diferentes fornecedores da farmácia, são rececionadas e conferidas. Assim, aqui é disponibilizado todo o equipamento necessário para tal, computador, leitor ótico, impressora, telefone, etc. Para além da receção, também é nesta zona que são realizadas diferentes atividades de controlo de stock como devoluções, reclamações, marcação de preços, etc. 3.2.4. Laboratório A FM tem um laboratório disponível apesar de, na atualidade, a farmácia não fazer manipulação de medicamentos. Contudo, neste laboratório está disponível todo o material necessário para o efeito à exceção das matérias-primas. 3.2.5. Fontes de informação O artigo 37º do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto define que as farmácias têm que dispor nas suas instalações da Farmacopeia Portuguesa, em edição de papel, em formato eletrónico ou online, a partir de sítio da Internet reconhecido pelo INFARMED e de outros documentos indicados pelo INFARMED 47. Assim, a FM dispõe de vários documentos de apoio à prática farmacêutica, incluindo o Prontuário Terapêutico, o Índice Nacional Terapêutico, a Farmacopeia Portuguesa, Formulário Galénico Português, o manual Boas Práticas de Farmácia (BPF) e o Simposium Terapêutico 2014. III. Recursos Humanos Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 26 A equipa profissional da FM é constituída por quatro farmacêuticos, entres os quais o diretor técnico, técnicos de farmácia, uma enfermeira e uma administrativa, tal está de acordo com o artigo 23° do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto, que determina que as farmácias têm que dispor de, pelo menos, um Diretor Técnico e outro farmacêutico 47. Esta equipa que me acompanhou ao longo dos seis meses de estágio tem, a meu ver, como mais-valias o profissionalismo e senso de responsabilidade com que exercem a sua profissão, mas também a simpatia e capacidade de aproximação dos utentes, que os coloca completamente à vontade e cria um ambiente familiar na farmácia. Assim, toda a equipa foi essencial na minha integração e no meu processo de aprendizagem, nomeadamente, ao nível da capacidade de integração e trabalho em equipa, do reconhecimento das responsabilidades de um farmacêutico e da capacidade de diálogo com o utente. Gradualmente, fui adquirindo conhecimentos que me permitiram aproximar-me daquilo que é ser um profissional de saúde e, em particular, um farmacêutico. IV. Gestão na Farmácia A administração e gestão da farmácia é um ponto fulcral no bom desempenho da farmácia, quer a nível de uma boa prestação de serviços de saúde aos utentes, quer a nível financeiro. Assim, adquirir competências no âmbito da gestão sustentável de uma farmácia torna-se essencial para a formação de um farmacêutico, especialmente nos dias de hoje. Embora este seja um assunto bastante complexo. 1. Sistema Informático A FM está equipada com o software Sifarma2000®, este está na base de todas as tarefas que se realizam na farmácia, desde o envio de uma encomenda, até ao momento em que o produto é dispensado ao utente. Todos os produtos existentes na farmácia são introduzidos no sistema informático através de um código numérico, que permite controlar o produto desde a sua encomenda, entrada na farmácia, armazenamento e venda, até à realização de uma nova encomenda, ou seja, permite gerir o stock desse mesmo produto. O sistema informático tem um papel crucial também no atendimento, permitindo ao utilizador fazer pesquisas sobre um determinado medicamento em termos de nome comercial ou DCI, bem como visualizar o grupo homogéneo de um medicamento; aceder a informações científicas relativas ao produto, tais como o grupo terapêutico, a composição qualitativa e quantitativa, posologia, indicações terapêuticas, efeitos adversos, contraindicações, entre outras; consultar dados biográficos e o historial de um utente na farmácia; efetuar o registo de cedência de psicotrópicos e estupefacientes; emissão de faturas, recibos e talões, resultantes dos processos de venda e regularização de vendas suspensas. No final de cada atendimento é emitida uma fatura, na qual está descriminado o número da venda, o nome do utente, a designação dos produtos vendidos Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 27 acompanhada dos respetivos preços, a totalidade do custo a pagar e o Imposto de Valor Acrescentado (IVA) a que o produto está sujeito. Assim, o atendimento torna-se mais eficaz e dinâmico, diminuindo os erros por parte dos profissionais e a gestão da farmácia torna-se mais simples e automatizada. 2. Gestão de stocks Para uma eficaz administração da farmácia é indispensável certificar-se que esta não possua produtos nem excesso, nem em falta, garantindo assim a acessibilidade do medicamento, desta forma é posto em prática o processo de gestão de stocks. Que corresponde ao conjunto de atividades que têm como objetivo racionalizar os medicamentos e produtos farmacêuticos, satisfazendo as necessidades dos utentes. Esta gestão é baseada numa avaliação prévia do mercado tendo como principais fatores a localização da farmácia, população alvo, idade, rotatividade dos produtos, hábitos de prescrição dos médicos, prazos de validade dos produtos, tempo de entrega dos fornecedores entre outros. Assim, na FM é estipulado um stock mínimo (quantidade mínima do produto na farmácia) e máximo (quantidade máxima que deve existir na farmácia) para cada produto, controlando de uma forma precisa o stock e a criação de encomendas, permitindo assim uma mobilização eficaz do capital. Umas das funcionalidades do Sifarma2000® é a atualização constante dos stocks após uma venda, permite ainda que seja estabelecido um intervalo de stock para cada produto. O estabelecimento deste intervalo, deve ser uma decisão ponderada e assenta sobretudo na análise do histórico de vendas do produto. 2.1. Fornecedores A escolha de fornecedores de uma farmácia deverá ter em conta alguns critérios básicos, como a qualidade do serviço prestado, a eficiência, flexibilidade, frequência e rapidez das entregas; a variedade de produtos disponíveis; os preços; as condições comerciais e financeiras; o modo de atuação e disponibilidade para devolução de produtos e as condições de transporte e conservação dos produtos. Os medicamentos e outros produtos de saúde podem ser adquiridos pela farmácia diretamente aos representantes dos laboratórios ou através de intermediários como os distribuidores grossistas. Ambas as situações trazem vantagens para a farmácia, sendo que no caso da aquisição direta dos produtos ao laboratório, esta tem a vantagem de adquirir grandes quantidades de produto e com melhores condições comerciais e financeiras e ainda permitir estabelecer outras parcerias como rastreios, material informativo, formação à equipa, etc. Os distribuidores grossistas têm a vantagem de num só local estar disponível uma grande variedade de produtos, adquiridos em menor Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 28 quantidade, mais rapidamente e com mais entregas, sendo principalmente útil para suprir as necessidades diárias da farmácia. Como distribuidores grossistas a farmácia tem a Plural, a Alliance Healthcare e a Cofanor. No caso da FM, produtos como dermocosméticos, medicamentos genéricos, artigos de puericultura e outros produtos de saúde com muita rotação são frequentemente adquiridos diretamente ao laboratório. 2.2. Critérios de aquisição Os critérios de aquisição de produtos são essenciais para garantir a qualidade do serviço prestado à população, assim, a variedade e tamanho de stocks tem que estar adequado às necessidades dos utentes, possibilitando uma gestão de stocks eficaz. Assim, a aquisição de produtos deve basear-se em critérios rigorosos, dos quais se destacam a capacidade de armazenamento da farmácia; o prazo de entrega estabelecido pelos fornecedores; o histórico de vendas e de rotação dos produtos; o stock máximo e mínimo estipulado para um determinado produto; a época do ano; o perfil dos utentes da farmácia (por exemplo, perfil socioeconómico); as características dos produtos adquiridos e o custo do investimento e disponibilidade de pagamento. 3. Gestão de encomendas e aprovisionamento de produtos Como já referido, a primeira parte do meu estágio focou-se principalmente neste setor da farmácia comunitária, nomeadamente, na receção de encomendas e aprovisionamento dos produtos rececionados. 3.1. Realização de encomendas Em farmácia comunitária são realizadas, essencialmente, dois tipos de encomenda, encomenda diária e encomenda direta. Na FM as encomendas diárias são feitas aos grossistas, duas vezes por dia, uma à hora de almoço e outra ao final do dia. Estas encomendas são geradas automaticamente pelo Sifarma2000®, que sinaliza os produtos cujo stock se encontra abaixo do stock mínimo. As encomendas diretas, tal como já referido anteriormente, são feitas diretamente ao laboratório através dos seus representantes/delegados que visitam regulamente a farmácia. Estas encomendas apresentam uma menor variedade de produtos, comparativamente à encomenda diária, mas os produtos são adquiridos em maiores quantidades. Durante o atendimento pode surgir a necessidade de adquirir produtos que não estejam disponíveis no stock da farmácia, nestes casos, é realizada diretamente através do Sifarma2000® uma encomenda instantânea, que é enviada de imediato para o fornecedor escolhido. Nestes casos, o produto fica reservado para o cliente em questão. Caso o produto se apresente escasso ou potencialmente esgotado no grossista, estas encomendas são realizadas pelo telefone. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 29 As encomendas são posteriormente entregues na farmácia em horário previamente estipulado e acompanhadas de diversas informações e documentos, tais como o nome da farmácia de destino, um código de barras e um código numérico identificativos, uma guia de transporte e a fatura em duplicado (Anexo 6). No caso de produtos do frio, estes devem ser transportados em contentores térmicos apropriados, que garantam a manutenção da temperatura adequada até à entrega na farmácia. 3.2. Receção e verificação de encomendas Cabe à pessoa que faz a receção da encomenda a responsabilidade de verificar se a encomenda recebida corresponde ao pedido efetuado. O primeiro passo é verificar o destinatário da encomenda na fatura, neste caso, a encomenda terá de vir dirigida à Farmácia do Marco. Depois, é necessário procurar a encomenda no separador “Receção de encomendas” do Sifarma 2000®, caso não esteja, a encomenda só pode ser introduzida no stock na presença de uma nota de encomenda. Ao verificar a encomenda devem ser tidos em conta os seguintes parâmetros:  Número de unidades enviadas;  Caraterísticas dos produtos (nome comercial, denominação comum internacional (DCI), o Código Nacional Português (CNP), dosagem, forma farmacêutica e laboratório);  Prazos de validade (na ficha do produto, o prazo de validade corresponde sempre ao da unidade com o prazo de validade mais curto);  Estado de integridade das embalagens;  Preço sem imposto de valor acrescentado (IVA) e o valor de IVA correspondente;  No caso de produtos com preço inscrito na embalagem, verificar se PVP está correto, este é um ponto crucial, uma vez que atualmente, os preços estão em constante atualização;  Avaliar se o valor faturado por cada medicamento, corresponde ao seu preço de venda à farmácia;  Condição comercial;  Avaliar a existência de produtos pedidos em falta, e o respetivo motivo. No caso de serem produtos esgotados neste fornecedor, aquando do fecho e confirmação da encomenda, o pedido destes produtos é de imediato transferido para um “fornecedor” criado pela farmácia com o nome “Esgotados”, assim os produtos tendencionalmente esgotados ou rateados ficam destacados numa encomenda que depois será agrupada com a encomenda diária e reencaminhada para o fornecedor pretendido. Este método tem como objetivo permitir a fácil distinção destes produtos dos produtos da encomenda diária. Depois de dar entrada de todos os produtos é muito importante confirmar se o total de unidades confirmadas corresponde ao total de unidades faturadas e se o valor faturado total corresponde ao valor indicado pelo Sifarma2000®. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 30 Quando se receciona um produto novo na farmácia, terá que lhe ser criada uma ficha de produto. No caso de se proceder à receção de produtos os quais não possuam CNP, é-lhes então atribuído um código interno da farmácia. No caso dos produtos de venda livre, não existe um preço de venda fixo e imposto por lei, sendo a farmácia, de acordo com os seus critérios comerciais, a estabelecer o seu PVP. Este valor é calculado com base no preço de custo do produto para a farmácia, e em função do IVA e da margem de comercialização. Após terminado todo o processo de conferência dos produtos rececionados, e se todos os parâmetros em avaliação, anteriormente referidos, estiverem corretos, a receção da encomenda é finalizada. Um documento comprovativo da receção da encomenda é gerado no Sifarma2000® e a fatura original é arquivada num local específico. O arquivo das faturas é essencial para uma posterior comparação com o resumo mensal de faturação enviado por cada fornecedor e para serem devidamente analisadas pelo gabinete de contabilidade. 3.3. Reclamações e devoluções de produtos As farmácias vêem-se por vezes obrigadas a fazer devoluções de produtos aos fornecedores, por diversos motivos. Como por exemplo:  Não foi pedido;  Pedido por engano;  Embalagem danificada;  Medicamento rececionado com prazo de validade curto;  Produto sem rotação;  Erro na encomenda;  Pedidos de recolha emitidos pelo INFARMED, fabricante ou distribuidor, quando existam motivos para tal, entre outras situações. A nota de devolução (Anexo 7) é criada no sistema Sifarma2000®, sendo necessário colocar identificação do produto, número de fatura, fornecedor e motivo da devolução. A emissão desta é feita em triplicado, em que um dos exemplares é arquivado na farmácia e os outros dois são enviados ao armazenista ou diretamente ao laboratório. A resolução da devolução pode ser feita através do envio de produtos ou da emissão de uma nota de crédito à farmácia. Caso a devolução não seja aceite, por algum motivo, os produtos devolvidos são considerados como perdas de stock, resultando em prejuízos para a farmácia. 3.4. Armazenamento dos produtos O processo de armazenamento dos produtos tem como principal objetivo garantir a sua conservação. Este armazenamento deve ser adequado de forma a garantir que, no momento da dispensa, os produtos demorem o mínimo de tempo possível a chegar ao balcão. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 37 termos da legislação aplicável; b) dar origem a riscos importantes de abuso de medicamento, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais; c) conter uma substância que, pela sua novidade ou propriedades, se considere, por precaução, deve ser incluída nas situações citadas na alínea anterior;  Receitas médicas restritas de utilização reservada a certos meios especializados, que preenchem uma das seguintes condições: a) destinarem-se a uso exclusivo hospitalar, devido às suas características farmacológicas, à sua novidade, ou por razões de saúde pública; b) destinarem-se a patologias cujo diagnóstico seja efetuado apenas em meio hospitalar ou estabelecimentos diferenciados com meios de diagnóstico adequados, ainda que a sua administração e o acompanhamento dos pacientes possam realizar-se fora desses meios; c) destinarem-se a pacientes em tratamento ambulatório, mas a sua utilização ser suscetível de causar efeitos adversos muito graves, requerendo a prescrição de uma receita médica, se necessário emitida por especialista, e uma vigilância especial durante o período de tratamento 57. Aquando da dispensa do medicamento, o farmacêutico deve avaliar os seguintes parâmetros na receita:  Número da receita e respetivo código de barras;  Identificação do local de prescrição;  Identificação do médico prescritor (nome, número da cédula profissional, especialidade e contacto telefónico);  Identificação do utente (nome, número do utente, e número correspondente ao sistema de saúde de que é beneficiário, se aplicável);  Validade da receita e assinatura do médico  Entidade financeira responsável;  Regime comparticipação;  Indicação do medicamento por DCI da substância ativa, ou da marca do medicamento no caso de aplicação de alguma exceção;  Dosagem, forma farmacêutica, número e dimensão das embalagens. O número máximo de embalagens que pode ser prescrito numa receita é de quatro, nunca podendo ser prescritas mais do que duas embalagens do mesmo medicamento. Existe apenas a exceção aplicada às formas unitárias, em que podem ser prescritas no máximo quatro embalagens por receita;  Posologia; O Decreto-Lei n.º 11/2012, de 8 de março, consagra que “a prescrição de medicamentos inclui obrigatoriamente a Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia”, atribuindo assim um papel mais ativo ao Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 38 utente, já que este passa a exercer o direito de opção entre os medicamentos de um mesmo grupo homogéneo (sejam eles genéricos ou de marca). No entanto, a prescrição pode excecionalmente conter o medicamento indicado não pela DCI da substância ativa, mas sim pela sua marca ou titular da AIM. Tal pode acontecer em casos em que para uma certa substância ativa ainda não existam medicamentos genéricos comparticipados, ou em caso de aplicação de exceções ao direito de opção, as quais são: exceção a), aplicada a medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito; exceção b), aplicada em casos de suspeitas fundadas de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa identificado por outra denominação comercial; exceção c), aplicada a medicamentos destinados a tratamentos com duração superior a 28 dias. Nas exceções a) e b), o utente não tem direito de opção sobre outros medicamentos do grupo homogéneo. No caso da exceção c), o direito de opção está limitado a medicamentos com preço igual ou inferior ao do medicamento prescrito 58. A prescrição de medicamentos deve ser informática (Anexo 11), no entanto, pode excecionalmente ser por via manual (Anexo 12) em caso de falência do sistema informático; inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem profissional; prescrição ao domicílio; e até um máximo de 40 receitas médicas por mês. Após toda esta avaliação e no caso de existir alguma não conformidade, a receita deve ser devolvida ao utente com a respetiva explicação. Caso a receita esteja conforme deve proceder-se, então, à dispensa dos medicamentos. 2.2. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes estão sujeitos a uma regulamentação muito aperada. Assim, aquando da dispensa deste tipo de medicamentos é necessário o registo do titular da receita e do adquirente, que deve ter, no mínimo 18 anos. Este registo deve conter o nome, o n.º do bilhete de identidade ou cartão do cidadão, a morada e idade. Esta informação é, posteriormente, impressa juntamente com a fatura e é anexada à fotocópia da receita, sendo que esses registos têm que ser guardados na farmácia por um período de, pelo menos, 3 anos. O controlo e fiscalização da movimentação deste tipo de medicação é feito pelo INFARMED, sendo obrigatório o envio informático mensal das saídas e de três em três meses o registo das entradas. Para além disto, é também enviado o balanço anual das entradas e saídas destes medicamentos. 2.3. Regimes de comparticipação Todos os cidadãos dispõem de um regime de assistência médica, o SNS (Sistema Nacional de Saúde), de acordo com o Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio, a comparticipação dos medicamentos pelo SNS divide-se em 2 regimes: o Regime Geral, que abrange todos os utentes do Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 39 SNS, em que o estado comparticipa uma percentagem do preço dos medicamentos, de acordo com 4 escalões de comparticipação (A, B, C e D, que comparticipam, 90%, 69%, 37% e 15% do PVP do medicamento, respetivamente); e o Regime Especial para pensionistas, identificado pela letra “R” na prescrição, que tem um acréscimo de comparticipação de 5% para o escalão A e de 15% para os restantes escalões. De acordo com o artigo 19.º do mesmo decreto, este regime aplica-se a pensionistas, aos pensionistas cujo rendimento total não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante 59. Medicamentos destinados a doenças crónicas como lúpus, doença inflamatória intestinal ou Alzheimer, por exemplo, estão sujeitos a um regime de comparticipação distinto, nestes casos, na receita tem que estar indicada a portaria ou despacho que explicita o regime de comparticipação. Além disso existem várias entidades e seguros de saúde que co comparticipam os medicamentos, como a Medis, SAMS e SAMS quadros, SAVIDA, etc. 2.4. Processamento de receituário e faturação No final do atendimento, a informação relativa à dispensa do medicamento, é impressa no verso da receita (Anexo 13), contendo obrigatoriamente o nome e número de contribuinte da farmácia; nome do Diretor Técnico; identificação do farmacêutico responsável pela venda; número do lote e da receita no respetivo lote; data e número da venda; identificação do nome, dosagem e tamanho da embalagem do medicamento; quantidade de embalagens do medicamento aviado; identificação da entidade responsável pela comparticipação; PVP e preço de referência dos medicamentos; valor da comparticipação aplicada; e o valor a pagar pelo utente. A receita processada é então assinada pelo utente, pelo farmacêutico e é carimbada com o carimbo da farmácia, que permite também datar o documento de faturação. Cada receita é identificada por um número e por um lote, cada lote é constituído por 30 receitas. 2.5. Verificação de receituário Após o processamento da receita, é necessário proceder à sua correção, todas as receitas são conferidas por um farmacêutico e depois é efetuada uma segunda verificação. Após correção é impresso o verbete, que identifica o respetivo lote e contém informações como identificação e carimbo da farmácia; código de inscrição no INFARMED; código e sigla da entidade; identificação do lote, série, mês e ano a que se refere; número de receitas; valor total do lote; valor pago pelos utentes; e o valor total das comparticipações do organismo. Este procedimento é de extrema importância, uma vez que permite a autovigilância das dispensas e que as receitas cheguem ao CCF (Centro de Conferência de Faturas do SNS) com as inconformidades justificadas (caso existam), permitindo que a farmácia receba o valor da comparticipação. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 40 No caso dos restantes organismos (SAVIDA, SAMS, entre outros), as receitas devem ser enviadas até ao dia 10 de cada mês para a ANF, a qual paga à farmácia o valor correspondente às comparticipações. Posteriormente, a ANF recebe esse mesmo valor em falta por parte de cada organismo. Assim, a ANF atua como um intermediário entre as farmácias e os organismos de comparticipação. 3. Dispensa de MNSRM O Decreto-Lei n.º176/2006, de 30 de agosto define que os MNSRM não são comparticipados, salvo raras exceções, e a sua dispensa, tal como o nome indica, pode ser feita sem receita médica 49. Assim, este tipo de medicamentos está associado ao tratamento de problemas de saúde menores e à automedicação. Aqui, o farmacêutico tem um papel crucial no aconselhamento responsável e personalizado, contribuindo para o uso racional do medicamento e salvaguardando sempre a saúde do utente. 4. Aconselhamento Farmacêutico É imprescindível que uma farmácia garanta aos seus utentes um aconselhamento farmacêutico adequado, esclarecendo todas as dúvidas do utente, aquando da prestação do serviço. Na dispensa de medicamentos, é importante alertar o utente para a correta toma medicamento, para o uso racional do medicamento, dando todas as indicações necessárias, numa linguagem clara e adequada. É importante realçar informações como contraindicações e efeitos adversos, mas também como a forma de armazenamento correto, principalmente no caso dos medicamentos que necessitam de ser conservados no frio. É importante, também alertar o utente, principalmente no caso de terapias de longa duração, para a importância da adesão e cumprimento da terapia ou em casos como a toma de antibióticos, onde é essencial garantir que o utente cumpre a terapia até ai fim. Para além do tratamento farmacológico, é competência do farmacêutico aconselhar o utente a adotar também medidas não farmacológicas, que permitam otimizar o tratamento e melhorar a sua qualidade de vida. 5. Automedicação O Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho define a automedicação como a utilização de medicamentos não sujeitos a receita médica de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde. Cabe ao farmacêutico o dever de averiguar os sinais e sintomas que o paciente apresenta, certificar-se se o utente sofre de alguma patologia que possa limitar a escolha do medicamento (por exemplo, o uso de xaropes em diabéticos) ou se está submetido a algum tratamento farmacológico e se já tomou alguma coisa, de forma a evitar Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 41 sobredosagens. O farmacêutico deve, sempre que possível, optar por aconselhar medidas não farmacológicas em detrimento do recurso a fármacos, contudo se isso não for possível ou caso seja insuficiente, deve então recorrer aos MNSRM. Durante o meu estágio contactei várias vezes com situações deste tipo, nomeadamente em caso de estados gripais, tosse, afeções do foro dermatológico e ocular. VII. Outros cuidados de saúde 1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos Atualmente, e com vista a diferenciar-se das restantes farmácias, a farmácia aposta cada vez mais na prestação de diferentes serviços de saúde, para lá da simples dispensa de medicamentos. A FM não é exceção e durante o meu estágio tive oportunidade de realizar todos os procedimentos a seguir descritos. 1.1. Medição da tensão arterial De acordo com a Fundação Portuguesa de Cardiologia, a hipertensão arterial é uma doença que afeta uma grande parte da população portuguesa e um dos fatores de risco para o acidente vascular cerebral (AVC) que por sua vez constitui uma das primeiras causas de morte em Portugal 44. Assim, o controlo da tensão arterial é um dos principais motivos que leva os utentes a recorrer aos serviços da FM. Aquando da medição, o farmacêutico deve aconselhar o utente a repousar durante 5 ou 10 minutos, na FM a medição faz-se, normalmente, num tensiómetro (Figura 4 do anexo 5) que emite um talão com os valores obtidos da medição e os valores considerados normais, altos e muito altos. É sempre importante reforçar a importância da toma contínua e correta da medicação, se for o caso, e incentivar outras medidas não farmacológicas como a diminuição do consumo de sal, café, bebidas alcoólicas, tabaco e o aumento do exercício físico. A Tabela 1 do Anexo 14 apresenta a classificação dos estádios de pressão arterial. 1.2. Determinação da Glicémia, Colesterol Total (CT) e Triglicerídeos (TG) A glicémia, o CT e os TG são os três testes disponíveis na FM e são também aqueles mais procurados pelos utentes nas farmácias, em geral. Estas medições são efetuadas em medidores portáteis utilizando como amostra sangue capilar. A determinação da glicémia é essencial para a identificação precoce e monotorização de indivíduos com Diabetes, de modo a prevenir ou atrasar as complicações desta doença. A medição da glicémia deve ser efetuada preferencialmente com um jejum de 8 horas ou, em alternativa, duas horas após a refeição. A abordagem a ter perante o utente, consoante os valores registados, dependia do facto de Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 42 ser ou não diabético, de ter antecedentes familiares com história de Diabetes ou da manifestação prévia de alguns sintomas característicos da doença 60. Em relação ao CT e TG, são dois grandes fatores de risco para doenças cardiovasculares, uma das principais causas de mortalidade e morbilidade nos países industrializados, sendo portanto perentório o máximo controlo destes. Os valores sofrem oscilações ao longo do dia, devendo a medição ser efetuada após um jejum de 12 horas 61. Durante a determinação, é importante aconselhar o utente no que se refere ao reforço das medidas não farmacológicas, como redução do aporte de gorduras, redução do consumo de sal, não ingestão de bebidas alcoólicas, prática desportiva regular, cessação tabágica, manutenção do peso ideal e, se for o caso, adesão à terapêutica prescrita. Os valores de referência para os parâmetros encontram-se nas Tabelas 2, 3 e 4 do Anexo 14. 1.3. Teste de gravidez O teste baseia-se na pesquisa na urina da Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana (HCG), por imunocromatografia. Esta hormona é produzida pela placenta cerca de 7 a 10 dias após a fecundação e é responsável pela manutenção do corpo amarelo e desenvolvimento da gravidez. É importante, aquando da realização do teste, saber há quanto tempo se deu a relação sexual, de forma a verificar se já é possível detetar a hormona na urina. É preferível usar a primeira urina da manhã, altura em que a concentração da hormona é superior, contudo é difícil encontrar na farmácia utentes nesta situação 62. 2. Farmacovigilância A avaliação de segurança de um medicamento não se esgota nos ensaios clínicos elaborados no âmbito do processo de introdução do mercado pelo qual todos os medicamentos passam. Na fase de comercialização de um medicamento deve ser continuamente mantida a monitorização das reações adversas verificadas. Esta monitorização é assegurada em Portugal pelo Sistema Nacional de Farmacovigilância. Na farmácia comunitária, cabe ao farmacêutico avaliar as queixas dos utentes relativamente aos medicamentos que tomam e notificar o INFARMED das suspeitas de reações adversas graves, mesmo que já descritas; de reações adversas não descritas ou do aumento da frequência de reações adversas, greves ou não. 3. ValorMed® Com a preocupação pela saúde pública e ambiental, a FM coloca ao dispor dos seus utentes um Sistema Integrado de Recolha de Embalagens e Medicamentos fora de uso – VALORMED, de forma a serem corretamente eliminados. Para além da questão ambiental, este torna-se um procedimento muito importante na população idosa polimedicada, em que é frequente a alteração Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 43 de medicação, a fim de se evitarem trocas de medicamentos. Quando o contentor Valormed® está cheio, é fechado e pesado com uma ficha preenchida em papel autocopiável, ficando uma cópia na farmácia e os restantes seguem com o fornecedor que o recolhe. 4. Outros serviços de saúde prestados na FM Para além dos serviços já mencionados, a FM oferece aos seus utentes outros serviços como aconselhamento nutricional, com consultas semanais realizadas por uma nutricionista e ainda a administração de vacinas não pertencentes ao plano nacional de vacinação, permitindo assim ao utente comprar e administrar a medicação logo na farmácia, não tendo que se deslocar a um hospital ou centro de saúde. A FM também promove ações pontuais, em conjunto com os laboratórios com que trabalha ações como rastreios gratuitos, entre os quais hipertensão, insuficiência venosa ou mesmo o aconselhamento estético e saúde da pele são os temas centrais. Este tipo de serviço é obtido através das parcerias formadas com os laboratórios a que são feitas compras diretas. VIII. Conclusão Após 6 meses de estágio em farmácia comunitária, reconheço que é a prática que nos permite aplicar os conhecimentos adquiridos ao longo do curso e conhecer a verdadeira essência da nossa profissão. Durante este estágio comecei a dar os primeiros passos como profissional e tive o primeiro contacto com aquilo o que é ser farmacêutico. Pude consolidar conhecimentos, mas também adquirir novos. Aprendi a lidar melhor com a responsabilidade, quer seja a de cumprir horários e rotinas, quer a de me assumir como profissional de saúde cujo principal objetivo é zelar pela saúde e bem-estar dos utentes. Na FM aprendi a reconhecer a importância do farmacêutico na sociedade, o quão difícil e simultaneamente, gratificante é contactar com o público e servi-lo da melhor forma possível. Foram seis longos meses que me deixaram mais rica, não só a nível profissional, mas a nível pessoal, aprendi não só sobre farmácia mas sobre as pessoas que a constroem e que fazem dela um local de confiança e onde os utentes encontram uma mão para os ajudar. Deixo, assim, o meu mais sincero agradecimento a toda a equipa da FM, por tudo o que me ensinaram e pelo quanto apoiaram nesta fase de mudança e de crescimento. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 44 Referências 1. Ramig RF (2004). Pathogenesis of Intestinal and Systemic Rotavirus Infection. Journal of Virology; 78: 10213–10220. 2. Neves R, Luis C, Brito MJ, Varandas L, Ferreira CF, Machado MC (2008). Hospitalização em crianças com infeção por rotavírus. Acta Pediátrica Portuguesa; 39: 111-114. 3. Centers for Disease Control and Prevention (2012). Rotavirus. In: Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. 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Wilson IB, Schoen C, Neuman P, Strollo MK, Rogers WH, Chang H, Safran DG (2007). Journal of General Internal Medicine; 22: 6-12. Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 53 Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 54 Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 55 Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 56 Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 57 Anexo 4 – Medical Dispenser Figura 1 Blister Semanala) Figura 2 Equipamento do Medical Dispenser a) a) Fagor Healthcare: Medical Dispenser para farmácias. Acessível em: http://fagorhealthcare.com/pt/medical-dispenser-para-farmacias/ [acesso a: 5 de agosto de 2014] Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 58 Anexo 5 – Instalações da Farmácia do Marco Figura 1 Zona de Atendimento ao Público Figura 2 Zona de Atendimento ao Público – lineares e expositores Figura 3 Gabinete de Atendimento Personalizado Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 59 Figura 4 Zona de Receção de Encomendas Figura 5 Tensiómetro Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 60 Anexo 6 – Exemplo de fatura que acompanha uma encomenda Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 61 Anexo 7 – Nota de devolução Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 62 Anexo 8 – Ficha de preparação de um medicamento manipulado e cálculo do PVP Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 69 Anexo 11 - Modelo de receita eletrónica Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 70 Anexo 12 – Modelo de receita manual Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 71 Anexo 13 – Exemplo de documento de faturação no verso de uma receita Relatório de Estágio Profissionalizante 2014 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Ana Margarida Leite de Sousa Teixeira 72 Anexo 14 - Tabelas com os valores de referência para a tensão arterial, glicémia, colesterol total e triglicerídeos Tabela 1 – Valores de referência para a Tensão Arterial a) Categoria Tensão Arterial Sistólica (TAS) mmHg Tensão Arterial Diastólica (TAD) mmHG Normal 120-129 e 80-84 Normal alto 130-139 ou 85-89 Hipertensão Estádio 1 140-159 ou 90-99 Hipertensão Estádio 2 >= 160 ou >100 Tabela 2 – Valores de referência para a Glicose b) JEJUM 2 HORAS APÓS REFEIÇÃO Categoria Valores da Glicémia (mg/dL) Valores da Glicémia (mg/dL) Hipoglicémia < 70 <70 Normal 70-100 70-140 Pré-diabetes 101-126 141-200 Diabetes >126 >200 Tabela 3 – Valores de referência para o Colesterol e Triglicerídeos c) a) Direção Geral da Saúde: Diagnóstico, controlo e tratamento da Hipertensão Arterial. Disponível em: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i006254.pdf [acedido a 31 de julho de 2014] b) Associação Portuguesa dos diabéticos de Portugal: Valores de Referência. Disponível em: http://www.apdp.pt/index.php/diabetes/a-pessoa-com-diabetes/valores-de-referencia [acedido a 31 de julho de 2014] c) Sociedade Portuguesa de Cardiologia: Quais os valores desejáveis para o colesterol e triglicéridos? Disponível em: http://www.spc.pt/spc/Microsites/Passaporte/kit/passaporte/colesterol/valores.aspx [acedido a 31 de julho de 2014] Parâmetro Valor recomendado (mg/dl) Colesterol Total Menos de 190 Colesterol LDL Menos de 115 Colesterol HDL Homem - mais de 40 Mulher - mais de 50 Triglicéridos Menos de 150