Desempenho cognitivo em doentes com esquizofrenia e com dependência de substâncias: estudo comparativo com doentes com esquizofrenia e com indivíduos dependentes de substâncias

Ana Isabel Torres Nogueira Desempenho cognitivo em doentes com esquizofrenia e com dependência de substâncias. Estudo comparativo com doentes com esquizofrenia e com indivíduos dependentes de substâncias. Dissertação apresentada à Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, para obtenção do grau de Mestre em Temas de Psicologia, ramo Psicologia do Comportamento Desviante, sob a orientação do Professor Doutor João Marques Teixeira Porto, 2009 Resumo A presente investigação empírica tem por objectivo contrastar desempenhos cognitivos associados a doentes com esquizofrenia, a abusadores/dependentes de substâncias e a diagnósticos duplos (de esquizofrenia e de abuso/dependência de substâncias). Para tal, foram avaliados cognitivamente, através de uma bateria de avaliação neuropsicológica, a Bateria de Avaliação Cognitiva Breve (BACB, Marques-Teixeira, 2005), 92 sujeitos, distribuídos por 4 grupos: um grupo de doentes institucionalizados com diagnóstico de esquizofrenia de evolução crónica, um grupo de abusadores/dependentes de múltiplas drogas, que integram programas de desabituação através de antagonistas opióides em regime de ambulatório, um grupo de diagnósticos duplos (concomitância de diagnóstico de esquizofrenia e de abuso/dependência de substâncias), em regime de internamento para desabituação através de antagonistas opióides e um grupo de controlo (sem diagnóstico de doença psiquiátrica nem história de abuso/dependência de drogas). Foram avaliadas medidas globais do desempenho cognitivo, bem como domínios cognitivos específicos (função executiva, atenção e concentração, aprendizagem e memória e velocidade de processamento) Concluiu-se que o grupo de doentes com esquizofrenia apresenta um desempenho cognitivo deficitário e inferior ao grupo de doentes com diagnóstico duplo que, por sua vez, apresenta um desempenho cognitivo deficitário e inferior ao do grupo dos toxicodependentes. Os resultados corroboram as conclusões das investigações científicas recentes e remetem para a importância de uma avaliação cognitiva personalizada em quadros clínicos de esquizofrenia, de abuso/dependência de drogas e em diagnósticos duplos. Palavras-chave: Cognição, Diagnósticos Duplos, Esquizofrenia, Toxicodependência. ii Abstract This empirical research is to contrast cognitive performance associated with patients with schizophrenia, the abusers/dependent on drugs and dual diagnosis (of schizophrenia and abuse/dependence of drugs) To this end, were cognitively evaluated through a battery of neuropsychological assessment, the Brief Cognitive Assessment Battery (BACB, Marques Teixeira, 2005), 92 subjects distributed in 4 groups: a group of institutionalized patients diagnosed with chronic schizophrenia of evolution , a group of abusers/dependent on multiple drugs, which include programs of withdrawal from opioid antagonists on a clinic, a group of dual diagnosis (concomitance of schizophrenia and abuse/dependence on drugs, in a hospital for withdrawal by of opioid antagonist and a control group (no diagnosis of psychiatric illness or history of abuse/dependence of drugs). We evaluated cognitive performance measures and specific cognitive domains (executive function, attention and concentration, learning and memory and speed of processing). It follows that the group of patients with schizophrenia presents a poor cognitive performance and lower the group of patients with dual diagnosis, which in turn, has a poor cognitive performance and lower than the group of drug addicts. The results corroborate the findings of recent scientific research and refer to importance of a personalized cognitive assessment in clinical conditions of schizophrenia, abuse / dependence of drugs and diagnostics doubles. Keywords: Cognition, Dual diagnosis, Schizophrenia, Drug abuse iii Résumé Cette recherche empirique est de mettre en contraste avec les performances cognitives des patients atteints de schizophrénie, les agresseurs / dépendants de drogues et de double diagnostic (de la schizophrénie et d'abus / dépendance de drogues) À cette fin, ont été évalués par le biais cognitif d'une batterie d'évaluation neuropsychologique, le Brève Batterie d'Évaluation Cognitive (BACB, Marques Teixeira, 2005), 92 sujets répartis en 4 groupes: un groupe de l'institutionnalisation des patients diagnostiqués avec la schizophrénie chronique de l'évolution, un groupe de agresseurs / dépendant de plusieurs médicaments, qui comprennent des programmes de retrait d'antagonistes des opiacés sur une clinique, un groupe de double diagnostic (concomitance de diagnostic de la schizophrénie et d'abus / dépendance de la drogue), dans un hôpital pour le retrait par des antagonistes des opiacés et un groupe de contrôle ( aucun diagnostic de maladie psychiatrique ou d'histoire d'abus / dépendance de drogues). Nous avons évalué les mesures de la performance cognitive globale et spécifique domaines cognitifs (fonctions exécutives, l'attention et de concentration, d'apprentissage et de mémoire et de rapidité de traitement) . A conclu que le groupe de patients atteints de schizophrénie présente un mauvais rendement cognitif et la baisse du groupe de patients à double diagnostic, qui à son tour, a un mauvais rendement cognitif et la baisse que le groupe des toxicomanes. Les résultats corroborent les conclusions de récentes recherches scientifiques et se réfèrent à l'importance d'une évaluation cognitive personnalisée en conditions cliniques de la schizophrénie, abus / dépendance à l'égard des médicaments et des diagnostics doubles. Mots-clés: Cognition, double diagnostic, la schizophrénie, les toxicomanies. iv Agradecimentos Ao Prof. Doutor João Marques Teixeira, orientador de Mestrado, pelo interesse e disponibilidade demonstrados, bem como pela cedência do software para interpretação dos dados obtidos através dos testes/provas que integram a bateria de avaliação neuropsicológica Bateria de Avaliação Cognitiva Breve (BACB) da qual é autor. Ao Centro Hospitalar Conde de Ferreira, pela cedência de alguns dados da base de dados do Centro Hospitalar, assim como pela facilidade na recolha da maioria dos restantes dados, junto de doentes da instituição e de utentes do Programa “Porto Feliz”. Ao Instituto da Droga e Toxicodependência (IDT), pela disponibilidade demonstrada para a avaliação psicológica de utentes da instituição v Abreviaturas DD: Diagnósticos Duplos EQZ: Doentes com Esquizofrenia TD: Toxicodependentes CO: Grupo de Controlo ACECF: Avaliação Cognitiva Estandardizada Conde de Ferreira BACB: Bateria de Avaliação Cognitiva Breve FE: Função Executiva AM: Aprendizagem e Memória AC: Atenção e Concentração VP: Velocidade de Processamento MTB: Média dos Testes da Bateria MTD: Média dos Testes do Domínio ACCPM: Avaliação da Capacidade Cognitiva Pré-Mórbida vi 1 Índice I Enquadramento teórico………………………………………………….…………………2 1. Défices cognitivos em doentes com esquizofrenia: revisão da literatura científica………………………………………………………………………………..3 2. Défices cognitivos em abusadores/dependentes de substâncias: revisão da literatura científica………………………………………………………………………………..…11 3. Défices cognitivos em doentes com diagnóstico duplo (esquizofrenia e abuso/dependência de substâncias): revisão da literatura científica………………...……14 II Metodologia…………………………………………………………………………….…21 1. Participantes…………………………………………..………………………………22 2. Instrumentos………………………………………………………………………..…24 3. Procedimentos…………………………………………………………...……………26 3.1 Procedimentos estatísticos………………………………………………………….27 III Resultados…………………………………………………………………..……………30 1. Análise descritiva do desempenho cognitivo dos diferentes grupos………………….31 2. Análise das diferenças inter-grupos…………………………………………………..32 2.1 Análise de multivariância……………………………………………..…………….33 2.2 Análise de univariância……………………………………………………………..35 IV Discussão dos resultados e conclusões………………………………………………….36 Referências bibliográficas…………………………………………………………..………44 2 I – Enquadramento teórico 3 Neste capítulo pretende-se uma sistematização do panorama científico actual sobre os défices cognitivos em quadros de esquizofrenia, de abuso/dependência de substâncias e em quadros de diagnóstico duplo (de esquizofrenia e de abuso/dependência de substâncias). 1. Défices cognitivos em doentes com esquizofrenia: revisão da literatura científica A esquizofrenia constitui uma perturbação em relação à qual a investigação neuropsicológica demonstrou, ao longo dos últimos 30-40 anos, a existência de perturbações de áreas específicas do cérebro (Marques-Teixeira, 2003). No entanto, as consequências dessas alterações não são ainda muito claras. Na verdade, o actual conhecimento sobre a disfunção cognitiva na esquizofrenia está assente numa colecção de dados empíricos sem que se tenha propriamente encontrado um consenso, não só relativamente ao início destas alterações, mas também relativamente à sua evolução ao longo do curso da doença. Não obstante, ao longo das últimas décadas os investigadores têm recolhido cada vez maior evidência, por um lado, quanto à centralidade dos défices cognitivos na esquizofrenia e ao seu impacto na vida destes doentes e, por outro lado, quanto à persistência desses défices ao longo de todo o curso da doença. Wykes e Reeder (2005), por exemplo, afirmam que os défices cognitivos constituem uma característica central e persistente na esquizofrenia tendo um efeito significativo na qualidade de vida, no funcionamento social, nos sintomas e na resposta aos programas de reabilitação tradicionalmente utilizados nos doentes que sofrem desta patologia. No mesmo sentido, Marques-Teixeira (2005) sublinha o vasto impacto que a disfuncionalidade cognitiva assume na vida social dos doentes com esquizofrenia, em consequência da alteração de todas as competências associadas à cognição, quer em grau, quer em extensão. Na realidade, mais do que serem pregnantes nas diferentes formas da doença – as alterações cognitivas nestes doentes variam entre 1,5 a 2 desvios-padrão abaixo dos valores apresentados por controlos saudáveis em diferentes dimensões-chave da cognição (Saykin et al., 1991; Keef et al., 1995 e Heinrichs & Zakzanis, 1998) – os défices cognitivos na esquizofrenia precipitam os sintomas positivos e os sintomas negativos (Crow et al., 1995), mantendo-se estáveis ao longo do tempo, muito embora em alguns doentes se note uma deterioração progressiva depois dos 65 anos (Friedman et al., 2001). Mesmo após a remissão da sintomatologia psicótica, estes sintomas cognitivos persistem (Strauss, 1993). É verdade que o estudo da cognição em doentes com esquizofrenia tem registado um interesse crescente na comunidade científica, somando-se já bastantes estudos nesta área. Assim, para além dos estudos sobre a natureza e expansão dos défices cognitivos na 10 estratégias, preseveração, desorganização, desinibição, distractibilidade, falha na verificação ou monitorização do comportamento resultando numa série de erros por corrigir, falha na manutenção de um quadro cognitivo particular (Wykes & Reeder, 2005). Na verdade, as alterações deste tipo de função afectam não só o cuidado com a própria saúde como as tarefas instrumentais diárias tais como fazer compras, cozinhar, conduzir, usar transportes públicos ou cuidar das finanças pessoais (Marques-Teixeira, 2005). A modulação que as funções cognitivas exercem sobre os quadros clínicos está muito patente na esquizofrenia. Por exemplo, Jaeger e Douglas (1992) apresentaram evidência sugestiva do facto de as funções social e ocupacional em doentes com esquizofrenia estarem mais correlacionadas com as alterações da função executiva do que com a gravidade dos sintomas psicóticos. Decorre do que foi dito que a função executiva, em vez de estar limitada a uma função cognitiva particular ou a um domínio funcional, refere-se, antes, aos princípios organizativos qualitativos necessários para que cada um se auto-conduza face aos desafios flutuantes e ambíguos inerentes ao comportamento social autónomo. Este conjunto de funções metacognitivas é necessário para o desenvolvimento de comportamentos ajustados ao contexto e orientados para um fim, incluindo a motivação, a planificação, a auto-regulação e a auto-monotorização. Uma alteração em algum destes processos mentais de supervisão resultará numa ruptura do comportamento autónomo ajustado e tornará o indivíduo incapaz de construir comportamentos autodeterminados. Apesar de as consequências da disfunção executiva estarem bem esclarecidas, os processos fundamentais envolvidos na geração da função executiva continuam imersos na incerteza. Quando isso acontece, normalmente, os modelos explicativos proliferam, que é precisamente o que acontece neste caso. Desde o início da conceptualização da esquizofrenia que a sua ligação com os lobos frontais e com o conceito de função executiva foi estabelecido (Bleuler, 1913). De facto, as alterações do controlo executivo têm atraído considerável interesse da comunidade científica, não só pela sua importância no desempenho das actividades do dia-a-dia, como também pela sua complexidade e ubiquidade por um vasto espectro de perturbações psiquiátricas (Cummings, 1990 e Russel & Roxanas,). Neste vasto leque de perturbações, a esquizofrenia não fica de fora. Na verdade, a literatura tem sido abundante ao sugerir, de facto, a existência de uma disfunção executiva na esquizofrenia, dados esses que advêm, essencialmente, de três fontes: (1) da investigação neuropsicológica; (2) da investigação neuroradiológica e (3) dos estudos sobre a relação entre os achados estruturais e neuropsicológicos (Marques-Teixeira, 2005). O conjunto de estudos neuropsicológicos demonstra um padrão de défices que é sugestivo de 11 uma disfunção do sistema frontal (p.ex., Gruzelier et al., 1988; Yurgelun-Todd et al., 1998 e Seidman et al., 1992), enquanto que os estudos de imagiologia funcional vão demonstrando uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral nos lobos frontais (p.ex., Ariel et al., 1983; Brodie et al., 1984; DeLisi et al., 1985 e Wolkin et al., 1985). Por sua vez, os estudos de ligação entre os achados estruturais e os neuropsicológicos acabaram por dar origem a hipóteses algo reducionistas, sugerindo que as alterações do fluxo sanguíneo regional estariam relacionadas com fracos desempenhos em testes de avaliação de função executiva (p.ex., Paulman et al., 1990). O vasto conjunto de dados da literatura sobre este tema tem dado origem a um conjunto de propostas explicativas para algumas alterações comportamentais frequentemente observadas nos doentes com esquizofrenia. Por exemplo, Frith et al., (1992), Mahurin et al., (1998) e Fuller et al., (1999) sugeriram que a diminuição da fluência verbal, a pobreza da acção, o embotamento afectivo, as actividades estereotipadas e os fracos esquemas motores seriam mediados por alterações do funcionamento do lobo frontal. No entanto, de acordo com os resultados de uma meta-análise (Zakzanis & Heirichs, 1999 citado em Marques-Teixeira, 2005) aquele tipo de ligações não será pervasivo em todos os doentes, mas antes em alguns subtipos, nomeadamente o que cursa com um predomínio de sintomas negativos, os quais apresentariam, esses sim, um défice significativo do funcionamento frontal. 2. Défices cognitivos em abusadores/dependentes de substâncias: revisão da literatura científica Foquemo-nos, por agora, nas alterações cognitivas em abusadores/dependentes de drogas. No entanto, antes disso, parece importante esclarecer algumas questões inerentes aos objectos de estudo em causa. Desde logo, a própria substância e o seu consumo, enquanto objectos de estudo, estão imbuídos de limitações/dificuldades: a definição e, por consequência, a medição de um comportamento complexo, como é o uso/abuso/dependência de drogas, é essencial para a sua análise (Rice et al., 2001 citados em Lessov, Swan, Ring, Khroyan & Lerman, 2004), nomeadamente a análise da sua relação com a cognição. Como afirma Negreiros (1990, p.220), “existe, na opinião pública, uma grande confusão em relação a expressões como ‘uso de drogas’, ‘abuso de drogas’ ou ‘toxicodependência’ (…) aliás, o próprio termo ‘droga’ é particularmente vago e equívoco”. Emerge, então, a importância da operacionalização clara e inequívoca destes constructos antes de concretizar o seu estudo – cf. p.ex. DSM-IV-TR (Psychiatric Association, 2002) e CID-10 (World, Health Organization, 1993 para definição de critérios de diagnóstico de abuso e de dependência de drogas. Uma segunda consideração a reflectir diz respeito à validade e fidelidade da medição do comportamento aditivo isoladamente, devido a 12 fenómenos de policonsumo e de comorbilidade (Rogers, 2001). Com efeito, além de alguns indivíduos poderem usar/abusar/estar dependentes de mais do que uma droga, também, como veremos mais à frente, podem surgir concomitantemente determinadas condições psiquiátricas, como a depressão e o comportamento agressivo patológico, que interferem na avaliação das variáveis. Outra consideração a ter em conta relaciona-se com a heterogeneidade de efeitos causados por diferentes tipos de drogas. Assim, drogas depressoras (como o álcool ou os opiáceos), estimulantes (como a cocaína ou as anfetaminas) ou alucinogénios (como a marijuana ou a mescalina) têm diferentes efeitos ao nível do sistema nervoso central. Para além disso, os investigadores que se ocupam do estudo cognitivo nestas populações têm-se deparado com a necessidade de tomar decisões acerca de um conjunto complexo de variáveis. As duas variáveis mais óbvias são o período de tempo entre o último consumo de drogas e o momento de recolha de dados para a investigação e a necessidade de controlar o fenómeno de policonsumos. Dada a complexidade envolta da temática, as mais recentes publicações no domínio dos défices cognitivos em consumidores de drogas têm vindo a reflectir a sua variabilidade clínica e envolvem diferentes desenhos metodológicos (Rogers, 2001). Feitas estas considerações, concentremos a atenção nas alterações cognitivas que têm vindo a ser identificadas em abusadores/dependentes de droga. Desde logo, existem dados da investigação que resultaram na diferenciação de um perfil psicológico específico (a partir de padrões de défices cognitivos) desta população que os distingue dos não toxicodependentes (McDonald, Devan & Hong, 2004). Este “estilo cognitivo” comum aos dependentes de drogas tem como características principais a existência de expectativas específicas em relação aos efeitos associados ao uso de drogas e a existência de baixas expectativas relativamente à competência pessoal (isto é, auto-eficácia) (Negreiros, 1990). Para além disso, resultados de estudos empíricos sugerem que o consumo abusivo de drogas pode acarretar défices na memória (Berry et al., 1993; Mittenberg & Motta, 1993; Beatty et al., 1995; Horner, 1997; van Gorp et al., 1999 citados em Horner, Harvey e Denier, 1999; Rogers, 2001) e até diferenças nos padrões de enervação do lobo frontal, que, por seu lado, é mediador dos défices na organização comportamental (Grant et al., 2000; Bechara et al., 1994, Bechara et al., 2001 citados em Rogers e Robbins, 2001). Outros estudos, sugerem que, para além da memória, os défices cognitivos associados ao abuso de drogas envolvem também o domínio 13 da atenção (Rogers, 2001). Foram ainda identificados défices cognitivos no que diz respeito à avaliação das situações, à impulsividade e a padrões compulsivos do comportamento, que se assume resultarem das alterações na capacidade de avaliação das consequências e de actuar segundo essa avaliação (Wilson, 1987; Miller 1990, 1991; Giancola et al., 1996; Giancola et al., 1996; MucCusker, 2001 citados em McDonald, Devan & Hong, 2004). Como já foi referido, os défices cognitivos provocados pelo consumo abusivo/dependência de drogas podem estar directamente relacionados com o tipo de substância em questão. Assim, por exemplo, dados recentes mostram que o consumo prolongado de cannabis pode estar associado a alterações cognitivas ténues, particularmente no domínio da atenção (Rogers, 2001). Já o consumo abusivo e prolongado de cocaína tem sido associado a défices de momória (Berry et al., 1993; Mittenberg & Motta, 1993; Beatty et al., 1995; Horner, 1997; van Gorp et al., 1999 citados em Horner, Harvey e Denier 1999). Outros estudos revelam também evidência que associa estes consumidores a problemas no desempenho visuo-motor, atenção, memória verbal, controlo executivo, velocidade psicomotora e destreza manual. Alguns destes défices persistem após meses de abstinência. (Beatty et al., 1995; Berry et al., 1993, Bolla et al., 1999; Roselli e Ardila, 1996; Strickland et al., 1997 citados em Rogers & Robbins, 2001). Por outro lado, o consumo abusivo de anfetameninas e opiáceos pode levar a défices no controlo da atenção, no planeamento da memória e na memória de trabalho espacial (Ornstein et al., 2000 citados em Rogers & Robbins, 2001). Especificamente no que diz respeito aos efeitos do consumo de opiáceos, muito embora a precaridade de estudos nestes consumidores, evidências recentes sugerem que esta população apresenta mais dificuldades nas baterias tradicionais de testes neuropsicológicos – como Halstead e Wechsler Adult Intelligence Scale – WAIS – (Rogers, 2001). Já Hill e Mikhael (1979, citados em Rogers, 2001) encontraram evidência de deterioração em algumas medidas de memória mas relativamente poucas dificuldades nas tarefas que envolvem abstracção e raciocínio. Este último dado levou os investigadores a concluírem que o abuso de opiáceos não está associado a défices do sistema frontal. Já no que diz respeito ao consumo abusivo de álcool, a investigação tem denotado uma forte relação entre as queixas relativas à cognição e factores emocionais, mais do que verdadeiros défices cognitivos (Shelton & Parsons, 1987 citados em Horner, Harvey e Denier, 1999). No entanto, alguns estudos mostram que os abusadores de álcool apresentam deterioração da memória verbal, das funções visuoespaciais, das funções executivas e na velocidade psicomotora (Grant, 1987; Parsons, 1994 citados em Horner, Harvey e Denier, 1999). Relativamente às situações de policonsumos, o padrão de défices varia muito de indivíduo para indivíduo, não tendo sido encontrado um 14 perfil cognitivo distinto nestes consumidores. Apesar disso, tem-se tornado recorrente a evidência de défices ao nível da memória e outros domínios nesta população (Grant e Judd, 1976; Grant et al., 1978; Miller, 1985; Carlin, 1986; Roselli & Ardilla, 1996 citados em Horner Harvey e Denier, 1999) Em todo o caso, muitas são ainda as questões que faltam esclarecer no domínio das alterações cognitivas na toxicodependência e uma delas é a relação existente entre as duas variáveis: toxicodepêndencia e défices cognitivos. Ou seja, como refere Rogers (2001), as investigações não esclarecem se estes défices cognitivos são causados pelo consumo abusivo de drogas ou, por outro lado, se reflectem alguma vulnerabilidade cognitiva pré-existente que contribui para o comportamento aditivo futuro. No entanto, alguns consensos começam a ganhar forma. Assim, se por um lado, os indivíduos toxicodependentes revelam défices nos testes neurocognitivos, por outro lado, mais específico, a toxicodependência tem vindo a ser associada a défices ao nível da memória e da atenção. Apesar disso, os investigadores têm salientado que os défices cognitivos provocados pelo consumo abusivo/dependência de drogas podem estar directamente relacionados com o tipo de substância em questão. Não obstante as questões que ainda persistem, é certo que o progresso na prevenção e no tratamento do abuso de drogas requer um profundo entendimento do significado da disfunção cognitiva, quer para o início, quer para a manutenção do comportamento aditivo. 3. Défices cognitivos em doentes com diagnóstico duplo (esquizofrenia e abuso/dependência de substâncias): revisão da literatura científica Centremo-nos, neste momento, nos défices cognitivos identificados em quadros de diagnósticos duplos, limitando-nos, neste estudo, exclusivamente, a quadros clínicos de diagnósticos duplos que resultam da combinação de uma perturbação psiquiátrica grave, a esquizofrenia, e do abuso ou dependência de drogas. Visitando o panorâmica científico actual é possível apurar que alguns autores sugerem que, comparativamente com os doentes com esquizofrenia que não apresentam consumos de drogas, os doentes com esquizofrenia que também registam consumo abusivo de drogas recaem mais frequentemente (Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage e Stip, 2005 e Craig et al., 1985; Drake et al., 1989 citados em Mohamed, Bondi, Kasckow, Golshan, & Jeste, 2006), apresentam mais delírios (Barbee et al., 1989 citados em Mohamed, Bondi, Kasckow, Golshan & Jeste, 2006), apresentam mais sintomatologia depressiva (Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005 e Drake et al., 1989 citados em Mohamed, Bondi, Kasckow, Golshan & Jeste, 2006) manifestam maior taxa de ideação suicida (Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005 e Noreik, 1975 citados em 15 Mohamed, Bondi, Kasckow, Golshan, & Jeste, 2006), implicam-se mais frequentemente em actividades criminais (Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005), apresentam maior taxa de sem-abrigo (Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005, Drake et al., 1989; Lamb e Lamb, 1990 citados em Mohamed, Bondi, Kasckow, Golshan, & Jeste, 2006.), apresentam maior taxa de desemprego (Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005) e apresentam maior taxa de incumprimento do tratamento (Alterman et al., 1984; Pristach & Smith, 1990 citados em Mohamed, Bondi, Kasckow, Golshan & Jeste, 2006). Em suma, alguns autores assumem que o abuso/dependência de substâncias pode assumir um papel importante ao piorar a sintomtologia dos diagnósticos duplos com esquizofrenia. (Mohamed, Bondi, Kasckow, Golshan & Jeste, 2006). Por outro lado, tem sido sugerido que, em ordem a encontrar, adquirir e manter o uso de drogas ou álcool, os doentes com esquizofrenia poderão ter melhores competências sociais, menos sintomas negativos, e melhor funcionamento cognitivo do que os doentes com esquizofrenia abstinentes (Joyal, Hallé, Lapierre, & Hodgins, 2003 citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005). Em suporte a esta consideração, tem sido sugerido que os doentes com esquizofrenia que também são dependentes de cannabis ou cocaína apresentam menos sintomas negativos do que aqueles com esquizofrenia mas abstinentes (Bersani et al., 2002 e Serper et al., 1995 citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005). Para além disso, quando comparados com os abstinentes, os diagnósticos duplos também parecem ter um melhor ajustamento pré-morbido (Arndt, Tyrrell, Flaum &Andreasen, 1992 citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005) e também parecem apresentar um melhor funcionamento social (Côté, Lesage, Chawky & Loyer, 1997 citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005). De facto, o abuso/dependência de drogas nos doentes com esquizofrenia é um problema relevante e frequente que tem importantes implicações clínicas para a compreensão e tratamento da doença (Mohamed, Bondi, Kasckow, Golshan & Jeste, 2006). No entanto, é escassa a evidência científica no âmbito geral dos diagnósticos duplos (Carey, Carey & Simons , 2003, citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005). Para além disso, a um nível mais específico, os estudos empíricos sobre o desempenho cognitivo em doentes com esquizofrenia e perturbação aditiva são também escassos (Tracy, Josiassen & Bellack, 1995). Na verdade, apenas alguns estudos se debruçaram sobre o desempenho cognitivo em quadros de diagnóstico duplo e os resultados encontrados estão longe de serem conclusivos. Assim, se alguns estudos falharam ao tentar 16 demonstrar diferenças entre diagnósticos duplos e esquizofrénicos (Addington & Addington, 1997, Cleghorn et al., 1991 e Pencer & Addington, 2003 citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005), outros estudos mostraram que os indivíduos com diagnóstico duplo apresentam menos défices cognitivos do que os esquizofrénicos (Allen et al., 2000 e Liraud & Verdoux, 2002 citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005) — a maioria desses com abusadores de cocaína (Serper, Copersino, et al., 2000 e Serper, Bergman, et al., 2002 citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005). Desta feita, no futuro, será necessário esclarecer a natureza contraditória dos diferentes resultados publicados. Na opinião de alguns autores, o tipo de substância de abuso, a duração da história de consumos e o cumprimento da medicação prescrita podem ser as variáveis chave que estão na base desta falta de consenso (Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005). Apesar desta falta de consenso e da parca investigação científica existente no campo do funcionamento cognitivo nos indivíduos com diagnósticos duplos, um argumento (evidente, por sinal) que sustenta a avaliação cognitiva nestes doentes refere-se à evidência de disfuncionalidade cognitiva em doentes com esquizofrenia, por um lado e, por outro lado, à evidência de disfuncionalidade cognitiva em toxicodependentes, como aliás já discutimos ao longo desta revisão bibliográfica (cf. Ponto 1.1 e Ponto 1.2). Ora, sendo assim, é natural que os indivíduos com diagnóstico duplo apresentem disfuncionalidade cognitiva. A questão que aqui se impõe é de aprofundar a compreensão dessa disfuncionalidade neste quadro em particular. Para além disso, como já vimos, a vulnerabilidade registada para o abuso/ dependência de drogas nos doentes com esquizofrenia pode interferir no curso do tratamento e pode piorar as sequelas cognitivas associadas com a esquizofrenia (Mueser et al., 1992 citados em Mohamed; Bondi, Kasckow, Golshan & Jeste, 2006). O status cognitivo pode ainda afectar o rácio de racaídas, de hospitalizações urgentes e de não cumprimento do tratamento registados que existem em maior número nos doentes com diagnóstico duplo em comparação com os doentes com esquizofrenia. Como se descreveu anteriormente (cf. Ponto 1.1) é certo que existe consenso que a esquizofrenia é uma desordem neurocomportamental com défices cognitivos. No entanto, o forte consenso em torno desta assumpção pode levar a que outros factores que influenciam o funcionamento cognitivo dos doentes com esquizofrenia possam ser ignorados, como é o caso do papel do abuso/dependência de substâncias em doentes com esquizofrenia. 17 Posto isto, parece de todo relevante analisar, com algum pormenor, os dados das investigações que se debruçaram no domínio do funcionamento cognitivo nos quadros de diagnóstico duplo, até porque como afirmam Cooper, Liberman, Tucker, Neuchterlein; Tsuang, e Barnette (1999), o tratamento de pessoas com esquizofrenia que apresentam abuso de drogas requer a existência de serviços mais complexos, coordenados e integrados, onde a avaliação cognitiva deve figurar com papel relevante. Algumas investigações mostraram que os indivíduos com diagnósticos duplos sofrem de um menor défice cognitivo geral quando comparados com doentes com esquizofrenia abstinentes (Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005). Joyal e a sua equipa. (2003, citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005) obtiveram resultados similares, no entanto, a sua amostra era menor (total n=30). Mais, o estudo de Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage e Stip (2005) foi desenhado de modo a suportar a hipótese de um melhor funcionamento cognitivo nos diagnósticos duplos. Os autores consideraram como hipótese que, para encontrarem, adquirirem e manterem o uso de álcool e/ou drogas, os doentes com diagnóstico duplo teriam menos défices ao nível da memória explicita. De salientar que a memória explicita, uma função fronto-temporal, é muito associada aos doentes com esquizofrenia e é um importante predictor do seu funcionamento social e ocupacional (Hoff & Kremen, 2003 citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005). Os resultados deste estudo sugeriram que os doentes com diagnóstico duplo são menos afectados na memória explícita visuo-espacial e no processamento psicomotor, quando comparados com doentes esquizofrénicos sem abuso de drogas. Paradoxalmente, os doentes do grupo dos diagnósticos duplos tenderam a reportar mais queixas a nível cognitivo do que o grupo dos esquizofrénicos. Como tal, os resultados sugeriram que os diagnósticos duplos podem estar mais conscientes dos seus défices a nível cognitivo, mesmo que o seu desempenho, em termos objectivos, seja melhor do que a dos esquizofrénicos. Estes resultados replicaram as evidências de estudos anteriores que revelaram que os indivíduos com diagnóstico duplo são menos afectados nas suas funções cognitivas do que os indivíduos com esquizofrenia (Carey et al., 2003 e Joyal et al., 2003 citados em Potvin, Briand, Prouteau, Bouchard, Lipp, Lalonde, Nicole, Lesage & Stip, 2005). Apesar do disposto, os autores do estudo acreditam que os consumidores de cocaína influenciaram os resultados. Isto porque acreditam que o tipo de substancia de abuso influencia no desempenho cognitivo e dado que apenas o grupo de diagnósticos duplos não consumidores de cocaína obtiveram melhor desempenho cognitivo quando comparado com o grupo dos esquizofrénicos. Assim, e no geral, este estudo revelou que os indivíduos com diagnóstico duplo apresentam menos défices a nível cognitivo comparativamente com os 18 esquizofrénicos. Os autores justificam os resultados encontrados através da consideração de duas hipóteses: por um lado, o estudo pode denotar que o abuso de drogas atenua os défices cognitivos (hipótese da auto-medicação) ou, por outro lado, pode denotar que os doentes com menos défices cognitivos são mais propensos a abusar de drogas. Contudo, duas observações podem ser colocadas contra a hipótese da auto-medicação: (1) É certo que, actualmente, nenhuma substância psicoactiva tem um impacto positivo na memória explícita e (2) Os efeitos crónicos do uso de álcool, de cannabis e de cocaína prejudica a memória explícita visual. Como rematam os autores, no futuro, investigações longitudinais, poderão discriminar entre estas duas interpretações. Num outro estudo, desta vez de Cooper, Liberman; Tucker, Neuchterlein, Tsuang e Barnett (1999), os autores decidiram avaliar 49 homens com esquizofrenia (com idades compreendidas entre os 18 e os 50 anos), com e sem dependência de cocaína, através de uma bateria de testes neurocognitivos assim como de informações clínicas recolhidas no momento da admissão no hospital e após 18 dias dessa data. Os autores encontraram uma pequena evidência de diferentes perfis neurocognitivos nos dois grupos estudados, especialemente 18 dias depois, sugerindo com isto os autores que os diagnósticos duplos podem ser tratados com os mesmos métodos para compensar a atenção, a memória e a aprendizagem tal como as pessoas apenas com esquizofrenia. Na investigação de Copersino, Serper, Vadhan, Goldberg.; Richarme; Chou, Stitzer e Cancro, (2004). foi estudado o viés atencional e o craving em quatro grupos: um grupo constituído por indivíduos dependentes de cocaína, outro grupo formado por indivíduos com esquizofrenia que também apresentavam dependência de cocaína e dois outros grupos de controlo. De acordo com o objectivo a que se propuseram os autores recorreram a uma versão modificada do teste de Stroop para incluir palavras relacionadas com cocaína. Do ponto de vista cognitivo, o craving pode reflectir, em parte, um processamento atencional tendencioso em favor de estímulos e pistas acerca das drogas. É certo que existe um grande número de esquizofrénicos que abusam de cocaína, porém, os indivíduos com esquizofrenia, manifestam geralmente défices cognitivos que diminuem a sua capacidade para direccionar selectivamente os seus recursos atencionais. Os resultados deste estudo sugeriram que apenas o grupo de dependentes de cocaína demonstraram interferência no teste de Stroop nas palavras relacionadas com cocaína. Para além disso, no grupo de dependentes de cocaína, o viés do processamento atencional foi significativamente associado com os seus elevados rácios de craving de cocaína. Em contraste, o grupo de diagnósticos duplos não demonstrou interferência no teste de Stroop e manifestaram significativamente menos sintomas de craving quando comparado com o grupo de dependentes de cocaína. Assim, os resultados deste estudo 19 sugerem que, nos diagnósticos duplos, o défice ao nível da habilidade para codificar as suas experiências de abuso de drogas pode limitar as suas experiências subjectivas de craving de cocaína, motivando-os para o uso de cocaína. Já Mohamed; Bondi, Kasckow, Golshan e Jeste (2006) realizaram um estudo na tentativa de examinar a cognição, o perfil de sintomas e a qualidade de vida num grupo de doentes de meia idade e num grupo de doentes mais velhos, ambos com esquizofrenia e abuso/dependência de álcool, e em outros dois sem registos de abuso de álcool. O propósito deste estudo justifica-se pela elevada prevalência de abuso/dependência de álcool em doentes esquizofrenia e pelo facto das evidências dos estudos que examinaram a interacção entre esquizofrenia, cognição e abuso de álcool terem-se revelado confusas. A hipótese deste estudo era que a comorbilidade (esquizofrenia com associação de álcool) estaria associada a um pior funcionamento cognitivo e que estes défices aumentariam com a idade. Os resultados deste estudo demonstraram que os doentes mais velhos com alcoolismo apresentam piores resultados ao nível da cognição relativamente ao mesmo grupo de idade mas sem problemas de alcoolismo. Para além disso, os doentes mais novos com história de alcoolismo tiveram piores resultados cognitivos relativamente ao grupo dos mais novos com alcoolismo. Não foram encontradas diferenças significativas ao nível da qualidade de vida. Assim, os resultados são consistentes com a premissa de que os resultados melhores ao nível cognitivo nos pacientes mais novos com esquizofrenia e álcool aparece para mascarar os efeitos do uso do álcool na cognição nessa idade. Porém, para o grupo dos mais velhos com esquizofrenia, os efeitos do álcool no funcionamento neuropsicológico parece ser nocivo. Outro estudo, de Thoma, Wiebel. e Daum . (2007), pretendeu elucidar como a resposta inibitória e a flexibilidade cognitiva – habilidades executivas relevantes para iniciar e manter a abstinência – são diferentes em doentes com esquizofrenia com ou sem perturbações do uso de substâncias. Neste estudo, sujeitos com depressão major ou alcoolismo assim como controlos saudáveis serviram como grupos de comparação. Contrariamente às expectativas, os doentes sem adicão de substâncias mostraram maiores défices na função executiva relativamente ao grupo de controlo, afectando as respostas de supressão e de flexibilidade cognitiva. Já os diagnósticos duplos não diferiram significativamente dos esquizofrénicos sem perturbações aditivas ou do grupo de alcoólicos mas revelaram piores resultados ao nível da flexibilidade cognitiva relativamente ao subgrupo de depressivos e aos controlos saudáveis. De acordo com os autores do estudo, enquanto que a relativa preservação da resposta inibitória e da flexibilidade cognitiva nos diagnósticos duplos está relacionada com um melhor funcionamento pré-morbido, já os benefícios dos efeitos da auto-medicação ou da activação cerebral compensatória necessita de ser melhor elucidada. Por fim, o facto das 26 Falhas em manter a atitude Recordação Total Recordação Retardada Recordação 3º ensaio 2. Aprendizagem e memória HVLT-R Categorias Semânticas A: Tempo TMT B: Tempo Sequência letra-número 3. Atenção e concentração WMS-III Sequência espacial Leitura de palavras 4. Velocidade de processamento STROOP Nomeação da cor Após a administração e cotação dos diferentes testes e sub-testes que constituem a bateria BACB, as pontuações directas são introduzidas num programa informático que acompanha o Manual (Marques – Teixeira, 2005). Este programa elabora, de forma sistematizada e integrada, um relatório com a síntese da avaliação cognitiva. A interpretação dos resultados através da análise do referido relatório, inclui diversos procedimentos. Assim, primeiramente, é determinada a validade de desempenho do protocolo; de seguida, determina-se a influência da medicação sobre o desempenho do examinado; posteriormente, procede-se à determinação do défice cognitivo pré-mórbido; depois, segue-se a determinação da influência da psicopatologia sobre o desempenho; posteriormente, procedese à determinação da disfunção cognitiva; de seguida, são determinados os pontos fortes e fracos da organização cognitiva do examinado; e, por fim, define-se o perfil cognitivo do sujeito. Os diferentes sub-testes da BACB e as funções que avaliam estão descritos em Marques-Teixeira (2005). 2.3. Procedimentos O primeiro passo do estudo empírico traduziu-se na selecção da amostra de estudo, mediante as condições descritas no ponto 2.1 (“Participantes”) deste capítulo. As metodologias de recrutamento de participantes e de recolha de dados diferiram: a) recurso aos dados pré-existentes da base de dados de uma Unidade Hospitalar Psiquiátrica da zona do Grande Porto que incluía dados de avaliações neurocognitivas com recurso à Bateria ACECF em diferentes populações, b)recurso a sujeitos vinculados a duas Instituições de Saúde da zona do Grande Porto (Unidade Hospitalar Psiquiátrica e Centro de Atendimento a Toxicodependentes – CAT); c) pré-seleccão de participantes através da análise dos seus processos clínicos ou através da indicação de Clínicos que acompanhavam os referidos doentes/utentes. A todos os participantes foram assegurados a participação voluntária, o 27 anonimato e a confidencialidade das respostas/resultados, através de um consentimento informado que se apensou aos instrumentos de recolha de dados. Os instrumentos utilizados neste estudo foram administrados transversalmente, com duração variável entre uma a duas sessões de cerca de uma hora cada. Os procedimentos de administração dos testes que integram a BACB seguiram as orientações preconizadas em Marques-Teixeira (2005, pp.39-43). Todos os participantes concluíram a avaliação proposta na íntegra. Após administração dos instrumentos procedeu-se à cotação dos testes/provas que integram a BACB. Posteriormente, os dados obtidos através da cotação dos diferentes testes/provas foram introduzidos (em valores brutos) num programa informático concebido propositadamente pelo autor da BACB (Marques – Teixeira, 2005). Posteriormente foram analisados individualmente os relatórios-síntese da avaliação neurocognitiva, fornecidos pelo referido programa informático. 2.3.1 Procedimentos Estatísticos Os dados obtidos através do relatório-síntese fornecido pelo programa informático de interpretação dos dados da bateria BACB foram introduzidos e tratados no programa informático de análise estatística SPSS – Statistical Package for the Social Sciences (v. 14, SPSS Inc, Chicago, IL). O racional estatístico baseou-se nas seguintes análises: 1) estatísticas descritivas, nomeadamente o cálculo de medidas de tendência central e de dispersão (médias e desvios padrão) para todas as análises descritivas dos grupos e 2) estatísticas paramétricas inferenciais (análises de univariância e de multivariância) para testar a hipótese principal deste estudo – após confirmação de todas as condições necessárias para aplicação da estatística paramétrica, testadas segundo Maroco (2007, pp. 133-37). Em termos mais específicos, a análise estatística dos dados foi dividida em duas fases: (1) Na primeira fase do estudo procedeu-se a uma análise descritiva do desempenho de cada um dos grupos traduzindo a variável dependente “desempenho cognitivo” nas médias e desvios padrão de sete variáveis que se consideraram como representativas do desempenho cognitivo: Função Executiva (FE), Aprendizagem e Memória (AM), Atenção e Concentração (AC), Velocidade de Processamento (VP), Média dos Testes da Bateria (MTB), Média dos Testes do Domínio (MTD) e “Avaliação da Capacidade Cognitiva Pré-mórbida”(ACCPM). A selecção destas variáveis para tradução do desempenho cognitivo é justificada de seguida: de acordo com o autor (Marques-Teixeira, 2005), a análise geral do desempenho da bateria é feita através das médias para os dois grandes índices: MTB e MTD. Assim, entende- 28 se útil a selecção destas variáveis como tradutoras do desempenho cognitivo. Para além disso, o autor da bateria BACB acrescenta que, dada a organização da bateria, o índice mais adequado para avaliar a disfunção cognitiva é o MTD. A média dos testes do domínio (MTD) é calculada a partir da média de pontuações de cada factor do domínio cognitivo, a partir da seguinte fórmula: [(∑CV)/2 + (∑OP)/3 + (∑FE)/8 + (∑AM)/15 + (∑AC)/6 + (∑VP)/5 + (∑LC)/3] / 7. A selecção dos valores médios encontrados para cada um dos domínios cognitivos avaliados nesta bateria (FE, AM, AC e VP) justifica-se pelo interesse em efectuar comparações inter-grupos mais discriminativas, especificando quais os domínios cognitivos mais ou menos deficitários no plano geral do desempenho cognitivo em cada grupo. A selecção da variável ACCPM é facilmente justificável pela importância de avaliar o nível médio de desempenho pré-morbido para cada grupo, inferindo acerca da influência deste nos resultados obtidos no presente. Na BACB este índice é calculado a partir da aplicação da fórmula de Barona (Barona, 1984). Acrescenta-se ainda que os valores associados a todas as variáveis seleccionadas encontram-se em valores de T. A razão que levou à selecção do valor de T em prol de outras medidas relaciona-se com a necessidade de encontrar uma métrica comum. Assim, como refere o autor da bateria BACB, a necessidade de encontrar uma métrica comum é a condição que permite garantir, dentro dos valores aceitáveis, a unidade de desempenho do doente avaliado por testes muito diferentes, com valores normativos conseguidos a partir de métodos distintos; por isso, urgiu a necessidade de introduzir um critério unificador e normalizador das pontuações do doente nos diferentes testes da bateria. Esse critério consiste na transformação de todas as pontuações dos testes e pontuação de síntese em valores T, considerando como valores normativos a média de 50 e o desvio-padrão de 10. Isto permite que cada pontuação seja colocada numa métrica comum, facilitando deste modo a combinação e o contraste de umas pontuações com as outras (Marques-Teixeira, 2005). Este estudo apresenta, pois, um desenho experimental simples (o estudo inclui três grupos mais um grupo de controlo; a variável independente reporta a presença/ausência de patologia psiquiátrica e/ou história de abuso/dependência de substâncias e a variável dependente é o desempenho cognitivo traduzido por sete variáveis representativas). (2) Na segunda fase deste estudo, foram utilizadas as mesmas variáveis referidas na primeira fase, mas, desta vez, efectuaram-se estatísticas paramétricas inferenciais (análises de univariância e de multivariância) para testar diferenças de médias entre os grupos, na tentativa de identificar diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes grupos analisados, com o objectivo último de responder à questão que guia este trabalho. 29 A significância das diferentes dimensões do “desempenho cognitivo” (variável dependente: “desempenho cognitivo”; dimensões do desempenho cognitivo: “FE”, “AM”, “AC”, “MTB”, “MTD” e “ACCPM”) sobre os diferentes grupos da amostra (variável independente: grupo; grupos: “DD”, “EQZ”, “TD” e “CO”) foi avaliada com uma MANOVA depois de testados os pressupostos de normalidade multivariada e de homogeneidade de variâncias-covariâncias. A análise estatística foi feita com o softwere SPSS (v.14, SPSS Inc, Chicago, IL). Uma vez que o SPSS não produz testes à normalidade multivariada, este pressuposto foi abusivamente validado com a normalidade univariada de cada uma das variáveis dependentes com testes univariados de Kolmogorov-Smirnov (ver Maroco, 2007 para uma discussão da aplicabilidade desta estratégia de análise) e de Shapiro-Wilk (cf. Field, 2005). O pressuposto da homogeneidade de variâncias-covariâncias em cada grupo foi avaliado com o teste M de Box . Quando a MANOVA detectou efeitos estatisticamente significativos, procedeu-se ao teste post-hoc HSD de Tukey. Considerou-se um nível de significância α=0,05. A classificação da dimensão do efeito foi feita de acordo com Maroco (2007). A significância das dimensão “MTD” do desempenho cognitivo (variável dependente) sobre os diferentes grupos da amostra (variável independente: grupo; grupos: “DD”, “EQZ”, “TD” e “CO”) foi avaliada com uma ANOVA depois de testados os pressupostos de normalidade e de homogeneidade de variâncias. A análise estatística foi igualmente feita com o softwere SPSS (v.14, SPSS Inc, Chicago, IL). O pressuposto de normalidade foi avaliado pelo teste Kolmogorov-Smirnov (ver Maroco, 2007 para uma discussão da aplicabilidade desta estratégia de análise) e de Shapiro-Wilk (cf. Field, 2005). O pressuposto da homogeneidade de variâncias em cada grupo foi avaliado com o teste M de Box . Consideraram-se estatisticamente significativos os efeitos cujo p-value foi inferior ou igual a 0,05) (Maroco, 2007). Esta segunda fase do estudo apresentou, igualmente, um desenho experimental simples, onde foram realizadas análises de diferenças de médias. 30 III – Resultados 31 3.1. Análise descritiva do desempenho cognitivo dos diferentes grupos Neste ponto descrevem-se os resultados relativos às estatísticas descritivas realizadas. O Quadro 3 apresenta as medidas de tendência central e dispersão (valores médios e desvios padrão) das dimensões do desempenho cognitivo dos participantes Quadro 3 Média e desvio padrão das dimensões do desempenho cognitivo nos 4 grupos Grupo DD EQZ TD CO M DP M DP M DP M DP FE 42.53 5.53 38.75 5.83 44.82 6.34 44.04 6.11 AM 38.90 8.29 32.61 7.40 40.11 10.83 45.60 6.00 AC 31.79 11.90 21.05 6.89 37.58 13.01 39.51 6.58 VP 38.43 8.01 31.29 7.56 38.74 7.54 40.76 7.13 MTB 39.46 7.15 33.55 6.07 42.06 6.95 44.68 4.42 MTD 39.55 8.42 33.56 6.38 41.43 7.14 44.58 4.72 Dimensões Desempenho Cognitivo ACCPM 45.13 9.44 41.71 7.57 46.42 6.11 45.93 5.03 No Quadro 3, pode observar-se a descrição do desempenho de cada grupo nas sete dimensões do desempenho cognitivo, através da análise de medidas de tendência central e de dispersão, numa perspectiva meramente descritiva. Como se pode ver pela análise do Quadro 3 os três grupos em estudo apresentam desempenhos cognitivos inferiores ao grupo de controlo. No entanto, quando se analisam estas diferenças em termos de desvios-padrão distanciados da média (aqui considerado o desempenho do grupo de controlo como média), conforme está representado no gráfico 1, verifica-se que apenas o grupo dos doentes com esquizofrenia (para os domínios AC e AM) e o grupo dos TD (para o domínio AM) apresentam desempenhos inferiores a 1 desvio-padrão relativamente ao grupo de controlo. Uma análise mais específica permite verificar o seguinte: relativamente ao domínio cognitivo FE o grupo EQZ distancia-se -0,529 desvios-padrão relativamente ao mesmo domínio no grupo de controlo; já relativamente ao domínio cognitivo AM o grupo EQZ distancia-se -1,299 desvios-padrão do grupo de controlo; no que diz respeito ao domínio AC o grupo EQZ distancia-se do grupo de controlo em -1,846; no que diz respeito ao domínio VP o grupo EQZ distancia-se -0,947 do grupo de controlo; na medida 32 MTB o grupo EQZ distancia-se -1,113 desvios-padrão da mesma medida no grupo de controlo; finalmente, relativamente à medida MTD o grupo EQZ distancia-se -1,102 desviospadrão do grupo de controlo. No que diz respeito ao domínio cognitivo FE o grupo DD distancia-se -0,151 desvios-padrão relativamente ao mesmo domínio no grupo de controlo; já relativamente ao domínio cognitivo AM o grupo DD distancia-se -0,67 desvios-padrão do grupo de controlo; no que diz respeito ao domínio AC o grupo DD distancia-se do grupo de controlo em -0,772 no que diz respeito ao domínio VP o grupo DD distancia-se -0,233 do grupo de controlo; na medida MTB o grupo DD distancia-se -0,522 desvios-padrão da mesma medida no grupo de controlo; finalmente, relativamente à medida MTD o grupo DD distancia-se -0,503 desvios-padrão do grupo de controlo. Relativamente ao domínio cognitivo FE o grupo TD não se distancia do grupo de controlo; já relativamente ao domínio cognitivo AM o grupo TD distancia-se -0,549 desvios-padrão do grupo de controlo; no que diz respeito ao domínio AC o grupo TD distancia-se do grupo de controlo em -0,193; no que diz respeito ao domínio VP o grupo TD distancia-se -0,202 do grupo de controlo; na medida MTB o grupo TD distancia-se -0,262 desvios-padrão da mesma medida no grupo de controlo; finalmente, relativamente à medida MTD o grupo TD distancia-se -0,315 desvios-padrão do grupo de controlo. Gráfico 1 Análise descritiva das dimensões do desempenho cognitivo com recurso a medidas de desvio-padrão considerando os valores do grupo de controlo como média 3.2. Análise das diferenças inter-grupos Neste ponto descrevem-se os resultados relativos à análise estatística inferencial. Com vista à análise da hipótese que guia este estudo procederam-se a análises de variância (univariância e multivariância) intergrupos. 33 3.2.1Análise de multivariância Efectuou-se, portanto, uma análise de variância multivariada (MANOVA) para avaliar se as dimensões do desempenho cognitivo sob estudo variavam nos quatro grupos em análise. O pressuposto da normalidade das distribuições foi avaliado através dos testes de Kolmogorov-Smirnov (cf. Maroco, 2007, p.134) e de Shapiro-Wilk (cf. Field, 2005).Verificou-se que a dimensão “FE” do desempenho cognitivo apresenta violação dos pressuposto de normalidade, dado que os valores de p se apresentam significativos para ambos os testes utilizados (respectivamente p<0,05 e p<0,01); no entanto, todas as restantes dimensões do desempenho cognitivo apresentam distribuição normal, não sendo violado o pressuposto de normalidade nestas variáveis (p=n.s. para “AC”, “AM”, “VP”, “MTB”, “MTD” e “ACCPM”). O pressuposto da homogeneidade de variâncias-covariâncias em cada grupo foi avaliado com o teste M de Box. Verificou-se que o valor de significância do Box’s Test of Equality of Covariance Matrices é significativo (p>0,05), traduzindo a violação deste pressuposto. Especificamente, o teste de Levene identificou violação deste pressuposto nas dimensões “AC” e “ACCPM” (p<0,05 em ambos os casos). O efeito da violação do pressuposto da Normalidade sobre os resultados dos testes tem sido extensivamente estudado (Lindman, 1974; Lixe et al., 1996 citado em Maroco, 2007). Quer demonstrações matemáticas (e.g. Scheffé, 1959 citado em Maroco, 2007) quer estudos de simulação (e.g. Harwell et al., 1992; Rafinetti, 1996 citados em Maroco, 2007) demonstram que os métodos paramétricos são robustos à violação do pressuposto da Normalidade desde que, como acontece neste estudo, as distribuições não sejam extremamente enviesadas ou achatadas e que as dimensões da amostra não sejam extremamente pequenas (Maroco, 2007). A violação do pressuposto da homogeneidade das variáveis é mais grave. No entanto, no caso dos designs balanceados, como acontece neste estudo, é consensual que as estatísticas paramétricas são robustas à violação da homogeneidade de variâncias (Lixe et al., 1996 citado em Maroco, 2007). Testando o pressuposto de multicolinariedade concluiu-se a existência de multicolinariedade entre as dimensões “MTB” e MTD” do desempenho cognitivo (r=0,96; p<0,001). Nas restantes dimensões do desempenho cognitivo não se identificou violação deste pressuposto. A forte correlação encontrada entre as dimensões “MTB” e “MTD” era esperada, dada a organização da ACECF-FA já que nesta bateria o “MTB” e o “MTD” são ambos índices representativos do desempenho cognitivo global. Em todo ocaso, dada a violação do pressuposto de multicolinariedade entre estas variáveis optou-se por excluir estes índices da 34 análise de multivariância (MANOVA), procedendo-se antes a à análise univariada (ANOVA). De acordo com a elevada correlação entre estes índices, seleccionou-se apenas um dos índices, o “MTD”: A selecção deste índice é facilmente justificada com base na organização da bateria BACB. Assim, como refere o próprio autor (Marques-Teixeira, 2005), o índice mais adequado para avaliar a disfunção cognitiva na BACB é o “MTD”. Globalmente, a MANOVA revelou a existência de diferenças significativas entre os grupos, em todas as dimensões do desempenho cognitivo estudadas (Pillai’s Trace=0,48; F(15,258)=3,30; p<0,001), à excepção da dimensão “ACCPM” (F(3,88)=1,98;ns). A ausência de significância estatística entre os diferentes grupos quanto à dimensão “ACCPM” é uma condição importante para se prosseguir na análise, na medida em que indica que a estimação da capacidade cognitiva pré-morbida nos diferentes grupos não variava, significando que as diferenças no desempenho cognitivo dos diferentes grupos não se relaciona com diferenças nas respectivas capacidades cognitivas pré-morbidas. Assim, a dimensão “FE” do desempenho cognitivo apresentou significância estatística entre os grupos (F(3,88)=4,71;p<0,01), assim como a dimensão “AM”(F(3,88)=9,45;p<0,01), como a dimensão “AC” (F(3,88)=15,78;p<0,01) e a dimensão “VP” (F(3,88)=3,88;p<0,01). Na identificação das diferenças inter-grupos procedeu-se a uma cuidada análise que teve em consideração a violação do pressuposto de normalidade na dimensão “FE” e a violação do pressuposto de homogeneidade de variâncias na dimensão “AC”, recorrendo ao teste de Games-Howell para identificar as diferenças nestas duas dimensões, tendo em conta a maior robustez deste teste para situações de violações de pressupostos de normalidade e de homogeneidade das variâncias (Field, 2005). Para as restantes dimensões do desempenho cognitivo recorreu-se ao teste de Scheffe para identificação das diferenças inter-grupos, conforme propõe Maroco (2007) e Field (2005). Através do método post-hoc de Holm-Sidak identificaram-se as seguintes diferenças estatisticamente significativas entre os grupos: Ao nível da dimensão “FE” o grupo “EQZ” apresenta um desempenho significativamente inferior (M=38,75; dp=5,83) ao dos grupos “CO” (M=44,04; dp=6,11) e “TD” (M=44,82; dp=6,34), não se distinguindo, porém, do grupo dos “DD”. No que diz respeito à dimensão “AM” verificou-se que o grupo “EQZ” apresenta um desempenho significativamente inferior (M=32,61; dp=7,40) relativamente aos grupos “CO”(M=45,60; dp= 6,00) e “TD” (M=40,11; dp=10,83), não se distinguindo, no entanto, o desempenho deste com o grupo “DD”. 35 Relativamente à dimensão “AC” verificou-se que o grupo “EQZ” apresenta um desempenho significativamente inferior (M=21,05; dp= 6,89) em relação a todos os outros grupos da amostra – “TD” (M=37,58; dp=13,01); “DD” (M=31,79; dp=11,90); “CO” (M=39,51; dp=6,58) ; para além disso, o desempenho do grupo “CO” nesta dimensão do desempenho cognitivo é significativamente suuperior ao do grupo “DD”. Por último, na dimensão “VP” o grupo “EQZ” apresenta um desempenho cognitivo significativamente inferior (M=31,29; dp=7,56) a todos os restantes grupos da amostra – “TD” (M=38,74; dp=7,54); “DD” (M=38,43; dp=8,01); “CO” (M=40,76; dp=7,13) 3.2.2 Análise de univariância O pressuposto da normalidade das distribuições foi avaliado através dos testes de Kolmogorov-Smirnov (cf. Maroco, 2007, p.134) e de Shapiro-Wilk (cf. Field, 2005). Verificou-se a não violação deste pressuposto (p=n.s.). O pressuposto da homogeneidade de variâncias em cada grupo foi avaliado com o teste M de Box. Verificou-se que o valor de significância do Box’s Test of Equality of Covariance Matrices não é significativo, garantindo-se a verificação deste pressuposto. Verificaram-se diferenças inter-grupos estatisticamente significativas (F(3,88)=13,39; p<0,001). Através do método post-hoc de Holm-Sidak identificaram-se as seguintes diferenças estatisticamente significativas entre os grupos: a) o grupo “EQZ” apresenta um desempenho significativamente inferior (M=33,56; dp=6,38) em relação a todos os restantes grupos da amostra na dimensão “MTD” do desempenho cognitivo – “TD” (M=41,43; dp=7,14); “DD” (M=39,55; dp=8,42); “CO” (M=44,58; dp=4,72); b) o grupo “CO” apresenta um desempenho superior ao grupo “EQZ” no que diz respeito a esta dimensão do desempenho cognitivo. 42 distinguir alguns domínios cognitivos francamente deficitários nestes grupos, o que realmente desponta é a existência de padrões de défice individualizados, tradutores de diversidade neuropsicológica, reforçando mais ainda a necessidade de uma avaliação cognitiva personalizada. Na verdade, “nos tempos modernos e com os dados empíricos disponíveis, não é imaginável a avaliação clínica (com base cientifica) sem a avaliação da dimensão cognitiva nestes doentes” (Marques-Teixeira, 2005, p.107). Mais, alguns estudos demonstraram que tipos específicos de défices cognitivos podem servir como preditores do sucesso ou insucesso de intervenções psicossociais e até da adesão a regimes farmacológicos (Mohamed, Bondi, Kasckow, Golshan & Jeste, 2006). Por exemplo, Wykes e Reeder (2005) sublinham que a redução dos défices cognitivos possibilitaria obter melhorias em outras áreas da vida dos doentes com esquizofrenia. Nesse sentido, Marques-Teixeira (2003) afirma que a utilidade da avaliação neuropsicológica na esquizofrenia resulta não do facto de atribuirmos a determinadas regiões a causalidade da doença mas, antes, ao facto de se poder definir padrões de alterações comportamentais e de competências preservadas. Quantificando o carácter pervasivo das alterações pode-se ajudar a determinar o grau de disfunção cerebral, o que é extremamente importante para avaliar a progressão da doença, os efeitos dos medicamentos e a orientação da reabilitação. Por outras palavras, a avaliação do funcionamento neuropsicológico em doentes com esquizofrenia é fundamental para um tratamento compreensivo destes doentes (Mohamed, Bondi, Kasckow, Golshan & Jeste, 2006). Do mesmo modo, impõe-se a avaliação dos quadros de abuso/dependência de drogas dada a evidência existente relativamente à presença de défices nestes quadros (ver, por ex, Horner, 1999). Por um lado, alguns desses défices reflectem alterações nos mecanismos cortical, sub-cortical e de neuromodelação que sustentam a cognição e, por outro lado, também interferem directamente nos programas de reabilitação (Rogers, 2001). Na verdade, dada a complexidade envolta da temática, as mais recentes publicações no domínio dos défices cognitivos em consumidores de drogas têm vindo a reflectir a sua variabilidade clínica (Rogers, 2001), reforçando mais ainda a necessidade, por um lado, de uma avaliação cognitiva e, por outro lado, que esta seja personalizada. Na verdade, a qualidade de vida de todos estes indivíduos depende de tratamentos mais discriminativos, resultantes de avaliações psicológicas (nomeadamente, avaliação cognitiva). Num estudo de Rocha, Queirós, Aguiar e Marques (2009) foram identificados preditores neurocognitivos da qualidade de vida de pessoas com esquizofrenia, apontando para a necessidade de se reabilitarem os défices cognitivos, como estratégia de promoção da qualidade de vida das pessoas com esquizofrenia. Ora, é sabido que a reabilitação será quanto mais eficaz quanto melhores identificados estiverem os défices, através de uma avaliação 43 cognitiva exaustiva. Como afirma Marques-Teixeira (2003) os défices cognitivos na esquizofrenia estão especialmente ligadas ao funcionamento social dos doentes, sendo um indicador de sucesso/insucesso das estratégias de reabilitação implementadas. Aliás, um dado promissor em relação a este tipo de alterações: a sua potencial importância como um preditor da esquizofrenia. De facto, existe já uma substancial evidência quanto ao facto de os défices atencionais, de memória e das funções neuromotoras estarem presentes em idades muito precoces dos doentes com esquizofrenia, experimentalmente documentados em doentes e seus familiares (Cornblatt e Keilp, 1994; Hans et al., 1999 citados em Marques-Teixeira, 2003). Mais, se pensarmos em termos de custos dos tratamentos, uma avaliação psicológica adequada implicaria, menos gastos ao adequar o tratamento. Falar de alterações cognitivas na esquizofrenia, em toxicodependentes ou em diagnósticos duplos endereça-nos, essencialmente, para uma palavra de ordem: variabilidade. Daí, a necessidade de perfis individualizados de défice cognitivo, emergentes através de avaliações psicológicas que servem, não mais como uma “assessoria à expressividade e à coerência pessoal do cliente”(Vítor Moita, 2007)2, como um meio de exploração do funcionamento e dos mecanismos psicológicos do sujeito avaliado, de modo a que estes sejam representativos da forma habitual de o sujeito funcionar, construir um discurso de compreensibilidade, baseado em regras científicas, ao qual o sujeito não tem acesso pelos seus próprios recursos. 2 Comunicação pessoal do Professor Vítor Moita na disciplina de Questões Aprofundadas de Avaliação Psicológica, do 5º ano da Licenciatura em Psicologia da área de Comportamento Desviante, FPCEU-UP, no ano lectivo de 2006/2007. 44 Referências Bibliográficas American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR. Lisboa: Climepsi Editores. Ariel, RN, Golden, CJ, Berg, RA, Quaife, MA, Dirksen, JW, Forsell, T, Wilson, J e Graber, B (1983). 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