Relatório de Estágio realizado na Farmácia Nova Mondim

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim I Mónica Daniela Gomes Mota Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Nova Mondim outubro de 2014 a março de 2015 Mónica Daniela Gomes Mota Orientador : Dra. Teresa Maria Lousada Reis ____ _________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão _____ ________________________ abril de 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim II Mónica Daniela Gomes Mota Declaração de Integridade Eu, Mónica Daniela Gomes Mota, abaixo assinado, nº 200803224, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim III Mónica Daniela Gomes Mota Agradecimentos Gostaria de agradecer a todos aqueles que sempre estiveram comigo ao longo de todo o meu percurso académico e me ajudaram tanto na realização do estágio curricular como na elaboração deste relatório. No geral, agradeço aos que me fizeram rir, aos me me deram o seu ombro amigo, aos que me deram força, aos que estudaram comigo, aos que moraram comigo, aos que sempre tiveram uma palavra de apoio para me dar e aos que nunca me deixaram desistir! Em especial gostaria de agradecer: Ao Professor Doutor Paulo Lobão, tutor da FFUP, pela enorme disponibilidade mostrada ao longo de todo o estágio e por toda a orientação que me deu. À Doutora Teresa Reis e ao Doutor Carlos Portilho, pela oportunidade de estágio e por me terem fornecido todos os conhecimentos necessários ao longo dos seis meses de estágio. Ao Paulo, por toda a força e confiança que me deu ao longo do estágio e por todo o amor e paciência que teve comigo durante a elaboração deste relatório. A toda a minha família, aos meus pais, irmãos e sobrinhos, por todo o apoio e paciência, por todos os conselhos dados, por toda a motivação. Agradeço em especial à minha mãe, que sempre esteve do meu lado e nunca me deixou sozinha. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim IV Mónica Daniela Gomes Mota Resumo O meu estágio curricular em farmácia comunitária decorreu na farmácia Nova Mondim, entre os meses de outubro e março, sob a orientação da Dra. Teresa Reis. Durante os seis meses de estágio tive a oportunidade de conhecer a realidade de uma farmácia e ter contacto com a diversidade de tarefas que compreendem a atividade farmacêutica, permitindo-me colmatar a informação recebida ao longo do curso e adquirir novos conhecimentos. As tarefas que realizei foram sendo adaptadas à minha experiência e aptidão para as realizar, e o tempo que passei em cada uma foi também ajustado. De acordo com o que foi dito anteriormente, comecei por desenvolver atividades direcionadas ao conhecimento dos produtos e medicamentos que são vendidos na FNM, através de atividades como a sua reorganização e, posteriormente, receção e acondicionamento de encomendas. Sempre que necessário também efetuei devoluções. Mais tarde tomei conhecimento de tarefas mais direcionadas à gestão de uma farmácia, desempenhando tarefas de controlo de stock e prazos de validade, bem como conferência de receituário. O passo seguinte foi adquirir todos conhecimentos técnicos e legais necessários para proceder ao atendimento ao balcão. No caso do utente apresentar receita médica, é necessário proceder à sua validação para que os medicamentos possam ser dispensados e foi por este tipo de atendimento que comecei. Os casos se aconselhamento farmacêutico foram aqueles que realizei mais tarde, pois são necessários conhecimentos mais sólidos para que se efetue uma dispensa adequada. Ambas as situações requerem total atenção do farmacêutico, para que se disponibilize toda a informação que permite a promoção da saúde e bem estar dos utentes. Ao longo do estágio fui também desenvolvendo outras atividades mais direcionadas para a organização da farmácia, tais como reposição de produtos e alteração de lineares, de acordo com a época do ano e campanhas promocionais a decorrer. Desenvolvi também as atividades relacionadas com os temas escolhidos: leites infantis e dermatite atópica. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim V Mónica Daniela Gomes Mota Índice Parte I – Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio 1. Introdução ..................................................................................................................1 2. A Farmácia Nova Mondim .......................................................................................1 2.1. Organização ...............................................................................................................1 2.2. Recursos Humanos.....................................................................................................2 2.3. Sistema Informático ...................................................................................................2 3. Encomendas e Aprovisionamento ............................................................................3 3.1. Encomendas ...............................................................................................................3 3.2. Receção de Encomendas ...........................................................................................3 3.3. Armazenamento .........................................................................................................4 3.3.1. Controlo de Stock ..................................................................................................5 3.3.2. Prazos de Validade ................................................................................................5 3.4. Devoluções ................................................................................................................6 4. Dispensa ......................................................................................................................6 4.1. Dispensa de Medicamentos .......................................................................................7 4.1.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ............................................................7 4.1.1.1. Prescrição Médica e Validação...........................................................................7 4.1.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica .....................................................9 4.1.3. Medicamentos Manipulados .................................................................................9 4.1.4. Dispensa de Outros Produtos ..............................................................................10 a) Medicamentos de uso veterinário .................................................................10 b) Dispositivos médicos ....................................................................................10 c) Produtos de dermocosmética ........................................................................10 d) Produtos de puericultura ...............................................................................10 4.2. Vendas .....................................................................................................................11 5. Outros Serviços Prestados .......................................................................................12 5.1. Medição Parâmetros de Saúde .................................................................................12 5.2. Consultas de Nutrição ..............................................................................................12 6. Processamento de Receituário ................................................................................12 7. Outras Atividades Desenvolvidas ...........................................................................13 8. Conclusão ..................................................................................................................14 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim VI Mónica Daniela Gomes Mota Parte II – Temas desenvolvidos ao longo do estágio 1. Introdução ................................................................................................................14 2. Leite Materno: o Alimento Ideal ............................................................................15 3. Os Leites/Fórmulas Infantis ....................................................................................16 4. Constituintes .............................................................................................................16 4.1. Densidade Energética ..............................................................................................17 4.2. Proteínas ..................................................................................................................17 4.3. Gordura ....................................................................................................................18 4.4. Hidratos de Carbono ................................................................................................18 4.5. Vitaminas e Minerais ...............................................................................................19 4.6. Constituintes Funcionais .........................................................................................19 5. Classificação .............................................................................................................20 5.1. Leites/Fórmulas para Lactentes ou Leites 1 (Regulares) ........................................20 5.2. Leites/Fórmulas de Transição ou Leites 2 (Regulares) ...........................................20 5.3. Leites de Crescimento .............................................................................................21 5.3.1. Leites 3,4,5, “+Crescidos” ou “de Crescimento” (Regulares) ............................21 5.4. Leites Especiais .......................................................................................................21 5.4.1. Leites com Hidrólise da Proteína ........................................................................21 5.4.1.1. Leites Parcialmente Hidrolisados .....................................................................22 5.4.1.2. Leites Extensamente Hidrolisados ...................................................................22 5.4.2. Leites Antiregurgitação .......................................................................................23 5.4.3. Leites para Recém-Nascidos de Pretermo ..........................................................23 5.4.4. Leites sem Lactose ..............................................................................................23 5.4.5. Leites com Especificações Funcionais ...............................................................24 6. Dermatite Atópica ....................................................................................................24 6.1. Fisiopatologia ..........................................................................................................25 6.2. Sintomas ..................................................................................................................25 6.3. Diagnóstico ..............................................................................................................26 6.4. Tratamento ...............................................................................................................26 6.4.1. Hidratantes ..........................................................................................................26 6.4.2. Terapia Anti-inflamatória ...................................................................................27 6.4.2.1. Costicosteroides ................................................................................................27 6.4.2.2. Inibidores da Calcineurina de Ação Tópica .....................................................27 6.4.3. Outros Tratamentos .............................................................................................28 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim VII Mónica Daniela Gomes Mota 6.4.4. Aconselhamento na Farmácia .............................................................................28 6.4.4.1. A-Derma – Exomega ........................................................................................28 6.4.4.2. Aveeno – Dermexa ...........................................................................................29 6.4.4.3. Bioderma – Atoderm ........................................................................................29 6.4.4.4. Lutsine E45 – Xeramance ................................................................................30 6.4.5. Prevenção ............................................................................................................30 6.5. Associações Clínicas ...............................................................................................30 7. Resultados dos Inquéritos Desenvolvidos na Farmácia .......................................31 7.1. Inquérito sobre Leites Infantis .................................................................................31 a) Idade das crianças ....................................................................................................31 b) Posição face à amamentação ...................................................................................32 c) Qual o leite infantil que consome ............................................................................32 d) Mudança de leite e motivo ......................................................................................32 e) Aconselhamento do leite infantil .............................................................................33 f) Satisfação com o leote infantil ................................................................................33 g) Conhecimentos de outros leites infantis ..................................................................34 h) Aconselhamento prestado por um farmacêutico .....................................................34 i) Avaliação do aconselhamento farmacêutico ...........................................................34 j) Presença de alergias .................................................................................................34 7.1.1. Comentário ..........................................................................................................35 7.2. Inquéritos Sobre Dermatite Atópica ........................................................................35 a) Idade das Crianças e início da reatividade cutânea..................................................36 b) Sintomas de dermatite atópica .................................................................................36 c) Consulta de um médico ...........................................................................................37 d) Diagnóstico ..............................................................................................................37 e) Produtos de dermocosmética utilizados ..................................................................37 f) Satisfação com os produtos de dermocosmética utilizados .....................................38 g) Conhecimento de outras marcas ..............................................................................38 h) Familiares com doença alérgica ..............................................................................38 i) Qual a doença alérgica presente ..............................................................................39 7.3. Discussão dos Resultados ........................................................................................39 8. Conclusão ..................................................................................................................40 Referências .....................................................................................................................41 ANEXOS ........................................................................................................................44 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim VIII Mónica Daniela Gomes Mota Índice de Figuras Figura 1 – Manipulados e suspensão oral realizados por mim, durante o estágio .........10 Figura 2 – Esquema geral de uma venda através do Sifarma2000..................................11 Índice de Tabelas Tabela 1 – Elementos necessários nma prescrição para a tornarem válida.......................8 Tabela 2 – Teor máximo e mínimo permitido por lei para a composição em macronutrientes das fórmulas infantis e comparação com o leite humano e leite de vaca..................................................................................................................................17 Tabela 3 – Idade em que as crianças com DA começaram a apresentar reatividade cutânea.............................................................................................................................36 Tabela 4 – Idade das crianças e respetivo leite infantil consumido.................................39 Índice de Gráficos Gráfico 1 – Distribuição da idade das crianças consumidoras de leite na FNM.................................................................................................................................31 Gráfico 2 – Número de mães que amamentaram/amamentam os seus filhos.................32 Gráfico 3 – Leites comercializados na FNM e respetiva quantidade consumida de cada um....................................................................................................................................32 Gráfico 4 – Número de pessoas que mudaram e não mudaram de LI............................32 Gráfico 5 – Distribuição das razões que levaram à mudança de leite nos 3 casos..........33 Gráfico 6 – Possibilidades de aconselhamento de LI e números correspondentes a cada um....................................................................................................................................33 Gráfico 7 – Satisfação dos utentes com o LI consumido................................................33 Gráfico 8 – Número de utentes que conhecem outros LI disponíveis na FNM..............34 Gráfico 9 – Número de aconselhamentos de LI prestados por um farmacêutico, no total dos 17...............................................................................................................................34 Gráfico 10 – Avaliação dos conselhos que os utentes receberam por parte de um farmacêutico....................................................................................................................34 Gráfico 11 – Número de crianças que consomem LI e apresentam condição alérgica.............................................................................................................................34 Gráfico 12 – Distribuição das idades das crianças com dermatite atópica......................36 Gráfico 13 – Sintomatologia da dermatite atópica e número de casos em que cada sintoma está presente.......................................................................................................36 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim IX Mónica Daniela Gomes Mota Gráfico 14 – Número de casos diagnosticados por um médico (pediatra ou dermatologista)................................................................................................................37 Gráfico 15 – Diagnóstico feito pelo clínico e número de casos referentes a cada um....................................................................................................................................37 Gráfico 16 – Produtos de dermocosmética usados na dermatite atópica disponiveis na FNM e distribuição da sua utilização..............................................................................37 Gráfico 17 – Grau de satisfação dos utentes com o produto de dermocosmética que utilizam............................................................................................................................38 Gráfico 18 – Número de utentes que conhecem outras marcas/produtos de dermocosmética utilizados na dermatite atópica.............................................................38 Gráfico 19 – Presença ou ausência de familiar direto da criança (progenitor ou irmão) com doença alérgica........................................................................................................38 Gráfico 20 – Doença alérgica que está presente nos familiares da criança com dermatite atópica..............................................................................................................................39 Índice de Anexos Anexo I – Tabela resumo dos leites infantis disponíveis no mercado português à data de 1 de janeiro de 2013. A negrito destacam-se os leites infantis comercializados na farmácia Nova Mondim...................................................................................................44 Anexo II – Questões relativas ao inquérito desenvolvido na farmácida Nova Mondim sobre leites infantis..........................................................................................................47 Anexo III – Questões relativas ao inquértio desenvolvido na farmácia Nova Mondim sobre atopia......................................................................................................................49 Anexo IV – Resultados dos inquéritos............................................................................50 Anexo V – Resumo dos leites infantis disponíveis na farmácia Nova Mondim.............53 Lista de Abreviaturas AG – Ácidos Gordos AGPCL – Ácidos Gordos Polinsaturados de Cadeia Longa ANF – Associação Nacional de Farmácias APLV – Alergia Proteína Leite de Vaca ARA – Ácido Araquidónico CCF – Centro de Conferência de Receituário Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 6 Mónica Daniela Gomes Mota no SI seja a que corresponde à realidade, para não se correr o risco de vender algo com o prazo de validade expirado. A verdade é que os MSRM podem ser devolvidos ao fornecedor, mas a maioria dos medicamentos que são de marcação do PVP pela farmácia não e, neste caso, levam a perda de dinheiro. De salientar que determinados laboratórios aceitam a devolução de produtos de marcação com PV expirado, mediante recolha pelo próprio delegado. São trocados por uma nota de crédito ou por produtos com PV superior. 3.4. Devoluções As devoluções de produtos aos fornecedores podem ser devidas a aproximação de fim do PV, embalagem danificada, produtos pedidos por engano, entre outros. É necessário proceder à criação de uma nota de devolução, indicando o fornecedor, produtos a devolver e respetiva quantidade e o motivo da devolução. São impressas 3 vias, todas carimbadas e rubricadas pelo responsável, sendo o original e o duplicado enviados com os produtos ao fornecedor e o triplicado guardado na farmácia. Após a devolução de produtos, o fornecedor geralmente emite uma nota de crédito correspondente aos produtos que recebeu, indicando quais os que foram aceites e os que não têm devolução. Após a receção desta nota, é necessário proceder à regularização da(s) devolução(ões) a que pertence(m). Para os produtos cuja devolução não seja aceite e estes não possam ser vendidos ou não se consiga proceder à sua venda, é realizada uma quebra, que evita o pagamento do IVA de um produto comprado e que não foi vendido. Ao longo do estágio tive a oportunidade de realizar todas estas tarefas. No caso de MSRM foi-me dada a tarefa de realizar as suas devoluções de acordo com o fornecedor e com o mês de expiração. Já os MNSRM e restantes produtos com PV expirados sem devolução, tive a tarefa de os introduzir na lista de quebras e procedi também à regularização de devoluções. Creio que sejam atividades de grande importância para a gestão de uma farmácia pois permitem “reaver” o dinheiro investido em determinado conjunto de produtos que não puderam ser vendidos. 4. Dispensa A dispensa de medicamentos/produtos numa farmácia corresponde a uma das mais importantes atividades de um farmacêutico. Esta passa não só pelo aviamento de receitas mas também pelo aconselhamento farmacêutico, no qual o farmacêutico pode esclarecer dúvidas, fazer sugestões e chegar mesma à resolução de problemas que os utentes apresentem. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 7 Mónica Daniela Gomes Mota Ao longo do estágio fui desenvolvendo esta atividade de forma gradual: primeiro assisti aos atendimentos e ajudei na recolha e dispensa de produtos; o passo seguinte foi o atendimento com receita e, posteriormente, o casos de aconselhamento. 4.1. Dispensa de Medicamentos A dispensa de medicamentos é o ato profissional em que o farmacêutico cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica, em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável ao uso correto dos medicamentos [3]. Tendo em conta a dispensa ao público, os medicamentos são classificados em medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) [4]. 4.1.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Os MSRM são aqueles que preencham uma das seguintes condições: possam ser direta ou indiretamente um risco para a saúde do doente, caso sejam utilizados sem vigilância médica ou quando utilizados com frequência e quantidades consideráveis e com fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; ou se destinem a ser administrados por via parentérica. Estes podem ainda ser classificados como medicamentos de receita renovável (medicamentos destinados a tratamentos prolongados), não renovável (medicamentos de uso pontual), restrita (destinados à utilização reservada a certos meios especializados) ou especial (medicamentos psicotrópicos e estupefacientes e outros medicamentos que possam ser utilizados para fins ilegais ou origem uso abusivo dos mesmos) [4]. 4.1.1.1. Prescrição Médica e Validação A prescrição de medicamentos deve ser efetuada de forma eletrónica [5], salvo os seguintes casos de exceção, que permitem a via manual: falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio ou outras situações até um máximo de 40 receitas/mês. O prescritor deverá assinalar, no canto superior direito da receita manual, a exceção aplicável [6]. A prescrição via eletrónica é feita pela Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, incluindo a forma farmacêutica, a dosagem e posologia [4]. No entanto, existem 3 casos previstos na lei que permitem a prescrição pelo nome comercial do medicamento:  Exceção a) meciamentos com margem ou índice terapêutico estreito; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 8 Mónica Daniela Gomes Mota  Exceção b) reação adversa prévia;  Exceção c) continuidade de tratamento superior a 28 dias. Para que o farmacêutico possa aceitar a receita e dispensar os medicamentos nela contidos, necessita verificar a existência dos elementos constantes na tabela 1 [6]. Tabela 1: Elementos necessários nma prescrição para a tornarem válida. Número da receita; Local de prescrição e identificação do médico prescritor; Nome e número de utente e/ou de beneficiário de subsistema; Entidade financeira responsável; Denominação Comum Internacional (DCI), dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem e número de embalagens; Identificação do regime especial de comparticipação identificado pelas letras “R” e/ou “O”; Identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável; Data da prescrição; Assinatura do médico prescritor. Em cada receita médica podem ser prescritos um máximo de 4 medicamentos distintos, não podendo ultrapassar o limite de 2 embalagens por medicamento. Caso se trate de medicamentos apresentados sob forma unitária, podem ser prescritas até 4 embalagens. Os medicamentos manipulados, os produtos dietéticos com caráter terapêutico, os dispositivos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus e os medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes não podem constar em receita onde sejam prescritos outros medicamentos. Estes últimos devem conter na receita a designação de receita especial – RE – e, para que possam ser adquiridos, o adquirente deve possuir o seu cartão de identificação, para prenchimento de uma ficha com os seus dados pessoais no SI. Após a dispensa, é impresso um documento que é anexado a uma cópia da receita. Estes são arquivados na farmácia e devem ser mantidos durante, pelo menos, 3 anos [6,5]. As receitas médicas possuem diferentes validades e todas contam a partir da data de prescrição. No caso de medicamentos de receita não renovável a sua validade é de 30 dias; para medicamentos de receita renovável, podem ser passadas 3 vias, tendo uma validade de 6 meses. A atual legislação prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de regime geral ou especial [6]. O regime geral é fixado em 4 escalões, A, B, D e D, correspondendo a comparticipações de 90%, 69%, 37% e 15%, respetivamente, do PVP. Neste regime estão incluidos todos os utentes do SNS, beneficiários da ADSE e agentes da Polícia de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 9 Mónica Daniela Gomes Mota Segurança Pública [7,8]. O regime especial acrescenta uma comparticipação de 5% ao escalão A e 15% aos restantes escalões, para os pensionistas cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato, e a receita deve conter a letra “R”, junto à identificação. Este regime abrange também medicamentos destinados a certas patologias (de que são exemplo o Lupus e a Doença de Alzheimer) definidas por despacho [8] e cuja listagem pode ser consultada no sítio do INFARMED [9]. Existem ainda várias entidades que prestam comparticipação complementar ao SNS, tais como Serviço de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS), EDP-Medicina Apoiada, S.A. (SAVIDA), entre outros. Ao longo do estágio tive a oportunidade de verificar todos estes parâmetros respeitantes ao receituário. 4.1.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica São classificados como MNSRM todos os outros medicamentos que não preencham qualquer dos requisitos mencionados no ponto 4.1.1.. Salvo as exceções previstas na lei, os MNSRM não são comparticipáveis pelo Estado [4]. Neste campo o farmacêutico desempenha um papel de grande importância, no que diz respeito ao aconselhamento farmacêutico, sendo esta atividade o pilar central da atividade farmacêutica. Como agente de saúde, o farmacêutico deve sempre ter em mente o bem-estar e saúde do doente, promover e apelar à adesão terapêutica bem como ao uso racional do medicamento, dispensando-o de forma adequada às características do doente e da patologia e garantindo que este recebe a informação correta sobre a sua utilização [10]. 4.1.3. Medicamentos Manipulados Considera-se medicamento manipulado, qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico [11]. Para que possam ser comparticipados, têm que ser prescritos isoladamente. A FNM tem disponível um pequeno laboratório destinado à preparação de medicamentos manipulados e serve também para a preparação de suspensões orais. A atividade que realizei com maior frequência neste local foi a preparação de pós para suspensões orais (sobretudo xaropes antibacterianos, fruto do período de estágio ter decorrido durante o inverno e se terem verificado bastantes casos de gripes e constipações). Tive também a oportunidade de preparar medicamentos manipulados por 3 vezes, conforme mostra a figura 1. Foram prescrições simples, na sua maioria anti-inflamatórios para uso cutâneo, mas que realizei com todo o empenho. As prescrições mais complexas são pedidas a uma outra farmácia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 10 Mónica Daniela Gomes Mota 4.1.4. Dispensa de Outros Produtos Numa farmácia existem também outros produtos promotores de saúde e bem-estar da população. Entre estes podem-se referir: medicamentos de uso veterinário, medicamentos homeopáticos, suplementos alimentares, produtos fitoterapêuticos, dispositivos médicos, produtos dermoscosméticos e de higiene corporal e produtos de puericultura. Ao longo do estágio, tive a oportunidade de dispensar e aconselhar produtos de diversas categorias. A seguir apresento os que tiveram maior expressão durante o estágio. a) Medicamentos de uso veterinário: a população de Mondim de Basto é uma população rural e, por isso, a maioria dos produtos que dispensei destinavam-se a animais de criação – desparasitantes internos e antibióticos para pequenas infeções; para os animais de estimação, os mais dispensados foram desparasitantes externos e internos e medicamentos contracetivos. b) Dispositivos médicos: uma vez que o estágio decorreu nos meses de inverno e neste se registou grande número de casos de gripe e constipações, um dos dispositivos que maior recetividade teve por parte dos utentes foi o Grintuss® (Aboca); c) Produtos de dermocosmética: a FNM dispõe de várias marcas, sendo as mais requisitadas a Vichy®, LIERAC®, BIODERMA®, AVEENO®, Lutsine® e Mustela®. De destacar a dispensa de produtos utilizados em peles atópicas. A maioria dos utentes da FNM apenas pedia o produto que faz habitualmente, sendo a minha ação mais direcionada para o esclarecimento de alguma dúvida. Ao longo do estágio fui adquirindo a informação necessária sobre estes produtos para um aconselhamento eficaz. d) Produtos de puericultura: entre estes, os que mais contactei foram os leites infantis (LI). Mais uma vez, os atendimentos que fiz direcionaram-se para a dispensa do leite já utilizado e divulgação dos cartões de fidelidade das diferentes marcas disponíveis na farmácia. Figura 1 – Manipulados e suspensão oral preparados durante o estágio. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 11 Mónica Daniela Gomes Mota 4.2. Vendas A dispensa de um MSRM, MNSRM ou outro produto termina quando se efetua a respetiva venda. Existem diferentes tipos de vendas;  Venda normal – a qual inclui MSRM, MNSRM e outros produtos. Para os primeiros e últimos utiliza-se a opção “sem comparticpação” do SI; para os MSRM utiliza-se o separador “com comparticipação”;  Venda suspensa – este tipo de venda possui um separador no SI com o mesmo nome e é utilizado em duas situações: o Utente apresenta uma receita médica mas não deseja adquirir todos os medicamentos nela constantes. Neste caso regista-se o tipo de comparticipação mas a receita fica guardada na farmácia até a sua regularização; o Utente pretende adquirir um MSRM mas não a apresenta. Neste caso o doente terá que pagar a totalidade do medicamento, fazendo-se a respetiva comparticipação quando este apresentar a respetiva receita médica.  Venda a crédito – quando o utente não paga no ato o valor dos medicamentos/produtos que adquiriu e funciona tanto para vendas normais como suspensas. Este tipo é reservado aos utentes conhecidos da farmácia. A figura 2 esquematiza o processo geral de uma venda através do Sifarma2000. Abrir o separador “Atendimento” Escolher o separador de acordo com o tipo de venda Leitura ótica do código de barras dos produtos Escolher o organismo de comparticipação, quando aplicável  Impressão no verso da receita dos medicamentos dispensados, quando aplicável Impressão da fatura/recibo Figura 2 – Esquema geral de uma venda através do Sifarma2000.  Quando de tratam de MNSRM e outros produtos os passos referentes à escolha do organismo de comparticipação e impressão dos produtos dispensados no verso da receita não se efetuam. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 12 Mónica Daniela Gomes Mota Caso existem organismos complementares de comparticipação, deve ser tirada uma cópia do cartão de beneficiário do utente e esta deve ser anexada a cópia da receita, tirada posteriormente na farmácia, após a sua conferência. 5. Outros Serviços Prestados As farmácias não se limitam simplesmente a vender medicamentos. A FNM tem ao dispor outros serviços que complementam as ações de promoção de saúde e bem estar junto dos seus utentes. 5.1. Medição de Parâmetros de Saúde A FNM tem reservado um espaço que se destina à medição dos níveis de colesterol total, triglicerídeos e glicémia e também da pressão arterial. De salientar que este último parâmetro é gratuito para o utente e é aquele que mais frequentemente foi requisitado. Tive a oportunidade de realizar todas estas medições ao longo do estágio, tendo primeiro recebido as instruções relativas ao funcionamento dos parelhos utilizados e relembrado os valores de referência. É sem dúvida uma área de grande importância numa farmácia. É um espaço mais reservado e no qual estamos, na maior parte das vezes, sozinhos com o utente, fazendo com que este se sinta mais à vontade e mais seguro para esclarecer as suas dúvidas e preocupações. É por isso um momento importante que se tem com o utente e que deve ser aproveitado da melhor forma.Vários utentes pediam conselhos após conhecimento do resultado, principalmente se este não se encontrasse dentro dos valores esperados. 5.2. Consultas de Nutrição A FNM tem ao dispor dos utentes que o desejem de uma nutricionista, um dia por semana, que presta cuidados de nutrição ou aconselhamento dietético, com custos diferentes. A dieta está inserida no programa de dieta Easyslim®. A minha experiência neste campo foi reduzida, uma vez que o horário que foi comigo combinado não incluia as tardes de sexta feira, período no qual a nutricionista desempenhava as suas atividades. O contacto que tive com os produtos foi fruto de tarefas como reorganização das prateleiras e reposição de stock. 6. Processamento de Receituário As receitas que vão sendo aviadas são compiladas por organismo de comparticipação e em lotes de 30 receitas cada. Todos os dias é necessário conferir se as receitas recebidas apresentam todos os elementos que as validam, se os medicamentos dispensados correspondem Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 13 Mónica Daniela Gomes Mota em tudo aos prescritos e se a receita está assinada e com data válida. Se tudo estiver conforme, a receita é assinada, datada e carimbada pelo farmacêutico responsável. Na FNM as receitas vão sendo conferidas ao longo do dia. Quando um lote está completo é impresso o verbete de identificação do mesmo, que é carimbado, no qual consta o PVP total da receita, bem como os encargos tanto para o utente como para o Estado. Este documento é anexado ao respetivo lote. Posteriormente, os lotes das receitas cuja comparticipação é efetuada pelo SNS são enviadas para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) e os restantes são enviados a um departamento específico da Associação Nacional de Farmácias (ANF), que os distribui pelos respetivos organismos. As receitas vão acompanhadas da relação resumo de lotes e da fatura global, com indicação do valor total do PVP dos medicamentos e a parcela corresponte ao valor pago pelo utente e o valor da comparticipação. Quando o CCF deteta um erro na receita, o valor da comparticipação não é pago e a receita é devolvida à farmácia, juntamente com um documento justificando a devolução. Sempre que possível, as receitas são corrigidas e refaturadas no mês seguinte [12]. A conferência de receitas ocupou um lugar de destaque no meu estágio, sempre com a supervisão da Dra. Teresa. Revelou-se um pouco complicada no início porque, uma vez que as receitas são prescritas por DCI, não sabia em que medicamento determinado principio ativo estava presente ou se a sua forma farmacêutica era a adequada. Por isso, era necessário recorrer ao SI para perceber se o que estava prescrito correspondia ao dispensado; mas com o passar do tempo, à medida que ia tendo mais conhecimento dos medicamentos, o recurso ao software foise tornando mais reduzido. Foi-me também explicado como se deve proceder à correção das receitas em caso de erro na dispensa de medicamentos. 7. Outras Atividades Desenvolvidas Fui também realizando ao longo do estágio outras pequenas atividades. Um exemplo dessas foi a construção de lineares adequados à época do ano e a participação na conversa com delegados de vendas dos laboratórios, aprendendo mais sobre os produtos. Durante o período de estágio decorreu a “Missão Ambiente”, promovida pela VALORMED, que consistia na recolha de medicamentos e embalagens fora de uso [13], sendo que contribui tanto na divulgação como na recolha. Outro exemplo foi a colocação de uma “etiqueta”, na ficha do produto no SI, relativa ao local de armazenamento do produto, de modo a facilitar o seu encontro quando fosse preciso obtê-lo. Outra das vantagens desta aplicação do SI é o facto de permitir controlar os prazos de validade de apenas um destes locais em separado. Não consegui realizar este procedimento para todos os produtos da farmácia, mas sempre que surgia a oportunidade aproveitava para o fazer. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 14 Mónica Daniela Gomes Mota 8. Conclusão Este estágio foi o primeiro contacto que tive com a dinâmica de funcionamento de uma farmácia. Tudo foi uma novidade e, por isso, à medida que ia aprendendo a fazer coisas novas, o interesse era constante. Realizei um pouco de tudo, desde a receção e acondicionamento de encomedas, devoluções, controlo de stocks e prazos de validade e, por último, atendimento ao balcão. Com o tempo o meu interesse começou a revelar-se maior por determinadas atividades em detrimento de outras, mas não houve nenhuma que não tenha gostado. Dentro das atividades que mais gostei de fazer encontram-se as de receção de encomendas, a revisão de receitas e a medição de colesterol e dos outros parâmetros de saúde. Aquilo em que senti mais dificuldade foi na parte do atendimento ao balcão e penso que essa foi a parte do meu estágio que correu menos bem. As maiores dificuldades foram sobretudo no que diz respeito ao casos em que o utente nos pede aconselhamento para determinada situação, mostrando-se uns mais “difíceis” do que outros. O que fiz foi pedir ajuda sempre que não conseguia solucionar sozinha ou tinha alguma dúvida, mas tentei aprender com aqueles casos que iam aparecendo e adaptando a informação aos próximos. O atendimento com receita torna-se mais fácil com a pratica mas existem algumas situações que suscitam sempre alguma dúvida. Além disto as pessoas são diferentes entre si e a tarefa de as atender pode mostrar-se bastante árdua! Concluindo, faço um balanço positivo destes seis meses que me deram a experiência prática que nunca tinha tido e me deram a conhecer aquilo que se pode e deve fazer numa farmácia. Com certeza que termino mais experiente, com bases e conhecimentos que me ajudarão na prática responsável da atividade farmacêutica. PARTE II A parte II deste relatório diz respeito aos temas desenvolvidos ao longo do estágio. 1. Introdução Ao longo do período de estágio fui-me apercebendo que a minha formação como futura farmacêutica apresenta lacunas em várias áreas da sáude. Aquela que desde o inicio despertou o meu interesse foi a área dos leites infantis (LI). Esta corresponde a uma fatia importante das vendas na FNM e foi necessário adquirir todos os conhecimentos que me permitissem aconselha-los e dispensá-los da melhor forma possível. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 15 Mónica Daniela Gomes Mota Ao longo da pesquisa sobre este tema, foi surgindo a indicação do tema da dermatite atópica (DA). Ambos podem ser relacionados e a constatação de casos na FNM em que essa associação é possivel, facilitou a escolha destes 2 temas. Decidi então realizar inquéritos sobre LI e DA, tendo como objetivos conhecer a posição em relação à amamentação, que tipo de leite utilizavam e quem o tinha aconselhado. Sempre que possível relacionei o consumo de LI e a amamentação com a DA. Em primeiro lugar darei destaque ao leite materno e a aspetos teóricos respeitantes a estes 2 temas. Para terminar, apresenterei os resultados decorrentes dos inquéritos. 2. Leite Materno: o Alimento Ideal O Leite Materno (LM), universalmente aceite como único alimento para crianças que fornece todas as suas necessidades nutricionais e imunológicas, desempenha um papel essencial no desenvolvimento dos recém-nascidos e na promoçao de um crescimento saudável [14]. O LM fornece todos os macroe micronutrientes necessários e a sua composição muda durante o período de amamentação, acompanhando o desenvolvimento do bebé, pelo que deve ser sempre a primeira escolha [14-16]. De facto, o LM contém anticorpos, oligossacaridos prebióticos e vitamina C, que ajudam a proteger o aparelho digesivo do bebé e promovem o desenvolvimento do sistema imunitário, diminuindo o risco de contrair algumas infeções (principlamente virais) e alergias (dermatite atópica), bem como propriedades laxantes. Tem proteínas de fácil digestão, que constituem a matéria prima para a formação de todas as células e das suas defesas. Contém ácidos gordos essenciais, indispensáveis ao desenvolvimento do cérebro e também cálcio, indispensável ao desenvolvimento dos ossos e dentes. Contém glúcidos, como a lactose, a principal fonte de energia imediata. Contém ainda ferro, importante na formação dos glóbulos vermelhos que transportam o oxigénio. Por todas estas características, o LM é suficiente para a alimentação exclusiva do bebé até aos 6 meses, senda esta a recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS). A sua composição vai acompanhando o desenvolvimento fisiológico do bebé e respondendo a todas as suas necessidades nutricionais. Para além de uma alimentação saudável e completa, amamentar contribui para o desenvolvimento da relação afetiva entre a mãe e o bebé, ao mesmo tempo que estimula os sentidos do bebé, principalmente o tato e olfato, transmitindo-lhe tranquilidade, segurança e bem-estar [15]. No entanto, na impossibilidade de alimentação com LM, é necessário uma alternativa e, é neste contexto que a indústria tem vindo a aprimorar a composição das Fórmulas Infantis (FI), com o objetivo de aproximá-las o mais possível do leite humano (LH), de forma a satisfazer as Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 22 Mónica Daniela Gomes Mota dermatite atópica, de asma e de alergia à proteína do LV, entre outras [17,26]. Alguns estudos referem redução na expressão do risco de dermatite atópica em crianças com história familiar de atopia, durante a infância, mas é pouca a evidência no que respeita à redução do risco de asma, rinite alérgica e alergia alimentar ao longo da vida [17,32]. A proteína do LV é o alergénio alimentar mais frequente em idade pediátrica, período da vida de grande imaturidade do sistema imunológico. A melhor prevenção é o aleitamento materno, embora não elimine completamente o risco, pois resíduos de proteína bovina podem ser transferidos para o leite, dependendo da dieta materna [17,33]. Posto isto, a indústria iniciou o tratamento da proteína do LV visando, através da sua hidrólise, permitir a alimentação dos RN intolerantes ou alérgicos a esta proteína, na impossibilidade da alimentação exclusiva com LM. A hidrólise (térmica e enzimática) da proteína tem como objetivo a redução da sua alergenicidade [17]. 5.4.1.1. Leites Parcialmente Hidrolisados A Academia Americana de Pediatria (AAP) define FI parcialmente hidrolisada aquela que contém oligopeptídos com peso molecular <5000Da. O seu uso limita-se a situações clínicas muito claras, nomeadamente lactentes não exclusivamente alimentados com LM e que apresentem risco de atopia (historia familiar positiva para um progenitor ou irmão), uma vez que estas fórmulas são mais eficazes na redução do risco de expressão alérgica em geral e particularmente de dermatite atópica, quando comparada com uma FI stadard. Não há, no entanto, comprovativo da sua eficácia preventiva em lactentes saudáveis sem história familiar de risco [17]. Nesta classificação incluem-se os leites APTAMIL HA 1, APTAMIL CONFORT 1, NAN HA 1 e os respetivos homólogos “2” e ainda os NIDINA EXPERT HA/AR e NIDINA CONFORT HA. Tanto os NAN como NIDINA contêm Opti Pro® e são suplementados com probióticos, selénio, zinco e ácidos gordos ómega 3 e 6 [17,30,34]. 5.4.1.2. Leites Extensamente Hidrolisados Fórmula extensamente hidrolisada é aquela que contém maioritariamente oligopéptidos inferiores a 1500Da [17]. Pelas suas características de elevada digestibilidade e hipoalergenicidade, estas FI devem ser limitadas a RN ou lactentes com APLV comprovada, cuja prevalência se estima em cerca de 2-5%. A sua utilização garante 95% de segurança em mais de 90% dos RN/lactentes com APLV, pelo que são a primeira escolha nesta situação. No entanto, apresentam um custo cerca de 3 vezes superior ao de uma fórmula regular [17,33]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 23 Mónica Daniela Gomes Mota Neste grupo encontam-se os leites APTAMIL PEPTI 1 e 2 e o ALTHÉRA. A sua composição é sobreponível às FI regulares 1 e 2 exceto no conteúdo proteico [17,30,34]. 5.4.2. Leites Antiregurgitação (AR) O objetivo destes leites é alimentar lactentes que regurgitam frequentemente ou que apresentam refluxo gastroesofágico, através da adição de espessantes, aumentando a sua viscosidade com o consequente retardamento do esvaziamento gástrico. Os agentes espessantes mais utilizados são o amido e a farinha de alfarroba. No que diz respeito aos amidos, apresentam elevada digestibilidade e não produzem efeitos secundários, sendo associados a uma redução dos episódios de regurgitação e de choro bem como aumento do tempo de sono. Relativamente à farinha de alfarroba, a sua fermentação no cólon pode originar fezes mais moles e acelerar o trânsito intestinal mas também dar lugar a dor abdominal e diarreia leve [17]. Neste grupo encontra-se o NIDINA EXPERT HA/AR, que apresenta predomínio de lactoproteína do soro, embora haja mais interesse na exclusividade ou predomínio da caseína: esta precipita em pH ácido gástrico, resultando numa maior viscosidade que retardará o esvaziamento gástrico e reduziria a regurgitação e o refluxo [17,34]. Importa referir ainda que a regurgitação moderada é frequente em lactentes saudáveis e estas situações não carecem de um leite especial. As fórmulas AR reservam-se a lactentes com compromisso de crescimento devido à perda nutricional por regurgitação excessiva e a sua utilização deverá ser descontinuada logo que possível [17,35]. 5.4.3. Leites para Recém-Nascidos de Pretermo (RN-PT) O RN-PT apresenta necessidades nutricionais especiais devido à sua baixa reserva endógena de nutrientes, imaturidade fisiológica dos seus órgãos e maior velocidade de crescimento. Posto isto, as fórmulas RN-PT deverão ter uma densidade calórica mais elevada que as fórmulas regulares, um teor proteico mais elevados [17]. Neste grupo inclui-se o leite PRÉ NAN, o único que apresenta um concentrado de lactoproteínas do soro, demonstradas como mais eficazes na mimetização do crescimento e alterações corporais registadas in utero. É ainda suplementado com probióticos [17,34]. 5.4.4. Leites sem Lactose A lactose é o HC predominante no LH. Nas fórmulas sem lactose, este HC é substituido por outro, principalmente dextrinomaltose, polímeros de glicose ou galactose, com boa digestibilidade e absorção. A restante composição destas FI é semelhante às fórmulas regulares [17]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 24 Mónica Daniela Gomes Mota Neste grupo encontra-se o NIDINA AL 110, com polímeros de glicose em substituição da lactose. Recomenda-se a sua utilização apenas nas situações de défice primário de lactase e na galactosemia, embora seja comum o seu uso em situações de intolerância à lactose [17,34]. 5.4.5. Leites com Especificações Funcionais Este grupo compreende fórmulas regulares que a indústria modificou em alguns macroe micronutrientes ou adicionou substâncias opcionais. Neste contexto, existem várias no mercado português, entre as quais se destacam as FI antiobstipação (AO), anticólica (AC), antidiarreia (AD) e conforto. As FI-AO contêm a lactose como único HC e com efeito prebiótico [17]. As FI-AC são modificadas nos nutrientes mais frequentementes associados à ocorrência de cólicas no lactente. Aqui incluem-se os leites: APTAMIL CONFORT 1 e 2 e NAN CONFORT 1 e 2 [17,30,34], nos quais se verifica hidrólise parcial das proteínas para facilitar a digestão bem como redução do teor de lactose e a sua substituição por amido de batata e milho, de fácil digestão. Os APTAMIL CONFORT apresentam adição de prebióticos (FOS/GOS) e os NAN CONFORT apresentam a particularidade de acidificação biológica (pH 4,8) obtida por cultura de Streptococcus termophilus e ainda enriquecimento em bifidobactérias. O escasso poder tampão resultante destas fórmulas acidificadas, condiciona um meio intestinal ácido, favorecendo uma flora com predomínio de bifidobactérias, tal como aconteceria na alimentação com LH [17]. As FI-AD possuem elevada concentração de eletrólitos e baixa osmolaridade (facilitadora da absorção), bem como total ausência de lactose. É o caso do leite NOVALAC AD [17,36]. 6. Dermatite Atópica (DA) A dermatite atópica caracteriza-se por uma reação de hipersensibilidade da pele com a presença de inflamação, prurido e descamação, frequente em idade pediátrica. Apresenta uma prevalência cerca 15-20% e afeta significativamente a qualidade de vida dos doentes e da sua família [37,38]. Ocorre mais frequentemente entre os 3 e os 6 meses de idade e, na maioria dos casos, a DA encontra-se resolvida em idade adulta, havendo pouco casos em que esta persiste. Existe ainda uma uma pequena percentagem que se desenvolve apenas na idade adulta. A DA apresenta uma patogénese complexa, envolvendo fatores genéticos, imunológicos e ambientais que levam a uma barreira cutânea disfuncional e a uma desregulação do sistema imunitário [38]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 25 Mónica Daniela Gomes Mota 6.1. Fisiopatologia São duas as causas que parecem estar fortemente associados ao desenvolvimento da DA: história familiar de atopia e mutações funcionais no gene da filigrina (FLG), que levam a uma barreira epidérmica disfuncional, com a consequente xerose e perda de água [37,39]. Aproximadamente 70% dos doentes com DA têm uma história familiar positiva de doença atópica. O risco é cerca de 2-3 vezes superior em crianças com um progenitor positivo e aumenta para 3-5 vezes se os dois progenitores forem positivos para atopia. O gene FLG codifica para a profilagrina a qual é degradada em filagrina. Esta desempenha um papel crucial na deferenciação da epiderme e na formação da barreira cutânea. Os produtos de degradação da filigrina fazem parte do fator emoliente natural (FEN), o que contribui para a hidratação natural da epiderme e da função de barreira. As mutações neste gene estão associadas tanto a um início precoce da DA bem como a uma doença mais severa e persistente. Contudo, existe alguma controversia pois um número significativo de doentes não apresenta mutações conhecidas, enquanto indivíduos saudáveis são portadores desta mutação [40]. Verifica-se também uma diminuição dos lípidos do estrato córneo, especialmente ceramidas e ácidos gordos essenciais, fundamentais à estrutura hidrolipídica da pele, contribuindo para a xerose. Uma vez que pacientes com DA são mais suscetíveis a alergias alimentares, estudos sugerem que o uso de FI hidrolizadas ou suplementadas com probióticos podem ser benéficas na prevenção do desenvolvimento da doença em crianças em alto risco e que não são exclusivamente alimentadas com LM [17]. 6.2. Sintomas Os sintomas da DA variam entre indivíduos, em função da idade do paciente e da fase da doença em que o paciente se encontra: fase de remissão ou crise [41]. A pele atópica apresenta uma secura cutânea severa (xerose) e devido à alteração da barreira cutânea, os alergenos presentes no ambiente penetram mais profundamente na epiderme, estimulam o sistema imunitário que reage de modo excessivo: primeiro surge vermelhidão, seguida de inflamação, prurido (geralmente acompanhado de comichão) e crostas. Além disto, a barreira cutânea disfuncional permite uma maior colonização por S.aureus, resultando por vezes em quadros de infeção. No caso de um lactente, a DA afeta a pele do rosto, sobretudo as maçãs do rosto, o queixo e a testa. Quando a criança cresce, as lesões concentram-se mais na região do pescoço e na pele das articulações (cotovelos, pulsos, parte detrás dos joelhos). Se a DA persistir em adulto, o rosto, pescoço e mãos são os locais mais afetados [41,42]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 26 Mónica Daniela Gomes Mota A DA é uma doença que afeta a qualidade de vida dos pacientes. Durante as crises, foram relatados casos de longos períodos de ausência de escola, o que influência a educação das crianças e a vida dos pais. São também comuns sentimentos de inferioridade, nervosismo e até mesmo depressão [38]. 6.3. Diagnóstico O diagnóstico da DA é feito com base na história, na morfologia e na distribuição das lesões da pele e associada aos sinais clínicos, uma vez que não existe atualmente nenhum biomarcador fiável que possa distinguir a DA de outras patologias dermatológicas. O dado laboratorial mais frequentemente associado é uma elevação dos níveis séricos de IgE, embora isto não se verifique em cerca de 20% dos individuos afetados e seja visível também numa percentagem de indivíduos saudáveis [37]. 6.4. Tratamento A pele atópica é, sobretudo, uma pele muito seca e sensível e requer cuidados de higiene e hidratação diários, com o objetivo de a limpar, hidratar, suavizar e purificar, o que ajuda a prolongar o tempo de remissão da doença e a evitar as crises, bem como reduzir o risco de infeção. Assim, pode recurrer-se a cremes hidratantes para uma hidratação adequada da pele e restabelecimento da barreira cutânea, o que geralmente é suficiente nos períodos de remissão. Nas crises, para além do cuidado cosmético, é necessário recorrer-se a agentes antiinflamatórios e, em caso de infeção, a agentes sistémicos [43]. 6.4.1. Hidratantes Os hidratantes são usados para combater a xerose e a perda de água transepidérmica, com diferentes quantidades de agentes emolientes, oclusivos e/ou humectantes. Os emolientes (glicol, estearato de glicerilo) lubrificam e suavizam a pele, os agentes oclusivos (vaselina, dimeticone) formam uma camada para reduzir a perda de água, e os humectantes (glicerol, ureia) atraem e retêm água. Para um maior controlo dos sintomas da doença, o uso de hidratantes deve ser acompanhado de produtos de higiene da pele adequados, sem agentes sensibilizantes na sua composição. Os hidratantes são o principal tratamento para a doença ligeira e são também importantes na fase de remissão para a prevenção de crises. O seu uso aumenta a hidratação da pele, diminui a severidade da DA e a necessidade de recorrer a agentes anti-inflamatórios para o controlo da doença. Recomenda-se uma aplicação repetida, 2 a 3 vezes por dia. No mínimo recomenda-se a hidratação da pele após os cuidados de higine da mesma. É importante que estes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 27 Mónica Daniela Gomes Mota produtos sejam isentos de agentes sensibilizantes e, por isso, é preferível que se usem gamas sem perfume e sem sabão [39]. 6.4.2. Terapia Anti-inflamatória 6.4.2.1. Corticosteroides Os corticosteroides tópicos são a principal terapia anti-inflamatória da DA tanto em adultos como em crianças. São introduzidos na terapêutica quando uma higiene cuidada da pele e o uso regular de hidratantes não são eficazes. Atuam em várias células imunológicas (linfócitos T, monocitos, macrofagos), com o objetivo de suprimir a libertação de citocinas proinflamatorias, diminuindo os sinais da DA aguda e crónica. São utilizados pela suas ações anti-inflamatória e na prevenção de crises. O corticosteroide a usar deve ser o de menor potência que é eficaz, de modo a diminuir os efeitos adversos destes fármacos. Os de média/alta potência podem ser usados durante as crises, por curtos períodos de tempo, de modo a obter um rápido controlo dos sintomas. A recomendação mais frequente é de 2 aplicações por dia, pelo tempo necessário até que se verifique redução dos sintomas inflamatórios. Podem ainda ser aplicados 1 a 2 vezes por semana, em combinação com os hidratantes, de modo a prevenir uma nova crise. A maioria dos efeitos adversos surgem com o uso prolongado do medicamento e, geralmente, desaparecem após descontinuação da terapia. Os de maior preocupação são: atrofia da pele (pele torna-se mais clara, fina), estrias, rosácea e glaucoma (quando aplicados perto do olho), pelo que são contraindicados em zonas sensíveis da pele (face e pregas cutâneas) [39]. Os corticosteroides sistémicos, embora usados frequentemente e reduzam temporariamente as manifestações da DA, devem ser evitados devido aos seus efeitos a curto e longo prazo e ao seu perfil desfavorável de risco-benefício [44]. 6.4.2.2. Inibidores da Calcineurina de Ação Tópica A calcineurina é uma proteína citoplasmática presente em diversas células, incluindo linfócitos e células dendriticas. A sua ativação funciona como um fator de transcrição de interleucinas inflamatórias (IL-2, IL-3, IL-4 e TNF-α). Inibindo a calcineurina consegue-se uma diminuição da resposta inflamatória [45]. São dois os fármacos disponíveis neste grupo: o tacrolimus (0.03% e 0.1%), indicado para doença moderada a severa, e pimecrolimus, para doença leve. O seu uso é indicado quando não há resposta a outros tratamentos tópicos ou quando estes estão contraindicados. Têm a vantagem de não causarem atrofia da pele e poderem ser usados em áreas sensíveis. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 28 Mónica Daniela Gomes Mota A recomendação é de 2 aplicações diárias para redução dos sintomas inflamatórios. Quando usados 2 a 3 vezes por semana nos sítios recorrentes da doença, podem diminuir a frequêcia de crises. Os efeitos adversos mais comuns são reações locais, tais como sensação de ardor e queimadura. Estes são mais frequentes dos que observados nos corticosteroides, contudo tendem a diminuir após várias aplicações ou quando precedidos por um curto período de aplicação de corticosteroide [39]. 6.4.3. Outros Tratamentos Os pacientes com atopia estão predispostos a infeções cutâneas devido ao comprometimento da funcionalidade da barreira cutânea e resposta imunológica alterada. Nestes, é frequente a colonização da pele por Staphylococcus aureus e, por isso, pode ser necessário recorrer a agentes sistémicos. Os mais usados e mais eficazes na DA são a ciclosporina, o metotrexato e azatioprina, usados na doença refratária aos tratamentos tópicos. A cicloscoporina é um imunosupressor das células T e da produção de interleucina-2 e a azatioprina um análogo das purinas que inibe a síntese de DNA em células em elevada proliferação, tais como células B e T durante o processo anti-inflamatório. A sua diminuição na atividade da doença é visivel 2 a 6 semanas ou até 12 semanas, respetivamente, após inicio do tratamento. A dose habitual é de 150/300 mg/dia, para adultos, que devem ser divididas em 2 tomas diárias, tomadas a mesma hora, para obter um efeito máximo. O metotrexato é um metabolito antifolato que inibe a sintese de ácidos nucleicos. Além da diminuição das manifestações da doença, os pacientes relatam também uma melhoria na qualidade do sono. Todos devem ser descontinuados quando se consegue a remissão dos sintomas, mantendo o controlo da DA com os hidratantes e os agentes tópicos [44]. 6.4.4. Aconselhamento na Farmácia São diversos os produtos de dermocosmética que podem ser aconselhados para peles com tendência a atopia. Muitas vezes, a indicação é feita pelo médico, outras vezes o paciente procura diretamente a farmácia. Na farmácia Nova Mondim existem produtos de diferentes gamas, umas que contemplam produtos de higiene e hidratação – A-Derma Exomega, Aveeno e Bioderma ou só hidratação – Lutsine Xeramance. 6.4.4.1. A-Derma – Exomega A gama Exomega® é indicada para peles muito secas e atópicas. Na farmácia estão disponíveis: Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 29 Mónica Daniela Gomes Mota  Exomega Óleo de Duche Emoliente – higiene diária das peles secas e atópicas.  Exomega Creme Emoliente – para a hidratação de peles atópicas e muito secas. Têm na sua composição extrato de aveia, que acalma as irritações e suaviza a pele; filaxerina, rica em ácidos gordos essenciais, que ajudam na reconstrução da barreira cutânea; glicerina, hidrantante das camadas superiores da pele; e um pH de 5,5, para maior compatibilidade com a pele. Usar 2 vezes por dia, no rosto e corpo.  Exomega Leite – cuidado emoliente das peles atópicas. Apresenta uma textura fluida, adaptada às superfícies corporais mais extensas. Acalma, hidrata e restaura a barreira cutânea. Aplicar 2 vezes por dia após o banho [46]. Esta gama responde a todas as necessidades da pele atópica, através da presença de ácidos gordos omega-6, vitaminas B e aveia, que acalmam e hidratam a pele. Ideal para bebés, crianças e adultos [47]. 6.4.4.2. Aveeno – Dermexa A Aveeno possui a gama Dermexa®, indicada para peles muito secas com tendência a atópica. Na farmácia estão disponíveis:  Dermexa Gel de Banho e Creme Emoliente – ambos com aveia, um poderoso agente de limpeza, hidratante, suavizante e reequilibrante, que alivia a secura e o prurido, ao mesmo tempo que reforça a barreira protetora da pele; ceramidas, que ajudam a pele a reter água, mantendo-a hidratada; e pantenol, com ação emoliente. Aplicar Dermexa Creme Emoliente diariamente, após limpeza com Dermexa Gel de Banho. Feitos com ingredientes hidratantes, anti-irritantes e suavizantes, limpam a pele sem a secar ou irritar e hidratam-na por 24 horas, aliviando a secura e o prurido, ao mesmo tempo que reforçam a sua barreira protetora. Indicado para bebés, crianças e adultos [48]. 6.4.4.3. Bioderma – Atoderm À semelhança das anteriores, também a Bioderma apresenta uma gama específica para peles muito secas e atópicas, a Atoderm®.  Atoderm PP Gel Moussant – higiene diária calmante e nutritiva da pele atópica e reativa. Com vitamina PP que combate a proliferação de microrganismos. Alivia o desconforto e irritação e ajuda a reforçar a barreira cutânea. Sem perfume e sem sabão.  Atoderm Pain – com ação sobrengordurante. Tem na sua composição glicerina e manteiga de karité que hidratam e nutrem a pele. Sem sabão nem perfume.  Atoderm PP Baume – cuidado diário bioreparador da barreira cutânea. Indicado para peles com xerose intensa, pois tem efeito antiprurido e regula o equilibrio da flora cutânea, através da vitamina PP. Sem perfume. Aplicar 1-2 vezes/dia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 30 Mónica Daniela Gomes Mota  Atoderm Intensive – cuidado diário emoliente, restruturante da pele atópica: restaura biologicamente e de forma duradoura a barreira cutânea. Atua nas causas da pele atópica, acalmando o prurido e irritação, espaçando as recidivas e melhorando a qualidade de vida. Sem perfume. Aplicar 1-2 vezes/dia.  Atoderm Preventive – cuidado intensivo diário bioreparador da barreira cutânea. É o primeiro cuidado reestruturante especificamente desenvolvido de forma a limitar a evolução para atopia, logo após o nascimento, em recém-nascidos geneticamente predispostos. Todos são indicados para bebés, crianças e adultos, à exceção do Atoderm Preventive, apenas para recém nascidos e bebés [49,50]. 6.4.4.4. Lutsine E45 – Xeramance A Lutsine apresenta a gama Xeramance®, indicada para peles muito secas e atópicas. De entre os vários produtos a farmácia tem disponíveis:  Xeramance Loção Hidratante – indicada para o cuidado hidratante diário de peles secas. Com glicerina e glicogénio que conferem hidratação por 24 horas; amido de arroz que funciona como reservatório de água e parafina líquida com ação protetora.  Xeramance Creme Emoliente – cuidado hidratante diário das peles muito secas e/ou atópicas. Tem na sua composição manteiga de karité e glicerina que hidratam a pele; ceramidas, ácidos gordos essenciais e colesterol, que atuam em profundidade para reconstruir de maneira duradoura a barreira cutânea.  Xeramance Plus – cuidado hidratante para peles muito secas e atópicas, durante surtos de atopia [51]. 6.4.5. Prevenção É importante evitar os fatores que desencadeiam os surtos de dermatite. Para isso, devem seguir-se alguns conselhos: vestir roupa de algodão ou fibras naturais, evitando lã e tecidos sintéticos; secar a pele sem esfregar; remover as etiquetas da roupa, uma vez que são causa frequente de irritações e prurido; usar calçado que permita a transpiração; manter as unhas curtas e limpas para evitar infeções; evitar ambientes demasiado quentes e mudanças bruscas de temperatura; evitar comer alimentos suspeitos de piorarem ou desencadearem a dermatite (os mais comuns são ovos, leite, morangos e marisco) [51,52]. 6.5. Associações Clínicas As comorbilidades mais frequentemente associadas à DA são outras condições atópicas, nomeadamente alergias alimentares, asma e rinite alérgica. Alguns autores consideram a AD Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 31 Mónica Daniela Gomes Mota 0 1 2 3 4 5 0-6M 6-10M 10-12M >12M >24M ´Número de crianças Idade (em meses) como o início da “marcha atópica”, dada a frequência de desenvolvimento subsequente de uma ou mais doenças atópicas. Contudo, esta associação é complexa e multifatorial pois esta progressão nem sempre se verifica. Outras associações comuns são distúrbios de sono e do humor, sobretudo em situações de exacerbações da doença [40]. 7. Resultados dos Inquéritos Desenvolvidos na Farmácia A ideia da realização dos inquéritos surgiu no sentido de conhecer melhor a população que necessita de recorrer a estes produtos e aproveitar para conversar e esclarecer algumas dúvidas que possam existir . Realizei um conjunto de questões destinadas aos consumidores de leites infantis e, mediante as suas respostas, realizava ou não as questões formuladas relativas à dermatite atópica. As questões foram postas a todos aqueles que consegui interpelar quando se deslocaram à farmácia para obtenção dos produtos. As questões podem ser visualizadas no anexo II e III e os resultados no anexo IV. Não foi possivel estabelecer contato com todos os utentes por diferentes razões: em primeiro lugar, eu não estive constantemente no atendimento ao público; e em segundo, muitas vezes não foram os pais/cuidadores das crianças a efetuar a compra e, por isso, tornou-se impossível realizar as questões. 7.1. Inquérito sobre Leites Infantis Os inquéritos foram realizados a um total de 17 pessoas, sendo que o número aproximado de utentes que consome leites infantis nesta farmácia é de 24. A seguir apresento as respostas ao questionário sobre o consumo de leites infantis, organizadas pela ordem de perguntas. a) Idade das crianças O maior número de crianças que consome leites infantis na FNM apresenta uma idade compreendida entre os 6 os 10 meses. É um número agradável, uma vez que até aos 6 meses de idade a alimentação do lactente deve ser exlusivamente o leite materno. Gráfico 1 – Distribuição da idade das crianças consumidoras de leite na FNM. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 38 Mónica Daniela Gomes Mota 0 1 2 3 Insatisfeito Pouco satisfeito Satisfeito Muito satisfeito Número de respostas Grau de satisfação 0 1 2 3 Sim Não Núemro de respostas Respostas 0 1 2 3 Sim Não Número de respostas Respostas f) Satisfação com os produtos de dermocosmética utilizados Todas as mães referiram estar bastante satisfeitas com os produtos que utilizam, traduzindo a satisfação no controlo da secura da pele e no não aparecimento dos sintomas cutâneos. g) Conhecimento de outras marcas Nos 3 casos havia conhecimento de outras marcas existentes farmácia e usadas com as mesmas indicações. Houve um caso em que tinha experimentado e trocado, os outros porque algum conhecido lhes tinha falado. Todas se mostraram um pouco relutantes quando lhes perguntei se estariam dispostas a mudar e todas deram a mesma justificação: a saúde dos filhos é a sua maior preocupação e, estando satisfeitas com os produtos que usam, teriam receio que a mudança “os prejudicasse”. h) Familiares com deonça alérgica Em 2 casos foram identificados familiares diretos da criança (pais ou irmãos) portadores de doença alérgica. Nos 2 casos o familiar apresentava o mesmo grau de parentesco: irmão(ã) mais velho(a). Gráfico 17 – Grau de satisfação dos utentes com o produto de dermocosmética que utilizam. Gráfico 18 – Número de utentes que conhecem outras marcas/produtos de dermocosmética utilizados na dermatite atópica. Gráfico 19 – Presença ou ausência de familiar direto da criança (progenitor ou irmão) com doença alérgica. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 39 Mónica Daniela Gomes Mota 0 1 2 3 APLV Asma Rinite alérgica Número de respostas Doenças alérgicas i) Qual a doença alérgica presente Nos 2 casos positivos para familiar com doença alérgica, verificou-se que esta era a mesma: asma. Um dos casos é interessante, visto que a irmã mais velha da criança, agora com asma, também tinha sofrido de dermatite atópica quando mais nova. Com o crescimento, a dermatite atópica vai ficando controlada e surgem outras doenças alérgicas, como é o caso da asma. É um exemplo claro daquilo a que se chama “marcha atópica”, já explicada. A última questão pretendia saber se as crianças consumiam ou tinham consumido algum leite infantil, sendo as 3 respostas positivas. À data do inquérito, a alimentação das crianças ainda era feita à base de leite infantil (tabela 3). Todas as crianças utilizam a mesma marca de leite, o Aptamil Pepti 2®. À exceção de um caso, que começou com Althera® e mudou para Aptamil®, todos os outros sempre utilizaram a mesma marca. Tabela 4 – Idade das crianças e respetivo leite infantil consumido. Como seria de esperar, crianças com DA necessitam de um leite extensamente hidrolisado, de modo a evitar os surtos de doença, uma vez que não podem ser amamentados com LM. As marcas de produtos de dermocosmética não apresentam cartões de fidelidade como no caso dos leites infantis, mas apresentam os seus produtos com diferentes promoções, o que acaba por atrair e fidelizar o cliente. 7.3. Discussão dos Resultados Com estes inquéritos pretendia conhecer a realidade dos utentes da farmácia Nova Mondim que consomem leites infantis no que diz respeito à posição face à amamentação, qual o tipo de leite que consomem e quem o aconselhou, pretendendo com este último ponto comhecer Idade (meses) Consome/consumiu leite infantil ? Qual? 6 Sim Aptamil Pepti 2/Aptamil Pepti 1 10 Sim Aptamil Pepti 2 14 Sim Aptamil Pepti 2 Gráfico 20 – Doença alérgica que está presente nos familiares da criança com dermatite atópica. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 40 Mónica Daniela Gomes Mota o papel do farmacêutico nesta área; e, se possivel, relacioná-los com a dermatite atópica, o que se verificou em 3 casos. Nestes foi possível verificar que a dermatite atópica se manifesta nos primeiros meses de vida e que, em caso de impossibilidade de amamentação durante o período geralmente aconselhável (4-6 meses), o lactente deve ser alimentado com leite extensamente hidrolisado. À exceção de um caso, todas as outras crianças possuiam um familiar com doença alérgica, o que vai de encontro ao descrito na literatura. Foi ainda possivel verificar 1 caso em que o aparecimento da sintomatologia da doença alérgica coincidiu com o período de diversificação alimentar, podendo o leite materno ter funcionado como um fator de proteção contra o desenvolvimento destas doenças. Não foi possivel avaliar a totalidade dos utentes pelos motivos já referidos mas considero a amostra final como significativa (17 em 24), embora não possa tirar conclusões muito assertivas. Contudo, pelos dados conseguidos foi bom constatar que todas as mães se preocuparam em, pelo menos, tentar amamentar os seus filhos e que, por isso, a maior parte dos leites vendidos na farmácia são leites de transição (leites “2”). Também se pode afirmar que esta é uma farmácia com vendas de leites infantis bastante importantes na sua gestão financeira e os preços baixos praticados aliados a um aconselhamento eficaz podem ser uma boa fonte de rendimento, uma vez que a farmácia não vive só de medicamentos! 8. Conclusão O facto da FNM se localizar num pequeno concelho faz com que a maioria dos utentes sejam fiéis e, por isso, desenvolvem uma relação de grande proximidade com o farmacêutico. Nesse sentido, este estágio foi-se revelando bastante desafiante pois foi necessário conquistar a confiança dos utentes que estavam habituados a serem atendidos por outras pessoas. Senti que a minha falta de experiência me condiciona em certas atividades, principalmente no ato de dispensa, onde acabo por não ser tão eficaz. Mas nos momentos de dificuldade tive o apoio da orientadora, que sempre me incentivou. Embora que incomode, penso que é uma questão pode ser ultrapassada com a experiência. Considero estes seis meses de estágio como parte essencial na formação de um farmacêutico. Esta experiência permitiu-me conhecer e desempenhar a maioria das atividades desempenhadas por um farmcêutico de oficina, bem como adquirir novos conhecimentos. Sinto que desenvolvi capacidades técnicas e de comunicação com o utente, que, juntamente com o sentido de responsabilidade incutido desde o início, me permitirão desempenhar uma atividade farmacêutica responsável. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 41 Mónica Daniela Gomes Mota Referências [1] Portaria n.º 277/2012, de 12 de setembro. Diário da República, 1.ª série, N.º 177. [2] Decreto-lei n.º 171/2012, de 01 de agosto. Diário da República, 1.ª série, N.º 148. [3] Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária (2009). 3ª Edição. Conselho Nacional da Qualidade, Ordem dos Farmacêuticos. [4] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1.ª série, Nº 167. [5] INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em http://www.infarmed.pt. [acedido em 21 de abril de 2015]. [6] Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Diário da República, 1.ª série, N.º 92. [7] Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 01 de outubro. Diário da Replública, 1.ª série, N.º 192. [8] Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio. Diário da República, 1.ª série, N.º 93. [9] INFARMED: Dispensa em Farmácia de Oficina. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 20 de abril de 2015]. [10] CEIC: Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. Acessível em: http://www.ceic.pt. [acedido em 21 de abril de 2015]. [11] INFARMED: Inspeção de medicamentos manipulados. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 21 de abril de 2015]. [12] ACSS: Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Facturas do SNS. Acessivel em http://www.ccf.mim-edu.pt. [acedido em 21 de abril de 2015]. [13] VALORMED: Missão Ambiente é o que nos move. Acessível em: http://www.missaoambiente.pt. [acedido em 21 de abril de 2015]. [14] Salam ZA, Sharnoubi JA, Harith MA (2013). Qualitative evaluation of maternal milk and commercial infant formulas via LIBS. Talanta; 115: 422-426. 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Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 42 Mónica Daniela Gomes Mota [22] Koletzko B, Lien E, Agostoni C, Böhles H, Campoy C, Cetin I et al (2008). The roles of long-chain polyunsatured fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. Journal of Perinatal Medicine; 36: 5-14. [23] Mena P, Uauy R (2008). Nutricional Needs. In: Koletzko B, ed. Pediatric Nutrition in Practice. Karger, Basel, 47-51. [24] Hernell O (2011). Human Milk vs. Cow’s Milk and the Evolution of Infant Formulas. In: Clemens RA, Hernell O, Michaelsen KF, eds. Milk and Milk Products in Human Nutrition. Karger, Basel, 17-28. [25] Braegger C, Chmielewska A, Dcsi T, Kolacek S, Mihatsch W, Moreno L et al (2011). Supplementation of infant formula with probiotica and/or prebiotics: a systematic review and comment by the ESPGHAN committee on nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition; 52: 238-250. 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Guidelines of care for the management of atopic dermatitis – Section 2: Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. Journal of the American Academy of Dermatology; 71: 116-132. [40] Boguniewicz M, Leung DYM (2013). The ABC’s of managing patients with severe atopic dermatitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology; 132: 512e1-512e5. [41] FOUNDATION DERMATITE ATOPIQUE: Os sintomas do eczema atópico. Acessível em: http://www.foundation-dermatite-atopique.org. [acedido em 06 de março de 2015]. [42] LA ROCHE-POSAY: A Dermatite Atópica, Uma Patologia que Afeta a Pele Muito Seca. Acessível em: http://www.laroche-posay.pt. [acedido em 06 de março de 2015]. [43] AVÉNE: Atopia. Acessível em: http://www.eau-thermale-avene.pt. [acedido em 06 de março de 2015]. [44] Eichenfield LE, Tom WL, Chamlin SL, Feldman SR, Hanifin JM, Simpson EL et al (2014). 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[51] LUTSINE E45: Pele Seca|Linha Xeramance. Acessível em: http://www.lutsine.pt. [acedido em 06 de março de 2015]. [52] LUTSINE E45: Cuidados Diários na Dermatite Atópica. Acessível em: http://www.lutsine.pt. [acedido em 13 de março de 2015]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 44 Mónica Daniela Gomes Mota ANEXOS Anexo I – Leites e Fórmulas Infantis existentes no mercado português a 1 de janeiro de 2013 (total = 87). A negrito destacam-se os leites infantis comercializados na farmácia Nova Mondim. Casa Comerc ial Leites/Fórmulas Leites para Lactent es Leites de Transiç ão Fórmul as com Soja Leites Antireflu xo Leites Acidifica dos Leites Parcialme nte Hidrolisad os Leites Extensame nte Hidrolisad os Leites Sem Lacto se Leites com Baixo Teor em Lacto se Leite para R.N. Baix o Peso e Pré Ter mo Alter (10) Nutribén NATAL Nutribén A.C. Nutribén A.O. 1 Nutribén A.O. 2 Nutribén CONTINUAÇÃO Nutribén SIMBIOTIC Nutribén NATAL H.A. Nutribén NATAL A.R. Nutribén HIDROLISADO Nutribén SEM LACTOSE Celsis (4) milkid 1 milkid 2 milkid HA milkid A.R. Danone baby Nutririon / Milupa Comercial (21) Aptamil 1 Aptamil 2 Aptamil AR 1 Aptamil AR 2 Aptamil HA1 Aptamil HA2 Aptamil Confort 1 Aptamil Confort 2 Aptamil Prematil Aptamil PDF Aptamil Sem Lactose Aptamil Pepti 1 Aptamil Pepti 2 Aptamil Pepti Júnior Blédina Nutrilon 1 Blédina Nutrilon 2 Blédina Nutrilon HA Digest 1 Blédina Nutrilon HA Digest 2 Blédina Nutrilon AR Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 45 Mónica Daniela Gomes Mota Blédina Nutrilon Alergia Neocate LCP Laboratórios Vitória, S.A (14) Novalac 1 Novalac 2 Novalac Premium 1 Novalac Premium 2 Novalac SA Novalac AC Novalac AO Novalac AR Novalac AR Digest Novalac HA Confort Novalac AD Novalac AD Plus Novalac César 1 Novalac César 2 MeadJohnson Nutririon (11) Enfalac Premium 1 Enfalac Premium 2 Enfalac Prematuros Enfalac A.R. 1 Enfalac A.R. 2 Enfalac H.A. Digest Nutramigen 1 Nutramigen 2 Presgestimil Enfalac 0 - Lac Nutramigen AA Milte Portugal, S.A (6) Miltina Progress 1 Miltina Progress 2 Miltina Prem Miltina HA Miltina AR Miltina Digest Nestlé / Wyeth (21) NAN 1 NAN 2 NAN H.A. 1 NAN H.A. 2 NAN CONFORT 1 NAN CONFORT 2 NIDINA EXPERT H.A./A.R. NIDINA AL 110 ALFARÉ ALTHERÁ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 46 Mónica Daniela Gomes Mota Pre NAN NIDINA EXPERT 1 NIDINA EXPERT 2 NIDINA EXPERT H.A. S-26 Gold I S-26 Gold II S-26 SEM LACTOSE S-26 HA S-26 AR S-26 PDF Gold Visoy NOTA: Para além destes e a partir desta data foram, já introduzidos outros leites no mercado português, nomeadamente: NAN 3, NAN 4, NIDINA +CRESCIDOS. O NIDINA EXPERT H.A. passou a designar-se NIDINA EXPERT H.A. CONFORT Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 47 Mónica Daniela Gomes Mota Anexo II - Questões relativas ao inquérito desenvolvido na farmácida Nova Mondim sobre leites infantis. Questões: LEITES INFANTIS 1. Qual a idade do seu filho(a) ?  0-6 M  6-10 M  10-12 M  > 12 M  > 24 M 2. Amamentou ou está atualmente a amamentar o seu filho (a) ?  Sim  Não 3. Se respondeu NÃO, qual o motivo ?  Não pode  Opção (não quis) 4. Qual o leite infantil que usa ?  NAN 1  NIDINA EXPERT 1  APTAMIL 1 NAN 2  NIDINA EXPERT 2  APTAMIL 2  NAN 3  NIDNA EXPERT  APTAMIL 3 + CRESCIDOS  APTAMIL JUNIOR4  NAN 4  NIDINA HA CONFORT  APTAMIL JUNIOR5  NAN CONFORT1 NIDINA HA/AR  APTAMIL CONFORT 1  NAN CONFORT2 NIDINA AL 110  APTAMIL CONFORT 2  NAN HA 1  ALTHÉRA  APTAMIL HA  NAN HA 2  APTAMIL HA 2  PRÉ-NAN  APTAMIL PEPTI 1  APTAMIL PEPTI 2 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 54 Mónica Daniela Gomes Mota BEBÉS COM DESCONFORTO DIGESTIVO: se o seu filho sofre de problemas digestivos tais como cólicas e obstipação, existem várias opções adaptadas à sua idade: BEBÉS COM RISCO DE ALERGIA OU ALERGIA COMPROVADA: se o seu filho tem risco de desenvolvimento de alergias (progenitor ou irmão com alergia) deverá utilizar um leite hipoalergénico (HA), com proteínas hidrolisadas que reduzem o potencial alergénico. Se apresenta alergia comprovada, deverá utilizar um leite extensamente hidrolisado. LEITES PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS: existem diversas situações que requerem a utilização de um leite especial: bebés prematuros ou com baixo peso à nascença, bebés que sofrem de regurgitação, diarreia ou são intolerantes à lactose. Estes só devem ser utilizados enquanto necessário. LEITES CONFORTO DIGESTIVO IDADE OPÇÕES INDICAÇÃO 0-6 meses Aptamil Confort 1 Para lactentes com pequenas complicações digestivas: cólicas e obstipação. NAN Confort 1 Para o tratamento dietético da obstipação. NIDINA HA Confort Tratamento dietético da cólica infantil e de sintomas de desconforto intestinal associados. + 6 meses Aptamil Confort 2 Para lactentes com pequenas complicações digestivas: cólicas e obstipação. NAN Confort 2 Indicado para o tratamento dietético da obstipação. LEITES PARA A ALERGIA IDADE OPÇÕES INDICAÇÃO 0-6 meses Aptamil HA 1 Leites hipoalergénicos para lactentes desde o nascimento e em risco de desenvolver alergias. NAN HA 1 Aptamil PEPTI 1 Leite para bebés com alergia à proteína do leite de vaca, desde o nascimento. ALTHÉRA + 6 meses Aptamil HA 2 Leites hipoalergénicos para lactentes a partir dos 6 meses e em risco de desenvolver alergia. NAN HA 2 Aptamil PEPTI 2 Leite para bebés com alergia à proteína do leite de vaca, a partir dos 6 meses. LEITES ESPECIAIS IDADE OPÇÕES INDICAÇÃO Prematuros PreNAN Especialmente indicado para prematuros e lactentes com baixo peso à nascença. Desde o nascimento NIDINA HA/AR Leite hipoalergénico destinado ao tratamento dietético da regurgitação. Novalac AD Destinado ao tratamento de episódios de diarreia. NIDINA AL 110 Fórmula especial destinada ao tratamento dietético/malabsorção à lactose e da diarreia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Nova Mondim 55 Mónica Daniela Gomes Mota Se precisar de alguma ajuda ou esclarecer alguma dúvida, não hesite: peça a um dos nossos farmacêuticos!!