Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Moreno e no Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde

I David José da Silva Maia Ramos Farmácia Moreno II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Moreno 17 de Janeiro de 2014 a 17 de Maio de 2014 David José da Silva Maia Ramos Orientador : Dra. Inês Moreno __________________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos __________________________________________________ Agosto de 2014 III Declaração de Integridade Eu, David José da Silva Maia Ramos, abaixo assinado, nº 200603720, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ I Agradecimentos Após a conclusão do estágio, gostaria de expressar os meus agradecimentos à equipa da farmácia Moreno. Em primeiro lugar, à D. Eulália e à Dr.ª Inês por terem permitido que realizasse o estágio nesta farmácia. Um obrigado especial à Dr.ª Inês por ter aceite ser a minha orientadora. Aos restantes membros por todos os ensinamentos, paciência, ajuda e boa disposição ao longo destes 4 meses. Quero, também, agradecer à Dr.ª Arminda, ao Dr. Valério e ao Dr. Miguel pela simpatia, ajuda e ensinamentos durante este pequeno percurso. Agradeço, igualmente, à minha namorada pelo apoio e ajuda que sempre me dispensou. II Resumo O presente relatório descreve a minha experiência enquanto farmacêutico estagiário na Farmácia Moreno em Aguçadoura, Póvoa de Varzim. Um farmacêutico é o último elo numa corrente de profissionais de saúde por onde cada utente passa. Cabe-nos a responsabilidade de informar e aconselhar todos os utentes que entram numa farmácia à procura de soluções para os seus problemas. Por se encontrar no concelho da Póvoa de Varzim, zona endémica da Paramiloidose, esta farmácia procura ajudar os utentes que padecem desta doença. Os profissionais de saúde que trabalham nas farmácias pretendem ajudar todas as pessoas que por lá passam seja a aconselhar e a fornecer os medicamentos necessários como a orientar os utentes nos seus problemas pessoais, quer do bem-estar físico como mental. III Índice Geral Agradecimentos .................................................................................................................................. I Resumo ..............................................................................................................................................II Índice Geral .......................................................................................................................................III Lista de Abreviaturas ......................................................................................................................... V Índice de Figuras ............................................................................................................................... VI Índice de Tabelas ............................................................................................................................. VII Introdução ..........................................................................................................................................1 1Farmácia Moreno ...........................................................................................................................2 1.1Organização da Farmácia .........................................................................................................2 1.2Descrição do espaço físico ........................................................................................................3 2Circuito do Medicamento ...............................................................................................................7 2.1Sistema Informático .................................................................................................................7 2.2Aquisição .................................................................................................................................7 2.3Recepção .................................................................................................................................7 2.4Armazenamento ......................................................................................................................8 2.5Devoluções aos fornecedores ...................................................................................................8 2.6Material em Falta .....................................................................................................................8 3Venda de Medicamentos e o Acto Farmacêutico .............................................................................9 3.1O Acto Farmacêutico ................................................................................................................9 3.2Produtos Farmacêuticos ......................................................................................................... 10 3.3Aviamento de Receitas ........................................................................................................... 10 4Fim de Dia e Fecho do Mês ........................................................................................................... 12 5Gabinete do Utente ...................................................................................................................... 12 6Outras Coisas Presentes na Farmácia Moreno ............................................................................... 13 6.1Manipulados .......................................................................................................................... 13 6.2Termohigrómetros ................................................................................................................. 13 6.3Prazos de Validade ................................................................................................................. 14 6.4Cruz da farmácia .................................................................................................................... 14 6.5Montra................................................................................................................................... 14 6.6Formações ............................................................................................................................. 15 6.7Recipiente Valormed®............................................................................................................. 15 IV 7-Trabalho de Mini-Monografia -Paramiloidose ................................................................................ 16 7.1Doenças amiloidóticas............................................................................................................ 16 7.2Polineuropatia Amiloidótica Familiar ...................................................................................... 17 7.2.1Transtirretina .................................................................................................................. 18 7.2.2Mecanismo da PAF .......................................................................................................... 19 7.2.3Tratamentos para a PAF .................................................................................................. 21 7.2.3.1Transplante de Fígado .............................................................................................. 21 7.2.3.2Tafamidis .................................................................................................................. 22 7.3Prevenção da Transmissão da PAF .......................................................................................... 23 7.4O Estado Português e a PAF ................................................................................................... 24 7.5Futuro da PAF ........................................................................................................................ 25 7.5.1Novos Métodos para detecção da PAF em Estudo ........................................................... 25 7.5.2Novos Tratamentos em Estudo para a PAF ...................................................................... 26 7.6PAF na farmácia Moreno ........................................................................................................ 28 Conclusão ......................................................................................................................................... 30 Bibliografia ....................................................................................................................................... 31 Anexos .............................................................................................................................................. 33 Anexo I ............................................................................................................................................. 34 Anexo II ............................................................................................................................................ 35 Anexo III ........................................................................................................................................... 36 Anexo IV ........................................................................................................................................... 37 Anexo V ............................................................................................................................................ 38 Anexo VI ........................................................................................................................................... 39 Anexo VII .......................................................................................................................................... 40 V Lista de Abreviaturas AFC – Amiloidose Familiar Crónica ANF – Associação Nacional de Farmácias ASS – Amiloidose Senil Sistémica DNA – Ácido Desoxirribonucleico DPOC – Doença Pulmonar Obstructiva Crónica EEEFSB  2-(2-(2-fluoroetoxi)etoxi)-etoxi)-2,5-bis-estirilbenzeno EDP – Electricidade De Portugal EUA – Estados Unidos da América FEFO – First Expired, First Out FIFO – First In, First Out IVA – Imposto sobre o valor acrescentado LER – Líquido Encefalorraquidiano mRNA – Ácido Ribonucleico Mensageiro OA – Oligonucleótidos Antissense PAF – Polineuropatia Amiloidótica Familiar RBP – Retinol-Binding-Protein RISC – RNA-induced silencing complex RNA – Ácido Ribonucleico RNAi – Ácido Ribonucleico de Interferência SI – Sistema Informático siRNA – Short Interference RNA SNS – Sistema Nacional de Saúde T4 – Tiroxina TBP – Thyroxine-Binding Protein TTR - Transtirretina VI Índice de Figuras Figura 1 - Farmácia Moreno ................................................................................................................2 Figura 2 - Área do Utente ....................................................................................................................3 Figura 3 - Área do Utente ....................................................................................................................3 Figura 4 - Expositores atrás dos balcões de Atendimento com a Dr.ª Inês ............................................4 Figura 5 – Balcões de Atendimento com a Dr.ª Inês ............................................................................4 Figura 6 – Gabinete do Utente .............................................................................................................4 Figura 7 - Armário para Leites e Produtos de Higiene Oral ..................................................................5 Figura 8 - Armário para Comprimidos.................................................................................................5 Figura 9 - Armário para Xaropes e Soluções .......................................................................................5 Figura 10 – Segundo armário para Xaropes e soluções ........................................................................5 Figura 11 - Armário Principal .............................................................................................................5 Figura 12 - Mesa de Suporte ...............................................................................................................5 Figura 14 - Balcão com as receitas ......................................................................................................6 Figura 13 - Área de recepção de encomendas ......................................................................................6 Figura 15 - Laboratório .......................................................................................................................6 Figura 16 - Frigorífico ........................................................................................................................6 Figura 17 - Escritório ..........................................................................................................................6 Figura 18 - Exemplo de Montra ........................................................................................................ 15 Figura 19 – Estruturas cristalizadas da TTR com a T4 e a RBP ......................................................... 19 Figura 20 - a) tiroxina; b) tafamidis ................................................................................................... 22 Figura 21 - Tafamidis ligado à TTR. ................................................................................................. 22 Figura 22 - Tiroxina ligada à TTR. .................................................................................................... 22 Figura 23 - a) Tiroxina; b) Diflunisal................................................................................................. 26 6 Figura 15 - Laboratório Figura 16 - Frigorífico Figura 14 - Área de recepção de encomendas Figura 13 - Balcão com as receitas Figura 17 - Escritório 7 2Circuito do Medicamento 2.1Sistema Informático Hoje em dia, o funcionamento da farmácia Moreno envolve o uso de um sistema informático (SI) chamado SIFarma 2000. Este sistema possui numerosas funções, tais como gestão de stocks, controlo de prazos de validade, monotorização dos utentes, acompanhamento do doente, perfil do medicamento (com as interacções, contra-indicações, indicações terapêuticas, reacções adversas e outras informações), tornando-se um ferramenta indispensável na optimização da relação farmácia-utente. 2.2Aquisição O circuito do medicamento começa com a aquisição dos produtos necessários aos fornecedores. Na farmácia Moreno podem-se obter produtos de três maneiras diferentes. A primeira consiste em usar o SIFarma para elaborar uma lista, normalmente extensa, de produtos que sejam necessários para a farmácia. Esta lista baseia-se nos stocks actuais da farmácia e nas saídas de medicamentos que a farmácia tem e excluem-se da lista os produtos não necessários ou que haja stock suficiente na farmácia. Este pedido faz-se uma vez por dia e uma vez por fornecedor embora possa não ser necessário fazer pedido a todos os fornecedores todos os dias. Os produtos destes pedidos podem chegar no próprio dia ou no dia seguinte. A segunda forma é realizar pedidos por telefone aos fornecedores. Este método é usado para se pedirem quantidades pequenas de produtos, às vezes quantidades singulares, cuja falta seja necessário colmatar no menor espaço de tempo possível. A terceira forma é pedir directamente aos laboratórios fabricantes. Esta via é usada excepcionalmente quando os produtos se encontram esgotados nos armazenistas. 2.3Recepção As encomendas com destino à farmácia Moreno são trazidas pela porta lateral e descarregadas na área de recepção de encomendas. Cada encomenda vem com a respectiva factura (anexo I) e é conferida por um funcionário. Quando a entrada da encomenda no 8 SIFarma é finalizada, é impresso um documento com duas vias, uma vai para a contabilidade e outra fica nos arquivos da farmácia (Anexo II). Os produtos psicotrópicos vêm com um documento extra com duas vias que devem ser assinadas pela Directora Técnica ficando uma delas na farmácia e outra é devolvida ao fornecedor. 2.4Armazenamento Na farmácia Moreno seguem-se três regras no que toca ao armazenamento de produtos: First Expired, First Out (FEFO), First In, First Out (FIFO) e organização por ordem alfabética do nome comercial de cada produto. Dá-se ênfase à primeira regra e depois à segunda. Desta forma, assegura-se que os medicamentos mais antigos e com os prazos de validade mais curtos saiam primeiro. Todos os produtos têm o seu local próprio de armazenamento. 2.5Devoluções aos fornecedores Existem casos em que é necessário fazer a devolução dos produtos aos fornecedores. Isto ocorre quando é enviado algum produto a mais numa encomenda ou se algum produto não vem nas condições adequadas ou, ainda, se existem produtos com o prazo de validade perto de expirar. Esta acção faz-se através do SIFarma, num menu próprio, que gera um documento com cinco vias, três dessas vias seguem para o fornecedor, uma segue para a contabilidade e a quinta via, junto com uma fotocópia, fica guardada nos arquivos da farmácia (Anexo III). Estes produtos são postos de parte e são levados por um transportador do respectivo fornecedor quando este passar na farmácia. 2.6Material em Falta Existem casos em que não chegam à farmácia todos os produtos colocados no pedido da encomenda. Quando esta situação ocorre por esgotar o produto no fornecedor, aparece “0” na factura, na coluna das quantidades desse produto, e este não é debitado à farmácia. Quando esta situação ocorre por falha acidental, o fornecedor é notificado podendo acontecer uma de 9 duas situações: o fornecedor envia o produto em falta ou cria uma nota de crédito (anexo IV) creditando a farmácia no valor desse produto. 3Venda de Medicamentos e o Acto Farmacêutico 3.1O Acto Farmacêutico O atendimento, por parte do farmacêutico, começa por identificar a razão pela qual a pessoa procura a farmácia. Mesmo quando um utente vem determinado e já sabe exactamente o que necessita, deve-se sempre tentar perceber qual vai ser o uso dos produtos dispensados. Seja por receita médica ou medicamentos de venda livre, o acto farmacêutico começa mal o farmacêutico entra em diálogo com o utente. Muitos cuidados são necessários no aviamento, sobretudo com pessoas mais idosas. É dever do farmacêutico informar o utente sobre todos os medicamentos ou outros produtos requisitados esclarecendo a posologia, indicação terapêutica, interacções, contra-indicações e a forma como usar cada produto. Este cuidado é muito importante especialmente quando são produtos desconhecidos para o utente. As pessoas mais idosas são um caso mais complexo pois costumam levar muitos medicamentos de uma só vez sobretudo quando se acrescentam ou se mudam medicamentos, cujas caixas os utentes não conheçam. Algo também importante que um farmacêutico deve ter é cuidados extra com certos medicamentos. Tais como, incutir nos utentes que os antibióticos são para ser tomados até ao fim mesmo quando os sintomas já tenham passado. É preciso também dizer que certos medicamentos não podem ser tomados em conjunto (a varfarina possui muitas interações por exemplo), outros que devem ser tomados antes ou depois das refeições, existem alguns medicamentos que têm posologias diferentes do habitual (exemplo: tomar dia sim dia não). 10 3.2Produtos Farmacêuticos Diversos produtos podem ser encontrados na farmácia e podem-se dividir esses produtos em algumas categorias:  Medicamentos: o Medicamentos comparticipados pelo Estado; o Medicamentos de venda livre;  Produtos alimentares;  Produtos de cosmética;  Produtos de higiene;  Produtos de tratamento de feridas;  Produtos de veterinária. Existem algumas diferenças entre estas categorias nomeadamente como são ditados os preços dos produtos. Os medicamentos comparticipados pelo estado são de receita médica obrigatória e são produtos de Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) a 6% actualmente. Todos os outros produtos são de venda livre havendo alguns de IVA a 6% mas a grande maioria é de IVA a 23%. Produtos de cosmética, por exemplo, têm todos o IVA a 23%. O preço dos produtos de venda livre são definidos mediante as regras da contabilidade. 3.3Aviamento de Receitas O aviamento de receitas é uma acção muito importante, na qual se deve ter muita atenção. Existem algumas regras obrigatórias para se realizar o correcto aviamento. Primeiro temos de verificar se a receita está em condições ideais de aviamento. Isto engloba ver o prazo de validade, se estão assinadas pelo médico prescritor, se tem os dados necessários para se fazer o aviamento e se os códigos de barras estão em condições para poderem serem lidos. A seguir faz-se o aviamento pelo SIFarma e, neste passo, temos de ter atenção para colocar o plano de comparticipação correcto. Existem vários planos de comparticipação, sendo os planos com que eu mais contactei:  Organismo 01 – Utente do SNS regime geral; 11  Organismo 48 – Regime Especial;  Organismo DS – Protocolo diabetes;  Organismo 42 – Paramiloidose;  Organismos específicos de algumas entidades. Como exemplo de entidades temos a Portugal Telecom (PT), a Electricidade De Portugal (EDP), SAMS, entre outras. Cada plano de compartipação tem a sua percentagem de descontos fixada pelo Ministério da Saúde. No organismo 42 a compartipição é de 100%. Quando uma receita trás excepções nos medicamentos, estas têm de ser introduzidas no SIFarma ao aviar a receita. Existem três excepções:  A – medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito (ciclosporina, levotiroxina sódica e Tacrolímus);  B – ocorrência de reações adversas prévias a outras marcas do mesmo medicamento;  C – medicamento para tratamentos continuados com duração superior a 28 dias cujo aviamento é obrigatório ser o laboratório estipulado ou um mais barato. Quando uma receita é aviada, na parte detrás é impresso um conjunto de informações tais como a data de aviamento, o número sequencial, o organismo, os medicamentos fornecidos, o funcionário que fez o aviamento e o lote a que pertence a receita. No que diz respeito aos medicamentos fornecidos, também é impresso a substância activa ou o nome comercial, o laboratório, número de embalagens e a dosagem. O aviamento de produtos psicotrópicos é realizado sempre com receita médica e inclui um processo extra em relação aos outros medicamentos. Na venda deste tipo de produtos, aparece automaticamente no SIFarma uma janela a requisitar os dados da pessoa que vem adquirir o produto e os dados do utente. Estes dados aparecem, depois, num documento que é impresso junto com o recibo. Este documento é assinado pelo utente e, posteriormente, guardado numa capa destinada apenas a estes documentos. Cada documento é numerado e são guardados em ordem sequencial. 12 4Fim de Dia e Fecho do Mês Quando uma receita é aviada, ela é introduzida num lote com um número sequencial. Cada lote tem trinta receitas e quando a trigésima receita é aviada, o SIFarma começa automaticamente um lote novo. No momento em que um lote fica completo, ele é conferido e não sendo detectados erros, imprime-se o verbete desse lote através do SIFarma fechando o lote. Os lotes já com o verbete são colocados numa caixa própria para depois, no final do mês, serem enviados para dois locais: os lotes relativos ao SNS vão para o Centro de Conferências da Maia e o receituário dos organismos das entidades vai para a Associação Nacional de Farmácias (ANF). No final do dia, por via informática, faz-se o fecho contabilístico. No final de cada mês, para além do processo de fim de dia, existem alguns processos extra que têm de ser realizados. Todos os lotes em aberto são fechados, quer estejam completos ou não, para no mês seguinte todos os lotes de todos os planos de comparticipação começarem no lote número um. A acompanhar os lotes com o verbete vão o resumo de lotes e factura geral. 5Gabinete do Utente O gabinete do utente na farmácia Moreno é o espaço onde se realizam determinações de diversos parâmetros:  Medição da tensão arterial, colesterol e triglicerídeos;  Tratamento de feridas;  Administração de injecções;  Peso corporal. Também é o espaço onde o farmacêutico pode estar com o utente quando este pede para falar de algum problema em privado. Este gabinete é um espaço isolado onde se pode ter toda a comodidade para se prestar o serviço requisitado pelos utentes. 13 6Outras Coisas Presentes na Farmácia Moreno 6.1Manipulados A produção de produtos manipulados segue normas definidas no Diário da República, na Farmacopeia Portuguesa, na Farmacopeia Europeia e em documentação específica de algum produto usado. Também é necessário um local com condições próprias e com o seguinte material:  Alcoómetro;  Funis de vidro;  Almofarizes de vidro e porcelana;  Matrazes de várias capacidades;  Balança de precisão sensível ao miligrama;  Papel de filtro;  Banho de água termostatizado;  Papel indicador pH universal;  Cápsulas de porcelana;  Pedra para a preparação de pomadas;  Copos de várias capacidades;  Pipetas graduadas de várias capacidades. Na farmácia Moreno, o local destinado à preparação de manipulados é o laboratório, que reúne todas as condições. Contudo, não são preparados manipulados na farmácia Moreno. 6.2Termohigrómetros O controlo da humidade e da temperatura é muito importante na farmácia pois os produtos farmacêuticos não podem ser armazenados em condições impróprias. A farmácia Moreno possui quatro termohigrómetros que, como o nome indica, fazem a medição da temperatura e humidade. Um deles localiza-se na área de atendimento ao público, outro na área de recepção de encomendas e de armanzenamento, o terceiro localiza-se no laboratório e o quarto no frigorífico. De duas em duas semanas os leitores são ligados a um computador onde se extraiem os dados que estes recolhem ao longo do tempo. Estes dados são analizados 14 sobretudo para ver se tem havido alterações nos parâmetros e, caso haja, para se poder identificar, intervir e resolver o problema. Estes dados são também depois gravados num CD identificado e guardado caso haja a necessidade de nova consulta. O frigorífico também possui um mecanismo de segurança incluído no próprio aparelho para que, quando ocorre alteração de algum parâmetro, um alarme dispara imediatamente para não haver alterações nos produtos guardados no frigorífico. 6.3Prazos de Validade Todos os meses, através do SIFarma, são retiradas listas dos produtos com prazos de validade perto do fim. Esses produtos são verificados e, caso haja produtos com a validade prestes a expirar, estes são reunidos e a sua devolução é feita ao respectivo fornecedor de onde foram comprados. Os prazos para a devolução são diferentes consoante o tipo de produtos. Os medicamentos em geral têm um prazo de três meses, os leites têm um prazo de um mês e os produtos de veterinária têm de ser devolvidos seis meses antes de acabar o prazo de validade. 6.4Cruz da farmácia Na farmácia Moreno existe a preocupação de os utentes estarem sempre bem informados. Uma via para passar informação é através da cruz da farmácia que está ligada 24 horas por dia. O texto que aparece pode ser mudado através de um software próprio estando sempre actualizado e fácil de compreender. Quando acontece algum evento especial ou algum dia do ano caracteristico, como por exemplo o dia das crianças, costuma-se acrescentar uma frase especial relativa à ocasião. 6.5Montra A montra de uma farmácia é um meio para chamar a atenção das pessoas que passam na rua para os produtos que a farmácia tem disponíveis. A farmácia Moreno possui uma montra grande, bem visível e de fácil acesso que tem sempre exposto um ou dois produtos (Figura 18). Quando acontecem ocasiões especiais, é feita uma montra relacionada com essa 15 ocasião. Uma montra fica no máximo duas semanas havendo assim uma constante renovação da imagem e uma promoção contínua dos diversos produtos que a farmácia Moreno possui. 6.6Formações A farmácia Moreno aposta na contínua formação dos seus funcionários. Seja por formações através de e-learning, por convite de algum delegado farmacêutico e por informação da ANF e da Ordem dos Farmacêuticos. São realizadas formações sobre doenças, comunicação com os utentes, gestão, produtos, entre outros temas. Enquanto lá estagiei, participei em quatro formações relativamente a produtos farmacêuticos e participei de um seminário sobre a Doença Pulmunar Obstructiva Crónica (DPOC) no Porto. 6.7Recipiente Valormed® Nesta farmácia, faz-se recolha de medicamentos usados e fora de prazo através da iniciativa Valormed®. Os utentes trazem os medicamentos em saco fechado e entregam-nos na farmácia. A pessoa que recebe os medicamentos verifica se está tudo conforme as regras da Valormed® e coloca o saco num recipiente próprio destinado a esta recolha. Quando este recipiente está cheio, ele é selado e é transportado para as instalações de um armazenista que, por sua vez, o entrega à entidade responsável pela incineração. Figura 18 - Exemplo de Montra 22 7.2.3.2Tafamidis O outro tratamento disponível hoje em dia é o uso de um fármaco chamado Tafamidis, de prescrição médica obrigatória, comercializado sob o nome de Vyndaqel® que pertence à Pfizer [11]. Este fármaco pertence ao grupo dos estabilizadores cinéticos da TTR que impedem que esta se dissocie e comece a formar os depósitos de proteína amilóide. O tafamadis liga-se à TTR nos locais de ligação da tiroxina, havendo duas moléculas de tafamidis por cada molécula de TTR. Na Figura 20, podem-se ver as semelhanças estruturais que este fármaco e a T4 possuem: o grupo ácido na parte de cima da molécula seguido de uma zona hidrófoba associada a retiradores de electrões e depois ligada a outro anel aromático que contém halogenetos. Estas características permitem que o tafamidis se ligue à TTR nos mesmos locais que a tiroxina (Figuras 21 e 22). Figura 20 - a) tiroxina; b) tafamidis Adaptado de Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics [3] Figura 21 - Tafamidis ligado à TTR. Adaptado de Associação Portuguesa de Paramiloidose [12]. Figura 22 - Tiroxina ligada à TTR. Adaptado de Associação Portuguesa de Paramiloidose [13]. 23 O tafamidis funciona estabilizando cineticamente o tetrâmero correcto da TTR, que é o mais instável, impedindo que esta se dissocie e comece a formar os agregados amilóides [14]. Está provado que a dissociação da TTR é o passo limitante na progressão da PAF pelo que o tratamento com tafamidis tem tido bons resultados na luta contra a doença [15]. Após os ensaios clínicos necessários, o tafamidis foi aprovado para uso na Europa em novembro de 2011 e no Japão em setembro de 2013 mas ainda está à espera de autorização para ser usado nos EUA. A dose a ser prescrita é de 20 mg uma vez por dia e o fármaco é prescrito para os doentes que se encontrem no estadio 1 da doença [15]. O tafamidis impede a progressão da doença por impedir que se formem novos blocos de proteína amilóide. As pessoas que tem sido tratadas até hoje com este fármaco e novos testes em ensaios clínicos têm mostrado que o fármaco é eficaz e que os doentes adquirem uma qualidade de vida normal e estável. O estudo mais longo feito até hoje, de 30 meses, mostra que o tafamidis não tem efeitos negativos a longo prazo [15]. 7.3Prevenção da Transmissão da PAF A PAF é uma doença transmitida geneticamente dos pais para os filhos. Sendo transmitida através de uma mutação autossómica dominante, segundo as leis da genética de Mendel, a probabilidade de um dos pais transmitir a doença a um filho é de 50% se este tiver uma cópia do gene mutado e outra do gene normal. Contudo, se um dos pais tiver 2 cópias do gene mutado, os filhos desse indivíduo irão sempre padecer com a doença. Se ambos os pais tiverem uma cópia do gene mutado e outra do gene normal, os filhos irão ter a probabilidade de 75% de terem a doença. Estes são valores elevados para uma doença grave que se espalha com relativa facilidade. Tratando-se de uma doença genética, existe um programa que permite a prevenção da transmissão da doença aos filhos: a selecção previa de embriões saudáveis em inseminação artificial. Esta técnica já é usada para outras doenças genéticas como a doença de Huntington. O uso da selecção de embriões saudáveis para pais com PAF começou a ser possível em 2001 na tentativa de evitar a propagação da doença mas o tratamento em si só foi aprovado em 2012 pelo Conselho National de Reprodução Médica Assistida [2]. Neste momento, em Portugal, este tratamento está disponível para qualquer família poder ter filhos livres da doença. Contudo, várias barreiras ainda se encontram no caminho desta opção. Uma 24 das maiores barreiras a este tratamento é o custo monetário envolvido. O Sistema Nacional de Saúde (SNS) comparticipa apenas 3 ciclos de reprodução medicamente assistida para doentes com PAF e, caso não haja sucesso nesses 3 ciclos, muitos pais não conseguem pagar a continuação do tratamento [2]. Os tratamentos privados ficam por volta dos 4500€ pondo esta opção fora dos casais com menores rendimentos [2]. As outras barreiras a este tratamento prendem-se com a falta de informação, com o desconhecimento da existência desta opção (embora mais de 75% da população saiba que isto existe), a duração do tratamento, as condições para um casal poder usufruir das comparticipações do SNS, preocupações com os riscos do procedimentos, a percentagem de sucesso do tratamento, riscos existentes para o embrião e implicações morais que as pessoas possam ter em relação ao uso deste tratamento [2]. Apesar destas barreiras, cada vez mais um maior número de casais opta por realizar a implantação medicamente assistida de embriões saudáveis sobretudo por quererem evitar o sofrimento dos seus futuros filhos e para poderem criar uma criança saudável [2]. 7.4O Estado Português e a PAF O SNS possui um programa especial destinado a ajudar os doentes afectados com PAF. Dos vários planos de comparticipação actualmente existentes, o SNS possui o plano de comparticipação 42 destinado apenas para doentes com PAF. Este plano permite que toda a medicação prescrita por um médico seja gratuita para estes doentes, desde que nas receitas esteja presente o despacho nº 4521/2001, de 31 de Janeiro de 2001. Qualquer medicação presente nestas receitas, quer sejam destinadas ao tratamento da PAF quer sejam para outras afecções, é gratuita para os doentes, sendo o Estado o responsável por reembolsar as farmácias mais tarde. 25 7.5Futuro da PAF Todos os anos, novos artigos científicos são lançados sobre novos tratamentos em estudo e novos meios de detecção precoce da doença. Estão a surgir novas soluções e novas esperanças para os portadores sintomáticos e assintomáticos de paramiloidose. 7.5.1Novos Métodos para detecção da PAF em Estudo O actual método de detecção da PAF consiste em usar uma coloração especifica em biópsias de tecidos para colorir os depósitos de proteína amilóide. A coloração mais comum é a coloração com Vermelho de Congo e, só após se encontrar depósitos amilóides, é que se realizam os testes genéticos para confirmação. Este método de detecção tem vários problemas inerentes. As biópsias podem não conter depósitos de proteína amilóide se forem feitos nos locais errados sendo que quanto mais precocemente se fizer a recolha menor é a hipótese de se encontrar depósitos amilóides. Outro problema é que existem locais em que é impossível fazer recolhas de tecido como o coração ou o cérebro. Os resultados da coloração não são facilmente bem interpretados dando origem a resultados errados [16]. Outros métodos de detecção como a tomografia de emissão de positrões ou marcação por compostos radioactivos, apesar de terem a sua utilidade, também possuem desvantagens [16]. Uma desvantagem muito grande é a impossibilidade de se fazer a detecção nos nervos periféricos, que é onde a PAF começa, devido à sensibilidade dos compostos usados. Novos métodos para detecção de depósitos de proteína amilóide estão a ser estudados de forma a tentar obter-se uma técnica eficaz para detecção precoce da doença. Quanto mais cedo a doença for detectada e o seu tratamento iniciado, menores serão os efeitos sentidos e melhor será a qualidade de vida do doente. Na área da coloração e da imagiologia, 2 compostos estão a mostrar resultados interessantes: o 2-(2-(2-fluoroetoxi)etoxi)-etoxi)-2,5-bis-estirilbenzeno (EEEFSB, anexo 5A) e o 1-metoxi-2,5-bis-estirilbenzeno (anexo 5B) [16]. Estes compostos são baseados na tintura vermelha de Congo e estão a proporcionar melhores colorações que a tintura que lhes deu origem, nomeadamente, estão a colorir as áreas com proteína amilóide e não colorir outras áreas que seriam interpretadas como falsos positivos [16]. 26 Outro tipo de métodos de detecção é através do estudo da função nervosa das fibras não mielinizadas e das fibras pequenas mielinizadas. Hoje em dia, estes testes só se fazem com eficácia nas fibras grandes mielinizadas pois eles são insensíveis para os outros tipos de fibras nervosas [7]. Novas técnicas estão a ser estudadas e algumas estão a mostrar bons resultados. Duas delas são a resposta simpática da pele na planta do pé e os potenciais corticais em resposta a lasers na área dorsal do pé [7]. Apesar de ainda serem necessários mais estudos, estas duas técnicas estão a mostrar uma boa especificidade para detectar alterações em estados muito precoces em transportadores do gene da PAF mas têm pouca sensibilidade para distinguir entre transportadores assintomáticos e doentes sintomáticos em fases muito precoces da doença [7]. Estas duas técnicas, após mais estudos e ensaios, podem vir a revolucionar a detecção precoce da PAF ou até mesmo a detecção antes dos primeiros sintomas surgirem. Outras técnicas de avaliação do estado das fibras nervosas estão a ser estudadas mas ainda é cedo para se tirarem conclusões. Uma das técnicas nesta situação é o uso de ultrassons para detectar a condição das fibras nervosas [17]. 7.5.2Novos Tratamentos em Estudo para a PAF Os novos tratamentos para a PAF que estão a ser estudados vão permitir o aparecimento de alternativas aos tratamentos actuais. Destas alternativas que estão a ser estudadas, as que se têm destacado são dois grupos: fármacos estabilizadores da TTR e terapia de silenciamento de genes. No primeiro grupo, onde se encaixa o tafamidis, existe um outro fármaco que se tem destacado nos ensaios clínicos: o diflunisal (Figura 23). O diflunisal é um anti-inflamatório não esteróide (AINE) já usado há muito tempo como anti-inflamatório, analgésico e antipirético [18]. Só recentemente se descobriu que este fármaco também se ligava à TTR da mesma forma que o tafamidis. Ele liga-se aos locais de ligação da T4 e estabiliza o tetrâmero correcto da TTR. Este fármaco ainda está em ensaios clínicos para poder ter aprovação para uso médico no tratamento da paramiloidose [1,3]. Os Figura 23 - a) Tiroxina; b) Diflunisal Adaptado de Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics [3] 27 ensaios estão a ser promissores prevendo-se uma dose diária semelhante à dose tomada para os efeitos que este fármaco proporciona: 250 mg. A terapia de silenciamento de genes tem sido estudada para o tratamento de diversas doenças. Mais recentemente, têm sido estudados dois tipos de terapia genética para usar contra a paramiloidose: ácidos ribonucleicos de interferência (RNAi) e oligonucleótidos antissence (OA). Ambos os métodos visam a paragem da produção da TTR mas por mecanismos ligeiramente diferentes. O RNAi é um mecanismo de controlo endógeno que serve para controlar a expressão genética. Os RNAi funcionam através da acção do RNA-induced silencing complex (RISC) ligado a small interfiring RNA (siRNA) em que este complexo se liga ao RNA mensageiro (mRNA) alvo e cliva a secção à qual o siRNA se liga [19]. O corte de mRNAs alvo permite que a célula elimine RNAs que não necessita e que possam ser prejudiciais. As pesquisas nesta área têm permitido transformar estes RNAi em fármacos para tratar doenças genéticas. A dificuldade desta transformação tem sido em encontrar processos que confiram propriedades de fármacos a estes RNAi e o seu transporte eficaz e localizado para órgãos-alvo [19]. No caso da PAF, o órgão-alvo é o fígado. Estes RNAi possuem algumas vantagens em relação aos outros tipos de tratamento pois eles param a produção de todos os tipos de TTR devido a estarem codificados para uma sequencia conservada numa região 3’ que não é traduzida estando esta região presente em todas as formas da TTR [19]. Isto significa que esta terapia pára todos os tipos de deposição de proteína TTR amilóide por impedir a produção da proteína original. Actualmente, duas formulações com RNAi estão a destacar-se nos ensaios clínicos: o ALN-TTR01 e ALN-TTR02 [1,3,19]. Estes compostos são siRNA colocados dentro de nanopartículas lipídicas que têm a capacidade de os transportar até ao fígado e são de primeira e segunda geração respectivamente [19]. Os resultados obtidos nos estudos mostram que as formulações têm sido bem toleradas e com muito boa eficácia pois tem-se obtido um knockdown da TTR acima dos 80% e os efeitos tornam-se visíveis logo após a primeira dose [19]. Até agora, estes RNAi têm originado um problema sendo este uma diminuição de retinol e de RBP séricos. Este problema era esperado visto a TTR também ser transportadora destas substâncias [19]. Quanto à função tiroideia, o knockdown da TTR não afectou os níveis séricos de T4 mesmo em ensaios onde o knockdown chegou aos 94% [19]. Os OA, tal como o RNAi, visam a paragem da produção da TTR. Contudo, enquanto que os RNAi são pequenas moléculas de cadeia dupla de ácido ribonucleico (RNA) que se 28 ligam ao complexo RISC e depois este conjunto se liga ao mRNA alvo, os oligonucleótidos são cadeias simples de ácido desoxirribonucleico (DNA) que se ligam directamente ao mRNA alvo e impedem a sua transcrição. O ISIS-TTRRX é um inibidor da transcrição da TTR de segunda geração que tem mostrado excelentes resultados nos ensaios clínicos embora estes ainda só tenham sido feitos em animais [1,3]. Este composto liga-se a uma porção nãotraduzida da TTR a 3’, impedindo a tradução do mRNA e promovendo a sua degradação pela RNAse H [3]. Os resultados obtidos até agora mostram uma redução na produção e na concentração sérica da TTR do fígado chegando aos 80% com 12 semanas de tratamento [3]. O ISIS-TTRRX está agora em ensaios clínicos de fase II e fase III para se estudar a sua eficácia em doentes com PAF [3]. Por fim, uma outra solução está a começar a ser estudada embora ainda não se possam retirar qualquer tipo de conclusões. Essa solução é o uso de anticorpos monoclonais anti-SAP que se ligam aos depósitos de proteína amilóide e promovem a sua eliminação pelos macrófagos [1]. Os depósitos amilóides possuem uma glicoproteína plasmática ubiquitinada não-fibrilar chamada de SAP à qual estes anticorpos se ligam. Estudos estão a ser feitos e, se os resultados forem promissores, esta poderá ser uma solução para todas as doenças relacionadas com depósitos de proteína amilóide. 7.6PAF na farmácia Moreno O concelho de Póvoa de Varzim é uma zona endémica da PAF e, como tal, alguns utentes das farmácias desta região são portadores da doença. A farmácia Moreno confirma esta regra. As pessoas que trabalham nesta farmácia já assistiram a vários casos desta doença que evoluíram de diferentes formas. Neste momento, existem à volta de 15 pessoas que sofrem de paramiloidose que recorrem a esta farmácia para adquirir a sua medicação. Da mesma forma que deve acontecer noutras farmácias da região, esta farmácia tem utentes que padecem da doença, tem utentes que ultrapassaram a doença com recurso ao transplante de fígado e utentes que faleceram. A informação que consegui angariar mostra que, dentro do grupo de pessoas que recorreram ao transplante, nenhuma rejeitou o novo órgão e o tratamento foi eficaz para travar a doença. 29 Os utentes que usufruem do plano especial de comparticipação da paramiloidose que recorrem à farmácia, hoje em dia, costumam solicitar produtos farmacêuticos para o tratamento dos sintomas da PAF mensalmente. Os produtos requisitados são, por norma, ciclosporina, protectores de estômago, ansiolíticos e imunossupressores. São tudo medicamentos que ajudam a controlar os efeitos da doença ou, no caso dos imunossupressores, servem para prevenir a rejeição de um órgão recebido por transplante médico. Nesta lista não consta nenhum medicamento concebido para tratar a PAF. Estes medicamentos são distribuídos no hospital começando quando os pacientes são diagnosticados com Paramiloidose. Devido a este facto, a farmácia Moreno não necessita de comprar produtos como o Vyndaqel® ou algum produto à base de outro fármaco usado para tratar a PAF. As receitas que estes utentes trazem com este tipo de produtos vêm com o despacho oficial da PAF, sendo esta medicação 100% comparticipada pelo Estado Português. 30 Conclusão Durante os quatro meses de estágio na farmácia Moreno, tive a oportunidade de desenvolver competências que não possuia quando entrei pela primeira vez nesta farmácia. Sinto-me agora capaz de exercer a profissão de farmacêutico de oficina e de pôr em prática todos os conhecimentos que assimilei quer durante o curso quer durante o estágio. Participei em todas as actividades da farmácia, a armazenar produtos, recepcionar encomendas, atender utentes e a ajudar todas as pessoas com quem entrava em contacto. Consegui aperceber-me que existem algumas características essenciais ao bom profissionalismo nesta área, como a boa disposição em todas as ocasiões, a capacidade de realçar sempre o melhor para o utente e nunca pôr em segundo plano os interesses de quem procura os serviços da farmácia comunitária. À medida que o estágio ia decorrendo, reparei que estava a conseguir resolver problemas e situações que iam surgindo com cada vez mais segurança e independência e consegui integrar em pleno a equipa da farmácia Moreno. Concluo que a classe farmacêutica é muito importante na cadeia do Serviço Nacional de Saúde. A relação farmacêutico/utente é de muita confiança, quase familiar, visto que a nossa classe privilegia o trinómio qualidade/segurança/eficácia como objectivo principal. 31 Bibliografia 1Adams D, Théaudin M, Cauquil C, Algalarrondo V, Slama M (2014). FAP Neuropathy and Emerging Treatments. Current Neurology Neuroscience Reports; 14:435. 2Valdrez K, Silva S, Coelho T, Alves E (2014). Awareness and motives for use and non-use of reimplantation genetic diagnosis in familial amyloid polyneuropathy mutation carriers. Prenatal Diagnosis; 34: 1–7. 3Sekijima Y (2014). Recent progress in the understanding and treatment of transthyretin amyloidosis. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics; 39: 225 –233 . 4PIEL-Latinoamericana / Libreria: Amiloidoses. Acessível em: http://piell.org/libreria/item/1308 [acedido em 9 de setembro de 2014]. 5Nourrit-Poirette F, Romet M (2013). Polineuropatia Amiloidótica Familiar associada à Transtirretina (PAF-TTR) – as origens genéticas. magpatients - Polineuropatia Amiloidótica Familiar associada à Transtirretina (PAF-TTR); 3-4. 6Li X, Buxbaum J N (2011). Transthyretin and the brain re-visited: Is neuronal synthesis of transthyretin protective in Alzheimer’s disease?. Molecular Neurodegeneration; 6:79. 7Conceição I, Costa J, Castro J, de Carvalho M (2014). Neurophysiological tecniques to detect early small-fiber dysfunction in transthyretin amyloid polyneuropathy. Muscle & Nerve; 49: 181–186. 8Association Française contre l’Amylose: Hereditary amyloidosis. Acessível em: http://www.amylose.asso.fr/amylose_hereditaire.php [acedido em 10 de setembro de 2014]. 9Associação Portuguesa de Paramiloidose: Sintomas da Paramiloidose. Acessível em: http://www.paramiloidose.com/paramiloidose.php?a=2&id=2 [acedido em 5 de julho de 2014]. 10Público: Estudo em famílias portuguesas revela que doença dos pezinhos piora de pais para filhos. Acessível em: http://www.publico.pt/ciencia/noticia/estudo-em-familiasportuguesas-revela-que-doenca-dos-pezinhos-piora-de-pais-para-filhos-1633056?page=-1 [acedido em 5 de julho de 2014]. 11INFARMED: Relatório de avaliação prévia do medicamento para uso humano em meio hospitalar. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUM 38 Anexo V Anexo Va - EEEFSB Retirado de: Nakazono M, Obayashi K, Sasamoto K, Tomiyoshi K, Suenaga G, Ando Y (2014). Novel styrylbenzene derivatives for detecting amyloid deposits. Clinica Chimica Acta; 436: 27–34 Anexo Vb – 1-metoxi-2,5-bis-estirilbenzeno Retirado de: Nakazono M, Obayashi K, Sasamoto K, Tomiyoshi K, Suenaga G, Ando Y (2014). Novel styrylbenzene derivatives for detecting amyloid deposits. Clinica Chimica Acta; 436: 27–34 39 Anexo VI 40 Anexo VII David José da Silva Maia Ramos Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde Outubro de 2013 a Novembro de 2013 David José da Silva Maia Ramos Responsável do Serviço: Dra. Rosa Armandina Pontes __________________________________________________ Orientador : Dra. Irene Coelho __________________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos __________________________________________________ Março de 2014 Declaração de Integridade Eu, David José da Silva Maia Ramos, abaixo assinado, nº 200603720, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ I Agradecimentos Em primeiro lugar gostaria de agradecer a todas as pessoas que compõem a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de Póvoa de Varzim e Vila do Conde. Agradeço pela amizade, pelo convivio, pela simpatia e pelo carinho com que me acolheram durante o estágio. Mais especificamente quero agradecer à Dr.a Rosa Pontes por permitir que realizasse o estágio na farmácia hospitalar que dirige e por ser uma pessoa que tem sempre algo a falar com toda a gente. À Dr.a Irene Coelho e à Dr.a Olinda Melo por tudo que me ensinaram durante os 2 meses que estive no hospital sempre com muita simpatia e um sorriso no rosto. E um agradecimento especial à Dr.a Irene por me ter orientado. Também quero agradecer às Técnicas de Diagnóstico e Terapêutica Elisa Costa, Nélia Martins, Gabriela Ribeiro e Ana Isabel Moreira por me terem ajudado sempre que precisei e por terem também contribuído para que o estágio fosse espetacular. Uma palavra de agradecimento também às Assistentes Técnicas Lígia Oliveira e Teresa Cunha e às Assistentes Operacionais pela imensa simpatia e alegria que partilhavam todos os dias. Por fim, quero agradecer a todas as outras pessoas com quem estive no Centro Hospitalar durante a minha estadia. Passei muitos almoços com a Dr.ª Rute, com a D.ª Olinda, com a D.ª Arminda, com a D.ª Maria do Céu e com a Dr.ª Catarina. Tenho um agradecimento muito especial para a Dr.ª Catarina, minha namorada, pois esteve sempre do meu lado e ajudou-me em tudo. II Resumo O presente relatório descreve a minha experiência como farmacêutico hospitalar estagiário no Centro Hospitalar de Póvoa de Varzim e Vila do Conde. O farmacêutico hospitalar tem diversas responsabilidades e funções que tem de executar num hospital. Desde a aquisição de medicamentos à sua distribuição no hospital, o farmacêutico hospitalar controla e supervisiona todos os passos até os medicamentos serem administrados aos doentes. O farmacêutico hospitalar também regula e controla o estado e quantidade de todos os medicamentos no hospital, requisita os medicamentos necessários mesmo quando não estão disponivel no hospital e garante que toda a regulamentação dos medicamentos é cumprida. A classe farmacêutica é tão essencial como as restantes classes da saúde e sem a qual um hospital não funciona. Este estágio demonstra aos futuros profissonais essa necessidade. III Índice Geral Agradecimentos .................................................................................................................................. I Resumo ..............................................................................................................................................II Índice Geral .......................................................................................................................................III Lista de Abreviaturas ........................................................................................................................ IV Índice de Figuras ................................................................................................................................ V Introdução: .........................................................................................................................................1 1-Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde ...........................................................................2 2-Serviços Farmacêuticos ....................................................................................................................4 2.1-Os Profissionais de Saúde ..........................................................................................................4 2.1.1Funções, Atividades e Responsabilidades Gerais dos Farmacêuticos Hospitalares ..............5 2.1.2Funções, Atividades e Responsabilidades Específicas dos Farmacêuticos Hospitalares .......6 2.2-O espaço físico ..........................................................................................................................7 2.3-Gestão dos recursos económicos ..............................................................................................8 3-O circuito do medicamento..............................................................................................................9 3.1Gestão de existências ...............................................................................................................9 3.2Aquisição .................................................................................................................................9 3.3Recepção ............................................................................................................................... 10 3.4Armazenamento .................................................................................................................... 10 3.5Distribuição ............................................................................................................................ 13 3.6Devoluções ............................................................................................................................ 16 4-Controlo de substâncias ................................................................................................................. 16 5-Manipulados e medicamentos extra formulário ............................................................................. 19 6-Reembalagem de medicamentos ................................................................................................... 20 7-Distribuição – Ambulatório ............................................................................................................ 22 Conclusão ......................................................................................................................................... 24 Bibliografia ....................................................................................................................................... 25 IV Lista de Abreviaturas ACSS – Administração Central de Sistemas de Saúde AO – Assistentes Operacionais AUE – Autorização de Utilização Especial CHPVVC – Centro Hospitalar Póvoa de Varzim – Vila do Conde CE – Comissão de Ética CEM – Comissões de Escolha de Medicamentos CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CF – Comissão de Formação CTF – Comissão Consultiva para o Tratamento de Feridas DCI – Denominação Comum Internacional DGS – Direção Geral de Saúde DR – Diário da República DU – Dose Unitária EPE – Entidade Pública Empresarial FC – Farmácia Comunitária FEFO – “First Expired, First Out” FH – Farmácia Hospitalar FHNM – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos FIFO – “First In, First Out” INCM – Imprensa Nacional Casa da Moeda INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde SAM – Sistema de Apoio Médico SC – Serviços Clínicos DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária SF – Serviços Farmacêuticos SIM – Serviço de Informação de Medicamentos TDT – Técnicas de Diagnóstico e Terapêutica UCA – Unidade de Cirurgia de Ambulatório 6 2.1.2Funções, Atividades e Responsabilidades Específicas dos Farmacêuticos Hospitalares: Farmacêutica responsável pelos SF:  Gestão, coordenação e planificação dos SF;  Elaboração do plano de atividades anual;  Participação nas aquisições e concursos de medicamentos e de outro produtos farmacêuticos;  Elaboração das faltas de medicamentos;  Elaboração trimestral dos registos de aquisição dos Hemoderivados para a Administração Central de Sistemas de Saúde (ACSS);  Elaboração e conferência do registo trimestral de entradas e saídas de Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas controladas para a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED);  Fornecimento de Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas aos vários SC, por Distribuição Tradicional;  Pedidos de Autorização de Utilização Especial (AUE) de medicamentos ao INFARMED;  Controlo dos Hemoderivados. Farmacêuticas assistentes dos SF:  Validação das prescrições médicas on-line;  Informação de Medicamentos;  Orientação de estágios;  Verificação dos armários de recurso dos SC;  Elaboração dos pedidos de reposição semanal de alguns SC;  Controlo semanal e mensal dos movimentos de Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas;  Supervisão e controlo da manipulação de medicamentos;  Controlo mensal dos medicamentos consumidos por serviço;  Controlo dos Hemoderivados;  Inventário. 7 2.2-O espaço físico A farmácia do CHPVVC situa-se no rés-do-chão, no edifício de Póvoa de Varzim, perto da entrada principal. É de fácil acesso, está localizada perto dos elevadores e das escadas que dão acesso aos internamentos e a entrada traseira da farmácia está mesmo ao lado da saída traseira do hospital. Esta localização permite o fácil acesso dos doentes e profissionais de saúde à farmácia assim como facilita a recepção e distribuição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos. A farmácia em si é constituída pelos seguintes componentes:  Gabinete da responsável pelos Serviços Farmacêuticos;  Gabinete dos Serviços Administrativos;  Local de trabalho das farmacêuticas;  Zona de preparação da medicação em unidose com módulos de medicação preparada para Dose Unitária, armazenados por DCI;  Zona de reembalagem;  Cofre para armazenamento de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas;  Zona de atendimento ao público;  Armários rotativos, onde se encontram armazenados os medicamentos por DCI;  Zona de distribuição tradicional;  Frigoríficos;  Congelador;  Local de preparação de manipulados (laboratório);  Zona de lavagem;  Zona de recepção de encomendas;  Cacifos;  Armazém para medicamentos de grande volume. 8 Todos estes compartimentos estão organizados segundo a figura seguinte: 2.3-Gestão dos recursos económicos A farmácia do CHPVVC está sujeita a um controlo económico bastante apertado. Como tal, é necessário controlar bem as despesas comprando os medicamentos da forma menos dispendiosa possível mas, ao mesmo tempo, garantir que não existem quebras de stocks ou existências exageradas e/ou desnecessárias. Para se poder fazer este controlo, os medicamentos usados no CHPVVC estão de acordo com as normas do formulário hospitalar nacional de medicamentos (FHNM) sendo apenas adquiridos os medicamentos necessários para o tratamento das patologias mais comuns no hospital. Esta selecção de medicamentos é feita pela CFT e deverá ter em conta os seguintes factores:  Correta avaliação das necessidades dos serviços;  Conhecimento dos consumos do hospital;  Avaliação do custo/benefício;  “Estudo de mercado”, visando uma rentabilização máxima das verbas despendidas. Figura 5 - Mapa dos SF do CHPVVC 9 Sempre que é necessário adquirir medicamentos que não pertencem ao arsenal terapêutico do CHPVVC, efectua-se a sua compra numa farmácia comunitária. Este procedimento tem de ser autorizado pelo conselho de administração do hospital. 3-O circuito do medicamento O circuito do medicamento no CHPVVC compreende a gestão, aquisição, recepção, armazenamento, distribuição e devolução à farmácia de produtos farmacêuticos pelo hospital. Todos estes processos são acompanhados e devidamente controlados pelos profissionais de saúde dos serviços farmacêuticos. 3.1Gestão de existências Os medicamentos do CHPVVC são todos geridos pelos SF onde existe um controlo constante sobre todos os produtos: quantidades, armazenamento, localização e administração. Quando é necessário, por alguma razão, adquirir algum produto farmacêutico, as TDTs fazem a comunicação à farmacêutica responsável pelas compras que inicia o processo de aquisição. Da mesma forma, é feito um registo de todos os produtos que se estragam ou que ultrapassam o seu prazo de validade para haver substituição. O sistema informático detecta quando as quantidades de um produto estão a terminar nos SF ajudando a evitar a ruptura de stocks. 3.2Aquisição Sempre que é necessário adquirir algum medicamento, a responsável dos SF elabora um pedido de compra. Podem ser feitos vários pedidos de uma vez só e não existem datas específicas para estes serem feitos. Uma vez feitos, as administrativas dos SF elaboram as respectivas notas de encomenda. Estas notas seguem para os fornecedores e estes enviam a encomenda para a farmácia. A selecção dos fornecedores baseia-se na consulta de catálogos que contêm a lista dos fornecedores, os medicamentos que estes fornecem, toda a informação necessária sobre estes medicamentos e o valor monetário associado. A farmácia do CHPVVC guia-se pelo catálogo 10 SPMS e pelas indicações da ACSS. Cabe à responsável dos SF selecionar o melhor negócio existente consoante as alternativas à sua disposição. A aquisição de medicamentos numa farmácia comunitária acontece quando são necessários medicamentos ou com necessidade urgente ou quando estes não existem no catálogo SPMS. Quando são necessários medicamentos vindos do exterior do país, é necessário que o INFARMED conceda uma autorização de utilização especial (AUE) para estes produtos poderem ser encomendados. 3.3Recepção A recepção de produtos farmacêuticos é realizada pelas TDTs na farmácia. Elas verificam as condições da encomenda comparando a guia de remessa com a nota de encomenda correspondente (anexo I). Depois as TDTs também verificam as características do produto nomeadamente o nome do produto e a sua dosagem, o lote, o prazo de validade e o número de unidades. Após tudo conferido, os produtos são armazenados no local apropriado, os documentos são encaminhados para as assistentes técnicas e as entradas são dadas no sistema informático. Para os produtos hemoderivados, estupefacientes, benzodiazepinas e psicotrópicos, após serem recepcionados, além dos procedimentos acima indicados, as TDTs têm de dar entrada nas fichas de prateleira específicas de cada produto (anexo II). Para os hemoderivados, é guardada uma cópia extra dos documentos associados numa capa à parte juntamente com o boletim do INFARMED que aprova o lote para utilização terapêutica. 3.4Armazenamento Existem vários locais para o armazenamento dos produtos farmacêuticos na farmácia do CHPVVC:  Gavetas individuais a cada medicamento situadas na zona de preparação das malas para distribuição unitária;  Armário central rotativo;  Armazém para grandes volumes  Cofre;  Frigoríficos;  Arca congeladora; 11  Armazém de gases;  Armazém de solutos e soros;  Armazém de produtos inflamáveis. Figura 7 - Armário Central Rotativo Figura 6 - Gavetas Individuais de medicamentos Figura 8 - Armazém para Grandes Volumes Figura 9 - Cofre Figura 10 - Frigoríficos 12 Todos os locais de armazenamentos estão sujeitos a certas condições de controlo:  A temperatura e a humidade são continuamente controladas;  Os medicamentos, salvo algumas excepções, são armazenados nas prateleiras ou nas gavetas, nunca no chão, garantido a circulação de ar entre eles;  Todos os medicamentos devem estar devidamente rotulados e organizados, nas prateleiras ou gavetas, por ordem alfabética da DCI;  Os medicamentos são organizados pela ordem de “First In, First Out” (FIFO) ou pelo prazo de validade, “First Expired, First Out” (FEFO), tendo a segunda prioridade sobre a primeira;  Os prazos de validade são verificados e controlados mensalmente por via informática para garantir rastreabilidade. Nas gavetas individuais, estão armazenados os medicamentos usados na preparação das malas para a distribuição unitária individual. Cada gaveta está identificada com a DCI do medicamento e apenas são aqui colocados medicamentos em dose individual, sejam reembalados ou separados directamente do blister original. As gavetas dos medicamentos que necessitem de protecção contra a luz estão revestidas por um material opaco. As gavetas estão organizadas por DCI. A seguir à zona de preparação das malas de distribuição unitária situam-se o cofre e o armário central. O armário central é o local onde se armazenam a maioria dos produtos farmacêuticos. Estes são organizados por ordem alfabética de DCI e são guardados ou na embalagem original em que foram recepcionados ou em caixas abertas se se tratarem de medicamentos reembalados. Estes medicamentos embalados estão selados em sacos plásticos em que o saco possui escrito o número de medicamentos lá guardados e a caixa possui a identificação do medicamento. Os produtos para tratamento de feridas, as peças substituíveis das máquinas da farmácia (ex: tinteiros para impressoras) e os produtos alimentares estão guardados nos últimos conjuntos de prateleiras. No cofre da farmácia armazenam-se os estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas. Os medicamentos estão guardados nas diversas prateleiras do cofre organizados por ordem alfabética de DCI. Cada produto faz-se acompanhar da respectiva ficha de prateleira onde se registam todos os movimentos associados a cada medicamento. O cofre está à responsabilidade das farmacêuticas dos SF sendo aberto, conferido e fechado por estas. 13 O armazém para grandes volumes situa-se na parte de trás da farmácia onde se guardam os medicamentos de dimensão elevada e produtos cujo número seja demasiado grande para serem guardados no armário central. Os produtos que exigem refrigeração são armazenados em 2 frigoríficos ou na arca congeladora. Num dos frigoríficos estão guardadas as imunoglobulinas, as vacinas e as tuberculinas. No outro frigorífico estão guardados os produtos que necessitam de refrigeração que não se enquadram nas três categorias antes referidas. A temperatura dos frigoríficos é mantida entre os 2 °C e os 8 °C. Na arca congeladora é guardada a dinoprostona que exige uma temperatura de refrigeração entre os -15 e os -20 °C. No exterior ao edifício do hospital, localizam-se os restantes locais de armazenamento da farmácia: o armazém dos gases medicinais, o armazém dos soros e solutos e o armazém dos produtos inflamáveis. O armazém dos gases medicinais localiza-se no logradouro do hospital. O armazém dos soros e solutos e o armazém dos produtos inflamáveis situam-se no terreno ao lado do hospital e estão armazenados aqui devido à legislação sobre este tipo de produtos. 3.5Distribuição Existem 3 métodos de distribuição de produtos farmacêuticos no CHPVVC:  Distribuição clássica/tradicional;  Distribuição individual diária por dose unitária (DIDDU);  Distribuição/reposição de stocks fixos. 1Distribuição clássica/tradicional Este método foi primeiro método a ser adoptado nos hospitais. A primeira distribuição tradicional do dia ocorre no início do dia, entre as 9:00 e as 9:30 onde se procura, no computador, os registos dos pedidos que os enfermeiros-chefes fizeram dos consumos gastos no dia anterior (anexo III). Estes são satisfeitos no próprio dia se forem feitos até às 10:30. Os pedidos feitos após essa hora só são satisfeitos no dia seguinte. Os pedidos são preparados e conferidos pelas TDTs evitando assim envios de medicamentos desnecessários ou em excesso. Da mesma forma, caso haja um gasto maior de medicamentos que os registados como consumidos, as farmacêuticas comunicam com os serviços para haver esclarecimentos e se será necessário um envio maior do que o registado. Após preparados os cestos para o 14 transporte desta medicação, estes são transportados por uma assistente operacional para os respectivos serviços. Quando estas solicitações são referentes a produtos psicotrópicos, benzodiazepinas ou estupefacientes, a solicitação tem de ser feita por outro tipo de documento (anexo IV), que é transportado em carteiras específicas individualizadas por serviço. Estes documentos são avaliados pela responsável dos SF que, após aprovação, envia os medicamentos solicitados em sacos plásticos selados para cada serviço separadamente dos restantes medicamentos. 2Distribuição por DIDDU: Os serviços de medicina homens e mulheres, ortopedia e cirurgia do CHPVVC possuem uma zona para internamento de doentes aos quais são prescritos medicamentos quando necessário. Através do programa Sistema de Apoio ao Médico (SAM), estas prescrições podem ser vistas pelas farmacêuticas onde são verificadas e realizadas as correcções necessárias. Após serem validadas, o software permite imprimir mapas com a distribuição da medicação e respectivas alterações onde estes estão organizados por cama/doente. A medicação distribuída por esta via corresponde à medicação prescrita para 24 horas, com as tomas a começar às 15 horas e a acabar às 14 horas do dia seguinte. Após a obtenção destes mapas, são organizadas malas onde é carregada toda a medicação para cada doente havendo um conjunto de malas por serviço. Após preparação das malas, uma assistente operacional transporta-a para o respectivo serviço no edifício de Póvoa de Varzim ou um motorista transporta-a caso esta vá para Vila do Conde. As malas vão fechadas à chave havendo uma cópia das chaves nos serviços. As validações das prescrições ocorrem durante toda a manhã e início da tarde sendo estas encerradas entre as 13:30 ou as 14:00, conforme o serviço. Todas as prescrições que apareçam no sistema após o fecho das validações, mesmo que ainda validadas nesse dia, só irão aparecer nos mapas de actualização do dia seguinte. Os mapas gerais são os primeiros mapas a ser impressos para cada mala em cada dia e são impressos para o dia seguinte, após as validações serem encerradas. Á medida que as prescrições vão sendo validadas durante a manhã, mapas com as alterações são impressos as correções são feitas nas malas. Toda a medicação que não couber dentro das gavetas vai numa caixa idenficada com o serviço de destino e a medicação vai identificada com o número da cama para onde é destinada. 15 Todas as malas são feitas pelas TDTs ou por estagiários, se estes estiverem presentes, e são depois conferidas pelas farmacêuticas responsáveis por cada serviço. Também são anotados, em folhas específicas, todos os estupefacientes e hemoderivados enviados nas gavetas (Anexo V). Na segunda-feira, é actualizada a mala de segunda e construída a mala de terça-feira; na terça-feira é actualizada a mala de terça e construída a de quarta-feira; na quarta-feira é actualizada a mala de quarta e construídas as de quinta e sexta-feira; na quinta são actualizadas as malas de quinta e sexta e construídas as de sábado e domingo; na sexta-feira são actualizadas as malas de sexta, sábado e domingo e construída a mala de segunda-feira. 3Distribuição/reposição de stocks individuais fixos Os stocks de produtos farmacêuticos existentes nos serviços clínicos do hospital precisam de reposição sempre que necessário para nunca haver falta de medicamentos nos serviços. Sempre que algum medicamento deste stock é usado, este uso tem de ser registado podendo a farmácia aceder a estes registos através do sistema informático. A reposição ocorre de duas formas distintas: a primeira compreende a existência de um dia de reposição planeado durante a semana em que uma TDT vai ao serviço clínico, verifica os gastos e prepara os produtos necessários a serem enviados a esse serviço; a outra forma corresponde ao preenchimento do anexo VI pelos enfermeiros de um serviço que, após aprovação na farmácia, os produtos pedidos são transportados para o serviço por uma Figura 11 - Mala de DIDDU 22 7-Distribuição – Ambulatório No CHPVVC, a dispensa de medicamentos pelos SF consiste na dispensa do Desogestrel e de determinados medicamentos biológicos, de forma gratuita. A dispensa dos medicamentos realiza-se durante o horário de funcionamento da farmácia hospitalar, no balcão de atendimento geral. No momento da dispensa do medicamento é explicado ao doente a via de administração, a posologia, a duração do tratamento e qualquer outra questão pertinente. Relativamente ao Desogestrel, este é dispensado às mulheres que deram à luz muito recentemente e que tiveram alta do serviço de obstetrícia do CHPVVC e é prescrito através de receita electrónica pelo médico do serviço de obstetrícia do hospital, sendo a própria utente que se desloca à Farmácia para levantar o medicamento. No que diz respeito aos medicamentos biológicos, estes são dispensados para o tratamento da artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas, as quais são patologias crónicas, responsáveis por elevadas taxas de morbilidade. Estes medicamentos são fornecidos aos doentes que residem na área do hospital. A prescrição destes medicamentos exige que o médico tenha consulta certificada na Direcção Geral de Saúde (DGS) e aquando da prescrição o médico tem que elaborar um documento em que consta um resumo da patologia do doente, a terapêutica aplicada até então e qual o medicamento biológico que agora prescreve. É o próprio doente que procede ao levantamento do medicamento na farmácia do hospital que, aquando da primeira dispensa, assina um termo de responsabilidade relativo ao medicamento sendo fornecida toda informação relativa aos cuidados a ter no transporte e armazenamento dos mesmos. De acordo com o despacho nº 20510/2008 de 5 de Agosto de 2008 do DR, são dispensados os seguintes medicamentos:  Enbrel (etanercept);  Remicade (infliximab);  Humira (adalimumab);  Kineret (anacinra). 23 Posteriormente, o Despacho nº 1845/2011 de 25 de Janeiro de 2011 do DR, veio acrescentar os seguintes medicamentos:  Stelara (ustecinumab);  Simponi (golimumab). No final, é elaborado um mapa de consumos de prescrições em ambulatório de medicamentos biológicos, em que consta o medicamento e o valor do mesmo. Este mapa é enviado pelos serviços financeiros, juntamente com as receitas, para Administração Regional de Saúde do Norte, que disponibiliza o montante gasto. As Farmacêuticas são responsáveis pela distribuição, informação e controlo dos medicamentos dispensados aos doentes em regime de ambulatório. 24 Conclusão A minha experiência no CHPVVC foi muito enriquecedora. Realizei ou assisti todas as actividades que um farmacêutico hospitalar realiza sempre acompanhado pela minha orientadora no início e mais tarde com autonomia. Validei prescrições, organizei as malas para DIDDU, preparei os envios por via tradicional, ajudei no controlo de medicamentos, fiz o registo dos gastos de substâncias, entre outras coisas. No decorrer do estágio, uma vez que era o único estagiário farmacêutico no CHPVVC, tive a oportunidade de participar nos serviços e funções de ambas as farmacêuticas, o que me deu uma perspectiva global e completa do trabalho a realizar num hospital. Também participei na visita médica semanal com a Dr.a Irene no serviço de Cirúrgia em que estavam presentes os médicos cirúrgiões e os respectivos internos, o serviço de nutrição e os serviços farmacêuticos. Fiquei a conhecer o hospital todo incluindo os serviços de fisioterapia, a morgue, os serviços sociais, o gabinete do INEM, entre muitos outros. Só não me foi permitido entrar no laboratório do hospital devido às regras impostas pelo director deste serviço. Foi um experiência muito satisfatória e recomendavel a todos os estagiários que por cá queiram passar. 25 Bibliografia 1. Manual de Farmácia Hospitalar da Farmácia do CHPVVC 2. CHPVVC, história, espaço e organização, informação obtida no site http://www.chpvvc.pt/, [acedido última vez a 12/07/2014] 26 Anexos 27 Anexo I 28 Anexo II 29 Anexo III 30 Anexo IV 31 Anexo V