Terapêutica cirúrgica minimamente invasiva na Pancreatite Crónica

2011/2012 Pedro Filipe de Bessa Teixeira Oliveira Alves Terapêutica Cirúrgica Minimamente Invasiva na Pancreatite Crónica setembro, 2012 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cirurgia Geral Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr. Vítor Manuel Magalhães Devesa Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Cirurgia Pedro Filipe de Bessa Teixeira Oliveira Alves Terapêutica Cirúrgica Minimamente Invasiva na Pancreatite Crónica setembro, 2012 Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Pedro Filipe de Bessa Teixeira Oliveira Alves, abaixo assinado, nº mecanográfico 060801107, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 14/09/2012 Assinatura: ________________________________________________ Projeto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome: Pedro Filipe de Bessa Teixeira Oliveira Alves Endereço eletrónico: [email protected] Telefone ou Telemóvel: 916470787 Número do Bilhete de Identidade: 13231008 Título da Dissertação/Monografia Terapêutica Cirúrgica Minimamente Invasiva na Pancreatite Crónica Orientador: Dr. Vítor Manuel Magalhães Devesa Ano de conclusão: 2012 Designação da área do projeto: Cirurgia Geral É autorizada a reprodução integral desta Monografia para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projetos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 14/09/2012 Assinatura: _______________________________________________ Terapêutica Cirúrgica Minimamente Invasiva na Pancreatite Crónica Minimally Invasive Surgical Therapy in Chronic Pancreatitis Autores – Pedro Filipe de Bessa Teixeira Oliveira Alves; P.F. Alves; aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina. Autor responsável pelos contactos: Nome: Pedro Filipe de Bessa Teixeira Oliveira Alves Endereço: Travessa António Ferreira Pinto, 62 ; 4470-016 Maia Telefone: 916470787 E-mail: [email protected] 1 RESUMO Introdução: A Pancreatite Crónica é uma doença inflamatória caracterizada pela substituição do normal parênquima pancreático por tecido fibroso, resultando em perda de função exócrina e endócrina. O principal sintoma é dor abdominal intensa, semelhante aos episódios de pancreatite aguda, sendo também a principal causa de hospitalizações e intervenções cirúrgicas. O tratamento cirúrgico visa controlar a dor, tratar as complicações e melhorar a qualidade de vida dos doentes. As técnicas cirúrgicas mini-invasivas desenvolvidas nas últimas décadas evidenciaram bons resultados quanto à morbilidade e mortalidade relacionadas com as intervenções. O objetivo desta revisão é avaliar as várias técnicas quanto às vantagens da sua implementação face às técnicas tradicionais. Métodos: Foi utilizado um método crítico-reflexivo, recorrendo para este efeito à análise de dezoito artigos indexados sobre esta temática, os quais foram selecionados por pesquisas na base de dados online da PubMed/MEDLINE, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Resultados/Discussão: A terapia endoscópica tem um lugar assegurado no tratamento da obstrução do canal pancreático e via biliar principal. Poucos dados existem acerca de resultados de técnicas laparoscópicas específicas utilizadas na Pancreatite Crónica. Atualmente, a pancreatectomia distal laparoscópica com ou sem esplenectomia é uma terapia válida e eficaz em doentes apropriados e deve ser realizada em centros de referência. Palavras-chave: Pancreatite Crónica; Cirurgia Minimamente Invasiva; Qualidade de vida; Laparoscopia; Endoscopia 2 ABSTRACT Introduction: Chronic pancreatitis is an inflammatory disease characterized by replacement of normal pancreatic parenchyma by fibrous tissue, resulting in loss of exocrine and endocrine function. The main symptom is abdominal pain, similar to episodes of acute pancreatitis, and is also the leading cause of hospitalizations and surgeries. Surgical treatment aims to control pain, treat complications and improve the quality of life of patients. The mini-invasive surgical techniques developed in the last decades have shown good results in terms of morbidity and mortality related interventions. The aim of this review is to evaluate the various techniques on the benefits of its implementation compared to traditional techniques. Methods: A thorough, thoughtful analysis was made of eighteen indexed articles that were selected from the search query on the online database of PubMed/MEDLINE, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Results / Discussion: Endoscopic therapy has secured a place in the treatment of pancreatic duct obstruction and commom bile duct obstruction. Few data exist about specific results of laparoscopic techniques used in Chronic Pancreatitis. Currently, laparoscopic distal pancreatectomy with or without splenectomy is a valid and effective therapy for appropriate patients and should be performed in referral centers. Keywords: Chronic Pancreatitis; Minimally Invasive Surgery; Quality of Life; Laparoscopy; Endoscopy 3 INTRODUÇÃO A Pancreatite Crónica (PC) é uma doença inflamatória caracterizada pela substituição do normal parênquima pancreático por tecido fibroso, resultando em perda de função exócrina e endócrina. A incidência e prevalência de PC variam consoante a região geográfica e a população. A prevalência de PC na França é de 26 por 100000 habitantes enquanto no Sul da India é de 114 por 100000 habitantes1; a sua incidência anual é de 8,2 [6.910] por 100000 habitantes2. A mortalidade é 3,6 vezes superior à população sem PC3. É também uma doença de marcado impacto social devido às hospitalizações recorrentes e incapacidade global dos doentes sendo causa de reforma antecipada; nos Estados Unidos da América registam-se custos anuais de 17000 dólares por doente3. Hoje em dia é aceite que as crises de pancreatite começam com estase pancreática, ou seja, incapacidade das células acinares de realizar exocitose apical, resultando em inflamação do parênquima pancreático. Estão descritos vários mecanismos patológicos (ex.: libertação de radicais livres de oxigénio, ativação enzimática no polo baso-lateral da membrana da célula acinar, toxicidade direta em células acinares e nervosas de metabolitos de álcool e outros agentes químicos), bem como certas mutações envolvidas (genes CFTR, SPINK-1 e PRSS1)1, porém o modo como estes fatores ambientais e genéticos interagem não está esclarecido1, 4. Apesar de raros, existem ainda casos descritos de autoimunidade1. O consumo crónico de álcool é a causa principal de PC nos países ocidentais3-6, seguido de colelitíase, autoimunidade e predisposição genética6. O tabagismo é um forte fator de risco1, 4, estando 4 outros descritos como exposição a hidrocarbonetos voláteis, valproato, azatioprina e alguns agentes infecciosos1. A PC alcoólica manifesta-se geralmente na quarta ou quinta década de vida e afeta principalmente o sexo masculino. A PC idiopática tem formas de início precoce (segunda década) e de início tardio (Sexta década), que têm distribuição igual por sexo. A PC hereditária manifesta-se por volta dos 10 anos de idade e a PC tropical entre os 20 e 30 anos, enquanto a forma mais comum de PC autoimune, o tipo-1, afeta geralmente homens na sexta década de vida1. As características clínicas de PC geralmente enquadram-se num de quatro grupos: [1] pancreatite aguda aparente ou aguda recorrente (o diagnóstico definitivo de PC é feito na recorrência de crises após colecistectomia); [2] dor constante; [3] sinais e sintomas de complicações locais da doença (ex.:, pseudocisto); [4] queixas sugestivas de insuficiência pancreática exócrina (esteatorreia), endócrina (diabetes), ou ambas, sendo muito frequente nesta altura a presença cálculos pancreáticos. Na PC alcoólica, o intervalo desde a primeira crise até ao estabelecimento de esteatorreia (significando a perda de >95% dos ácinos) é cerca de 13 anos, que é substancialmente mais curto do que na doença idiopática de início precoce ou na PC hereditária (≥ 26 anos)1. O aparecimento de cálculos intrapancreáticos dá-se mais cedo na PC alcoólica comparando com PC idiopática. A esteatorreia por norma, precede a Diabetes, no entanto pode surgir ao mesmo tempo ou depois1, 4. 11 AVALIAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS As indicações mais frequentes para terapia invasiva na PC são: [1] dor refratária ao tratamento médico; [2] estenose duodenal ou da VBP; [3] pseudocistos ou fístulas intrapancreáticas não tratáveis por via endoscópica; [4] pseudoaneurismas ou ectasias vasculares; [5] suspeita de doença maligna (neoplasia)4, 6. A técnica cirúrgica ideal tem de ser eficaz para o tratamento da doença. É variável de caso para caso, de acordo com os vários achados clínicos e imagiológicos possíveis da doença subjacente ou das suas complicações, e não há evidência de uma só técnica capaz de tratar eficazmente todos os doentes 10. Na PC, o critério mais importante para a avaliação do sucesso de qualquer tratamento, é a melhoria da qualidade de vida e o alívio da dor, ou, pelo menos, a redução substancial da dor, estando disponíveis alguns métodos válidos e amplamente usados como os questionários EORTC QLQC-30 e PAN2610. A técnica deve garantir um baixo índice de reincidência, preservar um máximo de função endócrina e exócrina, deve resultar numa descompressão do ducto pancreático principal e resolver as complicações referentes órgãos adjacentes4. A intervenção deve ser segura e estar associada a baixa mortalidade e morbilidade10. Os procedimentos cirúrgicos disponíveis na PC são: [1] procedimentos de drenagem simples (técnica de Partington-Rochelle, técnica de PuestowGillesby); [2] duodenopancreatectomia cefálica com preservação do piloro (técnica de Whipple-Longmire); [3] duodenopancreatectomia cefálica com preservação do duodeno (técnica de Beger, técnica de Frey); [4] 12 pancreatectomia total; [5] pancreatectomia distal4-6. Está também descrita uma técnica recente de pancreatectomia total com transplante autólogo de ilhéus pancreáticos para tentar manter função endócrina porém ainda não há evidências de sucesso terapêutico1. O objetivo dos procedimentos de drenagem simples é a descompressão e alívio da hipertensão intraductal. O método de eleição é a técnica de Partington-Rochelle (Pancreaticojejunostomia longitudinal com preservação do baço e sem ressecção da cauda do pâncreas) que pode ser realizada com mortalidade e morbilidade peri-operatória baixa (3% e 20% respetivamente6. O alívio da dor é alcançado em apenas 50-65% dos doentes. Atualmente a única indicação adequada para o procedimento de Partington-Rochelle é um diâmetro ductal aumentado (> 7mm), sem uma massa inflamatória na cabeça do pâncreas, e um sistema ductal normal6. A pancreatectomia total está fortemente associada a insuficiência endócrina, bem como a uma alta morbilidade e mortalidade. As indicações mais frequentes são como re-intervenção para tratamento de complicações cirúrgicas; em casos de dor refratária, esta cirurgia deve ser encarada como um último recurso para a dor refratária a todos os outros tipos de tratamento6. A pancreatectomia distal está indicada na doença localizada da cauda nomeadamente complicações como fístulas pancreáticas, pseudoaneurismas e pseudocistos não tratáveis por endoscopia4. Na ressecção da parte distal do pâncreas raramente é possível poupar o baço, devido à incapacidade intraoperatória de salvar os vasos esplénicos11. A pancreatectomia distal está 13 associada a insuficiência exócrina mais precoce1, 4, 6, 11, além disso, o risco da esplenectomia simultânea deve ser considerado6. Um estudo de revisão concluiu que a pancreatectomia distal deve evitar a esplenectomia, sendo que nos casos de PC estudados a incidência de diabetes foi significativamente inferior com preservação do baço, no entanto, a esplenectomia deve estar indicada na presença de trombose esplénica, varizes gástricas ou de massa inflamatória ou pseudocisto junto ao hilo esplénico11. A duodenopancreatectomia cefálica é um tratamento comprovadamente eficaz na PC10. A lógica deste processo excisional é a exérese da cabeça do pâncreas para eliminar a massa obstrutiva e permitir drenagem do ducto pancreático6. Em geral, 90 - 95% dos pacientes que sofrem de PC apresentam um alargamento inflamatório da cabeça do pâncreas, sendo esta massa cefálica muitas vezes determinante na evolução da doença e das suas complicações4. A técnica clássica de Whipple envolve duodenopancreatectomia cefálica com posterior gastrojejunostomia, sendo posteriormente sugerida por Longmire a variante com preservação do piloro6. O conceito de ressecção pancreática com preservação do duodeno combina as vantagens de uma ressecção ampla e um procedimento de drenagem. Comparável ao procedimento de drenagem, a formação de aderências a órgãos não afetados é evitada, a continuidade gastroduodenal e bilioduodenal são preservadas retirando o máximo de tecido afetado6. As técnicas mais usadas de pancreatectomia cefálica com preservação do duodeno são a técnica de Beger e a técnica de Frey. O procedimento original de Beger inclui uma trans-secção da glândula acima do eixo porto-mesentérico 14 e ressecção da cabeça do pâncreas, sendo a reconstrução realizada com uma ansa em Y de Roux numa anastomose longitudinal latero-lateral englobando a cavidade de resseção da cabeça do pâncreas e o respetivo canal pancreático6. A taxa de mortalidade peri-operatória varia de 0-3% em centros diferenciados, com taxas de morbilidade entre 15 e 32%6. A técnica de Frey envolve uma ressecção mais limitada da cabeça do pâncreas deixando uma porção de parênquima junto a parede duodenal, combinado com uma incisão no ducto pancreático principal terminando com uma pancreaticojejunostomia de acordo com a técnica de Partington-Rochelle6, 12. O resultado é uma combinação de uma anastomose pancreático longitudinal com a excisão local da cabeça do pâncreas. A técnica de Frey pode ser realizada sem mortalidade (<1%) e morbilidade baixa (9-39%) e a eficácia em termos de alívio da dor é comparável à Beger6. Recentemente um estudo japonês avaliou o seguimento de 71 doentes submetidos à técnica de Frey, onde se registou uma morbilidade de 14,1%, sem mortalidade associada12. Dois ensaios randomizados compararam as técnicas de Beger e Frey, uma taxa significativamente mais baixa morbilidade peri-operatória foi detetada após a técnica de Frey (9%) em comparação com a de Beger (15%), enquanto não houve diferenças significativas sobre qualidade de vida e alivio da dor6. Sobre a comparação da técnica de Whipple-Longmire e pancreatectomia com preservação do duodeno, a análise de quatro ensaios prospetivos randomizados revelou melhores resultados a curto prazo para as intervenções que poupavam o duodeno, no entanto os resultados a longo prazo são sobreponíveis6. Um dos ensaios que comparava as técnicas de Whipple- 15 Longmire e de Beger não encontrou diferenças significativas em termos de morbilidade e mortalidade, mas uma taxa significativamente maior de pacientes sem dor (75% versus 40%) e melhor ganho ponderal após 24 meses foram relatados após a técnica de Beger; também a morbilidade (0% vs 30%) e aumento ponderal (7,8 ± 0,9 vs 3,2 ± 0,3 kg) foram significativamente melhores depois da técnica de Beger, enquanto que as taxas de pacientes sem dor (86% vs 83%) foram comparáveis6. Um ensaio recente comparando a técnica de Frey e de Whipple-Longmire registou uma taxa de morbilidade de 20,5% e 41,7% respetivamente, bem como melhores resultados no controlo da dor (92,3% vs. 66,7%); não houve diferenças significativas na melhoria da qualidade de vida13. Um outro ensaio de 1998 comparando as mesmas técnicas relatou uma menor taxa de morbilidade peri-operatória após técnica de Frey (19% versus 53%), sendo que aos 24 meses de acompanhamento a qualidade de vida foi significativamente maior (85,7 vs 75,1) e os registos de níveis de dor menores (6,1 vs 18,1) no mesmo grupo enquanto não foram encontradas diferenças significativas aos 7 anos de follow-up6. Na análise conjunta constata-se que não houve diferença significativa quanto à dor pósoperatória, mas relativamente à qualidade de vida as técnicas com preservação do duodeno apresentam melhores resultados; além disso o ganho de peso e reabilitação ocupacional foi melhor após as ressecções mais conservadoras6. 16 Terapêutica minimamente invasiva - Tratamento Endoscópico O tratamento endoscópico é uma importante opção de tratamento nãocirúrgico invasivo na PC que visa aliviar as obstruções de saída do ducto pancreático e da VBP14. Várias técnicas têm sido utilizadas no tratamento de pancreatite crónica incluindo esfincterotomia, drenagem transmural de pseudocistos, remoção de cálculos e colocação de stent no canal pancreático6. Os resultados são melhores a curto prazo, tendo a endoscopia estabelecido o seu lugar na falência do tratamento médico adequado e antes do tratamento cirúrgico6, 14, 15. Recentemente foi publicado um estudo que acompanhou 20 pacientes submetidos a drenagem endoscópica transmural do ducto pancreático guiada por ecografia. Após 3 anos de seguimento foi registado: alívio da dor em 72% dos doentes; 50% dos doentes precisaram de ser novamente submetidos à intervenção por obstrução ou migração do stent; a mediana de tempo entre a intervenção e a migração do stent foi de 5 meses16. Um estudo randomizado comparando a drenagem endoscópica com a pancreatojejunostomia de Partington-Rochelle mostrou resultados claramente superiores nos doentes submetidos a intervenção cirúrgica. No final do seguimento apenas 32% dos doentes submetidos a drenagem endoscópica atingiram alívio parcial ou completo da dor, comparando com 75% na drenagem cirúrgica17. 17 Terapêutica minimamente invasiva - Laparoscopia Pancreatectomia Distal Laparoscópica Em 2005 foi publicada uma revisão11 que comparava os resultados de técnicas de pancreatectomia distal com e sem esplenectomia. Em 1996, Cuschieri et al. descreveram a técnica que eles usaram para executar pancreatectomia distal laparoscópica com esplenectomia num grupo de cinco doentes com dor intratável devido a pancreatite crônica. Adicionalmente, com esta técnica, todos os pacientes obtiveram alívio da dor sustentado11. Também em 1996, Gagner et al. descreveram a técnica laparoscópica de pancreatectomia distal com preservação do baço preservando a artéria e veia esplênicas de uma série de doentes com tumores neuro-endócrinos, tumores císticos e pancreatite crônica11. A técnica laparoscópica de Warshaw, envolve a laqueação da artéria esplénica junto ao tronco celíaco, seguida pela laqueação da veia esplénica perto da junção com a veia mesentérica superior sendo depois realizada a mobilização da superfície caudal do corpo do pâncreas do retroperitoneu11. O baço pode ser preservado mantendo a integridade dos vasos gástricos curtos e gastroepiploicos esquerdos; a presença de esplenomegalia é uma contraindicação para técnica de Warshaw11. Quanto à discussão se as técnicas devem ser executadas com ou sem preservação dos vasos esplênicos, a questão mantem-se. A técnica de Warshaw é mais rápida e tecnicamente menos exigente do que a preservação dos vasos esplênicos, por outro lado, na revisão estudada o desenvolvimento de complicações 18 esplénicas após pancreatectomia distal laparoscópica sem esplenectomia ocorreu exclusivamente no grupo submetido à técnica de Warshaw11. As indicações para pancreatectomia distal laparoscópica são tumores neuroendócrinos e tumores de aparência benigna11. Atualmente a pancreatectomia distal laparoscópica com ou sem esplenectomia é uma opção válida e viável de ser realizada em centros com cirurgiões tecnicamente diferenciados e experientes18. Duodenopancreatectomia Cefálica Laparoscópica Um recente estudo retrospetivo18, no qual foram seguidos 62 doentes submetidos a duodenopancreatectomia cefálica totalmente laparoscópica durante 2 anos, mostrou boa eficácia e segurança terapêutica com intervenções totalmente laparoscópicas; em 8 doentes a reconstrução laparoscópica teve assistência robótica. Para a realização das técnicas cirúrgicas foram usados 6 trocares, por norma, dispostos em semicírculo pelos aspetos inferior e laterais do abdómen; no caso de necessidade de maior exposição foi introduzido um sétimo trocar sub-xifóide. As técnicas usadas foram as de Whipple-Longmire em 59 doentes (95%) e a técnica clássica de Whipple em 3 doentes (5%). Entre os diagnósticos histológicos, em 5% dos casos foi confirmada PC. Complicações peri-operatórias foram registadas em 26 doentes (42%), re-intervenção foi necessária em 3 doentes (5%) e mortalidade no internamento e até aos 30 dias de seguimento foi registada num doente (1,6%). O tempo médio de internamento foi 7 dias (4-69 dias). Os autores posteriormente compararam os seus dados com os únicos dois artigos disponíveis com séries superiores a 10 doentes. A conclusão foi que ainda não 19 há evidências suficientes na literatura sobre as vantagens das técnicas laparoscópicas em relação às técnicas laparotómicas. A duodenopancreatectomia cefálica laparoscópica é uma cirurgia tecnicamente difícil, que pode beneficiar de assistência robótica, sendo preponderante no resultado as competências laparoscópicas do cirurgião, bem como a experiência em procedimentos de ressecção da cabeça do pâncreas e gestão de complicações intra-operatórias18. Face às vantagens atuais das técnicas laparoscópicas sobre as técnicas laparotómicas, torna-se evidente a falta de dados referentes a ensaios clínicos sobre a terapêutica laparoscópica na pancreatite crónica. Será do interesse da comunidade cirúrgica (e da população geral) o aparecimento de estudos alusivos em centros de referência, bem como a motivação para a diferenciação técnica dos profissionais de saúde nestas modalidades cirúrgicas. 20 AGRADECIMENTOS Agradeço ao Dr. Vítor Manuel Magalhães Devesa pela atenção, disponibilidade e orientação durante a elaboração deste projeto e a todos aqueles que tornaram possível a realização deste trabalho. Finalmente, quero agradecer aos meus pais e ao meu irmão por toda a confiança, apoio e carinho.