Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Moderna e no Oncology Institute "Prof. Dr. Ion Chiricuta", Cluj Napoca, Roménia

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Moderna 9 de maio de 2016 a 9 de agosto de 2016 Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca Orientador: Dr.ª Ana Clara Saraiva Abrunhosa Rocha _______________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão _______________________________________ setembro de 2016 ii Declaração de Integridade Eu, Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca, abaixo assinado, nº 201104938, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ___________de ______ Assinatura: ______________________________________ iii Agradecimentos Começo por agradecer à Dr.ª Ana Clara Rocha, orientadora do meu estágio, pelo apoio prestado em todas as ocasiões, por me ter transmitido os seus conhecimentos, pela compreensão demonstrada ao longo de todo o estágio e pela disponibilidade constante. À Dr.ª Filipa, pelo acompanhamento e empenhamento demonstrados. À Alexandra, ao Sr. Gil e ao Sr. António, pela simpatia, boa disposição e colaboração permanentes. Aos meus amigos e colegas de curso, pela paciência incessante, pelos conselhos intermináveis e pela cumplicidade evidenciada. À minha família, especialmente aos meus pais e irmãos, à minha madrinha e à minha avó, pois sem eles nada disto seria possível. Agradeço-lhes pela paciência, pela força e por todos os incentivos constantes ao longo deste percurso. Finalmente, ao Professor Paulo Lobão, meu tutor, pelos conselhos que sempre me deu em tempo útil, que certamente contribuirão para me tornar uma boa profissional. iv Resumo Ao longo dos cinco anos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas fui adquirindo os conhecimentos teóricos que pude pragmatizar no estágio curricular. A Farmácia Comunitária constitui um ponto de referência na prestação de cuidados de saúde à população, sendo um local de fácil acessibilidade, onde há uma relação de grande proximidade com os utentes. Assim, constitui muitas vezes a primeira opção do utente, tendo o farmacêutico uma enorme responsabilidade durante o ato de dispensa de medicamentos, ao nível do aconselhamento fármaco-terapêutico e da fármaco-vigilância. O farmacêutico é o principal interveniente no aconselhamento sobre o uso racional dos fármacos, interações medicamentosas, contra-indicações e reações adversas. Este relatório retrata sucintamente a experiência e competências que adquiri no âmbito de farmácia comunitária, caraterizando o funcionamento desta e o papel do Farmacêutico Comunitário, não só enquanto especialista do medicamento, mas também enquanto agente de saúde pública. O meu estágio curricular em FC teve a duração de três meses e foi desenvolvido na Farmácia Moderna (FM), situada na cidade de Peso da Régua. v Índice de abreviaturas AINE – anti-inflamatório não esteroide ANF -Associação Nacional de Farmácias CCF - Centro de Conferência de Faturas Cooprofar - Cooperativa dos Proprietários de Farmácia CVF -capacidade vital forçada DCI -Denominação Comum Internacional DPOC-Doença pulmonar obstrutiva crónica DT - Diretora técnica FMFarmácia Moderna FGP -Formulário Galénico Português FPFarmacopeias Portuguesa GOLDGlobal Initiative for Obstructive Lung Diseases LABAagonistas adrenérgicos ß2 de longa duração LAMA - anticolinérgicos de longa duração MSRM - Medicamentos sujeitos a receita médica MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica PEFPeak Expiratory Flow PNV - Plano Nacional de Vacinação PVP - Preço de Venda ao Público RCM -Resumo Características do Medicamento SABAagonistas adrenérgicos ß2 de curta duração SAMA - anticolinérgicos de curta duração SNS – Sistema Nacional de Saúde TFG – Taxa de Filtração Glomerular VEMSvolume expiratório máximo vi Índice de Figuras Figura 1. Curva Espirométrica Normal (A) versus Curva Espirométrica Obstrutiva (B)…24 Figura 2. Metabolismo do ácido úrico…………………………………………………….30 Figura 3. Níveis de uricémia obtidos nos homens…………………………………………37 Figura 4. Níveis de uricémia obtidos nas mulheres………………………………………..37 Índice de tabelas Tabela 1. Valores do PEF obtidos nos homens…………………………………………….29 Tabela 2. Valores do PEF obtidos nas mulheres…………………………………………..29 Tabela 3. Intervalo de valores conforme as cores da escala do debitómetro……………...29 Tabela 4. Níveis de uricémia obtidos nos homens…………………………………………37 Tabela 5. Níveis de uricémia obtidos nas mulheres……………………………………….37 vii Índice Declaração de Integridade ................................................................................................................ii Agradecimentos ................................................................................................................................ iii Resumo .............................................................................................................................................. iv Índice de abreviaturas ...................................................................................................................... v Índice de Figuras .............................................................................................................................. vi Índice de tabelas ............................................................................................................................... vi Parte I ................................................................................................................................................ 1 1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia ............................................................. 1 1.1. Propriedade e Direção Técnica ............................................................................................ 1 1.2. Localização, espaço de funcionamento e espaço exterior .................................................. 1 1.3. Organização e descrição do espaço interior ........................................................................ 2 1.4. Recursos humanos ................................................................................................................. 4 1.5.Sistema informático................................................................................................................ 5 2. Fontes de informação ................................................................................................................... 6 3. Gestão de stock – Encomendas e aprovisionamento .................................................................. 6 3.1. Fornecedores e critérios de aquisição .................................................................................. 6 3.2. Rotação de stocks e pontos de encomenda ........................................................................... 7 3.3. Realização, receção e confirmação de encomendas ............................................................ 7 3.4. Armazenamento e controlo de prazos de validade ............................................................. 8 3.5. Devoluções .............................................................................................................................. 9 4. Dispensa de medicamentos e de outros produtos ...................................................................... 9 4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória .................................. 10 4.1.1. Prescrição médica ......................................................................................................... 10 4.1.2. Validação da prescrição médica .................................................................................. 12 4.1.4. Subsistemas de saúde e regime de comparticipação de medicamentos ................... 15 4.1.5. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência .................................... 16 4.1.6. Processamento de receituário e faturação .................................................................. 16 4.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória ........................... 17 4.3. Dispensa de outros produtos de saúde ............................................................................... 18 5. Preparação de medicamentos manipulados e preparações extemporâneas.......................... 18 6. Outros serviços prestados na farmácia .................................................................................... 19 6.1. Determinação de parâmetros biológicos e bioquímicos ................................................... 19 6.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV ................................. 20 6.3. Recolha de medicamentos ................................................................................................... 20 viii 6.4. Distribuição de medicamentos na Santa Casa da Misericórdia e lares .......................... 20 6.5. Ações promovidas pela Farmácia Moderna ..................................................................... 21 7. Conclusão .................................................................................................................................... 21 Parte II ............................................................................................................................................ 21 Caso de estudo 1 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica ........................................................ 21 1. Introdução ................................................................................................................................... 21 2. Definição e sintomas ................................................................................................................... 22 3.Diagnóstico ................................................................................................................................... 22 4.Tratamento .................................................................................................................................. 25 5.Prevenção ..................................................................................................................................... 27 6.Intervenção farmacêutica ........................................................................................................... 27 7. Resultados ................................................................................................................................... 28 8.Conclusão ..................................................................................................................................... 29 Caso de estudo 2 – A importância de controlar o ácido úrico .................................................... 30 1.Introdução .................................................................................................................................... 30 2.Complicações decorrentes da elevação dos níveis de ácido úrico ........................................... 30 3.Epidemologia ............................................................................................................................... 30 4.Caraterísticas clínicas ................................................................................................................. 31 5.Diagnóstico da Gota .................................................................................................................... 32 6.Tratamento .................................................................................................................................. 33 6.1.Tratamento das Crises Agudas ........................................................................................... 33 6.2.Tratamento hipo-uricemiante ............................................................................................. 34 7.Prevenção da Gota ...................................................................................................................... 35 8.Intervenção Farmacêutica .......................................................................................................... 36 9.Resultados .................................................................................................................................... 37 10. Conclusão .................................................................................................................................. 38 Referências bibliográficas.............................................................................................................. 39 ANEXOS.......................................................................................................................................... 43 1 Parte I 1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia 1.1. Propriedade e Direção Técnica De acordo com o enquadramento legal em vigor1,2, a propriedade da FM pertence à Dr.ª Ana Clara Saraiva Abrunhosa Rocha. O cargo da direção técnica é também da sua responsabilidade, assumindo, por isso, a responsabilidade pela promoção do uso racional do medicamento e pela fármaco-vigilância. 1.2. Localização, espaço de funcionamento e espaço exterior A FM está localizada na Rua dos Camilos nº 80, em zona central do Município de Peso da Régua. Perto da farmácia situa-se o Museu do Douro, vários consultórios médicos, a Santa Casa da Misericórdia, vários estabelecimentos de comércio, habitações, estação de comboio e o cais onde todos os dias chegam cruzeiros, o que faz com que haja muitos turistas a frequentar a farmácia. Esta diversidade de utentes foi bastante importante durante este estágio, pois ao contactar com pessoas de realidades muito diferentes permitiu-me entender como adaptar a prestação dos serviços farmacêuticos a cada utente. Ao longo do estágio fui constatando que uma parte significativa do universo de utentes frequenta habitualmente a farmácia. Assim sendo, é possível proporcionar um aconselhamento farmacêutico adequado e mais direcionado. O horário de funcionamento da FM é de segunda-feira a sexta-feira, das 8h às 24h, ao sábado, das 9h às 13h, e ao domingo, das 14:30h às 19h, de acordo com o enquadramento em vigor3,4. No dia de serviço permanente, que se verifica de 8 em 8 dias, a farmácia encontra-se aberta até às 24 horas, sendo posteriormente o atendimento realizado através do postigo atendimento noturno até às 8 horas do dia seguinte4,5. Relativamente ao espaço físico, a Farmácia Moderna ocupa o piso térreo de um prédio habitacional e possui na entrada uma porta de vidro automática, reunindo as condições necessárias de acessibilidade a todos os utentes. A farmácia apresenta uma fachada com a inscrição “Farmácia Moderna” e o símbolo “cruz verde” luminoso (Anexo 2). Apresenta ainda informações essenciais na porta principal, como o nome da diretora técnica, tal como regulamentado5. É possível encontrarse ainda o horário de funcionamento, as farmácias de turno no município e um postigo para o atendimento, de modo a que o serviço permanente seja feito em segurança. 8 leitura ótica de todos os produtos ou inserção manual do seu código. Ao mesmo tempo, devese confirmar o prazo de validade do produto e ter em atenção se no computador aparece o stock negativo. Após a leitura dos produtos, atualizam-se os preços de custo no computador e comparam-se o valor total da fatura com o valor apresentado. Os produtos sem PVP incluem os MNSRM não comparticipados e outros produtos como os produtos de dermocosmética, puericultura, uso veterinário e dispositivos médicos. Nestes casos é necessário introduzir o preço de custo e a margem de lucro, sendo o PVP definido automaticamente pelo sistema. Antes de se terminar a receção, tem de se transferir os produtos que não foram enviados e/ou os produtos esgotados para outro armazém, para que possam ser novamente pedidos, a fim de evitar ruturas de stock. No caso da receção de benzodiazepinas, psicotrópicos ou estupefacientes na encomenda é necessário introduzir o número da requisição para finalizar a receção. Desde a primeira semana de estágio que me foi permitido receber encomendas, podendo familiarizar-me com os mais vendidos e ter uma maior perceção da relação nome comercial – DCI. Tive a possibilidade de presenciar a reclamação diretamente ao fornecedor de produtos em falta/ não pedidos, não faturados e com validade curta, de modo a regularizarse o problema. 3.4. Armazenamento e controlo de prazos de validade Após a receção das encomendas, procede-se ao armazenamento, de modo que os produtos com menor validade estejam mais acessíveis, facilitando o correto escoamento de stock e uma maior segurança no atendimento. Os medicamentos que exigem maior urgência para serem armazenados são os que necessitam de ser conservados a temperaturas entre os 2 e 8ºC (frigorífico). Os psicotrópicos são armazenados num armário específico, fora do alcance do utente. Relativamente aos MSRM (medicamentos sujeitos a receita médica) e MNSRM, estes são armazenados nos respetivos locais a uma temperatura inferior a 25ºC, humidade inferior a 60%, luminosidade e ventilação adequadas. Os produtos de venda livre são expostos em lineares, gondolas e expositores perto da área de atendimento ou atrás do balcão, de modo a ficarem ao alcance da vista dos utentes. Periodicamente, é feito o controlo de prazos de validade, procedendo-se à sua retirada e colocação num contentor para posterior devolução ao respetivo fornecedor. No meu estágio na FM tive a oportunidade de fazer algumas vezes o controlo de validades. Isto permitiu-me ter um conhecimento não só sobre a importância deste controlo de 9 validades, mas também para ter uma maior noção dos produtos vendidos na farmácia e dos seus stocks. 3.5. Devoluções As devoluções na Farmácia realizam-se em três situações distintas, nomeadamente encomenda diária ou programada (produtos que ficaram danificados durante o transporte, quando não foram encomendados ou enviados por engano), prazos de validade a terminar ou já terminados e produtos retirados do mercado. As devoluções podem ser feitas aos armazenistas ou em alguns casos diretamente ao representante do laboratório. Ao contrário de todos os outros motivos, a devolução por prazo de validade próximo a expirar é um processo longo e que não é aceite para todos os produtos, nomeadamente no caso de suplementos alimentares, matérias-primas ou produtos de veterinária. O Sifarma2000® constitui, mais uma vez, uma ferramenta fundamental neste processo, pois emite uma nota de devolução constituída por três cópias. Duas dessas cópias após serem rubricadas e carimbadas são enviadas juntamente com os produtos a devolver. A terceira cópia fica arquivada na farmácia. Se o fornecedor aceitar a devolução, é emitida uma nota de crédito à farmácia ou o envio do mesmo produto com o prazo de validade alargado, dependendo do motivo da devolução. Se a devolução não for aceite, os produtos regressam para a farmácia para serem incluídos nas quebras. A nota de crédito é conferida pela nota de devolução e o valor creditado é descontado ao valor referido no resumo de faturas posterior. É de salientar que as devoluções de estupefacientes e psicotrópicos são enviadas e rececionadas separadamente dos outros produtos. Na FM assisti várias vezes à devolução de produtos. Os motivos mais frequentes de devolução de produtos na FM eram embalagens danificados e recipientes partidos que acabavam por danificar outros produtos e medicamentos com prazos de validade a terminar. 4. Dispensa de medicamentos e de outros produtos A dispensa de medicamentos consiste no ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o seu uso correto8. O papel do farmacêutico é de extrema importância pois este é quem contacta com o medicamento antes do utente iniciar a toma da medicação. É fundamental sensibilizar para o uso racional do medicamento e adoção de medida não farmacológicas. É essencial haver 10 uma comunicação oral adequada, reforçando os conselhos e informações com folhetos informativos ou através do registo de indicações na embalagem dispensada, contribuindo para a eficácia e segurança terapêutica. 4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória 4.1.1. Prescrição médica A dispensa de MSRM é feita mediante a presença de uma receita médica, devendo obedecer às disposições legais em vigor e, quando aplicável, atender ao Formulário Nacional de Medicamentos e às normas de orientação clínica emitidas pela Direção Geral da Saúde, em articulação com a Ordem dos Médicos e a Ordem dos Médicos Dentistas. 10 De acordo com a legislação portuguesa, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, caso sejam utilizados sem vigilância médica ou quando são utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade ou reacções adversas seja indispensável aprofundar; destinem-se a ser administrados por via parentérica (injectável).11 A prescrição de um medicamento inclui obrigatoriamente a respetiva denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação, a quantidade e a posologia. O utente possui o poder de opção por um medicamento que cumpra a prescrição médica, exceto se o medicamento prescrito contiver uma substância ativa para a qual não exista medicamento genérico comparticipado ou para a qual só exista original de marca e licenças, ou se o médico prescritor apresentar justificações técnicas na receita que inibem o direito de opção do utente, nomeadamente: Exceção a) art. 6º: Prescrição de um medicamento com margem ou índice terapêutico estreito, conforme informação prestada pelo INFARMED; Exceção b) art. 6º - reação adversa prévia: Suspeita reportada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial; Exceção c) art. 6.º – Continuidade de tratamento superior a 28 dias: Prescrição de medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias, devendo o prescritor mencionar. No caso das exceções a) e b), o utente não tem direito de opção, enquanto no caso da exceção c), o direito de opção do utente está limitado a medicamentos com preço inferior ao do medicamento prescrito. 11 O exercício, ou não, do direito de opção do utente, nos termos permitidos pela lei, é, consoante o caso, demonstrado através da respetiva assinatura, ou de quem o represente, em local próprio da receita médica, ou mediante a utilização do código do direito de opção, no momento da dispensa. Caso a receita não apresente exceções, é obrigatória a dispensa de um dos cinco medicamentos mais baratos, salvo se o utente tiver preferência por um de preço superior. De acordo com o enquadramento legal, as farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo.10 As receitas médicas podem ser prescritas manualmente ou com recurso a um sistema eletrónico, incluindo as receitas materializadas e desmaterializadas. A Portaria n.º 224/2015, de 17 de julho, alterada pela Portaria n.º 417/2015, de 4 de dezembro, introduziu, no âmbito do regime da prescrição e dispensa de medicamentos, a prescrição eletrónica com desmaterialização da receita. A partir de 1 de Abril de 2016, as instituições do SNS devem garantir todas as condições necessárias para a efetivação da prescrição médica eletrónica desmaterializada.12 A “Receita sem Papel”, ou “Desmaterialização Eletrónica da Receita”, é um novo modelo eletrónico que inclui todo o ciclo da receita, desde da prescrição no médico, da dispensa na farmácia e conferência das faturas no Centro de Conferência de Faturas (CCF), visando a substituição gradual da receita em papel. O novo modelo eletrónico permite a prescrição em simultâneo de diferentes tipologias de medicamentos, ou seja, a mesma receita poderá incluir fármacos comparticipados com tratamentos não comparticipados, o que não acontecia antes. No ato da dispensa nas farmácias, o utente poderá optar por dispensar todos os produtos prescritos ou apenas parte deles, sendo possível levantar os restantes noutro estabelecimento e/ou noutro dia. A desmaterialização da receita assenta num processo mais eficaz e seguro de controlo de emissão e dispensa da receita, obrigando a um acesso eletrónico autenticado, através de certificado digital qualificado no caso dos profissionais. A Receita sem Papel inclui um “Código de acesso e dispensa” fornecido apenas ao utente, para validação da dispensa dos medicamentos na farmácia de comunitária. O processo inclui ainda um “Código de Direito de Opção”, destinado também à validação desse direito do utente. A Receita sem Papel garante maior eficácia, eficiência e segurança ao circuito da receita de medicamentos no SNS (Sistema Nacional de Sáude).13 12 O guia de tratamento, o número da prescrição, o código matriz, o código de acesso e dispensa e o código do direito de opção podem ser remetidos, no momento da prescrição, para o endereço de correio eletrónico do utente ou por SMS, mantendo-se a possibilidade de, a pedido do utente, serem fornecidos em papel.10 (Anexo 8). As receitas materializadas e manual, bem como cada linha de prescrição da receita desmaterializada, vigoram, em regra, por 30 dias a partir da data de prescrição. A receita materializada pode ser renovável, contendo até três vias, com a indicação «1.ª via», «2.ª via» ou «3.ª via», que vigoram por seis meses. 10 Atualmente, as receitas manuais só podem ser utilizadas mediante algumas exceções: prescrição no domicílio, caso de falência do sistema eletrónico, profissionais com volume de prescrição até a um máximo de 40 receitas por mês e outras situações excecionais, de inadaptação comprovada10. No caso das receitas materializadas e manuais, só podem ser prescritas até um máximo de quatro embalagens, sendo que só podem ser prescritas duas embalagens de cada medicamento. Relativamente à receita desmaterializada, cada linha de prescrição só pode incluir um produto de saúde ou um medicamento, até um máximo de duas embalagens de cada. Cada linha da receita desmaterializada vigora por seis meses, com um limite máximo de seis embalagens por receita 10 no caso dos medicamentos usados em tratamentos prolongados, como por exemplo, anti-hipertensores, antiepilépticos, insulinas, antidiabéticos orais e glicagina, sedativos e tranquilizantes, antidepressivos e psicotónicos ou psicoestimulantes, entre outros.14 Estes medicamentos podem coexistir com outros no caso das receitas desmaterializadas. A prescrição de medicamentos contendo uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica não pode constar de receita materializada ou por via manual, onde sejam prescritos outros medicamentos ou produtos de saúde.10 Durante o período de estágio tive a oportunidade de contactar com os três tipos de receita acima mencionados, assim como de presenciar as situações de exceções descritas. 4.1.2. Validação da prescrição médica Antes de se proceder à dispensa é fundamental proceder-se a uma análise geral da prescrição, de modo a despistarem-se possíveis erros que ponham em causa o correto processamento da receita médica. Durante a validação da receita eletrónica materializada deve-se ter em conta o número da receita, local de prescrição, identificação do médico prescritor, nome e número 13 de utente ou de beneficiário de subsistema, entidade financeira responsável, identificação do medicamento, se aplicável, o regime especial de comparticipação (presença de despachos), presença ou não de exceções, data de prescrição, assinatura do prescritor, data de validade da receita (Anexo 7). No que respeita à receita manual, os critérios são semelhantes à referida anteriormente, com a diferença do local de prescrição ser facultativo, da identificação do médico prescritor ser apresentada na forma de vinheta e da obrigatoriedade da menção da exceção e da alínea apropriada, não podendo ser admitida mais do que uma via10. Relativamente à receita eletrónica desmaterializada (Anexo 8), para além do referido anteriormente, há ainda a inclusão da hora da prescrição e das linhas de prescrição, que contêm a menção do tipo de linha; o número da linha, identificada univocamente e constituída pelo número da prescrição e pelo número de ordem da linha de prescrição, o tipo de medicamento ou produto de saúde prescrito e data do termo da vigência da linha de prescrição. Durante o estágio consegui detetar alguns dos incumprimentos mencionados, como por exemplo, as receitas com prazo de validade expirado e a falta de assinatura do médico prescritor. 4.1.3. Interpretação, avaliação farmacêutica e dispensa É relevante nesta fase avaliar se a medicação prescrita é adequada ao problema que o utente apresenta. É importante questioná-lo e interpretar as suas queixas. É fundamental esclarecer sobre a terapêutica, efeitos adversos e interações com outros medicamentos, fazendo-se uma espécie de avaliação fármaco-terapêutica. Um utente habitual possui já o seu registo no Sifarma®, sendo possível fazer um acompanhamento mais próximo e pormenorizado. O processamento informático da receita inicia-se com a leitura ótica de todos os medicamentos, introdução do código informático referente à entidade que comparticipa e, se necessário, a portaria. Depois de preencher os dados do utente, o sistema informático imprime um recibo e o documento de faturação no verso da receita, que deve ser assinada pelo utente como garantia da receção dos medicamentos, assinada e datada pelo farmacêutico que faz a dispensa e nela aposto o carimbo da farmácia. No caso de receitas eletrónicas materializadas o processo é idêntico, contudo, não é necessário introduzir o código referente à entidade que comparticipa, uma vez que já se encontra no sistema e é identificada logo que se faz a leitura ótica da receita. 14 No caso das receitas eletrónicas desmaterializadas, caso os utentes possuam o guia de tratamento em papel, este não deve ser deixado na farmácia, pois é um documento pessoal e intransmissível. Este, para além da denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, apresentação, quantidade e posologia, contém informação sobre os preços de medicamentos comercializados que cumprem os critérios da prescrição. Na FM, as receitas aviadas são colocadas numa gaveta própria para serem posteriormente organizadas de acordo com os regimes. De seguida, as receitas são ordenadas por lotes, em que cada lote é composto por trinta receitas, procedendo-se à verificação da data, carimbo e assinatura do responsável pelo aviamento. Numa fase posterior, o farmacêutico responsável confere e corrige possíveis erros de faturação e eventuais erros de aviamento. Na FM é ainda possível realizarem-se as denominadas vendas suspensas que, como o próprio nome indica, significa que a venda não é totalmente fechada no momento. Estes casos aplicam-se quando o utente não quer levar a medicação toda que está na receita, ficando esta guardada na farmácia até ao final do mês, tendo que ser então fechada; ou então quando o utente precisa de uma medicação urgente mas ainda não possui prescrição médica, sendo a receita entregue numa fase posterior. Esta situação apenas é aplicada a utentes habituais com tratamentos crónicos ou prolongados, sendo então emitida uma fatura simplificada, servindo esta como comprovativo de venda. É possível ainda realizar-se venda a crédito a utentes com conta corrente, sendo emitido um comprovativo que é assinado pelo utente e é guardado juntamente com a fatura numa outra gaveta. Aquando da regularização, é emitido um recibo que é anexado à fatura. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes Estupefacientes e psicotrópicos são substâncias químicas que atuam principalmente no Sistema Nervoso Central (SNC), alterando as funções cerebrais e, temporariamente, a perceção, o humor, o comportamento e a consciência, podendo facilmente desencadear tolerância física e psíquica. Estes medicamentos são utilizados no combate das doenças do foro mental, como a ansiedade, a depressão, a angústia, a insónia, a agitação, etc15. A legislação atual tem como objetivo o controlo da utilização destes produtos, evitando um uso para fins diferentes daqueles a que se destinam, um combate ao tráfico e o estabelecimento de regras para fiscalização e penalização. 16 15 Durante a dispensa de estupefacientes e psicotrópicos, a farmácia procede ao registo informático da seguinte informação: Identificação da prescrição através do número de prescrição, identificação do médico e identificação do utente (morada, sexo, idade, número de beneficiário do seu sistema de saúde e do cartão de cidadão), a indicação do medicamento (nome, dosagem, forma farmacêutica, posologia, número de embalagens e sua dimensão) e, no caso de não ser o próprio utente a dirigir-se à farmácia, deverão ser preenchidas as devidas informações relativas ao adquirente. Na finalização da dispensa, são impressos os dados referentes à dispensa dos medicamentos e os dados do adquirente na receita. Após isto, um documento de psicotrópico é emitido e anexado à fotocópia da receita. No tratamento destas receitas, o documento original é encaminhado para a entidade responsável pela comparticipação, enquanto o duplicado fica arquivado na farmácia por um período de três anos, ordenado por data de dispensa10. Caso seja impossível a consulta da receita desmaterializada, por falência do sistema, a farmácia deve proceder à dispensa, de acordo com os procedimentos definidos, sendo feita a dispensa numa única farmácia e de uma única vez. Sempre que haja falência do sistema a farmácia não pode dispensar os medicamentos contendo substâncias classificadas como estupefacientes ou psicotrópicas.10 4.1.4. Subsistemas de saúde e regime de comparticipação de medicamentos Um medicamento comparticipado traduz-se num medicamento que perante a presença de receita médica o utente apenas paga uma parte do PVP (Preço de Venda ao Público) sendo que o restante valor fica ao encargo da entidade de saúde. Para os cidadãos portugueses a entidade responsável pela comparticipação dos MSRM é o SNS. Este sistema subdivide-se em dois principais: Regime Geral e o Regime Especial. No regime geral de comparticipação, o Estado paga uma percentagem do preço dos medicamentos (90%, 69%, 37%, 15%) consoante a sua classificação fármaco-terapêutica. O preço dos medicamentos considerados imprescindíveis em termos de sustentação de vida é inteiramente suportado pelo Estado. O regime especial aplica-se a situações específicas que abrangem determinadas patologias ou grupos de doentes, nomeadamente os pensionistas cujo rendimento anual não exceda 14 vezes o salário mínimo nacional, estando identificado pela letra “R” na prescrição médica. A comparticipação do Estado nestes casos é de 95 % para o conjunto dos escalões, para os medicamentos cujos preços de venda ao público sejam iguais ou inferiores ao quinto preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem. 16 Existem ainda receitas com comparticipação especial, relacionadas com determinadas patologias que possuem a referência a uma portaria, despacho ou decreto17. Existem ainda outros subsistemas que estabelecem um regime de complementaridade entre entidades, beneficiando o utente de uma comparticipação adicional à estabelecida pelo SNS. Para efetivar esta validação é necessário tirar uma cópia da receita, sendo o documento original faturado no SNS e a fotocópia para o subsistema. Durante o estágio tive a oportunidade de contactar com receitas prescritas com os subsistemas acima mencionados, familiarizando-me assim com diversas entidades. Para cada entidade existe um número correspondente, por exemplo: Regime Geral – 01; Regime Especial – 48; Doenças Profissionais – 41; Diabetes Mellitus – DS; Regime Geral + SAMS Quadros – O1; Regime Geral + SAMS – J1 4.1.5. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência Um medicamento genérico é “medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bio equivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados”, sendo o Medicamento de Referência aquele que “foi autorizado com base em documentação completa, incluindo resultados de ensaios farmacêuticos, pré-clínicos e clínicos10. O preço de referência corresponde ao valor sobre o qual incide a comparticipação do preço dos medicamentos de cada um dos Grupos homogéneos, sendo que a cada grupo homogéneo é atribuído um preço de referência sobre o qual o estado comparticipa. O preço de referência para cada grupo homogéneo corresponde à média dos cinco PVP mais baixos praticados no mercado18. Quando a comparticipação é maior que o PVP, o utente não paga nada. Durante o meu estágio fui constatando que existe ainda uma grande percentagem de utentes que prefere os medicamentos de marca aos genéricos. Outra parte prefere os medicamentos genéricos porque são mais baratos. 4.1.6. Processamento de receituário e faturação Deve ser sempre feita uma reverificação das receitas médicas, pois no momento de dispensa poderão escapar alguns pormenores. Após conferir o receituário depois e ser separado por lotes de 30 receitas, é impresso um verbete de identificação do lote, apenas dos lotes que estão completos, o qual é devidamente carimbado, assinado e datado pela diretora técnica. 17 Este contém a identificação da farmácia, a série, o mês e o ano a que se refere, o número de receitas, o PVP dos medicamentos, o valor pago pelos utentes e valor a pagar pela entidade que os comparticipa19. No último dia do mês fecha-se a faturação, sendo emitida uma Relação Resumo de Lotes e a Fatura Mensal dos Medicamentos. Toda esta documentação e os respetivos lotes ordenados e verbetes anexados são enviados para a ARS (Administração Regional de Saúde Norte), faturação relativa aos sistemas ou subsistemas do SNS, ou ANF (Associação Nacional de Farmácias), faturação relativa aos restantes sistemas de comparticipação. O receituário é conferido pelo CCF que quando deteta alguma irregularidade devolve a receita à farmácia juntamente com um documento que justifica o motivo da devolução. A farmácia passa a ter a possibilidade de corrigir o erro e processar a receita no mês em que é devolvida. No caso das receitas desmaterializadas, após dispensa das receitas o sistema envia os dados para o centro de conferência de faturas, o que facilita todo o processo de conferência de receituário.20 No entanto, as farmácias devem processar as complementaridades das receitas sem papel através do envio mensal, às diversas entidades, de um novo lote criado especificamente para o efeito. Este lote “complementaridades” incluirá os talões de faturação das dispensas com menção ao número de receita e o número de beneficiário (a indicar no talão ou através da cópia do cartão de beneficiário, consoante o que estiver definido com cada entidade). As guias de tratamento não podem ser enviadas devido ao seu caráter pessoal e intransmissível. Nos casos cujo pedido de reembolso é solicitado nos centros de saúde, este far-se-á mediante a apresentação da guia de tratamento, pelo utente, e da respetiva fatura emitida pela farmácia onde deve estar indicado o número da receita.20 Durante o estágio, tive a oportunidade de organizar as receitas e os lotes dos diferentes organismos, e de verificar todo o processo relativo ao receituário. 4.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória A utilização de MNSRM é uma prática integrante do sistema de saúde, devendo limitar-se a situações clínicas bem definidas e autolimitadas e de acordo com as especificações estabelecidas com aqueles medicamentos. Recorre-se à dispensa de MNSRM na farmácia comunitária frequentemente em casos de automedicação e indicação farmacêutica. O farmacêutico deve analisar a história clínica que leva o utente a procurar a automedicação (sinais e sintomas apresentados; a sua duração, persistência, recorrência e intensidade; se possui alguma patologia e se faz alguma medicação; história familiar; intolerâncias e se já foi tomada alguma atitude para resolver o problema), colocando algumas 24 No caso do resultado da espirometria demonstrar um padrão obstrutivo deve ser sempre realizado o teste de reversibilidade brônquica. A relação VEMS/CVF deve ser medida antes e 15-20 minutos após o broncodilatador (agonista β2), sendo que este deve ser administrado por meio de um inalador de dose medida, de preferência através de uma câmara de expansão. Caso os broncodilatadores façam parte da terapêutica do paciente, é recomendado suspender a toma de broncodilatadores de curta ação 6 horas antes do teste, os de longa duração 12 horas antes e teofilina de ação prolongada 24 horas antes. Em pacientes com DPOC, a relação VEMS/CVF pós-broncodilatador permanece abaixo de 0,7. Contudo, o VEMS pode melhorar significativamente após o broncodilatador, e poder-se-á verificar a subida do VEMS em 12% ou 200 ml, sendo o teste de reversibilidade positivo. De um modo geral, isto acontece na asma, uma vez que a broncoconstrição é em parte reversível com o recurso a fármacos que dilatam os brônquios. Quanto maiores forem estes aumentos, maiores as possibilidades que o paciente tenha asma, como diagnóstico único, ou em associação com a DPOC. 31 O cálculo da reversibilidade ao broncodilator é feito com recurso a uma fórmula, sendo o resultado obtido em percentagem. A doença foi definida com base em critérios espirométricos através da utilização do VEMS e da sua relação com a CVF após broncodilatador, pela Global Initiative for Obstructive Lung Diseases (GOLD).23 (Anexo 9) Nos doentes com DPOC, a monitorização da progressão da doença deve ser feita através de uma espirometria, anualmente.33 A) B) Figura 1 – Curva Espirométrica Normal (A) versus Curva Espirométrica Obstrutiva (B). (adaptado de [32]). 25 4.Tratamento Os principais objetivos do tratamento da doença estável são aliviar os sintomas, prevenir a progressão da doença, melhorar a capacidade de exercício, prevenir e tratar complicações e exacerbações e reduzir a mortalidade. Nenhuma das terapêuticas existentes da DPOC mostraram alterar o declínio a longo prazo da função pulmonar.34 O tratamento farmacológico da DPOC efetua-se em doentes sintomáticos, de acordo com os grupos de gravidade definidos pelos sintomas, exacerbações e grau de obstrução (Anexo 10), sendo a 1ª escolha recomendada: Grupo A: broncodilatadores inalatórios de curta duração de ação, agonistas adrenérgicos ß2 (SABA) ou anticolinérgicos (SAMA), em monoterapia, em SOS; Grupo B: broncodilatadores inalatórios de longa duração de ação, agonistas adrenérgicos ß2 (LABA) ou anticolinérgicos (LAMA), em monoterapia; Grupo C: associação de corticosteroides inalados (ICS) mais LABA ou LAMA; Grupo D: associação de ICS mais LABA e/ou LAMA. 34 São preferíveis as formulações de broncodilatadores de longa duração de ação às de curta duração de ação. Para melhorar a eficácia e ter menos efeitos secundários, recomenda-se a combinação de broncodilatadores de diferentes classes farmacológicas em vez do aumento da dose de um único broncodilatador. A terapêutica combinada com ICS e LABA, no mesmo dispositivo, é mais eficaz do que a administração dos fármacos isoladamente. Por ter um risco aumentado de pneumonia e a possibilidade de aumentar o risco de fratura, o tratamento continuado com ICS não deve ser prescrito fora das suas indicações.34 Caso haja presença de sintomas não controlados de forma adequada ou a existência de exacerbações frequentes, com o tratamento farmacológico referido, pode optar-se por escolhas alternativas ou outros tratamentos possíveis (2ª e 3ª opções do Anexo 11). Não se recomenda o tratamento a longo prazo com corticosteroides sistémicos, devido aos inúmeros efeitos adversos, dos quais se destaca a insuficiência respiratória em doentes com DPOC muito grave. Caso estes doentes requeiram corticoides orais de manutenção deverão fazê-lo na dose mais baixa possível e ser submetidos a terapêutica profilática para a osteoporose. Os antibióticos só estão recomendados no tratamento das exacerbações infeciosas bacterianas, não havendo evidência para recomendar a administração profilática de antibióticos num doente com DPOC estável. 34 O tratamento com xantinas não é recomendado, exceto se não for possível dispor de outros broncodilatadores de longa duração de ação. É necessário monitorizar os níveis 26 plasmáticos de Teofilina para determinar a dose eficaz e prevenir os efeitos adversos associados a sobredosagem. Por não terem sido adequadamente estudados na DPOC, os antagonistas dos leucotrienos não são recomendados. Não se recomenda a administração regular de mucolíticos e antitússicos.34 Os agonistas adrenérgicos β2 não modificam a hiper-reatividade brônquica nem têm efeitos anti-inflamatórios clinicamente relevantes. O salbutamol, a terbutalina, o clenbuterol são exemplos de agonistas β2 de curta duração e o salmeterol, o formoterol e o procaterol são agonistas β2 de longa duração de ação. O brometo de ipratrópio é um exemplo de um fármaco anticolinérgico, um composto de amónio quaternário que, ao ser administrado por via inalatória, tem fraca absorção sistémica, o que diminui os efeitos adversos comuns aos fármacos anticolinérgicos, quer sistémicas, quer locais. Outro exemplo deste tipo de fármacos é o brometo de tiotrópio, que tem uma ação broncodilatadora longa, apresentando semelhanças ao brometo de ipratrópio, nomeadamente não aumentar a viscosidade do muco nem afetar a sua depuração. 35 As exacerbações agudas da DPOC caracterizam-se pelo agravamento dos sintomas respiratórios nomeadamente aumento da dispneia, da tosse e da produção e/ou purulência da expetoração. Cerca de metade das exacerbações agudas da DPOC resultam de etiologia infeciosa bacteriana. O tratamento das exacerbações agudas da DPOC deverá ser efetuado administrando: SABA e/ou SAMA em doses mais elevadas e/ou mais frequentes. A administração endovenosa de metilxantinas (teofilina ou aminofilina) é de 2ª linha e só deve ser utilizada quando a resposta aos broncodilatadores de 1ª linha é insuficiente. Os corticosteróides sistémicos devem ser usados nas dosagens de 30 a 40 mg de prednisolona ou equivalente por dia, ao longo de 7 a 14 dias. O uso de antibióticos apenas quando as exacerbações cursam com purulência da expetoração ou quando há necessidade de ventilação mecânica, invasiva ou não-invasiva. O tratamento não farmacológico inclui a reabilitação, a oxigenoterapia e cirurgia. A prescrição de oxigenoterapia de longa duração é determinada pelos valores da gasometria arterial, sendo recomendada na DPOC mais grave. Relativamente à reabilitação respiratória, todos os doentes dos grupos B, C, D são candidatos. 34 27 5.Prevenção Algumas medidas para prevenir as exacerbações agudas da DPOC são a cessação tabágica, a vacinação (anti-gripal e anti-pneumocócica), uso regular de broncodilatadores de longa ação (LABA ou LAMA), uso regular de terapêutica de associação ICS/LABA ou LAMA em doentes com obstrução grave ou muito grave e com exacerbações frequentes, reabilitação respiratória e auto gestão da doença. Todos os doentes de todos os grupos da DPOC devem efetuar exercício físico, independentemente da sua gravidade e da eventual recomendação de reabilitação respiratória. Todos os indivíduos com DPOC devem fazer, anualmente, a vacina da gripe e a vacina pneumocócica. 35 6.Intervenção farmacêutica O farmacêutico tem um papel importante na informação e aconselhamento sobre a doença, a terapêutica, a correta utilização dos dispositivos de inalação, a terapêutica não farmacológica, aconselhamento sobre medidas de redução dos fatores de risco de DPOC, promoção da vacinação, promoção da adesão à terapêutica e promoção da cessação tabágica. Quando o farmacêutico dispensa um inalador é responsável pelo ensino e avaliação da técnica de utilização do inalador e/ou da câmara de expansão, ao doente e à família, principalmente em casos em que as capacidades do doente estejam diminuídas. A avaliação da técnica deverá ser feita periodicamente, uma vez que muitas vezes o facto de a técnica ser mal executada põe em causa a adesão à terapêutica. No âmbito da intervenção farmacêutica, surgiu a ideia de realizar um rastreio da DPOC na Farmácia Moderna. Em conversa com a diretora técnica chegámos à conclusão de que seria uma boa ideia realizar este rastreio, uma vez que, sendo a DPOC uma doença subdiagnosticada, permitiria sensibilizar e informar as pessoas que menos sabem acerca desta doença. Para realizar a espirometria, o único equipamento disponível na farmácia foi um debitómetro (Anexo 12), que é o equipamento utilizado no diagnóstico de Asma. Mesmo assim, a Dra. Ana Clara aconselhou-me a realizar o rastreio da DPOC, ao invés de um rastreio da Asma, uma vez que a maioria das pessoas que frequentam a farmácia têm mais de 40 anos, sendo um dos fatores de risco para a DPOC. Assim, foi apenas possível medir o Peak Expiratory Flow – PEF (Débito Expiratório Máximo Instantâneo), quando seria desejável medir o VEMS e o CVF. 28 O rastreio foi realizado no dia 14 de junho de 2016 na sala de testes da Farmácia Moderna. Antes de cada medição, cada pessoa preencheu um pequeno questionário (Anexo 13). Para a realização do teste, o doente deve manusear o debitómetro na posição de pé sem obstruir o indicador de escala de valores. Deverá certificar-se de que o indicador se encontra na posição 0 da escala de valores. O doente deve inspirar profundamente, colocar o bocal do aparelho na boca, apertar os lábios à volta da peça bocal e expirar rapidamente e com o máximo de força possível. O bocal não deverá estar obstruído com a língua. Esta operação deve ser repetida 3 vezes, sendo registado o valor mais elevado. 36 Em pessoas mais idosas, por vezes, foi mais complicado realizar o teste, mas depois de eu própria exemplificar, conseguiram executar o mesmo. Antes de cada medição substituí a cânula usada por uma nova, de forma a cumprir todas as regras de higiene. No final de cada medição, questionei as pessoas se tinham ficado com alguma dúvida, registei os valores num papel que lhes forneci e por, último, entreguei a cada pessoa um panfleto informativo que elaborei recorrendo a um pequeno resumo, com base na bibliografia pesquisada. (Anexo 14) 7. Resultados Este rastreio teve uma boa adesão, 25 mulheres e 10 homens, num total de 35 pessoas. Como referi anteriormente, apenas foi possível medir o PEF, sendo que nos homens apenas se verificou um valor mais preocupante e nas mulheres verificaram-se 9 valores na zona de perigo. Apesar de um dos fatores de risco mais relevante para o desenvolvimento de DPOC estar relacionado com o facto de as pessoas serem fumadoras ou ex-fumadoras, foi curioso constatar que estes valores se observaram nas pessoas menos expostas a fatores de risco. Todos os fumadores ou ex-fumadores participantes no rastreio encontram-se na zona de precaução ou normalidade da escala do aparelho. No caso das pessoas que se encontraram na zona de risco registei num papel o valor encontrado, para que pudessem mostrar ao médico quando tivessem consulta. 29 8.Conclusão Para poder concluir se algum dos participantes no rastreio tinha DPOC teria que se realizar uma espirometria e, caso esta apresentasse um padrão obstrutivo, realizar uma outra espirometria após broncodilatador. No entanto, gostei muito de ter realizado este rastreio, pois as pessoas mostraram-se bastante sensibilizadas com a iniciativa e tive a oportunidade de constatar que ficaram mais esclarecidas acerca da DPOC, que era o objetivo principal. IDADE PEF (L/MIN) Fumador/Exfumador 21 510 NÃO 39 380 NÃO 44 295 NÃO 45 460 NÃO 46 280 NÃO 48 270 SIM 48 510 SIM 49 260 SIM 53 490 SIM 54 300 NÃO 55 360 SIM 56 340 SIM 57 190 NÃO 61 400 NÃO 61 230 NÃO 62 440 NÃO 62 220 NÃO 62 420 NÃO 64 200 NÃO 65 360 NÃO 67 200 NÃO 75 210 NÃO 76 180 NÃO 79 110 NÃO 80 130 NÃO IDADE PEF (L/MIN) Fumador/ExFumador 37 410 NÃO 48 720 SIM 53 390 NÃO 55 610 SIM 60 280 NÃO 64 210 SIM 64 440 NÃO 67 600 SIM 67 440 SIM 78 470 SIM Normal 430-900 Precaução 230-430 Perigo 60-230 Tabela 1 – Valores do PEF obtidos nos homens Tabela 3 – Intervalo de valores conforme as cores da escala do debitómetro Tabela 2 – Valores do PEF obtidos nas mulheres 30 Caso de estudo 2 – A importância de controlar o ácido úrico 1.Introdução O ácido úrico é um produto do metabolismo das purinas, sendo estas constituintes de todas as células do organismo e da maioria dos produtos alimentares. Cerca de dois terços da produção de ácido úrico é excretada através do rim, sendo a restante parte eliminada pelo intestino.37 As concentrações normais de ácido úrico no sangue (uricémia) são <6 mg/dl na mulher e < 7 mg/dl no homem.38 A hiperuricemia pode ser consequência do aumento de produção de ácido úrico, da diminuição da sua excreção, ou de ambos. A hiperprodução pode dever-se a causas genéticas (défices enzimáticos no metabolismo de ácido úrico, aumento da actividade das enzimas envolvidas na sua síntese), ao excesso de ingestão alimentos ricos em purinas, neoplasias e quimioterapia. A hipoexcreção, geralmente resulta de complicações renais (insuficiência renal crónica, uso de medicamentos que interferem com a excreção renal de ácido úrico ou idiopática). 37 2.Complicações decorrentes da elevação dos níveis de ácido úrico Quando os níveis de ácido úrico no sangue se encontram cronicamente elevados pode verificar-se a ocorrência de gota, perante condições favoráveis como diminuição da temperatura local ou pH. A gota resulta da deposição de cristais de monourato de sódio (forma de acumulação de ácido úrico) nas articulações. 40 3.Epidemologia A Gota predomina nos homens (dois a sete por cada mulher), ocorrendo geralmente a partir dos 40 - 60 anos no sexo masculino e dos 60 no sexo feminino. A maioria dos indivíduos com hiperuricemia não desenvolve Gota. Cerca de 7% da população adulta apresenta hiperuricemia, contudo apenas 1/7 destes indivíduos desenvolve crises de Gota. 37 Fig.2Metabolismo do ácido úrico, adaptado de [39] 31 Os períodos de crise podem ser desencadeados por fatores como o sexo masculino, a pós-menopausa, a obesidade, a insuficiência renal, utilização de alguns fármacos (como os diuréticos tiazídicos que interferem com a excreção renal de ácido úrico), a ingestão de alimentos ricos em purinas (marisco, carnes vermelhas) e de bebidas alcoólicas, especialmente cerveja e bebidas brancas e comorbilidades (incluindo síndrome metabólica, obesidade, hipertensão arterial, diabetes, psoríase…) 40 Por outro lado, existem crises de gota em doentes com uricemia normal, ainda que possam resultar de hiperuricemia intermitente. A diminuição acentuada da uricemia também pode culminar numa crise aguda de gota, o que se verifica por vezes quando se inicia terapêutica hipouricemiante.37 4.Caraterísticas clínicas A gota evolui inicialmente com uma fase aguda e intermitente, ou seja, com crises de inflamação articular (artrite) intercaladas com períodos assintomáticos. Os períodos de crise iniciam-se, geralmente, de madrugada, caracterizando-se pelo início rápido (6 a 12 horas) de sinais inflamatórios exuberantes (dor súbita, aumento da temperatura local, rubor e tumefação) na articulação envolvida. Nas fases iniciais da doença, normalmente apenas uma articulação é afetada, sendo a localização mais típica nos membros inferiores, particularmente no 1º dedo do pé (podagra), tornozelos e joelhos. As articulações dos membros superiores (mãos, punhos e cotovelos) podem ser atingidas mais raramente e numa fase mais avançada. Durante a crise, os doentes podem igualmente referir sintomas inflamatórios gerais (sistémicos) como febre. 40 Habitualmente, as crises de Gota melhoram ao fim de uma a duas semanas, mesmo sem medicação. Contudo, o início de terapêutica adequada tem como fim encurtar a sua duração.41 Se a hiperuricemia não for corrigida, as crises tendem a atingir mais articulações e a ser mais frequentes e prolongadas, diminuindo os períodos assintomáticos. Assim, instalase uma fase de artrite gotosa crónica, em que as articulações envolvidas estão quase sempre doridas e inflamadas. Pode também haver deformação articular consequência da destruição da estrutura da articulação devido à permanência do processo inflamatório, resultando em dor e incapacidade persistentes. Quando os níveis de ácido úrico se mantêm cronicamente elevados, pode haver acumulação de cristais de monourato de sódio na pele e tecidos moles peri-articulares, originando os tofos gotosos. Estes localizam-se, geralmente, nas extremidades (mãos, pés e 32 pavilhões auriculares, sob o tendão de Aquiles), onde as condições locais e as temperaturas mais baixas favorecem a cristalização de ácido úrico, contribuindo para a incapacidade caraterística da doença.40 Se for instituída terapêutica hipouricemiante eficaz, os tofos gotosos podem estagnar, diminuir ou até mesmo desaparecer. 37 Se a hiperuricemia não for corrigida, os tofos gotosos podem atingir grandes dimensões e agravar a incapacidade articular, infetar e comprimir nervos ou vasos.40 Os doentes com Gota cujo princípio etiopatogénico é a hiperprodução de ácido úrico desenvolvem, muitas vezes, litíase renal, devido à hiperexcreção de ácido úrico. Podem também desenvolver litíase cálcica, possivelmente pela deposição de cálcio em núcleos de cristais de monourato. 37 As consequências renais (litíase renal e insuficiência renal) podem ser graves a ponto de aumentar o risco de morte, devido à maior probabilidade de desenvolver insuficiência renal crónica irreversível. 38 5.Diagnóstico da Gota As concentrações sanguíneas de ácido úrico não constituem por si só o diagnóstico de gota, uma vez que nem todos os indivíduos com hiperuricemia desenvolverão gota. Por outro lado, muitos doentes, durante as crises, apresentam níveis de ácido úrico baixos. No entanto, são importantes na monitorização da evolução clínica de uma gota crónica, auxiliando no ajuste da dose de medicação de acordo com os valores de ácido úrico e com evolução da sintomatologia. Os exames complementares têm um papel limitado, contudo são muitas vezes úteis para o diagnóstico diferencial com outras patologias. Por exemplo, o exame microbiológico do líquido sinovial permite a distinção entre uma crise de gota e uma artrite infeciosa.40 Nas crises agudas pode surgir leucocitose com neutrofilia, pelo que não serve este critério para excluir gota relativamente a artrite séptica. A velocidade de sedimentação eritrocitária é normalmente muito baixa (<5 mm/h), contrariamente à das restantes artropatias, nomeadamente a artrite séptica.37 O diagnóstico definitivo de gota é feito pela identificação de cristais de monourato de sódio no líquido sinovial ou em aspirado de tofos gotosos. Assim, as recomendações internacionais sugerem a procura sistemática de cristais de monourato de sódio no líquido sinovial obtido a partir de articulações inflamadas em doentes ainda sem diagnóstico. 33 Recomenda-se ainda, a identificação destes cristais no líquido sinovial durante períodos assintomáticos, o que possibilita o diagnóstico.40 A avaliação do líquido articular deve ser feita quanto às características macroscópicas (cor, limpidez, viscosidade) e microscópicas (contagem de células, presença e tipo de cristais, exame bacteriológico direto e cultural e características bioquímicas). Na crise aguda de gota o líquido sinovial tem características inflamatórias (baixa viscosidade, leucocitose que pode ser superior a 50000/mm3, neutrofilia geralmente acima de 70%) e é estéril. Feita a observação ao microscópio de luz polarizada verificam-se cristais de monourato, que têm a forma de agulhas e são fortemente birrefringentes, sendo estas características patognomónicas de gota.37 O diagnóstico presuntivo pode ser feito com base na clínica em doentes com hiperuricemia, sinais e sintomas característicos (presença de artrite e tofos) e resposta prévia favorável a fármacos eficazes na gota. Os achados radiográficos não permitem o diagnóstico de gota inicial ou aguda, pois normalmente são inespecíficos em fases iniciais da doença.40 Durante a crise aguda, a tumefacção dos tecidos moles circundantes constitui a única alteração evidente aos Raios X.37 Em situações de gota crónica, podem ser documentadas erosões com margens escleróticas. A ecografia articular pode identificar inflamação (derrame articular ou Doppler positivo), lesões de doença evoluída (erosões intra-articulares e tofos) ou sinais ecográficos sugestivos de acumulação de cristais (sinal de duplo contorno). Apesar de permitirem visualizar tofos gotosos e erosões ósseas, a Tomografia Computorizada e a Ressonância Magnética não são habitualmente necessárias.40 6.Tratamento 6.1.Tratamento das Crises Agudas Embora as crises de gota sejam auto-limitadas ao fim de cerca de 1 a 2 semanas, a terapêutica da crise deve ser instituída para aliviar de forma rápida os seus sinais e sintomas. 40 Os indivíduos hipoexcretores podem ser medicados com uricosúricos, aumentando a excreção de uratos, enquanto que os hiperexcretores devem ser medicados com terapêutica inibidora da síntese de ácido úrico, prevenindo assim o risco de litíase renal. Após o diagnóstico de uma crise aguda de Gota, o tratamento deve iniciar-se pelas medidas gerais para diminuição da dor, nomeadamente repouso do membro e aplicação de gelo 40 13Ministério da saúde: Receita sem papel. Acessível em http://www. http://spms.minsaude.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016] 14INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria n.º 1471/2004, de 21 de Dezembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016]. 15Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República, 1ª Série – A, n.º18. 16INFARMED: Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016]. 17INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 22 de agosto de 2016]. 18INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei 106-A/2010, de 1 de outubro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016]. 19INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria 24/2014, 31 de janeiro. Acessível em http://www.infarmed.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016]. 20INFARMED: Circular Informativa conjunta N.º3/2016/ACSS/INFARMED/SPMS. Acessível em : http://www.infarmed.pt. [acedido em 20 de agosto de 2016] 21Ministério da Saúde, Portaria n.º594/2004, de 22 de abril. Diário da República, 1ª Série, n.º95. 22ValorMed: Quem somos. Acessível em: http://www.valormed.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016]. 23.Bousquet, J., & Khaltaev, N, (2007). Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases. 1st ed. World Health Organization, Geneva. 24.Direção Geral da Saúde: Programa Nacional para as Doenças Respiratórias. Acessível em: http://www.dgs.pt. [acedido em 1 de Junho de 2016]. 41 25.Sociedade Portuguesa de Pneumologia: Patologias Respiratórias. Acessível em: http://www.sppneumologia.pt. [acedido em 1 de Junho de 2016]. 26.Theakston, F, (2008). World Health Statistics. 1st ed. World Health Organization, Geneva. 27.The lung Association: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Acessível em: http://www.lung.ca . [acedido em 2 de Junho de 2016]. 28.Para que não lhe falte o ar: DPOC e seu diagnóstico. Acessível em: http://www.paraquenaolhefalteoar.com . [acedido em 2 de Junho de 2016]. 29.American Lung Association: COPD Symptoms. Acessível em: http://www.lung.org . [acedido em 3 de Junho de 2016]. 30.American Lung Association: How is COPD diagnosed. Acessível em http://www.lung.org . [Acedido em 3 de Junho de 2016]. 31.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Spirometry for Health Care providers. Acessível em http://www.goldcopd.org . [Acedido em 3 de Junho de 2016]. 32.Decramer, M., Vogelmeier, C., Agusti, A. G., Bourbeau, J., Anzueto, A., & Chen, R. (2016). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 1st ed. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Leuven. 33. DPOC.pt: Provas de função respiratória e DPOC. Acessível em http://www.dpoc.pt . [acedido em 4 de Junho de 2016] 34.DGS, Norma nº 028/2011 de 30/09/2011 - Diagnóstico e Tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. 2013 35.INFARMED: Prontuário terapêutico. Acessível em http://www.infarmed.pt. [acedido em 7 de Junho de 2016] 36.Direção-Geral da Saúde, Manual de Boas Práticas na Asma. 2007 37.Miguel, C., & Mediavilla, M. J. (2011). Abordagem actual da gota. Acta médica Portuguesa; 24: 791-798. 42 38.Cardoso, A., Branco, J. C., Silva, J. A. P., Cruz, M., & Costa, M. M, (2005). Regras de Ouro em Reumatologia. 1st ed. Direção Geral da Saúde, Lisboa. 39.FMDUP: Ácido úrico. Acessível em https://gotafmdup2011.wordpress.com . [acedido em 14 de Junho de 2016] 40.Sociedade Portuguesa de Reumatologia: Gota. Acessível em http://www.spreumatologia.pt. [acedido em 15 de Julho de 2016]. 41.Instituto Português de Reumatologia: Tratamentos. Acessível em http://www.ipr.pt. [acedido em 16 de Julho de 2016]. 42.Medical express : material de diagnóstico. Acessível em http://www.medicalexpress.net. [acedido em 17 de Julho de 2016]. 43 ANEXOS 44 Anexo 1Índice cronológico das atividades desenvolvidas durante o estágio Anexo 2Exterior da Farmácia Moderna e símbolo “cruz verde” luminoso. MAIO JUNHO Funcionalidades do programa informático Receção e armazenamento de encomendas Armazenamento de medicamentos e produtos Rastreio DPOC Recepção de encomendas Atendimento ao público Avaliação dos parâmetros bioquímicos Formação Avène ® e A-Derma ® Controlo de validades Conferência de receituário JULHO Avaliação dos parâmetros bioquímicos Atendimento ao público AGOSTO Formação Voltaren ® Rastreio ácido úrico Receção e armazenamento de encomendas Atendimento ao público Avaliação dos parâmetros bioquímicos Avaliação dos parâmetros bioquímicos 45 Anexo 3Espaço interior da farmácia 46 Anexo 4 - Gabinete destinado a serviços de podologia, fisioterapia e depilação Anexo 5 - Gabinete destinado a consultas de nutrição e de manutenção de aparelhos de audição 47 Anexo 6 – Gabinete de apoio personalizado Anexo 7 – Receita eletrónica materializada 48 Anexo 8 – Guia de tratamento em papel de uma receita eletrónica desmaterializada 49 Anexo 9Classificação da gravidade de acordo com a avaliação espirométrica, adaptado de [9] I : DPOC Ligeira - VEMS/CVF < 0,7 - VEMS > 80% do previsto O paciente pode não se aperceber que a sua função pulmonar está anormal II : DPOC Moderada - VEMS/CVF < 0,7 - 50% < VEMS < 80% do previsto Tosse crónica, produção de expetoração e dispneia em situação de esforço. III : DPOC Grave - VEMS/CVF < 0,7 - 30% < VEMS < 50% do previsto Falta de ar frequentemente limita as atividades diárias do paciente. Exacerbações agudas dos sintomas. IV : DPOC Muito Grave - VEMS/CVF < 0,7 - VEMS < 30% do previsto OU VEMS < 50% do previsto associado à insuficiência respiratória crónica A qualidade de vida está apreciavelmente alterada e as exacerbações podem levar ao risco de vida. iii Declaração de Integridade Eu, Rita Carmo Martins, abaixo assinado, nº 201102487, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________de____ Assinatura: ______________________________________ iv Aknowledgements To all the collaborator’s team of the Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă”, a big thank you. Specially directed to Dr. Flavius Neag, the chief of the pharmacy and to Dr. Irina Dicu, the Coordinator Pharmacist of the Cytostatic Module and our internship supervisor. A special thank you to Professor Simona Mirel and to Mrs. Adriana Rosu that made our internship a great experience and helped us with all of the bureaucratic documents and accommodation. Thank you to Mrs. Lucilia Rocha, who helped us with all the mobility process from the beginning until the end. And finally, thank you to Professor Paulo who was always available to answer questions during our internship, making the whole process easier. v INDEX Aknowledgements ................................................................................................ iv Figures index ........................................................................................................ vi Annex index .......................................................................................................... vi Introduction .......................................................................................................... 1 Romania and Cluj Napoca ................................................................................... 2 The health system ................................................................................................ 2 The hospital .......................................................................................................... 3 The pharmacy ....................................................................................................... 4 Pharmacy’s team............................................................................................... 5 The Oficina ........................................................................................................ 5 Cytostatics preparation room .......................................................................... 7 Before entering the cytostatics preparation room ......................................... 7 Oncological programs and guidelines, the begin of a treatment ..................... 9 Types of chemotherapy drugs .......................................................................... 10 Visiting patients .................................................................................................. 12 Final Considerations .......................................................................................... 13 Bibliography ....................................................................................................... 14 ANNEX ................................................................................................................. 15 vi Figures index Figure 1 - Structure and organization of the pharmacy…………………………………........5 Figure 2 – Prescription in paper……………………………………………………….............7 Figure 3 - Chemo Scheme, Ovarian Cancer………………………………………………....8 Figure 4. Label of adult Cytostatic and prescription……………………………………….....9 Figure 5. Label of Pediatric Cytostatic and prescription……………………………………...9 Annex index Annex I – Statistic data of estimated incidence and mortality of cancer in both sexes in Romania……………………………………………………………………….15 1 Introduction From the 12th of January until the 12th of April of 2016 we entered in a new adventure in Cluj Napoca, Romania. We started this challenge with an open mind and a great enthusiasm. During 3 months we did a hospitalar internship in The Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă”. We could realize how the health system and the pharmaceutical profession work in Romania. It was a great opportunity to apply what we have learned for five years of studies to the professional world and to the specific areas of the profession, more specifically to the oncologic area. 2 Romania and Cluj Napoca Romania is a country with 237,500km situated in the southeast Europe and surrounded by Ukraine, Republic of Moldova, Black Sea, Bulgaria, Serbia and Hungary. The country is divided in 9 parts and the largest city is its capital Bucharest, which has around 2.5 million habitants.1 According to recent data all the country has almost 20 million habitants being 48.5% of them male and 51.5% female.2 It has been a member of North Atlantic Treaty Organization (NATO) since 2004, a member of European Union (EU) since 2007 and one of the countries out of European Schengen Area. It has an upper-middle-income economy and the main language is Romanian. It was part of the roman empire and it is a country with Hungarian, German, Austrian and soviet influence. Its history is also strongly marked by the communist regime which led the country from 1947 to 1989. 3 The city of Cluj is the second biggest city in the country and it is located in central Romania, in Transylvania. 1 It has almost 340,000 habitants and 12 universities, 6 private and 6 public, and it presents one third of the 12 top universities in the country. The "Iuliu Hațieganu" University of Medicine and Pharmacy (UMF) is the university with the highest number of foreign students (2188), which is approximately one third of the total students. The city of Cluj was the European Youth Capital in 2015 and it is one of the candidates to the European Capital of Culture in 2021. 4 This city is full of history, culture, diverse activities and young people. The health system Romania had a dictatorship during a long period. After the fall of the regime in 1989 all the country felt rapid and big changes. 1 Demography and birth rate declined, emigration and mortality increased.5 Nowadays the Romania health status is poor compared with the other European countries, even when compared with one of the border countries, Hungary. The average life in Romania, having as reference the EU, is six years shorter. The Infant and maternal mortality rates put Romania in the first place of the European Region. Until 1989, Romania had a centralized and tax-based system, which after 1998, was transformed into a decentralized and pluralistic social health insurance administrated and regulated by the National Health Insurance Fund with contractual relationships between purchasers, the health insurance funds and health care providers. Nowadays, primary care services are paid according to the age weighted per capita budgets (85%) and fee for service (15%); acute care hospitals receive 3 prospective payments consisting of a mix of case-based payment and fee for service; and long-term care hospitals are paid mostly through budgets. There is a constant concern with continuing the decentralization process and the development of the public and private sector establishing also a good connection between the health and social care systems. 5 Usually, in the oncological institute, patients who have health insurance do not pay the medication in the hospital. They only have to pay the price difference between the original drug and the generic one. The Children of 18 years and under, individuals of 26 years and under if in higher education; war veterans/widows and invalids, disabled people without income, pregnant women and those who have recently given birth (if they do not earn income or their income is lower than the national gross minimum wage) are insured without having to pay any contribution for medical consultations, prescriptions, and basic hospital care. Everyone else pays contributions out of their salary. Primary medical assistance is usually provided by family doctors but can also be provided by General Practitioners (GPs). 6 The hospital The Oncology Institute "Prof. Dr. Ion Chiricuta" (IOCN) was established in 1929 by Professor Dr. Iuliu Moldovan. It was one of the first hospitals for cancer treatment in Europe and also one of the first centers concerned with cancer research and prevention. This place where all the health professionals work as a team, receive tens of thousands of patients every year. 1 The institute has 6 laboratories:  Medical analysis;  Radiology and Medical Imaging;  Nuclear Medicine;  Anatomical pathology;  Functional Genomics, Proteomics and Experimental Pathology;  Radiotherapy, Tumor and Radiobiology. It also has 12 clinical sections 1:  Intensive care unit,  Surgery I  Surgery I ORL 4  Surgery II,  Surgery II gynecology  Surgery II urology  Medical Oncology  Hematology  Onco-pediatrics  Radiotherapy I  Radiotherapy II  Radiotherapy III The pharmacy The pharmacy of the Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă” has:  Entrance  Three storage places (Depozit)  Place where the purified water and other solvents are stored (Distilare)  Economic office of the pharmacy where all the financial decisions are taken (Calculatoare)  Place where the prescription of the oral drug, for adjuvant therapy and secondary effects, is validated and dispensed to the diverse areas of the hospital (Oficina)  Living room with lockers (Vestiar)  Place where the cytostatic drugs are validated and the labels are printed, and another room where these drugs are prepared and dispensed (Modul citostatice)  Toilet (Gs)  Magistral preparation laboratory (Receptura)  Pharmaceutical chief office (Farm. Sef)  Administrative service (Ghiseu), the place where the suppliers are contacted and are made orders of medication 5 Figure 1 - Structure and organization of the pharmacy Pharmacy’s team The pharmacy team is formed by ten assistants, three pharmacists and two pharmacy techniques. In Romania the course of pharmaceutical sciences is 5 years as in Portugal. At the end it is possible to make a specialization of 2 or 3 years and a final exam. After this period, if the pharmacists want, they can make a graduation of 5 years. At the end, they need to do another test which will give them the degree of “farmacist primar”. In this pharmacy there are two “farmacist primar”: the pharmacist chief who is specialized in laboratory and our coordinator who is specialized in clinical pharmacy. The Oficina The oficina is the place where are the drugs used as adjunctive therapy in cancer patients. Most of them are oral drugs or injection therapy used in the prophylaxis or side effects, but they can also be syrup, patches, suppositories or others. 6 In this place, it is made the written validation of prescriptions by the doctors. The drugs are put into a bag and dispensed to the different areas such as: surgery, chemotherapy, radiotherapy, pediatrics, urology, urgency and ambulatory. Until this moment the prescription is not done in a database (as we can see in the figure 2), but in a few weeks it will be computerized. It will be an advantage because the technique assistants spend some time confirming all the prescriptions and dispensed drugs, which can lead to mistakes. In this pharmacy area was explained to us, that to dispense expensive medication, the doctors need to make a special request. This prescription need to be approved by the financial hospital committee. Medication such as monoclonal antibodies needs also a request, but it is only dispensed if the patient doesn’t response to other therapies. We spent much time of our internship in this part of the pharmacy. It was important to us because it allowed us to learn some Romanian words, remembered our pharmacy knowledge, and to make a friendly relation with the other pharmacy assistants. Most of the daily surgery and radiotherapy prescriptions were validated and dispensed by us. Figure 2 – Prescription in paper 13 For example, cefort® is an antibiotic used to prevent infections, osetron® and domperidone® are useful anti-emetic drugs due to the large emetic activity of anticancer drugs; the dexamethasone is a corticosteroid and Loratadine is an antihistamine both useful in skin rash. Final Considerations The most of people in Portugal have a wrong idea about Romania, but we think that it is an interesting country and we really liked to live there. The pharmacy’s chief told us that the pharmacy already has the order to start the works, which is to extend the area of cytostatics. He also told us that the computerized prescription will be implemented soon. Despite the less developed health system and the operation of the pharmacy, everything works proactively. Only a few people were able to speak English, but the rest of the team has always tried to communicate and integrate into the group. We were very well treated and integrated into the group We recall the knowledge we had on cytostatics, as well as adjunctive therapy. We realize that in this hospital it is not only the area of cytostatics which is important, but everything that is done in the pharmacy. With this experience we also met a lot of countries, new people and different cultures which gave us the opportunity to grow up not only as pharmacist but as human being. No doubt it was an enriching experience that we would repeat with pleasure. 14 Bibliography 1Infoplease: Romania. Accessible in http://www.infoplease.com.[accessed in 23th of marçh of 2016] 2Countrymeters: Romanian Population. Accessible in: http://countrymeters.info. [accessed in 23th of marçh of 2016] 3Romania Natural and Cultural : Romania’s History, Accessible in: http://romaniatourism.com. [accessed in 24th of marçh of 2016] 4Servus Cluj Napoca 2021: Education. Accessible in: http://www.clujnapoca2021.ro. [accessed in 25th of marçh of 2016] 5Vlădescu, Cristian, Scîntee, Gabriela, Olsavszky, Victor, Allin, Sara and Mladovsky, Philipa (2008) Romania: health system review. Health Systems in Transition, 10 (3). pp. 1-172. ISSN 1817-6119 6Just landed : public healthcare system. Accessible in: https://www.justlanded.com. [accessed in 26th of marçh of 2016] 7ONCOLOGY INSTITUTE “PROF. DR. ION CHIRICUŢĂ”: IOCN Description. Accessible in http://www.iocn.ro/ [accessed in 24th of march of 2016] 8National Cancer Institute. Staging. Accessible in : http://www.cancer.gov. [ accessed in 27th of march of 2016] 9American Cancer Society : Chemotherapy Drugs: How They Work. Accessible in http://www.cancer.org/ [accessed in 28 of march of 2016] 10European Cancer Observatory: Romania Data in both sexes. Accessible in http://eco.iarc.fr/ [accessed in 30th of march of 2016] 15 ANNEX Annex I – Statistic data of estimated incidence and mortality of cancer in both sexes in Romania[10].