Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Moreira Padrão - Trofa e no Centro Hospitalar do Médio Ave-Unidade de Famalicão

! ! Farmácia Moreira Padrão - Trofa Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! ii! Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Moreira Padrão - Trofa abril de 2015 a julho de 2015 Maria Manuel de Castro Fonseca Sampaio Orientadora : Dra. Maria Júlia Dias Moreira Padrão ____ ___________________________ Orientador FFUP : Prof. Paulo Alexandre Lourenço Lobão ____ ___________________________ Setembro de 2015 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! iii! Declaração de Integridade Eu, Maria Manuel de Castro Fonseca Sampaio, abaixo assinado, nº 201001224, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! iv! Agradecimentos Gostaria de agradecer à Doutora Maria Júlia Moreira Padrão, diretora técnica da Farmácia Moreira Padrão, a oportunidade de realização deste estágio e a amabilidade e disponibilidade com que me recebeu, permitindo-me conhecer o papel do farmacêutico no âmbito da farmácia comunitária que será, indubitavelmente, uma mais valia na minha vida profissional. À Doutora Ana Cristina Sá pela dedicação, paciência, compreensão e disponibilidade para que o estágio fosse produtivo, e também pelo exemplo profissional que tornaram o estágio numa aprendizagem constante. Aos farmacêuticos Doutora Joana Cortés, Doutora Vanessa Silva e Doutor Luís Andrade, à auxiliar de farmácia, Luísa Guimarães e ao Sr. Mário, o meu agradecimento pela atenção dispensada e pelos ensinamentos que enalteceram esta experiência.! Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! v! Resumo Para a conclusão do curso de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, realiza-se um estágio profissionalizante em farmácia comunitária, durante quatro meses. O estágio em questão decorreu na Farmácia Moreira Padrão, na Trofa, nos meses de abril a julho de 2015, sob a orientação da Doutora Maria Júlia Moreira Padrão. O principal objetivo do estágio é dar a oportunidade ao aluno de contactar com a realidade profissional de uma farmácia comunitária, nomeadamente no que diz respeito à ação do farmacêutico neste ambiente. Desta forma, o estagiário adquire competências e torna-se um profissional habilitado e consciente da responsabilidade e seriedade dos atos praticados. É igualmente interessante pelo facto de valorizar os conhecimentos adquiridos durante o curso, nomeadamente no aconselhamento farmacêutico e prepara o aluno para o contacto com o público, aperfeiçoando a sua capacidade de comunicação. O relatório pretende descrever as atividades realizadas durante o estágio numa farmácia comunitária, assim como as competências e conhecimentos adquiridos pelo contacto com as várias dinâmicas profissionais experenciadas. Adicionalmente, propõe uma participação dinâmica na comunidade onde a farmácia está inserida, através da realização de trabalhos e desenvolvimento de temas que valorizem a farmácia e enriqueçam a população que a frequenta. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! vi! Listagem de abreviaturas DMO – Densidade mineral óssea FMP – Farmácia Moreira Padrão GH – Grupo homogéneo INFARMED, I.P. - Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos de Saúde, I.P. MNSRM – Medicamento não sujeitos a receita médica MSRM – Medicamentos sujeito a receita médica OP – Osteoporose PV – Prazo de validade PVP – Preço de venda ao público Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! vii! Índice Parte I: Descrição do estágio .............................................................................................. 1 1. Organização da farmácia ................................................................................................ 1 1.1. Localização, enquadramento social e horário de funcionamento ............................ 1 1.2. Espaço físico ........................................................................................................ 1 1.2.1. Exterior .............................................................................................................. 1 1.2.2. Interior ............................................................................................................... 1 1.3. Recursos humanos .................................................................................................. 3 2. Fontes de informação ..................................................................................................... 3 3. Medicamentos e outros produtos existentes na farmácia ............................................... 4 3.1. Medicamentos sujeitos a prescrição médica obrigatória .......................................... 4 3.2. Medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória ............................... 4 3.3. Produtos cosméticos e de higiene corporal ......................................................... 5 3.4. Medicamentos homeopáticos ................................................................................... 5 3.5. Produtos fitoterapêuticos .......................................................................................... 5 3.6. Suplementos alimentares ......................................................................................... 6 3.7. Produtos para alimentação especial e produtos dietéticos ...................................... 6 3.8. Produtos e medicamentos de uso veterinário .......................................................... 7 3.9. Dispositivos médicos ................................................................................................ 7 4. Gestão de stocks ............................................................................................................ 7 4.1. Fornecedores e normas legais de aquisição ............................................................ 8 5. Encomendas e aprovisionamento ................................................................................... 9 5.1. Realização de encomendas ..................................................................................... 9 5.2. Receção e conferência de encomendas ................................................................ 10 5.2.1. Marcação de preços ........................................................................................ 11 5.3. Armazenamento de produtos ................................................................................. 11 5.4. Controlo de prazos de validade .............................................................................. 12 5.5. Gestão de devoluções ............................................................................................ 12 6. Atendimento ao público ................................................................................................. 13 6.1. Prescrição médica e validação da receita médica ................................................. 13 6.2. Interpretação e avaliação farmacêutica da prescrição médica .............................. 14 6.3. Dispensa de medicamentos ................................................................................... 15 6.4. Dispensa e controlo de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ............... 16 6.5. Implementação da nova receita eletrónica ............................................................. 17 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! viii! 6.6. Medicamentos genéricos e preços de referência ................................................... 17 6.7. Comparticipação de medicamentos ....................................................................... 18 7. Aconselhamento e indicação farmacêutica ................................................................... 19 8. Conferência de receituário e faturação ......................................................................... 20 9. Medicamentos manipulados ......................................................................................... 20 10. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia ...................................................... 21 11. Formações .................................................................................................................. 22 12. Atividades desenvolvidas ao longo do estágio ........................................................... 22 Parte II: Trabalhos desenvolvidos ..................................................................................... 22 1. Obstipação .................................................................................................................... 22 1.1. Enquadramento e objetivos .................................................................................... 22 1.2. Introdução .............................................................................................................. 23 1.2.1. Definição ......................................................................................................... 23 1.2.2. Prevalência e suscetibilidade .......................................................................... 23 1.2.3. Etiologia e fisiopatologia .................................................................................. 24 1.2.4. Diagnóstico e diagnóstico diferencial .............................................................. 25 1.2.5. Complicações associadas ............................................................................... 25 1.2.6. Prevenção ....................................................................................................... 26 1.2.7. Tratamento ...................................................................................................... 26 1.2.8. Abuso de laxantes ........................................................................................... 27 1.2.9. Mitos sobre a utilização de laxantes ............................................................... 27 1.3. Organização da exposição oral no lar de idosos ................................................... 28 1.4. Discussão e conclusão ........................................................................................... 29 2. Rastreio de densitometria óssea ................................................................................... 29 2.1. Enquadramento e objetivos .................................................................................... 29 2.2. Introdução .............................................................................................................. 30 2.2.1. Osteoporose .................................................................................................... 30 2.2.2. Fatores de risco ............................................................................................... 30 2.2.3. Medição da densidade mineral óssea ............................................................. 31 2.2.4. Prevenção da osteoporose ............................................................................. 31 2.2.5. Prevenção de quedas ..................................................................................... 32 2.2.6. Tratamento farmacológico da osteoporose ..................................................... 32 2.2.7. Discussão e conclusão .................................................................................... 34 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! ix! 3. Projeto FARMA|inove – Prevalência e Caraterização de Doentes Idosos Polimedicados da Zona Norte de Portugal ................................................................................................ 34 3.1. Enquadramento ...................................................................................................... 34 3.2. Introdução .............................................................................................................. 34 3.2.1. Polimedicação em idosos ................................................................................ 35 3.3. Métodos .................................................................................................................. 35 3.3.1. Recrutamento de participantes ....................................................................... 36 3.3.2. Critérios de inclusão e exclusão ...................................................................... 36 3.3.3. Abordagem ao participante ............................................................................. 36 3.3.4. Variáveis em estudo ........................................................................................ 37 3.3.5. Preenchimento do inquérito ............................................................................ 37 3.4. Discussão e conclusão ........................................................................................... 38 4. Marketing na farmácia comunitária ............................................................................... 38 4.1. Enquadramento e objetivos .................................................................................... 38 4.1. Introdução .............................................................................................................. 39 4.1.1. Plano de marketing ......................................................................................... 39 4.1.2. Atendimento e comunicação ........................................................................... 40 4.1.3. Merchandising ................................................................................................. 40 4.2. Métodos .................................................................................................................. 41 4.3. Discussão e conclusão ........................................................................................... 41 Conclusão ......................................................................................................................... 42 Referências bibliográficas ................................................................................................. 43 Anexos .............................................................................................................................. 47 Anexo 1: Fachada da Farmácia Moreira Padrão .......................................................... 48 Anexo 2: Área de atendimento ao público da Farmácia Moreira Padrão ...................... 48 Anexo 3: Certificado de participação na formação da Nestlé HealthScience® sobre necessidades nutricionais dos séniores ........................................................................ 49 Anexo 4: Certificado de participação na formação da Isdin® acerca de afeções induzidas pela radiação, défice hídrico cutâneo e hiperqueratose, xerose e ictiose. ... 49 Anexo 5: Descrição pormenorizada das classes de laxantes tendo em conta as substâncias ativas que as constituem, o mecanismo de ação e as indicações terapêuticas ................................................................................................................... 50 Anexo 6: Powerpoint da apresentação oral sobre obstipação no lar de idosos ............ 52 Anexo 7: Fotografias representativas da apresentação oral no lar de idosos .............. 56 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 6! contraindicações, verifica-se uma elevada procura na farmácia de produtos fitoterapêuticos, nomeadamente para emagrecer, combater a fadiga, o stress e a ansiedade. Assim sendo, o farmacêutico assume um papel de extrema relevância na moderação da sua utilização, alertando para os efeitos indesejáveis que dela podem advir. A FMP possui uma extensa variedade de produtos fitoterapêuticos, nomeadamente para promover o emagrecimento, combater a ansiedade, o stress, distúrbios gastrointestinais e infeções genitourinárias. 3.6. Suplementos alimentares Os suplementos alimentares são regulamentados pelo Decreto-Lei 136/2003, de 28 de junho, que realça a sua utilização nos casos em que há carência de determinados nutrientes necessários ao bom funcionamento do organismo, especialmente em populações com carências nutricionais específicas ou devido a alterações no estilo de vida; devem ser um complemento a uma alimentação saudável e nunca devem substituíla [7]. Na FMP existem inúmeras opções de suplementos alimentares com os quais contactei, ricos em vitaminas e minerais, que são extensamente procurados especialmente para reforço de energia em casos de depressão, combate ao cansaço e fadiga muscular. 3.7. Produtos para alimentação especial e produtos dietéticos Entende-se por “géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial”, alimentos que têm uma composição especial e são sujeitos a processos de fabrico especiais, que os distinguem dos alimentos de consumo comum, e pretendem satisfazer necessidades nutricionais específicas, em pessoas com distúrbios metabólicos, que se encontrem em condições fisiológicas especiais, que beneficiem de uma alimentação controlada de determinadas substâncias e também em lactentes ou crianças de pouca idade em bom estado de saúde [8]. A FMP disponibiliza produtos hipo/hipercalóricos, hipo/hiperproteicos, suplementos de determinadas substâncias ou isentos de outras, como é o caso do glúten e da lactose. No caso particular das crianças e lactentes, existe uma grande variedade de produtos: papas, leites destinados à fase de transição entre o leite materno e o leite artificial ou leites com propriedades antirregurgitantes, antiobstipantes, anticólicas e hipoalergénicos. A intervenção farmacêutica nesta área passa, sobretudo, pela informação ao utente dos vários tipos de produtos disponíveis, de forma a aconselhar o mais adequado à situação concreta. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 7! 3.8. Produtos e medicamentos de uso veterinário Segundo o Decreto-Lei nº 148/2008, de 29 de julho, um medicamento veterinário é “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico/veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” [9]. Na FMP encontram-se num armário, separados dos restantes produtos da farmácia e os pedidos mais frequentes destinam-se a animais domésticos de pequeno porte, sendo os grupos terapêuticos mais procurados os antibióticos, anticoncecionais e antiparasitários. 3.9. Dispositivos médicos De acordo com o Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 junho, um “dispositivo médico” é definido como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios. A sua finalidade passa pelo diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico e controlo da conceção [10]. Na FMP, existem diversos dispositivos médicos disponíveis para venda ao público, nomeadamente: sacos coletores de urina, sacos para ostomia, frascos para recolha de urina, fraldas e pensos para incontinência, material ortopédico (meias de compressão e de descanso, pulsos, meias e joelheiras elásticas para fins médicos), dispositivos para administração parentérica (seringas, agulhas), luvas de exame, material de penso e sutura (pensos para uso tópico e oculares, adesivos, ligaduras, compressas), equipamento para medição de glicemia (lancetas, tiras-teste), medidores de pressão arterial, termómetros, preservativos, testes de gravidez, material pediátrico (biberões, chupetas, tetinas e esterilizadores), dispositivos acústicos (tampões para os ouvidos). ! 4. Gestão de stocks O stock comporta todos os produtos existentes na farmácia num determinado momento, desde medicamentos a outros produtos de saúde, com o intuito de serem comercializados ou utilizados. Uma boa gestão de stocks é um elemento crucial para a Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 8! sobrevivência de uma farmácia, garantindo a sua prosperidade económica e financeira e ainda, a satisfação das necessidades dos utentes. Para que tal aconteça, na FMP, o profissional responsável por esta função possui um vasto conhecimento dos utentes habituais da farmácia e das suas preferências (faixa etária, perfil socioeconómico), dos hábitos de prescrição da zona, da sazonalidade de determinados produtos (por exemplo, os antigripais no Outono/Inverno e os protetores solares na Primavera/Verão), bem como da publicidade nos meios de comunicação de alguns MNSRM, que influenciam em grande medida a procura dos utentes. A gestão de stocks é, portanto, um equilíbrio de fatores que visa assegurar que a farmácia detém um stock mínimo de um determinado produto para fidelizar o utente que, porém, pode levar à rutura de stocks se o produto ficar temporariamente indisponível no fornecedor ou for descontinuado; ao mesmo tempo, não deve deter um stock em excesso que possa constituir um empate de capital, aumentando a probabilidade de permanecer na farmácia até expirar o prazo de validade (PV) e ocupando espaço físico, revelando-se assim uma perda de investimento. Para auxílio nesta tarefa, o sistema informático utilizado pela FMP, o SIFARMA® 2000, constitui uma ferramenta fundamental permitindo a consulta do item “Ficha do Produto” no qual é possível consultar o histórico de compra e venda de cada produto e permite estipular um stock mínimo e máximo a ter na farmácia, definido pelo responsável pela gestão de stocks, de acordo com as necessidades. Desta forma, quando um produto atinge um valor inferior ao stock mínimo, na altura da realização de uma encomenda, o software faz a sugestão de encomenda daquele produto, que pode ser aprovada ou não pelo profissional. Previamente a serviços noturnos da farmácia, é necessário calcular quais os produtos que terão maior saída para assegurar que o stock responde às necessidades. 4.1. Fornecedores e normas legais de aquisição A aquisição de produtos pela farmácia pode ser feita através da compra a distribuidores grossistas, armazenistas ou pela compra direta a laboratórios ou seus representantes legais [2]. A compra a armazenistas apresenta vantagens, como entregas rápidas e possibilidade de compra de uma extensa variedade de produtos, suprindo as necessidades mediante as vendas do dia. A FMP conta com dois distribuidores preferenciais que satisfazem as suas necessidades diariamente, assegurando a manutenção do stock, a Cooprofar e a Alliance Healthcare. A compra direta aos laboratórios é vantajosa quando oferecem condições económicas atrativas, como descontos, o que acontece normalmente na compra de grande quantidade de produtos. Desta forma, este tipo de aquisição só se torna rentável quando Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 9! se tratam de produtos com elevada rotatividade. A FMP encomenda diretamente aos laboratórios produtos dermocosméticos e, por vezes, medicamentos genéricos em grandes quantidades, muito procurados pelos utentes da farmácia, com condições de financiamento atrativas. A seleção dos fornecedores é realizada de acordo com as condições financeiras que oferecem (facilidade de pagamento, descontos e bonificações), rapidez e flexibilidade das entregas, facilidade de devolução e de contacto. Para além disso, os fornecedores assumem um papel importante no esclarecimento de dúvidas que surgem acerca da disponibilidade no mercado de produtos específicos. 5. Encomendas e aprovisionamento O aprovisionamento é o conjunto de operações administrativas e económicas que permitem colocar os medicamentos e outros produtos à disposição dos utentes. Foi precisamente por esta área da farmácia comunitária que iniciei o estágio. Tive a oportunidade de me integrar na dinâmica da farmácia, começando por perceber o início do circuito do medicamento, observando a realização de encomendas, efetuando a sua receção e armazenando os medicamentos no local a eles destinado, assim como tomei conhecimento dos vários processos que se interligam para que o produto final esteja disponível para o utente, num determinado momento. 5.1. Realização de encomendas A realização de encomendas visa a reposição do stock da farmácia e/ou a satisfação de pedidos de produtos solicitados pelos utentes. Na FMP, duas vezes por dia, encomendam-se produtos ao armazenista principal (Cooprofar), com o auxílio do sistema informático, SIFARMA® 2000 que, tendo em conta os produtos vendidos nesse dia que se encontram abaixo do stock mínimo, sugere a encomenda dos mesmos para reposição. Esta sugestão pode ou não ser aprovada pelo responsável pela realização de encomendas, que pode ainda retirar ou adicionar produtos à mesma. Depois de aprovada, a encomenda é enviada ao armazenista via modem. A alteração/adição de produtos a esta encomenda é possível através do contacto telefónico ao armazenista. Pontualmente, sempre que surge uma solicitação por parte do utente de um produto que não faça parte do stock da farmácia, procede-se à sua encomenda através de um gadget do armazenista que permite verificar a disponibilidade do produto e realizar a sua encomenda imediata; se o produto estiver esgotado no armazenista principal recorre-se ao armazenista secundário (Alliance Healthcare). As matérias-primas utilizadas para a preparação de medicamentos manipulados são Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 10! igualmente encomendadas ao armazenista. Adicionalmente, na FMP realizam-se encomendas diretamente aos laboratórios, nomeadamente por intermédio de representantes que visitam a farmácia. Este processo verifica-se em maior escala no caso de medicamentos genéricos, produtos dermocosméticos, de puericultura e MNSRM. 5.2. Receção e conferência de encomendas A receção e conferência de encomendas são procedimentos de extrema relevância para a minimização de erros de stocks. As encomendas provenientes de distribuidores grossistas chegam à farmácia em caixotes de plástico rígido com cor caraterística de cada distribuidor e vêm identificados com o nome da farmácia, um código numérico e um código de barras. No interior encontra-se a fatura (original e duplicado) que contém os dados necessários à receção dos produtos. Para este efeito, recorre-se ao menu “Receção de Encomendas” no software SIFARMA® 2000 e procede-se à seleção da encomenda em questão; introduz-se o número da fatura e o seu valor total. De seguida, inserem-se os produtos por leitura ótica do código nacional do produto (CNP) ou manualmente, confirmando o estado de conservação da embalagem, se as quantidades recebidas correspondem às quantidades faturadas e se o preço de venda à farmácia (PVF) e o preço de venda ao público (PVP) estão corretos, assim como descontos e bonificações que possam existir. Sempre que aplicável, deve alterar-se o prazo de validade (PV) no sistema informático. Os produtos de frio têm prioridade na receção, para que possam ser imediatamente acondicionados [3]. As encomendas de matérias-primas devem fazer-se acompanhar de um certificado de análise do laboratório de origem, que é arquivado num dossier destinado para o efeito. Aquando da receção de benzodiazepinas, psicotrópicos e estupefacientes deve verificarse que vêm acompanhados de uma requisição, com a discriminação dos medicamentos enviados (que devem corresponder aos recebidos), assinado e carimbado pelo diretor técnico, dado que estes medicamentos são sujeitos a um controlo especial [11]. No momento da receção de psicotrópicos gera-se um código para que se possa fazer, mais tarde, o registo de entrada destes medicamentos. Sempre que ocorre algum erro com o fornecimento, este é resolvido através do contacto telefónico ao armazenista. Finda a receção e conferência da encomenda, confirma-se a sua entrega e compara-se o valor total da fatura com o valor apresentado no sistema informático. Durante o estágio, esta foi a primeira tarefa que realizei, tendo sido extremamente útil para me familiarizar com os medicamentos e produtos farmacêuticos de que a farmácia dispunha. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 11! 5.2.1. Marcação de preços O Decreto-Lei nº 112/2011, de 29 de novembro delibera a obrigatoriedade da indicação do PVP na rotulagem dos medicamentos [12]. No caso dos produtos de venda livre, compete à farmácia atribuir-lhes um PVP, que tem em conta o PVF, o Imposto de Valor Acrescentado (IVA) e a margem que a farmácia pretende obter [13]. Determinado o PVP, procede-se à marcação do produto com etiquetas autocolantes contendo o CNP do produto, designação, preço e taxa de IVA, que são colocadas nas embalagens de forma a permitir a visualização do lote, do PV e de informações em português. 5.3. Armazenamento de produtos Terminadas as etapas de receção e conferência de encomendas, procede-se ao armazenamento dos produtos recebidos, seguindo-se algumas regras fundamentais de organização e funcionalidade. Por forma a garantir um atendimento rápido e eficaz, é necessário que os produtos sejam facilmente encontrados pelos profissionais da farmácia, seguindo uma lógica conhecida e praticada por todos, descrita no ponto 1.2.2.. Adicionalmente, deve ter-se em conta o príncipio First Expired, First Out (FEFO) que, na prática, significa que os produtos com PV mais curto devem ser guardados à frente ou em cima daqueles que possuem um PV mais alargado, de modo a que os produtos cuja validade termine mais rapidamente sejam escoados primariamente, evitando a retenção de produtos mais antigos com consequente expiração do seu PV. A maior parte dos MNSRM, produtos de dermocosmética, higiene e puericultura encontram-se numa área acessível ao público. Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes estão armazenados numa gaveta com chave no interior da farmácia, não acessível ao público [11]. Quando a disponibilidade de espaço na zona de atendimento e nos módulos se esgota, os produtos são colocados num armazém no piso -1 da farmácia, constituindo um stock passivo, pronto a suprir as faltas do stock ativo. Para além disso, há a preocupação de assegurar que os produtos mantêm as suas qualidades originais, salientando-se a colocação dos produtos de frio no frigorífico, logo que possível, de forma a que estejam sujeitos a temperaturas na gama dos 2ºC aos 8ºC, diariamente monitorizadas na FMP graças a um termómetro [14]. Os restantes produtos devem ser conservados, segundo as BPF, num sítio protegido da luz solar direta, com uma temperatura ambiente inferior a 25ºC e humidade inferior a 60% [3,15]. Estes parâmetros são controlados na FMP quinzenalmente, através da análise dos registos dos termohigrómetros situados nos Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 12! diversos locais onde se armazenam produtos [16]. O armazenamento de medicamentos e o contacto com os produtos prioritários foram-me incutidos desde o primeiro dia de estágio, de modo que fui tomando conhecimento do local onde cada produto se guardava, o que me conferiu bastante destreza e rapidez para a fase do atendimento ao público. 5.4. Controlo de prazos de validade O controlo dos prazos de validade (PV) de todos os produtos farmacêuticos é imperioso para uma boa gestão da farmácia e para a segurança dos utentes, evitando que expire o PV, que significaria uma perda de capital. Como referi no ponto anterior, para auxiliar neste controlo, os produtos, aquando da receção, são armazenados de acordo com o princípio do FEFO. NA FMP, ainda na fase de receção de encomendas, o responsável verifica o PV dos produtos e, se necessário, atualiza-o no sistema informático SIFARMA® 2000. Além disso, todos os meses é impressa, através do SIFARMA® 2000, uma lista com os produtos cuja validade termina nos três meses seguintes (exceto os produtos do protocolo de diabetes e veterinários, cujo PV é de cinco e seis meses, respetivamente). Para a conferência de todos os produtos constantes na lista é nomeado um profissional da farmácia, que retira todos aqueles cuja validade termine nesses três meses, garantindo as condições de conservação dos mesmos até se proceder à sua devolução. Por forma a corrigir a lista de PV no sistema informático, atualiza-se com o PV mais curto dos produtos que se mantêm no stock, no ítem “Correção de Prazos de Validade”. Posteriormente, realiza-se a devolução, que pode ser aos armazenistas ou ao laboratório, indicando como motivo “Fora de Prazo”. O restante processo é idêntico às restantes devoluções, descrito no ponto 5.5.. Ao longo do estágio, participei em todos os controlos de PV realizados na FMP, assim como em todas as devoluções daí decorrentes. 5.5. Gestão de devoluções Existem diversos motivos para a realização de devoluções no contexto da farmácia comunitária, nomeadamente: PV a expirar ou expirado, produtos pedidos por engano, produtos enviados com PV curtos, produtos enviados que não foram pedidos, produtos enviados mas que se apresentam danificados, produtos enviados pedidos que não foram faturados e ainda a recolha de produtos por indicação do INFARMED ou do laboratório que os comercializa. As devoluções podem ser feitas ao armazenista ou diretamente ao laboratório. Na FMP, para se fazer uma devolução recorre-se ao SIFARMA® 2000, seleciona-se o ítem “Criar Devolução” no menu “Gestão de Devoluções” e indica-se o Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 13! fornecedor para o qual se pretende fazer a devolução, os produtos, referindo para cada caso o motivo da devolução e o número da fatura desse produto. Ao concluir a devolução é emitida uma nota de devolução em triplicado, que é assinada, datada e carimbada pelo profissional que a realizou, onde vem especificado o produto, o número de embalagens devolvidas, o preço, o número da fatura onde foi debitado e o motivo da devolução. Duas cópias acompanham os produtos devolvidos e a outra é arquivada na farmácia. Os produtos devolvidos saem automaticamente do stock da farmácia. O fornecedor pode aceitar a devolução (e, neste caso, substitui o produto ou emite uma nota de crédito), ou pode rejeitar a devolução, assumindo a farmácia o respetivo prejuízo resultante da quebra. Para a gestão das devoluções, existe ainda um menu no SIFARMA® 2000 (“Regularização de Devoluções”) que permite introduzir se a devolução foi ou não aceite; em caso afirmativo indica-se qual a modalidade escolhida para a regularização; caso tenha sido rejeitada, os produtos voltam a fazer parte do stock da farmácia. O estágio permitiu-me ter contacto com a realidade das devoluções pelos diversos motivos, inteirando-me de todos os procedimentos inerentes. 6. Atendimento ao público 6.1. Prescrição médica e validação da receita médica O utente, ao chegar à farmácia, pode fazer-se acompanhar por uma receita médica, eletrónica ou manual, com uma validade de 30 dias ou de 6 meses, sendo que no último caso toma o nome de “receita renovável” e apresenta três vias, sendo destinada a tratamento prolongado [15,17]. Preferencialmente, a prescrição deve ser feita por via eletrónica, podendo, excecionalmente e sem prejuízo, ser feita por via manual, nas seguintes situações: falência do sistema informático; inadaptação fundamentada do prescritor; prescrição ao domicílio (excluindo lares de idosos) ou outras situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês. O motivo pelo qual utilizou uma prescrição manual deve vir devidamente assinalado na receita. Salienta-se que as receitas renováveis não podem ser prescritas por via manual [17]. Uma receita médica só é válida se incluir os seguintes elementos: número da receita; local de prescrição; identificação do médico prescritor; nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema; entidade financeira responsável (mediante a qual é efetuada a comparticipação dos medicamentos); DCI da substância ativa ou designação comercial do medicamento (quando não existe grupo homogéneo (GH) com um genérico comparticipado ou o medicamento não é comparticipado); dosagem, forma farmacêutica, Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 14! dimensão da embalagem, número de embalagens; se aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos; data de prescrição e assinatura do prescritor [17]. Um MSRM deve vir prescrito pela DCI da substância ativa, de modo que o utente tenha o direito de escolher entre um medicamento genérico ou de marca. A legislação atual permite ao utente optar pelo medicamento que quer adquirir dentro do GH prescrito: se o medicamento prescrito estiver incluído num GH, o farmacêutico tem o dever de informar o utente sobre a existência de alternativas e disponibilizar três medicamentos desse GH dos cinco mais baratos do mercado [17]. O utente confirma, ou não, o exercício do direito de opção através da sua assinatura na impressão do verso da receita médica. Se, por algum motivo, o médico desejar prescrever um medicamento de marca deve incluir na receita a justificação, através da seleção de uma das três exceções seguintes: Exceção a) - quando se trata de um medicamento com margem ou índice terapêutico estreitos; Exceção b) - no caso de ter ocorrido uma reação adversa prévia; Exceção c) - quando o doente faz um tratamento contínuo superior a 28 dias. Nos casos de exceções a) e b), o utente não pode exercer o direito de escolha, podendo apenas ser dispensado o medicamento prescrito, no entanto, na exceção c), o utente pode escolher o medicamento prescrito ou outro equivalente com PVP inferior [17,18]. Em cada receita médica podem ser prescritos até 4 medicamentos distintos, não podendo, o número total de embalagens prescritas ultrapassar o limite de 2 por medicamento, nem o total de 4 embalagens, exceto no caso dos medicamentos prescritos se apresentarem sob a forma de embalagem unitária, ou seja, conterem uma forma farmacêutica para uma administração única [17]. Uma receita com estupefacientes ou psicotrópicos não podem conter outros medicamentos. O mesmo acontece com os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus (constantes na listagem fornecida pelo INFARMED) e com os medicamentos manipulados comparticipados [17,18]. É essencial que durante o atendimento o farmacêutico se mostre atento a todos os pormenores supracitados, de modo a que dispense de forma correta a medicação. 6.2. Interpretação e avaliação farmacêutica da prescrição médica Segundo as BPF, o farmacêutico deve analisar cada prescrição médica como um caso indivualizado, questionando o utente sobre a sua condição e percebendo, desta forma, se o medicamento prescrito é o indicado para a sua sintomatologia, assim como a dose, frequência e duração do tratamento e se existe algum tipo de interação ou contraindicação entre a prescrição e outros medicamentos ou suplementos alimentares Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 15! que esteja a tomar [3]. Realça-se que, quando o tamanho da embalagem ou a dose não é especificado na receita, deve ser dispensada a embalagem de menor dimensão, bem como a dose mais baixa existente no mercado. Durante a avaliação é importante atender ao nível sociocultural do utente, garantindo que este entende exatamente como tem que tomar cada um dos medicamentos, especialmente se for a primeira vez, aumentando, desta forma, a adesão à terapêutica e o uso racional do medicamento. 6.3. Dispensa de medicamentos A dispensa de medicamentos é a principal valência de um farmacêutico numa farmácia comunitária. Aquando da entrada do utente na farmácia, o farmacêutico deve mostrar-se disponível para um aconselhamento farmacêutico personalizado, com uma linguagem clara, objetiva e adequada ao utente, tendo em conta o seu nível sociocultural. Se o utente se fizer acompanhar de uma receita médica, o farmacêutico deve validá-la, interpretá-la e avaliá-la (pontos 6.1. e 6.2.) e, sempre que ache necessário deve reforçar a informação oral com informação escrita [3]. Em seguida, procede-se à dispensa propriamente dita, recorrendo ao armazém, que exige uma especial atenção à forma farmacêutica, dosagem e tamanho da embalagem dos medicamentos prescritos e existência de exceções, de forma a minimizar erros. Para este efeito, o software SIFARMA® 2000, possui uma atualização recente que surge na parte final do atendimento, denominada “Verificação” que permite ao farmacêutico confirmar que os códigos de barras da receita são coincidentes com os códigos de barras dos medicamentos que estão a ser dispensados. O processo de dispensa de medicamentos é auxiliado pelo software SIFARMA® 2000; seleciona-se o menu “Atendimento” à “F3 – C/Comparticipação”, introduzem-se os códigos de barras presentes na receita por leitura ótica ou manualmente e, em seguida, seleciona-se o plano de comparticipação mencionado na receita em “F9 – Planos”. Após a “Verificação” acima referida, é impresso no verso da receita um registo dos medicamentos comparticipados que é assinado pelo utente, confirmando que recebeu os medicamentos e toda a informação necessária para uma terapêutica segura, assim como exerceu ou não o direito de opção, se aplicável. Imediatamente a seguir é emitida uma fatura/recibo da venda em causa, que é entregue ao doente, carimbado e rubricado. Posteriormente, o farmacêutico também assina, data e carimba o verso da receita. Sempre que solicitada a dispensa de MNSRM, o farmacêutico assume uma especial importância na perceção da sintomatologia do utente para que o aconselhamento seja útil e solucione a questão. Para a venda destes produtos, no software SIFARMA® 2000, Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 22! 11. Formações Ao longo dos 4 meses de estágio, tive a oportunidade de participar em algumas formações, nomeadamente da “Apresentação da Nova Receita Eletrónica”, dinamizada pela Associação Nacional de Farmácias; da Nestlé HealthScience® sobre necessidades nutricionais dos séniores (anexo 3); da Isdin® acerca de afeções induzidas pela radiação, défice hídrico cutâneo e hiperqueratose, xerose e ictiose (anexo 4); da Astrazeneca® elucidativa de métodos e técnicas de inalação concomitante com a apresentação de um inalador da marca: Eklira Genuair®. É de realçar a importância do investimento que as marcas fazem na formação de farmacêuticos dado que é a melhor forma de conhecer os produtos, tirar dúvidas, imaginar cenários de aconselhamento e tornar-nos mais críticos relativamente aos diversos produtos existentes na farmácia. 12. Atividades desenvolvidas ao longo do estágio A minha passagem pela FMP foi composta por várias etapas que, ao longo do tempo, foram sinónimo de mais responsabilidade, confiança e autonomia. As atividades que realizei estão ilustradas na tabela 1. Tabela 1: Cronograma das atividades desonvolvidas ao longo do estágio na FMP. Atividades 1º Mês 2º Mês 3º Mês 4º Mês Encomendas e aprovisionamento Controlo de PV Conferência de receituário Testes bioquímicos Medicamentos manipulados Acompanhamento de atendimentos ao público da orientadora de estágio Atendimento ao público autónomo Parte II: Trabalhos desenvolvidos 1. Obstipação 1.1. Enquadramento e objetivos Durante o estágio na FMP, a partir do momento em que tive contacto com o atendimento ao público, apercebi-me de que a procura de laxantes para o alívio da obstipação era Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 23! recorrente e que, este era um problema de saúde que afetava o bem estar e a boa disposição da população. A minha preocupação recaíu sobre o facto do uso indiscriminado e abusivo deste tipo de medicamentos, tendo em conta que havia utentes que tomavam laxantes todos os dias, há meses, mesmo após chamadas de atenção do médico e farmacêutico. Este problema apresentava maior visibilidade na população idosa, visto que os mais novos aceitavam mais facilmente sugestões e alterações de rotina. Neste sentido, e com o objetivo de explicar pormenorizadamente o que é a obstipação, como se previne, quais os fatores que predispõem o indivíduo, como se trata e quais as precauções que devem ter com a toma de cada classe de laxantes, resolvi elaborar uma exposição em powerpoint para apresentar à comunidade idosa de um centro de dia da cidade da Trofa. 1.2. Introdução 1.2.1. Definição A obstipação, comummente denominada de “prisão de ventre”, é uma alteração da motilidade intestinal que se apresenta como um sintoma de caráter particularmente subjetivo. Com o intuito de padronizar as alterações gastrointestinais funcionais, um grupo de investigadores da área criaram os critérios Rome, que têm vindo a sofrer atualizações ao longo dos tempos, e definem hoje os sintomas que caraterizam a obstipação funcional. Este tipo de obstipação carateriza-se por um trânsito intestinal lento, descartando outros tipos de obstipação como o síndroma do intestino irritável (SII) e obstruções intestinais [29]. De acordo com os critérios Rome III, um indivíduo sofre de obstipação funcional se manifestar 2 ou mais dos seguintes sintomas [30]: ∗ movimentos intestinais infrequentes (<3/semana); ∗ fezes duras ou grumosas em, pelo menos, 25% das defecações; ∗ esforço excessivo em, pelo menos, 25% das defecações; ∗ sensação de bloqueio anorretal em, pelo menos, 25% das defecações; ∗ uso de manobras para facilitar a evacuação em, pelo menos, 25% das defecações (por exemplo: evacuação digital, suporte do pavimento pélvico); ∗ sensação de evacuação incompleta em, pelo menos, 25% das defecações. 1.2.2. Prevalência e suscetibilidade A prevalência deste sintoma a nível mundial estima-se entre os 4% e os 27%, sendo que na população com mais de 65 anos aumenta para 50% e, 74% no caso de idosos institucionalizados. Constata-se que a prevalência da obstipação é comparável à de doenças como a diabetes, doenças coronárias e doenças respiratórias [31]. Em Portugal, Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 24! estima-se que cerca de 2 milhões de pessoas sofram de obstipação e que o seu tratamento é responsável por mais de 50 000 consultas médicas por ano, com gastos anuais de, pelo menos, 10 milhões de euros em laxantes [32]. Existe uma suscetibilidade de determinadas populações para sofrerem de obstipação, como, por exemplo: bebés e crianças, idosos (nomeadamente os que apresentam mobilidade reduzida), mulheres, indivíduos sujeitos a cirurgia perianal ou pélvica recentes, doentes em estado terminal e viajantes [29]. 1.2.3. Etiologia e fisiopatologia A obstipação tem diversas causas, muitas delas ainda sem validação científica segura. A Organização Mundial de Gastroenterologia distingue 2 causas de obstipação: alterações da motilidade intestinal e alterações do pavimento pélvico, ambas estruturais e funcionais [29], que colocam em questão o processo fisiológico saudável de defecação (Figura 1). As alterações da motilidade intestinal estão relacionadas com: ∗ nutrição desiquilibrada – aporte de fibras e líquidos insuficiente para o bom funcionamento intestinal; ∗ motilidade colónica disfuncional – inércia do cólon, trânsito intestinal lento, SII, miopatia intestinal, lesões neurológicas, medicamentos; ∗ fatores psiquiátricos – depressão, abuso sexual, distúrbios alimentares (anorexia, bulimia). As alterações do pavimento pélvico resultam de: ∗ descoordenação funcional entre o pavimento pélvico e/ou o esfíncter externo; ∗ obstrução do pavimento pélvico; ∗ prolapso retal. Para além destas disfunções fisiológicas, a obstipação pode constituir um efeito secundário de doenças e medicamentos. Patologias como a diabetes mellitus, o hipertiroidismo e hipotiroidismo, amiloidose, insuficiência renal crónica, doença de Figura 1: Músculo anorretal e puborretal em descanso (à esquerda) e durante a defecação (à direita): o esfíncter anal relaxa, abrindo o canal anal para a defecação. Adaptado de [ 33 ] . Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 25! Addison e doenças neurológicas (Parkinson, esclerosa múltipla...) são, frequentemente, causadores de obstipação. O mesmo acontece com grupos terapêuticos específicos, apresentados na tabela 2 [29,34,35]. Tabela 2: Fármacos possíveis causadores de obstipação [29,34,35]. Fármacos que provocam obstipação Opiáceos Antidepressivos Antihistamínicos Anticolinérgicos Antiácidos Colestiraminas Antihipertensores (bloqueadores dos canais de cálcio, clonidina) Antagonistas dos receptores 5-HT3 Antiinflamatórios não esteróides Antipsicóticos Diuréticos Antineoplásicos Antiinfeciosos Anticonvulsivantes Suplementos de ferro 1.2.4. Diagnóstico e diagnóstico diferencial Enquanto uma manifestação de obstipação aguda pode resultar de um período de mudança de rotina, de uma viagem ou de algum acontecimento que obrigue o indivíduo a estar imóvel por umas semanas, uma situação de obstipação crónica é bem mais preocupante e exige um diagnóstico médico. É de realçar que a obstipação não é uma doença, mas sim um sintoma derivado de uma disfunção fisiológica intestinal ou do pavimento pélvico, de uma patologia clínica ou de medicação específica. Em adição, há situações de obstipação cuja causa é idiopática. O diagnóstico médico deve, portanto, ser meticuloso e centrar-se não só nos sintomas, como também na história clínica do doente, no exame físico e em técnicas de diagnóstico específicas, nomeadamente, na análise da consistência das fezes, radiografia abdominal, testes funcionais anorretais, etc. [29,34]. Para o auxílio da análise da consistência e forma das fezes, foi criada pela Universidade de Bristol, em Inglaterra, uma escala que distingue os tipos de fezes e apresenta a respetiva ilustração, facilitando a comunicação entre doente e médico [36]. Em pacientes com mais de 50 anos, são alarmantes sinais como anemia, perda de peso, hemorragias retais, resultado positivo no teste do sangue oculto e obstipação recente exigindo investigação médica [29,34]. 1.2.5. Complicações associadas A obstipação pode trazer complicações graves e permanentes, devendo proceder-se, sempre que possível, ao seu diagnóstico e tratamento. Pela impactação fecal, verifica-se: hipoxia, dor lombar, náuseas, hipotensão, incontinência urinária e taquicardia. Associado Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 26! ao esforço na defecação, podem desenvolver-se hemorroidas, fissuras anais e hemorragias retais [37]. ! 1.2.6. Prevenção De maneira a prevenir a ocorrência de obstipação, há uma série de medidas não farmacológicas aconselháveis, começando pela alteração do estilo de vida, isto é, prática regular de exercício físico; ingestão de 1,5 litros a 2 litros de água por dia; ingestão de fibras, cereais, fruta, vegetais e fazer uma alimentação variada e equilibrada, garantindo um adequado aporte de calorias; não ignorar a urgência de defecar e criar uma rotina de defecação sem perturbações, nomeadamente após as refeições [29]. É essencial a educação para a saúde por parte do farmacêutico, salientando que não é necessário defecar todos os dias para eliminar as toxinas do organismo e manter-se saudável [33]. 1.2.7. Tratamento O diagnóstico do agente causal da obstipação é crucial para o seu tratamento. Assim sendo, se for causada por uma patologia, esta deve ser controlada; se, por outro lado, for um fármaco o causador deste sintoma, o médico deve proceder à sua suspensão ou alteração. Numa fase inicial do tratamento, se se comprovar que a obstipação é aguda e resultante de um motivo como imobilidade temporária, mudança de rotina, viagem ou outra situação de caráter temporário, as medidas não farmacológicas são as primeiras a serem sugeridas ao doente, que coincidem com as que devem ser adotadas para a prevenção da obstipação: prática regular de exercício físico; ingestão de 1,5 litros a 2 litros de água por dia; ingestão de fibras, cereais, fruta, vegetais e fazer uma alimentação variada e equilibrada garantindo um adequado aporte de calorias; não ignorar a urgência de defecar e criar uma rotina de defecação sem perturbações, nomeadamente após as refeições [29]. No caso de obstipação funcional, caraterizada por trânsito intestinal lento, ou obstipação crónica, as medidas anteriores devem ser a primeira opção de tratamento, contudo, muitas vezes não são suficientes ou o tipo de obstipação não é sensível às mesmas. Neste caso, recorre-se à administração de laxantes, ou seja, substâncias que têm uma ação purgativa e que se utilizam para facilitar a evacuação intestinal [38]. Os laxantes podem dividir-se em classes, tendo em conta as substâncias ativas e o mecanismo de ação a nível intestinal: emolientes ou amolecedores, de contacto ou estimulantes, expansores do volume fecal, osmóticos, agonistas dos receptores 5-HT4 e ativadores dos canais de cloro (anexo 5) [31,33,34,39-44]. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 27! Independentemente das classes, devem ser administrados o menor tempo possível e a sua utilização deve ser evitada sempre que se suspeite de obstrução intestinal, doença inflamatória intestinal (doença de Crohn), colite ulcerosa, dores abdominais de causa desconhecida ou hemorragia retal, devendo consultar-se o médico para estudo do caso. Tendo em vista que a ação dos laxantes interfere com o trânsito intestinal, a administração concomitante com outros medicamentos pode atrasar ou reduzir a sua absorção [45,46].! A obstipação causada pela disfunção do pavimento pélvico deve ser tratada recorrendo a terapias como o biofeedback que, com o auxílio de um programa informático e de um balão que se insere no reto, corrige a contração inapropriada dos músculos pélvicos e do esfíncter anal durante a defecação, ensinando os doentes a coordená-los [47]. Nos casos de obstipação severa ou de problemas mais graves, como tumores ou obstrução, coloca-se a opção de cirurgia para resseção do cólon ou, mais recentemente, a estimulação nervosa sagrada, sendo uma alternativa cirúrgica menos invasiva [48]. 1.2.8. Abuso de laxantes A sobredosagem na toma de laxantes acontece, normalmente, com o grupo de laxantes estimulantes ou de contacto, pela ação rápida que proporcionam. Esta prática leva muitas vezes a diarreia, desidratação, cólicas abdominais fortes e desequilíbrios ácidobase e eletrolítico (pela perda de água e potássio); a hipocalemia (concentração baixa de potássio no sangue) potencia a ação de glicosídeos cardíacos e interage com fármacos antiarrítmicos, assim como potencia a ação de diuréticos, agravando o desequilíbrio eletrolítico. Em consequência, desencadeia problemas cardiovasculares e renais [49]. Há ainda autores que defendem que se cria uma dependência de laxantes quando em sobredosagem e uso prolongado, como resultado da estimulação contínua da contratilidade do intestino, provocando uma lesão neurológica, que faz com que o doente fique dependente da ação do laxante e de doses cada vez mais elevadas, para que o intestino “funcione” normalmente [49,50]. 1.2.9. Mitos sobre a utilização de laxantes Na sociedade atual, existem ainda diversas ideias erradas acerca da toma de laxantes, que devem ser desmistificadas para que o seu uso seja controlado e racional. Por exemplo: ∗ “Defecações diárias são importantes para destoxificar o organismo” – A ideia da autointoxicação surgiu no início do século XX e defendia que as toxinas ingeridas e não digeridas que não eram eliminadas pelas fezes, eram absorvidas e provocavam Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 28! doenças e mal estar. Desta forma, adquiriu-se o hábito de “limpeza do cólon” com laxantes e enemas, que se mantém até hoje, principalmente entre a população idosa, e é claramente desnecessária. Na realidade, estudos concluíram que, pessoas saudáveis podem defecar apenas 3 vezes por semana, sendo que as mulheres o fazem menos vezes do que os homens. Cada indíviduo tem o seu ritmo biológico e apenas uma alteração desse ritmo deve gerar preocupação. O esclarecimento desta ideia pretende diminuir a ansiedade e o consumo de laxantes [51]. ∗ “Todos os tipos de obstipação se tratam recorrendo a medidas não farmacológicas e laxantes” – a maioria dos casos de obstipação (funcional) que surgem podem ser revertidos recorrendo às medidas referidas, contudo, quando resultam de disfunções do pavimento pélvico e/ou do esfíncter anal é necessário recorrer a outros tratamentos médicos como o biofeedback, a estimulação nervosa sagrada ou, em último caso, a cirurgia [47,48,51]. ∗ “Os laxantes podem ser usados para emagrecer” – os laxantes atuam no intestino grosso, provocando a perda de água, minerais e eletrólitos, o que dá a sensação de perda de volume abdominal. Contudo, não é um emagrecimento saudável, aliás deve ser ingerida elevada quantidade de água para evitar a desidratação. Desta forma, não auxiliam na perda de calorias, visto que estas são absorvidas no intestino delgado, previamente à sua ação. O uso de laxantes neste contexto é extremamente comum em casos de distúrbios alimentares [49,52]. 1.3. Organização da exposição oral no lar de idosos Depois da minha proposta de explorar este tema, tive o apoio incondicional dos profissionais da FMP. Dada a maior incidência e menor conhecimento sobre a obstipação na população idosa, com o apoio da minha orientadora de estágio, contactei um dos lares de idosos da cidade da Trofa (Centro Social e Paroquial da Trofa – Lar Padre Joaquim Ribeiro), com o intuito de me disponibilizarem uma sala com espaço e logística adequada para a apresentação, visto que a FMP não a possuía. Em seguida, procedi ao convite dos idosos em regime de centro de dia (mais autónomos e com poder de decisão em relação à sua saúde) para assistir e participar na apresentação, assim como, durante o atendimento na farmácia, os profissionais da FMP e eu, convidámos pessoalmente os idosos que julgámos beneficiarem com esta sessão de esclarecimento. Para a preparação da exposição oral (anexo 6), tive em consideração as dúvidas e principais erros dos utentes no uso de laxantes que detetei durante o atendimento. Assim, a apresentação baseou-se na definição do sintoma, prevalência mundial e nacional, possíveis causas e consequências/complicações a nível da saúde do indivíduo, Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 29! medidas não farmacológicas de prevenção e tratamento, tratamento farmacológico com explicação individualizada e demonstração presencial das embalagens, com o objetivo de familiarizar os idosos com as mesmas, cuidados a ter com o uso de laxantes, problemas de saúde associados a abuso destes medicamentos e como revertê-los e desmistificação de ideias muito presentes na sociedade acerca da ação depuradora e de emagrecimento dos laxantes, entre outros aspetos. Ao longo da apresentação, realcei os pontos que gostaria que retessem com maior vigor, nomeadamente as medidas não farmacológicas de prevenção e tratamento, assim como exemplifiquei como se administra corretamente um supositório e uma bisnaga de gel retal. No final, estive disponível para dúvidas relacionadas com o tema. 1.4. Discussão e conclusão A apresentação revelou-se interativa, dinâmica e esclarecedora, graças à participação interessada da audiência, que colocou e respondeu prontamente a diversas questões e dúvidas que lhes fui colocando sobre o tema. Ainda assim, o maior número de questões foi realizado individualmente, no final da apresentação, visto tratarem-se de casos pessoais. Apercebi-me que, de facto, é um sintoma extremamente prevalente nesta faixa etária e que, com os conhecimentos que tinham, nem sempre utilizavam correta e racionalmente os laxantes. Assistiram cerca de 20 idosos, a diretora do lar e uma animadora sociocultural. No anexo 7 encontram-se algumas fotografias de momentos da apresentação. Esta atividade permitiu aumentar a visibilidade e confiança dos idosos na FMP e no trabalho de promoção de saúde que realiza junto da comunidade. 2. Rastreio de densitometria óssea 2.1. Enquadramento e objetivos No seguimento de um rastreio de densitometria óssea que a FMP tinha programado para a altura em que me encontrava em estágio, e depois de consultar a minha orientadora, decidi elaborar um folheto informativo para entregar aos utentes participantes, relativo à osteoporose (definição, fatores de risco, prevenção de quedas e fraturas, medição da densidade mineral óssea), por forma a elucidá-los acerca desta patologia e fomentar a compreensão do teste que iriam realizar. Este rastreio foi especialmente concebido para a população de idade superior a 50 anos, de modo a alertar para o enfraquecimento ósseo próprio do processo de envelhecimento e evitar, desta forma, a ocorrência de fraturas e desenvolvimento de osteoporose. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 30! 2.2. Introdução 2.2.1. Osteoporose Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a osteoporose (OP) é uma “doença do esqueleto caraterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do osso, que conduzem ao aumento da fragilidade óssea e do consequente risco de fratura”, sendo estas mais frequentes nas vértebras dorsais e lombares, na extremidade distal do rádio e no fémur proximal. A osteoporose é, assim, uma importante causa de incapacidade da pessoa idosa e, ao provocar diminuição da resistência óssea, condiciona o aparecimento de fraturas por traumatismos de baixa energia [53]. Em Portugal, os doentes com fratura do fémur proximal têm uma mortalidade estimada entre 20% e 30% no ano seguinte à fratura e, apenas 15% dos doentes com fratura do colo femural recuperam a capacidade funcional prévia, ficando cerca de 40% com incapacidade grave [53]. Está comprovado que a mulher, especialmente após a menopausa, é a população mais propensa ao desenvolvimento de OP [54]. 2.2.2. Fatores de risco Todas as mulheres pós-menopáusicas e todos os homens com mais de 50 anos devem ser interrogados quanto à existência de fatores de risco para OP. Existe um conjunto de fatores de risco major e minor para a OP (tabela 3), que predispõem em maior ou menor medida o indivíduo para o desenvolvimento desta patologia [55,56]. Tabela 3: Fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose [55,56]. Fatores de risco major Fatores de risco minor Idade superior a 65 anos Artrite reumatóide Fratura vertebral prévia História de hipertiroidismo clínico Fratura de fragilidade após os 40 anos Terapêutica crónica com antiepiléticos História de fratura da anca num dos progenitores Consumo excessivo de cafeína (> 2 chávenas por dia) Terapêutica corticóide sistémica com mais de 3 meses de duração Perda de peso superior a 10% relativamente ao peso aos 25 anos Menopausa precoce (<40 anos) Baixo aporte de cálcio na dieta Hipogonadismo Tabagismo Hiperparatiroidismo primário Imobilização prolongada Propensão para quedas aumentada Índice de massa corporal < 19 kg/m2 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 31! 2.2.3. Medição da densidade mineral óssea De forma a avaliar a resistência do osso e, consequentemente, o risco de fratura, procede-se à medição da densidade mineral óssea (DMO). Esta expressa-se em gramas de minerais por área ou volume (geralmente g/cm2) e a sua medição em qualquer idade é função do pico de massa óssea (aos 30 anos) e da quantidade de massa óssea perdida subsequentemente [57]. A medição é realizada por absorciometria radiológica de dupla energia (DEXA) do fémur proximal, coluna lombar ou anca total. A presença de 1 fator de risco major ou de 2 minor para a OP sustenta a requisição de DEXA. A idade, só por si, é considerada fator de risco major, nas mulheres acima dos 65 anos e nos homens acima dos 70 anos [55-57]. Com o objetivo de padronizar valores de DMO, os resultados são reportados em valor de T-score ou Z-score, ambos expressos em unidades de desvio-padrão. O T-score é utilizado para a medição de DMO em população pós-menopáusica caucasiana e em homens com mais de 65 anos, e é calculado comparando a DMO da pessoa com a média do pico de DMO de uma população adulta, jovem, saudável, do mesmo género no pico da massa óssea. Um índice T<-2,5 indica OP (tabela 4) [56,57]. Tabela 4: Classificação de osteoporose da OMS baseada no T-score [56]. Critérios de diagnóstico (OMS) Classificação T ≥ -1 Normal - 2,5 < T < -1 Osteopenia (baixa massa óssea) T ≤ -2,5 Osteoporose T ≤ -2,5 + fratura de fragilidade prévia Osteoporose grave Para mulheres pré-menopáusicas com menos de 50 anos com fatores de risco major para fraturas, usa-se o Z-score, que é baseado na diferença entre a DMO da pessoa e a média de DMO de uma população de referência do mesmo género, idade e etnia. O valor de Z-score para definir OP é Z < -2 [56,57]. 2.2.4. Prevenção da osteoporose A prevenção da OP visa a manutenção da massa óssea e deve ser feita através da identificação e correção precoce dos fatores de risco modificáveis, principalmente dos que se relacionam com o estilo de vida e atividade física [53,56]: ∗ adequado aporte de cálcio (≥ 900 mg/dia), vitamina D (≤ 50µg/dia) e proteínas; Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 38! 3.4. Discussão e conclusão Dos 20 inquéritos que me foram entregues, 18 foram preenchidos de acordo com o desejado, enquanto os 2 restantes foram considerados perdas, pelo facto dos utentes por mim interpelados não mostrarem interesse em participar no estudo e por não conseguir participantes dentro do período de tolerância admitido. A realização destes inquéritos permitiu-me ter uma ideia de como os utentes lidam com os medicamentos que tomam e do nível de conhecimento que detêm acerca da sua saúde. De modo geral, retive que a maior parte dos idosos participantes tomam os medicamentos de acordo com o que o médico lhes transmitiu, no horário devido e que não deixa de os tomar por iniciativa própria, por se sentir melhor ou pior. Relativamente à posologia, fui verificando que não cometem erros de doses e que os tomam na altura do dia mais aconselhada. Denotei ainda uma imensa preocupação com a saúde na maioria dos inquiridos, assim como um respeito e confiança inquestionáveis pelo médico que os acompanha e medica. Contudo, também me apercebi que existe alguma confusão com as doenças de que sofrem e da correspondência entre medicamento-doença, realçando que o conhecimento do nome dos medicamentos é raro, guiando-se pela cor e formato da embalagem, o que pode conduzir a erros de posologia potencialmente perigosos. A grande maioria dos entrevistados possuía um nível de escolaridade baixo, o que não beneficia a compreensão de regimes terapêuticos complexos e/ou extensos. Em relação à autoperceção do estado de saúde, a resposta mais recorrente foi “razoável”. A validade e extrapolação para outras populações de um Estudo de Utilização de Medicamentos é limitada, dado que existem diferenças nas populações, classe médica e localidade em que é realizado o estudo, pelo que os dados obtidos dificilmente são adaptáveis a outro local [62]. Não obstante, é de extrema importância a realização destes estudos, visto que auxiliam a tomada de decisões e gestão sanitária, para que possam existir programas de intervenção adaptados à população estudada [62]. O projeto em questão, quando concluído, será com certeza bastante útil na satisfação deste propósito e constituirá também um exemplo inspirador a outras regiões do país. 4. Marketing na farmácia comunitária 4.1. Enquadramento e objetivos O marketing e a promoção de produtos de venda livre é cada vez mais uma preocupação na área da farmácia comunitária, de modo a estimular as vendas e enaltecer o lucro que delas advém, visto que este é o segmento de produtos farmacêuticos que oferece maior margem de capital à farmácia. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 39! Neste âmbito, ao longo do meu estágio, tive a oportunidade de realizar dois tipos de ações publicitárias: a idealização e concretização de uma montra e elaboração de newsletters com promoções e novidades da FMP. 4.1. Introdução O marketing é uma ferramenta extremamente eficaz, se bem utilizado, na atração e promoção de vendas, que integra todos os serviços cujo principal objetivo é gerar lucro através da venda de produtos ou serviços. Segundo Kotler, “o marketing relaciona-se com a escolha de mercados-alvo e com a captação, manutenção e fidelização de clientes por meio da criação, da entrega e da comunicação de um valor superior para o cliente” [66]. No setor farmacêutico, o marketing deve ser aplicado como instrumento de trabalho para auxiliar o farmacêutico na prestação da atenção farmacêutica, como ferramenta para a melhoria do atendimento à população, não devendo ser confundido com propagandas de produtos e como maneira de ludibriar utentes menos informados [67]. Os produtos de dermocosmética, higiene corporal e puericultura constituem os segmentos mais lucrativos da farmácia comunitária, realçando-se a atenção a eles prestada na estratégia e plano de marketing. 4.1.1. Plano de marketing Para a elaboração de um plano de marketing eficiente, é necessário que este seja criterioso e proceda à análise das diversas variantes que envolvem o negócio, neste caso a farmácia, quer a nível externo quer a nível interno. Por outras palavras, um plano de marketing deve incluir: 1. Análise SWOT [68,69] ∗ Forças (S – Strengths) – vantagens e pontos fortes da farmácia e dos produtos e serviços oferecidos, que devem ser realçados e potenciados. ∗ Fraquezas (W – Weaknesses) – referentes à farmácia ou aos produtos, devem ser reduzidos ou, se possível, eliminados. Exigem um vasto conhecimento do mercado e da concorrência. ∗ Oportunidades (O – Opportunities) – vantagens externas que o mercado oferece das quais a farmácia consiga tirar partido e, com isso, fortalecer-se. ∗ Ameaças (T – Threats) – vêm do mercado e da concorrência, o que não quer dizer que não possam ser ultrapassadas. Constituem um dos fatores diferenciadores do sucesso, visto que pode conduzir a um fortalecimento ou enfraquecimento da farmácia, mediante a atitude assumida. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 40! Periodicamente, é aconselhável fazerem-se avaliações internas de forma a reavaliar objetivos, explorar oportunidades e converter fraquezas em forças [69]. 2. Recursos humanos Os profissionais da farmácia constituem o maior fator diferenciador em relação ao mercado externo. Desta forma, deve investir-se na sua formação, motivação, profissionalismo e capacidade de comunicação com o utente [68]. 3. Conhecer os clientes e o seu comportamento durante as compras É essencial adaptar uma estratégia de marketing ao tipo de clientes que frequentam a farmácia, tendo em conta a idade, sexo, estatuto sociocultural, agregado familiar, hábitos de consumo, expetativas, grau de satisfação face ao atendimento, sensibilidade ao preço, etc. O mais importante é fidelizar clientes, conhecê-los e cuidar deles [68]. 4. Estabelecer objetivos Por exemplo, aumentar as vendas e/ou a rentabilidade, alargar a oferta de serviços e melhorar o atendimento, são objetivos que a farmácia pode assumir. 5. Avaliações e controlo Um plano de marketing deve estar em constante avaliação e remodelação para atingir as metas pretendidas. 4.1.2. Atendimento e comunicação O atendimento, mais do que os produtos, é o principal fator de publicidade da farmácia. No atendimento ao público, a comunicação deve ser simples, clara e objetiva, adequada ao público-alvo [70]. Deve criar-se uma relação de confiança e segurança entre farmacêutico e utente e, para isso, o farmacêutico deve ter capacidade de responder às necessidades do utente e dispensar atenção individualizada; se o utente se sente psicologicamente bem tratado, é um excelente ponto de partida para o alívio dos sintomas e tratamento das suas doenças. Estes fatores são uma mais valia na conquista e manutenção de clientes [66]. 4.1.3. Merchandising O merchandising, também designado de comunicação silenciosa, é definido como “qualquer técnica, ação ou material promocional usado no ponto de venda que proporcione informação e melhor visibilidade a produtos, marcas ou serviços, com o propósito de motivar, facilitar e influenciar as decisões de compra dos consumidores” [70]. Deste modo, o merchandising farmacêutico é o conjunto de técnicas e ações que, através de uma apresentação apropriada e em locais estratégicos dos produtos e serviços no espaço da farmácia, têm a finalidade de atrair o cliente, aumentar as vendas Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 41! por impulso, reforçar a imagem da farmácia e, consequentemente, aumentar a rentabilidade. Uma das regras fundamentais do merchandising diz que, o que não é visto, não é lembrado e o que não é percebido, não é comprado, ou seja, apenas produtos que sejam expostos de forma adequada e enquadrados na perspetiva geral da farmácia podem vir a suscitar o interesse do utente, representando uma eventual venda [68]. Um dos locais utilizados, por excelência, para o merchandising é a montra que funciona como um cartão de visita da farmácia. Esta deve adquirir aos olhos dos utentes o estatuto de vetor principal de uma estratégia de comunicação apta a promover o farmacêutico como especialista de saúde e bem estar [71]. Deve ser original, com bom gosto e sentido estético; monotemática; renovada constantemente e adaptada à época do ano [72]. 4.2. Métodos No âmbito do marketing e merchandising farmacêutico, na FMP foi-me proposta a realização de uma montra alusiva ao Dia da Mãe com o intuito de publicitar um produto cosmético – um creme anti-rugas. Aquando da idealização e concretização da montra, tive em conta os requisitos de originalidade e estética e o objetivo, que passava por conquistar os filhos a adquirirem o creme em questão para oferecerem às mães no seu dia (anexo 11). Adicionalmente, ao longo do estágio, elaborei 4 newsletters com promoções, descontos e novidades recém-chegadas à FMP, que foram posteriormente enviados por e-mail aos utentes, disponibilizados nos balcões de atendimento e na página da farmácia na rede social Facebook. O primeiro newsletter era alusivo ao Dia da Mãe e às promoções associadas a esse dia festivo (anexo 12). O segundo dava conhecimento dos rastreios a realizar no mês de maio e das promoções daquele mês (anexo 13). O terceiro, realizado no mês de junho, visava estimular a venda de protetores solares e bronzeadores (anexo 14). O quarto newsletter acrescentava produtos para depois do sol e produtos dermocosméticos para homem (anexo 15). A última página de todos os newsletters possuía o logotipo da FMP e o resumo dos serviços prestados, de modo a informar todos os utentes da sua existência (anexo 16). 4.3. Discussão e conclusão A idealização e concretização da montra deu-me bastante satisfação, visto que me permitiu utilizar a minha criatividade aliada às regras de marketing apreendidas numa unidade curricular do curso. A aceitação da montra por parte do público foi bastante positiva, tendo-se verificado curiosidade acerca do produto publicitado. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 42! Relativamente aos newsletters, foram impulsionadores de vendas a utentes que frequentam menos a farmácia e que, graças ao envio para o e-mail pessoal, tiveram conhecimento de promoções e oportunidades que não quiseram perder. Por outro lado, o resumo dos serviços prestados pela FMP, enviado nos newsletters, atraiu outros utentes ao seu espaço, abrindo portas para a fidelização de novos utentes. Conclusão O papel do farmacêutico em ambiente de farmácia comunitária é de extrema relevância para a qualidade dos cuidados de saúde prestados. Como especialista do medicamento, assegura que a farmacoterapêutica instituída respeita o uso racional do medicamento e é segura para o doente. Ao longo do estágio realizado na FMP, tive a oportunidade de contactar com as realidades com as quais o farmacêutico comunitário se depara, concluindo que a sua atividade e responsabilidade têm um valor inquestionável na prestação de cuidados de saúde e aconselhamento da população, sendo que, muitas vezes, é o primeiro profissional de saúde a quem o utente recorre. Os conhecimentos e competências que adquiri graças à participação nos procedimentos diários da farmácia, desde o backoffice ao atendimento ao público, e as relações cordiais que mantive com os elementos da equipa, enalteceram o meu percurso tanto a nível pessoal como profissional. Deste modo, o propósito do estágio foi, indubitavelmente, cumprido: conhecer, integrar e participar na realidade diária de uma farmácia comunitária, intervir na saúde da população através da atenção e aconselhamento farmacêuticos, sedimentar e aprofundar conhecimentos sobre matérias até agora teóricas. Esta experiência deu-me ferramentas para ser uma boa profissional e será, com certeza, uma mais valia na minha vida futura. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 43! Referências bibliográficas [1] Diário da República (2012). Decreto-Lei nº 172/2012, de 1 de agosto [2] Diário da República (2007). Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto [3] Conselho Nacional da Qualidade (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária. Ordem dos Farmacêuticos. 3ª revisão [4] Diário da República (2007). Deliberação nº 414/CD/2007 [5] Diário da República (2006). Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto [6] Diário da República (2008). 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Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 55! Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 56! Anexo 7: Fotografias representativas da apresentação oral no lar de idosos Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 57! Anexo 8: Folheto informativo acerca da osteoporose e da medição da densidade mineral óssea Cuide&dos&seus&OSSOS,&proteja1se&da&OSTEOPOROSE& & ! ! & & Mulheres&pós1menopausa&e&homens&com&mais&de&65&anos& Valor!do!índice!T! Classificação! T!≥!41! Normal!(ossos!fortes)! 42,5!<!T!<!41! Osteopenia!(baixa!DMO)! T!≤!42,5! Osteoporose! T!≤!42,5!+!fratura!prévia! Osteoporose!grave! O!que!é!a!osteoporose?! Segundo!a!Organização!Mundial!de!Saúde,!é!uma! doença!do!esqueleto!que!se!carateriza!pela! diminuição!da!massa!óssea!e!pela!deterioração!da! microarquitectura!do!osso,!que!conduzem!ao! aumento&da&fragilidade&óssea!e!do!consequente! risco&de&fratura. Como&se&manifesta!a!osteoporose?! Sinais!como!a!diminuição!da!altura!corporal,! dificuldade!em!realizar!as!suas!tarefas!diárias! sozinho/a!e!dor!forte!nos!ossos!podem!indicar!que! está!a!desenvolver!esta!doença.!Se!é!mulher&tem! uma!probabilidade!ainda!maior!de!ter!osteoporose! em!comparação!com!um!homem. ! Quais!os!fatores&de&risco?! ∗idade!superior!a!65!anos ∗fratura!prévia!de!uma!vértebra ∗história!de!fratura!da!anca!num!dos!progenitores ∗menopausa!precoce!(antes!dos!40!anos) ∗artrite!reumatóide ∗baixa!ingestão!de!cálcio!na!dieta ∗tabagismo ∗ consumo! excessivo! de! cafeína! (mais! que! 2! chávenas!por!dia) ∗consumo!excessivo!de!bebidas!alcoólicas ∗peso!mais!baixo!que!o!saudável ∗imobilização!prolongada ! Medição!da!densidade&mineral&óssea! (DMO)& Para!a!avaliação!do!estado!dos!seus!ossos,!é!possível! realizar!um!exame!que!traduz!a!densidade!mineral! óssea,!ou!seja,!ossos!frágeis!e!quebradiços!estão! diretamente!relacionados!com!baixa!DMO,!enquanto! ossos!fortes!e!resistentes!estão!associados!com!alta! DMO.!Para!maior!precisão,!este!exame!é! normalmente!realizado!na!coluna!lombar!e!no!fémur.! O!resultado!é!baseado!no!índice!T.! ! Como&prevenir!a!osteoporose?! ∗ Ingerir!alimentos!ricos!em!cálcio!e!vitamina!D! (leite!e!derivados,!legumes!verdes…) ∗ Ingerir!carne!de!frango/peru,!peixe!e!legumes! ao!almoço!e!ao!jantar ∗Evitar!o!consumo!de!cafeína,!álcool,!tabaco ∗Evitar!o!sal!em!excesso!na!dieta ∗ Praticar! exercício! físico! como! marcha,! fortalecimento! dos! músculos! e! treino! de! postura! e! equilíbrio! visto! que! ajudam! a! prevenir!quedas!e!fraturas ∗ Consultar!o!médico!com!regularidade!a!partir! dos! 65! anos,! especialmente! as! mulheres! e! relatar!sempre!que!sentir!dores!e!fraqueza!nos! ossos.! Como&prevenir!as!fraturas?! Crie!um!ambiente!à!sua!volta!que!evite!a!possibilidade! de!quedas,!por!exemplo:! •evite!os!tapetes!em!casa!para!não!tropeçar • retire! os! móveis! e! objetos! que! se! encontrem! nos! corredores!e!zonas!de!passagem • se! tiver! dificuldade! em! movimentar4se! utilize! uma! bengala!ou!peça!ajuda • se! tiver! animais! de! estimação! como! cães! ou! gatos! tenha! atenção! para! que! não! se! atravessem! no! seu! caminho • cetifique4se! que! o! chão! que! pisa! não! está! escorregadio!e!não!tem!buracos!ou!desníveis ! Normal! Osteoporose! Farmácia!Moreira!Padrão! Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 58! Anexo 9: Inquérito do projeto da FARMA|inove realizado aos utentes Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 59! Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 60! Anexo 10: Termo de consentimento informado assinado pelos participantes no inquérito do projeto da FARMA|inove Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 61! Anexo 11: Montra alusiva ao Dia da Mãe Anexo 12: Newsletter realizado para publicitar produtos para o Dia da Mãe Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 62! Anexo 13: Newsletter para promoção dos rastreios do mês e outras oportunidades ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Comunitária! Farmácia(Moreira(Padrão(/(Trofa( ( ! ! 63! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Anexo 14: Newsletter promocional de produtos de proteção solar ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! ii! Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. – Unidade de Famalicão fevereiro de 2015 e março de 2015 Maria Manuel de Castro Fonseca Sampaio Orientador : Dra. Isabel Costa ____ _________________ Setembro de 2015 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! iii! Declaração de Integridade Eu, Maria Manuel de Castro Fonseca Sampaio, abaixo assinado, nº 201001224, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! iv! Agradecimentos Gostaria de agradecer ao Centro Hospitalar do Médio Ave, nomeadamente à diretora dos Serviços Farmacêuticos, a Doutora Carla Melo, a oportunidade de realização deste estágio e a amabilidade e disponibilidade com que me recebeu, permitindo-me conhecer o papel do farmacêutico no setor hospitalar que será, indubitavelmente, uma mais valia na minha vida profissional. À Doutora Isabel Costa pela incansável dedicação, paciência, compreensão e disponibilidade para que o estágio fosse produtivo, e também pelo exemplo profissional e humano que tornaram o estágio numa aprendizagem constante. Às farmacêuticas Doutora Ana Cruz, Doutora Ana Isabel Caetano e Doutora Ivone Vilaça, o meu agradecimento pela atenção dispensada e pelos ensinamentos que enalteceram esta experiência. Aos técnicos, assistentes operacionais e restante equipa dos Serviços Farmacêuticos agradeço a simpatia e hospitalidade que sempre me fizeram sentir bem vinda. ! ! Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! v! Resumo No âmbito do curso de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, é possível a realização de um estágio nos Serviços Farmacêuticos de uma unidade hospitalar, durante dois meses. O estágio em questão decorreu nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Médio Ave – Unidade de Famalicão, nos meses de fevereiro e março de 2015, sob a orientação da Dra. Isabel Costa. O principal objetivo do estágio é dar a oportunidade ao aluno de contactar com a realidade profissional nos hospitais, nomeadamente no que diz respeito à ação do farmacêutico neste ambiente. Desta forma, o estagiário adquire competências e torna-se um profissional habilitado e consciente da responsabilidade e seriedade dos atos praticados. É igualmente interessante pelo facto de o preparar para uma área distinta da profissão, pela valorização dos conhecimentos adquiridos durante o curso e ainda pelo enriquecimento pessoal e profissional que daí advém. O relatório pretende descrever as atividades realizadas durante o estágio nos Serviços Farmacêuticos hospitalares, assim como as competências e conhecimentos adquiridos pelo contacto com as várias dinâmicas profissionais experenciadas. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! vi! Listagem de abreviaturas AUE – Autorização de Utilização Especial CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CHMA, E.P.E. – Centro Hospitalar do Médio Ave, Entidade Pública Empresarial DCI – Designação Comum Internacional DDIDU – Distribuição Diária Individual por Dose Unitária FH – Farmacêutico Hospitalar FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento INCM – Imprensa Nacional Casa da Moeda INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IVG – Interrupção Voluntária da Gravidez PV – Prazo de Validade SF – Serviços Farmacêuticos TDT – Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica UF – Unidade de Famalicão Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! vii! Índice 1. Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. ......................................................................... 1 1.1. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. ...................... 1 1.1.1. Espaço físico e horário de funcionamento ........................................................ 1 1.1.2. Recursos Humanos ........................................................................................... 2 1.2. Farmácia Hospitalar ................................................................................................. 2 1.2.1. Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) .............................. 2 1.2.2. Sistema informático ........................................................................................... 3 2. Circuito do medicamento ................................................................................................ 3 3. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos ................................. 4 3.1. Gestão de existências .............................................................................................. 4 3.2. Sistemas e critérios de seleção e aquisição de medicamentos ............................... 4 3.2.1. Aquisição de medicamentos sujeitos a Autorização de Utilização Especial ..... 6 3.2.2. Aquisição de estupefacientes e psicotrópicos ................................................... 6 3.2.3. Aquisição de hemoderivados ............................................................................ 7 3.3. Receção e conferência de produtos adquiridos ....................................................... 7 3.4. Devolução de encomendas ...................................................................................... 7 3.5. Armazenamento ....................................................................................................... 8 3.6. Controlo dos prazos de validade .............................................................................. 8 4. Sistemas de distribuição de medicamentos .................................................................... 9 4.1. Distribuição Diária Individual por Dose Unitária (DDIDU) ...................................... 10 4.1.1. Prescrição médica ........................................................................................... 10 4.1.2. Procedimento diário nos serviços farmacêuticos do CHMA ........................... 11 4.1.3. Administração imediata ................................................................................... 11 4.1.4. Reposição nos armários de recurso ................................................................ 12 4.2. Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados ................................................... 12 4.3. Distribuição por Requisição Individualizada ........................................................... 12 4.4. Distribuição de medicamentos sujeitos a Controlo Especial .................................. 13 4.4.1. Hemoderivados ............................................................................................... 13 4.4.2. Psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas ......................................... 13 4.4.3. Anti-infeciosos ................................................................................................. 14 4.4.4. Medicamentos Extra Formulário ..................................................................... 15 4.4.5. Medicamentos utilizados na Interrupção Voluntária da Gravidez ................... 15 4.4.6. Citotóxicos ....................................................................................................... 15 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! viii! 4.5. Distribuição de medicamentos em regime de ambulatório .................................... 16 4.5.1. Procedimento diário nos serviços farmacêuticos do CHMA-UF ..................... 16 5. Produção de medicamentos ......................................................................................... 18 5.1. Conceito integrado de garantia de qualidade ......................................................... 18 5.2. Reembalagem e Rotulagem ................................................................................... 18 5.3. Medicamentos manipulados ................................................................................... 19 5.4. Nutrição artificial ..................................................................................................... 20 6. Informação sobre medicamentos e outras atividades de Farmácia Clínica .................. 21 6.1. Informação sobre medicamentos ........................................................................... 21 6.2. Farmacovigilância .................................................................................................. 21 6.3. Comissões técnicas ............................................................................................... 21 Conclusão ......................................................................................................................... 23 Referências bibliográficas ................................................................................................. 24 Anexos .............................................................................................................................. 25 Anexo 1: Zonas funcionais dos SF do CHMA-UF ......................................................... 26 Anexo 2: Impresso para pedido de Autorização de Utilização Especial ....................... 28 Anexo 3: Impresso para a aquisição de psicotrópicos e estupefacientes – modelo nº1506 da INCM ............................................................................................................ 29 Anexo 4: Certificado de aprovação para utilização terapêutica de um medicamento hemoderivado ................................................................................................................ 30 Anexo 5: Certificado de análises de um medicamento hemoderivado ......................... 31 Anexo 6: Área da Distribuição Diária Individual por Dose Unitária ............................... 33 Anexo 7: Impresso para reposição de medicação no armário de recurso do serviço clínico, enviado pelo enfermeiro .................................................................................... 34 Anexo 8: Impresso para pedido de empréstimo de medicação a outro serviço clínico 35 Anexo 9: Impresso com a hora de início da terapêutica do doente, enviado pelo enfermeiro ..................................................................................................................... 36 Anexo 10: Impresso utilizado para a dispensa de hemoderivados – modelo nº 1804 da INCM ............................................................................................................................. 37 Anexo 11: Impresso para requisição e entrega de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas – modelo nº 1509 da INCM ............................................................... 39 Anexo 12: Protocolo de entrega de estupefacientes e psicotrópicos ............................ 40 Anexo 13: Impresso para justificação da utilização de medicamentos extra formulário 41 Anexo 14: Exemplo de receita médica para a dispensa de medicação para a IVG ..... 42 Anexo 15: Protocolo de entrega de medicação para a IVG .......................................... 43 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! ix! Anexo 16: Prescrição médica para a dispensa de citotóxicos ...................................... 44 Anexo 17: Receita médica para a dispensa de medicação de ambulatório .................. 45 Anexo 18: Exemplo de ficha informativa de um medicamento cedido em regime de ambulatório .................................................................................................................... 46 Anexo 19: Termo de responsabilidade a preencher pelo doente aquando do primeiro atendimento ................................................................................................................... 47 Anexo 20: Ficha de preparação de medicamentos manipulados ................................. 48 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 1! 1. Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. O Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. (CHMA) engloba duas unidades de saúde: o Hospital Conde de São Bento em Santo Tirso e o Hospital de São João de Deus em Famalicão, sendo que a sua sede se localiza em Santo Tirso. Os cuidados de saúde que presta à população local são de extrema relevância, salvaguardando a qualidade e eficiência dos mesmos, de modo a garantir a satisfação dos doentes e a constante motivação dos profissionais de saúde que nele laboram. O estágio realizou-se nas instalações dos Serviços Farmacêuticos (SF) da Unidade de Famalicão (UF), exceto nos três dias em que tive a oportunidade de conhecer a Unidade de Santo Tirso. 1.1. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Os SF desempenham todas as atividades farmacêuticas que complementam os serviços clínicos do CHMA. O bom funcionamento dos SF é assegurado pelo farmacêutico hospitalar (FH), que possui competências técnicas e científicas que asseguram o cumprimento da política de utilização do medicamento, definida pelo Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) [1]. O propósito máximo dos SF é o uso racional do medicamento, assim como o cumprimento das expetativas dos doentes, através de uma boa gestão e interligação dos setores, que permite um eficiente circuito do medicamento, desde o armazenamento até à distribuição. 1.1.1. Espaço físico e horário de funcionamento Os SF da UF encontram-se no piso -1, cumprindo desta forma as normas descritas no Manual de Farmácia Hospitalar [1] relativas à sua localização, nomeadamente: a facilidade de acessos externo e interno; a implantação de todas as áreas, inclusivé os armazéns, no mesmo piso; a localização do setor de distribuição de medicamentos a doentes de ambulatório próxima da circulação normal deste tipo de doentes e a proximidade com os sistemas de montacargas e elevadores. Existem diferentes zonas funcionais (anexo 1), como: receção de encomendas, armazém, área de armazenamento e distribuição, sala de sujos, sala de limpos, sala de preparação de medicamentos não estéreis, local destinado à Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados, área de Distribuição Diária Individual por Dose Unitária (DDIDU), gabinete das farmacêuticas, gabinete da diretora dos SF do CHMA, gabinete administrativo e local de atendimento a doentes de ambulatório. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 2! O horário de funcionamento dos SF da UF é de segunda-feira a sexta-feira das 8 horas às 18 horas, e ao sábado das 9 horas às 12 horas e das 13 horas às 18 horas. 1.1.2. Recursos Humanos Os SF da UF do CHMA são constituídos por farmacêuticos, técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT), assistentes operacionais (AO) e funcionários administrativos (FA), elementos essenciais que trabalham em articulação e cooperação de modo a garantirem o bom funcionamento dos SF. 1.2. Farmácia Hospitalar Sendo o uso racional do medicamento, o ponto de partida e de chegada de qualquer atividade realizada na farmácia hospitalar, realça-se o papel de caráter essencial do FH, cuja competência e qualificação contribuem em grande escala para a gestão do medicamento, garantindo a sua qualidade, eficácia e segurança. Adicionalmente, o FH possui e disponibiliza aos outros profissionais de saúde e doentes, informação detalhada e específica acerca do medicamento e de toda a sua envolvência. Competências como a validação de prescrições médicas e a preparação, verificação, armazenamento e distribuição de medicamentos fazem parte das funções asseguradas pela farmácia hospitalar, sob a responsabilidade do FH. Os SF do CHMA funcionam em articulação com a Urgência, os Serviços de Internamento, Hospital de Dia, Consulta Externa e população local. 1.2.1. Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) O FHNM, elaborado pela Comissão do Formulário Nacional de Medicamentos e disponibilizado aos profissionais de saúde pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED), é uma publicação que inclui um conjunto de medicamentos selecionados de acordo com critérios de qualidade, segurança, eficácia e custo. Cada grupo farmacoterapêutico constitui um capítulo e para cada medicamento são descritas as caraterísticas, bem como as indicações terapêuticas e os riscos. Assim, o FHNM apresenta-se como uma ferramenta de trabalho crucial para o uso racional do medicamento, levando à satisfação das expetativas e necessidades dos doentes. As prescrições ao nível dos hospitais integrados no Serviço Nacional de Saúde (SNS) baseiam-se no FHNM, podendo recorrer-se também aos medicamentos presentes nas adendas realizadas ao respetivo formulário e ainda, em casos particulares, a medicamentos extra-formulário, devidamente justificados pelo médico prescritor que são Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 9! sistema informático, por forma a garantir um controlo qualitativo e quantitativo dos produtos em stock, assim como da sua validade. Todos os meses são impressas listagens com os produtos cuja validade expirará nos 3 meses seguintes, que serão colocados em circuitos que garantam a sua dispensa até ao final do PV: colocação dos produtos em questão em serviços com grande consumo, utilização na DDIDU ou, em último caso, tentativa de troca ou crédito por parte do laboratório. Caso as opções anteriores não sejam possíveis procede-se ao abate do produto. 4. Sistemas de distribuição de medicamentos A correta distribuição dos medicamentos aos vários serviços, na quantidade adequada, com qualidade e em tempo útil, cumprindo as prescrições médicas e satisfazendo as normas das Boas Práticas em Farmácia Hospitalar [8] é responsabilidade do FH. Nos SF do CHMA distinguem-se os seguintes sistemas de distribuição de medicamentos, por forma a dar resposta às exigências dos serviços: • Distribuição Diária Individual por Dose Unitária (DDIDU) • Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados • Distribuição por Reposição Individualizada • Pedidos de Prostaglandinas • Consulta de IVG • Histeroscopia • Cirurgia de Ambulatório • Pedidos de Sugamadex • Hospital de Dia de Psiquiatria • Hospital de Dia de Pediatria • Hospital de Dia de Oncologia • Distribuição de medicamentos sujeitos a Controlo Especial • Hemoderivados • Psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas • Anti-infeciosos • Medicamentos Extra Formulário • Consulta de IVG • Citotóxicos • Distribuição de medicamentos em regime de ambulatório Ao longo do estágio tive a oportunidade de assistir e participar em todos os tipos de Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 10! distribuição acima referidos. 4.1. Distribuição Diária Individual por Dose Unitária (DDIDU) A DDIDU foi introduzida nos SF hospitalares por imposição legal (Despacho Conjunto dos Gabinetes dos Secretários de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, de 30 de dezembro de 1991, publicado no Diário da República nº 32, 2ª série, de 28 de janeiro de 1992), de modo a melhorar e facilitar o controlo da distribuição de medicamentos aos doentes que se encontram em regime de internamento, garantindo uma maior segurança e eficiência, permitindo o acompanhamento farmacoterapêutico do doente e diminuindo os erros e desperdícios associados [9]. A distribuição por dose unitária é realizada por doente, para um período de 24 horas e baseia-se na prescrição médica que é validada pelo FH. No CHMA, ao sábado, a distribuição de medicamentos é preparada para 48 horas, uma vez que os SF estão encerrados ao domingo. 4.1.1. Prescrição médica A prescrição da medicação é realizada com recurso ao sistema informático CPC|HS, com base nas caraterísticas do doente e no seu diagnóstico, sendo posteriormente validada pelo FH. Durante o processo de validação das prescrições, o FH deve ter em consideração os seguintes aspetos: • avaliar a concordância entre os medicamentos prescritos, via de administração, forma farmacêutica, dose, frequência, horário e quantidade a ser dispensada; • confirmar se o medicamento vai ser utilizado de acordo com o Resumo de Caraterísticas do Medicamento (RCM); • detetar eventuais interações entre fármacos; • avaliar a calendarização do tratamento no caso de anti-infeciosos, albumina, octeotrido e paracetamol intravenoso (IV) – no caso de não existir data fim do tratamento, o FH deve enviar um aviso ao médico para que a coloque, referindo que, no caso de um anti-infecioso, o seu envio será suspenso ao fim de 7 dias, exceto a Azitromicina IV e per os cuja calendarização é de 5 e 3 dias, respetivamente. A validação deve ser realizada sempre que ocorra alteração ou atualização da prescrição para cada doente. Sempre que surja alguma dúvida por parte do FH, este deve contactar o médico de forma a assegurar a segurança da terapêutica. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 11! 4.1.2. Procedimento diário nos serviços farmacêuticos do CHMA Todos os serviços que obedecem a uma DDIDU têm um FH responsável, apoiado por um TDT. Depois de validadas as prescrições, são impressas as listas, principais ou alteradas, dos medicamentos a dispensar, devidamente ordenadas por serviço, nome do doente e respetiva cama. Em seguida, é da responsabilidade dos TDT a preparação dos módulos com as gavetas identificadas com o nome e número da cama de cada doente, onde constam os medicamentos prescritos para um período de 24 horas, identificados por DCI, dosagem, PV e lote (visto que alguns podem ser reembalados e rotulados). Este processo é realizado na UF para ambas as unidades do CHMA. Os módulos são entregues nos serviços clínicos de acordo com um horário pré-estabelecido. Relativamente ao fim de semana, a medicação preparada é enviada à sexta-feira para a Unidade de Santo Tirso para um período de 72 horas (visto que os SF desta unidade se encontram encerrados sábado e domingo), acrescendo-se, ao sábado, o envio para esta Unidade de Saúde da medicação relativa a entradas de doentes ou alterações de prescrições. Na Unidade de Famalicão é enviada ao sábado para um período de 48 horas, uma vez que os SF se encontram encerrados ao domingo. No momento em que a medicação é enviada para os serviços, o farmacêutico efetua a saída da medicação no sistema informático e gera o mapa terapêutico para as 24 horas seguintes. Nos casos em que os doentes não tomam toda a medicação prescrita, esta é devolvida aos SF, nas respetivas gavetas, procedendo-se igualmente à sua devolução informática, por doente. No decurso do meu estágio, tive uma intervenção próxima nesta área de atividade, executando todos os procedimentos com ela relacionados. 4.1.3. Administração imediata Nos casos em que o medicamento prescrito é administrado no momento, é visível na prescrição online a indicação: “toma única” ou “agora”. Nesta situação ou no caso de uma situação de urgência, o enfermeiro retira o medicamento do armário de recurso do serviço (caso faça parte deste) e preenche um impresso próprio (anexo 7) para reposição do mesmo por parte dos SF. Na eventualidade do medicamento não fazer parte do stock do serviço, o enfermeiro solicita-o aos SF, se durante o seu horário de funcionamento. Caso contrário, faz um pedido de empréstimo a outro serviço que tenha o medicamento em questão (anexo 8). Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 12! 4.1.4. Reposição nos armários de recurso Cada serviço clínico do CHMA possui um stock de recurso definido pelo diretor de serviço e pelo enfermeiro chefe em conjunto com o FH responsável pela DDIDU desse serviço. Na UF, nos serviços de Medicina Homens, Medicina Mulheres, Cirurgia Homens e Cirurgia Mulheres, o enfermeiro preenche um impresso próprio (anexo 9) que entrega ao FH, indicando a hora de início da terapêutica do doente e, o FH, tendo em conta o esquema de medicação prescrita, repõe a quantidade em falta. Paralelamente, nos serviços de Ortopedia, Obstetrícia/Ginecologia, Pediatria e Quartos Particulares, o enfermeiro envia um pedido de reposição de stock com os fármacos gastos pelo doente e sua quantidade (anexo 7), que são posteriormente repostos. 4.2. Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados Este sistema de distribuição de medicamentos visa a correta reposição dos stocks dos vários serviços hospitalares, na quantidade e por um período de tempo previamente estabelecidos pelo FH, em conjunto com o enfermeiro chefe e o diretor de cada serviço clínico [8]. A quantidade de stock a repor varia conforme os cuidados de saúde prestados por cada serviço, num determinado período de tempo. Na UF do CHMA, os serviços Bloco Operatório, Bloco de Partos, Cirurgia de Ambulatório, Urgência Médico-Cirúrgica e Urgência Pediátrica possuem módulos móveis com o seu perfil medicamentoso, que são substituídos com uma periodicidade pré-estabelecida. Existe ainda um perfil de medicamentos adicional, que é reposto por requisição em suporte informático ou por troca de embalagens vazias. No primeiro caso, o enfermeiro chefe do serviço faz o pedido da medicação em suporte informático e envia-o para os SF. Assim que as requisições chegam aos SF são validadas pelo FH e preparadas pelo TDT. Os produtos que necessitam de armazenamento no frio têm prioridade, sendo imediatamente preparados e armazenados no frigorífico. O TDT assina e data a requisição e envia a medicação para o serviço através do AO. Juntamente com a medicação é enviado um duplicado da requisição para que seja assinado pelo enfermeiro que a recebe. Nos serviços Cirurgia Mulheres, Cirurgia Homens, Medicina Mulheres, Medicina Homens, Ortopedia e Quartos Particulares existe ainda a reposição de stocks por troca de embalagens vazias. Ao longo do estágio, tive a oportunidade de assistir e participar na reposição de stocks nivelados dos serviços Bloco Operatório e Urgência Médico-Cirúrgica. 4.3. Distribuição por Requisição Individualizada A distribuição por requisição individualizada ocorre com medicamentos que necessitam Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 13! de um pedido específico do serviço requisitante, em impresso próprio, feito por doente. São exemplos as prostaglandinas, os pedidos para consulta de IVG, Histeroscopias, Cirurgia de Ambulatório, sugamadex, Hospital de Dia de Psiquiatria, Pediatria e Oncologia. 4.4. Distribuição de medicamentos sujeitos a Controlo Especial No CHMA estão estabelecidos determinados circuitos especiais de distribuição de medicamentos específicos, tais como: hemoderivados, psicotrópicos, estupefacientes, benzodiazepinas, anti-infeciosos, medicamentos extra formulário, medicamentos utilizados para a IVG e citotóxicos. 4.4.1. Hemoderivados Os hemoderivados são medicamentos derivados do plasma humano e, dada a possibilidade de contaminação e transmissão de doenças infeciosas pelo sangue, são sujeitos a um controlo rigoroso descrito na legislação que regula a sua requisição, dispensa e administração [10] e estabelece que todos os hemoderivados e requisições clínicas têm de ser identificados e registados, de modo a garantir a rastreabilidade dos lotes administrados a cada doente. A dispensa de hemoderivados no CHMA é feita exclusivamente pelo FH, mediante preenchimento de um impresso próprio – modelo nº 1804 da Imprensa Nacional Casa da Moeda (INCM) (anexo 10) – que é constituído por duas vias (via farmácia e via serviço) e enviado aos SF após preenchimento dos quadros A e B pelo médico. Seguidamente, o FH preenche o quadro C com o medicamento cedido, o laboratório de origem, o número do lote e o certificado que lhe foi atribuído pelo INFARMED. Os produtos requisitados são entregues juntamente com a segunda via (via serviço) para que o enfermeiro registe as tomas administradas. Os hemoderivados dispensados no CHMA são imunoglobulinas, albumina humana, proteínas coagulantes e plasma humano. 4.4.2. Psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas Estes medicamentos apresentam propriedades muito específicas pelo facto de atuarem a nível do sistema nervoso central. A sua margem terapêutica é estreita, causando facilmente dependência física e/ou psíquica e fenómenos de tolerância, podendo ser usados como drogas de abuso. De forma a evitar o seu uso incorreto ou utilização em atos criminosos como o tráfico ilícito, é crucial que exista legislação que controle a sua dispensa por parte do FH [11]. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 14! No CHMA, esta medicação pode ser distribuída por reposição de stocks ou por DDIDU. O primeiro caso tem por base os stocks pré-definidos nos diferentes serviços, aos quais o enfermeiro recorre sempre que existir uma prescrição (em SOS, por dose unitária ou quando os SF estão encerrados), preenchendo em seguida um “Anexo X – Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I, II, III e IV, com exceção de II-A, anexas ao Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro, com retificação de 20 de fevereiro” (modelo nº 1509, exclusivo do INCM) (anexo 11), que envia aos SF para posterior reposição. Em cada impresso consta apenas um fármaco, numa determinada forma farmacêutica e dosagem, e refere-se em cada um, os nomes dos doentes aos quais este foi administrado; é preenchido em duplicado, sendo que o original fica na posse dos SF e o duplicado no serviço clínico, após cessação da dispensa do fármaco. No caso da distribuição ser por DDIDU, aquando da validação da prescrição médica, o FH deve ter em atenção se a prescrição tem uma frequência fixa ou um caráter de SOS. Caso se verifique o último caso e o medicamento fizer parte do stock do serviço, o enfermeiro retira-o e envia um anexo X (modelo nº 1509) para posterior reposição. Por outro lado, se a frequência de prescrição é fixa ou o medicamento não faz parte do stock, é enviado por DDIDU separado da restante medicação e acompanhado de um protocolo de entrega (anexo 12). O INFARMED é o organismo fiscalizador das atividades que envolvem o uso destes fármacos, controlando periodicamente os seus movimentos, através do envio trimestral obrigatório dos mapas das entradas e saídas pelos serviços de saúde públicos e privados. No estágio realizado, contactei diariamente com a distribuição de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas para os diversos serviços, preenchendo os impressos exigidos e preparando a medicação para o envio. 4.4.3. Anti-infeciosos O aparecimento de estirpes de microrganismos resistentes devido ao uso abusivo de medicamentos anti-infeciosos é uma realidade cada vez mais preocupante, de modo que a sua prescrição e respetivo tratamento deverão ser sempre individualizados por doente, tendo em conta o local e a etiologia da infeção [12]. Existem três possibilidades para a sua prescrição: a prescrição livre – não necessita de justificação para a administração; prescrição com justificação – exige-se uma justificação clínica para a administração; prescrição com restrição – é necessária uma autorização do diretor do serviço e/ou do diretor clínico anterior à primeira administração. Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 15! 4.4.4. Medicamentos Extra Formulário O FHNM contém os medicamentos necessários à generalidade das situações hospitalares. No entanto, se surgir um caso em que o médico julgue pertinente a utilização de medicamentos que não pertençam ao formulário, o clínico procede à justificação da sua escolha, devidamente documentada, identificando-se a si e ao doente, referindo o diagnóstico e o fármaco pretendido (anexo 13). Perante autorização do Conselho de Administração, os SF procedem à cedência do medicamento em causa. 4.4.5. Medicamentos utilizados na Interrupção Voluntária da Gravidez De acordo com a legislação vigente [13], as mulheres que se encontram nas condições contempladas por lei, têm acesso a uma interrupção da gravidez medicamente assistida nas condições e nos prazos legalmente previstos. No CHMA, o protocolo para a IVG baseia-se na diretiva da Organização Mundial de Saúde que sugere a associação de Mifepristone (200 mg) e Misoprostol (200 mg) [14]. Esta medicação encontra-se no cofre ao qual apenas o FH tem acesso. A indução da IVG inicia-se com a administração, por via oral, de Mifepristone cuja quantidade varia com a idade gestacional. Após 36/48 horas é administrado o Misoprostol. Se a gravidez for inferior a sete semanas, 2 comprimidos de Misoprostol são suficientes, enquanto se a gravidez estiver entre as sete e as nove semanas é preferível a administração de 4 comprimidos de Misoprostol. As receitas preenchidas pelo médico (anexo 14), contêm a sua identificação e a do doente, assim como os fármacos prescritos por DCI e respetiva posologia. O FH prepara a medicação, por doente, e envia-a para a consulta externa de Obstetrícia/Ginecologia, acompanhada por um protocolo de entrega (anexo 15). No âmbito do estágio, preparei a medicação e os protocolos de entrega para a consulta de IVG que acontece semanalmente na UF do CHMA. 4.4.6. Citotóxicos Os fármacos citotóxicos, citostáticos ou antineoplásicos interrompem o crescimento celular impedindo a sua proliferação. Intervêm no tratamento de neoplasias malignas em associação com esquemas de radioterapia e pós cirúrgico ou quando a radioterapia e a cirurgia não são viáveis para o doente. A dose é ajustada tendo em conta a superfície corporal do doente oncológico. Estes compostos são dotados de uma elevada toxicidade e capacidade mutagénica, de modo que o seu armazenamento, transporte, preparação e administração devem obedecer a determinados critérios de segurança, não devendo ser enviados com a Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 16! restante medicação, mas antes diretamente para o Hospital de Dia de Oncologia. Mediante uma prescrição médica (anexo 16), o FH procede à dispensa da medicação por doente e ao envio, em malas próprias, para o serviço de Hospital de Dia de Oncologia, onde serão manipulados pelo enfermeiro, uma vez que os SF do CHMA não dispõem das condições legalmente exigidas. Sempre que se procede à dispensa de citotóxicos é obrigatório o uso de bata e luvas de nitrilo. Para situações em que ocorra derrame de fármacos, existe um kit de emergência, nos SF e no serviço de Hospital de Dia de Oncologia, acompanhado por um protocolo de ação que deve ser acionado. Durante o estágio que realizei, assisti e intervi na dispensa de citotóxicos para envio para o Hospital de Dia de Oncologia, nomeadamente na confirmação das doses a enviar para cada doente, assim como das soluções para reconstituição/diluição e restante terapêutica adjuvante. 4.5. Distribuição de medicamentos em regime de ambulatório A distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório resulta da necessidade do FH garantir a monitorização e o controlo das terapêuticas inerentes a patologias com elevado custo e potencial risco de saúde pública, graças à elevada toxicidade destes fármacos. O FH assume ainda um papel crucial no acompanhamento do doente, tomando especial atenção à adesão terapêutica e ao aparecimento de efeitos secundários [1]. Estes medicamentos beneficiam de um regime de comparticipação de 100% apenas nos SF hospitalares. A venda de medicamentos por parte do hospital ao público em geral é proibida por lei. Pode acontecer, excecionalmente, quando os medicamentos estão esgotados em, pelo menos, três farmácias comunitárias da região. Nesses casos, o preço praticado deve ser o preço de aquisição para o hospital. Nas situações de medicação de AUE, esta nunca pode ser vendida pelos SF, uma vez que os doentes têm acesso gratuito se forem seguidos na consulta externa da especialidade. 4.5.1. Procedimento diário nos serviços farmacêuticos do CHMA-UF Na UF do CHMA, a dispensa de medicamentos em regime de ambulatório é realizada pelo FH com apoio do sistema informático, num gabinete de atendimento confidencial, cujo horário de funcionamento é de segunda-feira a sexta-feira das 8 horas às 18 horas e, ao sábado, das 9 horas às 18 horas. A cedência de medicação para determinadas patologias tem suporte legal - esclerose lateral amiotrófica, hepatite C, pós operatório de cirurgia de ambulatório, vírus da imunodeficiência humana (VIH/SIDA), assim como para medicamentos biológicos e Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 17! medicamentos prescritos em consultas de planemanto familiar e IVG - sendo que, nestes casos, o despacho deve ser mencionado na receita (tabela 1). No entanto, existem também patologias não legisladas para as quais o CHMA fornece medicação, com base numa autorização por parte do Conselho de Administração, tais como: patologia oncológica, psiquiatria, hepatite B, histeroscopias, medicação de AUE e ferro IV para doentes de Hospital de Dia de Imunohemoterapia. No ato da dispensa, o doente faz-se acompanhar de uma receita em modelo próprio com a prescrição médica (anexo 17) na qual consta a identificação do doente, o subsistema de saúde, o nome e número da cédula profissional do médico prescritor, medicamento por DCI, dosagem, forma farmacêutica e posologia, data de prescrição, nome legível e especialidade do clínico. No CHMA, o FH ao receber a prescrição, identifica o doente e acede ao sistema informático, onde verifica além dos dados pessoais, a patologia, o historial de medicação do doente e a data da última cedência, por forma a controlar a quantidade de medicação que lhe é dispensada. Visto que toda a medicação cedida por este sistema de distribuição é totalmente comparticipada, é crucial sensibilizar o doente para o seu uso racional, evitando desperdícios ou má utilização. Para a maioria das patologias, a medicação é fornecida para o período máximo de um mês, com exceção da patologia oncológica cujo período máximo é de quatro meses. Todos os medicamentos cujas condições de conservação exigem 2-8ºC devem ser transportados num saco térmico com um acumulador de frio, que são cedidos ao doente no primeiro atendimento e que o devem acompanhar em posteriores levantamentos de medicação. Tabela 1: Legislação que apoia a cedência de medicação para algumas patologias, pelos SF hospitalares. Patologia Legislação Artrite Reumatóide Despacho nº 1845/2011 Espondilite Anquilosante Artrite Psoriática Artrite Idiopática Juvenil Psoríase em Placas VIH/SIDA Despacho nº 5772/2005 Esclerose Lateral Amiotrófica Despacho nº 8599/2009 Hepatite C Portaria nº 1522/2003 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 18! Quando o doente se apresenta pela primeira vez, recebe a ficha informativa do medicamento, com informações relevantes acerca do medicamento que irá iniciar (anexo 18) e preenche o termo de responsabilidade (anexo 19), onde assume usar racionalmente o medicamento e indica os cuidadores que poderão levantar a medicação na sua ausência ou indisponibilidade. A devolução de medicamentos aos SF, pelos doentes, pode ser efetuada por várias razões, tais como: interrupção da terapêutica, substituição por outro medicamento ou falecimento do doente. O FH para os voltar a dispensar a outro doente, deverá antecipadamente verificar o PV e o aspeto exterior da embalagem primária, secundária e do próprio medicamento, confirmando e garantindo, sempre que possível, as suas condições de conservação e manuseamento. No período em que permaneci no CHMA, participei no atendimento de doentes das mais diversas patologias, ficando conhecedora de todos os trâmites a seguir, quer no atendimento propriamente dito, quer no tratamento das receitas. 5. Produção de medicamentos Na realidade hospitalar, existem situações em que é necessário recorrer à farmacotecnia e preparação de medicamentos manipulados, nomeadamente na individualização da terapêutica, ajustes posológicos personalizados e patologias específicas, sempre que a indústria farmacêutica não consegue dar resposta às exigências. Esta valência é da responsabilidade do FH, assim como a supervisão do fracionamento de formas farmacêuticas orais sólidas e sua reembalagem e rotulagem realizados pelo TDT. 5.1. Conceito integrado de garantia de qualidade O CHMA, incluindo os SF, encontra-se em processo de Certificação de Qualidade e tem vindo a implementar medidas corretivas e a atualizar procedimentos e instruções de trabalho tendo em vista a máxima qualidade, segurança e eficácia do circuito do medicamento. Nomeadamente a área da farmacotecnia tem por base documentação certificada, como as Boas Práticas de Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar [15], que garante a preparação e dispensa de medicamentos manipulados de acordo com as exigências. 5.2. Reembalagem e Rotulagem A reembalagem e rotulagem de formas farmacêuticas orais sólidas têm como objetivo a dispensa do medicamento na dose prescrita, de forma individualizada, evitando Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 25! Anexos Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 26! Anexo 1: Zonas funcionais dos SF do CHMA-UF i) Zona de receção de encomendas ii) Armazém iii) Área de armazenamento e distribuição Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 27! iv) Sala de sujos v) Sala de limpos vi) Sala de preparação de medicamentos vii) Área de reposição de Stocks Nivelados não estéreis viii) Área de Distribuição Diária Individual ix) Gabinete de atendimento por Dose Unitária a doentes de ambulatório Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 28! Anexo 2: Impresso para pedido de Autorização de Utilização Especial Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 29! Anexo 3: Impresso para a aquisição de psicotrópicos e estupefacientes – modelo nº1506 da INCM Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 30! Anexo 4: Certificado de aprovação para utilização terapêutica de um medicamento hemoderivado Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 31! Anexo 5: Certificado de análises de um medicamento hemoderivado Página 1 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 32! Certificado de análises de um medicamento hemoderivado Página 2 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 33! Anexo 6: Área da Distribuição Diária Individual por Dose Unitária i) Armários com a medicação para Distribuição Diária Individual por Dose Unitária ii) Armário destinado a benzodiazepinas iii) Cofre reservado a estupefacientes, psicotrópicos e medicação para a IVG Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 34! Anexo 7: Impresso para reposição de medicação no armário de recurso do serviço clínico, enviado pelo enfermeiro Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 41! Anexo 13: Impresso para justificação da utilização de medicamentos extra formulário Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 42! Anexo 14: Exemplo de receita médica para a dispensa de medicação para a IVG Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 43! Anexo 15: Protocolo de entrega de medicação para a IVG Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 44! Anexo 16: Prescrição médica para a dispensa de citotóxicos Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 45! Anexo 17: Receita médica para a dispensa de medicação de ambulatório Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 46! Anexo 18: Exemplo de ficha informativa de um medicamento cedido em regime de ambulatório Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 47! Anexo 19: Termo de responsabilidade a preencher pelo doente aquando do primeiro atendimento Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 48! Anexo 20: Ficha de preparação de medicamentos manipulados Página 1 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 49! Ficha de preparação de medicamentos manipulados Página 2 Relatório!Profissionalizante!em!Farmácia!Hospitalar:!CHMA!–!UF! Maria%Manuel%de%Castro%Fonseca%Sampaio%%% % ! ! 50! !