Taquicardias Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular

2013/2014 Pedro Miguel Gonçalves Teixeira Taquicardias Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular março, 2014 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cardiologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Cardiologia Pedro Miguel Gonçalves Teixeira Taquicardias Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular março, 2014 Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, _________________________________________________________________, abaixo assinado, nº mecanográfico ____________________, estudante do 6º ano do Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______ Assinatura conforme cartão de identificação: ________________________________________________ Pedro Miguel Gonçalves Teixeira 080801204 20 03 2014 Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO NOME Pedro Miguel Gonçalves Teixeira CARTÃO DE CIDADÃO E-MAIL TELEFONE OU TELEMÓVEL 13766661 [email protected] 910913617 NÚMERO DE ESTUDANTE DATA DE CONCLUSÃO 080801294 2014 DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO Cardiologia TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa) Taquicardias Supraventriculares: diagnóstico e tratamento da Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular ORIENTADOR Dr. Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva COORIENTADOR (se aplicável) ___________ É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia (riscar o que não interessa) para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projectos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______ Assinatura conforme cartão de identificação: ______________________________________________ 20 03 2014 Dedicatória _________________________ aos meus pais à minha irmã pelo apoio incontestável março, 2014 1 Taquicardias Supraventriculares Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular Supraventricular Tachycardias Diagnosis and Treatment of Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia Autor: Pedro Gonçalves Teixeira Proveniência: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Hospital de São João,4200-319 Porto, Portugal Correspondência: Morada: Rua do Académico Futebol Clube, nº 369, 3º esq. 4200-602, Paranhos, Porto E-mail: pedromgoncalveste[email protected]m Número total de palavras do manuscrito (excluindo resumo, figuras e quadros): 4961 2 RESUMO A Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular (TRNAV) é uma arritmia supraventricular paroxística frequente, sobretudo em adultos, que beneficiou de avanços notáveis no conhecimento da sua fisiopatologia ao longo das últimas quatro décadas. A isto juntou-se o desenvolvimento progressivo na abordagem diagnóstica e terapêutica, continuando ambas a constituir um desafio. Clinicamente, a TRNAV determina níveis variáveis de incapacidade, apresentando-se raramente com um risco para a vida. O tratamento farmacológico crónico é atualmente obsoleto para a grande maioria dos pacientes, em virtude da altamente favorável razão de benefício-risco das técnicas ablativas por cateter, que permitem a cura numa percentagem considerável de casos. A ablação por Radiofrequência (RF) da via lenta do circuito de reentrada é a terapia gold-standard para a TRNAV. Esta técnica não é ausente de risco, sendo o bloqueio completo AV com necessidade de implantação de pacemaker permanente, em aproximadamente 2%, o mais preocupante. A crioablação afirmou-se como alternativa segura e igualmente e eficaz, no decorrer da última década. O seu perfil de segurança permite-lhe figurar em alguns centros como a técnica de escolha em crianças, pacientes com cardiopatia estrutural, ou com anatomia cardíaca “difícil”. Ainda persistem, contudo, dúvidas quanto à sua eficácia a longo termo comparativamente com a RF. Palavras-chave: Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular; Ablação por cateter; Radiofrequência; Crioablação ABSTRACT Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT) is a frequent paroxysmal supraventricular tachycardia, namely in adults, and great development in the understanding of its pathophysiology has occurred over the last four decades. Important progresses in the diagnosis and treatment have equally been seen, and still represent a significant clinical challenge. Clinically, AVNRT presents with variable incapacity levels, and seldom as a life threatening condition. Chronic pharmacologic therapy is currently obsolete to the majority of patients, due to the favorable risk-benefit ratio of catheter ablation techniques, which represent a curative treatment in a considerable proportion of patients. Radiofrequency (RF) ablation of the slow-pathway of the reentrant circuit is the gold-standard therapy for AVNRT. This technique is not free of risk: the complete AV block needing permanent pacemaker implantation occurs in up to 2% of the procedures, and represents the most threatening complication. Over the last decade cryoablation has established its position as a safe and equally efficacious alternative. Its safety profile makes some centers to adopt it as the procedure of choice in children, patients with structural cardiopathy, or those with a more challenging anatomy. However, doubts about its long term efficacy comparing to RF still persist. Key-words: Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia; Catheter Ablation; Radiofrequency; Cryoablation Método de pesquisa A presente revisão da literatura foi elaborada com base numa pesquisa bibliográfica, efetuada entre Novembro e Dezembro de 2013, nas bases de dados Isi Web, Pubmed e Scopus, utilizando as palavras-chave "tachycardia, atrioventricular nodal reentry" [MeSH], “Catheter ablation” [MeSH], e “Cryosurgery” [MeSH], associado à restrição dos artigos publicados nos últimos 5 anos, disponíveis na língua Inglesa e realizados em seres humanos. Foram excluídos os artigos de case report que se centravam em pacientes com cardiopatias estruturais complexas e/ou que exigiam abordagens técnicas não convencionais (5 artigos). Foram ainda incluídos, após pesquisa manual, alguns trabalhos científicos considerados relevantes, designadamente os que assinalaram períodos e transições marcantes no paradigma de abordagem diagnóstica e terapêutica e/ou que permitiram o seu melhor entendimento. 3 INTRODUÇÃO Em sentido lato, taquiarritmias reporta para um distúrbio no ritmo cardíaco no sentido do aumento da frequência cardíaca (acima de 100 bpm), devido quer a alterações na formação do impulso elétrico (automacidade cardíaca), quer a alterações na condução do mesmo (por um mecanismo de reentrada, ou por atividade “deflagrada”). O termo Taquicardias Supraventriculares (TSV) é empregue para designar um conjunto de taquiarritmias com origem nos tecidos auriculares e/ou no nó auriculoventricular (AV).1 Com uma incidência média estimada em 35 casos por 100000 pessoas/ano, e uma prevalência de aproximadamente 0,02%, as TSV são atualmente uma fração importante das patologias do foro cardiovascular. 2 Os tipos mais frequentes de TSV encontram-se listados na Tabela 1. A respeito da extensão do tema, a presente revisão versa fundamentalmente a Taquicardia Supraventricular de Reentrada Nodal Auriculoventricular (TRNAV), correspondendo a cerca de 56-70% dos casos de TSV paroxística, designação que deve ao seu início e término abruptos.3 A TRNAV é mais comum nas mulheres, com um pico de incidência pela 2ª a 4ª décadas de vida.4 É geralmente bem-tolerada, estando presente na maioria das vezes, na ausência de cardiopatia estrutural de base. 1 A terapêutica de ablação pode ser curativa na grande maioria dos casos. Os avanços registados na abordagem terapêutica não farmacológica e as suas diferentes modalidades constituem um dos principais objetivos deste trabalho. ETIOPATOGENIA A TRNAV tem como base um distúrbio a nível da condução do impulso elétrico, por um mecanismo de reentrada, que pressupõe a existência de duas vias de condução com características eletrofisiológicas distintas, aferentes da porção compacta do nó AV e que estão presentes em até um quarto da população1: uma via lenta estendendo-se inferoposteriormente a partir do nó AV compacto, ao longo da margem septal do anel tricúspide, e até ao nível do seio coronário (ou ligeiramente acima deste); e uma via rápida, localizada anterosuperiormente, com inserção auricular nas imediações do ápice do triângulo de Koch, ou logo acima do tendão de Todaro 5 (Fig. 1). A via lenta (S-slow) conduz mais lentamente e com um período refratário menor e a via rápida (F-fast) conduz a uma velocidade maior mas com um maior período refratário6. O maior número de casos de TRNAV entre adultos pode ser explicado por alterações que caracterizam o normal desenvolvimento da fisiologia do nó AV, durante as primeiras duas décadas de vida. 7, 8 A expressão diferencial da proteína de gap junction Conexina 43 (Cx43) pode dotar cada estrutura da junção AV de propriedades de condução únicas, contribuindo para o surgimento de taquicardias com origem na região do nó AV. A corrente de cálcio ICa,L é responsável pela fase ascendente do potencial de 4 ação no nó AV, em lugar da corrente de sódio INa (pela qual o canal NAV1.5 é responsável). A baixa expressão de Cx43 e de NAV1.5 podem explicar a condução lenta pelo nó AV nos humanos.9, 10 Sabe-se que mutações no gene SCN5A afetam a condução nodal AV em humanos, mas continua por apurar a base genética dos raros casos TRNAV Familiar.3, 7, 9, 10 O circuito de reentrada pode envolver, e ao contrário do que se acreditava tradicionalmente, tecido perinodal entre as inserções auriculares das duas vias de condução, para além da porção compacta do nó AV, onde se localiza a junção distal entre as duas vias de condução. Não está ainda bem definida a existência de uma via comum superior, a montante da porção compacta do nó AV. 5, 11 A TRNAV está associada a bloqueio AV 2:1 em aproximadamente 10% dos pacientes, o que representa provavelmente um bloqueio funcional infra-nodal ao nível do feixe de His, que assim se confirma não ser necessário para a manutenção da taquicardia.3, 7 O miocárdio ventricular também não é parte integrante do circuito reentrante, e, desta forma, um bloqueio de ramo (pré-existente ou dependente de frequência) não resulta em prolongamento do ciclo da taquicardia, contrariamente ao que acontece com algumas formas de taquicardia reentrada auriculoventricular (TRAV), em que existe de uma via acessória que conecta a aurícula ao ventrículo.12 A frequência cardíaca na TRNAV varia entre 140 a 250 bpm.12 Do ponto de vista fisiológico, em ritmo sinusal, o estímulo elétrico é conduzido para o ventrículo, normalmente pela via rápida. Foram descritos três tipos de TRNAV: a típica ou slow-fast; e a atípica, que inclui as variantes fastslow e a rara forma slow-slow. TRNAV Típica (Fig. 2): É a forma mais comum de TRNAV, presente em cerca de 90% dos casos, envolve condução anterógrada através da via lenta nodal AV e condução retrógrada pela via rápida (slow-fast) (Fig. 1). Inicia-se frequentemente com uma extrassístole supraventricular ectópica, criticamente localizada no tempo, de tal forma que encontra a via rápida no seu período refratário, e insinua-se pela via lenta, resultando num prolongamento do intervalo PR no ECG.11 A ativação quase simultânea das aurículas e dos ventrículos, origina uma onda P oculta no complexo QRS, ou como uma distorção deste (sob a forma de uma onda pseudo S nas derivações DII, III e aVF, ou uma onda pseudo r’ em V1, ver Fig. 3) condicionando uma taquicardia de intervalo RP curto (RP<PR). A taquicardia termina normalmente na via lenta13, mostrando o ECG uma onda P não oculta por complexo QRS. 14 TRNAV Atípica: Na variante fast-slow o circuito de reentrada é inverso, e envolve condução anterógrada através da via rápida e condução retrógrada pela via lenta nodal AV (Fig. 1). Esta forma de TRNAV caracteriza-se por uma onda P retrógrada no ECG, precedendo o QRS, 11 e na diminuição do tempo de exposição a fluoroscopia.21, 26, 31, 32 II) Uso de Crioablação na TRNAV: A crioablação efetiva é iniciada no seguimento de êxito na realização de Cryomapping, definido como bloqueio da condução pela via lenta, ou TRNAV não indutível. A isto segue-se o protocolo de estimulação auricular programada, efetuada durante o procedimento, e após período de espera de 30 a 45 minutos para confirmar a eficácia da crioablação.32, 33 III) Complicações: A aplicação de crioenergia a -70/-80 ºC durante 4 a 6 minutos resulta na formação de lesões fibróticas homogéneas, irreversíveis, com bordo bem definido, potencialmente com menor potencial arritmogénico que aquelas originadas por RF.25, 31, 34 O mecanismo de morte celular predominante é a apoptose, sendo as células posteriormente substituídas por tecido fibrótico.35 A integridade ultra-estrutural dos tecidos vizinhos é conservada, e o risco de ocorrerem eventos tromboembólicos, perfuração cardíaca ou tamponamento é muito baixo com esta técnica.32, 34, 36 O bloqueio AV inadvertido transitório pode ocorrer em 5 a 22,7% dos casos, sendo controversa a sua capacidade de predizer recorrência a longo prazo.37-40 CRIOABLAÇÃO vs ABLAÇÃO POR RF Dados comparativos entre as duas técnicas foram extensivamente descritos no decorrer na última década, dos quais uma parte é resumida na Tabela 3. O sucesso relatado é largamente sobreponível entre ambas as técnicas, sendo de 83-100% para crioablação vs 88-100% para RF.26, 30, 41-52 Apenas Gupta et al encontrou diferença estatisticamente significativa: 84,6 vs 97,2% para ablação e RF, respetivamente (p<0,01). Este estudo foi um dos primeiros a comparar as duas técnicas, não se podendo negligenciar o possível efeito que possa resultar de a curva de aprendizagem da técnica crioablativa se encontrar ainda na fase ascendente. Não foi registado nenhum caso de BAV de 3º grau com o uso de crioablação, tendo esta complicação ocorrido em até 10% na RF49, sendo que apenas os estudos de Hanninem et al (2013) e Santangeli et al (2013) tiveram poder estatístico para encontrar significância nesta diferença. Alguns autores advogam a reserva da crioablação para pacientes selecionados, que incluem aqueles com anatomia cardíaca anormal, distúrbio da condução AV de base, ou que necessitem de ablação em estreita proximidade ao nó AV, após falha da RF.32, 44 Implicações de custo económico com o uso da crioablação, quer pela mais alta taxa de recorrência, quer pela necessidade de recorrer a RF (no seguimento de falha no primeiro tempo) podem tendencialmente digladiar-se com a modesta vantagem em termos de segurança.44 No respeitante às taxas de recorrência, os dados existentes na literatura são iminentemente discordantes. Segundo alguns estudos é globalmente de cerca de 11% com a crioablação (numa faixa de 0% - 27,7%)26, 30, 41-52 por oposição 12 à recorrência de 3 a 10% após uso de RF 26, 41-54. Diferenças significativas foram apontadas em 6 dos 14 estudos.42, 44, 45, 50-52 Algumas particularidades de aperfeiçoamento técnico da crioablação ao longo do tempo, com possível relação à evolução das taxas de recorrência, incluem aplicação de energia por mais tempo (até 6min), aplicação de um maior número de lesões (por exemplo as comummente empregues lesões “bónus”), uso de cateteres de 6-mm (em lugar dos 4-mm primeiramente utilizados), ou mesmo técnicas de lesão linear.43, 55 Estas particularidades foram, contudo, inconsistentemente associadas a menores taxas de recorrência, ou maior sucesso do procedimento. Foram apontadas diferenças nas taxas de recorrência a longo termo com cateteres de 4-mm ou 6-mm, associada a um risco 2,5 vezes menor com o uso destes últimos.32, 56-58 Cateteres de 8mm provaram igualmente serem seguros e eficazes, com baixas taxas de recorrência, inclusivamente em pacientes pediátricos.59 Hanninem et al (2013), por outro lado, encontrou diferença estatisticamente significativa nas taxas de recorrência a longo termo (> 2 meses) após crioablação e RF, mesmo após ajuste para cateteres maiores (6mm), ou aplicação de lesões adicionais “de segurança”. O endpoint primário que passa pela ablação e impossibilidade de induzir a taquicardia, mas não pela eliminação da via lenta, conquanto aceitável no âmbito da utilização de RF, pode não ser o mais apropriado quando se aplica crioablação, e pode inclusivamente ter relação com as altas taxas de recorrência frequentemente relatadas.38, 58, 60 Ainda, a presença de “salto AH” com ou sem um único “batimento-eco” foi significativamente associado a recorrência.40, 60 O “salto” residual pode ser tolerável após crioablação se o Período Refratário Efetivo nodal AV (PRENAV) pósprocedimento for prolongado face ao PRENAV préprocedimento em >30ms, e não for possível induzir a TRNAV.30 O tempo total médio do procedimento tende a ser maior com a crioablação, ainda que os tempos de exposição a radiação sejam significativamente reduzidos com a sua utilização, possivelmente fruto da maior estabilidade do cateter, proporcionada pela propriedade de crioaderência.26, 41-52, 54, 61 O número de aplicações de energia é com frequência maior com o uso de crioablação, o que pode dever-se ao menor tamanho das lesões criadas por esta técnica.44, 48 Por outro lado, de entre aqueles com recorrência após crioablação, o número de lesões aplicadas foi significativamente menor que nos pacientes livres de recorrência.44 A crioablação demonstrou ainda provocar menos dor e desconforto nos pacientes, e menos stress nos técnicos, comparativamente ao uso de RF.41, 48, 62 Considerações Especiais: 1) Idade Pediátrica: Devido ao seu reconhecido perfil de segurança, a crioablação pode ser efetivamente utilizada para o tratamento de TRNAV nos pacientes em idade pediátrica.43, 63, 64 13 O risco de bloqueio AV após RF de cerca de 2%, em estudos neste subgrupo populacional, pode ser atribuível ao menor tamanho das estruturas anatómicas no coração das crianças, e menor área de segurança para efetuar a ablação.65 Este risco, conquanto percentualmente baixo, assume preponderância face à recorrência a longo termo. 2) Idosos: Apesar da maior prevalência de cardiopatia estrutural, não foi encontrado maior risco de bloqueio AV em pacientes com mais de 75 anos.66 Juntando a isto a precária tolerabilidade deste subgrupo à toxicidade da terapêutica farmacológica, o tratamento de escolha deve igualmente incluir a ablação por cateter nestes pacientes.66-69 PERSPETIVAS FUTURAS Novas técnicas de mapeamento eletrofisiológico tridimensional foram recentemente implementadas, incluindo os sistemas CARTO (Biosense Webster] e Nav-X (St Jude Medical), que utilizando um esquema com emissores e sensores de campo magnético ou de atividade elétrica respetivamente, providenciam uma localização exata do cateter, numa reconstrução tridimensional das câmaras cardíacas com eletrograma sobreposto.22 Nalguns centros existe um esforço no sentido de promover a sua utilização quando se prevê que a exposição à fluoroscopia não seja inferior a 20 minutos.21 A ablação robótica, por controlo remoto, surgiu recentemente, como reposta às necessidades de reduzir os tempos de exposição dos técnicos à fluoroscopia, e de procedimentos que requerem movimentos tendencialmente mais estáveis e reprodutíveis.70, 71 CONCLUSÃO A TRNAV é a forma mais frequente de TSV paroxística, sendo o seu diagnóstico diferencial por vezes um desafio. A TRNAV evidencia-se mais comummente em idades jovens, e ocasiona níveis díspares de incapacidade. O tratamento farmacológico é atualmente obsoleto para o manejo crónico dos casos sintomáticos recorrentes. A ablação por radiofrequência continua a ser a abordagem gold-standard no tratamento da TRNAV sintomática recorrente, em virtude do seu incontestável perfil de eficácia e segurança. A crioablação afirmou-se na última década como uma técnica alternativa igualmente eficaz, sendo mais segura em localizações anatómicas mais desafiadoras. O seu uso encontra-se generalizado entre a população pediátrica, onde a maior segurança pode justificar aceitar taxas de recorrência ligeiramente maiores. Está ainda associada a menor tempo de exposição à radiação fluoroscópica e maior conforto para o técnico e para os pacientes. Ademais, vários vieses podem estar implicados na comparação dos resultados a longo termo entre ambas as modalidades terapêuticas, incluindo o efeito da curva de aprendizagem de uma nova técnica, experiência da equipa interventiva, vieses de seleção, dimensões do cateter, diferentes endpoints tolerados, e diferentes durações de follow-up.32, 43 14 A escassez de grandes estudos prospetivos randomizados multicêntricos limita atualmente aferições mais sólidas na comparação entre as duas estratégias. DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE Nenhuma a Declarar. AGRADECIMENTOS O autor agradece ao Professor Dr. Manuel Vaz da Silva pelo auxílio e gentileza inefáveis na leitura crítica do artigo, na sua estrutura e conteúdo. REFERÊNCIAS 1. Whinnett ZI, Sohaib SM, Davies DW. Diagnosis and management of supraventricular tachycardia. BMJ. 2012;345:e7769. 2. Medi C, Kalman JM, Freedman SB. Supraventricular tachycardia. Med J Aust. 2009;190(5):255-60. 3. Lee KW, Badhwar N, Scheinman MM. 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Kimman GP, Szili-Torok T, Jordaens LJ. Tachyarrhythmias in Koch's triangle: To be burned out or to be cool? Europace. 2007;9(10):906-8. 64. Villasenor M, Schaffer MS, Collins KK. Cryoablation for presumed atrioventricular nodal reentrant tachycardia in pediatric patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35(11):1319-25. 65. Fishberger SB, Whalen R, Zahn EM, Welch EM, et al. Radiofrequency ablation of pediatric AV nodal reentrant tachycardia during the ice age: A single center experience in the cryoablation era. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33(1):6-10. 66. Hoffmann BA, Brachmann J, Andresen D, et al. Ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the elderly: results from the German Ablation Registry. Heart Rhythm. 2011;8(7):981-7. 67. Rostock T, Risius T, Ventura R, et al. Efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the elderly. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16(6):608-10. 68. 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O triângulo de Koch está representado, limitado posteriormente pela abertura do seio coronário (CS), superiormente pelo tendão de Todaro (TT) e anteriormente pela inserção da cúspide septal da válvula Tricúspide (TV). A, durante o ritmo sinusal (A1) o impulso é conduzido pela via rápida para o feixe de His e ventrículos, sendo o impulso conduzido pela via lenta extinto; uma extrassístole auricular (A2) depara-se com uma via rápida ainda refratária, e insinua-se pela via lenta, ocorrendo um prolongamento do intervalo PR; se o impulso atingir a via rápida já excitável, a condução em sentido retrógrado originará um “batimento-eco” (A*); a sustentação deste circuito de reentrada origina a TRNAV Típica. B, durante TRNAV Atípica (fast-slow), a condução anterógrada ocorre pela via rápida e a condução retrógrada pela via lenta. (De J. Almendral et al7, com autorização, e a quem o autor agradece a cortesia) Figura 2. Traçado eletrocardiográfico de superfície, representando TRNAV Típica. Trata-se de uma taquicardia regular, de complexo QRS estreito (110 ms). A frequência cardíaca é de 189 bpm. Não se observa atividade auricular, pois as ondas P estão tipicamente ocultas no complexo QRS. Este fenómeno deve-se à ativação simultânea ventricular (pela via fisiológica) e auricular (retrogradamente, pela via rápida). Indícios dessa atividade podem contudo ser evidentes sob a forma de 18 deformações da porção final do complexo QRS, nomeadamente, e sendo mais característico, a presença de uma onda pseudo-r’ em V1, ou uma onda pseudo-s nas derivações inferiores (DII, DIII ou aVF). A condução AV (de onda P para complexo QRS) 1:1 pode ainda ser inferida pela ausência de variação na aparência do segmento ST ao longo dos batimentos. (Gentilmente cedida pela Dra. Cláudia Moura, a quem o autor agradece.) Figura 3. Onda pseudo r’, distorcendo a porção final do complexo QRS (seta), na derivação V1. (Cortesia da Dra. Cláudia Moura.) 19 Figura 4. Algoritmo diagnóstico de taquicardias de complexo estreito. O diagnóstico mais frequente é assinalado a negrito quando o algoritmo levar a duas ou mais hipóteses. TS, taquicardia sinusal; ESA, extrassístoles auriculares; AV, auriculoventricular; TAM, taquicardia auricular multifocal; TJRP, taquicardia juncional reciprocante permanente. (Adaptado de Buttà C. com autorização. O autor agradece a cortesia.) Fi gura 5. Imagens fluoroscópicas nas projeções oblíqua anterior direita (OAD, à direita na imagem) e oblíqua anterior esquerda (OAE, à esquerda na imagem), que representam os cateteres para diagnóstico e ablação usados comummente para a TRNAV. Os cateteres diagnósticos estão colocados na aurícula direita (RA), ventrículo direito (RV), seio coronário (CS) e nas imediações do feixe de His (His). O cateter para Ablação (“Ablation) encontra-se localizado na região anatómica das fibras da via lenta. (De Joseph e Rajappan com autorização, a quem o autor agradece a cortesia) 20 Figura 6. Potenciais característicos registados a partir do septo posterior no local de Ablação bem-sucedida da via lenta, em pacientes com formas Atípicas ou fast-slow (Painel A) e Típicas ou slow-fast (Painel B) de TRNAV. Traçados de DII, e eletrograma do apêndice auricular direito (RA), região do feixe-de-His (HB), e elétrodos proximais e distais (PSP e PSD) do cateter de mapeamento, localizado entre o óstio do Seio Coronário e o ânulo Tricúspide. (De Jackman et al11, com autorização. O autor agradece a cortesia) TABELAS TABELAS Tabela 1. Classificação das Taquicardias Supraventriculares Formas mais comuns ▪ Fibrilhação Auricular* ▪ Flutter Auricular* ▪ Taquicardia Auricular ▪ Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular * ▪ Taquicardia de Reentrada Auriculoventricular * ▪ Taquicardia Sinusal (Fisiológica ou Inapropriada) Formas mais raras incluem ▪ Taquicardia de reentrada do nó Sinusal ▪ Taquicardia Auricular Multifocal ▪ Taquicardia Juncional Reciprocante Permanente* ▪ Taquicardia Ectópica Juncional ▪ Taquicardia Auriculofascicular (de Mahaim) * * Mecanismo subjacente é o de reentrada. LISTA DE ABREVIATURAS AV: Auriculoventricular AH: Aurículo - Hisiano bpm: batimentos por minuto ECG: Eletrocardiograma FA: Fibrilhação Auricular HV: Hisiano-ventricular PRE: Período refratário efetivo RF: Radiofrequência TRAV: Taquicardia de Reentrada Auriculoventricular TRNAV: Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular TSV: Taquicardias Supraventriculares VA: Ventriculo-auricular ABBREVIATIONS AF: Atrial Fibrillation AH: Atrio - Hisian AV: Atrioventricular AVRT: Atrioventricular Reentrant Tachycardia AVNRT: Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia bpm: beats per minute ECG: Electrocardiogram HV: Hisian-ventricular ERP: Effective Refractory Period RF: Radiofrequency SVT: Supraventricular Tachycardia VA: Ventricular-atrial ANEXO 3 ____________________________ Autorização para utilização da Figura 5 do manuscrito “Taquicardias Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular” Do artigo original de Joseph JP, Rajappan K. “Radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias: past, present and future.” QJM. 2012;105(4):303-14. RE: Master's Thesis on AVNRT Treatment - Portuguese Student's Request Rajappan Kim (RTH) OUH K[email protected] to me Dear Pedro Whilst I have no problem with you using this, the copyright transfers to the publisher of course once it is published. That having been said, I am very happy for you to use it, and I won't tell anyone if you don't! Good luck with your thesis Best wishes Kim Dr Kim Rajappan MA MD MRCP Consultant Cardiologist & Electrophysiologist Cardiac Department John Radcliffe Hospital Headley Way Headington Oxford OX3 9DU Fax no. 01865 740409 PA (Ms Holli Richards) tel no. 01865 223172 E mail address kim.raj[email protected] ________________________________ From: Pedro Teixeira [[email protected]] Sent: 25 January 2014 18:18 To: Rajappan Kim (RTH) OUH Subject: Master's Thesis on AVNRT Treatment - Portuguese Student's Request Good evening dear Professors Rajappan, K. and Joseph, J.P. : I´m writing to know if it is possible for you to give me the permition to use the Figure number 2 , of your original article on "Radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias: Past, present and future", published in the journal "QJM", 105 (4), 2012. I'm requesting it to include it as an important complement of information in my Master's Thesis on the matter "SVT's: Diagnosis and Treatment of the Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia" I really thank you for all the attention and kindness in advance. I hope this is not an inappropriate request. Cordially, Pedro Teixeira (6th year Medical Student of the Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal) ANEXO 4 ____________________________ Autorização para utilização da Figura 6 do manuscrito “Taquicardias Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular” Do artigo original de Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al. “Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction.” N Engl J Med. 1992;327(5):313-8. 03/01/14 Master's Thesis on AVNRT Treatment - Portuguese Student's Request - [email protected] - Gmail https://mail.google.com/mail/u/0/#sent/143363f82061d9b6 1/1 Search people... ana_luisa093 b.hoffmann Fotocópia de borla fragoso.isabelr James krzyzanowska.m… mafseabra Manuel Vaz Silva Rita Canotilho warren-jackman… COMPOSE Inbox Starred Important Sent Mail Drafts (1) Circles Personal Master's Thesis on AVNRT Treatment - Portuguese Student's Request Inbox x Pedro Teixeira <[email protected]> 12/27/13 (7 days ago) to warren-jackman Good evening dear Professor Warren M. Jackman, I´m writing to know if it is possible for you to give me the permition to use the Figure number 1, of your original article on "Treatment of Supraventricular Tachycardia Due to Atrioventricular Nodal Reentry by Radiofrequency Catheter Ablation of Slow-Pathway Conduction", published in the New England Journal of Medicine,1992 Jul30;327(5):313-8. I'm requesting it to include it as an important complement of information in my Master's Thesis on the matter "SVT's: Diagnosis and Treatment of the Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia" I really thank you for all the attention and kindness in advance. I hope this is not an inappropriate request. Cordially, Pedro Teixeira (6th year Medical Student of the Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal) Jackman, Warren M. (HSC) 12/27/13 (7 days ago) to me I am honored that you request to use the figure and you have my permission. Happy New Year Sonny Warren (Sonny) Jackman [email protected] Sent from my iPhone Move to Inbox More Gmail ANEXO 5 ____________________________ Autorização para utilização da Tabela 2 do manuscrito “Taquicardias Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular” Do artigo original de Katritsis DG, Josephson ME. “Classification of electrophysiological types of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a reappraisal.” Europace. 2013;15(9):1231-40. (Autorização de utilização da Tabela 2, do artigo original de Katrisis D.) ANEXO 6 ____________________________ Normas da Revista Portuguesa de Cardiologia para Autores A Revista Portuguesa de Cardiologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, é uma publicação científica internacional destinada ao estudo das doenças cardiovasculares. Publica artigos em português na sua edição em papel e em português e inglês na sua edição online, sobre todas as áreas da Medicina Cardiovascular. Se os artigos são publicados apenas em inglês, esta versão surgirá simultaneamente em papel e online. Inclui regularmente artigos originais sobre investigação clínica ou básica, revisões temáticas, casos clínicos, imagens em cardiologia, comentários editoriais e cartas ao editor. Para consultar as edições online deverá aceder através do link www.revportcardiol.org. Todos os artigos são avaliados antes de serem aceites para publicação por peritos designados pelos Editores (peer review). A submissão de um artigo à Revista Portuguesa de Cardiologia implica que este nunca tenha sido publicado e que não esteja a ser avaliado para publicação noutra revista. Os trabalhos submetidos para publicação são propriedade da Revista Portuguesa de Cardiologia e a sua reprodução total ou parcial deverá ser convenientemente autorizada. Todos os autores deverão enviar a Declaração de Originalidade, conferindo esses direitos à RPC, na altura em que os artigos são aceites para publicação. Envio de manuscritos Os manuscritos para a Revista Portuguesa de Cardiologia são enviados através do link http://www.ees.elsevier.com/repc. Para enviar um manuscrito, é apenas necessário aceder ao referido link e seguir todas as instruções que surgem. Responsabilidades Éticas Os autores dos artigos aceitam a responsabilidade definida pelo Comité Internacional dos Editores das Revistas Médicas (consultar www.icmje.org). Os trabalhos submetidos para publicação na Revista Portuguesa de Cardiologia devem respeitar as recomendações internacionais sobre investigação clínica (Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial, revista recentemente) e com animais de laboratório (Sociedade Americana de Fisiologia). Os estudos aleatorizados deverão seguir as normas CONSORT. Informação sobre autorizações A publicação de fotografias ou de dados dos doentes não devem identificar os mesmos. Em todos os casos, os autores devem apresentar o consentimento escrito por parte do doente que autorize a sua publicação, reprodução e divulgação em papel e na Revista Portuguesa de Cardiologia. Do mesmo modo os autores são responsáveis por obter as respectivas autorizações para reproduzir na Revista Portuguesa de Cardiologia todo o material (texto, tabelas ou figuras) previamente publicado. Estas autorizações devem ser solicitadas ao autor e à editora que publicou o referido material. Conflito de interesses Cada um dos autores deverá indicar no seu artigo se existe ou não qualquer tipo de Conflito de Interesses. Declaração de originalidade O autor deverá enviar uma declaração de originalidade. Ver anexo I Protecção de dados Os dados de carácter pessoal que se solicitam vão ser tratados num ficheiro automatizado da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) com a finalidade de gerir a publicação do seu artigo na Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC). Salvo indique o contrário ao enviar o artigo, fica expressamente autorizado que os dados referentes ao seu nome, apelidos, local de trabalho e correio electrónico sejam publicados na RPC, bem como no portal da SPC (www.spc.pt) e no portal online www. revportcardiol.org, com o intuito de dar a conhecer a autoria do artigo e de possibilitar que os leitores possam comunicar com os autores. INSTRUÇÕES AOS AUTORES Todos os manuscritos deverão ser apresentados de acordo com as normas de publicação. Pressupõe-se que o primeiro autor é o reponsável pelo cumprimento das normas e que os restantes autores conhecem, participam e estão de acordo com o conteúdo do manucrito. NOTA IMPORTANTE! Para que se possa iniciar o processo de avaliação, o documento com o corpo do artigo deverá incluir todos os elementos que fazem parte do artigo: Títulos em português e em inglês; autores; proveniência; palavras-chave e keywords; Resumos em português e em inglês; Corpo do artigo, incluindo as tabelas; bibliografia; legendas das figuras e das tabelas. 1. Artigos Originais Apresentação do documento: • Com espaço duplo, margens de 2,5 cm e páginas numeradas. • Não deverão exceder 5.000 palavras, contadas desde a primeira à última página, excluindo as tabelas. • Consta de dois documentos: primeira página e manuscrito • O manuscrito deve seguir sempre a mesma ordem: a) resumo estruturado em português e palavras-chave; b) resumo estruturado em inglês e palavras-chave; c) quadro de abreviaturas em português e em inglês; d) texto; e) bibliografia; f) legendas das figuras; g) tabelas (opcional) e h) figuras (opcional)- Primeira página Título completo (menos de 150 caracteres) em português e em inglês. Nome e apelido dos autores pela ordem seguinte: nome próprio, seguido do apelido (pode conter dois nomes) Proveniência (Serviço, Instituição, cidade, país) e financiamento caso haja. Endereço completo do autor a quem deve ser dirigida a correspondência, fax e endereço electrónico. Faz-se referência ao número total de palavras do manuscrito (excluindo as tabelas). Resumo estruturado O resumo, com um máximo de 250 palavras, está dividido em quatro partes: a) Introdução e objectivos; b) Métodos; c) Resultados e d) Conclusões. Normas de publicação da Revista Portuguesa de Cardiologia Deverá ser elucidativo e não inclui referências bibliográficas nem abreviaturas (excepto as referentes a unidades de medida). Inclui no final três a dez palavras-chave em português e em inglês. Deverão ser preferencialmente seleccionadas a partir da lista publicada na Revista Portuguesa de Cardiologia, oriundas do Medical Subject Headings (MeSH) da National Libray of Medicine, disponível em: www.nlm.nihgov/mesh/meshhome.html. O resumo e as palavras-chave em inglês devem ser apresentados da mesma forma. Texto Deverá conter as seguintes partes devidamente assinaladas: a) Introdução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão e e) Conclusões. Poderá utilizar subdivisões adequadamente para organizar cada uma das secções. As abreviaturas das unidades de medida são as recomendadas pela RPC (ver Anexo II). Os agradecimentos situam-se no final do texto. Bibliografia As referências bibliográficas deverão ser citadas por ordem numérica no formato ‘superscript’, de acordo com a ordem de entrada no texto. As referências bibliográficas não incluem comunicações pessoais, manuscritos ou qualquer dado não publicado. Todavia podem estar incluídos, entre parêntesis, ao longo do texto. São citados abstracts com menos de dois anos de publicação, identificando-os com [abstract] colocado depois do título. As revistas médicas são referenciadas com as abreviaturas utilizadas pelo Index Medicus: List of Journals Indexed, tal como se publicam no número de Janeiro de cada ano. Disponível em: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#JournalLists. O estilo e a pontuação das referências deverão seguir o modelo Vancouver 3. Revista médica: Lista de todos os autores. Se o número de autores for superior a três, incluem-se os três primeiros, seguidos da abreviatura latina et al. Exemplo: 17. Sousa PJ, Gonçalves PA, Marques H et al. Radiação na AngioTC cardíaca; preditores de maior dose utilizada e sua redução ao longo do tempo. Rev Port cardiol, 2010; 29:1655-65 Capítulo em livro: Autores, título do capítulo, editores, título do livro, cidade, editora e páginas. Exemplo: 23. Nabel EG, Nabel GJ. Gene therapy for cardiovascular disease. En: Haber E, editor. Molecular cardiovascular medicine. New York: Scientific American 1995. P79-96. Livro: Cite as páginas específicas. Exemplo: 30. Cohn PF. Silent myocardial ischemia and infarction. 3rd ed. New York: Mansel Dekker; 1993. P. 33. Material electrónico: Artigo de revista em formato electrónico. Exemplo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts it an advisory role. Am J Nurs. [serie na internet.] 2002 Jun citado 12 Ago 2002:102(6): [aprox. 3] p. Disponível em: http:// www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm . A Bibliografia será enviada como texto regular, nunca como nota de rodapé. Não se aceitam códigos específicos dos programas de gestão bibliográfica. 1. Figuras As figuras correspondentes a gráficos e desenhos são enviadas no formato TIFF ou JPEG de preferência, com uma resolução nunca inferior a 300 dpi e utilizando o negro para linhas e texto. São alvo de numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto. • A grafia, símbolos, letras, etc, deverão ser enviados num tamanho que, ao ser reduzido, os mantenha claramente legíveis. Os detalhes especiais deverão ser assinalados com setas contrastantes com a figura. • As legendas das figuras devem ser incluídas numa folha aparte. No final devem ser identificadas as abreviaturas empregues por ordem alfabética. • As figuras não podem incluir dados que dêem a conhecer a proveniência do trabalho ou a identidade do paciente. As fotografias das pessoas devem ser feitas de maneira que estas não sejam identificadas ou incluir-se-á o consentimento por parte da pessoa fotografada. Tabelas São identificadas com numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto. Cada tabela será escrita a espaço duplo numa folha aparte. • Incluem um título na parte superior e na parte inferior são referidas as abreviaturas por ordem alfabética. • O seu conteúdo é auto-explicativo e os dados que incluem não figuram no texto nem nas figuras. 2. Artigos de Revisão Nº máximo de palavras do artigo sem contar com o resumo e quadros5.000 Nº máximo de palavras do Resumo - 250 Nº máximo de Figuras - 10 Nº máximo de quadros - 10 Nº máximo de ref. bibliográficas - 100 3. Cartas ao Editor Devem ser enviadas sob esta rubrica e referem-se a artigos publicados na Revista. Serão somente consideradas as cartas recebidas no prazo de oito semanas após a publicação do artigo em questão. • Com espaço duplo, com margens de 2,5 cm. • O título (em português e em inglês), os autores (máximo quatro), proveniência, endereço e figuras devem ser especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais. • Não podem exceder as 800 palavras. • Podem incluir um número máximo de duas figuras. As tabelas estão excluídas. 4. Casos Clínicos Devem ser enviados sob esta rubrica. • A espaço duplo com margens de 2,5 cm. • O título (em português e em inglês) não deve exceder 10 palavras Os autores (máximo oito) proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais. O texto explicativo não pode exceder 3.000 palavras e contem informação de maior relevância. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto. Contêm um número máximo de 4 figuras e pode ser enviado material suplementar, como por exemplo vídeoclips. 5. Imagens em Cardiologia • A espaço duplo com margens de 2,5 cm. • O título (em português e em inglês) não deve exceder oito palavras • Os autores (máximo seis), proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais. • O texto explicativo não pode exceder as 250 palavras e contem informação de maior relevância, sem referências bibliográficas. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto. • Contêm um número máximo de quatro figuras. Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia ANEXO II Símbolos, abreviaturas de medidas ou estatística 6. Material adicional na WEB A Revista Portuguesa de Cardiologia aceita o envio de material electrónico adicional para apoiar e melhorar a apresentação da sua investigação científica. Contudo, unicamente se considerará para publicação o material electrónico adicional directamente relacionado com o conteúdo do artigo e a sua aceitação final dependerá do critério do Editor. O material adicional aceite não será traduzido e publicar-se-á electronicamente no formato da sua recepção. Para assegurar que o material tenha o formato apropriado recomendamos o seguinte: Formato Extensão Detalhes Texto Word .doc ou docx Tamanho máximo 300 Kb Imagem TIFF .tif Tamanho máximo 10MB Audio MP3 .mp3 Tamanho máximo 10MB Vídeo WMV .wmv Tamanho máximo 30MB Os autores deverão submeter o material no formato electrónico através do EES como arquivo multimédia juntamente com o artigo e conceber um título conciso e descritivo para cada arquivo. Do mesmo modo, este tipo de material deverá cumprir também todos os requisitos e responsabilidades éticas gerais descritas nessas normas. O Corpo Redactorial reserva-se o direito de recusar o material electrónico que não julgue apropriado. ANEXO I DECLARAÇÃO Declaro que autorizo a publicação do manuscrito: Ref.ª ........................................................................................ Título ........................................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................................................ do qual sou autor ou c/autor. Declaro ainda que presente manuscrito é original, não foi objecto de qualquer outro tipo de publicação e cedo a inteira propriedade à Revista Portuguesa de Cardiologia, ficando a sua reprodução, no todo ou em parte, dependente de prévia autorização dos editores. Nome dos autores: ......................................................................................................... ......................................................................................................... Assinaturas: Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia Designação Ampere Ano Centímetro quadrado Contagens por minuto Contagens por segundo Curie Electrocardiograma Equivalente Grau Celsius Grama Hemoglobina Hertz Hora Joule Litro Metro Minuto Molar Mole Normal (concentração) Ohm Osmol Peso Pressão parcial de CO2 Pressão parcial de O2 Quilograma Segundo Semana Sistema nervoso central Unidade Internacional Volt Milivolt Volume Watts Estatística: Coeficiente de correlação Desvio padrão (standard) Erro padrão (standard) da média Graus de liberdade Média Não significativa Número de observações Probabilidade Teste «t» de Student Português A ano cm2 cpm cps Ci ECG Eq °C g Hb Hz h J L ou L m min M mol N Ω osmol peso pCO2 pO2 kg s Sem SNC UI V mV Vol W r DP EPM gl χ NS n p teste t Inglês A yr cm2 cpm cps Ci ECG Eq °C g Hb Hz h J I ou L m min M mol N Ω osmol WT pCO2 pO2 kg sec Wk CNS IU V mV Vol W r SD SEM df χ NS n p t test