Impacto do modelo organizativo das unidades de sáude familiar no controlo de diabetes mellitus tipo 2

UNIVERSIDADE DO PORTO IMPACTO DO MODELO ORGANIZATIVO DAS UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR NO CONTROLO DA DIABETES MELLITUS TIPO 2 ANA LUISA PEREIRA OLIVEIRA 2.º CICLO FEP 2015 IMPACTO DO MODELO ORGANIZATIVO DAS UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR NO CONTROLO DA DIABETES MELLITUS TIPO 2 ANA LUÍSA PEREIRA OLIVEIRA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA A FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO EM MESTRADO EM GESTÃO E ECONOMIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE M 2015 IMPACTO DO MODELO ORGANIZATIVO DAS UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR NO CONTROLO DA DIABETES MELLITUS TIPO 2 por Ana Luísa Pereira Oliveira Dissertação do Mestrado em Gestão e Economia de Serviços de Saúde Orientada por: Professora Doutora Susana Sampaio Oliveira 2015 Impacto do modelo organizativo das unidades de saúde familiar no controlo da diabetes mellitus tipo 2 i Nota Biográfica Ana Luísa Oliveira nasceu a 22 de novembro de 1984 na cidade do Porto. Iniciou a sua atividade profissional em setembro de 2006 no Serviço de Internamento de Cirúrgica Geral do Hospital de Santa Maria no Porto, como enfermeira, onde permaneceu até setembro de 2010. Em fevereiro de 2008 ingressou no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil no Porto, também como enfermeira, no Serviço de Internamento de Cirurgia. Em abril de 2008 iniciou funções como enfermeira ao nível dos cuidados de saúde primários, no Centro de Saúde da Foz de Sousa e em abril do mesmo ano foi convidada a integrar uma Unidade de Saúde Familiar, modelo A, denominada USF Monte Crasto, em Gondomar, desempenhando também funções como enfermeira, onde permanece até à atualidade. Progrediu para modelo B em janeiro de 2012. A primeira licenciatura foi em Enfermagem na Escola Superior de Enfermagem de Santa Maria no Porto, com término em julho de 2006 com média final de 17 valores. Em setembro de 2010 ingressou na Licenciatura em Gestão na Universidade Portucalense, terminando em 2013 com média final de 17 valores. Ao longo do curso foilhe atribuída uma bolsa de mérito por bom desempenho e ainda um prémio pela empresa da XZ Consultores, por ter tido a melhor classificação naquele ano letivo a um conjunto predefinido de disciplinas. Em 2013, com carta de recomendação de alguns professores da Universidade Portucalense, ingressou no curso de Mestrado em Gestão e Economia de Serviço de Saúde na Faculdade de Economia da Universidade do Porto, com a média ponderada, até à data atual, de 17,09 valores. Ao longo do percurso profissional, foi desempenhando funções ao nível da USF, nomeadamente como elemento do conselho técnico da USF, ou seja o elemento que representa a equipa de enfermagem da USF perante o ACES de Gondomar, em tudo o que se refere a transmissão e criação de conhecimento técnico e científico. Impacto do modelo organizativo das unidades de saúde familiar no controlo da diabetes mellitus tipo 2 ii Agradecimentos Esta dissertação de mestrado é o resultado de muitas horas de trabalho e não seria possível sem a colaboração e o apoio de terceiros, pelo que considero muito importante exprimir o meu sincero agradecimento a todos os que me apoiaram nesta fase tão importante da minha vida. Um especial agradecimento à minha orientadora da dissertação, Professora Doutora Susana Sampaio Oliveira, pelo acompanhamento e motivação ao longo de todo este processo. À Dra. Cláudia Borges da ACSS IP, agradeço a total disponibilidade e brevidade na disponibilização dos dados solicitados, imprescindíveis para realização deste trabalho. À Dra. Helena Nunes, gestora do ACES, Dr. Fernando Almeida e Enf.ª Cristina Pascoal, elementos do conselho clínico e Dr. Carlos Nunes, diretor executivo do ACES de Gondomar, um grande agradecimento pela colaboração e disponibilidade. Agradeço à Dra. Mónica Carvalho, diretora do Serviço de Gestão de Doentes do CHP EPE, pela excelente intervenção na aceleração do processo de obtenção dos dados. À Faculdade de Economia da Universidade do Porto, agradeço a excelente formação prestada ao longo da minha vida académica e que foi essencial para a realização desta tese de mestrado. Por fim, um agradecimento muito especial à minha família, em especial ao meu irmão, namorado e amigos por toda a colaboração, companheirismo e motivação incondicional nesta etapa da minha vida. Impacto do modelo organizativo das unidades de saúde familiar no controlo da diabetes mellitus tipo 2 iii Resumo A diabetes mellitus é uma patologia crónica associada a elevadas taxas de morbilidade e de mortalidade e está associada a avultadas despesas em saúde. O acompanhamento da maioria dos utentes diabéticos, nomeadamente dos utentes com diabetes mellitus tipo 2, é realizado ao nível dos cuidados de saúde primários, e estes desempenham um papel fundamental na evicção do recurso destes utentes aos cuidados secundários, permitindo uma poupança de recursos e custos associados. O objetivo deste estudo foi analisar o impacto do tipo de modelo organizativo de USF (A e B) no acompanhamento do utente com diabetes mellitus tipo 2 e, consequentemente, no montante dos custos hospitalares associados a internamentos por descompensação da patologia. Para responder à questão central do estudo, foi escolhida uma amostra, a população com diabetes mellitus tipo 2 inscrita no ACES de Gondomar cujo hospital de referência é o Centro Hospitalar do Porto EPE. Foram analisados indicadores relativos ao acompanhamento destes utentes e controlo da patologia nos dois tipos de modelo organizativos. A análise passou também por comparar o número e duração dos internamentos, número de amputações e custos hospitalares relativos aos utentes dos dois tipos de USF. O estudo permitiu concluir que, o impacto do tipo de modelo organizativo de USF foi positivo no acompanhamento do utente com diabetes mellitus tipo 2. Estes utentes são melhor acompanhados e controlados nas USF modelo B, pelo que recorrem menos vezes ao hospital, o número de internamentos foi menor e o valor dos custos hospitalares associados também. No entanto, pela análise comparativa entre o diferencial de valor pago às USF modelo B pelo acompanhamento destes utentes relativamente às USF modelo A, e a poupança em termos de custos hospitalares permitida pelas USF modelo B, concluiu-se que o diferencial pago pelo acompanhamento destes utentes, entre os dois modelos organizativos, corresponde ao dobro da poupança em custos hospitalares. Impacto do modelo organizativo das unidades de saúde familiar no controlo da diabetes mellitus tipo 2 iv Abstract Diabetes mellitus is a chronic disease associated with high morbidity and mortality rates, and is associated with hefty costs in healthcare. Monitoring of most diabetic patients, particularly, those patients with diabetes mellitus type 2, is performed at the level of primary health care, whose play a key role in the eviction of resource to secondary care, allowing for conservation of resources and costs associated. The aim of this study was to analyze the impact of the type of organizational model of USF (A and B) in monitoring the accompaniment of patients with type 2 diabetes mellitus and, consequently, in the amount of hospital costs associated with hospitalization for decompensated pathology. To answer the central question of the study, a sample was selected, the population with type 2 diabetes inscribed in ACES of Gondomar, whose reference hospital is the Central Hospital of Porto EPE. Indicators, about accompaniment and control, of this patients were analyzed for both types of organizational model. The analysis also allowed to compare the number and length of hospital admissions, number of amputations and hospital costs for patients of both types of USF. The study concluded that the impact of the type of organizational model of USF was positive in monitoring the accompaniment of patients with type 2 diabetes mellitus. These patients are better monitored and controlled in USF model B so they resorted to the hospital less often, the number of hospitalizations was lower and the value of hospital costs as well. However, the comparative analysis of the value of differential that was paid to USF model B, for monitoring these patients, relatively to the USF model A, and the savings in hospital costs allowed by USF model B, it was concluded that the differential paid by monitoring these patients between the two organizational models, is double the savings in hospital costs. v Índice Geral Nota Biográfica .................................................................................................................. i Agradecimentos ................................................................................................................ ii Resumo ............................................................................................................................ iii Abstract ............................................................................................................................ iv Índice Geral ....................................................................................................................... v 1. Introdução .................................................................................................................. 1 2. Revisão da Literatura e Enquadramento Teórico ...................................................... 4 2.1. A Patologia Diabetes Mellitus ................................................................................ 4 2.2. Incidência e Prevalência da Diabetes Mellitus ....................................................... 8 2.3. Impacto Sócioeconómico da Diabetes Mellitus ................................................... 10 2.4. O Impacto da Diabetes Mellitus na Procura de Cuidados de Saúde .................... 13 2.5. Reforma dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal..................................... 16 2.6. O Valor das Unidades de Saúde Familiar e a situação em Portugal .................... 20 2.7. A Contratualização em ambiente de Cuidados de Saúde Primários .................... 25 2.8. Constituição, dimensão e organização das USF .................................................. 29 2.9. Gestão dos Incentivos numa USF ........................................................................ 31 2.10. Remuneração dos profissionais numa USF modelo B ....................................... 33 2.10.1 - Remuneração dos Médicos ............................................................................ 34 2.10.2 - Remuneração dos Enfermeiros ...................................................................... 37 2.10.3 - Remuneração dos Secretários Clínicos .......................................................... 39 2.11. A Contratualização Interna com as USF nos anos de 2013 e 2014 ................... 40 2.11. 1.1 – Incentivos Institucionais............................................................................ 42 2.11.1.2 – Incentivos Financeiros ............................................................................... 49 2.11.1.3 – Atividades Específicas ............................................................................... 53 2.12. A Contratualização Interna na área da Diabetes ................................................ 53 3. Metodologia ................................................................................................................ 58 4. Análise dos Dados ...................................................................................................... 61 4.1 - Amostra ............................................................................................................... 61 4.2 – Indicadores de Acompanhamento dos utentes com DM2 nas USF ................... 78 4.3 – Controlo da patologia nos utentes com DM2 nas USF ...................................... 87 4.4 – Custo com numerários pagos às USF................................................................. 90 4.5 – Custo com recurso aos Cuidados Secundários ................................................. 107 5. Discussão dos Resultados ......................................................................................... 118 6. Conclusões ................................................................................................................ 131 7. Dificuldades e Limitações do Estudo ....................................................................... 135 8. Referências Bibliográficas ........................................................................................ 137 Índice De Figuras Figura 1 - Relação dos internamentos de situações sensíveis a cuidados primários com a reforma dos CSP .......................................................................................................... 15 Figura 2 - Número de USF modelo A e B e candidaturas existentes em Portugal de 2006-2014 ....................................................................................................................... 21 Figura 3 - Número de USF por ARS ............................................................................. 21 Figura 4 - Evolução do número de USF em Portugal 2006-2015 ................................. 22 Figura 5 - Número médio de USF em atividade por mês 2006-2014 ............................ 22 xiv MIMUF – Módulo de informação e monitorização das Unidades Funcionais OCDE – Organização para a cooperação e desenvolvimento económico OMS – Organização Mundial de Saúde PIB – Produto interno bruto PVP – Preço de venda ao público SIARS – Sistema de informação da Administração Regional de Saúde SNS – Serviço Nacional de Saúde SPD – Sociedade Portuguesa de Diabetologia RNU – Registo Nacional de Utente UC – Unidade contratualizada UCC – Unidade de cuidados na comunidade UCSP – Unidade de cuidados de saúde personalizados UF – Unidade Funcional ULS – Unidade local de saúde UP – Unidade ponderada URAP – Unidade de recursos assistenciais partilhados USF – Unidade de Saúde Familiar USP – Unidade de saúde pública 1 1. Introdução Cada vez mais se enfatiza o papel das despesas em saúde em termos de consumo de recursos e em termos de despesa pública. Esta importância está espelhada no aumento da despesa em saúde per capita e em percentagem do PIB (produto interno bruto), nos últimos 40 anos, tal como acontece com os restantes países da União Europeia (Barros, 2013). No entanto, em Portugal, o aumento da despesa em percentagem do PIB tem crescido de modo mais acelerado e ultrapassa desde o ano 2000 a média da União Europeia e da OCDE (Organização para a cooperação e desenvolvimento económico), o que demonstra o peso da saúde na despesa do país face ao seu rendimento (Barros, 2013). A diabetes é uma patologia crónica com grande impacto na sociedade em geral, quer por estar associada a elevadas taxas de morbilidade e mortalidade, quer pelos elevados custos diretos e indiretos que acarreta (Observatório Nacional da Diabetes, 2014). Sendo considerada o terceiro principal problema de saúde da Região Norte, no Plano Regional de Saúde do Norte para o triénio 2014-2016 surge como a principal necessidade de saúde da população do Norte em termos de morbilidade (Teixeira et al., 2013). De acordo com a Federação Internacional da Diabetes (2013), Portugal encontra-se entre os países europeus com mais elevada taxa de prevalência da diabetes. É possível prevenir ou atrasar o aparecimento dessas complicações através de um controlo rigoroso da diabetes e do rastreio periódico dos órgãos alvo (Duarte et al., 2013). Segundo Nathan (2009), o acompanhamento do utente diabético tem como principal objetivo o controlo da hiperglicemia (valores aumentados de açúcar no sangue), no entanto, é também essencial o tratamento de patologias concomitantes, como hiperlipidemia (aumento dos lípidos no sangue), hipertensão arterial (aumento da tesão arterial) e obesidade. A hemoglobina glicosilada (HgbA1c) reflete a glicemia dos últimos 3 meses e tem-se mostrado um bom indicador no acompanhamento do utente diabético, sendo um fator preditivo das complicações a longo prazo (Fonseca, 2011). Os cuidados de saúde primários são o primeiro nível de contacto dos utentes com o sistema de saúde e desempenham um papel fundamental. Atuando de forma eficiente, o 2 comportamento e as decisões destes profissionais de saúde têm um forte impacto em todo o sistema de saúde, ao assegurarem a manutenção de uma boa condição de saúde do utente através de atividades de prevenção da doença e promoção da saúde. Dada a sua proximidade à sociedade, têm a possibilidade de diagnosticar precocemente, evitando o recurso a cuidados mais especializados e gastos associados (Barros, 2013). Existem patologias, nomeadamente patologias crónicas, como é o caso da diabetes mellitus, cujo acompanhamento pode e deve ser feito com recurso maioritariamente aos cuidados de saúde primários (CSP). Os CSP desempenham um papel importante e ativo na avaliação contínua destes utentes nas consultas médicas e de enfermagem, na prevenção e reabilitação das complicações associadas, realização de exames em ambulatório, renovação e atualização da medicação crónica, e referenciação para cuidados secundários sempre que necessário (Cortez-Dias et al., 2010). A evolução mais significativa nos últimos anos, nos cuidados de saúde primários, foi a criação das Unidades de Saúde Familiares (USF) em 2005, com o objetivo de aproximar a estrutura de prestação dos cuidados de saúde do cidadão, introduzindo flexibilidade de organização e gestão face à estrutura tradicional baseada nos centros de saúde (Ministério da Saúde, 2005). Adicionalmente também o sistema de retribuição foi alterado, passando a incluir uma componente variável com base no desempenho da USF (Ministério da Saúde, 2007a). As palavras “Economia” e “Saúde” quase nunca são pronunciadas na mesma frase, aliás, muitas vezes se pensa que à saúde não é possível atribuir um preço e que esta deveria beneficiar de recursos ilimitados. No entanto, a realidade é bem diferente, e os recursos afetos à saúde (pessoas, tempo, infraestruturas, equipamento e conhecimento) são tão limitados como em qualquer outra área, acontecendo que quando se afetam estes recursos a determinado propósito, outros ficam por cumprir, o que exige uma utilização o mais eficiente possível dos mesmos, existindo sempre um custo de oportunidade qualquer que seja o contexto em análise (Lourenço e Silva, 2008). Dada a necessidade de racionalizar recursos com o objetivo de atender ao máximo de necessidades identificadas, no sentido de se obter ganhos em saúde com o mínimo de custos possível, a questão central do meu trabalho prende-se com o controlo da patologia 3 diabetes mellitus ao nível dos cuidados de saúde primários. O principal objetivo do meu estudo será avaliar qual o impacto do tipo de modelo organizativo das USF (tipo A e tipo B) no acompanhamento dos utentes com diabetes, avaliando de que modo o facto de existir algum tipo de incentivo financeiro permite um melhor acompanhamento dos utentes diabéticos, se esse acompanhamento efetivamente se traduz num melhor controlo da patologia e em que medida permite diminuir as complicações tardias associadas, o número de amputações dos membros inferiores, taxa de internamentos que tenham como diagnóstico principal a diabetes e, consequentemente, os custos associados. Recorrendo a medidas de análise económica para comparar utilizações alternativas de recursos (configuração da USF em tipo A ou tipo B), pretendo avaliar se as USF tipo B, apesar de estarem associadas a uma maior despesa pública (nomeadamente pelo pagamento dos suplementos e compensações de desempenho), obtêm em contrapartida, um melhor ou pior desempenho no controlo da diabetes, e se há alguma influência na taxa de internamentos e número de amputações nos utentes com diabetes acompanhados neste tipo de modelo organizativo. Para a realização deste estudo, será recolhida informação sobre a população com diabetes mellitus tipo 2 inscrita nas várias USF do Agrupamento dos Centros de Saúde (ACES) de Gondomar, cujo Hospital de referência é o Centro Hospitalar do Porto. O estudo será realizado apenas com dados da população com diabetes tipo 2 e não de toda a população diabética, porque os diabéticos tipo1 (que constituem o outro grande tipo de diabetes) são maioritariamente acompanhados na consulta hospitalar e não nos cuidados de saúde primários (Santos et al.,2014). Este trabalho será composto essencialmente por duas partes. Na primeira parte constará uma revisão bibliográfica sobre o tema, abordando conceitos chave do estudo que ajudem a melhor compreender a metodologia da contratualização com a USF na área da diabetes e o impacto socioeconómico da patologia em si. Na segunda parte irei desenvolver a metodologia utilizada neste estudo, uma análise e discussão dos resultados obtidos e posteriormente redigir as principais conclusões retiradas. 4 2. Revisão da Literatura e Enquadramento Teórico Este capítulo assenta na revisão da literatura, de forma a garantir uma compreensão mais profunda da área de pesquisa. 2.1. A Patologia Diabetes Mellitus O termo diabetes mellitus refere-se a uma desordem metabólica crónica, de origem múltipla, caraterizada por uma hiperglicemia crónica (aumento dos valores de glicose/ açúcar no sangue) com distúrbios no metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas, resultantes de deficiências na secreção ou ação da insulina (Direção Geral de Saúde, 2011a). A insulina é uma hormona produzida pelo pâncreas, a qual é responsável por controlar o modo como o organismo utiliza a glicose, os hidratos de carbono e os açúcares ingeridos. Quando os níveis de glicose se elevam no sangue, por exemplo no período pós refeição, o pâncreas liberta insulina para normalizar este valor. No caso da diabetes, o pâncreas, ou deixa de produzir insulina, ou produz em quantidade insuficiente para metabolizar convenientemente os açúcares e hidratos de carbono ingeridos ao longo das refeições, levando ao aumento de glicose sanguínea (Direção Geral de Saúde, 2011a). O diagnóstico da diabetes é feito com base nos seguintes parâmetros e valores para plasma venoso na população em geral: a) glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl; ou b) sintomas clássicos (sede e fome excessiva) + glicemia ocasional ≥ 200mg/dl; ou c) glicemia ≥ 200 mg/dl após 2horas na prova de tolerância á glicose oral (PTOG) com 75 gramas de glicose; ou d) Hemoglobina glicosilada A1c (HgbA1c) ≥ 6,5% (Direção Geral de Saúde, 2011a). A classificação da diabetes estabelece a existência de quatro tipos clínicos de diabetes: a) diabetes tipo 1 (ou insulinodependentes); b) diabetes tipo 2 (ou não insulinodependentes); c) diabetes gestacional; d) outros tipos específicos de diabetes (Direção Geral de Saúde, 2011a). A diabetes tipo 1 corresponde a 5-10% de todos os casos de diabetes e em regra é mais comum na adolescência e infância, e associada a mecanismos autoimunes (o 5 próprio organismo reage contra as células produtoras de insulina destruindo-as). A diabetes tipo 2 é a forma mais comum de diabetes, resulta de uma produção de insulina abaixo das necessidades. A diabetes gestacional corresponde a qualquer anomalia do metabolismo da glicose documentado, pela primeira vez, durante a gravidez (Direção Geral de Saúde, 2011a). A diabetes mellitus tipo 2, conhecida também como diabetes não insulinodependente, corresponde a 90% dos casos de diabetes, e muitas vezes, está associada a obesidade (principalmente abdominal), hipertensão arterial e dislipidemia (aumento dos níveis de lípidos no sangue), ao contrário da diabetes tipo 1, é clinicamente silenciosa e na maioria dos casos é diagnosticada em exames de rotina ou no decurso de uma hospitalização por outra causa (Direção Geral de Saúde, 2011a). A diabetes mellitus não insulinodependente acomete maioritariamente adultos e idosos, sendo muitas vezes de diagnóstico tardio, isto porque os sintomas podem demorar anos a surgir, o que quer dizer que durante esse período em que a doença permanece “camuflada”, o organismo vai sendo danificado pelo contínuo excesso de glicose no sangue. Estes utentes geralmente são diagnosticados tardiamente, quando algumas das complicações já se foram desenvolvendo. Nos últimos anos, o sedentarismo, alteração dos hábitos alimentares e o envelhecimento da população têm levado a um aumento exponencial da prevalência da diabetes mellitus tipo 2 por todo o mundo, sendo considerada um problema de saúde pública (Observatório Nacional da Diabetes, 2014). A hiperglicemia constante, mesmo que assintomática, conduz a complicações tardias da diabetes, que podem ser classificadas em microvasculares, quando ocorrem lesões de vasos sanguíneos pequenos (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovasculares, quando ocorrem lesões nos vasos sanguíneos grandes (associadas ao sistema circulatório, como doença coronária, doença cerebral, doença arterial dos membros inferiores). É possível atrasar ou prevenir o aparecimento destas complicações, através de um controlo rigoroso da diabetes e rastreio regular os órgãos alvo (Observatório Nacional da Diabetes, 2014). O utente diabético necessita de monitorização regular e contínua, a abordagem destes utentes tem como principal objetivo o controlo da hiperglicemia e patologias concomitantes, como hipertensão arterial, obesidade e perfil lipídico (Duarte et al., 2013). 6 A doença cardiovascular é a causa mais comum de morte e incapacidade entre as pessoas com diabetes, nomeadamente, a angina de peito, enfarte do miocárdio, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca congestiva. Nas pessoas diabéticas, os valores da tensão arterial, do colesterol e da glicemia elevados, contribuem para o aumento do risco de complicações cardiovasculares (Cho e Whiting, 2013). A diabetes é uma das principais causas de patologia renal. Quando, ao longo de anos, as artérias renais vão sendo sujeitas a níveis de glicemia elevados, começam a ficar danificadas, este dano é maior ainda quando coexiste hipertensão arterial, tornando o rim ineficiente na sua função de filtração do sangue. Em situações graves, a nefropatia pode culminar numa insuficiência renal (Cho e Whiting, 2013). A retinopatia diabética é uma das manifestações oftalmológicas da diabetes mellitus e uma das principais causas de cegueira a nível mundial. Os valores constantemente elevados de açúcar no sangue provocam alterações nos pequenos vasos sanguíneos da retina, no interior do olho, havendo extravasamento de líquido e sangue para a retina. Após 20 anos de evolução, mais de 90% dos diabéticos tipo 1 e mais de 60% dos diabéticos tipo 2 sofrem de retinopatia diabética. O diagnóstico desta patologia é feito por observação do fundo ocular em consulta de oftalmologia, e o tratamento passa pela realização de procedimentos como a fotocoagulação, laser, cirurgia ou injeções intraoculares. É fundamental o exame oftalmológico periódico, que na diabetes mellitus tipo 2 deve ser feito logo após o diagnóstico, pela grande percentagem de diagnósticos tardios da diabetes (Cho e Whiting, 2013). O pé diabético é outra das complicações mais frequentes na diabetes. Sabe-se que 25% das pessoas com diabetes têm condições que aumentam o risco de pé diabético. Esta complicação é responsável pela maioria das amputações em Portugal. No utente diabético, ocorre frequentemente destruição dos nervos que chegam aos pés (neuropatia), e/ou obstrução das artérias que transportam o sangue para os pés (doença vascular periférica), por descontrolo glicémico, levando a que o indivíduo perca alguma ou a totalidade de sensibilidade nos pés, ou que deixe de receber aporte sanguíneo suficiente, levando normalmente a situações de ulcerações (feridas crónicas) com consequente possibilidade de amputação (Cho e Whiting, 2013). 7 A importância do diagnóstico precoce da diabetes mellitus tipo 2 e do atingimento dos objetivos terapêuticos, quanto ao controlo metabólico e controlo de outros fatores de risco cardiovasculares, reside na necessidade de atrasar ou impedir o aparecimento das suas complicações micro e macrovasculares, condicionantes da qualidade de vida, morbilidade e mortalidade dos utentes. Além de um correto acompanhamento do utente, tentando uma adesão a estilos de vida saudáveis, a adesão ao regime terapêutico é fundamental. O regime terapêutico inclui adesão ao regime medicamentoso, os antidiabéticos orais são os fármacos de primeira linha, existindo várias classes farmacológicas que permitem uma abordagem terapêutica complexa, diversificada e adaptada a cada utente. Em alguns casos, os antidiabéticos orais não são suficientes para se atingir um bom controlo glicémico, implicando terapêutica suplementar com insulina (Direção Geral de Saúde, 2011b). A utilização da HgbA1c no diagnóstico da diabetes é proposta pela Associação Americana da Diabetes (ADA), bem como pela Organização Mundial de Saúde - OMS (Direção Geral de Saúde,2011c). A HgbA1c é determinada semestralmente em todas as pessoas com diabetes mellitus, para avaliar o grau de controlo glicémico, ou com maior frequência (intervalo mínimo de 3 meses), em indivíduos diabéticos cujo tratamento se alterou recentemente ou que não alcançaram os objetivos terapêuticos preconizados. A HgbA1c é um indicador de grande utilidade clínica, refletindo a glicemia média das últimas 8 a 12 semanas. De acordo com a ADA, está amplamente aceite a utilização da HgbA1c, quer como índice de glicemia média, quer como preditor do risco de desenvolver complicações crónicas da diabetes (Organização Mundial de Saúde, 2011). Cada vez mais se recorre à HgbA1c como instrumento de monitorização em programas de avaliação da qualidade dos cuidados prestados pelos profissionais de saúde na área da diabetes (Fonseca, 2011). Um controlo intensivo da diabetes conduz a uma redução da morbilidade e mortalidade. Deve-se procurar atingir valores de HgbA1c próximos do normal para um indivíduo não diabético (<6%) (Duarte et al., 2013). As alterações do estilo de vida, o diagnóstico precoce e o início programado da terapêutica farmacológica precocemente, são essenciais para o prognóstico da diabetes mellitus tipo 2 (Direção Geral de Saúde,2011d). 8 A ADA recomenda uma HgbA1c (hemoglobina glicada) <7%, este valor demonstrou benefícios na redução das complicações microvasculares e macrovasculares da diabetes (Associação Americana da Diabetes, 2008). A IDF sugere uma HbA1c ≤6,5%, tendo este valor sido adotado pelo consenso da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), assim como pela Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) (Observatório Nacional da Diabetes, 2013). Apesar de estar estabelecida a importância das estratégias de prevenção, acompanhamento e tratamento da diabetes, vários estudos estimam que a maioria dos utentes com diabetes mellitus tipo 2, não recebam tratamento e seguimento adequados e consequentemente não atinjam os objetivos terapêuticos propostos (Santos et al., 2014). 2.2. Incidência e Prevalência da Diabetes Mellitus De acordo com a OMS (2015), aproximadamente 347 milhões de pessoas no mundo têm diabetes e este número tem vindo a aumentar em todos os países. Em cerca de 46% destas pessoas, a doença ainda não foi diagnosticada, continuando a evoluir silenciosamente (Observatório Nacional da Diabetes, 2013). Em 2012 cerca de 1,5 milhões de mortes foram causadas diretamente pela diabetes, sendo que mais de 80% das mortes ocorrem em países de baixo e médio rendimento. Estima-se que em 2030, a diabetes será a principal causa de morte no mundo (Organização Mundial de Saúde, 2014). De acordo com a IDF (2013), no ano de 2013 a diabetes foi responsável pela morte de 5,1 milhões de pessoas, e estima-se que em 2035 o número de pessoas com diabetes no mundo atinja os 592 milhões, representando um aumento de 55% da população atingida pela doença. A diabetes está associada a elevadas taxas de mortalidade e morbilidade. Embora nos últimos 5 anos, se tenha verificado uma diminuição do número de anos potenciais de vida 9 perdidos (APVP) por diabetes mellitus em Portugal, menos 15%, em 2012 esta patologia crónica representou aproximadamente 7 anos de vida perdidos por cada óbito por diabetes na população com idade inferior a 70 anos (Observatório Nacional da Diabetes, 2014). A diabetes é uma importante causa de morte em Portugal e a sua importância relativa tem vindo a crescer ligeiramente ao longo dos anos. De acordo com o Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes (2014), com base em dados do INE (Instituto Nacional de Estatística), o ano de 2012 foi o ano em que mais óbitos se registaram por diabetes. Em 2013, a prevalência estimada da diabetes em Portugal, na população com idades compreendidas entre 20 e 79 anos (aproximadamente 7,8 milhões de indivíduos) foi de 13%, ou seja mais de 1 milhão de portugueses nesta faixa etária tem diabetes. Em 56% dos indivíduos esta já havia sido diagnosticada, mas em 44% ainda não (Observatório Nacional da Diabetes, 2014). O envelhecimento da população tem impacto na taxa de prevalência da diabetes, refletindo-se num aumento de 1,3 pontos percentuais entre 2009 e 2013. Existe também uma diferença considerável na prevalência da diabetes entre homens (15,6%) e mulheres (10,7%), e uma forte relação entre o escalão do índice de massa corporal (IMC) e a prevalência da diabetes, com cerca de 90% dos diabéticos a apresentar excesso de peso ou obesidade (Observatório Nacional da Diabetes, 2014). A OMS define a obesidade como uma doença em que o excesso de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes de afetar a saúde. O diagnóstico de pré-obesidade e de obesidade faz-se através do cálculo do IMC. Segundo a OMS, considera-se que há excesso de peso quando o IMC é ≥ a 25 e que há obesidade quando o IMC é ≥ 30. O IMC permite, duma forma rápida e simples, dizer se um indivíduo adulto tem baixo peso, peso normal ou excesso de peso, pelo que foi adotado internacionalmente para classificar a obesidade (Organização Mundial de Saúde, 2000). A obesidade, principalmente a visceral (quando o tecido adiposo se acumula na metade superior do corpo, sobretudo no abdómen) está associada a complicações metabólicas, como a diabetes tipo 2, a dislipidemia e doenças cardiovasculares, como a hipertensão arterial, a doença coronária e a doença vascular cerebral (Organização Mundial de Saúde, 2000). 16 2.5. Reforma dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal Em 2005, deu-se início à reforma dos cuidados de saúde primários, através da Resolução do Conselho de Ministros n.º 157/2005 (Ministério da Saúde, 2005). A presente reforma tinha como objetivo de reconfigurar os Centros de Saúde e implementar as Unidades de Saúde Familiar. Obedecendo a um duplo movimento: a constituição de pequenas unidades funcionais autónomas prestadoras de cuidados de saúde à população, que proporcionarão maior proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço (USF), por via de um modelo de contratualização interna e a criação de Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES). Promovendo a agregação de recursos e estruturas de gestão, eliminando concorrências estruturais, obtendo economias de escala e viabilizando estratégias regionais ao nível dos cuidados de saúde primários que vão ao encontro das necessidades e expectativas da população (Pisco, 2007). A criação das USF é um processo voluntário que conta com o total envolvimento dos profissionais de saúde, que escolhem a equipa, definem um plano de ação e têm autonomia organizacional e de gestão, em função de objetivos, previamente definidos (Pisco, 2007). As USF são “… unidades elementares de prestação de cuidados de saúde, individuais e familiares, que assentam em equipas multiprofissionais, constituídas por médicos, por enfermeiros e por pessoal administrativo e que podem ser organizadas em três modelos de desenvolvimento: A, B e C.” (Ministério da Saúde, 2007a). A distinção entre os modelos de USF resulta de três dimensões estruturantes, nomeadamente: o grau de autonomia organizacional, diferentes modelos retributivos e de incentivos aos profissionais, e diferentes modelos de funcionamento e respetivo estatuto jurídico (Ministério da Saúde, 2007a). Segundo o Despacho do Ministério da Saúde (2007b), que define os modelos de organização das USF, os três modelos assumem diferentes patamares de autonomia, aos quais correspondem distintos graus de partilha de risco e de compensação retributiva e caracterizam-se do seguinte modo: Modelo A - corresponde a uma fase de aprendizagem e de aperfeiçoamento do trabalho em equipa de saúde familiar; compreende as USF do setor público administrativo com 17 regras e remunerações definidas pela Administração Pública, aplicáveis ao setor e às respetivas carreiras dos profissionais que as integram e com possibilidade de contratualizar uma carteira adicional de serviços, paga em regime de trabalho extraordinário, bem como contratualizar o cumprimentos de metas, o que se traduz em incentivos institucionais a reverter para as USF; Modelo B - indicado para equipas com maior amadurecimento organizacional, onde o trabalho em equipa de saúde familiar é uma prática efetiva, que estejam dispostas a aceitar um nível de contratualização de desempenho mais exigente e uma participação no processo de acreditação das USF, num período máximo de três anos; abrange as USF do setor público administrativo; têm um regime retributivo especial para os médicos integrando remuneração-base, suplementos e compensações pelo desempenho e incentivos financeiros para enfermeiros e secretários clínicos; tal como no modelo A, contratualizam indicadores relacionados com incentivos institucionais e está prevista a possibilidade de contratualizar uma carteira adicional de serviços; Modelo C – modelo experimental, a regular por diploma próprio, com carácter supletivo relativamente às eventuais insuficiências demonstradas pelo Serviço Nacional de Saúde, sendo as USF a constituir definidas em função de quotas estabelecidas pelas administrações regionais de saúde e face à existência de cidadãos sem médico de família atribuído; abrange USF dos setores social, cooperativo e privado, articuladas com o centro de saúde, mas sem qualquer dependência hierárquica deste, baseando a sua atividade num contrato-programa estabelecido com a Administração Regional de Saúde IP (ARS IP.). Atualmente não se encontra em funcionamento nenhuma USF tipo C em Portugal, coexistindo apenas os modelos A e B, e ainda as UCSP (unidades de cuidados de saúde personalizados) nos casos em que os profissionais não queiram ou não sejam capazes de se organizar numa USF, mantendo o nível de organização anterior (Biscaia e Amorim, 2013). É permitida a transição de um modelo para o outro em qualquer momento desde que observados os termos de acesso e metodologia definidos anteriormente pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP) em articulação com a Administração Regional de Saúde IP, bem como o número de USF estabelecido anualmente, em despacho conjunto dos membros dos Governo responsáveis pelas áreas das finanças e da saúde 18 (Ministério da Saúde, 2007a). Extinta a MCSP, cabe atualmente ao Secretário Adjunto e da Saúde, por delegação da Ministra da Saúde, e por proposta dos órgãos de aconselhamento técnico e apoio da reforma dos CSP, aprovar os princípios, as regras e os critérios para transição entre modelos organizativos de USF e manutenção das respetivas situações (Ministério da Saúde, 2012). As candidaturas para as primeiras USF iniciaram-se em março de 2006, menos de um ano após a tomada de posse do Governo que decretou esta reforma. A entrada em atividade das primeiras USF ocorreu em setembro de 2006, menos de seis meses após o início das candidaturas (Biscaia e Amorim, 2013). As USF foram a face mais visível da reforma dos CSP, entre outros fatores, devido à possibilidade de alargamento da cobertura populacional. No entanto, tem-se assistido, a um decréscimo no número de USF que iniciam atividade nos anos seguintes a 2009 assim como no número de candidaturas apresentadas (Observatório Nacional da Diabetes, 2014). Embora as medidas do Orçamento de Estado de para 2012 previssem o aprofundamento dos modelos das USF, esta melhoria não tem sido cumprida o que é visível pela ausência de abertura de novas USF e de passagem destas unidades de modelo A para modelo B (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2013). O sucesso da implementação dos cuidados de saúde primários em Portugal é claro e com evidentes ganhos em saúde, quando comparados, por exemplo, com outros sete países da OCDE, como Bélgica, Reino Unido, Estados Unidos da América, Grécia, Espanha, Irlanda e Suécia (Observatório Nacional da Diabetes, 2014). O modelo de gestão e organização da prestação de cuidados, com a excessiva centralização nas sub-regiões e nas Administrações Regionais de Saúde, a crescente desproporção entre recursos humanos existentes nos cuidados de saúde primários e nos cuidados secundários e um sistema remuneratório sem incentivos para premiar e estimular os melhores desempenhos, conduziram a uma deterioração da capacidade de prestação de cuidados e a uma crescente desmotivação dos profissionais. Esta desmotivação conduziu a várias experiências de organização e de remuneração que se 19 vieram a traduzir na reforma dos cuidados de saúde primários que se iniciou formalmente em 2005 (Biscaia e Amorim, 2013). As USF são um pilar inovador na prestação de cuidados de saúde primários e nos serviços públicos em Portugal. Entre algumas inovações encontram-se: a criação de uma rede descentralizada de equipas multiprofissionais; existência de unidades de prestação de cuidados com uma missão explícita (carteira básica de serviços), e funcionalmente autónomas (controlo do processo organizacional da prestação de cuidados); desenvolvimento de uma governação clínica e de saúde centrada nas pessoas e orientada para resultados em saúde; uma gestão de proximidade através da criação dos ACES, que através de contratos e orçamentos são dotados de autonomia administrativa e financeira; a promoção da participação e corresponsabilização dos profissionais e cidadãos quer pela autonomia reconhecida quer por mecanismos explícitos de participação dos cidadãos; a existência de objetivos e metas de qualidade de processos e de resultados em saúde, enquadrados numa carta de compromisso contratualizada com os ACES e destes com as ARS, avaliadas e responsabilizadas pelos seus desempenhos (Biscaia e Amorim, 2013). A contratualização permite assim melhorar a ligação entre a afetação de recursos e os objetivos e prioridades em saúde (Biscaia e Amorim, 2013). As USF permitem, ainda, aceder a um sistema retributivo misto (base e variável pelo atingir de objetivos de equipa e não individuais) que premeia a igualdade de acesso, o desempenho individual e coletivo para a eficiência e qualidade, pela concretização de metas contratualizadas, referentes a atividades de vigilância de mulheres em planeamento familiar e grávidas, vigilância de crianças desde o nascimento até ao segundo ano de vida, vigilância de pessoas com patologia crónica - diabetes e/ou hipertensão (Biscaia e Amorim, 2013). 20 2.6. O Valor das Unidades de Saúde Familiar e a situação em Portugal A importância das USF tem vindo a ser demonstrada através dos resultados nas áreas do acesso, do desempenho, da qualidade e da eficiência, significativamente melhores do que os alcançados pelas unidades tradicionais, destacando-se sobretudo o acesso a cuidados domiciliários, vigilância da doença crónica (nomeadamente a diabetes) e oncológica, precocidade na vigilância da grávida e recém-nascido e eficiência económica (Biscaia e Amorim, 2013). A implementação das USF gerou, até fim de 2014, um aumento cobertura de utentes de mais 680 062 utentes, para o mesmo número de profissionais (Biscaia e Amorim 2014). A implementação das Unidades de Saúde Familiar (USF), aspeto mais saliente da Reforma de 2005 dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) portugueses, foi das mais bemsucedidas reformas dos serviços públicos das últimas décadas. As primeiras candidaturas para USF iniciaram-se em março de 2006 e as primeiras USF iniciaram atividade em setembro do mesmo ano. Em 8 de Novembro de 2010 encontravam-se em atividade 258 USF, havendo mais dezanove aprovadas e a aguardar abertura e ainda 95 em fase de avaliação. Estas novas USF resultaram num ganho de cobertura de 398.944 pessoas. Em abril de 2013 tinham sido efetuadas 562 candidaturas, das quais 448 tinham sido aceites para avaliação e 357 USF estavam em funcionamento ao longo do país, abrangendo 6 937 profissionais e mais de 4,4 milhões de utentes do Serviço Nacional de Saúde. No final de 2014 existiam, 415 USF, estimando-se que abranjam 7 783 profissionais (2805 médicos, 2779 enfermeiros e 2199 secretários clínicos) e 4 925 184 utentes do Serviço Nacional de Saúde (cerca de metade da população), representando um ganho, em relação ao modelo anterior, de 680 062 mais utentes para o mesmo número de profissionais. Este processo de inovação e desenvolvimento tem suscitado interesse quer em Portugal, quer no estrangeiro (Biscaia e Amorim, 2014). 21 Figura 2 - Número de USF modelo A e B e candidaturas existentes em Portugal de 2006-2014 Fonte: Biscaia et al., 2015 Por análise da figura 2 verifica-se que no final de outubro de 2014 tinham sido efetuadas 942 candidaturas a novas USF e 415 USF estavam em funcionamento, sendo a maior percentagem USF modelo A. A zona norte tem sido a mais ativa nas candidaturas para a constituição de USF, como se verifica na figura 3 (Biscaia, 2014). Figura 3 - Número de USF por ARS Fonte: Biscaia et al., 2015 Desde 2009 que o número de novas USF tem vindo a diminuir mas nos dois últimos anos tem-se acentuado esse abrandamento da reforma dos CSP, sendo que um número superior de USF de modelo A tem iniciado atividade relativamente a USF de modelo B. Apesar de se continuarem a registar novas candidaturas por parte dos profissionais, nos primeiros 4 meses de 2015 apenas 1 nova USF foi inaugurada, como se verifica na figura 4 (Biscaia, 2014). 22 As USF modelo B iniciaram este processo descendente em 2012, logo após o Memorando de Entendimento da Troika ter recomendado o seu aumento. Este modelo de USF foi o único serviço público a ter uma referência no sentido do seu aumento pelas vantagens que lhes estão associadas (Biscaia, 2014). Figura 4 - Evolução do número de USF em Portugal 2006-2015 Fonte: Biscaia et al., 2015 Como se verifica na figura 5, no período de 2006-2010 abriram em média 5,3 novas USF por mês, de 2011-2013 abriram 5,14 USF em média e durante o ano de 2014 houve uma diminuição acentuada, passando em média a abrir 3,2 USF por mês, sobretudo nas regiões Norte e Centro. A passagem de USF modelo A para B tem sido cada vez menos expressiva, em 2014 encontravam-se 29 USF modelo A em espera para progredir para B. Figura 5 - Número médio de USF em atividade por mês 2006-2014 Fonte: Biscaia et al., 2015 Embora as medidas do Orçamento de Estado para 2012 previssem o aprofundamento dos modelos das USF, esta melhoria não tem sido cumprida o que é visível pela ausência de 23 abertura de novas USF e de passagem destas unidades de modelo A para modelo B (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2013). Existem alguns estudos realizados no âmbito do desempenho das USF, no que refere a acessibilidade, satisfação dos utentes, desempenho e eficácia na realização de diagnósticos e acompanhamento de patologias crónicas, atividades de prevenção e controlo de custos (Biscaia e Amorim, 2013). Dados extraídos da plataforma BIUSF da Associação Nacional das USF (2014), permitem analisar os resultados obtidos por cluster de unidade funcional (UF) para um conjunto de indicadores ao longo dos anos 2009-2013. Esta evolução temporal permitiu perceber que existem diferenças significativas entre o desempenho dos vários tipos de UF (UCSP, USF modelo A e USF modelo B). Da análise concluiu-se que as USF apresentam melhor resultado que as UCSP para todos os indicadores e que as USF modelo B tiveram um melhor desempenho do que as USF modelo A (Biscaia et al., 2015). Numa avaliação do grau de satisfação dos utentes em que se comparou “USF” versus “Não USF” num estudo conduzido por uma entidade independente – “The Nielsen Company” – a pedido e com o financiamento da ARS de Lisboa e Vale do Tejo com 2200 entrevistas, em 2009, envolvendo 11 USF e 11 não “USF”, concluiu-se que as “USF” foram significativamente melhor avaliadas que as “Não USF” na organização, nos horários, no serviço prestado, nas condições da Unidade de Saúde, nas marcações via telefone, no tempo entre a marcação e a consulta - mais curto nas USF, e no tempo de espera para ser atendido quando chega à unidade - em média menos 15 minutos nas USF (Biscaia e Amorim, 2013) Num estudo apresentado pela ARS Norte IP, em 2010, constatou-se que se gastavam menos 62,1 euros em média por utilizador em medicamentos faturados nas “USF” do que nas “Não USF” e menos 17,7 euros em meios complementares de diagnóstico e terapêutica (ARS Norte IP., 2010). Esta mesma ARS Norte fez a estimativa para o cenário de todo o Norte de Portugal estar coberto por USF, concluindo-se que: mais 260.344 utentes teriam médico de família; mais 354.028 utentes teriam uma visita domiciliária médica; mais 523.620 utentes teriam uma visita domiciliária de enfermagem; mais 32 em cada 100 hipertensos teriam sido vigiados; mais 60 em cada 100 diabéticos teriam tido 3 avaliações de HgbA1c; mais 33 em cada 100 mulheres teriam realizado mamografia e mais 37 colpocitologia de vigilância; haveria menos custos com medicamentos 24 (101.961.170,00€) e menos custos com meios complementares de diagnóstico e terapêutica (29.061.630,00€) (ARS Norte IP., 2010). O “Relatório de Progresso 2 da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários”, da autoria da Coordenação Estratégica para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, afirma que as USF obtiveram “(…) menores custos por utilizador com medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, comparativamente aos ACES (beneficiando estes do efeito USF). Se consideramos a diferença de custos por utilizador por ano (2009) nestas rubricas, chega-se a um valor superior a 120 milhões de euros que, previsivelmente, teriam sido gastos a mais se não existissem USF. Este valor ultrapassa muito largamente a soma de todos os incentivos aos profissionais das USF. Isto para além dos ganhos em acessibilidade, qualidade, resultados de saúde e satisfação dos utentes e dos profissionais” (Ministério da Saúde, 2011). Num estudo apresentado por um elemento do Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários, no 4º Encontro Nacional de USF em 2012, usando os dados da ARS Norte em 2011, concluiu-se que as “USF” comparadas com as “Não USF” tinham: maior percentagem de pessoas com hipertensão arterial com tensão arterial avaliada nos dois semestres (84% vs 53%); maior percentagem de pessoas com diabetes controlada nos dois semestres (80% vs 41%); maior percentagem de mulheres com mamografia (68% vs 45%); menor custo por utilizador em relação a medicamentos e meios complementares de diagnóstico (191 vs 223€) (Biscaia e Amorim, 2013). O Relatório do Observatório Nacional da Diabetes (2014) demonstra igualmente melhores resultados nas “USF” do que nas “Não USF”, em relação à generalidade dos parâmetros avaliados: prevalência diagnosticada e registada, acessibilidade, vigilância e controlo quer da diabetes quer dos outros principais fatores de risco cardiovasculares. 25 2.7. A Contratualização em ambiente de Cuidados de Saúde Primários Os Cuidados de Saúde Primários são unanimemente considerados como uma das pedras basilares dos sistemas de saúde, pelo facto de constituírem um contacto de primeira linha entre o cidadão e o sistema de saúde, por representarem um acompanhamento contínuo da pessoa e não um ato episódico, à semelhança de outros tipos de cuidados, mas acima de tudo por estarem claramente associados a atividades de promoção da saúde e prevenção da doença (Afonso, 2010). Como já foi dito anteriormente, o decreto-lei n.º 297/2007 de 22 de agosto de 2007 estabelece o regime jurídico da organização e funcionamento das USF, assim como o regime de incentivos a atribuir a todos os elementos que as constituem. O mesmo prevê a existência de incentivos institucionais a atribuir à equipa multiprofissional das USF modelo A e modelo B, de incentivos financeiros e suplementos por acréscimo de lista de utentes a atribuir a assistentes técnicos e enfermeiros nas USF modelo B, e por fim, de compensações pelo desempenho associados ao cumprimento de atividades específicas relacionadas com a vigilância dos grupos de risco, suplementos por acréscimo de lista de utentes e realização de domicílios, a atribuir aos médicos em USF modelo B (Ministério da Saúde, 2007a). A portaria 1368/2007 de 18 de outubro aprovou a carteira básica e os princípios da carteira adicional de serviços das USF (Ministério da Saúde, 2007c). A carteira básica de serviços, enquanto compromisso assistencial nuclear, aplica-se a todas as USF, independentemente de estarem sob modelo organizativo A, B ou C. Esta carteira é igual em tipo e qualidade, variando apenas os aspetos quantitativos de número de cidadãos abrangidos, horários disponibilizados e serviços adicionais ou complementares, inseridos na carteira adicional de serviços. Na carteira básica de serviços são incluídas atitudes de vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases de vida, cuidados em situação de doença aguda, acompanhamento clínico das situações de doença crónica e patologia múltipla, cuidados domiciliários e interligação e colaboração em rede com outros serviços. A USF garante no mínimo um horário de funcionamento das 8-20h, podendo este ser ajustado em função do número de utentes e tamanho da equipa multiprofissional. A dimensão da lista de utentes deve ter, no mínimo, 1917 unidades ponderadas a que 32 Atualmente, com a emissão da Portaria n.º 377 – A/2013, esta função passou a ser da responsabilidade dos ACES (Ministério das Finanças e da Saúde, 2013). O peso dos indicadores nacionais, os critérios gerais para a definição das metas a contratualizar e o referencial das metas de cada indicador nacional é determinado anualmente por despacho do membro do Governo responsável e publicado até 15 de dezembro do ano anterior. A metodologia de contratualização é publicada pela ACSS IP e a carta de compromisso é firmada pelas partes até 31 de março do ano a que se refere (Ministério das Finanças e da Saúde, 2013). A USF elabora um relatório de atividades, com base nas metas dos indicadores contratualizados e nos dados fornecidos automaticamente pelo sistema de informação da ARS IP (SIARS), remete para o diretor exectivo do ACES, até 31 de março do ano seguinte àquele a que respeita. Após parecer do conselho clínico do ACES, o relatório é submetido à aprovação do conselho diretivo da ARS IP, que se assim o entender, pode providenciar a realização de uma auditoria clínica para verificar o cumprimento das metas, que deve estar concluída até 15 de maio de cada ano. Posteriormente a ARS IP, por intermédio do ACES, comunica à USF, até 15 de junho de cada ano, a decisão relativa à atribuição de incentivos financeiros. Caso haja lugar à atribuição de incentivos institucionais, a USF tem que apresentar uma proposta de plano de aplicação destes incentivos, que remete para o diretor executivo do ACES, até 15 de julho de cada ano. Após parecer do conselho clínico, esse relatório é submetido à aprovação do conselho diretivo da ARS IP que, até 31 de julho, aprova ou negoceia com a USF o plano de aplicação dos incentivos institucionais em consonância com a estratégia regional de saúde (Ministério das Finanças e da Saúde, 2013). Estes incentivos institucionais traduzem-se na distribuição de informação técnica, participação em conferências, simpósios sobre matérias de diferentes atividades da carteira de serviços da USF, no apoio à investigação ou no aumento das amenidades de exercício das funções da equipa multiprofissional. Prioritariamente, os incentivos institucionais devem ser utilizados pela Equipa (nomeadamente pelas USF Modelo B) para proporcionar a sua entrada no processo de acreditação que está instituído para o Serviço Nacional de Saúde (Ministério das Finanças e da Saúde, 2013). 33 Ao longo de todo este processo de contratualização de indicadores, apuramento de resultados e atribuição de incentivos, existe sempre um acompanhamento interno e externo à USF. O acompanhamento interno é realizado, trimestralmente, pelo conselho clínico de cada ACES com o apoio do departamento de contratualização da ARS IP e da ACSS IP, mediante o envio de relatórios de execução. O acompanhamento externo é assegurado, em cada ARS IP, por uma comissão de acompanhamento, constituída por elementos indicados pela ARS IP e pelos sindicados, de entre os coordenadores da USF de cada ARS IP. Esta comissão de acompanhamento externo é responsável por acompanhar o processo de contratualização e apuramento de resultados, por receber informação e analisar as conclusões do relatório de avaliação anual e por arbitrar eventuais conflitos entre as USF e os ACES, emergentes do próprio processo de contratualização (Ministério das Finanças e da Saúde, 2013). 2.10. Remuneração dos profissionais numa USF modelo B Aos profissionais que integram as USF são garantidos os direitos decorrentes dos regimes jurídicos das respetivas carreiras. A remuneração dos profissionais que se encontrem numa USF modelo B está descrita no Capítulo VII do Decreto-Lei n.º 298/2007, e inclui remuneração base, suplementos e compensações pelo desempenho (Ministério da Saúde, 2007a). Após a entrada em vigor do Decreto-lei n.º 298/2007, de 22 de agosto, que estabeleceu o regime jurídico da organização e funcionamento das USF, o regime de incentivos e remuneração a atribuir aos elementos que integrem as USF modelo B, da Portaria n.º 1368/2007, de 18 de Outubro, que aprovou a carteira básica e adicional de serviços, e do Despacho n.º 24101/2007, 2ª série, de 22 de outubro, que aprovou os critérios e metodologia de classificação dos modelos de USF, tornou-se imperioso elaborar um documento que uniformizasse procedimentos e clarificasse os aspetos das remunerações dos profissionais inseridos nas USF modelo B. Foi nesta sequência que surgiu, em 2008, um documento denominado “Regulamento para Cálculo das Remunerações dos 34 Profissionais Integrados em USF de modelo B”, elaborado pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários, atualmente extinta, constituindo Despacho homologado pelo Secretário de Estado da Saúde em 23 de Abril de 2008 (Ministério da Saúde, 2008b). 2.10.1 - Remuneração dos Médicos De acordo com o Decreto-Lei 298/2007 do Ministério da Saúde (2007a), a remuneração dos médicos inclui remuneração base, suplementos e compensação pelo desempenho e é calculada do seguinte modo: a) A remuneração base, que corresponde à remuneração da respetiva categoria e escalão, em regime de trabalho de dedicação exclusiva e 35 horas semanais, relativa à responsabilidade pela prestação de cuidados de saúde aos utentes da respetiva lista, com a dimensão mínima de 1917 unidades ponderadas (UP) a que correspondem em média 1550 utentes de uma lista padrão nacional, tal como previsto no n.º 3 do art.º 9 do referido Decreto-lei; b) Os valores do suplemento, previsto na alínea a) do art.º 28, associado ao aumento de unidades ponderadas (UP), acima da dimensão mínima, tendo em conta a dimensão da lista ponderada pelos fatores correspondentes aos grupos etários, até um máximo de 9 UP. Este valor é pago mensalmente ao médico; 35 Tabela 1 - Remuneração dos médicos associada à dimensão e características da lista de utentes Dimensão ponderada da Lista por Médico Número de Unidades Contratualizadas (UC) a receber Valor Mensal a receber (€) Até 1917 0 [1918,1972[ 1 234 [1973,2027[ 2 468 [2028,2082[ 3 702 [2083,2137[ 4 936 [2138,2192[ 5 1170 [2193,2247[ 6 1404 [2248,2302[ 7 1534 [2303,2357[ 8 1664 [2358,…[ 9 1794 Fonte: Ministério da Saúde (2007a) c) O valor do suplemento a atribuir pela realização de cuidados domiciliários é de 30 € por cada domicílio, até ao máximo de 20 domicílios mensais, considerando-se ressarcidas por aquela remuneração as despesas efetuadas pelo médico na prestação de cuidados domiciliários aos utentes inscritos na USF. Este valor é pago mensalmente ao médico; d) O valor da compensação pelo desempenho está relacionado com o número de unidades contratualizadas (UC) relacionadas com as atividades específicas. Este valor é devido ao grupo de médicos da USF, dividido igualmente por todos e pago mensalmente; e) O número de unidades contratualizadas (UC) relacionadas com as atividades específicas é contratualizado anualmente e consta da carta de compromisso de cada USF, sendo anualmente atualizado, tal como a ponderação da lista de utentes. Esta compensação está associada ao número de unidades ponderadas da lista mínima de utentes de cada médico, por força das atividades específicas de vigilância a utentes vulneráveis e de risco segundo as orientações da Direção Geral de Saúde. Nos dois primeiros anos, se não existir histórico que permita o cálculo das 36 unidades ponderadas das atividades específicas, é contratualizado um mínimo de 8UC por médico; f) Os critérios para atribuição de UP associadas às atividades específicas, constam do n.º 1 do art.º 29 do Decreto-Lei 298/2007, e são os seguintes:  Vigilância anual de uma mulher em idade fértil, em planeamento familiar – 1UP;  Vigilância de uma gravidez – 8UP;  Vigilância anual de uma criança no primeiro ano de vida – 7UP;  Vigilância anual de uma criança no segundo ano de vida – 3UP;  Vigilância anual de uma pessoa diabética – 4UP  Vigilância anual de uma pessoa hipertensa – 2UP; g) O suplemento associado ao alargamento do período de funcionamento da USF, previsto na alínea c) do nº 3 do artigo 28º, é devido ao grupo de médicos, dividido igualmente por todos, a quota-parte é paga mensalmente a cada médico. O valor obtido é multiplicado pelo número de horas de alargamento semanal contratualizado; h) O valor da compensação pelo desempenho associado à carteira adicional de serviços, nos termos do disposto no nº 6 do artigo 6º, quando contratualizada; i) De acordo com o artigo 30º, a unidade contratualizada (UC) está associada a cada aumento de 55 unidades ponderadas (UP) da dimensão mínima da lista de utentes do médico. São associadas tantas UC quanto os acréscimos múltiplos de 55 UP. O número máximo mensal de UC, associadas às atividades específicas, por médico é de 20, com um limite de 9UP por acréscimo de lista de utentes. O valor de cada UC é de 130 euros, este valor é corrigido com o fator 1,8 para as primeiras 6UC associadas ao aumento da lista de utentes; j) De acordo com o artigo 36º, ao médico coordenador da USF é atribuído um acréscimo remuneratório mensal de 910 euros, correspondente ao valor de 7UC. Consideram-se incluídas na respetiva remuneração as despesas desembolsadas pelo médico para prestação de cuidados domiciliários aos seus utentes, ou de outro médico da equipa. 37 Tabela 2 - Remuneração dos médicos associada às atividades específicas Dimensão ponderada resultante das Atividades Específicas Número de Unidades Contratualizadas (UC) a receber Valor Mensal a receber (€) De Até 54 0 55 109 1 130 110 164 2 260 165 219 3 390 220 274 4 520 275 329 5 650 330 384 6 780 385 439 7 910 440 494 8 1040 495 549 9 1170 550 604 10 1300 605 659 11 1430 660 714 12 1560 715 769 13 1690 770 824 14 1820 825 879 15 1950 880 934 16 2080 935 989 17 2210 990 1044 18 2340 1045 1099 19 2470 1100 1154 20 2600 Fonte: Ministério da Saúde (2007a) 2.10.2 - Remuneração dos Enfermeiros De acordo com o Decreto-Lei 298/2007 do Ministério da Saúde (2007a), a remuneração mensal devida aos enfermeiros das USF integra uma remuneração base, suplementos e compensações pelo desempenho: 38 a) A remuneração base corresponde à remuneração da respetiva categoria e escalão, em regime de tempo completo; b) O valor do suplemento previsto na alínea a) do n. 3 do artigo 31º, associado ao aumento de unidades ponderadas, tendo em conta a dimensão ponderada dos utentes inscritos na USF, são devidos ao grupo de enfermeiros, divididos igualmente por todos e pago mensalmente, a cada enfermeiro a respetiva quota-parte; c) O valor do suplemento associado ao alargamento do período de funcionamento previsto na alínea b) do nº3 do artigo 31º é dividido igualmente por todos, sendo pago mensalmente a cada enfermeiro a sua quota-parte; d) A compensação pelo desempenho integra a compensação associada à carteira adicional de serviços quando contratualizada (nº 6 do artigo 6º) e a atribuição de incentivos financeiros previstos no artigo 38º; e) De acordo com o artigo 32º, a unidade contratualizada (UC) está associada a cada aumento de 55 unidades ponderadas (UP) da dimensão mínima da lista de utentes do enfermeiro. São associadas tantas UC quanto os acréscimos múltiplos de 55 UP. O número máximo mensal de UC por enfermeiro é de 9 e o valor de cada UC é de 100 euros. Tabela 3 - Remuneração dos enfermeiros associada às à dimensão e características da lista de utentes Dimensão ponderada da Lista por Enfermeiro Número de Unidades Contratualizadas (UC) a receber Valor Mensal a receber (€) Até 1917 0 [1918,1972[ 1 100 [1973,2027[ 2 200 [2028,2082[ 3 300 [2083,2137[ 4 400 [2138,2192[ 5 500 [2193,2247[ 6 600 [2248,2302[ 7 700 [2303,2357[ 8 800 [2358,…[ 9 900 Fonte: Ministério da Saúde (2007a) 39 2.10.3 - Remuneração dos Secretários Clínicos De acordo com o Decreto-Lei 298/2007 do Ministério da Saúde (2007a), a remuneração mensal devida aos secretários clínicos das USF integra uma remuneração base, suplementos e compensações pelo desempenho: a) A remuneração base corresponde à remuneração da respetiva categoria e escalão, em regime de tempo completo; b) O valor do suplemento previsto na alínea a) do n. 3 do artigo 33º, associado ao aumento de unidades ponderadas, tendo em conta a dimensão ponderada dos utentes inscritos na USF, são devidos ao grupo de enfermeiros, divididos igualmente por todos e pago mensalmente, a cada enfermeiro a respetiva quota-parte; c) O valor do suplemento associado ao alargamento do período de funcionamento previsto na alínea b) do nº3 do artigo 33º é dividido igualmente por todos, sendo pago mensalmente a cada secretário clínico a sua quota-parte; d) A compensação pelo desempenho integra a compensação associada à carteira adicional de serviços quando contratualizada (nº 6 do artigo 6º) e a atribuição de incentivos financeiros previstos no artigo 38º; e) De acordo com o artigo 34º, o número de utentes inscritos nas USF, por cada secretário clínico, tem uma dimensão mínima de 2474 UP, a que correspondem em média 2000 utentes de uma lista padrão nacional. A cada aumento de 71 UP da dimensão mínima de utentes por secretário clínico está associada uma UC e são associadas tantas UC quanto os acréscimos múltiplos de 71 UP. O número máximo mensal de UC por secretário clínico é de 9 e o valor de cada UC é de 60 euros. 40 Tabela 4 - Remuneração dos secretários clínicos associada às à dimensão e caraterísticas da lista de utentes Dimensão ponderada da Lista por Secretário Clínico Número de Unidades Contratualizadas (UC) a receber Valor Mensal a receber (€) Até 1917 0 [1918,1972[ 1 100 [1973,2027[ 2 200 [2028,2082[ 3 300 [2083,2137[ 4 400 [2138,2192[ 5 500 [2193,2247[ 6 600 [2248,2302[ 7 700 [2303,2357[ 8 800 [2358,…[ 9 900 Fonte: Ministério da Saúde (2007a) 2.11. A Contratualização Interna com as USF nos anos de 2013 e 2014 Como já foi referido anteriormente, o processo de contratualização é uma ferramenta muito importante na nova arquitetura de cuidados de saúde primários, principalmente quando se atravessa um quadro de restrição orçamental das Finanças Públicas decorrente da conjuntura económica e financeira atual. Perante este cenário, a contratualização é fundamental no que toca à necessidade de uma gestão mais eficiente dos recursos disponíveis, ao reforço do controlo dos custos, essencialmente com medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT). Por um lado, se a contratualização tem inerente um maior sentido de exigência e responsabilização dos profissionais, também tem implicações para com a administração em saúde, ou seja tem que ser capaz de identificar as necessidades em saúde, avaliar, responsabilizar e diferenciar as boas práticas, exigindo-se rigor na gestão do bem público e uma definição clara e realista dos objetivos a atingir (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2013b e 2014b). 41 O desenvolvimento organizacional dos cuidados de saúde primários constitui um processo evolutivo e de melhoria contínua que contribui decisivamente para a sustentabilidade económica, financeira e social do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Existem algumas diferenças na metodologia de contratualização nos anos de 2013 e 2014. Enquanto, em 2013, o processo de contratualização foi com base na Portaria n.º 301/2008, no fim de 2013 esta portaria foi revogada pela Portaria n.º 377-A/2013, sendo com base nesta que se estabeleceu o processo de contratualização para 2014 (Administração Central do Sistema de Saúde I.P. 2013b e 2014b). Em 2014, os Diretores Executivos e os Presidentes dos Conselhos Clínicos dos ACES assumiram a responsabilidade pelo processo de contratualização interna com as suas Unidades Funcionais, competindo aos Departamentos de Contratualização das ARS apenas a função de acompanhar a qualidade e coerência dos processos de contratualização, ao contrário do que acontecia em 2013 em que tinham um papel mais ativo neste processo (Administração Central do Sistema de Saúde I.P. 2013b e 2014b). Estando a contratualização interna totalmente a cabo dos ACES, é importante assegurar o seu alinhamento com os objetivos definidos a nível nacional, regional e local, exigindose uma maior articulação entre o processo de contratualização interna e externa. Assim, no âmbito da contratualização externa, a ARS define com o Diretor Executivo e Conselho Clínico do ACES, os indicadores que compõem o denominado “eixo local dos ACES” do processo de contratualização interna, acordando as metas a negociar com as Unidades Funcionais. Alcançado o compromisso de contratualização externa, os responsáveis do ACES assumem a condução do processo de contratualização interna (Administração Central do Sistema de Saúde I.P. ,2014b). A contratualização interna consiste na definição da atividade que será desenvolvida pelas várias Unidades Funcionais do ACES, tendo em vista envolver os profissionais de saúde e responder às necessidades em saúde da população e às prioridades assistenciais definidas pelo Diretor Executivo e Conselho Clínico do ACES (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2014b). Terminada a fase de negociação de metas da contratualização interna, o Diretor Executivo e o Presidente do Conselho Clinico e de Saúde do ACES elaboram uma proposta de Plano 48 Para apurar o IDG considera-se: o grau de cumprimento do indicador (percentagem de concretização da meta definida), o grau de cumprimento ajustado do indicador (grau de cumprimento balizado por um limite superior e inferior). Utilizam-se os seguintes limites para o grau de cumprimento ajustado do indicador (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2014b):  Se o grau de cumprimento do indicador for inferior a 80%, o grau de cumprimento ajustado é 0%;  Se o grau de cumprimento do indicador for igual ou superior a 80% e igual ou inferior a 110%, o grau de cumprimentos ajustado é igual ao próprio valor;  Se o grau de cumprimento do indicador for superior a 110%, o grau de cumprimento ajustado é 110%; O valor do índice de Desempenho Global (IDG) corresponde á soma das ponderações do grau de cumprimento ajustado de cada indicador. O valor dos incentivos institucionais é ajustado de acordo com o IDG da respetiva UF, atendendo aos seguintes critérios (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2014b):  Se o valor do IDG apurado for inferior a 75% não há lugar à atribuição de incentivos;  Se o valor do IDG apurado ficar entre 75%-100%, a atribuição de incentivos corresponde ao produto do IDG pelo valor máximo de incentivos estabelecidos para as UP definidas (mantêm-se os valores estabelecidos em 2013);  Se o valor do IDG apurado for superior a 100% o incentivo corresponde a 100%. A avaliação dos incentivos faz-se com base nos indicadores publicados no SIARS, com data de referência de 31 de dezembro. Alguns dos indicadores referentes a 31 de dezembro são recalculados 1 mês depois, pelo que a avaliação ocorre com o output de dados do SIARS publicado no final do mês de fevereiro do ano seguinte (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2013b e 2014b). 49 2.11.1.2 – Incentivos Financeiros As USF Modelo B são unidades funcionais com maior amadurecimento organizacional onde o trabalho em equipa de saúde familiar deve ser uma prática efetiva e em que os profissionais estão dispostos a aceitar um nível de contratualização de patamares de desempenho mais exigentes, traduzindo-se, tendencialmente, por metas com valores médios mais elevados (Ministério da Saúde, 2007a). A atribuição de incentivos financeiros a enfermeiros e assistentes técnicos depende da concretização de metas contratualizadas pelas equipas e referentes a atividades decorrentes de vigilância de mulheres em planeamento familiar, grávidas, crianças no primeiro ano de vida, crianças durante o segundo ano de vida, utentes diabéticos e utentes hipertensos. (Ministério da Saúde, 2007a) Em 2013, contratualizaram-se 17 indicadores para atribuição dos incentivos financeiros às USF modelo B (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2013a). Tabela 10 - Indicadores relacionados com a atribuição de incentivos financeiros às USF modelo B para o ano de 2013 Código Nome do Indicador Área Clínica 3.22.02 Taxa de utilização de consultas de enfermagem de planeamento familiar Saúde da Mulher 5.2M Percentagem de mulheres vigiadas em Planeamento Familiar com idades entre [25,50[ anos com colpocitologia atualizada (uma em cada 3 anos) Saúde da Mulher 6.26.01 Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna Saúde Materna 6.42.01 Proporção de puérperas com consulta domiciliária de enfermagem Saúde Materna 6.04.01 Proporção de grávidas com consulta de revisão de puerpério efetuada Saúde Materna 6.23.01 Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida Saúde Infantil 50 Código Nome do Indicador Área Clínica 6.43.01 Proporção de recém-nascidos com consulta domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º dia de vida Saúde Infantil 6.22.01 Proporção de crianças com pelo menos 6 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 1º ano de vida Saúde Infantil 5.13.02 Proporção de crianças com 2 anos, com peso e altura registado no último ano Saúde Infantil 6.13.01 Proporção de recém-nascidos, com diagnóstico precoce (TSHPKU) realizado até ao sexto dia de vida Saúde Infantil 5.07.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos um exame dos pés registado no último ano Diabetes 6.16.02 Proporção de utentes com diabetes com registo de gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano Diabetes 6.19.01 Proporção de utentes com diabetes, com consulta de enfermagem de vigilância em diabetes no último ano Diabetes 5.13.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses Hipertensão 6.02.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com 25 ou mais anos, que têm a vacina antitetânica atualizada Hipertensão 6.01.01 Proporção de crianças com 2 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 2º aniversário Saúde Infantil 5.10.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com registo de pressão arterial em cada semestre Hipertensão Fonte: Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2013a) Na contratualização de 2014 ocorreram 4 modificações específicas em relação aos indicadores para atribuição dos incentivos financeiros que existiam em 2013, nomeadamente (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2014a): 1. Introduziu-se o indicador “5.02.01 – Proporção de mulheres com idades entre [25,60[ com colpocitologia atualizada” em substituição do indicador “5.2M - 51 Percentagem de mulheres vigiadas em Planeamento Familiar com idades entre [25,50[ anos com colpocitologia atualizada (uma em cada 3 anos)”; 2. Introduziu-se o indicador “3.15.03 – Taxa de utilização de consultas de enfermagem nos últimos 3 anos” em substituição do indicador “ 6.13.01 - Proporção de recém-nascidos, com diagnóstico precoce (TSHPKU) realizado até ao sexto dia de vida”; 3. Introduziu-se o indicador “5.13.05 – Proporção de inscritos com idade ≥14 anos com IMC nos últimos 3 anos” em substituição do indicador “5.13.02 - Proporção de crianças com 2 anos, com peso e altura registado no último ano”; 4. Introduziu-se o indicador “6.01.08 – Proporção de utentes com idade ≥ 25 anos com vacina do tétano atualizada” em substituição do indicador “6.02.01 - Proporção de utentes com hipertensão arterial, com 25 ou mais anos, que têm a vacina antitetânica atualizada”. Tabela 11 - Indicadores relacionados com a atribuição de incentivos financeiros às USF modelo B para o ano de 2014 Código Nome do Indicador Área Clínica 3.22.02 Taxa de utilização de consultas de enfermagem de planeamento familiar Saúde da Mulher 5.02.01 Proporção de mulheres com idades entre [25,60[ com colpocitologia atualizada (uma em cada 3 anos) Saúde da Mulher 6.26.01 Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna Saúde Materna 6.42.01 Proporção de puérperas com consulta domiciliária de enfermagem Saúde Materna 6.04.01 Proporção de grávidas com consulta de revisão de puerpério efetuada Saúde Materna 6.23.01 Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida Saúde Infantil 6.43.01 Proporção de recém-nascidos com consulta domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º dia de vida Saúde Infantil 52 Código Nome do Indicador Área Clínica 6.22.01 Proporção de crianças com pelo menos 6 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 1º ano de vida Saúde Infantil 5.13.05 Proporção de inscritos com idade ≥14 anos com IMC nos últimos 3 anos Saúde Infantil 3.15.03 Taxa de utilização de consultas de enfermagem nos últimos 3 anos Saúde Infantil 5.07.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos um exame dos pés registado no último ano Diabetes 6.16.02 Proporção de utentes com diabetes com registo de gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano Diabetes 6.19.01 Proporção de utentes com diabetes, com consulta de enfermagem de vigilância em diabetes no último ano Diabetes 5.13.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses Hipertensão 6.01.08 Proporção de utentes com idade ≥ 25 anos com vacina do tétano atualizada Hipertensão 6.01.01 Proporção de crianças com 2 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 2º aniversário Saúde Infantil 5.10.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com registo de pressão arterial em cada semestre Hipertensão Fonte: Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2014a) Nos anos de 2013 e 2014, de acordo com o estabelecido no anexo II da portaria 301/2008 de 22 de abril, o apuramento dos incentivos financeiros obtém-se segundo a métrica de avaliação descrita na tabela seguinte. Tabela 12 - Métrica para atribuição de incentivos financeiros Estado Pontuação por Atividade Indicador Atingido 2 >90% Quase Atingido 1 [80%,90%] Não atingido 0 <80€ Fonte: Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2014b) 53 O valor dos incentivos é atribuído, na sua totalidade, quando a USF atinge uma pontuação de 30 ou mais pontos. O valor dos incentivos é atribuído a 50%, quando a USF atinge uma pontuação entre 25 e 29 pontos. O valor máximo anual dos incentivos financeiros a distribuir, por enfermeiro é de € 3.600 e por assistente técnico é de € 1.150. O pagamento dos incentivos financeiros referente deve ser efetuado até 30 de junho do ano seguinte ao avaliado (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2013b e 2014b). 2.11.1.3 – Atividades Específicas A componente da remuneração dos profissionais médicos das USF modelo B relacionada com as atividades específicas, previstas no artigo 29º do decreto-lei n.º 298/207, é determinada pelo número de unidades de contratualização (UC), obtido a partir do somatório dos resultados dos indicadores das atividades específicas de vigilância efetuadas a utentes vulneráveis e de risco referidos no mesmo artigo, segundo as orientações técnicas da DGS. Os critérios para atribuição do suplemento relacionado com as atividades específicas não sofreram alterações nos anos de 2013 e 2014 (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2013b e 2014b). 2.12. A Contratualização Interna na área da Diabetes A contratualização de metas de desempenho com as USF, por si só, deve conduzir a esforços tangíveis na melhoria dos níveis de acessibilidade, dos desempenhos assistencial e económico da satisfação de utentes, bem como distinguir as USF que atinjam as metas contratualizadas com a atribuição de recompensas, suportadas pelos ganhos de eficiência incorporados no sistema de saúde (Ministério da Saúde e da Administração Pública, 2008). Uma das áreas que é contratualizada com as USF está relacionada com o acompanhamento do utente diabético e, de todos os indicadores de monitorização dos cuidados de saúde primários. Existem 16 indicadores passíveis de contratualização, 54 referentes ao acompanhamento do utente diabético numa USF (Administração Central do Sistema de Saúde I.P. 2013a e 2014a). Tabela 13 - Indicadores disponíveis para contratualização na área da Diabetes Código Código SIARS Nome do Indicador ID 2.05 2013.075.01 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 com compromisso de vigilância 75 5.04.01 2013.038.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos 2 HgbA1c no último ano, desde que abranjam os 2 semestres 38 5.04.02 2013.088.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos 1 HgbA1c no último semestre 88 5.07.01 2013.035.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos um exame dos pés registado no último ano 35 5.09 2013.040.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos uma referenciação ou pelo menos um registo de realização de exame à retina, no último ano 40 5.18 2013.041.01 Proporção de utentes com diabetes tipo 2, em terapêutica com insulina 41 5.19 2013.042.01 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 com terapêutica com metformina 42 5.30 2013.097.01 Proporção de utentes com diabetes, com microalbuminúria no último ano 97 6.05.01 2013.039.01 Proporção de utentes com diabetes, com o último registo de HgbA1c inferior ou igual a 8,0 % 39 6.05.02 2013.091.01 Proporção de utentes com diabetes, com idade inferior a 65 anos, com o último registo de HgbA1c inferior ou igual a 6,5 % 91 55 Código Código SIARS Nome do Indicador ID 6.16.02 2013.036.01 Proporção de utentes com diabetes com registo de gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano 36 6.19.01 2013.037.01 Proporção de utentes com diabetes, com consulta de enfermagem de vigilância em diabetes no último ano 37 6.34 2013.043.01 Proporção de utentes com diabetes, com acompanhamento adequado 43 6.39 Incidência de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes, entre utentes residentes 85 7.08 2013.096.01 Rácio entre a despesa faturada com inibidores DPP-4 e a faturada com antidiabéticos orais, em doentes com diabetes mellitus tipo 2 96 8.01.01 2013.080.01 Número de unidades de contratualização relacionadas com vigilância de utentes com diabetes (atividades específicas) 80 Fonte: Administração Central do Sistema de Saúde I.P.( 2013a e 2014a) O termo “ID” corresponde ao número sequencial na base de dados de bilhetes de identidade dos indicadores. O termo “Código” é constituído por 2 ou 3 números: X.YY [.ZZ], seguindo a metodologia e a numeração atribuída aos indicadores de desempenho descritos no documento “Indicadores de desempenho para as Unidades de Saúde Familiar”, publicado em 12 de abril de 2006, pela extinta Missão para os Cuidados de Saúde Primários. O primeiro número deste código “X” respeita as regras de definição de indicadores: os indicadores iniciados por 1 são de informação demográfica; os indicadores iniciados por 2 são de caracterização; os indicadores iniciados por 3 são de acessibilidade; os indicadores iniciados por 4 são de produtividade; os indicadores iniciados por 5 são de qualidade técnicocientífica; os indicadores iniciados por 6 são de efetividade; os indicadores iniciados por 7 são de eficiência; os indicadores iniciados por 8 são complexos ou do tipo score. O segundo número do código “YY” segue a numeração atribuída aos indicadores do documento “Indicadores de desempenho para as Unidades 56 de Saúde Familiar”, para os novos indicadores é atribuída numeração sequencial. O terceiro número “ZZ” caso exista é para especificar versões do mesmo indicador (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2013a). O código SIARS é utilizado para pesquisa nesta plataforma de dados – SIARS (Sistema de Informação da ARS). O código é constituído por 3 números separados por pontos AAA.nnn.VV, AAAA significa o ano de início de validade do indicador, nnn é o número sequencial na base de dados de definição dos indicadores, VV é a versão do indicador para distinguir variantes do mesmo indicador (Administração Central do Sistema de Saúde I.P. ,2013a). Além destes indicadores existem indicadores definidos pela DGS no sentido de avaliar o acompanhamento dos utentes diabéticos ao nível dos cuidados de saúde primários, mas que não foram objeto de contratualização (Administração Central do Sistema de Saúde, 2015). O acompanhamento do utente diabético nas USF é também alvo de avaliação ao nível das atividades específicas, parte do suplemento a atribuir aos médicos das USF modelo B é calculado com base no acompanhamento destes utentes, mediante o cumprimento de regras estabelecidas, tal como está definido no indicador 8.02.01/ 2013.080 – “Número de unidades de contratualização relacionadas com vigilância de utentes com diabetes (atividades específicas) ” (Administração Central do Sistema de Saúde I.P., 2013a e 2014a). Este indicador exprime o número de unidades contratualizadas relacionadas com vigilância adequada de utentes com diabetes, calculado pelo rácio entre [número de utentes com diabetes com acompanhamento adequado x fator de ponderação 4] e a contagem de médicos na USF. Para que os utentes se enquadrem no numerador, ou seja, tenham um acompanhamento adequado e considerados vigiados para atribuição do suplemento associado às atividades específicas, é necessário que cumpram algumas regras: A. Ter inscrição ativa na USF em pelo menos um dia do período em análise; B. Ter diagnóstico ativo de diabetes (codificação ICPC-2 com os códigos T89 ou T90) C. Ter pelo menos 2 consultas médicas de vigilância da diabetes, realizadas nos últimos 12 meses; 57 D. Ter pelo menos 2 registos de pressão arterial registados nos 12 últimos meses; E. Com pelo menos 2 registos de HgbA1c nos últimos 12 meses; F. Com pelo menos um resultado de HgbA1c ≤ 8,5% registado nos últimos 12 meses; G. Ter pelo menos um resultado de microalbuminúria realizado nos últimos 12 meses; H. Ter pelo menos um resultado de colesterol e triglicerídeos nos últimos 12 meses. 64 USF Modelo Organizativo Número de profissionais Médicos Enfermeiros Secretários Clínicos USF Valbom Modelo A 8 7 5 USF Fânzeres Modelo B 8 7 5 USF Monte Crasto Modelo B 7 7 5 USF Nascente Modelo B 8 8 6 USF Renascer Modelo B 8 7 5 USF Santa Maria Modelo B 6 6 5 USF São Bento Modelo B 6 6 5 USF Sete Caminhos Modelo B 9 9 7 Fonte: Administração Regional de Saúde do Norte IP (2015) De acordo com a tabela anterior, relativa à constituição das equipas das USF, em média as USF são constituídas por 7 médicos, 7 enfermeiros e 5 secretários clínicos, no entanto há alguma variação nestes valores (coeficientes de variação na ordem dos 20%), é no número de secretários clínicos que se verifica a menor variação. Em média as USF tipo A são formadas por menos 1 médico e 1 enfermeiro que as USF modelo B, relativamente aos secretários clínicos em média são 5. Há maior variação no número de profissionais nas USF modelo A do que nas de modelo B (coeficientes de variação na ordem dos 15% versus 30% respetivamente). De 2013 para 2014, houve um aumento de 3723 utentes inscritos nas USF do ACES de Gondomar, como se pode verificar no gráfico 1. Em média, houve um aumento de 3,53%, nas USF modelo A e de 1,35% nas USF modelo B, como se pode confirmar no gráfico 2. As variações do número total de utentes por USF são diferentes, em todas as USF modelo B houve um aumento do numero total de inscritos enquanto em 2 USF modelo A ocorreu diminuição do número de utentes inscritos (gráficos 5 e 6). Em 2013 e 2014, o número de utentes inscritos continua a ser superior nas USF modelo B, com uma diferença de aproximadamente 30.000 utentes, há que notar que há mais uma USF modelo B relativamente às de modelo A, no ACES de Gondomar. 65 Gráfico 1 - Número de utentes inscritos no ACES de Gondomar em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) Gráfico 2 - Número de utentes inscritos no ACES de Gondomar em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) Gráfico 3 - Número de utentes inscritos nas USF modelo A em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) 66 Gráfico 4 - Número de utentes inscritos nas USF modelo B em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) Gráfico 5 - Variação do número total de utentes inscritos nas USF modelo A de 2013 para 2014 (%) Fonte: ACSS IP (2015) 67 Gráfico 6 - Variação do número total de utentes inscritos nas USF modelo B de 2013 para 2014 (%) Fonte: ACSS IP (2015) Em média cada USF modelo A tinha, em 2014, 11431 utentes e em 2013 11028 inscritos, no entanto há um elevada variação entre o total de inscritos de cada uma (coeficiente de variação de 30 e 37% em 2014 e 2013), esta variação é menor dentro do grupo das USF modelo B (coeficiente de variação de 13% em 2014 e 2013), com uma média de inscritos por USF de 13783 utentes em 2014 e 13597 em 2013, como se pode ver nos gráficos 3 e 4. Em termos de sexo, a população inscrita no ACES de Gondomar é equiparada, ou seja é constituida aproximadamente pelo mesmo número de homens e mulheres, com uma ligeira prevalência do sexo feminino (51,8% em 2014 e 51,6% em 2013), esta tendência mantem-se no grupo das USF tipo A e B, como se pode ver no gráfico 7 e 8. Gráfico 7 - População total inscrita no ACES Gondomar por sexo em 2013 Fonte: ACSS IP (2015) 68 Gráfico 8 - População total inscrita no ACES Gondomar por sexo em 2014 Fonte: ACSS IP (2015) Em termos de idade, nota-se que a população do ACES de Gondomar é maioritariamente uma população jovem/adulta, a faixa etária que mais prevalece é a de [20,64] anos, seguida da faixa mais jovem <20 anos com uma prevalência ligeiramente superior à faixa mais idosa (>64 anos), esta tendência repete-se no grupo das USF tipo A e B, tal como se pode ver no gráfico 9 e 10. Gráfico 9 - População total inscrita no ACES Gondomar por idade nos em 2013 Fonte: ACSS IP (2015) 69 Gráfico 10 - População total inscrita no ACES Gondomar por idade nos em 2014 Fonte: ACSS IP (2015) A variação do número de utentes incritos, nos anos de 2013 e 2014, traduziu-se numa variação do número de utentes com a patologia diabetes mellitus tipo 2. Por recurso ao sistema MIMUF da ACSS IP (2015), pesquisando pela codificação ICPC-2 (Classificação Internacional de. Cuidados Primários – 2ª Edição), utilizada para registo de diagnósticos e procedimentos clínicos, o código relativo à patologia em questão (T90), verifica-se que ocorreu um aumento de 474 utentes diabéticos em 2014, de 10554 para 11028 utentes, ou seja um aumento de 4% relativamente a 2013, tal como se confirma no gráfico 11. Esta foi a população analisada para realização do estudo e constitui a nossa amostra. Gráfico 11 - Utentes com DM2 inscritos no ACES de Gondomar em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) 70 Gráfico 12 - Variação do número de utentes com DM2 inscritos no ACES de Gondomar em 2013 e 2014 (%) Fonte: ACSS IP (2015) De acordo com o gráfico 11, tal como acontece com o total de inscritos, o número de utentes com DM2 é superior nas USF modelo B em aproximadamente 20% relativamente às USF tipo A. No entanto, houve um aumento superior, de 5,51% de utentes com DM2 inscritos nas USF modelo A de 2013 para 2014, enquanto nas USF modelo B foi de apenas 3,32% nas USF modelo B (gráfico 12). Dentro do grupo das USF modelo A, a média de utentes com DM2 inscritos foi de 778 em 2013 e 823 em 2014, e nas USF modelo B foi de 841 em 2013 e 870 utentes em 2014, sendo que há uma maior variação no número de utentes com DM2 inscritos nas USF modelo A do que nas de modelo B (coeficiente de variação médio nos dois anos de 30% versus 21%), como se verifica nos gráficos 13 e 14. Por análise dos gráficos 15 e 16 nota-se que a variação de utentes com DM2 não foi similar em todas as USF, de 2013 para 2014. Houve diminuição do total de inscritos com DM2 numa USF modelo A e numa USF modelo B, havendo aumento em todas as outras. Durante o período estudado, a prevalência média da DM2 dentro do grupo das USF modelo A foi de aproximadamente 7,25% com um coeficiente de variação entre as USF de 8,5%, enquanto nas USF modelo B aproximadamente 6,25% dos utentes inscritos têm DM2 mas o coeficiente de variação entre as USF é maior (13%). 71 Gráfico 13 - Utente com DM2 inscritos nas USF modelo A do ACES de Gondomar em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) Gráfico 14 - Utentes com DM2 inscritos nas USF modelo B do ACES de Gondomar em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) 72 Gráfico 15 - Variação no número de utentes com DM2 inscritos nas USF modelo A do ACES de Gondomar em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) Gráfico 16 - Variação no número de utentes com DM2 inscritos nas USF modelo B do ACES de Gondomar em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) A população com diabetes mellitus tipo 2 constitui uma fatia considerável do total de utentes inscritos no ACES de Gondomar, aproximadamente 6% dos utentes incritos são portadores da patologia, e essa percentagem sofreu um aumento de 2,26% de 2013 para 73 2014, como se pode confirmar no gráfico 17 e 18, e tal como se previu na revisão biliográfica prévia à realização deste estudo. Gráfico 17 - Prevalência da DM2 no ACES de Gondomar em 2013 Fonte: ACSS IP (2015) Gráfico 18 - Prevalência da DM2 no ACES de Gondomar em 2014 Fonte: ACSS IP (2015) Há uma ligeira diferença no contributo das USF modelo A e B para o total de utentes com DM2 inscritos no ACES, em 2013 55,8% dos utentes com DM2 eram acompanhados numa USF modelo B e em 2014 baixou para 55,2%, mas manteve-se sempre ligeiramente superior, em cerca de 10 pontos percentuais relativamente às USF modelo A, como se constata no gráfico 19 e 20. 80 Gráfico 30 - Número de consultas realizadas a utentes com DM2 nas USF modelo B em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) Se analisarmos o número médio anual de consultas por utente com DM2, nota-se que em média as USF modelo B realizaram em 2013 mais 2,3% de consultas anuais por utente com DM2 que as USF modelo B. Em 2014, essa diferença passou a ser de 11,3%. De 2013 para 2014, o número médio de consultas que cada utente com DM2 recebeu por ano, nas USF modelo A, diminuiu em 7,6% enquanto nas USF modelo B aumentou cerca de 1,76%. Em média, nos dois anos, as USF modelo B realizam 3,925 consultas anuais a cada utente diabético e os utentes das USF modelo A estes utentes receberam em média 3,65 consultas por ano, como se nota no gráfico 31. Existe uma maior variação do número de consultas nas USF modelo A do que nas USF modelo B (média do coeficiente de variação dos 2 anos nas USF modelo A era de 19,1% e 17,1% nas USF modelo B), como se nota nos gráficos 32 e 33. 81 Gráfico 31 - Número médio de consultas realizadas por utente com DM2 nas USF modelo A e B em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) Gráfico 32 - Número de consultas anuais realizadas por utente com DM2 nas USF modelo A Fonte: ACSS IP (2015) 82 Gráfico 33 - Número de consultas anuais realizadas por utente com DM2 nas USF modelo B Fonte: ACSS IP (2015) Além do número de consultas realizadas a utentes com DM2, foram analisados outros indicadores que indicam um melhor ou pior acompanhamento do utente diabético na USF. Estes indicadores foram selecionados de entre os indicadores emitidos pela ACSS IP para contratualização com as UF e também dos indicadores emitidos pela DGS mas que não se encontram disponíveis para contratualização (Administração Regional de Saúde IP., 2015). Os indicadores analisados encontram-se na tabela 16 e os valores foram pesquisados no aplicativo informático MIMUF da ACSS IP (2015). Tabela 16 - Indicadores de acompanhamento dos utentes diabéticos nas USF Fonte: ACSS IP (2015) Nº Tipo de indicador Código SIARS Nome do Indicador 1 INDICADOR CONTRATUALIZADO 2013.043.01 Proporção de diabéticos com acompanhamento adequado 2 INDICADOR CONTRATUALIZADO 2013.037.01 Proporção de diabéticos com consulta de vigilância de enfermagem no último ano 3 INDICADOR CONTRATUALIZADO 2013.040.01 Proporção de diabéticos com exame oftalmológico no último ano 4 INDICADOR CONTRATUALIZADO 2013.075.01 Proporção de utentes com DM2 com compromisso de vigilância na USF 5 INDICADOR DA DGS 2011.002.08 Incidência da diabetes tipo 2 83 A definição de cada indicador está de acordo com o documento “Bilhete de Identidade dos Indicadores” sendo importante fazer uma breve descrição dos indicadores para que se compreenda o que cada USF atingiu no acompanhamento do utente diabético (Administração Central do Sistema de Saúde IP, 2013a e 2014a). O indicador “Proporção DM com acompanhamento adequado” é um indicador complexo que agrupa várias exigências relativas ao acompanhamento destes utentes e que pretende avaliar a percentagem de utentes diabéticos inscritos na USF, com:  Pelo menos 2 consultas médicas de vigilância durante o ano;  Um registo de avaliação da tensão arterial por semestre;  Um registo de IMC, peso e altura por ano;  Um registo de HgbA1c por semestre;  O registo do resultado da última HgbA1c anual seja ≤ 8,0 %;  Um registo de microalbuminúria anual;  Um registo de resultado de colesterol e triglicéridos nos últimos 2 anos;  Um registo de vigilância dos pés anual. Com o indicador “Proporção de DM com consulta de vigilância de enfermagem no último ano” pretende-se avaliar qual a percentagem de utentes diabéticos inscritos na USF que tiveram consulta de vigilância de enfermagem. O indicador “Proporção DM com exame oftalmológico no último ano” pretende avaliar qual a percentagem de utentes diabéticos inscritos na USF com registo de exame oftalmológico anual. Por análise do indicador “Proporção de DM2 com compromisso de vigilância na USF” pretende-se avaliar qual a percentagem de utentes com DM2 que assumiram um compromisso de vigilância com a USF. Com a análise do indicador “Incidência da diabetes tipo 2” pretende-se avaliar qual a percentagem de novos utentes com DM2 na USF. 84 Relativamente ao indicador mais complexo relacionado com o acompanhamento adequado, pode-se constatar, por análise do gráfico 34, que as USF modelo B tiveram um melhor desempenho no atingimento do indicador em ambos os anos. Em 2013, em média 56,05% dos utentes diabéticos inscritos nas USF modelo B tiveram um acompanhamento adequado, enquanto nas USF modelo A esse valor foi de 50,81%. Em 2014, a vantagem é ainda mais marcante, em média as USF modelo B acompanharam adequadamente mais 11% de utentes diabéticos do que as USF modelo A. Gráfico 34 - Média de cumprimento do indicador de acompanhamento adequado dos utentes diabéticos nas USF modelo A e B em 2013 e 2014 Fonte: ACSS IP (2015) 85 Gráfico 35 - Proporção de utentes diabéticos com acompanhamento adequado nas USF modelo A e B em 2013 Fonte: ACSS IP (2015) Gráfico 36 - Proporção de utentes diabéticos com acompanhamento adequado nas USF modelo A e B em 2014 Fonte: ACSS IP (2015) Como se pode comprovar por análise dos gráficos 35 e 36 há alguma variabilidade entre as USF no cumprimento do indicador “acompanhamento adequado”. Em ambos os anos, esta variabilidade é maior nas USF modelo A do que nas USF modelo B em que os valores se aproximam mais da média (em 2013 o coeficiente de variação de 17% nas modelo A e 13% nas B e em 2014 de 13% e 12% respetivamente). 86 Relativamente aos restantes indicadores, pode-se confirmar por análise do gráfico 37, que em média as USF modelo B conseguiram melhores resultados em ambos os anos, obtendo valores mais baixos nos indicadores em que se pretendem valores mínimos, como é o caso dos indicador “Incidência de diabetes tipo 2” e valores mais elevados quando se pretendem valores máximos de cumprimento, como acontece nos restantes indicadores. Em média, nos 2 anos, nas USF modelo B existem mais 3,09% de utentes diabéticos com acompanhamento adequado, mais 13,79% de diabéticos com exame oftalmológico no último ano e mais 1,22% de utentes com consulta de vigilância de enfermagem, do que nas USF modelo A. Relativamente ao indicador de incidência, em média surgem nas USF modelo B menos 15,7% de novos casos de DM2 do que nas USF modelo A. Gráfico 37 - Grau de cumprimento dos indicadores de acompanhamento dos utentes diabéticos nas USF modelo A e B em 2014 (%) Fonte: ACSS IP (2015) 87 4.3 – Controlo da patologia nos utentes com DM2 nas USF De acordo com a revisão bibliográfica, considera-se, entre outros indicadores, que a patologia diabetes mellitus se encontra controlada quando o utente apresenta valores de HgbA1c ≤6,5%. Este valor está associado a benefícios na redução das complicações microvasculares e macrovasculares da diabetes, valores tensionais controlados, ausência de dislipidemia e ausência de ulcerações nos pés (cf. ponto 2.1 – A patologia Diabetes Mellitus). Com o objetivo de analisar se o tipo de modelo organizativo tem ou não alguma influência no controlo da patologia recorreu-se à análise de alguns indicadores, mencionados na tabela seguinte. Tabela 17 - Indicadores de controlo da patologia nos utentes diabéticos nas USF Fonte: ARS IP (2015) Estes são indicadores de análise da DGS que não se encontram disponíveis para contratualização interna com as USF mas foram considerados pertinentes para a realização deste estudo: 1. “Proporção de utentes diabéticos com HgbA1c ≤6,5%” - pretende-se avaliar a proporção de utentes com valores de HgbA1c dentro dos valores considerados normais pela DGS. Nº Tipo de indicador Código SIARS Nome do Indicador 1 INDICADOR DA DGS 2012.09.V0 Proporção de utentes diabéticos com HgbA1c ≤6,5% 2 INDICADOR DA DGS 2011.019.03 Percentagem de utentes com DM2 vigiados com idade ≥ 40anos sem dislipidemia nos 2 semestres avaliados 3 INDICADOR DA DGS 2011.008.03 Percentagem de utentes diabéticos vigiados com registo de tensão arterial < 130/80 mmHg 4 INDICADOR DA DGS 2011.005.02 Percentagem de diabéticos vigiados com registo de úlcera ativa no pé 88 2. “Percentagem de utentes com DM2 vigiados com idade ≥ 40anos sem dislipidemia nos 2 semestres avaliados”- pretende-se avaliar qual a percentagem de utentes com DM2 inscritos e vigiados na USF com idade ≥ 40anos, com registo do perfil lípido dentro dos valores normais nas duas análises semestrais; 3. “Percentagem de utentes diabéticos vigiados com registo de tensão arterial < 130/80 mmHg” - é um indicador em que se pretende avaliar se os utentes diabéticos aptresentam valores tensionais dentro dos parâmetros normais; 4. “Percentagem de diabéticos vigiados com registo de úlcera ativa no pé” - pretende-se avaliar a proporção de utentes diabéticos que desenvolveram úlcera no pé. Gráfico 38 - Percentagem de utentes com DM2 com HgbA1c ≤ 6,5% nas USF modelo A e B em 2013 e 2014 Fonte: ARS IP (2015) Por análise do gráfico 38 verifica-se que em média nos 2 anos, apenas no indicador “Percentagem de utentes com DM2 vigiados com idade ≥ 40anos sem dislipidemia nos 2 semestres avaliados” (o objetivo é atingir o maior valor possível) é que as USF modelo A obtiveram um valor superior às USF B. Nos indicadores relacionados com a úlcera de pé (em que se pretende um valor menor) as USF modelo B obtiveram um menor valor, e no indicador do controlo tensional (o objetivo é atingir o maior valor possível) valor superior. Por análise dos gráficos 39 e 40 pode-se concluir que existe alguma variabilidade entre as USF no grau de cumprimento do indicador, mesmo entre as USF do mesmo tipo de 89 modelo organizativo. Nas USF modelo B essa variabilidade, calculada pelo coeficiente de variação, é superior, em 2013 era de 9% e 2014 era de 12%, enquanto a variabilidade nas USF modelo A é menor, 5% em 2013 e 6% em 2014 Gráfico 39 - Percentagem de utentes com DM2 com HgbA1c ≤ 6,5% nas USF modelo A e B em 2013 (barra azul – USF modelo B; barra verde – USF modelo A) Fonte: ARS IP (2015) Gráfico 40 - Percentagem de utentes com DM2 com HgbA1c ≤ 6,5% nas USF modelo A e B em 2014 (barra azul – USF modelo B; barra verde – USF modelo A) Fonte: ARS IP (2015) Por análise do gráfico 41 verifica-se que em média a proporção de utentes diabéticos controlados foi superior nas USF modelo B em 2013 e nas USF modelo A em 2014. No 96 Tabela 20 - Incentivos Institucionais pagos às USF relativos ao acompanhamento do utente diabético no ano de 2014 Modelo USF Número de UP pela Lista Total de Utentes % De cumprimento dos indicadores Valor disponível de acordo com as UP Valor total atribuído (de acordo com IDG) Fator de ponderação dos indicadores de vigilância da diabetes Valor atribuído pela vigilância do utente diabético na USF A Amanhecer 13048 76,7% 15.200€ 11.658€ 0,09 1.060€ A Beira Douro 7574 78,4% 9.600€ 7.526€ 0,14 1.026€ A Brás Oleiro 19240 39,9% 20.000€ 0€ 0,09 0€ A Lusíada 11567 86,8% 15.200€ 13.194€ 0,14 1.799€ A São Pedro Cova 18133 80,9% 20.000€ 16.180€ 0,14 2.206€ A Valbom 16520 47,1% 20.000€ 0€ 0,14 0€ 97 Fonte: ARS IP (2015) Modelo USF Número de UP pela Lista Total de Utentes % De cumprimento dos indicadores Valor disponível de acordo com as UP Valor total atribuído (de acordo com IDG) Fator de ponderação dos indicadores de vigilância da diabetes Valor atribuído pela vigilância do utente diabético na USF B Fânzeres 17336 54% 20.000€ 0€ 0,14 0€ B Monte Crasto 15738 84,5% 20.000€ 16.900€ 0,09 1.536€ B Nascente 18515 68,6% 20.000€ 0€ 0,14 0€ B Renascer 16587 71,7% 20.000€ 0€ 0,18 0€ B Santa Maria 13789 51,7% 15.200€ 0€ 0,18 0€ B São Bento 16053 80,8% 20.000€ 16.160€ 0,09 1.469€ B 7 Caminhos 20745 94,6% 20.000€ 18.920€ 0,14 2.580€ 98 Como se pode verificar no gráfico 42, o valor de incentivos institucionais totais pagos às USF modelo A foi de 7600€ dos quais 1.013€ são relativos ao acompanhamento do utente diabético e às USF modelo B do total de 10.000€, 1333€ são devidos à vigilância do utente diabético. No total do valor de 17.600€ pagos às USF, 2.346€, aproximadamente 13,3% foram pelo acompanhamento dos utentes com diabetes. De acordo com o gráfico 43, no ano de 2014, o valor pago às USF modelo A foi superior, uma vez que mais USF atingiram os indicadores, num total pago de 48.558€, 6.092€ foi pela vigilância na área da diabetes, enquanto nas USF modelo B de um total de 51.980€, 5.585€ é devido ao acompanhamento destes utentes. Num total, foram pagos como incentivos institucionais às USF 100.538€ dos quais 11.676€ são pelo acompanhamento dos utentes diabéticos. Gráfico 42 - Incentivos Institucionais pagos às USF modelo A e B em 2013 Fonte: ARS IP (2015) 99 Gráfico 43 - Incentivos Institucionais pagos às USF modelo A e B em 2014 Fonte: ARS IP (2015) Os incentivos financeiros e os restantes suplementos pelo desempenho dos profissionais (atividades específicas e por acréscimo de lista de utentes) são pagos apenas às USF modelo B. Relativamente aos incentivos financeiros, entre 2013 e 2014 não houve alteração na metodologia de contratualização. Manteve-se o número de indicadores, existindo apenas algumas alterações nos indicadores selecionados. Nos dois anos, dos 17 indicadores financeiros, 3 dizem respeito à vigilância do utente diabético, estes indicadores permaneceram os mesmos, logo utilizou-se um fator de ponderação 3/17, em 2013 e 2014 para calcular a parte dos incentivos financeiros que é devida ao acompanhamento do utente diabético. Os incentivos financeiros não têm em conta o número de UP de cada USF mas apenas a percentagem de cumprimento dos indicadores e o valor tabelado na legislação sobre o valor a atribuir aos enfermeiros e secretários clínicos das USF (cf. ponto 2.11.2 – Incentivos Financeiros). O valor total a atribuir a cada USF resulta do produto do valor a atribuir a cada enfermeiro e secretário clínico pelo número desses profissionais na USF, multiplicando pelo fator de ponderação relativo à vigilância da diabetes, obtêm-se o valor pago a esses profissionais referente ao acompanhamento destes utentes, por USF, como se pode verificar nas tabelas 21 e 22. 100 Tabela 21 - Incentivos Financeiro pagos às USF modelo B relativos ao acompanhamento do utente diabético no ano de 2013 Fonte: ARS IP (2015) Modelo USF % De cumprimento dos indicadores Valor disponível para atribuição de incentivos Número de profissionais nessa USF Valor total atribuído aos profissionais da USF pelos incentivos financeiros Valor atribuído aos profissionais da USF pela vigilância do utente diabético (fator de ponderação 3/17) Enf. S. Clínico Enf. S. Clínico B Fânzeres 50% 3.600€ 1.150€ 7 6 16.050€ 2.832€ B Monte Crasto 100% 3.600€ 1.150€ 7 5 30.950€ 5.462€ B Nascente 100% 3.600€ 1.150€ 8 6 35.700€ 6.300€ B Renascer 100% 3.600€ 1.150€ 6 5 17.850€ 3.150€ B Santa Maria 100% 3.600€ 1.150€ 6 5 27.350€ 4.826€ B São Bento 100% 3.600€ 1.150€ 6 5 27.350€ 4.826€ B 7 Caminhos 100% 3.600€ 1.150€ 9 7 40.450€ 7.138€ 101 Tabela 22 - Incentivos Financeiro pagos às USF modelo B relativos ao acompanhamento do utente diabético no ano de 2014 Fonte: ARS IP (2015) De acordo com o fator de ponderação calculado, 18% do valor pago às USF modelo B pelos incentivos financeiros, correspondem ao acompanhamento do utente diabético na UF. De acordo com o gráfico 44, o valor que foi pago pelo desempenho dos enfermeiros e secretários clínicos na vigilância do utente diabético em 2013 ascendeu a 36.212,00€, diminuindo ligeiramente em 2014 para 33.062,00€, relacionada com o facto de apenas 5 USF terem atingido a 100% os indicadores financeiros enquanto em 2013, 6 o fizeram. Modelo USF % De cumprimento dos indicadores Valor disponível para atribuição de incentivos Número de profissionais nessa USF Valor total atribuído aos profissionais da USF pelos incentivos financeiros Valor atribuído aos profissionais da USF pela vigilância do utente diabético (fator de ponderação 3/17) Enf. S. Clínico Enf. S. Clínico B Fânzeres 50% 3.600€ 1.150€ 7 6 16.050€ 2.832€ B Monte Crasto 100% 3.600€ 1.150€ 7 5 30.950€ 5.462€ B Nascente 50% 3.600€ 1.150€ 8 6 17.850€ 3.150€ B Renascer 100% 3.600€ 1.150€ 6 5 17.850€ 3.150€ B Santa Maria 100% 3.600€ 1.150€ 6 5 27.350€ 4.826€ B São Bento 100% 3.600€ 1.150€ 6 5 27.350€ 4.826€ B 7 Caminhos 100% 3.600€ 1.150€ 9 7 40.450€ 7.138€ 102 Gráfico 44 - Incentivos Financeiros pagos às USF modelo B Fonte: ARS IP (2015) O suplemento atribuído à equipa médica pelo seu desempenho na vigilância dos grupos de risco, ou seja, suplemento pelo cumprimento das atividades específicas, é apenas devido nas USF modelo B. De acordo com a bibliografia (cf. ponto 2.10.1 – Remuneração dos Médicos e 2.12 – Contratualização interna na área da Diabetes), mediante o cumprimento de uma série de regras definidas em contratualização o utente é considerado vigiado. A vigilância do utente diabético na USF integra o módulo das atividades específicas e tem a pontuação de 4 UP por cada utente com diabetes que cumpra as regras definidas. Este valor é multiplicado pelo número de utentes diabéticos vigiados que cumpram todas as regras das atividades específicas (cf. Ponto 2.12 – A Contratualização Interna na área da Diabetes), chegando-se ao valor global mensal de UP a entregar a toda a equipa médica. Posteriormente, dividindo-se esse valor pelo número de médicos existentes na equipa, encontra-se o número de UP mensal a distribuir por cada médico. Por recurso à tabela tabela 2 (Remuneração dos médicos associada às atividades específicas), este valor é convertido no número de UC correspondente e valor mensal que cada médico da USF receberá por vigiar os utentes diabéticos. 103 Gráfico 45 - Suplemento atribuído aos médicos das USF modelo B pelas Atividades Específicas relacionadas com a Diabetes em 2013 Fonte: ARS IP (2015) Gráfico 46 - Suplemento atribuído aos médicos das USF modelo B pelas Atividades Específicas relacionadas com a Diabetes em 2013 Fonte: ARS IP (2015) Por análise dos gráficos 45 e 46 verifica-se que, no total, as equipas médicas das USF modelo B auferiram 56.160,00€ resultantes da vigilância dos utentes diabéticos em 2013. Esse valor aumentou para 92.040,00€ em 2014. Por fim, falta analisar a remuneração dos médicos, enfermeiros e secretários clínicos associada ao acréscimo e caraterísticas da lista de utentes, tal como previsto na revisão bibliográfica (cf. ponto 2.10 – Remuneração dos Profissionais numa USF modelo B). Este 104 suplemento é devido apenas às USF modelo B. De acordo com o art.º 9 do Decreto-Lei 298/2007, o uso das UP associadas à lista de utentes de cada microequipa (médico/enfermeiro/secretário clínico) pretende considerar as caraterísticas geodemográficas desta lista, consoante a idade do utente, é atribuída uma diferente valoração. O número de utentes inscritos em determinada faixa etária é multiplicado pelo fator de ponderação correspondente ao intervalo de idades, obtendo-se a dimensão ponderada dos utentes inscritos. Com o objetivo de calcular que parte do valor total deste suplemento pago aos profissionais se deve ao acompanhamento dos utentes com DM2 inscritos na USF, foi pesquisado o número de utentes com DM2 (pesquisa no MIMUF com o código ICPC-2 T90) existentes nas faixas etárias consideradas para efeitos de ponderação de lista e multiplicado esse valor pelo respetivo fator de ponderação. Daqui obteve-se o número de UP pela lista de utentes com DM2 por microequipa em 2013 e 2014. Posteriormente este valor foi dividido pelo número de médicos/enfermeiros/secretários clínicos da USF obtendo-se o número de UP pela lista ponderada de utentes com DM2 inscritos por cada médico/ enfermeiro/ secretário clínico. De acordo com a revisão bibliográfica, ao valor de UP pela lista total de utentes inscritos por microequipa, está associado um número de UC que dita o valor a pagar ao profissional (cf. ponto 2.10 – Remuneração dos Profissionais numa USF modelo B). De acordo com o nº. 5 do art.º 30 do Decreto-Lei n.º 298/2007 de 22 de agosto, o valor da UC obtida é corrigido com o fator 1,8 para as primeiras 6 UC, passando a ser o valor de cada UC 234 € e as seguintes 130€. Através de uma regra de 3 simples entre o número de UC da lista total, proporção de UC da lista de utentes com DM2 e valor pago pela lista total de utentes inscritos, achou-se o valor pago, mensalmente a cada profissional, relativamente à lista de utentes com DM2 inscritos na USF. Por análise das tabelas 23 e 24, verificamos que há variabilidade nos valores pagos às diferentes USF pela lista de utentes com DM2 inscritos e a percentagem que esse valor representa relativamente ao valor pago pelas UC da lista total de inscritos, relacionado obviamente com o número de utentes com DM2 inscritos e as faixas etárias em que se encontram. 105 Tabela 23 - Valor pago aos profissionais das USF modelo B pelas UC da lista de utentes com DM2 em 2013 Fonte: Elaboração própria Tabela 24 - Valor pago aos profissionais das USF modelo B pelas UC da lista de utentes com DM2 em 2014 Fonte: Elaboração própria Por análise do gráfico 47, verificou-se que aproximadamente 10% do valor total pago aos profissionais das USF modelo B pelas UC associadas à lista total de utentes foi relativo à lista de utentes com DM2 inscritos. Houve um ligeiro aumento do valor pago pela lista de utentes com DM2 de 2013 para 2014 relacionado com o aumento de utentes com DM2 inscritos nas USF, como demonstra o gráfico 11. NÚMERO DE UNIDADES PONDERADAS PELA LISTA DE UTENTES A 31/12/2013 NÚMERO DE UNIDADES PONDERADAS PELA LISTA DE UTENTES COM DM2 A VALOR TOTAL ANUAL PAGO AOS PROFISSIONAIS DA USF PELAS UC POR LISTA DE UTENTES VALOR TOTAL ANUAL PAGO AOS PROFISSIONAIS DA USF PELAS UC POR LISTA DE UTENTES COM DM2 USF Fânzeres 17141 1719,5 190.620,00 € 22.101,41 € USF Monte Crasto 15626 1343 171.036,00 € 17.252,56 € USF Nascente 18200 1509 217.344,00 € 20.647,10 € USF Renascer 15883 990,5 106.428,00 € 8.489,25 € USF Santa Maria 13573 1069,5 162.048,00 € 13.808,87 € USF São Bento 15932 1372 196.668,00 € 19.493,91 € USF Sete Caminhos 20429 1819,5 244.212,00 € 24.630,98 € NÚMERO DE UNIDADES PONDERADAS PELA LISTA DE UTENTES A 31/12/2014 NÚMERO DE UNIDADES PONDERADAS PELA LISTA DE UTENTES COM DM2 A 31/12/2014 VALOR TOTAL ANUAL PAGO AOS PROFISSIONAIS DA USF PELAS UC POR LISTA DE UTENTES VALOR TOTAL ANUAL PAGO AOS PROFISSIONAIS DA USF PELAS UC POR LISTA DE UTENTES COM DM2 USF Fânzeres 17336 1812 190.620,00 € 23.028,37 € USF Monte Crasto 15738 1379 171.036,00 € 17.588,95 € USF Nascente 18515 1550,5 217.344,00 € 20.853,99 € USF Renascer 16587 1135 106.428,00 € 9.314,84 € USF Santa Maria 13789 1093,5 162.048,00 € 13.897,58 € USF São Bento 16053 1207 196.668,00 € 17.020,26 € USF Sete Caminhos 20745 1948,5 244.212,00 € 32.193,90 € 112 Gráfico 49 - Episódios de internamento de utentes no CHP EPE por complicações da DM2 nas USF modelo A e B Fonte: CHP EPE (2015) Gráfico 50 - Proporção dos episódios de internamento por tipo de USF no total de internamentos por descompensação da DM2 em 2103 e 2014 (%) Fonte: CHP EPE (2015) A análise, que se encontra na tabela 30, passou por comparar as USF modelo A e B quanto os episódios de recurso ao CHP EPE em 2013 e 2014 por utentes com DM2 das USF modelo A e B, tendo em conta as variáveis acima descritas. 113 Tabela 30 - Análise dos episódios de internamento Variável 2013 2014 USF MODELO A USF MODELO B USF MODELO A USF MODELO B Sexo 64% Masculino 52% Feminino 75% Masculino 65% Masculino Idade 50% ≥ 65 Anos 55% ≥ 65 Anos 86% ≥ 65 Anos 57% ≥ 65 Anos Média de dias de internamento 5,47 Dias 5,02 Dias 7,57 Dias 6,99 Dias Tipo de Admissão 50% Programada 58% Urgente 77% Programada 74% Programada Destino após alta 100% Domicilio 100% Domicilio 98,89% Domicilio 98,89% Domicilio 1,11% Unidade de atendimento especializado 98,89% Domicilio 1,11% Falecido Proveniência 54,54% Consulta externa 51,72% Urgência 77,78% Consulta externa 78,57% Consulta Externa 45,46% Urgência 48,28% Consulta Externa 20% Urgência 21,43% Urgência 2,22% Hospital de Dia Serviço Int. + frequente Internamento de Cirurgia Vascular Internamento de Cirurgia Vascular Internamento de oftalmologia Internamento de oftalmologia Diagnóstico principal mais frequente 25050 - DM com manifestações oftálmicas, tipo 2 ou não especificada ou não declarada, não controlada 25050 - DM com manifestações oftálmicas, tipo 2 ou não especificada ou não declarada, não controlada 25050 - DM com manifestações oftálmicas, tipo 2 ou não especificada ou não declarada, não controlada 25050 - DM com manifestações oftálmicas, tipo 2 ou não especificada ou não declarada, não controlada GDH mais frequente 42 – Procedimentos intraoculares, exceto retina, íris e/ou cristalino 42 – Procedimentos intraoculares, exceto retina, íris e/ou cristalino 42 – Procedimentos intraoculares, exceto retina, íris e/ou cristalino 42 – Procedimentos intraoculares, exceto retina, íris e/ou cristalino Duração do episódio de internamento de acordo com o GDH 100% Duração normal 100% Duração normal 100% Duração normal 92,86% Duração normal 7,14% Curta duração Tipo de episódio 95,46% Internamento 95% Internamento 57,78% Ambulatório 62,86% Ambulatório % De utentes submetidos a cirurgia 50% Dos utentes 50% Dos utentes 87,40% Dos utentes 83,20% Dos utentes Fonte: CHP EPE (2015) 114 Por análise da tabela 30, verifica-se nas USF modelo A prevaleceu o sexo masculino nos episódios de internamento, nas USF modelo B a superioridade na prevalência alterou-se em 2014 de feminino para masculino. Vai de encontro à revisão bibliográfica sobre a maior prevalência da DM2 ser no sexo masculino. Relativamente às idades dos utentes com DM2 que recorreram ao hospital, em ambos os modelos e nos dois anos, foram maioritariamente utentes mais velhos (com idades ≥65 anos). Em 2013 50% dos utentes vigiados nas USF modelo A que recorreram ao hospital tinham idades abaixo dos 65 e 50% acima dos 65 anos. A média de dias de internamento foi superior nas USF modelo B em ambos os anos. Relativamente ao tipo de admissão hospitalar, nos utentes das USF modelo A foi maioritariamente programada em 2014, em 2013 não houve diferenças entre programada e urgente. Nas USF modelo B, em 2013 houve uma ligeira superioridade das admissões urgentes, em 2014 o número de admissões programadas foi marcadamente superior. Em 2013, todos os utentes da amostra que recorreram ao CHP EPE tiveram como destino após a alta, o domicílio. Em 2014, 1 dos utentes vigiados numa USF modelo A teve como destino, uma unidade funcional de atendimento especializado, e 1 dos utentes vigiados numa USF modelo B faleceu ainda no hospital (não se sabe se a causa de morte foi a DM2). Analisando a proveniência dos utentes no internamento, houve geralmente superioridade dos episódios de internamento provenientes da consulta externa, em ambos os anos e nos utentes dos dois modelos organizativos. Em 2013, aproximadamente 52% dos internamentos relativos a utentes vigiados numa USF modelo B foram provenientes do serviço de urgência. Em 2013, o serviço de internamento mais frequente foi o de “internamento de cirurgia vascular” para os utentes de ambos os modelos organizativos, o que vai de encontro à revisão bibliográfica que refere as complicações vasculares como a principal causa dos internamentos nos hospitais do SNS em Portugal (cf. ponto 2.3 – Impacto socioeconómico da DM). Em 2014, foi o serviço “internamento de oftalmologia” que teve mais episódios de internamento, para os utentes de ambos os modelos organizativos, 115 seguido do “serviço de internamento de cirurgia vascular”, o que também vai de encontro à revisão bibliográfica, onde se referiu que o número de pessoas com manifestações oftálmicas triplicou nos últimos 10 anos. O diagnóstico principal de internamento mais frequente para os utentes de ambos os modelos organizativos foi o 25050 que segundo a classificação CID-9-CM significa “DM c/ manifestações oftálmicas, tipo 2 ou não especificada ou não declarada não controlada”. Nos dois anos estudados, considerando todos os episódios de internamento por utentes de ambos os modelos organizativos, o GDH mais frequente foi o 42, relativo a procedimentos intraoculares, exceto na retina, íris e/ou cristalino, o que também vai de encontro à revisão bibliográfica. Relativamente à duração do episódio de internamento, á exceção do que aconteceu em 2014, com utentes vigiados numa USF modelo B em que ocorreram 5 episódios de curta duração, ou seja os utentes permaneceram internados menos tempo do que o que seria esperado de acordo com o GDH, todos os restantes episódios tiveram duração normal de acordo com o GDH de internamento. Em 2013, houve uma maior percentagem de episódios de internamento relativamente aos episódios de ambulatório, nos utentes de ambos os modelos organizativos. Em 2014, essa tendência inverteu-se, e a percentagem de ambulatórios foi superior também para os utentes de ambos os modelos organizativos. Em 2013 aproximadamente o número de utentes que foram submetidos a cirurgia era muito similar aos que não foram, em ambos os modelos organizativos. Em 2014 houve um grande aumento de episódios cirúrgicos, nos utentes vigiados em USF modelo A e em modelo B. Analisando o número de amputações da totalidade ou parte do membro inferior devido a complicações da DM, por pesquisa de procedimentos e GDH acima mencionados, podemos verificar no gráfico 51, que em 2013 foi superior nas USF modelo A e em 2014 foi superior nos utentes da USF modelo B. 116 Gráfico 51 - Número de amputações do membro inferior a utentes com DM2 por tipo de modelo organizativo Fonte: CHP EPE (2015) Relativamente ao número de idas ao serviço de urgência do CHP EPE, foi apenas possível contabilizar as que resultaram em internamento, porque a classificação por GDH é utilizada apenas para situações de internamento (art.º 16 da Portaria n.º 20/2014 de 29 de janeiro). Na tentativa de contornar esta situação cumprindo um dos propósitos do estudo, apuraram-se de todos os episódios de internamento quantos tiveram como proveniência o serviço de urgência. Como se pode verificar no gráfico 52, em 2013 a maior parte dos internamentos provenientes da Urgência eram relativos a utentes vigiados numa USF modelo B, em 2014 essa tendência inverteu e 55% do total de internamentos provenientes da Urgência eram de utentes vigiados numa USF modelo A. Gráfico 52 - Proporção de internamentos com proveniência da Urgência no total de internamentos de utentes com DM2 por tipo de modelo organizativo Fonte: CHP EPE (2015) 117 Finalmente analisando os custos do Hospital com os internamentos destes utentes, através do preço de internamento calculado pelo sistema de classificação GDH, chegou-se aos resultados demonstrados no gráfico 53. Os custos do CHP EPE, com os internamentos dos utentes com DM2, vigiados nas USF modelo A são superiores aos custos dos utentes acompanhados numa USF modelo B, isto aconteceu nos 2 anos estudados. Em 2013, 57% do total de custos ficava a cargos dos utentes vigiados em modelo organizativo tipo A e em 2014 essa superioridade diminuiu mas manteve-se nos 53% relativamente aos utentes das USF modelo B. No total os custos do CHP EPE com os internamentos dos utentes com DM2 acompanhados nas USF do ACES de Gondomar aumentaram cerca de 2% de 2013 para 2014. Esse aumento resultou maioritariamente do aumento de custos associados aos internamentos dos utentes das USF modelo B que aumentaram cerca de 11% de 2013 para 2014. O custo com internamentos dos utentes vigiados em modelo A diminuíram de 2013 para 2014 cerca de 5%, mantendo-se, no entanto, superiores aos custos dos internamentos de utentes com DM2 das USF modelo B. Gráfico 53 - Total de custos dos internamentos de utentes com DM2 por tipo de modelo organizativo (€) Fonte: Elaboração própria 118 5. Discussão dos Resultados O objetivo final deste estudo é analisar qual o impacto do tipo de modelo organizativo das USF no controlo da patologia diabetes mellitus e se o acréscimo de custos associados ao pagamento de suplementos nas USF modelo B é compensado por ganhos em saúde. Na tentativa de atingir o propósito do estudo, foi feita uma análise comparativa dos custos resultantes da manutenção das USF (modelo A e B) com os custos do recurso ao Hospital, dos utentes diabéticos tipo 2 por descompensação da situação crónica, cujo acompanhamento é feito numa USF modelo A ou numa USF modelo B. Foram considerados como custos associados às USF, o pagamento de incentivos aos profissionais das USF modelo B e atribuição de incentivos à própria instituição (USF modelo A e B). Para ser possível realizar esta análise comparativa, foi selecionada uma amostra de utentes com DM2 vigiados nas USF modelo A e B do ACES de Gondomar, no período de 2013 a 2014. Relativamente à população total inscrita nas USF do ACES de Gondomar, era em 2013 de 161.343 utentes tendo aumentado para 165.066 em 2014, traduzido num aumento de 2,26%. Nos dois anos estudados, a população total inscrita foi sempre em número superior nas USF modelo B, isto pode ser explicado pelo facto de existir mais 1 USF modelo B relativamente ao número de USF modelo A e também ao facto de as USF modelo B terem em média um período de funcionamento mais longo e equipas maiores do que as USF modelo A. O aumento de utentes inscritos de 2013 para 2014 fez-se notar nas USF modelo A num aumento de 3,5% e nas modelo B num aumento de 1,4% relativamente ao ano anterior. Há menor variação no número de utentes inscritos entre as USF modelo B do que nas USF modelo A, o que pode ser explicado pela variação superior nas USF modelo A relativamente ao tempo de funcionamento, a USF mais recente (18 meses) e a mais antiga (72 meses) são USF modelo A, enquanto nas USF modelo B há diferenças menores no período de funcionamento de cada uma. A variação no total de inscritos fez-se notar na variação do número de utentes que constituiu a nossa amostra, com um aumento de 4% no total de utentes com DM2, 119 inscritos no ACES de Gondomar, passando de 10554 em 2013 para 11028 em 2014. Tal como o total de utentes inscritos, também o número de utentes com DM2 que constituiu a nossa amostra é superior nas USF modelo B, em ambos os anos cerca de 55,5% do total de utentes diabéticos estava inscrito numa USF modelo B e os restantes 44,5% em modelo A. Dentro de cada tipo de modelo organizativo, o número de utentes com DM2 inscritos por USF varia, essa variabilidade é maior no grupo das USF modelo A, tal como acontece com o total de utentes inscritos e a justificação é a mesma, relacionada com o tempo de funcionamento e dimensão das equipas. Depois de analisada a amostra do estudo relativamente ao sexo e idade, verifica-se que nas USF modelo A a DM2 prevalece nas mulheres e nas USF modelo B nos homens embora as diferença sejam mínimas (cf. gráficos 7 e 8). Tal como não existiam diferenças notórias relativas ao sexo no total de utentes inscritos nas USF do ACES de Gondomar, também o número de utentes masculinos com DM2 se aproxima do número de utentes diabéticos do sexo feminino. Quanto à idade dos utentes, a nossa amostra é constituída maioritariamente por utentes mais velhos, 55,9% dos utentes tinha idade ≥65 anos, em ambos os tipos de modelo organizativo e em ambos os anos se verificou esta situação. No entanto foi de considerar a proximidade deste valor com a prevalência da DM2 nos utentes em idade jovem/adulta (cf. gráficos 23 e 24). Esta proximidade pode ser explicada pelo facto de a população inscrita neste ACES ser no geral uma população jovem, a faixa de idade jovem/adulta foi a mais prevalente no total de utentes inscritos no ACES de Gondomar, em ambos os modelos e nos 2 anos, cerca de 63% do total de utentes inscritos eram jovens e adultos enquanto apenas cerca de 16% eram idosos (cf. gráficos 9 e 10) Desta primeira análise da amostra, podemos concluir que os utentes das USF modelo A e B são semelhantes em termo de sexo e idade, pelo que podem ser comparados em termos de acompanhamento e controlo da patologia. Como se referiu na revisão bibliográfica, a existência de comorbilidades (patologias associadas) é muito importante no controlo eficaz da DM2, pelo que foi essencial para este estudo analisar a presença de comorbilidades na nossa amostra e o modo como se distribui pelos 2 modelos organizativos. Aproximadamente 72,5% dos utentes com DM2 que constituiu a nossa amostra sofria concomitantemente de hipertensão arterial, cerca de 33,5% eram obesos, 55,5% apresentavam alterações no metabolismo dos lípidos 120 (dislipidemia) e 30% tinham excesso de peso (cf. gráfico 25). A análise por tipo de modelo organizativo permitiu concluir que há uma maior prevalência de hipertensão arterial nos utentes diabéticos vigiados nas USF tipo A e as restantes 3 patologias foram mais prevalentes nos diabéticos inscritos nas USF modelo B (cf. gráfico 26). Em média há maior prevalência de comorbilidades nos utentes diabéticos inscritos nas USF modelo B, o que pode influenciar a eficácia no controlo da patologia e os resultados em termos de recurso ao hospital por complicações da diabetes. Relativamente às questões a que este estudo pretende responder, foram analisados individualmente os resultados obtidos para cada uma das questões. 1. Existem diferenças no tipo de acompanhamento do utente diabético numa USF modelo A e numa USF modelo B? A resposta a esta questão foi obtida por comparação dos índices de cumprimento dos indicadores de desempenho no acompanhamento do utente diabético entre as USF modelo A e B. Alguns dos indicadores foram contratualizados com as USF no processo de contratualização, outros foram indicadores emitidos pela DGS, considerados pertinentes para o estudo em questão. Analisando os resultados obtidos quanto ao número de consultas médicas de vigilância, concluiu-se que no período em estudo, cerca de 60% do total de consultas de vigilância a utentes com DM2 foram realizadas nas USF modelo B, o que pode ser justificado pelo maior número de diabéticos inscritos nestas USF relativamente às USF modelo A (cf. gráficos 27 e 28). O indicador que quantifica o número de consultas anuais por utente diabético é mais preciso, pois permite controlar o viés do número de utentes diabéticos por tipo de modelo organizativo ser diferente. Em média, cada utente diabético vigiado numa USF modelo B recebeu 3,89 e 3,96 consultas anuais de vigilância em 2013 e 2014 respetivamente. Nas USF modelo A cada utentes diabético recebeu em 2013 e 2014, 3,80 e 3,51 consultas anuais respetivamente (cf. Gráfico 31). Houve maior variação no número de consultas a cada utente, dentro do grupo das USF modelo A (cf. gráficos 32 e 33). Sendo o de número de consultas anuais de vigilância por utente superior nas USF modelo B pode ter influência no tipo de acompanhamento do utente. Por análise do coeficiente de correlação de Pearson, verifica-se que 121 existe uma correlação moderada entre o número médio de consultas anuais por utente e a percentagem de utentes com acompanhamento adequado, os valores foram de 0,54 e 0,45 em 2014 e 2013 respetivamente. Desta análise pode-se concluir que em 2014 cerca de 29,4% e em 2013 cerca de 20%, do melhor acompanhamento nas USF modelo B podem ser explicados pelo maior número médio de consultas anuais de vigilância que recebe cada utente diabético. O acompanhamento do utente diabético não se faz unicamente por análise do número de consultas, foram analisados outros indicadores para responder a esta primeira questão, como o indicador que foi contratualizado com as USF relativo ao acompanhamento adequado do utente diabético, o indicador que avalia o número de utentes diabéticos vigiados na consulta de enfermagem, com exame oftalmológico, com compromisso de vigilância com a USF e a incidência da DM2 em cada USF. As USF modelo B tiveram um melhor desempenho relativamente ao indicador de acompanhamento adequado do utente diabético. Em 2013, em média, 56% dos utentes diabéticos inscritos nas USF modelo B tiveram um acompanhamento adequado enquanto nas USF modelo A essa percentagem foi de 50,81%. Em 2014, essa vantagem foi ainda mais marcante e as USF modelo B acompanharam adequadamente mais 11% de utentes diabéticos que as USF modelo A (cf. gráfico 34). A variação no cumprimento do indicador foi maior dentro do grupo das USF modelo A, o que traduz maior homogeneidade no tipo de acompanhamento destes utentes nas USF modelo B, reforçando mais a vantagem deste tipo de modelo no correto acompanhamento dos utentes diabéticos (cf. gráfico 36). Relativamente aos restantes indicadores de acompanhamento, nos 2 anos estudados, as USF modelo B conseguiram melhores resultados (cf. gráfico 37). Em média, nos dois anos, 82% dos utentes diabéticos inscritos nas USF modelo B tiveram compromisso de vigilância com a USF enquanto nas USF modelo A cerca de 79,7% diabéticos tiveram esse mesmo compromisso. Cerca de 43% dos utentes diabéticos vigiados nas USF modelo B realizaram exame oftalmológico no último ano e aproximadamente 90,3% tiveram consulta de enfermagem, enquanto nas USF modelo A apenas 37% fizeram o exame e 89% tiveram consulta de enfermagem. A incidência da DM2 também foi menor nas USF modelo B. 128 Tabela 34 – Diferencial de custos hospitalares por cada utente com DM2 vigiado nas USF em 2013 e 2014 Ano Custo Hospitalar do internamento de cada diabético vigiado nas USF Diferencial/ Poupança permitida pelo acompanhamento de cada diabético numa USF modelo B Modelo A Modelo B 2013 56,10 € 33,64 € 22,46 € 2014 50,36 € 36,60 € 13,76 € Fonte: Elaboração própria Tabela 35 – Comparação de excedente pago às USF modelo B e poupança permitida em custos hospitalares em 2013 e 2104 Ano Excedente pago às USF modelo B Diferencial/ Excedente pago às USF modelo B pelo acompanhamento de cada utente diabético Poupança em custos hospitalares permitida pelas USF modelo B Diferencial/ Poupança permitida pelo acompanhamento de cada diabético numa USF modelo B 2013 219.115,84 € 37,17 € 63.687,34 € 22,46 € 2014 258.492,66 € 42,21 € 25.772,14 € 13,76 € Fonte: Elaboração própria Compactados os resultados obtidos na análise de dados, podemos concluir que o valor excedente que foi pago às USF modelo B relativamente às USF modelo A pelo acompanhamento do utente diabético, nos 2 anos estudados, não compensou o valor que o acompanhamento nas USF modelo B permitiu poupar em termos de custos hospitalares. Foram analisados os valores pagos às USF e os custos hospitalares segundo 2 perspetivas, primeiro em termos totais pagos às USF e custos hospitalares relativos às USF e depois em termos de valores pagos às USF pelo acompanhamento de cada utente diabético e custos por cada internamento associado a estes utentes. Optou-se por se analisar os dados deste modo, no sentido de diminuir o viés provocado pela diferença no número de utentes 129 com DM2 existente nas USF modelo A e B, uma vez que, na amostra estudada, existe mais uma USF modelo B. Em 2013 foi pago às USF modelo B mais 219.115,84 € do que às USF modelo A pelo acompanhamento dos utentes diabéticos, permitindo uma poupança em custos hospitalares relacionados com internamentos destes utentes por descompensações da patologia, de apenas 63.687,34 €, ou seja cerca de 29,4% do valor pago a estas USF. Em 2014 esta situação ainda piorou, pois o valor excedente pago às USF modelo B foi de 258.492,66 € e permitiu uma poupança em custos hospitalares menor, 25.772,14 €, o que corresponde a cerca de 10% do valor pago a estas USF. Se analisarmos as mesmas vertentes, mas no sentido individual, verifica-se que em média cada USF modelo B recebeu em 2013 e 2014 mais 37,17 € e mais 42,21 €, respetivamente, pelo acompanhamento de um utente com DM2 em relação às USF modelo A. Em termos de custos hospitalares, as USF modelo B permitiram uma poupança de 22,46 € e 13,76 € em 2013 e 2014 quando comparadas com as USF modelo A, ou seja, aproximadamente 60% e 33% dos valores pagos, pela vigilância de cada diabético, às USF modelo B. O aumento do valor excedente pago às USF modelo B relativamente às USF modelo A pelo acompanhamento dos utentes diabéticos, de 2013 para 2014, deveu-se principalmente ao aumento do valor do suplemento pago às equipas médicas pelo cumprimento das atividades específicas relacionadas com a vigilância do diabético (aumento de cerca de 35.880,00 € de 2013 para 2014). Uma pequena parte este aumento também se deveu ao aumento do suplemento pelo acréscimo de utentes diabéticos nas listas de utentes (cerca de 7.473,83 € de 2013 para 2014), isto porque no geral em todo o ACES houve um aumento de 474 utentes diabéticos inscritos (cerca de 2,26%) divididos pelas USF modelo A e B, 202 para as USF modelo A e 272 para as USF modelo B, no entanto, o acréscimo de utentes só é pago às USF modelo B, aumentado assim o diferencial de valores pagos entre os dois tipos de modelo organizativo. Relativamente ao diferencial de custos hospitalares, embora os custos associados aos internamentos dos diabéticos vigiados em USF modelo B se mantivessem inferiores aos associados às USF modelo A, nos 2 anos consecutivos, ocorreu um aumento elevado dos custos relativos aos utentes das USF modelo B de 2013 para 2014 enquanto os custos relativos às USF modelo A diminuíram. Esta situação levou à diminuição da poupança permitida pelo acompanhamento dos utentes diabéticos nas USF modelo B em mais de 130 metade relativamente a 2013, quando se analisam os dados de custos totais. Isto poderia estar relacionado com o facto de, existindo mais 1 USF modelo B na nossa amostra, o número de utentes diabéticos inscritos nas USF modelo B ser superior ao número de inscritos nas USF modelo A, logo a possibilidade de existirem mais episódios de internamento também é superior, no entanto, o aumento mais acentuado de episódios de internamento de 2013 para 2014 aconteceu nas USF modelo A e não nas USF modelo B (gráfico 41). Analisando os dados individualmente, ou seja da poupança em termos de custos hospitalares por cada internamento, verifica-se que este valor também diminuiu cerca de 39%. Outra explicação possível é a maior prevalência de comorbilidades nos utentes diabéticos vigiados nas USF modelo B, o que de acordo com a revisão bibliográfica, pode influenciar os resultados finais, já que a existência de patologias associadas à diabetes mellitus aumenta o risco de complicações. Esta situação possivelmente conduz a situações com pior prognóstico e com necessidade de internamentos mais longos, a média de dias de internamento é superior em 2 dias nos utentes vigiados nas USF modelo B, aumentando os custos do hospital com o tratamento destas situações. Em média, nos 2 anos, a poupança conseguida em termos de custos hospitalares com cada internamento de um utente diabético constitui apenas 45,6% do valor médio que é pago a estas USF pelo acompanhamento de cada um destes utentes. Obviamente que esta conclusão baseia-se apenas numa análise de custos. Seria de primordial importância valorar também os melhores resultados em saúde e a melhor qualidade de vida obtida pelos doentes acompanhados nas USF modelo B. 131 6. Conclusões A diabetes mellitus é uma patologia crónica associada a uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade, sendo alarmante o número de pessoas que sofrem desta patologia em todo o mundo. Esse valor tem vindo a aumentar abruptamente ao longo do tempo e com ele aumentam os custos associados ao seu tratamento, que representam uma parte considerável da despesa pública mundial em saúde. Em Portugal, a situação não é diferente e a diabetes mellitus foi considerada um dos mais importantes problemas de saúde pública, refletindo-se numa importante percentagem do PIB do país. Os cuidados de saúde primários, pela proximidade da população e aposta na prevenção e deteção precoce de patologias como a diabetes mellitus, têm um forte impacto na evolução desta situação. Se bem geridos e organizados, permitem uma intervenção atempada na doença e o imprescindível controlo dos custos diretos e indiretos que lhe estão associados, passando a haver um maior investimento na prevenção do que no tratamento. Com a reforma dos cuidados de saúde primários em 2005, pretendeu-se introduzir flexibilidade de organização e gestão face à estrutura tradicional dos cuidados de saúde e incentivar um bom desempenho das equipas de cuidados de saúde primários, realçando a sua importância na prevenção de complicações futuras e recurso excessivo aos cuidados de saúde secundários. Para tal, foi introduzida uma componente de renumeração variável dos profissionais, relacionada com o seu desempenho na consecução de determinados objetivos, traçados de acordo com as políticas de saúde nacionais. As USF surgiram na sequência dessa reforma, coexistindo em Portugal 2 tipos de modelo organizativo de USF. As USF modelo A correspondem a uma fase de aprendizagem e aperfeiçoamento do trabalho em equipa com a possibilidade de contratualizar o cumprimento de metas que se traduzem em incentivos institucionais a reverter para a instituição. As USF modelo B presumem um maior amadurecimento organizacional, além de se contratualizarem indicadores para atribuição de incentivos institucionais e existirem suplementos e compensações pelo desempenho a atribuir à equipa médica, de enfermagem e secretariado clínico. 132 Existem já vários estudos que demonstraram o impacto positivo da reforma dos cuidados de saúde primários nos ganhos em saúde, nomeadamente, na satisfação dos utilizadores, dos profissionais, na percentagem de recurso a cuidados diferenciados, no número e duração dos internamentos. Este estudo foi ao encontro desses estudos e a sua finalidade foi analisar o impacto do tipo de modelo organizativo das USF (tipo A e tipo B) no acompanhamento e controlo do utente com patologia diabetes mellitus tipo 2 e nos custos hospitalares resultantes de internamentos por descompensação da patologia. Para se cumprir o objetivo do estudo e na impossibilidade de utilizar dados relativos a todos os utentes diabéticos, utilizou-se uma amostra composta por todos os utentes com DM2 inscritos nas USF do ACES de Gondomar, cujo hospital de referência é o Centro Hospitalar do Porto EPE. Utilizaram-se apenas os utentes com DM2 e não todos os diabéticos, porque a diabetes mellitus tipo 2 é a mais prevalente e também porque os utentes com DM1 são maioritariamente acompanhados em consulta hospitalar e não nos cuidados de saúde primários. Por análise da amostra concluiu-se que em termos de sexo e idade era semelhante entre as USF modelo A e B, no entanto em termos de número de utentes e presença de complicações associadas (comorbilidades) era superior nas USF modelo B. Com o objetivo de responder à questão central deste estudo, foram elaboradas questões mais específicas comparando os dois tipos de modelo organizativo de USF (A e B). Nomeadamente, no que se refere ao tipo de acompanhamento do utente diabético, ao melhor ou pior controlo da patologia, ao número e duração de internamentos hospitalares destes utentes, ao número de amputações não traumáticas relacionadas com complicações da diabetes e ao volume de custos hospitalares associados. Numa análise final pretendeuse avaliar se o diferencial que foi pago às USF modelo B pelo acompanhamento de cada utente com DM2 compensou o diferencial de custos hospitalares associados aos internamentos dos seus utentes. Da análise de indicadores como o número de consultas anuais de vigilância por utente, a percentagem de utentes que receberam um acompanhamento adequado, a percentagem de utentes com compromisso de vigilância com a USF, a frequência das consultas de enfermagem, a realização de exame oftalmológico e a incidência da DM2, conclui-se que o acompanhamento dos utentes diabéticos é melhor nas USF modelo B do que nas A. 133 Relativamente ao controlo da patologia, este foi analisado através de indicadores relacionados com o valor de HgbA1c, presença de outras patologias como dislipidemia, hipertensão e presença de úlcera de pé. Não se tiraram conclusões relevantes da análise do valor de HgbA1c, porque a percentagem de utentes com este valor controlado foi muito semelhante nos dois modelos. Concluiu-se, no entanto, que nas USF modelo B os utentes estão melhor controlados no que se refere à presença de dislipidemia, hipertensão e presença de úlcera de pé. Aos utentes diabéticos vigiados nas USF modelo B está associado um menor número de episódios de internamento por descompensação da patologia, mas com uma duração superior aos utentes vigiados nas USF modelo A. Uma maior percentagem de internamentos provenientes da urgência também foi atribuída aos utentes acompanhados nas USF modelo B, o que pode traduzir descompensação aguda da doença. Esta situação, tal como o prolongamento dos internamentos, não está em consonância como o melhor acompanhamento e controlo da patologia destes utentes nas USF modelo B. Pode sim estar relacionada com a prevalência de comorbilidades superior nas USF modelo B. No entanto, não foi feita uma análise detalhada desta situação. O número de amputações por complicações vasculares associadas à diabetes foi superior nos utentes acompanhados nas USF modelo A, o que estará intimamente relacionado com o melhor acompanhamento e controlo destes utentes nas USF modelo B. Em termos de custos hospitalares, aos utentes diabéticos vigiados nas USF modelo B estão associados menores custos comparativamente aos utentes acompanhados nas USF modelo A. No entanto, embora os custos sejam menores, quando se compara o valor que se poupou em custos hospitalares por utente acompanhado com o valor excedente pago às USF modelo B pelo acompanhamento de cada utente com DM2, verifica-se que a poupança em custos hospitalares corresponde apenas a cerca de 45,6% do acréscimo de valor pago pelo acompanhamento dos utentes diabéticos. Concluiu-se da realização deste estudo que, existem diferenças nos dois modelos organizativos de USF no que se refere ao tipo de acompanhamento prestado aos utentes com DM2 e no controlo da patologia e que isso se manifesta no número e duração dos internamentos e amputações e, consequentemente, nos custos hospitalares. Os utentes 134 diabéticos são melhor acompanhados nas USF modelo B, a patologia está melhor controlada pelo que recorrem menos vezes ao hospital, são realizadas menos amputações, diminuindo o valor dos custos hospitalares. No entanto, se analisarmos apenas a vertente fiduciária da questão associada aos custos diretos, embora as USF modelo B tenham permitido uma poupança no tratamento dos utentes diabéticos, o valor que é pago a mais a estas USF pelo acompanhamento de cada utente em relação às USF modelo A, não compensa o valor que se poupa em custos hospitalares por utente. Em termos de conclusão final, existe um impacto positivo do modelo organizativo tipo B no acompanhamento do utente com diabetes mellitus tipo 2 embora o valor pago por esse acompanhamento não seja totalmente compensado pelo valor da poupança em custos hospitalares. Importa referir que neste estudo, apenas foram apenas analisados os custos diretos de acompanhamento e tratamento da diabetes mellitus tipo 2. No entanto, uma análise mais abrangente, considerando o impacto nos resultados em saúde pode-se traduzir em conclusões diferentes. Numa perspetiva futura, seria interessante completar este estudo com uma análise do impacto deste modelo valorizando os resultados totais em saúde. 135 7. Dificuldades e Limitações do Estudo Durante a realização deste trabalho foram surgindo dificuldades e limitações à sua execução. Uma das dificuldades esteve relacionada com a obtenção dos dados devido, principalmente, a questões burocráticas. Outra das dificuldades relacionada com estes dados foi conseguir completar uma tabela relativa a todos os episódios de recurso ao CHP EPE com dados fornecidos pelo CHP EPE e pela ACSS IP, porque os dados das duas instituições tinham sido agrupados segundo diferentes critérios. Houve necessidade de proceder ao tratamento manual do elevado número de dados fornecidos pela ACSSS IP e pelo CHP EPE, através do recurso ao RNU, com o objetivo de identificar a USF em que o utente em questão estava inscrito e possibilitar a realização deste estudo. A dimensão da amostra poderia ser considerada uma limitação deste estudo se o objetivo fosse transpor os resultados para a população total com DM2 acompanhada nos cuidados de saúde primários, uma vez que corresponde a apenas cerca de 1,2% da população com DM2 em Portugal e também porque a reforma dos cuidados de primários não se encontra na mesma fase evolutiva em todo o país. No entanto, o objetivo deste estudo foi apenas estudar o impacto do tipo de modelo organizativo das USF no ACES de Gondomar, onde coexistem os dois tipos de modelo organizativo resultante da reforma dos cuidados de saúde primários. Outra das limitações prendeu-se com o facto de alguns dos indicadores utilizados para análise do acompanhamento e controlo dos utentes com diabetes terem como denominador não apenas os utentes com DM2 mas sim o total de utentes diabéticos (tipo 1 e tipo 2), o que pode ter enviesado os resultados do estudo, no entanto, os indicadores foram formulados desse modo não sendo possível analisá-los de outra forma. O período de 2 anos selecionado para análise dos dados, pode ter sido demasiado curto para que fosse possível notar o impacto do acompanhamento do utente diabético, nos 2 tipos de modelo organizativo, no desenvolvimento de complicações associadas. 136 Por fim, uma das limitações mais importantes deste estudo prende-se com o facto de a diabetes mellitus ser uma patologia bastante complexa e por isso existirem muitas outras variáveis que podem ter influenciado os resultados do estudo, além das consideradas. 137 8. Referências Bibliográficas Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2015), “Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais”, http://10.95.68.130/microstrategy/asp/, acedido em 20 de janeiro de 2015. Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2015), “Relatório de episódios de internamento nos Hospitais do SNS em 2013 e 2014”, Lisboa. Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2014a), “Bilhete de Identidade dos Indicadores de Contratualização dos Cuidados de Saúde Primários no ano de 2014”,http://www.acss.minsaude.pt/Portals/0/bilhete_identidade_indicadores_contratualizacao_2014___2014_02_ 25.pdf, acedido em 20 de março de 2015. Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2014b), “Metodologia de Contratualização para os Cuidados de Saúde Primários no ano de 2014”, http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Metodologia_2014.pdf, acedido em 30 de janeiro de 2015. Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2013a),“Bilhete de Identidade dos indicadores de monitorização dos Cuidados de Saúde Primários - 1ª edição”, http://www.acss.minsaude.pt/Portals/0/R_DOC_BI_01_DETALHADO_2013_01_11.pdf.pdf, acedido em 22 de novembro de 2014. Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2013b), “Metodologia de contratualização para os Cuidados de Saúde Primários no ano de 2013”, http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Metodologia_Contratualizao_2013_CSP.PDF, acedido em 22 de novembro de 2014. Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2013c),”Tabela da Codificação clínica ICD-9-CM”, http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/Portal:ICD, acedido em 20 de fevereiro de 2015.