Relatórios de Estágio realizado na Farmácia D'Arrábida e no Centro Hospitalar de São João (E.P.E)

I Farmácia d’Arrábida Bárbara Sofia Graça Raposo II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmáia d’Arráida janeiro de 2016 a maio de 2016 Bárbara Sofia Graça Raposo Orientadora: Dr.(a) Maria Adelaide Tavares Silva ________________________________ Tutor FFUP: Paulo Alexandre Lourenço Lobão ________________________________ Junho de 2016 III Declaração de Integridade Eu, Bárbara Sofia Graça Raposo, abaixo assinado, nº 201007818, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de _____________ de ______ Assinatura: ______________________________________ IV “When you feel like giving up, remember why you held on for so long in the first place”. — Jared Leto V Agradecimentos À Dra. Adelaide Silva e a todo o pessoal da Farmácia D’ Arrábida por se mostrarem incansáveis na minha adaptação e aprendizagem; À Faculdade de Farmácia da UP e à Comissão de Estágios por permitirem a oportunidade de estagiar num das melhores farmácias do Porto; Ao prof. e tutor de estágio, Paulo Lobão pelo apoio, orientação e pela disponibilidade prestada; Aos meus pais, irmão e avós por serem os “meus pilares”, pelo apoio incondicional, pela paciência, pela sapiência transmitida e por não nunca me deixarem desistir; Aos meus amigos de infância e aos meus amigos que fui adquirindo ao longo desta longa, mas curta jornada da faculdade, pelo apoio nas alturas difíceis, pelos conselhos, pelos momentos “loucos de diversão” que me proporcionaram enfim, por tudo o que fizeram por mim; À professora Dra. Maria Antónia Fraga, por tudo o que me ensinou enquanto minha docente e essencialmente por ter-me “despertado” o gosto pela química; À Fátima Tavares e Cleópatra Magalhães pelos sermões, pelas lições de vida, piadas e por terem estado sempre presente nos bons e maus momentos; E por último e não menos importante, a todas as pessoas da minha terra que diretamente ou indiretamente me apoiaram e incentivaram a continuar a lutar pelos meus sonhos mesmo quando tudo parecia perdido. A todos, um sincero Muito Obrigado! Certamente Sem Vocês, muito provavelmente não me encontraria neste momento aqui… VI Resumo O estágio curricular permite realizar a transição entre ser estudante e ingressar no mundo do trabalho, possibilitando a aplicação e consolidação de todos os conhecimentos adquiridos durante os cinco anos de estudo. O presente relatório insere-se no plano curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, que tem como objetivo relatar os quatro meses de estágio em farmácia comunitária realizado na Farmácia d’Arrábida, no Porto. Este relatório é composto por duas partes. A primeira parte refere-se à descrição da farmácia em si, em termos de espaço, serviços prestados, modo de funcionamento e atividades realizadas durante o estágio. A segunda parte, destina-se à exposição teórica das temáticas desenvolvidas durante o estágio e a sua aplicação prática no contexto da Farmácia d’ Arrábida. Nota: todas as figuras, tabelas e gráficos mencionadas no texto estão em anexos à exceção da nº1. VII Lista de Abreviaturas AIMAutorização introdução no mercado ARSAdministrações Regionais de Saúde CCCartão de Cidadão CEAPClassificação Clínica, etiológica, anatómica e patológica CGDCaixa Geral de depósitos CNPCódigo nacional do produto DNAdeoxyribonucleic acid DCIDenominação comum internacional DGSDireção Geral da Saúde DVC-Doença Venosa Crónica FFPM-Fração Flavonóica purificada micronizada HDL-High density lipoprotein HSV-1herpes simplex vírus type 1 IFN-γInterferão γ IL2 Interleucina IMCÍndice de massa corporal INE-Instituto Nacional da Estatística IVA-Imposto sobre o valor acrescentado LDL-low density lipoprotein MNSRM-Medicamento não sujeito a receita médica MSRMMedicamento sujeito a receita médica OTCover the counter PVPPreço de Venda ao Público RCM-Resumo das Caraterísticas do medicamento SAMS-Serviços de Assistência Médico Social SNS-Serviço Nacional de Saúde SPMS-Serviços Partilhados do Ministério da Saúde VIII Índice Parte 1:Descrição das atividades desenvolvidas no estágio .................................................... 1 1. Organização do espaço da Farmácia d’Arrábida ............................................................... 1 1.1 Localização geográfica e espaço físico exterior ................................................................. 1 1.2. Horário de funcionamento ................................................................................................. 1 1.3. Espaço Interior .................................................................................................................. 1 1.3.1.Área de atendimento ao público ................................................................................. 1 1.3.2.Área de exposição de produtos ................................................................................. 2 1.3.3 Área de receção /conferência de encomendas ............................................................ 2 1.3.4 Armazéns ................................................................................................................... 2 1.3.5 Robô ........................................................................................................................... 2 1.3.6 Laboratório ................................................................................................................. 3 1.3.7 Gabinete de Atendimento personalizado ................................................................... 3 1.3.8 Gabrinete da Administração e Gabinete da Direção Técnica .................................... 3 1.3.9 Gabinete da contabilidade e Gabinete das Receitas .................................................. 3 1.4 Recursos Humanos ............................................................................................................ 4 2.Encomendas e Aprovisionamento .......................................................................................... 4 2.1 Sistema Informático ........................................................................................................... 4 2.2 Gestão de Stocks e Aquisição de Medicamentos ............................................................... 4 2.3 Fornecedores ...................................................................................................................... 5 2.4 Receção e conferência de encomendas ............................................................................. 5 2.5 Marcação de preço .............................................................................................................. 6 2.6 Armazenamento .................................................................................................................. 6 2.7 Transferências .................................................................................................................... 7 2.8 Devoluções ......................................................................................................................... 7 2.9 Prazo de validade ................................................................................................................ 8 3. Dispensa de Medicamentos ................................................................................................. 8 IX 3.1. Medicamentos Sujeitos a receita Médica ......................................................................... 8 3.1.1 Medicamentos de Uso veterinário sujeitos a receita médica ..................................... 9 3.1.2.Modelos de Receitas Médica ..................................................................................... 9 3.1.2.1 Receitas Manuais, eletrónicas materializadas e desmaterializadas ................... 9 3.1.3 Validação das Receita Médicas ................................................................................ 10 3.1.4 Regimes de Comparticipação................................................................................... 10 3.1.4.1 Comparticipação de produtos destinados ao controlo da Diabetes Miellitus .. 11 3.1.4.2 Comparticipação de manipulados .................................................................... 11 3.1.5 Dispensa “propriamente dita” ................................................................................. 11 3.1.6 Processamento do Receituário ................................................................................. 12 3.1.6.1 Processamento das Receitas Manuais ............................................................. 12 3.1.6.2 Processamento das Receitas Eletrónicas Materializadas ................................. 12 3.1.6.3 Processamento das Receitas Eletrónicas Desmaterializadas ........................... 13 3.1.7 Medicamentos Estupefaciente e psicotrópicos ........................................................ 13 3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica ............................................................. 13 3.2.1.Produtos de Cosmética ............................................................................................. 14 3.2.2.Produtos Homeopáticos .......................................................................................... 14 3.2.3 Produtos Fitoterapêuticos ......................................................................................... 14 3.2.4 Produtos dietéticos e de nutrição especial ............................................................... 14 3.2.5 Dispositivos médicos e acessórios ........................................................................... 15 3.2.6 Produtos de uso veterinário ..................................................................................... 15 3.2.7 Automedicação ....................................................................................................... 15 4. Medicamentos e produtos manipulados .............................................................................. 16 4.1 Preço dos manipulados .................................................................................................... 16 5. Farmácia Clínica .................................................................................................................. 16 5.1 Parâmetros físicos e biológicos ....................................................................................... 17 5.1.1 Tensão arterial .......................................................................................................... 17 5.1.2 Índice de Massa Corporal ........................................................................................ 17 5.1.3 Glicémia, colesterol total, HDL, triglicerídeos e ácido úrico .................................. 17 XVI Gráfico 23Representação ilustrativa da análise dos cuidados e varizes .............................. 70 Gráfico 24Representação ilustrativa da análise dos cuidados e varizes .............................. 70 Gráfico 25Fases do herpes labial ........................................................................................ 71 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 1 Parte 1: Descrição das atividades desenvolvidas no estágio 1. Organização do espaço da Farmácia d’ Arrábida 1.1 Localização Geográfica e espaço físico exterior A Farmácia d’ Arrábida encontra-se localizada em Vila Nova de Gaia, no Porto, mais concretamente no interior do espaço comercial Arrábida Shopping. A sua localização e sua proximidade com Hospital da Arrábida, bem como a qualidade dos serviços prestados fazem com que esta farmácia seja bastante frequentada, desde clientes habituais, clientes de “passagem” a turistas (fig.2). De acordo com as Boas Práticas Farmacêuticas para farmácia comunitária, a Farmácia d’ Arrábida está devidamente identificada, quer no interior do centro comercial quer no exterior do edifício (símbolo “cruz verde luminoso”).1,2 A farmácia possui, no exterior, uma fachada com a sua identificação e já, no interior da mesma, uma placa com o nome da farmácia, nome da diretora técnica, contactos e horários de funcionamento, perfeitamente visíveis. Também têm disponível a lista das farmácias de serviço permanente. Em relação ao acesso, a farmácia é perfeitamente acessível a todos os potenciais clientes desde crianças, idosos, ou utentes portadores de deficiência, por se situar no piso 0 do centro comercial e por ter o mínimo de obstáculos.1,2 1.2 Horário de funcionamento Esta farmácia oferece atendimento personalizado todos os dias da semana das 9h-23h, com exceção da sexta, sábado e vésperas de feriados, onde asseguram serviços até as 24h.Também a farmácia assegura atendimento farmacêutico durante 24h, uma vez por mês mediante convocação pela ARS. É de salientar que o custo dos produtos nesses turnos, podem tem um acréscimo máximo no pagamento de 2,5 euros/ doente, com a exceção de dispensa de medicamentos, cuja receita seja do próprio dia ou do dia anterior.2,3 1.3 Espaço interior 1.3.1 Área de atendimento ao público A área de atendimento ao público é constituída por oito postos de atendimento individualizados, mais um posto situado na área de exposição dos produtos, reservado para o atendimento das conselheiras de cosmética. Estes estão todos devidamente equipados com computadores com sistema informático, equipamento de faturação/impressão de receitas e leitores de leitura ótica de códigos de barras. Quanto ao sistema de receção dos pagamentos, pode ser feito eletronicamente em máquina multibanco ou visa ou então, por dinheiro, recorrendo a duas caixas automáticas (cashguard), que têm ligação a todos os balcões de atendimento. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 2 1.3.2 Área de exposição de produtos Todos os produtos expostos na farmácia são de venda livre, ou seja, não sujeitos a receita médica. Estes produtos estão organizados e divididos em várias estantes e expositores, de acordo com as marcas comerciais, pela sua área de intervenção, pela faixa etária dos utentes e pelo custo do produto. Assim, na farmácia, existem atrás do balcão, os produtos considerados de uso essencial e recorrente, como por exemplo, antigripais. Na prateleira lateral interna aos balcões de atendimento, existem produtos de menor saída, como por exemplo alguns produtos homeopáticos (fig.3-5). Nas estantes laterais encontram-se os produtos de dermocosmética e nas prateleiras/ expositores “centrais” encontram-se produtos de higiene oral, produtos de higiene íntima, produtos capilares, produtos/acessórios de podologia, métodos contraceptivos, óculos de visão entre outros. É de salientar que os todos os produtos direcionados a bebés e crianças estão separados dos demais, sendo-lhes reservado grande parte das estantes laterais. Este espaço disponibiliza um equipamento de medição da pressão arterial e outro para medicação do peso. 1.3.3 Área de receção/conferência de encomendas A área de receção de encomendas encontra-se situada no primeiro piso da farmácia e é aí, onde todos os produtos são rececionados, conferidos, etiquetados e alguns deles armazenados. Nesta área, estão disponíveis dois computadores, dois dispositivos de leitura de código de barras, uma impressora de etiquetas e uma impressora. Anexa a esta área, a farmácia tem um sistema de prateleiras “deslizantes” (fig.6-7), que permite armazenar grande parte dos medicamentos e também várias gavetas e expositores (fig.8). Também, a farmácia tem uma área específica para armazenamento de nutrição infantil e especial (fig.9-10). 1.3.4 Armazéns A Farmácia d´Arrábida dispõe de dois armazéns, um de menores dimensões situado no mesmo piso da farmácia e outro de maiores dimensões situado no piso -2 do centro comercial. No armazém de menores dimensões encontram-se, exclusivamente, todo o stock excedente de produtos solares, devidamente organizado por marcas e pelo prazo de validade. No outro armazém, encontram-se todos os produtos que não podem ser armazenados na farmácia por questão de espaço, por questão quantidades, tamanhos e formas dos produtos. 1.3.5 Robô A Farmácia d’ Arrábida têm um robô que é essencial para o funcionamento da farmácia. Isto porque, permite o armazenamento de medicamentos de grande parte dos medicamentos e permite dispensá-los de forma mais rápida e eficaz, o que poupa tempo ao farmacêutico no atendimento, permitindo-lhe assim, ter mais tempo para o aconselhamento farmacêutico. No entanto, nem todos os produtos podem ser armazenados no robô, dada as suas dimensões, Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 3 formatos das embalagens ou até as condições de armazenamento. Assim, por exemplo, os xaropes estão excluídos do robô, bem como medicamentos que necessitem de refrigeração, como insulinas e vacinas. Outra desvantagem é o fato de robô poder sofrer algum erro/falha durante a dispensa, o que pode atrasar o atendimento, principalmente se todo o stock de determinado produto estiver no seu interior. Para introdução de produtos no robô, é introduzido o prazo de validade manualmente e o produto é passado pelo leitor ótico de código de barras, sendo colocado numa “passadeira”, para ser armazenado pelo robô. Este armazena, aleatoriamente, de acordo com o espaço e dispensa pelo prazo de validade mais curto, para duas saídas presentes na área de atendimento (fig.11). Durante o estágio tive oportunidade de realizar o procedimento de introdução dos produtos no robô desde o início do meu estágio. 1.3.6 Laboratório A Farmácia d’ Arrábida tem disponível o serviço de preparação de manipulados e como tal, tem um laboratório equipado, segundo as indicações presentes nas Boas Práticas de Manipulação de Medicamentos. Assim, apresenta uma bancada de trabalho, zona de lavagem de material, armários para arrumação de matérias-primas e de material e zona de arquivo dos registos.1,4 1.3.7 Gabinete de atendimento personalizado O gabinete de atendimento personalizado é o local, onde ocorre a realização dos testes bioquímicos aos utentes, a administração de vacinas ou injetáveis e medições paramétricas para compra de meias de compressão ou meias de descanso. Também é neste gabinete que são disponibilizadas as consultas de nutrição. Este gabinete está devidamente equipado com todo o equipamento necessário à realização dos testes bioquímicos, uma marquesa para apoio na administração de vacinas e injetáveis e algum local de arrumação. 1.3.8 Gabinete da Administração e Gabinete da Direção Técnica O Gabinete da Administração e o Gabinete da Direção Técnica situam-se no primeiro andar da farmácia, onde ocorre administração da farmácia em termos de gestão de stocks, gestão de recursos financeiros e humanos. Também é onde ocorrem reuniões com os representantes das marcas e é onde estão arquivados todos os documentos relativos à gestão da farmácia. O gabinete da administração é o local, onde são armazenados os medicamentos estupefacientes/psicotrópicos. 1.3.9 Gabinete de contabilidade e Gabinete das receitas O gabinete da contabilidade e o gabinete de conferências das receitas situam-se anexados à área de atendimento ao público. No gabinete da contabilidade, são conferidas todas as entradas Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 4 e saídas de produtos e de dinheiro através das faturas, de modo a contribuir para uma boa gestão da farmácia. No gabinete das receitas é o local onde as receitas são conferidas, separadas, organizadas por lote e armazenadas. Como complementaridade aos locais já descritos, existem ainda instalações sanitárias, uma copa e uma arrecadação/cacifos para os profissionais guardarem os seus bens. 1.4 Recursos Humanos Os serviços da Farmácia d’ Arrábida estão entregues a uma equipa profissional multidisciplinada dirigida pela diretora técnica, a Dra. Maria Adelaide Tavares da Silva. A equipa é constituída por farmacêuticos, técnicos de farmácia, armazenista, conselheiras de cosmética, enfermeiras, nutricionista, gestora de marketing, empregada das limpezas e por um “estafeta”, que contribuem para o excelente funcionamento da farmácia, de maneira a satisfazer todas as necessidades dos utentes. 2. Encomendas e Aprovisionamento 2.1 Sistema informático O sistema informático é uma ferramenta essencial para o dia-a-dia de uma farmácia, visto que proporciona uma gestão adequada de stocks e uma gestão financeira, na medida em que mantém o stock ajustado à procura. Para além disso, facilita a dispensa dos produtos farmacêuticos em termos de tempo e em maior segurança.1 O sistema informático utilizado na Farmácia d’ Arrábida é o 4digitalcare. Este programa permite controlar a gestão de stocks, realizar e receber encomendas, rastrear uma venda, uma reserva ou encomenda ao fornecedor, controlar os prazos de validade dos produtos, realizar uma venda “normal”, realizar/ regularizar uma venda suspensa, aviar prescrições médicas, consultar o folheto informativo e RCM dos produtos, entre outros aspetos.6 2.2 Gestão de stocks e Aquisição de Medicamentos Para um correto funcionamento de uma farmácia é fundamental saber gerir as aquisições dos produtos, quer a nível dos timings das encomendas, quer a nível de escolha dos fornecedores. Assim a farmácia define no sistema informático um stock mínimo, stock máximo e um ponto de encomenda para cada produto, variando consoante o consumo médio, preço, disponibilidade económica dos utentes e da farmácia, a área disponível de armazenamento e a época do ano. Quando se atinge o ponto de encomenda, o sistema informático faz uma lista desses produtos (nota de encomenda) e dá alerta para que o farmacêutico responsável valide e proceda à encomenda informática. Trata-se de encomendas diárias. Apesar de haver diariamente estas aquisições para reposição de stock, pode acontecer que determinado produto não exista em stock. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 5 Aí o farmacêutico pode realizar a encomenda diretamente por telefone aos fornecedores (encomendas manuais) ou então encomenda via ficha do produto (encomendas instantâneas). Também o sistema informático permite verificar a disponibilidade dos produtos em cada fornecedor e aí o farmacêutico escolhe qual o fornecedor, de acordo com o horário e rapidez de entrega. No caso de o sistema informático não confirmar a disponibilidade no fornecedor, o farmacêutico deve entrar em contacto com o mesmo, a fim de conseguir assegurar o produto.7 O facto de se ter um stock bem definido permite minimizar a despesa relacionada com o excesso de produtos que não tenham muita saída, minimizar a rotura de produtos e para além disso, permite um melhor aproveitamento do espaço de armazenamento.7 Durante o estágio deparei-me com situações em que havia necessidade de encomendar produtos, por isso tive a oportunidade de eu própria, realizar a encomenda por telefone e também através do sistema informático. 2.3 Fornecedores Uma farmácia pode adquirir os seus produtos em fornecedores grossistas, diretamente ao laboratório ou recorrendo aos delegados de informação médica, desde que, estes sejam creditados pelo INFARMED. A Farmácia d’Arrábida encomenda, maioritariamente, nos fornecedores Cooprofar, OCP e Alliance Healthcare, pois são estes, que oferecem as melhores condições para a farmácia (facilidade de pagamento, descontos, facilidade de devoluções, rapidez de entrega, grande variabilidade de produtos e confiança nas entregas). Também a Farmácia faz encomendas diretamente aos laboratórios e aos delegados de informação médica. As encomendas diretamente aos laboratórios apresentam a vantagem de custo de aquisição, no entanto, a desvantagem de exigirem encomendas com determinado nº produtos e o tempo na entrega ser superior, o que pode não ser benéfico para a farmácia.7 É de salientar que as compras aos delegados são vantajosas para a farmácia, porque permite aplicação de descontos e possuem preços de aquisição mais baixos, o que favorece a margem de lucro da farmácia.7 No entanto, têm a desvantagem do tempo de entrega ser superior e maior é a probabilidade de haver rutura de stock.7 2.4 Receção de encomendas As encomendas são entregues na farmácia conforme o horário acordado com os fornecedores e com a devida autentificação. Quando são entregues as encomendas, o primeiro passo é dar entrada dos produtos que necessitem de condições de conservação especiais. As encomendas são obrigatoriamente acompanhadas por fatura original, que é encaminhada para a contabilidade e por um duplicado, que é utilizado para conferência da encomenda. No caso dos medicamentos estupefacientes, para além da fatura em duplicado, vem também uma requisição específica, em duplicado, destes produtos. A fatura dispõe da identificação do fornecedor e da Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 6 farmácia, bem como o código da fatura, importantíssimo para rastreabilidade. (fig.12-13) Também apresenta a lista dos produtos por ordem alfabética com os códigos do produto, quantidades pedidas e enviadas, presença de bónus, PVP, preço de custo e valor total da compra. Quando algum produto pedido, não está presente na encomenda, esse produto deve estar identificado no final da fatura, com a devida justificação. Na fatura, pode estar presente ou não, o nº associado à encomenda realizada pela farmácia. Se a fatura apresentar esse nº, o armazenista ou eventualmente, o farmacêutico, insere o nº no sistema informático na opção da gestão de encomendas e é-lhe apresentada diretamente a encomenda. Se a fatura não tiver o nº da encomenda, cria-se “receção de encomenda nova”. Após realizar qualquer uma das opções, cada produto é verificado um a um pela leitura ótica do CNP, e é conferido o prazo de validade e se houve alteração do PVP. Se o prazo de validade do produto recebido for inferior ao dos produtos em stock e no caso de, não haver produto em stock, é alterado o prazo de validade no sistema. Após a receção de todos os produtos, o armazenista confirma se a quantidade rececionada coincide com a quantidade indicada na fatura, preço de venda à farmácia e o valor total da encomenda. Se houver algum produto no pedido de encomendas que não tenha sido rececionado, o sistema gera novamente uma encomenda. Quando existe alguma reserva, o sistema avisa automaticamente, o que permite separa o produto. 2.5 Marcação de preço No final da encomenda, são impressas todas as etiquetas dos produtos que não têm PVP atribuído, sendo posteriormente, devidamente marcados. Nestas etiquetas consta o código de barras do produto, CNP, denominação e preço. O preço é determinado pela farmácia, de acordo com o preço de aquisição, a margem de lucro da farmácia e o IVA. A marcação dos produtos deve ser feita sem ocultar o nº lote, o prazo de validade, indicações em português e inglês, códigos das promoções das marcas e os constituintes dos produtos. 2.6 Armazenamento Após a receção das encomendas, parte dos produtos farmacêuticos são repostos nos lineares expostos no exterior da farmácia, ou então para o sistema de gavetas presente no interior da farmácia (fig.14-15) e sobretudo para o robô, que armazena a maioria dos medicamentos. Os excedentes são organizados e arrumados no “deslizante” (fig.6) por ordem alfabética (nome comercial ou DCI nos genéricos), por prazo de validade e, de acordo, com a sua classificação em OTC, éticos, gotas, produtos semissólidos e os medicamentos genéricos por laboratório. Anexa ao deslizante, a farmácia tem prateleiras e gavetas identificadas, que permitem armazenar os restantes produtos. Quando o “deslizante” e o próprio espaço da farmácia não conseguem armazenar todos os conteúdos das encomendas, são encaminhados para os armazéns. Em relação aos produtos que requerem refrigeração, a Farmácia d’Arrábida dispõe de dois frigoríficos Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 7 (fig.16), organizados por vacinas, colírios, insulinas e outros. A temperatura (2-8ºC) e a humidade (inferior a 60%) no seu interior são controladas e registradas, de modo a garantir o controlo de qualidade dos produtos. Estes registos são arquivados durante pelo menos 5 anos.1 Durante o estágio, realizei todo o processo de receção de encomendas, marcação de preços e respetivo armazenamento nos locais adequados e corretos, o que permitiu-me explorar/conhecer conceitos dos diversos produtos. 2.7 Transferências As transferências de produtos entre instituições permitem assegurar a disponibilidade dos produtos aos utentes, quando há rutura de stock nos fornecedores ou até mesmo, por uma questão de comodidade na deslocação do utente. Para a transferência é emitida uma guia de transferência em duplicado, ficando uma na farmácia de origem e a outra segue com o produto a transferir. No caso da Farmácia d’ Arrábida, ocorrem frequentemente transferências entre esta e a sua parafarmácia. Através da guia, é possível controlar as movimentações de stocks (fig.17). Durante o estágio realizei informaticamente e presencialmente, transferências de produtos para a parafarmácia. 2.8 Devoluções Os produtos podem ser devolvidos aos fornecedores/laboratórios por diversos motivos entre os quais, prazo de validade curto ou prestes a expirar, quando surgem indicações do INFARMED para a sua retirada do mercado, quando os produtos dão entrada com embalagens estragadas, quando o pedido de encomenda de produto não coincide com o produto recebido, quando algum produto é enviado por engano, quando os produtos vêm com preços antigos ou quando surgem produtos mal faturados. Quando surgem estes casos, os produtos são retirados imediatamente do stock e colocados em caixas devidamente identificadas com o nome do fornecedor ou laboratório para serem encaminhadas para os mesmos. Os produtos a devolver são acompanhados por uma nota de devolução, na qual estão presentes a identificação da farmácia e do fornecedor, designação do produto com código do mesmo, quantidade a devolver e a justificação da devolução (fig.18). Esta nota de devolução é emitida em triplicado, onde duas das quais, seguem com o produto a devolver (guia de transporte) e a terceira fica arquivada na farmácia, devidamente carimbadas e rubricadas. A devolução pode ser recusada ou aceite pelo fornecedor / laboratório. Se for recusada, o produto é novamente encaminhado à farmácia e esta emite uma nota de quebra. Se a devolução for aceite, o fornecedor troca o produto por outro diferente, envia um produto igual com prazo de validade superior ou então, desconta na fatura seguinte através de uma nota de crédito.7 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 8 2.9 Prazo de validade O controlo de prazo de validade dos produtos é essencial para assegurar a eficácia e a qualidade de um determinado produto. Assim, mensalmente, o sistema informático cria uma lista de produtos cuja validade expira nos dois meses seguintes, que é posteriormente conferida pelo farmacêutico. Estes produtos são retirados do stock e encaminhados para devolução. Em relação à conferência de prazos de validade, apenas observei a sua realização pelas farmacêuticas. 3. Dispensa de medicamentos Os medicamentos podem ser classificados em medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ou medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM).8 3.1 Medicamentos Sujeitos Receita Médica De acordo com o INFARMED, são considerados MSRM quando:9 -Possam constituir diretamente ou indiretamente um risco, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; -Sejam com frequência utilizados em quantidade considerável para fins diferentes daquele a se destinam, se daí puder resultar qualquer risco direto ou indireto para saúde -Contenham substâncias ou preparações à base dessas substâncias cuja atividade e ou efeitos secundários seja indispensável aprofundar; -Sejam prescritos pelo médico para serem administrados por via parentérica A sua dispensa está dependente da presença de prescrição médica e o seu PVP tem um regime fixo.9 Apesar de ser exigido a receita médica, existem situações em que determinados medicamentos podem ser dispensados sem a mesma, principalmente em doenças crónicas como a hipertensão arterial. Isto porque, a medicação é tão habitual, que os riscos inerentes à toma são insignificantes, comparados com os riscos da interrupção da mesma. Assim, o farmacêutico avalia a situação, decidindo a viabilidade da dispensa do medicamento. Em caso afirmativo, o farmacêutico realiza uma venda suspensa. Aí o utente responsabiliza-se por voltar à farmácia com a prescrição médica (prazo máximo de 30 dias) e depois é feita a comparticipação. Apesar de se facilitar em alguns medicamentos, existem medicamentos sujeitos a receita médica, que são impossíveis de se dispensar sem a mesma, caso dos antimicrobianos, analgésicos fortes, benzodiazepinas, estupefacientes e psicotrópicos, por razões de segurança e no caso dos antimicrobianos, para minimizar as resistências. De acordo com a normas de dispensa de medicamentos, o farmacêutico deve informar o utente acerca da existência de medicamentos genéricos e quais os custos, deve informar ao utente que pode escolher qual o medicamento (quando permitido) e caso não hajam genéricos, indicar o medicamento de menor custo no mercado.8, 10 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 9 3.1.1 Medicamento de Uso Veterinário sujeitos a receita médica Tal como os medicamentos de uso humano, os medicamentos de uso veterinário podem ser medicamentos sujeitos a receita médica. Aí o veterinário tem de prescrever a receita, com a denominação do animal, do medicamento e respetiva dose, bem como a vinheta identificativa do prescritor. Na dispensa, a farmácia fica com a receita e cede ao utente a cópia da mesma, sendo arquivada por um período de 5 anos11,12. Por vezes, surgem na farmácia utentes que pedem medicamentos de uso humano para uso veterinário. Aí a dispensa só poderá ser realizada sob prescrição médica realizada pelo veterinário e a dose tem de ser ajustada ao animal em relação à idade e ao peso.11.,12 3.1.2 Modelos das Receitas Médicas As receitas podem ser renováveis, não renováveis ou especiais. As receitas renováveis destinam-se à dispensa de medicamentos para tratamentos crónicos ou prolongados, sendo por isso constituídas por até 3 vias. Têm validade máxima de 6 meses. Já as receitas não renováveis só apresentam uma via e a validade é no máximo 30 dias, após a prescrição. Nestas receitas só é possível prescrever até 4 tipos de medicamentos diferentes e no máximo 2 embalagens por medicamento. As receitas especiais destinam-se à dispensa de estupefacientes ou psicotrópicas constantes nas tabelas I, II-B, II-C e IV, que, pelo seu efeito, podem criar toxicodependência ou ser utilizadas para fins ilegais. Esta receita tem apenas uma via, validade de 30 dias e nela não podem constar outro tipo de medicamento.10,13 3.1.2.1 Receitas manuais, eletrónicas materializadas e eletrónicas desmaterializadas Em termos de realização e processamento das prescrições, as receitas podem ser manuais, eletrónicas materializadas e eletrónicas desmaterializadas. As receitas manuais já praticamente não são realizadas, porque em 2011, estabeleceu-se como regra, a prescrição eletrónica de medicamentos.14 (fig.19). Só em casos específicos e devidamente justificados (prescrição efetuada no domicílio, por falência do sistema eletrónico, quando o volume de prescrição mensal é inferior a 50 receitas), é que poderão ser prescritas receitas manuais. A prescrição eletrónica vem acompanhada de uma guia de tratamento10,13. A receita eletrónica desmaterializada foi desenvolvida para uniformizar e tornar mais rápido todo o processo de dispensa dos medicamentos e gestão do receituário. A Portaria n.º 417/2015, de 4 de dezembro, introduziu a prescrição eletrónica com desmaterialização da receita, entrando em vigor a 01 de abril de 2016.15,16Neste novo formato, deixa de existir a receita em papel e a mesma passa a estar disponível através de códigos de acesso, dispensa e direito de opção recebido pelo utente no telemóvel ou no email. Há que salientar que a guia de tratamento é disponibilizada ao utente pelo médico em formato de papel e também pode ser acedida através do código de dispensa recebido, por email ou consultar na área do cidadão da Plataforma de Dados de Saúde.10,17As vantagens Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 16 além da terapêutica farmacológica, medidas não farmacológicas.1Durante o estágio, tive oportunidade de aconselhar nomeadamente, em situações de gripe, distúrbios gastrointestinais, carências vitamínicas, pediculose entre outras. 4. Medicamentos e produtos manipulados A preparação de qualquer produto manipulado requer uma prescrição médica ou estar descrita nos formulários galénicos ou na Farmacopeia Portuguesa ou Europeia. Na preparação de um manipulado, só podem ser utilizadas determinadas matérias-primas, sendo que estas têm de estar devidamente descritas nas farmacopeias ou ainda em documentação científica compendial. Também não poderão fazer parte de algum medicamento que tenha sido suspenso ou revogado pelo Infarmed.29,30 A Farmácia d’ Arrábida dispõe da preparação e dispensa de alguns produtos manipulados, de acordo com a procura por parte dos utentes e das condições das instalações e equipamentos. Assim, a farmacêutica responsável valida a prescrição e procura o respetivo procedimento normalizado de preparação, iniciando posteriormente, a preparação do manipulado, de acordo com as boas práticas de fabrico presentes na portaria 594/2004 de 2 junho. Todo processo é registrado desde o movimento de matérias-primas, passando pelo preenchimento da ficha de preparação, atribuição do prazo de validade e nº lote (interno à farmácia) até rotulagem do produto, o que assegura a rastreabilidade do mesmo e a reconstituição do histórico da preparação (fig.21-23). Também a farmácia faz periodicamente registos do controlo das calibrações dos equipamentos. É de salientar que todos os documentos devem e são arquivados durante um prazo mínimo de 3 anos.29-31 Durante o estágio, foram preparados alguns manipulados sendo o mais frequente a solução tópica de minoxidil. 4.1 Preço dos Medicamentos Manipulados O preço de venda ao público dos produtos manipulados é determinado pelo somatório do custo dos honorários de preparação, custo das matérias-primas e do custo do material de embalagem, obedecendo à portaria 769/2004. O valor dos honorários de preparação depende da forma farmacêutica, do grau de dificuldade técnica da preparação, tempo de preparação, quantidades pretendidas e do denominado fator F (depende do índice de crescimento dos preços ao consumidor apresentado pelo INE no ano transato.) Em relação ao valor do custo das matériasprimas e do material de embalagem, estes vão de encontro ao valor de aquisição aos fornecedores. Assim sendo, o preço de venda ao público de um manipulado é o resultado da seguinte fórmula32: Preço manipulado = (Valor dos honorários + valor das matérias primas + valor material de embalagem) x1,3 (valor do IVA) Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 17 5. Farmácia Clínica 5.1 Parâmetros físicos e biológicos A determinação de parâmetros físicos e biológicos nas farmácias é uma mais valia para a sociedade, pois permite aos utentes a monitorização do seu estado de saúde com maior facilidade, rapidez e comodidade e contribui para o diagnóstico precoce de algumas doenças. Na Farmácia d’ Arrábida, a medição e avaliação dos parâmetros físicos e bioquímicos é realizada essencialmente, pelas enfermeiras, recorrendo a aparelhos devidamente validados e calibrados. 5.1.1 Tensão Arterial Tendo em conta que a hipertensão arterial é o principal fator de risco para uma grande variedade de patologias, torna-se fundamentar a monitorização frequente da pressão arterial. O valor deste parâmetro varia de individuo para individuo, da presença de outras patologias e determinados medicamentos. Também depende da altura do dia em é feita a medição, prática antecedente de esforço físico ou até mesmo as emoções. Assim sendo, os valores padronizados para individuo saudável é normal: PS:120-129 e PD:80-84. Acima destes valores e se, tiver outras patologias associadas, aumenta o risco de desenvolver complicações. A Farmácia d’Arrábida tem disponível o equipamento que permite a medição da pressão arterial com impressão do resultado ao utente. Este equipamento preza pela rapidez de resultados e facilidade de execução. Assim o utente pode, se desejar, realizar a medição sem acompanhamento ou com acompanhamento farmacêutico. É importante informar o utente que a medição deve ser feita sem qualquer pressa, o utente tem de estar relaxado pelo menos, durante 5 minutos, não ter consumido estimulantes ou fumado e não pode falar durante a medição.33 5.1.2 Índice de Massa Corporal (IMC) Um dos parâmetros utilizados para definir se um individuo se encontra com peso ideal ou com excesso de peso é o índice de massa corporal, que permite conhecer o estado nutricional. Em termos da determinação do IMC, a Farmácia d’ Arrábida tem um equipamento disponível, que faz o cálculo automático do índice de massa corporal através do peso e a altura e impressão do resultado que vem de encontro aos valores referenciados. É de salientar que os valores variam ligeiramente consoante a faixa etária. 5.1.3 Glicemia, colesterol total, colesterol HDL, triglicerídeos e ácido úrico A medição da maioria dos parâmetros bioquímicos é realizada por punção capilar e analisada por equipamento automático. Há que ter em conta que as medições de triglicerídeos, glicemia, colesterol devem ser realizadas em jejum, por isso o profissional de saúde deve questionar o utente acerca deste facto, bem como a periodicidade da medição. Segundo a DGS, o Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 18 valor de referência da glicemia em jejum para um utente aparentemente saudável deve estar entre os 90-126 mg/dl. No despiste de diabetes mellitus, os valores de referência podem ser glicemia em jejum acima de 126 mg/dl, o utente apresentar os sintomas clássicos (poliúria, polidipsia e polifagia) ou apresentar glicemias ocasionais acima de 200 mg/dl ou hemoglobina glicada acima de 6,5%. Há que chamar a atenção do utente quando, é habitual nas suas medições valores entre 110 e 126 mg/dl (anomalia da glicemia em jejum), pois o utente está em situação de risco de adquirir diabetes tipo 2 e todas as complicações associadas. Para diagnóstico de diabetes há que salientar e informar o utente, que apenas uma medição da glicemia não é suficiente e que deve ser realizada várias vezes ao dia e repetida diariamente à mesma hora.34 O colesterol é uma gordura vital para o normal funcionamento do nosso organismo, no entanto, tem um grande impacto no desenvolvimento de patologias. Segundo os valores de referência da DGS, o colesterol total deve ser inferior a 190 mg/dl e o colesterol LDL deve ser inferior a 115 mg/dl, caso contrário o risco de eventos tromboembólicos aumenta exponencialmente. O colesterol HDL deverá ser superior a 40mg/dl nos homens e 45 mg/dl nas mulheres, dada a sua importância no transporte reverso de gorduras dos tecidos para o fígado, onde são metabolizadas. A partir da punção capilar, é obtida o valor de colesterol total, bem como o HDL. O colesterol LDL é obtido pela diferença entre o colesterol total e o colesterol HLD, devido à dificuldade inerente à sua deteção. Tal como o colesterol, os triglicerídeos contribuem para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, logo um parâmetro a monitorizar.35 Os valores de referência dos triglicerídeos devem ser inferiores a 150 mg/dl. Para medição dos triglicerídeos válida, é fundamental o utente ter estado em período de jejum 9-12h para evitar a presença de triglicerídeos de uma refeição recente e não ter consumido álcool nas últimas 24 h. No caso do colesterol, deve ser medido no início da manhã, mas não obriga jejum.35 O ácido úrico é um produto do metabolismo das purinas e a sua deposição nas articulações origina processos inflamatórios extremamente dolorosos (gota). É importante salientar que os níveis de ácido úrico superiores aos normais são normalmente assintomáticos, daí que seja importante monitorizar mais atentamente. Os valores normais de ácido úrico para os homens situam-se entre 2 e 7 mg/dl e para as mulheres entre 2 e 6 mg/dl.36Durante o estágio, apenas procedi à medição da pressão arterial e à medição do IMC. 5.1.4 Aconselhamento Face aos valores obtidos, o profissional de saúde explica ao utente o significado dos mesmos e questiona acerca da periodicidade das medições e da semelhança de resultados e questiona acerca da existência de patologias. Por fim, aconselha (se for o caso) ao utente a realização de modificações do estilo de vida, como por exemplo, reforçar a importância de uma alimentação equilibrada e variada, pobre em gorduras saturadas, pobre em sal e açúcares simples, prática de exercício físico, ingestão de água, cessão tabágica e entre outras indicações.37 No caso Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 19 de utentes com risco de ter excesso de ácido úrico, aconselhar a alimentação controlada em peixes, mariscos e carnes ricas em proteínas.36 5.2 Administração de injetáveis e vacinas Face ao aumento das necessidades dos utentes, foi permitido a administração de injetáveis e vacinas na farmácia por profissionais habilitados. A preparação e administração de medicamentos revela-se um processo complexo, pois são necessários conhecimentos acerca do medicamento a administrar, exige competência técnica para correta preparação e administração e também o farmacêutico deve informar o utente sobre os cuidados a seguir à toma e possíveis efeitos adversos, bem como registrar a administração.5 A Farmácia d’ Arrábida dispõe da administração de injetáveis e vacinas subcutâneas e intramusculares por parte de profissionais de saúde devidamente qualificados (enfermeiras e farmacêuticos), disponível todos os dias da semana. Sempre que é dispensada um injetável ou vacina, é necessário realizar uma fotocópia, uma vez que, a farmácia necessita de ficar com a receita original e o utente necessita da receita para que lhe seja administrado o medicamento. 5.3 Consultas de nutrição A disponibilidade das consultas de nutrição nas farmácias vem prestar este cuidado de saúde de forma mais prática e rápida para o utente, já que assim o tempo de espera de consulta é menor e até é mais económico comparativamente com as consultas no privado. A Farmácia d’Arrábida dispõe de um protocolo que permite consultas de nutrição agendadas, uma vez por semana, realizadas por uma profissional de saúde qualificada. Aí exploram-se os problemas alimentares dos utentes e desenvolvem-se soluções para tratar os mesmos, com a implementação de hábitos alimentares (dieta Easyslim). A dieta Easyslim surgiu face à necessidade de reeducar a sociedade em termos alimentares e à constante procura de soluções para perder peso de forma saudável, segura e rápida.25 6. Serviço de entrega diária de produtos A entrega ao domicílio é uma inovação que vem facilitar o acesso aos produtos farmacêuticos, o que pode adquirir um papel fundamental na adesão à terapêutica medicamentosa em casos de utentes com dificuldades de mobilidade física, por falta de transporte ou por doença. Por outro lado, tem interesse para utentes que não têm tempo para se deslocar a uma farmácia ou até por simples comodidade. Em relação ao custo do serviço, não existe um valor estipulado pelo INFARMED. Assim, cada farmácia é livre de cobrar o valor adequado, desde que publique antecipadamente esse valor por correio eletrónico ao utente e desde que o valor publicado e o valor cobrado sejam iguais. É importante salientar que a entrega ao domicílio de medicamentos Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 20 sujeitos a receita médica só é possível perante a apresentação da receita médica.2,5,38 A Farmácia d’ Arrábida dispõe deste serviço diariamente, de segunda a sexta das 10:00-19:00 h. O cliente pode requerer o serviço pelo telefone, correio eletrónico ou até fax, desde que se encontre na área abrangida pela farmácia (Vila Nova de Gaia). Tudo o que for dispensado ao domicílio, é registrado, considerando a identificação do medicamento, quantidades dispensada, data do pedido e da entrega, local de entrega (morada do utente) e rubrica do farmacêutico e arquivado de modo a estar disponível ao Infarmed38 (fig.24). 7. Sistema de recolha e gestão de produtos – VALORMED A VALORMED é a sociedade sem fins lucrativos, responsável pela gestão de resíduos de medicamentos. A VALORMED recolhe e trata de forma segura medicamentos de uso humano e de uso veterinário, medicamentos fora do prazo de validade, embalagens dos medicamentos, folhetos informativos, frascos, bisnagas, blisters e até acessórios utilizados na administração dos medicamentos, sendo que estes poderão conter restos de produto. Esta recolha é realizada nas farmácias comunitárias, hospitalares e até mesmo em explorações agrícolas. É importante salientar e informar a população que existe produtos que não devem ser entregues, como agulhas e seringas, termómetros, dispositivos eletrónicos, gaze ou material cirúrgico, produtos químicos ou radiografias. A Farmácia d’ Arrábida aderiu a este projeto dada sua importância para a segurança da saúde pública. Assim, quando o contentor está cheio, é fechado e procede-se à identificação do contentor com o nome da farmácia, peso, rubrica do responsável pelo fecho, data do fecho e de recolha e rubrica da pessoa que recolhe o contentor (distribuidores de medicamentos). Após recolha dos contentores, os resíduos são separados no centro de triagem, de acordo com a natureza dos mesmos e para os restantes resíduos procede-se à incineração com valorização energética3 (fig.25-27). 8. Farmacovigilância As farmácias têm o dever de identificar, avaliar e prevenir potenciais situações de risco do uso dos medicamentos mesmo após a sua comercialização. Assim, a farmácia deve estar atenta às reações adversas indicadas pelo utente e caso, estas reações sejam exacerbadas ou então não estejam descritas no RCM do medicamento, a farmácia deve notificar o INFARMED. 9. Formações/cursos Como a Farmácia d’Arrábida, como instituição, exige o melhor para os seus utentes, incentiva e proporciona aos seus funcionários a participação em eventos como cursos de formação, ações de formação especializada, congressos científicos entre outros eventos, o que permite reforçar e atualizar as competências do pessoal. Eu tive oportunidade de participar em Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 21 várias formações, principalmente na área da cosmética, que foram fundamentais para conhecer as respetivas marcas (Nux®, Caudalie®, Bioderma® (2), SkinCeuthicals®, Nutreov®, Filorga®, Noreva®, Youth Lab®, Eucerin®) e as especificações dos produtos, conhecimentos estes que pude aplicar no aconselhamento aos utentes. (fig. 28-31). Também realizei um curso online sobre doença hemorroidária e uma formação sobre infeções respiratórias. Para finalizar este relatório, é apresentado abaixo o cronograma das atividades realizadas durante o estágio. Tabela 1 Cronograma de atividades realizadas na farmácia Atividades Janeiro Fevereiro Março Abril Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Armazenamento de produtos (robô) Verificação física e Reposição de stocks Receção conferência de encomendas Marcação de preços Formações/ cursos Organização do receituário Medição de parâmetros fisiológicos Atendimento ao público 10. Conclusão O balanço do estágio em farmácia comunitária foi bastante positivo, tendo em conta que tive oportunidade de participar, ativamente, em todas fases do circuito do medicamento, desde a sua receção até à dispensa aos utentes. Este estágio foi muito enriquecedor em termos profissionais, onde apliquei, expandi e aprofundei os conhecimentos adquiridos ao longo do curso e em termos pessoais, pois desenvolvi competências de organização e de comunicação. De facto, o estágio vem completar a formação do farmacêutico em aspetos técnicos e éticos que só são adquiridos pela experiência prática. Durante o estágio foram surgindo dificuldades relacionadas com a associação dos nomes das marcas comerciais aos princípios ativos, mas ultrapassadas com o tempo. A principal dificuldade esteve presente no aconselhamento dos produtos não sujeitos a receita médica, dada a sua grande diversidade, complexidade e não serem muito abordados ao longo do curso. Essa dificuldade foi, com o tempo ultrapassada, graças à extraordinária ajuda dos Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 22 colegas da farmácia. O funcionamento do sistema informático não foi uma grande dificuldade, pois o 4 digitalcare® é um software bem organizado, prático e muito fácil de utilizar. Contudo, considero que seria uma mais valia, durante o curso ter uma valência específica para os sistemas informáticos. Para concluir pode-se dizer que este estágio representa o fim de um ciclo, mas inicia um longo percurso de aprendizagem de conhecimentos teóricos e práticos, a fim de proporcionar à sociedade a melhor prestação de cuidados de saúde possível. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 23 Parte 2: Temas desenvolvidos durante o estágio Tema 1Doença Venosa crónica 1.1 Enquadramento A Doença Venosa Crónica (DVC) é uma patologia que atinge grande parte da população portuguesa (cerca de 35 %) e que por ser crónica e evolutiva, requer toda a atenção possível, a fim de prevenir situações muito complicadas como úlceras venosas.40 Esta patologia está associada a uma redução da qualidade de vida, tendo em conta a dor associada, a alteração da mobilidade e alterações físicas, o que possivelmente potencia o isolamento social, bem como o desenvolvimento de depressões. Escolhi este tema dada a sua importância na saúde pública, por ser um tema pouco valorizado pela maioria das pessoas, pela procura de soluções por parte dos utentes e pelo impacto que as meias de compressão e os fármacos venotrópicos têm para farmácia. Como tal decidi realizar um inquérito à população, onde procurava saber a prevalência de participantes com manifestações da DVC e em que fase da doença se encontram, verificar se existe correlação entre os fatores de risco descritos na literatura e a presença de varizes na população em estudo. Também o inquérito tinha como objetivo uma maior aproximação entre farmacêutico e o utente para prestar esclarecimentos e aconselhamento sobre esta patologia. 1.2 O que é doença venosa crónica? A DVC é uma patologia evolutiva que inclui todas as modificações morfológicas e funcionais do sistema venoso, dando origem a complicações no transporte do sangue venoso para o coração. Essa dificuldade de transporte por períodos prolongados, reflete-se no aparecimento por exemplo, de varizes .40,41 1.3 Fatores de risco A DVC é patologia multifatorial que pode ser influenciada pelos seguintes fatores de risco: -Sexo: O sexo feminino é mais predisposto a desenvolver sinais de DVC do que o masculino, verificando-se, de acordo com os dados epidemiológicos a nível internacional, uma incidência de varizes de 25-33% nas mulheres e 10-20% nos homens.41 Sabe-se que 1/3 da população portuguesa apresenta sinais/sintomas de DVC e que mais de 2 milhões de mulheres com mais de 30 anos sofrem de DVC. Em Portugal, DVC atinge 60 % nas mulheres e 40 % nos homens.40 Pensa-se que será devido à influência das hormonas, à toma de contracetivos orais e existência de menor massa muscular. -N º de gravidezesO facto de engravidar várias vezes e a própria gravidez em si, têm impacto, devido às grandes variações de peso sofridas, aumento da pressão intra-abdominal e principalmente à grande quantidade de hormonas, por exemplo, a progesterona (dilatação das Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 24 veias) e estrogénio (aumentam a permeabilidade das veias).41,42 A toma de contraceptivos orais também podem potenciar a DVC, dado serem fontes hormonais.42 -Faixa etária: De acordo com vários estudos, o avançar da idade favorece o desenvolvimento da patologia que pode ser, devido à diminuição da mobilidade, enfraquecimento e desgaste dos músculos e redução da produção de componentes da matriz das veias.40,41,42Assim um estudo Edinburgh, reportou que 11,5% dos indivíduos entre 18-24 anos revelaram sinais/sintomas enquanto 55,7% entre os 55-64 anos.43 - História familiar: têm surgido vários estudos que têm provado que um indivíduo tem maior probabilidade de desenvolver varizes, se tiver familiares de primeiro grau com estes sinais.40,41,42Prova disso, foi um estudo realizado no Japão, que verificou que 42 % dos participantes com veias varicosas, tinham familiares com o mesmo problema, enquanto 14% dos participantes com veias varicosas não tinham antecedentes familiares.43 -Obesidade: O excesso de peso e a obesidade podem contribuir para aparecimento de varizes, pois aumentam a pressão sanguínea nas veias, o que causa o desgaste das mesmas. No entanto, são necessários mais estudos que comprovem a sua influencia.43 1.3.1 Comportamentos de risco Existem alguns comportamentos que podem potenciar e agravar a evolução desta patologia, como por exemplo, ter uma rotina na qual o indivíduo tem de permanecer em pé ou sentado (pernas cruzadas piora situação) durante várias horas, viagens recorrentes, uso de calçado e vestuário desapropriado, consumo de tabaco, prática recorrente de desportos que exijam esforço abdominal, levantamento de pesos e movimentos bruscos. (estão abordados na seção aconselhamento. 40,41 1.4 Classificação A doença venosa crónica é classificada a nível internacional, de acordo com a classificação CEAP, que se baseia na descrição das manifestações clínicas(C), na etiologia, (E), na anatomia (A) e fisiopatologia (P).44,45 (tabela nº 2). Esta classificação foi desenvolvida pelo comité internacional responsável no American Venous Forum em 1994, a fim de uniformizar o diagnóstico.44 Na prática clínica utiliza-se apenas a classificação baseada nos sinais (clínica), tendo como base o tamanho da dilatação das veias, palpabilidade, presença ou ausência de edema venoso, pigmentação, lipodermoesclerose e úlceras venosas43-45 (tabela nº 2). Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 25 Figura 1 Classificação clínica 1.5 Sintomas e sinais A DVC é uma doença caracterizada por sintomas que são, muitas vezes, desvalorizados por serem considerados sintomas derivados do excesso de trabalho, stress e até mesmo devidos às condições de temperatura elevadas e não propriamente à presença de uma patologia. A realidade é estes fatores, são potenciadores dos sintomas e a longo prazo, podem contribuir para a evolução da DVC. É importante considerar também a frequência dos sintomas. Assim, os sintomas que indiciam a DVC são dores nas pernas, sensação constante de pernas cansadas e ou pesadas, sensação de inchaço, prurido, parestesias e cãibras noturnas. 40-45 Nas fases iniciais da patologia, surgem alguns sinais, que preocupam, principalmente os indivíduos do sexo feminino a nível termos estéticos. Assim, começam por surgir as telangiectasias, denominadas popularmente por “derrames”, que são vénulas intradérmicas que sofreram dilatação (≤1mm diâmetro). Sem tratamento, dá-se a dilatação das veias subdérmicas (1-3 mm), visíveis pela coloração azulada (veias reticulares), apesar de ainda não serem palpáveis. Com a manutenção da hipertensão venosa, a dilatação aumenta cada vez mais, originando varizes tronculares, geralmente tortuosas. Também pode ocorrer aparecimento de edema, principalmente no tornozelo e pernas, hiperpigmentação da pele, eczemas, lipodermatoesclerose. A lipodermatoesclerose trata-se de uma inflamação crónica e localizada, em que também há fibrose dos tecidos subcutâneos. O sinal mais grave é o surgimento de úlceras venosas que podem estar ativas ou cicatrizadas41,43,45 (fig.32). Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 32 1.10.2 Amostra A amostra foi composta por 50 participantes do sexo feminino e masculino, escolhidos ao acaso, pela sua disponibilidade voluntária em participar no estudo. Todos os participantes foram abordados enquanto esperavam para serem atendidos na Farmácia D’ Arrábida, sendo devidamente esclarecidos sobre a essência e os objetivos do estudo. Após consentimento dos participantes, as questões foram realizadas e preenchidas pela investigadora. 1.10.3 Métodos e tratamento dos dados Como é possível verificar em anexo na pág.58, o inquérito foi constituído por questões de resposta fechada, onde avaliavam as variáveis sexo, o fato de já ter engravidado ou não, presença de história familiar com DVC, frequência da prática de exercício físico, a presença de excesso de peso, nº horas na mesma posição no trabalho, condições de trabalho, presença de manifestações sintomáticas da DVC e a presença de varizes. Os questionários foram processados no programa estatístico SPSS 22 e Excel. Foram utilizadas variáveis explicativas (sexo, faixa etária, gravidez, história familiar, prática de exercício físico, excesso de peso, nº horas sentado/ de pé e os sintomas) e variável resposta (y) (ter ou não varizes). A cada resposta dos praticantes foi atribuído um número (igual ao nº da opção escolhida para facilitar o processamento dos dados). Os resultados serão demonstrados em tabelas de frequência absoluta e relativa, gráficos de barras e circulares e serão realizados testes de correlação linear de Pearson, com nível de significância de 5%. 1.10.4 Resultados e Discussão Numa análise geral, verifica-se que 56,6% dos participantes têm varizes e 44,4% não têm varizes (gráfico circular nº1). Estes valores contrastam com os 35% da população portuguesa com varizes, descritos pela Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Dos participantes que admitiram ter varizes, 58,6% tinham telangiectasias, 27,6% tinham veias reticulares e 13,8% tinham varizes tronculares. É de salientar que ninguém assumiu ter hiperpigmentação ou úlceras (gráfico 2). 1.10.4.1 Estudo variável sexo e presença de varizes Quando comparados a prevalência de varizes nos dois sexos (tabela 3), verifica-se que 85,7% dos participantes com varizes são do sexo feminino e apenas 14,3% são do sexo masculino. De acordo com a tabela nº4, é possível verificar que apenas 22,2% dos participantes do sexo masculino e que 75% dos participantes do sexo feminino têm varizes. Estes resultados vão de encontro aos dados da literatura, que consideram o sexo feminino como fator de risco e é confirmado pelo teste de correlação linear de Pearson (tabela 5) que demostra uma correlação Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 33 forte entre o sexo e a presença de varizes (coeficiente de correlação de Pearson=0,5) com significância estatística (inferior a 0,05). 1.10.4.2 Estudo variável gravidez e presença de varizes Em relação à variável influência da gravidez no desenvolvimento de varizes, verifica-se igual percentagem de presença de varizes entre as participantes que nunca engravidaram e as participantes que já engravidaram, o que não seria de esperar, tendo em conta o aumento do peso e alterações hormonais implícitas na gravidez. 1.10.4.3 Estudo variável faixa etária e presença de varizes Por análise dos dados, considerando o grupo que têm varizes (tabela 9), observa-se que 28,6% têm entre 14-29 anos, 25% tem entre 30-45 anos e 46% têm mais de 45 anos. Dentro de cada faixa etária (tabela 10), verifica-se um equilíbrio entre a % dos participantes com ou sem varizes, sendo que mesmo assim, existe % superior de participantes com varizes (acima de 50%). Analisando entre as várias faixas etárias (tabela 10), seria de esperar que % de participantes com mais de 45 anos com varizes (54,2%) fosse superior à % de participantes com idade entre 14-29 anos (61,5%), mas tal não se verifica. Após realização do teste de correlação linear de Pearson, observa-se que os resultados não são estatisticamente significantes para intervalo de confiança de 95% (significância é superior a 0,05), por isso não é possível afirmar com esta amostra a associação entre a faixa etária e a presença de varizes (tabela 11). 1.9.4.4 Estudo variável história familiar e presença de varizes Por análise dos dados considerando o grupo que têm varizes, observa-se que a história familiar afeta a presença de varizes visto que, cerca de 92,8% (60,7+10,7+21,4) dos participantes com varizes têm antecedentes familiares com varizes e/ ou hemorroidas enquanto 7,1% admitiram ter varizes, mas sem antecedentes familiares (tabela 12). Após realização do teste de correlação linear de Pearson, observa-se que os resultados não são estatisticamente significantes para intervalo de confiança de 95%, por isso não é possível afirmar com esta amostra, a associação entre a variável história familiar e a presença de varizes. (tabela 14). 1.9.4.5 Estudo variável excesso de peso e presença de varizes Em relação peso, verifica-se que a maioria dos participantes não tem excesso de peso, mas que a maioria desses (56,7%) têm varizes (tabela 16). Por análise dos dados considerando o grupo que têm varizes, observa-se que o peso não afeta a presença de varizes visto que, 60,7% dos participantes com varizes não têm excesso de Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 34 peso, 21,4% tem excesso de 1-5Kg e apenas 10,7% dos participantes tem mais de 10 Kg (tabela 15). Após realização do teste de correlação linear de Pearson, observa-se que os resultados não são estatisticamente significantes para intervalo de confiança de 95%, por isso não é possível afirmar com esta amostra a associação entre a variável excesso de peso e a presença de varizes (tabela 17). 1.10.4.6 Estudo variável frequência de exercício físico e presença de varizes Considerando o grupo dos participantes que têm varizes, observa-se 42,9% das pessoas que têm varizes raramente praticam exercício físico. Por outro lado, apenas 10,7% dos participantes que têm varizes, praticam exercício frequente, o que vai de encontro à literatura, que indica que o exercício pode ajudar a minimizar o aparecimento de varizes. (tabela 18). A amostra revela que a maioria dos participantes raramente pratica exercício físico e que desses, mais de metade (57,1%) tem varizes (tabela 19). Também é visível que apenas 37,5% dos participantes que praticam exercício físico frequentemente têm varizes, o que poderá significar que o exercício ajude na prevenção de varizes (Tabela 19). Após realização do teste de correlação linear de Pearson, observa-se que os resultados não são estatisticamente significantes para intervalo de confiança de 95%, por isso não é possível afirmar com esta amostra a associação entre a variável exercício físico e a presença de varizes (tabela 20). 1.10.4.7 Estudo variável posição de trabalho e presença de varizes Considerando o grupo dos participantes com varizes (tabela 21), observa-se 39,3% trabalham de pé em movimento, 28,6% sentado, 14,3% de pé em posição ortostática e 17,9% nunca estão parados. Pelos resultados, aparentemente o fato de os participantes trabalharem sentados não tem grande impacto na presença de varizes, visto que 57,9% dos participantes que trabalham sentados não têm varizes. (tabela 22). Pelo contrário, 73,3% dos participantes que trabalham de pé em movimento têm varizes (tabela 22%). Após realização do teste de correlação linear de Pearson, observa-se que os resultados não são estatisticamente significantes para intervalo de confiança de 95%, por isso não é possível afirmar com esta amostra associação entre a variável posição de trabalho e a presença de varizes (tabela 23). 1.10.4.8 Estudo variável nº de horas na mesma posição e presença de varizes A maioria dos participantes passa entre 4-8h ou mais de 8h na mesmo posição, verificando -se, no grupo de participantes com varizes, uma afluência de respostas de 42,7% para 4-8h e também 42,7% para mais de 8h (tabela 24). Considerando os grupos de participantes que têm varizes e não têm varizes, observa-se que mais de metade dos participantes que trabalha entre 48h (63,2%) e mais de 8h (52,2%) têm varizes (tabela nº25). Após realização do teste de correlação Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 35 linear de Pearson, observa-se que os resultados não são estatisticamente significantes para intervalo de confiança de 95%, por isso não é possível afirmar com esta amostra a associação entre a variável nº horas na mesma posição e a presença de varizes (tabela 26). 1.10.4.9 Estudo variável sintoma pernas pesadas e presença de varizes É possível verificar que o sintoma pernas pesadas/ cansadas é bastante recorrente nos participantes com varizes, maioritariamente em situações ocasionais (46,4%), 21,4 % sempre ao final do dia e 14,3% após períodos de pé (tabela 27). Nos participantes sem varizes observa-se que a maioria (59,1%) não apresenta a sintomatologia de pernas pesadas (tabela 27). Em comparação com os dois grupos ter varizes e não ter varizes, observa-se que dos participantes com pernas pesadas ocasionalmente, 76,5% têm varizes e 23,5% não têm varizes e que 75% dos participantes que sentem pernas pesadas no final do dia têm varizes. (tabela 28). É salientar que 72,2% da população que admitiu não sentir pernas cansadas, não tem varizes, o que demostra que este sintoma é caraterístico da presença de varizes (tabela 28). Após realização do teste de correlação linear de Pearson, observa-se que os resultados não são estatisticamente significantes para intervalo de confiança de 95%, por isso não é possível afirmar com esta amostra a associação entre a variável presença de pernas pesadas e a presença de varizes (tabela 29). 1.10.4.10 Estudo variável sintomas e presença de varizes Numa análise geral, verifica-se que as dores nas pernas são o sintoma que mais se “queixam” os participantes e constata-se grande predominância nos participantes com varizes (53,6% dos participantes com varizes sentem dores nas pernas-tabela 30 e dos participantes que sentem dores nas pernas 71,4% têm varizes-tabela 31). É de salientar que, há uma percentagem considerável de participantes com varizes que não apresentam sintomas (32,1%) (tabela 30). Apesar de existirem participantes que não têm varizes, 27,3% queixam-se de dores nas pernas (tabela 30). Esta sintomatologia poderá estar associada a outra patologia ou pode ser o início do desenvolvimento de doença venosa. A estes dever-se-á aconselhar os mesmos cuidados aplicados à população com varizes. Os restantes sintomas em estudo (formigueiro e cãibras noturnas) foram referidos por minoria de participantes que tinham varizes. Também se observa que dos participantes que não sentiam qualquer sintoma, 59,1% não tinham varizes e 40,9% tinham varizes, o que fica demonstrado que a presença/evolução de varizes pode não provocar sintomatologia. (tabela 31). Após realização do teste de correlação linear de Pearson, observa-se que os resultados não são estatisticamente significantes para intervalo de confiança de 95%, por isso não é possível afirmar com esta amostra a associação entre a sintomatologia e a presença de varizes (tabela 32). Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 36 1.10.4.11 Estudo variável cuidados e presença de varizes Em relação aos cuidados realizados pelos participantes observa-se que a maioria não tem qualquer tipo de cuidado, quer tenham varizes ou não. Também se verifica uma minoria de participantes que praticam exercício físico, usam meias de compressão e utilizam venotrópicos. Considerando o grupo dos participantes que têm varizes, observa-se 60,7% dos participantes não têm qualquer cuidado, 25,0% utilizam meias de compressão, apenas 3,6% tomam venotrópicos e 10,7% praticam exercício físico (tabela 33). Noutra perspetiva, observa-se que dos participantes que não têm qualquer cuidado, 52,8% não têm varizes e 47,2% têm varizes (tabela 34). Após realização do teste de correlação linear de Pearson, observa-se que os resultados não são estatisticamente significantes para intervalo de confiança de 95%, por isso não é possível afirmar com esta amostra a associação entre o efeito dos cuidados e a presença de varizes (tabela 35). 1.11 Conclusões Durante a realização do inquérito, tive a oportunidade de esclarecer algumas dúvidas que os participantes me foram questionando acerca da doença (sintomas, sinais, dos riscos do tratamento cirúrgico, bem como aconselhamento das medidas preventivas. A maioria das vezes, a população não tem noção que as varizes possam ter implicações graves na saúde, por isso desvalorizam aos sinais/ sintomas e não se preocupam em tomar medidas preventivas. Curiosamente ou não, praticamente todas as pessoas que indicaram terem varizes, não tomam qualquer cuidado e aquelas que tomam alguma precaução, são aquelas que têm algum familiar próximo ou alguém conhecido, em que a doença se tenha manifestado nas formas mais graves. O facto de o calçado elevado e vestuário apertado agravar a doença já é praticamente conhecido pela sociedade, no entanto, a maioria das senhoras, desvaloriza esse facto e mantém os seus hábitos ou por razões estéticas ou mesmo, por ser indumentaria de trabalho. Nesses casos, é essencial não estar fixo na mesma posição durante muitas horas e proceder a massagens nos membros, o maior nº de vezes possível para facilitar a circulação e aliviar os sintomas. É também necessário alertar a população para estarem atentos aos sinais e sintomas e em casos afirmativos, não hesitar em procurar aconselhamento médico e/ou farmacêutico. Após processamento e análise dos dados obtidos no questionário pode-se concluir que o sexo afeta o desenvolvimento de varizes. Nas restantes variáveis estudadas, não é possível concluir a associação das variáveis com a presença de varizes, uma vez que através do teste de correlação linear de Pearson, obteve-se valores de significância superiores a 0,05, para intervalo de confiança de 95%, o que implica que os resultados obtidos não são estatisticamente significantes. Para efeitos de estudos futuros, sugere-se a utilização de uma maior amostra. Durante o estágio, reparei que aquando da venda das meias de compressão, os utentes tinham algumas dúvidas relacionadas com os cuidados de higiene a ter com as meias, por isso realizei um cartão informativo a indicar quais os procedimentos de lavagem e secagem ideais para que a Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 37 meia possa ter a eficácia e durabilidade desejada. Estes cartões foram distribuídos aquando da venda das meias de compressão e as pessoas mostraram-se muito recetivas. Pode-se concluir que deverão haver mais iniciativas para divulgar a DVC, a fim de consciencializar a população para importância e prevenção desta patologia. Tema 2-Herpes Labial 2.1 Enquadramento O herpes é uma das doenças mais contagiosas e frequentes no mundo, dada a sua forma de transmissão eficaz, possibilidade de reativação da infeção e principalmente, pela ausência de cura. Escolhi este tema, uma vez que, durante o estágio deparei-me com várias situações, onde os utentes que manifestavam a patologia me questionavam acerca da mesma, principalmente à procura de terapêutica eficaz. Para informar e alertar, principalmente, para a transmissão, decidi realizar dois folhetos informativos, um dos quais direcionado para explicação da patologia e o outro para expor a terapêutica standard. Ambos os folhetos tinham uma região direcionada ao esclarecimento de algumas dúvidas 2.2 O que é o herpes labial? O herpes labial é uma infeção comum autolimitada causada pelo vírus Herpes Simplex tipo 1 (HSV), que afeta grande parte população. Esta patologia, para os indivíduos com sistema imune estável, não passa de um incómodo, no entanto, para imunocomprometidos, pode prolongar-se durante mais tempo e até, trazer complicações, que possam resultar em maior morbilidade e até mortalidade. O herpes genital, por sua vez, é causado pelo herpes simplex tipo 2, onde afeta as áreas genitais e enquanto, o herpes simplex tipo 1 afeta sobretudo a região oral. 2.3 Fatores desencadeantes O vírus do herpes labial (HSV-1) é contraído, normalmente, na infância, sendo que, por isso cerca de 80% da população já contraiu o vírus. Este vírus permanece em estado latente no organismo até ser reativado. A reativação é causada, devido à fragilidade do sistema imunitário que pode estar relacionada com excesso de stress, de fadiga física e mental, distúrbios gastrointestinais, alterações muito bruscas de temperatura (efeito do sol é prejudicial), febre, alterações hormonais, por exemplo, na gravidez, na menstruação e, principalmente, utentes com patologias crónicas que os tornam imunocomprometidos. 53,54 2.4. Sintomas e Sinais O herpes, propriamente dito, começa a manifestar-se geralmente entre 1-26 dias após o contacto com o vírus, dependendo do estado do sistema imunológico do utente. A primoinfeção Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 38 geralmente, costuma ser assintomática ou então confundida com outras patologias, daí que algumas das pessoas não saibam que são portadoras do vírus. A infeções primárias por HSV-1 ocorrem principalmente, em crianças e quando se manifestam, verifica-se gengivoestomatite, caracterizada numa primeira fase por febre, irritabilidade, dor na deglutição, linfoadenopatia regional, hipersalivação, perda de apetite e lesões ulceradas na boca, mucosas, gengivas e lábios. Nos adultos, não se verifica essa sintomatologica mesmo que seja uma primoinfeção. 53Sabe-se que apenas 20% dos portadores de HSV-1 têm infeções recorrentes, que são normalmente menos graves que a primoinfeção e o tempo de duração é menor.53 O quadro clínico inicia-se com prurido, dor, repuxamento, inchaço e sensação de picada no local onde vão surgir as lesões (lábios). De seguida, surgem várias pequenas vesículas no local da infeção, formando uma ou mais bolhas. Estas bolhas quando atingem o ponto de saturação, rebentam e libertam líquido repleto do vírus, sendo por isso a fase mais contagiosa. Do rompimento das bolhas resulta uma dolorosa lesão superficial avermelhada (úlcera) e inicia-se o processo de cicatrização. A úlcera evolui para uma crosta escura que não deve ser retirada sob pena de ocorrência de hemorragia e dor e atrasar a cicatrização. Normalmente o quadro clínico dura entre 10-14 dias, mas pode durar mais ou menos tempo, consoante a capacidade de reação do organismo54,55 (gráfico 25). Se o vírus entrar em contacto com os olhos, pode provocar blefarites, conjuntivites e queratites, que se não forem tratadas possam causar cegueira. Sabe-se que as queratites provocadas pela infeção por HSV-1, são a principal causa de cegueira no mundo.53 2.5 Fisiopatologia A infeção dá-se pelo contato com secreções (saliva) contaminadas com o HSV-1 na mucosa oral e feridas. O vírus liga-se aos recetores específicos da superfície das células das mucosas através das suas glicoproteínas virais gC, gB e gD. Após ligação, há a fusão do envelope com a membrana plasmática da célula, dando entrada para o interior da célula. Após a entrada no núcleo da célula hospedeira, dá-se início à síntese das proteínas víricas α,  e , que vão iniciar/regular a replicação viral, bem como produção de viriões. Entretanto, é ativada a resposta inflamatória que vai provocar os sintomas da patologia e começam a manifestar-se as primeiras lesões e, posteriormente, desenvolve-se o quadro clínico já descrito na seção 2.6.53 No final da replicação dos vírus, estes penetram os nervos sensitivos periféricos e são transportados via axonial para os gânglios do trigémeo, onde vão permanecer em estado latente. Isto porque, o sistema imunitário suprime a infeção e evita a propagação nas fendas sinápticas, mas não é capaz de eliminá-lo. No estado de latência, o vírus não sofre replicação.53,56Há evidências que mostram que no estado de latência, há a inibição da expressão do gene α vírico. O estado de latência até é benéfico para o HSV-1, pois permite que o seu genoma permaneça sempre Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 39 no hospedeiro, funcionando o hospedeiro como reservatório do vírus.51Também por estar nesse estado, pode ser reativado a qualquer momento e pode-se transmitir-se com muita facilidade.53,54 Quando o organismo está sujeito a fatores desencadeantes referidos na seção 2.2, o HSV1 é reativado e migra do gânglio trigémio para o local, onde foi inoculado na primoinfeção. Aí inicia-se, novamente, o processo de replicação do vírus e a manifestação do quadro clínico (infeções recorrentes). Há evidências que mostram que os componentes da imunidade celular estão envolvidos no controlo da reativação vírica, uma vez que a infeção é mais grave e mais recorrente em utentes com debilidade desses componentes, principalmente linfócitos T citotóxicos (CD8), células natural killer, macrófagos, IL-2 e IFN-53,54 (fig. 44-45). 2.6 Transmissão O vírus do herpes, tanto HSV-1 como HSV-2 propagam-se através de secreções contaminadas na mucosa bucal, olhos e/ou pele lesada.53 Por isso é transmissível pela partilha de copos, talheres, batons, beijos quer na boca quer na bochecha e sexualmente. É importante o farmacêutico esclarecer que não é transmissível pelas doações de sangue, picada de inseto, no assento /corrimão de locais públicos nem casas de banho. 2.7 Diagnóstico O herpes labial, dada a sua autolimitação e habitual frequência, o diagnóstico é, geralmente, realizado apenas partir do histórico de manifestações e da presença de lesões vesiculares característica da patologia, sem necessidade de diagnostico laboratorial. No entanto, para casos de manifestações atípicas e em imunocomprometidos, é essencial diagnóstico laboratorial. O diagnóstico laboratorial pode ser realizado por isolamento HSV-1 em cultura de células e verificação do efeito citopático característico. Também pode ser detetado por imunofluorescência, mas apesar de ser mais rápido, é pouco sensível, resultando falsos negativos. O método mais sensível e que demostra melhores resultados é polymerase chain reaction (PCR) que permite deteção do DNA viral e que é importante para despiste de meningite e encefalite herpética.53 2.8. Tratamento Farmacológico A terapêutica existente de momento, não cura o herpes labial, mas têm papel fundamental no alívio da sintomatologia, aceleração da recuperação e espaçamento do tempo de recorrências. A terapêutica standart indicada para o herpes labial é terapêutica antiviral que deve ser escolhida, tendo em consideração o balanço entre a eficácia e toxicidade e a comodidade da posologia.56 Como tal, é recomendada a terapêutica tópica com os antivíricos aciclovir ou penciclovir, sendo esta medicação não é sujeita a receita médica. Contudo a eficácia do uso tópico é limitada dada à Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 40 dificuldade na penetração do princípio ativo nas mucosas e também, devido à necessidade de ter que reaplicar o medicamento múltiplas vezes por dia, o que é pouco prático para o utente. A terapêutica tópica tem a vantagem de causar poucos efeitos colaterais e o facto de “cobrir” as lesões evita que o utente tenha a tendência de “tocar” nelas, minimizando assim possíveis inoculações em locais sãos. Para casos de utentes com infeções recorrentes e/ou imunocomprometidos, é indicado a terapêutica antiviral oral, que garante muito maior eficácia e requer menor nº de doses.53,56 Assim para tratamento sistémico, podem ser indicados aciclovir, valaciclovir, famciclovir penciclovir, ganciclovir, apesar de por exemplo, famciclovir, penciclovir em formulações orais ainda não serem comercializados em Portugal. Antes de dispensar antivíricos orais, o farmacêutico deve informar o utente que deve beber grande quantidade de água, para minimizar a precipitação nos túbulos renais. Estes medicamentos devem ser utilizados com precaução em idosos, insuficientes renais e hepáticos. O aciclovir é tratamento mais utilizado para o herpes labial, dada a relação efetividade/toxicidade ser a mais favorável.53 Este fármaco, após ser trifosforilado, afeta a DNA polimerase vírica do HSV-1, HSV-2, vírus varicela-zóster, vírus Epstein-Barr e citomegalovirus e timidinacinase das células das células infetadas, inibindo a replicação dos vírus, que se reflete na diminuição da sintomatologia e na duração do episódio.57,58 Este fármaco está disponível para administração oral (comprimidos e suspensão oral), tópica ou até intravenosa, sendo a administração tópica (imunocompetentes) e oral (imunocomprometidos), as habitualmente utilizadas para tratamento do HSV-1. Esta terapêutica só tem o devido efeito, se for iniciada logo após o inicio da sintomatologia.57,59O aciclovir é comercializado em formulação tópica por várias marcas como o Zovirax®, Aciclosina®, Briclofar®, Cicloviral® na dosagem 50mg/g, sendo a mais requisitada o Zovirax®, dado ser marca mais conhecida pela sociedade, devido ao marketing gerado em torno do produto. Também existe alguns genéricos no mercado, que são muitas vezes desconhecidos pelo utente.58 Aí o farmacêutico deve informar ao utente acerca da sua existência, bem como o custo dos produtos. A aplicação tópica do aciclovir deve ser 5 vezes por dia durante 4 dias e a administração oral 200 mg, 5 vezes/dia, durante 5 dias. Para profilaxia, é recomendada 200 mg de aciclovir, quatro vezes por dia57-59 Para crianças com mais 2 anos, existe ainda em suspensão oral ajustada pelo peso da criança (40-80 mg/kg/dia administrada por 3 tomas).57 Em relação a efeitos adversos têm sido reportados problemas gástricos, erupções cutâneas, cefaleias, tonturas, vertigens, anemia hemolítica, elevação das enzimas hepáticas, ureia e creatinina. 56,57 O penciclovir apenas está a ser comercializado topicamente em creme pela marca Fenivir® e é uma alternativa ao aciclovir aconselhado, tal como restantes, só para adultos e indivíduos com mais de 12 anos (por falta de estudos em faixa etária inferior a 12 anos).60,61 O penciclovir (10mg/g) não é muito prático, pois é necessária aplicação de 2-2 horas, durante período máximo 4 dias.58 Este medicamento tem sido bem tolerado e tem demostrado um tempo Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 41 de cicatrização 30 % mais rápido em relação ao placebo, mas em relação ao aciclovir não houve diferenças significativas.56,60 O valaciclovir é antivírico comercializado em formulação oral cuja indicação terapêutica principal ação antivírica é contra vírus varicela-zóster (herpes zóster). No entanto, pode ser indicada para HSV-1 e HSV 2. Este antivírus é na realidade um pró-fármaco do aciclovir que permite assim, potenciar a biodisponibilidade e consequentemente, proporcionar maior efeito.54,56,62 Este fármaco tem demonstrado diminuição na frequência de infeções recorrentes e diminuição da sintomatologia.54,56O valaciclovir é recomendado para imunocompetentes, duas tomas/dia de 500 mg, enquanto em imunocomprometidos a dose é 1000 mg de valaciclovir duas vezes/dia durante pelo menos 5 dias. A dose e o tempo de tratamento vão depender da gravidade do quadro clínico e sistema imunológico do utente. Este antivírico pode ser recomendado com uso preventivo para minimizar infeções recorrentes. Aí é recomendado em imunocompetentes 500 mg, uma vez por dia e em imunocomprometidos, 500 mg duas vezes por dia, sendo reavaliado a terapêutica após 6 meses e análise da função renal (depuração da creatinina).62 O ganciclovir (Virgan® 1,5mg/g) é indicado em gel oftálmico para o tratamento afeções oculares causadas pelo HSV-1 como queratite herpética. Deve ser aplicado 5 vezes/dia até cicatrização, prolongando depois o tratamento durante mais 7 dias, mas com redução das aplicações para 3 /dia. Este fármaco atua por inibição competitiva das DNA polimerases virais e por bloqueio do alongamento da DNA viral. Os efeitos adversos reportados, frequentemente, são sensação de picada e ardor. 56,63,64 Visto que o HSV-1 induz a resposta infamatória que agrava a sintomatologia, têm sido estudados possíveis associações entre antivíricos e corticosteroides. A associação entre aciclovir 5% e a hidrocortisona 1% têm demonstrado ser benéficas nos primeiros dias da infeção, visto que diminui a área das lesões, diminuiu a recorrência de lesões ulcerosas, tempo de cicatrização, diminuição da vermelhidão, inchaço e prurido. Já existe comercializado essa associação Zoviduo®.56,59 Para além da terapêutica antiviral, há estudos que indiciam que extrato da planta Uncaria tomentosa poderá ter impacto na infeção por HSV-1. Isto porque, o seu extrato contém compostos (principalmente alcaloides oxindólicos pentacíclicos) com potente atividade anti-inflamatória e para além disso, existem estudos in vitro, que revelaram que os seus compostos (glicosídeos do ácido quinóvico) teriam atividade antiviral. Num estudo realizado em humanos utilizado um grupo controlo com terapêutica aciclovir e o grupo teste com Imunomax® (gel contendo 50 mg/g de extrato da planta), verificou-se resultados similares nos dois grupos, em termos de duração da infeção e da duração e intensidade dos sinais e sintomas, sem ambos provocarem efeitos secundários graves. No entanto são necessários mais estudos para explorar a eficácia, bem como a toxicidade, a fim de no futuro, se poder considerar uma alternativa ou coadjuvante da terapêutica antiviral.65 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 48 [59] Zovirax: Zovirax, Zoviduo e zoviprotect. Acessível em http://www.zovirax.pt [acedido em 14 abril de 2016] [60] Infarmed: Prontuário terapêutico online – penciclovir. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 17 junho de 2016] [61] Infarmed: Resumo das características do medicamentoFenivir 10mg/g. acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 17 junho de 2016] [62] Infarmed: Resumo das características do medicamentoValaciclovir 500 mg. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 17 junho de 2016] [63] Infarmed: Prontuário terapêutico online – ganciclovir. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 17 junho de 2016] [64] Infarmed: Resumo das características do medicamento-Virgan 1,5mg/g. acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido 15 junho de 2016] [65] Souza A, Cimerman S (2010). Uncaria tormentosa: uma potencial estratégia terapêutica para herpes labial. Revista Panamericana Infectologia 12(2):51-57 [66] Pedrazini M, Cury P, Araujo V, Wassall T (2007). Efeito da lisina na incidência e duração das lesões de herpes labial recorrente. Revista Gaucha de Odontologia Vol. 55 nº1 7-10 [67] Dr. Edward K. Wagner: Herpes Virus simplexAcessível em http://darwin.bio.uci.edu [acedido em 17 junho de 2016] [68] Universidade de Évora: Monografia herpes Acessível em http://evunix.uevora.pt [acedido em 17 junho de 2016] Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 49 Anexos Parte 1 Figura 3 Zona exterior da farmácia Figura 4 Expositor lateral da farmácia Figura 5 Expositor atrás do balcão Figura 6 “Deslizante” - Sistema de arrumação de produtos Figura 7 Interior do “deslizante” Figura 2 Fachada exterior da farmácia Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 50 Figura 8 Expositores de suporte para arrumação de excedentes Figura 9 Géneros alimentícios Figura 10 Nutrição especial Figura 11 Monitor do robô Figura 13 Duplicado de uma fatura recebida do laboratório Alter Figura 12 Duplicado de uma fatura recebida da OCP Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 51 Figura 16 Arrumação de produtos refrigerados Figura 17 Guia de transferência Figura 14 Sistema de gavetas Figura 15 Expositor das meias de compressão Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 52 Figura 21 Folha de registo de preparação de manipulados Figura 19 Exemplo de prescrição médica eletrónica Figura 20 Exemplo de fatura de venda Figura 18 Guia de devolução Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 53 Figura 22 Gavetas com manipulados para preparar e já preparados Figura 23 fatura de venda de manipulado anexada ao pedido Figura 24 Registo de entregas ao domicílio Figura 25 Valormed Figura 26 Rótulo da embalagem do caixote para valormed Figura 27 Valormed Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 54 Figura 28 Formação NutreovSuplementos Alimentares Figura 29 Formação Filorga Figura 30 Certificado da formação da Teralab Figura 31 Certificado da formação Nux Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 55 Anexos Parte 2 -Doença Venosa Crónica Figura 33 Esquema resumo fisiopatologia da DVC41 Figura 34 Demonstração esquemática de veia saudável e de outra não saudável51 Figura 32 Manifestações da DVC: A-Telangiectasias; BVarizes Tronculares; CHiperpigmentação; D-Úlcera activa43 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 56 Figura 35 Demonstração esquemática da fisiopatologia da DVC52 Figura 36 Demostração esquemática de uma veia sem e com meia de compressão50 Figura 37 Demonstração esquemática dos locais chave para escolha do modelo de meia de compressão41 Figura 38 Graduação das meias de compressão50 Figura 39 Medidas pré-definidas para escolha de meia de compressão da Mediven® 50 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 57 Figura 40 e 41 Cartão com cuidados a ter com a meia de compressão5 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 64 Tabela 15 Representação da análise da variável peso e variável de varizes 1-Não excesso de peso; 2mais 1-5 Kg; 35-10 Kg; 4-Mais 10 Kg Laranja- % participantes que têm/não têm excesso de peso que não têm varizes Verde- % participantes que têm/ não têm excesso de peso que têm varizes Tabela 16 Outra perspetiva da análise da variável peso e varizes 1-Não excesso de peso; 2mais 1-5 Kg; 35-10 Kg; 4-Mais 10 Kg Azul-% participantes sem excesso de peso que têm/ não têm varizes Rosa-% participantes com excesso de 1-5kg que têm/ não têm varizes Laranja-% participantes com excesso de 5-10 Kg que têm/ não têm varizes Roxo-% participantes com excesso de mais de 10 Kg que têm/ não têm varizes Tabela 17 Representação do teste de correlação entre a variável peso e varizes Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Peso 1 13 (59,1%) 17 (60,7%) 30(60,0%) 2 3 (13,6%) 6 (21,4%) 9 (18,0%) 3 3 (13,6%) 2 (7,1%) 5 (10,0%) 4 3 (13,6%) 3 (10,7%) 6 (12,0%) Total 22 (100%) 28 (100%) 50 (100%) Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Peso 1 13 (43,3%) 17 (56,7%) 30 (100%) 2 3 (33,3%) 6 (66,7%) 9 (100%) 3 3 (60,0%) 2 (40,0%) 5 (100%) 4 3 (50,0%) 3 (50,0%) 6 (100%) Total 22 (44,0%) 28 (56,0%) 50 (100%) Varizes Peso Correlação de Pearson -0,066 Sig. (bivariada) 0,650 N 50 Gráfico 11 Repr. peso e varizes Gráfico 12 Repr. peso e varizes Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 65 Tabela 18 Representação da análise da variável exercício físico e variável varizes 1-frequentemente; 2-quando tem tempo livre; 3-menos 3x/semana; 4raramente Laranja- % participantes que pratica/ não praticam exercício físico que não têm varizes Verde- % participantes que pratica/ não praticam exercício físico que têm varizes Tabela 19 Outra perspetiva da análise da variável exercício físico e varizes 1-frequentemente; 2-quando tem tempo livre; 3-menos 3x/semana; 4raramente (sedentários) Azul-% participantes que praticam frequentemente exercício físico que têm/ não têm varizes Rosa-% participantes que praticam quando têm tempo livre que têm/ não têm varizes Laranja-% participantes que praticam menos de 3x/ semana que têm/ não têm varizes Roxo-% participantes que são sedentários que têm/ não têm varizes Tabela 20 Representação do teste de correlação entre a variável exercício físico e varizes Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Ex. físico 1 5 (22,7%) 3 (10,7%) 8(16,0%) 2 6 (27,3%) 7 (25,0%) 13 (26,0%) 3 2 (9,1%) 6 (21,4%) 8 (16,0%) 4 9 (40,9%) 12 (42,9%) 21 (42,0%) Total 22 (100%) 28 (100%) 50 (100%) Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Ex. físico 1 5 (62,5%) 3 (37,5%) 8 (100%) 2 6 (46,2%) 7 (53,8%) 13 (100%) 3 2 (25,0%) 6 (75,0%) 8 (100%) 4 9 (42,9%) 12 (57,1%) 21 (100%) Total 22 (100%) 28 (100%) 50 (100%) Varizes Exercício físico Correlação de Pearson 0,123 Sig. (bivariada) 0,394 N 50 Gráfico 13 Repr. exercício físico e varizes Gráfico 14 Repr. exercício físico e varizes Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 66 Tabela 21 Representação da análise da variável posição de trabalho e variável varizes 1-Nunca na mesma posição; 2de pé em movimento; 3de pé parado; 4sentado Laranja- % participantes de cada posição de trabalho que não têm varizes Verde- % participantes de cada posição de trabalho que têm varizes Tabela 22 Outra perspetiva da análise da variável posição de trabalho e varizes 1-Nunca na mesma posição; 2de pé em movimento; 3de pé parado; 4sentado Azul-% participantes que nunca estão fixos numa posição que têm/ não têm varizes Rosa-% participantes que trabalham de pé em movimento que têm/ não têm varizes Laranja-% participantes que trabalham de pé parados que têm/ não têm varizes Roxo-% participantes que trabalham sentados que têm/ não têm varizes Tabela 22 Representação do teste de correlação entre a variável posição de trabalho e varizes Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Trab. 1 4 (18,2%) 5 (17,9%) 9 (18,0%) 2 4 (18,2%) 11 (39,3%) 15 (30,0%) 3 3 (13,6%) 4 (14,3%) 7 (14,0%) 4 11 (50,0%) 8 (28,6%) 19 (38,0%) Total 22 (100%) 28 (100%) 50 (100%) Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Trab. 1 4 (44,4%) 5 (55,6%) 9 (100%) 2 4 (26,7%) 11 (73,3%) 15 (100%) 3 3 (42,9%) 4 (57,1%) 7 (100%) 4 11 (57,9%) 8 (42,1%) 19 (100%) Total 22 (44%) 28 (56%) 50 (100%) Varizes Trabalho Correlação de Pearson -0,181 Sig. (bivariada) 0,209 N 50 Gráfico 15 Repr. posição de trabalho e varizes Gráfico 16 Repr. posição de trabalho e varizes Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 67 Tabela 24 Representação da análise da variável nº de horas na mesma posição e varizes 1Menos 4h/dia; 24-8h; 3mais de 8h/dia; 4mais de 8h/dia com viagens Laranja- % participantes para cada opção de horário de trabalho que não têm varizes Verde- % participantes para cada opção de horário de trabalho que têm varizes Tabela 25 Outra perspetiva da análise da variável nº horas na mesma posição e varizes 1Menos 4h/dia; 24-8h; 3mais de 8h/dia; 4mais de 8h/dia com viagens Azul-% participantes que trabalham menos de 4h/dia que têm/ não têm varizes Rosa-% participantes que trabalham entre 4-8h que têm/ não têm varizes Laranja-% participantes que trabalham mais 8h/dia que têm/ não têm varizes Roxo-% participantes que trabalham mais de 8h/dia com viagens que têm/ não têm varizes Tabela 26 Representação do teste de correlação entre a variável nº de horas na mesma posição e varizes Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Nº horas 1 4 (18,2%) 4 (14,3%) 8 (16,0%) 2 7 (31,8%) 12 (42,9%) 19 (38,0%) 3 11 (50,0%) 12 (42,9%) 23 (46,0%) 4 ---------- ---------- ------------ Total 22 (100%) 28 (100%) 50 (100%) Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Nº horas 1 4 (50,0%) 4 (50,0%) 8 (100%) 2 7 (36,8%) 12 (63,2%) 19 (100%) 3 11 (47,8%) 12 (52,2%) 23 (100%) 4 ---------- ---------- ------------ Total 22 (44%) 28 (56%) 50 (100%) Varizes Nº Horas Correlação de Pearson -0,022 Sig. (bivariada) 0,879 N 50 Gráfico 17 Repr. nº horas e varizes Gráfico 18 Repr. nº horas e varizes Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 68 Tabela 27 Representação da análise da variável pernas pesadas e variável varizes 1-Não; 2sim, ocasionalmente; 3-sim, sempre ao final do dia; 4sim, após longos períodos em pé; 5sim, após longos sentado Laranja- % participantes que sentem/ não sentem pernas pesadas que não têm varizes Verde- % participantes que sentem/ não sentem pernas pesadas que têm varizes Tabela 28 Outra perspetiva da análise da variável pernas pesadas e varizes 1-Não; 2sim, ocasionalmente; 3-sim, sempre ao final do dia; 4sim, após longos períodos em pé; 5sim, após longos sentado Azul-% participantes que não sentem pernas pesadas que têm/ não têm varizes Rosa-% participantes que sentem ocasionalmente pernas pesadas que têm/ não têm varizes Laranja-% participantes que sentem sempre no final do dia que têm/ não têm varizes Roxo-% participantes que sentem após longos períodos de pé que têm/ não têm varizes Verde-% participantes que sentem após longos períodos sentado que têm/ não têm varizes Tabela 29 Representação do teste de correlação entre a variável pernas pesadas e varizes Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Perna s pesad as 1 13 (59,1%) 5 (17,9%) 18 (36,0%) 2 4 (18,2%) 13 (46,4%) 17 (34,0%) 3 2 (9,1%) 6 (21,4%) 8 (16,0%) 4 3 (13,6%) 4 (14,3%) 7 (14,0%) 5 ------------ ------------- ------------- Total 22 (100%) 28 (100%) 50 (100%) Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Perna s pesad as 1 13 (72,2%) 5 (27,8%) 18 (100%) 2 4 (23,5%) 13 (76,5%) 17 (100%) 3 2 (25,0%) 6 (75,0%) 8 (100%) 4 3 (42,9%) 4 (57,1%) 7 (100%) 5 ------------ ------------- ------------- Total 22 (44%) 28 (56%) 50 (100%) Varizes Pernas pesadas Correlação de Pearson 0,263 Sig. (bivariada) 0,065 N 50 Gráfico 19 Repr. pernas pesadas e varizes Gráfico 20 Repr. pernas pesadas e varizes Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 69 Tabela 30 Representação da análise da variável sintomatologia e variável varizes 1Nenhum sintoma; 2Dor nas pernas; 3Caibras noturna 4formigueiro 5-todas Laranja- % participantes com/ sem sintomas que não têm varizes Verde- % participantes com/sem sintomas que têm varizes Tabela 31Outra perspetiva da análise da variável sintomatologia e varizes 1Nenhum sintoma; 2Dor nas pernas; 3Caibras noturna 4-formigueiro 5-todas Azul-% participantes que não sentem sintomas que têm/ não têm varizes Rosa-% participantes que sentem dores nas pernas que têm/ não têm varizes Laranja-% participantes que sentem caibras noturnas que têm/ não têm varizes Roxo-% participantes que sentem formigueiro que têm/ não têm varizes Verde-% participantes que sentem todos os sintomas descritos que têm/ não têm varizes Tabela 32 Representação do teste de correlação entre a variável sintomatologia e varizes Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Sinto mas 1 13 (59,1%) 9 (32,1%) 22 (44,0%) 2 6 (27,3%) 15 (53,6%) 21 (42,0%) 3 2 (9,1%) 2 (7,1%) 4 (8,0%) 4 1 (4,5%) 2 (7,1%) 3 (6,0%) 5 ------------ ------------- ------------- Total 22 (100%) 28 (100%) 50 (100%) Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Sinto mas 1 13 (59,1%) 9 (40,9%) 22 (100 %) 2 6 (28,6%) 15 (71,4%) 21 (100 %) 3 2 (50,0 %) 2 (50,0%) 4 (100%) 4 1 (33,3%) 2 (66,7%) 3 (100%) 5 ------------ ------------- ------------- Total 22 (44%) 28 (56%) 50 (100%) Varizes Sintomas Correlação de Pearson 0,179 Sig. (bivariada) 0,214 N 50 Gráfico 21 Repr. sintomas e varizes Gráfico 22 Repr. Sintomas e varizes Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 70 Tabela 33 Representação da análise da variável cuidados e variável varizes 1Não; 2-sim, pratico desportos; 3-sim, uso meias de compressão; 4sim, evito vestuário apertado; 5-sim, venotrópicos Laranja- % participantes que tomam ou não cuidados que não têm varizes Verde- % participantes que tomam ou não cuidados têm varizes Tabela 34 Outra perspetiva da análise da variável cuidados e varizes 1-Não; 2-sim, pratico desportos; 3-sim, uso meias de compressão; 4sim, evito vestuário apertado; 5-sim, venotrópicos Azul-% participantes que não têm cuidados que têm/ não têm varizes Rosa-% participantes que praticam desportos que têm/ não têm varizes Laranja-% participantes que utilizam meias de compressão que têm/ não têm varizes Roxo-% participantes que evitam vestuário apertado que têm/ não têm varizes Verde-% participantes que tomam medicamentos venotrópicos que têm/ não têm varizes Tabela 35 Representação do teste de correlação entre a variável cuidados e varizes Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Cuida dos 1 19 (86,4%) 17 (60,7%) 36 (72,0%) 2 1 (4,5%) 3 (10,7%) 4 (8,0%) 3 ------------ 7 (25,0%) 7 (14,0%) 4 ----------- ------------- ------------- 5 2 (9,1%) 1 (3,6%) 3 (6,0%) Total 22 (100%) 28 (100%) 50 (100%) Variáveis Varizes Total Não (1) Sim (2) Cuida dos 1 19 (52,8%) 17 (47,2%) 36 (100%) 2 1 (25,0%) 3 (75,0%) 4 (100%) 3 ------------ 7 (100%) 7 (100%) 4 ----------- ------------- ------------- 5 2 (66,7%) 1 (33,3%) 3 (100%) Total 22 (44%) 28 (56%) 50 (100%) Varizes Cuidados Correlação de Pearson 0,152 Sig. (bivariada) 0,292 N 50 Gráfico 23 Repr. cuidados e varizes Gráfico 24 Repr. cuidados e varizes Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 71 Anexos Parte 2Herpes labial Gráfico 25 Representa das fases do herpes labial55 Figura 42 Representação da ligação e entrada do HSV-1 nas células. Adaptado de 67 Figura 43 Representação do estado de latência e reativação Adaptado de 68 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 72 Figura 44 e 45 Folheto distribuído sobre o herpes labial Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária2015/2016 73 Figura 46 e 47 Folheto distribuído sobre o tratamento do herpes labial VI Lista de Abreviaturas AIM-Autorização de introdução no mercado CATCentro de atendimento a toxicodependentes CAULCertificado autorização de utilização de lotes CEIC-Comissão de Ética para a Investigação Clínica CHSJ-Centro hospitalar de São João CNFT-Comissão Nacional Farmácia e Terapêutica DC-Direção clínica DCI-Denominação comum internacional DL-Decreto-lei DRNDireção Regional do Norte EPEEntidade pública empresarial FDS-Fast dispensing system FNM-Formulário Nacional do Medicamento HDIHospital de dia INCMImprensa Nacional Casa da Moeda NDNúmero do doente SCServiço clínico SNS-Sistema Nacional da saúde TDT-Técnico de diagnóstico e terapêutica UFAUnidade de farmácia de ambulatório VII Índice 1. Centro Hospitalar de São João .............................................................................................. 1 1.1. Caracterização dos serviços farmacêuticos ....................................................................... 1 2. Seleção, aquisição, receção e armazenamento ...................................................................... 2 2.1. Gestão de stocks ................................................................................................................ 2 2.2. Aquisição de produtos farmacêuticos ................................................................................ 3 2.3. Receção e conferência de encomendas ............................................................................ 3 2.4. Armazenamento ................................................................................................................. 3 3. Centro de validação farmacêutica ......................................................................................... 4 3.1. Distribuição de medicamentos .......................................................................................... 4 3.1.1. Distribuição clássica ou tradicional .......................................................................... 5 3.1.2. Distribuição por reposição de stocks nivelados ........................................................ 5 3.1.2.1.Distribuição pelo pyxis ...................................................................................... 6 3.1.2.2.Armários e carros de urgência ........................................................................... 6 3.1.2.3. Distribuição personalizada ............................................................................... 6 3.1.2.3.1. Distribuição de antimicrobianos ............................................................... 7 3.1.3. Distribuição diária por dose unitária ......................................................................... 7 3.1.4. Circuito especial de medicamentos ........................................................................... 8 3.1.4.1. Distribuição de estupefacientes/psicotropicos/benz .......................................... 8 3.1.4.1.1.Distriuição de pensos transdérmicos .......................................................... 9 3.1.4.1.2.Distribuição de cloridrato de metadona ..................................................... 9 3.1.4.2. Distribuição de hemoderivados ....................................................................... 10 3.1.5. Distribuição em regime ambulatório ....................................................................... 10 3.1.5.1. Distribuição para HDI ambulatório ................................................................. 11 3.1.6. Distribuição de medicamentos em ensaio clínico .................................................. 11 4. Farmacotecnia ...................................................................................................................... 12 4.1. Unidade de Manipulação de medicamnetos não estéreis ........................................... 12 4.2. Unidade de Manipulação de medicamentos estéreis ................................................ 12 VIII 4.3. Unidade de Manipulação de Citotóxicos .................................................................. 13 4.4. Unidade de Reembalagem ....................................................................................... 14 5. Farmácia Clínica ................................................................................................................. 15 5.1. Farmacovigilância ...................................................................................................... 15 5.2. Acompanhamento nas visitas médicas ....................................................................... 15 5.3. Comissões clínicas presentes no CHSJ ...................................................................... 15 6. Tarefas elaboradas durante o estágio .................................................................................. 16 7. Conclusão ............................................................................................................................. 17 8. Bibliografia ........................................................................................................................... 18 9.Anexos .................................................................................................................................... 20 IX Índice de Anexos Anexo 1Folha de requisição de antimicrobianos……………………………………………...21 Anexo 2Modelo de requisição de estupefacientes, psicotópicos e benzodiazepinas ................ 21 Anexo 3Nota de serviço de estupefacientes, psicotrópicos, benz-devolução ........................... 22 Anexo 4Modelo de requisição/distribuição de hemoderivados ................................................ 23 1 1.Centro Hospitalar do São João O CHSJ é uma instituição de prestação de serviços de saúde, situada na cidade do Porto, de enorme renome no nosso país, dada à sua dimensão e acima de tudo à disponibilidade e qualidade dos seus serviços. A sua inauguração data de 24 de Julho de 1959. A 31 de Dezembro de 2005, o Hospital de São João tornou-se Entidade Pública Empresarial (E.P.E.), tendo sido necessário a reorganização interna e investimento em melhores condições para os seus doentes. Em Abril de 2011, o Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo fundiu-se ao CHSJ, tendo como objetivo a concentração de recursos e diminuição das estruturas de gestão para melhorar a prestação de serviço.1 É atualmente o maior centro hospitalar do Norte e o segundo maior do país. Abrange a população do Porto, nomeadamente a população de Aldoar, Bonfim, Campanhã, Paranhos e Valongo e é ainda o centro de referência para Braga e Viana do Castelo. O CHSJ tem uma parceria com a Faculdade de Medicina do Porto onde partilham o mesmo edifício, sendo por isso considerado um hospital universitário.1 O edifício deste hospital é constituído por 11 pisos (2 no subsolo) e por um conjunto de edifícios anexados a este, onde são aplicadas várias especialidades médicas e cirúrgicas, bem como meios complementares de diagnóstico e terapêutica (auxílio de prestação de cuidados). 1.1 Caracterização dos Serviços Farmacêuticos/ Recursos Humanos Os Serviços Farmacêuticos são os serviços que controlam todo o circuito do medicamento desde a sua aquisição (aos fornecedores ou laboratórios) até à sua administração ao doente, procurando assegurar a terapêutica medicamentosa o mais rápido possível ao doente com a devida qualidade, eficácia e segurança. Assim os serviços farmacêuticos são responsáveis pelas principais operações: 2,3,4  A seleção, aquisição, aprovisionamento e armazenamento de produtos farmacêuticos (gestão de stocks);  Validação das prescrições médicas e distribuição dos produtos farmacêuticos em regime de internamento e em ambulatório;  Produção de manipulados adaptados ao doente e controlo de qualidade dos mesmos;  Participação em ensaios clínicos, monitorização de protocolos terapêuticos e farmacovigilância;  Participação em Comissões Técnicas e em visitas médicas; Dada a complexidade e diversidade de serviços efetuados em Farmácia Hospitalar, é necessária uma equipa multidisciplinar composta por farmacêuticos, assistentes operacionais, 2 Piso 02 subsolo •Armazém de Grandes Volumes Piso 01 subsolo •Aprovisionamento e Gestão •Receção de medicamentos •Balcão de atendimento •Centro de Validação •Unidade de ensaios clínicos •Sistemas de distribuição (dose unitária;clássica; pyxis) •Unidade de reembalagem e fracionamento Piso1 •Unidade de Manipulação de Medicamentos Esteréis e Não Estéreis Piso 2 •Unidade de Manipulação de Medicamentos Citototóxicos Exterior •Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) técnicos de diagnóstico e terapêutica e administrativos, que estão divididos pelas várias unidades de modo a completar o circuito do medicamento da melhor forma possível. A nível físico, os serviços farmacêuticos encontram-se localizados em zonas diferentes, tendo em conta a proximidade com os serviços clínicos e as necessidades dos doentes. Assim, os serviços farmacêuticos encontram-se distribuídos da seguinte forma: 2. Seleção, aquisição, receção e armazenamento 2.1 Gestão de stocks Para que todos os doentes internados ou em regime de ambulatório tenham acesso à terapêutica adequada, é necessária uma correta gestão das entradas, saídas e existências, bem como racionalização dos custos implicados. 2,5 O sistema informático (CPC Health Solutions) facilita o processo de gestão de stocks, uma vez que ao ter todos os produtos registados, permite emitir diariamente a listagem de produtos que se encontram abaixo do ponto de encomenda. Isto porque cada produto farmacêutico tem estabelecido um stock máximo, mínimo e um ponto de encomenda, de acordo com o consumo médio para 15 dias. Quando um determinado produto chega ao ponto de encomenda, é realizado o pedido de aquisição aos laboratórios /fornecedores por via telefónica ou email. 3 Quando um determinado produto é retirado do mercado pelo INFARMED, todo o produto é recolhido do hospital e devolvido ao laboratório, com respetiva emissão de guia de devolução. 2.2 Aquisição de produtos farmacêuticos A disponibilidade dos medicamentos em meio hospitalar é influenciada pelo seu benefício terapêutico em relação aos demais, a vantagem económica associada e pelo impacto no orçamento do hospitalar. Para a obtenção do medicamento há que ter em conta os fornecedores que proporcionem o preço mais baixo, o menor número de ruturas e não conformidades e menor tempo de resposta a pedidos de devolução/ troca de produtos. 2,4,5 2.3 Receção e conferência de encomendas A receção de encomendas no CHSJ é efetuada por um técnico de diagnóstico e terapêutica, assistentes operacionais e administrativos. No caso da receção de encomendas de medicamentos em ensaios clínicos, estes são entregues diretamente na unidade de ensaios clínicos e estão a cargo do farmacêutico que está a acompanhar o estudo. Em relação a matériasprimas, estas são rececionadas e encaminhadas para Unidade de Produção, sempre acompanhadas de boletins de análise emitidos pelos laboratórios fornecedores. Na receção deve-se sempre verificar se os dados estão em acordo com o pedido de compra/nota de encomenda do produto, o número do lote e o prazo de validade. Existem medicamentos que exigem especial atenção e, por consequência, um controlo mais apertado: condições de conservação, segurança no transporte/manuseamento ou até pelo seu elevado grau de dependência e tolerância. As encomendas devem ser acompanhadas de uma guia de transporte (comprovativo da entrega da encomenda pelo transportador) e uma fatura ou guia de remessa em duplicado. As encomendas são conferidas pelo TDT, onde tem em conta o destinatário da encomenda, verifica se as quantidades de produtos são as mesmas documentadas /encomendadas pelo hospital, verifica o estado de conservação e integridade das embalagens e confere o prazo de validade. Caso qualquer um dos parâmetros descritos anteriormente não estejam em conformidade, é feita uma guia de devolução pelo administrativo responsável. 2.4 Armazenamento Após conferir as encomendas, os produtos são armazenados consoante as exigências relativas à sua estabilidade: temperatura (no Kardex refrigerado a 2-8ºC), fotossensibilidade e humidade, ou quanto à proximidade do local onde o produto é usado (matérias-primas ficam na unidade de farmacotecnia), ou quanto à segurança (estupefacientes armazenados no cofre). Em 4 relação ao modo como os produtos são organizados, estes são armazenados por ordem alfabética de DCI e depois por forma farmacêutica, o que agiliza o acesso aos mesmos.4,5 No CHSJ existem 5 armazém disponíveis, o armazém 13 (produtos de grande volume), armazém 11 (centralonde estão a maioria dos produtos), armazém da unidade de manipulação dos citotóxicos (21), armazém da UFA (20) e armazém da farmacotecnia (12). É de salientar que o armazenamento é feito também em função do prazo de validade dos produtos (FEFOFirst Expire, First Out), sendo emitidas, mensalmente, listas com os produtos que terminam o prazo de validade no trimestre seguinte. 3. Centro de Validação farmacêutica Antes de qualquer distribuição de medicamentos tem de haver uma prescrição médica enviada informaticamente ou em papel para o centro de validação farmacêutica, para ser validada pelos farmacêuticos responsáveis pelo SC.2,3,5 Dado o elevado número de serviços clínicos e o elevado nº de doentes, os serviços são divididos pelos farmacêuticos de modo a assegurar uma boa organização e agilizar a posterior dispensa. O farmacêutico procede primeiro à validação dos dados do doente (idade, sexo, peso e altura, se estiver disponível), alergias e, se presentes, níveis analíticos (bioquímicos, microbiológicos, níveis séricos de medicamentos). Posteriormente é realizada a validação da medicação prescrita de acordo com os seguintes parâmetros:2,4  Fármacos / indicação terapêutica;  Dose; Frequência; (atenção aos medicamentos de margem terapêutica estreita)  Via de administração;  Justificação clínica (no caso por exemplo, anti-infeciosos e estupefacientes)  Existência de protocolo para utilização off-label  Presença de incompatibilidades/ interações medicamentosas  Quantidades a dispensar Assim a validação assenta no princípio dos “7 certos”, ou seja, paciente certo, medicamento certo, dose certa, via de administração certa, momento de administração certo, informação certa e documentação certa. É muitas vezes difícil, o farmacêutico realizar a validação farmacêutica, uma vez que este não tem acesso aos registos clínicos dos doentes. 3.1 Distribuição de medicamentos A distribuição de medicamento é um procedimento de grande importância na farmácia hospitalar, visto que torna possível o cumprimento da prescrição médica, permite racionalizar o consumo de medicamentos e os custos da terapêutica através da monitorização da terapêutica, 5 diminuir o tempo de espera de medicamentos e os erros de dispensa dos medicamentos. Para que o doente possa ter acesso ao medicamento correto o mais rápido possível, é crucial uma boa organização e gestão, por isso a distribuição de medicamentos é realizada segundo diversos sistemas de distribuição, tendo em atenção a natureza dos medicamentos a distribuir. No CHSJ, estão aplicados os seguintes sistemas de distribuição:2,4  Distribuição Clássica ou Tradicional  Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados  Distribuição Personalizada ou Individual  Distribuição Individual Diária em Dose Unitária  Distribuição de Medicamentos em Ambulatório. 3.1.1 Distribuição clássica ou tradicional A distribuição clássica ou tradicional foi a primeira a ser implementada nos hospitais onde cada SC têm um stock de medicamentos. A grande vantagem deste sistema de distribuição é o facto de permitir que o medicamento esteja mais rapidamente disponível para ser administrado, não exigindo um grande número de recursos humanos envolvidos no processo. Este sistema de distribuição apresenta alguns inconvenientes como falta de controlo na gestão da administração dos medicamentos, o que proporciona gastos exagerados e desnecessários, aumenta a possibilidade de erros na preparação e o facto de estarem em armários de fácil de acesso.2 3.1.2 Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados Como o próprio nome indica, o sistema de distribuição por reposição de Stocks Nivelados consiste na reposição de medicamentos por níveis, estipulado pelo Diretor do serviço Clínico, Enfermeiro Chefe e Farmacêutico responsável pelo serviço clínico. Diz-se que o stock é nivelado porque cada medicamento está num determinado local numa quantidade específica. O stock é pré-definido de acordo com o consumo médio do serviço e o seu pedido é realizado pelo enfermeiro do serviço semanalmente, seguidamente validado pelo farmacêutico2 sendo simultaneamente feito o débito de consumo no sistema informático e emitida uma guia de satisfação de pedido onde indica a quantidade pedida e a quantidade que vai ser dispensada de produto. A preparação dos produtos é entregue aos TDT que a acondicionam, devidamente identificada com a DCI, lote e validade em contentores, também estes identificados com etiquetas relativas ao tipo de medicamento ou ainda condições de conservação especiais. A medicação é posteriormente transportada para os serviços clínicos e rececionada pelo enfermeiro de serviço, sempre com registo e rubrica. 6 3.1.2.1 Distribuição por Pyxis O sistema Pyxis MedStation 3500 é um sistema semiautomático de dispensa e armazenamento de medicamentos por reposição de níveis.2 Este sistema é composto por uma consola central, que se encontra no centro de validação, que controla e regista todo o processo de entrada e saída de medicamentos, bem como quem o realizou. Isto porque, para ter acesso a qualquer tipo de informação / medicamento do Pyxis é necessário a introdução de código de acesso e identificação biométrica, o que assegura o controlo apertado e a máxima segurança. É de salientar que este sistema funciona como um armário com gavetas encerradas eletronicamente e quando é realizada a dispensa dos medicamentos, só abrem as gavetas onde estão os medicamentos prescritos ao doente. O sistema Pyxis tem a vantagem de minimizar a ocorrência de erros relacionados com a dispensa, permite maior controlo e maior segurança na dispensa (otimiza a gestão de medicamentos). Permite reduzir o tempo e recursos humanos no processo de distribuição de medicamentos, no entanto apresenta elevado custo de aquisição.6 3.1.2.2 Armários de emergência e carros de emergência Existe também a dispensa para os armários de urgência que cada serviço possui para eventuais situações de emergência. Este armário apresenta um pequeno stock em termos de diversidade e quantidade de medicamentos. Os pedidos de reposição têm de ser validados pelo farmacêutico responsável pelo serviço. Existem nos SC carros de emergência que contêm tudo o que é necessário numa urgência. Após a utilização de algum produto farmacêutico têm de ser imediatamente repostos, sendo sempre realizado o registo da utilização do produto e de registo do pedido de reposição, validação e dispensa. 3.1.2.3 Distribuição personalizada ou individualizada A distribuição é realizada de forma personalizada ou individualizada (por doente) quando se trata de medicamentos de utilização especial dada a sua toxicidade, risco de contaminação de doenças infeciosas e risco de resistências, o que permite maior controlo da dispensa. Os medicamentos que exigem distribuição personalizada são essencialmente citotóxicos, anticorpos monoclonais, anti-infeciosos, hormonas, medicamentos órfãos e medicamentos fora do FNM. Para a sua dispensa, são necessárias requisições adaptadas a cada tipo de medicamento. 13 armazenados armários e por último, a sala limpa, onde se efetuam as preparações na câmara de fluxo laminar horizontal, utilizando a técnica assética. No CHSJ, são preparados os seguintes medicamentos estéreis:  Bolsas de nutrição parentérica  Preparações oftálmicas (colírios-antibióticos; soro autólogo);  Preparações por reconstituição (Enzimas de substituição, antibióticos)  Outras preparações estéreis A seleção dos macro e micronutrientes e respetivas quantidades para as bolsas de nutrição é adequada à idade, à patologia, ao objetivo terapêutico e ao estado nutricional, apesar de existirem formulações pré-estabelecidas. Antes da preparação de qualquer bolsa de nutrição, o farmacêutico tem de avaliar a viabilidade da preparação, em termos de presença de incompatibilidades, tem de confirmar os volumes prescritos de eletrólitos e macronutrientes, verificar a osmolaridade e atender a fatores que afetam a estabilidade.20 4.3 Unidade de Manipulação de Medicamentos citotóxicos A preparação de citotóxicos é centralizada em câmara de fluxo laminar vertical, o que permite proteger operador e garantir segurança e qualidade do produto final. Existem descritos na literatura os protocolos de quimioterapia para cada tipo de patologia, o que facilita a prescrição médica e a validação das mesmas. Nestes protocolos estão indicados todos os medicamentos correspondentes a um ciclo de quimioterapia, respetivas doses, vias de administração, tempos de perfusão e datas de administração. Em termos de instalações, o CHSJ possui uma sala de validações, sistema de transfere, uma antessala (higienização) e a sala limpa (onde ocorre a preparação do manipulado numa câmara fluxo vertical), cujas condições de pressão, temperatura e humidade, qualidade do ar se encontram bem definidas e controladas. Também existe uma área de vestiários, área de armazenamento de medicamentos e área dos lixos.21 A prescrição médica é entregue na UCPC (unidade centralizada de preparação de citotóxicos) e o farmacêutico procede à sua validação: - Se o protocolo terapêutico é apropriado ao tipo de patologia; - A dose prescrita (peso e/ou a superfície corporal e a função hepática e renal); - O solvente de diluição; - Presença de incompatibilidades; -Vias de administração e tempo de perfusão; - Autorização da direção clínica; comissão de ética para a saúde (CES) 14 Após a validação da prescrição é realizada uma ordem de preparação que serve de rótulo para cada um dos medicamentos. A preparação de citotóxicos é realizada de acordo com as boas práticas de preparação de medicamentos presentes na portaria n 594/2014, tendo em especial ênfase a técnica asséptica na manipulação dos produtos e a proteção do operador com vestuário apropriado. Todo o processo desde a entrega da prescrição até a dispensa do manipulado sofre dupla validação farmacêutica e é registado de modo a facilitar a rastreabilidade na eventualidade de ocorrer algum problema com a medicação. Quando o medicamento citotóxico está pronto, é transportado cuidadosamente e em separado dos demais medicamentos em contentores fechados de maneira a evitar acidentes. Caso haja um derrame, têm sempre disponível o kit derrame 19,21 4.4 Reembalagem, fracionamento e rotulagem de Medicamentos A reembalagem de medicamentos é imprescindível para a farmácia hospitalar, uma vez que é necessário adaptar os medicamentos para a sua distribuição. Em relação aos equipamentos utilizados na reembalagem, o CHSJ tem um equipamento denominado FDS 520 e uma máquina de reembalagem semiautomática Grifols. O FSD 520 (Fast Dispensing System) é um sistema automático de dispensa e reembalagem de medicamentos, individualmente por serviço, por doente e por nº cama. No entanto, necessita de cassetes calibradas para cada medicamento de cada laboratório. o que obriga a utilizar os produtos de diferentes laboratórios. Também só reembala medicamentos que não sejam fotossensíveis, pois o material de acondicionamento não é fotoprotetor. Para colmatar essas falhas, existe a máquina de reembalagem semiautomática da Grifols®, onde pode reembalar qualquer medicamento inteiro ou fracionado e pode acondicionar com material fotoprotetor. Ao longo do processo é verificado e registado se ocorre alguma não conformidade. Nesta unidade, o Farmacêutico é responsável por saber se um determinado medicamento pode ou não ser reembalado, ou seja, conhecer a sua estabilidade física e química, bem como atribuir os prazos de validade em função da estabilidade. Também o farmacêutico tem de saber se o material de reembalagem é o mais indicado para o medicamento em questão. Para além disso, o farmacêutico tem de garantir que todo o processo cumpre as boas práticas de fabrico, de modo a assegurar a segurança dos medicamentos reembalados.2,5,22 Para além da reembalagem, por vezes é necessário realizar o fracionamento dos medicamentos. Isto porque, nem todas as dosagens são comercializadas pela indústria e para além disso, existem utentes com necessidades especiais, no caso por exemplo, insuficientes renais ou no caso da pediatria e neonatologia que exigem que a dose seja ajustada conforme alguns parâmetros como o peso. No então, o fracionamento é uma operação que gera muita controvérsia, porque este processo envolve sempre perdas, o que pode influenciar ou não, a dose do principio ativo realmente administrada e por consequência o seu efeito na patologia. Também o fracionamento pode influenciar a farmacocinética do medicamento, o que vai afetar 15 a biodisponibilidade do mesmo, bem como afetar prazos de validade. Antes de fracionamento de um determinado medicamento, o farmacêutico responsável tem de estudar se pode ser uma possibilidade ou não. Assim, o farmacêutico pesquisa na literatura científica ou então entra em contato com os laboratórios.2 5. Farmácia clínica 5.1. Farmacovigilância A Farmacovigilância tem como objetivo assegurar a qualidade e segurança dos medicamentos, em prol da saúde do doente e da saúde pública. Assim sempre que um produto farmacêutico provoque uma reação de maior ou menor intensidade deve ser reportada para que se possa evitar males maiores. 5.2 Acompanhamento farmacêutico na “visita médica” Infelizmente, parte da comunidade médica mostra-se relutante com a introdução de farmacêuticos no acompanhamento médico, discussões clínicas e nas visitas médicas. Cabe então ao farmacêutico demonstrar os seus conhecimentos em relação aos medicamentos de modo a provar que é uma vais valia para o uso racional do medicamento. No CHSJ, o farmacêutico acompanha o médico do serviço e os enfermeiros nas visitas uma vez por semana. Aí é apresentado os dados do doente, o seu caso clínico, bem como a farmacoterapia a realizar e consequências da sua toma. No entanto, nem sempre o farmacêutico consegue estar presente dada à grande quantidade de trabalho que tem para realizar. 5.3 “Comissões técnicas” presentes no CHSJ A presença de comissões técnicas no CHSJ permitem uma avaliação do uso clínico dos medicamentos, procurando desenvolver estratégias para melhorar a racionalização do medicamento como encontrar alternativas economicamente mais sustentável do medicamento.23 Existem várias comissões técnicas no CHSJ: 24 Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT); Comissão da Ética para Saúde; Unidade de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistências aos Antimicrobianos (UPCIRA); Comissão de Coordenação Oncológica; Comissão Hospitalar de Transfusão; Comissão da Qualidade e Segurança do Doente; Comissão Técnica de Certificação da Interrupção da Gravidez. 16 6. Tarefas elaboradas durante o estágio Na primeira semana de estágio, deram-nos a conhecer todos os sectores dos SF através de apresentações em PowerPoint e de visitas aos sectores. As informações do funcionamento das unidades foram complementadas com a leitura de todos os procedimentos que estavam à nossa disposição. A partir da segunda semana até ao final, os estagiários foram divididos pela unidade de gestão, distribuição e produção. No meu caso, foi-me atribuído a unidade de distribuição, daí grande parte do relatório se basear neste setor. Durante o estágio foi possível acompanhar a orientadora numa “visita médica” ao serviço de pneumologia. Durante o estágio realizei as seguintes tarefas:  Conferência da medicação dispensada na mala atribuída ao serviço de pneumologia através da emissão de lista (distribuição em dose unitária);  Numeração, registo e preenchimento das requisições destinadas à dispensa de estupefacientes/psicotrópicos/benzodiazepinas;  Débito de estupefacientes/psicotrópicos/benzodiazepinas por serviço clínico e emissão guia;  Validação/Dispensa de Pensos Transdérmicos e metadona 1. Verificação da existência do medicamento na prescrição online, justificação clínica e verificação da data do último consumo (para saber se é necessário ceder ou não visto que são administrados de 3 em 3 dias ou 4 em 4) e verificação da entrega do fax vindo do CATS (metadona) 2. Numeração da requisição, registo e preenchimento da requisição (quantidade dispensada); 3. Débito de pensos transdérmico e metadona por doente  Devoluções de estupefacientes/psicotrópicos/benzodiazepinas por serviço e também devoluções por doente (pensos transdérmicos e metadona), tendo em atenção se a quantidade devolvida coincide com a quantidade presente na nota de devolução, integridade do produto, motivo de devolução e o nº de lote;  Validação / Dispensa de hemoderivados em regime de internamento e em regime de ambulatório: 1. Confirmação se a justificação médica se encontra nas indicações terapêuticas do hemoderivado a dispensar (caso não estivesse, saber se existe autorização da CFT para a sua dispensa); 2. Numeração, registo anual, preenchimento do quadro C da requisição; 3. Debitar no sistema informático por doente, 17  Validação / Dispensa de antimicrobianos em regime de internamento e para HDI ambulatório (só algumas vezes): 1. Confirmação se o antimicrobiano se adequa à patologia; 2. Preenchimento do quadro da requisição (quantidade a dispensar) 3. Debitar no sistema informático por doente (à exceção do serviço de urgência em que é feito por serviço)  Validação /dispensa diária de todos os medicamentos para HDI ambulatório (imunomodeladores, antibióticos, hormonas; inibidores de enzimas): Averiguar o correto preenchimento da prescrição médica em papel 1. Confirmação se existe autorização para dispensa; 2. Verificação do nº de embalagens necessário de cada medicamento por 3. Debitar no sistema informático por doente 4. Imprimir no final de tudo, a guia por serviço e por medicamento  Pesquisa e definição de possíveis estratégias para introdução de um novo medicamento (eculizumab) no hospital 7. Conclusão Chega-se à conclusão que a duração do estágio de dois meses na Farmácia hospital não é suficiente pois permite apenas dar a conhecer uma “pequena parte do iceberg” que são os SF, dada a grande diversidade de funções e de serviços. Ainda assim esta foi uma experiência enriquecedora, onde aprendi como funciona a base de farmácia hospitalar, tal como diversos aspetos ligados ao circuito do medicamento e a importância de uma boa gestão dos produtos farmacêuticos e dos recursos humanos no circuito do medicamento. 18 8.Bibliografia [1] Centro Hospitalar de São João. Informações sobre CHSJ. Acessível em http://portalchsj.min-saude.pt/pages/2 [acedido em 28 de Junho de 2016]. [2] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005) Manual da Farmácia Hospitalar. Acessível: http://www.infarmed.pt [Acedido em 2 Julho de 2016] [3] Decreto-Lei n.º 44 204, de 2 de Fevereiro de 1962. Regulamento geral da Farmácia hospitalar Diário da Republica. Acessível: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 2 Julho de 2016] [4] Administração Regional de Saúde do Norte (2011) Formulário Regional Medicamentos e dispositivos médicos – Normas de Distribuição de medicamentos. Acessível: http://portal.arsnorte.min-saude.pt/ [Acedido em 2 Julho de 2016] [5] Crujeira, R, Furtado, C et all (2007) Programa do medicamento hospitalar Ministério da Saúde. Acessível: www.acss.min-saude.pt/ [Acedido em 2 Julho de 2016] [6] Griffols: Pyxis® Sistemas de dispensación automatizada. Acessível: https://www.grifols.com/ [Acedido em 6 Julho de 2016] [7] Decreto-lei nº 15/93 de 22 de Janeiro. Regime jurídico do tráfico do consumo de estupefacientes e psicotrópicos. Acessível em: https://www.infarmed.pt/ [acedido em 6 Julho de 2016] [8] Serviços Farmacêuticos do CHSJ (2013) Manual de Procedimentos para Dispensa de Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas. [Acedido em 6 Julho de 2016] [9] Serviços Farmacêuticos do CHSJ (2013) Manual de Procedimentos para Dispensa de metadona do CHSJ [Acedido em 6 Julho de 2016] [10] Despacho conjunto nº 1051/2000 / Circular Normativa nº 2/DSMIA de 15/01/2007 –Hemoderivados DGS. Acessível: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 7 Julho de 2016] [11] Pina,D., Ferreira, S. et all Procediemnto de distribuição de hemoderivados no CHSJ, E.PE , Actas do VIII Colóquio de Farmácia / Proceedings from 8th Pharmacy Academic Conference 39 Acessível: http://recipp.ipp.pt/ [Acedido em 7 Julho de 2016] [12] Circular Normativa conjunta nº 3/2012. Prescrição de medicamentos para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitares Infarmed/ACSS/SPMS Acessível: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 9 de Julho de 2016] [13] Circular normativa N.º 01/2012. Procedimentos de cedência de medicamentos no ambulatório hospitalar Infarmed Acessível: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 9 Julho] [14] Despacho n.º 13382/2012. Acesso à prestação de cuidados de saúde o Serviço Nacional de Saúde em ambulatório Diário da República, 2.ª série. Acessível: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 11 de Julho de 2016] 19 [15] Decreto-Lei n.º 46/2004, de 19 de Agosto. Aprova o regime jurídico aplicável à realização de ensaios clínicos com medicamentos de uso humano. Acessível em: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 11 Julho de 2016] [16] Decreto-lei nº 21 de 2014. Aprovação da lei da investigação Diário da República Acessível: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 12 de Julho] [17] Decreto –Lei nº 95/2004. Regulação da prescrição e preparação de medicamentos manipulados Diário da República. Acessível: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 9 de Julho de 2016] [18] Portaria Nº594/2004 de 2 Junho. Boas prática de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar Diário da República. Acessível: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 9 de Julho de 2016] [19] Serviços Farmacêuticos do CHSJ (2015). Unidade de Manipulação clínica– Medicamentos não estéreis Aulas teóricas de Farmácia Magistral da FFUP [20] Serviços Farmacêuticos do CHSJ (2015). Unidade de Manipulação clínica– Medicamentos estéreis Aulas teóricas de Farmácia Magistral da FFUP [21] Serviços Farmacêuticos do CHSJ (2015). Unidade de Manipulação de citotóxicos Aulas teóricas de Farmácia Magistral da FFUP [22] Serviços Farmacêuticos do CHSJ (2015). Reembalagem de Medicamentoss Aulas teóricas de Farmácia Magistral da FFUP [23] Green, T, Beith Alix; Chalkers J. (2003) Comissão de Farmácia e Terapêutica: instrumento para promover o uso racional do medicamento Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos [24] Centro Hospitalar de São João. Organograma Geral. Comissões Clinicas. Acessível em: https://portal-chsj.min-saude.pt/ [acedido em 13 de Julho de 2016]. 20 Anexos 21 Anexo 1Folha de Requisição de antimicrobianos Anexo 2-Modelo de requisição de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas 22 Anexo 3 –Nota de serviço de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinasdevolução