Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Silva Marques e na Farmacia Juan Jiménez Trilleros.

Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques W WWWWQW RAQUEL ALVES DE FIGUEIREDO RAQUEL ALVES DE FIGUEIREDO FARMÁCIA SILVA MARQUES Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Silva Marques Janeiro de 2015 a maio de 2015 Raquel Alves de Figueiredo Orientadora: Dra. Maria Clara da Silva Marques Inácio _____________________________________ Tutor FFUP: Profª. Doutora Maria Helena da Silva de Vasconcelos _____________________________________ Setembro de 2015 Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques ii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques iii AGRADECIMENTOS Os meus sinceros agradecimentos a toda a equipa da Farmácia Silva Marques por todo o apoio e conhecimento que me transmitiram, no sentido de me tornar uma profissional mais responsável e competente. Durante três meses, tive a oportunidade de crescer e aprender num ambiente afável e familiar, sem nunca descurar o lado profissional. À Dra. Maria Clara Inácio, Diretora Técnica e minha orientadora, gostaria de agradecer a oportunidade de estagiar na Farmácia Silva Marques, assim como toda a paciência, confiança, demonstração de conhecimento e dedicação perante as minhas dúvidas e pertinências ao longo destes meses. À Dra. Andreia Oliveira, farmacêutica substituta, agradeço toda a exigência, rigor e dedicação para que eu me pudesse tornar numa melhor profissional, assim como a amizade e a boa-disposição. À Helena Freitas, técnica de farmácia, agradeço por me ter feito integrar da melhor maneira possível e por todo o carinho demonstrado, assim como todo o conhecimento partilhado e a confiança que depositou em mim. Agradeço também à minha tutora, Profª. Doutora Helena Vasconcelos pelo trabalho que desenvolveu de forma a tornar possível a realização do Estágio Curricular, e pela disponibilidade em atender a todas as dúvidas e questões colocadas. Não posso deixar de agradecer à minha família por todo o apoio transmitido durante estes 5 anos, e por me terem dado a oportunidade de estudar na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Aos meus amigos, agradeço os melhores momentos que vivi durante esta longa jornada, que agora termina. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques iv RESUMO O estágio curricular em farmácia comunitária é o culminar da aprendizagem de todos os estudantes do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Durante o estágio, é possível aplicar conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso, em áreas como o aconselhamento ao doente, dispensa de medicamentos e cuidados de saúde, sendo adquiridos também novos conhecimentos a nível de gestão e organização de uma farmácia. No presente relatório, serão inicialmente abordadas as tarefas realizadas ao longo dos três meses de estágio, bem como informações acerca do funcionamento das farmácias de oficina. São referidas diversas áreas, como a gestão e a dispensa de medicamentos e respetivo aconselhamento, com que tive oportunidade de contactar e aprofundar conhecimentos. A segunda parte do relatório relata os casos de estudo que desenvolvi e que complementaram a minha formação, sendo que o primeiro corresponde à análise dos dados obtidos num rastreio cardiovascular realizado à população, e o segundo corresponde a uma campanha de sensibilização para o uso racional e responsável dos antibióticos. O presente relatório traduz, assim, três meses de constante progresso quer a nível prático, científico e pessoal. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques v ÍNDICE DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE .......................................................................................................... ii AGRADECIMENTOS............................................................................................................................. iii RESUMO ............................................................................................................................................. iv ÍNDICE .................................................................................................................................................. v INDÍCE DE ABREVIATURAS ................................................................................................................ vii INDÍCE DE FIGURAS .......................................................................................................................... viii INDÍCE DE TABELAS ............................................................................................................................. x 1. INTRODUÇÃO ..........................................................................................................................1 2. A FARMÁCIA SILVA MARQUES ................................................................................................2 2.1. LOCALIZAÇÃO ..................................................................................................................2 2.2. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO .....................................................................................2 2.3. ORGANIZAÇÃO DAS INSTALAÇÕES ..................................................................................2 2.4. RECURSOS HUMANOS .....................................................................................................3 3. ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO ....................................................................................................4 3.1. SISTEMA INFORMÁTICO ..................................................................................................4 3.2. GESTÃO DE STOCK ...........................................................................................................4 3.2.1. REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS ..................................................................................4 3.2.2. RECEÇÃO E VERIFICAÇÃO DE ENCOMENDAS ..............................................................5 3.2.3. ARMAZENAMENTO .....................................................................................................6 3.2.4. CONTROLO DO PRAZO DE VALIDADE ..........................................................................6 3.2.5. DEVOLUÇÕES ...............................................................................................................6 4. DISPENSA DE MEDICAMENTOS ...............................................................................................7 4.1. MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ..............................................................7 4.1.1. RECEITA MÉDICA .........................................................................................................7 4.1.2. O ATO DA DISPENSA ....................................................................................................9 4.1.3. ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO .........................................................................9 4.1.4. MEDICAMENTOS GENÉRICOS ................................................................................... 10 4.1.5. PLANOS DE COMPARTICIPAÇÃO .............................................................................. 10 4.1.6. MEDICAMENTOS SUJEITOS A LEGISLAÇÃO ESPECIAL .............................................. 11 4.1.7. CONFERÊNCIA DE RECEITUÁRIO............................................................................... 12 4.2. MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA .................................................. 12 4.3. OUTROS PRODUTOS FARMACÊUTICOS ........................................................................ 13 4.3.1. PRODUTOS DE DERMOCOSMÉTICA E HIGIENE CORPORAL ..................................... 13 4.3.2. PRODUTOS DE PUERICULTURA, OBSTETRÍCIA E NUTRIÇÃO INFANTIL .................... 13 Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques vi 4.3.3. SUPLEMENTOS ALIMENTARES ................................................................................. 14 4.3.4. NUTRIÇÃO ESPECÍFICA ............................................................................................. 14 4.3.6. MEDICAMENTOS E PRODUTOS DE USO VETERINÁRIO ............................................ 15 5. CUIDADOS FARMACÊUTICOS ............................................................................................... 16 5.1. MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ................................................................................ 16 5.2. DETERMINAÇÃO DO COLESTEROL TOTAL E TRIGLICERÍDEOS ...................................... 16 5.3. DETERMINAÇÃO DA GLICÉMIA .................................................................................... 17 5.4. ADMINISTRAÇÃO DE VACINAS E MEDICAMENTOS INJETÁVEIS ................................... 17 5.5. CONSULTAS E RASTREIOS ............................................................................................. 17 6. VALORMED ........................................................................................................................... 17 1. RASTREIO CARDIOVASCULAR À POPULAÇÃO ...................................................................... 20 1.1. OBJETIVOS .................................................................................................................... 20 1.2. FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ........................................................................ 20 1.2.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL .......................................................................................... 21 1.2.2. COLESTEROL ............................................................................................................. 23 1.2.3. DIABETES MELLITUS ................................................................................................. 24 1.2.4. MODELO SCORE – SYSTEMATIC CORONARY RISK EVALUATION .............................. 25 1.3. RESULTADOS ................................................................................................................ 25 1.3.1. VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL .............................................................................. 26 1.3.2. VALORES DE COLESTEROL ........................................................................................ 27 1.3.3. VALORES DE GLICÉMIA ............................................................................................. 28 1.3.4. RISCO CARDIOVASCULAR ......................................................................................... 29 1.4. ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO .......................................................................... 30 1.5. CONCLUSÕES ................................................................................................................ 31 2. RESISTÊNCIA A ANTIBIÓTICOS .............................................................................................. 32 2.1. OBJETIVOS .................................................................................................................... 32 2.2. CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS ....................................................................................... 32 2.3. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA A ANTIBIÓTICOS......................................................... 35 2.3.1. ORIGEM DOS GENES DE RESISTÊNCIA ...................................................................... 36 2.4. O PAPEL DO FARMACÊUTICO ....................................................................................... 37 2.5. CONCLUSÕES ................................................................................................................ 38 CONCLUSÃO ..................................................................................................................................... 40 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................... 41 ANEXOS ............................................................................................................................................ 47 Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques vii INDÍCE DE ABREVIATURAS AIM – Autorização de Inserção no Mercado AVC – Acidente Vascular Cerebral BPF – Boas Práticas de Farmácia CT – Colesterol Total DCI – Denominação Comum Internacional DCV – Doenças Cardiovasculares DIC – Doença Isquémica Cardíaca GH – Grupo Homogéneo HbA1c – Hemoglobina Glicada A1c HDL – High Density Lipoproteins LDL – Low Density Lipoproteins MG – Medicamento Genérico MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OTC – Over The Counter PNV – Plano Nacional de Vacinação PTGO – Prova de Tolerância Oral à Glicose PV – Prazo de Validade SCORE – Systematic Coronary Risk Evaluation SNS – Sistema Nacional de Saúde TNG – Tolerância Normal à Glucose Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques viii INDÍCE DE FIGURAS Figura 1 – Fachada Exterior……………………………………………………………..……….2 Figura 2 – Zona de Atendimento………………………………………………………..……….3 Figura 3 – Prevalência de hipertensão arterial no mundo, em 2014, em indivíduos do sexo masculino, com idade superior a 18 anos …………………………………………..…………22 Figura 4 – Prevalência de hipertensão arterial no mundo, em 2014, em indivíduos do sexo feminino, com idade superior a 18 anos……………………………………………..…………22 Figura 5 – Distribuição da amostra populacional por género……………..………………….25 Figura 6 – Distribuição da amostra populacional por grupo etário………………….………25 Figura 7 – Distribuição da amostra populacional, de acordo com valores de pressão arterial sistólica (mmHg) obtidos…………………………………………………………………………26 Figura 8 – Distribuição da amostra populacional, de acordo com valores de pressão arterial diastólica (mmHg) obtidos………………………………………………………..……………..26 Figura 9 – Distribuição dos valores médios de pressão arterial sistólica (mmHg) por grupo etário……………………………………………………………………………………………….27 Figura 10 – Distribuição dos valores médios de pressão arterial diastólica (mmHg) por grupo etário………………………………………………………………………………………..27 Figura 11 – Distribuição da amostra populacional, de acordo com os valores de colesterol total (mg/dl) obtidos………………………...………………………………………..…………..27 Figura 12 – Distribuição dos valores médios de colesterol total (mg/dl) por grupo etário....28 Figura 13 – Distribuição da amostra populacional, de acordo com os valores de glicémia (mg/dl)……………………………………………………………………………………………. 28 Figura 14 – Distribuição dos valores médios de glicémia (mg/dl) por grupo etário……...…29 Figura 15 – Distribuição dos indivíduos com idade entre 40-65 anos, por grupo etário...…29 Figura 16 – Representação gráfica do risco cardiovascular, por grupo etário …….…..…30 Figura 17 – Distribuição do consumo de cefalosporinas em ambiente hospitalar, em 2012, na Europa……………………………………………………….………………………………...33 Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 4 3. ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO Uma eficaz administração e gestão da farmácia assume-se como fundamental nos tempos particularmente difíceis que experienciamos hoje. Gerir uma farmácia é atualmente um grande desafio, tanto pela vertente comercial, como pela importante componente ética que lhe está associada. 3.1. SISTEMA INFORMÁTICO Atualmente, o sistema informático utilizado na farmácia é uma ferramenta de trabalho indispensável. A Farmácia Silva Marques utiliza como sistema informático o Sifarma®2000, que facilita múltiplas tarefas tais como a gestão e dispensa de stock, e possibilita também um atendimento ao público eficaz, rápido e seguro. Este sistema permite ainda realizar a gestão dos psicotrópicos e benzodiazepinas, de prazos de validade, e de encomendas, para além de ser possível criar e consultar fichas de produtos e clientes. 3.2. GESTÃO DE STOCK Uma eficaz gestão de stock possui um papel fundamental na garantia de um futuro sustentável da farmácia comunitária, sendo necessário estabelecer-se um equilíbrio entre a rentabilidade económica e as necessidades do utente. Um stock excessivo implica um grande esforço financeiro, não sendo aconselhado uma vez que pode levar à expiração dos prazos de validade, saturação da farmácia e menor rotatividade dos produtos. No entanto, um stock demasiado baixo também é desaconselhado por possuir o risco de não satisfazer a procura e as necessidades do utente. 3.2.1. REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS É necessário ter em conta diversos fatores no momento de realização da encomenda, tais como a sazonalidade, o tipo de utentes que frequentam a farmácia e publicidade feita pelos media a certos produtos. O estabelecimento de um stock mínimo e máximo para cada produto deve ser baseado num conhecimento aprofundado da saída do produto, da sua procura e dos custos associados. Os produtos podem ser adquiridos através dos armazenistas ou diretamente aos laboratórios. A Farmácia Silva Marques trabalha essencialmente com 3 distribuidores: OCP Portugal, Medicanorte e Alliance Healthcare. As encomendas são efetuadas via modem Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 5 através do Sifarma®2000 ou via telefone, uma vez que os fornecedores possuem linhas telefónicas ao dispor das farmácias que servem não só para efetuar pedidos mas também para prestar esclarecimentos sobre os produtos. Assim, durante o atendimento ao público, na falta de algum produto, é possível contatar prontamente o fornecedor e saber se o produto se encontra disponível, podendo efetuar imediatamente a sua encomenda. No caso de aquisição de produtos diretamente ao laboratório produtor, esta é realizada normalmente através de delegados comerciais. Estas encomendas encontram-se associadas, geralmente, a produtos de dermofarmácia e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) que são encomendados em elevadas quantidades, sendo que a principal vantagem passa pela obtenção de descontos e bonificações. 3.2.2. RECEÇÃO E VERIFICAÇÃO DE ENCOMENDAS O processo de receção e verificação de encomendas faz parte da realidade diária da farmácia comunitária e requer elevada responsabilidade e atenção para evitar o atraso na atualização do stock e a retenção no armazém. A receção e verificação de encomendas permite verificar se há concordância entre os produtos pedidos e os enviados e quais os prazos de validade de cada produto, contribuindo assim para a gestão interna da farmácia. Os produtos são transportados até à Farmácia Silva Marques acondicionados em contentores próprios, devidamente identificados com os dados que fornecem informação sobre a origem, destino e conteúdo. Cada encomenda vem acompanhada de uma fatura ou guia de remessa, sempre em duplicado ou triplicado, que contém as seguintes informações: identificação do fornecedor e da farmácia; data de encomenda; número da encomenda e da fatura; designação individual de cada produto; quantidades encomendadas e quantidades enviadas; preço de venda à farmácia; taxa de IVA; PVP; descontos e bonificações e total da fatura. Durante o meu estágio realizei diariamente a verificação e receção de encomendas. Este processo inicia-se pela comparação dos produtos constantes na fatura com os produtos entregues à farmácia. O Sifarma®2000 é utilizado para rececionar os produtos e atualizar o stock, inserindo os produtos no menu de entrada de encomenda por leitura ótica ou inserção manual dos códigos de barras dos produtos. Durante este processo é necessário verificar a integridade da embalagem, código identificativo, nome, forma farmacêutica e dosagem, preço de venda à farmácia, PVP, prazo de validade, número de unidades pedidas e enviadas, e taxa de IVA. Deve ser dada prioridade de armazenamento aos produtos de conservação a baixas temperaturas, de forma a garantir a sua estabilidade e Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 6 qualidade. Finalizado todo este processo, é de extrema importância guardar as faturas enviadas por cada fornecedor e proceder ao armazenamento de todos os produtos. 3.2.3. ARMAZENAMENTO Após ter sido efetuada a receção e verificação de todos os produtos obtidos na encomenda, é necessário proceder ao seu correto armazenamento, em condições que permitam evitar a sua deterioração pela luz, humidade ou temperatura. Os produtos são organizados por ordem alfabética e consoante a forma farmacêutica respetiva (comprimidos e cápsulas; emulsões; pomadas, géis e cremes; supositórios e óvulos, injetáveis; xaropes; pós; ampolas), segundo a regra “first expired, first out” em que os novos produtos são armazenados de forma que os primeiros a serem dispensados sejam aqueles cujo prazo de validade é menor. Deste modo é possível garantir a completa rotatividade dos produtos, para que os medicamentos não atinjam o termo do prazo de validade, evitando assim quebras e ruturas de stock. Os medicamentos psicotrópicos, devido às suas características, encontram-se armazenados numa gaveta separada dos restantes medicamentos. 3.2.4. CONTROLO DO PRAZO DE VALIDADE O prazo de validade (PV) é um parâmetro essencial que deve sofrer controlo, de forma a garantir a dispensa de produtos com qualidade ao utente. Na Farmácia Silva Marques é realizada mensalmente uma verificação do PV, sendo colocados de parte os produtos que apresentem um PV menor ou igual a 3 meses. Considero a realização desta tarefa de extrema importância, uma vez que me possibilitou uma maior familiarização com a localização dos produtos na farmácia, tendo sido possível posteriormente realizar um atendimento mais eficaz. 3.2.5. DEVOLUÇÕES Na rotina diária de uma farmácia ocorrem diversas situações em que é necessário proceder à devolução de produtos aos fornecedores. Os motivos para a realização de uma devolução podem passar pela não conformidade entre a encomenda feita e/ou recebida e a fatura, embalagens danificadas, produtos recolhidos do mercado ou pedidos por engano, PV curtos ou expirados, entre outros. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 7 Existe um procedimento específico a ser seguido para efetuar as devoluções, que tive oportunidade de observar e efetuar, que passa pela emissão de uma nota de devolução pelo sistema informático. Esta nota é entregue posteriormente, em conjunto com o produto a devolver, ao estafeta do respetivo fornecedor. 4. DISPENSA DE MEDICAMENTOS A dispensa de medicamentos é a principal ação realizada pela farmácia comunitária destinada ao bem-estar e qualidade de vida do utente. De acordo com o estabelecido no Estatuto do Medicamento, os medicamentos classificamse quanto à dispensa ao público em medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM). Os MSRM cumprem certos requisitos especificados no mesmo documento, sendo necessária a apresentação de uma receita médica válida para poderem ser dispensados 1,2. 4.1. MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Os MSRM são classificados, de acordo com a legislação portuguesa, como medicamentos que satisfaçam um dos seguintes requisitos: - Possam constituir um risco para a saúde do indivíduo, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; - Possam representar um risco para a saúde quando frequentemente utilizados, em quantidade considerável, para fins diferentes daquele a que se destinam; - Possam ter na sua composição substâncias que causem atividade ou reações adversas ainda não totalmente esclarecidas; - Sejam administrados por via parentérica (injetável) 3,4. 4.1.1. RECEITA MÉDICA Para dispensa de MSRM é indispensável a apresentação de receita médica válida, que possua o nome do utente, a identificação do médico, os produtos prescritos e a respetiva posologia. Para fins de comparticipação dos medicamentos, as receitas têm de seguir o modelo estabelecido pela Portaria n.º 137-A/2012 de 11 de maio 5, alterada pela primeira vez pela Portaria n.º 224-A/2013 de 9 de julho 6, e pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro 7. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 8 O modelo de receita médica atual é usado em hospitais, centros de saúde e em unidades de saúde privadas para a prescrição de medicamentos a comparticipar pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) e outros subsistemas de saúde. Existem dois modelos de receita médica válidos: receita médica normal (não renovável), com prazo de validade de 30 dias a contar da data da sua emissão, e receita médica renovável, contendo até três vias com prazo de validade de 6 meses para cada via, contado desde a data de prescrição. Ao analisar uma receita é obrigatório verificar o número da receita, a identificação do médico prescritor, os dados do utente, a identificação dos medicamentos, a posologia e duração do tratamento, comparticipações especiais, o número de embalagens, a data de prescrição e a assinatura do médico prescritor. Durante o estágio deparei-me inúmeras vezes com receitas manuais, que ainda são aceites, se devidamente justificadas. Estas receitas devem apresentar a identificação do médico prescritor e o local de prescrição, a exceção, dados do utente, identificação dos medicamentos, comparticipações especiais, data da prescrição, ausência de rasuras ou caligrafias diferentes. Cada receita médica pode conter no máximo quatro embalagens prescritas, até quatro medicamentos distintos. Por cada medicamento podem ser prescritas até duas embalagens. A receita médica é prescrita pela indicação da Denominação Comum Internacional (DCI), seguida da dosagem, forma farmacêutica, apresentação e tamanho da embalagem e posologia. Aquando da ausência de medicamento genérico (MG) comparticipado ou na existência de original de marca ou por pré-justificação técnica do prescritor, é possível incluir a denominação comercial do medicamento, por marca ou indicação do nome do titular de introdução no mercado4. A prescrição por DCI permite ao utente optar por qualquer medicamento, titular de autorização de inserção no mercado (AIM) ou genérico, com a mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem e tamanho de embalagem similares ao prescrito. Isto apenas não acontece quando na receita estão indicadas exceções tais como alínea a) e b), onde o utente não tem direito de opção e alínea c) que permite ao utente optar por medicamentos com a mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem e tamanho de embalagem similares ao prescrito, desde que sejam de preço inferior. É importante referir que para a escolha de outros medicamentos similares, estes devem estar dentro do mesmo grupo homogéneo (GH) 3-4. Os dispositivos médicos de controlo da glicémia, abrangidos pelo Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes (agulhas, seringas e lancetas) são prescritos em receitas faturadas por um organismo específico, não podendo incluir outros medicamentos 3-4. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 9 4.1.2. O ATO DA DISPENSA A dispensa de um MSRM é uma atividade recorrente no quotidiano da Farmácia Silva Marques. O papel do farmacêutico é de extrema importância neste ato, uma vez que é ele o responsável pela avaliação da legalidade da receita e por garantir que o utente fica esclarecido em relação a toda a sua terapêutica, de forma a promover um uso racional do medicamento. Durante o meu estágio realizei vários atendimentos com dispensa de MSRM, sendo que o primeiro passo passava por verificar se a receita apresentada cumpria todos os requisitos apresentados anteriormente, para poder iniciar o processo de aviamento no Sifarma®2000. O segundo passo passava por saber se o utente que estava a atender era a mesma pessoa a quem se dirigia a medicação presente na receita médica. De seguida, expunha ao utente as informações necessárias relativamente ao direito de opção que possuía na escolha do medicamento a levar, nomeadamente se pretendia o medicamento genérico, de um dos vários laboratórios produtores, ou o medicamento de marca, nos casos em que era possível ao utente escolher. A ficha de utente mostrou-se bastante útil, uma vez que deixava claro qual a medicação que o utente costumava levar. Após a escolha dos medicamentos e a confirmação de que coincidem com os medicamentos que foram prescritos, é feita a reunião destes no balcão e são apresentados ao utente. Perante o utente, é importante ser assertivo na explicação sobre o correto uso dos medicamentos, tanto a nível de posologia e interações, como no modo de conservação. Por fim, realizava a parte informática indispensável para a comparticipação quando aplicável, e o pagamento, garantindo no fim a recolha da assinatura do utente e entregando os documentos legais a que o utente tem direito, juntamente com a medicação. 4.1.3. ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO O farmacêutico é, na maioria das vezes, o último profissional de saúde com o qual o doente contacta antes de iniciar a terapêutica. Como tal, deve assegurar-se que o utente obtém na farmácia todo o conhecimento necessário para um uso correto, racional e seguro dos medicamentos, sendo muito importante que o discurso utilizado seja adequado às características individuais e ao nível socioeconómico do utente, para garantir um uso correto, eficaz e seguro do medicamento e a adesão à terapêutica. Durante o estágio na Farmácia Silva Marques pude prestar, sob supervisão, o aconselhamento adequado, mas essencialmente procurei sempre observar a prestação dada pelos profissionais da farmácia, de forma a desenvolver os meus conhecimentos. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 10 Esta atividade foi primordial para o enriquecimento das minhas capacidades, permitindome aprender com profissionais experientes. 4.1.4. MEDICAMENTOS GENÉRICOS O Estatuto do Medicamento define medicamento genérico como o “medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados” 1. Os medicamentos genéricos são assim alternativas terapêuticas válidas, com um custo menor para o utente e comparticipados pelos mesmos escalões de comparticipação que os restantes medicamentos, não colocando em causa a segurança, eficácia e eficiência do tratamento. A comercialização de medicamentos genéricos, a preços significativamente mais baixos do que os fixados para os similares de marca, revela-se num evidente benefício não só para os utentes, mas também para o SNS, na medida em que diminui os encargos na sua comparticipação 4. No decorrer do meu estágio, pude constatar que ainda existem muitas dúvidas por parte dos utentes relativamente à eficácia dos medicamentos genéricos, comparativamente aos medicamentos de marca. Sempre que o utente solicitava a minha opinião relativamente a esta questão, tentava explicar que, apesar de serem mais baratos, a segurança, a qualidade e a eficácia do MG estavam asseguradas, referindo também o papel do INFARMED, como entidade reguladora, em garantir o cumprimento das boas práticas de fabrico dos MG. De uma forma geral, sinto que os MG são cada vez mais bem aceites por parte da população, já fazendo parte do quotidiano do utente na farmácia, principalmente nos casos de polimedicação, em que os custos elevados se encontram inerentes às grandes quantidades de medicação. 4.1.5. PLANOS DE COMPARTICIPAÇÃO Em Portugal, existem atualmente inúmeros sistemas e subsistemas de saúde, públicos e privados, que comparticipam a medicação dispensada. O principal sistema que abrange a população é o Sistema Nacional de Saúde (SNS), podendo ser acompanhado de outros subsistemas, tais como SAMS, SAMS Quadros, EDP Sã Vida, CGD, companhias de seguros, etc. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 11 Dentro de cada organismo, poderá haver regimes especiais de comparticipação em função do tipo de beneficiário, como por exemplo, os pensionistas. Neste caso, para que possam usufruir de comparticipação adicional, deverá constar na receita a sigla “R”. No caso das comparticipações com condições especiais, como as estabelecidas por despachos específicos relativos a determinadas patologias como a psoríase, lúpus, doença de Alzheimer, entre outras, o despacho correspondente deve ser identificado na receita, pelo médico prescritor, junto do medicamento com direito a comparticipação especial. Existem, também, vários casos em que a comparticipação é feita por duas entidades. Nestes casos, consta na receita médica a identificação de uma entidade (por exemplo: SNS) e o utente procede à apresentação de um cartão de outra entidade (por exemplo: CGD ou SAMS). Nestas situações, é necessário fotocopiar a receita em conjunto com o cartão de beneficiário da segunda entidade. A receita original é enviada à Administração Regional de Saúde e o duplicado à segunda entidade. 4.1.6. MEDICAMENTOS SUJEITOS A LEGISLAÇÃO ESPECIAL A dispensa de substâncias estupefacientes e psicotrópicas rege-se de forma mais rigorosa que a dos restantes medicamentos, com o objetivo de manter um controlo apertado destas substâncias e evitar assim o seu consumo abusivo ou ilícito 8. Estes medicamentos encontram-se legislados pelo Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, alterado pela Lei 13/2012 de 26 de março, que os agrupa em tabelas que são periodicamente atualizadas consoante as características farmacológicas de cada medicamento 8-9. A entrada e saída destes fármacos encontra-se sujeita a um rigoroso controlo por parte de toda a equipa da farmácia, uma vez que todas as atividades relacionadas com estes medicamentos são fiscalizadas pelo INFARMED. As receitas deste tipo de medicamentos não podem conter outro tipo de medicamento e, durante o ato de dispensa, é necessário recolher algumas informações, tais como os dados do adquirente, do médico prescritor e do utente. Terminada a venda, dá-se a emissão do documento de psicotrópicos, que é anexado posteriormente ao duplicado da receita, que se deve manter arquivado na farmácia durante três anos. A farmácia terá de enviar ao INFARMED, num prazo de 8 dias após o término do mês em que se deu a dispensa, o mapa balanço das saídas de psicotrópicos e estupefacientes. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 12 4.1.7. CONFERÊNCIA DE RECEITUÁRIO Após a dispensa do medicamento, compete ao farmacêutico verificar e detetar possíveis erros de aviamento, para que estes sejam corrigidos o mais rapidamente possível. Uma vez processada a prescrição médica, as receitas são segregadas por organismo comparticipante e, de seguida, organizadas por lote e por ordem crescente de numeração dentro deste, correspondendo cada lote completo a um conjunto de 30 receitas. Durante o estágio, tive a oportunidade de aprender a realizar todo o processo de verificação e conferência de receituário. Para que haja validação de uma receita, é necessário conferir se a data de aviamento coincide com a data de validade da receita, tal como conferir se a receita se encontra assinada pelo utente e pelo responsável pelo aviamento, se possui o carimbo da Farmácia, e se medicação dispensada é equivalente à medicação prescrita. Se algum erro for detetado, este deve ser corrigido o mais prontamente possível, sendo, por vezes, necessário contatar com o doente, ou até mesmo com o médico prescritor 10. O Sifarma®2000 é crucial não processo de faturação dos lotes no final de cada mês, pois permite a sua gestão e a emissão de um Verbete de Identificação de cada lote, ao qual é anexado. Neste documento devem estar presentes os dados relativos à identificação da farmácia, à identificação do organismo a que corresponde o lote, assim como o número de receitas que contém, e as importâncias totais do lote relativas ao valor de PVP, ao valor pago pelos utentes e ao valor a pagar relativo à comparticipação do organismo 10. 4.2. MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Os MNSRM (também denominados OTC’s: “over the counter”) classificam-se como sendo aqueles que não possuem os requisitos exigidos para serem classificados como MSRM 3. Tendo em conta as suas características, estes medicamentos não requerem receita médica para poderem ser adquiridos na farmácia, sendo destinados ao alívio de sintomas menores, em situações que não necessitam de avaliação médica. No entanto, apesar de não serem sujeitos a receita médica, estes medicamentos, tal como qualquer medicamento, não são desprovidos de contraindicações, interações e efeitos adversos. Durante o meu tempo em estágio, verifiquei que é bastante frequente o utente recorrer à farmácia para o alívio de sintomas menores, sendo de extrema importância o papel do farmacêutico neste campo. É necessário conhecer toda a medicação existente na farmácia, de forma a aconselhar da melhor forma possível, consoante os sintomas e queixas que o utente apresenta. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 13 Esta é a área que considero ter sido mais desafiante durante o estágio, tendo evoluído as minhas competências à medida das sucessivas situações de dispensa de MNSRM que ocorriam na farmácia. Presenciei vários casos em que os utentes vinham com ideias já pré-definidas do que iriam pedir, quer por que já tinham utilizado anteriormente aquele MNSRM para as mesmas sintomatologias, ou porque simplesmente tinha sido publicitado nos media. Muito frequentemente, esses MNSRM não seriam os mais indicados para tratar os seus problemas de saúde. Nesses casos, tentei sempre avaliar qual a melhor opção terapêutica para o doente, indicando a posologia, a forma de tomar e as condições de armazenamento. 4.3. OUTROS PRODUTOS FARMACÊUTICOS 4.3.1. PRODUTOS DE DERMOCOSMÉTICA E HIGIENE CORPORAL O Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro, define os produtos cosméticos e de higiene corporal como qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente a epiderme, sistema piloso e capilar, unhas, lábios, órgãos genitais externos, ou com os dentes e mucosas bucais, com a finalidade, exclusiva ou principal, de os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais 11. A Farmácia Silva Marques possui uma grande variedade deste tipo de produtos, estando expostos na zona de atendimento ao público, para permitir uma maior acessibilidade aos mesmos por parte dos clientes. As principais marcas disponíveis são Avène®, A-Derma®, Galénic®, Ducray®, Vichy®, Klorane® e La Roche-Posay®, entre outras. Atualmente existe uma grande procura deste tipo de produtos, devido a uma crescente preocupação com a saúde e o bem-estar físico, por parte da população. Assim, é crucial que o farmacêutico conheça bem todas as gamas de produtos que estão disponíveis nas farmácias, para melhor poder aconselhar os utentes que os procuram. Durante o meu estágio tive a oportunidade de assistir a várias formações nesta área (Anexo 1), que me foram muito úteis a nível de aconselhamento aos utentes, esclarecimento de dúvidas e sugestão de alternativas. 4.3.2. PRODUTOS DE PUERICULTURA, OBSTETRÍCIA E NUTRIÇÃO INFANTIL Artigos de puericultura são produtos que se destinam a facilitar o sono, relaxamento, higiene, alimentação e a sucção das crianças. Estando, portanto, incluídos neste tipo de Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 20 1. RASTREIO CARDIOVASCULAR À POPULAÇÃO As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morte a nível mundial. Em 2012, foram responsáveis por, aproximadamente, 17 milhões de mortes, correspondendo a 3 em cada 10 mortes ocorridas no mundo 18-19. No entanto, estas doenças podem ser prevenidas. Fatores de risco tais como o tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, sedentarismo e altos valores de colesterol, aumentam consideravelmente a probabilidade de se vir a desenvolver uma doença cardiovascular 20. Durante a realização do meu estágio, constatei que eram muito poucas as pessoas que realizavam frequentemente a medição dos valores de tensão arterial, glicémia, colesterol e triglicerídeos, quer se encontrassem ou não medicadas. Dada a importância da monitorização destes valores, para o despiste e controlo de doenças como as cardiovasculares ou a diabetes mellitus, procedi à organização e realização de um rastreio cardiovascular à população (de idade igual ou superior a 18 anos). Este rastreio decorreu durante o dia 28 de abril de 2015, na Escola Básica Manuel António Pina, em Vila Nova de Gaia. 1.1. OBJETIVOS Os objetivos da realização do rastreio cardiovascular à população foram os seguintes: - Medição dos valores de pressão arterial, glicémia e colesterol total, para despiste e controlo de doenças cardiovasculares e de diabetes mellitus; - Comparação dos valores obtidos com a prevalência de hipertensão arterial, diabetes mellitus e colesterol elevado, em Portugal; - Cálculo do risco cardiovascular da amostra populacional através do modelo SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). 1.2. FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR Dentro das doenças cardiovasculares, o acidente vascular cerebral (AVC) e, seguidamente, a doença isquémica cardíaca (DIC) são as que mais mortes provocam. Apresentam etiologia conhecida e são causados por fatores de risco bem estabelecidos 21. Os fatores de risco dividem-se em diferentes tipos: modificáveis e não-modificáveis. O tabagismo, sedentarismo, dislipidémias, pressão arterial elevada, diabetes mellitus, Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 21 obesidade, dieta rica em sal e gordura, e um consumo excessivo de bebidas alcoólicas, constituem o grupo dos fatores de risco modificáveis. São os fatores de risco em que, numa perspetiva de prevenção, é possível atuar e corrigir. Por outro lado, possuir história pessoal ou familiar de doença cardiovascular, e a idade e o sexo, formam o grupo dos fatores de risco não-modificáveis, que não são passíveis de intervenção 20,22. Para uma prevenção eficaz das doenças cardiovasculares, é necessário um controlo rigoroso dos fatores de risco modificáveis. 1.2.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL Os valores recomendados de pressão arterial em adultos são 120 mmHg para a pressão arterial sistólica e 80 mmHg para a pressão arterial diastólica. Estes valores são particularmente importantes para o eficiente funcionamento de órgãos vitais, tais como o coração, cérebro e rins, assim como para o bem-estar e saúde das pessoas 23. A hipertensão arterial é uma doença que se define por valores de pressão arterial sistólica ≥140 mmHg e/ou valores de pressão arterial diastólica ≥90 mmHg. Constitui um fator de risco major para o desenvolvimento de AVC ou doença coronária crónica, podendo originar também enfarte, falha renal ou doença arterial periférica 23-24. Apesar de não ser tão frequentemente abordado, a hipertensão arterial constitui o fator de risco mais consistente para o desenvolvimento de demência 25-27. Um consumo excessivo de bebidas alcoólicas, o sedentarismo e falta de exercício, o tabagismo, o excesso de peso, uma dieta rica em sal e gordura, e pobre em vegetais e fruta, constituem alguns dos fatores de risco comportamentais que favorecem o desenvolvimento de hipertensão arterial. No entanto, fatores não modificáveis como o envelhecimento, hereditariedade, ou ser do sexo masculino, também favorecem o desenvolvimento desta doença 23,24,28. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, em 2014, a taxa de prevalência de hipertensão arterial em Portugal foi de 22,1%. No caso de indivíduos do sexo masculino, este valor aumenta para 26,6% (Figura 3), e diminui para 18% em indivíduos do sexo feminino (Figura 4) 29. Para um diagnóstico correto de hipertensão arterial, é necessário efetuar medições regulares, em diferentes circunstâncias e durante um período de tempo variável e definido pelo médico. Normalmente, efetua-se a medição dos valores de pressão arterial duas vezes por dia, idealmente pela manhã e pela noite. Devem ser realizadas duas medições consecutivas, de cada vez, com pelo menos um minuto de separação entre medições. O utente deve encontrar-se sentado, relaxado e sem ter ingerido bebidas estimulantes (com cafeína ou álcool) ou inalado tabaco, nos 30 minutos precedentes à medição. Esta deverá Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 22 ser realizada no braço esquerdo, em ambiente calmo, sem ruído e com iluminação adequada 23,30. A medição regular dos valores de pressão arterial possui grande importância. Se a hipertensão arterial for diagnosticada numa fase inicial, é possível minimizar o risco de ataque cardíaco, AVC, falha renal, entre outras complicações. Figura 3 – Prevalência de hipertensão arterial no mundo, em 2014, em indivíduos do sexo masculino, com idade superior a 18 anos (adaptado) 29. Figura 4 – Prevalência de hipertensão arterial no mundo, em 2014, em indivíduos do sexo feminino, com idade superior a 18 anos (adaptado) 29. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 23 1.2.2. COLESTEROL O colesterol é um álcool policíclico de cadeia longa, essencial para a manutenção das membranas celulares. É transportado pela corrente sanguínea, ligado a diferentes lipoproteínas, que se classificam de acordo com a sua densidade: lipoproteínas de baixa densidade (Low Density Lipoproteins ou LDL) e lipoproteínas de alta densidade (High Density Lipoproteins ou HDL) 20,31. Níveis elevados de colesterol LDL (LDL-C) encontramse diretamente associados ao desenvolvimento de aterosclerose 32. A medição do valor de colesterol total (CT) corresponde à soma dos valores de C-HDL, CLDL e 20% do valor total de triglicerídeos 33. Os valores recomendados de colesterol, em mg/dl, segundo a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Direção Geral de Saúde, para indivíduos saudáveis e indivíduos de alto risco (diabéticos, com doença cardiovascular, ou com risco cardiovascular ≥ 5%), podem ser consultados na tabela 1 33. Indivíduos Saudáveis Indivíduos de Alto Risco Colesterol Valor recomendado (mg/dl) Valor recomendado (mg/dl) Total < 190 < 175 LDL < 115 < 100 HDL > 40 (homens) > 30 (mulheres) > 40 (homens) > 30 (mulheres) Um estudo realizado em 2013, teve como objetivo caracterizar o perfil lipídico dos doentes dos cuidados de saúde primários em Portugal. Foram avaliados 16 856 indivíduos (61,6% do sexo feminino) com a idade média de 58 ± 15 anos. Este estudo mostrou que a prevalência de dislipidémia é elevada entre os utentes adultos dos cuidados de saúde primários em Portugal. Assim, foi detetada hipercolesterolémia (CT ≥ 200 mg/dl) em 47% da população, sendo que 38,4% dos indivíduos possuíam níveis de C-LDL ≥ 130 mg/dl. Na população avaliada, a concentração média de CT foi de 206 ± 41 mg/dl, sendo que até à 5ª década de vida, o CT e sua fração LDL foram mais elevados no sexo masculino, e posteriormente, entre os indivíduos mais idosos, foram mais elevados no sexo feminino 34. Tabela 1 – Valores recomendados de colesterol (mg/dl). Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 24 1.2.3. DIABETES MELLITUS O termo diabetes mellitus descreve uma desordem metabólica de etiologia múltipla, caracterizada por uma hiperglicemia crónica, resultante de uma secreção e/ou ação insuficiente da insulina 35. Em 2014, 9% de todos os indivíduos com idade superior a 18 anos, no mundo, estavam diagnosticados com diabetes, tendo sido a causa direta de 1,5 milhões de mortes, em 2012 18-20. A prevalência estimada de diabetes, em 2013, na população portuguesa com idade compreendida entre os 20 e os 79 anos (7,8 milhões de indivíduos) foi de 13%, o que significa que mais de 1 milhão de portugueses neste grupo etário possui diabetes 36. As doenças cardiovasculares constituem 60% das causas de mortalidade em pacientes com diabetes mellitus. O risco de vir sofrer um evento cardiovascular, em pessoas com diabetes tipo 1 ou tipo 2, é duas a três vezes superior, em comparação com pessoas que não possuem esta doença 35,37. O diagnóstico de diabetes mellitus possui uma grande importância a nível clínico, uma vez que acarreta consequências consideráveis para o doente. Quando esta doença não é diagnosticada numa fase inicial, pode levar a complicações tão severas como enfartes, AVC’s, falha renal e cegueira 38. De acordo com a norma nº 002/2011 de 14/01/2011 da Direção Geral de Saúde 39, o diagnóstico de diabetes mellitus efetua-se seguindo um dos referidos parâmetros e valores para plasma venoso, para a população em geral: 1) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l); 2) Sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l); 3) Glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75g de glicose; 3) Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%. Nas pessoas com tolerância normal à glucose (TNG) a glicémia pós-prandial é inferior a 140 mg/dl, em resposta às refeições e, normalmente, retorna aos níveis pré-prandiais num intervalo de 2 a 3 horas 40. A Organização Mundial de Saúde define TNG como uma glicémia <140 mg/dl duas horas após a ingestão de uma sobrecarga de 75 g de glucose no contexto de uma PTGO. Nestas recomendações define-se hiperglicémia pós-prandial como um nível plasmático de glucose > 140 mg/dl, duas horas após a ingestão de alimentos 36. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 25 Figura 5 – Distribuição da amostra populacional por género. Figura 6 – Distribuição da amostra populacional por grupo etário. O diagnóstico de diabetes mellitus, numa pessoa assintomática, não deve ser realizado com base apenas num único valor anormal de glicemia de jejum ou de HbA1c, devendo ser posteriormente confirmado numa segunda análise (após uma a duas semanas) 39. É recomendado usar apenas um só parâmetro para o diagnóstico de diabetes. No entanto, se houver avaliação simultânea de HbA1c e de glicemia de jejum, se ambos forem valores de diagnóstico, este fica confirmado, mas no caso de um ser discordante, o parâmetro anormal deverá ser repetido numa segunda análise 39. 1.2.4. MODELO SCORE – SYSTEMATIC CORONARY RISK EVALUATION O sistema de estimativa de risco cardiovascular europeu denomina-se SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Este sistema destina-se a estimar o risco cardiovascular total, e tem em conta a idade, o sexo, o consumo de tabaco e os valores da pressão arterial sistólica e de CT, atribuindo um grau de risco de um indivíduo ter uma DCV fatal em 10 anos 41. A norma nº 005/2013 emitida pela Direção Geral de Saúde, regula a avaliação do risco cardiovascular de um indivíduo adulto com idade entre os 40 e 65 anos, através da tabela SCORE (Anexo 2) e outros parâmetros relativos à história clínica do paciente 42. 1.3. RESULTADOS No final do rastreio cardiovascular realizado, foram obtidos os valores de pressão arterial, colesterol e glicémia, de 55 pessoas (49 do sexo feminino e 6 do sexo masculino) (Figura 5), com idade compreendida entre os 23 e os 85 anos (Figura 6). Para medição dos valores de pressão arterial foi utilizado um tensiómetro digital (marca X). Já para a medição dos valores de colesterol e glicémia, foram utilizadas máquinas de leitura com tiras-teste específicas para cada um dos parâmetros (Marca Y e Z). Após compilação dos dados obtidos (Anexo 3 e 4), os mesmos foram analisados, tendo-se obtido os resultados que se seguem. 11% 89% Sexo Masculino Sexo Feminino 9 25 44 22 0 10 20 30 40 50 <40 40-49 50-59 ≥60 Percentagem (%) Idade (anos) Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 26 Figura 7 – Distribuição da amostra populacional, de acordo com valores de pressão arterial sistólica (mmHg) obtidos. Figura 8 – Distribuição da amostra populacional, de acordo com valores de pressão arterial diastólica (mmHg) obtidos. 1.3.1. VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL De acordo com os valores de pressão arterial obtidos no rastreio cardiovascular realizado, 30,9% da população rastreada possui valores de pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg (Figura 7), e 18,1% possui valores de pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg (Figura 8). No total, 43,6% da população rastreada possui valores de pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg. Este valor é bastante mais elevado do que o valor apresentado pela Organização Mundial de Saúde para a prevalência da hipertensão arterial em Portugal (22,1%) 29. Contudo, para que se possa fazer um diagnóstico correto de hipertensão arterial, é necessário que se efetuem medições regulares, em diferentes 14,6 21,8 32,7 27,3 3,6 0 5 10 15 20 25 30 35 <120 120-129 130-139 140-159 160-179 Percentagem (%) Pressão Arterial Sistólica (mmHg) 30,9 25,5 25,5 18,1 0 5 10 15 20 25 30 35 <80 80-84 85-89 90-99 Percentagem (%) Pressão Arterial Diastólica (mmHg) Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 27 Figura 9 – Distribuição dos valores médios de pressão arterial sistólica (mmHg) por grupo etário. Figura 10 – Distribuição dos valores médios de pressão arterial diastólica (mmHg) por grupo etário. Figura 11 – Distribuição da amostra populacional, de acordo com os valores de colesterol total (mg/dl) obtidos. circunstâncias e durante um período de tempo variável e definido pelo médico, dos valores de pressão arterial. Com a análise dos valores de pressão arterial obtidos no rastreio, foi possível verificar que tanto a pressão arterial sistólica, como a diastólica, aumentam com a idade (Figura 9 e 10). 1.3.2. VALORES DE COLESTEROL Após análise dos valores referentes ao colesterol total (mg/dl), constatou-se que apenas 32,7% da população rastreada possui estes valores inferiores a 190 mg/dl. Por outro lado, 45,5% da mesma população possui valores de CT ≥ 200 mg/dl (Figura 11). Segundo os resultados do estudo realizado em 2013, referido anteriormente 34, em Portugal, 47% da população avaliada (16 856 indivíduos) possuía valores de CT ≥ 200 mg/dl, sendo um valor muito próximo ao obtido no presente rastreio. 80 81 83 85 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 <40 40-49 50-59 ≥60 Pressão Arterial Diastólica (mmHg) Idade (anos) 121 130 135 137 110 115 120 125 130 135 140 <40 40-49 50-59 ≥60 Pressão Arterial Ssitólica (mmHg) Idade (anos) 32,7 21,8 32,7 12,8 0 5 10 15 20 25 30 35 <190 190-199 200-239 ≥240 Percentagem (%) Colesterol Total (mg/dl) Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 28 Figura 12 – Distribuição dos valores médios de colesterol total (mg/dl) por grupo etário. Figura 13 – Distribuição da amostra populacional, de acordo com os valores de glicémia (mg/dl). Com os dados obtidos, foi possível observar que os valores de colesterol total aumentam com a idade até à faixa etária de 50-59 anos, havendo posteriormente uma pequena descida dos valores (Figura 12). No estudo realizado em 2013, em Portugal, também se observou o mesmo fenómeno 34. 1.3.3. VALORES DE GLICÉMIA Dado o horário em que o rastreio cardiovascular ocorreu, nenhuma das pessoas rastreadas se encontrava em jejum. Assim, o valor de glicémia que permite averiguar a existência de uma possível diabetes mellitus tem de ser superior a 140 mg/dl. De acordo com os resultados obtidos, 17% da população rastreada possuía valores de glicémia superiores a 140 mg/dl (Figura 13). Destes, 6% apresentavam valores de glicémia superiores a 180 mg/dl, sendo que relataram ser diabéticos. 182 201 210 208 165 170 175 180 185 190 195 200 205 210 215 <40 40-49 50-59 ≥60 Colesterol Total (mg/dl) Idade (anos) 25 58 11 42 0 10 20 30 40 50 60 ≤100 101-140 141-180 181-199 ≥200 Percentagem (%) Glicémia (mg/dl) Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 29 Figura 14 – Distribuição dos valores médios de glicémia (mg/dl) por grupo etário. Figura 15 – Distribuição dos indivíduos com idade entre 40-65 anos, por grupo etário. A prevalência de diabetes mellitus em Portugal é de 13%, um valor inferior a 17%, que corresponde à percentagem de pessoas rastreadas que apresentaram valores de glicémia sugestivos de diabetes mellitus. No entanto, para rastreio mais preciso de diabetes mellitus, a medição da glicémia deveria ser realizada em jejum. Tal como observado com os valores de pressão arterial, também os valores de glicémia aumentam continuamente com o avanço da idade (Figura 14). 1.3.4. RISCO CARDIOVASCULAR A análise do risco cardiovascular, medido pelo risco de se vir a sofrer um episódio de DCV fatal nos próximos 10 anos, foi efetuada de acordo com a tabela SCORE. Para isso, foram selecionados os resultados das medições dos indivíduos com idade compreendida entre os 45 e os 65 anos (Figura 15). 101 120 131 133 0 20 40 60 80 100 120 140 <40 40-49 50-59 ≥60 Glicémia (mg/dl) Idade (anos) 30 28 23 17 0 5 10 15 20 25 30 35 40-49 50-54 55-59 60-64 Percentagem (%) Idade (anos) Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 36 elementos fundamentais: o reconhecimento do alvo pelo antibiótico, e a concentração do mesmo, que deve ser suficiente para que se obtenha uma inibição eficiente da proliferação bacteriana. Todos os mecanismos de resistência se baseiam nestes elementos, uma vez que ou causam a modificação do alvo do antibiótico, ou diminuem a sua concentração 49. Os mecanismos de resistência podem surgir por mutações em genes que codificam para transportadores, enzimas, proteínas que ativam o antibiótico, entre outros. Por exemplo, as proteínas Qnr conferem resistência ás quinolonas por, enquanto que a resistência à vancomicina ocorre por reorganização da parede celular 50. Adicionalmente, a resistência a antibióticos pode dever-se à diminuição da concentração do antibiótico através da produção bacteriana de enzimas que o inativam, como as βlactamases de espetro alargado (ESBLs) que conferem resistência a vários β-lactâmicos, tais como penicilinas e cefalosporinas, ou por bombas de efluxo, como as OqxAB e QepA que conferem resistência ás quinolonas 51-52. Nos plasmídeos que integram genes que codificam para ESBLs, são também frequentemente encontrados genes que codificam para resistência a outros antibióticos, tais como aminoglicosídeos, sulfonamidas, quinolonas e cloranfenicol. Por vezes, chegam a estar presentes no mesmo plasmídeo genes que codificam para diferentes tipos de β-lactamases 50. 2.3.1. ORIGEM DOS GENES DE RESISTÊNCIA Comparações efetuadas entre plasmídeos bacterianos de épocas anteriores e posteriores ao aparecimento dos antibióticos, revelaram que as bactérias adquiriram genes de resistência que não estavam presentes anteriormente 53. Julian Davies formulou, em 1973, uma hipótese para explicar a origem destes genes 54. Uma vez que a maioria dos antibióticos utilizados são produzidos por microrganismos ou derivam desses antibióticos naturais, os seus produtores devem ter desenvolvido mecanismos para impedir que a atividade antimicrobiana produzida atuasse sobre eles, que se podem traduzir em genes de resistência 54. A análise do genoma dos microrganismos produtores de antibióticos, revelou que estes possuem genes que pertencem à mesma família dos genes de resistência que são encontrados atualmente nas bactérias resistentes a antibióticos 55. No entanto, curiosamente, nos únicos dois casos em que se identificou precisamente a origem dos genes de resistência, nomeadamente o gene qnrA proveniente de Shewanella algae e o gene blaCTX-M proveniente de Kluyvera, o organismo não é produtor de antibióticos 56-58. Enquanto que nos microorganismos produtores de antibióticos, o papel dos genes de resistência está bem definido, ainda não é possível esclarecer qual é exatamente a sua função nos organismos não produtores de antibióticos 57. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 37 2.4. O PAPEL DO FARMACÊUTICO A automedicação é uma prática frequente nas comunidades onde existe facilidade de adquirir estes medicamentos sem prescrição médica, o que contribui significativamente para o uso excessivo dos antibióticos. A principal impulsionadora desta prática é a falta de conhecimento, uma vez que boa parte da população desconhece que os antibióticos atuam apenas sobre as bactérias, sendo ineficazes no tratamento de patologias virais 46. A automedicação e a prescrição de antibióticos para o tratamento de infeções de menor gravidade e de etiologia não bacteriana, contribui para a seleção de estirpes resistentes. Estima-se que 60% das prescrições anuais de antibióticos sejam utilizadas para o tratamento de infeções víricas do aparelho respiratório, onde os antibióticos são totalmente ineficazes uma vez que a etiologia é não bacteriana. A prescrição terapêutica de antibióticos deverá ser o mais criteriosa possível, fundamentando-se sempre na sua real indicação 58-59. A promoção do uso racional e apropriado dos antibióticos é responsabilidade de todos os setores ligados à área da saúde, tal como dos seus profissionais. Os farmacêuticos possuem um papel fundamental relativamente à promoção do uso responsável e adequado dos antibióticos, uma vez que são o último profissional de saúde a contactar como utente, antes do início do tratamento 60. Assim, é fundamental que o utente seja informado sobre os problemas que podem advir do seu uso indiscriminado: menor efeito terapêutico, necessidade de aumentar a dose, substituição do antibiótico por outro de maior potência, propagação de resistências, prolongamento da doença e maior risco de complicações e internamentos hospitalares 49. O utente deve ser alertado para o facto de que todos os casos são distintos, e não consumir antibióticos que possua em casa, quando apresenta sintomas semelhantes aos que levaram à prescrição médica do antibiótico noutra altura da sua vida 60. Aquando da dispensa de um antibiótico, o farmacêutico deve sempre assegurar-se que o utente compreendeu as indicações do médico prescritor acerca da duração e posologia do tratamento. Para que isso aconteça, deverá sempre ser perguntado ao utente se sabe como administrar o antibiótico, o horário das tomas, a posologia, a duração do tratamento, e o método de conservação e preparação do medicamento. No caso de existirem dúvidas, estas deverão ser sempre esclarecidas, até que o utente fique completamente esclarecido 61-62. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 38 2.5. CONCLUSÕES O recurso a antibióticos como primeira opção terapêutica para a maior parte das infeções, tem promovido a seleção de estirpes resistentes, tornando estes medicamentos cada vez menos eficazes e as doenças infeciosas cada vez mais difíceis de tratar. Compete aos profissionais de saúde consciencializar a população sobre os riscos que o consumo indevido de antibióticos acarreta. O farmacêutico, como o profissional de saúde mais acessível para a população, e o último a contactar com o utente antes da dispensa dos antibióticos, possui um papel extremamente importante nesta consciencialização. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 39 PARTE III. CONCLUSÃO Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 40 CONCLUSÃO O estágio curricular constitui a primeira etapa de integração na vida profissional de qualquer farmacêutico, sendo a primeira oportunidade que nos é dada para aplicar os conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de curso. Representa um enorme desafio, uma vez que é necessária uma grande capacidade de adaptação às mais diversas situações que vão surgindo no dia-a-dia. Tive a oportunidade de estagiar por quase 4 meses na Farmácia Silva Marques, o que me permitiu evoluir muito enquanto futura farmacêutica. Foram meses de intensa aprendizagem e exigência, onde me foram apresentados os mais diversos desafios e a possibilidade de pôr em prática muitos dos conhecimentos adquiridos no curso. Sendo uma farmácia muito dinâmica, tive a possibilidade de experienciar diferentes horários e dias da semana com a mais diversa movimentação. Lidei com as mais diversas situações, das mais vulgares às de maior urgência, desenvolvendo capacidades de adaptação e responsabilidade profissional. Pude formar-me como farmacêutica, mas também como colaboradora de uma farmácia e tudo o que isso implica, que vai muito para lá do lado científico da profissão. Saio com a noção de que o farmacêutico tem um papel ativo e fundamental na sociedade, e com vontade para dar o melhor de mim enquanto profissional nesta área. Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 41 BIBLIOGRAFIA [1] Estatuto do Medicamento: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Disponível em: http://www.infarmed.pt (acedido em 18/03/2015). 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Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 52 Anexo 5 – Panfleto informativo sobre a Hipertensão Arterial Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 53 Anexo 6 – Panfleto informativo sobre a Diabetes Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 54 Anexo 7 – Panfleto informativo sobre o Colesterol Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 55 Anexo 8 – Panfleto informativo sobre a Resistência aos Antibióticos Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 56 Relatório de Estágio | Farmácia Silva Marques 57 0 Qw2 PRÁCTICAS TUTELADAS EN OFICINA DE FARMÁCIA FARMÁCIA JIMÉNEZ TRILLEROS Raquel Alves de Figueiredo | Madrid | 2015 i Prácticas, de 3 meses, en oficina de farmacia incluidas en el Mestrado Integrado de Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Local: Farmacia Jiménez Trilleros – Calle Juan Alonso 6, 28047 Madrid Período: Mayo - Agosto 2015 Elaborado por: ________________________________________________ (Raquel Alves de Figueiredo) Farmacéutico Titular: _________________________________________________ (Juan Antonio Trilleros Jimenez) ii DECLARACIÓN DE INTEGRIDAD Yo, Raquel Alves de Figueiredo (201004723), alumno de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto declaro que he actuado con absoluta integridad en esta memoria. En este sentido, se confirma que no incurri en plagio (el acto por el cual una persona, incuso por omisión, asume la autoría de una obra intelectual o partes de ellas). Más se establece que todas las frases tomadas de trabajos anteriores se hacen referencia o se escriben con nuevas palabras, e en este caso se coloca la cita bibliográfica de la fuente. Madrid,____ de __________________ de _________ Firma: ________________________________________________________________ iii AGRADECIMIENTOS Mi más sincero agradecimiento a todo el personal de la Farmacia Jiménez Trilleros por todo el apoyo y el conocimiento que me ha transmitido, para hacerme una profesional más responsable y competente. Durante estos tres meses he tenido la oportunidad de crecer y aprender en un ambiente acogedor y familiar, sin descuidar el lado profesional. A Juan Trilleros agradezco la oportunidad de poder hacer las prácticas en su farmacia. Han sido tres meses muy intensos de aprendizaje. Gracias por teres hecho de mí una mejor farmacéutica, y por me enseñares tanto. A Tatiana Alonso y a Pilar Estaire agradezco la simpatía y la buena disposición, el apoyo y consejos. A mi familia por todo el apoyo y porque me han permitido la realización de este sueño, sin ellos esto nunca sería posible. Agradezco también a mis amigos Rita y Tarrio, por la compañía y la diversión durante esta aventura. Sin vosotros, nada haría sido igual. 2 2. ORGANIZACIÓN DEL ESPACIO FÍSICO Y FUNCIONAL DE LA FARMACIA 2.1. LOCALIZACIÓN Y ASPECTO EXTERIOR La farmacia Jimenez Trilleros se sitúa en la calle Juan Alonso 6, en el barrio de Carabanchel, en Madrid (imagen 1). Cerca de la farmacia hay una parada de metro (Carabanchel), y el Hospital Central de La Defensa “Gomez Ulla”, lo que permite una gran afluencia de personas a la farmacia. La farmacia dispensa esencialmente medicamentos sujetos a receta médica. Los clientes son en su mayor parte habitantes del barrio, ya fidelizados. La farmacia se encuentra diferenciada del resto de las tiendas del barrio, gracias al símbolo de la cruz verde colocada en la fachada del edificio. En la frente de la farmacia es posible ver el horario de la farmacia así como las farmacias de guardia. 2.2. HORARIO La Farmacia Jimenez Trilleros trabaja 12 horas al día, sin cerrar, de lunes a sábado, de las 9:30h a las 21:30h. Yo hice mis prácticas por las mañanas y por las tardes, para saber cómo era su funcionamiento en distintos horarios. 2.3. RECURSOS HUMANOS El titular de la oficina de farmacia, en España, ha de ser obligatoriamente un farmacéutico, solo o asociado con otros farmacéuticos, y cada farmacéutico solo puede ser propietario de una oficina de farmacia 1. El l Licenciado Juan Antonio Trilleros Jimenez es titular de la farmacia Jimenez Trilleros, y el restante equipo consta de más dos farmacéuticas, Tatiana Alonso y Pilar Estaire. Yo he tenido la posibilidad de trabajar con todos los profesionales del equipo, que mantienen siempre un ambiente alegre, divertido, muy relajado y también la solidaridad y profesionalidad. Imagen 1 – Aspecto exterior de la farmacia. 3 2.4. ORGANIZACION DEL ESPACIO FISICO Existen 3 áreas distintas en la farmacia: la zona de atendimiento al publico, la rebotica e los aseos. La primera área tiene el punto SIGRE para reciclaje de las medicinas, una báscula para medición de peso, altura y tensión arterial, una silla y publicidad a variadas medicinas que no necesitan de receta. Es el área donde las personas aguardan hasta que sean atendidas. En esta área hay dos mostradores, con un ordenador y un lector óptico de código de barras. Por detrás de los mostradores se encuentran estanterías, de acceso restringido a los farmacéuticos, donde se encuentran productos de venta libre, como por ejemplo dentífricos, medicamentos para gripe, suplementos y vitaminas, cremas y otros. En la área de rebotica, se encuentran todos los medicamentos y productos de reposición. Los medicamentos se almacenan en estanterías, en orden alfabético y según su forma farmacéutica (imagen 2). En la rebotica, hay tambien dos puestos de trabajo, donde se realiza la facturación de recetas y pedidos, entre otras cosas. Los libros de tenencia obligatoria están aquí guardados y son los siguientes libros oficiales: Real Farmacopea Española, Formulario Nacional, libro de estupefacientes y libro recetario. Imagen 2 – Estanterías en la área de rebotica. 4 La nevera está localizada en esta área para almacenar los medicamentos que necesitan de estar entre 2-8ºC. 3. GESTÍON DE LA FARMACIA 3.1. SISTEMA INFORMÁTICO El sistema informático es una de las herramientas más importantes en la oficina de farmacia, una vez que permite ejecutar una gran variedad de procedimientos necesarios del día a día de la oficina de farmacia, siendo la atención al público y gestión de la oficina de farmacia su principal punto de acción. En la Farmacia Jimenez Trilleros, lo sistema informático utilizado es Farmanager® (imagen 2), de SysFar®. Este sistema informático posibilita una correcta administración, gestión de pedidos y financiera, incluso el cumplimiento de las ventas permitiendo mayor disponibilidad del farmacéutico para el cliente, con control total de todos los productos que tiene en su farmacia 2. Durante mis prácticas, tuve oportunidad de trabajar con este programa (imagen 3) esencialmente en la dispensación de productos a todos los clientes, para dar entrada de los medicamentos, y para consulta de stock. Imagen 3 – Logotipo del sistema informático Farmanager®. Imagen 4 – Pantalla del sistema Farmanager®. 5 3.2. GESTÍON DE STOCK La gestión eficaz del stock tiene un papel fundamental para asegurar un futuro sostenible de la oficina de farmacia, siendo necesario establecer un equilibrio entre la rentabilidad económica y las necesidades reales. Su objetivo es certificar la disposición de los productos en las mejores condiciones económicas para satisfacer las necesidades de la venta, y para tal es esencial regularizar las necesidades físicas del proceso de venta y las necesidades financieras de la farmacia 3,4. Para controlar el stock, es necesario tener experiencia y noción del tipo de clientes, la variabilidad estacional de la demanda de algunos medicamentos, los hábitos de prescripción de los médicos de la región y la publicidad de los medicamentos no sujetos a receta médica, en los medios de comunicación 3. Un stock excesivo implica un gran desembolso económico, y no se recomienda ya que puede conducir a la caducidad de los productos, a la saturación de farmacia y a una menor rotación de productos. Sin embargo, un stock que sea demasiado pequeño también no es recomendable, ya que tiene el riesgo de no cumplir con la demanda y las necesidades del usuario. 3.3. REALIZACIÓN DE PEDIDOS Es necesario valorar varios factores a la hora de realizar el pedido, tales como la estacionalidad, el tipo de usuarios que frecuentan la farmacia y la publicidad dada por los medios de comunicación a determinados productos. Existen distintos pedidos, que se pueden hacer directamente al laboratorio y/o a los almacenes mayoristas que trabajan con la farmacia. En la Farmacia Jimenez Trilleros, se trabaja con COFARES (Compañia Farmaceutica Española Sociedad Anonima) y CECOFAR. Los pedidos por ofertas de un laboratorio, están mediados por un visitador del laboratorio que se encarga de informar a la farmacia cual son los nuevos productos lanzados al mercado y las ofertas que tienen. Los pedidos son realizados para reemplazar los productos vendidos al longo del día, y son efectuados dos veces al día: uno al final de la mañana y otro por la tarde. El sistema informático sugiere un pedido en base a los medicamentos vendidos y gestión de stock mínimo y máximo, esto es, cuando se llega a la cantidad mínima del medicamento es propuesto en el pedido diario y el farmacéutico es el responsable de confirmar el pedido ajustando las cantidades que realmente se necesitan en ese momento. El pedido después es enviado a los proveedores por internet. También es posible efectuar pedidos por teléfono, normalmente cuando es necesaria la confirmación del producto. Por lo 6 tanto, durante el servicio al público, en ausencia de cualquier producto, se puede poner fácilmente en contacto con el proveedor y saber si el producto está disponible, para poder hacer de inmediato el pedido. 3.4. RECEPCÍON Y VERIFICACION DE PEDIDOS El proceso de recepción y verificación de pedidos hace parte de la realidad cotidiana de la oficina de farmacia, y requiere alta responsabilidad y atención. Así, es posible comprobara si hay acuerdo entre los productos pedidos y los enviados, y con las fechas de caducidad del producto, lo que contribuye a la gestión interna de la farmacia. Los productos son transportados a la farmacia en cubetas adecuadas, con el albarán (anexo 1) en su interior. El programa Farmanager® se utiliza para recepcionar los productos, mediante la inserción de los productos en el menú de entrada de pedidos, por lectura óptica o entrada manual del código de barras del producto. Cuando llega un pedido se tiene que tener en cuenta si hay algún medicamento para colocar en nevera, a fin de no interrumpir la cadena de frío. Todo esto proceso requiere una gran concentración. Los productos que vienen de más, porque no fueran pedidos, o lo almacén los hay enviado mal o los que llegan en mal estado se apartarán para su posterior devolución. El albarán se guarda hasta que llega la factura correspondiente. 3.5. ALMACENAMIENTO Después de haber sido hecha la recepción y verificación de todos los productos obtenidos, es necesario hacer su almacenamiento adecuado, capaz de prevenir el deterioro de los medicamentos por la luz, la humedad o la temperatura. Los productos están dispuestos en orden alfabético y de acuerdo con su forma de respectiva (tabletas y cápsulas, emulsiones, pomadas, geles y cremas, supositorios y óvulos, inyectables, jarabes, polvos, ampollas). En el almacenamiento se debe tener en cuenta la política first expired-first out (FEFO), para certificar que los productos más antiguos se comercializan en el primer lugar. Para mantener la conservación de los medicamentos, las farmacias están obligadas a mantener las condiciones apropiadas de temperatura, luz y humedad. El control de la temperatura se hace en el área de servicio público, almacén y en la nevera que contiene los medicamentos termolábiles. Es necesario registrar y archivar 7 diariamente la temperatura máxima y mínima para su posterior confirmación. También son especificadas las actuaciones llevadas a cabo a cabo en caso de anomalía. La temperatura de almacenamiento habitual es 15-26ºC y la temperatura de refrigeración es 2-8ºC 4. En mis prácticas yo hice la recepción y almacenamiento de los pedidos, lo que me ha ayudado a conocer mejor los medicamentos de la farmacia y a tener conocimiento de los medicamentos que existen en España, que no hay en Portugal. 3.6. CONTROL DE FECHAS DE CADUCIDADES La fecha de caducidad es un parámetro muy importante, y que debe ser sometido a la vigilancia, a fin de garantir la dispensación de productos de calidad, al usuario. En la Farmacia Jimenez Trilleros, se realiza mensualmente una verificación de las fechas de caducidad de los productos. Los productos que van a caducar en el mes siguiente son retirados de las estanterías y son colocados en una caja rotulada con la palabra “caducidades”, para su posterior devolución al almacén. Creo que esta tarea, para mí, ha sido de suma importancia, ya que me permitió una mayor familiaridad con la localización de los productos en la farmacia. 3.6.1. DEVOLUCIÓNES En la rutina diaria de una farmacia, pueden ocurrir varias situaciones en las que es necesario devolver los productos a los proveedores. Las razones para llevar a cabo una devolución incluyen la no conformidad entre el pedido realizado y lo recibido, envases dañados, productos recogidos en el mercado o que habían sido pedidos por engaño, un corto PV o producto ya caducado, y otros. Yo hice algunas devoluciones en la farmacia y primero se retira el producto en el sistema, después se coloca el mismo en una bolsa de plástico con el nombre de la farmacia y del laboratorio, antes de ser enviada al proveedor. Es necesario poner en la bolsa, la parte del albarán correspondiente al producto (anexo 2). Al final, la devolución se envía por el empleado que hace las entregas en la farmacia. 4. DISPENSACIÓN La dispensación de medicamentos es la principal acción tomada por la oficina de farmacia, que se destina al bienestar y calidad de vida del usuario. La participación 8 activa del farmacéutico en la dispensación hace la sociedad percibir que el medicamento es un bien sanitario y no un simple objeto de consumo, y además contribuye para fortalecer la relación entre el paciente y el farmacéutico. En la oficina de farmacia hay dos grupos de medicamentos para dispensar: los medicamentos dispensados sin receta médica y los medicamentos que necesitan de receta médica 3. 4.1. MEDICAMENTOS SUJETOS A RECETA MÉDICA 4.1.1. RECETA MÉDICA Y RECETA ELETRONICA Los medicamentos que necesitan de receta médica para su dispensación tienen en su caja indicado “Con receta médica” y el símbolo específico obligatorio por la legislación (O) 3,4. Los médicos especializados legalmente, prescriben la medicación al paciente para su dispensación por parte del farmacéutico en un documento legal que es la receta médica 3,4. Desde 2014, el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid (COFM) ha implementado la receta electrónica en la Comunidad de Madrid (CAM) 5. Se trata de un sistema informatizado que permite al médico transmitir directamente la receta médica del paciente a la farmacia, a través de la Tarjeta Sanitaria del paciente (imagen 5), en lugar de escribirla en la receta habitual, en papel. Así, un paciente que tenga receta electrónica podrá solicitar su medicación en cualquier farmacia de su localidad presentando su Tarjeta Sanitaria. La primera receta electrónica permite un plazo de 10 días para recoger los tratamientos en la farmacia, como sucede con la receta en papel. En caso de tratamientos crónicos, durante un año (o el periodo Imagen 5 – Ejemplo de Tarjeta Sanitaria de la Comunidad de Madrid. 9 indicado por el médico) es posible recoger en la farmacia medicación suficiente para 28 días de tratamiento. Durante este periodo, el plazo para recoger el nuevo tratamiento empieza 5 días antes de que se acabe la medicación continuada 5. A día de hoy, las recetas electrónicas de cada comunidad autónoma no son interoperables entre sí. Por ello, a un paciente que esté en receta electrónica de fuera de la CAM no se le podrá dispensar electrónicamente en ninguna farmacia de la CAM (aunque la farmacia esté incluida en receta electrónica), y viceversa (ninguna farmacia de fuera de la CAM podrá dispensar una receta electrónica de la CAM). Pero los pacientes en receta electrónica pueden acudir a la Oficina de Farmacia también con recetas de papel, de estupefacientes, o de medicamentos que necesitan visados 5. La receta médica en papel es organizada por dos partes, el cuerpo de la receta, destinado al farmacéutico, y la “hoja de información para el paciente”, donde el médico prescriptor indica los medicamentos con la información del tratamiento (imagen 6) 4. Una receta médica oficial es válida cuando contiene los datos básicos obligatorios relacionados con el usuario, el médico prescriptor y el medicamento prescripto 3,4,6: Datos del usuario: - Nombre, dos apellidos y año de nacimiento. - El código de identificación personal del usuario en las recetas médicas de asistencia sanitaria pública. Cuando el usuario es un ciudadano extranjero y no dispone de la tarjeta se establecerá el código asignado en su tarjeta sanitaria Imagen 6 – Receta Médica Oficial. 10 europea o su certificado provisional sustitutorio o el número de pasaporte para extranjeros de países no comunitarios. - El DNI o Número de Identificación de Extranjeros (NIE) del usuario es obligatorio en las recetas médicas de asistencia sanitaria privada. - Se el usuario es menor de edad es necesario el DNI o NIE de alguno de sus padres o del tutor Dados del médico prescriptor: - Nombre y dos apellidos. - La población y dirección donde ejerza. - Número de colegiado o en el caso de recetas médicas del SNS, el código de identificación asignado por las administraciones competentes y, en su caso, la especialidad que ejerza oficialmente acreditada. - En las recetas médicas del Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS), en lugar del número de colegiado podrá consignarse el número de tarjeta militar de identidad del facultativo. - Firma. Dados del medicamento prescripto: - Denominación del medicamento o del principio/s activo/s. - Dosificación y forma farmacéutica y, cuando proceda, la mención de los destinatarios: lactantes, niños o adultos. - Vía o forma de administración (si necesario). - Posología: número de unidades de administración por toma, frecuencia de las tomas y duración total del tratamiento. - Número de envasa o número de unidades concretas del medicamentos a dispensar sólo serán de obligada consignación en las recetas médicas emitidas en soporte papel. - La dispensación no se puede hacer cuando el medicamento no está totalmente identificado. Por ejemplo cuando falta la dosis, forma farmacéutica de presentación o no se especifica vía de administración y existe más de una, se dispensa el medicamento a la dosis adecuada, si se trata de un tratamiento habitual del usuario y se conoce bien en el informe médico se indique posología. 11 Al final de dispensar el medicamento se debe completar la receta con la información que falta y firmar al dorso. - Existen casos en que se podrá dispensar más de 1 envase por receta que son: - Antibióticos del grupo JO1 (antibacterianos para uso sistémico), excepto los grupos JO1M, JO1R y JO1E que sólo es permitido 1 envase por receta. Se puede dispensar hasta 2 envases de todas las presentaciones excepto por vía parenteral que se pueden dispensar hasta 4 envases unidosis, con la condición de que tengan siempre la misma denominación común internacional (DCI), dosis, forma farmacéutica y formato, por receta y, si son inyectables hasta 4 envases por receta. Insulinas de vial, hasta 4 envases por receta pues las insulinas de bolígrafo sólo podrán dispensarse 1 por receta. - Somatropina, hormona de crecimiento se puede dispensar de 1 a 4 viales de 4 Unidades Internacionales (U.I). - Especialidades farmacéuticas que requieren especial receta de estupefacientes, se dispensan 1 a 4 envases siempre y cuando no supere el tratamiento de 30 días. - Recetas de tratamiento de larga duración (TLD). En el margen superior derecho del envase se encuentra esta sigla TLD y el código nacional dentro del cupón. Se pueden dispensar hasta un máximo de 4 envases por receta, a excepción de las insulinas viales multidosis y la hormona de crecimiento en presentación de viales de 4 U.I de los que se podrá prescribir hasta un máximo de 26 envases. 4.1.2. APORTACION DEL PACIENTE Las modalidades de aportación del paciente, en relación con la prestación farmacéutica, se recogen en el Real Decreto Ley 16/2012 de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones 7. Existen varias entidades con recetas propias. A nivel nacional están las del SNS, MUFACE (funcionarios), ISFAS (fuerzas armadas) y MUGEJU (Mutualidad General Judicial). Estas tres últimas tienen una aportación del 30%, mientras que las del SNS tienen una aportación que varía en función de la renta y del carácter de pensionista que tenga o no el usuario (cuadro 1). 18 5.2. REGISTRO INFORMÁTICO Una vez que las recetas están preparadas, se procede a su registro en el programa informático – Farmanager. Se clasifican las recetas por las distintas entidades: SISCATA (papel y electrónicas), MUFACE, MUGEJU, ISFAS - y a su vez, estas por grupos de facturación (especialidades, “Efectos y Accesorios”, pañales, dietoterápicos, etc. Las recetas se agruparan en bloques de 25 recetas, o menos si no hay suficientes, mediante un clip o goma (no grapar) y se irán numerando de 1 en adelante, para cada grupo o código de facturación. Cada 10 bloques de 25 recetas, se recogen con una goma, o menos si no hay suficientes 3,4. 5.3. PRESENTACIÓN Y ENVIO Todos los grupos de recetas dispensados en el periodo de un mes, se introducen en cajas de mil. Todas las cajas son fornecidas por la COFM, y son identificadas con el número de la farmacia y mes de facturación. Además, es necesario escribir “SISCATA”, en el caso de las recetas de SISCATA, “CONTIGENCIA”, en el caso de la caja de recetas de ISFAS y MUFACE, y “CONTIGENCIA” en una caja de distinto color, para las hojas de la receta electrónica. En cada caja se pueden enviar un máximo de 1000 recetas. No podrán mezclarse en la misma caja recetas de pensionistas y activos, es decir, habrá que entregarlas en cajas distintas y siempre que completemos 1000 recetas de un grupo, excepto el último día de facturación del mes, donde podremos entregar todas las recetas que tengamos aunque no lleguemos a las 1000 recetas, pero también irán en cajas separadas. Las cajas completas se pueden entregar desde el día 10 de mes hasta el último día de facturación. Las cajas incompletas (menos de 1000 recetas) se entregarán el último día de facturación 3,4. Algunos tipos de recetas tienen que ser archivadas en la farmacia durante determinado tiempo. Las recetas veterinarias por un periodo de 3 años, las recetas privadas de uso humano por 3 meses, las recetas de psicótropos por 2 años, las recetas de fórmulas magistrales durante 1 año y 3 meses y las recetas de estupefacientes (las antiguas y las privadas), por un periodo de 5 años (las recetas de estupefacientes que siguen el modelo actual se envían normalmente con el resto de las recetas dispensadas) 4. 19 6. FARMACOVIGILANCIA La Organización Mundial de la Salud define la farmacovigilancia como la ciencia y actividades relacionadas con la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos o cualquier otro problema relacionado con los medicamentos 12. El Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid es el encargado de implantar, desarrollar y potenciar el Programa de Notificación Espontánea de Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos en la Comunidad de Madrid. Este programa es una de las actividades de la Farmacovigilancia bajo la que se engloban todas las destinadas a la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados a los medicamentos en la población una vez comercializados. El objetivo es identificar de forma precoz los posibles riesgos asociados con el uso de los medicamentos 13. Para esto, es imprescindible la colaboración de todos los profesionales de salud. Las notificaciones son hechas desde la farmacia, mediante la Tarjeta Amarilla (anexo 6). La Tarjeta Amarilla está diseñada para ser cumplimentada en el menor tiempo posible y facilitar el envío por el notificador a un apartado de correo con franqueo pagado 4,13. La tarjeta amarilla se debe cumplimentar en los siguientes casos:  Reacciones graves, que sean mortales, pongan en peligro la vida del paciente o provocan malformaciones congénitas.  Reacciones de fármacos recientemente introducidos en el mercado, que son los comercializados en los últimos 5 años, aunque la reacción sea conocida y esté descrita en el informe técnico.  Reacciones inesperadas o poco conocidas que son las que no están descritas en el informe técnico del medicamento. 7. RECOGIDA DE MEDICAMENTOS INÚTEIS Su puesta en marcha fue promovida en 2001 por los laboratorios farmacéuticos y cuenta con la participación activa de las oficinas de farmacia y las empresas de distribución farmacéutica. SIGRE Medicamento y Medio Ambiente (imagen 9) es una Imagen 9 – Símbolo SIGRE. 20 entidad sin ánimo de lucro creada para garantizar la correcta gestión medioambiental de los envases y restos de medicamentos de origen doméstico 14. SIGRE ha diseñado y fabricado un contenedor especial para la recogida de los envases y restos de medicamentos en la farmacia. Este contenedor cuenta con las más estrictas medidas de seguridad e higiene, de forma que sólo pueden abrirlo los distribuidores farmacéuticos que participan en el sistema y el propio farmacéutico sólo en caso de que fuera estrictamente necesario abrir el contenedor y manipular la bolsa si se produce un sobrellenado de la misma. Así, los Puntos SIGRE disponen de una doble rampa invertida para impedir que puedan extraerse los residuos depositados 14,15. La Farmacia Jimenez Trilleros, como es adherente, dispone de un punto SIGRE que permite la recogida de medicamentos. Cerca de la puerta de entrada de la farmacia está el contenedor blanco con el símbolo SIGRE donde los clientes pueden depositar todos los restos de medicamentos caducados, no utilizados, cajas o envases vacíos. Así, el farmacéutico de las farmacias adheridas tiene la responsabilidad de informar los clientes sobre el correcto uso de los medicamentos e incentivarlo a reciclar sus cajas o restos con ayuda del punto SIGRE. Esta acción es un nuevo servicio a la sociedad de carácter medioambiental que permite el control y protección de los residuos, garante una entrega segura de los restos de medicamentos. 8. CONCLUSION El periodo de prácticas es la primera etapa de integración en la vida profesional de cualquier farmacéutica, la primera oportunidad que se nos da para aplicar los conocimientos adquiridos en la carrera. Es un gran desafío, ya que se requiere una gran capacidad de adaptación a las diferentes situaciones que se presentan en un día a día. Durante estas prácticas de 3 meses, tuve oportunidad de conocer cómo funciona una oficina de farmacia en Madrid, que es un diferente do que en Portugal. Fue una experiencia enriquecedora, una vez que ya había hecho prácticas en Portugal, ya que me permitió comparar la realidad de ambos mundos. Todo el equipo de la Farmacia Jimenez Trilleros me recibió perfectamente, sin ellos no sería posible aprender y hacer todo lo que ahora soy capaz. Han sido meses de aprendizaje y exigencia intensa, donde me han sido presentados los más diversos desafíos y tuve oportunidad de poner en práctica muchas de las habilidades adquiridas en la carrera. Fue una experiencia única, aprendí muchísimo y adquirí conocimientos que van ser muy útiles para mi futuro. 21 BIBLIOGRAFÍA 1. Portal Farma: Organización farmacéutica Colegial. Accesible en: http://www.portalfarma.com [accedido en 10 de junio de 2015]. 2. SysFar Sistemas: http://www.sysfar.com/servicio-soluciones-informaticasfarmacias.html [accedido en 11 de junio de 2015]. 3. Alonso A (2004). Prácticas tuteladas en oficina de farmacia. 4. Peinado I. et al. Manual de Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia. Tercera edición. 5. COFM - Nociones básicas de receta electrónica. Disponible en: http://www.cofm.es/recetaelectronica/recursos/doc/re/11045_24924920131153 10.pdf [accedido en 15 de junio de 2015]. 6. COMEM: información sobre los aspectos legales y técnicos de la nueva receta médica. Disponible en: http://www.icomem.es/files/Comunicado%20 nueva%20normativa%20receta%20privada.pdf [accedido en 18 de junio de 2015]. 7. Real Decreto Ley 16/2012 de 20 de abril. Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2012-5403 [accedido en 24 de junio de 2015]. 8. Portal de Salud de la Comunidad de Madrid: Medicamentos y productos sanitarios - prestación farmacéutica. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1159358499206&language=es&pagena me=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&vest=11593584992 06 [accedido en 26 de junio de 2015]. 9. Portal de Salud de la Comunidad de Madrid: Sistema de Cálculo del Tope de Aportación. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1354 187569127&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_listado ServiciosFAQ&vest=1156329829857 [accedido en 26 de junio de 2015]. 22 10. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Estupefacientes y Psicótropos. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUso Humano/estupefacientesPsicotropos/home.htm [accedido en 29 de junio de 2015]. 11. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Productos Sanitarios. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/productosSanitarios/ portada/home.htm. [accedido en 3 de julio de 2015]. 12. Organización Mundial de la Salud - La farmacovigilancia: garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. Disponible en: http://apps.who.int/ medicinedocs/pdf/s6166s/s6166s.pdf [accedido en 7 de julio de 2015]. 13. Portal de Salud de la Comunidad de Madrid: Farmacoviligancia. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1163519345665&language=es&pagena me=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&vest=11423318840 78 [accedido en 7 de julio de 2015]. 14. SIGRE: qué es. Disponible en: http://www.sigre.es/sigre/ [accedido en 9 de julio de 2015]. 15. SIGRE: objetivos. Disponible en: http://www.sigre.es/sigre/objetivos/ [accedido en 9 de julio de 2015]. 23 ANEXOS ANEXO 1 – EJEMPLO DE ALBARÁN ANEXO 2 – ALBARÁN PARA DEVOLUCIÓN 24 ANEXO 3 – LIBRO RECETARIO ANEXO 4 – RECETA OFICIAL DE ESTUPEFACIENTES 25 ANEXO 5 – VALE DE ESTUPEFACIENTES 26 ANEXO 6 – TARJETA AMARILLA