Estágio em Obstetrícia no Centro Hospitalar do Porto

Relatório de Estágio Mestrado Integrado em Medicina ESTÁGIO EM OBSTETRÍCIA NO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO Ricardo Jorge Teixeira Pinto Orientadora Dra. Rosa Zulmira Macedo Porto 2012 i Resumo No âmbito da unidade curricular “Dissertação / Projeto / Relatório de Estágio” do Mestrado Integrado em Medicina, o aluno realizou um estágio de 83 horas no serviço de Obstetrícia da Maternidade Júlio Dinis, integrada no Centro Hospitalar do Porto EPE, tendo como orientadora a Dra. Rosa Zulmira Macedo, assistente hospitalar graduada de Obstetrícia no mesmo centro hospitalar. O presente relatório integra uma descrição de toda a atividade profissional desenvolvida ao longo do estágio nas várias valências da obstetrícia, nomeadamente na consulta externa, na enfermaria de cuidados especiais, no serviço de urgência e no centro de diagnóstico pré-natal. Da globalidade desta experiência clínica, foi feita uma seleção de alguns casos clínicos considerados de maior relevância, os quais foram sucintamente apresentados e cujos diagnósticos, metodologias e opções terapêuticas foram discutidos tendo por base artigos atuais originais e de revisão científica. Estes integraram patologias como as doenças hipertensivas na gravidez, doenças metabólicas associadas a esta, anomalias fetais detetadas ecograficamente, ameaça de parto pré-termo e infeções mais frequentes durante a gravidez, entre outras. No decurso da atividade clínica, foram adquiridas competências médicas em aspetos como a colheita da anamnese, a execução do exame físico com a respetiva observação ginecológica/obstétrica e em paralelo em alguns procedimentos diagnósticos imagiológicos e também técnicas mais invasivas. Destas pode-se salientar a avaliação da mulher no decorrer do trabalho de parto, a avaliação fetal ecográfica e também a execução da técnica de amniocentese e da biópsia das vilosidades coriónicas. Atendendo à perfeita integração na rotina do serviço, ao contacto próximo com as doentes e à aquisição de atitudes e competências médicas, este estágio constituiu uma importante mais-valia para a formação profissional complementar do aluno. Neste contexto, podem-se considerar cumpridos todos os objetivos inicialmente propostos para o Estágio em Obstetrícia no Centro Hospitalar do Porto. ii Abstract In the context of the subject “Thesis / Project / Internship Report” of the master’s degree in Medicine, the student performed an internship of 83 hours on the Obstetrics service at the Maternity Júlio Dinis, incorporated in Centro Hospitalar do Porto EPE, under the supervision of Rosa Zulmira Macedo, graduated in Obstetrics and physician assistant at the same hospital. The present report describes all the professional activity developed during the internship in obstetrics, namely in the outpatient consult services, in the special care infirmary, in the emergency service and in the prenatal diagnosis center. From all the clinical experience, was made a selection of some relevant clinical cases, briefly presented and whose diagnosis, methodologies and therapeutic options, were discussed having as support scientific and current articles. The selected clinical cases incorporate, among other pathologies, the pregnancy hypertension, metabolic disorders, fetal anomalies detected by ultrasounds scan, preterm births and other common infections related to pregnancy. During the clinical activity, were acquired medical competences like the patient anamnesis, the physical examination with gynecologic/obstetric observation, the diagnosis and imagiologic procedures and the use of more invasive techniques. From these techniques were selected the women evaluation during the childbirth, the fetal ultrasounds scan, the amniocentesis technique and the chorionic villus biopsy. Considering the perfect integration on the service, the contact with patients, the acquisition of attitudes and medical competences, this internship was extremely important to the student’s professional education. Thereby, it may be considered accomplish all the goals initially establish to the Obstetric Internship at the Centro Hospitalar do Porto. iii Lista de Abreviaturas APPT Ameaça de Parto Pré-termo ARA II Antagonistas dos Recetores da Angiotensina II CHP Centro Hospitalar do Porto CICA Centro Integrado de Cirurgia de Ambulatório CTG Cardiotocografia DPN Diagnóstico Pré-Natal EPE Entidade Pública Empresarial HSA Hospital de Santo António HTA Hipertensão Arterial IECA Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina IMC Índice de Massa Corporal LES Lúpus Eritematoso Sistémico MJD Maternidade Júlio Dinis NUT Unidade Territorial Estatística de Portugal PPT Parto Pré-termo PTOG Prova de Tolerância Oral à Glicose SAF Síndrome Antifosfolipídico SARA Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto SDR Síndrome de Dificuldade Respiratória TA Tensão Arterial TN Translucência da Nuca TP Trabalho de Parto iv Índice Geral Resumo ………………………………………………………………………………………………. i Abstract……………………………………………………………………………………………….. ii Lista de Abreviaturas………………………………………………………....………………......... iii Índice Geral…………………………………………………………………………………………... iv Introdução…………………………………………………………………………………………….. 1 I. Contextualização…….………………..…………………………………..……………… 1 II. Objetivos ..………………………………………….……………..………………………. 3 Desenvolvimento ……...……………………………………………………………………………. 4 I. Organização das Atividades ………………….………………………..……………….. 4 II. Consulta Externa …………………….………………………………………….……..... 5 1. Consulta Hipertensão Arterial, Trombofilias e Doenças Renais …………… 5 2.Consulta de Diabetes e outras Endocrinopatias ……………………...……… 7 III. Internamento ……………………………………………………………………………. 10 IV. Serviço de Urgência …………………………………………………………………… 13 V. Núcleo de Partos………………………………………………..………………………. 16 VI. Centro de Diagnóstico Pré-Natal …………………………………………………...... 17 VII. Reunião Geral de Serviço ………………………………………………...………….. 20 Conclusão ……………………………………………………………………………………………. 21 Bibliografia …………………………………………………………………………………………... 22 Anexos ……………………………………………………………………………………………….. 24 1 Introdução O presente relatório foi elaborado com base num estágio na área médica de obstetrícia, que teve lugar nas atuais instalações do Centro Hospitalar do Porto EPE - Unidade Maternidade Júlio Dinis, sob a orientação da Dra. Rosa Zulmira Macedo, assistente hospitalar graduada em obstetrícia nessa mesma instituição. Após a aprovação pela Comissão de Ética da atividade citada, foi realizado então um estágio de âmbito extracurricular, com uma duração total de aproximadamente 83 horas, que decorreu no período compreendido entre os dias 17/02/2012 e 20/04/2012. As atividades aqui constantes foram desenvolvidas entre vários setores integrantes do serviço de obstetrícia, de onde fazem parte a Consulta Externa, a Enfermaria de Cuidados Especiais, o Serviço de Urgência, o Bloco de Partos e o Centro de Diagnóstico Pré-Natal. Neste contexto, e graças à perfeita integração do aluno no serviço, muitas vezes auxiliado pelos profissionais residentes, foi possível uma excelente articulação entre bases teóricas e a prática médica efetiva, o que constituiu uma mais-valia na formação deste último, no que concerne à saúde maternofetal. I. Contextualização O Centro Hospitalar do Porto, EPE foi criado no dia 1 de outubro de 2007, mediante a fusão de três instituições até ali independentes, nomeadamente o Hospital de Santo António EPE, o Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia e a Maternidade Júlio Dinis. Posteriormente em 2011, o CHP sofreu uma nova expansão das suas fronteiras, inaugurando no dia 22 de março o CICA e ligando-se posteriormente em abril ao Hospital Joaquim Urbano. Já no presente ano de 2012, procedeu-se ao encerramento do internamento do Hospital Maria Pia e à transferência dos serviços aqui desenvolvidos para o HSA. No hospital pediátrico continua ainda em ativo o setor referente à consulta externa, aguardandose agora pela inauguração do novo Centro de Responsabilidade Maternoinfantil. O CHP está integrado na categoria das unidades de elevada diferenciação da NUT III – Grande Porto, mantendo em permanência uma estreita colaboração com outras instituições de saúde para além de ser considerado não só um centro de referenciação da respetiva área territorial, mas também de outros locais dispersos da região norte do país. 2 Para além disso, o CHP mantém ainda uma componente voltada para a educação e investigação, permitindo uma valorização do ensino pré e pós-graduado, dando assim continuidade à tradição já longa do ensino nesta instituição. Particularizando um pouco a unidade da MJD, local onde se desenvolveu o estágio sobre o qual versa o relatório, foi inaugurada em setembro de 1939, com localização na freguesia de Massarelos, tendo mantido até à data e de modo ininterrupto as funções para a qual foi construída. Sempre foi considerado um centro hospitalar central especializado, mediante a prestação de cuidados quer à mulher, quer à criança. Atualmente apresenta uma população alvo que ronda as 1.700.000 mulheres, tendo como áreas principais de influência os Concelhos do Porto e Gondomar, sendo ainda centro de referenciação de toda a área norte do país. O complexo físico da MJD inclui um edifício principal com 5 pisos, compreendidos entre o piso -2 e o piso 2 e um pavilhão de consultas externas, construído posteriormente nos antigos jardins da maternidade, tendo em vista uma melhor resposta, face a um público mais vastos e mais exigente. Na globalidade destes dois espaços, desenvolvem-se as atividades dos serviços do Departamento da Mulher e Neonatologia do CHP (Quadro 1). Quadro 1 – Serviços do Departamento da Mulher e Neonatologia do CHP, EPE Obstetrícia e Ginecologia Unidade de Obstetrícia  Centro de Diagnóstico e Terapêutica Pré-Natal  Centro de Medicina Maternofetal  Centro de Atendimento de Jovens e Planeamento Familiar Unidade de Ginecologia  Centro de Medicina de Reprodução  Centro de Oncologia Ginecológica e Mama  Centro de Uroginecologia e do Pavimento Pélvico Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais Consulta Externa Bloco Operatório Unidade de Urgência Obstétrica e Ginecológica Unidade de Cirurgia de Ambulatório de Ginecologia - CICA 3 II. Objetivos No momento da seleção da área médica para o desenvolvimento do presente estágio, o aluno teve como principal meta a aquisição de conhecimentos mais específicos e pormenorizados relativamente à semiologia, fisiologia, exames auxiliares de diagnóstico e terapêutica relacionada com a obstetrícia, em suma, colocar em prática toda a teoria aprendida até então ao longo dos anos pregressos do curso. Assim sendo, foram estabelecidos os seguintes objetivos:  Conhecimento da fisiologia maternofetal e adaptações fisiológicas da gravidez.  Colheita de história médica e obstétrica completa, identificando problemas que impliquem a referência das doentes a unidades diferenciadas.  Desenvolvimento de competências no aconselhamento das grávidas sobre estilos de vida, dieta e hábitos favoráveis e desfavoráveis ao bem-estar da mãe e do feto.  Compreender qual a informação a obter dos exames laboratoriais de rotina e da ecografia e a que idades gestacionais devem ser realizados.  Aprofundamento dos conhecimentos relativos ao Diagnóstico Pré-Natal e às metodologias envolvidas neste.  Proceder a exames físicos obstétricos de rotina, nomeadamente inspeção vaginal com espéculo, executar exploração pélvica bimanual, detetar atividade cardíaca fetal, medir a altura uterina e diagnosticar a apresentação fetal através da palpação abdominal no termo.  Identificar uma gravidez de risco e resolver problemas comuns e ligeiros que possam ocorrer durante a gravidez e o puerpério.  Acompanhamento dos vários estágios do trabalho de parto e das intercorrências associadas a estes.  Preencher corretamente as fichas clinicas de acompanhamento pré-natal, o Boletim de Saúde da Grávida e saber transmitir essa informação como um todo aos outros médicos e profissionais de saúde.  Desenvolver a consciência do estatuto profissional dos médicos e obrigações legais em relação à saúde maternofetal e neonatal. 4 Desenvolvimento I. Organização das atividades Durante o período de estágio, o horário apresentado foi otimizado de modo a conciliar a minha disponibilidade com o horário laboral da Orientadora de estágio, de modo a obter o maior proveito possível em termos formativos. Foi assim seguida a distribuição que se encontra esplanada no quadro 2. Quadro 2 – Organização das atividades 1 17/02/2012 08:30 - 11:30 Reunião Geral de Serviço Reunião de DPN 2 27/02/2012 08:30 - 17:00 Consulta de Hipertensão Serviço de Urgência 3 28/02/2012 09:30 - 14:00 Enfermaria de Cuidados Especiais 4 29/02/2012 08:30 - 13:30 Ecografia 5 01/03/2012 09:00 - 17:00 Consulta de Doenças Endócrinas Bloco de Partos Serviço de Urgência 6 02/03/2012 08:30 - 18:30 Reunião Geral de Serviço Reunião de DPN Serviço de Urgência 7 05/03/2012 08:30 - 13:00 Consulta de Hipertensão 8 06/03/2012 08:30 - 16:00 Enfermaria de Cuidados Especiais Bloco de Partos Serviço de Urgência 9 07/03/2012 08:30 - 12:30 Ecografia 10 08/03/2012 09:00 - 16:00 Consulta de Doenças Endócrinas Serviço de Urgência 11 20/03/2012 14.30 - 18:30 Bloco de Partos Serviço de Urgência 12 21/03/2012 08:30 - 13:00 Ecografia 13 22/03/2012 14:00 - 18:00 Serviço de Urgência 14 19/04/2012 11:00 - 16.30 Consulta de Doenças Endócrinas Serviço de Urgência 15 20/04/2012 15:00 – 19:00 Bloco de Partos Serviço de Urgência 11 A doente foi então internada para avaliação do bem-estar maternofetal e evolução do quadro clínico, nomeadamente a monitorização seriada dos valores tensionais e a regressão dos edemas corporais. Discussão A pré-eclâmpsia é um distúrbio multissistémico que se caracteriza pelo aparecimento de hipertensão ≥ 140/90mmHg (a elevação da TA deve ser documentada em 2 medições com intervalos de 6 horas) e de proteinúria ≥ 3x10-4 Kg na urina de 24 horas (método de diagnóstico) ou uma cruz persistente no teste rápido de urina (método de rastreio), após 20 semanas de gestação numa mulher previamente normotensa. O quadro descrito levanta a hipótese de suspeita de pré-eclâmpsia no caso clínico em análise, uma vez que, à exceção da determinação da proteinúria de 24 horas que não foi realizada, todos os outros dados são compatíveis com este. A pré-eclâmpsia ocorre em cerca de 7,5% das gestações em todo o mundo (Dolea et al, 2003), e as variações subtis na incidência podem refletir, pelo menos em parte, as diferenças na distribuição da idade materna e da proporção de primíparas entre as populações (Hutcheon et al, 2011) As mulheres com pré-eclâmpsia têm um risco aumentado de eventos com potencial risco para a vida, incluindo descolamento prematuro da placenta, insuficiência renal aguda, hemorragia cerebral, insuficiência ou rutura hepática, edema pulmonar, coagulação intravascular disseminada, e a progressão para eclâmpsia, que se refere ao desenvolvimento de convulsões ou de coma numa mulher com pré-eclampsia, na ausência de outras condições neurológicas atribuíveis. A nível global, 10 a 15% das mortes maternas diretas, isto é, resultantes de complicações obstétricas da gravidez, são associados à pré-eclâmpsia / eclâmpsia (Duley, 2009). Os fatores de risco para o desenvolvimento desta patologia são variados: a história de pré-eclâmpsia prévia, hipertensão crónica, a nuliparidade, história da patologia num familiar de primeiro grau, patologias médicas preexistentes como diabetes pré-gestacional ou LES e SAF, a gestação gemelar, intervalo prolongado entre as gestações e a idade materna avançada (Duckitt et al, 2005). Dos fatores apresentados, podemos individualizar os que se auguram na doente analisada, nomeadamente o facto de ser uma primigesta, apresentar diabetes pré-gestacional e obesidade. 12 A fisiopatologia da pré-eclâmpsia envolve tanto fatores maternos como fetais e placentários. As anormalidades no desenvolvimento da vasculatura placentária ao longo da gravidez potenciam as manifestações clínicas da doença. Estas anormalidades podem resultar na subperfusão placentária e, possivelmente, em hipóxia e isquemia, conduzindo à libertação de fatores antiangiogénicos e de outras substâncias que podem causar uma disfunção endotelial sistémica materna, resultando no quadro clínico supracitado (Maynard et al, 2011). Relativamente ao tratamento da HTA na gravidez, o incentivo à alteração dos hábitos e estilo de vida são prioritários, associados quando estes não são suficientes, à introdução de terapêutica farmacológica para valores tensionais acima de 150/105 mmHg. Neste sentido, há que salientar que na mulher grávida, são altamente contraindicados os fármacos das classes dos IECA’s e dos ARA II, pelos seus riscos teratogénicos, com especial relevo no primeiro trimestre da gestação. Assim sendo, deverão ser prescritos sempre que necessários o labetalol intravenoso, a hidralazina ou ainda a nifedipina oral como alternativa válida. (Duley et al, 2006). O tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é o parto, de forma a evitar o desenvolvimento de complicações maternas ou fetais devido à progressão da doença. A indução do parto é ponderada em função da idade gestacional, da gravidade da préeclâmpsia, e das condições maternofetais. As trinta e sete semanas de gestação são um marco que orienta na decisão terapêutica, pois antes deste período há a indicação para uma atitude expectante associada à maturação pulmonar fetal mediante utilização de corticoterapia. Ultrapassado este tempo de gestação, a indução do parto costuma ser a atitude selecionada. No caso analisado, a gravidez encontrava-se já próxima das 38 semanas, porém, dada a boa evolução clínica durante o internamento, nomeadamente a normalização das tensões arteriais, bem como da involução da proteinúria, o consenso médico foi de protelar o parto até ao fim do tempo regulamentar de gestação. 13 IV – Serviço de Urgência O Serviço de Urgência da MJD está sediado no piso térreo do edifício principal, com um total de 3 salas de observação devidamente equipadas, 2 salas para observação por enfermagem e realização de CTG. As doentes são admitidas e devidamente triadas num gabinete próprio por um enfermeiro, sendo posteriormente encaminhadas ao médico especialista, no espaço acima referido. Este é sem sombra de dúvida, um local privilegiado para o contacto com uma grande diversidade de patologias e para a execução de gestos técnicos que, até então, foram apenas aprendidos sob o ponto de vista teórico e treinados com o recurso a modelos anatómicos. Nesta medida, foram executadas técnicas correspondentes ao exame ginecológico/obstétrico, como a inspeção dos genitais externos, introdução do espéculo, observação do colo uterino, vagina e a palpação bimanual. Além disso foi possível ainda neste âmbito a visualização de alguns exames ecográficos a título de urgência, para avaliação mais pormenorizada do bem-estar e desenvolvimento fetal. No que se refere às patologias observadas, presentes no quadro 4, o aluno teve a possibilidade impar de desenvolver em maior profundidade o seu raciocínio médico, integrar conhecimentos semiológicos, e interliga-los à correta realização de uma história clínica e do exame físico, bem como à solicitação de alguns exames complementares de diagnóstico, com a celeridade que se mostra inerente a um Serviço de Urgência. Quadro 4 – Patologias Observadas no Serviço de Urgência Hemorragia do 1º Trimestre de Gravidez 2 Hemorragia do 2º Trimestre de Gravidez 5 Hemorragia do 3º Trimestre de Gravidez 4 Vulvovaginites 5 Ameaça de Parto Pré-Termo 3 Doença Febril na Gravidez 2 Doença Hipertensiva na gravidez 3 Infeção Urinária na Gravidez 4 Interrupção Voluntária da Gravidez 3 14 Caso Clínico 4 M.L.J.D.G. de 25 anos, raça caucasiana, I Gesta : 0 Para, grávida de 29 semanas e 1 dia sem intercorrências até ao momento, recorreu ao serviço de urgência por apresentar um quadro com um dia de evolução de dor hipogástrica intermitente sem irradiação, de intensidade crescente, sendo classificada como 5/10 e com a duração de cerca de 120 segundos, sem fatores atenuantes ou agravantes, sugestiva de contrações uterinas. Referia ainda disúria desde há quatro dias, sem associação a urgência urinária, aumento da frequência miccional ou alterações macroscópicas da urina. Ao exame físico a doente encontrava-se normotensa e apirética, e ao toque bimanual descreveu-se um colo amolecido, com cerca de 0,02 m de dilatação e um feto de apresentação cefálica. Nos exames complementares de diagnóstico realizados à entrada, de valorizar um exame com fita teste urinária que detetou uma leucocitúria associada a hematúria, uma ecografia transvaginal onde se visualizou um colo uterino com cerca de 0,011 m de espessura, uma extinção estimada de 70%, plano de Hodge I (Índice de Bishop: 6) e membranas embrionárias integras. Além disso foi realizado um teste da fibronectina cujo resultado foi positivo. No seguimento destes achados procedeu-se ao internamento da doente para realização de tocólise, aplicação de corticoterapia para indução da maturidade pulmonar fetal e uma intrincada vigilância maternofetal. Discussão O parto pré-termo por definição, é um nascimento que ocorre antes das 37 semanas de gestação que se caracteriza pela ocorrência de contrações uterinas regulares e dolorosas acompanhadas de alterações cervicais. A sua importância clínica está relacionada com as sequelas que dele podem advir, sendo em larga escala a principal causa de mortalidade e morbilidade a curto e longo prazo em lactentes e crianças. Cerca de 70 a 80 % dos PPT ocorrem espontaneamente, quer por trabalho de parto prematuro em 40 a 50% destes casos, quer por rutura prematura de membranas nuns expressivos 20 a 30%. Os restantes 20 a 30% dos PPT são considerados iatrogénicos, mediante intervenções justificadas por problemas maternos ou fetais (Muglia et al, 2010). Um conjunto vasto de evidências clínicas e laboratoriais sugerem que um número relativo de processos patogénicos pode conduzir a uma via final comum, que resulta em parto prematuro. Os quatro processos principais são a ativação materna ou fetal do eixo 15 hipotálamo-hipófise-adrenal (Lipkind et al, 2010), a ocorrência de um processo infecioso (Sheiner et al, 2009), uma hemorragia espontânea decidual ou ainda uma distensão uterina patológica. Os sinais e sintomas de PPT incluem uma dor abdominal em cólica, dor lombar constante, contrações uterinas frequentes e/ou a intervalos irregulares, e um corrimento vaginal profuso associado a sensação de pressão infra-púbica. As contrações uterinas, o sine qua non do trabalho de parto, são um achado normal em todas as fases da gravidez, constituindo um verdadeiro desafio na destrinça entre um verdadeiro e um falso trabalho de parto. O diagnóstico do PPT é essencialmente baseada em critérios clínicos, nomeadamente na presença de contrações uterinas persistentes (quatro a cada 20 minutos ou oito a cada 60 minutos) com extinção cervical de pelo menos 80%, ou uma dilatação de 0,02 m (Chao et al, 2011). No entanto, tal observação é pouco sensível, sobretudo quando na presença de alterações cervicais mínimas, como neste caso clínico em particular, com uma extinção cervical de cerca de 50% e uma dilatação de 0,02 m. Assim, nas situações dúbias, a avaliação do comprimento do colo uterino com ecografia transvaginal, mais sensível que a dilatação cervical (Berghella et al, 1997), e a deteção de fibronectina fetal nas secreções cervicais têm sido utilizadas como técnicas capazes de aumentar a objetividade do diagnóstico, selecionando as doentes que mais beneficiam da inibição do TP. No caso clínico em estudo, o comprimento do colo uterino foi inferior a 0,02 m, o que confere um risco elevado de desenvolvimento de um PPT, independentemente do resultado do teste da fibronectina, que no caso abordado foi positivo, dando ainda mais força ao diagnóstico suspeito. Tratando-se de uma gravidez com 29 semanas + 1 dia com APPT, e atendendo ao estado clínico da grávida, procedeu-se corretamente ao internamento da mesma para vigilância do bem-estar maternofetal, bem como para documentar a evolução da contractilidade uterina e das modificações a nível cervical. Neste momento, a instituição de corticoterapia com betametasona ou dexametasona para indução de maturação pulmonar é uma hipótese a considerar, devendo ser aplicado em casos de risco de PPT desde que em idades gestacionais compreendidas entre as 24 e as 33 semanas + 6 dias, uma vez que se encontra comprovado o seu sucesso na prevenção do SDR e de outras complicações ao nascimento (ACOG, 2008). A tocólise com nifedepina é outra medida que está indicada para retardar o parto por um período mínimo de 48 horas, de forma a otimizar a ação da corticoterapia (Simhan et al, 2007). 16 V – Núcleo de Partos O núcleo de partos, um espaço que sofreu obras de remodelação em setembro de 2001, constitui um espaço de assistência perinatal de elevado nível técnico, equipado com modernas instalações e que conta com profissionais experientes que oferecem à gravida um perfeito acompanhamento e vigilância do bem-estar fetal até ao momento do nascimento, segundo as normas mais recentes em vigor. Este espaço foi desenvolvido com o intuito de oferecer às gestantes um local acolhedor e relaxante, de forma a tornar o momento do parto um evento especial na vida de ambos, e não um mero ato envolto em agitação e stress. Durante o período de permanência no serviço de urgência e no núcleo de partos, o aluno teve a possibilidade de acompanhar com maior proximidade as grávidas expectantes, bem como de assistir a uma diversidade considerável de partos com a distribuição assinalada no quadro 5. Quadro 5 - Partos observados no Núcleo de Partos Parto Eutócico 11 Parto Distócico com Ventosas 5 Parto Distócico com Fórceps 3 Parto Distócico - Cesariana Eletiva 4 Parto Distócico - Cesariana de Urgência 2 17 VII - Centro de Diagnóstico Pré-natal O diagnóstico pré-natal é o conjunto de procedimentos que permitem a deteção de anomalias congénitas antes do nascimento. A MJD apresenta um vasto leque de profissionais experientes nesta matéria, que integram um departamento voltado para esta área, estando organizado em várias vertentes. A consulta de pré-conceção tem por objetivo o estudo e orientação de casais com risco acrescido de ter filhos com anomalias congénitas, por sua vez a consulta de DPN avalia a situação do casal e determina o risco da descendência expressar uma anomalia e também informa o casal acerca das vantagens, limitações e riscos de exames necessários para diagnosticar ou excluir uma anomalia fetal. A consulta de Patologia Fetal atua essencialmente na vigilância da gravidez nas situações de patologia suspeita ou confirmada, com sinalização posterior ao Serviço de Neonatologia, para orientação terapêutica dos recém-nascidos afetados. Por fim, há a consulta de Dismorfologia que vigia e orienta as crianças com anomalias congénitas nos primeiros anos do seu desenvolvimento. Além desta vertente, o departamento conta ainda com o centro ecográfico, cujo aluno frequentou e onde teve a possibilidade de assistir a vários procedimentos diagnósticos constantes no quadro 6. Quadro 6 - Ecografias e exames diagnósticos invasivos visualizados Ecografias do 1º Trimestre 9 Ecografias do 2º Trimestre 17 Ecografias do 3º Trimestre 14 Amniocentese 5 Biópsia das Vilosidades Coriónicas 3 Neste espaço a gravidez é triada e acompanhada ao longo da sua evolução temporal, de forma a detetar precocemente qualquer anomalia. Para este fim, é utilizada a ecografia do primeiro trimestre com a respetiva determinação da TN, a ecocardiografia fetal e o recurso a ecografias morfológicas, cujo resultado fica disponibilizado em rede através do programa informático Astraia, possibilitando posteriormente a sua análise em reuniões multidisciplinares. Quando justificável, uma avaliação mais invasiva pode ser estabelecida, 18 mediante a colheita de líquido amniótico por amniocentese, a realização de uma biópsia das vilosidades coriónicas ou eventualmente a colheita de sangue fetal por cordocentese. Os elementos do corpo clínico que integram o centro de DPN, participam semanalmente numa reunião de grupo multidisciplinar, onde se promove a discussão e orientação de casos clínicos triados nas anteriores dependências. O aluno marcou presença em duas destas reuniões, tendo a possibilidade de assistir à discussão de vários casos sobre malformações fetais detetadas ecograficamente, suspeita de Trissomia 21, seroconversão para toxoplasmose na gravidez, história familiar de distrofia muscular e discrepância entre o sexo fetal ecográfico e o cariótipo. Caso Clínico 5 I.M.S.M. de 30 anos, raça caucasiana, 1 Gesta : 0 Para, gestação de 12 semanas e 1 dia. No decorrer da ecografia do primeiro trimestre são documentados os seguintes achados: feto único, atividade cardíaca fetal presente, comprimento crânio-caudal de 6,56x10-2 m, uma translucência da nuca de 8,7x10-3 m, ausência dos ossos próprios do nariz, defeito septal auriculoventricular completo, presença de intestino hiperecogénico e não visualização de estômago. Os restantes órgãos e estruturas encontravam-se aparentemente normais. Imagens ecográficas 1 e 2 presentes em anexo. No seguimento destes dados, a gestante foi proposta para realização de biópsia das vilosidades coriónicas quatro dias depois, sendo determinado que se tratava de um feto de sexo masculino com Trissomia 21 (cariótipo: 47, XY, +21). Discussão A ecografia do primeiro trimestre é um exame auxiliar de diagnóstico, cujo objetivo primordial se centra na obtenção de informação sobre o desenvolvimento e bem-estar fetal (Salomon et al, 2011). A somar a isto, permite também determinar a viabilidade fetal, a idade gestacional, a data prevista do parto, o número de fetos e a corionicidade em caso de gestações múltiplas, a biometria fetal, a deteção precoce de anomalias congénitas, incluindo sinais sugestivos de aneuploidia e a avaliação do volume de líquido amniótico. Um ponto de destaque neste procedimento, envolve a avaliação da região da nuca do feto que deve ser realizada preferencialmente entre as 11 e as 13 semanas e 6 dias de gestação. A técnica de medição da TN está bem definida e é realizada em conformidade com a acreditação do Prof. Kypros Nicolaides Considera-se assim uma TN aumentada, quando a sua espessura ultrapassa os valores relativos aos percentis 95 e 99, correspondentes a um determinado comprimento crânio-caudal (Nicolaides, 2004). 19 Embora um pequeno espaço hipoecóico na zona cervical posterior fetal seja uma constatação normal em todos os fetos no decorrer do primeiro trimestre, o alargamento excessivo está associado a um risco aumentado de síndrome de Down, sendo comulativamente um excelente marcador de doença cardíaca congénita, como defeitos septais não associados a insuficiência cardíaca in útero (Haak et al, 2005). Este crescimento excessivo pode ser traduzido por um higroma cístico ou uma TN aumentada (Malone et al, 2005). No caso em estudo, determinou-se uma TN de 8,7x10-3 m às 12 semanas e 1 dia de gestação e alterações anatómicas, nomeadamente a ausência dos ossos próprios do nariz, defeito septal cardíaco completo e ausência ou malformação de vísceras abdominais. Particularizando o aumento da TN, presume-se que este represente um edema mesenquimal que está frequentemente associado a uma distensão dos vasos linfáticos jugulares (Bekker et al, 2005). Este achado, tem por base uma variedade de etiologias, tais como a alteração da composição do colagénio dérmico, linfogénese anormal da nuca, alterações hemodinâmicas associadas a disfunção cardíaca e finalmente diferenciação anormal das células endoteliais. Embora as implicações clínicas possam ser diferentes, o tratamento inicial de uma gravidez com um higroma cístico ou um aumento da TN é o mesmo, iniciando-se com um estudo anatómico pormenorizado e do cariótipo fetal, e por fim, uma avaliação seriada do estado do feto e de possíveis defeitos cardíacos com a ecocardiografia. O limite ideal para proceder à avaliação cariotípica sem rastreio analítico materno não é claro, porém uma determinação da TN que ronde os 3,0 a 4,0x10-3 m tem sido associado a um risco relativamente elevado de síndroma de Down (Chitty et al, 2006). Por estes pressupostos, uma biópsia das vilosidades coriónicas deve ser oferecida a todas as gestantes cuja TN seja igual ou superior a 3,0x10-3 m, com registo ecocardiográfico associado às 18 a 20 semanas de gestação. No caso da gestante em estudo, esta técnica invasiva foi realizada sem rastreio analítico prévio, o que é perfeitamente justificável pelo elevado valor da TN aferido, tendo-se obtido um cariótipo compatível com um feto do sexo masculino com Trissomia 21. O prognóstico das gestações com TN aumentada é bastante sombrio, encerrando em si um risco superior de morte intrauterina e perinatal, devendo abordar-se os progenitores acerca destes factos e estabelecer um consenso sobre a melhor gestão da gravidez em curso. Quando a decisão de prosseguir com esta é tomada, devem-se realizar exames ecográficos e analíticos seriados com monitorização do crescimento e viabilidade fetal ao longo do restante período gestacional. 20 VIII – Reunião Geral de Serviço Durante o estágio, o aluno teve a possibilidade de integrar as reuniões gerais de serviço, realizadas às sextas-feiras, nas quais foram apresentados temas de elevado interesse e rigor técnico no âmbito da área da Ginecologia/Obstetrícia. Neste sentido, assistiu a uma exposição levada a cabo por um médico interno complementar de obstetrícia sobre “Gravidez Gemelar”, na qual foram analisados os mais recentes dados referentes à incidência e prevalência deste tipo de gravidez, bem como as diretrizes atuais para o correto diagnóstico e acompanhamento da grávida, os cuidados nutricionais e a correta evolução ponderal subjacente, a avaliação da amnionicidade, corionicidade e das possíveis anormalidades estruturais dos fetos em desenvolvimento. Foram ainda focados os riscos inerentes à ocorrência de um PPT e a necessidade concomitante de induzir a maturidade pulmonar fetal de acordo com o tempo de gestação. Por último, foram frisadas algumas das eventuais complicações maternas associadas. De todo este exposto, resultou um protocolo médico, que foi colocado para votação e análise, tendo em vista a uniformização da atuação médica na instituição. Numa segunda reunião foi realizada uma exposição versada no tema “Analgesia no trabalho de parto”, de onde se pode inferir que atualmente existe uma enorme variedade de opções farmacológicas para controlar a dor ao longo deste processo fisiológico, havendo algumas mais apropriadas em detrimento de outras. Os opióides de administração sistémica atuam principalmente através da indução de sonolência, em vez da produção de analgesia propriamente dita. Além disso, a transferência placentária de opióides pode produzir uma grave depressão respiratória neonatal. Contudo, esta modalidade terapêutica pode ser assumida como a única opção em alguns locais com recursos limitados, ou nas situações em que a analgesia regional esteja contraindicada. Por outro lado, as técnicas analgésicas regionais são consideradas o meio mais confiável e apropriado no alívio da dor durante o parto, nomeadamente as analgesias epidurais, raquidiana ou combinadas. Com o bloqueio da resposta materna à dor, é possível prevenir algumas consequências fisiológicas indesejáveis desta, sendo então recomendável o uso deste tipo de analgesia nas gestantes que assim o desejem e na ausência de limitações conhecidas ao seu uso.