HIPERTENSÃO PORTAL-MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Porto, 2012 HIPERTENSÃO PORTAL: MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Ana Filipa de Moura Gonçalves Pires Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Artigo de Revisão Bibliográfica ORIENTADOR: DRA. ISABEL PEDROTO 2 Ana Filipa de Moura Gonçalves Pires Hipertensão Portal: Meios Auxiliares de Diagnóstico Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina submetida no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Orientador: Dra. Isabel Pedroto Categoria: Professor Auxiliar Convidado de Gastrenterologia do ICBAS/CHP Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Largo Prof. Abel Salazar, 2. 4099-003 Porto 3 Índice 1. Abstract ................................................................................................................................... 4 2. Resumo .................................................................................................................................... 5 3. Introdução .............................................................................................................................. 6 4. A Hipertensão Portal ............................................................................................................ 7 5. Patofisiologia da Hipertensão Portal ................................................................................... 9 6. Contexto Clínico 6.1. HVPG no diagnóstico diferencial da hipertensão portal .......................................... 11 6.2. Desenvolvimento de Varizes .................................................................................... 11 6.3. A Profilaxia Pré-primária e Primária ...................................................................... 12 6.4. Hemorragia Aguda ................................................................................................... 13 6.5. Profilaxia Secundária ............................................................................................... 15 7. Meios Auxiliares de Diagnóstico 7.1. Meios de Diagnóstico Não Invasivos 7.1.1. Elastografia Transitória ................................................................................... 16 7.1.2. Medição do diâmetro esplénico e contagem de plaquetas ............................... 19 7.2. Meios de Diagnóstico Invasivos 7.2.1. Gradiente de Pressão Venosa Hepática vs Biópsia Hepática ........................... 20 7.2.2. Cápsula Endoscópica ....................................................................................... 22 7.2.3. Endoscopia Digestiva ...................................................................................... 22 7.2.4. Ecoendoscopia ................................................................................................. 23 8. Conclusão ............................................................................................................................. 25 9. Referências Bibliográficas .................................................................................................. 26 10. Anexos ................................................................................................................................... 33 4 1. Abstract Many conditions can be associated with portal hypertension, but the most frequent is hepatic cirrhosis. Although pressure in portal vein is defined as 5-10 mmHg, its complications (ascites and variceas) only arise when it became superior to 12 mmHg. Variceas are formed when gradient of portal pressure (HVPG) is superior to 10 mmHg and bleed when it increases above 12mmHg. As gastro-esophageal variceas is the most common complication, it is imperative to realize endoscopic staging in all the patients with cirrhosis so that we can act prophylactically (primary prophylaxis in patients with risk of variceal rupture). Several studies have evaluated the ability of non-invasive markers to predict the presence of esophageal variceas. In this review, it is summarized the invasive and non-invasive methods used in the assessment of cirrhotic portal hypertension, in clinical practical. We concluded, HVPG is a method of unquestionable prognostic and clinical value but due to its invasive nature it’s not routinely measured in hospitals and specialized centers Upper Digestive Endoscopy maintains the gold-standard of staging of variceas. NonInvasive Methods require further studies in order to have clinical applicability Key-words: Portal hypertension, Gastro-esophageal Variceas; Diagnostic Methods, HVPG 5 2. Resumo Muitas condições podem estar associadas a hipertensão portal, mas a sua principal causa é a cirrose hepática. A pressão da veia porta é geralmente definida entre 5 e 10 mmHg. Contudo, quando a pressão da porta aumenta para mais de 12 mmHg podem surgir complicações, como ascite e varizes. As varizes formam-se quando o gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) excede 10 mmHg e geralmente sangram quando excede os 12mmHg. Sendo as varizes gastroesofágicas uma das principais complicações da hipertensão portal, é imperativo o estadiamento endoscópico em todos os doentes com cirrose hepática de forma a actuarmos profilacticamente; ou seja a profilaxia primária para pacientes com risco de hemorragia por ruptura de varizes. Vários estudos têm avaliado a aplicabilidade de marcadores não invasivos na previsão de varizes do esófago. Neste trabalho foi realizada uma revisão bibliográfica em relação aos meios de diagnóstico invasivos e não invasivos, utilizados para avaliação da hipertensão portal cirrótica, enquadrada na prática clinica. Conclui-se que a HVPG é um método de inquestionável prognóstico e de importância clinica inquestionável porém pela sua natureza invasiva ainda tem pouca aplicabilidade na prática clinica. A Endoscopia Digestiva Alta mantem-se como o gold-standard no estadiamento de hipertensão portal e presença de varizes, sendo os meios auxiliares de diagnostico não invasivos uma área que requer mais estudos para que possa ter aplicabilidade clinica. 6 3. Introdução A Hipertensão Portal é uma complicação grave e frequente da doença hepática crónica. As suas manifestações clínicas como a hemorragia, ascite, peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal, síndrome hepatopulmonar e encefalopatia hepática representam importantes causas de morbilidade e mortalidade no doente cirrótico. O primeiro factor responsável pelo desenvolvimento da hipertensão portal cirrótica (HTPc) é um aumento marcado da resistência vascular hepática (RVH) ao fluxo sanguíneo portal, o qual tem sido classicamente atribuído à distorção da arquitectura hepática inerente à cirrose. Contudo, nos últimos 20 anos, uma melhor compreensão da microcirculação hepática tem demonstrado que o componente dinâmico contribuiu significativamente para o aumento da RVH. Observa-se um aumento do tónus vascular hepático e secundariamente uma vasodilatação esplâncnica responsável pelo aumento do fluxo sanguíneo portal; esta vasodilatação agrava e perpetua o gradiente de pressão venosa hepática (HVPG). O HVPG foi inicialmente introduzido como um indicador de gravidade de hipertensão portal, mas só recentemente se reconheceu a importância deste método para avaliação da hipertensão portal. A presente revisão pretende contemplar os principais métodos utilizados para avaliação da hipertensão portal, invasivos e não invasivos. 7 4. A Hipertensão Portal A hipertensão portal é a alteração hemodinâmica mais frequentemente associada à cirrose hepática. Esta encontra-se associada às complicações mais graves de cirrose, incluindo ascite, encefalopatia hepática e hemorragia por varizes gastro-esofágicas. Estas complicações surgem quando o HVPG, geralmente definido entre 5 e 10 mmHg, supera os 12 mmHg (figura 1). Dentro das suas dimensões clínicas, a incidência de ascite é a mais frequente, com uma incidência de 5% ao ano e conjuntamente com a hemorragia digestiva, representa a modalidade de transição mais frequente para a fase de descompensação cirrótica. (1) A hipertensão portal é causada por uma combinação de dois factores, estrutural e dinâmico, que ocorrem simultaneamente: a resistência intra-hepática aumentada à passagem do fluxo sanguíneo através do fígado em virtude da cirrose e dos nódulos regenerativos e pelo fluxo sanguíneo esplénico aumentado, devido à vasodilatação dentro do leito vascular esplénico. Consequentemente, 90% do fluxo portal é desviado através das veias colaterais portossistémicas para o coração, o que resulta num alargamento destes vasos, que se localizam geralmente nas junções gastroesofágicas onde se apresentam como varizes gástricas ou esofágicas. As varizes formam-se quando o HVPG excede o 10 mmHg e geralmente sangram quando excede os 12mmHg. Têm sido propostos vários métodos invasivos e não invasivos para o diagnóstico de HTP. A medição do HVPGfigura 1 possui importante valor prognóstico e terapêutico; não é contudo utilizado por rotina na maioria dos centros dada a sua natureza invasiva (2). As medições directas da pressão na veia porta não são usualmente realizadas por rotina devido à sua natureza invasiva, risco de complicações e interferência de anestésicos na hemodinâmica do fluxo portal (3). Um dos métodos usados é a medição do gradiente de pressão venoso hepático (HVPG), obtido através da diferença entre a pressão venosa hepática em cunha (WHVP) e a pressão Figura 1 (22) Hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement with a balloon catheter. The catheter is inserted into the hepatic vein and pressure recordings (HVP) obtained in the occluded (A) and free positions (B) (personal data). HVPG is obtained by calculating the difference in pressure in the occluded and free positions. 8 venosa hepática livre. O método mais indicado para medir a pressão na veia porta é a WHVP, obtida através da colocação de um cateter num ramo pequeno da veia hepática insuflando um balão que oclui um ramo largo da veia hepática (4). A WHVP tem demonstrado uma relação muito próxima com a pressão portal quer na cirrose de causa alcoólica, quer na de causa não alcoólica (6). As mudanças no HVPG que ocorrem ao longo do tempo têm valor preditivo para o desenvolvimento de varizes gastroesofágicas (7,8), risco de hemorragia por varizes (9,10,11), desenvolvimento de complicações não varicosas da hipertensão portal e morte (11,12). Medições individuais são úteis no prognóstico de cirrose compensada e descompensada, enquanto medições sucessivas são úteis para monitorizar resposta à terapêutica farmacológica e progressão da doença hepática de base. Contudo, este método apresenta algumas limitações ao seu uso generalizado, como a sua natureza invasiva, a falta de profissionais especializados e a fragilidade da sua sistematização e consequente aplicabilidade clínica, capazes de assegurar medições credíveis e reproduzíveis. 9 5. A Patofisiologia da Hipertensão Portal De acordo com a Lei de Ohm (∆P=QxR), a pressão venosa portal é proporcional ao fluxo sanguíneo e à resistência: ∆P é a alteração na pressão portal ao longo do vaso, Q é o fluxo sanguíneo portal e R é a resistência ao fluxo (13). No fígado normal, a resistência intrahepática altera com as variações no fluxo sanguíneo portal, mantendo, desta forma, a pressão portal dentro dos limites normais. Contudo, na cirrose hepática, a resistência intrahepática e o fluxo sanguíneo esplénico encontram-se aumentados. Assim, a hipertensão portal é uma consequência de uma combinação de diminuição da compliance e do aumento do fluxo portal. O evento inicial na patofisiologia da hipertensão portalfigura 2 é o aumento da resistência vascular ao fluxo portal, primariamente devido a alterações estruturais como fibrose cicatricial e nódulos regenerativos que comprimem as veias portais e centrais. Para além disso, também foi demonstrado que o edema dos hepatócitos e a capilarização dos sinusóides (perda das fenestrações e colagénio depositados no espaço de Disse) hepáticos são responsáveis pelo aumento da resistência vascular. O aumento do fluxo da veia porta ocorre num estado mais avançado de hipertensão portal e contribui para a sua manutenção e para o seu agravamento. Este aumento do fluxo portal é consequência da disfunção circulatória esplâncnica e sistémica as quais condicionam um aumento do débito cardíaco, uma redução da pressão arterial média e do volume eficaz, este último condicionante da activação de factores neurohormonais e da retenção de sódio e água. Assim, uma expansão do volume plasmático é observada em todas as Pathophysiology of portal hypertension. Intrahepatic vascular resistance increment due to architectural disturbances and to increased hepatic vascular tone leads to portal hypertension development. Splanchnic arteriolar vasodilation together with elevated cardiac output due to systemic hypotension aggravates and perpetuate this syndrome. Journal of Hepatology 2012 in pressFigura 2 16 7. Meios de Diagnóstico 7.1. Meios de Diagnóstico Não Invasivos 7.1.1. Elastografia Transitória A biópsia hepática e a endoscopia digestiva alta têm sido consideradas tradicionalmente o gold-standard da avaliação de fibrose hepática e varizes gastroesofágicas, respectivamente (3941). Contudo, ambos estes métodos são invasivos e passiveis de variabilidade interobservador (42,43). Além disso, a biopsia hepática pode adicionalmente ser associada a raras mas potenciais complicações fatais (44). Várias abordagens não-invasivas têm sido desenvolvidas, tais como a medição da rigidez hepática usando a elastografia transitória e a abordagem biológica baseada em biomarcadores serológicos de fibrose (45,46). A elastografia transitória (TE) consiste num método não invasivo que permite avaliar a fibrose hepática em pacientes com doença hepática crónica através da avaliação da rigidez do fígado (47). Resumidamente, a sonda transdutora de ultra-sons é montada no eixo de um vibrador [fig.1A]. As vibrações de amplitude moderada e baixa frequência (50Hz) são transmitidas pelo transdutor, induzindo uma onda elástica que se propaga através dos tecidos subjacentes. As aquisições de pulso-eco por ultra-sons são usadas para seguir a propagação da onda e para medir a sua velocidade, a qual se encontra directamente relacionada com a rigidez dos tecidos [o modulo elástico E expresso como E= 3 þV2, no qual V é a velocidade de cisalhamento e þ é a densidade de massa (constante para os tecidos)]: quanto mais rígido o tecido, mais rápido é a propagação da onda [fig.1B]. Fig. 1. (A) Position of probe and explored volume (Imaging from Echosens). 17 (B) Shear wave propagation velocity according to the severity of hepatic fibrosis (Metavir score). The elastic modulus E expressed as E = 3ρV2, where V is the shear velocity and ρ is the mass density (constant for tissues): the The stiffer the tissue, the faster the shear wave propagates. Hence, for absent fibrosis (F0), velocity is 1.0 m/s and elasticity is 3 kPa, whereas for cirrhosis (F4) velocity is 3.0 m/s and elasticity is 27 kPa Adapted from Sandrin et al. (47) A TE é indolor, rápida (menos de 5 minutos), e fácil de realizar. O exame não necessita de jejum e deve ser efectuado em decúbito dorsal, com o braço direito posicionado atras da cabeça para facilitar o acesso ao quadrante superior direito. A ponta da sonda é colocada na pele, entre as costelas no lobo direito do fígado, local escolhido também para a biópsia hepática. Depois da área pretendida ter sido localizada, o operador pressiona o botão da sonda para iniciar a avaliação. O software determina se a medição é bem sucedida ou não. Os resultados são expressos em kilopascal (kPa), correspondendo ao valor mediano de 10 medições validadas e variam de 2.5 w 75 kPa, com valores normais por volta dos 5.5kPa (48). A interpretação dos resultados da TE deve ser realizada tendo em conta a informação disponível relativamente à demografia dos pacientes, etiologia da doença, parâmetros laboratoriais, bem como as seguintes recomendações: número de shots validos ≥ 10, taxa de sucesso (taxa de shots validos para um numero total de shots) 60%; variação interquartil <30% do valor mediano de LMS (IQR/LMS ≤ 30%) (49). A TE tem sido usada na avaliação de uma variedade de doenças hepáticas crónicas incluindo hepatite B e C crónicas, doenças colestáticas, doença hepática alcoólica, esteatose hepática não-alcoólica. Para o diagnóstico de fibrose hepática significativa, áreas abaixo da curva ROC (AUROC) variam de 0,74 a 0,93, sendo o valor de cutoff de 4,0 a 9,0 kPa , enquanto 18 as áreas de cirrose AUROCs variam de 0,87 a 0,99 kPa e os valores de cutoff de 9,0 a 22,7 kPa. É já uma técnica validada para a hepatite C. Com o objectivo de aumentar a precisão do diagnóstico de fibrose hepática, tem sido proposta a combinação de TE com biomarcadores (50-52). Esta estratégia necessita de ser validade noutras situações, como na hepatite C, mas pode conduzir a uma redução ainda maior do número de biópsias hepáticas (mais de 70%) (53). Quando comparada com outros biomarcadores correntes e testes sanguíneos de rotina, a TE emerge como o método não invasivo mais preciso para a detecção de cirrose em pacientes com hepatite C crónica (54), permitindo evitar a biópsia hepática em cerca de 90% dos casos (ver algoritmo de avaliação de pacientes com hepatite C crónica através de FibroScan e fibrotest). Combinar a TE com a avaliação ultrassonográfica da superfície hepática pode ser clinicamente interessante nos casos incerteza diagnóstica de cirrose (55,56). Uma boa correlação entre os valores de rigidez hepática e o HVPG tem sido verificado em vários estudos (57,58) com AUROCs (HVPG≥10mmHg) variando de 0,76 a 0,99 e cutoffs de 13,6 a 21,0 kPa. Contudo, apesar da correlação ser excelente para valores inferiores a 1012mmHg, eles dificilmente alcançaram significância estatística para valores acima de 12 mmHg (59). Esta observação importante sugere que a partir de um certo grau de hipertensão portal (i.e. acima de 12mmHg) o desenvolvimento de hipertensão portal torna-se parcialmente independente da simples acumulação de matriz extracelular fibrilar responsável pelo aumento da rigidez hepática. Isto é consistente com a patofisiologia da hipertensão portal na qual factores extra-hepáticos como circulação hiperdinâmica, vasodilatação esplénica, e resistência ao fluxo sanguíneo portal pelas portossistémicas colaterais também contribuem para o aumento da pressão portal. A correlação entre o aumento da rigidez hepática e a existência de varizes esofágicas também tem sido relatada (59,60). AUROCs para a presença de varizes esofágicas através de TE variam de 0,76 a 0,85 e os cutoffs de 13,9 a 21,5 kPa. Usando cuttoffs variando de 13,9 para 21,5 kPa a sensibilidade para a presença de varizes aumenta (76 para 95%) mas a especificidade diminui (43 para 78%). Recentemente Kim et al. sugeriu que a combinação da rigidez hepática com o tamanho do diâmetro esplénico e a contagem de plaquetas aumentam a sensibilidade do diagnóstico em pacientes com hepatite C. É de salientar que a TE apresenta algumas limitações. A medição da rigidez hepática apresenta algumas dificuldades nos pacientes obesos ou com espaços intercostais estreitos e é 19 não é exequível nos pacientes com ascite (47). Em análises multivariadas, o único factor associado a falência do método foi o índice de massa corporal superior acima de 28 (odds ratio:10,0; intervalo de confiança: 5,7-17,9; P=0.001) (50). Outros factores para além da fibrose também podem ter impacto no resultado da TE, destacando-se a actividade inflamatória e necrótica nos pacientes com hepatite viral com aumento dos valores da rigidez hepática em paralelo com o grau histológico da actividade (61-63). Para além disso, foram relatados em 3 estudos que os resultados da TE podem ser influenciados por flares da ALT (64-66). Coco et al. (66) demonstrou um aumento de 1,3-3 nos valores de rigidez hepática em simultâneo com os flares de ALT com o retorno progressivo aos valores de base em 10 pacientes com hepatite viral cronica e exacerbações agudas (9 com hepatite B). Recentemente também tem sido sugerido que a colestase extra-hepática e a congestão hepática devida a insuficiência cardíaca possam aumentar a rigidez hepática (67). Conclui-se que a especificidade da TE relatada até agora no contexto da hipertensão portal é muito baixa para recomendar o seu uso na prática clinica. Assim, pelos dados obtidos até então, a TE é insuficiente para predizer a presença de varizes esofágicas na prática clinica e para rastrear os doentes cirróticos evitando a endoscopia. 7.1.2. Medição do diâmetro esplénico e contagem de plaquetas A trombocitopenia tem sido indicada como um parâmetro com valor preditivo da existência de VE, porém, existem múltiplas causas que podem influenciar a contagem de plaquetas, como o híperesplenismo, destruição plaquetar por anticorpos, diminuição da trombopoietina e o efeito mielotóxico do álcool, o que altera o seu valor preditivo quando utilizada isoladamente. Já a esplenomegalia nos doentes com cirrose esta relacionada principalmente com as alterações vasculares da hipertensão portal. Em 2003 Giannini E. propôs a contagem de plaquetas /diâmetro bipolar do baço (CP/DB), num estudo em que foi descrito o cut-off de 909 como tendo o valor preditivo negativo de100% e preditivo positivo de 96% para a existência de VE de qualquer calibre (68). Este mesmo autor publicou em 2006 num estudo prospectivo multicêntrico, no qual obtém resultados ligeiramente 20 inferiores aos obtidos anteriormente. Contudo, refere que a eficácia deste método foi confirmada em diferentes populações, nos diferentes estadios de gravidade (score de Child Pugh) assim como nas diferentes etiologias da doença (69). Como consequência da validação deste método, o autor propõe no âmbito da profilaxia primaria da hemorragia por ruptura de varizes, que os doentes com uma razão CP/DB > 909 não necessitem de ser submetidos a EDA ou a terapêutica profiláctica. Este método não invasivo, pelos altos valores discriminativos que obteve tem sido objecto de estudos prospectivos para validação futura. Contudo, em Baveno V concluiu-se que as técnicas não invasivas são insuficientes para identificar os doentes com hipertensão portal clinicamente significativa, constituindo uma área em que mais estudos prospectivos e randomizados são necessários. 7.2. Meios de Diagnóstico Invasivos 7.2.1. Gradiente de Pressão Venosa Hepática vs Biópsia Hepática Dois métodos invasivos são correntemente utilizados para estabelecer o diagnóstico e para estratificar a doença hepática crónica e cirrose: medição da pressão porta através do gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) e a avaliação histológica do fígado através da biopsia hepática. A medição da pressão hepática é importante uma vez que a primeira consequência de um aumento da fibrose significativa do fígado é o desenvolvimento de hipertensão portal definida como o aumento de gradiente de pressão entre a veia porta e a veia hepática. O método de eleição, embora indirecto, para a avaliação da pressão portal é o WHVP obtido através da cateterização da veia hepática com a oclusão de um grande ramo da veia hepática através de um cateter balão (4). A WHVP é corrigida para aumentos da pressão intra-abdominal (ex: ascite) através da subtracção da pressão livre da veia hepática ou pressão intra-abdominal da veia cava inferior que actua como zeros internos, resultando na HVPG (23). HVPG é um método preciso, reprodutível e seguro e pode ser realizado em simultâneo a uma biópsia hepática transjugular (70). A sua reprodutibilidade tem sido avaliada indirectamente através da análise de estudos nos quais foram realizadas medições da HVPG de base repetições destas 20 e 720 minutos após a medição de base, demonstrando uma alteração significativa de apenas 0,4 % entre as medições (71). Para além disso, um estudo recente demonstrou uma excelente concordância (r=0.98) nesta interpretação (72). As limitações da medição do HVPG são inerentes à sua natureza invasiva. Contudo, as complicações são raras, sendo a mais comum o hematoma do pescoço, que ocorre em ~2% dos casos, sem mortes relacionadas quando realizada sem biópsia transjugular hepática em simultâneo (71). Outra limitação importante consiste na falta de uniformidade em relação ao 21 desempenho da técnica dos diferentes centros, incluindo o profissional que a realiza (hepatologista vs radiologista de intervenção) as indicações do procedimento (diagnóstico vs monitorização), com muitas deficiências nos centros que as realizam, incluindo o uso de cateteres inadequados e falta de calibração adequada e de traçados de pressão (71). No Consenso de Baveno V concluíram que é necessário uma standardização da técnica de medição da HVPG, bem como proceder a uma avaliação técnica através de certificação e vigilância de qualidade das medições de HVPG (72). A biópsia hepática tem sido realizada há décadas para avaliação histológica do fígado. Na doença hepática crónica, tem sido utilizada sobretudo para verificar a avaliação da fibrose e de outras características como presença de gordura, ferro, tipo de células inflamatórias, necessárias para estabelecer um diagnóstico etiológico e o prognóstico da doença hepática crónica. A avaliação da fibrose tem sido classificada semi-quantitativamente em estadios baseadas na extensão na fibrose e na distorção da arquitectura, sendo as mais utilizadas as classificações The Scheuer e METAVIR que classificam a fibrose em 5 estadios: 0 (F0) quando não existe fibrose, 1 (F1) quando existe apenas fibrose portal, 2 (F2) quando existe fibrose periportal, 3 (F3) fibrose tipo ponte (numerosos septos sem cirrose), 4 (F4) cirrose. Outra classificação utilizada é a de Ishak que classifica a fibrose em 7 estadios. Em todas as classificações o estadio mais avançado é o estado de cirrose. A biópsia hepática tem limitações significativas. Corresponde a um procedimento invasivo associado a potencial mortalidade e morbilidade. Possui também limitações diagnósticas, incluindo erros de amostragem e elevada variabilidade interobservador (73). É necessária uma adequada padronização do procedimento, tendo sido proposto que o tamanho da amostra da biópsia tenha mais de 2 cm contendo pelo menos 11 espaços porta completos para que seja considerada válida para estadiamento (74). De entre outras limitações destacam-se o tamanho reduzido da amostra e a sua natureza estática, uma vez que não tem em conta as alterações hemodinâmicas que ocorrem na circulação intra e extra-hepáticas, as quais juntamente com a fibrose, contribuem para a hipertensão portal. Pacientes com fibrose no estadio 3 e 4 têm quase uniformemente uma HVPG de pelo menos 6 mmHg. Diversos estudos têm demonstrado aumentos progressivos na HVPG com o aumento da gravidade da doença hepática crónica (normal, hepatite crónica, pré-cirrose e cirrose) quer na doença hepática alcoólica (75) como na não alcoólica (76). Mais recentemente um estudo desenvolvido em pacientes pós-transplante devido a hepatite C, condição que pode acelerar o curso da cirrose, demonstrou uma correlação significativa entre estadio da fibrose demonstrado pela biópsia hepática e a medição de HVPG correspondente, efectuada um ano após transplantação (77). Notavelmente, apesar da proporção de pacientes sem diagnóstico 22 histológico de cirrose ter uma HVPG <6mmHg (i.e. eles têm hipertensão portal quando não deveriam ter), demonstrou-se posteriormente, que a descompensação clinica desenvolvida em dois terços destes pacientes, numa mediana de follow-up de 38 meses, indica que a biópsia é responsável que um numero maior de erros de classificação comparativamente com HVPG. A especificidade da biopsia hepática vs. HVPG na previsão da descompensação clinica (e no diagnóstico de cirrose) em pacientes com recorrente hepatite C foi significativamente maior com a HVPG do que com biópsia. (77). Isto ressalta as limitações da biópsia hepática que são maioritariamente devidas ao tamanho reduzido da amostra comparado com a área do fígado avaliada com a HVPG, particularmente quando um cateter com balão é utilizado (23). 7.2.2. Cápsula endoscópica A cápsula endoscópica é um exame não-invasivo que não requer sedação nem internamento e praticamente não oferece riscos. Este exame está aprovado pela FDA para crianças com mais de 10 anos. O procedimento é simples e indolor: o paciente engole naturalmente um dispositivo endoscópico em forma de cápsula com cerca de 25×10 mm, dentro da qual existe uma micro câmara a cores capaz de tirar duas fotos por segundo. As imagens são transmitidas para um cinturão preso ao paciente (gravador). Foram analisados 7 estudos, com uma sensibilidade 68.4-100% e especificidade 8.3100%, nos quais a cápsula endoscópica não se mostrou eficiente no rastreio de varizes, sendo o principal motivo o facto da classificação de varizes ser baseada na endoscopia digestiva alta (EDA) com insuflação (78). Deste modo, a cápsula endoscópica não pode ser considerada para já uma alternativa à EDA (79). 7.2.3. Endoscopia Digestiva A endoscopia digestiva alta (EDA) continua a ser o gold-standard no diagnóstico das complicações de hipertensão portal e no tratamento. Todo o cirrótico deve realizar estadiamento endoscópico de hipertensão portal: rastreio de varizes gastro-esofágicas por endoscopia digestiva alta. Esta deve ser repetida no intervalo de 2 a 3 anos em doentes sem varizes e no intervalo de 1 a 2 anos nos doentes com varizes pequenas. Os achados endoscópicos podem ser classificados de acordo com os seguintes critérios (fig. 3) (80): 23 - Varizes esofágicas: ausência de varizes; varizes pequenas ou varizes grandes. - Sinais da cor vermelha: “cherry red spots”, “red weal marking”, “haematocyst spot” - Varizes gastroesofágicas: GOV tipo 1 – varizes esofágicas que se estendem ao longo da pequena curvatura e GOV tipo 2 – varizes que se estendem do esófago em direcção ao fundo gástrico. - Varizes gástricas isoladas: IGV tipo 1localizadas no fundo e IGV tipo 2 – ocorrem em qualquer outra parte do estômago. - Gastropatia de hipertensão portal: ligeira (grau 1) – mosaico como um padrão e severa (grau 2) – mosaico como um padrão com sobreposição de sinais vermelhos. Classification of GV. From Sarin et al. (80) 7.2.4. Ecoendoscopia A ecoendoscopia pode ser utilizada como método para avaliar o sistema venoso portal. Apesar deste não poder ser visualizado na integra, a ecoendoscopia permite a visualização de partes da veia ázigos, veia esplénica, veia mesentérica, veia porta, bem como varizes gástricas, esofágicas, periesofágicas e perigástricas colaterais, varizes rectais e gastropatia hipertensiva. As varizes gástricas podem ser avaliadas através do uso da técnica “estomago cheio de água”, a qual permite a visualização de varizes submucosas., uma vez que estas parecem ser estruturas sem eco. No estudo de Caleti et al. (80) a presença de varizes gástricas detectada pela ecoendoscopia foi comparada com a presença de VE detectadas pela endoscopia: em 39% dos pacientes com VE F1, 56% com VE F2 e 100% dos pacientes com VE F3 foram detectadas varizes gástricas pela ecoendoscopia. As varizes do fundo gástrico são detectadas pela ecoendoscopia com uma maior frequência do que na EDA (100% vs. 45%, P<0.0005). Noutro estudo por Boustiere (81), a ecoendoscopia revelou uma maior sensibilidade para a detecção de varizes gástricas e sinais precoces de hipertensão portal quando comparada com a EDA.. Ao contrário do sucesso com as varizes gástricas, Caletti et al. abordaram o seu uso na avaliação de 24 varizes esofágicas comparadas com a EDA. A ecoendoscopia demonstrou varizes em apenas 14% dos pacientes com VR F1, 78% dos pacientes com VE F2 e 50% dos pacientes com VE F3. Em geral a ecoendoscopia tem apenas 50% da sensibilidade da EDA na avaliação de VE (P <0,01). 25 8. Conclusão Apesar de nos últimos cinquenta anos terem sido realizados progressos consideráveis em relação à patofisiologia da hipertensão portal, o seu impacto na prática clínica tem sido reduzido. Não há dúvida que a HVPG é o melhor marcador de status e progressão da doença em pacientes com cirrose hepática mas a sua aplicabilidade por rotina na prática clínica actual ainda não é recomendada e o seu futuro permanece incerto. As dificuldades e contingências encontram-se resumidas no quadro seguinte: Tabela 1 - Recommendations for use of HVPG measurement in different clinical scenarios. (28) Os métodos não invasivos para identificar os doentes com hipertensão clinicamente significativa constituem ainda uma área que requer mais estudos. Deste modo, a EDA mantém-se como o gold standard de rastreio, diagnóstico e tratamento de varizes gastro-esofágicas sendo esta a principal complicação de hipertensão portal, responsável por grande mortalidade destes pacientes. 32 (80) Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan JM, A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices, Gastroenterology, 2004, 126: 1175–1189. (81) Caletti GC, Brocchi E, Zani Let al. The important EUS in the assessment of patients with portal hypertension, Gastrointest Endosc, 1988 34:154–155 (82) Boustiere C, Dumas O, Jouffre C et al Endoscopic ultrasonography classification of gastric varices in patients with cirrhosis. Comparison with endoscopic findings J Hepatol, 1993, 19: 268–272 33 Anexos Proposed algorithm for clinical practice combining FibroScan and Fibrotest as first-line assessment of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Adapted from Castera et al. Castera L, Forns X, Alberti A , Non-invasive evaluation of liver fibrosis using transient elastography. Journal of Hepatology, 2008, 48: 835–847