Relatório de Estágio realizado na Farmácia Sá Moreira

Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares i ! Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares i ! Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Sá Moreira Janeiro de 2014 a Julho de 2014 Inês Fraga Tavares Orientador : Dr.(a) Angelina Ramalho _____________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Susana Isabel Pereira Casal Vicente _____ _______________________________ Setembro de 2014 Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares ii ! Declaração*de*Integridade* * ! Eu,! Inês! Fraga! Tavares,! abaixo! assinado,! nº! 200706034,! aluna! do! Mestrado! Integrado! em! Ciências! Farmacêuticas! da! Faculdade! de! Farmácia! da! Universidade! do! Porto,! declaro! ter! actuado!com!absoluta!integridade!na!elaboração!deste!documento.! ! Nesse!sentido,!confirmo!que!NÃO!incorri!em!plágio!(acto!pelo!qual!um!indivíduo,!mesmo!por! omissão,!assume!a!autoria!de!um!determinado!trabalho!intelectual!ou!partes!dele).!Mais! declaro! que! todas! as! frases! que! retirei! de! trabalhos! anteriores! pertencentes! a! outros! autores!foram!referenciadas!ou!redigidas!com!novas!palavras,!tendo!neste!caso!colocado!a! citação!da!fonte!bibliográfica.! ! Faculdade!de!Farmácia!da!Universidade!do!Porto,!15!de!Setembro!de!2014! ! Assinatura:!______________________________________! * Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares iii ! Agradecimentos Agradeço à equipa que constitui a Farmácia Sá Moreira por todo o seu apoio, passando a enumerar os agradecimentos: À Dra. Angelina pela oportunidade que me deu de poder estagiar na Farmácia Sá Moreira, e por toda a sua simpatia, e consideração que teve por mim e pela minha evolução como futuro profissional de saúde, durante estes seis meses. À Dra. Susana, Dra. Filipa e ao Dr. Miguel por toda a paciência, boa disposição e disponibilidade que tiveram comigo durante este tempo. É graças a vocês que adquiri todos os conhecimentos de teor prático e humano durante o estágio e que me moldaram na futura profissional de saúde que sou neste momento. Foi um prazer aprender convosco. E agradeço à Joana, que estagiou comigo durante três meses, e partilhou comigo metade desta jornada. Não queria deixar de agradecer também à Professora Susana Casal, por toda a orientação prévia ao estágio e no decorrer do mesmo. Todas as suas sugestões e conselhos foram cruciais para o desenvolvimento do relatório de estágio. Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares iv ! Resumo: Este relatório de estágio retrata a minha atividade ao longo de seis meses na Farmácia Sá Moreira. Com ele pretendo demonstrar a minha aprendizagem e os meus conhecimentos teóricos. Estão também incluídos dois projetos que tive a oportunidade de desenvolver, com a colaboração da equipa técnica da Farmácia e dos utentes. Estes focam-se em duas lacunas que muitas vezes não se conseguem colmatar no funcionamento diário. Referem-se também às duas patologias com maior percentagem entre os utentes que frequentam a Farmácia Sá Moreira, mais concretamente Diabetes mellitus e Hipertensão. Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares v ! Índice: Parte I: Projetos desenvolvidos durante o estágio ...........................................................1 1. Projeto I: Administração de insulina através de caneta de insulina ............................1 1.1 Introdução ...................................................................................................................1 1.2 Objetivos .....................................................................................................................1 1.3 Enquadramento ..........................................................................................................2 1.4 Métodos ......................................................................................................................5 1.5 Resultados e Discussão .............................................................................................6 1.6 Conclusão ...................................................................................................................8 2. Projeto II: Alimentação adequada no doente hipertenso ............................................8 2.1 Introdução ...................................................................................................................8 2.2 Objetivos .....................................................................................................................9 2.3 Enquadramento ..........................................................................................................9 2.4 Métodos ....................................................................................................................13 2.5 Resultados e Discussão ...........................................................................................14 2.6 Conclusão .................................................................................................................18 Parte II: Atividades desenvolvidas durante o estágio ....................................................18 1. Introdução .................................................................................................................18 2. Inserção da Farmácia na Comunidade .....................................................................18 2.1 Localização ...............................................................................................................18 2.2 Aspeto exterior ..........................................................................................................19 2.3 Horário de Funcionamento ........................................................................................19 2.4 Perfil dos utentes .......................................................................................................19 2.5 Recursos Humanos ...................................................................................................19 3. Organização do espaço físico e funcional da Farmácia ............................................19 3.1 Área de Atendimento ao Público ...............................................................................19 3.2 Sala de Atendimento Personalizado ..........................................................................20 3.3 Armazém ....................................................................................................................20 3.4 Laboratório .................................................................................................................21 3.5 Local de Recepção de Encomendas .........................................................................21 3.6 Gabinete da Diretora Técnica ....................................................................................21 3.7 Instalações Sanitárias ................................................................................................21 4. Gestão e Administração .............................................................................................22 4.1 Sistema Informático ...................................................................................................22 Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares vi ! 4.2 Gestão de Stock ........................................................................................................22 5. Aprovisionamento e encomendas .............................................................................22 5.1 Elaboração de encomendas ......................................................................................22 5.2 Recepção e verificação de encomendas ...................................................................23 5.3 Marcação de preços ..................................................................................................23 5.4 Armazenamento de medicamentos e outros produtos ..............................................24 5.5 Devolução de produtos e controle de prazos de validade .........................................24 6. Produtos existentes na Farmácia ..............................................................................25 6.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica .................................................................25 6.2 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica .........................................................25 6.3 Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal .............................................................25 6.4 Medicamentos Manipulados ......................................................................................26 6.5 Suplementos Alimentares e Produtos de Alimentação Especial ..............................26 6.6 Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário ..........................................................27 6.7 Produtos Naturais e Fitoterapêuticos ........................................................................27 6.8 Dispositivos Médicos .................................................................................................27 6.9 Artigos de Puericultura ..............................................................................................28 7. Dispensa de Medicamentos ......................................................................................28 7.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica .................................................................28 7.1.1 Regras de prescrição e validação ........................................................................28 7.1.2 Dispensa e aconselhamento de MSRM ...............................................................29 7.1.3 Comparticipação de medicamentos .....................................................................30 7.1.4 Faturação e processamento do receituário ..........................................................31 7.2 Dispensa de MNSRM .................................................................................................32 7.3 Produtos de Protocolo de Diabetes Mellitus ..............................................................32 7.4 Manipulados ...............................................................................................................33 8. Outros Cuidados de Saúde Prestados na Farmácia ..................................................33 8.1 Determinação da Pressão Arterial .............................................................................33 8.2 Determinação da Glicemia .........................................................................................33 8.3 Determinação do Colesterol e Triglicerídeos .............................................................33 8.4 Teste de Gravidez ......................................................................................................34 8.5 Farmacovigilância ......................................................................................................34 9. Programas com participação da Farmácia ................................................................34 9.1 VALORMED ...............................................................................................................34 9.2 Reciclagem de radiografias .......................................................................................35 Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares vii ! 9.3 Farmácias Portuguesas .............................................................................................35 10. Conclusão ..................................................................................................................35 Referências ......................................................................................................................36 Anexos .............................................................................................................................40 Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares viii ! Abreviaturas: OMS – Organização Mundial de Saúde USA – Estados Unidos da América UI – Unidades Internacionais DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica DCI – Denominação Comum Internacional CNP – Código Nacional do Produto PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda ao Público IVA - Imposto de Valor Acrescentado FEFO – First Expired First Out INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde AIM – Autorização de Introdução no Mercado SNS – Serviço Nacional de Saúde SAMS – Serviços de Apoio Médico-Social dos Bancários ANF – Associação Nacional das Farmácias ARS – Administração Regional de Saúde GCH – Gonadotrofina Coriónica Humana RAM – Reações Adversas a Medicamento FECOFAR – Federação das Cooperativas de Distribuição Farmacêutica Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 7 ! De todos os casos aconselhados, existem dois que merecem especial atenção, pois tratamse de casos em que o panfleto juntamente com o esclarecimento ao balcão/sala de testes bioquímicos surtiu bastante efeito. O primeiro ocorreu com uma utente que quando questionada sobre se estava a correr tudo bem com o tratamento referiu que sim, surtia o efeito esperado, mas que não era muito fã, como ela dizia, do mesmo. Quando se perguntou o porquê, referiu que se a picada já era dolorosa (não era muito simpatizante de agulhas), a injeção da insulina ainda mais lhe doía. Esse conjunto tornava o tratamento muito doloroso e pouco suportável. O armazenamento dos cartuchos de insulina era feito de forma adequada, mas no entanto um pequeno pormenor que fazia toda a diferença era sempre executado. Sempre que retirava a insulina do frigorífico, a administração seguia-se imediatamente. Foi-lhe então explicado que o facto de administrar a insulina mal esta sai do frigorífico torna a injeção muito mais dolorosa do que o normal. Assim, deveria esperar uns minutos e depois administrar. Passado uns dias, a utente regressa à Farmácia e informa que, apesar de continuar a não gostar de agulhas, o tratamento se tinha tornado menos penoso. Aquele pequeno pormenor que desconhecia fazia, no seu caso, muita diferença para a aceitação do tratamento. Outro caso ocorreu na sala dos testes bioquímicos. Outra utente, já mais idosa, pediu que lhe fosse medida a glicemia. Após o teste observou-se um resultado um pouco anormal, uma glicemia de 220 mg/l em jejum. Quando questionada sobre que tratamento para a diabetes fazia, informou que administrava insulina. O resultado era assim, muito estranho, pelo que se impões fazer outro tipo de perguntas. O armazenamento era bem feito, e o local de administração também era o adequado. Suspeitou-se que o problema estaria no uso da caneta. Foi-lhe pedido então que explicasse como fazia todos os dias para administrar a insulina. A utente foi explicando e tudo parecia bem até chegar a um pequeno ponto. Após a injeção propriamente dita, a utente esperava pouco tempo, que segundo ela seriam dois ou três segundos, e depois retirava a caneta continuando com o processo normal. Este pequeno compasso de espera, que não lhe parecia nada de mais, conduzia lentamente a um problema na eficácia do tratamento, comprovado pelo teste bioquímico. A dose correta não era administrada. Assim, foi-lhe explicado que deveria contar até dez e que assim garantia que a dose administrada era a correta. Esta pequena contagem era extremamente importante no seu tratamento. Duas semanas depois, a mesma utente regressou para efetuar novo teste de glicemia. O valor tinha descido para 130 mg/l em jejum. A utente ficou bastante feliz pelo resultado normal, e admirada que aqueles segundos extra que adicionou à sua contagem fizessem tanta diferença. O valor anterior já a tinha preocupado bastante, pensando mesmo que o tratamento não estava a funcionar. Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 8 ! Estes dois casos traduzem o feedback positivo que tem sido demonstrado por parte dos utentes que vão recebendo o panfleto e vão vendo as suas dúvidas esclarecidas. Permitiu também aumentar a confiança no Farmacêutico e também a proximidade na relação com o mesmo, no que respeita a este tema. 1.6 Conclusão Este panfleto veio colmatar uma lacuna existente na Farmácia, assim como na maioria das outras existentes pelo país, sendo esta confirmada pelos Farmacêuticos da Farmácia Sá Moreira. Como estudante, no final da minha meta, e que brevemente irá iniciar outros caminhos, sinto uma certa realização por poder contribuir para que os utentes possuam uma melhor satisfação e qualidade de vida. Todo o ser humano tem uma certa responsabilidade - estar disponível para o outro. 2. Projeto II: Alimentação adequada no doente hipertenso 2.1 Introdução Logo no inicio do estágio em farmácia comunitária são ensinados aos estagiários os procedimentos para a execução dos testes bioquímicos que a Farmácia efetua bem como a medição da pressão arterial. Em qualquer farmácia comunitária, este ultimo parâmetro possui um papel muito relevante quer na sua vida quotidiana quer na vida dos seus utentes. Todos os dias chegam cerca de quinze pessoas à Farmácia Sá Moreira para avaliarem a pressão arterial. Isto deve-se principalmente a duas razões: por ordem médica ou por controlo pessoal do utente. Poderia argumentar-se que a primeira razão tem mais seguidores, o que não está errado, mas atualmente encontra-se ligeiramente fora do contexto real. Cada vez mais pessoas se deslocam às farmácias para seu próprio controlo e/ou para saberem se a medicação está a funcionar. Caminhamos para um controlo mais apertado do próprio utente porque este se preocupa e não pela obrigatoriedade médica de controlar a tensão periodicamente. A Farmácia onde estagiei não é exceção ao que argumento em cima, pelo que logo desde o inicio do estágio comecei a ser deparada com tal realidade. Se no início me preocupava responder corretamente às questões que me eram dirigidas de forma a oferecer as Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 9 ! informações corretas aos utentes que me procuravam, à medida que ia realizando mais avaliações e ganhando mais confiança com estes, novos desafios surgiram. Um dos grandes desafios que me colocou foi o de conseguir responder a todas as dúvidas, mesmo aquelas que eram colocadas apenas mediante conversa com o Farmacêutico. Muitas dessas dúvidas prendiam-se com a medicação, sendo essas facilmente esclarecidas pois apenas se tratavam de dúvidas relativas à posologia. No entanto, uma grande dúvida surgiu à medida que ia conversando com os utentes. Quando confrontados com valores de pressão elevados relativamente ao normal, eram sempre questionados se estavam com terapêutica. Quando a resposta era positiva, outra pergunta era colocada, se tinham tido alguma alteração na alimentação. Aqui reinava a confusão, pois a única grande informação que retinham era a de não abusar do sal. Toda a restante informação alimentar que está relacionada com a hipertensão e que em muitos casos faz a diferença era completamente desconhecida. Para meu espanto, esta dúvida era bastante frequente. Para piorar a situação, muitas vezes estas variações na pressão arterial eram confundidas com uma baixa eficácia da terapêutica, sendo em alguns casos a dosagem ajustada pelo próprio utente. É uma realidade que uma pequena alteração na alimentação poder fazer toda a diferença para o utente. Baseado em várias questões dirigidas aos utentes aos quais avaliei a pressão e também em conversas com os meus colegas farmacêuticos, decidi que a alimentação no doente hipertenso seria o meu segundo projeto de estágio. Este pequeno contributo poderia, assim, ajudar na melhoria da qualidade de vida destes utentes. 2.2 Objectivos • Esclarecer as dúvidas dos utentes que diariamente se deslocam à Farmácia no que respeita à alimentação adequada em caso de doentes hipertensos; • Contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos mesmos; • Estabelecer uma melhor receptividade entre Utente/Farmacêutico. 2.3 Enquadramento A pressão arterial é definida como a medição da pressão exercida pelo sangue, quando é bombeado pelo coração, nas paredes das artérias. Esta pressão pode ser classificada em Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 10 ! pressão sistólica e pressão diastólica. A primeira corresponde à pressão exercida quando o coração bombeia o sangue, sendo que a segunda corresponde ao relaxamento das artérias no intervalo entre bombeamentos9,10. Relativamente a valores quantificados de pressão arterial existem, atualmente, três intervalos onde a pressão arterial de uma pessoa pode ser enquadrada. O primeiro intervalo compreende a pressão arterial que não ultrapassa os valores de 120 mmHg (pressão sistólica) e 80 mmHg (pressão diastólica), sendo que qualquer individuo que se encontre neste intervalo possui uma pressão arterial normal. O segundo intervalo já indica a necessidade de certos cuidados por parte dos doentes visto a pressão estar ligeiramente elevada. Este grupo é denominado pré-hipertensão e os valores encontram-se entre 120 e 139 mmHg (pressão sistólica) e 80 e 89 mmHg (pressão diastólica). Por fim, no terceiro e último grupo, os doentes que a este pertencem são diagnosticados com hipertensão, visto a sua pressão arterial estar com níveis muito elevados quando comparados com os valores normais (pressão sistólica superior a 140 mmHg e pressão diastólica superior a 90 mmHg)9,10. Não existe uma causa única para a hipertensão. Este pode ser provocada por um conjunto variado de causas onde se pode destacar o consumo excessivo de sal, problemas relacionados com os níveis hormonais, sistema nervoso ou renal, entre outras. No entanto, diversos estudos demonstraram uma predisposição para a hipertensão, como por exemplo, pessoas obesas, afro-americanas, com história familiar de hipertensão, ou com diabetes. Certos fatores socioeconómicos também contribuem para o desenvolvimento de hipertensão. Entre esses, encontram-se o stress excessivo do dia a dia, as dietas ricas em sal, o tabaco ou o excesso de álcool9,10. Em todo o mundo estima-se que existam cerca de um bilião de pessoas com hipertensão, sendo que destes, cerca 667 milhões de pessoas estão em países desenvolvidos11. Em Portugal, cerca de dois milhões de habitantes são hipertensos, mas no entanto, apenas um milhão sabe que possui a doença12. Apelidada de morte silenciosa, esta patologia pode conduzir a problemas graves de saúde se não for controlada a tempo. Problemas como enfartes, ataques cardíacos, problemas de visão, ou doença renal crónica podem surgir derivados de uma pressão arterial não controlada e aumentar a morbilidade e mortalidade da população13. O tratamento passa por medidas não farmacológicas, como uma dieta equilibrada e a prática de exercício físico, e medidas farmacológicas em casos mais extremos onde as medidas não farmacológicas não sejam suficientes. Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 11 ! Se nos tempos passados, as medidas farmacológicas eram de extrema importância e quase as únicas existentes no tratamento da hipertensão, atualmente, ganham cada vez mais importância e terreno as medidas não farmacológicas. Quer no tratamento, quer na prevenção, estas medidas são cada vez mais publicitadas e aconselhadas ao doente, constituindo assim, passo a passo, uma sociedade mais consciente dos problemas da hipertensão e da sua prevenção. Estas medidas atacam, assim, hábitos enraizados no dia a dia de qualquer individuo, tais como o sedentarismo, o tabagismo ou uma dieta rica em sal e gorduras. O tabagismo é um dos principais fatores de risco das doenças cardiovasculares13. Um fumador possui uma probabilidade muito superior de vir a desenvolver um enfarte do miocárdio ou um acidente vascular cerebral que um não fumador. Um encorajamento por parte dos profissionais de saúde para que o utente deixe de fumar é de extrema importância, visto que é nestes profissionais que o utente deposita a sua maior confiança. Outro grande fator de risco é o sedentarismo. A sociedade atual é bastantes sedentária, preferindo estar em frente à televisão do que fazer um passeio em família ao ar livre. Com este sedentarismo, acresce o aumento do risco do aparecimento de doenças cardiovasculares, diabetes, problemas renais, entre outros13. Em 2008, a OMS contabilizava cerca de 1,4 biliões de pessoas obesas em todo o mundo, constituindo estes números um alerta para que se comece a fazer algo14. Esse algo passa por pequenas ações que levam a que as pessoas se tornem mais ativas. Pequenos passeios diários de meia hora, como por exemplo a deslocação de casa ao supermercado ou à Farmácia, levam a que a pessoa saia do sofá e vá ganhando o gosto pelo exercício físico. Com igual importância aos hábitos apresentados anteriormente, segue-se a alimentação. Uma alimentação não equilibrada e de pouco nutrida contribui para o desenvolvimento de diversos problemas de saúde. A hipertensão é um desses problemas levando, como referido em cima, ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares, problemas de visão, etc. A dieta atual, constituída por comida fast-food (com elevado teor em sal e gordura), pouca fruta e legumes, e sumos gaseificados ricos em açúcar só contribui para o agravamento de problemas como a hipertensão e a obesidade15. Aliado a isto, o pouco numero de refeições praticado por dia, levam a uma urgente mudança de atitude por parte da população. Esta mudança pode começar pela simples alteração no número de refeições diárias. Estudos demonstram que seis refeições por dia, levam ao maior fracionamento dietético e consequentemente a uma menor ingestão de sódio16. A relação entre a hipertensão e a ingestão de elevadas quantidades de sódio encontra-se provada na literatura mundial. Diversos estudos comprovam que uma dieta baixa em sódio Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 12 ! leva a uma diminuição nos valores de pressão arterial. Por exemplo, a população portuguesa estima-se consumir cerca de 10,7 gramas de sódio por dia e 11 gramas de sódio por dia no caso dos hipertensos. Se existisse uma diminuição de cerca de 6 gramas por dia, a Ordem do Médicos estima que a pressão arterial sistólica desceria para 130 mmHg para a população global e 146 mmHg para os hipertensos. Se a este grupo se diminuísse o sódio consumido por dia para 2,7 gramas, a sua pressão arterial sistólica diminuiria para valores inferiores a 140 mmHg17. Relativamente à dieta em si, é recomendada a ingestão de alimentos com uma baixa densidade calórica, teor de gorduras saturadas, colesterol e gordura total, e de vegetais e fruta. Outra recomendação, estudada por Dallepiane e Bos (2011) é a substituição do sal como tempero por condimentos (por exemplo, ervas aromáticas), que contribuem para a uma maior adesão a uma dieta equilibrada18. Atualmente são seguidas duas dietas diferentes com o objetivo de reduzir a pressão arterial e baixar os números da hipertensão em todo o mundo. A dieta mediterrânica é seguida na Europa, sendo mais antiga que a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), desenvolvida e praticada nos Estados Unidos da América. Praticada já à muitos anos pelos países mediterrânicos, a dieta mediterrânica foi durante muitos anos estudada e comprovada como uma dieta preventiva da hipertensão. Assente em alimentos de baixo teor calórico, apresenta-se como uma dieta bastante equilibrada. Recomenda-se o consumo de elevadas quantidades de vegetais, fruta, frutos secos, leguminosas, cereais e azeite, moderado consumo de peixe (rico em ómega 3 - atum e salmão) e aves, e baixo consumo de lacticínios, carnes vermelhas, carnes processadas e doces. O consumo moderado de vinho não é proibido, sendo recomendado um copo de vinho por dia. A ingestão de sódio é limitada a 5 gramas por dia19. Em 2013 foi realizado um estudo randomizado de grande escala (PREDIMED), com o objetivo de comprovar a eficácia da dieta mediterrânica na prevenção de doenças cardiovasculares. Foram criados dois grandes grupos, onde os seus participantes utilizavam a dieta mediterrânica com uma pequena diferença. No grupo 1 foi utilizada uma dieta com suplementação de azeite extra virgem e outro com suplementação de nozes. Estes grupos foram comparados com um grupo controlo que não seguia esta dieta. O que foi observado pelos investigadores foi uma redução significativa no risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares nos dois grupos sujeitos à dieta mediterrânica20. Outra dieta surgiu para responder às necessidades nutricionais americanas. Utilizada com o mesmo intuito que a dieta mediterrânica (prevenção da hipertenção), a dieta DASH também demonstrou, em diversos estudos, ser protetora contra a hipertensão e doenças Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 13 ! cardiovasculares. Com esta dieta é recomendado o consumo de vegetais, fruta, cereais, leguminosas e frutos secos em elevadas quantidades. Relativamente aos lacticínios é preferível o consumo de queijo e leite magro em detrimento do queijo e leite gordo. O peixe deve ser rico em ómega 3 (salmão e atum), e a nível da carne devem ser evitadas as carnes vermelhas e preferidas as carnes brancas (aves). O consumo de doces deve ser muito reduzido. A ingestão de sódio é limitada a 2,3 gramas por dia ou em casos mais extremos, 1,5 gramas por dia21. Quando comparadas as duas dietas surgem algumas diferenças. A dieta mediterrânica assenta no consumo elevado de azeite e moderado de vinho. A dieta DASH pode, no entanto, ser modificada para incluir azeite, mas não faz qualquer referencia ao consumo de vinho. O café é outro ponto d diferença, pois na dieta mediterrânica é incluído, mas com moderação, enquanto na outra dieta não é aconselhado. Embora existam diferenças, semelhanças também são encontradas. Para além da variedade de alimentos que se encontra em comum, a confecção da carne e do peixe é igual. Estes devem ser grelhados, assados ou cozidos. As bebidas gaseificadas são proibidas nas duas dietas e o consumo de quantidades elevadas de água por dia (2 litros) é recomendado22. Com base em todas estas preocupações e fundamentos é urgente continuar a divulgação deste problema de saúde cada vez mais preocupante. A World Heart Federation estima que em 2025 cerca de 1,56 biliões de adultos viverão com hipertensão11. Todas estas medidas não farmacológicas simples, mas eficazes, contribuem para que se possa controlar com sucesso esta nova epidemia do século XXI. 2.4 Métodos A população alvo do projeto é constituída por utentes da Farmácia Sá Moreira que se encontrem em terapia para a hipertensão ou que caso pretendam, queiram seguir as indicações alimentares fornecidas de forma voluntária. Relativamente aos utentes que se deslocam a esta farmácia, estima-se que cerca de 70% seja hipertensa, sendo que vários utentes se deslocam por dia a este estabelecimento para avaliarem a sua pressão arterial (cerca de 15 utentes por dia). Para a execução deste projeto foi pensado e elaborado um panfleto como suporte primário do mesmo (Anexo 2). Nesse panfleto constará toda a informação, de forma sucinta e perceptível, sobre o que comer e o que evitar. Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 14 ! Sempre que um utente se desloque à Farmácia para avaliar a pressão arterial é-lhe fornecido o panfleto, mediante uma conversa onde serão explicadas as pequenas alterações na alimentação e abordadas as dúvidas existentes do utente. Há que ter especial atenção no caso de utentes onde se note uma variação na pressão arterial, sendo que nesses casos, serão feitas diversas perguntas de forma a poder ajudar no ajuste da alimentação. Caso o utente também o deseje, serão efetuadas diversas avaliações da pressão arterial ao longo de um tempo estipulado com o mesmo, no sentido de se controlar a eficácia destas mudanças na alimentação. 2.5 Resultados/Discussão Relativamente à elaboração do panfleto, os critérios utilizados foram extremamente semelhantes aos utilizados pelo panfleto sobre a administração de insulina. Tais critérios prendiam-se com a linguagem utilizada bem como o quão apelativo se encontrava o panfleto. Relativamente à linguagem, esta teria sempre que ser uma linguagem acessível e prática, que fosse explicita a todas as classes etárias e de escolaridade. A ideia principal era não excluir ninguém pelo simples facto de não entender o que se pretendia transmitir. Apesar de este critério parecer muito básico, notou-se no terreno que é bastante descurado no dia a dia. Muitos utentes com hipertensão ou pré-hipertensão não entendiam as indicações do médico, e queixavam-se com frequência, que num assunto tão simples como o que comer e o que evitar, a informação passada era muito curta e muitas vezes confusa. Um dos temas que causava confusão, por exemplo, era o tipo de carne que comer, pois existe um tipo de carne (carnes vermelhas) que se pode comer uma vez por semana. O outro critério utilizado foi a presença de imagens no panfleto de forma a tornar o panfleto atrativo. Estas imagens foram escolhidas propositadamente, salientando alimentos que são mais consumidos pela população portuguesa de forma errada (produtos a evitar) e menos consumidos mas que deveriam ser aumentados (produtos a consumir). No que diz respeito ao contacto farmacêutico-utente, este apresenta um balanço positivo. No inicio existiram algumas resistências, visto mudanças na alimentação e em hábitos já enraizados no dia a dia e na cultura, muitas vezes, serem complicadas. No entanto, há medida que o tempo ia evoluindo, a resistência foi diminuindo e a aceitação e receptividade aumentado. Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 15 ! Um dos factores que provocou bastante resistência prendeu-se com o sal. Atualmente é, como referido em cima, recomendado apenas 2,3 gramas de sal por dia, ou seja, uma colher de café por dia. Apesar de a dieta mediterrânica levar o consumo máximo de sal a 5 gramas por dia, a comunidade científica começa a recomendar apenas 2,3 gramas por dia. Não é fácil dizer a um utente que toda a vida utilizou sal na sua alimentação, que tem que reduzir drasticamente. Primeiro vem a desconfiança perante a sugestão, e depois seguem se duvidas de como é que vão distribuir este limite nas refeições que fazem no seu dia. Cabe a nós, farmacêuticos, como profissionais de maior proximidade ao utente, ajudar neste pequena, mas ao mesmo tempo enorme, mudança na vida alimentar dos utentes. Sugestões como, ir reduzindo o sal por refeição para uma colher de café por almoço e jantar e depois passado um mês (por exemplo) reduzir para meia colher de café por cada uma das duas refeições (completando assim por dia as 2,3 gramas de sal). São pequenas sugestões mas que podem encaminhar o doente para o caminho certo e conferir lhe a confiança necessária pois ele sabe que existe alguém com formação que o está a ajudar e com quem está à vontade para partilhar as derrotas e vitórias. No entanto, nem todas as sugestões efetuadas aos utentes foram recebidas com resistência. Uma sugestão que possui um valor muito elevado, e que me surpreendeu foi o exercício físico. Tendo em conta que a população da Farmácia Sá Moreira é constituída maioritariamente por idosos, suspeitei desde o início do projeto que as sugestões relativas a esse tema iram ser olhadas com uma certa ceticidade. Não podia estar mais longe da verdade. Uma das ações do dia a dia que podem ser efetuadas e que ajudam no controlo da pressão arterial é o caminhar meia hora por dia. Estava preparada para sugerir isto como caminhe desde sua casa à Farmácia ou Mercearia. Coisas triviais do dia a dia. Porém, quando confrontados com a pergunta anda a pé com frequência, os utentes responderam que sim. Já era habitual caminhar desde casa para a Mercearia ou Café, sendo que essa meia hora diária muitos já a faziam. Para além de todos os conselhos alimentares dados, foi também aconselhado aos utentes que se deslocassem à Farmácia para avaliarem a pressão arterial com frequência, sendo que assim, poderíamos ver se as alterações estariam a funcionar ou se seria preciso ajustar a dieta novamente. Esta recomendação foi recebida com muita receptividade, sendo que a grande maioria dos utentes regressava com uma certa periocidade para avaliar a pressão arterial. De todos os utentes com quem falei, alguns ficaram marcados na minha memória pelo sucesso que obtiveram. Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 16 ! Um desses resultados positivos ocorreu com uma utente que estava diagnosticada como pré-hipertensa. Este termo causa muita confusão entre os utentes pois, para eles a percepção que têm é de que estão hipertensos. Estes acham muito estranho que o médico não lhes dê qualquer medicação e peça que mudem a alimentação e avaliem a pressão arterial com frequência. Esta utente não foi exceção. No dia em que se deslocou à Farmácia para avaliar a pressão arterial, tinha valores de 130 mmHg (pressão sistólica) e 85 mmHg (pressão diastólica). Estes valores, apesar de não serem de hipertensos já possuíam algum alarme para a utente. Confusa porque é que o médico não lhe tinha dado medicação, perguntou se sabia o porquê de o médico ter apenas aconselhado a mudança na alimentação e o exercício físico. Foi lhe então explicado que certos alimentos aumentam a pressão arterial e outros diminuem e que um balanço entre os dois leva a um controlo da mesma. O exercício físico também lhe causava alguma duvida. Ela perguntava se apenas meia hora por semana chegava. Tinha visto na televisão que se devia fazer grandes caminhadas e que havia gente que corria e que meia hora lhe parecia pouco. Esta duvida foi lhe também tirada, e pareceu mais convencida no final da conversa. Mas para que não fosse só falar e depois não resultasse em nada, foram fornecidas à utente sugestões para tentar diminuir os valores de pressão arterial e leva-las a valores normais. Os alimentos a evitar foram explicados bem como os alimentos que deveria aumentar o consumo. O sal foi, como já referido, uma questão pantanosa. Para contornar a ceticidade de que diminuir tanto o sal não tornava a comida insípida foram feitas duas sugestões à utente. Primeiro, que utilizasse durante um mês apenas uma colher de café, meia cheia, ao almoço e jantar. Ao final desse mês passaria a meia colher de café em cada uma das refeições referidas. Outra sugestão foi a utilização de ervas aromáticas para condimentar a comida, contornando assim, o sabor insípido da comida sem sal. Quanto ao exercício, foi sugerido que fizesse o caminho de casa para a Farmácia ou Mercearia a pé, criando assim um hábito e gosto por andar a pé. Foi também entregue o panfleto. No final, combinou-se com a utente que viria avaliar a pressão arterial semanalmente para se verificarem os valores. Como combinado a utente cumpriu com o que se tinha sugerido. Claro que existiram no inicio de todo o processo algumas resistências, pois alterar hábitos muito fixos é bastante complicado. Mas no seu ritmo a utente foi cumprido com o sugerido. Findo um mês, os valores tinham descido para 125/80 mmHg e no mês seguinte 120/75 mmHg. Após três meses a pressão arterial mantinha-se entre os últimos valores e a confiança da utente em todo este processo de mudança tinha aumentado exponencialmente. Um caso de sucesso gratificante. Outro caso que também marcou pela positiva ocorreu com uma utente hipertensa e também medicada. Com medicação para a pressão arterial, esta encontrava-se em valores de Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 23 ! diretamente ao laboratório em questão através de uma nota de encomenda preenchida pela Farmácia e entregue em papel ou em formato digital. 5.2. Recepção e verificação de encomendas Este é um dos passos mais importantes para que a gestão de stocks seja feita de forma racional e real. Um erro pode levar a um descontrole na cadeia de stock do produto e provocar excesso ou falta do mesmo na Farmácia. Sempre que uma encomenda chega à Farmácia, via fornecedor, vem acondicionada em contentores próprios e os produtos de frio em contentores isotérmicos apropriados ou caixas adaptadas. Cada encomenda é acompanhada de uma fatura (original (entregue ao serviço de contabilidade) e duplicado (permanece na Farmácia)) onde consta entre outros parâmetros, o numero da fatura, o código nacional do produto (CNP) de cada produto encomendado, o preço de venda à Farmácia (PVF), o preço de venda ao público (PVP), descontos e bonificações e total da fatura (Anexo 3). Caso venham psicotrópicos e estupefacientes, anexado à fatura, encontrase as guias de psicotrópicos (original e duplicado, onde ambos são rubricados pelo Diretor Técnico ou Farmacêutico Substituto e o duplicado entregue ao fornecedor. O original deve permanecer na Farmácia por 3 anos). A recepção é efetuada pelo SIFARMA na secção “Recepção de Encomendas”, por fornecedor, sendo atualizados automaticamente os stocks. Produtos que não venham, por algum motivo inerente à Farmácia, na encomenda são transferidos para outro fornecedor, garantindo a sua chegada ao utente. Findo este processo, as faturas são arquivadas por ordem de chegada. No final de cada mês, é enviado à Farmácia, por fornecedor, um Resumo Mensal das Faturas, sendo este conferido com as faturas arquivadas (débitos e créditos). Estando tudo correto é efetuado o pagamento de acordo com os termos acordados, e enviado à Farmácia o recibo que é arquivado com o Resumo Mensal das Faturas por um período definido legalmente. Relativamente às encomendas efetuadas diretamente aos laboratórios, estas são recepcionadas informaticamente em processo igual às encomendas por fornecedor, sendo a exceção a comparação dos produtos recepcionados com a nota de encomenda. As faturas (original e duplicado) são guardados na Farmácia para se proceder ao pagamento. 5.3. Marcação de preços Os produtos existentes nas Farmácias estão sujeitos a diferentes valores de taxamento por parte do Estado. A maior parte dos MSRM são taxados com IVA de 6%, os restantes produtos, como por exemplo, cosméticos, estão sujeitos a IVA de 23%. Existem ainda outra categoria que permite fixar os preços: os produtos com PVP (ou seja já com preço fixo vindo Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 24 ! do laboratório que é calculado tendo em conta diversos parâmetros da cadeia do medicamento, desde o laboratório ao consumidor final) e os produtos onde é aplicada uma margem de lucro por parte da Farmácia sobre o PVF. Os produtos que caem nesta ultima categoria, devem ter o seu preço indicado na embalagem, por meio de uma etiqueta. 5.4. Armazenamento de medicamentos e outros produtos Todo o armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos é efetuado cumprindo as normas de iluminação, humidade e temperatura exigidas. É também respeitado o principio First Expired, First Out (FEFO), no sentido em que os produtos com prazos de validade mais curtos sejam vendidos primeiro que os produtos com prazos de validade mais alargado. Os psicotrópicos e estupefacientes são armazenados num local especifico para eles (armário com fechadura). 5.5. Devolução de produtos e controle de prazos de validade O controle de prazos de validade é uma das etapas mais importantes neste tipo de estabelecimento quando nos referimos à proteção da saúde publica. Assim, são emitidas listas de produtos cuja validade expira em 2 meses, colocando-se depois esses produtos de lado para serem devolvidos ao fornecedor. Os produtos veterinários devem ser devolvidos ao fornecedor quando a sua validade está a 5 meses de expirar. De notar que existem exceções a esta medida de controle de prazos de validade, nomeadamente determinados cosméticos que não possuem validade estipulada e bem definida, sendo esta regida pelo tempo em que permanecem abertos, o envio por parte do fornecedor de embalagens danificadas, retirada do mercado de produtos por ordem da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED) ou do detentor da Autorização de Introdução no Mercado (AIM). A devolução é efetuada informaticamente, com a emissão de uma Nota de Devolução em triplicado, onde uma copia fica para a Farmácia e as restantes duas seguem para o fornecedor carimbadas e assinadas. Em cada nota deve vir mencionado entre outros parâmetros, a identificação da farmácia, o número da nota de devolução, o código e nome comercial do produto bem como a quantidade a devolver, e o motivo da devolução. No caso de existirem psicotrópicos ou estupefacientes numa devolução, estes devem ser incluídos numa Nota de Devolução isolada. A recolha é efetuada no ato da entrega da encomenda. Após aceitação da devolução por parte do fornecedor, este emite uma Nota de Crédito que é enviada para a Farmácia. Caso o fornecedor não aceite algum produto devolvido, este é enviado para a Farmácia, constituindo uma quebra, ou seja, um prejuízo para a mesma. Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 25 ! 6. Produtos existentes na Farmácia Segundo o Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de Agosto27, os medicamentos podem ser classificados em MSRM e MNSRM. Para além destes, estão disponíveis aos utentes outros produtos, como por exemplo cosméticos. 6.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Segundo o Estatuto do Medicamento, são considerados MSRM todos aqueles que se enquadrem em pelo menos uma das seguintes características: “possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica”; “possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam”; “contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar”; “destinem-se a ser administrados por via parentérica” 27. Assim, ainda segundo este estatuto, qualquer medicamento deste género só deve ser dispensado mediante uma receita prescrita por um profissional credenciado. 6.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica São englobados nesta categoria todos os medicamentos que não se enquadrem na categoria anterior, e que são destinados ao alivio de sintomas menores, não necessitando de receita médica. No entanto, prendem-se diversos cuidados no ato da dispensa nomeadamente a automedicação, um dos grandes problemas do Séc. XXI. É necessário informar o doente da posologia e de todos os perigos associados a uma automedicação sem nenhuma vigilância. Para além das Farmácias, estes produtos podem ser vendidos noutros espaços comerciais autorizados, como por exemplo parafarmácias ou hipermercados, sendo o seu PVP sujeito ao regime de preços livres, pelo Decreto-Lei nº 134/2005, de 16 de Agosto28. 6.3. Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal Qualquer produto cosmético e de higiene corporal é definido pelo Decreto-Lei nº 189/2008, de 24 de Setembro29, como “ qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, nomeadamente epiderme, sistema piloso e capilar, unhas, e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 26 ! seu aspeto e ou proteger ou os manter em bom estado e ou de corrigir os odores corporais”. A Farmácia Sá Moreira possui no seu stock diversas linhas de produtos que se enquadram nesta categoria como Uriage®, Klorane®, Ducray®,Avene®, entre outras. Dentro destas linhas, os produtos podem variar desde cremes hidratantes, a espumas de barbear, champôs, maquilhagem, entre outros. É de salientar que devido à atual cultura de beleza e estética, existe cada vez mais uma procura crescentes destes produtos por parte dos utentes. Cabe, então, ao farmacêutico um aconselhamento personalizado, levando a uma formação continua deste profissional de saúde. 6.4. Medicamentos Manipulados Segundo o Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de Abril30, um medicamento manipulado é descrito como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. Pelo Estatuto do Medicamento uma formula magistral é “qualquer medicamento preparado numa farmácia de oficina ou serviço farmacêutico hospitalar, segundo uma receita médica e destinado a um doente determinado” e um preparado oficinal “qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais de uma farmacopeia ou de um formulário oficial, numa farmácia de oficina ou em serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço” 27. Atualmente, a venda de medicamentos manipulados por parte das Farmácias é representada por uma ínfima parte no balanço anual de vendas destes estabelecimentos. Apenas medicamentos das áreas da pediatria, geriatria e dermatologia são ainda fabricados. 6.5. Suplementos Alimentares e Produtos de Alimentação Especial Estes produtos são definidos pelo Decreto-Lei nº 227/99, de 22 de Junho31, como “produtos alimentares que, devido à sua composição ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos géneros alimentícios de consumo corrente, são adequados ao objetivo nutricional pretendido e são comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo”. Posteriormente o Decreto-Lei nº 285/2000, de 10 de Novembro32, veio alterar os vários grupos onde se podem agrupar estes produtos: a) Fórmulas para lactentes e fórmulas de transição; b) Alimentos à base de cereais e alimentos para bebés destinados a lactentes e a crianças de pouca idade; c) Alimentos destinados a serem utilizados em dietas de restrição calórica para redução do peso; d) Alimentos dietéticos para fins medicinais específicos; e) Alimentos adaptados a um esforço muscular intenso, sobretudo Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 27 ! para os desportistas. A Farmácia Sá Moreira não é exceção, possuindo diversos produtos direcionados para uma alimentação especial, como por exemplo, os leites semelhantes ao leite materno (Enfalac® , Aptamil®, Novalac® ) e farinhas com e sem gluten (Nutriben® ). Também possui produtos que melhorem ou mantenham o estado nutricional como as linhas Fortimel® . 6.6. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário Medicamento veterinário é, segundo o Decreto-Lei nº 148/2008, de 29 de Junho33, “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnostico médicoveterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas”. Assim são abrangidas todas as áreas relacionadas com a saúde do animal, o seu conforto e bem-estar, e o ambiente em que estão inseridos. Nas embalagens destes medicamentos deve estar sempre a expressão “USO VETERINARIO”. A Farmácia Sá Moreira está inserida, como já referido em cima, num ambiente mais rural, pelo que estes medicamentos ainda possuem alguma saída. Deste tipos de medicamentos, os que mais se vendem são os anticoncepcionais e os antiparasitários. 6.7. Produtos Naturais e Fitoterapêuticos Produtos naturais e fitoterapêuticos são produtos constituídos por plantas ou parte destas, fazendo uso das suas propriedades preventivas e curativas, e estando disponíveis em diversas formas farmacêuticas como comprimidos, ampolas, cápsulas, entre outras. São também regidos pelo Estatuto do Medicamento. A sua expressão na Farmácia Sá Moreira não é muito forte, cingindo-se apenas a determinados produtos e determinados utentes. 6.8. Dispositivos Médicos Dispositivos Médicos são definidos como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 28 ! fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de: diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico e; controlo da concepção”, pelo Decreto-Lei nº145/2009, de 17 de Junho34. Dos artigos mais procurados na Farmácia Sá Moreira encontram-se: dispositivos destinados à recolha de fluidos corporais (sacos coletores de urina, fraldas e penso de incontinência), dispositivos destinados à imobilização de partes do corpo e/ou aplicar força ou compressão (meias de compressão, pulsos e joelheiras elásticas), dipositivos não invasivos (pensos oculares e óculos corretivos), dispositivos ativos com função de medição (termómetros), entre outros. 6.9. Artigos de Puericultura São considerados artigos de puericultura todos aqueles que se destinem aos cuidados neonatais, com o objetivo de facilitar o sono, o relaxamento, a higiene, a alimentação e a sucção, estando enquadrados no Decreto-Lei nº10/2007, de 18 de Janeiro35. Estes produtos não possuem uma elevada expressão nas vendas da Farmácia Sá Moreira, sendo que os produtos que mais saem são as chupetas, biberões, e produtos de higiene pediátrica, representados pelas marcas Chicco®, Medela® e Uriage®. 7. Dispensa de Medicamentos 7.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica O ato de dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde por parte do profissional de saúde compreende não só a parte farmacológica (conhecimento farmacológico e fisiológico) como a parte não farmacológica (reconhecimento do utente como um ser social, com identidade própria e um entendimento socioeconómico característico). Assim, sendo constitui uma das atividades mais importantes que decorrem no dia-a-dia de uma farmácia. 7.1.1. Regras de prescrição e validação Atualmente existem três tipos de receitas médicas: receita médica não renovável (quando são prescritos medicamentos utilizados em tratamentos de curta ou média duração, com validade de 30 dias), receita médica renovável (quando são prescritos medicamentos utilizados no tratamento de doenças crónicas ou em tratamentos prolongados, com validade de 6 meses e emitidas em triplicado) e receita médica restrita (na prescrição de medicamentos de uso exclusivo hospitalar sujeitos a uma monitorização extremamente Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 29 ! cuidada). A Portaria nº 137-A/2012, de 1 de Junho26, veio alterar as regras de prescrição e dispensa de medicamentos, passando esta a ser efetuada pela DCI, e incluindo também a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia. Relativamente às receitas electrónicas, estas só podem ser aceites e ser dispensadas se apresentarem as seguintes características: número da receita legível, local de prescrição, identificação do médico prescritor, especialidade, e vinheta do médico, nome e numero de utente ou de beneficiário de um subsistema, entidade financeira responsável, se aplicável, referencia ao regime especial de comparticipação de medicamentos, DCI, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, numero de embalagens, data de prescrição, assinatura do prescritor (Anexo 4). Apesar destas novas regras, ainda são aceites receitas manuais se estas fizerem parte de uma das seguintes exceções: falência do sistema informático; inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva ordem profissional; prescrição ao domicílio; outras situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês. Estas receitas possuem apenas uma validade de 30 dias, e devem apresentar os seguintes parâmetros, sob pena de não serem aceites: vinheta identificativa do médico prescritor, identificação da exceção correspondente, nome e numero de utente ou de beneficiário de um subsistema, entidade financeira responsável, se aplicável, referencia ao regime especial de comparticipação de medicamentos, DCI, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, numero de embalagens, data de prescrição, assinatura do prescritor (Anexo 5). No entanto, algumas das regras de prescrição presentes na antiga Portaria 198/2011, de 18 de Maio36, nomeadamente cada receita só pode conter 4 medicamentos, duas embalagens de cada um de dois medicamentos distintos, exceptuando as receitas de injetáveis que podem conter até 4 embalagens do mesmo medicamento. Os medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes, são atualmente, prescritos em receitas informatizadas do mesmo modelo que o resto dos MSRM. No entanto, são medicamentos que pela sua natureza exigem cuidados redobrados por parte do farmacêutico quando os fornece ao utente. O seu regime jurídico, produção, distribuição, prescrição, dispensa, obrigações do farmacêutico, entre outras regas estão descritas no Decreto-Lei nº15/93, de 22 de Janeiro37 e no Decreto-Lei nº 22/2014, de 28 de Abril38. As receitas apesar de serem semelhantes às utilizadas pelos outros MSRM, devem vir só com o medicamento psicotrópico ou estupefaciente prescrito e não possuir mais nenhum medicamento de outra natureza. 7.1.2. Dispensa e aconselhamento de MSRM A dispensa é o ultimo elo da cadeia desde que o utente se desloca ao médico e até lhe Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 30 ! chegar o medicamento prescrito. Cabe ao farmacêutico, a tarefa de aconselhamento do utente no ato da dispensa, permitindo que este não fique com duvidas quanto à posologia, e garantindo que cumpre a mesma até ao fim. Deve o discurso ser adequado a cada utente de forma a que a mensagem transmitida seja entendida na totalidade e que não restem erros de percepção. Assim, o farmacêutico deve verificar se a receita cumpre todos os requisitos legais para poder ser aceite, e se sim deve verificar se os medicamentos prescritos não interferem com nenhum que o utente esteja a tomar no momento. Caso possua duvidas deve ser contactado o médico prescritor no sentido de se corrigir a interação. O utente deve ser questionado se é a primeira vez que vai efetuar o tratamento, sendo o aconselhamento adequado à situação. Atualmente, o utente possui o “direito de opção” na escolha do medicamento que cumpre a prescrição médica (mesmo grupo homogéneo) ou medicamento equivalente (quando não existe grupo homogéneo), devendo este ser informado do mesmo. No entanto existem exceções em que o utente não dispõem de direito de opção, onde o prescritor pode prescrever por marca comercial ou nome do titular de AIM: não existe genérico ou só existe marca ou licenças; existe uma justificação técnica apresentada que pode ser uma das três contempladas pela portaria: exceção a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito (Levotiroxina Sódica, Ciclosporina e Tacrolímus); exceção b) reação adversa prévia, suspeita reportada ao INFARMED de intolerância/reação adversa ao medicamento com a mesma substância por outra denominação comercial; exceção c) continuidade do tratamento superior a 28 dias, prescrição de medicamento para tratamento com duração superior a 28 dias (apenas nesta exceção o utente dispõe de direito de optar mas apenas pelo medicamento com PVP igual ou inferior ao prescrito. Os medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes dispõem de uma série de medidas adicionais às mencionadas em cima. No ato da dispensa do medicamento, o farmacêutico deverá ficar com determinados dados do utente que o vem levantar, inserindo-os no SIFARMA: nome do médico prescritos, dados pessoais do utente, dados pessoais da pessoa que levanta o medicamento, bem como a identificação do ultimo e a sua idade. 7.1.3. Comparticipação de medicamentos O objetivo do SNS (Sistema Nacional de Saúde) é permitir que todos os cidadãos tenham acesso à saúde sem preconceito socioeconómico. Assim, o Decreto-Lei nº 106-A/2010, de 1 de Outubro39 permite a comparticipação de medicamentos através de dois regimes distintos de comparticipação: o regime geral e o regime especial. Consoante as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização, as entidades que o prescrevem e o consumo acrescido para determinadas patologias, varia a comparticipação do Estado. O Regime Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 31 ! Geral é constituído por todos os utentes do SNS e os trabalhadores migrantes. Os trabalhadores migrantes devem ter incluído nas receitas, pelos serviços administrativos das instituições, a palavra “migrante”, o nome do trabalhador e a entidade emissora do livrete. O Regime Especial foi criado para apoiar os pensionistas cujas reformas são abaixo do salário mínimo nacional, sejam eles pensionistas ou pessoas com incapacidades físicas. A comparticipação neste regime, pode ser parcial ou até total, mas para que isso aconteça, o médico deve mencionar na receita o respetivo despacho ou portaria: Despacho nº 1234/2008 (Doença inflamatória intestinal), Despacho nº 4250/2007 (doença de Alzheimer), Despacho nº 11387-A/2003 (Lúpus, Hemofilia e Hemoglobinopatias), Despacho nº 4521/2001 (Paramiloidose), Despacho nº 10279/2008 (dor crónica), Despacho nº 10280/2008 (dor oncológica), Despacho nº 21094/99 (carbonato de lítio), Despacho nº 14123/2009 (artrite e metrotrexato) e Despacho nº 10910/2009 (infertilidade). No caso dos pensionistas, estes são identificados pela vinheta de identificação da unidade de saúde de cor verde (receitas manuais) ou pelo símbolo “R” (receitas informatizadas ou receitas manuais de consultórios médicos privados). Existem ainda os subsistemas (Serviços de Apoio Médico-Social dos Bancários - SAMS, EDP –SãVida, entre outros) e as seguradoras (Multicare) que se regem por diferentes acordos estabelecidos. 7.1.4. Faturação e processamento do receituário Depois de cumpridos todos os passos para a dispensa da prescrição médica e aconselhamento ao utente, os produtos são registados no SIFARMA e faturados. Consoante o regime de comparticipação, existe um determinado organismo equivalente no programa. Por exemplo: o organismo 01 corresponde à maior fatia de faturação, ou seja, ao SNS; o organismo 48 aos pensionistas; se existir diploma (ex.: doença de Alzheimer) o organismo é o 45; se o utente para além do diploma tiver um regime de comparticipação especial é o 49, entre outros. No caso dos subsistemas ou seguradoras, estes podem vir em regime de complementaridade, onde pode vir uma receita prescrita pelo SNS mas com o utente a usufruir do SAMS Porto. Neste caso, tira-se fotocópia à receita e ativa-se o organismo J1. Este é um exemplo, sendo aplicados aos vários subsistemas e seguradoras o mesmo método. Após a dispensa das receitas é necessário verificar se tudo decorreu em conformidade com a legislação. Casos em que ocorram erros de impressão, erros na erro na faturação, entre outros, devem ser devidamente justificados. Após a verificação estar completa, as receitas são separadas pelas respetivas entidades, organismos e lotes (cada de 30 receitas, excetuando o ultimo lote do mês que pode não estar completo). Por cada lote é emitido um Verbete de Identificação de Lote, indicando o organismo, o lote, o PVP, o valor Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 32 ! pago pelo utente e o valor da comparticipação a receber pela Farmácia em cada receita (Anexo 6). No final de cada mês são impressas a Relação de Resumo de Lotes e a Fatura Mensal. Os lotes devem ser acompanhados pelo verbete de identificação de lote, relação de resumo de lotes, e da Fatura Mensal. Todos os lotes relativos ao SNS são enviados no dia 5 de cada mês para o Centro de Conferência de Faturas do SNS juntamente com uma copia da Relação de Resumo de Lotes (uma fica arquivada na Farmácia) e duas cópias da Fatura Mensal. Os restantes regimes de comparticipação enviados para a ANF (Associação Nacional das Farmácias), juntamente com três cópias da Relação de Resumo de Lotes e da Fatura Mensal (são impressas quatro sendo que uma fica arquivada na Farmácia). Todas a faturas são carimbadas, datadas e assinadas pela Diretora Técnica. 7.2. Dispensa de MNSRM Os MNSRM ganham cada vez mais terreno numa sociedade que procura mais rapidamente o alivio rápido de sintomas ligeiros a moderados por aconselhamento farmacêutico do que por aconselhamento médico. Para além de ser mais fácil a deslocação à Farmácia, muitas vezes por razões de proximidade, é também mais próxima, muitas vezes, a relação farmacêutico-utente do que médico-utente. Outro fator que se prende é o custo das taxas moderadoras, que acrescido à medicação fica em valores muitas vezes incomportáveis pelos utentes. Neste caso, volto a reafirmar o papel preponderante do farmacêutico nesta dispensa, que já se torna quase tão importante como em certos MSRM. A importância de um aconselhamento adequado, com dispensa de medicação adequada ou o encaminhamento para o médico, pode ajudar a aliviar os sintomas e melhorar a relação profissional de saúde-utente. A Farmácia Sá Moreira não foge a este padrão, sendo de elevada importância para o funcionamento da mesma a relação que se criou e continua a criar entre profissionais de saúde e utentes. 7.3. Produtos de Protocolo de Diabetes Mellitus Existe um protocolo entre o Ministério da Saúde e os diversos parceiros do sector, criado em 1998, onde as Farmácias funcionam como elo de ligação entre a primeira entidade e o utente. Assim, dispositivos médicos, ou seja, tiras de autodeterminação de glicemia, glicosúria e cetonúria, lancetas, agulhas e seringas (que são prescritos no modelo de receituário do SNS, com as mesmas regras e estando isolados em casa receita, sem qualquer outro medicamento) são fornecidos ao utente a um preço bastante baixo, devido a uma elevada comparticipação do Estado. Quando dispensadas e faturadas, o organismo ativado informativamente é o DS, sendo, no final de cada mês, emitido uma relação dos Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 39 ! [36] Diário da República Electrónico: Portaria nº 198/2011, de 18 de Maio. Acessível em: http://dre.pt/pdf1sdip/2011/05/09600/0279202796.pdf [acedido em 7 de Agosto de 20014] [37] Diário da República Electrónico: Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de Janeiro. Acessível em: http://www.dre.pt/pdf1s/1993/01/018A00/02340252.pdf [acedido em 7 de Agosto de 20014] [38] Diário da República Electrónico: Decreto-Lei nº 22/2014, de 28 de Abril. Acessível em: http://dre.pt/pdf1s/2014/04/08100/0251802519.pdf [acedido em 7 de Agosto de 20014] [39] Diário da República Electrónico: Decreto-Lei nº 106-A/2010, de 1 de Outubro. Acessível em: http://www.dre.pt/pdf1s/2010/10/19201/0000200005.pdf [acedido em 7 de Agosto de 20014] [40] INFARMED: Portaria nº 769/2004, de 1 de Julho. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FARMA CEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_V/portaria_769-2004.pdf [acedido em 7 de Agosto de 20014] Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 40 ! Anexos: Anexo 1: Panfleto sobre a administração de insulina através de caneta de insulina Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 41 ! Anexo 2: Panfleto sobre a alimentação adequada no doente hipertenso Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 42 ! Anexo 3: Fatura Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 43 ! Anexo 4: Receita electrónica Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 44 ! Anexo 5: Receita manual Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 45 ! Anexo 6: Verbete de identificação de lote Relatório de Estágio Profissionalizante ! Inês Fraga Tavares 46 !