Nutrição na insuficiência renal crónica

Nutrição na insuficiência renal crónica Nutrition in Chronic Renal Failure David Comala Aurélio Perlito Orientado por: Professora Doutora Maria Flora Correia Monografia 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2012 i Resumo A doença renal crónica é um termo geral para descrever desordens heterogéneas afetando a estrutura e a função do rim. Esta tendência é causada por uma crescente percentagem de idosos na população, bem como pelo progresso técnico e maior disponibilidade do tratamento em diálise. O aumento do número de doentes diabéticos é também um fator importante. O tratamento da doença renal crónica pode prevenir o desenvolvimento, atrasar a progressão, reduzir complicações relacionadas com a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), redução do risco de doença cardiovascular e promover sobrevivência e qualidade de vida. A nutrição tem sido considerada um importante instrumento para retardar a progressão da doença renal em indivíduos com comprometimento da função renal. A restrição da ingestão proteica na dieta numa fase terminal da insuficiência renal pode diminuir os sintomas urémicos e adiar a terapia de substituição renal. Isto levou à hipótese de que a restrição da ingestão de proteínas pode desacelerar a progressão da insuficiência renal crónica em doentes com doença renal crónica nos estádios 2-4. Ao longo do trabalho serão referidas as recomendações nutricionais dos diferentes macronutrientes e micronutrientes. A intervenção nutricional e dietética, em especial a dieta hipoproteica no tratamento conservador, é de grande importância, pois contribui para a atenuação dos sintomas urémicos, controlo da pressão arterial, redução da proteinúria e melhoria da acidose metabólica. A maioria dos estudos é unânime em afirmar que uma dieta com restrição proteica tem vantagem em evitar a progressão da lesão renal. ii Palavras-chaves: Doença Renal Crónica, restrição proteica e alterações metabólicas. Abstract Chronic Kidney’s Disease (CKD) is used to describe heterogenic disorders affecting kidney’s structure and function. This tendency is caused by a growing percentage of elderly people, by the technical progress and larger treatment availability in dialysis. The increasing incidence of diabetes is also an important fator. Treating CKD can prevent its development, delay its progression, reduce complications related with the glomerular filtration rate (TFG) decrease, reduce the risk of cardiovascular disease and promote survival and life quality. Nutrition has been an important tool to delay the CKD’s progression in patients with impairment of kidneys function. Dietary protein restriction in a terminal state of kidney’s failure can decrease uremic symptoms and delay kidney’s transplantation. So, it was hypothesized that dietary protein restriction could delay kidney’s failure progression in patients with CKD in stadiums 2-4. This revision will refer nutritional recommendations of the different macro and micronutrients. Nutritional and dietetic intervention, especially hypoproteic diet, in the conservative treatment, is highly important because it contributes to attenuate uremic symptoms, arterial pressure control, proteinuria reduction and metabolic acidosis improvement. Most of the studies demonstrate that a low protein diet has leverage in delaying kidney’s injury. Keywords: Chronic Kidney’s Disease, protein restriction and metabolic disorders. iii Abreviaturas DRCDoença Renal Crónica DRT – Doença Renal Terminal MDRD - Modification of Diet in Renal Disease IRC – Insuficiência Renal Crónica KDOQI - Kidney Disease Outcome Quality Initiative PTH - hormona paratiroide TFG - Taxa de Filtração Glomerular; TSAT – Taxa de Saturação de Transferrina iv Índice Resumo ............................................................................................................... i Abreviaturas ....................................................................................................... iii Índice ................................................................................................................. iv Introdução........................................................................................................... 1 Doença renal crónica .......................................................................................... 3 Uremia ................................................................................................................ 4 Proteinúria/ Albuminúria ..................................................................................... 5 Acidose metabólica ............................................................................................ 5 Complicações específicas da insuficiência renal crónica ................................... 6 Malnutrição ......................................................................................................... 7 Anemia ............................................................................................................... 7 Restrição proteica em doentes com insuficiência renal crónica. ........................ 8 Proteína vegetal e animal na insuficiência renal crónica .................................. 10 Sódio ................................................................................................................ 11 Potássio ............................................................................................................ 12 Cálcio, fósforo e vitamina D .............................................................................. 12 Ingestão de líquidos e água .............................................................................. 13 Conclusão......................................................................................................... 13 Referências ...................................................................................................... 14 Anexos ............................................................................................................. 17 1 Introdução A doença renal crónica é um termo geral para descrever desordens heterogéneas afetando a estrutura e a função do rim (1). É um problema real e crescente, como indicado pelas tendências demográficas(2). Esta tendência é causada por uma crescente percentagem de idosos na população, bem como pelo progresso técnico e maior disponibilidade do tratamento em diálise. O aumento do número de doentes diabéticos é também um fator importante (3). O tratamento da doença renal crónica (DRC) pode prevenir o desenvolvimento, atrasar a progressão, reduzir complicações relacionadas com a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), redução do risco de doença cardiovascular e promover sobrevivência e qualidade de vida (1,4). A nutrição tem sido considerada um importante instrumento para retardar a progressão da doença renal em indivíduos com comprometimento da função renal(5). A restrição da ingestão proteica na dieta numa fase terminal da insuficiência renal pode diminuir os sintomas urémicos e adiar a terapia de substituição renal adiada pela. Isto levou à hipótese de que a restrição da ingestão de proteínas pode desacelerar a progressão da insuficiência renal crónica em doentes com doença renal crónica nos estádios 2-4 (5). A perda das funções do rim leva a que o indivíduo tenha inúmeras alterações metabólicas(3). O metabolismo dos doentes com insuficiência renal não é apenas influenciado por alteração da função renal, mas também pelas comorbilidades, as complicações emergentes e a possível falência de órgãos associados. (6) 2 Um grande número de estudos fornece informações sobre as características dos doentes que levam a uma acelerada progressão da disfunção renal. Doentes com maior proteinúria, pressão arterial alta, população negra, baixo HDL, elevado colesterol sérico e aumento da ingestão proteica, são apontados como os mais responsáveis para a fase terminal da doença (7). A insuficiência renal crónica é uma doença de elevada morbilidade e mortalidade(3). A incidência e a prevalência em estádio terminal têm aumentado progressivamente, a cada ano, em proporções epidémicas em todo mundo sendo um dos maiores problemas de saúde pública (4,8). O controlo de aspetos nutricionais na insuficiência renal crónica apresenta muitos desafios. Na maioria dos casos a sobrenutrição é o maior problema para a população em geral. Esta é considerada um sério fator de risco para o desenvolvimento de inúmeras doenças crónicas, sendo uma delas a doença renal crónica com aumento do risco de mortalidade (9). Um dos maiores problemas relacionado à prescrição da dieta para doentes com insuficiência renal crónica, está na necessidade de fazer cálculos referentes principalmente à quantidade de energia e proteínas como também de sódio, potássio e fósforo, além dos cálculos sobre as necessidades de ácidos gordos mono, poli e saturados quando a dislipidemia está associada. O objetivo deste trabalho foi de estudar as necessidades nutricionais na insuficiência renal em fase crónica, as complicações metabólicas decorrentes da perda da função renal que se podem repercutir sobre o estado nutricional de doentes e comorbilidades associadas e que estão relacionadas com maior número de internamentos hospitalares, maior mortalidade e pior qualidade de vida dos doentes. 3 Este trabalho baseia-se na pesquisa e revisão de várias fontes bibliográficas que apresentavam relevância na abordagem de assuntos relacionados com o tema, as quais serviram como uma ferramenta importantíssima na aquisição de conhecimentos. Doença renal crónica A doença renal crónica é caracterizada por progressiva deterioração da função renal e que progride eventualmente, para um estádio terminal de insuficiência renal crónica (IRC). A IRC tem sido tradicionalmente classificado como leve, moderada ou grave. Outros termos mal definidos como uremia e estádio final da doença renal terminal (DRT) têm comummente sido aplicadas. Durante os últimos anos, um consenso internacional categorizou a IRC em cinco estádios de acordo com a TFG (quadro 1) (10). Estádio Descrição TFG ml/min/1.73m2 1 TFG normal ou aumentado ≥90 2 Diminuição ligeira 60-89 3 Diminuição moderada 30-59 4 Diminuição severa 15-29 5 Falência renal <15 O estádio final da doença renal terminal é o maior problema e resulta num aumento considerável da morbilidade e mortalidade, qualidade de vida diminuída e altos custos na terapêutica substitutiva, nomeadamente no transplante (8). 10 justificam a recomendação de uma dieta baixa em proteínas (ingestão de proteína prescrita de 0,6g/kg/d) para doentes com DRC. No entanto, é difícil comparar o valor de atraso no início da doença renal terminal devido à dificuldade de adesão a longo prazo de uma dieta de baixo teor proteico (24). Fouque D. e col. demonstraram que a redução da ingestão de proteína em doentes com IRC reduz a ocorrência de falencia renal em cerca de 40% em comparação com a não restrição da proteína e, portanto, deve ser incentivada aos doentes. No entanto, com base em outros estudos nutricionais realizados em doentes com insuficiência renal crónica, recomenda-se uma ingestão de proteínas de 0,6g/kg/dia e um consumo energético superior ou igual a 35 kcal/kg/dia (25). Proteína vegetal e animal na insuficiência renal crónica As dietas com elevado teor proteico têm demonstrado uma aceleração na deterioração renal em indivíduos com DRC. As dietas vegetarianas têm sido promovidas como uma forma de atrasar a progressão da doença renal, mantendo um estado nutricional adequado. No entanto, alguns autores referem que dietas pobres em proteínas podem aumentar o risco de desnutrição proteica (26). Os doentes com IRC respondem de modo diferente dos indivíduos que apresentam função renal normal a quantidades de proteína animal e vegetal (26). Existem vários trabalhos que comparam os efeitos da proteína animal e vegetal na função renal. Num artigo de revisão Bernstein e col. concluíram que em indivíduos com função renal normal existem alterações dinâmicas na função renal após o consumo de refeições ricas em proteína animal (carne e pescado) mas não em proteína vegetal, lacticínios e ovos (26). 11 No entanto alguns estudos sugerem que dietas ricas em proteínas vegetais não acelera a progressão da DRC da mesma forma que as proteínas animais. Contudo estes autores concluíram que a longo prazo o consumo exagerado de proteína independentemente da origem pode causar lesões renais (27-31). Sódio O controlo da ingestão do sódio em doentes com insuficiência renal é muito importante devido ao reconhecimento de maior intolerância por parte destes. Contudo, em crianças com insuficiência renal secundária, a uropatia obstrutiva ou doença cística não é possível conservar o sódio, pois existe uma perda renal. Estas crianças devem manter uma ingestão de sódio. Nos adultos com IRC com 10% da função renal residual a ingestão de sódio da dieta deve ser inferior a 40mEq/dia. Alguns doentes podem vir a ser hipertensos se a ingestão do sódio exceder os 80mEq/dia (18). Para a prevenção da hipertensão, a Canadian Medical Association de 2008, recomenda a ingestão dietética de sódio abaixo de 2300mg/dia com uma dieta equilibrada. Doentes com hipertensão poderão limitar a ingestão para 1495 – 2300mg/dia (32). Reduzir a ingestão de sódio em doentes com DRC é importante para maximizar os benefícios de outras terapias. A proteinúria é um marcador de doença renal e contribui para a progressão, por conseguinte, o controlo e a redução de proteína na urina é a base do tratamento (33). 12 Potássio A maioria da excreção de potássio e o controlo do equilíbrio de potássio são funções normais do rim. Quando a função renal está prejudicada, o equilíbrio do potássio deve ser examinado com cuidado. Além de fontes alimentares, todos os tecidos do organismo contêm grandes quantidades de potássio, assim, em situações de caquexia a destruição dos tecidos pode levar a uma sobrecarga de potássio. Os níveis de potássio podem mudar abruptamente e precisam ser monitorizados frequentemente e a sua ingestão deve ser individualizada de acordo com nível sérico (13). Cálcio, fósforo e vitamina D A alteração do metabolismo do fósforo, cálcio e da vitamina D ocorre no início da DRC em todos doentes com TFG inferior a 60 ml/min/1.73m2 e por isso precisa ser monitorizada (1). A ingestão diária de fósforo é de aproximadamente 1200mg, dos quais 950mg são absorvidos. As proteínas são ricas em fósforo de modo que a maior parte das sociedades científicas recomenda reduzir a ingestão de proteínas nos estádios iniciais da IRC, para reduzir a entrada de fósforo (24). O controlo do fosfato, cálcio e hormona paratiroidea (PTH) é necessário para prevenir a doença óssea renal. O fosfato dietético pode precisar de ser restringido quando o TFG diminui e quase sempre quando é inferior a 50 ml/min/1.73m2 (34). A deterioração progressiva da função renal na DRC leva à retenção de muitas substâncias, incluindo fósforo. A concentração sérica de fósforo, no entanto, é geralmente mantido dentro do intervalo de referência de 2,5mg/dl a 4,5mg/dl por 13 uma variedade de mecanismos compensatórios até a DRC progredir para o estádio 5 ou estádio final da doença renal (35,36). Ingestão de líquidos e água A perda da capacidade de concentrar a urina é um dos primeiros sinais de insuficiência renal. A ingestão pode diminuir por causa da anorexia e vómito, o doente torna-se desidratado provocando um aumento da ureia sérica. À medida que a doença renal progride para uma fase terminal a capacidade para excretar líquidos diminui de modo que já não é possível o doente manter o débito urinário. Se o doente desenvolver edema e hiponatrémia torna-se necessário restringir a ingestão de líquidos(12,13) Conclusão A IRC é um problema de grande relevância e é reconhecida como uma doença complexa que exige muitos cuidados no seu tratamento a nível alimentar. É um problema urgente médico no contexto das tendências demográficas. Concomitantemente à doença renal de base, muitas alterações metabólicas desenvolvem-se no decurso de IRC, particularmente na fase terminal. A intervenção nutricional e dietética, em especial a dieta hipoproteica no tratamento conservador, é de grande importância, pois contribui para a atenuação dos sintomas urémicos, controlo da pressão arterial, redução da proteinúria e melhoria da acidose metabólica. Além disso, o cuidado nutricional é fundamental para a manutenção e recuperação do estado nutricional. A maioria dos estudos é 14 unânime em afirmar que uma dieta com restrição proteica tem vantagem sobre a não progressão da lesão renal. Vários estudos têm mostrado que a restrição proteica instituída em fase precoce da doença renal pode influenciar favoravelmente a progressão desta. Muitos estudos têm sido realizados para investigar o possível efeito favorável de uma dieta com restrição em proteínas em doentes com IRC. No entanto, a prova científica de que a longo prazo a restrição de proteínas retarda a progressão da IRC ainda não está devidamente evidenciada. Referências 1. 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Official Publication of the Spanish Nephrology Society 1 PR/CR: 1Pr/Cr: relação proteína e creatinina da urina 2 Valor de «1+»corresponde a um valor de protéico de 150-300mg/l. 3 Recomendações KDOQI, NICE, SIGN, CARI e UK. 4 Recomendações CARI 5 Recomendações KDOQI 6 Recomendações NICE 7 Recomendaçõe SIGN 8 Recomendações Welsh 9 Recomendações PARADE para crianças e SIGN 19 10 Recomendações PARADE para crianças Anexo B: Valores de diferentes sociedades científicas para definir albuminúria Recomendaçoes Amostra Normal Microalbumnúria Macroalbumnúria SIGN Urina aleatória <20μg/min 20-200μg/min >200μg/min Urina 24h <30mg/dia 30-300mg/dia >300mg/dia Urina aleatória (ACR) M<2.5mg/mmol F<3.5mg/mmol M 2.5-30mg/mmol F 3.5-30mg/mmol >30mg/mmol CARI Tira <3 mg/dl >3mg/dl >20mg/dl Urina 24h <30mg/dia 30-300mg/dia >300mg/dia Urina aleatória (ACR) M<17mg/g <1.9mg/mmol F<25mg/g <2.8mg/mmol M >17mg/g >1.9mg/mmol F >25mg/g >2.8mg/mmol M >250mg/g >28mg/mmol F >355mg/g >40mg/mmol KDOQI Tira <3mg/dl >3mg/dl >30mg/dl Urina 24h <30mg/dia 30-300mg/dia >300mg/dia Urina aleatória (ACR) M<17mg/g F<25mg/g M 17-250mg/g F 25-355mg/g M >250mg/g F >355mg/g ADA Urina <30mg/g 30-300mg/g >300mg/g