Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Silveira e na Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, E.P.E.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Silveira Janeiro a abril de 2015 Sofia Costa Lamas dos Santos Cardoso Orientadora: Sr.ª Dr.ª Maria Olívia Justino Matias Magalhães Silveira _________________________________________________________ Tutor FFUP: Prof.ª Dr.ª Irene Jesus _________________________________________________________ Setembro de 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso ii Declaração de Integridade Eu, Sofia Costa Lamas dos Santos Cardoso, abaixo assinado, nº 200604058, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ___ de setembro de 2015 Assinatura: _____________________________________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso iii AGRADECIMENTOS A realização deste estágio encerra uma etapa importante do meu percurso académico, e que se revelou uma experiência única e incrivelmente construtiva, graças à equipa técnica que me acolheu desde o primeiro dia e que, desde aí, me transmitiu todos os conhecimentos imprescindíveis à evolução das minhas aptidões. A esta equipa gostaria de exprimir a minha sincera gratidão e o meu reconhecido agradecimento: À Sr.ª Dr.ª Olívia Magalhães Silveira, pela disponibilidade constante, pela compreensão e carinho com que me recebeu durante todo o estágio, que não teria sido o mesmo sem a sua supervisão, e pelos conselhos e sugestões que me guiaram e orientaram sempre. Às Dr.as Melanie, Bárbara e Diana pela enorme disponibilidade, pelo espírito de interajuda e companheirismo, transmissão de conhecimentos, simpatia e boa disposição, que contribuíram para a minha aprendizagem e crescimento, pessoal e profissional. À Ana, Eva, Emília e Cátia pela simpatia com que sempre me receberam, e por toda a disponibilidade prestada. À Isabel que partilhou a experiência do estágio comigo, e que a tornou ainda mais proveitosa e divertida. Por último e sobretudo, à minha família e amigos, especialmente à minha mãe, pelo amor incondicional, pelos valores transmitidos, pela paciência, pela sua figura exemplar, por ter sempre acreditado em mim, por me ter dado a oportunidade de ser Farmacêutica, e pelo apoio em todo o meu percurso. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso iv RESUMO A última etapa do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas culmina no Estágio Curricular, que realizei na Farmácia Silveira, em Fânzeres. Constitui uma oportunidade de excelência para relacionar e aplicar na prática os conhecimentos teóricos obtidos ao longo da formação académica, e junto de profissionais experientes. A elaboração deste relatório tem como finalidade descrever as atividades que realizei, os conhecimentos que adquiri e os trabalhos que desenvolvi durante os quatro meses de estágio na Farmácia Silveira. Este relatório está dividido em duas partes. A primeira visa descrever as atividades desenvolvidas ao longo do estágio e relatar os conhecimentos adquiridos no contacto com a realidade profissional na Farmácia Silveira. Algumas dessas atividades estão colocadas em caixas de texto, nas quais descrevo mais especificamente algumas situações particulares. A segunda parte aborda dois casos de estudo, que surgiram no contexto do atendimento ao público. O primeiro visa compreender os conhecimentos sobre higiene íntima feminina, e o segundo sobre alergias respiratórias. Embora distintos, ambos são preocupantes pelo facto de afetarem diretamente o bem-estar e a qualidade de vida do utente, e em cada um deles é explorada a relação farmacêutico-utente. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso v ÍNDICE AGRADECIMENTOS ......................................................................................................... III RESUMO ........................................................................................................................... IV ABREVIATURAS ............................................................................................................ VIII ÍNDICE DE FIGURAS ........................................................................................................ IX ÍNDICE DE TABELAS ....................................................................................................... IX 1ª PARTE – DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DO ESTÁGIO ............................................. 1 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 1 2. CARACTERIZAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DO ESPAÇO FÍSICO E FUNCIONAL DA FARMÁCIA SILVEIRA ........................................................................................................ 2 2.1. Enquadramento Geral da Farmácia Silveira ............................................................. 2 2.2. Espaço Físico da Farmácia Silveira ........................................................................... 2 2.2.1. Espaço Físico Exterior ..................................................................................... 2 2.2.2. Espaço físico interior ....................................................................................... 3 2.3. Recursos Humanos da Farmácia Silveira ............................................................. 6 3. GESTÃO E ADMINISTRAÇÃO DA FARMÁCIA SILVEIRA ......................................... 6 3.1. Sistema Informático ................................................................................................ 6 3.2. Gestão de Stocks .................................................................................................... 7 3.3. Critérios de Aquisição ............................................................................................ 7 3.4. Aprovisionamento ................................................................................................... 7 3.4.1. Realização de Encomendas a Fornecedores ................................................. 7 3.4.2. Receção e Conferência de Encomendas e Devoluções ................................ 8 3.4.3. Prazos de Validade .......................................................................................... 9 4. MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE ........................................... 10 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ............................................................ 10 4.1.1. A receita médica ............................................................................................. 11 4.1.2. Aviamento da receita médica ........................................................................ 11 4.1.3. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes ............................................. 12 4.1.4. Regimes de Comparticipação ....................................................................... 13 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso vi 4.1.5. Venda Suspensa ............................................................................................ 14 4.1.6. Faturação ........................................................................................................ 14 4.2. Medicamentos Manipulados ................................................................................. 15 4.3. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ................................................... 16 4.4. Medicamentos de Uso Veterinário ....................................................................... 17 4.5. Produtos Cosméticos, de Higiene Corporal e de Dermofarmácia ..................... 17 4.7. Produtos Fitoterapêuticos .................................................................................... 18 4.8. Produtos Homeopáticos ....................................................................................... 19 4.9. Dispositivos Médicos ............................................................................................ 19 5. SERVIÇOS E CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA ...................... 19 5.1. Determinação dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos ................................ 20 5.2. Outros Serviços .................................................................................................... 21 6. A FARMÁCIA, A COMUNIDADE E O AMBIENTE ..................................................... 22 7. FORMAÇÃO CONTÍNUA ........................................................................................... 22 8. CONCLUSÃO ............................................................................................................ 23 2ª PARTE – TRABALHOS DESENVOLVIDOS DURANTE O ESTÁGIO .......................... 24 1º TEMA: HIGIENE ÍNTIMA FEMININA ............................................................................ 24 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 24 2. VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS DA VAGINA E DA VULVA ......................................... 24 2.1. Infância .................................................................................................................. 24 2.2. Puberdade ............................................................................................................. 25 2.3. Período fértil e Menstruação ................................................................................ 25 2.4. Gravidez ................................................................................................................. 25 2.5. Climatério .............................................................................................................. 25 3. MECANISMOS DE DEFESA DO TRATO GENITAL EXTERNO FEMININO .............. 26 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso vii 4. PRODUTOS PARA A HIGIENE GENITAL FEMININA ............................................... 27 4.1. Agentes de Limpeza .............................................................................................. 27 Géis ........................................................................................................................ 29 Toalhetes humedecidos........................................................................................ 29 Sabonete em barra ................................................................................................ 30 Espumas ................................................................................................................ 30 4.2. Produtos Hidratantes ............................................................................................ 31 4.3. Lubrificantes.......................................................................................................... 31 5. RECOMENDAÇÕES GERAIS .................................................................................... 32 6. FARMACÊUTICO – UTENTE ..................................................................................... 33 7. CONCLUSÃO ............................................................................................................ 34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ................................................................................ 43 ANEXOS ........................................................................................................................... 47 ANEXO I - Lista de situações passíveis de automedicação ......................................... 47 ANEXO II – Folheto Informativo sobre Higiene Íntima Feminina .................................. 49 ANEXO III – Medicamentos utilizados no tratamento da rinite ..................................... 50 ANEXO IV – Marcador de livro alusivo às alergias respiratórias. ................................ 52 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso viii ABREVIATURAS ANF Associação Nacional de Farmácias BPF Boas Práticas de Farmácia CCF Centro de Conferência de Faturas DCI Denominação Comum Internacional DST Doença Sexualmente Transmissível DT Diretor(a) Técnico(a) FI Folheto Informativo FS Farmacêutico(a) Substituto(a) f.s.a. “Faça segundo a arte” HIV Vírus da Imunodeficiência Humana IgE Imunoglobulina E IM Intramuscular IMC Índice de Massa Corporal INFARMED, I.P. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, Instituto Público MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica OMS Organização Mundial de Saúde PCHC Produto Cosmético e de Higiene Corporal PNV Plano Nacional de Vacinação PVF Preço de Venda à Farmácia PVP Preço de Venda ao Público RCM Resumo das Características do Medicamento SNS Serviço Nacional de Saúde SRR Serviço de Retificação de Receituário Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso ix ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 – Correlação entre a higiene vaginal e a vaginose bacteriana. Figura 2 – Exemplos de Géis disponíveis na Farmácia Silveira. Figura 3 – Toalhetes disponíveis na Farmácia Silveira. Figura 4 – Sabonetes disponíveis na Farmácia Silveira. Figura 5 – Espuma disponível na Farmácia Silveira. Figura 6 – Hidratantes disponíveis na Farmácia Silveira. Figura 7 – Lubrificantes disponíveis na Farmácia Silveira. Figura 8 – Classificação da rinite alérgica. Figura 9 – Considerações terapêuticas na rinite alérgica. ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 – Quadro Técnico da Farmácia Silveira. Tabela 2 – Justificações técnicas do prescritor. Tabela 3 – Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED. Tabela 4 – Formação contínua na Farmácia Silveira. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 7 facilmente as indicações do medicamento, contraindicações, posologia, interações, reações adversas, sobredosagem, posologia recomendada e precauções na utilização. 3.2. Gestão de Stocks As necessidades dos utentes, o capital disponível, o volume de vendas, as margens de lucro, as condições de negociação e o espaço de armazém disponível constituem algumas das variáveis que condicionam a gestão de stocks. Este processo é facilitado pelo Sifarma 2000®, no qual estão definidos os stocks mínimos e máximos de todos os produtos, e que permite a consulta do histórico de vendas, gerando diária e automaticamente encomendas para fornecedores pré-definidos. A farmácia pré-define também o ponto de encomenda, que é um número mínimo de unidades de um dado produto, a partir do qual se submete a encomenda, para evitar ruturas de stock. Atenta-se ainda ao facto de que, segundo a lei, “as farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo”. [2] 3.3. Critérios de Aquisição A aquisição de produtos e a seleção dos fornecedores pela Farmácia Silveira é feita de modo equilibrado e orientado, para que ocorra rotação de stocks, de acordo com a sazonalidade, os custos associados e o prazo de validade dos produtos. De igual modo, a escolha dos distribuidores desses mesmos produtos joga diretamente com a gestão e com a qualidade dos serviços prestados, assentando numa análise de vários critérios, tais como: eficácia e rapidez da entrega, eventuais bonificações, facilidades de pagamento, possibilidade de devoluções e profissionalismo do serviço. Também se tem em conta as necessidades e o perfil dos utentes que normalmente visitam a farmácia. 3.4. Aprovisionamento A atual situação das farmácias comunitárias exige redobrada atenção em todo o conjunto de operações relativas ao aprovisionamento, pois são estas que permitem disponibilizar o produto em quantidade e qualidade definidas, oriundos de empresas externas e, se possível, com menor custo, serviços e recursos materiais. 3.4.1. Realização de Encomendas a Fornecedores De modo a que os produtos cheguem à Farmácia Silveira num menor período de tempo, para evitar falhas dos mesmos, esta opera eficaz e simultaneamente com vários Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 8 distribuidores grossistas, nomeadamente com a OCP Portugal® e com a COOPROFAR Medlog®, numa média de três entregas diárias cada, pontualmente com a Alliance Healthcare®, diretamente com laboratórios de indústria farmacêutica, sempre que as condições económicas e as quantidades o justifiquem, e ainda com laboratórios de dermocosmética, como a Pierre Fabre® e a Beiersdorf®. Quando a encomenda é feita ao laboratório, a nota de encomenda é feita em duplicado, para posteriormente, na etapa de receção, ser conferido o que foi encomendado e o que realmente foi rececionado. A encomenda diária é gerada de acordo com os dados fornecidos pelo Sifarma 2000®, no que diz respeito às saídas e vendas, e a seleção do fornecedor de cada produto tem em conta as bonificações apresentadas por cada grossista. A submissão da encomenda diária é realizada pela DT ou alguém por ela designado. No entanto, ao longo do dia, pode ser necessário realizar encomendas adicionais, quer por via informática diretamente no site do grossista, ou por contacto telefónico. Se for necessário atender a um pedido específico urgente, uma das funcionárias desloca-se ao armazém distribuidor mais próximo da Farmácia Silveira, que é o da COOPROFAR Medlog®.  Realizei diversos contactos com os fornecedores, nomeadamente para satisfazer pedidos dos utentes, para notificar produtos faturados em falta e para comunicar devoluções. Todas estas atividades permitiram-me compreender mais e melhor como funciona a gestão e administração da farmácia. 3.4.2. Receção e Conferência de Encomendas e Devoluções Tal como já referi, esta foi a minha primeira etapa no estágio. Os medicamentos chegam à farmácia em contentores, diferentes entre armazenistas, todos eles numerados, com a identificação da farmácia e fatura ou duplicado da mesma no interior. Os produtos que exigem armazenamento no frigorífico são os primeiros a retirar dos contentores e a proceder ao seu correto armazenamento, sendo registados posteriormente. Enquanto decorre este processo, é colocada uma placa nos vários contentores que menciona “Encomenda em Conferência”. Ao fazer a verificação da encomenda recebida é necessário atentar: ao número de unidades encomendadas e recebidas, ao preço de venda ao público (PVP), ao preço de venda à farmácia (PVF) e à validade de cada produto, sendo que esta só é alterada no sistema informático se o stock for nulo na farmácia ou se o produto que entrou tem validade inferior ao produto armazenado. No final do processo, o preço indicado no sistema informático deve coincidir com o preço apresentado na fatura. Se o valor for muito diferente, devem rever-se todas as linhas até encontrar o possível erro, que normalmente é um erro do operador. Os produtos em falta são assinalados pelo sistema informático, e por norma transferem-se para outro fornecedor. Se algum produto não tiver sido encomendado, ou faturado mas Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 9 não recebido, ou se algum deles não se apresenta em condições de venda, então é feita uma reclamação ao fornecedor, que mais tarde emite uma nota de crédito ou envia os produtos anteriormente reclamados. A nota de devolução é impressa em triplicado e assinada pela pessoa que efetua a devolução (duas das cópias são enviadas ao fornecedor e a outra é arquivada na farmácia até regularização do processo). Se a reclamação não for aceite, o produto volta novamente para a farmácia, onde é colocado no contentor dos “Produtos Segregados”, dentro da área de receção de encomendas. Pode também ser necessário retirar do mercado um ou vários lotes de um determinado produto, sob circular informativa da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED, I.P.) ou do próprio armazenista. Se existirem na farmácia exemplares dos produtos em causa, com os lotes indicados na circular, eles são devolvidos ao armazenista, caso não existam é colocada essa indicação na própria circular e esta é arquivada no dossier destinado a esse efeito. 3.4.3. Prazos de Validade O controlo dos prazos de validade é efetuado sempre que se recebe uma encomenda e sempre que se dispensa um produto. No entanto, no início de todos os meses, o sistema informático gera uma lista com todos os produtos cujo prazo de validade expira nos três meses seguintes. Este é um momento que permite também ter noção dos possíveis erros de stock, dado que as listas também fornecem o número de unidades de cada produto. É verificada a validade dos produtos, e podem acontecer duas situações: o produto está realmente a caducar e a validade que consta no sistema informático é a correta – neste caso, o produto é retirado e colocado no contentor dos “Produtos para devolver” ao laboratório; pode acontecer também que o prazo indicado no sistema informático não está correto, e apenas se seguiu a regra de não alterar o prazo de validade no momento da receção da encomenda – nesse caso, o produto não é para devolver, dado que ainda não está prestes a expirar, e é feita a correção da validade do produto no sistema informático. A alimentação infantil constitui um grupo de produtos que só são retirados um mês antes, uma vez que após abertura, serão consumidos num curto prazo de tempo. Na Farmácia Silveira realiza-se também o controlo dos prazos de validade a seis meses, com o intuito de facilitar a etapa de verificação dos prazos a três meses, mas também para se ter uma ideia dos produtos que não estão a ser escoados devidamente. Estas ocasiões são de aproveitar para fazer gôndolas promocionais, caso se trate de produtos de dermocosmética. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 10 4. MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE O ato farmacêutico da dispensa de medicamentos é muito mais do que um ato de entrega e venda de produtos, pois constitui um ato integrado com outros profissionais de saúde. O farmacêutico como último profissional a manter contacto com o utente antes da utilização do medicamento, desempenha um papel fundamental para o sucesso e efetividade de um regime terapêutico. A dispensa é também a melhor oportunidade para o farmacêutico contribuir para o uso racional e responsável do medicamento. Para aconselhar devidamente os utentes, é possível aceder às características de cada produto através do sistema informático. No entanto, no caso dos medicamentos, existem documentos de informação tais como o Resumo das Características do Medicamento (RCM) e o Folheto Informativo (FI). O RCM é a base de informação para os profissionais de saúde, necessária a uma utilização segura e eficiente do medicamento, sendo de consulta obrigatória em caso de dúvida. Todos os RCM e FI estão disponíveis online através do site do INFARMED. [3] O FI constitui a informação que acompanha o medicamento, elaborada numa linguagem menos técnica, que se destina aos utilizadores do medicamento, contendo todas as informações relevantes para assegurar o seu uso correto. De acordo com o Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, os medicamentos podem ser classificados quanto à sua dispensa em MSRM e MNSRM. [4] 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica De acordo com o artigo 114.º do Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, os medicamentos consideram-se sujeitos a receita médica se preencherem uma destas condições: - Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; - Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; - Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; - Destinem-se a ser administrados por via parentérica. O mesmo Decreto-Lei prevê ainda que os MSRM se classifiquem em três categorias, consoante o tipo de receita médica a que estão sujeitos:  Receita médica renovável: os medicamentos que se destinem a determinadas doenças ou a tratamentos prolongados e possam, no respeito pela segurança da sua Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 11 utilização, ser adquiridos mais de uma vez, por apresentarem três vias com a validade máxima de seis meses, sem necessidade de nova prescrição médica.  Receita médica especial: os medicamentos que contenham substâncias classificadas como estupefacientes ou psicotrópicos, ou possam, em utilização anormal, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais, ou ainda que contenham uma substância que, por precaução, deva ser incluída nas situações previstas anteriormente.  Medicamentos de receita médica restrita: medicamentos de utilização exclusiva a meios especializados, como em casos de tratamento hospitalar ou de ambulatório. [4] 4.1.1. A receita médica De acordo com o artigo 120.º do Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, a prescrição é feita por via eletrónica ou, em casos excecionais, por via manual, e inclui obrigatoriamente a denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia, não obstante, pode ainda incluir uma denominação comercial, por marca ou indicação do nome do titular da autorização de introdução no mercado (AIM). O prescritor pode indicar também uma destas três exceções que impedem a substituição do medicamento prescrito com denominação comercial: Menção Justificação Exceção a) Prescrição de medicamento com margem ou índice terapêutico estreito. Exceção b) Fundada suspeita, previamente reportada ao INFARMED, I.P., de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial. Exceção c) Prescrição de medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias Tabela 2 – Justificações técnicas do prescritor. Nos casos das exceções a) e b) o farmacêutico só pode dispensar o medicamento indicado na receita. Já na exceção c), o utente pode optar por medicamentos similares ao prescrito, desde que sejam de preço inferior. Os preços a considerar nestes casos são os que vigoram no 1.º dia do 1.º mês do trimestre civil imediatamente anterior àquele em que ocorre a dispensa. [5] 4.1.2. Aviamento da receita médica No momento da dispensa, o farmacêutico deve verificar a veracidade e autenticidade da receita médica que lhe é apresentada. Tratando-se de uma receita eletrónica, de acordo com a Portaria nº 224-A/2013, de 9 de julho [6], torna-se necessário verificar a existência dos seguintes elementos: número da receita, identificação do doente e o seu Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 12 número de beneficiário, identificação do local de prescrição e do médico prescritor, identificação do regime de comparticipação a que pertence o utente; identificação do medicamento (DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens e respetivo código), posologia, identificação do despacho e exceções se aplicável, data de prescrição, validade da receita e assinatura do médico prescritor. Se for uma receita manual: identificação do médico prescritor, incluindo a respetiva vinheta, e local de prescrição, verificar se foi assinalada a exceção legal (falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio ou até 40 receitas/mês), identificação do doente e o seu número de beneficiário, identificação do medicamento (DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem e número de embalagens), posologia, identificação do despacho e exceções, se aplicável, e data da prescrição. A receita manual é válida pelo prazo de trinta dias, e não pode conter rasuras ou caligrafias diferentes, e a utilização de canetas diferentes ou a prescrição a lápis são motivos para que as receitas não sejam comparticipadas. [5] Numa receita só podem constar no máximo quatro medicamentos e apenas duas embalagens por cada medicamento, à exceção dos medicamentos de dose unitária cujo limite é de quatro embalagens [6]. Após verificação da prescrição médica, procede-se à recolha dos medicamentos e é transmitida toda a informação relativa à utilização dos mesmos, quer por forma verbal ou escrita. O farmacêutico é responsável por esclarecer qualquer dúvida e por sensibilizar o utente para o uso responsável pelo medicamento, para que haja uma adesão à terapêutica eficaz. A dispensa é finalizada com a impressão no verso da receita do documento para faturação do organismo respetivo, pagamento e impressão da fatura.  A tarefa de assegurar a transmissão de informação ao utente, nomeadamente a indicação terapêutica, posologia, os possíveis efeitos adversos e interações, assim como precauções especiais de utilização, foi uma das minhas maiores preocupações durante o estágio, sendo que para isso consultei incontáveis RCM e FI. Tentei sempre manter uma linguagem ajustada com o nível sociocultural do utente, de forma clara e objetiva, interrogando-o sempre se compreendia a informação, e inúmeras vezes preferiam que lhes colocasse toda a informação por escrito. Sempre que me surgiam dúvidas, consultava um membro da equipa da Farmácia Silveira, e era prontamente auxiliada. 4.1.3. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes Os psicotrópicos e estupefacientes, pela sua natureza, constituem substâncias que estão na origem tolerância, ou de dependência física e psíquica, correndo o risco de overdose, se mal utilizados, e por essa razão estão sujeitos a normas especiais de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 13 prescrição e dispensa. O regime jurídico aplicável a estas substâncias respeita a Lei n.º 22/2014, de 28 de abril [7] e o Decreto Regulamentar n.º 28/2009, de 12 de Outubro [8]. No momento da dispensa destes medicamentos, o sistema informático solicita o preenchimento de dados pessoais do utente e do adquirente, caso se trate de pessoas diferentes, bem como o nome do médico prescritor. Neste tipo de receitas, é permitida apenas a prescrição de uma substância ativa numa só dosagem, num máximo de 4 embalagens e com a validade de trinta dias. No final do atendimento, é impresso um documento de saída de psicotrópicos, que é posteriormente anexado à cópia da receita. O registo de entradas e saídas é processado informaticamente, e o envio ao INFARMED, I. P. dos documentos de controlo é realizado mediante a tabela seguinte: Registo de entradas Registo de saídas Balanço Cópia das receitas Tabelas I, II-B e II-C Trimestralmente, até 15 dias após o termo de cada trimestre Mensalmente, até ao dia 8 do segundo mês seguinte Anualmente, até 31 de janeiro do ano seguinte Mensalmente, até ao dia 8 do mês seguinte Tabelas III e IV (incluem benzodiazepinas) Anualmente, até 31 de janeiro do ano seguinte (Não se aplica) Anualmente, até 31 de janeiro do ano seguinte (Não se aplica) Manter o duplicado das receitas em arquivo pelo período de três anos. Tabela 3 - Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED. 4.1.4. Regimes de Comparticipação A maior parte dos medicamentos que existem nas farmácias portuguesas são comparticipados, sendo variável o grau de comparticipação consoante a entidade responsável e o tipo de medicamento. A atual legislação, o Decreto-Lei n.º 19/2014, de 5 de fevereiro, refere que o sistema de comparticipação dos medicamentos compreende um regime geral e um regime especial de comparticipação, e o grau de comparticipação assegurado pelo Estado é dividido em escalões, que variam de acordo com a classificação farmacoterapêutica e utilização do medicamento. [9] Durante o estágio, pude notar que o organismo com maior representação na Farmácia Silveira foi, sem dúvida, o Serviço Nacional de Saúde (SNS). Relativamente ao regime especial, podemos depararnos com três grupos distintos:  Beneficiários – Pensionistas cujo rendimento total anual não excede 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 14 valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante, conforme na legislação. [10]  Patologias Especiais – Utentes diagnosticados com determinadas patologias, definidas por despacho;  Grupos Especiais – Além do SNS existem outras entidades que asseguram a comparticipação dos medicamentos. Algumas delas funcionam como entidade principal, comparticipando os medicamentos na totalidade, e noutros casos como um subsistema, assegurando apenas uma determinada percentagem. O número e o lote são atribuídos automaticamente à receita, sendo feita a divisão entre elas segundo o plano de comparticipação.  Durante o período de atendimento ao balcão, contactei com todas as situações anteriormente referidas. No caso das patologias especiais, confirmei sempre com uma das profissionais para evitar possíveis erros, e necessitei de alguma ajuda no caso dos grupos especiais, na introdução do código informático. 4.1.5. Venda Suspensa A venda suspensa representa uma mais-valia para o utente, e pode ser utilizada em várias situações. Uma delas, e a mais recorrente, diz respeito aos doentes crónicos, que por algum motivo não dispõem de receita médica no momento da ida à farmácia, mas necessitam de obter os medicamentos, sob pena de interrupção do tratamento. É importante ressalvar que a Farmácia Silveira só coopera com este tipo de dispensa no caso de utentes habituais, e que se comprometam com a entrega da receita médica num prazo máximo de trinta dias. Nestes casos, o utente paga o PVP do medicamento, sendo posteriormente reembolsado aquando da entrega da receita médica, no caso de se tratar de um produto comparticipado. Também se recorre à venda suspensa nas situações em que o utente pretende aviar os produtos contidos na receita médica em diferentes datas, desde que se cumpra o prazo de validade da mesma. A venda é regularizada após o levantamento do último(s) produto(s). 4.1.6. Faturação Na venda de MSRM, o sistema informático agrupa as receitas por entidade responsável pela comparticipação, atribuindo-lhes números e lotes, de forma sequencial. Diariamente na Farmácia Silveira, as receitas são organizadas e conferidas. Esta conferência assenta na retificação de alguns parâmetros, tais como: confirmar se o organismo da receita coincide com o organismo de comparticipação, verificar a presença do número do utente, local de prescrição, data de prescrição, validade, assinatura do Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 15 médico prescritor, verificar se o medicamento prescrito coincide com o medicamento dispensado, verificar a existência de alguma exceção, a), b) ou c) e exceção legal, nos casos de receitas manuais. No final de cada conferência, o farmacêutico assina as respetivas receitas. No final de cada mês procede-se ao fecho dos lotes, sendo necessário diversos documentos relativos ao receituário, como os verbetes de identificação de lote, a relação de resumo de lotes e a fatura mensal. No dia útil seguinte, procede-se ao envio do receituário para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) ou para a ANF, de acordo com as entidades responsáveis. Estes procedimentos são totalmente necessários para que a farmácia seja reembolsada no valor total das comparticipações. Após receção do receituário, o CCF envia à farmácia um comprovativo de entrega de receituário, anexando, caso existam, as receitas, que não cumpram os parâmetros exigidos para a comparticipação. Essas receitas são posteriormente analisadas pelo DT ou FS, que corrige o erro e as reenvia no mês seguinte. Quando a farmácia não aceita a devolução, as receitas são enviadas ao Serviço de Retificação de Receituário (SRR).  Durante o meu período de estágio tive a oportunidade de participar ativamente nas etapas de organização, correção e faturação das receitas médicas, bem como estar presente nos fechos de lotes mensais. 4.2. Medicamentos Manipulados Apesar de todos os avanços científicos e tecnológicos, há sempre uma fatia de medicamentos que não é totalmente abrangida pela indústria farmacêutica, principalmente nas áreas da Pediatria e Dermatologia, onde ainda existem necessidades especializadas quanto à adequação da forma farmacêutica, à associação de substâncias ativas não disponíveis no mercado, ou à necessidade de fracionamento. Nestes casos é necessário recorrer à manipulação dos mesmos, tarefa da responsabilidade exclusiva do farmacêutico. Entende-se por medicamento manipulado qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico, e a sua preparação implica a existência de uma prescrição médica, a qual deve conter a indicação “Manipulado” ou a sigla “f.s.a.” (faça segundo a arte), preparado segundo as indicações de uma farmacopeia ou de um formulário. [12] Após a preparação do medicamento manipulado e respetivo acondicionamento, procede-se ao preenchimento da ficha de preparação, elabora-se o rótulo do manipulado e procede-se ao cálculo do seu PVP, com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. [13] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 16  Durante o meu estágio, tive oportunidade de preparar alguns medicamentos manipulados, nomeadamente xarope simples, xarope de trimetroprim e solução alcoólica de ácido bórico, assim como preencher a ficha de preparação, calcular o PVP, elaborar o rótulo e registar as saídas das matérias-primas utilizadas.  Não se tratando de medicamentos manipulados, também me foi solicitada a reconstituição de algumas suspensões orais, maioritariamente antibióticos, sendo que para estas preparações extemporâneas basta apenas adicionar água purificada, em quantidade previamente estabelecida, e agitar. Sempre que o fiz, certifiquei-me de transmitir ao utente as informações de conservação e prazo de utilização destes medicamentos após a reconstituição. 4.3. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Os MNSRM são todos os medicamentos que não preenchem os requisitos de classificação em MSRM, destinados a tratar ou atenuar patologias ou alterações menores de saúde. [4] São comercializados na farmácia comunitária, ou em locais devidamente autorizados pelo INFARMED. Esta classe de medicamentos é, então, alvo de utilização sem prescrição médica, através de indicação farmacêutica ou automedicação. A indicação farmacêutica é o ato profissional pelo qual o farmacêutico se responsabiliza pela seleção de um MNSRM e/ou indicação de medidas não farmacológicas, com o objetivo de aliviar ou resolver um problema de saúde considerado como um transtorno menor ou sintoma menor, entendido como problema de saúde de carácter não grave, autolimitado, de curta duração, e que não apresenta relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente. [14] O farmacêutico é, muitas vezes, o profissional de saúde a quem o utente recorre em primeiro lugar, e exerce aqui uma importante tarefa, devendo aproveitar a sua intervenção para promover o uso racional e responsável do medicamento. Durante a sua intervenção é fundamental que informe o doente relativamente à medicação, posologia, duração e cuidados e ter, e tem também de perceber se o utente sofre de alguma patologia e se pertence a um grupo de maior atenção, como as crianças, as grávidas e os idosos. A automedicação consiste na utilização de MNSRM de uma forma responsável, destinada ao alívio e tratamento de problemas de saúde passageiros, com ou sem a assistência ou aconselhamento de profissionais de saúde. A utilização de MNSRM deverá ser limitada no tempo e de acordo com as informações veiculadas no folheto informativo, não sendo recomendada em bebés, nem durante a gravidez e o aleitamento. Ao farmacêutico cabe o papel de aconselhar sobre as opções disponíveis, informar sobre as condições de utilização, sobre as circunstâncias em que deve ser consultado o Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 23 minha formação profissional, enriquecendo os meus conhecimentos na área da dermofarmácia e cosmética. Tive também a oportunidade de frequentar um curso online sobre Técnicas de Venda, promovido pela ANF e oferecido gentilmente pela Farmácia Silveira. As ações de formação que frequentei foram as seguintes: Data Formação 9 de fevereiro de 2015 Curso de Formação Avène® (7 horas) 10 de fevereiro de 2015 Formação Geral A-Derma® (3 horas e meia) 10 de fevereiro de 2015 Curso de Formação Ducray® (3 horas e meia) 23 de fevereiro de 2015 Curso de Formação Novidades Pierre Fabre (3 horas e meia) 23 de março de 2015 Formação Galénic® (3 horas e meia) 24 de março de 2015 Curso de Formação Elancyl® (3 horas e meia) 23 de abril de 2015 Sessão de Formação Avène® Solares (3 horas) Tabela 4 - Formação contínua na Farmácia Silveira. 8. CONCLUSÃO O estágio em farmácia comunitária é o início da perceção da realidade laboral e o primeiro contacto concreto com a atividade farmacêutica. A realização deste estágio revelou-se uma experiência em tudo enriquecedora, através da qual me foi me possível compreender a dimensão da intervenção farmacêutica e aprendi a lidar com a responsabilidade do exercício desta atividade, quer ao nível do cumprimento de horários e rotinas, mas também como profissional de saúde que lida diariamente com utentes. Após estes quatro meses, e perante os exemplos de competência e dedicação dos membros da equipa que integrei, prevalece a noção de que o desempenho da atividade farmacêutica exige um aperfeiçoamento permanente, quer no domínio científico, quer no domínio das relações interpessoais. Finda esta importante etapa da minha formação pessoal e profissional, fica a certeza da relevância do papel do farmacêutico na vida do utente e a consciência da importância do exercício da atividade farmacêutica de uma forma digna e responsável. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 24 2ª PARTE – TRABALHOS DESENVOLVIDOS DURANTE O ESTÁGIO 1º TEMA: HIGIENE ÍNTIMA FEMININA 1. INTRODUÇÃO No contexto socioeconómico da atualidade, a mulher tem vindo, continuamente, a sofrer modificações no seu estilo de vida, passando a desempenhar, progressivamente, um papel fundamental na sua estrutura familiar. Por outro lado, face à proliferação no mercado de produtos para higiene genital, e tendo presente que existem falsos conceitos enraizados na população quanto a este tema e, ainda, sendo este um assunto muito vulgar no dia-a-dia de uma farmácia comunitária, julgo importante abordar a temática da higiene íntima feminina. A higiene íntima feminina define-se como as práticas de asseio da região anogenital da mulher, para mantê-la livre de humidade e resíduos (urina, fezes, fluidos), e compreende o uso de produtos cujas propriedades deverão contribuir para o bem-estar, conforto, segurança e saúde da mulher, prevenindo infeções. [25] A perda de sangue e/ou corrimento vaginal e a incontinência urinária, por exemplo, são situações frequentes no quotidiano feminino, que aliadas a uma higiene inadequada ou deficiente podem resultar em odores desagradáveis e infeções. Para além destes, outros fatores extrínsecos são também reconhecidos como importantes, como a atividade sexual, o tipo de alimentação, o vestuário, estado hormonal, emocional e hábitos de higiene. [26] 2. VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS DA VAGINA E DA VULVA A morfologia e fisiologia da vulva e da vagina mudam ao longo da vida da mulher, e durante as diferentes fases (infância, puberdade, ciclo menstrual, gravidez e menopausa) surgem importantes variações influenciadas principalmente pelo estado hormonal. As diferentes condições fisiológicas e variáveis, como o uso de contracetivos orais, a atividade sexual, o duche vaginal, o uso de pensos diários e desodorizantes vaginais, a utilização de antibióticos ou outros medicamentos com atividade imune ou endócrina, influenciam a composição do meio. [25] [27] 2.1. Infância Nesta fase do desenvolvimento, o epitélio vulvar é hipodesenvolvido, apresentando poucas glândulas sudoríparas e sebáceas, e poucos ou raros pelos. Os estrogénios da recém-nascida resultam de estrogénios maternos, adquiridos por via placentária, por tempo limitado, sendo depois substituídos por estrogénios do leite materno. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 25 No período de pré-puberdade, o epitélio vulvar ainda é pouco desenvolvido, com poucas glândulas sudoríparas e sebáceas, praticamente sem pelos. Nesta fase, o pH vaginal é alcalino. Podem ser encontrados organismos potencialmente patogénicos, em pequenas quantidades, na vagina, o que não indica necessariamente infeção. A vulvovaginite, neste grupo etário, é considerada um problema ginecológico comum, embora geralmente de origem não infeciosa, e geralmente é autolimitada. Vários fatores podem ser identificados como desencadeantes de infeção genital na criança, por conferirem menor proteção ao trato genital: a própria anatomia da região, a baixa concentração de estrogénios, a presença de resíduos orgânicos, o uso de fraldas por períodos prolongados e a higiene precária, efetuada pela própria criança. [26] 2.2. Puberdade Após o início da produção hormonal de estrogénios inicia-se a proliferação da camada de células epiteliais intermediárias do epitélio vaginal. Essas células armazenam glicogénio, permitindo a migração e fixação de lactobacilos, o que permite o equilíbrio adequado da flora existente, inibindo o desenvolvimento de bactérias. Os lactobacilos produzem ácido lático, entre outras substâncias, que reduzem o pH vaginal, exercendo assim efeito protetor, que limita o crescimento de micro-organismos. [25] 2.3. Período fértil e Menstruação Nas mulheres em idade reprodutiva, a mucosa vaginal responde ao ciclo menstrual, no qual os níveis de hormonas e de glicogénio variam. A espessura da pele vulvar permanece inalterada, mas a nível citológico existem alterações ao longo do ciclo menstrual. O fluxo menstrual altera o pH vaginal, tornando-o alcalino e proporcionando um substrato para muitos microrganismos. [26] 2.4. Gravidez O epitélio vulvar e vaginal sofre influências hormonais nesta fase especial da mulher. Surge uma maior quantidade de secreção vaginal, alteração do pH e da flora vaginal. A concentração dos lactobacilos eleva-se pelo estímulo hormonal, acidificando o meio (pH <4,5). [25] 2.5. Climatério Nesta fase o pH e flora vaginais tornam-se semelhantes ao da infância, por se verificar um declínio da produção hormonal, e surgem alterações celulares da mucosa Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 26 vaginal, que dificultam a manutenção do pH e da flora. [25] [27] Na mulher após a menopausa, a correção da secura da mucosa é conseguida com a terapêutica hormonal de substituição, ou com a aplicação intravaginal de estrogénios em gel, no entanto a terapêutica da secura da mucosa pode conseguir-se recorrendo a preparações de agentes lubrificantes solúveis em água, sob a forma de gel, aplicados intravaginalmente ou nos órgãos genitais externos.[36] 3. MECANISMOS DE DEFESA DO TRATO GENITAL EXTERNO FEMININO As mucosas do corpo humano evoluíram ao longo do tempo para lidar com potenciais agentes patogénicos. O sistema imunitário da mucosa do trato genital externo feminino foi-se desenvolvendo para lidar com a presença de bactérias da flora vaginal, com exposição periódica a outros antigénios, nomeadamente aos antigénios do feto, que é imunologicamente distinto, bem como com a presença de agentes patogénicos transmitidos sexualmente. O trato genital feminino possui vários mecanismos de defesa contra agentes infeciosos que atuam de forma sinérgica e complementar. Os mecanismos iniciais de defesa incluem: barreira epitelial, síntese de muco protetor, pH vulvar e vaginal, microflora vulvar e vaginal e componentes inespecíficos, inerentes a imunidade inata (células fagocitárias e reação inflamatória). [28] O equilíbrio da barreira cutânea pode ser facilmente alterado pelo uso de determinado tipo de peças de vestuário, de pensos higiénicos, de produtos de higiene inadequados e durante o período menstrual. O pH da vulva é menor em relação ao resto do corpo, em aproximadamente uma unidade, pelo que a manutenção do pH ácido nesta região é fundamental na prevenção e controlo de doenças. Assim sendo, a manutenção da função de barreira da vulva, através dos cuidados de higiene e hábitos adequados, tem a capacidade de prevenir infeções de todo o trato genital, como por exemplo, a vaginose bacteriana. [25] A vaginose bacteriana é uma das causas mais comuns de infeção do trato geniturinário em mulheres de idade fértil, caracterizada por um crescimento anormal de bactérias na vagina, devido geralmente a desequilíbrios na sua flora.[29] A prevalência de vaginose bacteriana é influenciada por vários fatores, incluindo a higiene genital, pois esta, se efetuada incorretamente, tem sido sugerida como modificadora da flora vaginal, o que propicia o desenvolvimento de outro tipo de flora e, consequentemente, a doença.[32] Os especialistas alertam também que a presença desta doença aumenta o risco de transmissão de doenças sexualmente transmissíveis (DST’s) e, na mulher grávida, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 27 estima-se que poderá aumentar o risco de aborto, parto prematuro e infeção uterina no pós-parto. [33] Olhando para o caso do HIV em Portugal, e tendo em conta que o nosso país tem cerca de 42.000 indivíduos infetados[34], e que cada um deles custa ao Estado cerca de 10.000€[35], seria uma boa medida de Saúde Pública um maior investimento nestes estudos, para entender o potencial do rastreio e tratamento da vaginose bacteriana, entre outras infeções, em programas de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. 4. PRODUTOS PARA A HIGIENE GENITAL FEMININA A higiene anogenital feminina permite a remoção de resíduos e secreções acumulados, que em condições normais, não seriam removidos somente com o uso exclusivo de água. Convém que os produtos de limpeza tenham na sua composição substâncias tensioativas, facilitando a emulsificação suave das gorduras e a remoção de partículas, células mortas da pele, urina/fezes e sangue menstrual. No entanto, não se pretendem produtos que removam, excessivamente, a camada lipídica que protege a pele, uma vez que podem promover a secura excessiva da mucosa vulvar, desencadeando prurido. Os produtos agrupam-se segundo a sua função, em agentes de limpeza, hidratantes e facilitadores das relações sexuais. [25] 4.1. Agentes de Limpeza Os agentes de limpeza não têm a finalidade de esterilizar a região, que é normalmente colonizada por bactérias, mas sim garantir a eliminação de resíduos e de secreções, cumprindo as seguintes propriedades: dermocompatibilidade com as mucosas, não irritar nem secar, não alterar a camada lipídica (função de barreira), manter Maior risco de desenvolver DST´s Infeção + comum em ♀ em idade fértil Vaginose Bacteriana Práticas de higiene Alterações da flora vaginal Exemplo: 1 VIH = 10.000 € / ano 42.000 infetados Figura 1 - Correlação entre a higiene vaginal e a vaginose bacteriana. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 28 o pH ligeiramente ácido, ter ação refrescante e desodorizante, ter viscosidade adequada e capacidade tensioativa. Normalmente, a água apenas remove os resíduos orgânicos hidrossolúveis, não sendo eficaz na remoção de partículas sólidas e menos ainda na remoção de gordura, pelo que é necessário adicionar um agente de limpeza. Estes agentes tensioativos têm outras propriedades: efeito humidificante, que permite reduzir a tensão superficial entre líquidos e sólidos, têm efeito dispersor ao permitir a formação de micelas, que carregam os detritos entre elas, têm efeito emulsificante, que estabiliza a mistura, e têm efeito de espuma, que reduz a tensão superficial, neste caso, entre líquido e gás formando espuma. Os sabões comuns possuem pH alcalino, o que pode destruir a camada superficial lipídica da pele, levando a uma secura excessiva, denominada “efeito sabão”. Os sabões transparentes, como por exemplo, o sabonete de glicerina, pelo seu excessivo conteúdo nesta substância, podem absorver água em excesso, causando potencialmente maior secura e irritação. Para compensar este efeito dos sabões, podem ser associados outros componentes, como agentes humectantes (óleos vegetais, lanolina e a própria glicerina), ou então ácidos gordos, nos denominados sabões cremosos, que deixam um fino filme lipídico na pele, com a função de protegê-la. Assim sendo, os sabonetes alcalinos não são indicados. Os produtos em barra também não constituem uma boa opção, pois para além de serem muito abrasivos, são normalmente compartilhados por toda a família, o que facilita a contaminação. Os sabões íntimos têm como princípio ativo maioritário uma base tensioativa de natureza aniónica e anfotérica, podendo incorporar: • Ácido lático, pela ação hidratante e regulador de pH; • Alfabisabolol, extrato de maçã, aveia: anti-irritantes; • Alantoína, pantenol: regeneradores e revitalizantes da zona vulvar; • Polidocanol (ou oxipolietoxidodecano), antipruriginoso; • Piroctonolamina, antissético. Os detergentes sintéticos, menos agressivos que os sabões comuns, são indicados para zonas sensíveis. Possuem sais de amónio quaternários ou ácidos gordos polimerizados sulfonados, cujo pH é neutro ou ligeiramente ácido. Também chamados detergentes sintéticos, dermatológicos ou “sabões sem sabão”, foram desenvolvidos para contrariar também o descrito “efeito sabão”. Tem pH neutro ou ligeiramente ácido, efeito detergente, fazem espuma e podem apresentar-se em formas sólidas ou líquidas, sendo agradável o seu uso. Estes sabões são produzidos, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 29 Figura 3 - Toalhetes disponíveis na Farmácia Silveira. predominantemente, a partir de substâncias sintéticas (não orgânicas) e quase sempre apresentados na forma líquida. [25]  Géis São constituídos por uma fase aquosa (95% de água ou álcool), com pouca ou nenhuma quantidade de lípidos. Têm agentes tensioativos suaves, aos quais se associam agentes gelificantes hidrofílicos que fazem espuma com a massagem e lhe conferem poder adstringente, cujo uso é muito agradável, produzindo sensação de frescura. [25]  Toalhetes humedecidos Tem base celulósica embebida em detergentes suaves e com adição de produtos amaciadores, fragrâncias e outros constituintes. Tem pH na faixa de 5 a 6, sendo úteis em algumas situações (higiene fora de casa, sanitários de uso público, entre outras). O seu uso não deve ser abusivo, pelo risco de poderem remover o filme lipídico da pele. A sua aplicação deve ser muito suave e não agressiva. Também podem ser sensibilizantes, pelas substâncias que contêm. [25] Figura 2 - Exemplos de Géis disponíveis na Farmácia Silveira Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 30  Sabonete em barra Pelo que pude concluir, os sabonetes em barra são os mais utilizados na higiene feminina em geral, seja pela tradição ou pelo preço. Apesar da sua popularidade, facilidade de uso e preços mais acessíveis, o seu uso rotineiro pode trazer consequências indesejadas, uma vez que, pela sua composição e pH alcalino, podem promover secura e diminuição da acidez da região vulvar e adjacente. Como fator negativo dos sabonetes em barra, considera-se, além do pH alcalino ou menos ácido, a maior probabilidade do uso compartilhado por outras pessoas do domicílio, aumentando o risco de contaminação. [26]  Espumas O efeito de formação de espuma é produzido pela tampa especial do frasco de distribuição. Como uma espuma firme (mousse) o produto é colocado sobre a mão e facilmente se espalha sobre a área desejada. Os produtos de lavagem normais são misturados com água e em seguida aplicados, enquanto a espuma é aplicada diretamente sobre a área e depois removida com água, resultando numa higiene mais eficaz. [30] Figura 4 - Sabonetes disponíveis na Farmácia Silveira. Figura 5 - Espuma disponível na Farmácia Silveira. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 31 4.2. Produtos Hidratantes A hidratação constitui também uma etapa da higiene, e geralmente é a mais negligenciada. Especialmente após a menopausa, em que a pele se encontra mais seca, devem ser recomendadas formulas não oleosas, as quais devem ser aplicadas apenas nas regiões de pele. Os hidratantes deverão ser gel ou cremes vaginais de base aquosa e com pH ácido e compatíveis com a mucosa vulvar. Podem conter glicóis e acido lático. [26] 4.3. Lubrificantes O uso de lubrificantes está indicado nos casos em que existe secura e irritação da mucosa, mas também para apoiar o processo natural de cicatrização dos tecidos da zona genital, por exemplo no pós-parto ou no pós-operatório, podendo ser aplicados intravaginalmente ou apenas nos órgãos genitais externos. A secura vaginal pode deverse a alterações hormonais, stress, medicação ou à inserção de tampões. Estão também indicados como facilitadores da relação sexual e na utilização profissional em exames clínicos por ginecologistas e obstetras.[31] Podem ser aplicados por longos períodos de tempo e com relativa frequência, porque não contêm substâncias ativas. Estas preparações oferecem alívio sintomático temporário, mas não controlam a etiologia da situação.[36] Figura 6 - Hidratantes disponíveis na Farmácia Silveira. Figura 7 - Lubrificantes disponíveis na Farmácia Silveira. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 32 5. RECOMENDAÇÕES GERAIS A adoção de medidas simples na rotina diária da mulher é muito valiosa, evitando problemas do foro geniturinário a curto e longo prazo. No entanto, ressalva-se o facto de que as medidas mencionadas servem para a maioria das mulheres. Aquelas com maior sensibilidade ou antecedentes de quadros patológicos ou alérgicos devem seguir a indicação do seu ginecologista.[26] Em relação à técnica de higiene, a região genital deverá ser higienizada com água corrente e com produtos de higiene adequados, fazendo movimentos que evitem trazer o conteúdo perianal para a região vulvar e que atinjam todas as dobras sem exceção. Não se recomenda a realização de duches vaginais. Secar cuidadosamente com toalhas secas e limpas, que não agridam o epitélio da região. A lavagem genital devera dar preferência aos banhos com água corrente, para favorecer a remoção mecânica das secreções. Os banhos de assento estarão indicados somente quando houver recomendação médica. Se a urina provocar lesões dérmicas, pode utilizar-se um creme barreira sobre a vulva. No que diz respeito à frequência diária de higienização, o ideal será uma ou no máximo duas vezes por dia, dependente do clima, atividade física e doenças associadas, e o tempo de higiene não deverá exceder os três minutos, para evitar a secagem excessiva. A secagem deve ser feita com a toalha, evitando esfregar. Recomenda-se o uso de produtos apropriados para a higiene anogenital, que sejam hipoalergénicos, com adstringência suave e pH ácido, variando entre 4 e 5,5. Após a higiene, segue-se a etapa de hidratação da pele, assim como nas demais áreas do corpo. Os hidratantes vulvares poderão ser em gel ou creme de base aquosa. Durante o período menstrual, a higiene deverá ser mais frequente, para aumentar a remoção mecânica dos resíduos e melhorar a ventilação genital, com consequente redução da humidade prolongada. Deve recorrer-se ao uso de pensos higiénicos respiráveis (sem película plástica) e a tampões, desde que mudados com frequência. O uso sistemático do penso higiénico diário não é recomendado. Nas mulheres com excesso de transpiração ou incontinência urinária, é importante manter o ambiente genital seco e promover o uso de vestuário adequado. Deve recomendar-se que a utente tenha disponível uma roupa interior extra, para quando necessário. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 39 - Utilizam-se testes de provocação nasal com alergénios na investigação e, com menor frequência, na prática clínica. Podem ser especialmente úteis no diagnóstico de rinite ocupacional. [43] 3.7. Tratamento O tratamento da rinite alérgica deve ser prescrito pelo médico, pois só este dispõe de um arsenal terapêutico conveniente para aliviar e tratar convenientemente esta patologia, ao contrário dos poucos medicamentos de não prescrição de que o farmacêutico dispõe. Os objetivos da terapêutica consistem no controlo dos sintomas permitindo a atividade diária normal, com um mínimo de efeitos adversos. As estratégias possíveis são terapêutica não farmacológica, farmacológica e a imunoterapia. 3.7.1. Terapêutica não farmacológica A terapêutica não farmacológica constitui a primeira linha de tratamento da rinite alérgica. Consiste essencialmente no conjunto de medidas de evicção do contacto com os alergénios responsáveis. - Evicção da exposição aos pólenes. Para que seja eficaz é necessário conhecer as plantas às quais o doente é alérgico e a sua época de polinização. Nestas circunstâncias:  Não se deve passear no campo na época de polinização, sobretudo nos dias de vento,  Viajar com os vidros fechados,  Usar óculos no exterior,  Manter portas e janelas fechadas à noite,  Usar ares condicionados com bons e renovados filtros de ar. - Evicção da exposição aos ácaros, antigénios animais e bolores domésticos. Considerando que, frequentemente, a origem da rinite se encontra dentro de casa, devem ser tomadas as medidas conducentes a minimizar a alergia. Assim:  Usar capas especiais para os colchões e almofadas;  Usar edredons e almofadas com material de enchimento sintético e laváveis no mínimo a 60ºC (temperatura a partir da qual se conseguem destruir os ácaros),  Lavagem semanal da roupa de cama a 60ºC;  Usar colchas e cortinados leves e laváveis, e lavá-los mensalmente;  Evitar peluches, lavar a 60ºC os que existem, ou, em alternativa, metê-los 24h no congelador, o que também destrói os ácaros;  Evitar alcatifas ou usar produtos especiais acaricidas para as limpar;  Evitar possuir objetos pequenos expostos, que dificultem a limpeza do pó; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 40  Limpar a casa com aspirador especial, com filtro, afastando a pessoa alérgica nas duas horas seguintes;  Usar desumidificadores e lavar com lixívia as juntas das banheiras e janelas, no caso de alergia a fungos;  No caso de alergia a um animal de companhia, retirá-lo, se possível, pesando a ligação emocional ao animal com o grau da doença. - Outras medidas adicionais:  Exercício físico para aumento do tónus simpático;  Irrigações salinas frequentes. [42] Constata-se que apesar do farmacêutico não ser o primeiro profissional de saúde a explicar todas estas medidas ao doente alérgico, porque o primeiro deve ser o seu médico alergologista, ele pode ter o papel de enfatizar todas estas medidas, aconselhando o doente, quanto a pormenores práticos, a fim de alcançar o máximo da eficiência das diversas medidas de evicção. Além disso, muitos artigos para o doente alérgico estão à venda na farmácia comunitária, pelo que o farmacêutico deve conhecêlos e saber aconselhá-los, como desumidificadores e purificadores do ar, máscaras para poeiras e pólenes, etc. 3.7.2. Terapêutica Farmacológica A farmacoterapia da rinite alérgica inclui várias classes de fármacos: antihistamínicos, descongestionantes, antagonistas dos leucotrienos, inibidores da desgranulação dos mastócitos, anticolinérgicos e corticosteroides.  Anti-histamínicos H1: promovem o alívio do prurido, espirros, rinorreia e sintomas oculares, mas não da congestão nasal. Dividem-se em duas categorias, os de primeira geração, dos quais alguns estão disponíveis em MNSRM, e os de segunda geração.  Descongestionantes: promovem o alívio da congestão nasal, e podem ser aconselhados pelo farmacêutico, respeitando as suas contraindicações e precauções, por um curto espaço de tempo. Estão presentes em formulações orais ou intranasais.  Inibidores da desgranulação dos mastócitos ou cromonas: estes fármacos impedem a libertação de histamina, e por isso, são particularmente úteis se tomados profilaticamente. Estão presentes apenas em MSRM.  Corticosteroides: os corticosteroides tópicos nasais são a primeira escolha no tratamento farmacológico da rinite alérgica. Atuam nas duas fases da reação alérgica, e são muito eficazes, aliviando todos os sintomas nasais, incluindo a congestão. Estão presentes apenas em MSRM. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 41  Anticolinérgicos: que atuam reversivelmente no tratamento da obstrução das vias aéreas, melhorando a capacidade respiratória.  Antagonistas dos leucotrienos: estes fármacos têm efeito antiinflamatório e, com uso prolongado, reduzem a hiperreatividade das vias aéreas. Têm também efeito protetor na broncoconstrição induzida pelo exercício.  Imunoterapia: este tratamento envolve a administração de doses crescentes de um ou mais alergénios específicos, na tentativa de induzir tolerâncias ao mesmo. Deve ser usada em casos cuidadosamente selecionados, por médicos especialistas. [43] Um resumo alargado de todos os fármacos pode ser consultado no Anexo III. 4. FARMACÊUTICO-UTENTE A chegada da estação primaveril traz consigo as alergias aos pólenes. A este propósito, no dia 21 de março de 2015, distribuí gratuitamente na Farmácia Silveira um marcador de livro alusivo às alergias (Anexo IV), para que os utentes possam melhor distinguir as alergias das constipações. Antes de efetuar o aconselhamento propriamente dito, devemos sempre questionar o utente nalguns pontos:  Quais os sintomas que mais o afetam?  Quando surgiram os sintomas? (Uma dita “constipação” que se prolonga por mais de 4 dias, provavelmente não é uma constipação)  Possui história familiar ou história pessoal prévia deste tipo de alergias ou outras?  Em que época surgem por norma? (No caso de o doente já ter experimentado sintomas semelhantes, para perceber se é uma rinite sazonal ou não.)  Em que local os sintomas se agravam? (Esta informação fornece pistas acerca dos alergénios.)  Que medicação já experimentou? (Caso seja recorrente este tipo de episódios.)  Qual a medicação habitual? Após se obter resposta a estas questões, o farmacêutico estará apto ao aconselhamento que considere mais adequado. Em todo o caso, deve informar o utente sobre os principais cuidados a ter com a terapêutica, bem como uma série de medidas não farmacológicas a seguir. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 42 5. CONCLUSÃO A rinite alérgica interfere claramente com a vida social, escolar ou profissional dos doentes. Uma estratégia para prevenir e controlar os sintomas implica: Não tratar a rinite, ou tratá-la incorretamente, pode abrir caminho a outras doenças, como a sinusite mas, sobretudo, a asma, já que a rinite é um fator de risco para esta doença respiratória. Assim, sabe-se que muitos doentes com rinite também têm asma e que a maioria dos doentes asmáticos tem rinite. [39] Controlar a rinite é de extrema importância, e significa prevenir doenças mais graves. Considerações Terapêuticas Evicção Alergénica sempre que possível Imunoterapia -Eficaz -Prescrita por especialistas -Pode alterar a história natural da doença Educação do utente sempre indicada Farmacoterapia -Segura -Eficaz -Fácil administração Figura 9 - Considerações terapêuticas na rinite alérgica. (Adaptado de [43]) Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: [1] – INFARMED: Decreto-Lei n.º 109/2014, de 10 de julho. Regime jurídico das farmácias de oficina. Legislação Farmacêutica Compilada. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 23 de março de 2015] [2] – INFARMED: Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Regras de prescrição de medicamentos, modelos de receita médica e condições de dispensa. Legislação Farmacêutica Compilada. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 28 de março de 2015] [3] – https://www.infarmed.pt/infomed/inicio.php [acedido em 30 de março de 2015] [4] – INFARMED: Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro. Regime jurídico dos medicamentos de uso humano. Legislação Farmacêutica Compilada. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 30 de março de 2015] [5] – INFARMED: Normas Relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 30 de março de 2015] [6] – INFARMED: Portaria nº 224-A/2013, de 9 de julho. Regras de prescrição de medicamentos, modelos de receita médica e condições de dispensa. Legislação Farmacêutica Compilada. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 31 de março de 2015] [7] – Procuradoria-Geral Distrital de Lisboa: Lei n.º 22/2014, de 28 de abril. Regime jurídico aplicável ao tráfico e consumo de estupefacientes e substâncias psicotrópicas. 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[15] Sistema Situações passíveis de automedicação (termos técnicos) Digestivo Diarreia Hemorróidas (diagnóstico confirmado) Pirose, enfartamento, flatulência Obstipação Vómitos, enjoo do movimento Higiene oral e da orofaringe Endoparasitoses intestinais Estomatites (excluindo graves) e gengivites Odontalgias Profilaxia da cárie dentária Candidíase oral recorrente com diagnóstico médico prévio Modificação dos termos de higiene oral por desinfeção oral Estomatite aftosa Respiratório Sintomatologia associada a estados gripais e constipações Odinofagia, faringite (excluindo amigdalite) Rinorreia e congestão nasal Tosse e rouquidão Tratamento sintomático da rinite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio Adjuvante mucolítico do tratamento antibacteriano das infeções respiratórias em presença de hipersecreção brônquica Prevenção e tratamento da rinite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio (corticóide em inalador nasal) Sintomatologia associada a estados gripais e constipações Odinofagia, faringite (excluindo amigdalite) Rinorreia e congestão nasal Tosse e rouquidão Tratamento sintomático da rinite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio Adjuvante mucolítico do tratamento antibacteriano das infeções respiratórias em presença de hipersecreção brônquica Prevenção e tratamento da rinite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio (corticóide em inalador nasal) Cutâneo Queimaduras de 1º grau incluindo solares Verrugas Acne ligeiro a moderado Desinfeção e higiene da pele e mucosas Micoses interdigitais Ectoparasitoses Picadas de insetos Pitiríase capitis (caspa) Herpes labial Feridas superficiais Dermatite das fraldas Seborreia Alopécia Calos e Calosidades Frieiras Tratamento da pitiríase versicolor Candidíase balânica Anestesia tópica em mucosas e pele nomeadamente mucosa oral e rectal Tratamento sintomático localizado de eczema e dermatite com diagnóstico médico prévio Nervoso/psique Cefaleias ligeiras a moderadas Tratamento da dependência da nicotina para alívio dos sintomas de privação desta Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | 2015 | Sofia Cardoso 48 substância em pessoas que desejem deixar de fumar Enxaqueca com diagnóstico médico prévio Ansiedade ligeira temporária Dificuldade temporária em adormecer Muscular/ósseo Dores musculares ligeiras a moderadas Contusões Dores pós-traumáticas Dores reumatismais ligeiras moderadas (osteoartrose/osteoartrite) Dores articulares ligeiras a moderadas Tratamento tópico de sinovites, artrites (não infeciosa), bursites, tendinites Inflamação moderada de origem músculo-esquelética nomeadamente pós-traumática ou de origem reumática Geral Febre (< 3 dias) Estados de astenia de causa identificada Prevenção de avitaminoses Ocular Hipossecreção conjuntival, irritação ocular de duração inferior a 3 dias Tratamento preventivo da conjuntivite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio Tratamento sintomático da conjuntivite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio Ginecológico Dismenorreia primária Contraceção de emergência Métodos contracetivos de barreira e químicos Higiene vaginal Modificação dos termos de higiene vaginal por desinfeção vaginal Candidíase vaginal recorrente com diagnóstico médico prévio. Situação clínica caracterizada por corrimento vaginal esbranquiçado, acompanhado de prurido vaginal e habitualmente com exacerbação pré-menstrual Terapêutica tópica nas alterações tróficas do trato génito-urinário inferior acompanhadas de queixas vaginais como dispareunia, secura e prurido Vascular Síndrome varicoso – terapêutica tópica adjuvante Tratamento sintomático por via oral da insuficiência venosa crónica (com descrição de sintomatologia) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso iii AGRADECIMENTOS A concretização deste estágio durante o meu percurso académico apenas foi possível pela colaboração, disponibilidade e apoio de diversos intervenientes, aos quais gostaria de exprimir o meu sincero e reconhecido agradecimento: À Prof.ª Dr.ª Irene Jesus, pela disponibilidade para que a realização deste estágio fosse possível e pelo apoio prestado. À Dr.ª Sandra Queimado, pela sua orientação, disponibilidade demonstrada para me esclarecer todas as dúvidas e pela constante preocupação. Às Dr.as Ana, Sofia e Rita pelo apoio, disponibilidade e transmissão de conhecimentos nas diversas áreas que contactei, que tornaram o meu estágio numa experiência enriquecedora e cativante, quer a nível pessoal como profissional. A todos os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica e Assistentes Operacionais por toda a simpatia e companheirismo. Aos colegas que partilharam a experiência do estágio comigo, e que a tornou ainda mais proveitosa e divertida. Sem dúvida que foram dois meses de aprendizagem tanto a nível pessoal como profissional, dos quais recolhi excelentes bases para evoluir no futuro. Por último e sobretudo, à minha família e amigos, especialmente à minha mãe, pelo amor incondicional, pelos valores transmitidos, pela paciência, pela sua figura exemplar, por ter sempre acreditado em mim, por me ter dado a oportunidade de ser Farmacêutica, e pelo apoio em todo o meu percurso. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso iv ÍNDICE AGRADECIMENTOS ....................................................................................................... iii ABREVIATURAS ............................................................................................................. vi ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS ................................................................................. vii 1. INTRODUÇÃO...........................................................................................................1 1.1. A Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE (ULSCB) .......................1 1.2. Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares da ULSCB......................................1 1.2.1. Recursos humanos dos SFH .....................................................................2 2. ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DOS SFH .....................................................................2 2.1. Aprovisionamento .............................................................................................2 2.2. Receção e conferência de produtos adquiridos ..............................................3 2.3. Armazenamento .................................................................................................3 3. DISTRIBUIÇÃO ..........................................................................................................4 3.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ..............................................5 3.1.1. Hospital de Dia ............................................................................................6 3.2. Distribuição Clássica ........................................................................................6 3.3. Reposição de stocks por níveis - Pyxis® ........................................................7 3.4. Distribuição Personalizada ...............................................................................7 3.5. Distribuição a doentes em Ambulatório ..........................................................7 3.6. Distribuição em Unidades de Cuidados Primários .........................................8 3.7. Medicamentos sujeitos a controlo especial ....................................................8 3.7.1. Estupefacientes e Psicotrópicos ...............................................................8 3.7.2. Hemoderivados ...........................................................................................9 4. PRODUÇÃO E CONTROLO DE QUALIDADE ..........................................................9 4.1. Preparação de Nutrição Parentérica .............................................................. 10 4.2. Reconstituição de Fármacos Citotóxicos ...................................................... 10 4.3. Preparação Extemporâneas Estéreis ............................................................. 11 4.4. Preparação de Formas Farmacêuticas Não Estéreis .................................... 11 4.5. Reembalagem .................................................................................................. 11 5. FARMÁCIA CLÍNICA ............................................................................................... 12 5.1. Visita Médica .................................................................................................... 12 5.2. A experiência na UCIP ..................................................................................... 13 6. FARMACOVIGILÂNCIA ........................................................................................... 13 7. O FARMACÊUTICO NOS ENSAIOS CLÍNICOS ...................................................... 14 8. FARMACOCINÉTICA CLÍNICA ............................................................................... 14 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso v 9. COMISSÕES TÉCNICAS ......................................................................................... 15 10. FORMAÇÃO CONTÍNUA ..................................................................................... 15 11. CONCLUSÃO ....................................................................................................... 15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 17 ANEXOS ......................................................................................................................... 19 ANEXO I – Receita Eletrónica com etiqueta da ULSCB. .......................................... 19 ANEXO III – Requisição de hemoderivados, Via Farmácia. ..................................... 21 ANEXO IV – Tabela de Consumos por doente na UCIP. .......................................... 22 ANEXO V – Tabela com os consumos totais diários da UCIP. ............................... 23 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso vi ABREVIATURAS AE Autorização Excecional AIM Autorização de Introdução no Mercado AO Assistente Operacional CEIC Comissão de Ética para Investigação Clínica CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária FH Farmacêutico Hospitalar FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos FIFO “First In, First Out” GCL-PPCIRA Grupo Coordenador Local do Plano Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência a Antimicrobianos INCM Imprensa Nacional da Casa da Moeda INFARMED, I.P. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, Instituto Público IRC Insuficiência Renal Crónica LASA “Look Alike, Sound Alike” SFH Serviços Farmacêuticos Hospitalares TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica UCIP Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente ULSCB, E.P.E. Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, Entidade Pública Empresarial Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso vii ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS Tabela 1 – As funções dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares. 1 Tabela 2 – Patologias abrangidas pela legislação para dispensa em ambulatório. 7 Figuras 1 e 2 – Sinalética de alerta da existência de dosagens semelhantes de medicamentos LASA na ULSCB. 5 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 1 1. INTRODUÇÃO O estágio em farmácia hospitalar constitui um importante marco curricular na formação de um farmacêutico, permitindo a aplicação de um vasto conhecimento teórico adquirido ao longo da formação académica. Foi na Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE (ULSCB) que desenvolvi o meu estágio hospitalar nos meses de maio e junho de 2015, acompanhando alguns dos profissionais, e desenvolvendo uma série de atividades que procurarei descrever, bem como a instituição e os recursos humanos dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH). 1.1. A Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE (ULSCB) A ULSCB integra o Hospital Amato Lusitano – Castelo Branco, com os agrupamentos de Centros de Saúde da Beira Interior Sul e do Pinhal Interior Sul, que incluem os seguintes Centros de Saúde: Castelo Branco, Idanha-a-Nova, Penamacor, Vila Velha de Ródão, Oleiros, Proença-a-Nova, Sertã e Vila de Rei, com 85 extensões de saúde, constituindo-se, deste modo como uma unidade essencial na prestação de cuidados de saúde com qualidade. [1] A ULSCB é uma pessoa coletiva de direito público de natureza empresarial, dotada de autonomia administrativa, financeira e patrimonial [2] com sede na Avenida Pedro Álvares Cabral, em Castelo Branco. A ULSCB dispõe de serviços clínicos em todas as valências básicas, intermédias e na maioria das valências diferenciadas. É, por esse facto, o Hospital mais diferenciado do distrito sendo o Hospital de referência para os Hospitais da Covilhã e Fundão (Centro Hospitalar da Cova da Beira). Nas valências clínicas altamente diferenciadas, a ULSCB recorre ao Centro Hospitalar de Coimbra. [3] 1.2. Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares da ULSCB Os SFH têm por objeto o conjunto de atividades farmacêuticas, exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados, que são designadas por “atividades de Farmácia Hospitalar”[4]. Os SFH constituem departamentos com autonomia técnica, sem prejuízo de estarem sujeitos à orientação geral dos órgãos da administração, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício. [5] As funções dos SFH estão descritas na tabela 1. Funções dos SFH Seleção de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos Aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos Produção de medicamentos Análise de matérias-primas e produtos acabados Distribuição de medicamentos e outros produtos de saúde Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 2 Participação em comissões técnicas Farmácia clínica, farmacocinética, farmacovigilância e a prestação de cuidados farmacêuticos Colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos Participação nos ensaios clínicos Colaboração na prescrição de nutrição parentérica e sua preparação Informação de medicamentos Desenvolvimento de ações de formação Tabela 1 - As funções dos serviços farmacêuticos hospitalares. A aquisição dos medicamentos não é atualmente realizada pelos SFH, mas sim pelo serviço de Aprovisionamento da ULSCB. 1.2.1. Recursos humanos dos SFH Os recursos humanos são a base essencial dos SFH, pelo que a dotação destes Serviços em meios humanos adequados, quer em número, quer em qualidade, assume especial relevo no contexto da reorganização da Farmácia Hospitalar [4]. O SFH em cauda é composto por sete Farmacêuticos Hospitalares (FH), quatro Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e quatro Assistentes Operacionais (AO). Há também uma cooperação entre os SFH e o serviço de Aprovisionamento, mediada por um profissional de Gestão. 2. ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DOS SFH O atual panorama económico afeta, em larga escala, os sistemas de saúde implementados na sociedade, uma vez que os gastos em saúde constituem um enorme peso no orçamento do Estado. Deste modo, o FH, particularmente o diretor dos SFH, é o profissional responsável pela gestão de todo o circuito do medicamento. 2.1. Aprovisionamento Para uma adequada gestão de stocks, a ULSCB opta sempre por estudar os consumos em períodos anteriores, sob uma análise ABC dos produtos (consoante a razão custo/quantidade), e assim, através deste estudo, gera-se o ponto de encomenda, bem como o mínimo e o máximo de stock de cada medicamento. Os pedidos de compra são gerados informaticamente pelo FH, sendo o serviço de aprovisionamento o responsável por efetuar a emissão da nota de encomenda. Para estarem disponíveis os medicamentos necessários aos doentes e à prática clínica, a ULSCB dispõe do Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e da adenda do próprio hospital. A inclusão dos medicamentos na adenda interna do hospital é realizada pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 3 Diversos medicamentos, indispensáveis em determinadas terapêuticas, carecem de Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal; assim, nestes casos, e se os medicamentos forem imprescindíveis, é necessário proceder a um pedido de Autorização Excecional (AE) ao INFARMED. Nestes casos, só após a obtenção da autorização, é realizada a importação de medicamento. O pedido de AE ocorre também para aqueles medicamentos com AIM posterior ao ano de 2006, classificados como MSRM, juntamente com uma avaliação económica [6], e no caso do laboratório detentor de AIM ainda não ter submetido para avaliação económica [7]. Quando é pretendido um medicamento que não consta na adenda interna do hospital mas que se encontra no FHNM, não é necessário pedir autorização de introdução à CFT, no entanto, é necessário realizar uma avaliação da mais-valia efetiva do medicamento face aos comparadores disponíveis do mesmo grupo. Se, por outro lado, o medicamento não faz parte do FHNM, mas mostra benefício terapêutico e evidencia ser uma mais-valia para determinadas situações, o pedido de introdução deve fazer-se acompanhar por uma justificação clínica e por uma fundamentação científica bem estruturada, sendo enviada para a CFT da ULSCB para que seja autorizada a sua introdução. Durante o primeiro período do meu estágio pude presenciar a complexidade deste circuito, e observei diversos pedidos de compra e respetiva documentação. 2.2. Receção e conferência de produtos adquiridos A receção dos produtos é realizada numa área específica, que se situa próxima ao armazém central e com acesso ao exterior, no local onde as empresas descarregam as encomendas. É realizada por um AO e conferida por um TDT, que confrontam a nota de encomendas com as respetivas guias de remessa, bem como a quantidade, validade, lote de cada produto e estado da encomenda, de modo a garantir que não ocorreu nenhum erro na entrega. Assim sendo, é feita uma conferência qualitativa e quantitativa. Na receção de produtos de frio, estes são prioritários, pelo que são os primeiros a conferir, e seguidamente são arrumados no respetivo frigorífico, de modo que as condições de armazenamento e segurança se mantenham. Findo este processo, é efetuado um registo manual e informático das encomendas recebidas pelo serviço de aprovisionamento, e só depois os produtos entram no stock. 2.3. Armazenamento Devido à variabilidade de produtos à responsabilidade dos SFH, são exigidas condições de armazenamento específicas, diferenciadas e controladas, de forma a garantir a sua qualidade máxima. Por esta razão, é realizado um controlo continuo de temperatura e humidade, de todos os espaços da farmácia, que emitem alertas quando os parâmetros saem do intervalo estipulado. De uma forma geral, o armazenamento dos medicamentos e produtos de saúde é feito no armazém, sendo acondicionados em prateleiras deslizantes, por ordem alfabética Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 4 e por substância ativa, dosagem e forma farmacêutica, respeitando a regra FIFO, o que reduz o risco de se ultrapassar o prazo de validade. Também se armazenam nestas prateleiras, à parte e no fim, bolsas de nutrição, contracetivos, oftálmicos, psicotrópicos e estupefacientes. Ainda no armazém, mas nos frigoríficos, estão as vacinas, epoetinas, insulinas e hemoderivados. Próximo das prateleiras deslizantes encontra-se o stock com medicamentos e produtos de saúde com maior rotatividade, como o paracetamol e a amoxicilina. Ainda nesta secção, numa sala à parte, encontram-se os produtos de grandes volumes, como os injetáveis de grande volume, corretivos da volémia e soluções de diálise, e material de penso para tratamento de feridas, permitindo uma organização do circuito com maior qualidade. Os inflamáveis, detergentes e desinfetantes estão armazenados numa sala própria e adequada, próxima da porta de emergência dos SFH, e que possui uma porta antifogo e isolamento térmico reforçado, de modo a proteger todo o estabelecimento e a equipa. As matérias-primas estão armazenadas em armário fechado, por ordem alfabética, tendo em conta a regra FIFO, na sala destinada à preparação de manipulados. Os citostáticos estão armazenados separadamente, em armário e frigorífico próprios, sendo de acesso restrito apenas à FH responsável por este grupo terapêutico. Os estupefacientes estão armazenados em cofre fechado, localizado no gabinete dos FH, sendo de acesso restrito, dado que é necessário efetuar um controlo rigoroso de todos os levantamentos e reposições de produtos. Este registo é efetuado manualmente, numa folha anexa ao cofre. As benzodiazepinas estão armazenadas num armário fechado à chave, onde o seu acesso é restrito ao responsável por este serviço. Cada movimento no stock é registado manualmente, na folha de cada produto. Os gases estão armazenados numa sala fora da farmácia, estando esta fechada e sendo de acesso restrito apenas a pessoal autorizado. Encontram-se distribuídos de acordo com a dosagem e com o tamanho do cilindro. O azoto líquido encontra-se num frigorífico próprio, com a temperatura de 2 graus negativos. A central de gases do hospital localiza-se no exterior, mantendo-se assim ventilada, e a permitir o abastecimento de todo o hospital. 3. DISTRIBUIÇÃO A distribuição de medicamentos num hospital é função dos SFH que, com métodos e circuitos apropriados, torna disponível o medicamento correto, na dosagem e forma farmacêutica correta, de modo a cumprir a prescrição médica, para todos os doentes do hospital[4]. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 5 Na sala de distribuição dos SFH da ULSCB, os medicamentos estão armazenados num armário, em gavetas, onde, nas superiores se encontram os medicamentos reembalados, por ordem alfabética, substância ativa, dosagem e forma farmacêutica, e nas inferiores estão os medicamentos e produtos de grande volume, como, por exemplo, paracetamol em ampolas, dieta para diabéticos e dieta hipercalórica. Recentemente, foi adotada a terminologia LASA (“look alike, sound alike”) nos SFH da ULSCB, que pretende distinguir os medicamentos que têm nome ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes.[25] Nesse sentido, foi criada uma lista interna de medicamentos LASA na ULSCB, e com ela uma sinalética de alerta da existência de dosagens semelhantes. Durante o meu período de estágio pude contribuir para este projeto, no que diz respeito à implementação dessa mesma sinalética, conforme as figuras abaixo. Figuras 1 e 2 - Sinalética de alerta da existência de dosagens semelhantes de medicamentos LASA na ULSCB. 3.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) é definida como a preparação individual de doses, por doente em regime de internamento, para um período de 24 horas, em gaveta individualizada. À sexta-feira as doses são preparadas para 72 horas, de modo a abranger o período do fim de semana. Este circuito inicia-se com a prescrição médica, que é analisada pelo FH responsável pelo serviço em questão, tendo em conta o perfil farmacoterapêutico do doente. O médico prescritor deve esclarecer a prescrição de antibióticos de justificação obrigatória, quando aplicável. Ao efetuar a validação, o FH deve procurar identificar possíveis interações, duplicação de terapêutica, posologia inadequada, prolongamento/diminuição da terapêutica, entre outros. Assim sendo, a comunicação entre o FH e o medico prescritor é Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 12 medicamento. Antes de proceder ao seu fracionamento, é necessário confirmar sempre se as suas características do medicamento o permitem, confirmando sempre com o produtor acerca da distribuição uniforme da substância ativa por toda a forma farmacêutica. A reembalagem é efetuada de forma semiautomática com o auxílio de um equipamento próprio. [8] De acordo com os procedimentos internos da ULSCB, o prazo de validade é mantido, caso a embalagem original seja também mantida, mas caso se efetue a reembalagem semiautomática com medicamentos desblisterados, a validade encurta para um ano, ou para a validade original, se esta for inferior a um ano. Este procedimento está a cargo de um AO, ou de um TDT na sua ausência, e em qualquer caso é sempre validado e verificado por um FH. Todo este procedimento é registado e no final é efetuado um controlo de qualidade do mesmo. 5. FARMÁCIA CLÍNICA O farmacêutico, como especialista do medicamento, é requisitado inúmeras vezes pelos profissionais de toda a ULSCB para um aconselhamento clínico e para esclarecimento de dúvidas. Para dar resposta a estes casos, é necessário que os SFH disponham de recursos bibliográficos, nos gabinetes dos FH ou na biblioteca do serviço, juntamente com publicações periódicas de elevado índice de impacto. Durante o meu estágio na ULSCB assisti a diversas situações em que tal aconteceu, num dos casos, por exemplo, um médico obstetra contactou o SFH para esclarecer se uma grávida poderia receber a Imunoglobulina anti-D e de seguida a vacina antitetânica. Após consulta do Plano Nacional de Vacinação conseguiu-se dar resposta em tempo útil ao prescritor. 5.1. Visita Médica O farmacêutico faz parte integrante de uma equipa multidisciplinar ao serviço do doente, juntamente com médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, entre outros profissionais, e deste modo é uma mais-valia na visita médica e no acompanhamento do doente.[8] A visita aos serviços é realizada regularmente, consistindo numa análise individual de cada doente, onde são revistos os exames, a terapêutica e processos médicos, variando de acordo com a especialidade médica e respetiva patologia. No entanto, todas elas trabalham para um objetivo comum, a escolha e adaptação da terapêutica mais adequada para cada doente. Alguns dos pontos abordados nesta visita são a passagem de terapêutica intravenosa para oral, futuros exames médicos a realizar, e a data possível da alta hospitalar, tendo em conta a situação familiar do doente. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 13 5.2. A experiência na UCIP Muitos dos hospitais da Europa já dispõem de um FH nas suas Unidades de Cuidados Intensivos. A realidade em Portugal é um pouco diferente, mas a ULSCB já se tenta aproximar um pouco desta metodologia. Na impossibilidade de ter um profissional constantemente presente, a responsável pelo SFH acompanha diariamente o dia-a-dia da UCIP, registando diariamente as entradas, as altas, o diagnóstico de cada utente e os consumos de alguns medicamentos, nomeadamente antibióticos e catecolaminas (Anexo IV). Neste serviço, tendo em conta o estado de saúde do doente, há ajustes terapêuticos constantes, com recurso muitas das vezes a terapêuticas de última linha.[15] Também se preenche diariamente uma tabela com os consumos totais diários da Unidade, para controlo de stocks por parte dos TDT (Anexo V). Durante o meu estágio, tomei o papel da responsável pelo SFH e acompanhei 37 doentes da UCIP, fazendo um registo individual, em papel, para cada doente, e deslocando-me diariamente ao serviço para recolher dados sobre os mesmos. As análises clínicas disponíveis informaticamente eram também revistas todos os dias, dando especialmente atenção para as microbiológicas, e confrontando os resultados destas com os antibióticos selecionados pelo médico. Também no contexto da UCIP, tive necessidade de fazer o cálculo de quantas ampolas de noradrenalina, um doente específico necessita no período de um dia, para que não haja falha de medicação no Pyxis® nem ocorra rutura de stock. 6. FARMACOVIGILÂNCIA A farmacovigilância procura assegurar a qualidade e segurança dos medicamentos, defendendo o utente e a Saúde Pública de reações adversas a medicamentos através da deteção, avaliação e prevenção destas. O Sistema Nacional de Farmacovigilância é coordenado pelo INFARMED, dividido quatro unidades regionais, Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, e Sul. Os FH têm a responsabilidade de notificar as reações adversas a medicamentos detetadas, e de estar em alerta permanente para a sua ocorrência. Na ULSCB podem ser reportadas mediante o preenchimento da ficha de notificação ou através de um formulário online, disponível no portal da instituição. Comum a estas duas vias de notificação, está a recolha de dados do doente, do notificador, do medicamento (substância ativa, lote, dosagem, indicação terapêutica e início da administração) e dados da reação adversa (descrição da reação e evolução), bem como dados clínicos complementares que possam ajudar à compreensão e ao estudo do caso. O reporte da notificação não deve ultrapassar os 15 dias consecutivos e um exemplar desta deve ser arquivado a nível interno do hospital. [16] Durante o meu período de estágio na ULSCB não se detetou nenhum caso de reação adversa a medicamento. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 14 7. O FARMACÊUTICO NOS ENSAIOS CLÍNICOS Os ensaios clínicos são uma ferramenta fundamental no avanço da ciência, e necessitam de ser cuidadosamente acompanhados, para que possam ser obtidos resultados fidedignos resultantes do uso das terapêuticas em teste. [17] Os ensaios clínicos realizados na ULSCB cumprem as Boas Práticas de Ensaios Clínicos, nas quais o FH tem a responsabilidade de receção, armazenamento, controlo de validade, dispensa, preparação (se for o caso), reposição de stock, receção das devoluções do medicamento experimental não utilizado, bem como da embalagem do medicamento utilizado e devolução ao promotor dos mesmos, reconciliação com o promotor no término do ensaio, deteção e notificação de reações adversas ao promotor, registo e arquivação de toda a documentação, bem como da quarentena.[18] A sala destinada a este processo é de acesso restrito, onde apenas o FH responsável pelo ensaio pode aceder, e nela são arquivados documentos confidenciais. Nesta, para além de um armário destinado ao armazenamento, pode ser necessário a introdução de um frigorífico, caso o ensaio assim o exija, uma vez que estes medicamentos não podem ser armazenados nas restantes instalações dos SFH.[19] A realização de ensaios clínicos engloba um promotor, uma entidade responsável pelo financiamento e realização do ensaio, um monitor, que é profissional com capacidade científica e selecionado pelo promotor para acompanhar o ensaio clínico, e um investigador, normalmente um médico, responsável pela realização do ensaio clínico. É necessário a aprovação pela Comissão de Ética para a Investigação Clínica (CEIC) e pelo Conselho de Administração da ULSCB,[17] onde posteriormente é realizada uma reunião com o promotor para dar início ao ensaio. De modo a manter a organização destes processos, cada ensaio clínico é armazenado num dossier, e cada um deles está separado dos restantes no momento de armazenamento no armário. Durante o meu período de estágio na ULSCB não decorreu nenhum ensaio clínico. No entanto, tive contacto com a legislação em vigor, bem como conhecimento das especialidades médicas onde foram realizados ensaios clínicos anteriores. 8. FARMACOCINÉTICA CLÍNICA A farmacocinética clínica é uma vertente da farmácia hospitalar, que consiste na monitorização das concentrações farmacológicas séricas e no cálculo da dose certa de um fármaco a administrar, traduzindo-se assim num controlo terapêutico individualizado.[20] Esta prática clínica é aplicável a fármacos que apresentam uma janela terapêutica estreita, como os aminoglicosídeos, a vancomicina e a digoxina, e nestes casos procura-se a individualização da dose e a otimização dos tratamentos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 15 farmacológicos, de modo a atingir o efeito terapêutico máximo com uma menor incidência de efeitos adversos.[21] Na ULSCB existe um programa informático que foi desenvolvido para auxiliar na monitorização desta atividade, no entanto, durante o meu estágio, nenhum dos doentes que acompanhei na UCIP se encontravam com esta terapêutica. 9. COMISSÕES TÉCNICAS A nível hospitalar existem diversas comissões técnicas, nas quais o FH desempenha um papel fundamental no quadro científico das mesmas. A sua presença como um profissional capacitado é recomendada em diversas comissões, tais como na Comissão de Ética[22], Comissão de Farmácia e Terapêutica [23] e Comissão de Controlo da Infeção.[24] A ULSCB possui várias comissões técnicas, e as comissões de apoio técnico obrigatório a nível hospitalar são as seguintes: - Comissão de Ética; - Comissão de Farmácia e Terapêutica; - Grupo Coordenador Local do Plano Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência a Antimicrobianos (GCL-PPCIRA). 10. FORMAÇÃO CONTÍNUA O farmacêutico, como profissional de saúde na área do medicamento, deve assegurar a sua formação técnica e científica ao longo da sua vida profissional, uma vez que o conhecimento na área da saúde é extremamente dinâmico e deverá ser contínuo. Durante o meu período de estágio tive a oportunidade de participar em sessões clínicas realizadas na ULSCB, organizadas por diferentes serviços, tais como: “Tromboembolismo Venoso Profundo”, “Lesão Renal Aguda”, “Acessos Venosos Centrais”, “Hemorragia Digestiva Alta”. 11. CONCLUSÃO Estes dois meses de estágio mostraram-me a importância do SFH no suporte da terapêutica medicamentosa e no circuito do medicamento. Este estágio proporcionou-me a consolidação e interiorização de conhecimentos científicos e técnicos, mas também o sentido de rigor e responsabilidade exigidos na execução das diferentes tarefas atribuídas ao SF. Esta etapa do meu percurso será, sem dúvida, uma mais-valia para o meu futuro, quer devido ao espirito de trabalho de equipa que me foi transmitido quer às competências que tive a oportunidade de adquirir. Foi por isso uma experiência Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 16 enriquecedora e gratificante que privilegiou o meu desenvolvimento profissional e pessoal. A duração do estágio é efetivamente curta, relativamente à quantidade de conhecimentos que são fundamentais consolidar e à responsabilidade dos procedimentos a realizar, o que impossibilita um real ganho de autonomia. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] – Caracterização da ULSCB. Acessível em http://www.ulscb.minsaude.pt/ulscb/quem-somos [acedido em 23 de maio de 2015] [2] – Procuradoria-Geral Distrital de Lisboa: Decreto-Lei n.º 558/99 de 17 de dezembro. Sector empresarial do Estado e empresas públicas. Acessível em http://www.pgdlisboa.pt/home.php [acedido em 30 de maio de 2015] [3] – Caracterização da ULSCB. Acessível em http://www.ulscb.minsaude.pt/%2Fulscb%2Fquem-somos%2Fhospital-amato-lusitano [acedido em 23 de maio de 2015] [4] – Boas Práticas de Farmácia Hospitalar, Conselho do Colégio de Especialidade em Farmácia Hospitalar Ordem dos Farmacêuticos; 1999 [5] – INFARMED: Decreto-Lei nº 44-204, de 02 de fevereiro de 1962. Regulamento geral da Farmácia hospitalar. Legislação Farmacêutica Compilada. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 28 de maio de 2015] [6] – INFARMED: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Estatuto do Medicamento. Legislação Farmacêutica Compilada. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 28 de maio de 2015] [7] – INFARMED: Decreto-Lei n.º 195/2006, de 3 de outubro. Regras aquisição de medicamentos pelos hospitais do Serviço Nacional de Saúde. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 28 de maio de 2015] [8] – Manual da Farmácia Hospitalar, Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar, Ministério da Saúde, Março de 2005. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 03 de maio de 2015] [9] – INFARMED: Deliberação nº1772/2006, de 23 de Novembro de 2006. Medicamentos sujeitos a receita médica restrita. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 11 de junho de 2015] [10] – INFARMED: Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 15 de junho de 2015] [11] – INFARMED: Portaria n.º 981/98, de 8 de Junho. Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 15 de junho de 2015] [12] – INFARMED: Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro. Registo de medicamentos derivados do plasma. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 26 de junho de 2015] [13] – INFARMED: Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho. Boas práticas de preparação de manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 5 de julho de 2015] Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 18 [14] – Manual de Procedimentos Internos dos Serviços Farmacêuticos da ULSCB; 2014. [15] - Ministério da Saúde. Direção de Serviços de Planeamento, Cuidados Intensivos: Recomendações para o seu desenvolvimento – Lisboa, 2003 [16] - INFARMED: Farmacovigilância. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PERGUNTAS_FREQUENTES/MED ICAMENTOS_USO_HUMANO/MUH_FARMACOVIGILANCIA [acedido em 5 de julho de 2015] [17] – INFARMED: Lei n.º 21/2014, de 16 de abril. Aprova a lei da investigação clínica. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 25 de agosto de 2015] [18] – INFARMED: Diretiva n.º 2001/20/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 4 de abril de 2001. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 25 de agosto de 2015] [19] – Ministério da Saúde. Comissão de Ética para a Investigação Clínica: Circuito dos produtos medicinais investigacionais e auxiliares em ensaio clínico; 2013. Acessível em: http://www.ceic.pt/portal/page/portal/CEIC/Documentos/DOCUMENTOS_CEIC/DOCUME NTOS_APROVADOS/Circuito%20dos%20produtos%20medicinais%20investigacionais% 20e%20auxiliares.pdf [acedido em 25 de junho de 2015] [20] - Calvo M.V., et al. – Farmacocinética Clínica: Farmácia Hospitalaria; 2007. [21] – Ordem dos Farmacêuticos: A Profissão Farmacêutica, Farmácia Hospitalar. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/scid/ofWebStd_1/defaultCategoryViewOne.asp?catego ryId=1910 [acedido em 28 de agosto de 2015] [22] – INFARMED: Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de Maio. Regulamenta as comissões de ética para a saúde. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 4 de setembro de 2015] [23] – INFARMED: Despacho n.º 2061-C/2013, de 1 de fevereiro. Criação da Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica e suas competências. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 4 de setembro de 2015] [24] – Direcção-Geral da Saúde: Despacho da Direcção-Geral da Saúde, de 23 de agosto de 1996. Criação da coissão de Controlo da Infeção. Acessível em http://www.dgs.pt/cci-regulamento.aspx [acedido em 6 de setembro de 2015] [25] – Direcção-Geral da Saúde: Norma nº 020/2014 de 30/12/2014. Medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes. Acessível em https://www.dgs.pt/ [acedido em 6 de setembro de 2015] Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 19 ANEXOS ANEXO I – Receita Eletrónica com etiqueta da ULSCB. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 20 ANEXO II – Requisição de substâncias estupefacientes e psicotrópicas – Anexo X e Modelo nº. 1509 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda (INCM). Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar | 2015 | Sofia Cardoso 21 ANEXO III – Requisição de hemoderivados, Via Farmácia.