Disfunção do aparelho urinário baixo em doentes transplantados renais e influência de factores pré- transplante

1 Dissertação – Artigo de investigação médica Mestrado Integrado em Medicina Ano Lectivo 2011/2012 DISFUNÇÃO DO APARELHO URINÁRIO BAIXO EM DOENTES TRANSPLANTADOS RENAIS E INFLUÊNCIA DE FACTORES PRÉ-TRANSPLANTE Susana Raquel Félix Guimarães Ferreira Orientador: Dr. Miguel António Costa de Araújo da Silva Ramos Médico, Assistente Hospitalar do Serviço de Urologia do CHP/HSA Co-orientadora: Dra. Maria Manuela Barbosa de Almeida Médica, Assistente Hospitalar do Serviço de Nefrologia do CHP/HSA Porto, Junho de 2012 2 Índice Resumo ...................................................................................................................................................... 3 Palavras-chave ......................................................................................................................................... 4 Abstract ..................................................................................................................................................... 5 Keywords ................................................................................................................................................... 6 Introdução ................................................................................................................................................. 7 Materiais e métodos ............................................................................................................................. 10 Resultados .............................................................................................................................................. 14 Discussão ................................................................................................................................................ 23 Conclusões ............................................................................................................................................. 28 Agradecimentos .................................................................................................................................... 30 Referências bibliográficas .................................................................................................................. 30 Anexo 1 (questionário I-PSS) ............................................................................................................ 34 Anexo 2 (Tabela F/V) ........................................................................................................................... 35 3 Resumo Introdução: Actualmente, o transplante renal é o tratamento de eleição para os doentes com insuficiência renal crónica terminal. No entanto, a necessidade de órgãos para transplante ultrapassa largamente a oferta. A consequente necessidade de terapêutica substitutiva da função renal durante longos tempos médios de espera pode acarretar consequências para o desempenho funcional do aparelho urinário baixo. Objectivos: Esclarecer a natureza e prevalência de sintomas urinários após transplante renal e o seu impacto na qualidade de vida. Avaliar se os sintomas urinários se acompanham de alterações miccionais objectivas. Estudar a relação entre LUTS póstransplante e variáveis pré-transplante. Materiais e métodos: Foi conduzido um estudo observacional transversal em 28 doentes transplantados renais no Hospital de Santo António/Centro Hospitalar do Porto do sexo masculino, com período pós-transplante compreendido entre os 3 meses e os 3 anos. A informação foi obtida através da aplicação do questionário Score Internacional de Sintomas Prostáticos (I-PSS), da realização de uma urofluxometria e do preenchimento de tabelas de frequência/volume de 3 dias. Foi utilizado o teste de independência do Quiquadrado ou teste exacto de Fisher para analisar a associação entre variáveis categóricas. Foi estudado o coeficiente de correlação de Pearson ou de Spearman para verificar a existência de relação linear entre variáveis quantitativas. Em todos os testes de hipóteses foi considerado um nível de significância de 0,05. Resultados: Cerca de 86% dos doentes transplantados renais apresentam LUTS, a maioria (60,7%) com sintomas ligeiros. Os sintomas mais prevalentes foram a frequência urinária (42,9% no I-PSS e 60,7% nas tabelas F/V) e a noctúria (42,8% no I-PSS e 46,5% nas tabelas F/V). Existe uma associação estatisticamente significativa entre a diurese pré-transplante e a frequência urinária avaliada pelo I-PSS (p=0,018) e uma correlação positiva significativa (r= +0,568) entre a poliúria nocturna e a noctúria. 4 Conclusões: Existe disfunção do aparelho urinário baixo no período pré-transplante. Os LUTS são prevalentes nos doentes transplantados renais, sobretudo os de armazenamento, mas não comprometem a sua qualidade de vida. A diurese prétransplante parece contribuir para o desenvolvimento de frequência urinária e a diminuição da capacidade vesical surge como potencial etiologia. A poliúria não foi um achado muito frequente e não justifica a frequência urinária. Pelo contrário, a poliúria nocturna foi um achado prevalente e relacionado com o grau de noctúria. Palavras-chave Insuficiência Renal Crónica, Transplante Renal, Aparelho Urinário, Sintomas do Aparelho Urinário Baixo, Polaquiúria, Noctúria, Urofluxometria, Tabelas Frequência/Volume, Score Internacional de Sintomas Prostáticos 5 Abstract Introduction: Currently, renal transplantation is considered an optimum treatment for end-stage renal disease. However, the demand for kidney donors is larger than the supply. As a consequence, these patients require renal replacement therapy during long average waiting periods, which can compromise the functional performance of the lower urinary tract. Objectives: Clarify the nature and prevalence of lower urinary tract symptoms and their impact on quality of life after renal transplantation. Evaluate if urinary symptoms are accompanied by abnormalities of micturition function. Clarify the relationship between post-transplant LUTS and pre-transplant variables. Materials and methods: Twenty-eight patients undergoing renal transplantation at Hospital de Santo António/Centro Hospitalar do Porto were included in this crosssectional study. Only males receiving a transplant between three years and three months ago were included. Data were gathered by International Prostate Symptom Score questionnaire (I-PSS), uroflowmetry and 3 day-frequency volume charts. To analyze the association between categorical variables it was used the Chi-square test of independence or the Fisher’s exact test. To verify the existence of linear relation between quantitative variables it was studied the Pearson's or Spearman’s correlation coefficients. In all hypothesis tests was considered a significance level of 0.05. Results: Almost 86% of the patients undergoing renal transplantation had LUTS, the most of them with mild symptoms (60,7%). The more prevalent symptoms were frequency (42,9% in the I-PSS and 60,7% in the F/V charts) and nocturia (42,8% in the I-PSS and 46,5% in the F/V charts). There was a statistically significant association between pretransplant diuresis and frequency evaluated by the I-PSS (p=0,018) and a significant positive correlation (r= +0,568) between nocturnal polyuria and nocturia. 6 Conclusions: There is lower urinary tract dysfunction in the pre-transplant period. LUTS are prevalent between patients undergoing renal transplantation, mostly the reservoir ones, but they don’t compromise the quality of life. The pre-transplant diuresis seems to contribute to the development of frequency and the low vesical capacity may be a potential etiology. Polyuria wasn’t neither prevalent nor related to frequency while nocturnal polyuria was prevalent and related to the degree of nocturia. Keywords Chronic Kidney Failure, Kidney Transplantation, Urinary Tract, Lower Urinary Tract Symptoms, Frequency, Nocturia, Uroflowmetry, Frequency Volume Charts, International Prostate Symptom Score 7 Introdução A insuficiência renal é uma doença com prevalência e incidência crescentes a nível mundial, associada a uma elevada morbi-mortalidade. Segundo o último Inquérito Nacional de Saúde (2009) [1], a população residente em Portugal com insuficiência renal diagnosticada correspondia a 163431 habitantes, o equivalente a 1,5%. A evolução para insuficiência renal crónica (IRC) terminal implica a necessidade de terapêutica substitutiva da função renal (TSR). Em 2010, segundo a Sociedade Portuguesa de Transplantação, 2519 doentes iniciaram TSR [2]. Actualmente, o transplante renal (TR) é um tratamento comum e de eleição para os doentes com IRC terminal. Este tipo de transplante teve início em Portugal em 1980 e desde então até 2011 foram realizados 9817 transplantes renais nos hospitais nacionais [3], dos quais 1698 nos últimos três anos [3,4]. Neste período, 358 transplantes tiveram lugar no Hospital de Santo António/Centro Hospitalar do Porto, EPE (HSA/CHP) [3,4]. Tratando-se de um dos Gabinetes Coordenadores de Colheita e Transplantação nacionais (GCCT), é responsável não só pela transplantação como também pela colheita dos órgãos de dadores vivos e cadáveres, em articulação com outros hospitais da região Norte. De acordo com a Autoridade para os Serviços de Sangue e da Transplantação, a taxa de transplantação renal nacional encontra-se claramente acima das taxas médias Europeias [3]. Por outro lado, o sucesso a longo prazo tem aumentado progressivamente nas últimas décadas devido aos progressos alcançados nas terapêuticas imunossupressoras, técnicas cirúrgicas e cuidados pós-operatórios. No entanto, a necessidade de órgãos para transplante ultrapassa largamente a oferta, conduzindo a longos tempos médios de espera. No final do ano de 2011 encontravam-se em lista activa quase 2000 doentes [3]. Alguns doentes têm a possibilidade de serem transplantados antes de iniciar TSR (transplante preemptive), a partir de um dador vivo ou 8 cadáver. Os restantes doentes em IRC terminal necessitam, geralmente, durante esse tempo, de TSR, sob a forma de hemodiálise (HD) ou diálise peritoneal (DP). Grande parte destes doentes tornam-se anúricos ou francamente oligúricos, embora alguns casos mantenham diurese normal, o que implica que, até ao transplante renal, pouca ou nenhuma utilização seja dada ao aparelho urinário baixo. A bexiga, sendo um órgão constituído por músculo liso, tende a sofrer atrofia com a ausência prolongada de utilização, tal como outros músculos. A atrofia muscular manifesta-se através da diminuição do volume e da força [5]. Assume-se também que essa disfunção prolongada explique processos degenerativos que ocorrem ao nível da parede vesical [6]. Tendo em conta as suas funções de armazenamento e esvaziamento, estas alterações podem acarretar consequências para o desempenho funcional. Não existe uma definição standard para caracterizar as bexigas desfuncionalizadas. Errando et al (2000) [7] define como uma bexiga desfuncionalizada aquela com uma diurese < 300 mL/24h. Outros autores definem como aquela não sujeita a pressão e não usada durante vários anos [8, 9]. Nestes casos podem surgir sintomas do aparelho urinário baixo – LUTS (do inglês, lower urinary tract symptoms) – após transplante renal bem-sucedido, nomeadamente polaquiúria e noctúria [5, 10, 11]. Segundo Van der Weide et al. (2001) [5], não se verificou existir uma influência da diurese pré-transplante e do tempo de TSR na prevalência e gravidade de LUTS após o TR, no entanto no estudo de Zermann et al. (2005) [10] foi encontrada uma correlação positiva entre a duração da TSR e o grau de noctúria após o mesmo. Portanto, a relação entre atrofia/disfunção/LUTS ainda não se encontra completamente clarificada, apesar de inicialmente se partir do princípio que estes sintomas urinários seriam mais frequentes em doentes que se encontram em anúria ou oligúria do que nos que mantêm diurese normal durante a TSR. Da mesma forma, 9 o risco de LUTS após TR seria maior quanto maior o tempo de TSR. Enquanto a produção de urina pelo novo rim é restaurada imediatamente ou em poucos dias, a adaptação da bexiga e a normalização da capacidade e acomodação vesical e dos parâmetros urodinâmicos é conseguida até 6 meses após [12]. No entanto, já foi documentada persistência dos sintomas 3 a 4 anos após o TR [13] e mesmo 5 a 6 anos depois [10], o que pode ser representativo de capacidade de recuperação vesical limitada em alguns casos. Tanagho (1974) [14] foi um dos primeiros a reconhecer que a desfuncionalização de uma bexiga normal não limita a sua capacidade de recuperação; estudos subsequentes confirmaram esta conclusão [9, 15, 16]. Apesar de já existirem alguns conhecimentos e hipóteses relativamente à questão da disfunção do aparelho urinário baixo pós-transplante, este é um tema ainda com pouca atenção científica na literatura internacional. Os doentes propostos para TR no HSA/CHP são seguidos inicialmente numa consulta de prétransplante na qual são encaminhados à consulta externa de Urologia para avaliação de eventuais contraindicações à cirurgia. No entanto (e provavelmente também noutros hospitais nacionais), não estão definidos procedimentos de avaliação do funcionamento do aparelho urinário baixo pré-transplante nem de seguimento após a sua realização que sejam aplicados de forma consistente. Para que tal possa ser criado é necessário primeiramente conhecer a realidade destes doentes e avaliar a necessidade de implementação de guidelines. O principal objectivo do presente estudo consiste no esclarecimento da natureza e prevalência de sintomas urinários após TR em doentes da população portuguesa, bem como o seu impacto na qualidade de vida. Será também avaliado o funcionamento do aparelho urinário baixo e se os LUTS se acompanham de alterações miccionais objectivas. A discordância ainda existente quanto à influência da função do aparelho urinário baixo pré- 16 a etiologia é conhecida, a nefropatia de IgA é o diagnóstico mais frequente (17,9%), seguida pela glomerulonefrite crónica sem biópsia (10,7%). A maioria dos transplantados renais desta amostra (53,6%) realizou hemodiálise como TSR. Cinco dos 28 doentes (17,9%) não realizaram TSR, tendo sido sujeitos a transplante pre-emptive. Apenas quatro doentes tiveram dois transplantes renais. Para estes casos foram descritas as durações de ambos os períodos de TSR e a duração total. A duração média da TSR realizada antes do primeiro TR (doentes com um e dois transplantes) foi de 45 meses, isto é, 3 anos e 9 meses (mín. 10 e máx. 101 meses, isto é, 8 anos e 5 meses). A duração média da TSR realizada antes do segundo TR foi de 61 meses (5 anos e 1 mês) e nunca inferior a 38 meses (3 anos e 2 meses). Dos doentes que participaram a média de tempo pós-TR foi de 16 meses. O doente transplantado há menos tempo tinha 4 meses de pós-TR e o doente transplantado há mais tempo 34 meses (2 anos e 10 meses). A maioria dos órgãos para transplante foi obtida a partir de dador cadáver (64,3%). Oito dos doentes (22,9%) já tinham sido previamente submetidos a uma cirurgia urológica. A tabela III resume os protocolos de indução e manutenção de imunossupressão utilizados. Relativamente à medicação que pode apresentar interferência nos sintomas urinários, foi obtida informação acerca do número de diuréticos após o TR, antagonistas α1-adrenérgicos, inibidores da 5α-reductase e anticolinérgicos antes e após TR (ver Tabela IV). Apenas seis doentes (21,4%) estavam medicados com um diurético após o TR e a grande maioria (85,7%) nunca tinha sido medicada com antagonistas α1adrenérgicos nem antes nem após o TR. Um doente estava medicado antes do TR (mas não depois), outros dois iniciaram terapêutica após o transplante e um doente tinha iniciado terapêutica antes do transplante, a qual manteve após. Nenhum doente tinha sido ou encontrava-se medicado com inibidores da 5α-reductase ou anticolinérgicos. 17 Tabela III – Protocolos de imunossupressão Chave: IS, imunossupressão; BAS, basiliximab; TAC, tacrolimus; MMF, micofenolato de mofetil; MP, metilprednisolona; P, prednisolona; ATG, imunoglobulina anti-timócito; Ác., ácido. Tabela IV – Fármacos antes e após TR N (%) Diuréticos pós-TR Zero 22 (78.6) Um 6 (21.4) Antagonistas alfa1-adrenérgicos Nem antes nem após TR 24 (85.7) Antes TR 1 (3.6) Após TR 2 (7.1) Antes e após TR 1 (3.6) Inibidores da 5alfa-reductase Nem antes nem após TR 28 (100.0) Anticolinérgicos Nem antes nem após TR 28 (100.0) Chave: TR, transplante renal. Tabela V – Funcionamento do aparelho urinário baixo pré-TR Chave: TR, transplante renal. N (%) Protocolo de indução da IS BAS+TAC+MMF+MP 14 (50.0) BAS+TAC+MMF+P 6 (21.4) ATG+TAC+MMF+MP 2 (7.1) BAS+TAC+Ác. micofenólico+MP 1 (3.6) BAS+MMF+MP 1 (3.6) TAC+MMF+MP 2 (7.1) ATG+TAC+MMF+P 2 (7.1) Protocolo de manutenção da IS TAC+Ác. Micofenólico+P 5 (17.9) TAC+MMF+P 21 (75.0) TAC+P 2 (7.1) N (%) Diurese pré-TR 0 mL/dia 7 (25.0) <500 mL/dia 11 (39.3) 500-1000 mL/dia 5 (17.9) >1000 mL/dia 5 (17.9) Micções por dia pré-TR 0 7 (25.0) 1 a 6 20 (71.4) 7 ou + 1 (3.6) Micções nocturnas pré-TR 0 a 1 20 (71.4) 2 a 4 7 (25.0) 5 ou + 1 (3.6) 18 A Tabela V apresenta os dados relativos ao funcionamento do aparelho urinário baixo antes do transplante renal. Cerca de 64% dos doentes apresentavam uma diurese inferior a 500 mL/dia, dos quais 25% em anúria. Da mesma forma, 25% dos doentes responderam que o seu número de micções em 24h era zero. Só um doente apresentava polaquiúria. Pelo contrário, oito doentes (28,6%) apresentavam já noctúria, um deles queixando-se de urinar 5 ou mais vezes por noite. Quanto à avaliação do funcionamento do aparelho urinário baixo pósTR, foram analisados os dados relativos ao questionário I-PSS, à urofluxometria e à tabela F/V de 3 dias. No I-PSS, os dois sintomas mais prevalentes foram a frequência urinária (respostas positivas em 42,9% dos doentes) e a noctúria (42,8% dos doentes com 2 ou mais micções por noite). Ainda assim a maioria (57,1%) refere nunca ter que urinar mais do que uma vez num intervalo inferior a 2 horas (frequência) e, dos que responderam afirmativamente, nenhum doente refere ter o sintoma “quase sempre”. Cerca de 57% não têm queixas de noctúria (zero ou uma micção por noite). Cerca de 21% dos doentes queixam-se de urgência, dos quais 10,7% (3 doentes) classificando como “quase sempre”. As percentagens relativas aos sintomas de esvaziamento são apresentadas na Tabela VI. A média da pontuação total do I-PSS obtida foi 6, o correspondente a sintomas ligeiros (mín. 0 e máx. 17). Apenas 4 doentes (14,3%) apresentam sintomas urinários (score igual a zero). A maioria dos doentes (60,7%) apresenta sintomas ligeiros e os restantes sintomas moderados. Nenhum dos doentes se encontra no grupo dos sintomas graves. Em relação à qualidade de vida relacionada com os sintomas urinários, 53,6% referem que se sentiriam muito contentes se passassem o resto da vida a urinar de acordo com o padrão actual, 42,9% referem sentir-se de contentes a bastante contentes e apenas um doente refere sentir-se “mais ou menos contente”. Portanto, nenhum doente 19 Tabela VI – Respostas ao questionário I-PSS N (%) I-PSS 1 (sensação de esvaziamento incompleto) nunca 24 (85.7) < 1/2 do tempo do período total 2 (7.1) quase sempre 2 (7.1) I-PSS 2 (frequência) nunca 16 (57.1) < 1/5 do tempo do período total 5 (17.9) < 1/2 do tempo do período total 2 (7.1) cerca de 1/2 do tempo do período total 4 (14.3) > 1/2 do tempo do período total 1 (3.6) I-PSS 3 (fluxo urinário intermitente) nunca 20 (71.4) < 1/5 do tempo do período total 4 (14.3) < 1/2 do tempo do período total 1 (3.6) cerca de 1/2 do tempo do período total 2 (7.1) quase sempre 1 (3.6) I-PSS 4 (urgência) nunca 22 (78.6) < 1/5 do tempo do período total 2 (7.1) cerca de 1/2 do tempo do período total 1 (3.6) quase sempre 3 (10.7) I-PSS 5 (fluxo urinário reduzido) nunca 17 (60.7) < 1/5 do tempo do período total 2 (7.1) < 1/2 do tempo do período total 3 (10.7) cerca de 1/2 do tempo do período total 2 (7.1) quase sempre 4 (14.3) I-PSS 6 (esforço miccional) nunca 26 (92.9) < 1/5 do tempo do período total 1 (3.6) < 1/2 do tempo do período total 1 (3.6) I-PSS 7 (noctúria) nenhuma 8 (28.6) 1 vez 8 (28.6) 2 vezes 6 (21.4) 3 vezes 1 (3.6) 20 4 vezes 3 (10.7) 5 vezes ou + 2 (7.1) I-PSS 8 (QV) muito contente 15 (53.6) bastante contente 4 (14.3) contente 8 (28.6) mais ou menos contente 1 (3.6) Score I-PSS sintomas ligeiros 17 (60.7) sintomas moderados 11 (39.3) Chave: I-PSS, International Prostate Symptom Score; QV, qualidade de vida. manifesta desagrado em manter o seu padrão miccional actual no futuro. A média do índice de qualidade de vida é 0,83 (mín. 0 e máx. 3). Relativamente aos dados da urofluxometria, o Qmax foi, em média, 21 mL/s e o Qave de 10 mL/s. Setenta e cinco por cento dos doentes apresentavam um Qmax ≥ 15 mL/s e metade dos doentes apresentava valores de Qave ≥ 10 mL/s. Por fim, das tabelas F/V obteve-se que a média do número de micções em 24h foi 7 e que 60,7% dos doentes apresentavam polaquiúria. A média do número de micções nocturnas foi 2 e 46,5% dos doentes apresentavam noctúria. Apenas sete doentes (25%) eram classificáveis como tendo poliúria. Se o volume médio por micção for usado como estimativa da capacidade vesical, 75% dos doentes apresentam valores inferiores a 400 mL, indicando bexigas com baixa capacidade vesical e 10,7% apresentam valores superiores a 500 mL, indicando bexigas com grande capacidade vesical. No entanto, estimando a capacidade vesical como o maior volume urinado num período de 24h, obtém-se 21,4% com valores inferiores a 400 mL e 53,6% superiores a 500 mL. Tendo em conta que o volume urinado médio por micção fornece uma melhor estimativa, foram esses os valores considerados. O valor médio da razão entre o volume de urina produzido durante a noite e o volume produzido nas 24h foi de 39%. O único doente com idade ≤35 anos apresentava um valor entre os 20 e os 33%, ou seja, 21 anormal para a idade. Como para os doentes do grupo etário ]35-65] anos o valor é variável entre aquele intervalo, sendo, portanto, difícil definir se um valor isolado é normal ou não para a idade, considerou-se sempre normal desde que ≤33% de igual forma ao considerado para os doentes com mais de 65 anos. Tabela VII – I-PSS (pontuação total), urofluxometria, tabela F/V Chave: I-PSS, International Prostate Symptom Score; F/V, frequência/volume; Qmax, taxa de fluxo máximo; Qave, taxa de fluxo médio. Assim, 15 dos doentes com mais de 35 anos apresentavam um valor >33%. No total, 16 doentes eram classificáveis como tendo poliúria nocturna, o que corresponde a 57%, aproximadamente. A Tabela VII resume os dados obtidos nas urofluxometrias e tabelas F/V e a pontuação total do I-PSS. Relativamente às associações investigadas, encontrou-se uma associação estatisticamente significativa entre a diurese pré-TR e as respostas à pergunta 2 do I-PSS referente à frequência urinária (p=0,018). Onze doentes em anúria ou com diurese <500 mL/dia responderam afirmativamente a esta pergunta, apesar de sete com a mesma diurese nunca terem apresentado este sintoma. No entanto, nove doentes com diurese Média (SD) Min. Max. P25 P50 P75 Pontuação total do I-PSS, S 6 (5.1) 0 17 2 4 9 Qmax (mL/s) 21 (8.4) 8 47 15 20 27 Qave (mL/s) 10 (4.3) 3 20 8 10 14 Micções diurnas tabela FV 6 (2.1) 2 10 5 6 8 Micções nocturnas tabela FV 2 (1.3) 0 5 1 1 2 Micções em 24h tabela FV 7 (2.9) 3 13 5 8 10 Diurese tabela FV (mL) 2273 (947.3) 933 5700 1550 2084 2813 Volume médio p/ micção tabela FV (mL) 333 (134.1) 117 673 245 299 403 Volume diurno tabela FV (mL) 1418 (733.5) 300 3967 1006 1309 1887 Volume nocturno tabela FV (mL) 855 (371.9) 290 1950 550 833 1018 Capacidade vesical (mL) 564 (207.4) 200 1000 413 550 700 Poliúria nocturna 39 (12.5) 19 64 29 41 47 22 ≥ 500 mL/dia nunca apresentaram esta queixa e apenas um respondeu afirmativamente. Comparando o score do I-PSS com a existência de frequência e noctúria objectivadas pelas tabelas F/V, parece existir uma associação. Dez doentes com sintomas ligeiros contra sete com sintomas moderados não apresentam frequência, enquanto que dez doentes com sintomas moderados apresentam frequência e apenas um não apresenta. Ainda, treze doentes com sintomas ligeiros não apresentam noctúria contra quatro que apresentam, enquanto que nove doentes com sintomas moderados têm noctúria e apenas dois não têm. Encontrou-se ainda uma correlação negativa (r= -0,287) entre o número de micções em 24h e a capacidade vesical estimada pelo maior volume urinado. Apesar de esta correlação não ser significativa, os resultados mostram uma tendência para haver associação entre as duas variáveis, o que sugere que a desfuncionalização pode conduzir a bexigas com baixas capacidades e, consequentemente, frequência urinária. Ainda relacionado com a capacidade vesical, demonstrou-se uma associação entre a duração da primeira TSR e da TSR total com a capacidade vesical (p=0,023 e 0,030, respectivamente). Dez e doze doentes com capacidades vesicais anormais, respectivamente, contra cinco doentes com capacidades vesicais normais tinham sido submetidos a TSR durante mais de dois anos. No entanto, sete e cinco doentes com capacidades vesicais anormais, respectivamente, contra um com capacidade vesical normal tinham realizado TSR durante ≤ 2 anos. Em relação à diurese pós-TR foi encontrada uma correlação positiva entre esta e o número de micções totais registadas nas tabelas F/V (r= +0,370), mas esta correlação não foi considerada significativa. Já no caso da poliúria nocturna, foi encontrada uma correlação positiva significativa (r= +0,568) entre esta e o número de micções nocturnas. Não foi possível cumprir um dos objectivos do estudo, nomeadamente o 23 de comparar o funcionamento do aparelho urinário baixo pós-transplante nos doentes transplantados há 6 meses ou menos versus nos doentes transplantados há mais de 6 meses. Isto deveu-se ao facto de apenas seis doentes terem um tempo pós-TR igual ou inferior a 6 meses, o que limitou uma comparação estatisticamente significativa. Para conseguir avaliar esta relação é aconselhável obter uma amostra maior de forma a uniformizar os dois grupos. Discussão A realização de transplantes renais pre-emptive não é uma situação muito frequente e, na maioria dos casos, os doentes ficam sob TSR durante longos períodos de tempo, no caso desta amostra estudada uma média de 45 meses. Ainda, um pequeno número de doentes necessitou de segundo transplante, dois dos quais por rejeição hiperaguda do enxerto renal. No entanto, outros dois doentes apresentaram rejeição crónica apenas após onze anos do primeiro transplante. Em relação ao tipo de dador, apesar de a maioria tratar-se ainda de dadores cadáveres, os dadores vivos assumem já uma elevada percentagem da doação de órgãos, nesta amostra de 35,7%. Verifica-se que a maioria dos doentes apresentava disfunção do aparelho urinário baixo pré-transplante, com diureses inferiores a 500 mL/24h em cerca de 64% e, destes, anúria em 25%, o que, segundo Errando et al [7], significa que esse grupo de doentes apresentava já bexigas desfuncionalizadas. Ao contrário dos estudos de Van der Weide et al [5] e Zermann et al [10], mostrou-se que os doentes oligúricos e anúricos no período prétransplante desenvolvem mais queixas de frequência urinária após o mesmo, confirmando uma relação entre a diurese pré-TR e o desenvolvimento deste sintoma. No entanto, não foi demonstrada nenhuma outra associação entre a diurese pré-TR e outros sintomas urinários nem entre a 24 duração da TSR e a presença de LUTS. Os LUTS são bastante prevalentes neste grupo de doentes (85,7%), apesar de neste estudo não ser possível comparar com a prevalência na população geral. Apenas quatro doentes não apresentam qualquer sintoma urinário, no entanto, nos que apresentam sintomas, a gravidade destes divide-se entre sintomas ligeiros a moderados. Os sintomas mais prevalentes foram a frequência urinária (42,9% no I-PSS e 60,7% nas tabelas F/V) e a noctúria (42,8% no I-PSS e 46,5% nas tabelas F/V). É provável que o questionário subestime estes dois sintomas uma vez que implica que o doente responda a partir do número de micções que se recorda, enquanto que as tabelas F/V são mais fidedignas ao compreenderem um registo dessas micções ao longo de 3 dias. Por outro lado, de acordo com os dados obtidos para a qualidade de vida relacionada com os sintomas urinários descritos atrás, estes doentes transplantados renais parecem apresentar uma tendência para desvalorizar os sintomas enquanto problema de saúde. Esta desvalorização pode ser favorável por contrariar o impacto negativo na qualidade de vida, mas, por outro lado, deve alertar para a possibilidade de não valorização de sintomas que poderão estar relacionados com disfunções e consequente efeito nocivo no enxerto. Esta desvalorização pode explicar as diferenças percentuais encontradas para a frequência e noctúria entre as respostas dadas no IPSS e os valores obtidos nas tabelas F/V. De referir que 28,6% dos doentes apresentavam já noctúria antes do transplante, pelo que provavelmente a noctúria não possa ser unicamente atribuível ao efeito da disfunção do aparelho urinário baixo em todos os casos. O mesmo não é verdade para a frequência, uma vez que apenas um doente apresentava este sintoma antes do transplante. Os valores encontrados para a frequência são semelhantes aos obtidos por Van der Weide et al através da aplicação de questionário (49%), mas inferiores aos obtidos para a 25 noctúria (62%) [5]. Em relação à urgência, a percentagem de doentes com este sintoma não era tão significativa, o que também está de acordo com o mesmo autor [5] que não encontrou diferenças estatisticamente significativas entre o grupo em estudo e o grupo controlo. Uma vez que estes doentes apresentam preferencialmente frequência e noctúria mas não tão significativamente urgência, suspeitase que os dois primeiros possam ser causados apenas por diminuição da capacidade vesical. De facto, Serrano et al estudou os efeitos de bexigas disfuncionais durante 15 a 26 anos e verificou que estes doentes podem manter a capacidade de recuperação vesical mas que frequentemente desenvolvem bexigas com baixa capacidade e acomodação [6]. A partir das urofluxometrias, verificou-se que 75% dos doentes apresentavam volumes médios por micção inferiores a 400 mL, indicando bexigas com baixa capacidade vesical. O facto de nesta amostra os doentes apresentarem elevada prevalência de baixas capacidades vesicais, associado às correlações encontradas entre capacidade vesical, frequência urinária e duração da TSR é a favor de que a diminuição da capacidade vesical seja um fenómeno decorrente da desfuncionalização do aparelho urinário baixo durante o período dialítico e pelo menos uma das etiologias para a frequência urinária pós-TR. Esta alteração de volume vesical é importante porque o armazenamento de urina a baixa pressão e o esvaziamento vesical efectivo sem volume residual são requisitos para função renal suficiente e prolongada. Sullivan et al [31] defende que doentes com baixa capacidade vesical causada unicamente por desfuncionalização prolongada com elevada probabilidade sofrem re-expansão desse volume vesical, mas que naqueles com história de contracção vesical (por exemplo, decorrente de fibrose intramural extensa provocada por inflamação ou cirurgias prévias) isso era improvável. Portanto, pode-se suspeitar que doentes transplantados renais que 32 [13] Van der Weide MJ, Hilbrands LB, Bemelmans BL, Kiemeney LA. Lower urinary tract symptoms after renal transplantation: are there changes over time? Urology 2004;63:442-6. [14] Tanagho E. Congenitally obstructed bladders: fate after prolonged defunctionalisation. J Urol 1974;111:102-9. [15] Firlit CF. Use of defunctionalised bladders in paediatric renal transplantation. J Urol 1976;116:634-7. [16] MacGregor P, Novick AC, Cunningham R et al. Renal transplantation in end-stage renal disease patients with existing urinary diversion. J Urol 1986; 135:686-8. [17] Berger M, Luz Junior PN, Silva Neto B, Koff WJ. Validação estatística do escore internacional de sintomas prostáticos (I-PSS) na língua portuguesa /Statistical validation of the international prostatic symptom score (I-PSS) in portuguese. J Bras Urol 1999;25(2):225-34. [18] Plante M, Corcos J, Gregoire I, Belanger MF, Brock G, Rossingol M. 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