Utilização do Laser Díodo e do Laser de Dióxido Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a Nível de Eficiência de Corte, Coagulação, Dor Pós-Operatória e Cicatrização Pós- Operatória

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA UTILIZAÇÃO DO LASER DÍODO E DO LASER DE DIÓXIDO CARBONO EM CIRURGIA ORAL: DIFERENÇAS A NÍVEL DE EFICIÊNCIA DE CORTE, COAGULAÇÃO, DOR PÓS-OPERATÓRIA E CICATRIZAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA Rui Pedro Marques Génio Orientador Prof. Doutor Filipe Poças de Almeida Coimbra Coorientador Prof. Doutor João Manuel Lopes Alves Braga Porto 2014 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA UTILIZAÇÃO DO LASER DÍODO E DO LASER DE DIÓXIDO CARBONO EM CIRURGIA ORAL: DIFERENÇAS A NÍVEL DE EFICIÊNCIA DE CORTE, COAGULAÇÃO, DOR PÓS-OPERATÓRIA E CICATRIZAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA Rui Pedro Marques Génio Orientador Prof. Doutor Filipe Poças de Almeida Coimbra Coorientador Prof. Doutor João Manuel Lopes Alves Braga Porto 2014 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Rua Dr. Manuel Pereira da Silva, 4200-392 Porto-Portugal E-mail: [email protected]m Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio I Agradecimentos Como é natural, não vou conseguir agradecer aqui a todas as pessoas que me marcaram nesta minha curta mas vivida passagem pela FMDUP, por isso passarei a agradecer àquelas que me acompanharam, fisicamente ou em pensamento, durante esta verdadeira maratona contra o tempo. Ao Professor Doutor Filipe Poças de Almeida Coimbra, expresso os meus mais sinceros agradecimentos, por toda a orientação, auxílio e total disponibilidade que demonstrou para comigo, mesmo perante toda a minha passividade durante todo o semestre. Ao Professor Doutor João Manuel Lopes Alves Braga, agradeço também a total disponibilidade, orientação e auxílio, aos quais acrescento a rigidez, fundamental no que toca ao meu ganho de juízo. Aos dois Senhores Professores Doutores o meu profundo obrigado. À minha “mãe da faculdade”, Filomena Moreira, agradeço a educação rigorosa que não me deixou fugir desta faculdade logo no início do percurso. Aos meus perfilhados, Raquel Rocha e Gonçalo Mira, agradeço o ano fantástico que me proporcionaram no nosso próprio palacete, onde vivemos aventuras que, se contadas, ninguém acredita. À Sandra Guerra, ao Rui Fernandes e ao Pedro Valério, levo-vos no coração, por, acima de tudo, me aceitarem como sou, por toda a ajuda que me deram, que me fazem sentir honrado apenas por vos conhecer. Às minhas amigas Mafalda Pedroso, Vânia Gomes, Diogo Martins, Rita Duarte, Ana Vieira, João Pereira, Sandra Freitas, Joana Ramalho e Rita Zão que alegraram sempre os meus dias. À exceção de uma, vá. À Sofia Batista e à Maria Alves, pela ajuda e disponibilidade prestadas. Ao estabelecimento Lusco Fusco e ao amigo Miguel do Lusco agradeço mais as noites do que os dias, fundamentais no relaxamento entre os dias de trabalho e estudo árduos. Aos meus amigos de Travassô, mais especificamente à COMISSÃO DO JUDAS DO LUGAR DE CIMA, agradeço toda a educação que me privilegiaram desde jovem, todo o apoio incondicional e pela verdadeira amizade que demonstraram comigo. Sem esquecer o falecido Zito, que será sempre lembrado na boa disposição, que Deus o tenha em paz. Ao pasteleiro Marco Pires e ao tenor Mário Pires, agradeço a educação que me deram desde novo e por nunca me deixarem morrer de fome nem de sede nas longas noites de estudo. Por fim, e com a maior importância, agradeço aos meus pais, a quem devo tudo, por toda a educação, apoio incondicional e por sempre acreditarem naquilo que faço. A eles dedico esta monografia. Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio II Resumo e palavras-chave Introdução: São várias as aplicações terapêuticas dadas ao LASER em Cirurgia Oral, das quais se destacam as realizadas em tecidos moles. A sua utilização em certas áreas orais é por vezes mais fácil do que a utilização do bisturi. Entre as características mais interessantes da utilização do LASER em procedimentos cirúrgicos destacam-se a hemóstase local, a cauterização das terminações nervosas e a coagulação de vasos sanguíneos e linfáticos. O grau de absorção energética de cada tipo de tecido é específica, por isso o comprimento de onda do feixe LASER emitido deve ser apropriado para cada tecido. Objetivos: Comparar o LASER Díodo e o LASER CO2 no que diz respeito às capacidades de precisão de corte, à coagulação intra-cirúrgica, à dor e cicatrização pós-operatórias. Materiais e Métodos: Seguindo uma rigorosa metodologia de seleção e avaliação científica de artigos nas bases de dados PubMed, Scopus, ScienceDirect e Biblioteca de Saúde Virtual (BIREME), foram inicialmente selecionados 265 artigos, que após análise crítica reduziram para 38, através de critérios de inclusão e de exclusão bem definidos. Discussão: Ambos os LASERs estudados apresentam bons resultados clínicos referentes às características referidas, evidenciados em estudos clínicos independentes não comparativos. É enfatizada a superioridade das características estudadas em cirurgias de tecidos moles orais com utilização de cada tipo de LASER, face a cirurgias convencionais por bisturi nos mesmos tecidos. A comparação efetiva entre os dois LASERs é baseada num estudo de caso clínico de 2 indivíduos, que revela superioridade do LASER Díodo na coagulação intra-operatória face ao LASER CO2, superioridade do LASER CO2 na precisão de corte face ao LASER Díodo e ausência de diferenças ao nível de dor e formação de tecido cicatricial pós-operatórios entre os dois tipos de LASER. Conclusão: De uma forma geral, a evidência científica recolhida e analisada não é suficiente para se apurarem diferenças ao nível das 4 características referentes à cirurgia de tecidos moles orais entre os LASERs CO2 e Díodo, impossibilitando a conclusão de superioridade ou inferioridade entre os LASERs, atendendo a qualquer uma das características estudadas. Palavras-Chave: Cirurgia Oral; LASER Díodo; LASER Dióxido de Carbono. Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio III Abstract and Keywords Introduction: There are several therapeutic applications given to LASER in Oral Surgery, standing out the ones being performed in oral soft tissues. Its use in certain oral areas is often easier than the use of the scalpel. Among the most interesting features of LASER aplications in surgical procedures, local hemostasis, cauterization of nerve endings and clotting of blood and lymph vessels stand out. The degree of energy absorption of each type of tissue is specific, therefore the LASER beam wavelength emitted must be suitable for each tissue. Objectives: To compare the diode and the CO2 LASERs, respecting to the abilities of cutting precision, intra-operative coagulation, and postoperative pain and scarring. Materials and Methods: Following a rigorous selection methodology and scientific review of articles in PubMed, Scopus, ScienceDirect and Library Virtual (BIREME) 265 articles were initially selected, which after a critical analysis were reduced to 38, through well-defined criteria for inclusion and exclusion. Discussion: Both LASERs studied had good clinical results concerning the characteristics mentioned, shown in independent non-comparative clinical studies. It is reported the superiority of the studied characteristics in oral soft tissue surgery by using each type of LASER, compared to conventional scalpel surgeries in the same tissues. The actual comparison between the two LASERs is based on a clinical case study of two individuals, which reveals the superiority of diode LASER in intraoperative coagulation compared to CO2 LASER, CO2 LASER superiority in precision cutting compared to diode LASER and the absence of differences of postoperative pain and scarring between the two LASER types. Conclusion: In general, the gathered and analyzed scientific evidence is not sufficient to find out the differences of the 4 studied characteristics related to oral soft tissues surgery between the CO2 and diode LASERs, making impossible to conclude about superiority or inferiority between the LASERs, according to any of the studied characteristics. Keywords: Oral Surgery; Diode LASER; Carbon Dioxide LASER. Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio IV Abreviaturas, Siglas e Símbolos LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação, em português) CO2 – Dióxido de Carbono Nd:Yag - Neodymium-doped Yttrium aluminium garnet (Granada de Ítrio e Alumínio dopado com Neodímio, em português) FDA – Food and Drug Administration LLLT – low-level LASER therapy (terapia LASER de baixa intensidade, em português) VPN – Virtual Private Network BIREME – Biblioteca Regional de Medicina MeSH – Medical Subject Headings W – Watt (unidade de potência) Hz – Hertz (unidade de frequência) CW – Continuous Wave nm – nanómetro mm – milímetro ™ - Trademark ® - Registered Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio V Índice Introdução ...................................................................................................................................... 1 Materiais e Métodos ...................................................................................................................... 5 Discussão ........................................................................................................................................ 8 Eficiência de corte ...................................................................................................................... 8 Coagulação .................................................................................................................................. 9 Dor pós-operatória ................................................................................................................... 11 Cicatrização pós-operatória .................................................................................................... 14 Conclusão ..................................................................................................................................... 16 Bibliografia ................................................................................................................................... 18 ANEXOS ...................................................................................................................................... 21 Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 1 Introdução A Medicina Dentária e a Cirurgia Oral evoluíram muito ao longo dos anos com os desenvolvimentos tecnológicos na área dos instrumentos. Muitos instrumentos foram inventados e melhorados para facilitar os procedimentos cirúrgicos em Medicina Dentária. No entanto, instrumentos, como o bisturi, instrumento muito usado em Cirurgia Oral para realizar incisões em tecidos moles, são de fácil manuseamento, mas não conseguem controlar o sangramento nem garantir a hemóstase para um campo operatório limpo1. No sentido de se obterem melhores resultados a nível de controlo do sangramento durante a cirurgia, não só em Cirurgia Oral, mas também em áreas como a Periodontologia e a Ortodontia2, surge a utilização de sistemas LASER em cirurgias de tecidos moles orais, sendo que em algumas situações a utilização de sistemas LASER para fins cirúrgicos pode também ser útil, no que diz respeito à redução da dor e do medo da cirurgia, sentidos pelos pacientes.1 Em 1960, Maiman, usou um rubi para produzir o primeiro sistema LASER funcional. Anos mais tarde foram desenvolvidos o LASER CO2 e o LASER Nd: YAG, sendo que a primeira vez que um sistema LASER foi usado na área da medicina foi em 1960 para fotocoagulação da retina. Em Medicina Dentária, é descrita a primeira utilização do LASER por Goldman no ano de 1964. Só em 1989 foi publicado o primeiro artigo acerca da utilização do LASER em cirurgia periodontal, por Myers. Mais tarde a FDA permitiu a utilização dos sistemas de LASER CO2, Nd: YAG e Díodo apenas em tecidos moles.1 Entre as características mais interessantes da utilização do LASER em procedimentos cirúrgicos destacam-se a hemóstase local3,4, a cauterização das terminações nervosas e a coagulação de vasos sanguíneos e linfáticos2. Quanto à coagulação de vasos sanguíneos, esta permite um campo operatório limpo, com boa visualização da área de trabalho e uma redução significativa da perda sanguínea durante a cirurgia, enquanto a coagulação de vasos linfáticos resulta num menor edema e inchaço associados à cirurgia. Esta ótima coagulação também reduz o risco de metástases, no caso de neoplasias.1 Quanto à cauterização das terminações nervosas, este aspeto assume especial relevo, uma vez que causa a formação de neuromas térmicos, promovendo uma menor dor per e pós-cirúrgica e evitando-se ou diminuindo, por conseguinte, a prescrição de analgésicos. Além disto, a esterilização imediata da ferida operatória devido à elevada temperatura originada durante a irradiação dos tecidos1,5, reduz o risco de infeção póscirúrgica6 e evita a prescrição de medicação antibiótica. A diminuição ou inexistência de contração da ferida operatória4 e formação de tecido cicatricial devido à menor presença de Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 2 miofibroblastos torna-se particularmente importante em zonas onde a formação de tecido cicatricial pode causar comprometimento da função. Está descrito que a quantidade de miofibroblastos presentes na ferida operatória por cirurgia com LASER CO2 é 3 vezes menor do que a quantidade de miofibroblastos presentes numa ferida operatória de uma cirúrgica convencional com bisturi. A sua utilização em certas áreas orais é muitas vezes mais fácil do que a utilização do bisturi. Por fim, não são necessárias suturas ou qualquer outro tipo de curativo para feridas operatórias, uma vez que o processo de cura é realizado por segunda intenção. 1,5 Além disto, está descrita uma melhor aceitação da cirurgia LASER por parte dos pacientes 1, e os procedimentos tendem a tornar-se mais rápidos, seguros e precisos.3 Por outro lado, também estão descritas algumas desvantagens relacionadas com a utilização do LASER em procedimentos cirúrgicos orais. Um atraso na cura da ferida operatória está descrito devido aos danos térmicos existentes à volta da ferida, sendo que estes danos térmicos são entre 3 a 5 vezes menores do que cirurgias idênticas utilizando o bisturi elétrico. A utilização do LASER causa um dano térmico muito limitado devido à sua alta precisão e não causa trauma mecânico. As outras desvantagens prendem-se com o elevado custo do equipamento e a necessidade da formação do profissional em relação ao tipo de LASER a utilizar em cada situação, suas indicações e propriedades, bem como da forma como utilizar cada tipo de LASER.5 São várias as aplicações terapêuticas dadas ao LASER em Cirurgia Oral, das quais se destacam as realizadas em tecidos moles, mais especificamente cirurgias de tecidos moles simples (frenectomias, exérese de epúlides, gengivectomias, gengivoplastias, aumentos de coroa clínica1,7,2, reduções anteriores da língua8 etc.), lesões vasculares (hemangiomas, telangiectasias, etc.), lesões pigmentadas (pigmentações gengivais), assim como de lesões brancas orais e neoplasias (leucoplasias orais, líquen plano oral, etc.), irradiação de úlceras aftosas e lesões vesiculo-bolhosas (penfigóide mucomembranoso), estas últimas tratadas com terapia LASER de baixa intensidade (low-level LASER therapy – LLLT). Quanto ao tratamento de lesões vasculares, como hemangiomas e telangiectasias7, podem ser tratados, mas com especial cuidado, uma vez que biopsias incisionais não são possíveis através do tratamento LASER, o que implica que não seja possível a realização dos exames histopatológicos necessários para o diagnóstico das lesões. As pequenas lesões deste tipo são tratadas com mais sucesso através da utilização do LASER, por ablação, ou através de criocirurgia. 1 Existem duas técnicas aceitáveis que permitem a remoção das lesões através da utilização de cirurgia LASER. A técnica de excisão cirúrgica é sempre preferível pois permite o exame Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 9 LASER Díodo (Varilite; 940 nm), salientando que este último apresenta uma penetração mais acentuada nos tecidos do que o LASER CO2.14 Quanto à propriedade de eficiência de corte é visível a falta de evidência científica que avalie este parâmetro, tal como o compare entre os diferentes tipos de LASER. Coagulação Uma das mais importantes vantagens da cirurgia LASER em relação à cirurgia convencional por bisturi prende-se à grande capacidade de coagulação e de controlo hemostático, que reduz significativamente as perdas sanguíneas e permite um campo operatório limpo de sangue, tornando menos provável que o cirurgião cause danos em estruturas adjacentes à ferida operatória.16,19–22 A relação de superioridade do LASER CO2 a nível de coagulação intraoperatória e controlo hemorrágico face aos mesmos aspetos na cirurgia por bisturi é evidenciada no estudo de Romanos et al. (2009), em cirurgias de tecidos moles associadas a cirurgia de implantes16 , pelo estudo retrospetivo e comparativo de Yague-Garcia et al. (2009) no tratamento de mucocelos de um grupo de indivíduos tratados com LASER CO2 (LASERsat 20W, Sharplan 1020, Tel Aviv, Israel; 5-7 W) face a outro grupo tratado convencionalmente com bisturi19 e pelo estudo retrospetivo e comparativo de Wu et al. (2011), em que 30 indivíduos foram tratados a mucocelos com recurso a LASER CO2 (Sharplan; 5 W) enquanto outros 30 indivíduos foram tratados ao mesmo tipo de lesão convencionalmente por bisturi, constatando-se uma grande diferença ao nível de coagulação entre os dois grupos, naturalmente com melhores resultados no grupo tratado a LASER.21 Da mesma maneira, a relação de superioridade das mesmas propriedades de coagulação e controlo hemorrágico do LASER Díodo face à cirurgia convencional com bisturi é evidenciada no estudo retrospetivo, comparativo e randomizado de El-Kholey et al. (2014) em cirurgia de tecidos moles para exposição de implantes, em que um grupo de indivíduos foi tratado com LASER Díodo (SIROLASER; Sirona Dental Systems GmbH; Germany; 970 nm) face ao grupo controlo tratado convencionalmente por bisturi. Neste estudo não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos após a análise estatística realizada. No entanto, clinicamente, o profissional verificou que no grupo de estudo, não ocorreu sangramento durante a cirurgia LASER, conseguindo uma visualização clara da área cirúrgica, enquanto no grupo de controlo ocorreu sangramento, característico da cirurgia convencional com bisturi, que foi controlado através da aplicação de pressão sobre a ferida operatória durante alguns minutos.22 A superioridade do LASER Díodo face ao bisturi também é evidenciada no estudo de Elanchezhiyan et al. (2013), reportando a frenectomia realizada em 2 irmãos com anquiloglossia hereditária, sendo que num dos indivíduos a frenectomia foi realizada Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 10 com recurso a LASER Díodo (980 nm WISER diode LASER; Doctor Smile, Italy) e no outro realizada convencionalmente com bisturi, sendo reportado uma melhor coagulação e controlo hemorrágico no indivíduo tratado com LASER.20 Os relatos de casos clínicos evidenciam também as propriedades de coagulação dos dois LASERs. São relatados casos de cirurgias realizadas com LASER CO2 (10600 nm) em que se obtiveram bons resultados a nível de coagulação e controlo hemostático intra-operatórios, que melhoraram a visualização do campo operatório entre outras vantagens já referidas e que mereceram especial relevância clínica por parte dos profissionais5,12,13,18,23,24, nomeadamente em cirurgias que incluíram o tratamento de linfangiomas orais5, rânulas12, líquen plano oral23, quisto dermoide lingual congénito13, Épulide Fissuratum18 e na remoção de cálculos salivares do ducto de Wharton24. O relato de Monteiro et al. (2012), acerca do tratamento de um caso de Épulide Fissuratum merece especial destaque, uma vez que foi tratado um indivíduo com medicação antitrombótica, sem suspensão da mesma, através do corte e vaporização das lesões com LASER CO2, em que foram obtidos ainda assim excelentes resultados no que diz respeito à coagulação da ferida operatória e ao controlo hemostático da cirurgia e ainda sem perda de profundidade do sulco vestibular, o que acontece muitas vezes nestes casos tratados convencionalmente com bisturi.18 Também nos estudos comparativos de Suter et al., são comparadas as diferenças a nível de controlo hemorrágico e coagulação entre o modo de emissão contínua e o modo de emissão pulsátil do LASER CO2 (Spectra DENTA Surgical Carbon Dioxide LASER, MAX Engineering Ltd, Gyeonggi-do, Korea; 10600 nm) na exérese de hiperplasias fibrosas situadas na mucosa jugal e, apesar de não encontrar diferenças significativas entre os dois modos de emissão, são evidenciados bons resultados de coagulação nos dois grupos do estudo.25,26 Também são relatados casos de cirurgias realizadas com LASER Díodo (808-980 nm) em que se obtiveram bons resultados a nível de coagulação e controlo hemostático intraoperatórios1,15,17,27–32, tal como nos casos referidos anteriormente referentes ao LASER CO2. São referidas cirurgias de aumento gengival1, de vaporização de hiperplasias gengivais15, de exérese de um papiloma escamoso oral17, frenectomias27,30, exérese de fibroma28, tratamento de hemangioma oral29, tratamento de Épulide Fissuratum31 e fotocoagulação de varizes venosas nos lábios e na mucosa jugal32, todas com excelentes resultados de controlo de hemóstase e excelente coagulação. No estudo de Novakovic et al. (2011) já referido anteriormente, é evidenciado que o LASER CO2 não consegue muitas vezes controlar bem a hemorragia, em detrimento de uma melhor precisão de corte, sendo necessário por vezes a utilização de métodos adicionais de Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 11 controlo hemorrágico, como a electrocauterização.14 Esta informação está de acordo com o estudo de Monteiro et al. (2012), em que são comparadas as características de coagulação entre o LASER CO2 e o LASER Díodo. É descrito o tratamento de 2 indivíduos, cada um com uma lesão vascular situada no lábio. Num dos indivíduos a lesão vascular situava-se na mucosa oral do lábio inferior, sendo a sua exérese realizada através de LASER CO2 (DEKA™ Smart US20D, Firenze, Italy; 4.5 W; pulse mode, 50 Hz), enquanto o outro indivíduo apresentava a lesão vascular situada no epitélio labial inferior e foi realizada a fotocoagulação desta lesão através do LASER Díodo (LASERHF™, Hager & Werken, Duisburg, Germany; 975 nm; CW; 3 W). Excelentes resultados ao nível de coagulação e controlo da hemóstase foram conseguidos no tratamento dos dois casos. No entanto, Monteiro et al. (2012), refere que o LASER CO2, emitindo energia com um comprimento de onda de 10600 nm (radiação infravermelha), apresenta excelentes valores de absorção pela água, tornando este tipo de LASER um dos melhores LASERs a utilizar em tecidos moles orais, que têm uma grande percentagem de água, o que se traduz nos ótimos resultados do LASER CO2 ao nível de grande precisão de corte e excelente hemóstase. No entanto, o LASER CO2 apenas consegue coagular vasos menores que 0,5 mm de diâmetro, enquanto o LASER Díodo (800-980 nm) tem uma fraca absorção pela água, sendo seletivamente absorvido pela hemoglobina. Este facto permite ao LASER Díodo uma penetração mais profunda nos tecidos (4-5 nm) e a emissão de calor quando em contacto com a hemoglobina de vasos sanguíneos, originando coagulação dos tecidos numa profundidade superior a 7-10 nm, sendo este processo conhecido como fotocoagulação e classificado como um procedimento não invasivo. No entanto, o tratamento por fotocoagulação, sendo não invasivo, não permite a recolha de material da lesão para exame histopatológico.33 Dor pós-operatória Outra característica de elevada importância associada à utilização de LASER em cirurgias de tecidos moles orais é a capacidade dos mesmos em infligir menor ou mesmo nenhuma dor no período pós-cirúrgico, relacionando também a menor necessidade de prescrição analgésica. Relativamente ao LASER CO2, a evidência científica suporta a ideia de que a utilização deste tipo de LASER conduz a uma menor dor pós-operatória e, por conseguinte, menor necessidade de prescrição analgésica em comparação com cirurgias convencionais com bisturi.19,34 No estudo de Yague-Garcia et al. (2009) já descrito anteriormente foram encontradas diferenças significativas no que diz respeito ao controlo da dor pós-operatória, uma vez que o Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 12 grupo tratado com LASER CO2 não necessitou de medicação analgésica, existindo poucas queixas de dor por parte destes indivíduos e quando existiam eram relativas a dor ligeira, enquanto mais de metade dos indivíduos do grupo tratado convencionalmente por bisturi necessitou de medicação analgésica para controlo da dor pós-operatória, existindo significativamente mais queixas relativas a dor.19 Também no estudo de López et al. (2013), foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos do estudo, isto é, depois da análise estatística foi concluído que o grupo submetido a cirurgia convencional com bisturi sofreu mais dor nos 3 dias seguintes à cirurgia do que o grupo submetido a cirurgia com LASER CO2 (LASERsat 20W, Satelec®, Pierre Rolland, Barcelona, Spain) no mesmo intervalo de tempo.34 Em relação às propriedades de controlo de dor pós-operatória em cirurgias com LASER Díodo comparativamente a cirurgias convencionais com bisturi, são evidenciados 3 estudos com resultados, tendo 1 deles resultados divergentes dos outros. No estudo de Cumpata et al. (2013), todos os participantes receberam a mesma terapia farmacológica, nomeadamente Meloxicam. Foram encontradas diferenças significativas neste estudo, uma vez que a maioria dos indivíduos tratados com LASER não se queixou de qualquer dor pós-cirúrgica, havendo uma minoria que se queixou apenas de ligeiro desconforto durante 1 ou 2 dias, ao passo que todos os indivíduos tratados convencionalmente se queixaram de dor moderada durante 2 ou 3 dias até um máximo de 5 dias.35 No estudo de Elanchezhiyan et al. (2013) já descrito anteriormente é relatado que no período pós-cirúrgico, o indivíduo submetido ao tratamento com LASER Díodo e medicado apenas com analgésico, não se queixou de dor, ao passo que o indivíduo tratado convencionalmente com bisturi e medicado com analgésico e antibiótico queixou-se de dores ao movimento da língua e restrição de movimentos.20 Estes estudos suportam a ideia de que a utilização do LASER Díodo em cirurgia de tecidos moles orais estará relacionada com uma menor ou mesmo nenhuma dor no período pós-operatório, em comparação com cirurgias convencionais com bisturi.20,35 Por outro lado, o estudo de El-Kholey et al. (2014) já referenciado anteriormente, não foram encontradas diferenças significativas, quer através do estudo estatístico, quer clinicamente, de dor pós-operatória, uma vez que é relatado que nenhum dos pacientes dos 2 grupos do estudo se queixou de dor significativa, o que leva a crer que sendo a cirurgia de exposição de implantes uma cirurgia minimamente invasiva e bastante simples, a utilização do LASER Díodo não oferece vantagens em relação ao controlo de dor pós-operatória, comparativamente à cirurgia convencional por bisturi.22 Os relatos de casos clínicos evidenciam também bons resultados ao nível do controlo da dor pós-operatória em cirurgias realizadas com LASER CO2. Nos tratamentos com LASER CO2 de linfangiomas orais5 e de rânulas12 reportados, não foi prescrita qualquer medicação analgésica Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 13 e os indivíduos tratados não se queixaram de qualquer dor pós-operatória5 ou queixaram-se apenas de dor pós-operatória mínima que não impediu o retorno da plenitude funcional no menor tempo possível e com um mínimo de desconforto.12 Nos tratamentos com LASER CO2 de fissuras labiais36, de líquen plano oral23, de Épulide Fissuratum18, frenectomias linguais37 e hiperplasias fibrosas25,26 reportados, foi prescrita medicação analgésica na totalidade ou apenas em alguns casos e, regra geral, a maioria dos indivíduos não se queixou de qualquer dor, ou queixou-se de ligeiro desconforto, existindo uma minoria, nomeadamente nos estudos com mais do que 1 indivíduo, que se queixou de dor ligeira e desconforto. 18,23,25,26,36,37 Estes casos clínicos suportam a ideia de que cirurgias com LASER CO2 obtêm bons resultados no que diz respeito ao controlo da dor pós-operatória, isto é, os casos descritos referem na sua maioria uma menor ou mesmo nenhuma dor, havendo também uma menor necessidade de medicação analgésica. Da mesma forma, também são relatados casos clínicos com bons resultados ao nível de controlo de dor pós-operatória em cirurgias realizadas com LASER Díodo. Dessas destacam-se a exérese de um papiloma escamoso oral17, uma cirurgia de aumento gengival1, frenectomias27,30 e cirurgia a Épulide Fissuratum31 em que não foi prescrita qualquer medicação analgésica e em que os pacientes não se queixaram de qualquer dor ou queixaram de desconforto mínimo tolerável, evidenciando as boas propriedades de controlo de dor pós-operatória em cirurgias com LASER Díodo, sem necessidade de medicação analgésica.1,17,27,30,31 Outros relatos clínicos relatam a experiência em cirurgias a hemangioma oral29, fibroma oral28, varizes venosas orais e labiais32, exérese de grânulos de Fordyce3 e vaporização de leucoplasia oral38, com recurso a medicação analgésica para controlo da dor pós-operatória, em que os indivíduos tratados não se queixaram de qualquer dor ou desconforto pós-operatórios3,28,29,32,38, evidenciando as boas propriedades de controlo de dor pós-operatória em cirurgias com LASER Díodo, em conjunto com medicação analgésica. Particular destaque para o estudo de Monteiro et al. (2012) já referido anteriormente, em que ambos os indivíduos do estudo foram medicados com Paracetamol (analgésico) e tanto o indivíduo tratado com LASER CO2 como o indivíduo tratado com LASER Díodo não se queixaram de qualquer dor ou desconforto pós-operatórios, sendo que este estudo não mostrou diferenças significativas entre os 2 tipos de LASER estudados no que diz respeito ao controlo da dor pós-operatória. 33 Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 14 Cicatrização pós-operatória Por fim, mas não menos importante é avaliada a qualidade de cura das feridas operatórias em cirurgias realizadas com LASER, particularmente no que diz respeito à formação de tecido cicatricial no local da ferida operatória. Relativamente a cirurgias realizadas com LASER CO2, a evidência científica suporta a ideia de que a utilização deste tipo de LASER em cirurgias de tecidos moles orais conduz a uma menor ou à ausência de formação de tecido cicatricial na cura de ferida operatória, em comparação com cirurgia convencional por bisturi do mesmo tipo de tecidos, que, regra geral, são mais propensos à formação de cicatriz e tecido fibroso, tornando-se uma grande vantagem em cirurgias de zonas com importância estética.19 No estudo de Yague-Garcia et al. (2009) já referenciado anteriormente, é descrito um resultado estético excelente no grupo tratado cirurgicamente com LASER CO2, não se observando nos controlos pós-operatórios efetuados nenhum caso com indícios de fibrose ou formação de tecido cicatricial, enquanto no grupo tratado convencionalmente com bisturi foram encontrados defeitos estéticos, isto é, formação de cicatrizes em 5 dos 25 indivíduos deste grupo.19 Quanto à comparação de formação de tecido cicatricial em cirurgia de tecidos moles orais com LASER Díodo relativamente a cirurgia convencional por bisturi nos mesmos tecidos, não foi encontrado nenhum estudo comparativo que comparasse as características de cicatrização relativas a cada um dos instrumentos cirúrgicos. No entanto, são relatados casos clínicos referentes a cirurgias diversas realizadas em tecidos moles orais com recurso ao LASER Díodo, que mostraram bons resultados clínicos em relação à cura das feridas operatórias curdas por segunda intenção (sem necessidade de sutura) com indícios mínimos ou ausência de formação de tecido cicatricial, em detrimento de uma maior formação de tecido normal, são e funcional.3,7,29,32 Estes resultados foram relatados em casos de tratamento cirúrgico de Épulide Fissuratum, frenectomias, granulomas piogénicos, lesões brancas7, exérese de grânulos de Fordyce3, hemangioma oral29 e varizes venosas, sendo que neste último caso é descrito especificamente a cura completa da ferida operatória, sem indícios de híper ou hipopigmentação, atrofia, textura rugosa, fibrose ou cicatriz.32 De realçar ainda que, no estudo de Akbulut et al. (2013), foi realizado o tratamento de lesões vesiculobolhosas associadas a penfigóide através de LASER Díodo, tendo-se observado que as feridas operatórias não curaram, ocorrendo hemorragia intra e pós-operatórias, esta última observada 6 semanas após a cirurgia, sendo necessário neste caso a sutura da ferida operatória.7 Este caso clínico pode refletir a limitação das capacidades do LASER Díodo em indivíduos condicionados Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 15 por doenças sistémicas, mas mais estudos serão necessários para aferir estas limitações com mais certezas. Também acerca de cirurgias em tecidos moles orais utilizando o LASER CO2, são reportados alguns casos clínicos que dão conta dos bons resultados obtidos em relação à menor ou ausência de formação de tecido cicatricial na cura de feridas operatórias por segunda intenção (sem necessidade de sutura)5,12,18,36, particularmente importante em casos onde a formação de tecido cicatricial pode comprometer a função.5,12 Estes resultados foram descritos em tratamentos cirúrgicos de linfangiomas orais5, fissuras labiais36, de rânulas12 e de Épulide Fissuratum, sendo que neste último é referido ainda a conservação da profundidade do vestíbulo, o que não acontece quando este tipo de lesões é tratado convencionalmente com bisturi.18 Destaca-se o estudo de Monteiro et al. (2012) já descrito anteriormente, que reporta a completa cura das feridas operatórias entre 2 a 3 semanas após as cirurgias e não foram encontrados indícios de formação de tecido cicatricial quer no caso de exérese com LASER CO2, quer no caso de fotocoagulação com LASER Díodo, evidenciando semelhança de cura das feridas operatórias com menor ou ausência de indícios de formação de tecido cicatricial entre cirurgias em tecidos moles orais realizados com LASER CO2 e com LASER Díodo.33 Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 16 Conclusão De uma forma geral, os LASERs utilizados atualmente em Cirurgia Oral como o LASER CO2 e o LASER Díodo apresentam boas características e resultados em cirurgias de tecidos moles orais, no que diz respeito à capacidade efetiva de corte com grande precisão, ao controlo hemorrágico intra-operatório através da coagulação dos vasos sanguíneos expostos durante as cirurgias dos referidos tecidos, ao controlo de dor pós-operatória, através da cauterização das terminações nervosas, e à qualidade da cura de feridas operatórias de cirurgias realizadas com LASER, mais especificamente, à minimização ou ausência de formação de tecido cicatricial. Nesta revisão bibliográfica, a seleção dos artigos foi realizada de uma forma sistematizada, segundo critérios de inclusão e exclusão bem definidos. As evidências científicas presentes nos artigos selecionados foram revistas, com o objetivo de se tentar comparar o LASER CO2 e o LASER Díodo em relação às 4 características referentes à utilização de ambos os LASERs em cirurgia de tecidos moles orais. As evidências científicas revistas revelam, maioritariamente através de relato de experiência clínica, bons resultados da utilização dos dois tipos de LASER, em relação à capacidade de corte eficiente e preciso, à coagulação intra-operatória, ao controlo da dor pós operatória e à minimização de formação de tecido cicatricial. Além disso, os estudos comparativos estudados, revelam a superioridade de ambos os LASERs estudados em cirurgias de tecidos moles orais, em comparação com cirurgias realizadas convencionalmente com bisturi nos mesmos tecidos. Quanto à capacidade de corte eficiente e com precisão, a falta de estudos comparativos, com amostras significantes, entre os dois tipos de LASER, impossibilita a conclusão acerca de qual dos tipos de LASER estudados apresenta melhor capacidade de corte eficiente e preciso. Quanto à coagulação intra-operatória, as evidências científicas revistas não são suficientes para concluir com certeza acerca das diferenças desta característica entre os dois LASERs estudados, existindo no entanto uma referência de experiência clínica que sugere melhor capacidade de coagulação do LASER Díodo face ao LASER CO2. Relativamente à capacidade de controlo de dor pós-operatória, as evidências científicas revistas não são suficientes, para se concluir se existem ou não existem diferenças, e no caso de existirem qual o seu valor, entre os dois LASERs estudados ao nível de controlo da dor pósoperatória. Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 17 Finalmente, quanto à capacidade de minimizar a formação de tecido cicatricial, as evidências científicas revistas não são suficientes, para se concluir se existem ou não diferenças, e no caso de existirem qual o seu valor, entre os dois LASERs estudados ao nível da cicatrização pós-operatória. Em suma, a evidência científica recolhida e analisada não é suficiente para se apurarem diferenças ao nível das 4 características referentes à cirurgia de tecidos moles orais entre os LASERs CO2 e Díodo, impossibilitando a conclusão de superioridade ou inferioridade entre os LASERs, atendendo a qualquer uma das características estudadas. Utilização do LASER Díodo e do LASER de Dióxido de Carbono em Cirurgia Oral: Diferenças a nível de precisão de corte, coagulação, dor pós-operatória e cicatrização pós-operatória Rui Pedro Marques Génio 18 Bibliografia 1. Amid R, Kadkhodazadeh M, Hemmatzadeh S, Refoua S, Iranparvar P, Shahi A. Using diode LASER for soft tissue incision of oral cavity. J LASERs Med Sci. 2012;3(1):36-43. 2. Olivi G, Genovese MD, Caprioglio C. Evidence-based dentistry on LASER paediatric dentistry: review and outlook. Eur J Paediatr Dent. 2009;10(1):29-40. 3. Baeder FM, Pelino JEP, de Almeida ER, Duarte DA, Santos MTBR. High-power diode LASER use on Fordyce granule excision: a case report. J Cosmet Dermatol. 2010;9(4):321-324. 4. Sivolella S, Berengo M, Cernuschi S, Valente M. Diode LASER treatment is effective for plaque-like lichen planus of the tongue: a case report. LASERs Med Sci. 2012;27(2):521524. 5. AcIole GT dos S, Aciole JM dos S, Soares LGP, Santos NRS, dos Santos JN, Pinheiro ALB. 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