Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Oudinot e no Whittington Hospital

This work gave as a result, two oral presentations, presented on XX Encontro Luso-Galego de Química and IJUP’15 -8º Encontro de Investigação Jovem da Universidade do Porto: J. Neves, J. Soares, E. Alves, A. Netto, F. Carvalho, R. Dinis-Oliveira, M. Pinto, C. Afonso, Chemical composition of “Krokodil”: revealing a new street drug, IJUP’15 – 8º Encontro de Investigação Jovem da Universidade do Porto, Porto, Portugal, 13-15 May 2015, pg. 102. E. Alves, J. Soares, J. Neves, C. Afonso, A. Netto, F. Carvalho, R. Dinis-Oliveira, Synthesis and composition of the street drug “Krokodil”, XX Encontro Luso-Galego de Química, Porto, Portugal, 26-28 November 2014, pg. 341. Farmácia Oudinot João Filipe Seco Martins Marques Neves João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Oudinot Abril de 2016 a julho de 2016 João Filipe Seco Martins Marques Neves Orientador : Dra. Liliana Ribeiro __________________________ Tutor FFUP: Professora Doutora Irene Rebelo ________________________________ Julho de 2016 João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante iii Declaraça o de I ntegridade Eu, João Filipe Seco Martins Marques Neves, abaixo assinado, nº 201108637, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante iv Resumo A Unidade Curricular Estágio representa o culminar do ciclo de estudos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Nesta unidade curricular, o estudante tem a oportunidade de aplicar no mercado de trabalho todos os conhecimentos adquiridos durante o curso. A farmácia comunitária representa a imagem do farmacêutico para a sociedade e é portanto muito importante que todos os farmacêuticos vivenciem esta experiência. Nela adquirem-se diversas competências, nomeadamente a comunicação com os utentes e com os profissionais de saúde e também se aprende a aplicar o conhecimento teórico numa vertente clínica. Para além disso, é também de realçar o contacto com a legislação em vigor, com a gestão em farmácia e com os diversos produtos e serviços que as farmácias dispõem para servir a comunidade. Por considerar que a técnica de administração de medicamentos é um grande condicionante da eficácia da terapêutica e por gostar particularmente da área da farmácia respiratória, decidi fazer um dos meus projectos sobre técnicas de utilização de inaladores. Foi realizado um estudo para avaliar a técnica de utilização de inaladores por parte dos utentes e também para avaliar o papel dos profissionais de saúde relativamente a este aspeto. Foram também elaborados folhetos informativos contendo, em linguagem acessível, as instruções necessárias para a utilização de todos os tipos de inaladores comercializados na farmácia. Por considerar que a profissão deve assentar hoje nos cuidados farmacêuticos, resolvi fazer dois pequenos projectos nessa área. O primeiro é referente à revisão da farmacoterapia e o objetivo era elaborar e documentar um plano sistemático para elaborar estas consultas na farmácia. O segundo projecto é referente ao conceito de reconciliação terapêutica, uma área na qual considero que temos muito que evoluir. É uma área extremamente importante para melhorar a prestação de cuidados de saúde e reduzir os custos para o Sistema Nacional de Saúde. Neste sentido elaborou-se um documento onde o utente pode registar facilmente todos os parâmetros necessários ao processo de reconciliação terapêutica. Considero que acabo esta etapa muito mais completo como pessoa e como profissional. Estou ciente da importância do farmacêutico na sociedade e da responsabilidade que tem nos seus ombros. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante v Abstract The Internship curricular unit represents the climax of the Masters in Pharmaceutical Sciences. In this curricular unit, the student has the opportunity to apply in the work market all the knowledge acquired throughout university. The community pharmacy conveys the pharmacist’s image to society and it is therefore very important that all pharmacists go through this experience. Several skills can be developed, namely the communication with the patients and with the health care professionals, as well as the ability to apply the theoretical knowledge in a clinical way. In addition, it is also relevant to point out the contact with current legislation, with pharmacy management and with the several products and services that pharmacies can offer the community. As I believe that the medicines administration technique can remarkably condition the treatment, and as I am particularly interested in respiratory pharmacy, I decided to dedicate one of my projects to inhaler use techniques. I conducted a study to evaluate users inhaling techniques and also to evaluate the role of health professionals regarding this issue. Then I created informative leaflets containing, in accessible language, the necessary instructions to use all the types of inhalers sold at the pharmacy. For considering that this profession today must focus on pharmaceutical care, I decided to handle two small projects in this area. The first one refers to medicines use review and the objective was to devise and document a systematic plan to enforce these appointments at the pharmacy. The second has to do with the concept of medicines reconciliation, an area in which I believe there’s a lot to be done. It is an extremely important area to improve health care provision and to reduce costs for the NHS. Considering this, I produced a document where patients can easily register all the parameters necessary to the process of medicines reconciliation. I believe that I get to this stage as a much more complete person and professional. I am well aware of the importance of pharmacists in society and of the responsibility they carry upon their shoulders. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante vi Agradecimentos Nesta longa etapa percorrida gostaria de agradecer às pessoas que me ajudaram a ser melhor e que me abriram horizontes:  Em primeiro lugar gostaria de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por ter feito de mim uma pessoa capaz de exercer no futuro uma das mais honrosas e importantes profissões para a sociedade. Ao longo destes cinco anos conheci profissionais fantásticos, desde professores a funcionários que me tornaram uma pessoa diferente;  Agradeço profundamente à Farmácia Oudinot, em particular à Dra. Mariana Lopes Pinho por ter aceite o convite para me apadrinhar nesta viagem por este ramo e à Dra. Liliana Ribeiro por me ter orientado sempre da melhor forma e com o maior profissionalismo e cordialidade. Obrigado também à Dra. Carolina Pinheiro, à Dra. Daniela Cabral, ao Hugo Costa, à dona Maria José Santos, ao Sr. Casimiro Machado e à Raquel Miguéis por me terem apoiado, ensinado e ajudado a ser melhor nesta área.  Agradeço à comissão de estágios, em particular à professora doutora Irene Rebelo pelo acompanhamento e sugestões ao longo desta fase. Agradeço também à comissão por ter conseguido organizar a discussão pública do meu relatório num espaço temporal tão reduzido;  Deixo também um enorme agradecimento ao Laboratório de Química Orgânica e Farmacêutica, em particular ao Professor Doutor Carlos Afonso e aos Mestres José Soares e Emanuelle Alves. Durante quase quatro anos pude experimentar na primeira pessoa a investigação científica ao mais alto nível. Obrigado pelas competências humanas e científicas que me fizeram adquirir e que me vão ser muito úteis no futuro.  A todos os membros das organizações académicas que integrei: Comissão de Curso 2011/2016, Comissão Pedagógica AEFFUP, Conselho Pedagógico da FFUP e Gabinete de Apoio ao Aluno da FFUP. As experiências vividas nestes grupos permitiram-me fazer intervenções que considerava positivas na faculdade e desenvolver várias competências.  Deixo também um agradecimento sentido à Tuna de Farmácia do Porto e a todos os seus membros. Por termos lutado contra a “reputação menos boa das tunas” e por termos provado a toda a faculdade do que somos capazes. Obrigado por terem João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante vii lutado ao meu lado e fazerem acontecer eventos como o Galenicvs, o Encontro de Tunas Aníbal Cunha e a Digressão Europeia que tanto honraram o bom nome da nossa faculdade. Obrigado por toda a amizade, divertimento e lições que levo para a vida. Obrigado por fazerem de “Alma de Tunante”, “Fairy Tail”, “La Tierra del Olvido” e “Menina da Fita Roxa” ficarem para sempre como algumas das músicas da minha vida.  Agradeço também aos meus amigos e colegas que me apoiaram nos momentos mais difíceis e com que sempre pude contar.  Por último, deixo o maior agradecimento, que vai para a minha família que sempre me apoiou e permitiu que eu ingressasse neste curso. Sem eles nada disto seria possível. Obrigado pelo apoio incondicional e por me terem guiado para as melhores escolhas. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante viii Indí ce 1 Índice de Abreviaturas e Acrónimos ........................................................................................... xi 2 Índice de Figuras ....................................................................................................................... xii 3 Índice de Tabelas ..................................................................................................................... xiii 4 Introdução ..................................................................................................................................1 5 Parte A – Descrição das atividades desenvolvidas na Farmácia Oudinot ......................................2 5.1 Contextualização e breve descrição .........................................................................2 5.2 Processo de Transferência e Perfil dos Utentes .......................................................2 5.3 Recursos Humanos ..................................................................................................3 5.4 Descrição do espaço físico da farmácia ...................................................................4 5.5 Armazenamento e localização dos produtos ............................................................4 5.6 Encomenda dos Produtos Comercializados na Farmácia.........................................5 5.6.1 Encomendas a Distribuidores Grossistas ......................................................................5 5.6.2 Encomendas a Laboratórios .........................................................................................7 5.6.3 Receção de encomendas e marcação de preços ...........................................................7 5.7 Medição de parâmetros físicos e bioquímicos em farmácia ......................................9 5.7.1 Medição da Pressão Arterial ...................................................................................... 10 5.7.2 Medição da glicémia capilar ....................................................................................... 10 5.7.3 Medição do perfil lipídico ........................................................................................... 11 5.8 Dispensa de Produtos na farmácia .........................................................................12 5.8.1 Dispensa de MSRM .................................................................................................... 13 5.8.2 Dispensa de MSRM através de Receitas Desmaterializadas ........................................ 14 5.8.3 Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes ......................................................... 15 5.8.4 Dispensa de MNSRM .................................................................................................. 15 5.8.5 Dispensa de Dispositivos Médicos e outros produtos ................................................. 16 5.9 Medicamentos manipulados ...................................................................................17 João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante ix 5.10 Sistemas de comparticipação .................................................................................19 5.11 Conferência de receituário .....................................................................................20 5.12 Educação para a saúde..........................................................................................22 5.13 Descrição de situações práticas no exercício do estágio ........................................22 5.14 Formação complementar ........................................................................................24 6 Parte B – Atividades desenvolvidas na farmácia ........................................................................ 25 6.1 Projeto 1: Avaliação da técnica de utilização de inaladores ....................................25 6.1.1 Contextualização ....................................................................................................... 25 6.1.2 Motivação do projeto ................................................................................................ 29 6.1.3 Objetivos do projecto ................................................................................................ 29 6.1.4 Descrição do estudo................................................................................................... 30 6.1.5 Descrição da amostra ................................................................................................. 31 6.1.6 Caso-exemplo de agravamento severo da DPOC devido à utilização indevida do inalador 36 6.2 Projeto 2: Consultas de Revisão da Farmacoterapia ..............................................37 6.2.1 Contextualização ....................................................................................................... 37 6.2.2 Objetivo ..................................................................................................................... 38 6.2.3 Documentação........................................................................................................... 38 6.2.4 Aplicação do projecto ................................................................................................ 38 6.2.5 Conclusão .................................................................................................................. 38 6.3 Projeto 3: Reconciliação Terapêutica .....................................................................39 6.3.1 Contextualização ....................................................................................................... 39 6.3.2 Objetivo ..................................................................................................................... 39 6.3.3 Elaboração do Documento ......................................................................................... 40 6.3.4 Conclusão .................................................................................................................. 40 7 Conclusão Reflexiva................................................................................................................... 41 8 Bibliografia ................................................................................................................................ 42 9 ANEXOS .................................................................................................................................... 45 João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 3 sua criação uma das mais movimentadas farmácias da cidade de Aveiro, a directora técnica e proprietária, Dra. Mariana Lopes Pinho quis colocar a farmácia numa zona de mais acessibilidade para o público. A anterior FO tinha uma área de atendimento de cerca de 20m2, o que limitava a exposição de produtos nas montras. Hoje, para responder às exigências do mercado, a FO tem uma área de atendimento de cerca de 70m2, um aspeto muito mais moderno e mais balcões de atendimento. Devido ao facto de a FO ter mais de meio século de existência, o seu público é essencialmente constituído por gerações de utentes locais, de todos os estratos sociais, fidelizados à farmácia. Através do processo de transferência foi possível continuar com os clientes que sempre haviam sido fidelizados à farmácia pois a localização é muito próxima da antiga. Estes utentes são normalmente doentes com patologias crónicas que obtêm toda a sua medicação, dispositivos médicos e acompanhamento na FO. No entanto, através da mudança para a principal avenida da cidade, a farmácia ganhou outra visibilidade e também novos utentes. Devido ao facto de estar localizada numa avenida na qual passam milhares de pessoas diariamente, a farmácia ganhou alguns novos utentes. Para além disso, é de notar o considerável número de turistas que procuram a FO, o que antes não era tão frequente. No mês de Julho a FO decidiu fazer um estudo para conhecer melhor o seu perfil de utentes. Todos os colaboradores tiveram de registar numa folha o género e faixa etária de cada utente que iam atendendo. O estudo ainda decorre mas os resultados preliminares apontam para que haja um predomínio de utentes do sexo feminino, principalmente da faixa etária superior aos 55 anos. 5.3 Recursos Humanos A FO dispõe de quatro farmacêuticas (uma directora técnica e três farmacêuticas substitutas), de dois técnicos de farmácia e ainda de uma auxiliar. É de destacar a jovialidade de maior parte dos trabalhadores e ainda a presença de um técnico de farmácia com 55 anos de trabalho na farmácia. Estes factos são de considerável importância quando se tenta interpretar a posição atual na farmácia. Muito devido ao facto de ter no seu quadro um trabalhador com muitos anos de serviço, a FO ganhou uma grande popularidade junto da população local e fidelizou gerações de utentes. O facto de ter também trabalhadores jovens, confere à farmácia uma dinâmica especial, para além de uma visão moderna no que aos cuidados farmacêuticos diz respeito. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 4 5.4 Descrição do espaço físico da farmácia A farmácia tem um espaço físico bastante agradável para o utente e para quem nela trabalha. Encontra-se localizada no rés-do-chão de um edifício antigo na principal avenida de Aveiro. No anexo 1, estão representadas duas fotografias da área de atendimento da farmácia. A FO apresenta as seguintes divisões: zona de atendimento ao público (incluindo 5 balcões); gabinete de prestação de serviços farmacêuticos; gabinete para consultas farmacêuticas/ atendimento em privado; zona de receção de encomendas + Zona de armazenamento; sala do quadro elétrico e armazenamento; gabinete da direcção técnica; laboratório; zona de descanso para o pessoal; casa de banho para o pessoal. 5.5 Armazenamento e localização dos produtos A FO organiza o seu espaço de forma a conseguir uma arrumação intuitiva de todos os seus produtos com vista a proporcionar um atendimento mais célere. Todos os produtos se encontram em bom estado de conservação, estando as condições de temperatura e humidade controladas por dispositivos apropriados. Relativamente aos Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM), encontram-se na sua maioria num armário de gavetas de dispensação rápida, localizado na zona de armazenamento. Neste armário, os produtos encontram-se primariamente organizados de acordo com a forma farmacêutica/via de administração (comprimidos/cápsulas, soluções orais, xaropes, colírios e outros produtos oftálmicos, medicamentos injectáveis, gotas auriculares, medicamentos destinados a administração vaginal, adesivos transdérmicos, medicamentos destinados a administração retal, fórmulas farmacêuticas semi-sólidas de aplicação cutânea e produtos líquidos destinados a aplicação cutânea). e secundariamente por ordem alfabética. Relativamente aos comprimidos e cápsulas, estes encontram-se adicionalmente organizados, consoante são medicamentos de marca ou genéricos. Excecionalmente, os contraceptivos orais e medicação para terapia hormonal de substituição estão separados do resto dos comprimidos e cápsulas por conveniência. O mesmo acontece relativamente aos xaropes que contêm antibióticos como princípios ativos, que estão separados dos restantes. Importa também referir que as gavetas que contém fórmulas farmacêuticas que não sejam comprimidos e cápsulas contêm tanto MSRM como Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM). Atrás do balcão existem ainda gavetas apropriadas que contêm os 10 MSRM mais vendidos na farmácia, com o propósito de tornar o atendimento mais célere. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 5 Relativamente aos MNSRM, estão maioritariamente expostos atrás do balcão de atendimento numa zona fora do alcance do utente. Os MNSRM que não estão expostos, encontram-se arrumados no armazém em estantes apropriadas ou em gavetas. A área de armazém, que se localiza na sala atrás da área de atendimento, encontrase mobilada com estantes onde são colocados os produtos. Importa também referir que todos os medicamentos excedentários são colocados nesta área de armazenamento. Na área de armazenamento está também localizado o frigorífico, cuja temperatura deve estar sempre entre os 2ºC e os 8ºC e é diariamente monitorizada [2]. No frigorífico encontramse guardadas diversas vacinas, insulinas, as enzimas utilizadas na determinação dos parâmetros bioquímicos e ainda outros medicamentos que necessitam desta temperatura de conservação Relativamente aos produtos cosméticos, buco-dentários, de higiene corporal e capilar, puericultura e proteção solar, estão maioritariamente expostos em expositores no espaço compreendido entre a entrada e o balcão. Os restantes, assim como os excedentes, encontram-se guardados no armazém. No que toca ao armazenamento dos produtos, na FO recorre-se aos famosos princípios First In, First Out e First Expired, First Out. Estes princípios são bastante importantes para que não haja medicamentos com prazo de validade expirado no stock da farmácia. É portanto necessário ter atenção aos prazos de validade quando se arruma os produtos nas gavetas de dispensação rápida e no armazém pois é necessário dispor os produtos para que o próximo a ser dispensado seja aquele que tem o prazo de validade mais curto. 5.6 Encomenda dos Produtos Comercializados na Farmácia 5.6.1 Encomendas a Distribuidores Grossistas Tal como a grande maioria das farmácias de oficina e serviços farmacêuticos hospitalares portugueses, a FO obtém grande parte dos seus produtos por intermédio de distribuidores grossistas. Estas empresas compram os produtos aos fornecedores primários (à indústria farmacêutica no caso dos medicamentos). Estes distribuidores conferem assim uma maior facilidade na aquisição de produtos uma vez que centralizam em si o comércio destes. A FO trabalha com quatro distribuidores: Cooprofar®, Alliance Healthcare®, Empifarma® e Magium Farma® (faz parte do mesmo grupo que a Empifarma®). Apesar de serem feitas encomendas diárias a todos estes distribuidores, a Cooprofar® é o João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 6 fornecedor da grande maioria dos produtos da farmácia. A FO encomenda aos outros distribuidores apenas alguns produtos que são comercializados a preço inferior ao da Cooprofar®. Existem várias maneiras de efectuar uma encomenda a um distribuidor grossista. É possível encomendar um produto através do Sifarma 2000®, via telefone, via internet (através da área do cliente no site do fornecedor) via gadget (software específico de um determinado distribuidor que pode ser instalado no computador e que permite consultar a disponibilidade dos produtos e realizar encomendas). Quanto aos tipos de encomendas a distribuidores, podem distinguir-se dois principais: encomendas diárias e encomendas instantâneas. Relativamente às encomendas diárias, estas são feitas com base nos stocks mínimo e máximo definido no sistema. O Sifarma 2000® permite definir para cada produto um stock mínimo e máximo. Assim que o stock do produto atinge o stock mínimo, o número de unidades do produto necessário para atingir o stock máximo é transportado diretamente para a encomenda diária. A definição dos stocks mínimo e máximo de cada produto é assim muito importante para a gestão em farmácia comunitária. Caso a farmácia queira ter sempre um número fixo de produtos em stock, terá de definir o mesmo número para os stocks mínimo e máximo. Os produtos cujo stock mínimo é atingido são diretamente incluídos na encomenda diária mas esta deve ser sempre verificada antes de ser enviada ao fornecedor. Por vezes existem descontos em certos produtos ou campanhas de obtenção de bónus/descontos aquando da compra de um certo número de unidades de um produto. Essa informação é acessível no menu das encomendas do Sifarma 2000® e convém ser analisada cautelosamente antes da realização do envio da encomenda diária pois podem acrescentar-se novos produtos à encomenda. Relativamente às encomendas instantâneas, são efectuadas para casos pontuais em que a farmácia necessita de comprar um pedido específico. Muitos dos produtos encomendados através destas encomendas instantâneas são produtos (pedidos por utentes) que não estão inseridos no stock habitual da farmácia. Relativamente ao principal fornecedor, a Cooprofar, existem quatro períodos de entrega de encomendas, sendo dois deles de manhã e ainda mais dois à tarde. Ao longo do meu estágio efectuei todos estes tipos de encomendas, principalmente instantâneas e de diversas formas (através do Sifarma 2000®, pela internet, pelo gadget e ainda por telefone). João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 7 5.6.2 Encomendas a Laboratórios Para além das encomendas realizadas aos distribuidores grossistas, existem também aquelas realizadas diretamente aos laboratórios. A FO encomenda produtos diretamente a laboratórios, quer aqueles que comercializam medicamentos genéricos, quer aqueles que comercializam produtos de marca. Em alguns casos, estas encomendas são realizadas com uma periodicidade regular. As encomendas diretas podem, todavia ser realizadas consoante a necessidade da farmácia. Normalmente estas encomendas incluem grandes quantidades de produtos com elevado volume de vendas. Podem ser feitas diretamente ao laboratório ou até diretamente ao delegado que trabalha com a farmácia. Os produtos de dermatologia e de cosmética também são normalmente encomendados diretamente ao laboratório que os produz. GlaxoSmithKlyne®, Novartis®, OmegaPharma®, ToLife®, Farmoz®, Generis®, L’oreal®, Bioderma® são alguns dos laboratórios aos quais a FO efetua encomendas diretas. Relativamente a produtos como compressas, pensos, meias de compressão e enzimas para a determinação de parâmetros bioquímicos, a FO também os obtém através de encomendas diretas ao fabricante. As encomendas diretas ao fabricante são normalmente vantajosas para a farmácia por várias razões. Em primeiro lugar não existe a margem de lucro do distribuidor grossista e depois estes oferecem condições vantajosas quando a farmácia obtêm grande quantidade de produto. Existe outra situação onde a FO encomenda produtos diretamente ao laboratório que produz o produto. No caso dos produtos sujeitos a rateio, por vezes torna-se difícil obter o produto através dos distribuidores. Assim, por vezes estes têm de ser encomendados diretamente ao laboratório, o que dependendo das condições existentes pode ser mais caro do que comprar ao distribuidor grossista. Um exemplo de um destes produtos rateados é o Crestor® (AstraZeneca), medicamento contendo Rosuvastatina. 5.6.3 Receção de encomendas e marcação de preços A primeira atividade que desenvolvi na farmácia foi a receção e conferência de encomendas. Esta atividade ocupou grande parte do meu tempo, durante todo o estágio, em particular durante as primeiras 4 semanas, nas quais ainda não atendia ao balcão. As encomendas são criadas e também recepcionadas recorrendo ao menu apropriado no sistema Siifarma 2000®. Assim, inicialmente, deve indicar-se no sistema o João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 8 número de fatura da encomenda que se está a recepcionar, assim como o valor total a pagar pela encomenda. Relativamente à fatura, são de destacar os seguintes elementos: identificação do fornecedor, número do documento, preço total da fatura, total de Imposto de Valor Acrescentado (IVA), descrição dos produtos, número de unidades encomendadas, Preço de Venda ao Armazenista, Preço de Venda à Farmácia, Preço de Venda ao Público (PVP), descontos ou bonificações. Posteriormente, registam-se no computador os Código Nacional de Prescrição (CNP) de cada produto presente na encomenda, manualmente ou através do leitor de códigos de barras. A partir desse momento, o sistema regista que o produto foi rececionado na encomenda. Para cada produto tem de ser introduzida/conferida a validade no sistema (correspondente à validade do produto existente na farmácia cujo prazo expirará mais cedo), assim como o PVP no caso dos produtos com Preço Indicado na Cartonagem. Os produtos de frio são enviados em contentores térmicos dentro dos contentores dos distribuidores. Estes produtos devem, devido à sua baixa estabilidade, ser colocados no frigorífico logo que possível e retirados apenas na altura em que precisarem de ser conferidos. Os medicamentos estupefacientes têm um controlo do stock mais estrito, pelo que neste caso o fornecedor tem de enviar, juntamente com a fatura, um documento com a requisição de estupefacientes. Este documento é assinado pelo fornecedor e também por um farmacêutico da farmácia. É posteriormente enviado mensalmente para o fornecedor e arquivado por ambas as entidades durante 3 ano. Alguns distribuidores optam por enviar este documento no final de cada mês a fim de evitar trabalho burocrático. Já no caso dos Produtos de Venda Livre (PVL), o preço é estabelecido manualmente de acordo com vários factores. Um desses factores é incondicionalmente, o PVF. No entanto, outros factores como a competitividade do mercado e o volume de vendas do produto também têm influência na decisão do preço dos PVL. Quando se dá entrada de encomendas na farmácia é também necessário atender ao estado de conservação dos produtos. Em diversas situações, os distribuidores entregam produtos danificados, principalmente ao nível da embalagem secundária. Nestes casos, efetua-se uma reclamação ao fornecedor que depois gera uma nota de devolução e uma posterior devolução do crédito. Para além disso, deve-se ter uma postura crítica relativamente à quantidade de produtos encomendados uma vez que é frequente a duplicação de encomendas por parte do fornecedor. A receção de encomendas é de vital importância para a farmácia e também é a melhor forma de integrar o estagiário uma vez que todos os produtos encomendados são conferidos nesta etapa. Isto permitiu-me adquirir um conhecimento aprofundado relativamente aos produtos existentes na farmácia. Para além disso, permitiu-me também João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 9 familiarizar-me com os nomes comerciais dos medicamentos, algo que até este estágio era complicado para mim. Por isso, a receção de encomendas revelou-se também importante no que toca à preparação para o atendimento ao balcão, que viria a realizar na quinta semana de estágio. 5.7 Medição de parâmetros físicos e bioquímicos em farmácia Por toda a Europa cresce a tendência de prestar mais serviços nas farmácias comunitárias [3]. A medição de parâmetros bioquímicos em farmácia comunitária tem mostrado ter um impacto muito positivo na saúde da população mundial [4]. A farmácia comunitária é o local onde existe um contacto mais próximo entre o utente e o profissional de saúde. Na farmácia comunitária não necessita de haver qualquer marcação e geralmente não existe muito tempo de espera para realizar uma análise de um parâmetro físico ou bioquímico. Devido a este facto, a farmácia é hoje, ao contrário de antigamente, o local de eleição dos utentes para medir e receber aconselhamento relativo aos seus parâmetros bioquímicos. As farmácias comunitárias honram o princípio geral do código deontológico dos farmacêuticos [5] a todos os níveis praticando serviços farmacêuticos dirigidos ao utente em particular e à sociedade em geral. No âmbito do utente em particular, as farmácias prestam, entre outros, cuidados de primeiros socorros, administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação e determinação de parâmetros físicos e bioquímicos. No que toca ao seu impacto na sociedade quando se considera o âmago global da expressão, as farmácias estabelecem cada vez mais a sua forte posição respeitante ao conceito de educação para a saúde. A medição da Pressão Arterial (PA), da glicémia e do colesterol total são, porventura, os serviços farmacêuticos mais “populares” da farmácia comunitária. No que toca a parâmetros físicos, na FO podem ser determinados peso, altura e percentagem de massa gorda e também a pressão arterial. Relativamente aos parâmetros bioquímicos, a FO determina as concentrações, no sangue capilar, de glucose, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL (indirectamente através da fórmula de Friedewald), triglicerídeos, hemoglobina e ácido úrico. Nas secções seguintes abordarei os três parâmetros mais frequentemente determinados na FO. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 10 5.7.1 Medição da Pressão Arterial A PA está directamente relacionada com as doenças cardiovasculares, a maior causa de morte em Portugal. O controlo da PA está assim associado a uma diminuição da incidência de eventos cardiovasculares súbitos. Devido à fácil acessibilidade e ao aconselhamento personalizado, as farmácias tornaram-se no local predileto de milhares de portugueses, para a realização da monitorização deste parâmetro. Apesar de este ser um serviço pago em muitas farmácias portuguesas, a FO continua a medir gratuitamente a PA aos seus utentes. De entre os aparelhos automáticos usualmente utilizados na medição da PA, o osciloscópico de braço é o mais preciso e é o que é utilizado pela FO [6]. De modo a que a determinação seja correta, o paciente deve estar sentado, com os pés apoiados no chão, sem cruzar as pernas, a palma da mão deve estar virada para cima e o braço apoiado numa superfície plana. Para além disso, em condições ideais, a determinação deste parâmetro deve ser precedida de um breve descanso. É muito importante que o farmacêutico tenha uma postura ativa no que toca ao aconselhamento do paciente com hipertensão arterial, uma vez que este é um dos maiores problemas de saúde a nível mundial [7] . Medidas Não Farmacológicas (MNF) como o exercício físico, o relaxamento e a redução da ingestão de sal devem ser sempre recomendadas aos utentes, quer tenham ou não valores de tensão arterial elevados [7, 8]. Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de realizar diversas determinações de pressão arterial, de aconselhar medidas não farmacológicas e até de encaminhar certos utentes ao médico. 5.7.2 Medição da glicémia capilar A diabetes é uma patologia cuja prevalência na sociedade causa preocupação à comunidade científica e aos profissionais de saúde. Na FO a glicémia é medida no sangue capilar através de uma punção com lanceta. A determinação é feita através de um dispositivo automático Onetouch®. A medição da hemoglobina glicada funciona como um indicador dos níveis de glicémia relativamente aos últimos 120 dias, sendo por isso mais fiável para uma monitorização a longo prazo [9]. No entanto, a medição dos níveis de glicémia capilar nas farmácias têm vindo a ser muito importante no que toca à monitorização dos níveis de glicémia na população portuguesa. A Direção Geral de Saúde estabelece o valor de 126mg/dL em jejum como valor referência para o diagnóstico da diabetes. No entanto, na prática farmacêutica, deve João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 11 ter-se atenção quando os valores de glicémia são superiores a 110mg/mL ou a 140mg/ml no caso de jejum ou pós prandial, respectivamente [10]. No que toca a medidas não farmacológicas, o farmacêutico deve aconselhar a moderação do consumo de alimentos ricos em hidratos de carbono simples e a prática de exercício físico. Paralelamente deve também ser recomendada a realização de diversas refeições ao longo do dia de forma a evitar a ingestão de grandes quantidades de alimentos de uma só vez e consequentemente, picos de glicémia. No caso de pacientes com diabetes é necessário relembra-los das MNF e reforçar a importância de cumprir rigorosamente a terapia farmacológica prescrita. No campo do estado de pré-diabetes, existem alguns suplementos que o farmacêutico também pode aconselhar. O crómio, por exemplo, mostrou ser eficaz no controlo dos níveis de glicémia, evitando picos de hipoglicemia e consequentemente a vontade da ingestão de doces[11]. Sendo assim, o farmacêutico tem um papel ativo no que toca ao controlo da progressão da doença nos utentes diabéticos e na prevenção desta nos utentes saudáveis. Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de determinar vários valores de glicémia capilar e de fazer aconselhamento a estes utentes. 5.7.3 Medição do perfil lipídico Cada vez mais relacionado com a ocorrência de eventos cardiovasculares, o perfil lipídico tem vindo a preocupar cada vez mais a sociedade. O valor de colesterol total, particularmente tem vindo a ser determinado em várias farmácias do país. Na FO, as determinações dos parâmetros do perfil lipídico são levadas a cabo através de do aparelho Callegari® CR3000. Este equipamento é também utilizado para a determinação dos valores de colesterol HDL, triglicerídeos, hemoglobina e ácido úrico. O sangue obtido para análise é, tal como no caso da glicémia, obtido através de uma punção capilar num dedo. Para a determinação do valor de colesterol total apenas são necessários 10µL de sangue e a determinação é realizada através de um método colorimétrico, após mistura do sangue colhido com a enzima colesterol esterase. Apesar de serem parâmetros igualmente relevantes, poucos utentes requeriam a determinação dos níveis de colesterol HDL e dos triglicerídeos. A determinação do valor de colesterol total no sangue capilar é um teste bastante rápido e que não requer qualquer preparação especial. Por outro lado a determinação do perfil lipídico exige um jejum de 12 horas pois esta condição é necessária para uma correta determinação dos níveis de triglicerídeos. Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de proceder à determinação dos níveis de colesterol total em dezenas de pacientes. Todos os utentes a quem João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 12 prestei este serviço farmacêutico receberam aconselhamento relativo a medidas não farmacológicas, nomeadamente relativas à prática de exercício físico, à redução da ingestão de gorduras saturadas e ao aumento da ingestão de frutas e vegetais. Nos casos em que os valores de colesterol total determinados eram consistentemente superiores a 190 mg/dL, reforçava a importância das medidas não farmacológicas e encaminhava o doente ao médico. Muitas vezes realizava também uma pequena revisão da medicação de forma a detetar certos medicamentos causadores de dislipidémias ou interacções de outros medicamentos com os medicamentos usados no tratamento da hipercolesteolémia. 5.8 Dispensa de Produtos na farmácia Mais do que a atividade que é atualmente o ex-libris da profissão farmacêutica, a dispensação é o ato farmacêutico mais importante que é praticado na farmácia comunitária. O processo de dispensa de medicamentos é a última etapa do circuito do medicamento onde existe a intervenção de um profissional de saúde. É por isso bastante importante que este processo seja realizado por um profissional capaz de conduzir este processo com competência e cuidado. A dispensa era reconhecidamente uma das partes centrais do meu estágio. Ao longo destes três meses tive a oportunidade de atender vários utentes, de várias idades, nacionalidades e estratos sociais. Cada atendimento foi uma oportunidade para aprender e para me tornar um melhor profissional. Na Tabela 2 estão representadas algumas das estatísticas em relação aos meus atendimentos. Tabela 2Estatísticas de atendimentos realizados ao longo do estágio. Número total de atendimentos 720 Vendas normais 674 Vendas suspensas 35 Serviços farmacêuticos faturados 14 Receitas médicas dispensadas 642 Vendas não envolvendo receitas médicas 428 Vendas envolvendo receitas médicas 246 João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 19 e) Condições de conservação do medicamento preparado; f) Instruções especiais, eventualmente indispensáveis para a utilização do medicamento, como, por exemplo, “agite antes de usar”, “uso externo” (em fundo vermelho), etc.; g) Via de administração; h) Posologia; i) Identificação da farmácia; j) Identificação do farmacêutico director técnico. 5.10 Sistemas de comparticipação Tendo por base o princípio de que a saúde é um direito universal, o Sistema Nacional de Saúde (SNS) comparticipa alguns medicamentos aos seus beneficiários. Com o envelhecimento da população, a saúde tem hoje um grande peso no orçamento de estado. Torna-se então necessário racionalizar ao máximo os recursos e garantir medicamentos a preços acessíveis para os utentes mantendo a sustentabilidade económica. Por esta razão, o SNS definiu quatro escalões que definem percentagens do PVP comparticipadas pelo estado [23]. Assim, para o regime geral, estão definidos os seguintes escalões:  Escalão A (90% do PVP comparticipado)  Escalão B (69% do PVP comparticipado)  Escalão C (37% do PVP comparticipado)  Escalão D (15% do PVP comparticipado) Existe ainda o regime especial de comparticipação do SNS, destinado a pensionistas. Este regime é então aplicado nas prescrições de cidadãos portugueses ou com residência em Portugal cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais vigente, quando este ultrapassar aquele montante. No que toca aos valores comparticipados pelo estado no preço dos medicamentos, esta é acrescida de 5% para o escalão A e de 15% para o escalão B, C e D. É importante referir que este regime tem de estar identificado na receita (normalmente pela letra “R”) [23]. A farmácia não pode portanto aplicar este regime de comparticipação especial numa receita onde este não esteja corretamente identificado, mesmo sabendo que o utente tem direito a este benefício. Existem ainda outros regimes especiais de comparticipação tendo por base certas patologias. Estes regimes comparticipam medicação utilizada no tratamento de doenças João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 20 crónicas e cuja medicação disponível apresenta preços elevados. Como exemplo, alguns medicamentos utilizados para o tratamento do Alzheimer (todos os que contenham as substâncias ativas memantina, donepezilo, galantamina e rivastigmina), são devido ao Despacho n.º 13020/2011 [24], abrangidos por um regime especial de comparticipação. Para tal, o prescritor tem de indicar na receita o despacho mencionado. Existem regimes similares para várias outras patologias, tais como diabetes (comparticipação total de agulhas e lancetas e de 85% das tiras de teste), artrite, doenças inflamatórias intestinais ou dor oncológica [25]. Para além destes existem outros regimes de subsistemas de saúde. Os subsistemas são criados por entidades privadas e os seus utentes beneficiam da comparticipação do SNS acrescida de uma adicional pelos subsistemas. Exemplos destes incluem a Assistência na Doença aos Militares, Medis®, Multicare®, EDP-Savida®, Serviço de Assistência Médico-Social (SAMS) dos sindicatos de bancários do norte e centro, SAMS quadros, etc. Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de dispensar medicamentos prescritos em receitas comparticipadas por diversos organismos. 5.11 Conferência de receituário Todos os meses, as farmácias enviam as receitas dispensadas ao Centro de Conferência de Faturas (CCF). Esta entidade verifica se as receitas (comparticipadas pelo SNS) dispensadas pelas farmácias foram dispensadas de acordo com as intenções do prescritor e se houve conformidade com todos os aspectos legais. Em caso de haver alguma inconformidade com os aspectos acima descritos, a receita é devolvida à farmácia e o valor comparticipado pelo SNS não é reembolsado à farmácia. Assim, em caso de qualquer inconformidade, é a farmácia que assume o prejuízo pelo erro na dispensa da medicação. De forma a evitar erros que tenham como consequência a dispensa de medicamentos errados ao utente ou a dispensa de receitas que não sejam consideradas válidas pelo CCF, o farmacêutico deve inspeccionar todos os elementos antes de executar a venda. Assim, sempre que me era apresentada uma receita médica, inspeccionava cautelosamente todos os elementos da receita, nomeadamente a validade, a assinatura do prescritor e o sistema de comparticipação aplicado. Na FO as receitas, após dispensadas são verificadas duas vezes por duas pessoas diferentes para garantir que foram tratadas corretamente. Se tiver sido dispensado o medicamento incorreto ao utente, este é contactado com a maior brevidade possível para que se possa proceder à regularização da situação. Por este motivo, é sempre uma boa João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 21 prática pedir o contacto telefónico ao doente quando se dispensa uma receita médica. Quando todas as receitas de um determinado lote estão verificadas e recolhidas, procede-se à impressão do verbete identificativo do lote. Este documento identifica o lote e descrimina o valor total das receitas, o valor pago pelo utente e o valor total da comparticipação. As receitas eletrónicas diminuem marcadamente a possibilidade de erros aquando da dispensa uma vez que são apresentados no sistema todos os produtos que podem ser dispensados de acordo com o CNP prescrito. Para além disso, o Sifarma 2000 apresenta uma ferramenta que, no final do atendimento, permite a confrontação dos CNP dos produtos seleccionados no sistema com os CNP impressos nas embalagens dos produtos. Devido a estas inovações, o número de erros realizados no momento da dispensa diminuiu consideravelmente. O receituário mensal comparticipado apenas pelo SNS é enviado diretamente ao CCF no dia 10 do mês seguinte. Por sua vez, o receituário comparticipado por organismos complementares de comparticipação é enviado para a Associação Nacional das Farmácias (ANF). Esta entidade por sua vez serve de intermediário entre as farmácias e os organismos complementares de comparticipação. Sendo assim, é a ANF que envia estas receitas aos organismos, recebe o valor da comparticipação e transfere esse dinheiro para a farmácia. No caso das novas receitas sem papel, estas não apresentam assinatura do prescritor nem é permitida a dispensa electrónica de medicamentos fora da data de validade. Para além disso, só os medicamentos abrangidos pelos códigos CNP prescritos pelo médico são passíveis de ser faturados. Isto significa que teoricamente a única forma de haver um erro na dispensa é a entrega de uma embalagem diferente da que foi faturada. Assim, é teoricamente impossível haver erros detetáveis pelo CCF na dispensa destas receitas sem papel. No caso destas, a farmácia não fica com nenhuma prova física da dispensa da medicação e portanto, quando são comparticipadas pelo SNS, não são enviadas pela farmácia para o CCF. Quando utentes com regimes adicionais de comparticipação apresentam estas novas receitas sem papel, o plano adicional é adicionado manualmente e é impresso automaticamente um documento que serve como prova de dispensa de uma receita sem papel comparticipada adicionalmente por um dado sistema complementar de comparticipação. Este documento deve conter o número de beneficiário do utente (relativo ao sistema complementar de comparticipação) ou então deve ser anexada a cópia do cartão de beneficiário do utente. Assim, este documento deve ficar na farmácia e deve ser enviado tal como as receitas convencionais com comparticipação de sistemas complementares de comparticipação para a ANF. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 22 5.12 Educação para a saúde Sempre se ouviu dizer que “mais vale prevenir do que remediar” e cada vez mais a sociedade age de forma a prevenir os problemas antes que eles aconteçam. De facto, se os cidadãos estiverem educados para as questões relacionadas com a saúde, têm menos problemas e consequentemente menos necessidades de tratamentos. Surge então no âmbito dos cuidados primordiais e primários em saúde, o conceito de “Educação para a saúde” [26]. Apesar de os farmacêuticos atuarem mais no âmbito dos cuidados secundários, é necessário que tenham também proatividade no que toca a prevenir a doença e a fomentar a educação para a saúde a nível social. É então necessário cimentar este estatuto junto da sociedade. Nesse sentido, é importante que as farmácias tenham iniciativas junto da sociedade que permitam que a nossa classe seja o centro da educação para a saúde. Quem ganha com isto? As farmácias e os utentes. Há já muito tempo que a FO tem um papel importante na Educação para a saúde da população, promovendo por exemplo consultas de nutrição, rastreios de pele. A FO criou recentemente, no passado mês de Abril, uma página de Facebook e pretende aproveitar esta plataforma para publicar material de divulgação e conteúdos para promover a educação para a saúde na população. Surgiu então a ideia de publicar esporadicamente folhetos simples alusivos a um tema específico. Os primeiros folhetos a serem partilhados eram alusivos à temática do kit de viagem e da prevenção de alergias. Colaborei na elaboração do primeiro enquanto o segundo ficou a totalmente a meu cargo. A FO procura agora publicar regularmente folhetos informativos na sua página da rede social para que a sua ação no âmbito da educação para a saúde tenha mais impacto a nível social. Os panfletos encontram-se nos anexos 2 e 3. 5.13 Descrição de situações práticas no exercício do estágio Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de abordar diversos casos que pela sua natureza foram marcantes na minha formação. Nalguns tive oportunidade de fazer intervenções importantes, noutros senti que o meu aconselhamento ao utente foi particularmente recompensador. Caso 1Utente apresenta uma receita prescrita por um médico dentista que incluía medicamentos cujos princípios ativos eram Ibuprofeno, Paracetamol, Deflazacorte e Claritromicina. Ciente do facto de este último fármaco ser um inibidor do CYP3A4 [27], questionei a utente relativamente à medicação que tomava regularmente. Entre a sua medicação habitual, a utente citou Atorvastatina para o tratamento de João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 23 hipercolesterolémia. A Atorvastatina é um fármaco metabolizado pela CYP3A4, conjunto de enzimas inibido pela Claritromicina [28]. A toma concomitante destes dois fármacos é considerada uma interacção grave pois existe um aumento dos níveis de Atorvastatina no sangue, exacerbando alguns dos seus efeitos-secundários (nomeadamente a rabdomiólise e a hepatotoxicidade) [28]. Sendo assim, disse à utente que neste caso era recomendável suspender a toma da estatina durante os oito dias em que iria tomar a claritromicina. No entanto, disse também à utente para confirmar, via telefone, com o seu médico de família esta minha recomendação e aplica-la caso este concordasse. Caso 2Utente apresenta uma receita que incluía medicamentos cujos princípios ativos eram Amiodarona, Sinvastatina (na dose de 40mg por dia) e Trazodona. Em relação aos dois primeiros medicamentos, existe uma interacção bem conhecida que me chamou a atenção instantaneamente. A amiodarona é um inibidor do CYP3A4, que tem um papel fundamental no metabolismo da sinvastatina [29]. O Sifarma 2000® refere que não é recomendada a toma de amiodarona e uma dose superior a 20mg de sinvastatina por dia. Naturalmente neste caso, o utente estava claramente a exceder os níveis recomendados e estava em risco de exacerbar os efeitos secundários da sinvastatina. Para além disto também existe uma interacção entre a amiodarona e a trazodona. A amiodarona é um antiarrítmico da classe III e que portanto prolonga o intervalo QT. A trazodona é um antidepressivo que também prolonga o intervalo QT. Neste sentido existem teoricamente efeitos aditivos entre estes fármacos, o que poderá aumentar o risco de arritmias, incluindo o risco de torsade de pointes e de morte súbita [30]. Toda esta medicação fazia parte da lista de medicação regular do utente há já muito tempo. Sendo assim, recomendei ao utente que, numa próxima consulta, pedisse ao médico cardiologista para rever toda esta situação. Caso 3Senhora desloca-se à farmácia com pedaços rasgados das caixas de Atorvastatina 40mg (Tolife®) e Crestor® 10mg (Astrazeneca®). Refere que, apesar de ter ideia que o médico tinha optado por substituir o primeiro pelo segundo, a mãe andava, há algum tempo a tomar ambos os medicamentos. Questionou-me então se era suposto tomar ambos os medicamentos ou se devia parar a Atorvastatina e tomar apenas o Crestor. Numa breve conversa com a senhora, expliquei que os medicamentos em causa exercem a sua ação no mesmo alvo e que portanto não seria racional tomar ambos. Recomendei a marcação, o mais rapidamente possível, de uma consulta com o médico de família para assegurar qual dos medicamentos deveria tomar. Quando duas Estatinas são tomadas em simultâneo, há uma maior probabilidade de serem mais notórios os seus efeitos secundários [31]. Assim, recomendei à senhora que transmitisse à utente a sugestão de falar com o médico relativamente ao fármaco que deveria tomar e a análises que poderão ter interesse para monitorizar a função hepática. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 24 5.14 Formação complementar O farmacêutico é estudante para toda a vida. Com a evolução constante do mercado e do conhecimento científico, é nossa função, enquanto profissionais do medicamento procurar a actualização dos nossos conhecimentos. Vários laboratórios e empresas convidam os colaboradores das farmácias a frequentar formações. Outros laboratórios optam por enviar formadores às farmácias para apresentarem as novidades à equipa da farmácia. Outros ainda, disponibilizam formações através de conteúdos mais interactivos como plataformas online. Como estagiário, tentei estar presente no máximo de formações das quais tive conhecimento. Tentei sobretudo estar presente em formações que considerava abordarem conteúdos mais importantes e incidissem nas áreas onde sinto mais dificuldades. Assim realizei 3 formações: - Laboratórios PharmaNord (apresentação de todos os produtos, em particular do Bioactivo Q10 forte); - Laboratórios Bioderma (apresentação das gamas Hydrabium e de proteção solar); - Laboratórios Isdin (apresentação de produtos de proteção solar, bucodentários e para o tratamento de calos e verrugas). - Laboratórios Tecnifar (formação sobre asma e DPOC) Estas quatro formações foram bastante importantes para a minha formação por razões diferentes. A primeira porque foi feita uma revisão de vários suplementos existentes no mercado. A segunda e a terceira porque incidiram em aspectos que eu considero particularmente débeis na minha formação. Já a quarta formação, sobre asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) serviu como reforço de conhecimentos da área da farmácia respiratória, área que eu gosto particularmente. Na farmácia sugeriram-me também o desfio de fazer um pequeno trabalho relativo a corticosteróides tópicos, O desafio consistia em organizar as formulações comerciais de corticosteróides tópicos por potência e em comparar a absorção de acordo com a forma farmacêutica. Recorrendo a bibliografia adequada [32, 33], elaborei o documento presente no anexo 4. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 25 6 Parte B – Atividades desenvolvidas na farmácia 6.1 Projeto 1: Avaliação da técnica de utilização de inaladores 6.1.1 Contextualização 6.1.1.1 Erros associados à técnica de administração de medicamentos A European Medicine Agency (EMA) lançou um documento com o título “EMA perspective on Medication Errors and MedDRA coding and reporting” [34] e que apresenta uma compilação dos principais erros associados à medicação. A EMA classifica os erros associados à medicação de acordo com as 5 etapas que envolvem o circuito do medicamento: Prescrição, Dispensação, Preparação, Administração, Monitorização. O mesmo documento da EMA atrás referido mostra um gráfico que ilustra os erros associados à medicação mais frequente (figura 1). Figura 1 – Erros mais frequentes no processo de uso do medicamento. Adaptado de Newbold [34]. Na minha opinião, uma das áreas onde mais se pode falhar quanto à utilização do medicamento é a sua técnica de administração. Segundo a EMA aparece em 4º lugar nos erros associados à medicação mais comuns. É muito comum os utentes nas farmácias questionarem o farmacêutico sobre como devem administrar correctamente os medicamentos, principalmente de formas farmacêuticas que não se destinam a ser administradas por via oral (nomeadamente os inaladores). Nesta questão o farmacêutico João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 26 é fundamental para evitar efeitos adversos indesejáveis ou falta de efectividade dos medicamentos. 6.1.1.2 DPOC e Asma A asma e a DPOC são cada vez mais conhecidas como importantes causas de morbilidade e mortalidade, respectivamente. São também as duas patologias mais responsáveis pela utilização de inaladores. Nas próximas secções será feita uma revisão sobre estas patologias, sendo feita uma abordagem especial ao tratamento. 6.1.1.3 A asma: generalidades Fisiopatologicamente, a asma caracteriza-se por um extenso estreitamento das paredes dos brônquios. No entanto, na asma também existe uma hiperreatividade às partículas respiradas com consequente inflamação. Para além disso existem também edema e algumas alterações estruturais ao nível dos brônquios com hiperplasia de vários tipos de células [35] . Clinicamente a asma caracteriza-se por faltas de ar recorrentes, pieira, tosse e ainda apertos torácicos. A hiperreatividade das vias aéreas e a broncoconstrição são os principais gatilhos que desencadeiam o aparecimento dos sintomas [36]. Para além da fisiopatologia, também a etiologia desta patologia é extremamente complexa. Existe uma grande diversidade de agentes que podem suscitar o aparecimento ou agravamento dos seus sintomas. Pensa-se que grande parte dos casos sejam desencadeados por alergenos como o pólen. No entanto, fármacos (antiinflamatórios não esteróides, antagonistas adrenérgicos β2), poluentes ambientais, químicos e até certos compostos presentes nos alimentos são vistos como estímulos que desencadeiam ataques de asma [36]. 6.1.1.4 A DPOC: generalidades A DPOC é uma doença crónica cuja fisiopatologia, apesar de ser extremamente complexa pode ser associada a dois problemas principais: bronquite crónica (na qual existe uma hiperprodução de muco que entope as vias respiratórias) e enfisema (condição na qual há perda de elasticidade das paredes dos alvéolos, o que torna mais difícil a ocorrência de trocas gasosas) [36]. Na DPOC existe também uma grande João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 27 inflamação das vias aéreas e uma propensão para a hipertensão pulmonar (que pode ser tratada com fármacos como o Sildenafil [37]). Tal como a asma, a DPOC também tem uma etiologia muito variada. No entanto, sabe-se que cerca de 80% dos casos da doença são causados pela utilização prolongada de cigarros. Fatores genéticos como a deficiência em α1-antitripsina, assim como alguns poluentes também são causas possíveis da doença [36]. Os sintomas da DPOC podem ser altamente incapacitantes e em geral vão piorando com a idade. Os sintomas mais comuns são a dispneia e a presença de tosse produtiva [35]. É ainda importante referir que no caso da DPOC, devido à presença de grandes quantidades de muco, é muito comum a infecção do trato respiratório por microrganismos. Estas infecções levam muitas vezes a “crises”, tecnicamente designadas por exacerbações agudas da DPOC. Este é um problema responsável por vários internamentos hospitalares [35]. A DPOC é a quarta causa de morte mais comum no mundo [36]. 6.1.1.5 Tratamento da asma e DPOC Apesar das suas fisiopatologias complexas, com envolvimento de vários mediadores, o tratamento geral da asma e da DPOC visa primariamente a hiperreatividade do músculo liso ao nível dos brônquios e a inflamação das vias aéreas. Existem dois grupos principais de fármacos utilizados no tratamento [38]:  Agonistas adrenérgicos β2  Corticosteróides Adicionalmente existem outras classes de fármacos cujo uso não é tão comum, nomeadamente os antagonistas muscarínicos, o Omalizumab (anticorpo monoclonal restrito ao tratamento da asma severa) e os inibidores da fosfodiesterase. Para além destes existem os antagonistas dos receptores dos leucotrienos e ainda os estabilizadores [39]. Estes dois últimos são indicados apenas na profilaxia da asma [38]. 6.1.1.5.1 Agoni stas adrenérgicos β2 Os Agonistas adrenérgicos β2 estimulam a ação da enzima adenilcilase, o que culmina numa maior produção de monofosfato de adenosina cíclico. Os agonistas adrenérgicos utilizados no tratamento da asma e da DPOC são selectivos para o recetor adrenérgico β2 de forma a evitar alguns efeitos indesejáveis, típicos dos agonistas adrenérgicos (taquicardia, aumento da contractilidade do músculo cardíaco) [40]. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 28 Relativamente a esta classe de fármacos podem distinguir-se dois tipos de fármacos tendo em conta a duração/início da sua ação [41]:  De curta duração de ação (salbutamol, terbutalina)  De longa duração de ação (salmeterol, formoterol, indacaterol, fenoterol, procaterol) Esta característica é muito importante quando se interpreta a sua utilidade. Os fármacos de curta duração de ação estão indicados para o tratamento de crises respiratórias momentâneas. A broncodilatação inicia-se segundos após a inalação, apresenta o seu pico aos 15-30 minutos e mantém-se até 4 horas [41]. São então principalmente utilizados no alívio de exacerbações da asma e da DPOC. Segundo o Prontuário terapêutico [41] estes fármacos estão também indicados para o tratamento da bronquite crónica, do enfisema pulmonar com obstrução reversível e ainda para prevenir o broncospasmo. Relativamente aos agonistas adrenérgicos β2 de longa duração de ação, estão segundo o prontuário terapêutico [41] indicados no tratamento da asma, da DPOC, particularmente no controlo dos sintomas da asma nocturna e na profilaxia do broncospasmo induzido pelo exercício físico. O sistema adrenérgico interfere com várias funções fisiológicas do nosso organismo e por atuarem neste sistema, os agonistas adrenérgicos β2 apresentam inevitavelmente alguns riscos. Assim, é necessário um cuidado especial na prescrição destes fármacos a pacientes com arritmias, hipertensão, algumas doenças cardiovasculares, hipertiroidismo e hipocalémia. Estão contra-indicados em casos de pré-eclampsia severa [39]. No entanto, os efeitos secundários destes fármacos, quando inalados são muito raros [36]. 6.1.1.5.2 Glucocorticóides Os glucocorticóides são os fármacos mais importantes no que ao tratamento da asma e da DPOC diz respeito. Estes fármacos com múltiplas indicações terapêuticas atuam ao alterar a expressão de determinados genes. Assim, diminuem a produção de citosinas inflamatórias, o que explica o facto de serem potentes agentes anti-inflamatórios [38]. Os glucocorticóides potenciam o efeito dos agonistas adrenérgicos β2, razão pela qual são utilizados quase sempre em simultâneo, sendo até normalmente veiculados pelo mesmo inalador [36]. Estes fármacos são de excelente eficácia, no entanto, são também pior tolerados do que os agonistas adrenérgicos β2. Entre os efeitos secundários provocados listam-se, por exemplo a redução da densidade mineral óssea, a supressão adrenal e a candidíase oral. Em elevadas doses e sobretudo se for administrado oralmente, estes efeitos podem João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 35 trabalhadores da farmácia acabam por não explicar/demonstrar as técnicas de inalação, o que pode ajudar a explicar o resultado de 38.9%. Logicamente, o estudo teve uma amostra reduzida e estas questões também dependem sempre da memória do utente que por vezes pode não se lembrar da demonstração/explicação efectuada por um profissional de saúde. Tendo isto em conta, é necessário criar nos farmacêuticos (e restantes trabalhadores das farmácias) o hábito de explicar ao doente os benefícios que tem ao assistir à demonstração/explicação e convencer o utente a assistir. A tabela 3 mostra os erros cometidos no momento da demonstração da técnica de inalação de cada inalador. Tabela 3 – Descrição dos erros cometidos na técnica de inalação e percentagem de inaladores que estão a ser incorrectamente utilizados devido ao referido erro. Descrição dos erros na técnica de inalação Valor absoluto Inaladores aos quais se aplica o erro Percentagem Ausência de agitação do dispositivo 8 pMDI (8/12)=66.7% Agitação indevida do dispositivo 1 Todos excepto pMDI (1/24)=4.2% Ausência de libertação da dose 2 Todos (2/36)=5.6% Duas ou mais inalações num movimento respiratório 4 pMDI e Spiromax® (4/14)=28.6% Ausência de expiração profunda antes da inalação 17 Todos (17/36)=47.2% Expiração direcionada à peça bucal do inalador 4 Todos (4/36)=11.1% Ausência de suspensão da respiração após inalação 16 Todos (16/32)=50.0% Velocidade de inalação inadequada 2 Todos (2/36)=5.6% Ausência de mais do que uma inalação 2 Handihaller ® e Breezhaler® (2/6)=33.3% Expiração para a peça bucal em vez de inalação 1 Todos (1/36)=2.8% A Tabela 3 mostra que quatro dos dez erros listados são causa de pelo menos um terço de utilizações incorretas de inaladores. Alguns destes erros parecem insignificantes mas podem ter consequências marcantes no que toca à eficácia da terapêutica. Um destes casos reside no facto de 66.7% dos inaladores que veiculam fármacos através de uma suspensão (pMDI) não terem sido agitados antes de serem usados. A falta de agitação faz com que a suspensão não esteja homogénea e que o doente vá inalando progressivamente uma maior quantidade de fármaco, pois este deposita-se no fundo [42]. Outro caso é o facto de em 47.2% das demonstrações, os utentes não terem exalado o ar presente nos pulmões antes de inalarem o fármaco. A presença de ar nos pulmões João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 36 contraria o fluxo de ar aquando da inalação, não se gerando uma diferença de pressões tão grande entre o sistema respiratório e o exterior [42]. Outro dos erros mais comuns reside no facto de que em 50% das demonstrações, os utentes não suspenderam a respiração após a inalação. Após a inalação deve suspender-se a respiração durante o maior tempo possível de forma a dar mais tempo ao fármaco de atingir os pulmões [42]. 6.1.6 Caso-exemplo de agravamento severo da DPOC devido à utilização indevida do inalador A título de exemplo, nesta secção farei o relato de um caso de um paciente no qual a ausência de uma correta técnica inalatória causou problemas relativamente ao controlo da DPOC. O paciente dirigiu-se à farmácia, mostrou o seu inalador do tipo Genuair® (que utilizava para o tratamento de manutenção) e queixou-se que não sentia absolutamente nada aquando da inalação. Referiu também que sentia que os sintomas da DPOC estavam a piorar e que tinha mais necessidade de usar o nebulizador que possuía em casa para aliviar as dificuldades respiratórias agudas. Pedi-lhe então que me demonstrasse como utilizava o inalador do tipo Genuair®. O utente retirou a peça bucal, expirou o ar dos pulmões, libertou a dose e soprou (em vez de inalar) para a peça bucal. Ora logicamente este movimento não é correto e o utente esteve vários meses sem inalar a sua medicação de manutenção para o tratamento da DPOC. Tal como procedi em relação a outros utentes, demonstrei-lhe a técnica correta e entreguei-lhe o folheto informativo que explica a técnica de utilização dos inaladores do tipo Genuair®. 6.1.6.1 Conclusão São várias as associações e organizações governamentais e não governamentais (como a Asthma UK [42]) que promovem instruções e vídeos com o fim de ensinar os utentes a utilizar melhor os inaladores. Neste estudo, embora tenha sido condicionado por uma reduzida amostra, concluiu-se que uma grande parte dos inaladores é mal utilizada e que os profissionais de saúde não têm uma atitude proativa relativamente a este problema. Após ter acesso aos resultados deste estudo, a FO, que já tinha uma postura ativa na monitorização das técnicas de inalação, vai agora reforçar ainda mais estes cuidados. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 37 6.2 Projeto 2: Consultas de Revisão da Farmacoterapia 6.2.1 Contextualização É necessário ter bem ciente o conceito de Cuidados Farmacêuticos (CF) quando se tem nos ombros a responsabilidade de maximizar a eficácia e a segurança do tratamento farmacológico dos utentes. A Sociedade Portuguesa de Cuidados Farmacêuticos elaborou em 2007 uma definição de cuidados farmacêuticos: “Entende-se por cuidados farmacêuticos a prática profissional realizada com o objectivo de melhorar o processo de uso dos medicamentos e minimizar os resultados negativos associados aos mesmos, através da Dispensação de medicamentos de modo personalizado, através do Seguimento ou Acompanhamento Farmacoterapêutico e dos serviços relacionados tais como a Indicação Farmacêutica, a Farmacovigilância, a Educação para a Saúde e todas as outras actividades que possam contribuir, de um modo geral, para o Uso Racional do Medicamento” [44]. Resumindo, CF hoje é definido como uma responsabilidade dos farmacêuticos no que toca a ajudar o doente a tirar o máximo benefício dos medicamentos, ficando portanto o farmacêutico responsável também pela sua monitorização farmacoterapêutica. Um dos problemas que existe no circuito do medicamento é o facto de o doente não ser acompanhado após a dispensação. Após esta fase o doente toma o medicamento de forma autónoma sem ajuda de um profissional de saúde. Também não são avaliadas as consequências boas ou más para o doente, resultantes da acção da medicação. Para ultrapassar esta dificuldade surgiu o conceito de Seguimento Farmacoterapêutico (SF), que é hoje o ex libris do conceito de CF. O SF pode definir-se como sendo uma prática clínica que pretende monitorizar e avaliar, continuamente, a farmacoterapia do doente com o objetivo de melhorar a eficácia e diminuir os Resultados Negativos associados à Medicação (RNM) [18]. Por ser acessível e ter formação específica na área do medicamento, não há dúvida de que o farmacêutico é o profissional mais habilitado a realizar o seguimento farmacoterapêutico. O primeiro passo para o SF é a revisão da farmacoterapia dos utentes. Este serviço já é muito comum nalguns países da Europa [45, 46] e também já é aplicado nalgumas farmácias portuguesas. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 38 6.2.2 Objetivo Antes de implementar planos de SF estruturados e consistentes, é importante que as farmácias ganhem experiência no que toca a consultas de revisão da medicação. O objetivo seria então planear a documentação e os procedimentos para a realização destas consultas e fazer um teste prático com um utente da FO. 6.2.3 Documentação Adaptando dois modelos já existentes (Método DADER [18] e o método proposto na plataforma ANF online [47]), procedi então, com ajuda e supervisão de outros colaboradores da farmácia, à realização de um documento que define o procedimento sistemático habitual que deve ser realizado nestas consultas de revisão da medicação. O documento encontra-se disponível no anexo 6. 6.2.4 Aplicação do projecto Era objetivo realizar um ensaio piloto utilizando o método elaborado. Realizou-se então a revisão da terapêutica de um utente através de uma conversa de cerca de 30 minutos e preencheu-se a documentação (que não é revelada por questões de confidencialidade). Utilizou-se também o menu de acompanhamento do Sifarma 2000® para o registo informático da informação obtida. A utente estava a tomar simultaneamente Eutirox® 25 microgramas (Merck), medicamento que contém levotiroxina sódica, e Folifer® (Bial), que contém ferro e ácido fólico. A utente tomava ambos os medicamentos em jejum. Ora é conhecido que a toma conjunta de ferro e de levotiroxina afeta negativamente a absorção da levotiroxina [48]. Assim, foi recomendado à utente que passasse a tomar o medicamento contendo ferro noutra altura do dia em que também estivesse de estômago vazio, como por exemplo antes de almoço de forma a maximizar a absorção dos dois fármacos. 6.2.5 Conclusão Este ensaio-piloto desta nova aposta da FO nos CF teve um resultado positivo. Foi possível recolher muita informação e corrigir um Problema Relacionado com a Medicação João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 39 (PRM). O corpo farmacêutico da FO decidiu que vai continuar a realizar estas consultas para posteriormente estruturarem um plano de seguimento farmacoterapêutico. 6.3 Projeto 3: Reconciliação Terapêutica 6.3.1 Contextualização A Reconciliação Terapêutica (RT) pode definir-se como o processo no qual existe a comparação entre a medicação prescrita no hospital e a medicação que o utente toma habitualmente [49]. Apesar de o SNS ainda não estar a praticar este processo de forma consistente, já há resultados muito concretos relativamente às suas vantagens. De facto, a American Society of Hospital Pharmacists refere que é um dos eventos fulcrais para impedir RNM e por isso são destacados farmacêuticos para realizar RT em todos os hospitais públicos. Efetivamente antes desta medida 20% dos RNM a nível hospitalar eram devidos a problemas de transições (exterior-serviço interno) ou (serviço interno-serviço interno). Deste modo, com a implementação de medidas que generalizaram este processo, vários RNM foram evitados, promovendo um sistema de saúde melhor, uma poupança financeira e uma comunidade mais satisfeita [50]. Este estudo realizado nos Estados Unidos da América mostra a importância crucial da RT e é a meu ver fundamental que esta seja uma realidade no SNS a curto prazo. Apesar de ser em meio hospitalar que o processo de RT assume uma maior relevância, a farmácia comunitária pode também ter uma contribuição importante para o processo. 6.3.2 Objetivo Assim, o objetivo deste projeto é elaborar um formulário que permita aos utentes um registo simples das informações que são necessárias ao processo de RT e que podem ser úteis em caso de internamento hospitalar ou transições entre diferentes prescritores. É também objetivo planear as melhores formas de fazer este documento chegar aos utentes. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 40 6.3.3 Elaboração do Documento De forma a elaborar o documento (que se encontra no anexo 7) consultei as guidelines do sistema de saúde britânico (National Health System) [51]. De acordo com as guidelines, para se proceder à RT é necessário recolher informação relativa a:  Medicação regular (nomes das substâncias, dosagens, posologias e formas farmacêuticas);  Medicação utilizada espontaneamente;  Suplementos, produtos medicinais e outra medicação de venda livre;  Alergias a fármacos e alimentos (especialmente comuns no caso dos antibióticos beta-lactâmicos);  Hábitos tabágicos (esta informação é importante pois pode condicionar a farmacocinética de alguns fármacos, sendo a teofilina um dos mais importantes exemplos [52]). É de salientar que para além destes pontos, no documento elaborado, existe espaço para preencher informação relativa às patologias diagnosticadas ao doente. Este ponto não é da mais alta relevância no que à RT diz respeito mas pode ajudar noutros contextos, nomeadamente nas admissões. O documento contém também o número de telefone da FO uma vez que o registo de vendas da farmácia pode ser relevante para confirmar a toma de algum medicamento [49]. 6.3.4 Conclusão Após a aceitação do documento por parte da FO, este será divulgado na página do facebook da farmácia e será distribuído na própria farmácia. Para além disso será enviado para um lar com o qual a farmácia trabalha frequentemente para que haja documentação de toda a medicação dos utentes desse lar, o que pode ser preciso em caso de internamento. Esta iniciativa serve para simplificar os processos e diminuir os erros relacionados com a medicação que ocorrem nas interfaces hospital-médico de família, hospitalfarmácia ou mesmo entre diferentes médicos prescritores. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 41 7 Conclusão Reflexiva Após ter percorrido esta etapa, a derradeira do MICF, posso dizer que me tornei bem mais apto para ser mais um “agente de cuidados farmacêuticos” a servir a comunidade. Neste contacto com o mundo do trabalho encarei cada momento com vontade de aprender e considero que não imagino o que seria de mim ser farmacêutico sem esta experiência. Realizei também três projectos com o objetivo de aprender e de ajudar a comunidade. Portanto foquei-me inevitavelmente no conceito de cuidados farmacêuticos, conceito esse que já tem mais de 20 anos mas que precisa de ser levado mais a sério. Percebi que a nobre classe dos farmacêuticos tem um impacto notável na saúde da comunidade e é para mim um orgulho vir um dia a pertencer a este ramo. Penso no entanto que é possível fazer mais, que é possível aplicar um pouco mais do nosso conhecimento ao serviço da comunidade. Por isso, realizei projectos nos quais apliquei práticas que considero que deveriam ser mais aplicadas em Portugal. Ao desenvolver os projectos desenvolvi as minhas capacidades de comunicação, pesquisa e pensamento crítico. Com o projecto da avaliação da técnica de utilização de inaladores deparei-me com um problema vigente na sociedade e tentei fazer o que estava ao meu alcance para ajudar. Relativamente aos projectos relativos a consultas de revisão da farmacoterapia e a reconciliação terapêutica, tentei colocar em prática novos serviços que possam ajudar os utentes. O MICF confere-nos as valências certas para enfrentar as adversidades do mercado de trabalho. Confere-nos, para além de conhecimento científico, a sensibilidade e a habilidade para saber como agir sempre em prol da saúde do utente. Terminam assim, com a unidade curricular de estágio, cinco anos de esforço, devoção e aprendizagem. Esta aprendizagem não termina aqui pois para servir a comunidade preciso de estar sempre a aprender a ter vontade de me superar a mim mesmo. O estágio curricular mostrou-me aquilo que sei mas sobretudo aquilo que tenho de fazer melhor para ser aquilo que há cinco anos atrás sonhava ser e que me levou a ingressar neste curso e nesta faculdade, da qual orgulhosamente agora me despeço. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 42 8 Bibliografia 1. Ordem dos Farmacêuticos - A profissão em números, acessível em http://www.ordemfarmaceuticos.pt/ , consultado a 01/06/2016. 2. Ordem dos Farmacêuticos, Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária. 2009. 3. Fang, Y., et al., Pharmacists’ perception of pharmaceutical care in community pharmacy: a questionnaire survey in Northwest China. Health & Social Care in the Community, 2011. 19(2): p. 189-197. 4. Christensen, D.B. and K.B. Farris, Pharmaceutical care in community pharmacies: practice and research in the US. Ann Pharmacother, 2006. 40(7-8): p. 1400-6. 5. Lei nº 131/2015, de 4 de Setembro - Estatutos da Ordem dos Farmacêuticos. 6. Ogedegbe, G. and T. Pickering, Principles and techniques of blood pressure measurement. Cardiology clinics, 2010. 28(4): p. 571-586. 7. Rahimi, K., C.A. Emdin, and S. MacMahon, The epidemiology of blood pressure and its worldwide management. Circ Res, 2015. 116(6): p. 925-36. 8. Hartley, T.R., et al., Hypertension risk status and effect of caffeine on blood pressure. Hypertension, 2000. 36(1): p. 137-141. 9. Direção Geral de Saúde, Norma 033/2011 - Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c, atualizada a 06/12/2012. 10. DireçãoGeraldeSaúde, Norma 002/2011 - Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus, atualizada a 14/01/2011. 11. Wang, Z.Q. and W.T. Cefalu, Current concepts about chromium supplementation in type 2 diabetes and insulin resistance. Curr Diab Rep, 2010. 10(2): p. 145-51. 12. Ministerio da Saúde, Normas Relativas à Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde;. 2015. 13. Lei nº 11/2012, de 8 de Março - Normas Relativas à Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde. 14. Portaria nº 224/2015, de 27 de Julho - Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e produtos de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes. . 15. Despacho n.º 2935-B/2016, de 25 de Fevereiro. 16. UNODC, World Drug Report 2014. 2014: New York. 17. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro - Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos 18. Hernández, D.S., M.M.S. Castro, and M.J.F. Dáder, Método DADER: Manual de seguimento farmacoterapêutico. 1ª ed. 2010, Lisboa: Edições Universitárias Lusófonas. 19. Carvalho, J., Adequação do Método Dáder no seguimento farmacoterapêutico em doentes hipertensos institucionalizados num Lar de Idosos. Experiência Profissionalizante na Vertente de Farmácia Comunitária e Investigação. 2013, Beira-interior: Covilhã. 20. Portaria nº594/2004, de 2 de Junho, Regime jurídico da preparação e dispensa de medicamentos manipulados. 21. INFARMED, Medicamentos Manipulados. 2005. 22. Portaria nº 769/2004, de 1 de Julho - Estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efectuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. 23. Decreto-Lei nº 106-A/2010, de 1 de Outubro - Regime jurídico do regime de comparticipação de medicamentos. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 43 24. Despacho n.º 13020/2011 - Consolida a disciplina que rege o regime especial de comparticipação dos medicamentos prescritos a doentes com doença de Alzheimer ou demência de Alzheimer. 25. Ministério da Saúde - Legislação - Medicamentos, Comparticipação e Farmácias, acessível em http://www.sg.min-saude.pt/sg/conteudos/legisaudel, consultado a 14/07/2016. 26. OMS. Health Education, acedido em http://www.who.int/topics/health_education/en/, consultado a 23-05-2016. 27. Akiyoshi, T., et al., Mechanism-based inhibition profiles of erythromycin and clarithromycin with cytochrome P450 3A4 genetic variants. Drug Metab Pharmacokinet, 2013. 28(5): p. 411-5. 28. Amsden, G.W., O. Kuye, and G.C. Wei, A study of the interaction potential of azithromycin and clarithromycin with atorvastatin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol, 2002. 42(4): p. 444-9. 29. Marot, A., et al., Concomitant use of simvastatin and amiodarone resulting in severe rhabdomyolysis: a case report and review of the literature. Acta Clin Belg, 2011. 66(2): p. 134-6. 30. Antonelli, D., et al., Torsade de pointes in patients on chronic amiodarone treatment: contributing factors and drug interactions. 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João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 51 9.5 Anexo 5: Folhetos informativos relativos aos inaladores João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 52 João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 53 João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 54 João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 55 João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 56 9.6 Anexo 6: Documentação para consultas de revisão terapêutica Serviço Farmacêutico Revisão da Terapêutica Fluxograma João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 57 Descrição Revisão da Terapêutica Atualmente, as farmácias destacam-se pelos serviços farmacêuticos prestados à comunidade em geral e ao utente em particular. A prestação de serviços diferenciados, como a revisão da terapêutica, assume-se como uma prática capaz de evitar vários erros e que deixa os utentes mais tranquilos relativamente à sua medicação. A revisão da terapêutica visa uma avaliação sistemática da terapêutica, avaliando a sua necessidade, eficácia e segurança com vista a otimizar os benefícios e evitar as reações adversas. Escolha do utente Os utentes alvo deste serviço são todos aqueles que apresentam pelo menos uma das seguintes situações:  Idade ≥ 65 anos;  Terapêutica de longa duração e/ou para doenças crónicas;  Problemas de saúde não controlados;  Toma de 4 ou mais medicamentos;  Alterações da terapêutica frequentes nos últimos 3 meses;  Alta hospitalar nas últimas 4 semanas. Informar sobre o serviço e marcar a visita Informar o utente escolhido, segundo os critérios acima referidos, apresentando o objetivo deste serviço e as vantagens para a sua saúde. Se o utente aceitar participar no serviço, o farmacêutico deve fornecer o documento de consentimento informado, que deve ser assinado por ambos. Por fim é marcado o dia da visita e é pedido ao utente que traga um saco com todos os medicamentos que toma, incluindo medicamentos à base de plantas, suplementos alimentares e formas farmacêuticas não orais. Visita No dia da visita recolhem-se, em conformidade com a informação obtida na farmácia, os dados objetivos (Patologias, perfil terapêutico – verificar se utente adere à terapêutica, parâmetros bioquímicos) e subjetivos (Queixas) do utente. NOTA: A realização de testes Bioquímicos pode ser decidida tendo em conta as patologias do utente. Por exemplo, se for um utente diabético é importante fazer o teste da glicémia. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 58 O farmacêutico deve tentar obter um conjunto de informações para cada medicamento que o utente toma. Pode ser utilizado o seguinte modelo:  Sabe para que condição toma este medicamento?  Desde quando está a tomar?  Como toma habitualmente?  Tem sentido resultados positivos?  Tem sentido algum desconforto/efeito negativo?  Tem outras questões ou preocupações sobre os medicamentos que toma? A Avaliação consiste na análise crítica dos dados do doente, avaliação da terapêutica e problemas de saúde com vista à identificação de Resultados Negativos associados à Medicação (RNM) e Problemas Relacionados com a Medicação (PRM). Para isso, deve ter-se em conta interações, contraindicações, reações adversas e terapêutica duplicada. Deve-se preencher a ficha do estado de situação (ver página seguinte) que facilita o processo de avaliação. A avaliação pode ser realizada durante ou após a visita. Plano de Intervenção Caso haja RNM ou PRM deve passa-se ao plano de intervenção que integra:  Definição dos objetivos a atingir;  Intervenção farmacêutica: o Reportar ao médico e referenciar consulta médica, se necessário; o Prestar aconselhamento sobre terapêutica e sua adesão; o Prestar aconselhamento sobre medidas não farmacológicas; o Ensinar o uso correto dos dispositivos de autovigilância e formas farmacêuticas não orais, se aplicável; o Notificar casos de RAM ao Serviço Nacional de Farmacovigilância; Revisão efetuada Após todo o processo de revisão da terapêutica deve-se concluir se a terapêutica está conforme ou se há necessidade de marcar próxima visita. João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 59 João Neves Relatório de Estágio Profissionalizante 60 9.7 Anexo 7: Ficha de Reconciliação Terapêutica João Neves The Whittington Hospital vi Index 1 Introduction .................................................................................................................................................... 1 2 Inpatients’ pharmacy ...................................................................................................................................... 2 3 Outpatients’ pharmacy ................................................................................................................................... 2 4 Purchasing and Distribution ........................................................................................................................... 3 5 Medicines Reconciliation ................................................................................................................................ 4 6 MDT Meetings: The pharmacist in a multidisciplinary team .......................................................................... 5 7 Care of the older people wards ...................................................................................................................... 5 8 Women and children wards ............................................................................................................................ 6 8.1 The follow-up of pregnant women ......................................................................................................... 6 8.2 The treatment of children ....................................................................................................................... 7 9 Anticoagulation Clinic ..................................................................................................................................... 8 10 Nightingale ward............................................................................................................................................. 9 11 Montuschi ward .............................................................................................................................................. 9 12 Surgical Wards .............................................................................................................................................. 10 13 Victoria .......................................................................................................................................................... 10 14 Intensive care units ....................................................................................................................................... 11 15 Medicines and Admission wards .................................................................................................................. 11 16 Medicines Information ................................................................................................................................. 12 17 Ambulatory Care ........................................................................................................................................... 13 18 Production and Oncology ............................................................................................................................. 14 19 Learning at Lunch.......................................................................................................................................... 15 20 Clinical Pharmacy Meetings .......................................................................................................................... 16 21 Microbiology department ............................................................................................................................. 17 22 Working on Weekends ................................................................................................................................. 18 23 Pharmacy in UK ............................................................................................................................................. 18 24 Summary of activities developed ................................................................................................................. 20 25 Conclusion .................................................................................................................................................... 20 João Neves The Whittington Hospital vii 26 APPENDIX ...................................................................................................................................................... 22 26.1 Appendix 1 - Rota for Erasmus internship at the Whittington Hospital ............................................. 23 26.2 Appendix 2 – Pharmacy department schematic diagram ..................................................................... 27 26.3 Appendix 3 – Warfarin counseling checklist ....................................................................................... 28 26.5 Appendix 4 – Answer on a training Medicines Information enquiry ................................................... 30 26.3 Appendix 5 – Audit on the correct filling of prescriptions .................................................................. 32 26.4 Appendix 6 – Patient Profile Presentation (1/10) ................................................................................. 33 João Neves The Whittington Hospital 1 1 Introduction When I was almost at the end of the master in pharmaceutical sciences, I felt that there was a gap in my formation, a gap that couldn’t be filled by reading any source of knowledge and that gap was clinical in-field experience. I needed an opportunity to use the knowledge I achieved in university in a multidisciplinary way and on a clinical context. I felt that I needed contact with other health professionals and working experience on multidisciplinary teams that aim a patient-centered care. In my opinion, an internship on a Portuguese hospital couldn’t fulfill all my learning needs. In addition, I felt that an experience in a foreign country would be extremely grateful for my formation, both as a pharmacist but more important than that, as a person. These were the main reasons why I applied for this vacation, which was the most pondered decision of my life. Today I can fortunately say that going on this Erasmus experience at the Whittington Hospital was one of the best decisions I have ever made. The Whittington Hospital is a part of the Whittington Health, which includes not only the Hospital but also other health institutions, providing hospital and community care services to approximately half a million of citizens living in North London. The History of the Whittington Hospital started in 1473, when a leper hospital was built on the St. Mary’s site. Today, the Whittington Hospital has 360 beds and it is therefore considered a small to intermediate capacity hospital according to British standards. My tutor, Dr. Caroline Edwards, nominated a Portuguese pharmacist, Dr. Alexandra Cardoso, who is also a former FFUP student, to be co-responsible for my internship. This was very good for me because I was mostly oriented by a pharmacist who knew the strongest and the weakest points of my formation, making my internship even more rewarding. I had an extremely diversified internship with experience in almost all the areas in which the pharmacists work in the hospital. My rota is presented in appendix 1. The Pharmacy department, whose scheme is presented in appendix 2, is located on the first of six Hospital floors. It is composed by two dispensaries (inpatients and outpatients), the distribution zone, the production areas, the robots, the purchasing office, storage areas and several offices. It is an extremely wellorganized department with several workers: pharmacists (both with managing, administrative and clinical functions), pharmacy technicians, accredited checking technicians (technicians with further qualifications that allow them to check the dispensed medicines), administrative staff, porters (workers that deliver the medicines from the pharmacy to its destiny), informatics technicians and other auxiliary workers. João Neves The Whittington Hospital 2 2 Inpatients’ pharmacy During the time comprised between the prescription of medicines and its administration to the patient, there are several steps in which the pharmacists’ intervention is extremely important. In first place, the doctor, independent prescriber pharmacist or specialist nurse prescribes the drug, either electronically using JAC (the software used in the Hospital for prescribing, managing and dispensing medicines) or manually in appropriate charts. The electronic prescribing software also allows to document notes about medication and to access details from previous admissions to the hospital. The system also alerts for the presence of interactions among the drugs that the patient is taking and it also alerts for duplication errors. Hence, JAC not only contributes to the organization of the hospital, but it also has a significant impact on the reduction of medicines related errors. After obtaining a prescription , the pharmacist responsible for the ward where the patient is admitted screens it, verifying the indications, the doses, interactions, and even more complex issues such as the dose adjustment considering the weight, allergy status, and the renal and liver functions. After this process, the medication is ready to be dispensed at the pharmacy. This process is usually carried out by a technician. All the medicines that are intended to be administered to patients currently admitted to the hospital are dispensed at the Inpatients’ dispensary. The dispensing process involves the collection of the drug from the pharmacy stock and also the labelling of the containers. Most of the medication is kept at the robots, while the remainder is kept in the fridges, and in appropriate shelves. There is also a specific isolated place for inflammable products and a high security room for control drugs, similarly to Portuguese hospital pharmacy departments. The medicines’ labels contain the pharmacy contact and also the instructions regarding the posology. Other labels may be added to the container when appropriate to alert for something important regarding the medicine like penicillin allergy or cytotoxicity. After being dispensed, the medication and the labels are checked by a pharmacist or an accuracy checking technician. It is then packed and transported to the wards by the auxiliary staff, designed as porters. In the wards, the medicine is administered by the nurses according to the prescribers’ instructions. 3 Outpatients’ pharmacy The outpatients’ dispensary is probably the busiest section in the pharmacy department and has some slight differences compared to the inpatients’ dispensary. While the inpatients pharmacy aims to dispense all the medication for the patients who are admitted to the hospital, the outpatients’ mission is to deliver the medication to patients who are not admitted to the hospital but that are followed and monitored at the outpatient clinics. In the outpatients’ dispensary, the medication is delivered directly to the patient and therefore, there is no intervention of any more healthcare professional before the administration of the medicine, unless the patient has assistance provided by district nurses or carers (formal/informal). This section of the pharmacy is where the patients with long-term conditions (e.g. rheumatoid arthritis, ulcerative colitis, psoriasis, COPD, João Neves The Whittington Hospital 3 asthma, heart failure) usually pick up their drugs. Nevertheless, there are also several patients that go there to pick up medication for acute conditions, such as urinary tract infections which are seen on Accidents & Emergency. The first step when receiving a prescription is an interview to the patient, in which a pre-established set of questions is asked. These questions aim to collect background information regarding patients’ details, allergy status, medical conditions and current pharmacotherapeutical plan. This information is extremely important for the pharmacist who is screening the prescriptions because otherwise the pharmacist would not be in the best position to evaluate the prescribed treatment. The medication is then dispensed and the final step is the pharmacy counselling, which is obviously absent in inpatients’ pharmacy. The outpatients’ dispensary also functions as a shop, where certain over the counter (OTC) medicines are available for the costumers to purchase. Painkillers, laxatives, orthopedic pillows and eye care medicines are some of the products available to buy OTC. The outpatients’ pharmacy receives around two hundred patients each day and therefore the service has to be fast and effective, being time-management one of the main features for the provision of a good service. 4 Purchasing and Distribution During my internship I did not have time to rotate in the purchasing or distribution areas. Nevertheless, I had the opportunity to talk to several people deeply involved in these sectors of pharmacy. Unlike in Portuguese hospital pharmacy services, the chief pharmacist is not directly responsible for managing the purchases of medicines but does have professional accountability for purchasing medicines for the Trust. Basically, several services of the hospital (including inpatients and outpatients’ pharmacy) register the medication they need and the information is gathered by the purchasing office. The purchasing office is also responsible for obtaining the best agreements with pharmaceutical industry and pharmaceutical distributors in order to guarantee that the Hospital spends the least money as possible. Similarly to what happens in Portugal, most of the medication is bought from big distribution companies such as AAH or Alliance Healthcare. Nevertheless, the purchasing office also buys several products directly to the pharmaceutical industry in order to reduce the amount of money spent with distributors. Time is also a very important issue regarding medication and the purchasing office also needs to guarantee that urgent medication is available on time. In some cases, when the medication is so urgent, it needs to be purchased from another hospital and the staff working on the purchasing office intermediate these processes. The purchasing office is therefore very important for the Hospital since they have a fundamental role on avoiding medication shortage and on controlling the hospital’s budget. Considering distribution, it is a team that delivers some general items (e.g. water for infusion) to all the hospital’s wards. Wards have some products permanently on stock for treating emergencies. Some of these stock products are defined by the clinical pharmacy team (pharmacist and pharmacy technician) responsible for managing the ward, while others are defined by distribution. The distribution team is also responsible for the destruction of all medicines, except from the control drugs, which are destroyed separately due to legal requirements. João Neves The Whittington Hospital 4 5 Medicines Reconciliation One of the most important tasks of the ward pharmacist is to complete the medicines reconciliation (which can also be done by the ward technician). This concept can be defined as a pharmaceutical intervention in which the pharmacist compares the medication that the patient was taking before being admitted to the hospital and the medication prescribed at the hospital. However, in practice, the medicines reconciliation process is much more than what its traditional definition states. Hence, this process also includes a critical review of the patients’ regular medication, allowing for example, the detection of some interactions not spotted in community such as amlodipine and simvastatin or clopidogrel and omeprazole. Therapeutic duplications such as the simultaneous intake of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers are also frequently detected in this process. Patients are not usually fully aware of what they are taking, which makes the pharmacist’s job harder. Therefore the pharmacist has, not only to speak with the patient, but also to look for information in other sources, including summary care records (a national automatic record of the medicines prescribed by general practitioners), recent discharge summaries, chemist records and to speak with carers/family members. It is a good practice to have at least two sources of information when performing a drug history, which should be always documented on the patient’s informatics records. The patient or carers/family members are the only source of information regarding compliance, smoking history and the use of OTC products or herbal medicines and therefore they should be always assessed. The pharmacists seek for information in several sources, calling several people if necessary in order to guarantee that they know precisely what the patient has been taking. It is extremely frequent to find discrepancies between the medication prescribed in the hospital and the one that the patient used to take previously to admission. In this field I managed to do several interventions, correcting doses and adding drugs that had not been prescribed. Apart from that, by comparing different sources of information, we can find out if the patient was taking his regular medicines correctly and if necessary we can intervene and counsel the patient. Communication with patients is an art that the pharmacist develops with experience and it sometimes is the key to find highly relevant information regarding the patients’ medication. The pharmacists have to be careful with words to make sure that patients understand what is asked. The use of highly advanced clinical terms and of a fast speech is not recommended, especially in elderly patients. Another aspect that I found really important is the fact that we have to be persistent and to ask everything clearly. For example, when patients are asked about regular medications, they usually forget to state creams, inhalers, eye drops, nose drops, ear drops and other less common pharmaceutical formulations. Therefore, it is better to ask the questions clearly and specifically, otherwise the patient may not tell everything. Medicines reconciliation is therefore an important approach once it has a great impact on the reduction of medicines related errors, on the improvement of the efficacy of therapy and also on the reduction of costs. In fact, I consider that the existence of a proper medicines reconciliation process is the most noted advantage between pharmaceutical care offered in English hospitals over Portuguese hospitals. João Neves The Whittington Hospital 5 6 MDT Meetings: The pharmacist in a multidisciplinary team In order to provide the best health care services to patients, the Whittington Hospital can count with a great number of different professionals. The patients are always reviewed concerning not only the medical conditions, but also other problems, including their understanding about the medication and their nutritional and social problems. Each ward realises a daily or weekly meeting, depending on whether the patient is on an acute ward or not. These meetings are designated as MDT meetings. In these meetings, each patient is discussed individually by several professionals, such as doctors, pharmacists, nurses, dieticians, physiotherapists, speech and language therapists, occupational therapists and social assistants. They sit around a round table and discuss each patient. It is an extremely productive meeting in which the pharmacist has the opportunity to stay up-to-date with the patients’ condition. More important than that, the pharmacist can discuss interventions with the other professionals. The patients’ situation is therefore evaluated from several points of view and all the professionals are free to contribute with their opinion. In the MDT meetings that I had the opportunity to attend, the pharmacists made important interventions regarding the patients’ medication. It is an example of the great team-spirit that characterizes the Whittington Hospital and that I feel that may be missing in the Portuguese hospitals. The first step for providing a successful healthcare is to have good professionals; the second is to have these professionals working as a team. 7 Care of the older people wards There are several modifications that occur in our body with ageing and therefore the geriatric population has to be considered separately from the general population. There are three wards specialized in these patients: Cavell Rehab, Cloudesley and Meyrick. The first one is a rehabilitation ward, while the others are acute medicine wards. One of the most important issues in these COOP (Care of the Older People) wards is the high prevalence of dementia among their patients. Therefore, one of the most important skills required to work in these wards is the ability of establishing an efficient communication with these patients. The co-existence of different pathologies and consequently the simultaneous intake of several drugs are features that require special focus by the pharmacist, since there is a raised risk of drug interactions. The existence of an appropriate drug history is therefore very important for efficient medicine reconciliation, which is particularly significant in these patients. It is also known that the renal and liver functions deteriorate with aging, which is responsible for pharmacokinetic differences that sometimes require dose adjustments. All the four stages of the drug pathway (absorption, distribution, metabolism and elimination) are affected by the ageing process. Thus, while screening the prescribed drugs, the pharmacist needs to pay attention to some biochemical parameters. The creatinine clearance, the electrolyte level, the full blood count and the liver enzymes are some of the João Neves The Whittington Hospital 6 important parameters that have to be taken into account. Due to all the pharmacokinetic changes in the elderly patients, the therapeutic drug monitoring of certain drugs is considered of special importance. The counselling to these patients is paramount and has to be adapted to the patients’ condition and degree of understanding. The pharmacist also has to pay attention to the patients’ social issues and therefore it is important to check if the patient needs help with the medication or, in more serious cases, if the patient needs help from social services. Therapy compliance is also one of the most important issues in pharmaceutical care and is particularly significant in the elderly. It is therefore necessary to access if the patient has difficulties taking the medicines, if the patient has someone who can help with the medicines and it is also essential to provide a comprehensive counselling in order to improve compliance. Upon discharge from the hospital, patients receive a medication supply for at least two weeks. Pharmacists managing COOP wards have the extra care of letting the patients’ usual chemist know which medication the patients will need after finishing the hospital’s supply. There is also the MaPPs programme which has the objective of explaining to patients in a simple way the reason why they need to take each drug. From my point of view the key for improving compliance is to make patients understand the exact function of each drug and this support is extremely important, especially in some elderly patients who tend to neglect their medication. The elderly are usually affected by a great variety of pathologies, which means that these patients are usually monitored by different professionals and therefore the pharmacists have to know how to work in a multidisciplinary team and how to give their contribute to the main cause: the patients’ health. 8 Women and children wards The Women and children is a group of wards that provide care to pregnant women and to children (people younger than eighteen years old). This group is composed by eight main wards, four of which are for pregnant women and another four are for neonates and children. The wards in which pregnant women are admitted are Murray (before labour), Labour and Birth Centre (to give birth) and Cellier Mothers (to recover after giving birth). Neonates can be admitted to Cellier Babies (to receive minor treatment after being born), SCBU (to receive mild to moderate treatment after being born) and NICU (to receive intensive treatment after being born). There is also the IFOR ward, which is the ward where children and teenagers up to seventeen years old are admitted. 8.1 The follow-up of pregnant women Pregnant women are a special population that requires additional care regarding medication. First, there are several changes in the organism that may require certain medication such as specific nutritional deprivations (e.g. iron, folic acid). Moreover, there are certain conditions that in spite of not being normal are extremely frequent in this population, such as gestational diabetes and pre-eclampsia. It is therefore necessary to have a deep knowledge regarding the use of medication in pregnancy and breastfeeding. It is also necessary to know how to counsel the patients regarding the medication when discharging them from the João Neves The Whittington Hospital 7 hospital. The pharmacy counselling to new mothers is slightly different from the counselling provided to general patients. The opportunity of providing the counselling to this specific population was one of the most rewarding experiences while working on wards. After giving birth, the risk of blood clotting is usually enhanced for the mother. The Hospital provides a guideline where the benefits of thromboprophylaxis therapy are assessed taking into consideration some physiological factors and also the labour process. The presence of factors like advanced age, high body-mass index, smoking status, pre-eclampsia, caesarean section, history of VTE (venous thromboembolism) and gross varicose veins are assessed for the establishment of the thromboprophylatic therapy. It is very frequent to discharge patients with a pre-established course (ten days or six weeks depending on the number of risk factors) of tinzaparin to be administered subcutaneously. In these cases it is very important to provide information regarding the technique of administration of the subcutaneous injection. It is also essential to advise for the benefits of drinking water and increasing mobility in order to reduce the clotting risk. It is also common to supply painkillers or NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) to the new mothers when discharging them from the hospital. Normally, paracetamol and ibuprofen are prescribed and are enough for the relief of pain in the first weeks after giving birth. Nevertheless, there are some situations in which opioid analgesics like dihydrocodeine are necessary. In these particular cases an additional counselling is required since this drug is excreted in human milk. Therefore, the pharmacist has to advise to take the opioid analgesic only after breastfeeding in order to reduce exposition for the newborn. The pharmacist also needs to advise the mother to monitor the baby for signs of sleepiness or drowsiness. In summary, a specific knowledge is required in order to fulfil the needs of the patients admitted to these wards. This rotation was particularly good for me because I learned a lot in one of the areas where I felt I had more lack of knowledge. 8.2 The treatment of children The newborns are special patients naturally more susceptible to several health problems than usual. Antibiotics and nutrients are the most commonly prescribed medicines for newborns. Benzylpenicillin and Gentamycin, for example are always administered to babies whose mother was colonized with group b Streptococcus spp. The antibiotics doses are carefully adjusted according to several factors, including the age of the baby, weight and gestation time. It is the pharmacist’s responsibility to review the prescribed doses, ensuring that the patient is receiving an effective and safe dose. Several nutrients are also given very frequently to correct the patients’ nutritional requirements. Colecalciferol is probably the most common medicine prescribed in order to correct the patients’ nutritional status. Total parenteral nutrition is also common in these patients. Caffeine citrate is also administered (as a prodrug for theophylline) for the treatment of chronic lung disease, one of the most common health issues in newborns. It is also notable that the hospital developed a book concerning the indications, doses and cautions of the main drugs that are administered to newborns. This book, written by a multidisciplinary team containing several health professionals, is an example of how the hospital organizes the information in practical guidelines thus improving the healthcare services and reducing the medication related errors. João Neves The Whittington Hospital 8 IFOR is the ward where children up to seventeen years old are admitted in the hospital. Like pregnant women, children also present special characteristics that have influence on the pharmacokinetic behaviour of drugs. Therefore particular attention has to be paid when dosing drugs to be administered on children. From my experience it is one of the wards in which the pharmacists intervene more frequently regarding the doses of medication. As explained before, there are several other health institutions managed by the Whittington Health alongside with the hospital. One of these clinics is the Simmons House which is specialized on treating children with mental disorders. The medicines for these clinics’ patients are also supplied by the pharmacy and managed by the same pharmacists responsible for the Women and Children group. There are several changes on human physiology during childhood that require special attention by healthcare providers. Drug therapy is considerably conditioned by the age, weight and other factors of children. The pharmacists are therefore very important in these wards to ensure that effective and safe doses are administered to these patients. 9 Anticoagulation Clinic The Whittington Hospital provides an anticoagulation monitoring service to patients who are taking warfarin. DOACs (Direct Oral Anticoagulants) were very recently introduced in the market and therefore prescribers are still adapting to these new drugs. Hence, DOACs are slowly replacing warfarin, still the most commonly used anticoagulant in drug therapy despite all its problems and risks. This is a drug with a narrow therapeutic index and it therefore requires frequent monitoring. Moreover there is a considerable variability among population regarding the metabolism of this drug. The INR (International Normalized Ratio) is used for monitoring purposes in order to indirectly access the warfarin’s action. Several conditions (e.g. atrial fibrillation, pulmonary embolism, deep venous thrombosis, stroke, etc.) may lead the doctor to prescribe warfarin to a patient. Depending on the condition, the INR has a specific target value, which is always superior to 1 (the average INR of healthy population). When patients come to the clinic, they have their INR determined by the lab and then they are seen by a trained pharmacist, who is responsible for dosing the warfarin according to the obtained result. The pharmacist is also responsible for ensuring that the patient has no difficulties understanding the treatment regime. The pharmacist must also talk to the patient to arrange the next appointment for the determination of the INR which depends on the INR result: if out of range then patients need to be seen more regularly, whereas if consistently in range they can have longer intervals between appointments (no more than 8 weeks for high risk conditions such as deep vein thrombosis or pulmonary embolism and a maximum of 12 weeks for atrial fibrillation). One of the most important events in the outcome of these patients is the first counselling that they obtain from the pharmacist. Every time that a new patient is prescribed warfarin, a detailed counselling has to be provided by the pharmacist. It is vital to explain why the patient is on warfarin, what the INR is and which is the patient’s target range. If these points are explained carefully, the patient will understand why he needs to take the medication and will therefore improve adherence, which is crucial in patients taking this drug. It is also essential to explain the interactions of warfarin with food and other medicines. Counselling regarding João Neves The Whittington Hospital 15 the pharmacist has to check if the patients’ full blood count is stable enough for the administration of the prescribed chemotherapy cycle. The control of blood analysis is also important for the pharmacist to judge if the patient needs an administration of G-CSF. Depletion of certain micronutrients (e.g. folate, calcium) is also extremely common in chemotherapy and therefore it has to be checked if the oncologist doctor is prescribing everything that the patient needs. In order to guarantee the quality of the manufactured chemotherapy medicines, the department follows strict rules and the good manufacturing practices’ recommendations. Every operator needs to be trained and assessed for the asepsis procedures, for volume measuring with syringes and for dealing with cytotoxic spillages. There are always two people in the preparation room, one for preparing the cytotoxic and another for checking if everything is being done correctly. After preparation, the recently prepared medication is still checked by one of the pharmacists. The chemotherapy production unit is also responsible for dispensing some immunosuppressant medication for several chronic pathologies. Therefore, methotrexate for intramuscular or subcutaneous administration for the treatment of Rheumatoid/Inflammatory arthritis and ectopic pregnancy is also dispensed by this team, so as the Infliximab for rheumatic and gastroenterological conditions. Apart from chemotherapy and medication for the treatment of certain chronic conditions, the production team is also responsible for the verification and ordering of TPN (Total Parenteral Nutrition) requested by the TPN team. Some years ago, the production team used to be responsible for the production of the TPN bags. Nevertheless, it is not logistically and economically viable anymore, since the team had to maintain all the raw materials in stock for something that is not done so frequently. Now the TPN is ordered to specific industries and, more than just ordering, the chemotherapy production unit also provides advice on the requested TPN (selected by the TPN team). The chemotherapy and production rotation was extremely rewarding for me once oncology is one of my favourite subjects. Moreover, it was important for me to understand the specificity of the work that a specialized pharmacist does and how important they are for the hospital and for the health system. I also became familiar with several treatment regimens and protocols for several types of cancers and learned how to search in specific guidelines for guidance both on chemotherapy drugs and medicines used for treating its adverse effects. 19 Learning at Lunch One of the most positive surprises that I found during this internship at the Whittington was the pharmacists’ constant quest for further knowledge. It is a very good practice to frequently attend lectures in order to learn with other healthcare professionals. Every Tuesday at lunchtime, the pharmacy department meets in the seminar room to attend a lecture from a member of staff or from other people invited by the organization of the Learning at Lunch sessions. The lectures can be about clinical cases or specific drugs, but they can also be about more “out of the box” topics like communication skills, soft skills and team working. The pharmacists responsible for the organization of the “Learning at Lunch” sessions also follow the recommendations of Centre for Pharmacy Post-graduate Education. João Neves The Whittington Hospital 16 Additionally, roughly every month, a member of staff presents an oral communication about the drug of the month. The objective is to provide an opportunity for learning with several professionals, not only about pharmaceutical sciences, but also about other fields that may be useful to pharmacists. It is impossible to speak about all the interesting presentations I attended, but there were some that had a highly positive impact on my formation: “Communication with patients with learning difficulties”, “Communication with patients with dementia” and “Cardiac rehabilitation”. “Communication with patients with learning difficulties” was proffered by a specialist nurse in order to make the pharmacists aware of this problem. Patients with learning difficulties represent a serious challenge for healthcare professionals once they need special communication skills for assessing the patient. Methods for establishing the right communication with these patients are of upmost importance since the patients’ health may be at risk when there is no effective contact with healthcare professionals. In this presentation, the methods for improving the contact with these patients were reviewed and discussed. “Communication with patients with dementia” was presented by a specialist pharmacist specially trained for dementia. This was an interactive presentation where the audience was divided in groups for simulating how patients feel when they do not understand what is told to them. Sometimes people with dementia cannot express what they feel and therefore an exercise for detecting emotions without talking was realized by the audience. Methods for approaching and teaching new information to dementia patients were also discussed with the audience. “Cardiac rehabilitation” was proffered by a nurse in cooperation with a pharmacist. The main objective of this session was to talk about the cardiac rehabilitation unit, which aims at monitoring the treatment of patients with long-term cardiovascular pathologies. The improvement of therapy compliance in these patients was the other topic of the presentation. The drugs used for the treatment of cardiovascular pathologies (e.g. statins, antihypertensives, anticoagulants) do not usually cause a therapeutic effect that the patient can feel. Therefore, if patients do not see a benefit of their treatment they may not comply with it. This second part of the lecture was focused on teaching “patient friendly” strategies to explain the mechanism of action of drugs. If the patients understand what the drugs do, then they will be more prompt to comply with therapy. All the learning at lunch sessions was extremely rewarding and I really believe that it will have an impact on my future. From my point of view, a weekly learning hour is a good practice that should be followed in every pharmacy department and even in any community pharmacy. 20 Clinical Pharmacy Meetings Every week, on Thursday mornings, the pharmacy department of the Whittington Hospital attends a one hour clinical meeting. The lectures are proffered by a member of staff on a rotation basis. Clinical pharmacy meetings are slightly different from the learning at lunch sessions, being more focused on pharmacy related topics and on the discussion of how to improve the service. Additionally, every pharmacist has the possibility of clarifying patient-related queries with the entire department. New guidelines are also presented in these meetings in order to guarantee that the department is up-to-date with most recent evidence and guidance. Audits are also commonly present in these clinical pharmacy meetings because they transmit an idea of the effectiveness of services, allowing the department to discuss its results. João Neves The Whittington Hospital 17 It is impossible to mention all the meetings I attended during my internship but I will mention two that I found really important for my formation as a pharmacist. The first one was about the role of the pharmacist on the management of the side effects of chemotherapy and was presented by the oncology pharmacist on the World cancer day, on the 4th of February. It was a great overview of practical concepts that are very important in this topic. Two months later, I had the opportunity of reviewing some of the concepts when I went to rotate in the chemotherapy production unit. The fact of having attended this presentation had an important contribution for my understanding of certain prescriptions that I found on the wards for chemotherapy patients. The second one was about antibiotics and was presented by the antimicrobial pharmacist. It was an interactive game where the participants were distributed in eight different teams. Every team was attributed an antibiotic and the game consisted on a tournament in which each team had to challenge another team and to prove that their antibiotic is better than the other team’s. The antibiotics were compared regarding its spectrum, dosing convenience, pharmaceutical formulations available, side effects, interactions, dose adjustment in renal/hepatic impairment and use in pregnancy/breastfeeding. The game had a huge variety of antibiotics, including amoxicillin, fosfomycin, trimethoprim and cephalexin. In the end, amoxicillin defeated all the other antibiotics in almost all the abovementioned characteristics so the amoxicillin team was the winner . The results showed that amoxicillin, a drug available for decades, is definitely one of the most complete antibiotics available today. Similarly to learning at lunch sessions, clinical pharmacy meetings are a great way for learning new concepts and developments related to specific pharmacy areas. It is also an opportunity to attend presentations of complicated cases in which one or more pharmacists had to make important interventions. 21 Microbiology department The Whittington Hospital has a highly reputed Microbiology department which is responsible for dealing both with community and hospital acquired infections. This department is both responsible for detecting the causative infectious agents and for defining and monitoring the treatment of certain patients (usually the ones with severe infections, who are referred to the Microbiology team by the wards’ doctors). The Microbiology team department processes an average of two hundred thousand samples each year and works within the fields of bacteriology, virology, parasitology and mycology. The microbiology team is called by the wards’ doctors when they feel that they need specialist advice, both on recognizing certain signs and symptoms and on the establishment of antibiotherapy. More than dealing with particular cases, the microbiology department is extremely important in the control of hospital acquired infections. The department distributes informative leaflets and posters through the entire hospital regarding the “good practices” that need to be followed in order to prevent infections. The microbiology department also controls the infection rates for specific infections (like MRSA, Clostridium dificille), as it is an important indicator of the Trust’s quality. The Microbiology team establishes an important link with the pharmacy department through the antimicrobial pharmacist. Along with the microbiology department, the antimicrobial pharmacist is responsible for preparing and updating guidelines regarding antibiotherapy. These guidelines intend to define the antibiotics that should be used for each type João Neves The Whittington Hospital 18 of infection. Moreover, the guidelines, which are based on information described in literature, clinical trials and other guidelines, include information regarding the doses, therapeutic drug monitoring (for drugs such as vancomycin, teicoplanin and gentamycin) and other important clinical parameters. The microbiology consultants and the antimicrobial pharmacist also prepared an “Adult Pocket Antimicrobial Guide”, which contains the recommended antibiotics (according to the Whittington Health Trust), including strengths, doses and duration of treatments for some of the most common infections. The pharmacists always carry this extremely useful pocket guide with them. I could readily spot that the antibiotics used at the Whittington are extremely different from the ones that are used at Portuguese hospitals. In my opinion, the use of last resource antibiotics is more moderate at the Whittington, where there are well defined guidelines for the treatment of infections, which is a good way of ensuring the rational use of antibiotics. I had the opportunity of following the microbiology team on two patient rounds. It was extremely interesting to see highly specialized microbiologists observing the symptoms of the patients and requesting the exams to find the infectious agent. The Whittington remains an exemplar hospital regarding the infection rates. The microbiology department has been playing an essential role on this topic, not only because of the individualized patient care but also because of the materials disseminated by the hospital in order to reduce infection rates and, of course, the clinical guidelines that they provide to the Trust. 22 Working on Weekends During my internship at the Whittington I wanted to have the opportunity of working on a weekend day. From my point of view, working on a weekend is essential during an internship because we need to be used to the reality of having to provide excellence healthcare with a smaller team. On weekends, the pharmacy department constitutes two teams. One is the dispensing team, composed by two technicians and one pharmacist, who is responsible for dispensing the medication prescribed on the inpatients and outpatients prescriptions. The other team is the clinical team, composed by three pharmacists covering some of the hospital’s wards (Mary Seacole South and North, Coyle and Mercers, ITU, IFOR and NICU). There is the need to speak to the new patients in order to get a drug history as quickly as possible. On Sundays there is no delivery of medication for the hospital and it is frequent to have to ask for urgent medication from another hospital. Due to staff shortage, prioritizing is even more important on weekends than on week days. However, the team work and the organization that characterizes the pharmacy department make the weekends look like normal days because excellent health care is provided, even in adverse situations. 23 Pharmacy in UK One of the most interesting aspects of my internship was the possibility of working side by side with British pre-registration pharmacists. It was pleasant to see that, in spite of the marked differences on the structures of the masters in pharmacy on Portuguese and British universities, my formation was similar to the João Neves The Whittington Hospital 19 ones that they had. Therefore, at no point of my Erasmus internship did I think that my academic formation was limiting me as a hospital pharmacist trainee. On the other hand, there are some drugs that exist in the UK that are not available in Portugal. In addition, health policies and hospital workout are different from what I was used to in Portugal. For these reasons, I felt the need to make an extra effort in order to keep informed about everything. I believe that every Portuguese pharmacy student that goes to the UK has enough academic formation to be well succeeded. Still, it is necessary to be proactive in order to be integrated in a different health system. The career of a pharmacist in England is highly enthusiastic because new challenges and responsibilities arise when evolving in the career. After the four years Master in Pharmacy, the pre-registration pharmacists need to have a one year remunerated internship and to pass an exam in order to be accepted as pharmacists by the General Pharmaceutical Council. The first position for newly registered pharmacists is the Band 6 position. In order to evolve to Band 7, pharmacists new to assign for further studies (diploma in pharmacy at a university) and to apply for a vacancy for a Band 7 job. Band 6 working in Hospitals rotate through several services, as they are not specialized in any area in particular. Band 7 pharmacists, who can be rotational or fixed in a specific area, can apply for Band 8 jobs (which are always subordinated to a specialty). Alternatively pharmacists can progress to further studies including masters and PhD’s which may be cofunded by NHS trusts. The pharmacists pathway in UK starts more focused on clinic and on dealing with patients and, as they advance on the career, they earn more managing functions and become responsible for managing younger pharmacists. Similarly to what happens in Portugal, UK pharmacists also have to show that they are always trying to keep up to date and recognizing areas of improvement. Instead of attending formations and lectures to yield enough credits in order to fill the requirements imposed by “Ordem dos Farmacêuticos”, in the UK they need to complete nine CPDs (Continuous Professional Development) evidence reflecting what they learnt by giving work examples or articles that they have read. They are never satisfied with their knowledge and they always want to know more and more in order to be as good as possible. Therefore, they have study hours/days, regular meetings with their senior supervisors and accompanied ward rounds. Pharmacists at the Whittington hospital are also constantly trying to improve the service. Therefore the pharmacy department organizes staff meetings in which everyone has the opportunity of pointing what should be improved and purposing measures to improve it. Moreover, it is frequent to audit the work developed in the hospital. The correct filling of the prescriptions is frequently audited by the pharmacy department. After the audit, the pharmacy department provides suggestions for doctors and nurses in order to improve this important aspect of healthcare services. When new treatment guidelines or protocols regarding drug therapy are approved in the hospital, the pharmacy department studies its outcomes. One example of these was the approval of the new guideline for dosing vancomycin and teicoplanin, which started to be followed in the beginning of April. Over the following months, the pharmacy department will audit this guideline using the blood tests obtained during the therapeutic drug monitoring. This is the way that things should always work, to have professionals always seeking for more knowledge, for improving the service and for auditing if their interventions are having positive outcomes. João Neves The Whittington Hospital 20 24 Summary of activities developed During my internship I had the opportunity of experiencing the essential of what a hospital pharmacist does in a UK hospital. I started in dispensary to become more familiar with the department and the team. This four week period made me understand the general workout of the hospital and I also became more aware of the drugs that were used in the hospital. Regarding the work in the wards, in the beginning I was constantly following the pharmacists in order to learn the routine and how to work effectively in the wards. In the end I was more independent and I could take care of the wards almost independently. During some of my rotations I had the opportunity of completing training workbooks and discussing the answers with my supervisors, which was extremely positive to integrate myself in the service. When I was rotating on Medicines Information I had the opportunity of realizing an audit on the correct filling of the prescriptions for TB clinic, an external clinic also managed by the Whittington Health. The analysis document is shown on the appendix 5. During my rotation on Medicines and Admissions I was invited to present an oral communication about a specific patient to the entire department. The presentation, which is shown on appendix 6 was about a patient who was admitted to Mary Seacole South with an acute exacerbation of COPD. Experiencing as many services as possible is extremely important to get the best idea of what a hospital pharmacist does. All the tasks I was involved in helped me to be better integrated in the system and to learn more about certain areas. 25 Conclusion I leave the Whittington perfectly sure that I made the right decision when I applied for this internship. From a personal perspective I learned much more than what I was expecting. I really had the chance to see everything that I have learned at the university applied in order to achieve the best for human health. I had never imagined that the pharmacist can have so much impact on a patient’s life. I also understood that the challenges to our profession are big and how important it is to be always updated. We are living in an era in which we have to provide the best possible healthcare services with limited resources. This was another interesting point about my internship. I’ve worked in a system that provides excellent healthcare always keeping in mind that the resources are limited. To all pharmacy students, I think that having an experience as hospital pharmacist in the NHS is the best possible hospital pharmacy internship that you can have. You do not need to think twice regarding an internship outside the country. We need to recognize that we need to experience the best for becoming the best professionals as possible. The Whittington Hospital is now the most desired Erasmus hosting institution by the students finishing the master in pharmaceutical sciences in the faculty of pharmacy of the University of Porto. I am really sorry that the Whittington is the only hospital in the UK with a long-term protocol for accepting students from Porto. My counsel for younger Portuguese pharmacy students is to try to find an João Neves The Whittington Hospital 21 internship abroad by yourself. Take the risk and go for the best opportunity for developing yourselves as pharmacists and as persons. This internship showed me that I really have a lot to learn and most of all, it showed me that if I want to be a good pharmacist, I will have to be a student forever. The pharmacists in UK are constantly seeking for further information and are always looking for new challenges. To all the pharmacy staff of the Whittington Hospital, there are no words for expressing my gratitude for receiving me and for integrating me as one of you during three months. I am really glad that you showed me a pharmacy department that works closely to perfection, like a Swiss watch. Apart from all the excellence as professionals, I also have to highlight the incredible team work that exists there. João Neves The Whittington Hospital 22 26 APPENDIX João Neves The Whittington Hospital 23 26.1 Appendix 1 - Rota for Erasmus internship at the Whittington Hospital (1/4) Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Week 1 18/01/16 to 22/01/16 Patient Services AM Introduction to department (Alex) Inpatients Learning @ Lunch 12pm) Inpatients Ward Pharmacy Meeting 9am Inpatients Inpatients PM Computer training (Denise/Abdul) Inpatients Inpatients Inpatients Inpatients Week 2 25/01/16 to 29/01/16 Patient Services AM Inpatients Inpatients Learning @ Lunch 12pm) Inpatients Ward Pharmacy Meeting 9am Inpatients Inpatients PM JAC training (Raj/Denise) Distribution Inpatients Inpatients Inpatients Week 3 01/02/2016 to 05/02/2016 Patient Services AM Inpatients Inpatients Learning @ Lunch 12pm) Inpatients Ward Pharmacy Meeting 9am Inpatients PM Inpatients Inpatients Inpatients Inpatients Inpatients Week 4 08/02/2016 to 12/02/2016 Daily ward visits/patient Services AM Outpatients 9-10 wards then Outpatients Learning @ Lunch 12pm Outpatients Ward Pharmacy Meeting 9 - 10am Outpatients Outpatients PM Outpatients Outpatients Outpatients Outpatients Outpatients João Neves The Whittington Hospital 24 26.1 Appendix 1 - Rota for Erasmus internship at the Whittington Hospital (2/4) Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Week 5 15/02/2016 to 19/02/2016 Wards (clinical pharmacy services) AM COOP COOP Learning @ Lunch 12pm) COOP Ward Pharmacy Meeting 9am COOP COOP PM 14:00 end of first month review (Alex ) COOP COOP COOP COOP COOP Week 6 22/02/2016 to 26/02/2016 Wards (clinical pharmacy services) AM TPN (Caroline/Ed ) and then COOP COOP Learning @ Lunch 12pm) COOP Ward Pharmacy Meeting 9am COOP COOP PM COOP COOP COOP COOP COOP Week 7 29/02/2016 to 04/03/2016 Medicines Information AM MI MI Learning @ Lunch 12pm) MI A/L A/L PM MI MI MI A/L A/L Week 8 07/03/2016 to 11/03/2016 Medicines Information AM MI MI Learning @ Lunch 12pm) MI MI Ward Pharmacy Meeting 9am MI PM MI MI MI MI MI João Neves The Whittington Hospital 31 In short, it is both important to notify the patient regarding the abovementioned side-effects and also to encourage the patient to report them. In addition, you will have to monitor the full blood count, urea and electrolyte levels, and the hepatic and renal functions. It is also vital to provide counselling to the patient regarding the dose. Lastly, be sure you take into account the monitoring results before re-starting the treatment with methotrexate. I hope you find this information relevant and I would also like to thank you once again for enquiring our service. Please be free to contact me if you have any question regarding this situation. Yours sincerely, Joao Neves (pre-registration pharmacist – The Whittington Hospital) João Neves The Whittington Hospital 32 26.3 Appendix 5 – Audit on the correct filling of prescriptions RESULTS No. of completed prescription audited = 47 Allergies documented on prescription = 47/47 (100%) Weight documented on the prescription = 41/47 (87%) Pharmacy copy endorsed = 43/47 (91%) Monthly instalments dispensed = 41/47 (87%) (in three instances patients were given more than 1 month supply at once) Correct quantity supplied = 43/47 (91%) (In three instances, one or more instalments were not dispensed without a reason; in one instance, the quantity of medicine dispensed was not documented) Dispenser/checker signature recorded on the prescription = 47/47 (100%) Date of dispensing recorded on prescription = 46/47 (98%) RECOMMENDATIONS Any other drug apart from standard treatment (i.e colecaliferol; ferrous sulphate) should be prescribed on a separate prescription and sent down to pharmacy for dispensing. Standard treatment should be dispense from clinic (refer to flowchart attached). Always remind to document the weight of the patient and the date of dispensing. Always remind to give the Patient’s file copy to the patient and to endorse the pharmacy copy. If the prescription is for more than 1 month supply please endorse the “instalment slip” and not the prescription itself. Whenever possible dispense monthly instalments rather than the full quantity at once. Please make sure that adequate stock is kept at all time. João Neves The Whittington Hospital 33 26.4 Appendix 6 – Patient Profile Presentation (1/10) João Neves The Whittington Hospital 34 26.3 Appendix 6 – Patient Profile Presentation (2/10) João Neves The Whittington Hospital 35 26.3 Appendix 6 – Patient Profile Presentation (3/10) João Neves The Whittington Hospital 36 26.3 Appendix 6 – Patient Profile Presentation (4/10) João Neves The Whittington Hospital 37 26.3 Appendix 6 – Patient Profile Presentation (5/10) João Neves The Whittington Hospital 38 26.3 Appendix 6 – Patient Profile Presentation (6/10) João Neves The Whittington Hospital 39 26.3 Appendix 6 – Patient Profile Presentation (7/10) João Neves The Whittington Hospital 40 26.3 Appendix 6 – Patient Profile Presentation (8/10)