Influência do género no desenvolvimento de doenças autoimunes

Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica Mestrado Integrado em Medicina INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES Rita Daniela de Bastos Augusto Orientador: Dr. Jorge Sousa Braga Porto 2013 Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica Mestrado Integrado em Medicina INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES Rita Daniela de Bastos Augusto 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Morada: Praceta da Esperança, nº60 4430-395 Vila Nova de Gaia [email protected] Orientador: Dr. Jorge Sousa Braga Professor Convidado ICBAS-UP Assistente Hospitalar Graduado em Ginecologia/ Obstetrícia do CHP| HGSA Porto 2013 INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 3 Resumo Estima-se que as doenças autoimunes afectem cerca de 8% da população a nível mundial. Verificou-se que a maioria destas ocorre preferencialmente em mulheres, comparativamente ao acometimento masculino. Na verdade, várias investigações já comprovaram que o sistema imunológico humano sofre de um dismorfismo sexual, exibindo diferentes respostas conforme se trate do género masculino ou feminino. As causas e os mecanismos que explicam esta preponderância feminina, têm sido alvo de múltiplos estudos que sugerem várias hipóteses explicativas. A possível associação entre factores hormonais e a função imunitária tem sido analisada, sugerindo que os estrogénios favorecem a produção de anticorpos Th2 o que, por si só, aumenta o risco de disfunção do sistema imunitário. Outra via estudada, sugere que as mulheres estão geneticamente predispostas a sofrer danos no sistema imunitário, visto o cromossoma X poder conferir susceptibilidade para a quebra da tolerância imunitária. Recentemente foi acrescentada a proposta que defende que o microquimerismo maternofetal persistente pode ter um papel essencial para o desenvolvimento de doenças autoimunes. Além de todos estes factores contribuintes, a exposição a vários tipos de antígenos, nomeadamente através de infecções, pode induzir reações cruzadas com antigénios próprios promovendo autoimunidade. Conhecer as razões pelas quais o género feminino é tão profundamente afectado por este tipo de patologias levaria a depreender as vias principais da fisiopatologia destas, assim como abriria portas a novas terapêuticas que pudessem interferir nessas mesmas vias. Objectivo Este artigo de revisão, pretende avaliar de forma crítica, a evidência científica atual acerca do conhecimento existente sobre os factores que predispõem a uma maior incidência de doenças autoimunes no género feminino. Palavras-chave Sistema imunitário, Doenças autoimunes, Género, Hormonas sexuais, Cromossoma X, Microquimerismo maternofetal. INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 4 Abstract It is estimated that autoimmune diseases affect about 8% of the population worldwide. It was verified that most of these occur mainly in women, when compared to men's involvement. In fact, several investigations have proved that the human immune system suffers from a sexual dysmorphism, displaying different responses depending on whether it is male or female gender. The causes and mechanisms that explain this female preponderance have been the subject of multiple studies that suggest a number of explanatory hypotheses. The possible association between hormonal factors and immune function has been examined, suggesting that estrogens promote Th2 antibody production which, by itself, increases the risk of immune system dysfunction. Another possibility studied, suggests that women are genetically predisposed to suffer damage to the immune system, because the X chromosome may confer susceptibility to the breaking of immune tolerance. Recently was added to the proposal that the persistent maternofetalmicrochimerism may have an essential role to the development of autoimmune diseases. In addition to all these factors, exposure to various types of antigens, including infections, can induce cross reactions with own antigens promoting autoimmunity. Knowing the reasons why the feminine gender is so deeply affected by this type of diseases would lead to understand the main routes of the pathophysiology of these, as well as open doors to new therapeutics that could interfere in these same ways. Objective This review aims to evaluate critically, current scientific evidence about the existing knowledge on the factors that predispose to a higher incidence of autoimmune diseases in females. . Keywords Immune system, Autoimmune diseases, Gender, Sex hormones, X chromosome, Microchimerism maternofetal. INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 5 Índice de abreviaturas DAI: Doenças Autoimunes LES: Lúpus Eritematoso Sistémico SS: Síndrome de Sjögren AR: Artrite Reumatóide EM: Esclerose Múltipla DII: Doença Inflamatória Intestinal DM1: Diabetes Mellitus tipo 1 NK: Natural Killer ERα: Receptor do Estrogénio – α ERβ: Receptor do Estrogénio – β IL: Interleucinas Yaa: Aceleração autoimune ligada ao Y Tlr 7: Toll-like receptor 7 EBV: Vírus Epstein-Barr EBNA-1: Antigénio Nuclear 1 do Vírus Epstein-Barr FSH: Hormona Foliculo-estimulante LH: Hormona Luteínica INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 6 Índice 1. Introdução 7 2. Diferenças no sistema imunitário feminino e masculino 9 3. Influência das hormonas sexuais no sistema imunitário 9 3.1. Estrogénio 10 3.2. Progesterona 14 3.3. Prolactina 14 4. Influência genética/cromossómica 15 4.1. Inativação do cromossoma X 15 4.2. Alterações na dosagem dos genes do cromossoma X 17 4.3. Papel do cromossoma Y 19 5. Factores ambientais 20 6. Microquimerismo maternofetal 23 7. Menopausa e autoimunidade 25 8. Conclusão 27 9. Bibliografia 29 INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 7 1. Introdução As doenças autoimunes (DAI) formam um grupo complexo de condições que englobam variadas etiologias, características clínicas, idades, distribuição por géneros, geoepidemiologia, características genéticas e etnias. A etiologia de muitas destas patologias ainda permanece desconhecida.1 As DAI consistem em patologias crónicas de base inflamatória cuja fisiopatologia engloba distúrbios da imunidade humoral e celular, dependentes de factores genéticos, hormonais, psicológicos e ambientais.2 O aspecto fulcral destas doenças centra-se na presença de autoanticorpos, ou células, cuja reação contra o self é suficientemente significativa para criar patologia.3 A resposta imunitária é dividida em dois grupos: imunidade inata/natural e imunidade adquirida. Ambas as respostas incluem componentes humorais e celulares, sendo que estes últimos atuam diretamente na destruição de agentes invasores ou células afectadas e também segregam mediadores solúveis e citoquinas, que regulam a atividade de ambas as respostas. A autoimunidade implica uma reatividade imunitária contra moleculas próprias que envolvem dano a auto-componentes ou auto-antigénios. Estas patologias podem afectar praticamente qualquer orgão/sistema corporal incluindo o sistema endócrino, trato gastro-intestinal, coração, pele, rins, entre outros.4 As DAI afectam aproximadamente 8% da população mundial, manifestando-se 78% das vezes no sexo feminino.5 Estima-se que as mulheres tenham um risco 2,7 vezes superior ao dos homens de adquirir uma DAI.6 A proporção de mulheres e homens que sofrem de uma DAI varia de acordo com o sistema afectado e consequente doença respectiva. Ao mencionar Whitacre, Kivity e Ehrenfeld (2010)7 referem que o ratio entre mulheres e homens no que concerne às DAI mais prevalentes, revela variações de 9:1 no Lúpus Sistémico Eritematoso (LES), doenças autoimunes da tiroide e Síndrome de Sjögren (SS) a uma prevalência feminina de 3:1 na Artrite Reumatoide (AR) e Esclerose Múltipla (EM). Nas Doenças Inflamatórias Intestinais e na Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), esta proporção é de 1:1. A Contrastar, a Espondiloartropatia, o Síndrome de Goodpasture e, possivelmente, o Síndrome de Guillian-Barré apresentam-se como mais frequentes nos homens. Habitualmente, o início das DAI nas mulheres é observado na idade reprodutiva, enquanto que nos homens, estas manifestam-se mais tardiamente e estão associadas a mais complicações.6 INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 8 Este predomínio feminino, no que toca às DAI, tem sido alvo de estudos nos últimos anos, contudo, as razões que o explicam ainda permanecem um mistério.7 Várias justificações para esta diferença entre homens e mulheres têm sido propostas e assentam principalmente no contributo de factores genéticos e hormonais (hormonas sexuais) como bases do predomínio das DAI no género feminino. Estas premissas mostraram-se lógicas, uma vez que as DAI parecem sofrer flutuações clínicas nos momentos em que grandes mudanças hormonais ocorrem como, por exemplo, na gravidez.6 Estudos epidemiológicos identificaram ainda outros possíveis factores que ajudam a explicar a diferença observada entre géneros. São eles o microquimerismo fetal, delecções nos cromossomas sexuais, inativação de genes no cromossoma X,8 diferenças entre a função imunitária masculina e feminina e factores ambientais. Ainda assim, nenhuma destas hipóteses reuniu até ao momento suficientes evidências para ser concensualmente aceite.8 Esta revisão expõe uma discussão dos mecanismos que têm sido sugeridos para explicar a maior susceptibilidade das mulheres às DAI. A compreensão desses pressupostos permitirá perceber a fisiopatologia da autoimunidade e consequentemente abrirá portas ao aparecimento de tratamentos que possam modificar essas vias patogénicas, minorando assim a diferença sentida entre géneros. INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 9 2. Diferenças no sistema imunitário masculino e feminino Homens e mulheres parecem apresentar diferentes respostas imunológicas diante de diferentes situações. De acordo com Pelfrey9, referindo Olsen, foi demonstrado que o género feminino tem um maior desenvolvimento do timo, maior resistência à indução de tolerância em alguns modelos animais e uma rejeição mais pronunciada a aloenxertos. As mulheres têm níveis mais altos de imunoglobulinas, quando comparadas com os homem e têm igualmente uma elevação do ratio células T CD4/CD8 no sangue periférico.10 De acordo com Santoli, citado por Pelfrey9, as mulheres parecem ter uma redução da resposta citotóxica mediada por células natural killer (NK). O sistema imunitário feminino, quando ativado, tende a gerar uma resposta pró-inflamatória, dominada pelas células Th1.11 A elevada capacidade da resposta imunológica nas fêmeas pode contribuir para a maior susceptibilidade das mulheres sofrerem de DAI.9 3. Influência das hormonas sexuais no sistema imunitário O predomínio das DAI entre as mulheres deu origem à premissa que defende que as hormonas sexuais têm um papel fulcral na regulação do sistema imunitário. As evidências que apoiam essa ideia incluem as mudanças na severidade de algumas patologias autoimunes em períodos de alterações hormonais, como a gravidez e fases do ciclo menstrual. Tem sido sugerido que os estrogénios estimulam a resposta imunitária, enquanto que os androgénios e a progesterona são supressores desse sistema.12 Apesar das variações individuais, as mulheres apresentam um fenótipo que tipicamente se caracteriza por ciclos de elevação de estrogénios e progesterona, níveis baixos de androgénios e altos da hormona de crescimento, e aumento da concentração de prolactina. A contrastar, existe o fenótipo masculino, no qual existem baixos níveis de estrogénios e prolactina, altos níveis de androgénios, níveis cíclicos de hormona de crescimento e baixas concentrações de prolactina.13 Várias investigações experimentais foram efetuadas a fim de se perceber qual o real papel das hormonas sexuais na predisposição feminina a DAI. Foi demonstrado que os linfócitos B expressam tanto receptores para os androgénios como para os estrogénios, contudo os receptores para a progesterona não estão presentes nestas células (Tabela 1).7 Os estrogénios podem ter um efeito prejudicial através da sua capacidade de diminuir a apoptose das células B, o que pode permitir a seleção de clones de células auto-reativas.7 INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 16 transformado num corpúsculo de cromatina, ficando o cromossoma X que se mantem ativo responsável por providenciar a expressão dos genes ligados ao X.37 Este mecanismo é um processo complexo, de múltiplas fases, que se inicia na embriogénese. O centro de inativação do cromossoma X é constituído por um grande número de genes não codificantes e é o local de ação onde se inicia este fenómeno.38 De acordo com a Lei de Lyon, a escolha do cromossoma X que vai sofrer inativação num estadio precoce da embriogénese é aleatória, pelo que em cada célula há 50% de probabilidade de inativação do cromossoma paterno ou materno.39 Assim, este processo tem como resultado o mosaicismo feminino funcional para a ativação do cromossoma X.39,40 Uma vez escolhido o cromossoma X que irá ficar inativo numa célula, este fenómeno mantém-se estável e o mesmo cromossoma é inativado em todas as células descendentes. Uma inativação não aleatória do cromossoma X pode ser ocasionalmente encontrada em condições não patológicas, contudo, este evento pode ser secundário a mutações ligadas ao X que causam inativação preferencial do cromossoma mutado.38 O cromossoma X inativo (materno ou paterno) condensa-se numa estrutura compacta denominada corpúsculo de Barr, estando silenciado num estado estável. Na teoria, isso seria suficiente para manter uma expressão de genes do cromossoma X semelhante nas células masculinas e femininas.6 Atualmente sabe-se que sob condições fisiológicas o cromossoma X só é parcialmente inativado e cerca de 10-15% dos genes são expressos em ambos os cromossomas nas células femininas.16,20 Este padrão de inativação é dinâmico durante a vida e pode ser enviesado preferencialmente para a inativação de um dos cromossomas parentais específico.6 Está estabelecido que este enviesamento aumenta com a idade, sendo que mais de 10% das mulheres saudáveis acima dos 50 anos evidenciam uma maior percentagem de enviesamento,41 sem evidência patológica associada.42 Apesar de 5-10% de todas as mulheres saudáveis manifestarem uma inativação preferencial de um dos cromossomas X, a presença de uma inativação extremamente enviesada para o cromossoma materno ou paterno tem sido associada à presença de autoimunidade.43 A inativação do cromossoma X diz-se enviesada se ≥80% das células tiverem a inativação preferencial do cromossoma proveniente da mãe ou do cromossoma proveniente do pai. Uma inativação extrema define ≥90% das células afectadas por este fenómeno.39 Na teoria, isto pode resultar em situações nas quais antigénios próprios polimórficos de um dos cromossomas X podem não ser expressos a níveis elevados o INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 17 suficiente no timo, mas serem expressos nos tecidos periféricos a níveis que induzam autoimunidade, uma vez que não foi criada tolerância (Figura 2).43 Figura 2. Consequência da inativação preferencial de um único cromossoma X na indução de tolerância antigénica no timo. 44 No lado direito da figura, os timócitos apresentam-se no timo e aí apenas entram em contacto com células dendríticas que expressam o mesmo cromossoma X ativo. Assim, à saída do timo, as células T não vão ter tolerância para a minoria das células que apresentem inativação diferente. Este fenómeno de inativação preferencial de um cromossoma X já foi ligado a duas patologias autoimunes: a esclerodermia e a tiroidite autoimune.45,46 Contudo, o real significado destes achados e a sua relação com a autoimunidade ainda estão em estudo, para ser determinada a verdadeira importância deste fenómeno neste contexto. 5.2. Alterações na dosagem dos genes do cromossoma X Anomalias major no cromossoma X, tais como monossomia ou alterações estruturais, podem ser caracterizadas por co-morbilidades autoimunes numa grande proporção dos casos.47 A maioria dos genes ligados ao cromossoma X está relacionada com uma doença específica, existindo evidências que vários destes genes são importantes para regular a resposta imunitária e manter a sua tolerância.7 Mutações em alguns destes genes têm sido descritas como responsáveis por diversos síndromes de imunodeficiência. A Síndrome de Imunodeficiência, Poliendocrinopatia e Enteropatia, ligada ao X (IPEX) é um exemplo causado por mutações no gene FOXP3, cuja localização é no cromossoma X, e que é expresso nas células T CD4+CD25+.43,48 INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 18 Existem vários relatos sobre a influência das dosagens dos genes localizados no cromossoma X, através da sua inativação ou duplicação, no desenvolvimento de autoimunidade. Depreende-se deste facto que alterações nos cromossomas sexuais podem constituir um risco comum de susceptibilidade a DAI.38 Embora ainda não sejam claros quais os factores que induzem a perda do cromossoma X, esse mecanismo pode surgir como compensatório para diminuir a expressão de genes que escaparam à inativação,16,20 podendo existir monossomia do X nas células do sangue periférico, sem que haja o fenótipo completo de Síndrome de Turner.49 Um primeiro estudo do investigador Pietro Invernizzi e seus colaboradores sobre a Cirrose Biliar Primária, verificou que havia elevação da monossomia do cromossoma X nesta patologia autoimune. Estes dados foram confirmados pelo investigador num estudo posterior, cujas conclusões sugeriram que em pacientes do sexo feminino com Esclerodermia e tiroidite autoimune, as células sanguíneas apresentavam, com frequência, monossomia do cromossoma X.50,51 Ao contrário do que se esperaria, outra investigação posterior levada a cabo igualmente pelo investigador Invernizzi e seus colaboradores revelou que não foi encontrado aumento de células com monossomia X nos pacientes com LES em comparação com os controlos. Assim, a diferença entre estes dados e os obtidos nos estudos a respeito de outras patologias autoimunes acima apresentados, sugere que a influência do cromossoma X no desenvolvimento de LES é diferente da influência do mesmo no desenvolvimento de outras DAI.52 Apesar destes factos, a importância da monossomia do X na expressão de DAI ainda permanece por definir, tendo em conta que pacientes com algumas patologias autoimunes não apresentam esse fenómeno.7 No campo das aneuploidias do cromossoma X destaca-se o Síndrome de Turner (45,X0) e o Síndrome de Klinefelter (47,XXY). Ambas as entidades têm sido associadas a fenómenos de autoimunidade.43 As co-morbilidades autoimunes estão entre as características mais prevalentes relacionadas ao Síndrome de Turner. Segundo o estudo dirigido por Mortensen, 57% dos indivíduos com Síndrome de Turner têm um risco incrementado de autoimunidade, especialmente com o aumento da idade.47 Entre estas destacam-se as patologias autoimunes da tiroide, a DII, DM1 e Artrite Juvenil.43,53 Deste modo, está bem estabelecido que pacientes com Síndrome de Turner têm maior risco de sofrerem de DAI, mas o mecanismo fisiopatológico que explica este facto ainda permanece desconhecido.53 INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 19 Enquanto que os indivíduos com o cariótipo masculino normal (46, XY) não sofrem inativação do cromossoma X, os indivíduos com cariótipo 47, XXY (Síndrome de Klinefelter) passam por este processo e são equivalentes ao género feminino nesse aspecto. A teoria de que este mosaicismo pode promover maior incidência de autoimunidade em mulheres prediz que os homens com Síndrome de Klinefelter também estarão sob essa associação.54 Deste modo, os indivíduos com Síndrome de Klinefelter têm risco semelhante ao das mulheres (46,XX) de desenvolver LES e isso sugere, de um modo indireto, que a dosagem de alguns genes ligados ao cromossoma X têm um papel na fisiopatologia deste fenómeno.55,56 Numa menor frequência, este síndrome associa-se a outras patologias autoimunes como a Esclerodermia, a Poliomiosite, a Espondilite Anquilosante e a AR.43,53 5.3. Papel do cromossoma Y Em comparação com o cromossoma X, o cromossoma Y tem sido um alvo muito menor de investigações. O cromossoma Y contém um elevado número de genes relacionados com a infertilidade contudo, recentemente, foi revelado que possui genes homólogos aos do cromossoma X, o que pode demonstrar o seu papel na função imunitária. Um exemplo disso é a localização dos genes dos receptores das IL3RA e IL9R no cromossoma Y.57 Um estudo publicado por Luca Persani e seus colaboradores em 2012, tinha como objetivo investigar a presença do cromossoma Y em células do sangue periférico de pacientes masculinos afectados por tiroidite autoimune, uma patologia que revelou estar associada a monossomia do cromossoma X nas mulheres afectadas.50,57 O presente estudo, ao comparar uma população de indivíduos com patologia e uma população controlo, demonstrou pela primeira vez que a perda do cromossoma Y é frequente na população com DAI comparativamente aos indivíduos saudáveis. Essa conclusão vem ao encontro dos primeiros achados nos quais a população feminina com DAI demonstrava frequentemente monossomia do X. Assim, um mecanismo comum de autoimunidade é partilhado, independentemente do género. Frequentemente, os homens que sofrem de DAI apresentam manifestações clínicas mais graves e uma progressão da doença mais rápida.58 Estudos animais na estirpe masculina de ratos BXSB, demonstraram que a explicação das DAI apresentarem um fenótipo mais agressivo nos homens do que nas mulheres pode dever-se a uma anormalidade genética presente no cromossoma Y, conhecida como aceleração autoimune ligada ao Y (Yaa). A mutação Yaa consiste numa INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 20 translocação da parte final do telómero do cromossoma X (que contém a região que expressa o Toll-Like Receptor 7 – Tlr 7) para o cromossoma Y, causando uma expressão incrementada desse gene. A duplicação do gene Tlr 7 – responsável pela mutação Yaa – será a causadora de um fenótipo mais agressivo de LES nos homens.59 Estudos futuros nesta área serão essenciais, uma vez que é necessário identificar a base molecular da mutação Yaa para determinar alvos moleculares centrais para o desenvolvimento do LES de modo a facilitar a criação de novas estratégias terapêuticas para combater esta patologia. 5. Factores ambientais A etiologia das DAI é multifatorial. Existem factores intrínsecos/genéticos e factores extrínsecos/ambientais que contribuem para a fisiopatologia e progressão deste tipo de doenças.27 Dentro dos factores ambientais inserem-se os produtos químicos e xenobióticos e os factores relacionados com o modo de vida (ingestão de bebidas alcoólicas, consumo de tabaco, prática de exercício físico e dieta), assim como infecções por micro-organismos.1 Quando se discute a multifatoriedade das DAI não se pode deixar de considerar os factores ambientais como contribuintes para o desenvolvimento destas patologias. De todos, o mais importante é atribuído ao papel das infecções microbianas no despoletar de autoimunidade num indivíduo com predisposição genética. Consideram-se cinco mecanismos que podem explicar o modo como uma infecção pode induzir autoimunidade:60 1) Imitação Molecular: através deste mecanismo, o agente infeccioso apresenta um epítopo que é estruturalmente semelhante ao do auto-antigénio; 2) Expansão do Epítopo: aqui há uma exagerada ativação local de células apresentadoras de antigénio devido a um estado inflamatório, que pode culminar num processamento e apresentação excessivos dos antigénios e, consequentemente, estimulação da ativação de um grande número de células T com diferentes especificidades, levando assim a uma DAI; 3) Ativação Policlonal: um mecanismo onde há uma infecção dos linfócitos B, que resulta numa proliferação destas células, estimulando assim, a produção de anticorpos e de complexos imunes circulantes que podem causar lesão dos tecidos do próprio organismo; 4) Ativação Bystander: fenómeno que ilustra uma produção aumentada de citocinas que induz expansão de células T autorreactivas, previamente presentes no indivíduo em quantidades insuficientes para causar doença; INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 21 5) Superantigénios Víricos e Bacterianos: estas partículas têm a capacidade de se ligar ao domínio variável da cadeia β do receptor da célula T e, por conseguinte, a uma grande variedade de células T com diferentes especificidades, induzindo uma reação autoimune. A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV), até à data, é aquela cuja relação com o desenvolvimento de LES está melhor estabelecida.60 De acordo com o estudo dirigido por Judith James e colaboradores, praticamente todos os adultos com LES eram infectados pelo EBV (99,5%)61. Um estudo caso-controlo, também dirigido pela mesma investigadora, que envolveu crianças e adultos jovens, mostrou que os anticorpos anti-EBV estavam presentes em 99% dos casos e o DNA do EBV foi encontrado em 100% dos doentes (proporções muito mais altas do que as do grupo controlo).62 Várias explicações têm sido propostas na tentativa de justificar esta associação. Harley e colaboradores propuseram que a progressão da infecção pelo EBV seguida de produção incrementada do antigénio nuclear 1 do EBV (EBNA-1) predispunha ao desenvolvimento de autoanticorpos, com progressão clínica para LES.63 Deste modo, a semelhança molecular entre o EBNA-1 e os anticorpos específicos do LES, como antidsDNA, anti-Ro e anti-La, é o mecanismo mais aceite na atualidade para explicar a associação entre o EBV e o LES.60 A diferença ocorrida na expressão de DAI no género feminino e masculino associada a infecções é atribuída a diferentes exposições, diferentes organismos infectantes, infecções em períodos de maior susceptibilidade, entre outros, uma vez que os microrganismos infectam ambos os sexos igualmente provocando as mesmas sequelas na imunidade.64 Assim sendo, algumas circunstâncias do foro ambiental que interferem com o sistema imunológico e que podem ser causa de autoimunidade, como as infecções imunizações e alergias, não ditam a marcada diferença de acometimento masculino e feminino por DAI.49 Contudo, alguns factores ambientais podem ter um papel nesta desigualdade. Existem evidências epidemiológicas que atribuem, em parte, responsabilidades aos estrogénios ambientais. A exposição do sistema imunitário a estrogénios pode ocorrer por produção endógena destes compostos, por introdução exógena através de fármacos (terapia de reposição de estrogénios, contraceptivos orais, estimulação ovariana, entre outros) ou por exposição ambiental a plásticos, surfactantes, pesticidas, químicos industriais, fitoestrogénios ou estrogénios provenientes de plantas ou fungos.27 Estes estrogénios exógenos podem ter um papel aditivo/sinérgico com os estrogénios endógenos e, na teoria, isso pode despoletar efeitos no sistema imunitário. INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 22 Devido ao predomínio feminino das patologias autoimunes, este facto deve ser tomado em atenção quando se iniciam terapêuticas como contracepção ou terapia de substituição hormonal.25 Ainda assim, apesar dos efeitos imunotóxicos gerados em estudos sob condições experimentais, não há dados evidentes que defendam que a exposição ambiental a estrogénios pode ser considerada como um factor de risco para a saúde pública. Particularmente, não estão comprovadas interações sinérgicas entre estrogénios naturais, farmacológicos, dietéticos e ambientais.25 Da mesma forma, alterações epigenéticas causadas por factores ambientais podem induzir diferenças entre os sexos. A cirrose biliar primária tem um elevado predomínio feminino (9:1) e a grande característica imunológica desta doença é a presença de anticorpos anti-mitocondriais. Foi demonstrado que estes anticorpos sofrem reações cruzadas com produtos existentes nos cosméticos, sabonetes e perfumes. Baseado nesse estudo, foi descrito que situações derivadas do estilo de vida feminino podem levar a aumento do risco das mulheres sofrerem de cirrose biliar primária.49 Outra associação interessante, que foca os hábitos de beleza femininos, é aquela que foi apurada pelos investigadores Wang e seus colaboradores sobre o uso de batom e o aparecimento de LES. Alguns estudos epidemiológicos prévios de Lim e colaboradores, citados na investigação de Wang65, centraram-se em factores ambientais a que as mulheres estão particularmente expostas, especificamente no que se refere aos cosméticos. Os batons, em particular, incluem eosina e ácido 2-octinóico (um xenobiótico) que têm sido ligados ao aparecimento de LES e outras DAI in vitro e em animais. Segundo as conclusões do estudo de Wang, as mulheres que usaram batom por 3 dias por semana tinham uma associação significativa à ocorrência de LES. Contudo, essa associação necessita de investigações futuras para ser considerada existente. Segundo o estudo desenvolvido por Harel e referido por Yehuda Shoenfeld60 a associação entre o tabagismo e o aparecimento de Artrite Reumatoide está bem estabelecida, um efeito que é mais pronunciado no sexo masculino comparativamente com o sexo feminino e em AR seropositiva comparativamente com a AR seronegativa. O risco relativo de ex-fumadores e fumadores atuais comparado com o dos não fumadores revela-se de 2,6 e 3,8 respectivamente. Deste modo, o tabaco é considerado um dos factores ambientais mais influenciadores do aparecimento de AR. INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 23 6. Microquimerismo maternofetal Um mecanismo que pode desempenhar um papel importante na discrepância da incidência das DAI entre géneros é o microquimerismo maternofetal. Segundo Lo, mencionado por Gleicher20, desde muito cedo que a gravidez é caracterizada por tráfego bi-direcional de células hematopoiéticas entre a circulação materna e a circulação fetal. A quantidade destas células aumenta no decorrer da gravidez e, excepto em alguns casos (como na pré-eclâmpsia/eclâmpsia), atinge o seu pico máximo durante o parto.66 De modo geral, as células fetais são eliminadas da circulação materna rapidamente, contudo isto pode nem sempre acontecer.67 As células fetais podem permanecer na circulação materna por um curto ou longo período de tempo. A hipótese de que o microquimerismo fosse prejudicial à mulher foi levantada primeiramente pela Rheumatology Research Community.68 Foi sugerido que a presença de células fetais na circulação sanguínea materna levava a uma resposta semelhante à doença do enxerto vs hospedeiro, o que resultaria numa resposta imunitária contra essas células ―estranhas‖ que contribuiria para a fisiopatologia de uma DAI.69 Surge, deste modo, o conceito de que o microquimerismo pode favorecer o desenvolvimento de autoimunidade no género feminino. Têm decorrido vários estudos de investigação no âmbito desta matéria, contudo este campo ainda permanece controverso. No estudo de Evans e colegas70 foram encontradas células fetais CD34+ e CD38+ que permaneceram na circulação materna vários anos após a gravidez. Neste mesmo estudo, foram encontradas células do sistema imunitário fetal (CD3, CD19 e CD14) em cerca de um terço das mulheres e células CD56/16 em metade das mulheres estudadas. As consequências a longo prazo, decorrentes deste fenómeno, não são totalmente claras. A presença de células fetais no corpo da progenitora não causa necessariamente doença. De facto, o microquimerismo pode ser visto como benéfico pois as células do sistema hematopoiético podem ser consideradas imunossupressoras e regenerativas. Contudo, sob determinadas combinações de HLA, essas células irão interromper a comunicação normal de célula para célula dentro do sistema imunológico. Isto resulta numa reação auto-imune semelhante à da doença do enxerto vs hospedeiro.11 As células fetais foram encontradas nos locais de lesões maternas, muitos anos após a gravidez.71 Células microquiméricas foram observadas em lesões cutâneas de INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 24 esclerodermia, em nódulos tiroideus e no tecido de condução intraventricular nos bloqueios cardíacos congénitos.72 Deste modo, tanto a presença de células maternas na circulação fetal, quanto a presença de células fetais na circulação materna, foram implicadas na origem da autoimunidade.20 Colocando a suposição de que o microquimerismo é mesmo responsável pelo desenvolvimento de DAI, as mulheres seriam mais expostas a este factor uma vez que receberam células maternas no útero das suas próprias mães e células fetais durante as gestações dos seus descendentes.20 Uma outra questão, inserida neste contexto, prende-se com a relevância que o tipo de parto assume na expressão de uma DAI (Tabela 3). Num estudo efetuado por Gleicher e colegas,73 o risco do desenvolvimento de uma DAI parece ter correlação com o tipo de parto e com a dinâmica do tráfego de células durante o parto eutócico e a cesariana. Adicionalmente, esta investigação conclui que a prevalência de DAI é maior em descendentes de progenitores com DAI. Com esta transmissão entre gerações, o que parece estar aumentado é o risco de desenvolver uma DAI em geral (não propriamente a mesma do progenitor). A grande maioria das crianças analisadas neste estudo desenvolveu uma DAI diferente da mãe, havendo grande prevalência de Diabetes Mellitus tipo 1. Segundo Gleicher73 o volume de células que circulam entre a circulação materna e a fetal influencia a expressão fenotípica da doença na presença de predisposição genética. O tráfego de células da mãe para o feto é reduzido pela cesariana, enquanto que a passagem de células do feto para a mãe está aumentada. Daí se depreende que o parto por cesariana reduz o risco de DAI nos descendentes (redução do microquimerismo fetal), mas aumenta este risco nas progenitoras. Figura 3. Influência do tipo de parto no desenvolvimento de uma doença autoimune, na presença de predisposição genética.73 INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 25 Concomitantemente, foi observado que as mulheres com DAI que participaram neste estudo tinham nascido mais frequentemente de parto eutócico que as mulheres do grupo controlo. Se os dados provenientes desta investigação se vierem a confirmar, as cesarianas nas mulheres grávidas com ―genes autoimunes‖ levarão a uma redução da incidência de autoimunidade nos descendentes, contudo estar-se-á a aumentar o risco materno de expressão fenotípica dessa predisposição genética. Contudo, estes dados foram contrariados pelas investigações recentes que dão a conhecer que algumas patologias autoimunes são mais prevalentes em descendentes de mulheres que sofreram um parto por cesariana. Atualmente, com o aumento do números de cesarianas, tem havido um incremento epidemiológico de DAI como Doença de Crohn, DM1 ou EM e de doenças alérgicas como a asma, rinite alérgica e dermatite atópica.74 Maghzi e colaboradores desenvolveram um estudo, no qual concluíram que os descendentes que nascem de parto por cesariana têm maior risco de desenvolver EM e esse risco é mais proeminente nas mulheres.75 Outra investigação que acompanhou, desde o nascimento, um grupo de crianças geneticamente suscetíveis para DM1, concluiu que aqueles que tinham nascido de cesariana possuíam um risco duas vezes maior de desenvolver essa patologia, quando comparados com os que tinham nascido via parto vaginal. De acordo com os autores da investigação, essas conclusões sugerem que a cesariana pode modificar a expressão de genes responsáveis pelo desenvolvimento de DM1, através de variações na resposta imunológica.76 A associação entre o tipo de parto e a subsequente patologia nos descendentes é importante e merece novas investigações futuras, a fim de se uniformizar o conhecimento nesta área. 7. Menopausa e autoimunidade A menopausa representa uma fase significativa da vida da mulher a nível de mudanças hormonais e do estado físico. Tendo em conta a possível relação entre as hormonas sexuais e o sistema imunitário, é possível que a menopausa afecte, ou seja afectada, pela presença de autoimunidade.77 De acordo com Lubo, Sammaritano77 refere que a principal mudança hormonal na menopausa reside na marcada redução dos níveis séricos de estradiol. Associada a essa mudança está o aumento dos níveis de Hormona Foliculo-estimulante (FSH) e Hormona Luteínica (LH). A prolactina não sofre grandes alterações na sua concentração, embora INFLUÊNCIA DO GÉNERO NO DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS AUTOIMUNES 32 45 Uz E, Loubiere LS, Gadi VK, Ozbalkan Z, Stewart J, Nelson JL et al. Skewed Xchromosome Inactivation in Scleroderma. Clin Rev Allergy Immunol. 2008; 34(3): 352– 355. 46 Brix TH, Knudsen GPS, Kristiansen M, Kyvik KO, Ørstavik, KH, Hegedus L. High Frequency of Skewed X-Chromosome Inactivation in Females with Autoimmune Thyroid Disease: A Possible Explanation for the Female Predisposition to Thyroid Autoimmunity. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005; 90(11):5949–5953 47 Mortensen KH, Cleemann L, Hjerrild BE, Nexo E, Locht H, Jeppesen EM, et al. Increased prevalence of autoimmunity in Turner syndrome – influence of age. Clinical and Experimental Immunology. 2009; 156: 205–210 48 Wildin RS, Freitas A. IPEX and FOXP3: Clinical and research perspectives. Journal of Autoimmunity. 2005; 25:56-62 49 Lockshin M. 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