Relatório de Estágio realizado na Farmácia Dias

i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Dias Abril de 2015 a Novembro de 2015 Clara Maria Viana da Rocha Orientador: Dra. Isabel Costa ______________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Glória Queiroz ______________________________________ Setembro de 2015 ii Declaração de Integridade Eu, Clara Maria Viana da Rocha, abaixo assinado, nº 200604833, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de Setembro de 2015. Assinatura: ______________________________________ iii Agradecimentos À Faculdade de Farmácia e aos professores do meu percurso académico, pela formação de excelência. À minha tutora de estágio, Profª Doutora Glória Queiroz, pela disponibilidade, conselhos e orientação. À Comissão de estágios e à Dr.ª Susana Casal pela compreensão e orientação. À Dr.ª Marcela Segundo pelo apoio e incentivo na Experiência ERASMUS. À equipa da Farmácia Dias pelo contributo para a minha aprendizagem e formação como futura farmacêutica. Agradeço toda a disponibilidade, paciência e companheirismo. À Dr.ª Isabel pela oportunidade em estagiar na Farmácia Dias. O meu sincero e especial agradecimento pela ajuda, pelos conselhos e amabilidade para comigo num momento marcante da minha vida. À Andrea pela disponibilidade, apoio e indicações. Aos meus amigos pela amizade, momentos de alegria e cumplicidade partilhados. Ao José pela paciência, ajuda, motivação e carinho. À Daniela pela amizade, acompanhamento e apoio incondicional. À Margarida pela sua compreensão e consideração. Por fim, agradeço especialmente aos meus pais e ao meu irmão por todo o amor, compreensão, dedicação e incentivo. Obrigada pela ajuda e apoio ilimitados. iv Resumo O estágio em farmácia comunitária tem por objetivo proporcionar uma formação adequada ao exercício farmacêutico. Na farmácia, em ambiente real, toma-se conhecimento de todas as atividades que constituem o Ato Farmacêutico e aprofundase os conhecimentos teóricos e práticos adquiridos ao longo do curso. Desenvolve-se assim uma visão integrada do exercício profissional competente e responsável. Ao proporcionar aos estudantes o primeiro contato com os utentes e outros profissionais de saúde, contribui para o desenvolvimento de relações interpessoais e trabalho em equipa. No período de Abril a Novembro de 2014, realizei o estágio na Farmácia Dias, sob orientação da Dr.ª Isabel Costa, Diretora Técnica desta farmácia. Com este relatório pretende-se expor, de forma concisa, os conhecimentos adquiridos, atividades desempenhadas e a experiência pessoal vivenciada enquanto estagiária na farmácia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 v Índice geral Lista de abreviaturas................................................................................................... viii Índice de figuras .......................................................................................................... ix Índice de tabelas .......................................................................................................... ix Índice de anexos ........................................................................................................... x 1. Organização e caraterização do espaço físico e funcional da farmácia ................. 1 1.1 Direção técnica ............................................................................................... 1 1.2 Localização e Horário de funcionamento ........................................................ 1 1.3 Recursos Humanos ........................................................................................ 1 1.4 Caraterização dos utentes .............................................................................. 2 1.5 Caraterização do espaço físico da Farmácia .................................................. 2 1.5.1 Espaço físico exterior .............................................................................. 2 1.5.2 Espaço físico interior ............................................................................... 2 2. Gestão da farmácia ............................................................................................... 6 2.1 Sistema informático ........................................................................................ 6 2.2 Gestão de stock .............................................................................................. 6 2.3 Fornecedores ................................................................................................. 7 2.4 Encomendas ................................................................................................... 7 2.4.1 Elaboração de encomendas .................................................................... 7 2.4.2 Receção e conferência de encomendas .................................................. 8 2.5 Armazenamento ............................................................................................. 9 2.7 Prazos de validade ....................................................................................... 10 2.8 Devoluções ................................................................................................... 10 3. Dispensa.............................................................................................................. 11 3.1 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ............................................. 11 3.2 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica .................................................... 13 3.3 Comparticipação dos medicamentos ............................................................ 16 4. Psicotrópicos e estupefacientes ........................................................................... 16 5. Manipulados ........................................................................................................ 17 6. Receituário e Faturação ....................................................................................... 19 7. Serviços e Cuidados de Saúde Prestados na Farmácia ...................................... 20 7.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos............................... 20 7.2 Administração de vacinas ............................................................................. 21 7.3 Teste de gravidez ......................................................................................... 21 8. Valormed ............................................................................................................. 22 9. Formação contínua .............................................................................................. 22 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 vi 10. Eventos promovidos pela farmácia ...................................................................... 23 11. Experiência pessoal ............................................................................................. 23 12 Conclusão ............................................................................................................ 23 1. Doença Venosa Crónica ...................................................................................... 24 1.1 Justificação da escolha do tema/Objetivos ................................................... 24 1.2 Introdução .................................................................................................... 24 1.3 Epidemiologia ............................................................................................... 24 1.4 Implicações socioeconómicas....................................................................... 24 1.5 Fisiologia do sistema venoso ........................................................................ 25 1.6 Fisiopatologia da Doença venosa crónica ..................................................... 26 1.6.1 Ciclo vicioso hipertensão/inflamação ..................................................... 26 1.7 Sintomas da Doença venosa crónica ............................................................ 27 1.8 Classificação da Doença venosa crónica ...................................................... 27 1.9 Sinais clínicos da Doença venosa crónica .................................................... 28 1.10 Fatores de risco e Prevenção ....................................................................... 29 1.11 Diagnóstico ................................................................................................... 32 1.11.1 Autoexame ............................................................................................ 33 1.11.2 Exame clínico ........................................................................................ 33 A) Anamnese ................................................................................................. 33 B) Exame físico ............................................................................................. 33 C) Exames complementares .......................................................................... 33 1.12 Tratamento ................................................................................................... 35 1.12.1 Terapia de compressão ......................................................................... 35 1.13.2 Tratamento farmacológico ..................................................................... 36 1.14 Conclusão .................................................................................................... 37 2. Animais de Companhia, ectoparasitas e desparasitação ..................................... 38 2.1 Justificação da escolha do tema/Objetivos ................................................... 38 2.2 Introdução .................................................................................................... 38 2.3 Ectoparasitas ................................................................................................ 39 2.3.1 Importância dos Ectoparasitas ............................................................... 40 2.3.2 Fatores de risco à infestação por ectoparasitas ..................................... 40 2.4 Ectoparasiticidas .......................................................................................... 41 2.4.1 Modo de ação ........................................................................................ 41 2.4.2 Vias de administração ........................................................................... 42 2.4.3 Métodos de aplicação ............................................................................ 42 2.4.4 Ectoparasiticida ideal ............................................................................. 42 2.4.5 Resistência a ectoparasiticidas .............................................................. 43 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 vii 2.5 Desparasitação ............................................................................................. 43 2.5.1 Desparasitação do animal .................................................................... 44 2.5.2 Desinfeção do ambiente ........................................................................ 44 2.5.3 Escolha do tratamento ........................................................................... 45 2.6 Posse responsável do animal ....................................................................... 45 2.7 Papel do Farmacêutico ................................................................................. 46 2.8 Conclusão .................................................................................................... 47 3. Referências Bibliográficas ................................................................................... 48 4. Anexos ................................................................................................................ 52 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 viii Lista de abreviaturas ANF - Associação Nacional de Farmácias AP - Antiparasitários AVF - American Venous Forum CEAP - Clínica, Etiológica, Anatómica e Patofisiológica CNP - Código Nacional de Produto DAPP - Dermatite Alérgica à Picada de Pulga DL - Decreto lei DT - Diretora Técnica DVC - Doença Venosa Crónica ECTO - Ectoparasiticidas FC - Farmácia Comunitária FD - Farmácia Dias FFPM - Fração flavonóica purificada micronizada FGP - Formulário Galénico Português FPG - Fotopletismografia IGRs - Insect Growth Regulators IVC - Insuficiência Venosa Crónica LDS - Lipodermatosclerose MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MP - Matérias-primas MSRM - Medicamentos sujeitos a receita médica OMS - Organização Mundial de Saúde PGA - Pletismografia a ar PV - Prazo de validade PVA - Pressão venosa ambulatória PVF - Preço de venda à farmácia PVP - Preço de venda ao público SPACV - Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular TC - Tumografia computorizada TVP - Trombose venosa profunda Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 ix Índice de figuras Figura 1. Esquema do processo fisiopatológico da DVC ............................................. 26 Figura 2. Sinais da Doença Venosa Crónica .............................................................. 29 Figura 3. Esquema geral do diagnóstico da Doença Venosa Crónica ........................ 33 Figura 4. Diagnóstico e tratamento da Doença Venosa Crónica Classes C0 e C1 ...... 58 Figura 5. Diagnóstico e tratamento da Doença Venosa Crónica Classes C2 e C6 ...... 59 Figura 6. Distribuição dos parasitas a nível nacional .................................................. 64 Figura 7. Ocorrência de doenças transmitidas por vetores na Europa ........................ 64 Figura 8. Parasitas externos ....................................................................................... 66 Figura 9. Triângulo das doenças parasitária ............................................................... 67 Índice de tabelas Tabela 1. Equipa técnica da Farmácia Dias .................................................................. 2 Tabela 2. Classificação CEAP .................................................................................... 56 Tabela 3. Sinais clínicos da Doença Venosa Crónica ................................................ 56 Tabela 4. Definições dos sinais clínicos da Doença Venosa Crónica .......................... 57 Tabela 5. Diagnóstico da Doença Venosa Crónica: Exame Físico .............................. 58 Tabela 6. Tratamento da Doença Venosa Crónica: terapia de compressão ................ 60 Tabela 7. Tratamento farmacológico: classificação dos principais fármacos venoativos ................................................................................................................................... 61 Tabela 8. Tratamento famacológico: principais efeitos do venoativos ......................... 61 Tabela 9. Venoativos: recomendações para o tratamento da Doença Venosa Crónica ................................................................................................................................... 62 Tabela 10. Ectoparasitas do filo Arthropoda ............................................................... 65 Tabela 11. Relação estilo de vida do animal versus estilo de vida .............................. 67 Tabela12. Mecanismos de ação dos Ectoparasiticidas ............................................... 68 Tabela13. Caraterísticas dos antiparasitários ............................................................. 69 Tabela14. Aplicabilidade dos ectoparasiticidas dependendo do parasita e animal ...... 70 Tabela15. Descrição das principais caraterísticas dos ectoparasitas do cão e gato ... 71 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 6 2. Gestão da farmácia 2.1 Sistema informático O sistema informático é uma ferramenta fundamental para o funcionamento de uma farmácia. Na tentativa de facilitar a atividade farmacêutica foi desenvolvido o Sifarma, com o objetivo de permitir às farmácias a prestação de um melhor serviço aos seus utentes, através de uma intervenção mais segura e adequada por parte dos farmacêuticos, apoiados em informação permanentemente atualizada. Assim o Sifarma faz a gestão do produto desde a sua entrada até a saída, acordo com as suas especificidades (MNSRM, MSRM, psicotrópico), e de todas as tarefas com ele relacionadas, gerando stocks mínimos e máximos e de acordo com as saídas propõe encomendas para aprovação posterior. Faz também a gestão dos prazos de validade (PV), devoluções, e a etiquetagem de produtos de venda livre cujos códigos de barras não vem nas embalagens. À saída do produto temos a possibilidade de fazer vários tipos de venda de acordo com o tipo de cliente, de acordo com o tipo de organismo a que o cliente pertence. Para além disso, tem disponível a ficha de produto, com toda a informação técnicocientífica, possibilitando uma consulta rápida e discreta da composição, posologia, contraindicações e interações e reações adversas. Na FD o Sifarma 2000® suporta a intervenção profissional no dia-a-dia e vai de encontro às necessidades crescentes da própria farmácia, colaboradores e utentes. Cada colaborador possui um nome de utilizador e uma palavra-chave e, de acordo com o nível de acesso que usufrui, pode ou não aceder a determinado tipo de funções que o sistema disponibiliza. Durante o estágio, foram-me atribuídas credenciais de acesso, possibilitando a exploração do sistema informático e a sua aplicação nas diversas atividades desempenhadas. 2.2 Gestão de stock Podemos definir stock como todos os produtos existentes na farmácia, num determinado momento, que estão disponíveis para dispensa. A gestão de stock é imprescindível, assegurando a disponibilidade de produtos e medicamentos, de acordo com as necessidades dos utentes. Para além disso a gestão eficaz de stocks é um fator determinante na viabilidade e sustentabilidade financeira da farmácia, pretendendo-se que seja rentável. Para uma boa gestão de stock é necessário existir um equilíbrio entre o stock mínimo e o máximo, evitando ruturas ou excesso de stock, ambas as situações negativas para a farmácia. A rutura de stock, prejudica o utente e consequentemente a farmácia. O excesso de stock (produto que deixou de ser requisitado ou possui Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 7 sazonalidade) pode conduzir ao empate de capital, à necessidade de maior espaço de armazenamento e a uma menor rotatividade de stocks, com eventual expiração de PV. Atualmente, não é necessário ter stocks muito elevados na farmácia uma vez que os distribuidores grossistas oferecem elevada rapidez na entrega de medicamentos ou produtos. Por isso, é essencial fazer uma análise dos produtos sazonais para que os mesmos não permaneçam na farmácia em épocas que não são vendidos. Na FD a maior parte dos stocks é gerida automaticamente pelo sistema informático. 2.3 Fornecedores A aquisição de medicamentos e todos os produtos existentes e comercializados na farmácia pode ser efetuada: a Distribuidores grossistas, que funcionam como intermediários entre os laboratórios e a farmácia e/ou diretamente a laboratórios da indústria farmacêutica. A escolha do fornecedor deve considerar a qualidade e profissionalismo do serviço prestado (eficácia, número e tempo de entregas diárias) e as condições financeiras (preço dos produtos, descontos financeiros, bonificação de produtos e modo de pagamento). Para garantir a oportunamente disponibilidade de produtos e beneficiar das melhores propostas economicamente, é aconselhável trabalhar simultaneamente com diferentes fornecedores. A FD trabalha, principalmente: Alliance Healthcare (fornecedor principal), Cooprofar e Cofanor. 2.4 Encomendas 2.4.1 Elaboração de encomendas A elaboração de uma encomenda deve assegurar uma gestão eficaz dos stocks, pelo que tem de considerar vários, nomeadamente: incidência de prescrição; rotatividade e sazonalidade dos produtos; caraterísticas dos utentes, disponibilidade económico-financeira da farmácia; espaço disponível para o armazenamento; capacidade de entrega por parte do fornecedor. As encomendas aos distribuidores grossista, efetuam-se diariamente através do Sifarma 2000. São as denominadas “encomendas diárias”. De acordo com as vendas e o valor de stock mínimo/máximo de cada produto, produzem-se automaticamente no sistema propostas de encomenda aos fornecedores (cada produto tem estabelecido na sua ficha do produto qual o seu fornecedor). Cabe ao colaborador responsável, avaliar a proposta de encomenda e efetuar as devidas alterações consoante as necessidades da farmácia antes de a validar. Contudo, ao longo do dia, podem surgir situações específicas, que requerem a elaboração de uma encomenda instantânea (Sifarma ou “gadget” da Cooprofar) ou contato via telefone ao fornecedor. Ocasionalmente, quando Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 8 o produto se encontra esgotado nos fornecedores ou em casos de urgência por parte do utente, pode-se solicitar o produto em causa à farmácia de relação (no que concerne à FD é a Farmácia Saraiva). As encomendas aos distribuidores permite: ajuste diário às necessidades da farmácia; maior rapidez na obtenção dos produtos, facilidade de contacto (via modem ou telefone); menor empate de capital; e diminuição dos riscos de perda por expiração dos PV. As encomendas realizadas diretamente aos laboratórios são concretizadas através de uma reunião com os seus representantes (delegados de venda) e preenchimento de uma nota de encomenda, sempre que as quantidades e vantagens económicas o justifiquem. Assim, quando se pretende encomendar grandes quantidades de produtos (produtos de venda livre, produtos sazonais e medicamentos genéricos), a preços mais acessíveis e beneficiando de descontos ou bónus negoceiase com os laboratórios. Contudo, este tipo de encomendas apresenta como desvantagens o tempo de entrega mais prolongado, a exigência de uma quantidade mínima e consequente stock mais elevado. 2.4.2 Receção e conferência de encomendas Os produtos encomendados são entregues em contentores plásticos (revestidos de esferovite e com blocos de gelo, no caso de produtos que necessitam de ser acondicionados no frio) ou embalagens de cartão, devidamente identificados (nº, nome do fornecedor e da farmácia a que se destinam) e acompanhados de fatura/guia de remessa em duplicado. Os estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas, para além da fatura, fazem-se acompanhar de uma requisição individual em duplicado. O profissional que recebe a encomenda assina um documento ou um dispositivo eletrónico para confirmar a sua entrega, confere os dados da fatura/guia de remessa e verifica o estado de conservação dos produtos. No momento da receção de medicamentos termo-lábeis deve verificar-se se a cadeia de frio se manteve; caso não se verifique os produtos devem ser devolvidos ao fornecedor. A conservação correta dos medicamentos é um fator crítico para garantir a sua qualidade, eficácia e segurança, pelo que é imprescindível a implementação de procedimentos de trabalho que asseguram essa conservação. Posteriormente a receção da encomenda é processada através do Sifarma 2000, por leitura ótica do código de barras de cada produto ou, caso este não exista, do seu CNP, possibilitando simultaneamente a conferência vários aspetos referentes aos produtos entregues, nomeadamente: identificação dos produtos (código, designação, forma farmacêutica, dosagem, laboratório, número de unidades); correspondência entre quantidade pedida/faturada/enviada, e respetivos bónus (se existirem) e justificação Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 9 (caso não tenha sido enviada a quantidade pedida do produto); preços de venda à farmácia (PVF) e venda ao público (PVP) e a taxa de IVA aplicável, no caso de produtos marcados; prazo de Validade (deve ser retificado, caso o PV seja inferior ao anteriormente registado, ou caso o stock se encontre nulo). Durante este processo pode ser necessário proceder-se à atualização do PVF e/ou PVP de produtos anteriormente rececionados e/ou à criação de fichas de novos produtos. No caso dos produtos de venda livre, cabe à farmácia determinar o PVP, de acordo com o PVF e da margem de lucro, dentro dos limites estabelecidos por lei e o IVA. Após a receção da encomenda, é preciso verificar se o valor total indicado na fatura e o valor total apresentado pelo sistema coincidem. Caso existam disparidades, deve rever-se o registo dos produtos até que se encontre o possível erro, caso contrário termina-se a receção da encomenda. Os possíveis produtos em falta ou esgotados são assinalados pelo sistema, podendo o seu pedido ser transferido para outro fornecedor. Perante produtos que não foram encomendados, em condições não aceitáveis, ou situações em que não tenham sido enviados, mas faturados, é feita uma reclamação ao fornecedor e emissão de uma nota de devolução/crédito. Todas as faturas são arquivadas por fornecedor e ordem cronológica e no final do mês são conferidas na fatura-resumo, para que se possa efetuar o devido pagamento. 2.5 Armazenamento Posteriormente à receção dos produtos, procede-se ao seu armazenamento, considerando-se complementarmente os prazos de validade e a otimização do espaço. Assim, o armazenamento é feito seguindo a regra “FIFOfirst in first out”, de modo a dispensar primeiro os produtos com menor validade, permitindo a rotação de stocks adequada. Este sistema é sujeito a verificações periódicas frequentes. Os medicamentos estão armazenados num local onde só os profissionais têm acesso, que consiste num armário de gavetas deslizantes e de fácil acesso, no qual os produtos estão organizados sucessivamente pela sua designação, por ordem alfabética e sentido crescente de dosagem, segundo a sua forma farmacêutica, via de administração ou o grupo farmacoterapêutico em que se enquadram. Os produtos que necessitam de refrigeração têm prioridade, sendo os primeiros a ser armazenados, no frigorífico. Os psicotrópicos e os estupefacientes seguem condições especiais de armazenamento, necessitando de um local reservado, de acesso restrito e controlado. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 10 O armazenamento correto dos produtos é imprescindível ao bom funcionamento da farmácia, pois permite que facilmente se encontre o produto pretendido, tornando o atendimento mais simples, rápido, organizado e eficiente. Colocar os medicamentos e os produtos de saúde no seu respetivo local, contribuiu de modo fulcral para a habituação a área de trabalho, perceção dos produtos mais comercializados e conhecimento dos medicamentos e suas diferentes designações e, portanto, revelou-se muitíssimo útil no momento do atendimento ao público. 2.7 Prazos de validade A verificação dos prazos de validade é uma tarefa crucial ao funcionamento, qualidade e equilíbrio económico-financeiro da farmácia. Assim, é necessário identificar e separar os medicamentos e outros produtos com PV expirado ou prestes a expirar, de forma que sejam devidamente retirados da área de comercialização e com destino final adequado, sem riscos à população. O controlo do PV efetua-se diariamente no momento da receção da encomenda, através da introdução/atualização informática do PV dos novos produtos e no momento de dispensa. Complementarmente, emite-se mensalmente uma listagem dos produtos cuja ficha de identificação indica que o PV expira no período de três meses. A informação presente na listagem é confirmada manualmente, sendo os produtos em questão retirados do stock e devolvidos juntamente com uma nota de devolução (original e duplicado) ao respetivo fornecedor/laboratório, o qual poderá, posteriormente, emitir uma Nota de Crédito, proceder à troca dos mesmos ou, não aceitar a devolução. Adicionalmente, este procedimento permite conferir o stock e corrigir os PV que não se encontram atuais. Durante o meu estágio, tive várias vezes a tarefa de verificação e controlo dos prazos de validade. Para além da recolha de produtos de acordo com a listagem e participação no processo de devolução, tive o cuidado de armazenar os medicamentos e outros produtos da farmácia de modo a que os menor validade ficassem a frente e sempre que constatei que o PV estava em vias de terminar ou já se encontrava ultrapassado, retirei da área de comercialização e coloquei num recipiente isolado e identificado como impróprio para venda. 2.8 Devoluções A devolução de produtos e medicamentos aos respetivos fornecedores/laboratórios pode ocorrer devido a vários motivos: PV expirado ou prestes a expirar, como anteriormente referido; remessa não correspondente à encomenda (número incorreto de produtos, dosagem errada); produto alterado ou que ofereçam Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 11 dúvidas sobre o seu estado e qualidade de conservação; embalagem danificada ou incompleta; pedido por engano; circulares informativas (pedido de retirada do mercado declarada pelo INFARMED ou pelo próprio fornecedor); entre outros. Este procedimento exige emissão de uma nota de devolução em triplicado com informação relativa ao produto e ao motivo da devolução. Todas as vias devem ser devidamente datadas e carimbadas e rubricadas. A via original e o duplicado são enviadas para o fornecedor/laboratório com o produto a devolver, a terceira via fica arquivada na farmácia até regularização da devolução. O fornecedor/ laboratório pode ou não aceitar o pedido de devolução. Quando a devolução é aceite, é efetuada a troca do produto ou enviada uma nota de crédito. Quando a devolução é recusada, o produto é devolvido à farmácia. Caso o produto possa ser comercializado, volta a ser incluído nas existências. Caso contrário, é contabilizado para quebras no inventário e remitido para a Valormed, o que se traduz num prejuízo para a farmácia. Independentemente do caso, cabe a farmácia regularizar o procedimento, que termina com a emissão de um comprovativo. 3. Dispensa A cedência de medicamentos é o ato profissional em que o farmacêutico cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica [2]. O farmacêutico assume um papel fundamental na dispensa do medicamento pelo que no âmbito das suas responsabilidades e privilegiando o interesse do doente e da saúde pública, deve promover o uso racional dos medicamentos e assegurar a transmissão de toda a informação indispensável a sua correta utilização [2,4]. Os medicamentos são classificados, quanto à dispensa ao público, em: Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto. De acordo com o medicamento dispensado, a atitude e desempenho do farmacêutico varia consideravelmente [4]. 3.1 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica A utilização de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), é atualmente uma prática integrante do sistema de saúde, enquadrando-se na tendência geral de crescimento da responsabilidade individual na manutenção da própria saúde[5]. No grupo dos MNSRM, incluem-se todos os medicamentos que não necessitam de receita médica para a sua aquisição. Este tipo de medicamentos não é Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 12 comparticipado pelo SNS e pode ser dispensado ao utente por opção do próprio (Automedicação), por Indicação Farmacêutica ou por prescrição do médico. A Automedicação está associada a sintomas e não a um diagnóstico médico [2,5,6]. Trata-se de estabelecer um tratamento medicamentoso por iniciativa própria e de forma responsável, no qual se utiliza MNSRM para o alívio de sintomas e queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde. Não é apropriada quando há persistência de sintomas, agravamento do estado de saúde, dores intensas, ocorrência de reações indesejáveis ou quando se registam problemas psíquicos (exemplo: ansiedade ou a depressão), devendo consultar o médico. Os estados de saúde para os quais a automedicação se revela apropriada são: gripes e resfriados, tosse e dores de garganta, rinites alérgicas periódicas, aftas, indigestão e prisão de ventre, vómitos e diarreias, hemorroidas e queimaduras solares, verrugas e dores musculares. Na cedência de medicamentos por Indicação Farmacêutica, o farmacêutico responsabiliza - se pela seleção de um MNSRM e/ou indicação de eventual tratamento não farmacológico “com o objetivo de aliviar ou resolver um problema de saúde considerado como um transtorno menor ou sintoma menor, entendido como problema de saúde de carácter não grave, auto-limitante, de curta duração, que não apresente relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente” [2]. Não existem medicamentos totalmente seguros [6]. Os MNSRM devem ser utilizados por períodos de tratamento curtos e de acordo com as informações veiculadas no folheto informativo, constituindo uma responsabilidade partilhada entre as autoridades, os doentes, os profissionais de saúde e a indústria farmacêutica. Na ausência de consulta prévia com o médico, o consumidor deve ter consciência de que o ato de toma de MNSRM é sempre passível de riscos. Apenas consumidor informado será capaz de assumir, com segurança e eficácia, a condução da sua saúde. Pelo que a leitura da rotulagem e do folheto informativo, complementada com a informação e aconselhamento dos profissionais de saúde, são os meios mais indicados à transmissão de informações específicas e relevantes. Neste contexto, quer em Automedicação, como em Indicação Farmacêutica, o desempenho do farmacêutico é crucial, devendo alertar para o uso correto e racional dos medicamentos [2]. No momento de seleção e dispensa do medicamento, farmacêutico deve prestar atenção ao grupo em que se insere o utente (grávida ou a amamentar; uma criança; idoso, diabético, doente crónico, problemas psiquiátricos) e assegurar-se de que possui informação suficiente da situação apresentada, nomeadamente: queixas/ sintomas e o tempo de duração, se o utente já tomou algum Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 13 medicamento para o mesmo fim, alergias, regime alimentar especial, patologias e tratamentos associados, planeia ser submetido a intervenção cirúrgica. Posto isto, cabe ao farmacêutico orientar na escolha do tratamento mais adequado e acessível e a responsabilidade de informar e aconselhar sobre as opções disponíveis e indicações terapêuticas, modo de administração e posologia, a duração do tratamento, os efeitos adversos, interações ou contraindicações. Sempre que o farmacêutico tiver dúvidas ou considerar que os sintomas podem ou não estar associados a uma patologia grave, necessitando de avaliação médica, deve aconselhar nesse sentido. No caso de patologias menores, só deve dispensar medicamentos em caso de manifesta necessidade. A utilização de MNSRM, em Automedicação como em Indicação Farmacêutica, podem traduzir-se em benefícios quer para o indivíduo, quer para a sociedade, pois facultam a resolução de problemas menores de saúde de forma mais rápida, e com menor dispêndio de recursos financeiros (evita o tempo de espera da consulta médica e os respetivos encargos) e permitem aliviar a pressão sobre o Serviço Nacional de Saúde (SNS) [5]. No decorrer das minha experiência no atendimento, procurei aconselhar e informar corretamente os utentes e constatei que os MNSRM mais solicitados foram os anti-inflamatórios, analgésicos/antipiréticos, antigripais/ antitússicos/expetorantes, laxantes, antidiarreicos e suplementos alimentares/ complexos vitamínicos. 3.2 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica De acordo com a legislação portuguesa, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que perfazem uma das seguintes condições [4]:  Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde do doente, quando usados para o fim a que se destinam, sem vigilância médica ou para fins diferentes daquele a que se destinam, com frequência em quantidades consideráveis.  Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;  Se destinem a ser administrados por via parentérica (injetável). Os MSRM só podem ser vendidos na farmácia, mediante apresentação de receita médica, prescrita por profissionais devidamente habilitados (médicos, médicos dentistas, odontologistas). A prescrição da receita médica deve ser efetuada por meios eletrónicos [7]. A prescrição por via manual constitui atualmente uma exceção, e para Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 14 que os medicamentos possam ser comparticipados, dever constar na receita a menção da situação de exceção abrangida: falência do sistema informático; inadaptação fundamentada do prescritor; prescrição ao domicílio; outras situações até a um máximo de quarenta receitas mensais [7,8]. O modelo de receita médica atualmente em vigor para a prescrição de medicamentos a comparticipar pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), inclui a receita normal/não renovável e a receita renovável [7]. A receita normal é válida por 30 dias, consecutivos, a partir da data de prescrição, destinando-se a situações agudas ou tratamentos de curta ou média duração. A receita renovável cuja validade é de 6 meses, é composta por três vias (uma original e duas vias autocopiáveis, no caso manual) com a indicação «1.ª via», «2.ª via» e ou «3.ª via», facilitando o acesso dos doentes aos medicamentos de que necessitam para tratamentos prolongados ou para doenças crónicas. A receita, por via eletrónica, só é válida se incluir os seguintes elementos [7, 8]:  Número da receita, local da prescrição - vinheta e identificação do médico prescritor – vinheta (nome profissional, especialidade médica, se aplicável, número da cédula profissional e contacto telefónico);  Nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema;  Entidade financeira responsável;  Se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas siglas “R” e ou “O”;  Designação do medicamento - DCI da substância ativa;  Dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens; posologia  Código do medicamento representado em dígitos;  Se aplicável, designação comercial do medicamento;  Se aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos;  Data de prescrição, validade da receita e assinatura do prescritor; Cada receita é acompanhada de uma guia de tratamento com informação relevante para o doente, nomeadamente, posologia do medicamento, devendo por isso ser devolvida ao utente. No momento da dispensa o farmacêutico deve verificar a autenticidade e a validade prescrição e prestar especial atenção às receitas manuais, estando atentos à obrigatoriedade de presença da respetiva exceção [2]. Quando se verifica alguma não Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 15 conformidade (rasuras, tracejados, correções) e/ou a receita não obedeça aos modelos e normas legalmente previstos a dispensa dos medicamentos pode ser recusada. Perante isso, o profissional deve procurar solucionar o problema recorrendo ao próprio utente, restantes profissionais ou prescritor [2,7]. Relativamente às quantidades, em cada receita podem ser prescritos até quatro medicamentos distinto, no limite máximo quatro embalagens. Por cada medicamento, podem ser prescritas até duas embalagens, exceto no caso do medicamento se apresentar sob a forma unitária, que se permite prescrever até quatro embalagens iguais, por receita. Sempre que a dosagem e dimensão da embalagem não se encontrem explícitas na receita, deve dispensar-se a dosagem mais baixa e a embalagem mais pequena do respetivo medicamento. Se na receita constar uma embalagem cuja dimensão não se encontra comercializada, deve fornecer-se a de dimensão o mais próximo possível da prescrita. E ainda, se a embalagem de maior dimensão se encontrar esgotada, poderá ser fornecida a quantidade equivalente, mediante expressa justificação pelo diretor técnico [7]. O farmacêutico deve manter o espírito crítico e validar cada prescrição farmacoterapeuticamente com base na [2]: necessidade do Medicamento, adequação ao doente (contraindicações, interações, alergias, intolerâncias, etc.), adequação da Posologia (dose, frequência e duração do tratamento), condições do doente/sistema para administrar o medicamento (aspetos legais, sociais e económicos). Se necessário, o farmacêutico deve contactar com o prescritor para esclarecer alguma situação. Na prática, a dispensa de um MSRM é processada pelo Sifarma 2000. Todos os medicamentos que constam na receita são introduzidos no sistema por leitura ótica do código de barras, verificando-se em simultâneo o PV e preço. De seguida insere-se o código do organismo e o regime de comparticipação (mediante o qual o sistema calcula automaticamente o valor a pagar pelo doente, bem como eventuais portarias presentes na receita, e digita-se o nome que constará no recibo. Depois termina-se a venda, com a impressão no verso da receita dos dados de faturação e assinatura do utente (a receita é posteriormente carimbada, assinada e datada pelo farmacêutico no âmbito de processamento do receituário). Para cada venda é emitida uma fatura/recibo que é carimbada e assinada pelo farmacêutico responsável pela dispensa e entregue ao utente para efeitos de IRS. O sistema informático permite efetuar outros tipos de venda: a venda suspensa e venda a crédito. A venda suspensa acontece quando o utente pretende aviar apenas alguns dos medicamentos inscritos na receita, deixando para mais tarde o aviamento dos restantes. A venda a crédito é consentida a utentes fidelizados, que regularizarão as suas contas no final de cada mês. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 22 8. Valormed A Valormed é uma sociedade sem fins lucrativos que tem a responsabilidade da gestão dos resíduos de embalagens vazias e produtos fora de uso [17]. Assim, os produtos deteriorados, cujo prazo de validade se encontra ultrapassado ou que, por qualquer motivo já não devem ser utilizados pelos utentes, são entregues na farmácia, e posteriormente são encaminhados para o Sistema Integrado de Recolha de Embalagens e Medicamentos Fora de Uso da Valormed. Este processo pretende contribuir para o uso racional do medicamento e é efetuado no sentido de se evitar a contaminação ambiental com medicamentos, a qual que pode acarretar perigos para a saúde pública. Traduz assim, uma atitude responsável em relação ao ambiente e sociedade. As farmácias são a face mas visível da Valormed. Por isso os farmacêuticos e colaboradores desempenham um papel fundamental neste processo, devendo esclarecer os cidadãos da necessidade de participar neste processo face a possíveis perigos a nível de saúde pública e ambiental [2]. Sensibilizar e incentivar o utente para as boas práticas ambientais, com a entrega de embalagens vazias e medicamentos fora de uso na farmácia, em vez de os colocarmos no lixo doméstico é a base do sucesso deste processo.Na FD os utentes são devidamente informados do processo da Valormed participam ativamente nesta iniciativa. 9. Formação contínua Considerando a constante evolução das ciências farmacêuticas e médicas, a formação continuada é uma obrigação profissional [2]. O farmacêutico deve manter-se informado a nível científico, ético e legal, para que possa desempenhar conscientemente as suas obrigações profissionais perante a sociedade. A formação continuada deve incluir a frequência de cursos de formação científica e técnica, congressos, encontros profissionais e científicos, sessões clínicas internas da farmácia, entre outros, que contribuam para a sua atualização profissional e lhe permitam assumir um nível de competência adequado à prestação de uma prática eficiente. Na FD os funcionários recebem formações periódicas (internas e externas). Durante o meu estágio tive a oportunidade de participar em várias ações de formação que promoveram a atualização das minhas capacidades técnicas e científicas, ajudando a melhorar e aperfeiçoar as minhas atividades, nomeadamente o atendimento ao público.  Formação innéov (22 de Outubro, 2014, Caves Calém, Vila Nova de Gaia) (Anexo 1)  Formação La Roche-Posay (23 de Outubro, 2014, Caves Calém, Vila Nova de Gaia) (Anexo 2) Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 23 10. Eventos promovidos pela farmácia A dinamização da FD e dos serviços prestados passa pela organização de vários eventos ao longo do ano. Durante o estágio tive a oportunidade de acompanhar e participar em várias iniciativas da farmácia:  Semana de Comemoração Dia da Farmácia Dias (19 de Maio a 23 de Maio, 2014) (Anexo 3)  Caminhada da Farmácia Dias (15 de Junho, 2014)  Rastreio Antistax (Parte 2 – Anexo 4)  Dia do Animal de estimação (4 de Outubro, 2014) (Parte 2 – Anexo?) 11. Experiência pessoal O estágio integrou-me numa realidade bastante diferente da que vivenciava enquanto estudante e a nível pessoal. Neste sentido, o período em que estagiei na Farmácia Dias foi indubitavelmente de crescimento pessoal. A perceção da realidade laboral, o contato com os profissionais da FD e outros colaboradores, as tarefas que executei e principalmente o atendimento ao público, contribuíram para a minha aprendizagem como futura farmacêutica e principalmente elucidaram-me quanto ao que tenciono fazer profissionalmente. 12 Conclusão A Farmácia Comunitária (FC) é uma unidade de saúde imprescindível ao funcionamento do SNS. Para além da mera dispensa de medicamentos, prevalece a ideia de promoção de saúde, prestando um conjunto de serviços farmacêuticos, que vão ao encontro das necessidades e expetativas dos utentes cada vez mais exigentes e melhor informados. O estágio em FC coloca o estudante em contato com a realidade laboral e possibilita compreender a dimensão da atividade farmacêutica, a qual exige um aperfeiçoamento e formação permanente, quer a nível técnico-científico, quer a nível de relações interpessoais. A aplicação prática dos conhecimentos adquiridos durante o curso complementam-se com outros, de caráter prático, administrativo, científico e deontológico, confirmando-se a relevância do papel do farmacêutico perante o utente e a consciência da importância do exercício profissional digna e responsavelmente. Todas as etapas deste estágio contribuíram para a minha preparação para a derradeira etapa: o atendimento. A Farmácia Dias foi um local de estágio ideal, devido ao elevado afluxo de clientes, assim como às diversas tarefas onde pude intervir, não esquecendo a DT e todos os colaboradores pelo seu apoio e transmissão de conhecimentos. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 24 1. Doença Venosa Crónica 1.1 Justificação da escolha do tema/Objetivos Durante o estágio na Farmácia Dias, tive a oportunidade de participar no rastreio “Antistax – Teste a saúde das suas pernas”, realizado com Doppler portátil por uma cardiopneumologista (Anexo 1). Como estagiária de uma farmácia, as tarefas que efetuei, envolviam estar de pé durante um longo período de tempo, o que resultou no aparecimento de sintomas como sensação de cansaço e peso nas pernas. Esta situação diária, trouxe desconforto e passou a afetar-me profissionalmente e pessoalmente, pelo que aquando da realização do rastreio, procurei informar-me relativamente as possíveis causas para o sucedido, risco de desenvolver problemas venosos, medidas de prevenção e tratamento. Face a minha experiência pessoal e a constatação da elevada procura de fármacos relacionados com problemas venosos na farmácia, idealizei e criei um folheto de caráter informativo (Anexo 2), relativamente a Doença Venosa Crónica (DVC), com a finalidade alertar o leitor para a existência desta patologia e esclarecer dúvidas, constituindo-se como um guia prático simplificado da DVC. 1.2 Introdução “A doença venosa crónica é definida como uma disfunção do sistema venoso causada por incompetência valvular, associada ou não à obstrução do fluxo venoso, que pode afetar o sistema venoso superficial, o sistema venoso profundo ou ambos. A disfunção venosa pode ser adquirida ou resultado de um distúrbio congénito” [18]. 1.3 Epidemiologia A doença venosa crónica tem elevada prevalência no mundo ocidental, atingindo entre 5 a 30% da população adulta [19]. Na Europa, um em cada dois adultos apresentam queixas relativas a sintomas e/ou sinais de DVC [18]. Em Portugal, à semelhança de outros países ocidentais, a DVC afeta uma grande parte da população. Estudos epidemiológicos indicam que cerca de 1/3 da população adulta sofre de doença venosa crónica [20]. A incidência nacional é maior no sexo feminino, estimando-se que 2 milhões das mulheres com 30 ou mais anos de idade, sofrem doença venosa crónica [20,21]. 1.4 Implicações socioeconómicas A DVC dada a sua elevada prevalência nos países ocidentais e capacidade de alterar a qualidade de vida do doente, está associada a um impacto socioeconómico negativo significativo[18,19]. Não obstante do reconhecimento do problema que a DVC Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 25 representa, as suas consequências são frequentemente negligenciadas e desvalorizadas por doentes e profissionais de saúde [18]. O doente considera que a progressão a DVC não constitui risco de perda de membros ou mortalidade, e os sintomas e sinais manifestados conferem alta tolerância até que o tratamento seja procurado, que acontece geralmente quando a doença está a avançada [22]. Para o profissional de saúde, a subjetividade dos sintomas, que não lhe são exclusivamente atribuíveis, podendo ter origem noutras patologias, ausência de correlação perfeita entre a sintomatologia e os sinais objetiváveis ao exame físico do doente, bem como o reconhecimento incompleto das diversas manifestações de apresentação da DVC, constituem um obstáculo ao correto diagnóstico e tratamento [18]. Por conseguinte, a Doença Venosa Crónica apresenta repercussões importantes, a nível socioeconómico, uma vez que a doença e as suas complicações podem ser responsáveis por dor crónica e incapacitante e, consequente perda de dias de trabalho, suspensão temporária da atividade profissional e antecipação da reforma [18,20]. O impacto da DVC, principalmente nos estágios mais avançados como a ulceração venosa, é dramático. Para além dos enormes custos económicos em tratamento, os efeitos psicossociais da ulceração são tão importantes como orçamentos de saúde dos pacientes, devido diminuição da capacidade de se envolver em atividades sociais e ocupacionais, uma redução na qualidade de vida dos pacientes, e a imposição de restrições financeiras, que resultam em sentimentos e comportamentos como o medo, o isolamento social, a raiva, a depressão e autoimagem negativa associada [23]. 1.5 Fisiologia do sistema venoso O Sistema Venoso é considerado o grande reservatório de sangue do organismo[24]. O principal objetivo da circulação venosa é transportar o sangue até ao coração para que ocorra reoxigenação e recirculação, tendo para isso que contrariar a força da gravidade [20,21]. Para que esse retorno aconteça, existem estruturas anatómicas muito importantes: bomba central (coração); bomba venosa periférica (músculos da perna na região gemelar); plexo venoso plantar; válvulas venosas (no interior das veias). Todas estas estruturas contribuem para a criação de um gradiente de pressão que permite que o sangue chegue ao coração: sola dos pés impulsionam o sangue no sentido ascendente; as válvulas venosas garantem o fluxo unidirecional do sangue, não permitindo o refluxo venoso e a compressão das veias ocasionada pela contração muscular, ajuda a impulsionar o sangue para o coração [20,21,24]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 26 A funcionalidade do sistema venoso está dependente do bom funcionamento das válvulas, dado que, qualquer mudança do fluxo sanguíneo promove alterações da circulação, com respetivas repercussões clínicas [21,24]. 1.6 Fisiopatologia da Doença venosa crónica A doença venosa é considerada uma patologia crónica e evolutiva, à qual está associada um processo fisiopatológico complexo [20]. Há vários fatores envolvidos na fisiopatologia da DVC, sendo que a hipertensão e a inflamação venosa crónica são dois processos indissociáveis da degradação das paredes e válvulas venosas [20,24]. 1.6.1 Ciclo vicioso hipertensão/inflamação “Considera-se que a hipertensão venosa é, na sua maioria, o resultado da incompetência valvular e do refluxo venoso que, uma vez iniciado, leva a uma alteração no fluxo sanguíneo venoso. Esta alteração do fluxo desencadeia a libertação de mediadores da inflamação ao nível das células endoteliais. A cascata inflamatória iniciase com a ativação, adesão e migração dos leucócitos através do endotélio venoso, com posterior produção de citoquinas e fatores de crescimento, que levam à alteração da matriz extracelular” [20]. “Os processos inflamatórios resultantes da interação leucócito-endotélio desempenham um papel importante na génese da disfunção venosa. Consequentemente, a lesão contínua das válvulas, induzida pelos leucócitos, origina a incompetência valvular e o refluxo venoso. O refluxo venoso leva, por sua vez, ao aumento da pressão venosa, completando-se assim o ciclo vicioso que está na base da doença venosa crónica” [20]. Figura 1. Esquema do processo fisiopatológico da DVC, com a representação do ciclo vicioso da hipertensão/inflamação venosa. Adaptado de [20]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 27 A doença venosa crónica, classifica-se em: primária e secundária [22]. A doença venosa crónica primária resulta da disfunção valvular, causada pela fraqueza estrutural da parede da veia ou por um problema da própria válvula, provocando refluxo venoso e a dilatação das veias superficiais do membro inferior. A doença venosa secundária é menos comum que a DVC primária. Apresenta-se como uma consequência de alterações no sistema venoso profundo: refluxo, obstrução ou combinação de ambas, causadas principalmente por um episódio de trombose venosa profunda (TVP). TVP é a causa mais comum de DVC secundária. Muitos fatores de risco estão envolvidos no desenvolvimento de trombose venosa profunda, tais como a gravidez, operações, imobilização, malignidade, trauma, e obesidade. Além disso, os pacientes que têm um distúrbio hipercoagulação são suscetíveis de desenvolver TVP [22,25]. 1.7 Sintomas da Doença venosa crónica A sensação de peso nas pernas é o primeiro dos sintomas de doença venosa. Esta sensação, atribuída frequentemente, ao cansaço próprio de um dia trabalho agitado, quando persiste, não deve ser ignorada, pois, poderá juntar-se a dor e a seguir, o edema, com os pés e as pernas a apresentarem-se inchados, sobretudo ao fim do dia [21]. Os sintomas relacionados com a DVC incluem:  Dor nas pernas (geralmente do joelho para baixo);  Sensação de pernas pesadas, inchadas e/ou cansadas;  Dormência das pernas;  Pernas inquietas;  Ardor e prurido cutâneo;  Cãibras musculares (principalmente noturnas) Estes sintomas sugerem a presença de doença venosa crónica, particularmente se forem agravados ao longo do dia e aliviados com descanso e/ou elevação dos membros. Desvalorizar os primeiros sintomas, abre caminho ao desenvolvimento da doença, pelo que uma consulta médica é aconselhável de modo a prevenir o seu avanço [21]. 1.8 Classificação da Doença venosa crónica A Doença Crónica Venosa engloba qualquer alteração morfológica ou funcional do sistema venoso e manifesta uma série de apresentações clínicas que podem variar de telangiectasias a úlceras venosas [19,24]. Neste contexto, surgiu a classificação CEAP (Clínica; Etiológica; Anatómica; Patofisiológica), que é um método internacionalmente aceite para classificar a DVC, consoante a sua gravidade, considerando quatro Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 28 componentes: a avaliação clínica do doente (C), a etiologia da doença (E), região anatómica envolvida (A) e o processo fisiológico subjacente (P) [19]. (Anexo 6: Tabela 2.) Esta classificação diz respeito ao CEAP básico, usado essencialmente na prática clínica diária, sendo por isso dotado de um certo grau de simplificação. Pretende servir de guia sistemático para um melhor diagnóstico clínico e caraterização dos doentes venosos, que permita a escolha da estratégia terapêutica mais apropriada [18-20]. Para uma avaliação inicial do doente com DVC, a classificação clínica é a mais importante podendo ser feita pela simples observação, sem recurso a qualquer tipo de teste mais específico [20]. No entanto, classificar adequadamente a DVC requer um elevado grau de precisão diagnóstica. De acordo com a classificação CEAP, os sinais clínicos da DVC, são categorizados em sete classes, sendo: C0 a ausência de sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa crónica, C1 telangiectasias e/ ou varizes reticulares, C2 varizes tronculares, C3 edema, C4a pigmentação e/ou eczema dos membros, C4b lipodermatosclerose e/ou atrofia branca, C5 úlcera venosa cicatrizada e C6 úlcera venosa ativa. A presença (S) ou ausência (A) de sintomatologia é igualmente registada [19].(Anexo 7: Tabela 3). 1.9 Sinais clínicos da Doença venosa crónica “Numa fase inicial da DVC, o doente poderá não observar qualquer alteração nas pernas, embora possam já existir sintomas, como dor, as pernas pesadas e cansadas. Com a evolução da patologia, surgem as telangiectasias (“derrames”) e as varizes” [21]. “É muito frequente, com o calor ou com o permanecer muito tempo de pé ou sentado, que apareça o edema venoso, que é um inchaço na perna e que se concentra, por regra, na região do tornozelo, podendo envolver a parte superior do pé; é doloroso e incapacitante; agrava-se ao fim do dia e tende a diminuir com o descanso durante a noite. Com o tempo pode tornar-se crónico. Em fases mais adiantadas, para além do edema, poderão surgir alterações da coloração da pele (dermatite de estase e lipodermatosclerose – a pele vai progressivamente ficar mais escura e dura, sendo que esta situação pode favorecer o aparecimento de infeções da pele, conhecidas por erisipela) e mesmo úlcera venosa ativa ou cicatrizada” [21]. (Figura 2). Segundo a classificação CEAP, a doença venosa crónica é definida como qualquer forma de doença venosa desde C0 a C6, inclusive formas como telangiectasia, altamente prevalentes na população adulta saudável, cuja designação de “doença” é muitas vezes controversa, e a insuficiência venosa crónica que implica apresentações Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 29 mais graves como edema (C3), alteração de pigmentação (C4) e úlcera venosa (C5-C6) [19] (Anexo 8: Tabela 4). Figura 2: Sinais da Doença Venosa Crónica[27] Fonte Sigvaris 1.10 Fatores de risco e Prevenção O estilo de vida tem uma influência relevante sobre a saúde das pernas. Compreender os fatores de risco associados a DVC, e fazer algumas alterações no estilo de vida, mediante a adoção de alguns cuidados simples, mas essenciais, contribui significativamente para prevenir ou atrasar o agravamento de sintomas e sinais da DVC. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 30 Fatores de risco que podem desencadear ou agravar a DVC [19-21,28,29]: ■ Hereditariedade ■ Género ■ Idade ■ Terapêutica hormonal, contraceção oral ■ Gravidez ■ Estilo de vida (Obesidade, Sedentarismo; Tabagismo; Consumo de bebidas alcoólicas) ■ Clima (Exposição ao calor) ■ Condições de trabalho (Ortostatismo; Viagens) Um dos principais fatores é a hereditariedade [21,28]: antecedentes familiares aumentam o risco. Aproximadamente metade das pessoas com varizes têm membros da família que também possuem veias varicosas. O conhecimento do histórico familiar permite, por outro lado, investir na prevenção e minimizar a probabilidade de ocorrência de doença venosa . Apesar de eventualmente se identificar alterações venosas muito precoces em determinados pacientes que já tenham uma predisposição genética, à medida que surgem outros fatores de risco, a prevalência de doença venosa aumenta com a idade[21,28]. O envelhecimento justifica a deterioração natural e gradual da parede dos vasos sanguíneos, o que resulta na alteração do retorno do sangue venoso, que fica estagnado e não consegue subir eficientemente até ao coração. O principal fator de risco é irreversível: o género feminino. A DVC prevalece nas mulheres. Tal, deve-se: as hormonas associadas ao ciclo sexual e reprodutivo, o uso de pílulas anticoncecionais, gravidez [21,28,29]. As hormonas presentes nas pílulas anticoncecionais podem ter como efeito secundário o agravamento de varicosidades, devido enfraquecimento da parede venosa permitindo assim sua dilatação. “A gravidez está associada a várias alterações fisiológica que contribuem para a vasodilatação e o potencial desenvolvimento de veias varicosas” [28]. O aumento de peso e crescimento do feto aumentam a pressão intraabdominal e elevam a pressão sobre as grandes veias que conduzem o retorno venoso das pernas ao coração. A nível hormonal, a relaxina, secretada pelo corpo lúteo no início da gravidez, é um potente vasodilatador contribuindo para o aumento da pressão sobre válvulas venosas nos membros inferiores. O aumento dos níveis de estrogénio tem demonstrado aumentar a permeabilidade venosa enquanto aumento dos níveis de progesterona promovem a dilatação e enfraquecem paredes dos vasos sanguíneos. Daí que a gravidez seja um dos momentos mais delicados no que se refere à circulação venosa, sendo comum o inchaço nas pernas e os derrames. É fundamental que, antes de engravidar, a mulher saiba se é portadora ou potencial doente venosa [28]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 31 A postura que assumimos no trabalho e/ou nas atividades do dia-a-dia, afetam a condição física, inclusive a saúde das pernas[19-21,28]. Profissões que obrigam a longos períodos de imobilidade, permanecendo muitas horas em pé (ortostatismo) ou sentado, principalmente de pernas cruzadas, assim como atividades que envolvam fletir os joelhos frequentemente, ou realizar grandes esforços, viagens constantes e de longa duração, são prejudiciais, devendo ser evitadas. Na posição ortostática, a bomba muscular não é ativada e ao estar sentado com as pernas cruzadas ou curvadas, há restrição do fluxo sanguíneo, consequentemente o transporte de sangue para o coração é mais difícil, havendo o aumento de pressão venosa e debilitação das válvulas, o que contribui para o maior risco de desenvolvimento de DVC. Caso o dia-a-dia não deixe alternativa, deve-se se procurar realizar movimentos e mudar de posição em intervalos regulares (esticar as pernas, realizar movimentos circulares com os tornozelos e pés), fazer um esforço consciente para não cruzar as pernas, ou pelo menos não por um longo período de tempo, usar roupa e calçado adequado e se possível caminhar no horário pós laboral [19-21,28]. As variações climáticas afetam a condição das pernas, dado que a circulação sanguínea é muito sensível a temperatura: o calor provoca a dilatação de veias e capilares e aumentam a estase, intensificando a sensação de peso e cansaço das pernas. Assim, ambientes com temperaturas elevadas, exposição prolongada ao sol, fontes de aquecimento (no inverno) e hábitos como as saunas, banhos de imersão demorados, depilação a quente constituem fatores de risco ao desenvolvimento de DVC, que devem se repensados e evitados. Por oposição, duches de água morna, finalizados com jatos de água fria nas pernas, assim como permanecer em locais frescos em dias de calor intenso e disfrutar da praia com prudência é recomendável para quem sofre ou tem tendência a sofrer de doença venosa [19-21,28]. A obesidade e a prisão de ventre tornam os indivíduos propensos a desenvolver problemas venosos, por aumento a pressão sanguínea venosa, e obstrução do retorno venoso. Estas circunstâncias, aliadas a má alimentação e sedentarismo contribuem para a manifestação do problema. Pelo que é importante manter o peso sob controlo, uma alimentação cuidada e a prática de exercício físico adequado [19-21,28] . Uma dieta alimentar equilibrada, rica em fibras (frutas frescas, vegetais, leguminosas e hortaliças), com boa hidratação e redução da ingestão de gorduras saturadas, favorecem a circulação sanguínea. Isto se deve ao fato de muitos destes alimentos naturais conterem flavonóides, entre outros nutrientes, que ajudam a manter saudáveis os vasos sanguíneos e a circulação venosa. Além do que as fibras facilitam o trânsito intestinal, o que evita o aumento de pressão abdominal, a debilitação das Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 38 2. Animais de Companhia, ectoparasitas e desparasitação 2.1 Justificação da escolha do tema/Objetivos Durante o meu estágio na Farmácia Dias, tive a possibilidade de criar uma montra destinada a expor uma gama de produtos relativos a um tema do interesse dos utentes e da farmácia. Face a proximidade do Dia Mundial do Animal (4 de Outubro), criei a montra com exposição de produtos antiparasitários e a organizei o linear “Espaço Animal” de forma sugestiva e apelativa (Anexo 16). Ter um animal de companhia acarreta um compromisso com o animal, que se traduz na responsabilidade pelo seu bem-estar e saúde. Todos (ou quase) os proprietários de cães e gatos sabem da necessidade de vacinar para prevenir doenças infectocontagiosas nos seus animais de estimação/companhia. Simultaneamente a vacinação, a desparasitação externa é um dos principais cuidados básicos de saúde a ter com o cão/gato. Estes animais são facilmente infestados por ectoparasitas, como as pulgas, as carraças e os mosquitos o que representa um sério risco para a saúde animal, para a saúde dos seus proprietários e para a saúde pública. Neste sentido, a montra criada teve um caráter informativo, na medida que deu a conhecer alguns produtos disponíveis na farmácia e demonstrou a preocupação com a saúde animal dos utentes da farmácia. Com a elaboração do caso de estudo, pretendi, aprofundar o conhecimento nesta área, sobre os parasitas, sobre os antiparasitários e medidas preventivas, de tratamento e controlo. Por motivos económicos, sociais, e de saúde pública, o tema revelou-se muito pertinente e atual, constituindo uma ferramenta de reflexão e alerta para uma realidade bastante presente. 2.2 Introdução Os animais de companhia, em especial os cães e os gatos, têm vindo a desempenhar um papel cada vez mais importante na vida de muitas pessoas [40]. Nos países da União Europeia, o número de animais de companhia são elevados e continuam a crescer. Estimativas recentes sugerem a existência de cerca 66 milhões de gatos e 61 milhões de cães [41]. Em Portugal, o cão continua a ser o animal de estimação mais predominante. Dados estatísticos indicam presença de 40% de cães e 30% de gatos [42]. Os animais de companhia proporcionam momentos de companheirismo e afeto incondicional, mas a sua dependência, exige cuidados e responsabilidade para com a sua saúde e bem-estar. Vários estudos têm demonstrado que possuir um animal de companhia está associado a benefícios de saúde, maior estabilidade psicológica e Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 39 melhoria do bem-estar. Além disso, a terapia assistida por animais é reconhecida e aplicada em inúmeras áreas da saúde [40,41]. Apesar dos benefícios inquestionáveis, há riscos associados a presença de animais de companhia, tais como a transmissão de doenças por parasitas externos, nomeadamente pulgas e carraças [41] (Anexo 17: Figura 6). Assim, é importante manter uma perspetiva ampla e equilibrada entre riscos e benefícios obtidos. As alterações climáticas e mudanças ecológicas, juntamente com o aumento das deslocações e viagens dos animais de companhia, podem ser responsáveis por um aumento na distribuição geográfica de parasitas e podem influenciar a situação epidemiológica das doenças transmitidas por vetores [40,41] (Anexo 18: Figura 7). Considerado um país endémico, em Portugal, as doenças transmitidas por vetores, representam uma preocupação crescente entre os veterinários e parasitologistas [45]. Apesar dos avanços em matéria de profilaxia e tratamento de doenças parasitárias, os parasitas são ainda responsáveis por significativa morbidade e mortalidade em animais de companhia, sendo necessário uma maior consciencialização, sobre a problemática dos parasitas externos. A prevenção é a chave principal e a maneira mais fácil de diminuir a hipótese das infestações e transmissão de doenças, pela saúde do animal e pela saúde pública. 2.3 Ectoparasitas Os ectoparasitas ou parasitas externos são aqueles que vivem ou invadem a superfície externa do animal (na pele, no pelo ou no canal auditivo externo) [47]. Incluem vários parasitas artrópodes pertencendo taxonomicamente à classe Insecta (Pulgas; Piolhos Mastigadores e Sugadores; Moscas, Mosquitos e Flébotomos), e à subclasse Acarina (Carraças e Ácaros) [48] (Anexo 19 – Tabela 10). Os parasitas externos podem ser microscópicos ou macroscópicos [50]:  “Parasitas externos microscópicos: não são visíveis a olho nu e, como tal, só conseguimos ver as lesões por eles provocadas (por exemplo: ácaros Demodex e Sarcoptes)” [50].  Parasitas externos macroscópicos: são visíveis a olho nu, mas pode ser difícil observá-los por serem demasiado pequenos, se encontrarem a número reduzido, por estarem camuflados ou mudarem constantemente de sítio. Podem viver permanentemente sobre o hospedeiro (pulgas, carraças, ácaros do ouvido ou piolhos) ou estar presentes por breves períodos (mosquitos, flébotomos e moscas). (Anexo 20: Figura 8) Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 40 2.3.1 Importância dos Ectoparasitas Os ectoparasitas podem [48]:  Causar lesões cutâneas – podem complicar-se por infeções bacterianas ou fúngicas secundárias (dermatites);  Induzir respostas imunopatológicas – podem conduzir a reações alérgicas, nomeadamente pela saliva do parasita, sendo a mais importante a dermatite alérgica à picada de pulga (DAPP);  Transmitir agentes patogénicos – as doenças conhecidas por canine vectorborne diseases (CVBD) habitualmente trazem complicações clínicas de maior relevância que a infestação em si (Anexo 21 – figura 9);  Ações de irritação, toxicidade e espoliação – grande carga de artrópodes hematófagos pode levar a anemia;  Transmitir zoonoses;  Interferir com o vínculo ser humano – animais com ectoparasitas podem ser a fonte de infestação dos seus donos, criando desconforto no seio familiar. 2.3.2 Fatores de risco à infestação por ectoparasitas  Animal - Idade e estado de saúde do animal, incluindo a sua origem e raça devem ser considerados. Qualquer doença debilitante pode desempenhar um papel, tornando cães e gatos mais suscetíveis a infestações por parasitas [48,53].  Ambiente - Cães em canis, aqueles que vivem ao ar livre, aqueles que vivem com outros cães ou gatos, ou cães vadios e cães de caça correm maior risco de adquirir parasitas externos, exigindo uma atenção especial. O mesmo é válido para os gatos e outros animais de companhia [48,53].  Nutrição - A má nutrição pode contribuir para a suscetibilidade a infestação com parasitas externos e manifestação clínica dos sintomas. A nutrição adequada do cão e do gato contribui não só para a longevidade e bem-estar do animal, como desempenha um papel importante no reforço e resistência do sistema imunológico e capacidade de tolerância aos parasitas. Animais saudáveis e bem nutridos serão mais capazes de suportar um certo nível de carga parasitária. Acesso a carne crua, miudezas ou presas (por caça) pode aumentar o risco de infeção parasitária. Assim, rações comerciais, comida enlatada, alimentos preparados diminuem o risco de parasitismo [48,53].  Localização e viagens - Os animais que vivem ou viajam para áreas geográficas específicas, por exemplo para férias, correm o risco de adquirir infestações que ocorrem nessas áreas. O risco de infestação varia de região para região e depende da intensidade da transmissão, a duração da estadia na área endêmica Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 41 e da eficácia das medidas de prevenção - antes da viagem, enquanto permanece no exterior e depois de voltar. Alguns dos produtos de prevenção de ectoparasitas têm ser administrado antes da potencial exposição a agentes causadores de doenças. É necessária uma avaliação dos riscos que enfrentam cada animal de estimação, que dependem do país que visitam, e da época do ano [48,53].  Estilo de vida do animal e do seu dono - Estilo de vida proprietário do animal de estimação pode desempenhar um papel na probabilidade de adquirir parasitas externos. Cães e gatos de visita ou a viver perto de áreas de floresta rurais estão mais suscetíveis à exposição de algumas espécies de carraças. A infestação de pulgas de fora do ambiente doméstico pode ocorrer mais facilmente em áreas urbanas, onde a densidade populacional do gato e do cão é mais elevada. Infestações de pulgas, especialmente em famílias multi-animais, podem ser mais difíceis de erradicar [48,53] (Anexo 22: Tabela 11). 2.4 Ectoparasiticidas Os ectoparasiticidas (ECTO) são fármacos, moléculas, usados no combate a ectoparasitas [54]. De acordo com o parasita que pretendem controlar, podem ser classificados em inseticidas, adulticidas, pulicidas (controlo de incestos e pulgas adultas) ou acaricidas (controlo de ácaros e carraças), provocando a morte do parasita. Na prevenção de aproximação e fixação do parasita ao animal e ambiente utilizam-se ECTO com efeito repelente [55]. Os ECTO agrupam-se geralmente de acordo com a sua estrutura e o mecanismo de ação no parasita em Ectoparasitas Neurotóxicos e Ectoparasiticidas Reguladores de Crescimento do Inseto [55] (ANEXO 23: tabela 12). 2.4.1 Modo de ação 2.4.1.1 Ectoparasiticidas neurotóxicos Os ECTO neurotóxicos agem como neurotoxinas, no sistema nervoso central do invertebrado, a nível da sinapse, a nível axonal, ou ainda nas junções neuromusculares, conduzindo a paralisia espástica ou flácida do parasita, conforme há aumento ou diminuição da transmissão nervosa, respetivamente [56]. 2.4.1.2 Ectoparasiticidas Reguladores de Crescimento do Inseto Os reguladores de crescimento de inseto (Insect growth regulators (IGRs)), interferem com o crescimento e desenvolvimento, por interrupção de estádios do ciclo de vida da pulga [57,58]. Não tendo efeito adulticida direto, são habitualmente associados Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 42 a um adulticida, para um programa de controlo integrado destes parasitas. Não são apropriados para o controlo de populações de parasitas adultos estabelecidas, mas quando utilizados isolada e corretamente permitem diminuir o uso de outros ECTO, pois onde os parasitas mostram um padrão sazonal, podem ser aplicados antecipadamente como medida preventiva. “Como atuam a nível de fenómenos específicos do inseto, apresentam maior grau de seletividade entre insetos e vertebrados, sendo mais seguros, sem efeitos biológicos no hospedeiro” [57]. Os IGRs podem ser divididos em: inibidores da síntese de quitina (componente principal da cutícula do exosqueleto do inseto), inibidores da quitina, e análogos da hormona juvenil [57]. 2.4.2 Vias de administração Os ECTO podem ser administrados por via tópica e via sistémica. Por via tópica, os produtos são aplicados na pele/pelo do animal, atingindo o parasita por contacto direto. Por via sistémica, os produtos são aplicados externamente e absorvidos percutaneamente entrando na circulação sanguínea, atingindo o parasita por absorção a partir dos tecidos [55]. 2.4.3 Métodos de aplicação Um dos maiores avanços no controlo de ectoparasitas em animais domésticos tem sido no desenvolvimento de melhores métodos de aplicação de produtos. Os produtos ectoparasiticidas encontram-se disponíveis sob a forma de: coleiras inseticidas, champôs, pós, sprays, soluções para o banho, ou unção localizada (spoton), comprimidos, vacinas e bioativação [55,59,60] (Anexo 24: tabela 13). A escolha e uso dos ectoparasiticidas depende, do animal e do parasita. Cada produto tem as suas características, sendo desenvolvido para um tipo de animal específico, para um peso, uma idade e não é indiferente a sua utilização. Por isso, é essencial verificar qual o tipo de prevenção e/ou tratamento que está em causa, conhecer as coberturas de cada produto, a duração e o modo de aplicação mais conveniente quer para o animal, quer para o seu habitat [55] (Anexo 25: tabela 14). 2.4.4 Ectoparasiticida ideal A utilização de antiparasitários com atividade unicamente adulticida ou acaricida, não previne as picadas de pulgas, ou a fixação de carraças, que podem estar na origem de situações clínicas mais preocupantes que a infestação parasitária, como a DAPP e Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 43 as CVBD. O risco de ocorrência destas situações é minorado pela presença de agentes repelentes [57]. Assim, recorre-se às combinações de adulticidas/acaricidas e repelentes, que reduzem a interação hospedeiro-artrópode - incluindo fixação na pele e alimentação sanguínea - e podem, assim, reduzir o risco de infeção e CVBD ao mínimo. A associação de adulticidas com IGR é igualmente ideal para o controlo AP. Deve-se igualmente procurar um AP que seja persistente e estável, por um período de tempo considerável, que se revela conveniente ao cumprimento e aplicação de tratamento [57]. 2.4.5 Resistência a ectoparasiticidas É expectável que se desenvolva resistência parasitária sempre que a aplicação de um AP seja efetuada de modo indiscriminado: os ECTO estão entre os medicamentos veterinários mais amplamente usados, correta e/ou incorretamente, em cães e gatos, devido à visibilidade dos parasitas externos e seus efeitos (físicos e psicológicos) em contacto próximo com os humanos. O risco de desenvolvimento de resistência é proporcional à exposição da população do parasita aos medicamentos específicos [53,57,61]. Frequentemente, a ineficácia de tratamento AP é atribuída resistência, quando na origem de tal estão outros fatores (ambientais, biológicas, adequação e aplicação do tratamento) [58]. OS ECTO isoladamente podem não ser suficientes, se não forem tomadas medidas adicionais para eliminar todas as fontes de reinfestação. Assim, em caso de redução de eficácia do tratamento AP, deve-se monitorizar a resposta ao tratamento AP, verificando possíveis causas e avaliando a presença de resistência, a qual implica uma mudança de estratégia no tratamento, que pode igualmente falhar[57,58,61]. Neste cenário, a pesquisa e desenvolvimento de orientações/protocolos para prevenir ou atrasar o aparecimento de resistências de importância veterinária é urgente, considerando-se a necessidade de rotação de ECTO, não apenas de formas comerciais e tratamento combinado, efetuado de modo ponderado e consciente. Particular atenção deve ser dada a animais (cães de caça), lugares (canis, abrigos) e regiões (Mediterrâneo) onde os AP são utilizados durante todo o ano e onde a carga parasita é alta [48,53]. 2.5 Desparasitação É fundamental prevenir e combater a infestação por ectoparasitas, o que passa por cuidados com o animal e com o ambiente, propostos segundo o estilo de vida do animal [53] : Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 44  Animais de companhia sem acesso (ou com acesso limitado) ao exterior - A simples rotina de escovagem do pelo, acompanhada de inspeção visual, pode ser suficiente para controlo ectoparasitário, pois apresentam um risco mínimo de infestação. Perante o sinal de uma possível infestação, deve proceder-se à remoção manual do(s) parasita(s) e instituir terapêutica ECTO, a intervalos de tratamento adequados (seguindo as indicações do AP), com ação adulticida e em estádios imaturos do parasita, até à debelação do problema [53].  Animais que dispõem de acesso diário, regular, ao exterior (e aos que se desconhece o risco de infestação) - Aconselha-se o uso profilático de ECTO, seguindo as indicações do medicamento, com especial atenção à sua periodicidade de administração e consequente continuidade de proteção [53].  Animais em canis e abrigos, cães de caça e casas com vários animais de companhia - Risco de infestação elevado, pelo que se aconselham cuidados de limpeza reforçados e a administração mensal de inseticidas/acaricidas [53]. 2.5.1 Desparasitação do animal A desparasitação externa do animal deve : - Realizar-se ao longo de todo o ano (idealmente antes do aparecimento destes parasitas e até ao seu desaparecimento) e não apenas na Primavera e Verão [48,53]; - Recorrer a combinação e aplicação de produtos com a ação desparasitante como : coleiras inseticidas, champôs, pós, sprays, solução para banho ou para unção localizada (spot-on), comprimidos. Adequados a cada animal (idade, peso, raça) oferecem proteção por períodos variáveis consoante o produto (de acordo com as indicações, eficácia e tempo de atuação de cada produto) [55,62]. 2.5.2 Desinfeção do ambiente A desinfestação do ambiente requer [48, 53]: - Especial atenção aos ambientes interiores, o que passa pela limpeza diária da casa e dos espaços de repouso do animal, não esquecendo outros locais que possivelmente possam estar contaminados, como o carro. - Aspirar os espaços mais frequentados pelo animal; - Lavar a cama do animal com água bem quente e um pouco de detergente ou lixívia; - Aplicar um desparasitante adequado (pó ou spray) tendo especial atenção aos locais menos acessíveis ao aspirador - Renovar diariamente o caixote de areia, no caso do gato, e remover dejetos do quintal ou outros espaços que o animal frequenta; - Usar sempre luvas na limpeza do habitat do animal; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 45 - Lavar as mãos após contacto com o animal 2.5.3 Escolha do tratamento Existem fatores que devem ser considerados na escolha de um esquema de tratamento contra os parasitas externos, que estão relacionados com [53]: Animais - idade e do estado fisiológico do animal (gestação, amamentação); dieta, se a alimentação inclui rações comerciais, comida enlatada para animais, restos de comida, vísceras, entre outros; ambiente, se vive permanentemente no exterior, dentro de casa ou ambos, e do tempo que passe no exterior; estilo de vida, ou seja o tipo, intensidade e local onde pratica exercício, se está em contacto com outros animais, ou se é um animal de caça, de guarda ou de pastoreio; Dono - experiência anterior, aceitação dos custos, habilidade do aplicador, nível de conhecimento, preocupações toxicológicas Ambiente - existência de mais do que um animal, nível e tipos de infestações ou de parasitas existentes, possibilidade de reinfestação, características físicas do produto, toxicidade para o meio. A variedade e acima de tudo, facilidade, das vias de administração dos AP atuais simplificaram ao longo das últimas décadas a tarefa de desparasitação. Para a escolha dos produtos/tratamento necessários deve ser consultado o médico veterinário ou farmacêutico, que poderá indicar a melhor solução para o animal em questão. Os produtos não são todos iguais e o risco parasitológico a que os animais estão sujeitos também não. Assim sendo, cada animal deverá ter o seu Programa Completo de Proteção Antiparasitária [62]. 2.6 Posse responsável do animal Os animais são seres sencientes, que têm valor intrínseco, são dependentes dos seres humanos, e fazem parte do ecossistema. Assumir a propriedade de um animal significa assumir a responsabilidade pela saúde e bem-estar do próprio animal, assim como a responsabilidade por quaisquer consequências que o animal pode ter para outros animais, pessoas ou meio [41]. A posse responsável do animal (Responsible Pet Ownership (RPO)), que pode envolver tanto um “dever de cuidar” e um “dever de proteger” é crucial para aproveitar e maximizar os benefícios físicos e psicológicos para os seres humanos e para minimizar o risco potencial que s animais podem representar. Este dever começa com a aquisição responsável e continua com a prestação de cuidados e proteção adequadas para animais de estimação [41]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 46 Os veterinários, farmacêuticos, criadores e revendedores de animais devem, informar os proprietários de animais de companhia, para o conceito de propriedade responsável do animal. A educação é a chave para o sucesso. Neste sentido, a educação/informação dos donos dos animais é talvez o fator mais importante para a obtenção de sucesso na luta contra os ectoparasitas, pois somente depois do mesmo ter reconhecido o problema, ter compreendido e aceitado um esquema de tratamento/prevenção (controle) é que estão reunidas as condições mínimas para se chegar a um resultado satisfatório [41]. Medidas preventivas contra ectoparasitas a adotar pelos donos do animal [48,53]:  Reduzir sempre que possível o risco de adquirir uma infestação (Levar o animal ao veterinário com regularidade, cumprindo os esquemas de desparasitação e vacinação; alimentar o animal apenas com alimentos cozinhados ou com alimentação específica);  Controlar infestações por ectoparasitas do animal de estimação (testes de diagnóstico regulares e/ou aplicação repetida de ectoparasiticidas adequadas, especialmente para pulgas, carraças e insetos);  Minimizar a exposição de crianças, idosos, grávidas e pessoas com o sistema imunitário comprometido, a ambientes potencialmente contaminados;  Praticar uma boa higiene pessoal, do animal e da casa (limpe com frequência o espaço reservado ao animal, no caso dos gatos, mude diariamente o caixote de areia; lave as mãos após contactar com o animal; use luvas na limpeza do seu habitat). 2.7 Papel do Farmacêutico Não desvalorizando o papel do Médico Veterinário, o Farmacêutico, está habilitado a esclarecer os utentes sobre as doenças que afetam os animais, formas de contágio, de prevenção e tratamento. Na farmácia presta-se aconselhamento sobre o bem-estar e saúde do animal de companhia, sendo o farmacêutico cada vez mais solicitado a colaborar e ajudar, tanto em medidas preventivas como terapêuticas, de muitas doenças dos cães e gatos, destacando-se as desparasitações. As informações fornecidas sobre os procedimentos e produtos mais adequados para manter o animal de companhia longe de parasitas, bem como ao dono e sua família, têm repercussões diretas na saúde do animal em particular e na saúde pública em geral, pois previnem doenças com potencial zoonótico e permitem desfrutar com toda a segurança da companhia do seu animal de estimação. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 47 2.8 Conclusão Os animais de companhia marcam uma importante presença no seio familiar e social. Como qualquer outro membro da família/sociedade devem ser mantidos saudáveis, o que passa por manter os parasitas à distância, através da desparasitação. Desparasitar os animais é o primeiro passo para os proteger. Ao longo dos últimos anos, o Mercado da Saúde dos Animais de Companhia usufruiu do desenvolvimento e inovação da indústria farmacêutica, verificando-se que área dos antiparasitários externos está a atravessar um período mudança, tornando-se mais especializada e inovadora. O principal impulso destas mudanças é o forte vínculo dono-animal, e a crescente consciencialização das necessidades e riscos do animal de companhia, que consequentemente aumenta as exigências e expetativas dos donos, influenciados por tendências socioeconómicas [40]. Os ectoparasitas já não são apenas um problema indesejado e desconfortável no ambiente doméstico. Mudanças climáticas, políticas, sociais e demográficas, tornaram os ecoparasitas numa preocupação crescente e generalizada quanto à transmissão de doenças que podem constituir um risco zoonótico [40,41]. Assim, a aplicação de ectoparasiticidas não deve ser negligenciada. Não obstante do largo número de ectoparasitidas e da variedade de formas comerciais disponíveis no mercado, as doenças parasitárias continuam frequentes nos animais de companhia. Portugal é endémico. Tal, indica a necessidade de implementação de estratégias de desparasitação com práticas adequadas de prevenção e controlo ECTO profilático continuado e regular. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 54 Anexo 4. Rastreio “Antistax – Teste a saúde das suas pernas”. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 55 Anexo 5. Panfleto informativo “Doença Venosa Crónica”. Exterior Interior Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 56 Anexo 6 Tabela 2. Classificação CEAP. Adaptado de [18 e 19] Anexo 7 Tabela 3. Sinais clínicos da Doença Venosa Crónica [21,26]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 57 Anexo 8 Tabela 4. Definições dos sinais clínicos da Doença Venosa Crónica [20,21,26]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 58 Anexo 9 Tabela 5. Diagnóstico da Doença Venosa Crónica: Exame Físico [24,30,32]. Anexo 10 Figura 4. Diagnóstico e tratamento da Doença Venosa Crónica Classes C0 e C1. Adaptado de [30] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 59 Anexo 11 Figura 5. Diagnóstico e tratamento da Doença Venosa Crónica Classes C3, C4, C5, e C6. Adaptado de [30] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 60 Anexo 12 Tabela 6. Tratamento da Doença Venosa Crónica: terapia de compressão. Adaptado de [36] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 61 Anexo 13 Tabela 7. Tratamento farmacológico: classificação dos principais fármacos venoativos. Adaptado de [37 e 38] Anexo 14 Tabela 8. Tratamento famacológico: principais efeitos do venoativos[37, 38]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 62 Anexo 15 Tabela 9. Venoativos: recomendações para o tratamento da Doença Venosa Crónica. Adaptado de [37 e 38] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 63 Parte 2 – Animais de companhia, ectoparasitas e desparasitação Anexo 16 -. Montra e linear “ Dia do Animal” Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 70 Anexo 25 Tabela 14.Aplicabilidade dos ectoparasiticidas dependendo do parasita e animal [54-56]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 71 Anexo 26 Tabela 15. Descrição das principais caraterísticas dos ectoparasitas do cão e gato[48,51,63] . Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 72 Anexo 26 – CONTINUAÇÃO Tabela15. Descrição das principais caraterísticas dos ectoparasitas do cão e gato[48,51,63]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Dias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – 2015 73