Diálise peritoneal no doente diabético

Mestrado Integrado em Medicina Ano lectivo 2011/2012 Diálise peritoneal no doente diabético Artigo de Revisão Bibliográfica Aluna: Daniela Cristina Branco Batista Sá Orientadora: Doutora Anabela Rodrigues PORTO, JUNHO 2012 2 Agradecimentos Ao terminar esta etapa do meu percurso académico, não posso deixar de prestar o meu mais profundo agradecimento a todos aqueles que contribuíram e me apoiaram, de alguma forma, ao longo da elaboração deste trabalho: À Doutora Anabela Rodrigues, minha Orientadora neste trabalho, o meu sentido agradecimento pela aceitação deste encargo, pela enorme disponibilidade e apoio que sempre demonstrou, e pelas cuidadas orientações. Aos meus colegas de curso, pelo companheirismo e amizade partilhada ao longo destes seis anos. Aos meus amigos, sempre presentes na minha vida, pela paciência, apoio e opiniões cedidas. À minha família, que me fizeram quem eu sou! Um especial obrigado aos meus pais, Mela e Né, e meus irmãos, Tegui e Miguel, pela confiança e amor. Ao João Henrique, pelo apoio, opiniões, correções e, sobretudo, pelo sentir. OBRIGADA! 3 Diálise peritoneal no doente diabético Artigo de Revisão Bibliográfica Autora: Daniela Cristina Branco Batista Sá1 Orientadora: Doutora Anabela Rodrigues1,2 1 – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar/ Centro Hospitalar do Porto - Universidade do Porto, Rua de Jorge Viterbo Ferreira, 228, 4050-313 Porto, Portugal 2 – Departamento de Nefrologia, Centro hospitalar do Porto (CHP), Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto, Portugal 4 Lista de abreviaturas AGEs: Produtos finais da glicosilação ARAII: Antagonistas do recetor da angiotensina II APD: Diálise Peritoneal automatizada CAPD: Diálise Peritoneal contínua ambulatória CCPD: Ciclos contínuos de Diálise Peritoneal CFPD: Diálise Peritoneal de fluxo contínuo DM: Diabetes mellitus DP: Diálise Peritoneal DRT: Doença renal terminal FRR: Função renal residual HD: Hemodiálise HTA: Hipertensão arterial IECA: Inibidores da enzima de conversão da angiotensina ND: Nefropatia diabética PKC: Proteína quinase C QOL: Qualidade de vida TSR: Terapêutica de substituição renal TFG: taxa de filtração glomerular USRDS: United States Renal Data System UF: Ultrafiltração 5 Resumo: A diabetes mellitus é uma das patologias crónicas mais prevalente a nível mundial, sendo já considerada uma epidemia. A Nefropatia diabética é a principal complicação microvascular da diabetes e a maior causa de doença renal terminal em todo o mundo. As opções de tratamento da doença renal terminal passam pelo transplante renal e pela diálise. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica sobre a utilização da Diálise Peritoneal como técnica de substituição renal, em doentes diabéticos, focando, epidemiologia, indicações, benefícios e riscos, face a outros métodos, tais como a hemodiálise e a transplantação. O transplante renal é considerado a melhor forma de tratamento da doença renal terminal, pelo seu carácter definitivo e melhores resultados. Contudo, os recursos são limitados, tendo que a maioria dos doentes passará por um período variável de diálise e, por isso, a opção pelo tipo de diálise deve ser equacionada considerando aplicabilidade, prognóstico e expectativa dos doentes. A diabetes tem um impacto negativo na sobrevida e qualidade de vida do doente, independentemente do método de substituição da função renal. Deste modo, a escolha da técnica dialítica deve ter em conta, não só a situação clínica, mas também diferenças do método e a opinião do doente. Os estudos disponíveis de sobrevida e qualidade de vida parecem atribuir uma vantagem à diálise peritoneal, como técnica dialítica. Contudo, vários viéses identificados nos estudos carecem, ainda, de resolução. A adoção de estratégias, como o uso de polímeros (Icodextrina) e um controlo adequado do volume e glicemia, têm permitido diminuir o impacto de algumas desvantagens atribuídas à diálise peritoneal. No entanto, esta técnica continua a ser subutilizada. A decisão terapêutica deve ter em conta as vantagens e desvantagens que cada método apresenta no doente individual, considerando um tratamento integrado e transferência de modalidades no circuito do doente. Palavras-chave: Diabetes mellitus, diálise peritoneal, doença renal terminal, nefropatia diabética, terapêutica de substituição renal. 6 Abstract Diabetes mellitus stands today as one of the most widespread chronic pathologies across the globe, close to becoming an epidemic. Diabetic nephropathy is the most common microvascular complication and the major cause of end-stage renal disease in the world. The treatment options to end-stage renal disease are kidney transplant and dialysis. The purpose of this paper is to review peritoneal dialysis as a renal replacement therapy in diabetic patients, giving focus to epidemiology, indications, risks and benefits in comparison with hemodialysis and kidney transplant. Kidney transplant is considered the treatment of choice to end-stage renal disease, due to being a definitive solution and also for giving the best results. As a drawback, the resources are limited and most of the patients will have to follow up with a dialysis over a variable time. Also, the type of dialysis must be properly adjusted to the patients needs, prognosis and expectations. Diabetes brings a negative impact in the patient quality of living and life expectancy, regardless of the type of renal replacement therapy. Hence, the selection of the dialysis must gather the patient opinion and differences between methods, apart from the usual clinical status. Available studies suggest peritoneal dialysis has a better option, regarding life expectancy and quality of life, although some biases identified in this studies are still unresolved. Some strategies, like the use of Icodextrin polymers, glucose monitoring and volume control, have made possible to reduce some disadvantages given by peritoneal dialysis. Despite all this, this technique is still not a common practice. Therapeutic decision must account for all the advantages and disadvantages that each method brings to each patient, in the scope of an integrated treatment. Keywords: Diabetes mellitus, peritoneal dialysis, end-stage renal disease, diabetic nephropathy, renal replacement therapy. 7 Introdução: A diabetes mellitus (DM) é uma das patologias crónicas mais prevalente a nível mundial, afetando cerca de 6.4% da população mundial (0.3% da população geral tem DM tipo I e 7% DM tipo II) e com valores tendencialmente crescentes, estimando-se um aumento anual de 3 a 5%.1,2 Em Portugal, o primeiro estudo de prevalência da diabetes – PREVADIAB study – mostrou uma prevalência elevada (11,7%) com apenas 6.6% com diagnóstico já estabelecido.3 A Nefropatia diabética (ND) é a principal complicação microvascular da diabetes e a maior causa de doença renal terminal (DRT) em todo o mundo.4,5,6 O prognóstico dos doentes diabéticos é pior que o dos doentes não diabéticos, independentemente da modalidade de tratamento.7 Existe controvérsia quanto à escolha da técnica de substituição renal em doentes diabéticos. Entre as opções terapêuticas a Diálise Peritoneal (DP) tem vindo a assumir um papel importante. A DP é uma técnica de depuração extra-renal que utiliza uma membrana biológica semipermeável como superfície de troca de solutos e fluidos entre o sangue e a solução de diálise. Desde a sua introdução na clínica de nefrologia, na década de 70, tem vindo a constituir uma importante alternativa à hemodiálise (HD), como técnica de substituição renal na DRT.8,9,10 O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica sobre a utilização da DP como técnica de substituição renal, em doentes diabéticos, focando epidemiologia, indicações, benefícios e riscos, face a outros métodos, tais como a HD e a transplantação. 8 Diabetes mellitus (DM) e doença renal terminal (DRT): Dada a dimensão do problema e o crescimento atual, a DM é já considerada uma epidemia que impõe estratégias ao nível da prevenção, diagnóstico e tratamento quer da própria diabetes quer das suas complicações.1,2,3 A hiperglicemia, associada à hipertensão arterial (HTA), dislipidemia, alterações da fibrinólise e disfunção endotelial, é a força motriz para o aparecimento das complicações micro e macrovasculares típicas da diabetes.11,12 A ND é uma das principais complicações da DM, sendo que 20 – 40% dos diabéticos desenvolvem nefropatia.3,5,11 É uma glomerulopatia definida por características estruturais e alterações funcionais. As alterações estruturais predominantes incluem a expansão mesangial, espessamento da membrana basal glomerular, e esclerose glomerular. As características funcionais incluem hiperfiltração no estadio mais precoce (particularmente nos diabéticos tipo 1) e albuminúria (definida como> 300 mg/dia) no estadio mais avançado. A microalbuminúria sinaliza precocemente o risco de evolução da nefropatia e pode ser definida por excreção urinária de 30 – 300 mg/dia de albumina, ou 30 – 300 mg/g de creatinina, numa amostra de urina.4 A hiperglicemia é essencial para o desenvolvimento das alterações glomerulares observadas na ND. Os possíveis mecanismos responsáveis pelas alterações da função endotelial no DM incluem a glicotoxicidade direta, alterações na via dos polióis, aumento da atividade da proteína quinase C (PKC), aumento da produção de radicais livres com consequente inativação do Óxido Nítrico, e formação dos produtos finais da glicosilação (advanced glycated proteins - AGEs). Vários estudos têm demostrado que as alterações glomerulares podem ser prevenidas ou reduzidas através de um controlo glicémico adequado.12 Contudo, o desenvolvimento de nefropatia em doentes com um bom controlo glicémico sugere o envolvimento de outros fatores, provavelmente genéticos, pela maior frequência desta complicação entre familiares. Deste modo, a fisiopatologia da ND é complexa, envolvendo a interação de múltiplos fatores relacionados ao distúrbio metabólico e às variáveis genéticas.13 Além da hiperglicemia e de fatores genéticos, a duração da DM é considerada um fator de risco, tendo que o tempo médio de progressão da microalbuminúria para proteinúria persistente é de, aproximadamente, dez anos. A microalbuminúria é considerada um marcador precoce do risco de evolução para ND, contudo, foi demonstrado a reversibilidade desta com um bom controlo glicémico.14 Por outro lado, o controle da 9 hiperglicemia não parece influir significativamente sobre a história natural da ND, uma vez instalada a proteinúria. Nesta fase (estágio III), o controlo da HTA é de maior importância na prevenção da progressão para DRT. A combinação do uso de IECA e o controlo da HTA podem reduzir ou até levar à remissão da proteinúria.15 Outros fatores de risco têm vindo a ser associados à progressão da ND, tais como suscetibilidade genética – os genes codificadores da enzima conversora da angiotensina, recetor tipo 2 da angiotensina, aldolase reductase e PKCb1 - o tabagismo, hipercolesterolémia, idade, taxa de filtração glomerular (TFG) inicial (>150ml/min), raça, obesidade e contracetivos orais.4 A abordagem terapêutica baseia-se na prevenção e no tratamento das formas iniciais e reversíveis da ND, como a hiperfiltração e a microalbuminúria. Inclui o controlo glicémico, uso de IECA e/ou antagonistas do receptor da angiotensina II (ARAII), e o controlo de outros fatores de risco, tais como HTA, dislipidemia e tabagismo. O tratamento dialítico é, habitualmente, proposto quando a clearance da creatinina apresenta valores <20ml/min/1.70m, na presença de sintomas uremicos.4 A DRT em diabéticos é, ocasionalmente, devida a outra doença glomerular que não a ND. As principais causas são a nefropatia membranosa, doença da lesão mínima, nefropatia de IgA, glomeruloesclerose focal segmentar, púrpura de Henoch-Schonlein, doença da membrana basal fina, glomerulonefrite proliferativa, e glomerulonefrite de crescentes pauci-imune. As principais características a ter em conta na distinção da doença glomerular não diabética são: Início de proteinúria <5 anos do início documentado de diabetes tipo 1; Doença renal de início agudo; Presença de um sedimento urinário ativo contendo eritrócitos (particularmente e existir dismorfia eritrocitaria); Em diabéticos tipo 1, a ausência de retinopatia ou neuropatia diabética; Sinais e/ ou sintomas de outra doença sistémica; Redução significativa na taxa de filtração glomerular (>30%) dentro de dois a três meses após administração de IECA ou ARA II. Nesta ultima situação a nefropatia isquémica, com estenose ateromatosa das artérias renais deve ser despistada, através de ecografia-doppler, cintilograma, arteriografia ou angioressonancia.4 A insuficiência renal é habitualmente classificada em estadios, sendo o inicial o estadio 1, no qual existe lesão renal mas com TFG normal ou elevada (TFG>90 ml/min/1.73m2), e o estadio 5 corresponde a doença renal terminal (DRT), no qual a 16 Em relação à DP, a comparação das taxas de sobrevivência a 3 e 5 anos para doentes diabéticos e não diabéticos, ajustadas para sexo, idade e ano de início da diálise, mostra taxas de sobrevivência significativamente menores em diabéticos (72% e 63% para 95% e 87%, respetivamente).10 As doenças cardiovasculares são a causa mais comum de morte, correspondendo a mais de metade dos casos. Para além da presença significativa de doença cardiovascular anterior ao início da diálise, a deposição tissular de AGEs pode aumentar a mortalidade cardiovascular.43,44 Um bom controlo glicémico,45 a adequação da diálise e a atenção á otimização do estado nutricional pode, também, contribuir para melhores resultados nos diabéticos.8 Os doentes transplantados apresentam taxas de sobrevivência a 5 anos entre 67 e 77%, valores muito mais elevados que dos doentes em diálise, DP ou HD, que rondam 30%.17 A transplantação está, também, associada a uma melhor qualidade de vida e maior grau de reabilitação. Alguns dos benefícios do transplante são atribuídos à seleção dos doentes, habitualmente mais jovens e com menor probabilidade de terem DM ou doença vascular extra-renal. Contudo, os benefícios são igualmente observados quando comparados com doentes em diálise candidatos a transplante.17,36 Relativamente às taxas de sobrevivência nas diferentes modalidades de diálise, vários estudos têm vindo a ser feitos, na sua grande maioria, estudos observacionais, com a desvantagem da possibilidade de ocorrer um viés de seleção por parte dos clínicos.46 Estudos iniciais sugeriram que a DP estava associada a melhores resultados.47,48,49 Contudo, a maioria dos estudos que se seguiram não encontrou diferenças na sobrevivência entre HD e DP em diabéticos, após ajustamento para fatores de comorbilidade.50,51,52 Apesar de alguma heterogeneidade de resultados, estes vão no sentido de que o risco da mortalidade da DP, comparativamente com a HD, varia ao longo do tempo, sendo o risco menor para os doentes em DP nos primeiros 2 anos de terapia, após os quais o risco aumenta tornando-se similar ao da HD, ou ainda mais elevado em subgrupos de doentes.51,53,54,55 Contudo, um estudo canadiano mostrou que o beneficio na sobrevivência dos doentes com a DP pode manter-se até aos 5 anos, quer em diabéticos quer não diabéticos.27 17 Vários vieses devem ser tidos em conta na análise e interpretação destes resultados, tais como a seleção de doentes, variáveis confundidoras basais, caracterização das comorbilidades assim como o planeamento da diálise. Outras questões são, também, importantes, como por exemplo o tipo de acesso vascular – muitas vezes não incluído na análise, - e que já se mostrou importante na relação entre a modalidade de diálise e a mortalidade.21 Adicionalmente, é crítico comtemplar a forma e os regimes de tratamento dos doentes. O uso de mais baixas taxas de UF /hora nas sessões de HD para evitar eventos cardiovasculares fatais, bem como a ultrafiltração sustentada, monitorização volemica e uso de esquemas favorecedores de maior eficiência osmótica das soluções (UF ml/ g glicose), na DP, permitem minorar a mortalidade.28 As explicações apontadas para a melhor taxa de sobrevivência nos doentes em DP incluem uma melhor preservação da FRR, a ultrafiltração diária, sustentada, bem como a evicção do efeito não fisiológico intermitente da HD, e as crescentes taxas de morte súbita de causa cardíaca nos doentes em HD, em especial 2 dias após o ciclo de diálise, o que nos reporta, mais uma vez, para o impacto nefasto do carácter intermitente da HD, particularmente em doentes com status cardiovascular que os susceptibiliza para hipotensão e arritmia, isquemia miocárdica ou visceral.27 Os resultados não concordantes nos dados de sobrevivência em diabéticos a realizar DP ou HD podem ser explicados por vários fatores, tal como já sublinhado, de que se destaca o viés de seleção de doentes, o efeito centro, estratificação incompleta dos casos, número reduzido de doentes e a inclusão de doentes prevalentes em vez de doentes incidentes.56 Vários detalhes estatísticos não devem, no entanto, fazer esquecer o doente individual que ao apresentar-se como candidato para indução de uma terapêutica deve colher dela tempo de vida mas também qualidade de vida no tempo limitado que lhe vai ser viabilizado pelo suporte dialítico.28 Sistema cardiovascular: A HD, pelo seu carácter intermitente, remoção rápida de solutos e existência de circulação extracorporal, associa-se a hipotensão, isquemia coronária e arritmias. Por seu lado, a DP não está associada a estas complicações, devido à maior tolerância hemodinâmica - inerente ao seu carácter contínuo e características da ultrafiltração, que 18 condicionam menos desequilíbrios hidro-electrolíticos, aproximando-se da filtração fisiológica.44 A isquemia regional recorrente induzida por HD, que leva a um aumento de endotoxinas do intestino resultando numa endotoxemia associada a inflamação sistémica, marcadores de mal nutrição, lesão cardíaca e diminuição na sobrevida, não está descrita na DP, constituindo uma vantagem desta relativamente à HD.28, 44 Outra vantagem a nível cardiovascular relaciona-se com o facto de não ser necessário um acesso vascular - como a fístula arteriovenosa usada na HD que está associada a um aumento da sobrecarga e insuficiência cardíaca – importantíssimo para preservar a rede vascular, fragilizada no doente diabético, e poupando-os às infeções e tromboses associadas.21 Retinopatia: É aceite que na DP a progressão da retinopatia seja mais lenta e ocorram menos episódios de retinopatia hemorrágica, pela maior estabilidade hemodinâmica e ausência de heparinização sistémica. A associação entre uma menor severidade e proliferação da retinopatia tem, ainda, vindo a ser associada ao uso de doses menores de eritropoietina, como ocorre na DP.57 Função renal residual (FRR): A FRR é um parâmetro de elevada importância para os doentes em diálise crónica. A FRR contribui para a clearance global de moléculas de pequeno e médio peso molecular e remoção de fluido e reflete a função endócrina renal.58 A perda da FRR pode causar um decréscimo significativo nos parâmetros nutricionais acarretando mais morbilidade e menor qualidade de vida. A diabetes é um fator de risco para um declínio mais rápido da FRR.59 Rottembourg et al mostraram que a FRR, em diabéticos, era preservada por um período mais longo na DP, comparativamente com a HD.60 Vários estudos posteriores corroboraram estes resultados, mostrando que o declínio da FRR é 24-80% mais rápido na HD comparativamente com a DP.61,62,63 Moist et al concluíram que o risco de perda da FRR era 65% mais baixa nos doentes em DP que nos em HD.64 Esta é uma vantagem primordial da técnica de DP nos doentes e particularmente nos diabéticos, nos quais o contributo da FRR para o controlo volémico e a eliminação de AGEs é relevante. 19 Impacto no pós-transplante: O transplante renal é a TSR ideal para doentes com DRT, sendo importante proporcionar as condições para o sucesso deste. Vários estudos referem taxas maiores de função precoce do enxerto,65,66 e menor taxa de rejeição67 nos doentes que fizeram DP como modalidade dialítica pré-transplante, possivelmente devido ao menor risco de hipotensão e hipovolemia propiciadores de necrose tubular aguda e/ou exposição de antigeneos após isquemia. Esta questão é particularmente importante nos diabéticos, propensos a intolerância hemodinâmica. Tratamento com insulina: Os diabéticos a realizar DP apresentam uma dificuldade acrescida em controlar os valores glicémicos, não só pelo suplemento de glicose via peritoneu, mas também porque a uremia altera a resposta fisiológica à insulina. Mais insulina pode ser requerida devido a resistência à insulina induzida pela uremia e à carga de glicose absorvida do dialisado hipertónico. Por outro lado, menos insulina é por vezes requerida devido ao prolongamento da duração de ação da insulina resultante da redução da clearance renal e hepática.68 Após indução de dialise é necessária a educação do doente para adesão a regimes de dieta e tratamento que evitem as irregularidades de glicemia e a malnutrição proteica, bem como minimizem a absorção de glucose.28 A administração intraperitoneal de insulina tem vantagens teóricas por se aproximar mais do efeito fisiológico, com concentrações mais baixas de insulina periférica, efeito aterogénico reduzido e controlo glicémico semelhante ou melhor69,70,71 à administração de insulina subcutânea. Deste modo, podem ser evitadas flutuações dos níveis glicémicos, hiperinsulinemia, e a formação de anticorpos contra a insulina.68 Contudo, existe alguma controvérsia quanto ao efeito nos lípidos, tendo vindo a ser associada a modificações nos triglicerídeos e colesterol,71 e na incidência de peritonite, existindo estudos que relatam maior68 ou igual72 incidência. A esteatose subcapsular hepática pode, também, ser uma complicação associada à administração intraperitoneal de insulina.73 Esta não é, portanto, uma estratégia comum nem fundamento eletivo para a opção por DP. 20 Anemia e Eritropoietina: A anemia é comum na doença renal crónica. A resposta fisiológica à anemia inclui vasodilatação, aumento do retorno venoso e aumento cardíaco, a qual se associa a maior morbilidade e mortalidade. Esta questão tem um particular interesse nos diabéticos, por estes apresentarem um elevado risco cardiovascular. O uso de eritropoietina é importante para o controlo clínico da anemia e constitui um dos principais custos associados a TSR.74,75 Vários estudos indicam que os doentes a realizar DP necessitam de doses menores de eritropoietina para atingir os valores alvo de hemoglobina, comparativamente com os doentes a realizar HD74,75,76 especialmente nos doentes diabéticos.77 As explicações apresentadas foram relacionadas com uma melhor depuração dos inibidores da eritropoietina na DP, embora a preservação da FRR, menos perdas sanguíneas, ou menor inflamação sistémica sejam outras potenciais razões.75 Hepatite C e outras infeções: Os diabéticos apresentam uma maior fragilidade na imunidade antibacteriana, relacionada com um mau controlo glicémico, tendo sido demonstrado que os produtos de degradação da glicose aceleram a apoptose leucocitária. Contudo, não foi demonstrada a associação da DP a maior número de episódios de peritonite ou outras infeções.8 Por outro lado não são de subestimar os riscos infecciosos de manipulação de acessos vasculares nos doentes diabéticos em HD, particularmente dos cateteres centrais, com bacteriemia e sepsis, hospitalização e eventual morte. É de referir, também, o menor risco de transmissão de doenças víricas e bacterianas em doentes que fazendo o seu tratamento domiciliário estão poupados à contaminação transversal passível de ocorrer nos centros de HD.78 A modalidade de diálise tem vindo a ser descrita como um fator de risco para a infeção por vírus da Hepatite C. Vários estudos têm descrito maiores taxas de infeção pelo vírus da hepatite C na HD comparativamente com a DP.79,80 Johnson et al, num estudo realizado em países asiáticos, descreveram valores de frequência de infeção do vírus da hepatite C de 7.9+5.5% na HD comparativamente com os 3.0+2.0% na DP.78 Além disso, os doentes infectados a realizar DP podem manter o seu tratamento em casa sem o constrangimento de se verem discriminados fisicamente ou nos monitores de HD alocados, nos centros de HD. 21 Síndrome metabólica: A síndrome metabólica define-se pela presença de obesidade, hipertensão arterial, resistência à insulina e dislipidemia, características que correspondem a fatores de risco ou são consequência da DRT. Os doentes a realizar DP têm um aumento da absorção de glicose, a partir da solução de diálise, que varia de 100 a 300 g/dia (60-80% da glicose contida na solução instilada). Este aumento, em conjunto com a toxicidade de fatores relacionados com a bioincompatibilidade do fluido da DP, podem levar a um agravamento da hiperglicemia, obesidade e hiperlipidemia, constituindo um fator de risco para a desregulação da resposta metabólica.71,87 A hiperglicemia tem implicações a nível do equilíbrio hídrico, verificando-se um aumento da água extracelular,88 o que, por sua vez, implica o uso de soluções hipertónicas com reflexo negativo no controlo glicémico e integridade peritoneal.25 Os produtos de degradação da glicose, presentes nas soluções de DP, ativam um processo inflamatório que gera fatores pro-fibróticos que levam à fibrose peritoneal e perda acelerada de ultrafiltração, podendo ser causa de falência da técnica nestes doentes.29 A substituição da glicose por um polímero (icodextrina) vem minimizar o problema da absorção de glicose, assim como do ganho excessivo de massa gorda.89 Contudo, a determinação da glicemia nestes doentes deve ser feita com um método específico, que iniba a interferência da maltose, um metabolito do icodextrina.90 Nutrição: A malnutrição - decorrente de vários fatores, como a acidose, resistência à insulina, perdas proteicas no dialisado, e inflamação – associado ao esvaziamento gástrico prolongado por disfunção do sistema nervoso, é uma questão importante que pode ter impacto na sobrevida dos doentes. A monitorização regular do estado nutricional dos doentes e o suporte nutricional entérico e/ou intraperitoneal com o uso de soluções de aminoácidos deve ser individualmente equacionado.91 Outros: Desvantagens transversais aos doentes em DP relacionam-se com a distorção da imagem corporal, pela presença do cateter, e com o aparecimento de complicações – 22 como hérnias umbilicais e inguinais – devido ao aumento da pressão intra-abdominal.41 Devem ser ponderadas individualmente, em função do risco benefício do acesso vascular como alternativa ao cateter peritoneal. Adicionalmente, a sobrevivência técnica da DP é, em regra, menor do que na HD, mercê do caracter único do peritoneu e do respetivo cateter peritoneal versus a potencialidade de vários acessos vasculares e cateterizações vasculares seriadas na HD. Uma peritonite refratária com remoção de cateter peritoneal obrigará à suspensão da técnica enquanto na HD a substituição do acesso, ainda que com morbilidade e custos, permitirá manter a técnica de HD.21 Custos: A análise de custos é uma questão preponderante para a tomada de decisão pela TSR, particularmente na situação mundial de crise económica que se atravessa, sendo importante estabelecer as modalidades de tratamento clinicamente eficientes e de baixo custo que minimizam a prestação de serviços. Existe uma grande heterogeneidade de resultados nos estudos de avaliação de custos das TSR, em parte explicada pela variedade de fatores que influenciam o cálculo em diferentes contextos e ambientes, tais como condições de mercado, produção local/ fornecedores/ distribuição, direitos de importação, ou poder de compra do sistema de saúde em estudo.81,82 De uma forma geral, os estudos indicam que entre as TSR disponíveis o transplante é a que acarreta menos custos.83 Entre as opções de diálise, vários estudam indicam que as modalidades de DP, como técnicas domiciliaria, são menos dispendiosas que a HD.84,85,86 Contudo, quando existe necessidade de importação das soluções de diálise os custos da DP podem ser mais elevados.85 Estudos económicos têm apoiado, no entanto, a DP como modalidade domiciliária sublinhando a sua custo eficiência, na Europa bem como nos EUA.81,82,83,84 23 Estratégias para melhorar os resultados nos doentes diabéticos: Várias estratégias devem ser adotadas no sentido de melhorar o prognóstico dos diabéticos com DRT a realizar DP. A preservação da FRR é um fator importante, cujo benefício é inerente à escolha da DP como modalidade de diálise.64 A relevância da preservação da FRR relaciona-se, essencialmente, com a sua função no controlo volémico.92,93,94,95 Vários estudos têm vindo a mostrar que o principal parâmetro relacionado com melhores resultados é o volume urinário excretado (“volume status”), e não a clearance de soluto adicional. Deste modo, a preservação da FRR não deve ser mantida através do excesso de hidratação, considerando que a hipervolémia está associada a piores resultados.96 Um bom controlo volémico deve começar pela dieta, com restrição salina, pelo seu efeito nefrotóxico, e pela evicção da exposição a altas concentrações de glicose. Nos doentes em que a dieta não seja suficiente, o uso de Icodextrina como solução de diálise apresenta vantagens, na medida em que reduz o volume de água extracelular, reduzindo significativamente a pressão arterial sistólica e diastólica. Para além disso, o uso de Icodextrina tem vindo a ser associado a um atraso no declínio da filtração glomerular e volume de urina.97 A preservação da membrana peritoneal é crucial por estar na base da técnica e da regulação da ultrafiltração e manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico. Esta pode ser conseguida através de redução do uso de soluções bioincompatíveis e hiperosmolares, e pela prevenção da peritonite (treinos periódicos, e profilaxia da infeção). Um controlo glicémico adequado, através da redução do uso de glicose nas soluções (uso de icodextrina, aminoácidos) e apropriados perfis de administração de insulina, vai contribuir para melhora dos aspetos acima mencionados relacionados com a hiperglicemia.29 De facto o uso de icodextrina não só viabiliza o aumento da ultrafiltração,94 melhor controlo da tensão arterial,97 melhor preservação da FRR.29,94 mas também o melhor controlo glicémico, com menor necessidade de insulina.97 Sendo as doenças cardiovasculares a principal causa de morte dos doentes a realizar diálise, o controlo de fatores de risco cardiovascular – como a HTA, obesidade, dislipidemia e tabagismo – é importante. Na DP é particularmente importante controlar os fatores de risco cardiovasculares que lhe estão associados – evitar sobrecarga 24 cardíaca por excesso de hidratação (dieta, diuréticos), monitorizar a função cardíaca, reduzir inflamação, corrigir défices de vitamina D e hiperfosfatemia.98 A tabela 3 resume os cuidados integrados para diabéticos em DP. Tabela 3: Cuidados integrados para diabéticos em DP Estratégias Prática clínica Referenciação precoce ao Nefrologista Idealmente quando TFG < 30ml/min; >3 meses antes do inicio da diálise Avaliação e controlo do volume Painel de avaliação clínica (TA, peso, edemas), biomarcadores (pro BNP) e bioimpedância; Furosemida; Restrição salina; Uso eletivo de Icodextrina e APD Preservação da FRR Evicção de contrastes, anti-inflamatórios não esteroides, aminoglicosídeos, e depleção de fluido extracelular Otimização do controlo glicémico Uso de soluções sem glicose (Icodextrina, aminoácidos); Modificar prescrição de insulina; Introdução da insulina intraperitoneal. Controlo dos fatores de risco cardiovascular Prevenção da obesidade através de aconselhamento dietético e promoção da atividade física; Controlo da HTA, preferencialmente com o uso de IECA e ARAII; Controlo da dislipidemia, com Estatinas; Controlo do estado pró-trombótico, com Aspirina. Suporte multidisciplinar e educação do doente Consultas individuais e discussões de grupo; Promoção do tratamento no domicílio e transplantação; Otimização do controlo glicémico; Cuidados com os pés, avaliação vascular periférica e acompanhamento oftalmológico; Aconselhamento nutricional Prevenção da Peritonite Educação do doente; Uso de soluções biocompatíveis. Controlo da Gastroparesia Melhorar o controlo glicémico; Reduzir o volume de DP; procineticos. Otimização da técnica e transferência oportuna para a HD Recomendações internacionais para o manuseamento do acesso peritoneal e profilaxia; Treino individual; Avaliação anual da membrana peritoneal APD:DP automática; IECA: Inibidores da enzima de conversão da angiotensina; ARAII: Antagonistas dos receptores da angiotensina II. Adaptada de Yao et al 2005;99 e Cotovio et al 201128. 25 Conclusão: A dimensão que o problema DM e DRT representa requer um investimento igualmente grande, quer por parte das autoridades de saúde e profissionais de saúde, quer pelo doente. Os profissionais de saúde têm aqui um papel preponderante, já que o conhecimento de todas as opções de tratamento disponíveis, assim como a capacidade de trabalhar em equipas multidisciplinares, sempre em cooperação como o próprio doente, é essencial para uma adequada e individualizada decisão terapêutica. A diabetes tem um impacto negativo na sobrevida e QOL do doente, independentemente do método de substituição da função renal. As comorbilidades presentes à data de início da TSR determinam o futuro do doente, mais do que a opção pela técnica dialítica. Deste modo, a decisão terapêutica deve ter em conta a opinião do doente e a qualidade de vida no tempo limitado que lhe vai ser viabilizado pelo suporte dialítico, além da indicação clínica pela técnica adequada. A escolha da DP, como TSR em diabéticos, associa-se a vantagens e desvantagens, assim como à implementação de cuidados particulares. A informação disponível na literatura, até ao momento, parece atribuir vantagem na QOL e sobrevida, essencialmente nos primeiros 2 anos, aos doentes em DP comparativamente à HD. Contudo, vários viéses identificados nos estudos carecem, ainda, de resolução. Outros itens, indicados como vantajosos na DP, devem ser sempre interpretados de acordo com as particularidades do doente em questão. As desvantagens apontadas à DP têm vindo a ser ultrapassadas com a implementação de estratégias que visam resolver os principais problemas associados à DP em diabéticos, das quais se destaca a monitorização e controlo do volume e glicemia; uma adequada educação do doente e o uso de polímeros (Icodextrina) nas soluções de diálise, que se tem mostrado de enorme utilidade no controlo do volume e glicemia. Contudo, algumas desvantagens permanecem sem solução, como é o caso de uma menor sobrevivência da técnica da DP, mercê do carácter único do peritoneu. De uma forma global, sem menosprezar a condição essencial de individualizar o tratamento, a DP apresenta uma relação vantagens/ desvantagens que a permitem colocar ao mesmo nível, ou melhor, comparativamente à HD como TSR em diabéticos. No entanto, esta técnica é largamente preterida, sendo a HD a técnica dialítica mais amplamente utilizada. É importante sensibilizar as autoridades de saúde de forma a tornar disponíveis mais centros de DP e a investir na formação dos profissionais de 32 62. Lysaght MJ, Vonesh WF, Gotch F, Ibels L, Keen M, Lindholm B et al. The influence of dialysis treatment modality on the decline of remaining renal function. ASAIO Trans 1991; 37:598–604. 63. Iqbal MM, Islam MN, Mansur MA, Naeem GM, Sattar H, Hossain RM et al. Outcome of peritoneal dialysis and hemodialysis in elderly patients with diabetes: early experience from Bangladesh. Adv Perit Dial 2005; 21:85-9. 64. Moist LM, Port FK, Orzol SM. Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients. J Am Soc Neph 2000; 3:556-564. 65. Sezer S, Karakan S, Ozdemir Acar FN, Haberal M. Dialysis as a bridge therapy to renal transplantation: comparison of graft outcomes according to mode of dialysis treatment 2011;43(2):485-7. 66. Freitas C, Fructuoso M, Martins LS, Almeida M, Pedroso S, Dias L, et al. 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