Papel do Gastroenterologista na paliação do cancro do esófago
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2012/2013 João Alexandre Gouveia Faria Papel do Gastroenterologista na Paliação do Cancro do Esófago setembro, 2013
Mestrado Integrado em Medicina Área: Gastroenterologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professor Doutor Guilherme Macedo E sob a Coorientação de: Dr. Pedro Pereira Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Arquivos de Medicina João Alexandre Gouveia Faria Papel do Gastroenterologista na Paliação do Cancro do Esófago Setembro, 2013
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1 Papel do Gastroenterologista na Paliação do Cancro do Esófago Role of the Gastroenterologist in the Palliative Treatment of Esophageal Cancer Faria J1 , Pereira P1,2, Macedo G1,2 1-Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2-Serviço de Gastrenteologia do Centro Hospitalar de São João., Porto João Alexandre Gouveia Faria Estrada da Corujeira, 27 9050-192 Funchal [email protected] (00351)963514929 Resumo: 206 palavras Abstract: 186 palavras Texto principal: 4220 palavras
4 RESUMO O carcinoma do esófago devido ao seu prognóstico reservado, à dificuldade no diagnóstico precoce e à atual incidência crescente, apresenta-se como uma patologia grave. A disfagia e a perda de peso são os sintomas mais frequentes, no entanto surgem tardiamente e habitualmente traduzem estadios avançados da doença. Desta forma em grande parte dos doentes o tratamento tem de ser paliativo. Este tem como objetivos principais, tratar de forma continuada a disfagia e manter o estado nutricional do doente. De forma a proporcionar-lhe uma melhoria na qualidade de vida. Estão atualmente à disposição diversas forma de paliação do cancro esofágico: meios cirúrgicos, meios endoscópicos, radioterapia, quimioterapia e braquiterapia. As técnicas endoscópicas têm tido nos últimos anos uma importância crescente na abordagem paliativa a esta doença. Principalmente desde a introdução das próteses metálicas auto expansíveis (PMAE), sendo a colocação destas, atualmente o método mais utilizado na paliação do cancro esofágico. A Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG) é uma técnica, que apesar de não tratar a disfagia, pode ser utilizada de forma eficaz para a manutenção da nutrição, em doentes com esta patologia. Nesta monografia pretende-se discutir a abordagem paliativa ao cancro do esófago, na perspetiva do Gastroenterologista, focando a utilização da gastrostomia e a colocação de próteses esofágicas. Palavras-Chave: cancro do esófago, tratamento paliativo, prótese esofágica, gastrostomia
5 ABSTRACT Esophageal carcinoma due to its poor prognosis, the difficulty in establishing and early diagnosis and the current rise in incidence, presents itself as a serious condition. Dysphagia and weight loss are the more common symptoms, however they usually present themselves when the disease is already at an advanced stage. Therefore most patients, will require palliative treatment. The main goals of the palliative approach to esophageal cancer are to consistently treat dysphagia and maintain nutrion, thus improving the patient’squality of life. There are currently various forms of palliative treatment available for esophageal cancer, through: surgery, endoscopic procedures, chemotherapy, radiotherapy and brachytherapy. Endoscopic procedures have had an increasing role in palliation of this disease, especially since the introduction of self-expanding metal stents, and its use is currently the most commonly implemented method for the palliation of esophageal cancer. Percutaneousendoscopicgastrostomyit’saformofenteralfeeding that, despite not treating dysphagia, can be used as palliative treatment to maintain nutrion in pacients with esophageal cancer. In this paper we will review palliative treatment to esophageal cancer, through the Gastroenterologist perspective, focusing on stent insertion and gastrostomy. Keywords: esophageal neoplasm, palliative care, esophageal stent, gastrostomy
6 SIGLAS AC - Adenocarcinoma CCE - Carcinoma de Células Escamosas nd-:YAG - Neodymium-Yttrium-Aluminium-Garnet PMAE - Prótese Metálica Auto Expansiva PEG - Gastrostomia Percutânea Endoscópica PEJ - Jejunostomia Endoscópica Percutânea PMAED - Prótese Metálica Auto Expansiva Descobertas PMAEPC - Prótese Metálica Auto Expansiva Potalmente Cobertas PMAETC - Prótese Metálica Auto Expansiva Parcialmente Cobertas PPAE - Prótese Plástica Auto Expansiva TFD - Terapia Fotodinâmica
7 INTRODUÇÃO Epidemiologia O cancro do esófago afeta mais de 450.000 pessoas em todo o mundo, sendo a oitava forma de neoplasia maligna mais prevalente. Esta patologia apresenta-se como a sexta causa de morte por cancro no mundo, estimando-se que cerca de 400.000 doentes morrem por ano com esta doença. Recentemente tem-se observado uma tendência crescente da sua incidência, particularmente do adenocarcinoma [1]. Em Portugal a incidência de cancro do esófago em 2008, foi de aproximadamente 630 novos casos, e estima-se nesse ano terem morrido 600 pessoas devido a esta patologia [2]. Os dois principais tipos histológicos de cancro de esófago são o Adenocarcinoma (AC) e o Carcinoma de Células Escamosas (CCE). A incidência e a prevalência de ambos variam de acordo com a zona geográfica. [3] O CCE é o tipo predominante a nível mundial, tendo especial incidência na China, no Sudoeste Asiático, e na África Austral e Oriental [4]. Na Europa e nos restantes países ocidentais verifica-se uma predominância do AC, representando dois terços da incidência total de cancro do esófago. A incidência deste tipo de carcinoma tem vindo a aumentar de forma considerável nos últimos anos, enquanto a incidência do CCE se encontra provavelmente estabilizada ou em declínio [5, 6]. O prognóstico do cancro de esófago é reservado, apresentando uma taxa de sobrevida a 5 anos de cerca de 20% (1). Este depende do estadio da doença na altura do diagnóstico e do estado geral do doente (7). Os principais fatores de risco conhecidos são: a ingestão de álcool e o tabagismo para o CCE, e a Doença de Refluxo Gastroesofágica para o AC. O conhecimento destes fatores de risco é importante para a implementação de medidas de prevenção, para o rastreio de populações em risco e para o diagnóstico precoce [7].
14 Na técnica push, o tubo é passado diretamente através da parede abdominal, com o fio guia no seu interior, servindo este para controlar melhor a inserção do tubo. Por fim, o tubo é fixado na parede exterior do abdómen, e colocado um adaptador para a introdução da alimentação [22]. A Jejunostomia Endoscópica Percutânea (PEJ) é uma técnica semelhante à PEG, podendo ser realizada de duas formas. Com a colocação e um tubo alimentação mais longo, através do estomago, por forma atingir o jejuno, ou podendo o tubo ser colocado diretamente no jejuno [22],[23]. Esta técnica poderá ser utilizada como alternativa à PEG em casos de: dismotilidade gastrointestinal, como é o caso da gastroparesia, em situações em que haja obstrução do estomago e em casos pós cirúrgicos [23]. Indicações A PEG pode ter indicação no cancro irresecável do esófago em doentes selecionados para quimioterapia ou radioterapia que apresentem disfagia, parcial ou completa, ou detioração do estado nutricional, antes do início do tratamento [24]. Como forma de evitar a desnutrição durante o mesmo, o que piorará a respostam à terapia, e o prognóstico geral do doente [11]. Isto uma vez que, que a progressão natural da doença, e a toxicidade e os efeitos secundários da radio e quimioterapia (tais como a náusea ou vómitos) contribuem para detioração do estado nutricional[25]. Após o tratamento a gastrostomia pode ou não ser removida, tendo em consideração o sucesso da terapia e condição do doente. A PEG pode também ser utilizada quando não é possível tratar a disfagia por outras técnicas, seja por indisponibilidade de meios para a realização dessas técnicas, ou por contraindicação destas num determinado doente. Um exemplo disto, é o caso de alguns carcinomas do esófago em que, devido à sua localização cervical, a colocação de prótese não é possível, podendo-se assim recorrer à PEG.[26]
15 Em centros que não possuam acesso a outras formas de paliação, como e o caso das técnicas ablativas endoscópicas, a PEG, ou outra forma de alimentação entérica, poderão serão as únicas alternativas viáveis Complicações Quanto às complicações, temos como possíveis complicações graves destas técnicas: a hemorragia, a lesão de órgão internos e a fasceíte necrotizante. Sendo que estas ocorrem em 1,5% a 4% dos doentes. Ao nível das complicações menos graves podemos ter: infeção da ferida, oclusão do tubo de alimentação, maceração e dor no local de ostomia.[27] Apesar de ser uma forma efetiva de manutenção da nutrição em doentes com cancro do esófago, a principal limitação da PEG, enquanto método paliativo, é o facto de não permitir a alimentação oral ao doente, o que tem um impacto negativo significativo na sua qualidade de vida. Este impacto negativo deve-se ao desconforto social experienciado pela presença da ostomia e tubo de alimentação, causando constrangimento no que toca às relações pessoais, levando, por vezes, os doentes a evitar certas interações sociais. Deve-se também incapacidade de satisfazer a vontade física de se alimentar ou ingerir líquidos, apesar de o aporte nutritivo estar garantido [28, 29]. Além disso a utilização da PEG não permite a deglutição da saliva e não elimina o risco de aspiração, uma vez que a obstrução esofágica se mantém. Assim opta-se, sempre que possível, e de acordo com as especificidades de cada caso e vontade do doente, por terapias que tratem a disfagia.
16 Colocação de Proteses Evolução Técnica A utilização de próteses para tratamento de patologia esofágica remonta ao século dezanove inicialmente descrito em 1887 por Symonds, tendo a tecnologia para esta prática evoluído desde então. [30, 31] Nos anos noventa foram introduzidas as próteses metálicas auto expansíveis (PMAE), com base na tecnologia utilizada nas próteses endovasculares.[32] Esta inovação superou as próteses convencionais, de plástico ou borracha, bem como muitas das técnicas ablativas, anteriormente utilizadas. Isto porque as PMAE são mais fáceis de colocar, pois por serem mais pequenas, expandindo apenas após a colocação, apresentam sistemas de colocação com menor diâmetro. Que são assim mais fáceis de manobrar perante as angulações do esófago e do tumor, e necessitam de menos dilatação esofágica. [20] As PMAE apresentam também menos complicações imediatas, como perfuração (em parte devido a uma menor necessidade de dilatação) e compressão das vias respiratórias que eram anteriormente na ordem dos 20%, com taxas de mortalidade a rondar os 8%[33, 34]. Apresentando uma menor necessidade de reintervenção, e diminuindo assim também os custos totais, apesar do custo da prótese ser consideravelmente maior [35] Atualmente as PMAE são o método mais usado para a paliação da disfagia em doentes com cancro esofágico. Isto deve-se a sua facilidade de colocação e ao alívio rápido ou imediato da disfagia que proporcionam. [36] O material utilizado na construção da maioria das próteses é o ninitol, uma liga metálica de níquel e titânio, que confere às próteses uma elevada flexibilidade. Há também próteses de aço inoxidável, que apesar de menos flexíveis, exercem uma maior força radial no esófago [37]. Para além do esqueleto metálico, as próteses podem possuir uma cobertura de plástico ou silicone, que pode ser parcial ou total [37].
17 Este avanço na construção das próteses, primeiro parcialmente cobertas (com as extremidades descobertas), depois totalmente, surgiu como forma de reduzir a recorrência da disfagia que se verificava devido ao crescimento tumoral por entre a rede metálica, o que acabava por voltar a obstruir o lumen esofágico, nas próteses não cobertas. [9, 38] Tipos de Protese Existem então três tipos de próteses metálicas autoexpansíveis utilizadas, parcialmente cobertas (PMAEPC), totalmente cobertas (PMAETC) e as descobertas (PMAED). Há atualmente evidência que as próteses parcialmente cobertas são melhores que as descobertas, no sentido em que reduzem a recorrência da disfagia, que ocorria por infiltração tumoral por entre as próteses descobertas em aproximadamente 15% dos casos, diminuindo, assim, a necessidade de reintervencionar os doentes. [38, 39] Isto verifica-se apesar das taxas de migração serem ligeiramente maiores para as PMAEPC, ou seja, apesar do risco de estas próteses se deslocarem inadvertidamente do local de estenose onde foram colocadas, ser maior. Por estes motivos as PMAED são atualmente menos utilizadas. [38, 39] Para além das próteses metálicas, desde 2001 estão também disponíveis as próteses plásticas auto expansiveis (PPAE), havendo atualmente apenas uma prótese deste tipo disponível, a pollyflex, que é toda ela recoberta por silicone. [9] Esta prótese tem a particularidade de com o tempo não ser incorporada na mucosa esofágica e como tal ser possível a sua remoção, ao contrário das próteses metálicas. Está assim mais indicada para a utilização em patologia benigna ou transitória, como perfuração ou estenose esofágica, podendo ser removida após a resolução do quadro clínico mesmo com relativa facilidade, mesmo que decorrido um longo período de tempo. [40-42]
18 As diferenças nas próteses não se ficam pela cobertura e materiais de construção. Existem ainda, para as próteses metálicas, diferentes fabricantes e modelos disponíveis, como demonstrado na tabela 2, possuindo cada um diferentes vantagens e desvantagens. Eficácia no Tratamento da Disfagia Apesar da diversidade, quanto aos tipos e especificações de cada prótese, o sucesso destas na paliação da disfagia é praticamente igual e a incidência de complicações é também muito semelhante.[43] A exceção são as PPAE que, apesar de serem igualmente eficazes, apresentam uma maior incidência de complicações, particularmente a migração, não sendo, por isso, tão utilizadas para a paliação da disfagia. [44, 45] Esta eficácia na paliação é muito elevada, sendo que mais de 95% dos doentes que colocam prótese melhoram o grau de disfagia pelo menos até à capacidade de ingestão de líquidos (tabela 1).[4651] A despeito da eficácia e rapidez com que esta é atingida, a necessidade de reintervenção é frequente variando entre 10 a 50%.[50, 52] Esta pode ser realizada pela colocação de nova prótese, que pode inclusive ser colocada através da anterior, com bons resultados, ou recorrendo a outras terapias, como as técnicas ablativas ou a gastrostomia [53]. Esta necessidade de reintervenção prende-se com a recorrência da disfagia, que ocorre devido ao surgimento de complicações ou pela progressão natural da doença, isto é, crescimento tumoral por entre, ou além dos topos da prótese; hiperplasia recativa da mucosa esofágica, que pode obstruir o lúmen, principalmente nas porções descobertas das próteses parcialmente cobertas; obstrução alimentar; e migração da prótese para fora do local de estenose.
19 Complicações Quanto às complicações da colocação de prótese estas podem ser de três tipos, imediatas, pós procedimento, tardias, como descrito na tabela 3. A sua incidencia e gravidade depende: das características tumorais (como o tamanho ou localização), da utilização prévia ou concomitante de outras formas de paliação, como a quimio ou radioterapia que aumentam a frequência das complicações, e das especificações de cada prótese. E são aproximadamente 30%, aumentando com o tempo de seguimento.[54-56] As complicações imediatas e pos-procedimento são pouco frequentes, sendo as mais frequentes a dor torácica, e a falha na colocação da prótese.[57] Já as tardias são frequentes com uma incidência variando entre 40% a 50% aproximadamente. [54, 58, 59] Estas complicações tardias são influenciadas pelo diâmetro das próteses. Em que as de maior diâmetro diminuem a recurrencia da disfagia, por migração e obstrução alimentar ou tecidual. Mas aumentam as complicações como hemorragia, perfuração ou fístula, devido à maior força radial exercida, quando comparadas com outras de menor diâmetro. [58] A respeito da migração, esta é maior nas próteses totalmente cobertas e plásticas, por aposição às parcialmente cobertas, que por possuírem as extremidades descobertas permitem penetração tecidual e melhor fixação, sendo, por esta razão, as anteriores também mais fáceis de remover.[45, 60] Por outro lado, a frequência de obstrução e recorrência da disfagia, devido a crescimento tumoral ou tecidual reativo por entre ou nos topos da prótese, é maior nas próteses parcialmente cobertas.[44, 45, 61, 62] Próteses na junção Gastroesofágica A colocação de próteses através da junção gastroesofágica, apresenta um maior risco de migração da mesma, devido à extremidade livre no estomago não contribuir para a fixação da prótese,
20 e assim risco amentado da recorrência da disfagia. A extremidade livre pode causar também dano ou perfuração do estomago.[8] Além disso a colocação da prótese através da cardia, anula a sua acção esfincteriana, aumentando assim o risco de regurgitação e refluxo gastro esofágico. Estes doentes devem medicados com um inibidor da bomba de protões.[63] Como tentativa de evitar esta complicação, foram desenvolvidas próteses com válvulas, para tentar impedir o refluxo do conteúdo gástrico através da prótese. Existem diversos modelos à disposição, com válvulas diferentes, e apesar de haver evidência que estas próteses são eficazes na melhoria dos sintomas, esta não é conclusiva. Contudo a utilização destas próteses pode ser considera em doentes sintomáticos que não respondam ao tratamento com o inibidor da bomba de protões. [64-68] Fístulas Esófago-respiratórias As fistulas esófago-respiratórias podem surgir no cancro invasivo do esófago, sendo um quadro clínico grave que pode causar pneumonia de aspiração, e que tem uma média de sobrevida de 1 a 6 semanas apenas com tratamento de suporte.[69] Podem também surgir como complicação de radioterapia ou da própria utilização da próteses. A colocação de prótese, parcialmente ou totalmente cobertas, é o tratamento ideal para as fístulas esofágicas sendo eficaz no seu encerramento em cerca de 85% dos casos. [70, 71] Em alguns casos, poderá ser necessário a colocação adicional de próteses na traqueia ou brônquios. Isto poderá ser necessário quando a colocação da prótese esofágica não é suficiente para o encerramento da fístula, especialmente se houver invasão tumoral da árvore respiratória, ou quando há colapso da árvore respiratória, mais frequentemente da traqueia, após a colocação de prótese esofágica.[72]
21 Outras considerações Os tumores esofágicos com grande proximidade do esfíncter cricofaríngeo, ocorrem em cerca de 10% dos casos, e são classicamente uma contraindicação à colocação de prótese esofágica. [73, 74] Devido ao risco aumentado de complicações, tais como perforação, compressão das vias respiratórias, migração proximal e pneumonia de aspiração, além da sensação de corpo estranho sentida frequentemente pelos doentes. Contudo há alguma evidência que sugere que pode ser uma alternativa viável colocação de próteses nestes casos. [73, 74] As próteses esofágicas podem também ser colocadas para tratar a disfagia, causada por compressão do esófago por tumores externos, mostrando-se eficazes no tratamento deste sintoma, nestes casos. [75]
22 CONCLUSÃO O carcinoma do esófago continua a apresentar-se como um problema grave e um desafio aos profissionais de saúde, face à dificuldade no diagnóstico precoce, prognóstico reservado e incidência crescente. O tratamento tem assim muitas vezes de ser paliativo, e com este pretendendo-se essencialmente, tratar a disfagia e manter a nutrição. Pela revisão da literatura efetuada percebe-se que não existe contudo um tratamento paliativo ideal, e a escolha do mesmo deve depender do estado geral do doente, da sua esperança de vida estimada, da sua vontade pessoal, dos sintomas apresentados e gravidade dos mesmos, e dos meios e experiência dos profissionais de saúde à disposição. Tudo isto na perspetiva da melhoria da qualidade de vida, tendo em conta que não se tata de um tratamento com intuito curativo, e que os doentes em questão apresentam habitualmente esperanças de vida baixas, na ordem de meses. As técnicas endoscópicas, e consequentemente o Gastroenterologista têm tido um papel de crescente importância na abordagem paliativa a esta doença, com especial atenção à atual utilização generalizada da colocação próteses. Este método evidencia-se de facto eficaz e rápido a atingir alívio da disfagia. Contudo a incidência de complicações é elevada, surgindo, essencialmente, sobre a forma de recorrência da disfagia, e com consequente necessidade de reintervencionar os doentes. As causas mais frequentes para esta recorrência são a migração das próteses, e a reobstrução do lúmen devido a crescimento tumoral ou tecidual reativo, sendo estas duas as principais limitações da técnica. Apesar do sucesso conseguido com a introdução da cobertura, e da implemntação de outras medidas como, a introdução de extremidades proximais com diâmetro maior para redução da migração, as limitações mantêm-se, devendo a evolução e investigação continuar, no sentido de tentar solucionar estes problemas.
23 Através da revisão da bibliografia efetuada depreende-se, uma falta de informação a quanto à comparação entre os diferentes modelos e marcas de stents, quanto à incidência de complicações e aos custos, uma vez que a eficácia aparenta ser semelhante. Isto deve-se essencialmente à sua diversidade e à dificuldade em compará-los em estudos randomizados. Para além disto, há também uma aparente falta de evidência no que toca à comparação, entre a colocação de próteses e outras formas de paliação, no que diz respeito à eficiência e essencialmente quanto aos custos totais, que incluem os custos da realização técnica, internamentos hospitalares e necessidades de reintervenção. Devendo estudos futuros ser realizados, de forma a se poder assim evidenciar as vantagens e rentabilidade dos diferentes tratamentos disponíveis, e se possa oferecer ao doente o tratamento mais adequado e mais rentável, face à sua situação. Em relação à PEG, apresenta-se com uma alternativa viável para a manutenção da nutrição, perante a impossibilidade de utilização de técnicas que tratem a disfagia, ou concomitante à radio e quimioterapia. Falta, no entanto, evidência quanto há melhoria na qualidade de vida ou aumento da sobrevida, com a sua utilização, e estudos que a comparem enquanto método paliativo, no cancro do esófago, com outras formas de paliação.
30 Tabela 3 – Próteses esofágicas disponíveis Prótese Fabricante Material Comprimentos (cm) Diâmetros Eixo e Extremidades (mm) Cobertura Válvula Antirefluxo Ultraflex Boston Scientific Ninitol 10/12/15 18/23 23/28 D*/PC† Sim Wallflex Boston Scientific Ninitol 12/12/15 12/28 23/28 PC/TC‡ Sim Flamingo Wallstent Boston Scientific Aço Inoxidável 12/14 20/30 TC Sim/não Polyflex Boston Scientific Polyester 9/12/15 16/20 18/23 21/28 TC Não Esophageal Z Cook Aço Inoxidável 8/10/12/14 18/25 PC Sim Gianturco Z Cook Aço Inoxidável 8/10/12/14 18/25 PC Sim/Não Evolution Cook Ninitol 8/10/12,5/15 20/25 PC Não Alimaxx-E Alveolus Ninitol 7/10/12 18/22 TC Sim Niti-S TaeWoong Medical Ninitol 8/10/12/14 16/20 18/23 80/25 TC Sim FerX-Ella Ella-CS Aço Inoxidável 9/10.5/12/13.5/1 5/16.5/18/19.5 20/36 TC Sim/Não Dostent MI Tech Ninitol 6/9/12 18/30 TC Sim/Não Adaptado de Schembre (8). *Descobertas;;†ParcialmenteCobertas;;‡TotalmenteCobertas
31 ANEXO
normas de publicação ARQ MED 2010; 4(5):167-70 167 Estas instruções seguem os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (disponível em URL: www.icmje.org). Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo ϐ dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor, por escrito, alterações de conteúdo ou de forma ao(s) autor(es), condicionando a publicação do artigo à sua efectivação. Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original. Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços ±Àϐ- ǡϐïÙ é dos autores. Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Uma vez aceites, os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais, em nenhuma língua, sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados, na íntegra ou em parte (incluindo ϐȌǡ noutros locais. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a ÙÀϐǤ publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão. Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresentado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa. TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDICINA Artigos de investigação original Resultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, ͶȀϐȋȌ±ͳͷ²Ǥ Todos os artigos de investigação original devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Publicações breves Resultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de publicações breves. O texto deve ser limitado a 1000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, ʹȀϐȋȌ±ͳͲ²Ǥ As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Artigos de revisão Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e ϐïǡ sua prática. Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise). O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e ǡͷȀϐȋȌǤ revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão. As revisões devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas. Comentários Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e ǡϐ±ͷ²Ǥ Os comentários não devem apresentar resumos. Casos clínicos Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas ȀϐȋȌ±ͳͲ²Ǥ Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada. Séries de casos Descrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de tratamento Àϐ²- nóstico, tratamento ou prognóstico. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, ʹȀϐȋȌ±ͳͲ²Ǥ As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Cartas ao editor Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDICINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação Àϐ elaborado. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e ǡϐ±ͷ²Ǥ As cartas ao editor não devem apresentar resumos. Revisões de livros ou software Revisões críticas de livros, software ou sítios da internet. ͲͲǡϐǡ com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão. As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos. FORMATAÇÃO DOS MANUSCRITOS A formatação dos artigos submetidos para publicação nos ARQUIVOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de ϐǡǡͳͳǡ- ϐǤ Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Courier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais. Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título. Instruções aos Autores Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam investigação original nas diferentes áreas da medicina, favorecendo investigação de qualidade, particularmente a que descreva a realidade nacional.
ARQ MED 2010; 24(5):167-70 normas de publicação 168 Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito. Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção. Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés. Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como ×ǡǡϐǡǤ Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilustrações de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor. Unidades de medida Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI. Abreviaturas Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização devem ser ϐ± ϐǡ medida. Nomes de medicamentos Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis. Página do título Na primeira página do manuscrito deve constar: 1) o título (conciso e descritivo); 2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo espaços); 3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir ±ÀÀϐȌǢ ͶȌϐ- balho foi realizado; 5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail; Ȍǡϐǡ estudo e colaboradores que não cumpram critérios para autoria; 7) contagens de palavras separadamente para cada um dos resumos ȋ²ǡϐȌǤ Autoria Como referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição substancial para: 1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; 2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual; ͵ȌϐǤ ϐǡ ǡ×ǡϐǤ 2ϐ cada autor para o trabalho. Esta informação será publicada. Exemplo: José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito. Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quais- ϐÙ×Ǥ Agradecimentos Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os colaboradores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não ±ǡϐǡ ϐǡǤ Resumos Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito. Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quantitativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados. Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem ser limitadas ao mínimo. Palavras-chave Devem ser indicadas até seis palavras-chave, em portugês e em inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras-chave devem ser ϐǤ Introdução ϐ sua realização. Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispen- ϐǤ Métodos Nesta secção devem descrever-se: 1) a amostra em estudo; 2) a localização do estudo no tempo e no espaço; 3) os métodos de recolha de dados; 4) análise dos dados. Ù±ϐǤ Análise dos dados ±Àϐ para que possa ser possível reproduzir os resultados apresentados. À ϐ - timativas apresentadas, designadamente através da apresentação de ϐǤǦ de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados. Considerações éticas e consentimento informado Os autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net). Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável. Resultados ǡǡϐǡ seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas ta- ϐǡÙ ϐǤ ïϐ ǡ×ϐ ϐÀ resultados. Apresentação de dados númericos A precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação. Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos. As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresentadas casas decimais. Àǡɖ2ǡϐ- relação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais. Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos ϐαǡδͲǡͲͷεͲǡͲͷǡ a informação contida no valor de P pode ser importante. Nos casos em
normas de publicação ARQ MED 2010; 4(5):167-70 169 que o valor de p é muito pequeno (inferior a 0,0001), pode apresentarǦδͲǡͲͲͲͳǤ ϐ ײǤϐ após as tabelas. ϐǡ- ȋϐȌ com a ordem em que são discutidas no texto. ϐÀ ȋǤϐÙȌ- endidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. ϐ os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. ϐǡ juntamente com o título e as notas explicativas. Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais. ϐǡ ϐǡ ǡ Ùǡ ϐ outros materiais devem ser criadas em computador ou produzidas ϐǤ ϐǤ Os símbolos, setas ou letras devem contrastar com o fundo de foto- ϐÙǤ ϐ± ǡϐ- mente legíveis após redução. Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados ϐǡÙÀ ǦǤϐǡ- ××ϐ manuscrito. ϐ ǡϐǤϐ²Ù apenas serão aceites em situações excepcionais. A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi. ǡÀǡϐ ϐÙǤ ϐ autores. ǡϐ formatos mais adequados para a produção da revista. Discussão Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção dos resultados, mas devem ser discutidas as limitações do estudo, a relação dos resultados obtidos com o observado noutras investigações e devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam. É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos ǡϐÙÙ- jam completamente apoiadas pelos resultados da investigação em causa. Referências As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas consecutivamente de acordo com a ordem da sua citação. Os números das referências devem ser apresentados entre parentesis. Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências. Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências, de que se acrescentam alguns exemplos: 1. Artigo Ȉ ǡ ǡ Ǥ Ǥ 1996;124:980-3. 2. Artigo com Organização como Autor ȈǤ stress testing.safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 64:282-4. 3. Artigo publicado em Volume com Suplemento Ȉ ǡ Ǥ and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82. 4. Artigo publicado em Número com Suplemento ǡǡǤ to breast cancer. Semin Oncol 1996;23 (1 Suppl 2):89-97. 5. Livro ǡǤǤ 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. 6. Livro (Editor(s) como Autor(es)) Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. ǣǢͳͻͻǤ 7. Livro (Organização como Autor e Editor) ȋȌǤ ǤǣǢͳͻͻʹǤ 8. Capítulo de Livro ǡǤǤǣǡ Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, ǤʹǤǣǢͳͻͻͷǤǤͶͷǦͺǤ ͻǤ× ǤǤ Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com o adoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida em http://www.nlm.nih.gov. Deve ser evitada a citação de resumos e comunicações pessoais. ϐ² com os documentos originais. Anexos Material muito extenso para a publicação com o manuscrito, designadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderá ser solicitado aos autores para que seja fornecido a pedido dos interessados. ϐ Os autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no ²ϐ a sua inexistência. ϐ- ϐ mas será publicada se o artigo for aceite. Autorizações Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores devem ter em sua posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial: - consentimento informado de cada participante; - consentimento informado de cada indivíduo presente em foto- ϐǡ respectiva identidade; - transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações; - autorizações para utilização de material previamente publicado; - autorizações dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos. SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS Os manuscritos submetidos aos ARQUIVOS DE MEDICINA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima indicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação.
ARQ MED 2010; 24(5):167-70 normas de publicação 170 Carta de apresentação Deve incluir a seguinte informação: 1) Título completo do manuscrito; ʹȌϐ para o manuscrito; ͵ȌϐïǡǢ ͶȌǡϐ MEDICINA; ͷȌϐǡǢ Ȍϐ²Ǣ 7) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em parte, e que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista; 8) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito que está a ser submetida; 9) Assinatura de todos os autores. É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem, neste caso, ser ϐǤ por fax (225074374) uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores. Se não for possível efectuar a submissão por e-mail esta pode ser efectuada por correio para o seguinte endereço: ARQUIVOS DE MEDICINA Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200 – 319 Porto, Portugal Os manuscritos devem, então, ser submetidos em triplicado (1 original impresso apenas numa das páginas e 2 cópias com impressão frente e verso), acompanhados da carta de apresentação. Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão. CORRECÇÃO DOS MANUSCRITOS A aceitação dos manuscritos relativamente aos quais forem solicita- ÙϐǤ A versão corrigida do manuscrito deve ser enviada com as alterações ϐ duma carta respondendo a cada um dos comentários efectuados. ××ϐ- ção das alterações solicitadas. MANUSCRITOS ACEITES Uma vez comunicada a aceitação dos manuscritos, deve ser enviada ϐϐ©, formatada de acordo com as instruções acima indicadas. No momento da aceitação os autores serão informados acerca do ϐǤ A revisão das provas deve ser efectuada e aprovada por todos os au- ²ïǤϐÙ que decorram da correcção de gralhas. Deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para os ARQUIVOS DE MEDICINA, assinada por todos os autores, juntamente com as provas corrigidas.