Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Coelho e no Whittington Hospital

Cláudia Catarina Duarte Vieira de Castro Farmácia Coelho i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Coelho Abril de 2014 a Julho de 2014 Cláudia Catarina Duarte Vieira de Castro Orientador : Dra. Ana Catarina G. S. Mesquita Machado _________________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Rebelo _________________________________________________ Julho de 2014 ii Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: _____________________________________________________ iii Agradecimentos Não posso deixar de terminar este estágio sem deixar o meu sentido agradecimento a todos os que contribuíram para que esta experiência tenha decorrido em pleno. Começo por agradecer à Dra. Catarina a oportunidade de fazer este estágio na Farmácia Coelho, bem como pela preocupação constante pelo meu bem-estar e aprendizagem. À Dra. Elisabete os meu mais sinceros agradecimentos pelo entusiasmo e dedicação com que diariamente proporcionava o desenvolver do meu conhecimento e o aperfeiçoamento da minha postura enquanto futura farmacêutica. Recordarei para sempre com amizade o excelente acompanhamento que senti desde o primeiro ao último dia de estágio. Agradeço ainda à Dra. Gisela todas as dicas e conselhos que me tornarão com certeza uma melhor profissional. Por fim, não posso deixar de agradecer ao Sr. José, ao Sr. Marcelino e ainda ao Sr. Luís pela simpatia com que me receberam na Farmácia Coelho. iv Índice PARTE 1: Temas desenvolvidos e caso de estudo 1.1 Teste rápido para deteção de Estreptococos do grupo A ........................................ 1 1.1.1 Seleção do tema ........................................................................................... 1 1.1.2 Introdução ..................................................................................................... 1 1.1.3 Infeções por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A……………………..1 1.1.4 Prevenção da propagação ............................................................................ 2 1.1.5 Diagnóstico da infeção .................................................................................. 3 1.1.6 Impacto clínico dos testes rápidos como auxílio do diagnóstico. ................... 4 1.1.7 Há desvantagens no início precoce do tratamento de uma infeção? ............. 5 1.1.8 Princípio do teste .......................................................................................... 5 1.1.9 Conclusão ..................................................................................................... 6 1.2 Proteção solar ........................................................................................................ 7 1.2.1 Seleção do tema ........................................................................................... 7 1.1.2 Introdução ..................................................................................................... 7 1.2.3 Radiação Ultravioleta .................................................................................... 7 1.2.4 Fatores de Proteção Solar ............................................................................ 9 1.2.5 Fototipos de pele........................................................................................... 9 1.2.6 Aplicação do protetor solar e outros conselhos úteis ................................... 10 1.2.7 Que protetor solar aconselhar? ................................................................... 11 1.2.8 Fotossensibilização ..................................................................................... 12 1.2.9 Folheto informativo/ questionário ................................................................ 16 1.2.10 Conclusão ................................................................................................. 16 1.3 Caso de estudo - Dermatologia ............................................................................. 18 1.3.1 Seleção do tema ......................................................................................... 18 1.3.2 Descrição do caso ....................................................................................... 18 1.3.3 Resolução do caso ...................................................................................... 18 1.3.4 Dermatofitoses ............................................................................................ 19 1.3.5 Tratamento .................................................................................................. 20 1.3.6 Conclusão ................................................................................................... 21 PARTE 2: Atividades desenvolvidas no âmbito do estágio 2.1 Introdução ............................................................................................................. 22 2.2 Breve apresentação da farmácia .......................................................................... 23 2.3 Legislação e Fontes de Informação ...................................................................... 23 v 2.4 Encomendas e aprovisionamento ......................................................................... 24 2.4.1 Receção de encomendas ............................................................................ 24 2.4.2 Fornecedores .............................................................................................. 25 2.4.3 Stocks e vendas .......................................................................................... 25 2.5 Atendimento .......................................................................................................... 26 2.5.1 Prescrições médicas ................................................................................... 27 2.5.1.1 Sistemas de comparticipação .......................................................... 27 2.5.1.2 Medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes .......................... 28 2.5.2 Aconselhamento / intervenção farmacêutica ............................................... 29 2.5.2.1 Casos reais de aconselhamento ..................................................... 29 2.5.2.2 Casos fictícios de aconselhamento farmacêutico ............................ 31 2.5.3 Outros Produtos .......................................................................................... 33 2.5.3.1 Medicamentos veterinários .............................................................. 33 2.5.3.2 Produtos cosméticos ....................................................................... 33 2.6 Gestão da Farmácia Comunitária ......................................................................... 33 2.6.1 Sistema informático ..................................................................................... 33 2.6.1.1 O Sifarma 2000 como ferramenta de gestão………………………….34 2.6.1.2 O Sifarma 2000 como ferramenta de Atendimento .......................... 34 2.6.2 Conferência de receitas / Faturação............................................................ 35 2.7 Medicamentos manipulados ................................................................................. 35 2.8 Serviços prestados ............................................................................................... 36 2.9 Formações ............................................................................................................ 37 2.9.1 Formação Caudalie ® (27/05/2014) ............................................................ 37 2.9.2 Formação de Farmacovigilância (29/05/2014) ............................................ 38 2.10 Marketing ............................................................................................................ 39 2.11 VALORMED ........................................................................................................ 40 2.12 Conclusão ........................................................................................................... 40 2.13 Bibliografia .......................................................................................................... 41 Anexos ……………………………………………………………………………….……..…43 1 PARTE 1: Temas desenvolvidos e caso de estudo 1.1 Teste rápido para deteção de Estreptococos do grupo A 1.1.1 Seleção do tema Em Abril de 2014, começaram a ser realizados na Farmácia Coelho testes rápidos de deteção de Estreptococos do grupo A. Como tal, para um maior esclarecimento dos doentes que por indicação médica se dirigem à farmácia para realização do referido teste, foi-me proposto que desenvolvesse um pouco este tema. Para o público-alvo elaborei um folheto com informação simplificada sobre o teste que estão a realizar, e criei ainda uma secção onde é identificado o doente, assinalado o resultado do teste (positivo ou negativo), e onde se coloca a assinatura do farmacêutico, data e carimbo da farmácia. (ver anexos) 1.1.2 Introdução Estreptococos são bactérias Gram-positivas, catalase negativas, anaeróbias facultativas, esféricas ou ovoides. Embora os Estreptococos cresçam na presença de oxigénio, são incapazes de metabolismo respiratório. Neste grupo as bactérias podem ser classificadas como Alfa-hemolíticas (hemólise incompleta conferindo cor esverdeada à colónia em agar sangue), Beta-hemolíticas (hemólise completa conferindo um halo claro rodeando a colónia em gelose sangue), ou ainda Alfa-primahemolíticos, que é uma combinação dos dois tipos anteriores. De salientar que os mais importantes Estreptococos patogénicos para o homem são os Beta-hemolíticos. Uma outra caraterística usada para distinção de espécies de Estreptococos é a presença de um hidrato de carbono específico, que permite a classificação de Lancefield em grupos, designados por letras (A a U, excetuando as letra I e J que não têm grupo. A maior parte dos Estreptococos que possuem o antigénio A de Lancefield são S. pyogenes, que são Beta-hemolíticos e que têm como doenças associadas a faringite, impetigo, escarlatina, entre outros, podendo daí advir sequelas como febre reumática e glomerulonefrite. [1] 1.1.3 Infeções por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A Infeções por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A poderão ser relativamente ligeiras, como por exemplo faringite ou impetigo, ou severas, levando por vezes a risco de 2 vida. Este grupo de bactérias pode ainda colonizar o organismo humano sem causar quaisquer sintomas (portadores assintomáticos). A propagação deste grupo de bactérias pode ocorrer por contacto com secreções do nariz ou garganta infetados, ou então pelo contacto com feridas infetadas da pele. Portadores assintomáticos poderão também ser propagadores, embora a probabilidade de contágio de terceiros por parte destas pessoas seja muito menor. A severidade da infeção por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A aumenta quando estas bactérias atingem partes do organismo, como sejam a corrente sanguínea, o músculo ou pulmões. Como exemplos de doenças muito severas, embora pouco comuns provocadas por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A refiro dois: i) fasciite necrosante, também conhecida por bactéria comedora de carne, que tem capacidade de rapidamente destruir músculo, tecidos, gordura e pele. ii) síndrome do choque tóxico por Estreptococos, no qual a pressão sanguínea decai rapidamente, levando à falência dos órgãos. A pneumonia, menos invasiva e severa, é também uma doença passível de ser provocada por estas bactérias. [2] 1.1.4 Prevenção da propagação O recurso a determinados antibióticos é geralmente eficaz na prevenção da propagação destas bactérias. Contudo, para tal, é de particular importância que o número de dias de tratamento e horas de toma sejam respeitados. Também para prevenção da propagação de infeções por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A devem-se tomar medidas como lavagem das mãos, nomeadamente após espirrar ou tossir, bem como antes de preparação de comida. Poderá ainda proceder-se ao isolamento dos indivíduos infetados, principalmente na fase sintomática que é mais contagiosa. Esta medida é de particular importância em crianças frequentadoras de infantários, na medida em que a proximidade física nestas instalações costuma ser elevada, estando a propagação da infeção inevitavelmente potenciada. Caso se confirme um infeção por Estreptococos Betahemolíticos do grupo A, o indivíduo infetado deverá permanecer o mais isolado possível do contacto com outras pessoas, pelo menos até 24 horas após o início da antibioterapia. Não é provável que superfícies e objetos sejam uma fonte de contágio, no entanto aquando de uma infeção na garganta por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A, a partilha de por exemplo talheres e copos pode promover a propagação, devendo ser evitada. [2] 3 1.1.5 Diagnóstico da infeção Relativamente à pele, todas as feridas devem ser mantidas limpas e vigiadas no que se refere a possíveis sinais de infeção, com sejam vermelhidão, inchaço e dor no local da ferida. Alguém com sinais de ferida infetada e que simultaneamente desenvolva febre deve procurar assistência médica logo que possível. Infeções na garganta devem ser avaliadas por um médico devendo de preferência ser efetuados testes para confirmar a etiologia da infeção. [2] Os sinais e sintomas de uma faringite provocada por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A não são específicos, tornando difícil o diagnóstico. Uma forma de confirmação da etiologia de uma “dor de garganta” consiste na cultura de um esfregaço de garganta em placa de agar sangue, tendo este sido o procedimento padrão durante cerca de cinco décadas. Contudo, este método de diagnóstico traz desvantagens, nomeadamente a nível do tempo necessário até ao crescimento da cultura, para validação dos resultados. Com a necessidade de um diagnóstico menos demorado começaram a surgir no mercado métodos rápidos de identificação de Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A a partir de esfregaços da garganta. Estes testes rápidos envolvem uma etapa de extração acídica que solubiliza os hidratos de carbono da parede celular deste grupo de bactérias, e a sua presença é identificada através de uma reação imunológica. Apesar de mais dispendiosos, estes testes rápidos obtêm resultados muito mais rápidos, permitindo uma rápida identificação e consequentemente uma decisão mais atempada do tratamento adequado. Reduz-se assim o risco de propagação da infeção, e o regresso mais célere do paciente ao quotidiano habitual. A decisão do médico para o recurso ou não a testes rápidos para deteção de Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A é racional baseando-se em vários parâmetros, e não apenas num conjunto de sintomas, sendo exemplos:  Em climas temperados, como é o caso de Portugal, uma faringite provocada por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A é uma doença que ocorre com muito mais frequência no inverno e primavera, e em idades compreendidas entre os 3 e os 18 anos.  Informação da incidência de um elevado número de casos na comunidade de infeção por estas bactérias  Informação da incidência de um elevado número de casos na comunidade de infeção por um agente vírico específico de faringite.  História de um contacto próximo com um caso bem documentado de infeção por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A. 10 Tabela 1 Classificação de tipos de pele proposta por Fitzpatrick [8] Fototipos de pele Tipo I Queimadura solar frequente e fácil Pigmentação nula ou quase nula Tipo II Queimadura solar frequente e fácil Pigmentação discreta às vezes Tipo III Queimadura solar rara Pigmentação constante Tipo IV Queimadura solar raríssima ou ausente Pigmentação constante e intensa Tipo V Raças moderadamente pigmentadas Tipo VI Raça negra 1.2.6 Aplicação do protetor solar e outros conselhos úteis Os protetores solares ajudam a proteger a pele do aparecimento de cancro, e ainda previnem o envelhecimento prematuro da mesma. No entanto, estes não serão efetivos a não ser que aplicados corretamente. Algumas considerações importantes para a correta aplicação de um protetor solar são:  Um protetor solar deve ser aplicado generosamente antes do início da exposição. Isto porque demora cerca de 15 minutos para que o protetor solar seja absorvido e, portanto, para que este comece a exercer a sua ação protetora.  Um protetor solar deve ser aplicado em quantidades generosas (2mg/cm2) por todas as áreas expostas do corpo. Zonas como orelhas, costas do pé, couro cabeludo de pessoas sem cabelo, bem como zonas menos acessíveis como é o caso das costas, não devem ser esquecidas.  O protetor solar deve ser reaplicado em média a cada duas horas, ou então após longos períodos na água ou transpiração intensa.  A nossa pele está exposta aos potenciais danos provocados pelo sol mesmo em dias encobertos e no inverno. Deste modo, o uso de um protetor solar, nomeadamente na face e mãos, que são zonas extremamente expostas, deverá ser uso corrente durante todo o ano.  Os óculos de sol que contêm filtros UV nas lentes são um utensílio de importância inegável para a proteção dos danos nocivos das radiações UV em zonas tão sensíveis como os olhos e a zona periocular. [8] 11 1.2.7 Que protetor solar aconselhar? Na escolha do protetor solar ideal para cada um há diversos parâmetros que devem ser tidos em consideração. Um bom protetor solar deve possuir algumas caraterísticas que são fundamentais. Em primeiro lugar deve ser resistente à água, de modo a manter uma elevada atividade, mesmo depois do banho ou após transpiração. Esta propriedade depende da natureza dos princípios ativos, mas também da formulação do veículo. A Food and Drug Administration (FDA) define protetor solar resistente à água como aquele que após 40 minutos de imersão em água, o FPS permanece efetivo. Um bom protetor solar deve também ser cosmeticamente bem concebido, de modo a que a sua utilização seja bem aceite. Nenhum protetor solar dever ter uma ação irritativa local, nem conter substâncias suscetíveis de criarem problemas de sensibilização. Por fim, é indispensável que seja eficaz na proteção contra as radiações nocivas, cujos efeitos se pretende neutralizar. [9] Em relação à proteção contra a radiação UVB, a Academia Americana de Dermatologia recomenda a aplicação de um FPS de 30 ou superior. Um exemplo de um filtro contra a radiação UVB é o ácido para-aminobenzóico (PABA). Como anteriormente descrito, não só as radiações UVB são prejudiciais, mas também as UVA promovem dano da pele, podendo mesmo iniciar ou potenciar o aparecimento de cancro de pele. Deste modo, na escolha de um protetor solar deve sempre garantir-se que além de proteção contra as radiações UVB, este também garanta proteção UVA. São os denominados protetores solares de largo espectro, que na embalagem, além de indicarem o FPS, possuem também o símbolo da figura 2. [10] No entanto, não existe um valor que nos diga quão bom é um protetor solar a bloquear os raios UVA e portanto, em relação à proteção UVA é necessário prestar atenção aos ingredientes presentes na formulação. Para ser efetivo na proteção contra a radiação UVA, um protetor solar deve conter no rótulo pelo menos um dos seguintes ingredientes denominados segundo a International Nomenclature of Cosmetic Ingredients (INCI):  Terephthalylidene dicamphor sulfonic acid, presente em protetores solares de marcas como L’oreal ® e Anthelios ®;  Butyl Methoxydibenzoylmethane, presente em protetores solares de marcas como ROC ®; Figura 2 - Símbolo presente em embalagens de protetores solares, que garante a presença de filtros que protegem da radiação UVA[10] 12  Titanium dioxide ou zinc oxide são as opções mais antigas e menos dispendiosas para proteção contra raios UVA. Os protetores mais antigos que usavam estes ingredientes eram cosmeticamente muito desagradáveis, na medida em que tornavam a formulação difícil de espalhar, fornecendo ainda uma coloração esbranquiçada à pele. No entanto, nos dias que correm, estes ingredientes estão presentes numa grande parte dos protetores solares à venda no mercado, mas devido a novas técnica de fabrico já não conferem à formulação os problemas de cosmeticidade de antigamente. Na seleção de um protetor solar para bebés ou crianças é importante ter em atenção que nestas idades a pele é mais sensível do que por exemplo a pele de um adulto, devendo ser evitados protetores solares com filtros como o ácido para-aminobenzóico e benzofenonas. Os protetores solares pediátricos têm na sua formulação ingredientes menos prováveis de causarem irritação, como o dióxido de titânio e o óxido de zinco, uma vez que ao contrário dos filtros químicos, estes não são absorvidos. Em relação a bebés com idade inferior a 6 meses, a American Academy of Pediatrics recomenda que estes não sejam diretamente expostos ao sol, mesmo após aplicação de proteção solar. Adultos com pele sensível ou condições como rosácea devem também optar por protetores solares pediátricos, uma vez que os filtros químicos são muitas vezes potenciadores destes problemas. Estes indivíduos devem ainda procurar escolher um protetor solar sem álcool, sem perfume e sem conservantes enquanto individuos com pele oleosa ou com tendência acneica têm também várias opções no mercado de formulações não comedogénicas, e portanto adaptadas ao seu tipo de pele. [11] 1.2.8 Fotossensibilização Fotossensibilização de contacto Diversos fármacos e produtos cosméticos, quando em contacto com a pele e após exposição desta à luz solar, podem conduzir à formação de fotoprodutos patogénicos, que desencadeiam reações anormais. O fotoproduto poderá possuir uma ação patogénica direta, e aí diz-se estar na presença de uma reação fototóxica, ou pode constituir um alergénio, que irá desencadear uma reação imunológica, falando-se, então, em fotoalergia. Fotossensibili zante luz solar fotoproduto ação patogénica Fotossensibilizante luz solar fotoproduto tóxico 13 A formação do fotoalergénio pode verificar-se de duas formas diferentes. Existem situações em que o próprio fotossensibilizante é um hapteno e o papel da radiação consiste somente na promoção da sua ligação a uma proteína, formando-se o fotoalergénio. Em outros casos, o agente fotossensibilizante é um pro-hapteno, sendo que o papel da radiação vai ser transforma-lo num hapteno que só assim se liga a uma proteína, formando então o alergénio. Em geral, os compostos que atuam por um mecanismo fotoalérgico podem também ter uma ação fototóxica. (Tabela 2) Tabela 2 Exemplos de compostos de comum aplicação cutânea e que são fototóxicos ou fotoalergénios [12] Compostos fototóxicos Fotoalergénios Alcaträo e derivados - antraceno - fenantreno - benzopireno Psoralenos Corantes - eosina - acridina - antraquinona Cádmio Salicilanilidas halogenadas e compostos semelhantes Prometazina Clorpromazina PABA e ésteres Cinamatos Sulfonamidas Buclosamida 6-metilcumarina Difenidramina Bálsamo do Perú Cobalto Ácidos liquénicos Fotossensibilizante proteína luz solar fotoalergénio Fotossensibilizante luz solar fotoalergénio Fotossensibilizante luz solar hapteno hapteno proteína fotoalergénio 14 Clinicamente as fotodermatoses de contacto caraterizam-se por dermites agudas, sub-agudas ou crónicas das áreas expostas. O quadro clínico de uma reação fototóxica será diferente do quadro de uma reação fotoalérgica (tabela3). A extensão da dermatose vai depender não só da área exposta, mas também com a natureza do fotossensibilizante. Em reações fotoalérgicas a área da pele atingida poderá mesmo ultrapassar a área exposta. Tabela 3 Caraterísticas de reações fototóxicas e de reações fotoalérgicas [12] Em princípio, o prognóstico das fotodermatoses de contacto será bom, desaparecendo as lesões desde que se evite o contacto com a substância responsável. Numa reação fotoalérgica este processo poderá ser mais demorado. Frulânia Benzidamina Reações fototóxicas Reações fotoalérgicas Frequentes Podem surgir no primeiro contacto Exigem concentrações grandes do fotossensibilizante São desencadeadas por pequenas amplitudes de radiação Ausência de reações cruzadas Ausência de mecanismo imunológico Prova de estimulação linfocitária negativa Localização exclusiva nas áreas expostas Histologicamente predominam as alterações epiteliais Evolução curta após a supressão do fotossensibilizante Pigmentação residual frequente Raras Nunca surgem no primeiro contacto Podem ocorrer com concentrações mínimas do fotossensibilizante São desencadeadas por amplitudes largas de radiação Possibilidade de reações cruzadas Mecanismo imunológico Prova de estimulação linfocitária por vezes positiva Possibilidade de extensão a áreas cobertas Histologicamente predominam os fenómenos dérmicos Evolução arrastada após a supressão do fotossensibilizante Pigmentação residual rara ou nula 15 Fotossensibilização sistémica Existe um elevado número de medicamentos usados via sistémica que podem sensibilizar a pele para a radiação solar. Esta fotossensibilização induzida por fármacos pode ocorrer por mecanismos de fototoxicidade ou por mecanismos fotoalérgicos. [7] Tabela 4 - Lista de fármacos comummente fotossensibilizantes [7] Fármacos comummente fotossensibilizantes Antibióticos  Tetraciclinas  Fluoroquinolonas ex. ciprofloxacina  Sulfonamidas Anti-inflamatórios não esteróides  Ibuprofeno  Naproxeno  Celecoxib Diuréticos  Furosemida  Bumetanida  Hidroclorotiazida Retinóides  Isotretinoina  Acitretina Hipoglicemiantes  Sulfonilureias (ex. glipizida) Neuroléticos  Fenotiazinas (ex. clorpromazina) (Figura 3) Outros fármacos  Amiodarona  Diltiazem  Quinina  Quinidina  Hidroxicloroquina  Enalapril  Dapsona 16 O principal objetivo do tratamento é identificar o agente fotossensibilizante e, se possível, evita-lo. Em casos de tratamentos crónicos em que a medicação não possa ser descontinuada, é importante aconselhar os pacientes a seguirem estratégias de proteção solar, incluindo o uso de protetores solares e/ou de roupas com proteção dos raios solares. Na tabela 4 estão listados alguns medicamentos que com alguma frequência provocam reações de fotossensibilização. [12] 1.2.9 Folheto informativo/ questionário No sentido de alertar as pessoas que diariamente aparecem na Farmácia Coelho para a importância de uma exposição solar responsável, foram disponibilizados, na zona do balcão de atendimento, os folhetos que elaborei para que pudessem ser lidos e recolhidos por quem estivesse interessado. Abordei entre os dias 30 de Junho e 4 de Julho, 22 indivíduos do sexo feminino com idades compreendidas entre os 31 e os 65 anos. Todas as inquiridas afirmaram que todos os anos durante o verão se expunham ao sol e que aplicavam o protetor antes da exposição. Apenas 9% disse reaplicar o protetor de duas em duas horas (o tempo recomendado) e apenas cerca de 41% aplica proteção solar de rosto durante todo o ano. As mulheres abordadas mostraram-se bastante recetivas a ouvir a minha breve apresentação do folheto e a maior parte mostrou-se muito surpreendida quando lhes falei do potencial fotossensibilizante de alguns medicamentos, dizendo mesmo que iam começar a prestar mais atenção às bulas dos medicamentos. 1.2.10 Conclusão A atitude da população em geral perante o sol nem sempre é a mais correta, muitas vezes até devido a desinformação acerca dos malefícios que podem advir de uma, ou mesmo de sucessivas exposições sem a devida proteção. O farmacêutico pode e deve desempenhar um papel fulcral na educação para a saúde da população no que se refere à temática “proteção solar”, fornecendo informação relativamente aos riscos da exposição, ao uso correto do protetor solar, bem como consequências a curto e longo prazo de exposições insuficientemente protegidas. Figura 3 - Reação de fotossensibilização provocada por uma fenotiazida [12] 17 Considero também boa prática do farmacêutico, nomeadamente na altura do verão, fornecer informação acerca de uma possível atividade fotossensibilizante relativamente aos medicamentos/ produtos cosméticos que o doente esteja a adquirir na sua farmácia. Relativamente ao questionário e ao folheto informativo que desenvolvi, considero ter atingido o objetivo de sensibilização pretendido. 18 1.3 Caso de estudo - Dermatologia 1.3.1 Seleção do tema Durante o meu estágio em farmácia comunitária verifiquei uma enorme procura deste estabelecimento pela população em geral, nomeadamente pessoas de classes económicas inferiores, com o objetivo de serem aconselhadas no tratamento das mais variadas lesões cutâneas. Decidi abordar este caso que ocorreu durante o meu estágio visto considerar a intervenção farmacêutica relevante e acertada. 1.3.2 Descrição do caso Senhora com cerca de 50 anos chega à farmácia com lesões avermelhadas e descamativas nas pregas submamárias. Estas lesões apresentavam-se como pápulas eritematosas com uma forma grosseiramente circular e de contornos irregulares. A paciente queixou-se ainda de prurido. A figura 4 representa uma lesão bastante semelhante àquela apresentada pela paciente em questão. 1.3.3 Resolução do caso O atendimento realizou-se numa zona resguardada da farmácia, de modo a garantir o máximo de privacidade. Após observação cuidadosa da lesão chegou-se à conclusão de se tratar de uma dermatofitose ou tinha. Como tal, o tratamento mais adequado passa pela aplicação tópica de um antifúngico. Para o caso em questão foi aconselhado o Clotrimazol 10mg/g em creme. Na seleção da forma farmacêutica foi tido em consideração o facto de se tratar de uma zona relativamente pequena e não pilosa, visto que em zonas muito extensas ou com muito pelo um creme não seria a melhor opção. Na escolha da substância ativa teve-se em atenção não só a garantia de uma boa ação antifúngica, mas também os níveis de stock da farmácia. A senhora foi ainda aconselhada a aplicar o antifúngico duas vezes ao dia, em pele perfeitamente limpa e seca. Foi solicitado que a paciente se dirigisse à farmácia na semana seguinte para que se pudesse fazer a avaliação da progressão do tratamento. Figura 4 - Dermatofitose humana [13] 19 Tal como acordado, a paciente apareceu na farmácia uma semana após a primeira visita, e quando questionada acerca do seu problema na pele respondeu que não tinha verificado grandes alterações, apesar de já não sentir tanta comichão. Fez-se de novo a avaliação visual e verificamos que apesar de uma notória regressão da lesão, a zona encontrava-se ainda um pouco inflamada, muito provavelmente devido ao atrito constante com o sutiã. Neste sentido foi aconselhado um creme com a combinação Miconazol 20mg/g + Hidrocortisona 10mg/g. A introdução de um creme que incluísse um corticosteroide de ação tópica (hidrocortisona) teve como objetivo o alívio dos sintomas de inflamação, com melhoria do aspeto da lesão e consequentemente um aumento do conforto percecionado pela paciente. O facto de já ter usado previamente um antifúngico aliado ao facto do corticosteroide em questão estar também associado a um antifúngico, vão prevenir a propagação da lesão (ao invés da sua diminuição, situação tão recorrente aquando do uso isolado de corticosteroides em infeções fúngicas, devido ao seu potencial imunossupressor). A paciente foi aconselhada a utilizar o creme até ao alívio dos sintomas de inflamação, no máximo durante uma semana, e depois continuar o tratamento com o primeiro creme que lhe foi indicado (somente antifúngico), pelo menos até uma semana após o total desaparecimento da lesão. Nessa mesma semana a paciente apareceu na farmácia, bastante satisfeita com os resultados do tratamento que lhe tinha sido aconselhado. 1.3.4 Dermatofitoses Designam-se por dermatofitoses ou tinhas, doenças causadas por fungos dermatófitos. Os agentes mais frequentes que causam dermatofitoses são o Microsporum canis e o Tricophytum rubrum, podendo estes infestar quer a pele, quer as unhas e cabelos. Relativamente às lesões da pele, estas têm várias caraterísticas comuns às apresentadas no caso clínico anterior, sendo elas o aparecimento de pápulas eritematosas de crescimento centrífugo, assumindo a lesão um aspeto razoavelmente circular e aparente cura central. Os contornos da lesão são irregulares e o bordo elevado e descamativo. 26 caso do Voltaren gel ®, cuja quantidade de stock mínima está na farmácia Coelho definido como três caixas, o que significa que quando há menos de três caixas em stock o sistema sugere que se encomendem mais. Caso uma encomenda esteja feita para o stock de Voltaren gel ® ficar superior a cinco, o sistema também vai avisar que estamos a encomendar mais que aquilo que pré-definimos. No entanto, em casos especiais, como por exemplo em dias de serviço, poderão propositadamente ser feitas encomendas em que se ultrapasse o stock máximo estipulado. No final do dia a farmacêutica responsável pelos níveis de stock analisava as sugestões feitas pelo sistema e procedia às encomendas para o dia seguinte. A cada produto está associado um fornecedor pré definido, no entanto, caso haja vantagens comerciais esse fornecedor pode ser alterado por outro. Por vezes são feitas compras diretamente aos laboratórios, normalmente quando estes fazem condições especiais. Nestes casos as quantidades costumam ser padronizadas e portanto a farmácia só tem interesse em adquirir caso o produto em questão seja muito vendável, como por exemplo o paracetamol ou se for um produto fácil de trabalhar, em que a farmácia possa facilmente aconselhar. 2.5 Atendimento O atendimento é, na minha opinião, uma das principais áreas onde a intervenção de um farmacêutico é constante. É a área que nos permite ter um grande contacto com o público e consequentemente conquistar a sua confiança. Ao contrário do que o público em geral possa pensar, o processo de atendimento ao público possui alguma complexidade, requerendo conhecimento, experiência e dedicação. O atendimento não implica imediatamente a existência de uma venda, no entanto, caso haja uma venda esta pode dividir-se em:  Vendas com comparticipação, caso o paciente esteja na posse de uma prescrição médica na qual foram prescritos medicamentos comparticipados;  Vendas sem comparticipação, caso não traga receita ou caso a receita contenha somente medicamentos ou qualquer outro produto não comparticipado;  Venda suspensa, quando o paciente requer um ou mais medicamentos de uma receita médica, mas que pelos mais variados motivos não tem interesse em levar outros medicamentos da mesma receita nessa mesma compra. O paciente não se vê deste modo privado da medicação que necessita, podendo regressar à farmácia num prazo de 30 dias para adquirir os restantes medicamentos da receita em questão. Quando o farmacêutico, técnico ou assistente recebe uma receita, deve sempre verificar a data de validade desta, que habitualmente é de trinta dias, mas que em 27 caso de medicação crónica ou prolongada poderá ser de seis meses. Deve verificar também se a receita está assinada pelo médico prescritor. Caso algum destes parâmeros falhe, a receita não é válida. Outros parâmetros a ter em atenção são a presença do número de utente e o facto do modelo da receita ser o atual. 2.5.1 Prescrições médicas 2.5.1.1 Sistemas de comparticipação Existem determinados medicamentos ou até determinadas situações de saúde, emprego, etc. dos pacientes, que levam a que estes, quando acompanhados da receita médica e por vezes de determinados cartões, obtenham comparticipação nos medicamentos ou outros produtos que estejam a adquirir. A principal entidade comparticipadora é o sistema nacional de saúde (SNS). Em caso de pensionistas cuja pensão seja inferior a um valor estipulado, identificados na receita com a letra “R”, o utente terá acesso a um Regime Especial de Comparticipação de medicamentos. Existem variadíssimas outras situações de comparticipação Alguns exemplos são:  Doenças profissionais: Pacientes aos quais foi atribuído um determinado grau de incapacidade, tornam-se possuidores de um cartão de identificação de doença profissional, o qual lhes dá direito a um regime de comparticipação especial em determinados medicamentos.  Paramiloidose: Estes doentes têm cem por cento de comparticipação em todos os medicamentos, desde que acompanhados por receita médica.  Diplomas com SNS / Diplomas com regime de pensionista: Existem comparticipações especiais em situações de: prescrição de carbonato de lítio, prescrição de metotrexato em casos de artrite, doença inflamatória intestinal, dor crónica, dor oncológica, infertilidade, psoríase e doença de Alzheimer. Na receita destes pacientes vem assinalado o respetivo despacho, que indica o diploma que deve ser escolhido. No aviamento destas receitas é necessário ter em atenção, caso o despacho em questão seja o referente à doença inflamatória intestinal ou à doença de Alzheimer, que a receita deverá ter sido prescrita por um médico especialista. As especialidades aptas para incluírem o despacho na receita estão bem definidas, devendo ser consultada a respetiva lista em caso de dúvida. Dois exemplos corretos da aplicação de um despacho será aquando da prescrição por um gastroenterologista no caso da doença inflamatória intestinal, ou a prescrição por um neurologista no caso de doença de Alzheimer. De salientar que só alguns 28 medicamentos são comparticipados, nomeadamente aqueles mais relacionados com o alívio dos sintomas de cada doença em particular.  Trabalhadores migrantes: estas receitas vêm normalmente identificadas, dizendo a um canto “trabalhador migrante”, dizendo o nome do país de proveniência e/ou o número do cartão de saúde europeu  Manipulados/ RG/T/TM : relativamente aos manipulados, há uma lista em Diário da República a especificar quais têm comparticipação. Para que a comparticipação seja válida, a palavra “manipulado” bem como “FSA” têm que estar presentes. RG/T/TM destina-se a pessoas que têm necessidades nutricionais particulares (ex: Fenilcetonúria). Existe uma lista a especificar os alimentos/suplementos comparticipados, uma lista das especialidades que podem requerer a aplicação desta comparticipação e ainda uma lista dos hospitais onde estas receitas podem ser prescritas para a comparticipação ser válida. A comparticipação nestes casos é de cem por cento.  Lúpus / hemofilia/ hemoglobinopatia: estes doentes têm cem por cento de comparticipação, mas apenas em medicamentos para o tratamento da doença em questão.  Produtos protocolo de Diabetes: produtos como tiras e lancetas, habitualmente utilizados por diabéticos para determinação da glicémia são alvo de uma comparticipação especial por parte do estado.  Companhias de seguros: quando acompanhado do cartão de uma das companhias de seguro contempladas, o utente terá direito a comparticipação por parte da companhia em questão. Nestes casos é a Associação Nacional de Farmácias (ANF) que reembolsa a farmácia, e a companhia de seguro paga à ANF. Estas receitas devem ser fotocopiadas e o cartão apresentado pelo utente deve sempre ser fotocopiado no verso da cópia. 2.5.1.2 Medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes Devem existir procedimentos normalizados que forneçam instruções para o controlo legal de psicotrópicos e estupefacientes adquiridos e dispensados nas farmácias comunitárias. É nomeado um farmacêutico responsável pela preparação e emissão das listas, bem como pelo controlo de entradas e saídas de psicotrópicos e estupefacientes da farmácia. O envio e arquivo dos documentos de controlo de psicotrópicos e estupefacientes são feitos no âmbito da legislação que regulamenta estas matérias; [17]. As entradas deste tipo de medicamentos são controladas trimestralmente e as saídas são controladas mensalmente. 29 Relativamente às entradas, quando uma encomenda vem com medicamentos psicotrópicos, vem acompanhada de uma requisição em duplicado. Ambas as folhas devem ser assinadas, datadas e conter o número da carteira profissional quer do farmacêutico, quer responsável no armazenista e posteriormente arquivadas durante 3 anos por cada uma destas entidades. Uma vez que além das suas entradas, também a suas saídas da farmácia são controladas, a dispensa de medicamentos psicotrópicos necessita de procedimentos especiais. O indivíduo que vai buscar o ou os medicamentos psicotrópicos e /ou estupefacientes não tem que ser o mesmo a quem foram prescritos mas tem obrigatoriamente que apresentar o seu cartão de identificação. Esta pessoa terá que ter uma idade superior a 18 anos e não ser portadora de um claro atraso mental. No sistema informático ficam registados os dados do doente e, em caso de não coincidir, também os da pessoa que levanta a medicação. Ao ser terminada a venda sai uma fatura que deve ser entregue ao cliente, e dois outros talões, que devem ser agrafados a uma fotocópia da receita e arquivados. Mensalmente é enviado por correio registado para o Infarmed, uma listagem dos medicamentos psicotrópicos vendidos. Caso seja detetada algo suspeito, o Infarmed pode solicitar a consulta dos talões e da fotocópia da receita. 2.5.2 Aconselhamento / intervenção farmacêutica 2.5.2.1 Casos reais de aconselhamento Durante o tempo que realizei atendimento ao público ao balcão da Farmácia Coelho tive oportunidade de, aplicando o conhecimento adquirido ao longo de quatro semestres e meio de atividade letiva, juntamente com o conhecimento e experiência adquiridos no período de estágio, prestar aconselhamento farmacêutico à comunidade, bem como intervir nas situações que considerei necessário. Apresento de seguida dois exemplos de situações que presenciei e ativamente intervim. Exemplo 1: Senhor AS, cerca de 60 anos chegou à farmácia com várias receitas, entre elas uma para ácido alendrónico 70 mg. Após algumas perguntas apercebi-me que era a primeira vez que ia tomar ácido alendrónico. O paciente não sabia a razão pela qual lhe tinha sido prescrita a medicação, e então expliquei-lhe de uma forma muito simples que este medicamento ajudava a fortalecer os ossos. Disse-lhe também que ao contrário dos restantes medicamentos que tomava, que eram diários, este era para ser tomado apenas uma vez por semana, e que após ser escolhido um dia, este deveria ser mantido 30 semanalmente. Expliquei-lhe ainda a importância do medicamento ser administrado em jejum, com muita água, e de ser mantida a posição vertical pelo menos 30 minutos após a toma. O primeiro passo ajuda a aumentar a absorção (por regra a absorção dos bifosfonatos é muito reduzida) sendo que os restantes previnem a acumulação deste medicamento no esófago, com consequente inflamação (esofagite). Em relação à restante medicação do paciente, este fez referência de que já não estaria a tomar o “medicamento para os diabetes”, no caso, a metformina, uma vez que a última vez que tinha medido a glicémia os valores estavam dentro dos limites, e que estão teve receio que continuando a tomar os valores descessem demasiado. Expliquei-lhe que a metformina ajuda a manter os seus níveis de açúcar no sangue controlados e que mesmo quando os níveis já estão bons este medicamento deve continuar a ser tomado tal como por indicação médica. O facto de interromper só irá propiciar o descontrolo da doença. Exemplo 2: Menina de 5 anos chega à farmácia acompanhada pela mãe. Pretendem que lhes sejam aviadas algumas receitas do alergologista, com data do dia anterior ao dia em que dirigiram à farmácia, e também com algumas receitas do médico de clínica geral desse próprio dia, uma vez que nesse dia de manhã apareceram algumas manchas vermelhas pelo corpo da paciente, tendo a mãe decidido levá-la ao hospital. O médico de clínica geral tinha-lhe diagnosticado varicela, e entre outros medicamentos como é o caso do Zovirax ® da GSK 80 mg/mL (aciclovir) , receitou-lhe Atarax® da UCB xarope 2mg/ml (hidroxizina) para o alívio do prurido provocado pelas lesões da varicela. Acontece que, nas receitas do dia anterior, passadas pelo alergologista aparecia Aerius® da MS&D xarope 0,5mg/ml (desloratadina), para os sintomas de rinite alérgica. Detetei imediatamente que esta duplicação de antihistamínicos não terá sido propositada, uma vez que cada um destes medicamentos foi receitado por um médico diferente, sendo que o segundo médico não teve conhecimento que já teria sido prescrito um antihistamínico a esta paciente. Após reflexão juntamente com a farmacêutica, optamos por dispensar ambos os antihistamínicos. No entanto, o Atarax ® da UCB xarope 2mg/ml foi apenas indicado durante o tratamento da varicela, uma vez que para o tratamento sintomático do prurido este medicamento é o mais adequado. O Aerius ® da MS&D xarope 0,5mg/ml foi recomendado apenas após a cessação do tratamento com o Atarax ® da UCB xarope 2mg/ml, na medida em que é o mais adequado no alívio dos sintomas da rinite alérgica e, ao contrário deste, não tem o efeito secundário de sonolência. 31 2.5.2.2 Casos fictícios de aconselhamento farmacêutico Uma das atividades mais interessantes e enriquecedoras que desenvolvi durante o meu estágio em farmácia comunitária consistiu na resolução de casos clínicos fictícios criados por uma das farmacêuticas que me acompanhou. Os casos consistiam maioritariamente no aconselhamento de medidas não farmacológicas ou, caso necessário, dos medicamentos não sujeitos a receita médica mais adequados a cada situação criada. Resolvi casos sobre o sistema respiratório (congestão nasal, rinorreia, espirros, tosse) o sistema gastrointestinal (diarreia, vómitos, enjoo de movimento, obstipação, contraceção de emergência, insuficiência venosa (varizes, derrames, hemorroidas) e afeções da pele (acne, queimaduras solares, dermatites, infeções fúngicas/ bacterianas). Os vários casos propostos para cada tema variavam em relação à idade dos pacientes fictícios, estados fisiológicos (como gravidez), co-morbilidades, outros medicamentos tomados, etc. Seguem alguns exemplos dos casos resolvidos relativamente ao sistema respiratório e afeções da pele: Sistema respiratório: CASO 1: Homem de 30 anos, sem outras patologias chega à farmácia dizendo que está constipado. Queixa-se dores de cabeça e congestão nasal. Não tem febre. a. Dores de cabeça Considerando a sua relativa inocuidade, como primeira linha para alívio de cefaleia optava por aconselhar paracetamol 500mg, dois comprimidos de 8 em 8 horas. b. Congestão nasal Como primeira linha para o alívio da congestão nasal aconselharia medidas não farmacológicas, nomeadamente a elevação da cabeceira da cama, inalação de ar quente e húmido e/ou aplicação de gotas nasais de cloreto de sódio a 0,9%. Em caso de falha destas medidas ou a pedido do doente optaria por aconselhar um vasoconstritor simpaticomimético agonista dos recetores alfa, que possuem a particularidade de proporcionarem um alívio rápido dos sintomas associados à congestão nasal, ainda que geralmente de curta duração. [18] Ex: Oximetaxolina - Nasarox® da Plough Farma, solução para inalação por pulverização: 1 ou 2 nebulizações em cada narina de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas - Nasex® da Johnson & Johnson em gotas nasais: 2 ou 3 gotas em cada narina de 12 em 12 horas. 32 Para qualquer um dos casos é importante reforçar a importância de respeitar as doses diárias recomendadas e de fazer um tratamento não superior a 7 dias, prevenindo a assim uma congestão rebound.[19] CASO 2: Mesma situação que, CASO 1 mas com febre (39ºC) Neste caso atuaria exatamente da mesma forma do caso 1, na medida em que o paracetamol além de analgésico é também antipirético. CASO 3: Mesma situação que, CASO 1 mas o doente é também hipertenso. Atuaria da mesma maneira em relação às cefaleias, no entanto, para o alívio da congestão nasal teria o cuidado de não dispensar fenilefrina. [20] CASO 4: Mesma situação que, CASO 1 mas o doente é uma criança de 8 anos; a. Dores de cabeça Tal como no caso 1 optaria pelo paracetamol. No entanto, visto tratar-se de uma criança escolheria o xarope. Visto a idade da criança ser 8 anos, aconselharia a toma de 500mg de paracetamol, que num xarope a 40mg/ml corresponde a 12,5mg de xarope de 8 em 8 horas. b. Congestão nasal Em crianças com 6 a 12 anos, uma vez realizadas as medidas não farmacológicas acima descritas, o recurso a medicamentos contendo efedrina, oximetazolina ou xilometazolina pode ser considerado. [18] CASO 5: Mulher de 40 anos chega à farmácia com tosse e pede acetilcisteína; Antes de dispensar acetilcisteína, começaria por confirmar de se tratar de facto de tosse com expetoração, uma vez que a acetilcisteína é um expetorante mucolítico. Assim sendo a acetilcisteína, tal como os restantes mucolíticos, atuam sobre a viscosidade e a estrutura do muco, rompendo as ligações sulfuradas das mucoprotéinas. A diminuição da viscosidade do muco facilita a sua remoção, quer pela atividade ciliar do epitélio, quer pelo reflexo da tosse. De seguida, confirmava se a paciente não tinha história de úlcera péptica, uma vez que o uso de acetilcistéina é contraindicado nestas situações. Por fim, perguntava se a senhora tinha asma, visto que a acetilcisteína deve ser usada com precaução nestes doentes. [21] 33 2.5.3 Outros Produtos 2.5.3.1 Medicamentos veterinários Sendo uma farmácia situada numa área urbana, a grande parte de medicamentos veterinários dispensados na Farmácia Coelho destina-se essencialmente a animais de companhia. O metabolismo de um animal é diferente do metabolismo humano, devendo ter-se muito cuidado no aconselhamento de medicamentos para as mais diversas espécies. Os medicamentos veterinários mais procurados na Farmácia Coelho são os desparasitantes, quer de parasitas internos, como lombrigas, ou externos, como pulgas ou carraças. Pílulas, nomeadamente para cadelas e gatas são também bastante procuradas. 2.5.3.2 Produtos cosméticos Durante o meu estágio em farmácia comunitária tive oportunidade de colocar em prática grande parte dos conhecimentos adquiridos na faculdade sobre produtos cosméticos. Considero de grande importância o domínio desta área por parte do farmacêutico na medida em que a farmácia comunitária é ainda um dos locais de eleição da população em geral na altura de pedir aconselhamento de, por exemplo, o creme hidratante mais adequado a um determinado tipo de pele, ou do champô mais adequado a cada tipo de couro cabeludo. Esta solicitação de conselhos demonstra a confiança no farmacêutico, sendo portanto a altura ideal para este fornecer dicas para a manutenção da saúde e beleza da pele. Por exemplo, sempre que uma cliente me pedia conselhos em relação a um produto antirrugas falava-lhe da importância da aplicação diária de um protetor solar de rosto na prevenção do envelhecimento cutâneo. Noutra vertente, sempre que me foram pedidos conselhos relativamente a cremes para controlo da acne e seborreia reforçava a importância de uma limpeza diária da pele com um produto adequado, antes da aplicação do creme hidratante. 2.6 Gestão da Farmácia Comunitária 2.6.1 Sistema informático O sistema informático usado na Farmácia Coelho é o Sifarma 2000, que apesar das pequenas falhas que apresenta, considero uma ferramenta de extrema utilidade como 34 programa contabilístico de faturação e simultaneamente como fonte de consulta de informação científica. 2.6.1.1 O Sifarma 2000 como ferramenta de gestão O Sifarma 2000 permite avaliar o stock existente na farmácia, saber o número médio de caixas vendidas de cada medicamento e daí perceber quantas caixas se deve ter em stock para cada referência, de maneira a termos um stock suficiente para suprir as necessidades da população sem no entanto implicar um investimento desnecessário de capital da farmácia. Como já explicado, no final do dia, tendo em conta os valores de stock máximos e mínimos definidos, o Sifarma propõe a quantidade de unidades a encomendar para cada referência, encomenda essa que chega habitualmente durante a manhã do dia seguinte. Existem produtos na farmácia que saem de forma mais ou menos constante durante todo o ano, como é o caso de medicação crónica. Por outro lado, há produtos que em determinadas épocas do ano tem uma saída muito maior relativamente a outras, como será o caso de medicamentos anti-gripais no inverno, antialérgicos na primavera ou protetores solares durante os meses de verão. O sistema informático Sifarma 2000, tendo em conta as vendas de anos anteriores permite prever para cada altura do ano, a quantidade desejável de stock a manter. Este sistema informático é ainda um meio de fazer encomendas, bem como de dar entrada destas, de efetuar devoluções, de controlar prazos de validade entre outras variadas utilidades essenciais na gestão de uma farmácia comunitária. 2.6.1.2 O Sifarma 2000 como ferramenta de Atendimento Relativamente ao atendimento ao público, utilizei o Sifarma 2000, não só para a concretização da venda, mas também para confirmar ou mesmo para obter e transmitir informação de grande utilidade para o doente, como seja possíveis efeitos secundários e interações, posologia, conselhos de utilização etc. Nem sempre os farmacêuticos, nomeadamente os que têm menos experiência, têm presente toda a informação necessária para um aconselhamento/ indicação farmacêutica o mais corretos possível. Como tal, esta ferramenta, quando bem utilizada torna-se sem dúvida um elemento complementar a todo o conhecimento adquirido durante o curso e experiência profissional. O Sifarma 2000 permite ainda aceder ao histórico de cada doente, consultando medicamentos que o doente esteja de momento a tomar, ou já tenha tomado. Isto é de 35 extrema importância para uma série de situações, como por exemplo para consultar as marcas/ laboratórios de genéricos que habitualmente determinado doente costuma levar. Uma parte considerável dos idosos que são clientes habituais da Farmácia Coelho são analfabetos ou tem poucas habilitações tendo, nomeadamente estes, maior dificuldade em saber o nome do laboratório para cada medicamento que tomam. A escolha sempre do mesmo laboratório é importante para a maior parte destes doentes, principalmente os polimedicados, na medida em que previne erros na administração de fármacos, como duplicações, erros de dosagem, erros na hora da toma entre outros. Isto permite também relembrar o farmacêutico da medicação habitual do doente, um fator importante a ter em conta para o aconselhamento, evitando assim interações medicamentosas. 2.6.2 Conferência de receitas / Faturação Depois de aviadas todas as receitas são individualmente conferidas relativamente a diversos parâmetros, sendo alguns exemplos, a confirmação da assinatura do médico, assinatura do paciente, se a receita foi aviada dentro do prazo estipulado, se a receita está assinada, datada e carimbada por quem a aviou, se o modelo da receita é o atual, se o número de utente vem inscrito na receita, se a receita foi faturada no organismo adequado, entre outros. Qualquer falha detetada deve ser corrigida. De seguida as receitas são organizadas por organismo, número de lote e número de receita, sendo que cada lote terá 30 receitas. Para cada lote é tirado um verbete, que consiste basicamente numa folha resumo de cada lote. Todos os lotes de todos os organismos são organizados de forma pré-definida numa caixa de cartão de dimensões estabelecidas, que entre os dias 5 e 8 de cada mês é recolhida e levada para o centro de conferência de receitas na Maia. No final do mês emitem-se faturas para cada organismo, que são enviadas juntamente com receitas e verbetes. O centro de conferência de receitas avalia receita a receita, sendo reembolsadas às farmácias todas as comparticipações que cumpram os parâmetros pré-estabelecidos. Qualquer erro detetado terá como consequência para a farmácia o não reembolso da comparticipação feita ao utente. 2.7 Medicamentos manipulados Durante o meu estágio, a Farmácia Coelho recebeu alguns pedidos de preparação de medicamentos manipulados. Tive oportunidade de participar na preparação de:  Cápsulas de bicarbonato de sódio  Solução de clorofórmio iodado a 5% 42 [17].Ordem dos farmacêuticos. Boas práticas farmacêuticas para a farmácia comunitária Acessível em: http:// http://www.ordemfarmaceuticos.pt/ [acedido em 29 de junho de 2014]. [18] INFARMED: 14. Medicamentos usados em afeções otorrinolaringológicas / 14.1. Produtos para aplicação nasal / 14.1.1. Descongestionantes. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 28 de junho de 2014]. [19] INFARMED: 14. Medicamentos usados em afeções otorrinolaringológicas / 14.1. Produtos para aplicação nasal / 14.1.1. Descongestionantes / Oximetazolina. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 28 de junho de 2014]. [20] INFARMED: 14. Medicamentos usados em afeções otorrinolaringológicas / 14.1. Produtos para aplicação nasal / 14.1.1. Descongestionantes / fenilefrina. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 28 de junho de 2014]. [21] INFARMED: 14. Medicamentos usados em afeções otorrinolaringológicas / 5. Aparelho respiratório / 5.2. Antitússicos e expectorantes / 5.2.2. Expectorantes. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 29 de junho de 2014]. [22].VALORMED. Quem somos. Acessível em: http://www.valormed.pt/ [acedido em 6 de julho de 2014]. [23].VALORMED. O que deve ser entregue o depositado no contentor existente na farmácia?. Acessível em: http://www.valormed.pt/ [acedido em 6 de julho de 2014] 43 Anexos 44 45 46 47 Cláudia Catarina Duarte Vieira de Castro Whittington Hospital i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Whittington Hospital Janeiro de 2014 a Abril de 2014 Cláudia Catarina Duarte Vieira de Castro Orientador : Dr.(a) Ana Patrício ________________________________________________________ Julho de 2014 ii Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ________________________________________________________________ 5 tablet ONCE each day”. Um exemplo um pouco mais complicado seria “PT1DRBE8H4DYMDU” que significa “Put ONE drop into each eye every 8 hours for FOUR days as directed”. Os códigos variam consoante se trate de colírios, inaladores, nebulizadores, cremes, pensos, supositórios, suspensões etc. É importante saber ainda a função do medicamento que se está a dispensar. Caso se trate de analgésicos (paracetamol, tramadol, fosfato de codeína…), antieméticos (ciclizina, ondasertron, domperidona…), ou medicamentos para o alívio da obstipação (sene, lactulose, magrogol…), mesmo não dizendo na prescrição é necessário completar as instruções da etiqueta, respetivamente com “(…) for the relief of pain”, “(…) for the relief of nausea and vomiting”, “(…) for the relief of constipation”. No caso de antibióticos é muito importante escrever a duração do tratamento e caso não sejam usadas todas as unidades da embalagem tem que se escrever para descartar as unidades que sobrarem. Se o antibiótico contiver penicilina (amoxicilina, piperacilina com tazobactam…) quem dispensa deve colocar uma etiqueta amarela a explicar que quem já alguma vez fez reação alérgica à penicilina não deve tomar aquele medicamento. A mesma situação para as outras classes de β-lactâmicos, as cefalosporinas e os carbapnemos, em que é necessário colocar uma etiqueta amarela que avisa a necessidade de precaução na toma por pacientes que já tiveram uma reação alérgica à penicilina. Se o medicamento precisar de ser conservado no frigorífico deve também ser colocada uma etiqueta com essa indicação. Há medicamentos que precisam de ser resuspendidos antes de serem entregues ao paciente. Fiz várias ressuspensões, que consistiram em medir rigorosamente numa proveta o número de mililitros de água destilada indicada pelo fabricante, e depois agitar vigorosamente. Nestes fármacos é importante não esquecer de colocar na etiqueta a data de validade após ressuspensão. Após a recolha dos medicamentos indicados numa prescrição, de todas as etiquetas estarem devidamente colocadas nas embalagens e assinadas, de a data de validade de cada medicamento estar conferida bem como o número de comprimidos/ cápsulas e a presença de folheto informativo, um tabuleiro com todas as embalagens e com a prescrição é colocado na zona de “checking”. Nesta zona os farmacêuticos e/ou técnicos habilitados analisam cuidadosamente todo o processo de dispensa até aí executado, e caso detetem alguma falha esta tem obrigatoriamente que ser corrigida. Este processo encadeado previne vários erros de dispensação, aumentando a efetividade e segurança para os pacientes. Sempre que durante a dispensa me apercebi que não havia stock para um determinado medicamento, este precisava de ser encomendado e para tal era necessário preencher todos os dados num livro denominado to-follow book, de forma legível. De seguida era 6 necessário escrever no order book o item necessário para que posteriormente fosse encomendado. Uma prática comum nos hospitais ingleses consiste em pedir a estudantes e novos farmacêuticos no hospital que completem o “Dispensing accuracy log” (ver anexo 1) que consiste no registo de cem dispensações, em que as cem tem que ter sido corretamente executadas. Durante a verificação na zona de checking anteriormente descrita, caso seja detetado algum erro, este é assinalado sendo necessário começar de novo, ou seja, mais cem dispensações são necessárias para completar este registo. Completei com sucesso o meu “Dispensing accuracy log” 6.2 Outpatients Na farmácia dos outpatients são dispensados medicamentos para pacientes que tenham sido vistos nas clínicas de outpatients, enfermaria A&E (acidentes e emergências) e centro de cuidados urgentes. Aqui, tal como no dispensário inpatients ocorre todo o processo de dispensação previamente descrito, no entanto, nos outpatients existe ainda a parte da “loja” onde estão à venda alguns medicamentos não sujeitos a receita médica, bem como alguns itens de fisioterapia. 6.3 Fármacos controlados (controlled drugs – CD) Há fármacos que tendo em conta determinados riscos que comportam, nomeadamente risco de abuso e adição, são guardados, dispensados, transportados e administrados de uma forma muito mais controlada e cuidadosa que os restantes. São exemplos de CD a morfina, oxicodeína e o fentanilo. Durante as semanas que estive no dispensário tive a oportunidade de observar e colaborar na dispensa destes fármacos. Os CDs vêm prescritos em papel, como as prescrições normais, se se destinarem a um paciente específico, ou então em livros (order books), quando os fármacos pedidos se destinam ao stock de cada enfermaria. Cada enfermaria tem o seu order book que diariamente até às 10 horas da manhã chegam à CD room (sala usada para guardar e dispensar fármacos controlados) para que os fármacos pedidos sejam dispensados e enviados para a respetiva enfermaria. Não é qualquer médico ou enfermeira que pode fazer o pedido de CD, portanto há uma lista de assinaturas dos profissionais que o podem fazer, que devem sempre ser comparadas com as assinaturas que vêm na prescrição. O transporte é feito em sacos especiais, selados. Cada elemento envolvido em todo o processo que vai desde a dispensa, até à sua administração pelo paciente, tem sempre 7 de assinar um documento a confirmar que recebeu/entregou/administrou o exato número de comprimidos/capsulas/mililitros inscritos na prescrição. Há ainda pacientes não internados (outpatients) que regularmente se dirigem ao hospital para levantar fármacos controlados. Os dias da semana em que esses pacientes chegam estão bem definidos e portanto estes já foram dispensados e verificados quando o paciente chega para os levantar. O registo da dispensa faz-se quer através do programa eletrónico JAC, quer manualmente nos livros respetivos de cada medicamento e respetiva dosagem. O stock deve ser cuidadosamente conferido no final de cada dispensa. 6.4 Fármacos que não se encontram no formulário do hospital (non-formulary drugs) Há pacientes que antes de serem admitidos no hospital já tomavam um ou mais destes fármacos, sendo que em alguns casos é importante que continuem o tratamento durante o internamento. Uma vez que o hospital não tem estes medicamentos em stock, a pessoa que está a fazer a dispensa precisa de preencher um formulário para encomendar o respetivo medicamento (durante o meu estágio preenchi dezenas destes formulários) e o farmacêutico responsável pela enfermaria em questão deve assinar. 6.5 Emergency drug cupboard Durante três dias foi-me incumbida a tarefa de ser a responsável pelo emergency drug cupboard. Na enfermaria Nightingale do Whittington Hospital existe um armário com fármacos para emergências, que é usado em situações em que o departamento de farmácia esteja fechado. Diariamente um funcionário recolhe o formulário com a lista de fármacos que é necessário repor para o stock, uma vez que foram utilizados, e dispensa os mesmos. Cada item a repor deve ser etiquetado com a localização da prateleira onde se vai colocar posteriormente no Emergency drug cupboard, de modo a garantir um rápido acesso quando os fármacos forem necessários. 7. Enfermarias: 7.1 Informações gerais Diariamente, pela manhã, farmacêuticos, médicos e enfermeiros recolhem uma lista de todos os pacientes que estão internados nas enfermarias, organizada pelo número da cama em que se encontram. É a denominada ficha handover Esta ficha identifica cada paciente (nome, data de nascimento, idade, número do hospital) e, variando consoante a enfermaria em questão, contém informações como a história clínica prévia, a medicação 8 sob a qual se encontra, informações sociais, tal como se vivem em lares ou com a família, o plano terapêutico a ser desenvolvido na enfermaria, entre outros. Normalmente, o primeiro passo do farmacêutico quando se encontra na posse deste documento é identificar os novos pacientes, perceber a razão que os trouxe ao hospital e deste modo saber definir prioridades em relação a que pacientes se deve dirigir primeiro para recolher a história farmacológica (drug history). Quando chega à presença do paciente, o farmacêutico apresenta-se, confirma com o paciente o seu nome de modo a garantir tratar-se da pessoa pretendida e solicita algumas informações importantes para a construção da reconciliação farmacoterapêutica, as quais regista nas notas do programa POE do sistema JAC previamente descrito: - Alergias e reações desencadeadas - Medicação repetida (nome do fármaco e respetiva marca - se aplicáveldose diária total, frequência, via de administração, dia(s) da semana e data da última toma - Medicação PRN (que apenas é administrada quando necessária) - Medicação de situações agudas (apenas se aplicável) - Medicação não sujeita a receita médica (Over the counter) / preparações herbais: - Uso ou não de promotores de adesão à terapêutica - Embalagem original -Blister pack -dossette box -outros - Se foi identificado algum problema de adesão à terapêutica - Quem administra os medicamentos - Se houve alguma alteração recente na medicação - Se é fumador - Se foram dados conselhos de cessação tabágica - Se o programa de cessação tabágica foi aceite Há ainda alguns medicamentos em que se deve ter especial atenção caso façam parte da medicação do paciente ao qual estamos a recolher a história farmacológica: Varfarina: É necessário saber: - Indicação - Duração - INR (international normalized ratio) alvo - Dose atual - Última consulta na clínica anticoagulante e respetivo INR - Próxima consulta na clínica anticoagulante 9 - Clínica de monotorização e contacto Metadona: É necessário saber: - Dose atual e horário da dispensação - Detalhes da confirmação da dispensação farmacêutica - Detalhes de Drug Dependency Service Clinic Clozapina: - Frequência da monotorização - Data do último “resultado verde” - Dose atual - Contacto do hospital de monotorização Por fim: - Data e nome da pessoa que recolheu a história farmacológica - Alteração à medicação e razões - Conselhos fornecidos/ verificação da técnica de inalação (se aplicável) Notas adicionais: - Esteroides de longo prazo devem ser identificados - A dose usual e dia de administração deve ser identificada para o metotrexato e bifosfonatos - Como foi descrito previamente, o paciente é uma possível fonte para a recolha da história farmacológica. Outras hipóteses são: verificar os medicamentos que o paciente trouxe de casa ou então enviar um fax ao médico de família do paciente, explicando que este foi admitido no hospital e pedindo-lhe um registo da medicação que lhe tem sido prescrita (Anexo3). Pelo menos duas fontes devem ser utilizadas para a recolha da história farmacológica e os fármacos, doses e frequências descritos por cada fonte devem ser cuidadosamente comparados com os fármacos presentemente prescritos no hospital. Todas as discrepâncias devem ser devidamente assinaladas e investigadas. - Antes de os medicamentos prescritos a um determinado paciente serem dispensados é sempre necessária a verificação por parte do farmacêutico. Este verifica se cada fármaco é o mais adequado à patologia em questão e estado fisiológico do paciente, se a dose e frequência são as corretas, se a forma farmacêutica está adequada e verificam-se ainda possíveis interações fármaco-fármaco/ fármaco-patologia, entre vários outros parâmetros mais específicos de cada medicamento. - Qualquer alteração à medicação normal do doente aquando da admissão do paciente no hospital deve ser notificada ao seu médico de família. Uma das várias cartas que observei 10 a serem escritas avisava o médico de família que devido ao mau controlo das dores, a dose de buprenorfina tinha aumentado de 5mg para 10mg, e que devido a uma recente infeção por Clostridium difficile foi interrompido o tratamento com lansoprazol, uma vez que se sabe de uma associação entre a toma desta classe de fármacos (inibidores das bombas de protões) e o aparecimento de infeção por C. difficile. Isto é importante para que o médico de família tome conhecimento da medicação atual do seu paciente e tenha isso em conta em futuras prescrições. Um dos grandes objetivos deste procedimento consiste na reconciliação farmacoterapêutica, garantindo uma elevada qualidade na prestação de serviços ao paciente. - Existe também em cada enfermaria um quadro branco com informações sobre os pacientes que vai sendo atualizado ao longo do dia pelos profissionais de saúde, dando informações como o dia da alta médica ou se os fármacos para levar para casa já foram dispensados, etc. 7.2 Enfermarias em que tive oportunidade de trabalhar IFOR (pediatria, sob a orientação da farmacêutica Ana Patrício) 11/02 As rondas nesta enfermaria são ligeiramente diferentes das restantes que fiz. Há um menor contacto com os pacientes propriamente ditos, nomeadamente os mais novos, e um maior contacto com os pais, com quem é conferida a história farmacológica da criança. Nesta enfermaria, além dos medicamentos e alergias, no caso dos bebés é perguntado também se tomam algum leite especial. Presenciei a situação de um paciente de 2 anos que deu entrada no hospital com eczema, febre alta (39ºC) e corrimento nasal. Antes de ter sido concluído um diagnóstico, esta criança começou a ser medicada com antibióticos normalmente usados para o tratamento da meningite. Perguntei a razão de estarem a administrar antibióticos sem se saber sequer se se trata de uma infeção bacteriana, e foi-me explicado que é uma prática padrão do hospital. Antes de saírem os resultados da cultura bacteriana, se os sintomas forem os acima descritos, deve, imediatamente após ser feita a cultura, iniciar-se uma terapêutica antibacteriana para a meningite. Quando saem os resultados, se o diagnóstico se confirmar, continua-se a administração dos antibióticos em questão, caso contrário suspende-se a terapêutica. VICTORIA (cirurgia, sob a orientação da farmacêutica Safia Rohium) 12/2-14/2 11 Observei vários casos de pacientes que foram sujeitos a cirurgias bariátricas, isto é cirurgias para perda de peso. Foi-me explicado que existem dois principais tipos de cirurgias bariátricas: 1) Banda gástrica: É usada uma banda que reduz o tamanho do estômago e, deste modo, uma menor quantidade de comida é necessária para atingir a sensação de saciedade. 2) Bypass gástrico: É um procedimento cirúrgico que altera o processo de digestão. Menos comida é digerida sendo necessário menos comida para a sensação de saciedade. Estas pessoas apenas são capazes de ingerir pequenas quantidades de comida e parte desta não chega a ser digerida. Após este tipo de cirurgias, durante algum tempo, ou até mesmo para o resto das suas vidas, os pacientes apenas podem ingerir líquidos e portanto, o farmacêutico deve assegurar que toda a medicação oral prescrita é líquida/solúvel ou dispersível em água. Para tal devem ser usadas fontes como o BNF (British National Formulary) para saber as formulações disponíveis de cada medicamento e a biodisponibilidade de cada forma farmacêutica e/ou o handbook of enteral feeding, para saber se determinado comprimido pode ser esmagado e disperso, ou se uma determinada cápsula pode ser aberta. O ideal seria até alterar todas as formas farmacêuticas para líquidos, mas por vezes não existem, ou são demasiado caras, ou então demoram demasiado tempo a chegar ao hospital, e portanto opta-se por dispersar comprimidos/cápsulas. Nestes casos é ainda importante o farmacêutico escrever uma carta eletrónica ao médico de família, notificando-o das necessidades específicas relativamente à medicação, tendo em conta o atual estado de situação do doente. Eis um exemplo traduzido de uma das cartas que observei a ser escrita: “Caro Dr, Por favor note que toda a medicação fornecida deve ser líquida ou fármacos solúveis. Considere apenas esmagar comprimidos caso não haja nenhuma outra alternativa adequada. Na medida em que os comprimidos de libertação modificada não podem ser esmagados estes não devem ser prescritos a este paciente” De seguida o farmacêutico descreve fármaco a fármaco a forma farmacêutica, dose, frequência, e como devem ser tomados. Por vezes pode ser favorável alterar o medicamento que o paciente toma normalmente. Um exemplo comum é o caso do omeprazol, em que o hospital apenas tem cápsulas. Este medicamente é substituído por lansoprazol, comprimidos dispersíveis, visto ser uma melhor opção que abrir as cápsulas. Bridges e Meyric (geriatria, Sob a orientação dos farmacêuticos Chris Theophanous, Mattew Lam e Adebola Aderogba e do técnico de farmácia Joseph Grayson) 17/02 – 28/02, 10/03 - 14/03 12 Estas enfermarias recebem pacientes idosos, grande parte das vezes polimedicados. Tendo em conta a polimedicação, bem como as alterações fisiológicas verificadas nos idosos, é de particular importância verificar com cuidado as análises sanguíneas do paciente, nomeadamente a creatinina, uma vez que uma grande parte dos fármacos são eliminados via renal. Observei diversas vezes e eu própria pus em prática a fórmula de Cockcroft e Gault para o cálculo da clearance estimada da creatinina. 𝑐𝑙𝑒𝑎𝑟𝑎𝑛𝑐𝑒 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑎 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑚𝐿/𝑚𝑖𝑛 =140 − idade x peso x constante Creatinina sérica Idade em anos Peso em quilogramas Creatinina sérica em micromole/litro Constante= 1.23 para sexo masculino e 1.04 para sexo feminino Por várias vezes observei os farmacêuticos a enviarem notas clínicas aos médicos, a pedirem para alterar as doses de determinados medicamentos, evocando o facto da clearance da creatinina estar a baixo de um determinado valor, e sugerindo uma nova dose. Desta forma são evitadas sobredosagens, que nomeadamente em pacientes idosos podem muitas vezes levar à morte. Uma outra intervenção farmacêutica que achei particularmente interessante, foi numa situação em que a paciente estava a tomar há três meses vancomicina, e que desde então os seus níveis de creatinina sérica aumentaram de 100 para 250. Sabe-se que a vancomicina é um fármaco nefrotóxico em elevadas doses. Assim sendo, imediatamente antes da administração de vancomicina, devem ser medidos os níveis sanguíneos deste fármaco no sangue (medição em vale) de modo a ser calculada a dose necessária para se obter efeito farmacológico, embora sem se atingirem níveis tóxicos. O farmacêutico investigou a situação e apercebeu-se que, embora as enfermeiras tivessem sido alertadas para tal, a amostra sanguínea para análise era recolhida a uma hora aleatória, e não imediatamente antes da administração de vancomicina o que levava à administração de doses erradas. Foram escritas notas clínicas na ficha da paciente a frisar a importância dos horários nos procedimentos acima referidos, e o farmacêutico falou pessoalmente com as enfermeiras, explicando a razão pela qual respeitar os horários era crucial nesta situação. Tendo em conta a recente deterioração da função renal foi ainda necessário ajustar a dose de Vancomicina de acordo com a clearance de creatinina estimada da paciente. Após cálculos e consulta de bibliográfica verificou-se que a dose necessária era cerca de três vezes inferior à que estava a ser administrada, o que contribuía ainda mais para a deterioração da função renal. 13 Pacientes idosos tem frequentemente problemas de deglutição e nesses casos é importante recorrer-se a formas farmacêuticas adaptadas a esta situação. Um destes casos é a senhora MR, 82 anos, que é uma paciente hipertensa, e que estava medicada para o alívio da dor com Paracetamol solúvel (pastilhas efervescentes). É do conhecimento comum que pastilhas efervescentes são ricas em sódio. Após verificação dos níveis sanguíneos de sódio da paciente o farmacêutico verificou que estavam particularmente elevados 161 mmol/L enquanto os níveis normais são entre 135 e 145 mmol/L. Assim sendo, o farmacêutico falou com o médico para alterar a forma farmacêutica para paracetamol na forma líquida. No procedimento de uma alta médica o farmacêutico verifica toda a medicação que o médico prescreve para o paciente levar para casa. Só após essa verificação é que a medicação pode ser dispensada. A paciente ST, 81 anos, recebeu alta média. Nas notas clínicas desta paciente estava registado que a paciente, além de outros problemas era hipertensa e sofria de confusão e agitação mental. No entanto na medicação para levar para casa não estava presente qualquer medicamento para nenhuma destas patologias, e portanto, antes de verificar a alta, o farmacêutico contactou o médico para perceber se esta ausência era intencional, ou se teria sido esquecimento. Neste caso foi esquecimento e portanto a intervenção do farmacêutico foi de extrema importância na promoção da segurança e bem-estar da doente O paciente BW, 75 anos tinha uma infeção fúngica na zona infrabdominal. A prescrição médica para este paciente incluía o antifúngico certo para esta infeção, mas foi prescrito sob a forma farmacêutica de gotas para os ouvidos. O farmacêutico falou pessoalmente com a médica, aconselhando a alterar a forma farmacêutica para creme. O paciente EF, 72 anos foi diagnosticado com esquizofrenia e foi-lhe prescrito pelo médico acetato de zuclopentixol. Este fármaco está indicado para o controlo a curto prazo de psicose aguda e mania. O Farmacêutico contactou o médico para alterar para decanoato de zuclopentixol, uma vez que este fármaco é indicado para manutenção do controlo de esquizofrenia e psicoses paranoides. Também no ato de alta médica, antes dos pacientes abandonarem o hospital ocorre uma última visita por parte do farmacêutico, num encontro que se denomina “aconselhamento farmacêutico”. Um a um são apresentados os fármacos aos pacientes, sendo explicado porque foram prescritos, a dose e como tomar. É muito importante o paciente perceber a razão de ter de tomar cada um dos medicamentos que lhe são prescritos. Várias doenças não tem sintomas e muitos doentes não entendem a razão de terem de tomar medicação se se sentem saudáveis. O facto de saberem o objetivo de cada medicamento comprovadamente minimiza o risco de abandono da terapêutica. 14 A pacientes que utilizem inaladores, o farmacêutico pede para que demonstre a técnica usada. O uso de opióides como codeína ou tramadol tem efeitos obstipantes e portanto deve ser explicado a razão de ter sido prescrito um desobstipante, ou caso não tenha sido prescrito deve explicar-se para procurar o médico de família caso note alterações no trânsito intestinal. Como acima foi referido, estas enfermarias recebem pacientes idosos, e como tal são uma grande parte das vezes pacientes polimedicados. No Reino Unido é muito comum o recurso a Blisterpacks (Fig 3.) que são semanal ou mensalmente preparados pela farmácia comunitária. Os Blisterpacks são de inegável utilidade em idosos, que além de polimedicados, as suas faculdades mentais têm vindo a deteriorar-se, sendo que este “utensílio médico” permite serem evitados erros de medicação tão comuns, como duplicações, esquecimentos e tomas de medicação fora de horas. Estão organizados por dias da semana e dentro de cada dia estão organizados por horas (pequeno almoço, almoço, jantar e hora de deitar). Desta forma, durante cada refeição o paciente ou o cuidador apenas tem que retirar os comprimidos/capsulas referentes aquele dia e hora) Apesar de limitações óbvias, como apenas ser possível usar para formas farmacêuticas orais sólidas, ou o facto de não se colocar em Blisterpacks medicamentos que só se tomam quando necessário (analgésicos, anti-eméticos…) ou medicamentos cuja dose se altere com alguma frequência (varfarina), o recurso a estes utensílios revelou-se um processo eficiente, barato e seguro, sendo portanto de uso muito comum no Reino Unido. Assisti a uma situação que demonstra na perfeição a importância da reconciliação farmacoterapêutica, evolvendo, em simultâneo um Blisterpack. A paciente AW, 70 anos, deu entrada no hospital e trouxe consigo o seu Blisterpack. Durante a elaboração da história farmacológica o farmacêutico detetou que havia mais comprimidos dentro do Blisterpack dos que os que vinham descritos nas etiquetas aderidas. O Farmacêutico ligou para a farmácia que prepara o Blisterpack e perguntou qual era a medicação habitual da doente. Apercebemo-nos que dentro do Blisterpack estava ainda tacrolimus, embora a etiqueta tivesse sido removida. Caso esta situação não tivesse sido detetada, o hospital não iria fornecer nem prescrever mais tacrolimus à paciente, o que traria sem dúvida efeitos prejudiciais à sua saúde. Learning time Figura 3 Blisterpack 21 definidas deve sempre perceber se o regime adotado para um paciente é o correto. Também a terapia adjuvante e respetivas doses e frequência (antieméticos, etc) variam consoante o plano adotado e é de grande importância para o bem-estar do doente que sejam corretamente prescritos e administrados. Foram-me dados alguns exemplos para que praticasse os cálculos de doses e para que calculasse a velocidade de infusão de um anticancerígeno. Para treinar o processo de verificação de terapêutica anticancerígena e medicamentos adjuvantes foram-me dados dois casos, relativos a um paciente teste, Um com cancro de mama, e outro com cancro nas células não pequenas do pulmão. (Anexo 4) O meu papel foi comparar a terapêutica que me foi apresentada com guidelines, emendar o que achasse necessário para no final fazer uma pequena apresentação com os erros que detetei e soluções que encontrei. No final deste desafio senti-me bastante realizada. Percebi bem o papel do farmacêutico na garantia da qualidade numa terapêutica anticancerígena. As fontes que me aconselharam a consultar foram a London cancer aliance e Derby Burton – Cancer network. Outra coisa que aprendi com esta atividade foi em relação à cisplatina, no tratamento de cancro nas células não pequenas do pulmão. Sendo a cisplatina um fármaco muito nefrotóxico, uma forma de prevenir esta toxicidade passa pela pré-hidratação do paciente (administração de 1L de solução salina a 0,9% com 20mmols de cloreto de potássio para prevenção de problemas eletrolíticos). Após a administração do anticancerígeno é feita a pós-hidratação (1L de solução salina a 0,9% com 20mmols de cloreto de potássio e 20mmols de sulfato de magnésio). Para evitar a acumulação de todo o líquido administrado é também importante a administração intravenosa de manitol ou do diurético de ansa furosemida. 10. Nutrição parentérica total - total parenteral nutrition (TPN) (Sob a orientação das farmacêuticas Alexandra Cardoso e Farough Tossi) 19/03 e 21/03 Existem variadas razões pelas quais um paciente pode ser indicado para nutrição parentérica total. São alguns exemplos:  Doenças prolongadas ou severas do trato gastrointestinal  Coma  Trauma ou queimaduras  Cirurgia Major  Bebés que tenham nascido muito pequenos e frágeis. 22 A nutrição parentérica requere o uso de uma solução que contenha aminoácidos, glucose, gordura, eletrólitos, elementos traço e vitaminas. Existem já algumas preparações padrão pré-definidas. No entanto, consoante as necessidades específicas de cada paciente, verificadas a partir das suas análises clínicas, o farmacêutico, juntamente com uma equipa de um médico, um enfermeiro e um nutricionista fazem ligeiras alterações a determinados parâmetros. As crianças habitualmente precisam de mais gordura que os adultos e então, por uma questão de estabilidade são preparados dois sacos diferentes: um para os nutrientes hidrófilos e outro para os hidrófobos. Por razões económicas os sacos de nutrição parenteral não são produzidos no Whittington Hospital. No entanto, quando o saco chega ao departamento de farmácia, o farmacêutico responsável tem que se assegurar que todos os dados estão corretos: o nome do paciente, o número do hospital, a quantidade de cada nutriente entre outros. Só então o saco pode prosseguir para a enfermaria e ser administrado ao paciente. 11. Centro de informação de medicamentos – Medicines information (MI) (Sob a orientação das farmacêuticas Rebecca Chennells e Silvia Ceci) No departamento de farmácia existe um gabinete dedicado à receção diária de perguntas clínicas de pacientes, médicos, enfermeiros, ou até mesmo de outros farmacêuticos. Os farmacêuticos de centros MI e restantes funcionários possuem uma variedade de funções que podem ser divididas: 1) Respostas a questões que chegam diariamente. Estes centros são responsáveis por fornecerem conselhos, além de informação. 2) Trabalho ativo Elaboração de guidelines, boletins, panfletos 3) Educação Farmacêuticos do MI dão com frequência palestras e treinos a funcionários de farmácias, e aulas sobre medicamentos a outros profissionais de saúde. 4) Garantia de qualidade Há passos essenciais para que estes serviços sigam padrões suficientemente elevados. Podem ser feitos questionários para tentar avaliar o que as pessoas acharam do serviço prestado, treino intensivo de novos funcionários, procedimentos de atuação padrão. 5) Administração Conseguir material de trabalho, atualizar recursos, 23 6) Gerir a entrada de novos fármacos Fornecer conselhos, manter membros informados sobre novos procedimentos, etc. O que é que as pessoas normalmente perguntam?  Administração de fármacos (doses, falência renal, uso de fármacos em pediatria, métodos de administração)  Efeitos adversos  Escolha da melhor terapêutica para pacientes particulares ou com doenças particulares  Fármacos na gravidez/ amamentação  Identificação por exemplo de fármacos estrangeiros  Compatibilidade e estabilidade  Farmacologia, farmacocinética (mecanismos de ação, perfil de eliminação)  Toxicidade (intoxicações agudas devem ser referidas ao centro nacional de venenos  Medicina complementar (segurança, evidência, eficácia e possíveis interações com a medicina tradicional As perguntas chegam normalmente na forma de chamada telefónica ou via e-mail. As cinco principais questões a fazer são:  É uma pergunta geral, ou diz respeito a um paciente em particular?  Qual é o seu nome?  Qual a sua profissão/ de onde vem o seu interesse?  Como devo contacta-lo  Quando precisa da resposta? Como documentar uma questão feita aos serviços de MI? Muitos centros MI, incluindo os serviços de MI do Whittington Hospital utilizam a base de dados MiDatabank. É muito importante documentar as perguntas feitas, bem como as respostas dadas aos centros MI. Há várias razões para tal, sendo exemplos:  Se a pessoa que fez a pergunta por algum motivo se esquece, ou perde a resposta facilmente é-lhe dada uma segunda via.  Pode ocorrer o caso de surgirem perguntas semelhantes facilitando o processo de resposta.  Em questões legais, há documentação que suporta a forma como o farmacêutico atuou, no caso de surgirem queixas de que foram dadas respostas erradas.  A leitura de questões antigas pode ser usada para treino de novos funcionários do MI  Estatísticas – A documentação fornece aos farmacêuticos do MI um suporte na confirmação do seu valor nos cuidados de saúde de uma comunidade. Durante as minhas duas semanas no MI foram-me dados alguns casos para resolver: 24 1) 11/03/2014 Senhora LT, 40 anos. Medicação regular: Amitriptilina, Hioscina, Ácido tranexâmico, fumarato de ferro. Foi-lhe recentemente receitado loperamida para o tratamento da diarreia. Senhora LT telefona para o centro de MI do Whittington Hospital a perguntar se há interações entre os seus medicamentos regulares e a loperemida. Usei como fontes para a minha pesquisa: - BNF - Summary of product characteristics (em www.medicines.org.uk) - Medscape - Stockley´s drug interaction Resultado da Pesquisa: Não existe qualquer interação entre a loperamida e os restantes medicamentos da senhora LT 2) 12/03/2014 Senhora A.B, 60 anos, foi sujeita a uma cirurgia para redução de peso (bypass gástrico) Após a cirurgia a senhora desenvolveu rash cutâneo, que acredita dever-se a um ou ambos os fármacos prescritos após a cirurgia: - Lansoprazol - Ácido ursodeoxicólico A senhora interrompeu a respetiva medicação 8 dias antes da chamada telefónica aos serviços MI e até essa data o rash cutâneo ainda não tinha desaparecido Pergunta: A senhora A.B. pretendia saber quanto tempo demora até à completa eliminação dos referidos fármacos do organismo. Informação encontrada acerca do lansoprazol: -tempo de semivida em condições normais de saúde: 1-2h (embora a duração de ação seja muito mais longa) -tempo de semivida em caso de disfunção hepática: 3.2-7.2h [3] Como e sabido, o tempo necessário para uma eliminação efetiva de um fármaco do organismo corresponde a um valor entre 3 e 5 tempos de semivida. Com esta informação calculei o valor máximo de horas necessárias para total eliminação do lansoprazol do organismo caso a senhora A.B. em questão seja saudável e caso tenha problemas hepáticos. [3] Saudável: 2h x 5t1/2 = 10h Disfunção hepática: 7.2 x 5t1/2v = 36h [4] Para ambas as situações tudo indica que o lansoprazol administrado 8 dias antes já tenha sido totalmente removido do organismo na altura da chamada telefónica aos serviços MI. 25 Após pesquisa dos efeitos secundários do lansoprazol apercebi-me que rash cutâneo é bastante reportado, sendo um dos efeitos secundários mais frequentes para este fármaco. Visto que o rash pode permanecer mesmo apos total eliminação de um fármaco do organismo, e tando em conta a frequência de aparecimento de rash cutâneo em pacientes que tomam lansoprazol, posso concluir que este fármaco é uma causa provável do rash cutâneo observado na senhora A.B [3,5] Informação encontrada acerca do ácido ursodeoxicólico - tempo de semivida: 4-6 dias Devido ao tempo de semivida muito longo, desta vez optei por calcular o mínimo de dias necessário para a total eliminação do ácido ursodeoxicolico do organismo: 4d x 3h =12dias Este valor significa que na mais rápida das hipóteses o ácido ursodeoxicólico tomado pela senhora A.B. 8 dias antes da chamada efetuada aos serviços MI, demora no mínimo 12 dias até ser totalmente eliminado do organismo, não tendo, portando, sido totalmente eliminado na altura da chamada. [6] Após verificação no BNF online não encontrei qualquer informação acerca de relato de rash cutâneo apos administração deste fármaco. Resposta: A senhora A.B. foi contactada via telefone e foi informada da grande possibilidade do lansoprazol prescrito ter sido o responsável pelo aparecimento do rash cutâneo que apresenta. 3) 14/03/2014 Médico de família tem uma paciente com hiponatrémia e liga para o centro MI para tentar perceber se um ou mais medicamentos que a senhora toma poderão estar a contribuir para esta condição. Pediu que a resposta fosse dada via e-mail e portanto foi-me proposto que, além da pesquisa e bibliográfica, desenvolvesse uma resposta escrita para ser enviada por e-mail. Eis a resposta que desenvolvi e que foi enviada ao médico em questão: “Thank you for your enquiry about a patient taking oxcarbazepine, lamotrigine and loratadine, who has developed hyponatraemia. All the sources that I used to check the side effects of oxcarbazepine (BNF, Martindale, Summary of Product Characteristics and Meyler’s side effect of drugs 15th ed. Elsevier, 2006) are in agreement that hyponatraemia is one common side effect of this medicine. In relation to lamotrigine and loratadine, the same sources do not list hyponatraemia as a known side effect of any of these medications. However, they may cause vomiting and diarrhoea and loratadine can also cause sweating. These symptoms are known to cause 26 hyponatremia so if the patient experiencing one or more of these symptoms that may enhance the low sodium levels. I hope that this information is helpful. Please contact me again if you require any further information.” Considero os centros de MI uma ferramenta de extrema importância para a comunidade. No Reino Unido os farmacêuticos têm um papel fundamental no que se refere a tirar dúvidas sobre o medicamento à população em geral e a outros profissionais de saúde, sendo bastante requisitados para tal. 12. Aconselhamento em terapia oral anticoagulante Durante o meu estágio no Whittington Hospital tive oportunidade de assistir a quatro aconselhamentos a pacientes que iniciaram uma terapia com varfarina Sempre que um paciente inicia uma terapia oral anticoagulante, normalmente com recurso a varfarina, um farmacêutico deverá fazer um aconselhamento prévio, abordando durante a conversa um conjunto de pontos pré-defenidos de maneira a fornecer ao doente informação suficiente e adequada para uma administração deste tipo de medicamentos o mais segura possível. Entre várias outras coisas é explicado:  Modo de ação de um anticoagulante: Previne a formação de trombos nos vasos sanguíneos, fazendo com que o sangue demore mais tempo até coagular.  As várias doses: 1mg (comprimido castanho) 3mg (comprimido azul) e 5mg (comprimido rosa). Para a dose individual de um determinado doente poderá ser necessária uma combinação.  O que é o INR e a influência que esse tem na escolha das doses: INR significa international normalized ratio. É explicado ao doente que este parâmetro mede o tempo que o sangue demora a coagular, e que uma pessoa que não esteja numa terapêutica anticoagulante terá à partida um INR de 1.0. Quanto maior é o INR mais fluido será o sangue. Consoante o diagnóstico de cada paciente (ex.: fibrilação auricular, embolismo pulmonar, etc.) o INR alvo vai variando. É importante que o INR seja medido regularmente (semanal ou mensalmente) para garantir que o INR alvo está a ser atingido. Caso não esteja a ser atingido a dose de varfarina deverá ser alterada.  Os efeitos secundários mais frequentes: dificuldade em estancar sangramentos, aparecimento de nódoas negras, entre outros.  Interações com medicamentos: É de grande importância explicar que salvo recomendação médica não deverá ser utilizada aspirina bem como qualquer medicamento que inclua esta substância ativa. Também os restantes anti- 27 inflamatórios não esteroides deverão ser evitados, devendo ser usado para o alívio da dor medicamentos como paracetamol ou derivados opióides, como tramadol ou codeína.  Importância de uma alimentação equilibrada: Uma pessoa em tratamento com um anticoagulante oral deverá evitar ao máximo alterações bruscas na sua alimentação habitual. Uma das principais dúvidas que surgiam era se se podia continuar a consumir bebidas alcoólicas. A resposta é que sim, pode-se, desde que se faça por ingerir a mesma quantidade diariamente, uma vez que o álcool interage com este tipo de medicação, levando a complicações em caso de alterações repentinas no consumo. Um outro exemplo que era explicado é o facto de certos legumes serem muito ricos em vitamina K (antagonista da varfarina) e que portanto, uma inclusão ou exclusão bruscas deste tipo de alimentos na dieta diária vão interferir com os resultados do INR. 13. Microbiology Round (Sob a orientação da farmacêutica Silvia Ceci) Todas as quintas feiras uma diferente enfermaria é visitada por um farmacêutico, que leva consigo uma lista de todos os pacientes que se encontram em regime de antibioterapia. Juntamente com o médico, e paciente a paciente, são avaliados:  A via de administração – deve-se garantir que nenhum paciente continua em administração intravenosa sem necessidade, uma vez que esta via aumenta o risco de infeções por C. difficile e o número de resistências bacterianas.  Indicação: O farmacêutico verifica se para o diagnóstico de cada paciente, a escolha dos antibióticos foi a mais adequada.  Dose: O farmacêutico verifica se para o diagnóstico e estado fisiológico de cada paciente, a escolha dos antibióticos foi a mais adequada.  Data de término da antibioterapia/ data de revisão: O farmacêutico verifica se esta data está definida, e se é adequada. 14. Reuniões semanais Uma das práticas que achei mais interessantes no departamento de farmácia do Whittington Hospital foi a realização semanal de reuniões na sala de conferências. Todas as terças-feiras, à hora do almoço, a reunião denomina-se “learning at lunch” e consiste numa apresentação de aproximadamente uma hora feita por um farmacêutico. Normalmente, estas apresentações refletem desafios que os farmacêuticos enfrentaram nas suas enfermarias e a forma como os resolveram. Por vezes surgem na forma de casos clínicos, outras vezes é aprofundado um tema que tendo em conta a rotina diária do 28 farmacêutico este se viu obrigado a dominar dispondo-se posteriormente a partilhar os conhecimentos com os colegas. Alguns dos temas apresentados foram: - “Pensos” – A farmacêutica Safia, da enfermaria de cirurgia deparava-se diariamente com pacientes a quem após uma cirurgia eram prescritos uma grande variedade de pensos, tendo sentido necessidade de pesquisar mais sobre o assunto. Posteriormente partilhou os conhecimentos adquiridos com os restantes colegas. Dos exemplos dados, recordo-me terem sido falados os foam dressings, que se destinavam a feridas muito exsudativas, e de pensos que continham prata, que se destinavam a feridas colonizadas e em que a cura estava demorada. - “Função renal”- Desta vez foi uma farmacêutica especialista vinda de outro hospital que veio falar da sua experiência. Existe ainda a reunião das quintas-feiras de manhã (Clinical meeting) que se processa em moldes semelhantes ao “Learning at lunch” Alguns dos temas apresentados foram: - “Dor” – A farmacêutica Anja Ritcher da enfermaria dos cuidados intensivos falou da definição de dor, dos tipos de dor, formas de o paciente representar a dor que está a sentir e formas de evitar a dor. - “Custos dos antibióticosdistribuição anual” - Aqui a Ai-nee, que é a farmacêutica responsável pela microbiologia, mostrou-nos os antibióticos mais usados em cada mês tendo em conta as infeções mais frequentes e os respetivos custos que daí advieram para o hospital. “Pacientes em tratamento com antibióticos IV” A farmacêutica Ai-nee falou sobre a tabela organizada por enfermarias com o nome e a terapêutica de todos os pacientes internados no hospital e que estão em tratamento com antibióticos IV. Essa tabela é diariamente enviada via e-mail a todos os farmacêuticos. Foram dados alguns exemplos, como o caso de infeções urinárias, em que em circunstâncias normais se deve optar por nitrofurantoína, e não por exemplo amoxicilina + ácido clavulânico que é um antibiótico de largo espectro. Falou também no facto de poder ser usado teicoplanina nos casos em que a função renal é demasiado baixa para se poder usar vancomicina, e que em caso de sepsis severa se deve recorrer a meropnemo IV. 15. Conclusão A vida está cheia de oportunidades e o saber está em aproveita-las da melhor maneira possível. Considero uma das melhores oportunidades da minha vida ter, durante 3 meses, feito parte da incrível equipa de farmacêuticos, técnicos e demais funcionários do 29 Whittington Hospital. Esta experiência ajudou-me sem qualquer dúvida a inteirar-me do que verdadeiramente significa ser um farmacêutico hospitalar, bem como a enorme importância destes profissionais de saúde a variados níveis na rotina de um hospital, e na promoção da saúde e bem-estar do doente. Permitiu-me ainda revelar e limar algumas arestas de várias competências que adquiri ao longo dos quatro semestres e meio de atividade letiva na Faculdade de Farmácia da universidade do Porto. Por contacto com vários farmacêuticos bastante qualificados e com grande experiência clínica, compreendi que, apesar deste enorme passo no meu desenvolvimento préprofissional, falta-me ainda experiência, experiência esta que dia após dia levar-me-á a aperfeiçoar-me como futura mestre em ciências farmacêuticas. Neste momento posso afirmar com satisfação que me sinto inteiramente realizada e que se voltasse atrás no tempo sem dúvida teria escolhido participar no programa Erasmus e indiscutivelmente teria escolhido de novo o Whittington Hospital em Londres como local de estágio. 16. Referências bibliográficas [1] http://www.whittington.nhs.uk/default.asp?c=3920 [2] http://www.whittington.nhs.uk/default.asp?c=1222 [3] martindale online: http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/9499j.htm?q=lanzoprazole&t=search&ss=text&p=1#_hit [4] http://www.drugs.com/lansoprazole.html [5] http://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/PHP439-lansoprazole-nonproprietary.htm?q=lanzoprasole&t=search&ss=text&p=1#PHP439-lansoprazole-non-proprietary [6]https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/7313/SPC/URDOX+(Ursodeoxycholic+acid)+300m g+Film-Coated+Tablets/ Imagens: Fig1.http://www.islingtongazette.co.uk/polopoly_fs/1.2189458.1368205960!/image/480903750.jpg_ gen/derivatives/landscape_630/480903750.jpg Fig2. Livrete de introdução ao departamento de farmácia do Whittington Hospital, pag3 Fig3. http://www.forgettingthepill.com/products/weekly-or-monthly-blister-pack-kits-item-550 30 37 38 39 40 41 42